Meslek Hastalıkları Epidemiyolojisi 'Temel Kavramlar' - Klinik Gelişim

İçindekiler1 Meslek Hastalıkları Epidemiyolojisi ‘Temel Kavramlar’Fatma EVYAPAN8 Meslek Hastalıklarına Genel Klinik YaklaşımArif ÇIMRIN11 Mesleki Akciğer Hastalıklarında Radyolojik DeğerlendirmeNilüfer AYKAÇ KONGAR20 Meslek Hastalıklarının Tanısında Solunum Fonksiyon TestleriTunçalp DEMİR23 Mesleki Astım ve BissinosisPeri ARBAK29 Mesleki Etkenlere Bağlı Hipersensitivite Pnömonisi/Ekstrensek Alerjik AlveolitGöksel KITER34 SilikozisMetin AKGÜN38 Kömür İşçisi PnömokonyozuMeltem TOR49 Asbest İle İlişkili Plevra ve Akciğer HastalıklarıTekin YILDIZ, Güngör ATEŞ56 Meslek Hastalığı Olarak TüberkülozHaluk C. ÇALIŞIR60 Berilyuma Bağlı Akciğer HastalıklarıOsman ELBEK, Şermin BÖREKÇİ64 Polivinil Klorüre Bağlı Akciğer HastalıklarıOsman ELBEK, Şermin BÖREKÇİ71 Toksik İnhalasyonlara Bağlı Akciğer HastalıklarıCebrail ŞİMŞEKGelecek Sayı2011-1: Hastanede BeslenmeEditör: Prof. Dr. Nahit ÇAKAR2011-2: Kalp YetmezliğiEditör: Prof. Dr. Ali Serdar FAK2011-3: Göz HastalıklarıEditör: Prof. Dr. İlknur TUGAL TUTKUN79 Mesleki Etkenlere Bağlı Gelişen KOAHNurhayat YILDIRIM83 Mesleki KanserlerSerdar ERTURAN84 Meslek Hastalıklarında Maluliyet Değerlendirmesiİbrahim AKKURT

Klinik Gelişimİstanbul Tabip Odası’nın Süreli Bilimsel YayınıdırÜç ayda bir yayımlanır • Cilt:23 • Sayı: 4 • 2010SAHİBİİstanbul Tabip Odası YönetimKurulu AdınaProf. Dr. Taner GÖRENSORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜDr. Halit TOGAYEDİTÖRProf. Dr. Tunçalp DEMİRİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, GöğüsHastalıkları ve TüberkülozYAYIN KURULUProf. Dr. Ali Serdar FAKMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, KardiyolojiProf. Dr. Nahit ÇAKARİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji veReanimasyonProf. Dr. Özgür KASAPÇOPURİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığıve HastalıklarıProf. Dr. Raşit TÜKELİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı veHastalıklarıProf. Dr. Süleyman ÖZYALÇINİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji veReanimasyonDr. Ali ÖZYURTDr. Siyami Ersek Göğüs-Kalp-Damar Cerrahisi Hastanesi,Anesteziyoloji ve ReanimasyonDANIŞMA KURULUProf. Dr. A. Özdemir AKTANMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel CerrahiProf. Dr. Ahmet ERÖZENCİİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, ÜrolojiDoç. Dr. Arda SAYGILIAcıbadem Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve HastalıklarıProf. Dr. Arzu DENİZBAŞIMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil HekimlikDoç. Dr. Arzu UZUNERMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile HekimliğiDoç. Dr. Baki ARPACIProf. Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı HastalıklarıE.A.H. NörolojiProf. Dr. Berrak YEĞENMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, FizyolojiProf. Dr. Beyhan ÖMERİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Biyokimya veKilinik BiyokimyaDoç. Dr. H. Cihangir YURDOĞLUBayındır İçerenköy Hastanesi, Ortopedi ve TravmatolojiDoç. Dr. Coşkun YORULMAZİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Adli TıpDoç. Dr. Çetin VURALŞişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun BoğazHastalıklarıDoç. Dr. Fügen AKERHaydarpaşa Numune E.A.H, PatolojiDoç. Dr. Gökhan AYGÜNİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Mikrobiyolojive Klinik MikrobiyolojiDoç. Dr. Gökhan METİNİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, FizyolojiProf. Dr. Gürsu KIYANMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk CerrahisiProf. Dr. Hüseyin Cem ALHANAcıbadem Fulya Hastanesi, Kalp ve Damar CerrahisiProf. Dr. İsmail ÇEPNİİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, KadınHastalıkları ve DoğumProf. Dr. Levent KABASAKALİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nükleer TıpProf. Dr. Levent SALTIKİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, ÇocukKardiyolojisiDoç. Dr. Muzaffer BAŞAKŞişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, RadyodiagnostikProf. Dr. N. İlknur TUĞAL TUTKUNİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Göz HastalıklarıDoç. Dr. Nadi BAKIRCIAcıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk SağlığıProf. Dr. Nergis ERDOĞANİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi Ekoloji veHidroklimatolojiProf. Dr. Nurhayat YILDIRIMİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, GöğüsHastalıkları ve TüberkülozProf. Dr. M. Orhan ÇİZMECİİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Plastik veRekonstrüktif CerrahiProf. Dr. M. Önder ERGÖNÜLMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon HastalıklarıveKlnik MikrobiyolojiDoç. Dr. Önder KILIÇOĞLUİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi veTravmatolojiProf. Dr. R. Peykan GÖKALPMaltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, PsikiyatriProf. Dr. Pınar SAİPİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Tıbbi OnkolojiProf. Dr. Sabahattin SAİPİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, NörolojiProf. Dr. Sedat Sadık KOCAİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, RadyasyonOnkolojisiProf. Dr. Selma KARABEYİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Halk SağlığıProf. Z. Serhan TUĞLULARMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları, NefrolojiProf. Dr. Şahika YÜKSELİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı veHastalıklarıProf. Dr. Talat KIRIŞİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Beyin ve SinirCerrahisiProf. Dr. Tülay ERKANİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığıve HastalıklarıProf. Dr. Nazire Yeşim AFŞAR FAKMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, NörolojiProf. Dr. Pınar KADIOĞLUİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç HastalıklarıYAYIN KOORDİNATÖRÜPervin ALTUNTAŞGRAFİK TASARIMEmin PETEKKAPAK FOTOĞRAFIAlaaddin TİMURWEB TASARIMMithat HAMARATYAZIŞMA ADRESİKlinik Gelişim Dergisiİstanbul Tabip OdasıTürkocağı Cad. No:17 34440Cağaloğlu/İST.Tel: 0212 514 02 92 - 94Faks: 0212 526 65 65www.klinikgelisim.org.trwww.istabip.org.tr/klinikgelisimYAYIN HAZIRLIĞIAsimetrik ve Paralel Tanıtım Reklam veOrg. San. Tic. Ltd. Şti.Göksu Mah. Akkavak Cad. OyaÇiçeği Sok. B158b AnadoluhisarıBeykoz/İstanbulTel: 0216 465 64 44 (Pbx)Faks: 0216 465 64 45info@asimetrikparalel.comwww.asimetrikparalel.comBASKIGolden Print100. Yıl Ma hal le si Mat ba acı larSi tesi 1. Cad de No: 88Bağcı lar/İs tan bulTel: (0212) 629 00 24/25Bu dergi, ülkede tıp bilimininyayılmasını amaçladığından,KDV’den muaftır.ISSN: 1300-0675© CopyrightTürk Tabipleri Birliği - İstanbulTabip OdasıBaskı Tarihi: Şubat 2011

EditördenMerhabaSevgili Dostlar,Hayat bayrak yarışı gibi. Zamanı gelince bayrağı, yere düşürmeden bir sonrakine devretmek gerekiyor. KlinikGelişim’de de son 4 yıldır bayrağı büyük bir başarı ve özveri ile taşımış arkadaşlarımız Özgür Kasapçopur, ZeynepSolakoğlu ve Süleyman Özyalçın’dan devralma zamanı geldi. Derginin bugünlere gelmesinde büyük katkıları olanarkadaşlarımıza sonsuz teşekkürler.Klinik Gelişim’in bugüne kadarki yayın ilkelerini koruyarak bayrağı bir sonraki arkadaşlara devretmek en büyükamacımız olacaktır.Bu dönemde Klinik Gelişim’in yapılanmasında küçük değişikliklere gittik. Bundan sonra Yayın Kurulu 6 kişidenoluşurken (Prof Dr Nahit Çakar, Prof Dr Ali Serdar Fak,Prof Dr Özgür Kasapçopur, Prof Dr Süleyman Özyalçın,Prof Dr Raşit Tükel ve İTO Yönetim Kurulu’ndan Dr Ali Özyurt), yanında konusunda ülkemizin önde gelen biliminsanlarından oluşan daha geniş bir Danışma Kurulu oluşturduk. Oda Başkanımız Prof Dr Taner Gören’in de istekleridoğrultusunda Klinik Gelişim Yayın ve Danışma Kurulları aynı zamanda İTO’nun bilimsel yüzünü oluşturup, odanınbilimsel etkinliklerinin planlanması ve yürütülmesinde de aktif rol alacaktır.Klinik Gelişimin elinizdeki bu sayısını geçen yıl yitirdiğimiz, İşçi Sağlığı ve Meslek Hastalıkları konusunda ülkemizinen önemli hekimlerinden biri olan Dr Haldun Sirer’in anısına ‘Meslek Hastalıkları’ olarak hazırladık. Bu sayının tümemekçilerin daha sağlıklı ortamlarda çalışmasına katkı sağlamasını umar, Haldun Sirer’in anısı önünde saygı ile eğiliriz.Klinik Gelişim Yayın Kurulu adına,Tunçalp Demir

dan önemlidir. Mesleki maruziyetlerde sorumlu etkenletemasın süresi, yoğunluğu, beslenme koşulları gibimesleki olmayan etkenlere kıyasla çok daha kesin birbiçimde belirlenebilmektedir.Mesleki bir maruziyet yanıtilişki biçimini mesleki olmayan koşullara uyarlamakya da tersini yapmak daha kolay olabilmektedir. Benzerbiçimde belli bir hastalıktan sorumlu birden fazla etkenbulunduğunda bunların bir arada etkilerini ortaya koyabilmekdaha kolay olmaktadır. Örneğin asbest maruziyetiile sigara içiminin bir arada bulunduğunda akciğerkanseri riskinin artması gibi. 11Epidemiyoloji ayrıca akciğer hastalıklarının nedenlerihakkındaki hipotezleri test eder ve bunların genellenmesindekatkıda bulunur. Test edilecek hipotezlerinkaynakları şunlardır:1) Klinik gözlemler: Belli bir iş kolunda çalışanlardaartmış bir hastalık riski olduğu gözlemlenebilir. Bu durumdatercihan farklı coğrafi bölgelerde ve zamanlardabu gözlemleri doğrulamalarına yönelik ileri çalışmalarınyapılması gereki olacaktır.2) Hayvanlardaki toksisite deneyleri: Örneğin isin karsinojeniketkileri bu etkenin farklı konsantrasyonlarda uygulandığıhayvan deneylerinde ortaya konabilir. Epidemiyolojikçalışmalar, aynı maddenin işyerinde sık rastlanankonsantrasyonlarda, insan sağlığı üzerindeki olumsuzetkisinin nispeten az olduğu gösterilmiştir. 12 Ayrıca epidemiyolojikgözlemleri, hayvanlar üzerindeki deneyselçalışmalar aracılığıyla doğrulamak da mümkündür.Meslek hastalıklarıyla ilgili epidemiyolojik araştırmalarınönündeki en önemli sorun, araştırmacıların kişilereait kayıtlara ya da ilgili popülasyona ulaşmalarındakizorluklardır. İşverenler, işyerleri her zaman bu konudaaraştırma yapmak isteyenlerle işbirliğinde yanaşmayabilir.Bu açıdan daha büyük organizasyonların bu tiparaştırmaların yapılmasına izin vermeleri ve etken maddelerinkontrolünü etkin bir biçimde sağlamaları dahakolay olabilir. Yanıtlar kesin ya da doğru olmayabilir yada maruziyet verileri uygun olmayabilir. İşçilerin görünürdetam ve çelişkisiz yanıtları bile dışarıdan kontroledildiğinde yetersiz olabilir. 1Araştırmaların Tasarım PrensipleriEtiyolojik FaktörEpidemiyolojik araştırmalar prensip olarak etiyolojiaydınlatmaya yönelik olup nadiren hastalıkların oluşummekanizmalarını aydınlatırlar. Bu mekanizmalarınortaya konması toksikolojinin alanına girmektedir. Etiyolojiaraştırılırken çizilen çerçevede epidemiyolojininsorduğu sorular temelde toksikolojinin sorduğu sorularile aynıdır. Ama burada kişilerin işleri nedeniyle maruzkaldıkları maddelerin tıp ve endüstri açısından önemlisonuçlar doğurup doğurmadığı ortaya konulmakta, bunakarşın hayvanlar üzerindeki toksikolojik deneyler sadeceinsanlar için tamamlayıcı kanıtlar ortaya koymaktadır.Bunlardan yola çıkarak insanlar üzerinde genellemeyapılamaz. İnsanlarda toksikolojik deneysel araştırmalaryapabilmek çok nadiren mümkün ve etiktir. Mesleğegiriş ya da çıkış hareketleri ise araştırmacılar tarafındankontrol edilemez ve random seçimler bunun üzerindeetkili değildir. Mesleki maruziyet ya da hastalık üzerindekibilgiler ise bazı özel çalışmalar haricinde “çift kör”yöntemle elde edilemez. Çalışmayı planlarken çalışmagrubunun seçim ve bilgilendirmesi sırasında endüstriyelpratiğin özelliklerine bağlı ortaya çıkabilecek ve dolayısıile sonuçları etkileyebilecek taraflı yaklaşım ancak epidemiyolojininen iyi biçimde uygulanması ile önlenebilir. 6Latent PeriyodMesleki maruziyetler ve hastalık belli bir süreç izleyerekortaya çıkmaktadır genellikle meslek hastalığı sorumlu etkenemaruziyeti takiben sessiz bir dönemden sonra ortayaçıkar. Bu açıdan iyi çalışma tasarımlarında zaman mutlakagöz önüne alınmalıdır. Bu sessiz dönem hastalığın özelliğinegöre farklılık göstermektedir.Örneğin gaz kaçağınabağlı bir inhalasyon kazasını takiben hemen ortaya çıkacakkadar kısa olabilir. Ama işe bağlı kanserler ya da pnömokonyozlardaolduğu gibi genellikle bu süre uzundur. 13Çalışma GrubuAraştırmalar dinamik popülasyonlarda ya da bir kohorttayapılabilir. Örneğin bir fabrikada çalışanların maaşbordrolarından yola çıkılarak elde edilen çalışma grubudinamik bir popülasyondur. Popülasyondaki devir hızısabittir. Bu dinamik popülasyondan bir kesit elde edilerekfarklı maruziyet grupları üzerinden araştırma yapmakve belli bir tıbbi sorunun hangi maruziyet düzeyindeortaya çıkabileceğini ortaya koymak oldukça değerlisonuçlar vermektedir. Özellikle maruziyette meydanagelen değişikliklerin hastalıkların görülme oranlarındakideğişikliklere de yansıdığının gösterildiği çalışmalar dahada değerlidir. 1 Hastalık prevalanslarının maruziyet altgruplarında ya da zamana bağlı değişmeleri çeşitli faktörlerebağlı olabilir. Örneğin standart akciğer grafilerindekipnömokonyoza bağlı radyolojik anormalliklerin zamaniçerisinde azalması toz kontrolüne bağlı olabileceği gibiaynı zamanda erken radyolojik evrelerdeki olguların yerüstündeki çalışma alanlarına kaydırılmaları sonucu birsonraki taramalara bu olguların alınmamaları olabilir.Sonuçları yorumlarken tüm olasılıkları göz önünde bulundurmakgerekmektedir. 14Deneysel amaçlarla bir araya getirilmiş insan topluluklarınakohort adı verilmektedir. Başka bir deyimle kohortbelli ortak bir etkene maruz kalmış ve özelliklerioldukça iyi tanımlanmış oldukça homojen bir gruptur.Bir kohortta değişim yoktur bununla birlikte belli birzaman süresince takip edilen bu topluluk yaşlanabilir veörneğin ölümlere bağlı sayısı azalabilir. İyi tanımlanmışkohortlarla yapılan araştırmalarda maruziyet ve hastalıkarasındaki zamansal etkileşimleri ortaya koymada oldukçadeğerlidir. Kohort oluşturulması sırasında karşılaşılantemel sorun kohorta ait bilgilere ulaşmadaki zorluklardır.Araştırmacılar başka nedenlerle oluşturulmuş, hattaişverenin dışındaki kayıtların verdiği bilgilerle yetinmekzorundadır. Bunun dışında meslek odalarının, bölgesel2Klinik Gelişim

idarelerin kayıtlarından yararlanılabilir. Ayrıca daha öncekikesitsel çalışmadan ya da dinamik popülasyondanbir kohort oluşturmak ta mümkündür. 1,6,7Epidemiyoloji üç temel çalışma tasarımı kullanmaktadır:1. Bir toplulukta belli bir zaman boyunca yapılan gözlemleryani longitudinal çalışmalar2. Bir toplulukta belli bir zaman noktasında kesitselolarak yapılan gözlemler3. Olgu serilerinin kontrollerle kıyaslanması (olgukontrolçalışmaları). 7Longitudinal Araştırmalar: “Longitüdinal Araştırma”cümlesi içerisinde zaten bir kohortun izlenmesi anlamınıda barındırmaktadır. Bir kişinin akciğer grafisi ya dasolunum fonksiyonlarında zamanla ortaya çıkabilecek değişikliklerinincelenebildiği tek yol longitudinal araştırmalardır.Geçmişle ilgili uygun bilgiler de varsa longitudinalaraştırmalar geçmişten de başlayabilir. Geçmişte başlayankohort çalışmaları da temelde şimdiki zamanda başlayançalışmalarla aynı sayılmaktadır ve her ikisi de prospektifolup kişiler belli bir zaman boyunca incelenmektedirler. 1Bu tip tasarımın en basit şekli vardiya öncesi ve sonrasıbirinci saniye forse ekspiratuar hacmin (FEV 1) ölçülmesive vardiya sonrası FEV 1düşüşünün vardiya öncesininyüzdesine göre belirtilmesi ve bu düşüşün kişisel olarakmaruz kalınan örneğin toz miktarı ile ilişkilendirilmesiolabilir. Bu daha da genişletilerek yıllar içerisindeki FEV 1düşüşü incelenebilir ama bu çok daha zor bir çalışmadır. 1Longitudinal çalışmalar olgu tanımı çalışma koşullarıiçin uygun bir biçimde yapıldığı takdirde zamanla ortayaçıkan yeni olguları da hesaplama olanağı sağlar. Takipsüresi çalışmalara göre farklılık gösterebileceği için hızyeni ortaya çıkan olguların takip süresine bağlı olarakhesaplanan “kişi yılı”na bölünmesiyle hesaplanmalıdır.Tıpkı paket yılı hesabında olduğu gibi 100 kişi yılı; biryıl boyunca izlenen yüz kişiyi tanımlayabileceği gibi 10yıl süresince izlenen 10 kişiye de kapsamına alabilmektedir.Kısaca izlenen kişi sayısı ve izleme süresi buradaönemli parametreleri oluşturmaktadır. Olguların insidenshızı takip süresince farklılıklar gösterebilir ve bubüyük oranda araştırılan hastalığın ortaya çıkması içingerekli latent periyoda bağlıdır. 1Özellikle mortalite çalışmalarında genel popülasyona aitmortalite hızlarına bakılarak dış kıyaslamalar yapılmasıoldukça sık kullanılan bir yöntemdir. Özellikle ulusalmortalite hızlarının sağlıklı olarak elde edilebildiği toplumlardabu veriler oldukça sabittir.Ulusal mortalite verilerininkullanılmasının en önemli sakıncası kıyaslamayapılacak olan çalışan popülasyondaki kişilerin geneldegenel popülasyona göre daha sağlıklı olmalarıdır. 15 Buaçıdan işçilerin genel popülasyonla kıyaslanması belkide mesleki maruziyetlerin etkilerinin olduğundan dahaönemsizmiş gibi algılamamıza yol açabilir. Çalışan birkohortta mortalite verilerinin daha düşük olması “sağlıklıişçi etkisi” olarak yorumlanmaktadır.Bazı hastalıklar coğrafi bölgelere göre önemli farklılıklargöstermektedir. Bu nedenle bölgesel mortalite verileri,genel popülasyon verilerine göre daha sağlıklı bir kıyaslamayapmamızı sağlayabilir. Örneğin belli bir bölgedeyaşayanlarda belli bir iş kolunda akciğer kanserindeölümler yüksekmiş gibi görülebilmekle birlikte, bu bölgedeyaşayanlarda akciğer kanseri hızı yüksek olduğuiçin aslında bu oran bölgesel popülasyondakilere yakınolabilir. Bu açıdan bir işçi kohortundaki benzer sosyodemografiközelliklere sahip başka bir işçi kohortununkontrol olarak kullanmak daha doğru bir yaklaşım gibigözükmekle birlikte kontrol kohortunun işçilerin tamamınıtemsil etmeme, ya da belli bir hastalığa yol açabilecekmaruziyetlerin bulunma olasılığı gibi sakıncaları dabulunmaktadır. 16Kesitsel ÇalışmalarKesitsel çalışmalar belli bir zaman noktasında hastalıkprevalansını ölçerler yani o zaman noktasında hasta olankişilerin tüm maruz kalan popülasyona oranını verirler.Burada incelenen grup dinamik popülasyon ya da kohortolabilir. Bu tasarım genellikle hastalığın kronik olarakgeliştiği ve sağlıklı bir kişinin ne zaman olgu haline geldiğininkesin bir biçimde ortaya konamadığı durumlardauygulanmaktadır. Sinsi başlangıcı olan kronik hastalıklardaörneğin pnömokonyozlarda maruziyetle hastalıkarasındaki zamansal ilişkiyi ortaya koyabilmek oldukçazordur ve kesitsel çalışmalar bu zorluğu hem hastalıkhem de maruziyeti aynı zamanda kaydetmek suretiylegiderebilmektedir. 10,13 Buna karşın kanser gibi ölümcülya da infeksiyonlar gibi tedavi edilebilir hastalıkları ortayakoymada bu yöntem yetersiz kalmaktadır.Kesitsel çalışmalar daha pratik olduklarından meslekiepidemiyolojide sık kullanılmaktadırlar. Bu tasarımgenellikle tanımlayıcı araştırmalarda kullanılmaktadır.Sıklıkla o anda çalışmakta olan “dinamik popülasyon”üzerinde gerçekleştirilmektedirler. Bunun en önemlisakıncası bu tip popülasyonların çok fazla “dayanıklı”sağ kalan” işçi içermesidir. İşyerinden dolayı sağlıklarıolumsuz etkilenen işçiler kısa bir süre sonra buradan ayrıldıklarıtakdirde kalan işçiler üzerinde yapılan kesitselbir araştırma herhangi bir sağlık sorununu ortaya koymayabilir.Dayanıklı işçilerin oluşturabilecekleri taraflıyaklaşım etkisi (bias) o işyerinde geçmişte de çalışmışolan tüm işçilerin çalışmaya dahil edilmesiyle en azaindirilebilir. Böylece çalışanlar çalışma sürelerine görefarklı alt gruplara ayrılabilirler. 13Olgu Kontrol ÇalışmasıOlgu kontrol çalışmasında olgu serilerinin ayrıntılıtanımlanması gerekmektedir. Olgu serilerinde meslekile hastalık arasında güçlü bir ilişki bulunduğu ortayakoyulsa da bu tanımlama bu ilişkinin büyüklüğününiteliksel olarak belirleyemez. Kontrollerin de olgularınalındığı çalışan popülasyonundan elde edilmesi işanamnezi özelliklerinde elde edilen bilgilerle kıyaslamayapmamızı sağlar. Solunum sistemi hastalıklarında butip çalışma tasarımları özellikle oldukça iyi tanımlananve ölüm sertifikalarında ya da kanser kayıt formlarındamutlaka bildirilen hastalıkların örneğin akciğer kanseriKlinik Gelişim 3

iskinin çalışan popülasyonundaki çeşitli iş gruplarındakıyaslamak için kullanılmaktadır. 17Olgu kontrol çalışmaları temelde longitudinal kohortçalışmalarına benzemektedir. Bu en belirgin biçimdekohort içerisinden elde edilen “yuvalanmış”olgu kontroldüzenlenmesinde görülebilmektedir. Sadece kohortundaha küçük bir parçasının analizi yapılarak belli bir hastalıklameslek arasındaki ilişkiyi daha sıkı bir biçimdegöstermek mümkün olabilmektedir.Olgu kontrol çalışmaları oldukça etkin veri toplanmasınısağlamaktadır. 18Ayrıca çok sayıda küçük işletmelerden oluşmuş bir endüstrisöz konusuysa ve yetersiz kayıtlar nedeniyle kohortsayısını elde etmek mümkün değilse olgu-kontrolçalışması tek uygulanabilir çalışma tasarımı olabilir. 1Pek çok olgu kontrol çalışmasında olgu sayısının az olmasınedeniyle olgu ve kontrollere ya da onların yakınlarınaayrıntılı anket formları uygulayabilmek mümkünolabilmektedir. Özellikle ölüm sertifikalarında ya da kayıtlardamaruziyet ya da meslekle ilgili yeterli bilgi yoksabu bilgilere ancak bu şekilde kişiler ya da yakınlarındanelde edilen bilgilerle ulaşılabilir. Ayrıca farklı iş kollarındaçok sayıda maruziyet ya da sigara içiciliği gibi kişiselbilgilere de bu olgu kontrol çalışmalarında erişebilmekmümkündür. Genellikle kişilerin kendi belirttiklerimesleki maruziyetlerle, işyeri kayıtları arasında iyi birparalellik olduğu bilinmektedir. 1Maruziyet TayiniBelli bir maddeye maruz kalan kişilerde bu durumun birhastalığa neden olduğunun belirlenmesi için maruziyetve hastalık arasında nicel bir ilişkinin varlığının gösterilmesigerekebilir.Tıpkı sigara ile akciğer kanseri arasındakiilişkide olduğu gibi bir iş kolunda çok da olağan olmayanağır düzeydeki maruziyetlerin varlığı sebep sonuçilişkisinin ortaya konmasında oldukça değerlidir. Araştırmayaparken bazen elimizde sadece geçmişteki maruziyetlerleilgili veriler olabilir. Bu açıdan epidemiyolojikaraştırmalarda mesleki geçmişin incelenmesi temel önemesahiptir. Geçmiş maruziyetlerin ortaya konmasınınbir diğer önemi de hastalıkla maruziyet arasındaki latentperiyodun kanser örneğindeki gibi uzun olmasıdır. 6Epidemiyolojide maruziyet belirlenirken farklı yaklaşımlarkullanılmaktadır:1. Etken maddenin vücutta birikme düzeyi2. Etken maddenin havadaki konsantrasyonun ölçümü3. Maruziyet düzeyinin sınıflandırılması4. Kümülatif maruziyet (yoğunluk X maruziyet süresi).5. Toplam maruziyet süresi6. Maruz kalanların ve kalmayanların belirlenmesiEtken Maddenin Vücuttaki MiktarıMaruziyetin belirlenmesinde en ideal olanı maruz kalınanmaddenin hedef dokudaki düzeyine bakmaktır. Bununlabirlikte pek çok akciğer hastalığında kesin hedefdoku tam olarak bilinmemekte ve pratikte dokulardakimiktar da ölçülememektedir Özellikle vücutta uzunsüre kalabilen maddeler söz konusu olduğunda maruzkalınan maddenin yükü maruziyetin düzeyi hakkındadolaylı olarak fikir verebilmektedir. Örneğin asbest liflerivücutta uzun süre değişmeden kalabildiği için bu tipölçümler yapılabilir. 6Maruz kalınan maddeye karşı geliştirilen biyolojik yanıtda maruziyetin bir diğer belirtecidir. Bir antijenik maddeyekarşı geliştirilen bir spesifik antikor yanıtı buna örnektir.Ama maruziyet indeksi olarak değeri tartışmalıdırçünkü maruziyete olduğu kadar immünolojik duyarlılığındüzeyine de bağlıdır. 19Çevresel ÖlçümlerMesleki epidemiyolojinin temel dayanağı çevresel maruziyetinbelirlenmesidir. Mümkün olan koşullardasorumlu etkenin havadaki konsantrasyonu ve maruziyetsüresine bakarak kümülatif maruziyeti hesaplayabilmekmümkündür. Hatalığın ortaya çıkmasında maruziyetsüresi ve düzeyinin eşdeğer katkısı söz konusu ise buyaklaşım geçerlidir ve aynı zamanda verilerin analizinindaha basit bir biçimde yapılmasını sağlar. Ama kısa süreliyoğun maruziyetin, düşük düzeyli uzun bir maruziyettendaha farklı bir sonuca yol açtığı koşullarda bu yaklaşımgeçerli değildir. Maruziyetin süresi aslında temas edilenmaddenin etkilerine olan dirence ve toleransa bağlıdırdolayısı ile bir iş yerinde uzun süredir çalışan işçiler akutyan etkilere ve muhtemelen uzun süreli gecikmiş kroniketkilere daha fazla dayanıklıdır. Bununla birlikte pek çokhastalığın gelişme riski kümülatif maruziyetle oldukçaiyi korelasyon göstermektedir. Akciğer fonksiyonlarındazamanla azalma ya da akciğer kanseri kümülatif maruziyetleyakın ilişkili olarak ortaya çıkar. 1Sıklıkla bir fabrikada yapılan işin özelliğine göre maruziyetiderecelendirmek mümkün olabilmektedir. Örneğingörev bölümlerine göre etrafta algılanan toz düzeyinegöre 0’dan 10’a kadar sınıflandırmak mümkün olabilmektedir.Aslında algılanan toz miktarı ile ölçülen miktarınoldukça iyi korele ettiği bilinmektedir. 1Yukarıdaki gibi sınıflandırmanın mümkün olmadığıkoşullarda “hafif” “orta” “ağır” maruziyet şeklinde de sınıflandırmayapabilmek mümkündür. Ayrıca daha öncedenbelirlenmiş standartlar söz konusu ile 1) Standardınönemli ölçüde altında 2) Standarda yakın ama üzerindedeğil 3) Standardın üzerinde şeklinde de sınıflandırabilmekmümkündür. 1 Maruziyetin belirlenmesinde işmaruziyetmatrikslerinden yararlanıldığında düzeylerinçeşitli hastalıklar ya da mortalite üzerindeki etkisi dahagerçekçi biçimde ortaya konulabilir. 20Maruziyetin en basit biçimde tayini, maruz kalınan maddenino iş kolunda kullanılıp kullanılmadığının belirlenmesidir.Buna o işyerinde toplam çalışma süresine göremaruziyet süresi de eklenebilir. Ama etkisi araştırılanbir maddenin o işkolunda maruz kalınan maddelerdensadece bir tanesi olduğunu da unutmamak gerekir. 7 Örneğinbir bakır endüstrisinde çalışanlarda aynı zamanda4Klinik Gelişim

arsenik, nikel, kurşun ve sülfür dioksit maruziyetinin deolduğu göz önünde bulundurulmalıdır.Hiçbir maruziyet ölçümü mükemmel değildir. hem ölçümlerdekideğişkenliklerden hem de ölçüm biçimindenkaynaklanan hata payları içermektedir. 21Maruziyet Belirlenmesinde TaraflıYaklaşım Hatası (Bias)Taraflı yaklaşım (bias) terimi sistematik olarak sonuçlarıngerçekte olduğundan daha büyük ya da daha küçükolarak tahminini belirtmek amacıyla kullanılmaktadır.Genelde maruziyetlerin olduğundan daha fazla algılanmasıözellikle geçmişe yönelik maruziyetlerin yorumlanmasısırasında yapılan bir hatadır. Normal çalışmakoşullarında iş ortamındaki maruziyet ölçümleri ancakyakın bir geçmişten beri yaygın olarak ölçüm yoluylabelirlenmektedir. Oysa eskiden ancak belli bir iş ortamındaözellikle de yüksek düzeyde maruziyete bağlı birsorun ortaya çıktığında bu tip ölçümler yapılmaktaydı.Bu durum maruziyetin olduğundan daha yüksek olaraktahmin edilmesine dolayısıyla maruziyet yanıt ilişkisininde olduğundan daha düşük olduğu şeklinde yorum yapılmasınayol açmaktadır. Benzer taraflı yaklaşım hatalarıözellikle farklı endüstriyel kuruluşlarda farklı analitikyöntemler ya da ölçümler kullanıldığında ya da zamaniçerisinde bu yöntemlerde meydana gelen farklılıklarabağlıdır. Bunu önlemenin tek yolu bir yöntemin diğerinegöre kalibre edilmesidir. 21HastalıkBu bölümde tanımlanan “hastalık” terimi herhangi birfiziksel anormallik ya da patolojik durumu tanımlamakiçin kullanılmamaktadır. Tablo 1’de epidemiyolojidekullanılan bazı parametreler verilmiştir.Tablo 1: Mesleki respiratuar epidemiyolojide kullanılanbazı indeksler:Epidemiyolojideki indekslerden hiçbirisi tam olarakhastalığa kaşılık gelmemekte, daha çok araştırılan hastalığaait indeksler epidemiyolojinin araştırma konusunuoluşturmaktadır. Asbeste maruz kalmış bir işçide görülenradyolojik anormalliklerin ilk bakışta asbeste bağlıortaya çıktığı düşünülmekle birlikte kişiler tek tek elealındığında bunların pekala başka bir nedene de bağlıolabileceğini düşünmek yanlış olmaz. Gaz alışverişindekianormallikler, tek başına bir anlam ifade etmemeklebirlikte Cadmiumla çalışan işçilerde radyolojik ve diğerfonksiyonel anormalliklerle bir arada değerlendirildiğindeamfizemin bir indeksi olabilir. 1Hastalıkla ilintili indeks seçimi incelenen hastalığın doğalseyrine ve fizyopatolojisine göre yapılabilmektedir.Örneğin mortalite sıklıkla mortalitesi yüksek ve sürvisinispeten kısa olan doğru belgelenmiş kanser olgularıarasından,belli bir iş kolundaki kanser ölümlerini belirlemekiçin kullanılmaktadır. 15,17,22 Buna karşın astımgibi mortalitesi düşük ve kayıtların daha az güvenilirolduğu hastalıklar için elverişli değildir. Kronik bronşitve amfizemin takibinde kullanılan tek bir FEV 1ölçümümeslek astımı tanısında güvenilir bir indeks değildir vetek bir ölçümün astım gibi havayolu obstrüksiyonununçok değişikenlik gösterdiği hastalıklarda yorumlanmasıoldukça zordur. Histamin ve metakolin testleri gibi hızlıyöntemler bu amaçla kullanılabilir. 19Her ne kadar “hastalık” varlığını gösteren indeksler,maruziyet için kullanılan ölçümlere göre çok daha fazlaçeşitlilik gösterse de temelde aynı prensipler geçerlidir:uygun ve uygulanabilen ve nicel ölçütler çok daha fazlabilgi vericidir. Tesadüfi değişkenlikler hemen daimamaruziyet hastalık ilişkisinin gücünü azaltır. Solunumfonksiyon testlerinin değerlendirilmesinde kişiden kişiyeortaya çıkabilen tesadüfi değişkenlik ya da standartakciğer grafisinin kişisel yorumlarında ortaya çıkan farklılıklartesadüfi değişkenliklere oldukça iyi birer örnekteşkil etmektedir. Bu tip farklılıkları ortadan kaldırmakiçin uluslar arası çalışma örgütü ILO tarafından standartakciğer grafisi takımları geliştirilmiştir ve pnömokonyozlarınbu setlere göre sınıflandırılması ve böylece standardizebir şekilde okunması önerilmektedir. 24 Solunumfonksiyon testlerinin değerlendirilmesi için çeşitli toraksdernekleri rehberler hazırlamışlardır. 25 Solunum anketiiçinse solunum derneklerinin bu alanda geliştirdiği çeşitlianketler kullanılabilir.RiskRisk epidemiyolojik açıdan günlük kullanımdaki anlamındandaha az heyecan verici bir anlama sahiptir.Tablo 1: Mesleki respiratuar epidemiyolojide kullanılan bazı indekslerİndeksÖrnekMortaliteKanser pnömokonyozKanser kayıtlarıKanserRadyolojik anormallikPnömokonyoz, plevral kalınlaşma, amfizemYıllık FEV1 değişikliğiKronik Obstrüktif Akciğer HastalığıFEV1Havayolu obstrüksiyonuVardiya öncesi-sonrası FEV1 değişikliğiAkut havayolu obstrüksiyonuHistamin, metakolin ve egzersize havayolu aşırı yanıtı AstmaZirve akım hızı değişkenliğiAstmaSolunum sistemi semptomlarıÇeşitli solunum sistemi hastalıklarıBalgam özellikleriÇeşitli solunum sistemi hastalıklarıCilt testleri, kanda immünolojik testlerİmmünolojik akciğer hastalıklarıKlinik Gelişim 5

Sözlük anlamı “pek çok insanın kabul edilemez olarak değerlendirdiğibeklenmedik bir etki olasılığı”dır. Günümüzdesigara, işyerinde karşılaşılan pek çok etkene göre çokdaha zararlı bir etkiye sahiptir.Bir mesleki riski epidemiyolojik anlamda ortaya koymanınen basit yolu bu riske maruz kalanlarla kalmayanlarıkıyaslamaktır. Risk ölçümlerinin yorumlanmasına önceliklemaruziyet dışında da hastalığa neden olabilecekbaşka faktörlerin varlığı sorgulanmalıdır. Şansın etkisi istatistikseltestlerle nicel olarak ortaya konabilir. Ama epidemiyolojikçalışmalarda gruplar arasındaki farkı ya dabenzerliği şansın dışında önemli ölçüde etkileyebilecekbaşka faktörler de bulunabilmektedir. 1 Epidemiyolojikçalışmalarda ortaya çıkabilecek ve sonuçları etkileyebilecekbelli başlı sorunlar şu şekilde özetlenebilir:1. Örneklem sayısının az olması2. Olgu grubundaki “dayanıklı sağkalanların” varlığı,3. Bir etki oluşturamayacak kadar kısa süreli ya da düşükdüzeyli maruziyet bulunması.4. Takip periyodunun hastalığın latent periyodundandaha kısa süreli olması ve böylece hastalığı yakalamaolasılığının ortadan kalkması5. Maruziyet ölçümlerinde random değişikliklerin bulunabilmesi.6. Hastalık indekslerinde random değişkenlikler7. Maruziyetin olduğundan daha yoğun değerlendirilmesi.8. Hastalık indeksinin duyarlı olmaması9. Genel popülasyonla kıyaslama yapılması10. Başka bir maruziyet nedeniyle artmış hastalık riskiolan bir popülasyonun kontrol grubu olarak kullanılması.11. Sonuçlarda karışıklığa yol açabilecek başka faktörlerinbulunması. 1Bununla birlikte hastalık maruz kalan grupta daha sıkgörülüyorsa, yine hastalık prevalansı olması gerekendendaha yüksek hesaplanabilir. Belli bir zararlı etkene maruzkaldığı bilinen kişilerde örneğin madencilerde otopsi yada belli aralıklarla akciğer grafisi daha sık gerçekleşmektedir.Buna karşın takip sırasında belirlenmiş bir zararlımaruziyet yoksa bu tip taraflı bir yaklaşım hatası olasılığıdaha düşüktür. Daha yüksek tahmin yönündeki taraflıyaklaşım hatası olasılığı özellikle maruziyet bilgilerininolgu grubunda kontrollere göre daha ayrıntılı belirtildiğikoşullarda da söz konusudur. Bu durum hastalık geliştiktensonra maruziyet kayıtlarının geriye dönük olaraktutulduğu durumlarda yani kesitsel çalışmalarda ya daolgu kontrol çalışmalarında bir sakınca oluşturabilir. 21Karışıtırıcı (confounding) faktörler de maruziyetin etkilerininolduğundan az ya da fazla tahmin edilmesineneden olmaktadırlar. Bir karıştırıcı hastalık için bir risk(ya da koruyucu) oluşturabilecek farklı maruziyet gruplarındadüzensiz olarak dağılmış bir faktördür. Sigaranınbeyaz yakalı çalışanlar üzerindeki etkilerinin yorumugenelde sorun yaratmaktadır. Çünkü beyaz yakalılar genelpopülasyona göre daha az sigara içmektedirler. Maruziyetkategorilerine göre dağılım özellikleriyle ilgili birbilgi olmadığından bir hastalığın risk faktörü mü yoksakarıştırıcı bir faktör mü olduğunu söylemek mümkündeğildir. 21Yaş cinsiyet, boy ve etnisite de akciğer fonksiyonları içinpotansiyel karıştırıcılardır. 23Maruziyetle hastalık arasında sebep sonuç ilişkisi olduğunuortaya koymak için şu soruların yanıtları aranmalıdır:1,6• Bu ilişki güçlü müdür?• Diğer epidemiyolojik araştırmaların bu konudakibulguları nelerdir?• Epidemiyolojik kanıtlar bu konudaki diğer kanıtlarlaörneğin toksikolojik araştırmalarla uyum halindemidir?• Maruziyet ile hastalık arasında sağlam zamansal birilişki bulunmakta mıdır?• Maruziyet arttıkça riskte de ona bağlı olarak kademelibir artış bulunmakta mıdır?• Risk maruziyeti azaltmaya yönelik önlemlerden sonraazalmakta mıdır?• Etkiler konusunda alternatif bir açıklama bulunmaktamıdır?• Bu durum şansa bağlı olarak ortaya çıkmış olabilirmi?Mezotelyoma ile krosidolit maruziyeti arasındaki ilişkiyukarıdaki soruların pek çoğunu cevaplamaktadır vebu açıdan güçlü sebep sonuç ilişkisi oluşturmaktadır.Burada birlikteliğin spesifitesi temel olmakla birliktegünümüzde belli bir hastalığın ortaya çıkmasında genelolarak pek çok faktörün bir arada etki ettiği kabul edilmektedir.Mezotelyoma krosidolit ilişkisi dışında diğeretkenler ile neden oldukları hastalıkları arasındaki sebepsonuç ilişkileri ise yukarıdaki kriterlerden pek azını karşılamaktadır.Bu açıdan belli bir sonuca varmak için pekçok ileri çalışmanın yapılması gerekliliği kaçınılmazdır.Kaynaklar1. Venables KM. Epidemiology in Occupational Lung Disorders. EdtMapp CE Eur Respir Mon 11: 23-45.2. Meyer JD, Holt D, Chen NM, Cherry NM, Mc Donald JC. SWORD:Surveillance of work related and occupational respiratory diseasesin the UK. Occup Med 2001; 51 (3): 204-208.3. Kopfferschmit Kubler MC, Ameille J, Popin E. Occupationalasthma in France 1 year report of the Observatoire National desAsthmes Professionels project. Eur Respir J 2002;18: 84-89.4. Hnizdo E, Esterhuizen M, Rees D, Laloo UG. Occupationalasthma as identified by Surveillance of Work related and OccupationalRespiratory Diseases Programme in South Africa. Clin ExpAllergy 2001; 31: 32-39.5. Maier L Beryllium health effects in era of the Beryllium LymphocyteProliferation Test. Appl Occup Environ Hygien 2001; 16 (5):514-520.6. Lynch RM, Henifin M S. Causation in occupational diseasebalancingepidemiology, law and manufacturer conduct. Health. Safetyand Environment 1998; 259: 259-270.7. Schilling R S F. Epidemiology of occupational exposures withspecial reference to mixtures of chemicals in Methods for Assessingthe Effects of Mixtures of Chemicals Edt Vouk V B, Butler GC, Upton A C,. Parke D V and Asher S C.1987 677-689.8. Hessel P A, Gamble J F, McDonald J C. Asbestos, asbestosis, andlung cancer: a critical assessment of the epidemiological evidence.Thorax 2005;60:433–436.6Klinik Gelişim

Meslek HastalıklarınaGenel Klinik YaklaşımDokuz Eylül Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmirArif ÇIMRINGirişAkciğerler atmosferle direkt olarak ilişkili organlardır. İnhaleedilebilir maddeler, partiküler, lifsi, gaz, duman vebuhar halinde olabilirler. Çapı 10mikronmetre ve dahaküçük olan maddeler kord vokallerin altına geçebilir,hatta alveoler düzeye kadar ulaşabilirler. Havaya karışansolunabilir maddeler, solunum sırasında aynı zamandaüst solunum yollarını, ağız boşluğunu da etkileyebilirler.Solunan maddeler benzen, kurşun, hegzan ve cıva’daolduğu gibi kana karışıp indirekt olarak diğer organ/sistemleri etkileyebilirler. Direkt olarak solunum yolları,akciğer parankimi, plevrayı etkileyebilirler. Bu etkidirekt toksik etki ile olabileceği gibi, immunolojik birmekanizmanın tetiklenmesi ile de olabilir.Mesleksel etkenler günlük yaşamda sık karşılaşılan birçoksolunumsal hastalığın oluşunda rol alabilirler. Solunumsisteminde Astım, KOAH ve parankimal bozukluklaseyreden pnömokonyozlar, infeksiyonlar, neoplazilereyol açabilirler. Ancak solunabilir toksik maddeler havayoluve parankim için direkt toksik etki ile akut, genelsağlık durumunu bozan, hatta ölümcül olabilen kliniktablolara da yol açabilirler.Solunum sistemi hastalıklarının klinik değerlendirmeside diğer sistemlerden farklı değildir. Hastaya klinik yaklaşımher zaman olduğu gibi anamnezle başlar. Öz ve soygeçmiş, sigara ve diğer alışkanlıkların sorgulanmasınıfizik muayene takip eder. Olgunun anamnezi, kişisel bilgilerinalınması ile başlar. Kişisel bilgiler içerisinde genelyaşam alanı ve özellikleri ile mesleksel bilgileri yer alır.AnamnezGeliş yakınması ve öykü:Olgunun klinik değerlendirmesinde anahtar öneme sahiptir.Meslek hastalığında da solunum sistemi hastalıklarındagörülebilen öksürük, balgam, hırıltı, nefes darlığıve göğüs ağrısı gibi primer; ateş, kırgınlık, halsizlik, zayıflamagibi sekonder yakınma ve bulgular saptanabilir.Havayolu hastalığında öksürük, balgam, hırıltı ya danefes darlığı, hastalığın yol açtığı yapısal ve fonksiyonelbozukluğun şiddeti ve yaygınlığı ile ilişkili olarak değişenşiddette karşımıza çıkabilir. Klasik astımlı bir olgudasaptadığımız yakınma ve öykü meslek astımlı bir olgudaneredeyse aynıdır.Parankimal yapıda bozulmaya yol açan kristal silika yada asbestoz gibi inorganik maddelerin neden olduğupnömokonyozda tablo daha farklıdır. Parankimde ortayaçıkan yapısal bozulma, çok şiddetlenmeden hiçbiryakınma ve bulgu saptanmaz. Hastalık ilerleyip, parankimalyapısal bozulma yaygınlaşıp ciddi fonksiyonelbozulma ortaya çıktığında nefes darlığı ve giderek belirginleşenzayıflama, halsizlik klinik tabloya hakim olur.Bazen tüberküloz ve KOAH gibi eşlik eden sorunlar yada komplikasyonlar tabloya hakim olabilir.Hipersensitivite pnömonisi ya da inhalasyon ateşi gibiözel durumlar kendine has bir tablo ile gelebilir. Bu tablopnömoniyi andıran akut infeksiyonun yakınma ve bulgularınıiçerebilir. Ya da çok daha ılımlı, hafif seyredenbir üst solunum yolu viral infeksiyonunu taklit edebilir.Hatta giderek şiddetlenen dispne ile karakterize sinsi birbaşlangıç ta görülebilir.Hekimler, veteriner hekimler başta olmak üzere sağlıkçalışanları mesleksel infeksiyon hastalıkları riski ile karşıkarşıyadır. Tüberküloz, Q humması, Kırım Kongo kanamalıateşi, veba, tularemi, sıtma, HIV, H1N1 infeksiyonuile kist hidatik ve toxacara canis gibi diğer birçok parazitlerilk akla gelen infeksiyon ya da infestasyonlardandır.Her etken kendi özel klinik tablosu ile seyreder.Neoplazilerin birçok kimyasal maddenin etkisi ile tetiklendiğibilinmektedir. Sigara dumanının içeriği yanısıra, asbestoz gibi solunabilir maddeler maliğn neoplazigelişimine yol açabilirler. İnhale edilen maddenin neoplazigelişimi için gereken dozu ve maliğn dönüşüm içingeçen sessiz dönem tanısal yaklaşımda nedenselliğinkurulmasını güçleştiren temel faktör olabilir.Öykü, hastalığın doğası ve yol açtığı bozukluğun şiddeti gibifaktörlerle ilişkili özellikler gösterir. Basit bir üst solunumyolu irritasyonu çoğunlukla akut başlangıçlıdır ve olgu işkoşulu ile yakınmaları arasındaki ilişkiyi ortaya koyabilir.Astımda yakınma ve bulguların işyeri ortamında solunanmaddelerle karşılaşıldığında süratle ortaya çıkması ya daşiddetlenmesi söz konusudur. Ancak meslek astımlı bir olgudadual ya da geç inflamatuar yanıt söz konusu ise tablokarmaşıklaşabilir. Maruziyet ile yakınma ve bulguların ortayaçıkışı arasındaki ilişki net olarak ortaya konulamayabilir.Örneğin, makroskopi laboratuarında formaldehid soluyanbir patoloji teknikerinde, formaldehid’e bağlı geç havayolu8Klinik Gelişim

yanıtı söz konusu olduğunda yakınma ve bulgular akşameve gittikten 6-8 saat sonra ortaya çıkacaktır. Yakınma vebulgular işin bitiminden saatler sonra ortaya çıktığı için nedensellikgözden kaçabilir.Öykü olabildiğince kapsamlı alınmaya çalışılmalıdır. Yakınmalarınbaşlangıcı, seyri, diğer yakınma ve bulgularlailişkisi, iş ile ilişkisi ayrıntılandırılmalıdır. Günlük yaşamdaya da işyerinde kullanılan malzemeler, diğer bölümlerdenkaynaklanan maruziyetler soruşturulmalıdır.Maruziyet ile ortaya çıkan hastalık arasındaki sessizdönem çok uzun olabilir. Örneğin asbestoz maruziyetisonrasında mezotelyoma ya da akciğer fibrozisi gelişimiarasında geçen sessiz dönem 10 yılın üzerindedir.Mesleksel maruziyetlerin sağlık üzerindeki zararlı etkilerininortaya konulmasında aynı işte çalışan diğer bireylerdede benzer sorunların görülüyor olması hastalıkile meslek arasındaki ilişkinin kurulmasında anahtar roloynayabilir. Olgunun yakın çevresinde, arkadaşlarındabenzer sorunların olup olmadığı da öğrenilmelidir.Olgu Sunumları1. Meslek astımı (latent periyod olan,irritana bağlı, astım benzeri sendrom)Senaryo 1 (Latent periyod olan meslek astımı): Denizürünleri hazırlama işletmesinde çalışan 29 yaşında kadınolgu, AG. 4 yıldır bu işletmede çalışıyor. Daha önce birsağlık sorunu yokmuş. 1 yıldır çok sık saman nezlesitarzında hapşırma, burun akıntısı, gözlerde kızarma,kaşınma yakınmaları başlamış, son üç aydır da öksürük,hırıltı ortaya çıkmış. Müracaatında rinit ve konjunktivitbulguları yanında, bilateral ekspiryumda uzama veronküsler saptanmış. Olguda yapılan tetkiklerle meslekastımı tanısı düşünülüyor. Alerjik deri testinde karidesalerjisi saptandı. (Bkz meslek astımı tanısı)Senaryo 2 (irritana bağlı astım): 46 yaşında kadın olgu.Öksürük, tıkanma yakınması ile geldi. Muayenede bilateralsolunum seslerinin şiddeti azalmış, ronküslersaptandı. Akciğer grafisi olağan bulundu. Olgu, üç haftaönce işyerinde temizlik yaptıkları sırada geçirdiği iş kazasındansonra ağır nefes darlığı ile hastaneye kaldırıldığını,1 hafta hastanede yattığını söylüyor. Yakınmalarıtaburcu olduktan sonra azalmakla birlikte sürdüğü içinmüracaat etmiş. İşyerinde klor tankı patlaması olmuş.Bunun üzerine tank etrafında bulunan 7 işçinin üçü hastaneyegönderilmiş, 4 kişi hafif öksürük nedeniyle ilaçkullanmış. Öz geçmişi olağan, sigara hiç içmemiş(Bkzmeslek astımı).Senaryo 3 (astım benzeri sendrom): 47 yaşında erkekolgu. 12 yıldır pamuk iplik fabrikasında tarak makinasındaçalışıyor. Sigara içiyor. İşe başladıktan sonra tozluortamda öksürük ataklarının olduğunu, ardından işyerinegirdiğinde özellikle hafta başında göğüste tıkanmahissetmeye başladığını, son 3 yıldır ise özellikle yokuşçıkarken belirgin nefes darlığı hissetmeye başladığınıanlattı. Fizik muayenede bilateral solunum seslerininşiddetinde hafif azalma, ekspiratuvar tek tük ronküslersaptandı (Bkz meslek astımı).2. SilikozisSenaryo 1: 58 yaşında erkek olgu. Yakınması yok. Fizikbakı olağan. Öz geçmiş olağan. 20pk-yıl sigara kullanmış.12 yıldır taş ocağında taş kırma işçisi olarak çalışıyor. Periyodikmuayene kapsamında çekilen akciğer grafisindebilateral üst zonlarda 1-2mm çaplı seyrek mikronodülergölgelenmeler tespit edilmiş(Bkz. Silikozis).Senaryo 2: 32 yaşında erkek olgu. Son bir yıldır giderekartan halsizlik, eforla nefes darlığı, zayıflama yakınmalarıile müracaat etti. Öz geçmiş olağan, sigara hiç içmemiş.Fizik muyenede, zayıf görünümü yanında yardımcısolunum kaslarını kullanması, hafif takipne, taşikardidışında dikkate değer bir patoloji saptanmadı. Akciğergrafisinde tüm zonlarda yaygın mikronodüler, retikülergölgenlenmeler dikkat çekti(Bkz. Silikozis). 6 yıl cam vedöküm metal kumlamacılığı yapmış.3. MezotelyomaSenaryo: 67 yaşında erkek olgu. 6 aydır sağ yan ağrısıyakınması ile geldi. Öz geçmiş olağan. 25pk.yıl sigaraöyküsü var. Fizik muayenede inspeksiyonda sağ omuz,sola göre aşağıda, sağ hemitoraksda yaygın vibrasyontorasik azalması ve matite ile solunum seslerinin şiddetindeazalma saptandı. Olgunun 10 yıl öncesine kadarasbestli çatı kaplama malzemesi üretiminde 15 yıl çalıştığıöğrenildi (Bkz. asbestle ilişkili bozukluklar).4. Metal dumanı ateşiDökme demir fabrikasında fırın bakım teknikeri olarakçalışan 36 yaşında erkek olgu. 3 gün önce fırın bakımıyapmış. İşyerinden eve geldikten sonra ateş, titreme,bitkinlik yakınması olmuş. Sabaha kadar istirahat etmiş.Yakınmaları düzelmekle birlikte tetkik için müracaatetmiş. Fizik muayene olağan. Grafi olağan. Öyküde fırınbakımında çalışan diğer meslektaşlarında da çok sıkbenzer sorunlar olduğunu anlattı.Senaryolardan da anlaşılabildiği üzere, hastalığın tanımlanmasında,klinik özellikler ve rutin tanısal incelemelermeslek hastalığını ayırt ettiremez. Elde edilen tüm bilgiklinik sorunu tanımlar. Astım, KOAH, pnömoni, plöreziya da akciğer fibrozisini ortaya koyar. Ancak meslek hastalığıtanısından bahsedilemez. O halde meslek hastalığıtanısında anamnezde önemli olan nokta meslekle sağlıksorunu arasındaki ilişkinin ortaya konulmasıdır. Yani ayrıntılıbir iş öyküsü alınmalı, elde edilen bilgiler yakınmave bulgularla bir arada değerlendirilmelidir.Meslek hastalığı tanısı konulmasında meslek anamnezikritik öneme sahiptir.İş Öyküsü Nasıl Alınmalıdır?Tüccar, serbest meslek, çiftçi, öğretmen, emekli, işçi gibitanımlamaların hiçbir değeri yoktur.Yapılan iş olabildiğince ayrıntılı olarak öğrenilmelidir.Kullanılan maddeler, malzemeler, iş akışı sorgulanmalı,iş ortamı olabildiğince anlaşılmaya çalışılmalıdır. Hattamümkün ise işyeri görülmelidir. Önceki işler de geriyedoğru sırası ile kaydedilmeli, çalışma süresi, yapılan iş,Klinik Gelişim 9

kullanılan malzeme-maddeler, çevreden gelen solunabilirmaddeler belirtilmelidir. Çalışma dönemi boyuncakullanıma sokulan ya da kaldırılan değişik markalar,malzemenin içeriği farklılaştığı için hastalığın oluşumundansorumlu olabilirler.Fizik MuayeneSistemik değerlendirme, organ-sistem sorunlarınıntanımlanmasında, herhangi bir klinik tablonun ortayakonulmasında en değerli tanısal yöntemdir. Klinik sorununsistemik ya da multisistemik etkilerinin tanınarakhekimin yönlendirilmesinde anahtar yöntemdir. Hekimliksanatında olmazsa olmazdır. Astım, KOAH gibihavayolu hastalıklarında havayolu hastalığıyla ilişkilibulgular(ekspiryumda uzama, ronküsler, erken insdpiryumralleri gibi), akciğer interstisyumunu etkileyenhastalıklarda, örneğin asbestoziste, manşon ralleri oskültasyonlasaptanabilir. Halbuki erken silikozis olgusundahiçbir patolojik bulgu saptanmazken, akut silikozisli birolguda ağır dispne, takipne, siyanoz yanında oskültasyonlapatolojik bulgu saptanmayabilir.Pulmoner Fonksiyonel Değerlendirmeİşyeri ortamından kaynaklanan sağlık sorunları tümsistemlerle ilişkili olabilir. Zararlı maddelerin solunumsistemindeki etkileri, havayolu, parankim, nöral ya dakas iskelet sistemi ile ilişkili olabilir. Zararlı etki irritatiföksürük ya da basit yanma hissinden, ciddi nefes darlığınakadar farklı yakınma ve bulgulara yol açabilir. Ortayaçıkan tablo pulmoner fonksiyonları etkileyebilir ya daakciğer parankiminde yol açtığı inflamasyon nedeniyleradyolojik bulgular saptanabilir. Astımlı bir olguda reversibilitetesti, zirve akım hızı izlemi ile tanı konulurken,silikozisli bir olguda, iş göremezlik düzeyinin belirlenmesindekardiopulmoner egzersiz testi ile fonksiyoneldurum değerlendirilir.Radyolojik İncelemeAstım gibi havayolu hastalıklarının ayırıcı tanısındaradyolojik değerlendirmenin primer olarak yeri yoktur.Ancak akciğer parankiminde yol açtığı değişikliklernedeniyle pnömokonyozların tanı ve ayırıcı tanısındaradyolojik değerlendirme özel öneme sahiptir. Periyodiksağlık değerlendirmelerinde ve rutin klinik incelemede30x40 ya da 35x35cm filmlerle elde edilen standart PAakciğer grafilerinin elde edilmesi önemlidir. Pnömokonyozyönünden yapılan değerlendirmelerde ILO standardınagöre radyolojik değerlendirme yapılmalıdır. Standartgrafide saptanan kuşkulu bulguların Toraks yüksekrezolüsyonlu tomografi (HRCT) ile değerlendirilmesitanısal duyarlılığı arttırır.Diğer Laboratuar İncelemeleri(Sitoloji-Histopatoloji, Allerji, İmmünoloji)Öyküde asbest maruziyeti olan bir olguda yasal gerekliliklerbronkoalveoler lavaj ya da akciğer dokusundaasbest cisimciklerinin araştırılmasını gerektirebilir.Pnömokonyoz tanısında akciğer biopsisi rutin olarakgerekmez. Ancak atipik radyolojik bulguların varlığı gibikuşkulu olan olgularda endikasyon konabilir. Bu olgulardatipik histopatolojik özellikler yanı sıra dokuda mineralanalizi de ayırıcı tanıda önemli ipuçları sağlayabilir.Kimyasal maddelere karşı gelişen alerjik yanıtın değerlendirilmesigerekebilir. Yüksek molekül ağırlıklı kimyasallarınticari preparatları geliştirilmiş iken düşük molekülağırlıklı kimyasallarla bu olanak çok daha kısıtlıdır.Ekstrensek alerjik alveolit tanısında presipitan antikorlarınaraştırılması gerekir. Berilyozis tanısında lenfositproliferasyon supresyon testi tanı için önemlidir. Bu türaraştırmalar belirli merkezlerde yapılabilir.Toksikolojik Değerlendirme,İşyeri Ortam AnalizleriMeslek hastalığı yönünden değerlendirilen bir olgununsağlık sorunu(sorunlarını) ortaya koyarken, işyeri ortamındakisağlık açısından risk faktörlerini ve bunlarınişyeri ortamındaki düzeylerini, ya da sağlık sorunu ortayaçıkması için ön görülen risk düzeyini bilmek önemlidir.Bu nedenle işyeri ortamında solunabilir toz/gazya da dumanın içeriğini ve konsantrasyonunu bilmek,hastalığın(bozukluğun) meslekle ilişkisini ortaya koyabilmekaçısından son derecede önemlidir.Karşılaşılan maddelerin biyolojik örneklerde(kan, akciğerdokusu vb) gösterilmesi ya da metabolitlerinin saptanmasıda hastalığın meslekle ilişkisinin tanımlanmasında,işyeri ortam bilgisi kadar önemli bir kanıt olabilir.Eski Sağlık Değerlendirme KayıtlarıOlgunun mevcut sağlık sorununun iş ile ilişkisinin ortayakonulmasında ya da sağlık sorununun seyrinin belirlenmesindeişe giriş ve iş sırasında yapılan muayene/laboratuar sonuçlarının kayıtlarının gözden geçirilmeside önemli ipuçları verebilir. Bu kayıtların özenli, düzenlive bilinçli olarak yapılmış olması tanısal değerini arttırır.SonuçSağlık sorununun tanımlanmasında kanıta dayalı tıbbiyaklaşım standart olarak uygulanmalıdır. Hekim değerlendirdiğiher olguda, mevcut sağlık sorununun işyeri vegenel yaşam alanı ile ilişkili olabileceğini daima aklındatutmalıdır.Meslek hastalığı tanısında hastalığın iş ile ilişkisinin ortayakonulması hedeflenmelidir. Sağlık sorunu ile hastalığayol açan etken(koşul) arasındaki ilişki; öykü, muayenebulgusu ve/veya laboratuar sonuçlarının kullanılması ileortaya konulmalıdır.Elde edilen bilgilerin tamamı kişinin hastalığının tanımlanması,kanıtlanması ve iş göremezlik durumuna kararverilmesinde kullanılmalıdır.10Klinik Gelişim

Mesleki AkciğerHastalıklarında RadyolojikDeğerlendirmeNilüfer AYKAÇ KONGARSüreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbulMesleki akciğer hastalıklarında birincil korunma önlemlerihiç kuşkusuz ilk sırada yer almaktadır. Bununlabirlikte ikincil koruma önlemi olarak standart göğüsgrafilerinin işe başvuru sırasında ve periyodik muayenelerdeçekilmesi, uygun koşullarda değerlendirilmesi ilemesleki akciğer hastalıklarında erken tanı mümkündür.Mesleki akciğer hastalıklarında radyoloji başlığında konvansiyonelgöğüs radyogramı, digital göğüs radyografisi,toraks tomografisi ve yüksek rezolüsyonlu (çözünürlüklü)bilgisayarlı tomografiden bahsetmek uygun olacaktır.Bu derlemede göğüs radyografisi ön planda olmak üzerediğerlerinden de kısaca bahsedilecektir.Kısa TarihçeMesleki solunum sistemi hastalıklarının (MSSH) tanı vesınıflama geçmişini, tıbbın ve anamnezin babası sayılanHipokrat’a kadar uzatmak mümkünse de en doğrubaşlangıç noktası Bernardino Ramazzini’nin De MorbisArtificum Diatriba (Çalışanların –işçilerin- Hastalıkları)isimli kitabının 1700’de yayınlanması kabul edilir. Ancakbu eser, 18 ve 19ncu yüzyıllarda çeşitli dillere çevrilmişolsa da, 1940 yılında bir Antik Yunanca profesörüolan Wilmer Cave Wright tarafından güncel İngilizce’yeçevrilip yayınlanana kadar ciddi bir okuyucu kitlesineulaşamamıştır. 1Endüstrileşme ile birlikte artan hammadde ihtiyacı madencilikve özellikle kömür madenciliğinin süratle gelişmesinesebep oldu. Bunun sonucu olarak 20. yüzyılınortalarına kadar endüstrileşmiş ülkelerde “kara akciğer– black lung” adı verilen kömür işçileri pnömokonyozuçok yüksek oranda görüldü ve hükümetler (sendikalarında baskısı ile) konu ile ilgili kanuni düzenleme yapmakzorunda kaldılar. NIOSH vb. merkezler işte bu düzenlemelerinsonucunda ortaya çıktı.1930 yılında Jonannesburg’da Silikosis konulu uluslararasıbir konferansta ilk taslağı sunulan bir radyolojiksınıflama çalışması ilk defa 1950 yılında Uluslararasıİşçi Örgütü (International Labor Organisation – ILO)tarafından “Pnömokonyoz Radyografisi UluslararasıSınıflaması”’ adı altında yayınlandı. Esas olarak kömürişçilerinin hastalıklarını içeren bu çalışma 1958 yılındarevize edilerek yeniden yayınlandı. Bu eski versiyonlardaha çok mineral tozları kaynaklı rahatsızlıklar ile ilgiliydi;bu problemlerin kontrol altına alınması ile dahasonraki revizyonlar sınıflamaları daha kapsamlı ve detaylıhale getirdi. 2 Sınıflama 1968, 1971 ve 1980 yıllarındayeniden gözden geçirildi. 1968 yılındaki revizyondaasbest kaynaklı hastalıklar, 1971 yılında ise Berilyum’unda eklendiği hemen tüm nineral tozları sınıflamaya dahiledildi. Örnek grafilerin çok ciddi elden geçirilerek güncelhale getirildiği 1980 revizyonu ise bilimsel ve finansalolarak ABD Ulusal İşçi Sağlığı ve Güvenliği Enstitüsü(NIOSH) ve American College of Radiology (ACR) tarafındandesteklendi. 3 Sınıflamanın şu an kullanılan hali1980 revizyonunun detaylı bir şekilde incelenmesi vedeğerlendirilmesi ile ortaya çıktı.ILO, 1989 yılında 7 ülkeden 11 uzmanın katılımı ile1980 versiyonunun kapsamlı revizyonunu başlattı. Tekstrevizyonu önerileri dışında uzmanları 1980 revizyonu ilebirlikte dağıtılan ve 22 parçadan oluşan grafilerin uygunbölümlerinin kadranlar halinde büyültülerek sayısınınazaltılabileceği önerisini de yaptılar. Tüm uzmanların fikirbirliğine vardıkları konu ise kullanılan grafilerin teknikkalitesinin çağın gereklilerin çok altında kaldığı idi. 4Grafilerin kadranlar halinde yeniden yayınlanmasınınokuma ve değerlendirme aşamasında bir probleme nedenolup olmayacağının anlaşılabilmesi için ILO NIOSHile, toplam 40 uzmanın katıldığı ortaklaşa bir çalışmayürüttü. Bu çalışma sonunda kadran grafilerin okuyuculararasında varyansı arttırmadığı, küçük opasitelerintanımlanmasını kolaylaştırdığı ancak büyük opasitelerdekarışıklığa yol açabileceği gözlendi. iv1997 yılında Kyoto’da yapılan 9. Uluslararası MeslekiSolunum Sistemi Hastalıkları Kongresi’nde birarayagelen bir uzmanlar grubu standart grafiler ile kadrangrafilerin üzerinde biraz daha çalışılması gereğini vurgu-Klinik Gelişim 11

ladılar. 1998 yılında devam eden çalışmalar 2000 yılındasonuçlandı.Sınıflamada 1980 yılında hazırlanan grafilerinin digitizeedilmiş yüksek kaliteli yeni halleri ile birlikte kadran grafilerininde kullanılmasına; 22 grafiden oluşan standartsetin yanında 14 kadran grafisinin de verilmesine; grafilerinyüksek kaliteli ve çözünürlükte digital hallerininkullanılmasına karar verildi.Revize edilmiş sınıflamalar ve grafilerin içinde bulunduğutüm çalışma Guidelines for the use of the ILOInternational Classification of Radiographs of Pneumoconioses(Edition 2000) adı ile yayınlandı; şu andakullanılan sınıflama yöntemi de budur. 4ILO sınıflamasının amacı inhalasyonla oluşan radyografikanormalliklerin sistematik tanımlanması ve kaydedilmesidir.Sadece posteroanterior (PA) akciğer grafisiniklasifiye etmek için tasarlanmıştır.Bu sınıflamayla basitve tekrarlanabilir bir yöntemle radyografik anormalliklerkodlanır. iv Hiçbir radyografik özellik toz maruziyetininpatognomonik bulgusu değildir. Sınıflama patolojikoluşumları tanımlamadığı gibi çalışma kapasitesini dehesaplayamaz. Ayrıca tazminat amaçlı pnömokonyozunyasal tanımlamasına uygulanmaz, tazminatın hangi seviyedeödeneceğini belirleyemez. Sınıflama göğüste tozinhalasyonu ile tetiklenen radyografik anormalliklerinsistematik olarak tanımlanması ve kaydedilmesi için biryöntem sunar.ILO sınıflaması epidemiyolojik araştırmalarda, tozluişyerlerinde çalışanların taranması ve sürveyansında,ayrıca klinik amaçlar için kullanılmaktadır. ILO klasifikasyonununkullanımı pnömokonyozlarla ilgili verininuluslararası karşılaştırılmasına daha iyi yapılmasına olanaksağlayabilir.Temel prensip incelenen grafilerdeki bulguların standartgrafilerle ve metinle kesin bir uyum göstermesidir. PAgrafideki bazı anormallikler pnömokonyozu taklit edenbir görüntü verebilir. PA grafideki tozla ilişkili olmadığıdüşünülen görünümler semboller kullanılarak yorumlanmalıdır.Pnömokonyozun ILO klasifikasyonunda filmin kalitesioldukça önemli bir yer tutar. Fazla dozda çekilmiş grafilerdeküçük lezyonlar gözden kaçabilirken, düşük dozdaçekilmiş grafilerde küçük lezyonlar olmadıkları haldetanımlanabilir.Filmin Kalitesi:Filmin Kalitesi için 4 derece kullanılmaktadır.1. İyi (Şekil.1)2. Kabul edilebilir grafi, pnömokonyoz için pnömokonyoziçin radyolojik sınıflamayı etkileyecek defektinolmamasıŞekil 1: İyi teknik, uygun doz ve pozisyon çekilmiş ILOstandart 0/0 PA akciğer grafisi. 4Şekil 2: Yoğunluk Kategorileri . 4Tablo 1: Yoğunluk Kategorileri 4Küçük opasitelerde artan yoğunlukKategori 0 1 2 3Alt kategori 0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+12Klinik Gelişim

3. Kabul edilebilir, bazı teknik defektler olmasına rağmensınıflanabilir grafi4. Kabul edilemez grafi.Eğer filmin kalitesi 1. derece değilse mevcut defektleriçin bir yorum getirilmelidir.Pnömokonyoz Grafilerinin ILOUluslararası SınıflamasıPnömokonyoz için PA grafi parankim ve plevra ayrı ayrıdeğerlendirilir ve sınıflandırılır.Parankimal AnormalliklerKüçük ve büyük parankimal opasitelerden oluşmaktadır.Küçük Parankimal OpasitelerKüçük opasiteler yoğunluklarına (profusion), etkilenenakciğer zonlarına, şekillerine (yuvarlak veya düzensiz) veboyutlarına göre tanımlanmaktadır.Yoğunluk:Küçük opasitelerin etkilenen akciğer zonlarındaki konsantrasyonunugösterir. Bu kategoride yazılı metin yolgösterici olmakla birlikte standart göğüs radyografisi esasalınır. Yoğunluk standart radyografide 4 ana kategori ve12 alt kategori olarak sınıflandırılmıştır. (Tablo1). Kategori0 küçük opasiteler ya hiç yoktur yada kategori 1’inalt sınırından daha az opasite vardır (Şekil 2).Etkilenen akciğer zonları:Opasitelerin görüldüğü zonlar kaydedilir. Akciğerinapeksi ile diyafragma kubbelerini birleştiren bir vertikalçizgiye, bu vertikal çizginin 1/3 ve 2/3 kısmından geçen2 horizontal çizgi ile akciğerler sağ ve sol olmak üzereüst, orta ve alt olarak 6 zona ayrılır.Küçük opasitelerin yoğunluk kategorileri standartradyograflarla karşılaştırılarak etkilenen zonlara göredeğerlendirilir. Akciğerin farklı zonlarında yoğunluktabelirgin farklılık varsa yoğunluğun fazla olan bölgelerdikkate alınır.Şekil ve büyüklük:Küçük opasiteler Yuvarlak (rounded) ve düzensiz (irregüler)olmak üzere iki tip sınıflama yapılmıştır. Küçükopasitelerin her biri 3 ayrı büyüklükte tanımlanmıştır(Şekil 3).Yuvarlak opasiteler için p,q,r; düzensiz opasiteler s,t,usembolleri kullanılır (Tablo.2) Opasitelerin şekli ve büyüklüğükaydedilirken iki harf kullanılır. Filmedeki opasiteleraynı olarak düşünülüyorsa (örneğin r/r Şekil.4),farklı olarak değerlendiriliyorsa uygun sembolle p/r, s/tdeğerlendirilir.Radyolojik olarak filmi değerlendirirken okuyucu mutlakastandart ILO grafileriyle karşılaştırmalı olarak değerlendirmelidir(Şekil 5a,b)Şekil 4: ILO standart grafi. Üst ve orta zonlarda dahafazla olmak üzere 3/3 r/r opasiteler. 4 mm’den küçük tek opasite veya çapı 10 mm’den büyüktoplam alanı 50 mm civarında olan birden fazla opasite(Şekil 7)Tablo 2: Küçük opasiteler 4Büyüklük Yuvarlak Düzensiz0-1.5mm p s1.5-3mm q tŞekil 3: Küçük yuvarlak/ düzensiz opasiteler. 43-10mm r uŞekil 5: a.Silikosis. 22 yaşında erkek hasta. 4 yıl kotkumlama işinde çalışmış. Her iki akciğerde yaygın 2/2q/q opasiteler. b. ILO 2/2 q/q standart grafi. 4Büyük Parankimal OpasitelerBütün büyük parankimal opasiteler kaydedilir. Büyükopasitelerin büyüklükleri için şu kategoriler kullanılır(Şekil 6):Kategori-A: Çapı (uzun çapı) 10 mm’den büyük, 50Klinik Gelişim 13

Kategori-B: 50 mmnin üzerinde ancak sağ üst zon alanınıgeçmeyen bir veya birden fazla opasiteKategori-C: Sağ üst zon alanını geçen çaptaki bir veyabirden fazla opasite (Şekil 8,9)Eğer film okuyucusu büyük opasitelerin pnömokonyozlailgili olmadığına inanıyorsa, bu görüşünü yorum bölümünekaydetmelidir. Eğer uygun buluyorsa, tanımlanansembollerden birini veya birden fazlasını kullanmalıdır.Şekil 9: Silikosis progresif masif fibrosis PA akciğer grafisi:Hiluslar yukarı doğru yer değiştirmiş, her iki akciğerüst zonlarda kategori C büyük opasiteler.Plevral AnormalliklerPlevral anormallikler plevral plaklar, diffüz plevral kalınlaşma,(lokalize plevral kalınlaşma) ve kostofrenik açıobliterasyonu olmak üzere 3 ana başlıkta incelenir.Şekil 6: Büyük Opasiteler. 4Plevral PlaklarGenellikle pariyetal plevrayı tutan lokalize plevral kalınlaşmalardır.Plevral plaklar var ya da yok olarak değerlendirilir.Eğer varsa, lokalizasyona, kalsifikasyon içeripiçermemeleri ve yaygınlıklarına göre sınıflandırılır.Lokalizasyon: Göğüs duvarı face-on (ön yüzde) veyaprofil (yan duvarda), diafragma ve diğer alanlarda (parakardiakyada paraspinal mediastinal plevra) bulunabilir.Ön yüzde plevral kalınlaşma görülüyorsa, genellikle genişlikölçülmez ve ayrı bir sembolle gösterilir. ILO 2000klasifikasyonuna göre yan duvardaki kalınlaşmanın raporedilmesi için en az 3mm kalınlığın varlığı aranmıştır.Göğüs duvarının iç hattından plöro-pulmoner bağlantıdakien keskin gölgenin iç hattına kadar olan mesafeninölçümüyle yapılır. Sağ ve sol için ayrı ayrı değerlendirilir.a. 3-5 mm’ye kadar,b. 5-10 mm arası genişlikc. 10 mm’den fazla genişlikKalsifikasyon: Tüm plaklardaki kalsifikasyon olup olmamasısağ ve sol hemitoraks için ayrı ayrı değerlendirilir.Şekil 7: ILO standart radyografi; A kategoride büyükopasiteler. 4Şekil 8: ILO standart radyografi; C kategoride büyükopasiteler. 4Şekil 9: Silikosis progresif masif fibrosis PA akciğergrafisi: Hiluslar yukarı doğru yer değiştirmiş, her ikiakciğer üst zonlarda kategori C büyük opasiteler.14Klinik Gelişim

Yaygınlık: Göğüs duvarındaki plaklar için (face-on yadaprofil) değerlendirme yapılır (Şekil 10).PA göğüs radyografisinde lateral göğüs duvarında apextenkostofenik açıya kadar olan bölümdeki tutulumagöre değerlendirilir.Lateral göğüs duvarı toplam uzunluğunun 1/4'üLateral göğüs duvarı toplam uzunluğunun 1/4 ile 1/2arası.Lateral göğüs duvarı toplam uzunluğunun 1/2'sindenfazlası.Kostofrenik Sinüs ObliterasyonuKostofrenik sinüs oblitarasyonu her iki hemitoraks içinvar /yok şeklinde ayrı ayrı değerlendirilir. Kostofreniksinüs obliterasyonu için ILO standart radyografilerindegösterilen yoğunluk kategorisinin alt sınırı t/t 1/1dir (Şekil11)Diffüz Plevral KalınlaşmaGöğüs duvarındaki diffüz plevral kalınlaşmanın yerive genişliği ayrı ayrı kaydedilir. Diffüz kalınlaşmadansadece kostofrenik sinüs obliterasyonu varlığında bahsedilebilir.Plevral plaklardakine benzer şekilde ön yüzdeolanlar sembolde gösterilir, yan duvardaki kalınlaşmagenişliği en az 3mm olmak üzere a (3mm-5mm), b (5-10mm), c (100 mm den fazla) olarak sınıflandırılır.Şekil 10: Asbest maruziyeti. Her iki plevrada‘‘face on’’kalsifikasyon (beyaz ok) plevral plak (siyah ok), sağdave solda diafragma kalsifikasyonu (yukarı bakankırmızı oklar).Şekil 12: Silikosise bağlı bilateral hiluslarda yumurtakabuğu kalsifikasyon (beyaz ok).Şekil 11: ILO Standart Radyografi. Her iki akciğerdeirregüler küçük opasiteler t/t yoğunluk 1/1. Sağdakostofrenik sinüs obliterasyonu (siyah ok)Şekil 13: Silikosis. 45yaşında erkek hasta 10 yıl camfabrikasında çalışmış.a.Bilateral küçük parankimal opasiteler.b. Meslek anamnezi alınmadan tanı amaçlı torakotomisonrasında akciğerdeki lezyonlarda progresyon.Silikosis+Solunum yetmezliği+Tüberküloz. Siyah ok: soldakaviter lezyonKlinik Gelişim 15

Tablo 3: SembollerSembol Tanım Sembol Tanımaa Aterosklerotik aorta at Apikal plevranın kalınlaşmasıax Küçük opasitelerin koalesansı bu Bül(ler)caMezotelyoma dışında torasikmalignensilercg Pnömokonyoza bağlı olmayan nod veyanodüllerin kalsifikasyonucnKüçük pnömotik nodüllerinco Kalbin şekil ve büyüklüğünde anormallikkalsifikasyonucp Korpulmonale cv Kavitediİntratorasik yapılarda belirginefEfüzyondistorsiyonem Amfizem es Hiler yada mediastinal lenf nodlarındayumurta kabuğu şeklinde kalsifikasyon(şekil.12)fr Kaburga(lar)ın akut veya iyileşmişkırığıhi Hiler yada mediastinal lenf bezlerindebüyümeho Balpeteği akciğer id Diafragma sınırlarında belirsizlikih Kalp sınırlarında belirsizlik kl Septal (kerley) çizgilerime mezotelyoma pa Atelektazipb Parankimal bandlar pi İnterlober fissürdeki plevrada kalınlaşmaPx Pnömotoraks ra Round atelektazirp Romatoid pnömokonyoz tb Tüberküloz (şekil.13a,b))odDiğer hastalıklar veya anlamlıanormalliklerDiğer SembollerILO 2000 klasifikasyonunda 1980 versiyonuna göre 7ek sembol tanımlanmıştır. Tablo 3’de semboller belirtilmiştir.ILO Sınıflaması Üzerine: Sorunlarve Çözüm ÇalışmalarıILO’nun “Pnömokonyoz Radyografisi UluslararasıSınıflaması”nın altında yatan ana fikir mesleki solunumsistemi hastalıklarının geniş ölçekte tarama ve teşhisinien ucuz, en hızlı ve en doğru şekilde yapmak için biryöntem geliştirmektir. Böylelikle hem toplum sağlığı korunmuş,hem olası işgücü kaybı minimize edilmiş hemde bunlar minimal maliyetle sağlanmış olacaktı. ‘‘Fabrikasyontemelli ekonomik sistem için işçi taraması ’’.Bir konuda bir sınıflama yapılabilmesi o konunun tümbileşenlerinin standart hale getirilmesi; standardizasyoniçin ise bilimsel (belirlenmiş her yer ve durumda tekrarlanabilir,test edilebilir) şekilde tanımlanmış olmasıgerekir. Mesleki solunum sistemi hastalıklarının sınıflamasıiçin de durum farklı değildir. Düzgün bir sınıflamayapılabilmesi için tüm bileşenlerin öncelikle doğrutanımlanması daha sonra da tam olarak standart halegetirilmesi ve ortak bir dil oluşturulması önemlidir. Hastalıklarındüzgün sınıflanması ve grafilerin şekil, içerikve yöntem açısından standart hale getirilmesi gereğininyanı sıra grafiyi okuyan kişilerin de belirli standartlarauyması esastır. Bunun için;Okuyucu VaryasyonuGrafilerin değerlendirilmesi konusunda karşılaşılanproblem ve bunların çözümleri konusunda NIOSH ciddive kapsamlı bir çalışma yapmış; bu çalışma sonuçlarınıinternet sitesinde de kısaca özetlemiştir. 5 Buna görekontrolu ve düzeltilmesi en zor konu okuyucunun hatalarıdır.Grafi okunmasında iki tür hata ortaya çıkabilir;• okurlar arası varyasyon (inter observer variation)• okur içi varyasyon (intra observer variation).Okurlar arası varyasyon (ya da farklılaşma) esas olarakaynı grafinin farklı okurlar tarafından farklı klasifiye edilmesidurumu iken okur içi (ya da okura bağlı) varyasyonaynı okurun aynı teşhisi gerektiren grafileri farklı klasifiyeetme durumudur.NIOSH’in okur varyasyonu problemlerine çözümü ILOile ortaklaşa yürüttüğü B Okuyucu (B Reader) programıdır.Esas olarak eğitimden geçmiş bir uzman doktor grafileriyorumlayabilirken (ki buna A Okuyucu-A Reader adıverilmiştir) B Okuyucu hem ciddi bir eğitimden geçirilirve sınava tabi tutulur hem de bu sınav periyodik olaraktekrarlanarak okuyucunun değerlendirme kapasitesininkalitesi sağlanır. 6 ILO sınıflamasında grafileri esas olarak“B Okuyucu”ların değerlendirmesi öngörülmüştür.Pnömokonyozda PA AkciğerGrafisinin SınırlarıPA grafilerde toz maruziyeti dışında da küçük opasiteleroluşturan sebepler vardır. Sigara içmek, sarkoidoz,16Klinik Gelişim

tüberküloz vb. rahatsızlıklar pnömokonyoza çok yakıngörünümlere neden olabilir. Asbest maruziyeti olan hastalardasigara içilmesi küçük opasitelerin yaygınlığındaartışa neden olabilir. 7 1984 yılında yapılan bir çalışmadapnömokonyoz olarak sınıflanan 200 hastanın %11’indetoz maruziyeti olmadığı tesbit edilmiştir. 8Klasifikasyona özgü bir problem olmamakla birlikte radyografilerinfilm kalitesi yada okuyucu uzmanlığındanbağımsız olarak erken dönem pnömokonyoz lezyonlarınındeğerlendirilmesinde sınırları olduğu bilinmektedir.9 Çok küçük patolojik değişiklerin görülebilme eşiğipnömokonyotik lezyonların sayısına olduğu kadar budeğişikliklerin kümülatif derecesiyle de ilişkilidir.Radyografinin, film kalitesinden ve okuyucu uzmanlığındanbağımsız olarak, erken dönem pnömokonyozlar ileözellikle asbest maruziyeti konularında yeterli olmadığıçeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. 10 Asbest maruziyetiolan bireylerin grafilerinin %10-20’si nin histopatolojikolarak kanıtlanmış fibrotik lezyonların varlığı durumlarındabile normal olarak sınıflandırıldığı kaydedilmiştir .xILO sınıflandırma sistemi öncelikle kronik radyografikanormalliklerin tanımlanması için tasarlanmıştır. Özellikleakut silikozisde görülen alveoler dolum defektinitanımlamakta yetersiz kalır. PA grafideki görünümlerakciğerin fonksiyonel kapasitesi ile her zaman korele değildir.Görülen patolojiler etiyoloji hakkında çoğunluklabilgi sağlamaz.Daha ağırvakalarRadyoaktifpnömokonyozHRCT ileispatlanmışpnömokonyozDijital Radyografi Gelecek Trendlerve Bilgisayarlı GörüntülemeTüm dünyada özellikle gelişmiş ülkelerde digital görüntülemeyedoğru artarak giden bir değişim vardır. xiiTeknolojinin gelişmesi ile hem kayıt hem depolama veimaj kalitesini geliştirecek ayarların yapılabilme kolaylığı(açıklık, koyuluk ve diğer ayarlar) sağlamıştır. Ancak buyöntemlerin hukuksal olarak kullanımıyla ilgili sorunlarhalen devam etmektedir.Alternatif Bir Görüntüleme YöntemiOlarak Yüksek Çözünürlüklü BilgisayarlıTomografi (HRCT), Toraks Tomografisi (CT)Son yirmi yılda HRCT in gelişmesiyle özellikle pnömokonyozolmak üzere akciğer hastalıklarında tanıdakullanılmaya başlanmıştır. HRCT’nin rutin protokolüakciğer apexinden kostofrenik sinüslere kadar birer cmaralıkla ve 1-2mm kalınlıkta derin inspiryumda ve pronepozisyonda çekilmesidir. Ayrıca kesit sayısı azaltılarak vedaha düşük ışın dozları kullanarak rezolüsyonda azalmaolmaksızın radyasyon dozu azaltılabilir.Prone pozisyonda ödem ve hipovantilasyondan bağımsızolarak akciğerin dorsal bölgesini görüntülemede üstünlüksağlar. 11 Özellikle küçük hava yolu hastalıklarınabağlı hava hapsi (air trapping) gösterilmesinde expiryumsonu çekilen grafi daha üstündür. 12Pnömokonyozu tanımlama da HRCT göğüs radyografisinegöre daha spesifik ve sensitifdir. 13Toz maruziyeti olan kişilerin erken değerlendirilmesindeşekil.14 de gösterildiği gibi HRCT PA grafiye üstündür. 14ILO sınıflamasının özüne dokunmadan görüntülemeyöntemini değiştirmek mümkündür. Sınıflama, tüm de-Toza maruz kalmış işçilerToza maruz kalmış işçilerŞekil 14: Toz maruziyeti olan hastaların erkendeğerlendirilmesinde HRCT ve PA grafininkarşılaştırılması 14Şekil 15: a,b: Silikosis; 36 yaşında erkek hasta 8 yıl madenişletmesinde taş kırma işinde çalışmış. A: PA grafidebilateral yaygın küçük yuvarlak opasiteler ve A kategorideopasiteler (kırmızı ok) 15. HRCTde bilateral multiplenoduler lezyonlar, sağda yaklaşık 2cm çapında düzensizsınırlı konsolidasyon.Şekil 16: Akciğerde subplevral dağılımı da içeren küçükyuvarlak opasiteler. 15Klinik Gelişim 17

Tablo 4: Tarama, takip ve klinik tanı için radyolojik görüntüleme uygulamaları. 4Test Radyasyon Çekim Veri Maliyet tarama sürveyans Klinik tanıDozu (mSv) süresi (dak) test başınaCXR 0.05 5 film 20$ iyi iyi MinimumDR 0.05 5 digital 20$ iyi iyi minimumHelical CT 1.0*-9.5 20 digital 100$ Kanser ((koşullara Kanser (koşullara İyibağlı olarak) bağlı olarak)HRCT 1.0*-9.5 20 digital 100$ Mesleki ve çevresel Mesleki ve çevresel İyisolunum hastalıkları(koşullara bağlıolarak)solunum hastalıkları(koşullara bağlıolarak)MDCT 1.0*-9.5 20 digital 100$ Her ikisi içinde Her ikisi içinde iyiCxr: Göğüs radyogramı, DR digital göğüs radyorafisi, CT (bilgisayarlı tomografi), HRCT: Yüksek rezolüsyonlu CT, MDCT: Multi dedektör CT*Düşük doz protokolüne göretayları, işaretleri ve yöntemleri ile PA grafisi yerine CT yada HRCT grafisi kullanılarak da yapılabilir (Şekil.15,16).HRCT’nin tarama testlerinden dışlanmasının nedeni radyasyondozu, fiyatı ve erişilebilirliğidir. Tablo 4’de göğüsradyogramı, digital grafi, helikal CT ve HRCT’nin karşılaştırılmalıözellikleri yer almaktadır. HRCT, PA grafisinegöre daha yüksek maliyete ve radyasyon maruziyetinesahiptir. 16Asbestosisin erken dönemlerinde akciğerin posterior vebazalinde interlobuler septal kalınlaşma, periferik retikuleropasiteler, intralobüler ve subplevral çizgilenmelergörülür (Şekil 17)Bu lezyonların tanımlanmasında prone pozisyondaçekilmiş HRCT erken asbestosis tanısına katkı sağlar 17(Şekil). Çok sayıda çalışma asbest maruziyetiolan bireylerdeerken fibrozisi saptamada HRCT’nin PA grafiyesensitivitede üstünlüğünü göstermişlerdir. 18,19,20 Ancakhistopatolojik olarak asbestosisi tanısı konan kişilerdeHRCT normal yada normale yakın olabilir. 21American Thoracic Society her ne kadar maruziyet öyküsüvarlığında göğüs radyogramının karakteristik değişikliklergösterdiğini ve tanı için yeterli olduğunu tanımlasada 22 parankim lezyonlarını tanımlamada round atelektazilerdeHRCT PA grafiye üstündür. 23Asbest maruziyetine bağlı plevral plaklar irregülerdirve diafragma üzerinde yada akciğerin yan duvar kenarıboyunca yer alır. Plevral plak ve bu plaklardaki klasifikasyonugöstermede CT, PA grafiye göre daha üstündür.24 PA grafi özellikle kostal plevranın paravertebral veposterior bölümlerini göstermede yetersiz kalır. 25HRCT PA grafiye yüksek maliyet, daha yüksek radyasyonmaruziyeti, okuma standizasyonundaki güçlüknedeniyle surveyans için değil kliniklerde tanı amaçlıkullanılması daha öncelik kazanmıştır.Şekil 17: Erken dönem asbestosis. Prone pozisyondaçekilmiş HRCT. 11 Her iki akciğer bazalde interlobuler septalkalınlaşma.Şekil 18: a: Her iki akciğer bazalinde subplevral balpeteğigörünümüb: inter lobuler intralobuler kalınlaşmalar ve traksiyonbronşiektazisi. 1118Klinik Gelişim

Sonuç olarak; Mesleki akciğer hastalıklarının değerlendirilmesindeve tanı konulmasında hiç kuşkusuz birinciaşama iyi bir meslek anamnezinin alınmasıdır. 26 SonrasındaPA grafi geniş populasyonlarda radyolojik tarama testiolarak kullanılabilirliği, ILO klasifikasyonu ile tarama,sürveyans, klinik tanı, bakım ve değerlendirme yardımcıdır.Çevresel ve mesleki hastalıklarda epidemiyolojikçalışmalarda yaygın kullanılmaktadır. Düşük radyasyonmaruziyeti ve maliyeti açısından evrensel bir araçtır.ILO yapısında sınıflandırılmış, uygun şekilde raporlanan iyikalitedeki grafiler mineral tozlarına maruz kalmış işçilerintıbbi tarama ve sağlık kontrollerindeki en önemli araçtır.Kaynaklar1. Felton, J.S, The Heritage of Bernardo Ramazzini, OccupationalMedicine Vol 47 No 3 Pp 1997;7:167-179.2. Elmes, P.C, International Classification of Radiographs of Pneumoconioses,British Journal of Industrial Medicine, Vol. 28, No.1 1971;28:93-96.3. Y. Kusaka, K.G. Hering, J.E. Parker, International Classification ofHRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases,Spinger, 2005:239-243.4. ILO, Guidelines for the use of the ILO International Classificationof Radiographs of Pneumoconioses (Edition 2000).5. http://www.cdc.gov/niosh/topics/chestradiography/interpretation.html6. To B or Not to B, A NIOSH B reader. http://www.cdc.gov.niosh/omb-0920.html.7. Shipley RT The 1980 ILO classification of radiographs of pneumoconioses.Radiol Clin North Am 1992;30:1135-1145.8. Rockoff SD, Schwartz A Roentgenographic underestimation ofearly asbestosis by International Labor Organization classification.Analysis of data and probabilities. Chest 1988;93:1088-1091.9. Aziz Z A. and Hansell DM Occupational and Environmental LungDisease: The Role of Imaging: In.Imaging of Occupational andEnvironmental Disorders of the Chest. Gevenois PA. and VuystPE New York: Spiringer 2006:77-93.10. Antao VCS, Parker JE. ILO Classification in Imaging of Occupationaland Environmental Disorders of the Chest. Gevenois PA. andVuyst PE New York: Spiringer 2006:93-10111. Webb RW, Müler NL, Naidich High-resolution computed tomography.FourthEd. Philadelphia Lippincolt Williams & Wilkins 2009.12. Webb WR Radiology of obstructive pulmonary disease. AJR1997;169:637-647.13. Webb WR, Müller NL, Naidich DP High-resolution CT of thelung. Lippincott-Raven Publishers (2nd ed.), Philadelphia-NewYork, 1996.14. Kusaka Y, Hering KG, Paker JE İnternational Classification ofHRCT for Occupational and Enviromental Respiratory Disease,Springer, 2005.15. Prof. Dr. İbrahim Akkurt’un izniyle.16. Hall EJ, Brenner DJ. Cancer risks from diagnostic radiology. BrJRadiol.2008 May;81(965):362-78.17. Murray KA, Gamsu G, Webb WR, Salmon CJ, Egger MJ Highresolutioncomputed tomography sampling for detection ofasbestos-related lung disease. Acad Radiol 1995;2:111-115.18. Gamsu G High-resolution CT in the diagnosis of asbestos-relatedpleuroparenchymal disease. Am J Ind Med 1989;16:115-117.19. Staples CA, Gamsu G, Ray CS, Webb WR High resolutioncomputed tomography and lung function in asbestos-exposedworkers with normal chest radiographs. AmRev Respir Dis1989;139:1502-1508.20. Akira M, Yokoyama K, Yamamoto S, Higashihara T, Morinaga K,Kita N, Morimoto S, Ikezoe J, Kozuka T Early asbestosis: evaluationwith high-resolution CT. Radiology 1991;178:409-416.21. Gamsu G, Salmon CJ, Warnock ML, Blanc PD CT quantificationof interstitial fibrosis in patients with asbestosis:a comparison oftwo methods. AJR 1995;164(1):63-68.22. American Thoracic Society Diagnosis and initial management ofnonmalignant diseases related to asbestos. Am J Respir Crit CareMed 2004;170:691-715.23. Gevenois P.A and De Vuyst P Non-Malignant Asbestos-RelatedPleural Disorders. In: P. A. Gevenois and P. De Vuyst. Imagingof Occupational and Environmental Disorders of the Chest.Springer 2006: 223-237.24. Hansel MH, Lnnch DA, McAdams HP, Bankier AA. İnhalationLung Disease. In Imaging of Dieseses of the Chest. Fifth Edition.Mosby Elsevier, 2010:451-505.25. Oksa P, Suoranta H, Koskinen H, Zitting A, Nordman H Highresolutioncomputed tomography in the early detection of asbestosis.Int Arch Occup Environ Health 1994;65:299-304.26. Redlich CA. Occupational lung disorders: General principles andapproaches. In: Fishman AP. Ed. Fishman’s Pulmonary Diseaseand Disorders. Third Ed. New York: McGraw-Hill 1998: 867-76.Klinik Gelişim 19

Meslek HastalıklarınınTanısında SolunumFonksiyon TestleriTunçalp DEMİRİstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbulMeslek hastalıklarının değerlendirilmesinde radyolojikincelemelerden sonra en sık kullanılan testler, solunumfonksiyon testleridir. Meslek hastalıklarının tanısında solunumfonksiyon testleri herhangi bir neden için spesifikolmamakla birlikte, dispnenin değerlendirilmesi, obstrüktifve restriktif bozuklukların ayırımı ve hastalığınağırlığının değerlendirilmesinde önemlidir. 1Spirometrik İnceleme: Solunum fonksiyonlarındakiretriktif ve obstrüktif tipte bozukluğu tanı ve ayırıcı tanısındakullanılan temel testtir. Spirometrik incelemede ensık FVC (Zorlu vital kapasite), FEV 1(Zorlu ekspiratuarvolüm 1. Saniye) ve FEV 1/FVC kullanılır. Kabaca restriktifhastalıklarda FVC azalırken, obstrüktif hastalıklardaFEV 1/FVC ve FEV 1’in azaldığı görülür. Yine FEF 25-75(Vitalkapasitenin %25’i ile 75’i arasındaki zorlu ekspiratuarakım hızı) küçük hava yolu obstrüksiyonunun göstergesiolarak kullanılabilir (Demir).Reversibilite Testi: Özellikle meslek astımının tanısındakullanılabilecek bir testtir. Hızlı etkili inhale bir bronkodilatörajan sonrası (sıklıkla salbutamol kullanılır) FEV 1ve FVC’deki değişim değerlendirilir.Genellikle FEV 1’de%12 ve mutlak değer olarak 200 ml.lik artış pozitif olarakkabul edilir.Bronş Provokasyon Testleri: Yine meslek astımı olgularındabronş hiperreaktivitesinin ölçümü amacıyla kullanılır.Sıklıkla metakolin provokasyon testi, spirometrikincelemede normal bulunan olgularda bronş aşırı duyarlılığınınsaptanması için yapılır. Spesifik ajanlarla yapılanbronş provokasyon testleri, meslek astımının tanısındaaltın standart olmakla birlikte, ancak deneyimli ve özelmerkezlerde yapılmalıdır. 1Difüzyon Testi: Özellikle mesleksel interstisyel akciğerhastalıklarının tanısında önemli bir testtir. Bazı hastalardailk ve tek bozulan test olabilmektedir.Akciğer Volümleri: Vücut pletismografı ya da gaz dilüsyonyöntemi ile ölçülebilen akciğer volümleri restriktifbozukluğun saptanmasında basit spirometreden çokdaha duyarlıdır. Yine obstrüktif hastalıklarda hiperinflasyonungösterilmesi ve buna bağlı gelişen FVC’dekiazalmanın restriktif defektten ayırımında akciğer volümlerininölçümü gerekmektedir.AsbestozisSolunum fonksiyonlarında rastlanan karakteristik değişikliklerise FVC ve TLC’de azalmanın görüldüğü restriktiftipte bozukluk, difüzyon testinde bozulma (DL COve DL CO/V Aazalır) ve arter kan gazlarında hipoksininvarlığıdır. Akciğer grafisi normal görülen olgularda bileToraks HRCT incelemesinde saptanan parekimal fibrozisile VC arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir. 3,4Plevral kalınlaşmanın eşlik ettiği olgularda DL CO/V Aoranınormal ya da artmış bulunabilir. Ancak difüzyon testive kan gazı değişikliklerinin idiyopatik pulmoner fibroziseoranla daha az olduğu bildirilmektedir. 5 FEV 1/FVCoranı ise genellikle korunmakla birlikte, bazı olgulardarestriksiyon ile birlikte hafif hava yolu obstrüksiyonu dagörülebilir. 6,7 Özellikle sigara anamnezi olanlarda olmayanlaragöre tomografide ayni parenkim skorları olmasınakarşın FEV 1/FVC oranı daha düşük bulunmuştur. 8Kömür İşçileri PnömokonyozuKömür işçileri pnömokonyozunda solunum fonksiyonlarındakietkilenme genelde radyolojik bulgularla uyumgösterir. Progresif masif fibrozisin hakim olduğu olgulardafonksiyonel tutulum belirgin ve ağır olurken, basitpnömokonyozlarda tutulum nadir ve daha hafif düzeydegörülür. Ancak kümülatif toz maruziyetinin solunumfonksiyon kaybında en belirleyici özellik olduğu gösterilmiştir.9 Ayrıca kömür tozu maruziyetinin ilk yıllarındakisolunum fonksiyon kaybı daha belirgin olurken, ilerikiyıllarda toza bağlı solunum fonksiyon kaybı hızı yavaşlamaktadır.10Kömür işçileri pnömokonyozunda en sık görülen solunumsaldefekt restriksiyondan çok obstrüksiyondur.Yüksek sayıda maden işçisinin incelendiği bir çalışmadakümülatif toz maruziyeti ile FEV 1, VC ve FEV 1/FVC20Klinik Gelişim

150obstructionpnömokonyozunda difüzyon genellikle normal sınırlardabulunurken, radyolojik tutulumdaki artışla birliktehafif fakat progresif bir azalma gösterilmiştir. 5Residual volume observedpredicted %140130120110100no obstruction0 1 2+3Radiographic categoryŞekil 1: Rezidüel volum(%)’ ün radyolojik tutulum ileilişkisi 12arasında negatif korelasyon olduğu gösterilmiştir. 9 Yinekömür işçilerinde yaygın olan sigara içiminin solunumfonksiyonlarına etkisinin kömür tozundan daha fazla olduğugösterilmiştir. Basit kömür işçileri pnömokonyozubulunan 8000 işçinin incelendiği bir çalışmada olgularınsadece %6’sında FEV 1/FVC oranı 2 SD (Standart deviasyon)düşük bulunurken sigaranın etkisinin kömürtozundan 5 kat daha fazla olduğu hesaplanmıştır. 11 Sonuçtasigara ve kömür tozu maruziyeti solunum fonksiyonlarıüzerine additif etki göstermektedir.FEV 1/FVC oranının düşük olduğu olgularda RV veTLC’nin de arttığı gösterilmiştir (Morgan). Ayrıca hiperinflasyonobstrüksiyonu olan ve olmayan olgularda daradyolojik tutulumun derecesi ile korelasyon göstermektedir(Şekil 1). 12Kömür tozuna bağlı gelişen küçük havayolu hastalığıve hiperinflasyonun ya kömür tozlarının havayollarındatoplanarak daralmaya ve distorsiyona yol açmasına yada yine kömür tozlarına bağlı gelişen amfizem sonucuelastik liflerin kaybına bağlı geliştiği düşünülmektedir. 5Belirgin havayolu obstrüksiyonu olan olgularda ventilasyon/perfüzyondengesinin bozulmasına bağlı olarak alveole-arteryeloksijen gradyentinde, P (A-a)O 2artış ve P aO 2’dedüşüş görülür. Kömür işçilerinde difüyonun incelendiğiilk çalışmalarda, difüzyonun özellikle sigara içenlerdedaha düşük bulunduğu, sigara içmeyen kömür işçilerindedüşme olmadığı gösterilmiştir. 11-13 Basit kömür işçileriSilikozisSilikozise bağlı fonksiyonel etkilenme genellikle asbestozile kömür işçileri pnömokonyozu arasındadır. Silika genelliklekömür tozundan daha fibrinojenik olduğundanrestriktif paternin ortaya çıkması daha sık görülmektedir.Ancak silikozise bağlı fonksiyonel tutulum için kesinbir kriter yoktur. Fonksiyonlar normal olabileceği gibiobstrüksiyon ya da restriksiyon da görülebilir. En sık görülenfonksiyonel değişiklik obstrüksiyondur. Fonksiyoneldeğişiklikler ile radyolojik tutulum arasında sıklıklakorelasyon görülmez. Genellikle FEV 1ve FVC’deki düşmeve düşme hızı maruziyetin yoğunluğu ile korelasyongöstermektedir. 14Yine difüzyon testinde bozulma sıklıkla görülebilmektedir.Spirometrik olarak normal fonksiyonları olan olgulardada difüzyon değişiklikleri saptanabilir. 10 Arter kangazlarında hipoksi ve egzersiz toleransında azalma dagörülebilen fonksiyonel değişikliklerdir. 5Son yıllarda ülkemizde görülen silikozis olgularınınönemli bir nedeni de kot taşlamacılığıdır. Genellikleuygun havalandırma ve filtre sistemleri olmayan, merdivenaltı kaçak işletmelerde yapılan bu uygulama sonucuoldukça mortal bir tabloya yol açan akut silikozis formuortaya çıkmaktadır. Akgün ve arkadaşlarının yayınladıklarıkot taşlamacılığında çalışmış 145 olgunun çoğu 20’liyaşlarda ve ortalama çalışma süreleri 3 yıl gibidir. 15 Buolguların solunum fonksiyonları incelendiğinde silikozisgelişen olguların FEV 1ve FVC değerleri silikozis gelişmeyenolgulardan daha düşük bulunurken, FEV 1/FVC değerleriarasında fark saptanmamıştır (Tablo 1). Olgularıntek tek solunum fonksiyon testi sonuçları verilmemiştir.Olgulara difüzyon testi de yapılmamıştır.Ancak Akgün ve arkadaşlarının daha önce yayınladıkları16 olgunun 15’inde solunum fonksiyonlarına bakılmışve 4 olguda restriksiyon, 3 olguda obstrüksiyon saptanırken8 olgunun solunum fonksiyonları normal sınırlardabulunmuştur. 16Berilyum HastalığıSolunum fonksiyon testleri de normal ya da izole difüzyonbozukluğu bulunabilir. İleri dönemde restriksiyonve difüzyon testinde düşme belirginleşir. Olguların küçükbir bölümünde astım benzeri tablo eşlik edebilir.Tablo 1: Silikozis olan ve olmayan olguların solunum fonksiyon testi sonuçları. 15SFT değerleri Silikozis Yok Silikozis Var pFEV 1(l) 4.22±0.71 3.66±0.96

Hipersensitivite Pnömonileri(Ekstrensek Allerjik Alveolitler)Hipersensitivite pnömonilerinin solunum fonksiyon teslerinde;restriktif, obstrüktif ya da mikst tipte bozuklukgörülebilir. Ancak bu değişikliklerin hiçbirisi spesifik vetanı koydurucu değildir. Akut ve kronik formlarda en sıkgörülen bulgu ise bozulmuş difüzyon testidir. Difüzyonunbozulması erken dönemde görülen ilk bulgudur veözellikle egzersizde ortaya çıkan oksijen desatürasyonlarınınen iyi prediktörüdür. 17Kaynaklar1. Gulati M, Redlich CA. Occupational lung disorders: General principlesand approaches. In: Fishman AP (ed). Fishman’s pulmonarydiseases and disorders. 4th ed. McGraw Hill. 2008:933-942.2. Demir T. Obstrüksiyonun Tanımı. In: Yıldırım N, Demir T(ed).Klinik Solunum Fonksiyon Testleri. 1.Basım. Macenta EğiyimYayıncılığı 2009:15-24.3. Neri S, Boraschi P, Antonelli A, Falaschi F, Baschieri L. Pulmonaryfunction, smoking habits and high resolution computedtomography (HRCT) early abnormalities of lung and pleuralfibrosis in shipyard workers exposed to asbestos. Am J IndustrMed 1996;30:588-595.4. Lebedova J, Diouha Bi Rychia L. Lung function impairment inrelation to asbestos-induced pleural lesions with reference to theextent of the lesions and the initial parenchymal fibrosis. Scand JWork Environment Health 2003;29:388-395.5. Gibson GJ. Clinical test of respiratory function. 3th ed. HodderArnold, London 2009:242-262.6. Rom WN. Asbestos-related lung disease. In: Fishman AP (ed).Fishman’s pulmonary diseases and disorders. 4th ed. McGrawHill. 2008:943-958.7. Cotes JE, Chinn DJ, Miller MR. Lung function. Blackwell Publishing,6th ed.2006:504-524.8. Copley SJ, Lee YC, Hansell DM, Sivakumaran P, Rubens MB,Newman TAJ, Rudd RM, Musk AW, Wells AU. Asbestos-inducedand smoking related disease: apportioning pulmonary functiondeficit by using thin-section CT. Radiology 2007;242:258-266.9. Attfield MD, Hodous T. Pulmonary function of US coal minersrelated to dust exposure estimates. Am Rev Respir Dis1992;145:605-609.10. Petsonk EL, Parker JE. Coal workers lung diseases and silicosis.In: Fishman AP (ed). Fishman’s pulmonary diseases and disorders.4th ed. McGraw Hill. 2008:967-980.11. Kibelstis JA, Morgan EJ, Reger RB, Lapp NL, Morgan WK.Prevelance of bronchitis and airway obstruction in Americanbituminous coal miners. Am Rev Respir Dis 1973;108:886-893.12. Morgan WK, Burgess DB, Lapp NL, Seaton A. Hyperinflation ofthe lungs in coal miners. Thorax 1971;5:585-590.13. Kibelstis JA. Diffusing capacity in bituminous coal miners. Chest1973;63:501-504.14. Hertzberg VS, Rosenman KD, Reilly MJ, Rice CH. Effect ofoccupational silica exposure on pulmonary function. Chest2002;122:721-728.15. Akgün M, Araz O, Akkurt İ, Eroğlu A, Alper F, Mirici A, GörgünerM, Nemery B. An epidemic of silicosis among former denimsandblasters. Eur Respir J 2008;32:1295-1303.16. Akgün M, Mirici A, Ucar EY, Kantarcı M, Araz Ö, Görgüner M. Silicosisin Türkish denim sandblasters. Occup Med 2006;56:554-558.17. Selman M. Hypersensitivity pneumonitis. In:Schwarz MI, KingTE (eds)Interstitial lung diease.4th ed.BC Decker Inc.London2003:452-484.22Klinik Gelişim

Mesleki Astımve BissinosisPeri ARBAKDüzce Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, DüzceGirişMesleki astım gelişmiş ülkelerin çoğunda mesleki akciğerhastalıklarının en sık gözlenen grubunu oluşturmaktadır.Mesleki astım erişkin astım olgularının %9-15’indensorumludur. 1 Mesleki astımın klinik olarak tanımlanmasımesleki Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı’ndan(KOAH) daha kolaydır, çünkü neden sonuç ilişkisi dahakısa bir dönemde ortaya çıkmaktadır ve hekim tarafındantanınmaktadır. 2Tablo 1: İngiliz Göğüs hastalıkları uzmanlarınınbildirdikleri mesleki astım nedenleri. 4Düşük molekül ağırlıklı maddeler %İzosiyanatlar 14Odun tozu 6Metaller 4Lehim/reçine 4Glutaraldehid 3Reçineler 3Kaynak dumanı 3İrritan gazlar 2Boyalar 2Yüksek molekül ağırlıklı maddelerUn, tahıl 9Laboratuar hayvanları 3Diğer hayvanlar 2Lateks 2Enzimler 2Kesme yağları 2Türk Toraks Derneği tarafından hazırlanan BeyazKitap’ta Mesleki ve Çevresel Akciğer Hastalıkları ÇalışmaGrubu ülkemizdeki mesleki astım sorununu aşağıdakişekilde vurgulamaktadır: “Bugüne kadar meslek astımınayol açabileceği bildirilmiş tüm iş alanları ülkemizdebulunmaktadır. Bu nedenle üretim alanında çalışanlarıntamamının risk altında olduğu söylenebilir. Türkiye’deerişkin nüfusta astım sıklığı %5-8 oranındadır. Erişkinnüfusun son sayımlara göre 51 milyon olduğu gözönüne alındığında yaklaşık 2.5 milyon ile 4 milyonarasında erişkin astımlı hasta olduğu hesaplanmaktadır.Erişkin astım olgularının da %15-%26’sının meslek nedenliolduğu düşünülürse meslek astımlı olgu sayısının375.000-500.000 arasında olabileceği söylenebilir. Değişikişkollarında yapılan çalışmalarda sıklık %1-58 arasındadeğişen oranlarda saptanmıştır. Sorunun önemliboyutta olduğu görülmektedir. Sorun endüstrileşmedekigelişmelere, bu alanlarda çalışan sayısının artması veçalışan yaşının ilerlemesi ile paralel olarak giderek artabilecektir”.3TanımlarMesleki astım belirli bir mesleki çevreye özgü (iş dışındakibir uyaranın sorumlu olmadığı) nedenler ve durumlarabağlı değişken havaakımı sınırlanması ve/veyahavayolu aşırı yanıtlılığı ile karekterize bir hastalıktır.Latent dönemden sonra görülüp görülmediğine göre 2tip mesleki astım vardır:İmmünolojik mesleki astım: Bu grupta çalışanın sorumluolan etkene karşı immünolojik aracılıklı duyarlılıkkazanması için bir latent dönem geçmesi gereklidir.Bu tip mesleki astım IgE aracılıklı (çoğu yüksek ve bazıdüşük molekül ağırlıklı maddeler) veya IgE aracılıklı olmayan(düşük molekül ağırlıklı maddeler; diizosiyanatlar,batı kızıl sediri, akrilatlar) şeklinde 2 alt gruba ayrılır.Yüksek molekül ağırlıklı maddeler >1 kDa iken düşükTablo 2: Ülkemizde sık gözlenen mesleki astımnedenleri. 5Etken n %Birden çok kimyasal19 40.4ajana maruziyetKaynak dumanı 7 14.9Kimyasal ajanlar + metaller 5 10.6Tahıl (un) tozu 3 6.4Pamuk tozu 3 6.4Ağaç tozu 2 4.3İsosiyanatlar 2 4.3Pestisidler 2 4.3Eksoz dumanı 1 2.1Alüminyum 1 2.1Klor 1 2.1Fındık kabuğu tozu 1 2.1Klinik Gelişim 23

molekül ağırlıklı maddeler

• Semptomlar işteki belirli aktiviteler veya maruziyetlersonrasında dakikalar içinde gelişebilir,• Maruziyetten saatler sonra gecikmiş semptomlar görülebilir(iş günlerinin akşamlarında),• Semptomlar işten uzakta veya tatillerde ya daha azgörülür ya da hiç görülmez,• Semptomlar etkilenmiş olan birey işe döndüğündedaha sık gözlenir,• Semptomlar işyerindeki irritan özellikteki etkenlemaruziyetle geçici olarak gözlenir. İşe bağlı değişikliklereuygun ilaç gereksinimleri bu semptom paternlerineeşlik eder.Mesleki Astım TanısıTıbbi öykü: Mesleki astım olasılığı erişkin bireyde yenigelişen astım durumunda veya varolan hastalığın anlamlıolarak kötüleşmesinde akıla getirilmelidir. İşe bağlısemptomların öyküsünün varlığı mesleki astım tanısındayüksek sensitiviteye sahiptir. Semptomlar işten birkaçgün uzaklaşmayla düzelir. Bazı etkenlere maruziyetleduyarlılaşmada latent period gözlenir. Ancak gene detıbbi öykünün spesifitesi düşüktür ve ek incelemeler yapılmazsaolguların %25’inde yanlış tanıya yol açar. 6Zirve ekspiratuar akım (PEF= Peak Expiratory Flow)izlemi (seri) ve diğer solunum fonksiyonu testleri:Seri PEF izlemlerinin işte ve işten uzaktaki dönemlerdeyapılması uygundur. Bireylerin ancak 2/3’si tatmin ediciPEF kayıtları yapabilirler. PEF kayıtları doğrudan gözlemaltında yapılmadığı için uydurulabilir, yönlendirilebilirveya psikolojik etkilere açık olabilir. PEF izlemleri gündeen az dört kez yapılmalıdır ve tercihen 1 aylık izlem (10günlük iş dışı periyodlar içinde) önerilir. Şekil 1’de PEFmetre tipleri görülmektedir. Artık PEF kayıtları grafikprogramları ile (OASYS 1, 2, 3) yorumlanabilmektedir.PEF kayıtlarının Excel grafik programı ile gösterildiği birörnek Grafik 1’de yer almaktadır.Seri PEF takiplerinin spesifitesi %92, sensitivitesi ise%78’e ulaşabilmektedir. 9PEF izlemi içeren çalışmalarda;• 2 hafta (hafta sonu tatilini de içeren), günde 4 ölçüm10800700600• 1 ay (hafta tatilini de içeren), günde 4 ölçüm ve sonundaPEF diurnal variabilitesi pozitif çıkanlara 1hafta işten uzaklaşmayla PEF takibi ve tatilde negatifçıkanlara astım tanısı koyma 11• Toplam 26 gün (15 gün işte, 11 gün tatilde) günde5 kez izlem 12• 1 ay (çalışma günleri ve tatil içinde olmak üzere),günde 4 kez 13• 3 hafta iş zamanı, 1 hafta iş dışı dönem ve günde 4kez 14 izlem uygulamaları yapılmıştır.Solunum fonksiyon testleri ve reversibilite testi astım tanısınınkonulması için gerekir. Vardiya öncesi ve sonrasısolunum fonksiyonu ölçümlerinin ise değeri sınırlıdır. 7Havayolları hiperreaktivitesi: Metakolin veya histaminlehavayolları hiperreaktivitesini ölçmek meslekiastım testlerinden biridir. Havayolu hiperreaktivitesininbulunmaması mesleki astımı dışlamak için gereklidir.İşten uzakta ve işte yapılan aralıklı nonspesifik havayoluhiperreaktivitesi ölçümlerinin orta düzeyde tanısal spesifiteve sensitivitesi bulunmaktadır. Ancak bu testlerzaman kaybına yol açmaktadır ve iyi yapılmış PEF izlemindendaha düşük spesifite ve sensitiviteye sahiptir. 6,7Spesifik (astıma yol açtığı düşünülen etkenle yapılan)bronş hiperreaktivitesi testi ise standardizasyon sorunu,anafilaksiye yol açma riski, teknik ve mali nedenlerleancak özel ve büyük merkezlerde yapılması zorunlutestlerdendir. Tanıda altın standart olduğu söylense deyaygınlık kazanamamıştır.İmmünolojik testler: Spesifik IgE antikorlar için serolojiktestler ve cilt prik testleri yüksek molekül ağırlıklımaddelerle gelişen mesleki astım tablolarının çoğundave bazı düşük molekül ağırlıklı maddelerle gelişen grupta–asit anhidrid, reaktif boyalar, platin tuzları- yükseksensitiviteye sahiptir. Ancak serolojik testlerin spesifitesidüşüktür, örneğin maruz kalan ve asemptomatik bireylerin%60’ında testler pozitiftir. Böylece cilt testinin pozitifolması bireyin o maddeye maruziyetini gösterir, ancakuygun klinik bulgularla mesleki astım tanısı konur. 6Diğer testler: İndükte balgamda eozinofil ve ekshalehavada nitrikoksit düzeylerinin tanısal değerleri henüzaraştırılmaktadır.800700600PEFR500400400working daysworking days300300off work days (weekend)off work days (weekend)working days with pef variability greater than 20% working days with pef variability greater than 20%200200working and off work daysworking and off work daysSerial recording of peak expiratory flow of 8th student having Serial recording of peak expiratory flow of 17th student havingdiurnal variability greater than 20% during working days.diurnal variability greater than 20% during working days.Grafik 1: 2 olguda PEF izlemleri (mesleki astımla uyumlu) 13PEFR500Klinik Gelişim 25

Tablo 3: Ülkemizde yapılan mesleki astım çalışmaları. 15Şehir Çalışılan grup (Sayı) Çalışılan parametre Bulgu Kaynak NoEskişehir, 1993 Morfin fabrikası işçileriBPT BHR=%11.3 Ekici M1(240)Ankara, 1995 Kaynakçı (110) Solunum semptomu, SFT Kaynakçıda solunum semptomları daha fazla, Özdemir O2akciğer fonksiyonları düşükEskişehir, 1998 Oto-Mobilya boyacıları Anket, PEFR, BPT Mesleksel astım=%9.6 Uçgun İ 3(312)Denizli, 1998 Mobilya boyacıları Anket Solunum semptomu=%35 Fişekçi F4Diyarbakır, 2000 Halı-iplik fabrikası işçileriAnket, SFTSolunum semptomu artmışErtem M5(268)Toz maruziyeti ile FEV1 düşüşü koreleAfyon, 2001 Gül tarımı (600) Anket, deri testi %12.5 astım + rinit semptomuÜnlü M 5gül duyarlılığı = semptomluların 78.5’undaIsparta, 2002 Gül tarımı (290) Anket, sIgE Semptom%17.6,Demir AU7sIgE=%19.5İzmir, 2002 Kuaför Anket, SFT, atopi Mesleksel astım=14.6 Elçi M 8İstanbul, 2002Edirne, 2002Manisa, 2002Hipodrom çalışanları(125)Ayçiçeği tarımı işçileri(102)Poliüretan köpük işçileri(107)Anket, SFT, deri testi At tüyüne duyarlılık = %12.8Astım=%14.4TutluoğluB9Anket, SFT, allerji testiAyçiçeği duyarlılığı=%23.5SFT düşükAstım ve deri hastalığı artmamışAAtış S 10Anket, SFT, PEFR Mesleksel astım= %3.9 Yorgancıoğlu A11Denizli, 2003 Hayvan besleyici (108) Anket, SFT Öksürük=%12Dispne=5.6SFT düşükDenizli, 2003 Oto boyacı (249) Anket, SFT,PEFRKırıkkale, 2004 Silah fabrikası işçileriAnket, SFT(411/1091)Düzce, 2004 Mobilya çalışanları (64) Anket, Muayene, SFT, PEFR,röntgenIsparta, 2004Gül yağı fabrikası işçileri(52)Total IgE, eozinofilSFTİzmir, 2004 Çiçekçi (128) Anket,SFT, allerji testiSemptom=%22.1PEFR ile astım tanısı= %1.6Astım Semptom=%45.2Sigara içende SFT düşükÖksürük= %23.4Dispne= %18.8Rinit= %34.4Konjuktivit=%34.4Astım= %18.7SFT kontrolle aynıIgE yüksekEozinofil yüksekGül duyarlılığı %53.8Semptom=%14.1Başer S 12Özkurt, S13ÇakmakA14Arbak P15Akkaya A16Elçi M17Ankara, 2004 Mobilya işçileri (47) Muayene, SFT, BPT, sBPT 1 hastada Sitirene bağlı mesleksel astım Öner F18Elazığ, 2005 Oto-mobilya boyacısı Anket, muayene, SFT, PEFR Mesleksel astım=% 3.5 Turgut T19(142)İstanbul, 2005 Mücevher yapımı,Anket Kuaförlerde solunum ve deri semptomu fazla Esin MN20otomobil tamiri, kuaför(167 çocuk)Ankara, 2005 Oto boyacı çocuk, (72) Anket, SFT, PEFR, BPT Semptom=%50Eifan AO21mesleksel astım=%4.2Ankara, 2005 Çay paketleme işçileriAnket, SFT SFT’de çalışma saati sonunda düşüş Çöplü L22(61)Ankara, 2005 Selüloz işçileri (109) Anket, SFT, deri testi, Total IgE Solunum semptomları ile ilgili yakınmalar fazla Çöpü L23İstanbul, 2006Kırıkkale, 2007Pamuk yağı çıkarıcıları(66)Silah fabrikası çalışanları(697)Anket, SFTÇalışmanın ilk gününde SFT düşük, Bakırcı N24semptomlar fazlaAnket, FEV1 5 yıllık takipte MA 3 kat artmış Saygun M25Isparta, 2008 Otomobil boyacıları (28) 99m-Tc DTPA klerensi TDI kullananlarda azalmış Cerçi SS26Ülkemizde yapılan çalışmalarda anket, solunum fonksiyontestleri, PEF takibi ve serolojik testlerin kullanıldığıgörülmektedir. Nonspesifik bronş provokasyon testlerininaz sayıdaki çalışmada kullanıldığı gözlenmiştir(Tablo 3). Spesifik provokasyon testleri ise tek çalışmadakullanılmış ve ilgili çalışmada spesifik provokasyon testinegatif sonuç vermiştir. 1226Klinik Gelişim

Mesleki Astım İçinTarama ÇalışmalarıBritish Occupational Health Research Foundation(BOHRF) tarafından mesleki astım riski düşük ve yüksekdüzeyli olan işyerleri için ayrı ayrı sağlık taramasıprogramları düzenlenmiştir:Düşük düzeyli risk altındaki işyerleri: Bu grupta solunumsağlığına karşı risk şüphelidir, maruziyet riskidüşüktür, işçiler maddeleri inhalasyona yol açmayacakşekilde işlemektedir. Bu grupta:• İşe girişte anamnez ve spirometrik inceleme (FVC,FEV1),• Çalışanların olası maruziyet ve semptomlar açısındanbilinçlendirilmesi,• Çalışanların semptomlar görülürse sorumlu kişiyebildirmesi konusunda bilgilendirilmesi,• Yıllık anket uygulanması gereklidir.Yüksek düzeyli risk altındaki işyerleri: Bu grupta riskiçin güçlü kanıt vardır. Bu grupta:• İşe girişte anamnez ve spirometrik inceleme (FVC,FEV1),• Çalışanların olası maruziyet ve semptomlar açısındanbilinçlendirilmesi,• Çalışanların semptomlar görülürse sorumlu kişiyebildirmesi konusunda bilgilendirilmesi,• İşe başladıktan sonra 6. ve 12. haftalarda anket tekrarı,• Sonra yıllık anket uygulaması,• Tarama amaçlı spirometri kullanımı düşünülmelidir,• İmmünolojik test uygulaması düşünülmelidir.Bu taramalar sorumlu ve eğitimli bir birey tarafındanyapılmalıdır (hemşire, hekim, sağlık ve güvenlik sorumlusu,iş sağlığı teknisyeni). Hekimin sorumluluğu semptomlarınışığında verileri yorumlamaktır. Sağlık taramasıprogramlarının içeriği ayrıca yerel faktörlere bağlıdır.Çalışanlar semptomlarını işlerini kaybetme korkusuylabildirmeyebilirler. İşyerlerinde spirometri yapacak bireylereğitimden geçirilmelidir. 16TedaviTedavinin temeli uygun tanı ve maruziyetin azaltılması,mümkünse kesilmesidir. İlaç tedavisi genel astım yaklaşımındakigibi bronkodilatatörler ve steroid inhalerleriiçermektedir. İmmünoterapi lateks, buğday unu astımındayararlı bulunmuştur. 6BissinosisBissinosis son 10 yıldır “Organik Tozla İndüklenenAstım Benzeri Hastalık” olarak tanımlanmaktadır. Özelliklepamuk tozuna kronik maruziyet durumundakiçalışanlarda öksürük, balgamın arttığı görülmektedir.Gene çalışanlarda yıllık akciğer fonksiyonu kaybı dahızlanmıştır. Toplam pamuk tozu maruziyetinden çoktozdaki endotoksin konsantrasyonunun solunumsalsemptomlara ve havayolu hastalığına yol açtığı anlaşılmıştır.Çalışmalarda Bissinosis’e nötrofilik inflamasyonve endotoksine karşı yanıtın eşlik ettiği gösterilmiştir. 2Ülkemizde yapılan çalışmalarda Bissinosis prevalansı %0-22 arasında değişmektedir. 17Bissinosisin erken döneminin özelliği ilk iş gününde belirginolan göğüste baskı hissi, öksürük, hışırtılı solunumve dispnedir. FEV1’deki geçici düşme ile bulgular birliktegözlenmektedir. Bulgular haftanın ilk çalışma günündensonra düzelmektedirler. Ancak hastalık ilerledikçegöğüste sıkışıklık hissi kronikleşir, solunumsal yakınma-Tablo 4: WHO’nun bissinosis sınıflandırması. 18SınıflandırmaBulgularBissinosisEvre 0Bulgu yokEvre 1Sıklıkla işe dönüşün ilk gününde göğüste sıkışıklık ve/veya nefes azalmasıEvre 2İş haftasının ilk ve diğer günlerinde göğüste sıkışıklık ve/veya nefes azalmasıSolunum yolu irritasyonuEvre 1Toz maruziyeti ile birlikteki öksürükEvre 2Toz maruziyeti ile başlayan veya alevlenen kalıcı balgam (yılın 3 ayında)Evre 3Toz maruziyeti ile başlayan veya kötüleşen, göğüs hastalığının alevlenmesiylegözlenen veya 2 yıldır kalıcı hale gelmiş balgamAkciğer fonksiyonlarıAkut değişikliklerEtki yokFEV1’de %5’den az düşme veya iş vardiyası sırasında FEV1’de artmaHafif etkilenmeİş vardiyası sırasında FEV1’de %5-10 düşmeOrta etkilenmeİş vardiyası sırasında FEV1’de %10-20 düşmeAğır etkilenmeİş vardiyası sırasında FEV1’de %20 veya fazla düşmeKronik değişikliklerEtki yokFEV1 beklenen değerin %80’iHafiften orta düzeye FEV1 beklenen değerin %60-79’uetkilenmeAğır etkilenmeFEV1 beklenen değerin %60’ından azKlinik Gelişim 27

FEV 1(ml)3,7003,6003,5003,4003,3003,2003,1003,0002,9002,800Pre-workMondayPost-workMondayWednesdayBlue-collar workers 3,643 ± 516 3,541 ± 453 3,558 ± 621 3,567 ± 358White-collar workers 3,535 ± 066 3,475 ± 642 3,511 ± 144 3,523 ± 235Byssinosis cases 3,334 ± 164 3,129 ± 310 3,172 ± 86 3,221 ± 288Grafik 2: Bissinosis tanılı olguların hafta içi FEV1değişimi 19Fridaylar ve havaakımı sınırlanması maruziyetten uzaklaşılsabile kalıcılaşır. Dünya Sağlık Örgütünün Bissinosis içingeliştirdiği sınıflandırma Tablo 4’te görülmektedir.Bissinosis gelişme riski toz maruziyetinin yoğunluğuna,maruziyet süresine, işe ve lif tipine bağlıdır. Son ürüne(pamuklu giysi) maruz kalmak bissinozise yol açmamaktadır.Tanı temelde pamuklu veya diğer tekstil tozlarına maruziyetlegözlenen tipik bulgularla birlikteki mesleki öyküyedayanır. Vardiya sonrasındaki FEV1 düşüşü tanıyıdoğrular. İlerlemiş olgularda havaakımı obstruksiyonugeri dönüşsüzdür. Altın ve arkadaşlarının pamuklu dokumaişçileri ile farklı çalışanların hafta içi işgünlerindekiFEV1 değerlerini karşılaştırdığı çalışmalarının sonucuGrafik 2’de görülmektedir.Çalışma yerlerindeki toz kontrolu, eski teknolojinin terkedilmesi olgu sayısını azaltmaktadır.Kaynaklar1. Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P et al. Occupational Asthma.Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 280–3052. American Thoracic Society Statement: Occupational Contributionto the Burden of Airway Disease. Am J Respir Crit Care Med2003; 167: 787–7973. Türk Toraks Derneği. Türkiye’de Temel Akciğer Sağlığı Sorunlarıve Çözüm Önerileri. Türk Toraks Derneği Beyaz Kitap. SentezMatbaacılık ve Yayıncılık, Ankara, 2010, 89-934. McDonald JC, Chen Y, Zekveld C, Cherry NM. Incidence by occupationand industry of acute work related respiratory diseasesin the UK, 1992–2001. Occup Environ Med 2005; 62: 836–8425. Akkurt İ. Mesleki Astım (Mediko-Legal Yönden 47 OlgununRetrospektif Olarak İrdelenmesi). Solunum Hastalıkları 2000; 11:256-2616. Stenton SC. Occupational asthma. Chronic Respiratory Disease2010;7(1): 35–467. Nicholson PJ, Cullinan P, Burge PS, Boyle C. Occupationalasthma: Prevention, identification & management: Systematic review& recommendations. British Occupational Health ResearchFoundation. London. 20108. Beckett WS. The epidemiology of occupational asthma. EurRespir J 1994;7: 161-49. Burge S. Recent developments in occupational asthma. Swiss MedWkly 2010; 14 0 (9-0): 128-13210. Temel O, Sakar Coşkun A, Yaman N ve ark. Occupational asthmain welders and painters. Tuberk Toraks. 2010;58(1):64-7011. Turgut T, Taşdemir C, Muz MH ve ark. The prevalence of occupationalasthma in auto and furniture dye workers in downtownElazig] Tuberk Toraks. 2005; 53(4): 371-812. Oner F, Mungan D, Numanoglu N, Demirel Y. Occupationalasthma in the furniture industry: is it due to styrene? Respiration.2004;71(4):336-4113. Arbak P, Bilgin C, Balbay O et al. Respiratory symptoms and peakexpiratory flow rates among furniture-decoration students. AnnAgric Environ Med. 2004;11(1):13-714. Ucgun I, Ozdemir N, Metintaş M et al. Prevalence of occupationalasthma among automobile and furniture painters in the center ofEskisehir (Turkey): the effects of atopy and smoking habits onoccupational asthma. Allergy. 1998; 53(11):1096-10015. Kurt E. Türkiye’de Mesleksel Astımda Neredeyiz?. Türk ToraksDerneği Batı Karadeniz Şubesi. Mesleki Astım Toplantısı. 18-19Nisan 2008 Bolu. Yavuz Ofset Dijital Print Düzce 2008; 25-2816. Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM et al. Standards of care foroccupational asthma.Thorax 2008; 63; 240-25017. Filiz A, Bayram NG. Türkiye’de ve Dünyada Bisinoz. ToraksDergisi 2002;3(1): 98-10218. World Health Organisation. Recommended health-based occupationalexposure limits for selected vegetable dusts. Report of aWHO study group. Technical Report Series 684, 198319. Altin R, Ozkurt S, Fisekçi F et al.Prevalence of Byssinosis andRespiratory Symptoms among Cotton Mill Workers. Respiration2002;69:52–5628Klinik Gelişim

Mesleki EtkenlereBağlı HipersensitivitePnömonisi/EkstrensekAlerjik AlveolitGöksel KITERPamukkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, DenizliDöneminin ünlü doktorlarından olan Paracelsus (1493-1541), Avusturya’nın Villach şehrindeki madenlerdeyaşadıklarını anlattığı kitabında şöyle bir yorum yapmaktadır:“Altın, gümüş, demir, bakır, kalay, kurşun vecıvayı elde etmek istiyorsak önümüze çıkacak bir çokgüçlük karşısında yaşamımızı ve bedenimizi tehlikeyeatmalıyız”. Paracelsus, aynı zamanda bir madenciydi veo dönemde iş-işçi sağlığı kavramları henüz ortada yoktu.Daha sonra yaşamış bir doktor olan Bernandino Ramazzini(1633-1714) ise dikkatleri çalışanların sağlığına çekmiştir.Ramazzani, öğretim üyesiydi ve aynı zamanda “işhekimliği”nin öncülerindendi. “Ne iş yapıyorsun?” sorusunu,Hippocrates’ın “Hastalıklar” kitabında yer alanve bir hastayla ilk kez karşılaşan hekimin hastasından veonun yakınlarından öğrenmesi gereken konular arasınaeklemeyi öneren kişidir. Şöyle sürdürür: “Bu soru, hastalığınnedenini bulabilmek için kaçınılmaz bir sorudur.Ancak, günlük hekimlikte bu çok önemli noktaya hiçönem verilmediğini ya da hekimin hastanın mesleğinibilse bile buna aldırış etmediğini görmekteyim.”TanımHipersensitivite pnömonisi (HP), sorumlu organik tozpartiküllerinin ya da düşük molekül ağırlıklı kimyasalbileşenlerin yineleyen inhalasyonu sonucu ortaya çıkan,alveolleri ve interstisyumu tutan, immunolojik ve T hücrekaynaklı bir granülomatöz yangıdır. 1-3 Farklı etkenlerlegelişen HP’ler ortak klinik, radyolojik ve patolojiközelliklere sahiptir.Etiyoloji ve EpidemiyolojiGünümüzde hipersensitivite pnömonisi (HP) veya ekstrensekalerjik alveolit (EAA) adlarıyla anılan hastalık,meslek anamnezi alınmadıkça tanı konması zor olanhastalıklardandır. İlk olarak, küflü saman ya da tahıl iletemas sonrasında ortaya çıkan üşüme-titreme ve ateş yakınmalarınındikkat çekmesinden sonra tanımlanmıştır.Bernandino Ramazzini 1713 yılında organik tozlarınakciğer hastalığına yol açabileceğine dikkat çekmiştir. 3Bu tablo uzun süre “Çiftçi akciğeri” olarak adlandırılmıştır.Küflü samanla temas halen önemli bir etken olduğuiçin, meslek sorgulaması yapıldığında “çiftçi” terimi ileyetinmeyip tarım sektöründeki işin nasıl ve nelerle temasederek gerçekleştirildiğinin ayrıntılı bir şekilde sorgulanmasıönemlidir. Ayrıca sorumlu etkenle temasa uygunkoşulların sağlanması halinde çalışanın eşi başta olmaküzere yakınlarında da hastalık gelişebileceği akılda tutulmalıdır.Küflü şeker kamışlarının ezilmesi, kültür mantarıyetiştiriciliği, tütün yetiştiriciliği, şarapçılıkta küflüüzümlerle temas gibi çeşitli tarımsal uğraşlar da HP içinrisk taşımaktadır. Ayrıca pestisid ve insektisid olarakkullanılan maddelerle temas da çiftçi akciğeri için riskfaktörü olarak saptanmıştır. 4Türkiye’den bildirilen olguların değerlendirildiği birseride, HP olgularının sıklıkla evde güvercin besleyenkişiler olduğu, işyeri ile ilişkilendirilen az sayıda olgudanüçünün çiftçi akciğeri, ikisinin arşiv memuru akciğeriolarak tanı aldığı ve riskli işyerlerinde gerçekleştirilenaz sayıdaki tarama çalışmasında HP tanısı yönündennegatif sonuçlar bulunduğu belirtilmektedir. 5 Meslekselkaynaklı HP olarak bildirilen olguların az sayıda olması,hem özellikleri yaygın olarak bilinmeyen bu hastalığındoktorların ayırıcı tanı listelerinde yer almaması ve tanıgereçlerinin yeterince kullanılamaması, hem de tanıkoymak için zorunlu olan meslek öyküsünün gereğincealınmaması rol oynamış olabilir.HP, diğer interstisyel akciğer hastalıkları gibi seyrekgörülen bir hastalıktır. Sıklığı ile ilgili kesin verileresahip olmanın önündeki engeller, tanı yöntemlerindenKlinik Gelişim 29

presipitan antikorlar için testler, bronkoalveoler lavajve histopatolojik incelemeler ile kanıtlamanın bütünhastalarda yapılamaması ve epidemiyolojik tarama çalışmalarınıngenellikle belli bir iş kolu çalışanlarındagerçekleştirilip topluma yayılamamasıdır. HP prevalansoranları, tetikleyici antijene maruz kaldığı bilinen popülasyonlarda%5-15 arasındadır. 3 Amerika’da 50000 çiftçive eşlerinde gerçekleştirilen bir çalışmada çiftçilerin yaklaşık%2’sinde ve eşlerinin %0.2’sinde doktor tanılı çiftçiakciğeri öyküsü saptanmıştır. 4 Resmi istatistiklere göre,Türkiye’de HP’i de içeren bütün belirlenebilen meslekhastalıklarının insidansı son 20 yılda oldukça düşükverilmektedir (%0.006). 5 Epidemiyolojik verilerin ülkemizdedaha sağlıklı biçimde elde edilmesi için kapsamlıve iyi düzenlenmiş çalışmalara gereksinim vardır.Çok sayıda iş kolu HP gelişimi için risk oluşturur. Buişler, bitkisel, hayvansal, kimyasal ürünleri içeren ve zamaniçinde sürekli olarak uzayan bir liste halindedirler(Tablo 1). 1-3 Bu mesleklerin bilinmesi ve yakınmalarlabaşvuran hastaların mesleklerinin bu listeden kontroledilmesi önemlidir. Ayrıca meslek sorgulamasının gereğinceyapılması halinde, tanısal çalışmalar sonucundaHP tanısı almış bir hasta sayesinde yeni bir mesleğin deriskli işler arasında yer alabileceği ve daha başka çalışanlarınbu hastalıktan korunması ya da erken tanı vetedavisinin sağlanabileceği unutulmamalıdır. Yeni HPTablo 1: Hipersensitivite pnömonilerinin etiyolojik ajana göre adlandırması, olası antijenler ve kaynaklarıHastalık Antijen Kaynağı Olası AntijenBitkiselÇiftçi akciğeri Küflü saman Thermophilic actinomyces, M. fanei (S. rectivirgula), T. vulgaris,Aspergillus spp.Bagassosis Küflü şeker kamışı posası Thermophilic actinomyces, T. Sacchari, T. VulgarisMantar işçisi hastalığı Küflü gübre ve mantarlar Thermophilic actinomyces, M. fanei, T. vulgaris, Aspergillus spp., mantarsporlarıSuberosis Küflü şişe mantarı Penicillium spp.Malt işçisi akciğeri Küflü arpa tanecikleri Aspergillus clavatusAkçaağaç kabuğu hastalığı Kontamine ağaç kabukları Crytostroma corticaleSequoisis Kontamine tahtalar Graphium spp., kızılağaç tozu, Pullularia spp.Soya fasülyesi akciğeri Hayvan yemi olarak soya fasülyesi Soya fasülyesi dış kabuk antijeniTahta tozu HP Kontamine tahta tozları Bacillus subtilis, AlternariaGübre akciğeri Gübre Aspergillus spp., T. VulgarisPeynir işçisi akciğeri Peynir ya da peynir kabuğu Penicillium spp.Odun hamuru işçisi hastalığı Kontamine odun hamuru Alternaria spp.Tahta yontucu akciğeri Kontamine odun talaşları Rhizopus spp., Mucor spp.Sera akciğeri Sera toprağı Aspergillus spp., Penicillium spp., Cryptostroma corticaleKahve işçisi akciğeri Yeşil kahve tozu BilinmiyorPatates işçisi akciğeri Patatesle beraber küflü otlar Thermophylic actinomycetes, M. faeni, T. vulgaris, Aspergillus spp.Tütün işçisi akciğeri Küflü tütün Aspergillus spp.Şarap yapımcısı akciğeri Üzümlerdeki küf Botrytis cinereaBinicilik okulu akciğeri Ahırdaki küflü saman Thermophylic actinomycetes, M. faeni (S. rectivirgula), T. vulgarisEvsel alerjik alveolitis Çürümüş tahta Fungi Serpula lacrymans, leucogrophana pinastr, Paecilomyces variottiii,Aspergillus fumigatusHayvansalGüvercin besleyici akciğeri Kuş dışkı, tüy, serumu Değişmiş serum/tüy proteinleriHindi yetiştiricisi akciğeri Hindi ürünleri Hindi proteinleriTavuk besleyicisi akciğeri Tavuk tüyü Tavuk tüyü proteiniYorgan akciğeri Yorgan ve yastık Kaz proteinleriLaboratuar çalışanı HP Sıçan idrarı Sıçan idrarı proteiniKimyasal maddelerTDI HP Toluen diizosiyanat Proteinler (alb+diğer)MDI HPDifenilmetan diizosiyanatHDI HPHekzametilen diizosiyanatDiğerleriVentilatör akciğeri Kontamine nemlendiriciler, nemtutucular, ısıtma sistemleriThermophylic actinomycetes, T. candidus, T, vulgaris, Penicillium spp.,Cephalosporium spp., Amoebae Klebsiella spp., Candida spp.Bodrum katı akciğeri Kontamine bodrum katları Cephalosporium spp., Penicillium spp.Sauna hastalığı Sauna suyu Aureobasidium spp.Deterjan işçisi akciğeri Deterjan enzimleri Bacillus subtilisJapon yaz evi HP Ev tozu, kuş salgıları (?) Tichosporon cutaneumSıcak banyo akciğeri Tavandaki küf Cladosporium spp.Makine operatörü akciğeri Kontamine endüstriyel sıvılar Pseudomonas spp.Saksafon akciğeri Saksafon ağızlığı Candida albicansKimyasal gübre akciğeri Kontamine gübre Streptomyces albus30Klinik Gelişim

Tablo 2: Major antijen sınıflarına göre prototip hipersensitivite pnömonileriAntijen sınıfı Özgün antijen HastalıkBakteriler Saccharopolyspora rectivirgula Çiftçi akciğeriMantarlar Trichosporon cutaneum Yaz tipi HPMikobakteriler Mycobacterium avium intracellulare Jakuzi akciğeriProteinler Değişmiş güvercin serumu Güvercin besleyici akciğeriKimyasal ürünler Diphenylmethane disocyanate (MDI) MDI HPtiplerinin tanımlanmaya devam etmesi, tarımsal ve endüstriyeluygulamalardaki değişim ve ürün çeşitliliği ileilişkilidir. Örneğin, makine operatörü akciğeri, soğutmasuyundaki Pseudomonas ile ilişkili bulunmuştur ve otomobilparçaları yapım işinde çalışan işçiler arasında HPolgularına rastlanması ile dikkat çekmiş ve tanımlanabilmiştir.6 Onlarca riskli durumu akılda tutma güçlüğünedeniyle sınıflamayı en sık karşılaşılan 5 ana antijengrubunda gelişen HP prototipleri olarak yapmak pratikgörünmektedir (Tablo 2). 7HP sıklığı, iş yeri koşullarından, sorumlu etkenle ilişkiliolarak işyerindeki risk faktörlerinden etkilenmektedir;bunlar antijen konsantrasyonu, temasın yoğunluğu vesüresi, antijenin suda eriyebilirliği, parçacık büyüklüğüve solunumsal koruma uygulamalarıdır. 3 Yine de aynı işyerindeçalışan herkeste hastalık gelişmemesi, kişisel yatkınlıkartırıcı faktörlerin olduğunu düşündürmektedir. 8HP gelişimi için, geniş bir spektrumda yer alan ve çoğunluklaorganik ya da düşük molekül ağırlıklı kimyasalajanların inhalasyonu yoluyla temas gereklidir. Bu ajanlarimmunolojik olarak başlatılan bir inflamasyona yolaçarlar ve sonuçta olay akciğer hasarına dek ilerleyebilir.Her ne kadar adında “hipersensitivite” veya “alerjik” terimlerigeçse de HP atopik bir hastalık değildir ve buradaIgE ya da eozinofillerle ilişkisi olmayan bir inflamasyonsöz konusudur. 1-3Tanı YöntemleriTanı için öyküde temasın saptanması çok önemlidir. Hattaçok zaman, uygun klinik, radyolojik ve biyopsi alınmışsapatolojik bulgular, ancak riskli bir iş kolunda çalışma yada çevresel temas öyküsünün varlığı ile “Hipersensitivitepnömonisi” tanısına ulaşabilirler. Kuşkulanmak için bazıyakınmaların varlığı ve bu yakınmalrın tablonun akut,subakut veya kronik oluşuna göre zamansal değişimlerigereklidir. 1-3 Bu sınıflamanın, özellikle subakut formunayırt edilme güçlüğüne dikkat çekilerek, gereksinimlerikarşılamadığı belirtilmiş ve yerine aktif ve sekel olarakiki gruba ayırma önerisi sunulmuş ancak kullanımı henüzyaygınlaşmamıştır. 91. Yakınma ve bulgular: En sık rastlanan yakınmalar,nefes darlığı ve öksürüktür. Örneğin, çiftçiler arasındabu yakınmalara sahip olan dolayısıyla da çiftçi akciğeriolarak tanı alanların oranı %0.5-5 arasında değişmektedir.Saman kurutma yöntemlerinin kullanıldığı çiftliklerdeolasılık az iken nemli ve yağmurlu bir yaz mevsimindensonra sıklık yüksektir. 1 Türkiye’den bildirilen HPolgularında en sık form kronik HP (%58.8) olarak saptanmıştır.5 Sağ kalım oranı daha düşük ve temas kesilsede tedaviye yanıt şansı daha az olan bu formun daha sıkolması, mesleksel temasa karşın akut ve subakut formlarıngöz ardı edilmesinden, dolayısıyla tanının gecikmesindenkaynaklanıyor olabilir. Kronik formu idyopatikpulmoner fibrozisten ayırmak çok zaman güçtür, buradada yine meslek sorgulaması önem kazanır.Akut formda geçici ateş, titreme, hipoksemi, miyaljiler,artraljiler, başağrısı, bulantı gibi grip benzeri yakınmalaryanında sıklıkla dispne ve öksürük görülür. Bu yakınmalar,temastan 2-9 saat sonra ortaya çıkar ve özgün birtedavi verilmeksizin 12-72 saatte geçer ya da daha yoğuntemaslarda biraz daha uzun sürebilir. Özgün olmayanyakınmaları ve geçiciliği nedeniyle hasta ilk ataklardatanı alamayabilir. Subakut olan form, yineleyen epizodlarlaoluşur ve prodüktif öksürük, dispne, yorgunluk vekilo kaybı ile seyreder. Sıklıkla acil olarak hastaneye yatışgerektirir. Günler ve haftalarca sürebilir, yineleyicidir.Kronik form daha sinsi seyirlidir; hastanın öyküsündebaşlardaki epizodlar dikkat çekmese de zaman içindeilerleyici nitelikte öksürük, dispne, yorgunluk ve kilokaybı olabilir. 1,3Diğer birçok akciğer hastalığının tersine, HP olgularının%80-95’i sigara içmeyen kişilerdir. 2 Ancak nedeni bilinmeyenbu durum, sigara içen bir hastada HP tanısınıdışlamaya yetecek denli güçlü bir bulgu değildir. Öteyandan sigara içiminin kronik HP formu ile ilişkili olduğuve prognozu kötüleştirdiği de belirtilmektedir. 10Fizik bakıda sıklıkla takipne, dispne ve her iki akciğerdeduyulan inspiratuvar raller ve bazen de inspiratuvar fazdaduyulabilen martı sesi (squake) bulunur. İnspiratuvarrallerin görülme sıklığı HP’de 4.5 kat fazladır (OR; %95CI 1.8-11.7) (Tablo 3). 11 Türkiye’den bildirilen olguların%66.6’sında raller duyulduğu belirtilmiştir. 5 Nadirensiyanoz görülebilir. Kronik formda kor pulmonale eşlikettiğinde sağ kalp yetmezliği bulguları tabloya eklenir.Çomak parmak sıklıkla kronik formda görülmektedir.Tablo 3: Major antijen sınıflarına göre prototiphipersensitivite pnömonileriDeğişkenOR (%95 CI)Bilinen bir antijen ile temas 38.8 (11.6-129.6)Pozitif presipitan antikor 5.3 (2.7-10.4)Yineleyici semptomlar 3.3. (1.5-7.5)İnspiratuvar raller 4.5 (1.8-11.7)Temastan 4-8 sa sonra 7.2 (1.8-28.6)semptomlarKilo kaybı 2.0 (1.0-3.9)Klinik Gelişim 31

Ateş yüksekliği daha çok akut ve bazen de subakut formdagörülmektedir.Tanı için kriterler son zamanlarda gözden geçirilmiş veolası temas varlığında HP ile uyumlu klinik, solunumfonksiyon testine ilişkin ve radyolojik bulguların dabulunması halinde tanının büyük oranda konabileceğive bronkoalveoler lavaj bulguları, serumda presipitanantikor aranması, akciğer parankiminden alınan biyopsiörneklerinin histopatolojik incelemenin tanıyı destekleyeceğibildirilmektedir. 1-3 Tanıda destekleyici niteliktekibazı değişkenlerin görece risk oranları Tablo 3’deverilmiştir; bunlar arasında en yüksek değer bilinen birantijen ile temasa aittir. 11 Bu nedenle akılda bulundurulmalıdırki tanıda iyi bir öykü ve fizik incelemenin yeriçok önemlidir ve temas, uyumlu yakınmalar ve klinikolmadıkça diğer tanı testlerinin değeri sınırlıdır. Cormierve ark., 43 mandıra işçisinden 27’sini 20 yıl sonra yenidendeğerlendirmişler ve presipitan antikor pozitifliğiile asemptomatik lenfositik alveolitin uzun dönem kliniksonuçlar üzerine anlamlı bir etkisi bulunmadığı sonucunavarmışlardır. 122. Solunum fonksiyon testleri: Genellikle restriktifventilatuvar defekt saptanır. Düşük FVC, normal ya dayüksek FEV 1/FVC oranı yanında akciğer volümleri düşükbulunabilir. 1,2 Ayrıca CO difüzyon kapasitesi de sıklıkladüşük bulunmaktadır; bu erken ve duyarlı bir bulgudur.Difüzyon testi sonucunun normal bulunma oranı, HPçalışmasında %22 olarak saptanmıştır. 11 Sigara içmeyenHP olgularda obstrüktif ventilatuvar defekt saptanması,hava yollarındaki granülomatöz yangıya ya da eşlik edenamfizeme bağlı olabilir. Bu durumda hava hapsi nedeniylerezidüel volüm ve total akciğer kapasitesi içindekioranı artmış olarak bulunur. Sigara içen HP hastalarındarestriktif ve obstrüktif defektler bir arada bulunabilir.3. Radyolojik bulgular: Akciğer röntgenogramlarında%20 olguda patoloji saptanmamaktadır. HP ile uyumluolabilecek radyolojik bulgular, buzlu cam görünümü,nodüller ve çizgisel yamalı dansitelerdir; genelde yaygınolarak görülseler de apeks alanları korunmuş olabilir. 3Toraks yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografisinde(YÇBT) saptanabilen ve HP tanısından kuşkulanılmasınayardımcı olacak patolojik bulgular, buzlu cam dansitesi,mikronodüller (sıklıkla sekonder pulmoner lobül merkezinde-sentrlobüler-),mozaik atenüasyon, amfizem vebalpeteği görünümleridir. 1-3 YÇBT ile lezyonların niteliği,dağılımı ve yaygınlığı ortaya konabilmektedir.4. Bronkoalveoler lavaj: Genellikle lenfositik alveolit saptanır;CD 8düzeyi daha fazla yükselmiş ve CD 4/CD 8oranınındüşük oluşu ile sarkoidozla ayırıcı tanısı yapılabilir. 1-35. Presipitan antikor: HP olgularında her zaman sorumluantijen bilinememektedir. Ayrıca temas olduğu haldepresipitan antikorların zaman içinde kaybolabilmesi yada önemli düzeyde bir temas olmadan da presipitan antikorlarınpozitif bulunabilmesi nedeniyle tanı koymadaya da tanıyı dışlamada çok değerli değillerdir. Presipitanantikorun varlığı hastalık anlamı taşımadığı gibi antikoryokluğu da temas olmadığını göstermemektedir. 1-3 Örneğin;Saccharopolyspora rectivirgula ile temas edenlerin%10’unda antikor pozitiftir ve ancak %0.3 oranında HPgelişir. Öte yandan laboratuvarlarda yaygın olarak bakılamamalarıve pek çok antijene özgü presipitan antikoraraştırmasının yapılabileceği uygun ticari testler bulunmadığıiçin tanı değerleri kısıtlanmaktadır.6. Histopatolojik bulgular: Bronkoskopik olarak alınanparankim biyopsilerinde ve akciğer biyopsisi yapılan hastalarınörneklerinde granülomatöz yangı saptanması, diğerbulgularla birleştirilerek HP tanısına destek verebilir.Ancak tanıda kuşkular var veya tedaviye beklenen yanıtalınamamış ise hasta biyopsi için yönlendirilmelidir. Tanısalyarar %30 ile %100 arasında değişik oranlarda bildirildiğigibi biyopsi sonucunun tedavi yaklaşımında değişikliğeyol açma oranı %46-75 arasında değişmektedir. 3 Budeğişkenliğin nedeni hasta seçim kriterleri, biyopsi alınmazamanlaması ve patoloğun deneyimi olabilir.Tedavi ve korunma: Temasın sonlandırılması hemhastalıktan korunmak için hem de tedavide en önemliadımdır. Sorumlu etken ile işyeri ortamında karşılaşılmaktaysabu temasın ortadan kalkması hastalık seyrinietkileyen temel yaklaşımdır. Kişisel ve ortama ilişkin işgüvenliği korunma yöntemleri (maske takılması ve havalandırmanıniyi olması gibi) alınmalıdır. Sağlıklı işyerikoşullarının istisnasız bütün işkollarında uygulanması,sağlıklı yaşama hakkı için zorunludur.Kortikosteroidlere akut ve subakut formlarda, yakınmalarıngerilemesi ve ağır fizyopatolojik bozukluklarındüzelmesi şeklinde iyi yanıt alınsa da kortikoterapininuzun dönem sonuçlarını değiştirmediği gösterilmiştir.Farklı görüşler olsa da tedavi endikasyonu konduğundaPrednizon ya da Prednizolon 40-60mg/G dozunda başlanıp2 hafta verildikten sonra dozu azaltılarak 2-4 haftadakesilmesi önerilmektedir. 1 Genelde 6 aydan daha uzuntedavi vermemek gerekir. 3Akciğer YÇBT’sinde balpeteği ve traksiyon bronşektazisigörünümleri ile ortaya konabilen fibrozis varlığındaprognoz kötüdür. Temastan kaçınmak halen en geçerlibirincil, ikincil ve üçüncül korunma yöntemidir.Kaynaklar1. Enelow RI. Hypersensitivity pneumonitis. In: Fishman AP, EliasJA; eds. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 4th ed. McGraw Hill Companies; 2008: 1161-1172.2. Gözü A, Uğurman F. Hipersensitivite pnömonileri. In: ErdoğanY, Samurkaşşoğlu B; eds. Difüz Parankimal Akciğer Hastalıkları.Ankara; Mesut Matbaacılık 2006: 75-92.3. Mohr LC. Hypersensitivity pneumonitis. Curr Opin Pulm Med2004, 10: 401–411.4. Hoppin JA, Umbach DM, Kullman GJ, Henneberger PK, et al.Pesticides and other agricultural factors associated with selfreportedfarmer’s lung among farm residents in the AgriculturalHealth Study. Occup Environ Med 2007; 64(5): 334-341.5. Cimrim AH, Goksel O, Demirel YS. General aspects of hypersensitivitypneumonitis in Turkey. Tuberk Toraks 2010; 58(3):242-251.6. Bernstein DI, Lummus ZL, Santilli G, Siskosky J et al. Chest 1995;108: 636-641.7. Lacasse Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitis. Orphonetjournal of rare diseases. 2006; 1: 25-34.32Klinik Gelişim

8. Cormier Y, Girard M. Hypersensitivity pneumonitis. Curr OpinAllergy Clin Immunol 2010, 10: 99-103.9. Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin J-C, et al. Classificationof Hypersensitivity Pneumonitis. Int Arch Allergy Immunol 2009;149: 161-166.10. Munakata M, Tanimura K, Ukita H, et al.: Smoking promotesinsidious and chronic farmer’s lung disease, and deterioratesclinical outcome. Intern Med 1995; 34: 966-971.11. Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC, et al. HP StudyGroup: Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am JRespir Crit Care Med 2003; 168: 952-958.12. Cormier Y, Létourneau L, Racine G. Significance of precipitinsand asymptomatic lymphocytic alveolitis: a 20-yr follow-up. EurRespir J. 2004; 23(4): 523-525Klinik Gelişim 33

SilikozisMetin AkgünAtatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ErzurumSilikozis, silika olarak bilinen kristal yapıdaki silikondioksitin (SiO 2) inhalasyonuna bağlı olarak gelişenmesleksel bir akciğer hastalığıdır. ‘Kuvars’, ‘trimidit’ ve‘kristobalit’ en silikanın en yaygın kristal formlarıdır.Kristal formları diğer silikatlardan ayırt etmek için kristalyapıda olanlar ‘serbest silika’ olarak adlandırılmaktadır.Silika, farklı kayalar (kum taşı, granit, arduvaz taşı gibi)içerisinde %20’den % 100’e kadar değişen oranlarda bulunmaktadır.Silikozis, kristal yapıdaki silika tozlarının solunması, akciğerdebirikmesi ve akciğerlerde bu tozlara karşı oluşanreaksiyon sonucu akciğerde fibrozis gelişimi ile sonuçlananbir hastalıktır. Silika (silikon dioksit, SiO 2) yerkabuğununtemel bileşeni olup yerkabuğunun yaklaşık olarak%90’ını oluşturmaktadır. Madenler, taş ocakları, sondajçalışmaları, tünel açma çalışmaları ve kumlamacılık yapılaniş yerlerinde solunabilir boyuttaki (aerodinamik çapı0,5-5 mikron arasında) silika partiküllerine maruziyetsonucu hastalık oluşmaktadır. Silikozis ayrıca inşaat işçilerinde,çimento ve beton üretiminde, cam imalatında,yol yapımında, çanak çömlek yapımında, döküm işlerinde,diş laboratuvarlarında ve hatta tarımla uğraşanlarda. 1görülebilmektedir. Silikozis açısından en riskli iş kollarıkumlamacılık yapılan alanlardır. Kumlama yapılırken silikayerine daha az zararlı olabilecek malzeme kullanılsabile, kumlama yapılan yüzeyde (örneğin metal yüzeyi)var olan silika partikülleri sonucu hastalık oluşabilmektedir.Gelişen teknoloji ile silika farklı alanlarda kullanılmayabaşlanmakta ve yeni iş kollarında silikozis olgularıbildirilmeye devam etmektedir. Örneğin ülkemizde deResim 1: Kot kumlama yapılan küçük ölçekli bir işyerineait görüntüler (görüntüler 16 Nisan 2007 tarihinde CNNTürk’te yayınlanan ARENA programınadan alınmıştır).son yıllarda kot kumlama (Resim 1), 2 teflon tencere yapımı3 ve elektrik kablo imalatı 4 gibi daha önce hiç bildirilmemişiş kollarında silikoz olguları bildirilmiştir.Silika içeren kumun birçok işlemde kullanıma uygun olmasıve ucuzluğu nedeniyle kristal silika maruziyeti tümdünyada olduğu gibi ülkemizde de oldukça yaygındır.Dolayısıyla çok sayıda işçi silikoz riski altındadır. Hastalarıntamamına tanı konulamadığı için ve yeterince bildirimiyapılmadığı için hastalığın prevalansı tam olarakbilinmemektedir. Madencilik sektöründe silikozis sıkgörüldüğü için bu sektörde alınan önlemler ve yapılandenetimlerle hastalık sıklığı önemli ölçüde azaltılmıştır.Ancak yine de az da olsa hastalık görülmeye devametmektedir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılanaraştırmada Brezilya’da taş işlemeciliği yapan işçilerde%50’nin üzerinde olguda silikoz görüldüğü bildirilmektedir.5 Ülkemizde de kot kumlama işçilerinde yapılançalışmada işçilerin %53’ünde silikozis belirlenmiştir. 2Silikozis gelişiminde silikanın kristal yapısı, ortamdaki silikayoğunluğu, maruziyet süresi gibi faktörler rol oynamaktadır.Örneğin silika içeren kayalar parçalandığında, sondajyapıldığında veya kumlama işlemi sırasında yeni silikakristalleri ortaya çıkmakta, oluşan bu taze kristal silikayamaruziyet silikozis riskini belirgin olarak artırmaktadır.Yüksek düzeyde silikoz maruziyeti olduğunda, maruziyetsüresi kısa olsa bile silikozis gelişme riski fazladır. Diğerönemli bir konu da maruziyetin önceden olduğu ve sonlandığıolgularda, zamanla silikozisin gelişebilmesi veya varolan hastalık tablosu daha da ilerleyebilmesidir.Silikozis, hastalığın oluşum sürecine göre üç klinik tabloyaayrılmaktadır: Akut, akselere ve kronik. Bu kliniktablolar maruziyet yoğunluğunu, latent dönemi (ilk maruziyettenitibaren hastalık gelişimine kadar geçen süre)ve hastalığın doğal seyrini yansıtmaktadır. Maruziyet nekadar yoğunsa hastalık tablosu o kadar erken dönemdeortaya çıkar. Örneğin maruziyetin çok yoğun olduğu durumlarda(kumlamacılık gibi) hastalık aylarla ifade edilenmaruziyet sonrası ortaya çıkarken (akut veya akselere silikozis),koruma önlemlerinin iyi olduğu ve maruziyetinbüyük ölçüde azaltıldığı işyeri koşullarında hastalık birkaçdekat sonra ortaya çıkmaktadır (kronik silikozis).Kronik (Klasik) SilikozisHastalık uzun bir süre semptomsuz seyredebilir. Çoğunluklasinsi bir seyir göstererek ilerler. Hastalık tablosuoluşmaya başladığında egzersize bağlı dispne veya ök-34Klinik Gelişim

sürük görülebilir (sıklıkla yaşlılığa bağlandığı için tanıatlanabilir). Maruziyet başlangıcından 10 yıl sonra ortayaçıkan tabloya ‘kronik (klasik) silikozis’ denilmektedir.Radyolojik olarak ağırlıklı olarak üst akciğer zonlarındayuvarlak, küçük opasiteler (10 mm) şeklinde görülebilir. Bu şekilde opasitelerinbüyümesi ile oluşan ‘komplike silikozis’ veya‘konglomere silikozis’ olarak da adlandırılan bu tabloya‘progresif masif fibrozis (PMF)’ denilmektedir.Progresif Masif FibrozisPMF geliştiğinde akciğer yapısında ve fonksiyonlarındaklinik olarak önemli bozulmalar görülür. Akciğer grafisinde1 cm ve üzeri opasitelerle karakterize bir durumdur.Bu opasiteler bazen büyüyerek hemitoraksın tamamınıkaplayabilir (Resim 3). Bu hastalarda efor dispnesibelirginleşir, karbonmonoksit difüzyon kapasitesi azalır.Hem egzersizde hem de istirahatte parsiyel oksijen basıncındaazalma ve spirometrede restriktif tipte bozuklukgörülebilir. Silikozis gelişimi yanında toz maruziyetisonucu gelişen bronşit veya bronşiyal ağacın distorsiyonu,prodüktif öksürüğe ve hava akımının kısıtlanmasınaneden olabilir. Tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar görülebilir.Kilo kaybı ile birlikte büyük opasitelerin kaviteleşmesitüberküloz veya diğer mikobakteriyel enfeksiyonlarıakla getirmelidir. Pnömotoraks gelişimi yaşamıtehdit edici olabilir. Çünkü fibrozis nedeniyle akciğerinyeniden ekspanse olması zorlaşmaktadır. Kor pulmonaleile birlikte hipoksemik solunum yetmezliği ve konjestifkalp yetmezliği terminal dönemde sıklıkla görülür.Akselere SilikozisKronik forma göre daha yoğun ve kısa süreli (5-10 yıl)maruziyet sonrası ortaya çıkar. Semptomlar, radyolojikbulgular, fizyolojik bulgular hatta patolojisi benzerliktaşır. Akciğer fonksiyonlarında bozulma daha hızlıdır.Akselere silikozis gelişenlerde mikobakteriyel enfeksiyongelişimi daha sıktır. Skleroderma, romatoid artrit veyasistemik lupus gibi otoimmün hastalıklarla uyumlu bulgularakselere tipte daha sık görülür. Otoimmün hastalıktablosu geliştiğinde radyolojik anormaliklerin ilerlemesive fonksiyonel bozulma çok daha hızlı olabilir.Akut SilikozisBirkaç aydan 5 yıla kadar olan sürede yoğun silika maruziyetsonrası gelişir. Dispne daha dramatiktir. Güçsüzlükve kilo kaybı gibi semptomlar görülebilir. Radyolojikbulgular kronik forma göre farklılık gösterir. Geneldedifüz alveoler dolum paterni şeklinde olup orta-alt zonlardagörülme eğilimindedir. Hava bronkogramı görülebilir.Alveoler proteinozise benzer histopatolojik paterngelişebilir (akut siliko-proteinozis). Ekstrapulmoneranormallikler (renal ve hepatik) de bildirilmiştir. Hastalardaerken dönemde hipoksemik solunum yetmezliğinebağlı ölüm görülebilir.Tüberküloz tüm silikozis formlarında görülebilmesinerağmen akut veya akselere silikozisli olgular daha yüksekrisk altındadır. Silikozisin gelişmediği olgularda, silikamaruziyeti yine de hastalığa predispozisyon oluşturur.Mycobacteria tuberculosis en sık görülen etkendir. Nontüberküloz(atipik) mikobakteriler de görülebilir.Silikozise özgü radyolojik bulguların gelişmediği olgularda,mesleksel toz maruziyeti ile ilişkili kronik bronşitve amfizem gibi hastalıklar gelişebilir.PatogenezSilika toksisitesinin kesin mekanizması bilinmemektedir.Oluşan toksisitenin doğrudan silika partiküllerinin yüzeyiile veya alveoler makrofajların aktivasyonuyla oluşanreaktif oksijen radikalleri ile oluştuğu düşünülmektedir.Biyolojik yanıtın özelliği ve boyutu genellikle maruziyetinderecesine bağlıdır. Yeni oluşmuş silika patikülünün,eski partiküle göre daha toksik olduğu yönündekibulgular artmaktadır. Bunun partikülün yüzeyindekireaktif oksijen radikal grupları ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.Alveoler makrofajlar ile akciğerde birikenResim 2: Yuvarlak nodüler opasitelerin görüldüğü birsilikozis olgusu.Resim 3: C tipi büyük opasiteleri olan komplike birsilikozis olgusu.Klinik Gelişim 35

silika partikülleri arasında bir etkileşim olduğu birçokçalışmada gösterilmiştir. Kemotaktik faktörlerin ve inflamatuarmediyatörlerin salınması polimorfonükleerlökositlerin, lenfositlerin ve ilave makrofaj göçüne nedenolur. Salınan fibroblast uyarıcı faktörler hiyalinizasyonuve kollajen birikimini tetikler. Sonuçta ‘silikotik nodül’olarak tanımlanan lezyon oluşur (Resim 4). Ortada silikapartikülü ile birlikte asellüler zon ile etrafını sarmalşeklinde saran kollajen ve fibroblastlardan oluşur. Aktifperiferal zonda ise makrofajlar, fibroblastlar, plazmahücreleri ve serbest silika bulunur. Başlangıçtaki toksiketki minimal bir immünolojik reaksiyona yol açabilir.Devam eden immünolojik yanıt silikozisin bazı kronikmanifestasyonlarında önemli olabilir. Silikozisli hastalarınenfeksiyonlara (özellikle tüberküloz ve nokardiya)duyarlılığı silikanın pulmoner makrofajlar üzerine olantoksik etkisine bağlı olabilir.KlinikSilikozisli bir hasta semptomatik hale geldiğinde görülenbaşlıca semptom dispnedir. Önce egzersizle ortayaçıkarken, hastalık ilerledikçe istirahatte de görülür. Eğerdispne yapacak başka bir hastalık gelişmemişse, bir işçiasemptomatik olduğu halde silikozis ile uyumlu radyolojikbulgularla gelebilir. Bazen akciğer filminde yaygınhastalık olduğu halde hastanın çok az semptomu olabilir.Dispnenin progresyonu tüberküloz, havayolu obstrüksiyonu,progresif masif fibrozis veya kor pulmone gelişimigibi komplikasyonların habercisi olabilir. Mesleksel tozmaruziyetine ve/veya sigara içimine bağlı gelişen kronikbronşit nedeniyle prodüktif öksürük sıklıkla görülür. Bazenöksürük, büyüyen lenf nodlarının trakeaya veya anabronşa basısına bağlı olabilir. Diğer semptomlar dispneve öksürüğe göre daha az görülür. Hemoptizi oldukçanadir görülür, pulmoner neoplazi veya tüberküloz gibikomplikasyonlar açısından uyarıcı kabul edilmelidir.Vizing veya göğüste sıkışma hissi silikozisli hastalardagörülebilir. Genellikle eşlik eden bronşite veya obstrüktifakciğer hastalığına bağlıdır. Göğüs ağrısı ve çomak parmaksilikozise özgü değildir. İleri silikozis olgularındakor pulmonale olsun ya da olmasın ilerleyici solunumyetmezliği görülebilir. Komplikasyon gelişmeyen olgulardafizik muayenede herhangi bir bulgu omayabilir.Radyolojik BulgularKomplike olmayan silikoziste en erken görülen radyolojikbulgu küçük yuvarlak nodüler opasitelerdir. ILO’nunpnömokonyoz radyografilerini uluslararası sınıflama kurallarınagöre 6 boyut, şekil ve miktarına göre alt gruplaraayrılabilir. Silikoziste görülen 1 cm’in altındaki yuvarlakopasiteler boyutlarına göre ‘p’ (1cm) ILO sınıflamasına göre ‘A’ (çapı veya çaplarınıntoplamı 10-50 mm arasında bir veya birden fazla opasite),‘B’ (çapı veya çaplarının toplamı 50 mm’nin üzerindeancak sağ üst zon alanını aşmayan bir veya birden fazlaopasite) ve ‘C’ (çapı veya çaplarının toplamı sağ üst zonalanını aşan bir veya birden fazla opasite) olarak adlandırılır.Fibrotik lezyonlar, lezyonların kenarında ve altzonlarda kompansatuar amfizem ile birlikte üst zonlarıkontrakte etme eğilimindedir. Fibrozis arttığı zaman akciğerfilminde belirgin olan küçük, yuvarlak opasitelerdaha az görünür hale gelir, hatta zamanla kaybolabilir.Rutin akciğer filmlerinde plevral patolojilere az rastlanır.BT çekildiğinde özellikle konglomere lezyonlarınkomşuluğunda lokalize plevral kalınlaşmalar görülebilir.Plevral efüzyon nadiren görülür. Büyük opasitelerin varlığımalignite kuşkusu oluşturabilir. Büyük opasitelerinradyolojik olarak malignite ile ayırımı, özellikle karşılaştırmaiçin eski filmlerin olmadığı durumlarda güç olabilir.Büyük opasitelerde zamanla iskemik nekroz oluşabilir,yeni kavite oluşumu veya radyolojik görünümdehızlı değişiklik olması durumunda tüberküloz açısındanaraştırılmalıdır. Akut silikozisli olgularda radyolojik olarakhızlı gelişen alveoler dolum paterni, ‘arnavut kaldırımıgörünümü’ gibi bulgular görülebileceği gibi hastalıkhızla ilerleyip komplike hale gelebilir, PMF gelişebilir.Solunum Fonksiyon TestleriRadyolojik bulguların ileri olduğu olgularda solunumfonksiyonları daha bozuk olma eğiliminde olsa da solunumfonksiyon testleri radyolojik kategoriler ile koreledeğildir. Bazen radyolojik bulgular gelişmeden önce solunumfonksiyonları bozulabilir. Bu nedenle meslekseltoz maruziyetinin etkilerini erken dönemde belirlemedeyardımcı olabilir. Bazen de tam aksine radyolojik bulgulargeliştiği halde solunum fonksiyon testleri tamamennormal olabilir.Silikozise özel bir bulgu yoktur. Spirometri tamamennormal olabilir. Patolojik olduğunda ise obstrüktif, restriktifveya mikst patern görülebilir. Silika ve mikst tozmaruziyeti, radyolojik bulgulardan bağımsız olarak havaakımı kısıtlanmasına neden olduğundan, obstrüksif paterndaha sık görülür. Solunum fonksiyon kaybı genel-Resim 4: Silikotik nodüller.36Klinik Gelişim

likle silika maruziyetinin süresi ve yoğunluğu ile orantılıdır.Akut ve akselere silikoziste fonksiyonel değişikliklergenellikle daha erken ortaya çıkar, daha belirgindir veprogresyon daha hızlıdır. Akut silikozis radyolojik progresyona,solunum fonsiyonlarında hızlı bozulmaya, düzeltilemeyenhipoksemi nedeniyle solunum yetmezliğineve sonuçta ölüme neden olur.TanıYeterli maruziyet öyküsü ve tipik radyolojik görünümtanı için yeterlidir. Radyolojik özellikler tipik olmadığındaveya maruziyet öyküsü bilinmediğinde sorunçıkmaktadır. Öksürük vasfında değişiklik olduğunda,hemoptizi, ateş veya kilo kaybı gibi komplikasyonlarıdüşündüren semptom varlığında diğer tanı yöntemlerikullanılabilir. Tüberküloz şüphesi olan ancak balgam incelemesitanısal olmayan olgularda veya PMF ve maligniteayırımı için gerektiğinde akciğer biyopsisi yapılabilir.Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı kristal silikayı 2Akarsinojen olarak sınıflandırmıştır (karsijonitesi ile ilgililaboratuvar hayvanlarında yeterli kanıt, insanlarda sınırlıkanıt olması nedeniyle). 7 Silikaya maruz kalanlarda akciğerkanserinin nasıl geliştiği tam olarak bilinmese desilikaya mesleksel maruziyet ile akciğer kanseri gelişimiarasındaki ilişki konusunda çok miktarda kanıt vardır.Korunma ve İzlemMesleksel akciğer hastalığı ile mücadelede korunmatemel prensip olarak yerini korumaktadır. Riskli işlerdeçalışanların hastalık gelişimi açısından izlenmesi (sürveyansçalışması) önemlidir ancak hiçbir zaman korunmaönlemlerinin yerini almamalıdır. İşlemlerin kapalısistemle yapılması, ıslak kumlama, etkili havalandırmave kişisel korunma tedbirlerinin kombinasyonu tozmaruziyetini önemli ölçüde azaltmaktadır. Ancak en iyişartlarda bile silikozis gelişebilmektedir. Silika kullanımıgereken işlerde, silika yerine daha az tehlikeli başkamaddeler kullanılmalıdır. İşverenlerin ve işçilerin silikatozuna maruziyetin tehlikeleri ve toz kontrol önlemlerikonusunda eğitimi de büyük önem taşımaktadır.Bir kişide silikozis belirlendiğinde, o kişinin yenidensilikaya maruz kalması önlenmelidir. Silika maruziyetiönlense bile hastalık progresyon göstermeye devam etmektedir.Silikozisli bir olgunun bulunması yani ‘indeksvakanın bulunması’ işyerindeki maruziyetin ve kontrolönlemlerinin yetkililerce değerlendirilmesi diğer çalışanlarınsağlığını korumak açısından önemlidir.İşyerindeki maruziyetin ve kontrol önlemlerinin izlenmesiyanı sıra çalışanlar da silikanın sağlık etkileri açısındanperiyodik olarak izlenmelidir. İzlemde semptomlar,spirometre ve akciğer grafisi ile değerlendirme yapılmaktadır.Bu şekilde izlenen işçilerde silikozis gelişse biledaha hafif seyrettiği gözlenmiştir.Ülkemizde de bu konuda bazı olumlu adımlar atılmıştır.Çalışma Bakanlığı tarafından ‘Ulusal PnömokonyozÖnleme Programı’ oluşturularak 2015 yılı sonuna kadarkısa, orta ve uzun vadeli hedefler ortaya konulmuştur.Kot kumlama sektöründe silikozis olgularının hızlı artmasıve mortalitenin çok yüksek olması nedeniyle SağlıkBakanlığı Mart 2009’de bir genelge yayınlayarak silikaiçeren malzemelerle kumlama yapılmasını yasaklamıştır.Yine kot kumlama sektöründe çalışanların büyük birkısmının sosyal güvencesinin olmaması nedeniyle HıfzısıhhaKanunu’nda değişiklik yapılarak silikozis de sağlıkhizmetlerinden ücretsiz yararlanılan hastalıklar grubunaeklenmiştir. Ancak ülkemizde kayıt dışı çalışmanınyaygın olması ve denetimlerin yetersiz olması nedeniylesorunun kısa vadede çözümünün zor olduğu da bir gerçektir.TedaviSilikozis geliştiğinde marziyet hemen sonlandırılmalıdır.Sigara içiyorsa bırakma konusunda özendirilmelidir.Silikozlu hastalarda hastalığın etkin bir tedavisi olmadığıiçin, tedavi doğrudan hastalığın komplikasyonlarınayönelik olmaktadır. Bu durumda tedavi yaklaşımı diğerolgularda görülen hava akımı kısıtlanması, pnömotoraks,enfeksiyon, hipoksemi ve solunum yetmezliğindenfarklı olmayacaktır. Bugüne kadar silikozis tedavisi içinyapılan denemelerden (inhaler aluminyum, polivinilpiridin-N-oksit, tetrandin gibi) sonuç alınamamıştır.Akut silikozis olgularında alveoler proteinozis geliştiğinde‘tüm akciğer lavajı’ denenebilir. Glukokortikoidlerbazı silikozis olgularında kullanılmakla birlikte yararıgösterilememiştir. Akut silikozis gelişen olgularda yararıolabilir. 8 Bazı genç ve son dönem silikozisli olgularda akciğerveya akciğer/kalp transplantasyonu düşünülebilir.Kaynaklar1. Swanepoel AJ, Rees D, Renton K, et al. Quartz exposure in agriculture:literature review and South African survey. Ann OccupHyg 2010. 54: 281-292.2. Akgun M, Araz O, Akkurt I, et al. An epidemic of silicosis amongformer denim sandblasters. Eur Respir J 2008. 32: 1295-1303.3. Koksal N, Eren Dagli C, Atilla N, Ciralik H. Silicosis due tometal sandblasting in teflon coated pan manufacturing. EurpeanRespiratory Society Congress 2008. ECS-4403. https://www.ersnetsecure.org/public/prg_congres.abstract?ww_i_presentation=36574.Son erişim tarihi: 1 Kasım 2010.4. Talay F, Gurel K, Gurel S, Kurt B, Tug T. Silicosis in manufactureof electric cable: report of four cases. J Occup Health 2007; 49:405-410.5. CDC Global Health E-Brief. Confronting chronic diseases andconditions globally 2007. http://www.cdc.gov/washington/EGlobalHealthEditions/2007_q4_ebrief.pdf. Son erişim: 1 Kasım2010.6. International Labour Office. Guidelines for the use of theILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses(Edition 2000). http://www.ilo.org/public/libdoc/ilo/2002/102B09_423_engl.pdf. Son erişim. 1 Kasım 2010.7. Morita T, Asano N, Awogi T, et al. Evaluation of the rodentmicronucleus assay in the screening of IARC carcinogens (groups1, 2A and 2B) the summary report of the 6th collaborative studyby CSGMT/JEMS MMS. Collaborative Study of the MicronucleusGroup Test. Mammalian Mutagenicity Study Group. Mutat Res1997; 389: 3-122.8. Goodman GB, Kaplan PD, Stachura I, et al. Acute silicosis respondingto corticosteroid therapy. Chest 1992; 101: 366-70.Klinik Gelişim 37

Kömür İşçisiPnömokonyozuMeltem TORKaraelmas Üniversitesi tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ZonguldakGenel BilgilerTanımPnömokonyoz kelime olarak Yunancadan gelmektedir.(pneuma = hava ve konis = toz) ve bu tanım ilk olarak19.yüzyılda mineral tozların inhalasyonu sonrasındaortaya çıkan akciğer hastalıklarını tanımlamak için kullanılmıştır.Uluslararası Çalışma Örgütü(ILO) pnömokonyozu“akciğerlerde toz birikimi ve buna bağlı dokureaksiyonları”olarak ifade edilmektedir. 1 Toz katı cansızpartiküllerden oluşan bir aerosol olarak tanımlanmaktadır.Silikozis ve Kömür İşçisi Pnömokonyozu (KİP) çevreseltoz kontrolu ile engellenebilir hastalıklar olmalarınarağmen halen birçok endüstiyel işyerinde görülmeye veuzun yıllardır en önemli mesleki akciğer hastalıkları olmayadevam etmektedir.Kömür Oluşumu ve KömürTozunun BileşenleriKömür esasen fosilleşmiş organik maddenin yıllarcakaya oluşumları arasında sıkışıp kalması sonrasındaoluşan kahverengi-siyah renkte yanabilir bir maddeolup, başlıca karbon, hidrojen, oksijen ve nitrojendenoluşmaktadır. Kömür dünyada en fazla bulunan fosilyakıttır. Kömür başlıca karbondan oluşmasına rağmen,kömür tozu esasen içinde 50’den fazla madde ve onunoksit bileşenlerinden oluşan kompleks ve heterojen birkarışımdır. Kömür tozundaki mineral miktarı ise tozunpartikül boyutuna ve kömür damarına bağlıdır. Kömürtozunda bulunan önemli mineraller kaolinit, illit, kalsit,pyrit ve kuvartsdır (silika). Yüksek dereceli kömür tozununiçinde düşük dereceli kömür tozundakinden dahafazla silika bulunmaktadır. Distile edilen kömürden kömürgazı ve kömür katranı ayrıştığında, benzin ve birçokdiğer ürün de edilmiş olur. 2Kömür tipine, derecesine (grade) ve sınıfına (rank) göresınıflandırılır. Kömürün tipini oluştuğu fosil bitki belirlemektedir.Kömürün derecesi, kömürün saflığı ile, sınıfı isekömürün jeolojik yaşı ile ilişkilidir. Önemli kömür tipleridüşük sınıftan yüksek sınıfa doğru aşağıda belirtilmiştir:Linyit: Bu kömür tipi kahve-siyah renkte olup en fazlanemi içeren kömür tipidir. Düşük ısı değerine sahip olmasınarağmen, Türkiye de dahil dünyada birçok yerdeçıkarılmaktadır. Daha sıklıkla doğu Avrupa, Almanya veAvustralya’da elektrik üretiminde kullanılmaktadır.Sub-Bituminus: Bu kömür siyah renkte olup %15-20 nemiçermektedir. Linyitten daha kolay ve temiz yanar. Dahaçok ısınma amaçlı ve elektrik üretiminde kullanılmaktadır.Bituminus (bitümlü): Bu kömür en sık bulunan ve endüstrideen sık kulllanılan kömür tipidir. Isı değeri ve koközellikleri değişebilir. İyi kok özellikleri olan bitümlükömür (metalurjik kömür) kok yapımında kullanılır.Kok bitümlü kömürün yüksek ısılarda ısıtılması ile ortayaçıkan poröz bir yakıttır. Ticari olarak kullanılan gazve bazı kimyasallar bu işlem sırasında üretilir ve kokunkendisi ise çelik üretiminde kullanılır. İyi kok özelliliğiolmayan bitümlü kömür (termal kömür) ise elektrik üretiminde,evlerde, aluminyum, çimento, kağıt ve tekstilgibi üretim tesislerinde kullanılabilir. Bitümlü kömürdaha sıklıkla Avrupa, İngiltere, ABD ve Kanada’da bulunmaktadır.Antrasit: Bu tip siyah kömür bitümlü kömürden dahaderinlerde elde edilir. Dünyada sınırlı bulunmaktadır.Yüksek karbon miktarı nedeni ile yüksek ısı değerinesahiptir. Yakmak zordur. Fakat yandıktan sonra çok azduman çıkartarak yanmaya devam eder. Daha çok evlerdetüketilmektedir. 3 Antrasit kömür bitümlü kömürekıyasla yüzeyinde daha fazla serbest radikaller taşır, buda daha fazla sitotoksisite ve patojenisite demektir. 4 Ayrıca,antrasitte daha yüksek oranda kristal silika bulunmaktadır.Bitümlü madenlerde silka partikülleri topraklakaplandığı için daha inaktifdirler.Kömür tozuna maruz kalma süresi ve maruziyetin boyutuhastalık riskini belirler. Etkilenen madencilerin çoğu50 yaşın üstündedir. KİP prevalansını esasen kömürtozunun kömür tozundaki serbest silika miktarı ve yüksekuçucu içeriği gibi özellikler ve maruziyet faktörleribelirler. 5 Bohning ve ark. tütün kullanımının da partikültemizliğini inhibe ederek veya kömür tozu maruziyetininetkisini silika tozu ile sinerjik bir şekilde arttırarak KİPoluşumuna yol açabileceğini belirtmektedir. 6Yüksek kuvarts (kristal silika) maruziyeti KİP’un hızlıprogresyonu ve progressif massif fibrozis(PMF) ile ilişkilidir.Silkozis ve PMF’in yeni oluşumu veya progresyonu,38Klinik Gelişim

akciğer fonksiyon kaybı kömür tozu maruziyeti sonlanmasınarağmen devam edebilir. 7 Türkiye’deki birçokmadende, serbest kristal silika (kuvarts) miktarı %10’unaltnda olup pnömokonyoz gelişiminde belirgin etkisininolmadığı bildirilmektedir. Zonguldak kömür madenlerindekömür tozundaki kuvarts miktarı ise %4.7-7.8arasında ölçülmüştür. 8 Seaton ve ark. ise kendi ölçümlerindekuvarts konsantrasyonunu oldukça yüksek bildirmiştir(%20–30). 9 Bu çalışmada radyolojik anormalliksaptanan olguların sıklığı ve progresyonun hızı dikkatçekici bulunmuştur. Kuvarts gibi inflammasyona sebepolan ve kendi klirensini yavaşlatan bir maddeye kısasürede yüksek konsantrasyonda maruz kalınması, uzunsürede maruz kalınmasına kıyasla daha fazla zarar verir. 7Basit KİP ve PMF riski de yüksek karbon oranına sahipkömür tozu maruziyetinde yükselir. 10Türkiye’de linyit ve bitüminüs kömür rezervleri bulunmaktadır.Zonguldak kömür havzası başlıca bitüminüskömür rezervine sahiptir, Anadolu’daki diğer beş kömürhavzasında ise linyit rezervleri bulunmaktadır.Türkiye’de 1978-1984 arasında resmi olarak bildirilenKİP rakamları 90-250 arasında olmuştur. 11 Bu rakamlaragore KİP Türkiye’deki en sık görülen meslek hastalığıdır.Durumun bu şekilde görünmesinin temel nedenlerindenbiri kömür sektörününün devlet sektörü olması ve bildirimlerindüzenli olması ile açıklanabilse de bu rakamlarında aslında gerçeği yansıtmadığı ve KİP olgularının birçoğunun bildiriminin yapılmadığı söylenebilir. 12 Düşükdereceli bituminus kömürün yüksek dereceli kömüregöre daha az sıkllıkta KİP’e yol açtığı bilinmektedir. 13Kömür tozunun deneysel hayvan çalışmalarında tümörijeniketkisi de bildirilmiştir. 86 hafta boyunca aralıklıolarak günde 6 saat 6.6 veya 14.9 mg/ m 3 kömür tozunamaruz kalan ratlerda lenfoma ve adrenal korteks tümörlerineyol açtığı gösterilmiştir. 14Risk Altındaki Meslek GruplarıMadencilik ve mesleki akciğer hastalığı arasındaki ilişki1500’lü yıllarda “korozif etkiye sahip toz akciğerleritüketir” diyen Agricola’dan beri beri bilinmektedir. KİPiçin en riskli meslek kömür madenciliğidir. 15 Kömür madenciliğisektöründe çalışanlar yerüstünde ve/veya yeraltındaçalışır. En çok maruziyet ise yeraltı madenciliğindesöz konusudur. Kömür madenciliği dışında kömür parçalamave yüklemesinde, karbon işleyen grafit değirmenlerindeve grafit madenciliğinde, karbon elektrodlarınınyapımınında, karbon karası üretiminde çalışanlar dariskli meslek gruplarıdır. 15 Ayrıca kömürün üretimindensonra temizlenmesi aşamasında, büyük miktarda kömürişleyen üretim tesisterinde çalışanlarda da maruziyet sözkonusudur. 16 Kömür madeni esasen dar tünellerden vegalerilerden oluşan bir sistemdir ve madenciler çoğukez eğimli tünellerde eğilmiş ve çömelmiş pozisyondakömür çıkartmaya çalışırlar. Tünellerin sonunda kömürdamarının bulunduğu galeriler vardır ve burada gerçekmaden çıkartma işlemi gerçekleşir. Burada kazmacı,lağımcı, domuzdamcı, tabancı ve ayak tahkimatçısı gibipano ayak üretim işçileri çalışır.Batı Avrupa ve ABD’de çalışan kömür madencilerininsayısında belirgin azalma gözlenmektedir. Fakat yinede örneğin ABD’de halen 200,000 civarında kömür madencisivardır, 17 Doğu Avrupa, Hindistan, Çin, Afrika,Avustralya ve Güney Amerika’da da halen ciddi sayıdakömür maden çalışanı bulunmaktadır. Türkiye’de Zonguldakkömür havzasında 1978 yılında 42072 olan madencisayısı 2003 yılında 14062’e düşmüştür. 18 Madencisayısnda bu azalma ile birlikte madenlerdeki mekanizasyonabağlı olarak kömür tozu maruziyetinde potansiyelbir artıştan söz edilebilir. Bu bakımdan eski ve şu andakikömür madeni çalışanlarında gelecekte KİP gelişme olasılığıhalen mevcuttur. 15 Madenden ayrılan ya da emekliolan çalışanların toz maruziyetleri kesilmiş olsa bile yıllarsonra bu kişiler meslek hastalığına yakalanabilmekteveya mevcut mesleki hastalıkları artabilmektedir. Bunedenle işten ayrılan emekli kömür işçilerinde maluliyetoranlarının belirlenmesinde hastalığın derecesinin saptanmasıson derece önem kazanmaktadır. Merkezimizdeyapılan bir tez çalışmasında 127 emekli kömür madeniişçisinden %20.5’inin emeklilik öncesi pnömokonyoztanısı almış olup, mevcut pnömokonyoz durumlarınınemeklilik sonrası progrese olduğu, %21.3’inin emekliliköncesinde meslek hastalığı tanısı olmayıp yeni pnömokonyoztanısı konulduğu, yeni pnömokonyoz tanısı alanbu olguların sadece %40.7’sinin tanısı yasal yükümlülüksüresi olan emeklilik sonrası ilk 10 yıl içerisinde konulduğu,% 59.3 ’ünün tanısının ise yasal yükümlülüksüresi bitiminden sonra konulabildiği saptanmıştır. Buişçilerde emeklilik sonrası tanı konmasına kadar geçensüre ortalama 26.75±12 yıl olarak hesaplanmıştır. 19ABD’de National Institute for Occupational Safety andHealth (NIOSH)’ın kömür işçilerinde akciğer grafisi taramaçalışması sonuçlarına göre, son 30 yıl içinde, aktifyeraltı kömür madencilerinde KİP prevalansı 1970’lerde>%10 iken, 1990’ların sonunda

da solunabilir toz konsantrasyonu 5 mg/m 3 olarak kabuledilmektedir. SiO2 içerği %5’den fazla ise eşik değer 25/SiO2% mg/m 3 formülü ile hesaplanabilir. 23EpidemiyolojiABD’de 1970’lerde yapılan ve İngiltere’de 1960’larda yapılançalışmalarda kömür madenciliğinin genel popoulasyonlakıyasla daha yüksek mortaliteye yol açmadığını,fakat solunum hastalıkları, tüberküloz ve mide kanserigibi durumlara atfedilen mortalitenin arttığı saptanmştır.24,25 Bugün, birçok ülkede kömür madencilerindebeklenen ortalama yaşam süresinin genel populasyondakineyakın olduğu bilinmektedir. 24 Fakat, PMF’li madenişçilerinde basit KİP’li maden işçilerine kıyasla bozulmuşsolunum fonksiyonları ve maluliyete bağlı olarak sağkalımazalmakta ve morbidite de artmaktadır. 26 Akciğerkanseri ve kalp hastalığına bağlı mortalitenin ise düşükolduğu bildirilmekle birlikte bu konuda daha fazla araştırmayaihtiyaç vardır.Solunabilir kömür tozuna maruziyet KİP gelişimindeen önemli risk faktörüdür, fakat kömür kategorisi (karboniçeriği) ve tozun akciğerlerde kalış süresi de riskiarttırmakta, fakat silika miktarı riski belirgin şekildearttırmamaktadır. KİP insidansı için maruziyet yanıtilişkisini değerlendiren birçok prospektif çalışmanınsonunda kömür madenleri için ortam standartlarınınbelirlenmesi için veriler elde edilmiştir. KİP prevalansıkümülatif toz maruziyeti, yaş ve kömürün sınıfı ile ilişkilidir.İngiltere’den yapılan bir çalışmada 2mg/m 3 ’ınaltındaki toz konsantrasyonlarına maruz kalan kategori2 basit KİP’li aktif kömür madencilerinde PMF gelişmeriski ihmal edilebilir oranlarda olup, toz konsantrasyonu8 mg/m 3 ‘ın üstüne çıktığında PMF riski %20olarak bulunmuştur. KİP prevalans hızları 1950’lerden1980’lere gelindiğinde ABD, İngiltere ve Avustralya gibiülkelerde düşmüştür. Toz kontrol çalışmalarının sonucundamaruz kalınan ortalama toz miktarında ve basitradyolojik KİP (kategori 1/0+) prevalans hızında belirginazalma saptanmıştır. 1970-1972 yıllarında %27-40olan KİP prevalansı, 1985-1988 yıllarında yarı yarıyaazaldığı belirlenmiştir. Bu çalışmalarda bölgesel prevalansfarklılıkları da dikkat çekici bulunmuştur. DoğuPennsylvania’da %46 olan prevalans hızı, antrasit kömürçıkartılan Colorado madenlerinde bu oran %5’in altındabulunmuştur. 1970 öncesinde yeraltı kömür madenlerininbir çoğunda solunabilir toz konsantrasyonu 2 mg/m 3 üstünde, yüzey madenlerinde ise bu konsantrasyon6 mg/m 3 idi. 1969 yılında ABD’de bir kanun çıkartılarakkömür madencilerinin akciğer sağlığını korumak içinsolunabilir kömür tozu limitleri belirlenmiş, ve yeraltımadencileri için bir sürveyans programı başlatılmıştır.Toz limitlerinin 1969 yılında 3 mg/m 3 , 1972 yılında ise2 mg/m 3 olarak belirlenmesi ve sürveyans çalışmalarısonucunda aktif kömür madencilerinde KİP prevalansındabelirgin azalma gözlenmiştir. 28 Bununla birlikte,1996-2002 arasında ABD’nin doğu Kentucky ve batıVirginia bölgelerinde bazı madencilerde hızlı progresyongösteren KİP olgularına rastlanmıştır. 29 KİP prevalansı,yapılan işe, toplam yeraltı çalışma süresine ve yaşa bağlıolarak değişmektedir. Attfield ve ark. orta ve düşük sınıftankömüre en az 40 yıl 2 mg/m 3 toz limitinde maruzkalan madencilerde emeklilikte pnömokonyoz gelişmeriskini %1.4 olarak belirlemişlerdir. 30 Basit KİP’in dahaerken kategorileri için daha yüksek prevalans değerleribeklenebilir. Yüksek sınıftan kömüre (daha sert, örn antrasit)maruz kalan madencilerde KİP gelişme riski ortave düşük sınıf kömür maruziyetine göre daha yüksektir.Attfield ve arkadaşları bir başka çalışmalarında, ABD’de1969 sonrasında toz kontrolüne yönelik uygulamalardansonra 1969-1988 arasında kömür madenlerindeki tozdüzeylerinde ve pnömokonyoz sıklığında belirgin azalmagözlemlemiştir. 31 5 yılda bir akciğer grafisi ile takipedilen madencilerde PMF gelişme riski KİP saptanan ilkgrafideki kategori ile ilişkili bulunmuştur. 30 Pnömokonyozunen ciddi formu olan PMF için hayat boyu risk iseİngiltere ve ABD’de yapılan çalışmalarda sırası ile %1.3ve %2.9 olarak bulunmuştur. Miller ve Jacobsen 22 yılboyunca pnömokonyozu olan ve olmayan maden işçilerinitakip etmiş ve PMF’nin ölüm riskini artırıp artırmadığınıincelemişler ve 55-64 yaş grubunda emekliliköncesinde kategori A PMF olgular için 22 yıl boyuncaatfedilebilir riski %7.1, kategori B olgular için %10.3 vekategori C olgular için ise %23.1 olarak bulmuşlardır. 32Türkiyede SSK yıllık istatistiklerine göre 1978-1984 yıllarıarasında KİP olgularının sayısı 90 ile 250 arasındadeğişmektedir. 33 Bu rakamlara göre KİP Türkiye’de resmiolarak en fazla saptanan mesleki akciğer hastalığıdır. Budurumun temel nedeni ülkemizdeki iş kolları içerisinde,bir devlet kuruluşu olan taş kömürü işletmelerinde çalışanlarındüzenli olarak pnömokonyoz açısından izlenmesidir.Zonguldak kömür havzasında 1988-90 yıllarındapnömokonyoz prevalansını %11.8 bulunmuştur. 34 BatıAnadolu linyit işletmelerinde ise pnömokonyoz prevalansı%14.5 olarak bildirilmiştir. 12 1990-1992 tarihleri arasındayapılan başka bir çalışmada Zonguldak havzası KaradonMüessesesinde çalışan 8740 yeraltı işçisinde pnömokonyozoranı %8.4 olarak saptanmıştır. 2000-2001 periyoduiçerisinde ise taraması yapılan 10,718 kişiden kayıtlarıtutulan ve TTK tarafından ya da mahkeme yolu ile BölgeSSK Müdürlüğüne bildirimi yapılan 563 kişiden 131(%1.2)’ine pnömokonyoz tanısı konulmuştur. 1978- 2003tarihleri arasında TTK bünyesinde yapılan taramalardaKİP prevalansı yaklaşık %9.5 olarak saptanmıştır. 1985-2004 yılları arasında ise işçi sayısındaki anlamlı düşüşlerlebirlikte pnömokonyoz insidansı %0.17-2.8 arasında, prevalansise %1.23-6.23 aralığında bulunmuştur(18). TTKbünyesinde faaliyet gösteren üç bölgenin (Karadon, Üzülmezve Amasra) tüm yeraltı çalışanlarının (n:7023) 2010yılı pnömokonyoz prevalansı ise %1.7 olarak bulunmuşolup bu prevalans değerinin dünyada saptanan %3-5 prevalansdeğerlerinin de altında olduğu görülmektedir. 35 Budurum 2008 ve 2009 yıllarında işe alınanların da sayıyadahil olması, pnömokonyozlu bazı olguların emekli olması,yeni işçi alımları ve TTK’nın tozla mücadeleye verdiğiönemle açıklanabilir.PatogenezKömür İşçisi Pnömokonyozu (KİP) kömür tozunun akciğerlerdedepolanması ile oluşan bir patolojik tablodur. 23Akciğerlerin normal toz klirens mekanizmaları aşırı ça-40Klinik Gelişim

lıştığında, akciğerde toz depolanması artar. Antrakoz isekömür pigmentinin herhangi bir hücresel reaksiyona yolaçmadan dokuda birikmesidir. Antrakoz birikimine havakirliliği olan şehirlerde yaşayanlarda, ve sigara içenlerdede rastlanmaktadır. Bölgede yaşayanlarda endobronşiyalantrakoz bazen maden işçileri dışında, hatta ev kadınlarındabile ileri düzeyde görülebilmektedir. 36Eğer vücudun doğal savunması ve toz klirens mekanizmalarıyetersiz kalırsa inhale edilen kömür tozu aşırıreaktif bir hal alabilir. Kömür tozunun inhalasyonusonucunda KİP, bronşit, amfizem, romatoid pnömokonyoz(Kaplan sendromu) ve silikozis gibi birçok hastalıktablosu ortaya çıkabilir. 17 Kömür işçisinin hastalığınınpatogenezi basit KİP’ten PMF’e kadar ilerleyebilir ve amfizemdenfibrozise kadar değişik patolojileri barındırır.Fibrozise giderken akciğer lezyonları sayı ve boyut olarakartar. Pnömokonyoza yol açan özellikle 0.5-7 mikronçapındaki sferik partiküller asinusa ulaşacak kadarküçük bir aerodinamik yapıya sahip olup burada kolaylıkladepolanabilir. Öte yandan antrasit daha büyük çapasahip olmasına rağmen, iğsi yapıya sahip olduğundan aerodinamikolarak solunabilir bir yapıya sahiptir. 37 Inhaleedilen kömür tozu terminal bronşiyollere girer ve buradakarbon pigmenti alveoler ve interstisyel makrofajlar tarafındanfagosite edilir. Makrofajlar tarafından fagositozeedilmiş kömür partikülleri mukosiliyer aktivite ile iletilirve mukus içinde veya lenfatik drenaj yoluyla atılır. Busistem yorulunca, kömür yüklü makrofajlar alveollerdebirikir ve bir immun yanıtı başlatabilir. Asinusa ulaştıktansonra yabancı partiküller makrofajlar içine alınır,vücut bunlardan ya mukosiliyer klirens mekanizması ilemukusla atılır ya da lenfatik drenajla hiler lenf nodlarınayerleşir. 38 Bütün bu mekanizmaların sonucunda tozabağlı madenci hastalığı oluşur. In vitro çalışmalar kömürtozunun silikadan daha az toksik olduğunu göstermiştir.Bu immunolojik yanıtta görev alan ve makrofajları çevreleyenfibroblastlar retikülin salgılar. Eğer makrofajlar liziseuğrarsa fibroblastik yanıt artar ve ortamda daha fazlaretikülin birikir. Silika içeren kömür, makrofajları dahahızlı bir şekilde lizise uğratarak fibroblastları stimüleeder ve ortamda daha fazla kollajen birikimine yol açar.Eğer bu makrofajlar kısmen lenfatik damarlara taşınırsa,burada ortaya çıkan interstisyel fibrozis arteriolleri sıkıştırır.Lizise uğramış makrofajların, retikülin ve kollajenindaha fazla depolanmasına bağlı olarak sıkışan damarsalyapılarda iskemik nekroz ortaya çıkar. Tozun depolandığıalanlardaki doku reaksiyonları, KİP histopatolojisiiçin çok belirleyici olan ve fokal depolanan kömür tozuve pigment yüklü makrofajlardan oluşan kömür makülünüoluşturur. 24 KİP’unda görülen bu pimer lezyonmakroskopik incelemede özellikle üst loblarda, ve bazenalt loblarda yerleşik küçük (4 mm’den küçük) pigmentelezyonlar olarak görülür. 17 Mikroskopik incelemede,kömür makülünün respiratuar bronşiyollerin çevresindebiriken kömür tozu, toz yüklü makrofajlar ve fibroblastlardanoluştuğu, ve sıklıkla düzensiz kollajen fibrozisiile birlikte alveollere ve interstisyuma kadar uzanımgösterdiği izlenir. Kömür makülü zamanla büyür ve buaşamada kömür tozu, toz yüklü makrofajlara ek olarakretikülin lifler ve düzensiz kollajen fibrozisinin eşlik ettiğive palpabl bir lezyon olan kömür nodülüne dönüşür.Kömür nodülleri basit KİP ve komplike KİP’un (PMF)karakteristik bir lezyonudur. 24 Antrasit gibi yüksek sınıflı(sert) kömürle veya sert kayada yapılan madencilikte vedomuzdamcı veya arabacı olarak çalışanlarda silikotiknodüller de gelişebilir. Klasik silikotik nodüllerin ABD’deyapılan bir çalışmada kömür madencilerinin %12’sindeve akciğerlerde biriken toz artığındaki kuvarts oranının%18 veya daha fazla olması durumunda oluştuğu gösterilmiştir.38Respiratuar bronşiyolün duvar yapısı zamanla zayıflarve bronşiyollerin genişlemesi ile fokal amfizem alanlarıoluşur. Bu şekilde makül komşuluğundaki havayollarınıngenişlemesi ile oluşan sentriasiner amfizem ve makülkombinasyonu KİP’unun karakteristik lezyonunu oluşturmaktadır.39Kömür madenciliği aynı zamanda kronik (endüstriyel)bronşit, kronik havayolu kısıtlılığı ve amfizem ile ilişkilidir.Maküller büyüdükçe, komşu maküllerle birleşerekinterstisyel fibrozise yol açar. Bu büyüyen kollajen ağ,respiratuar bronşiyollerin genişlemesine ve amfizemalanlarının oluşmasına yol açar. Fokal amfizemin yaygınbir hal alması sonucunda ciddi solunum fonksiyon bozukluğuoluşabilir. Bu gibi durumlara sigaranın katkısıda olur. Bu tartışmalı bir konu olmasına rağmen kömürmadenciliğinin KİP’undan bağımsız olarak bronşit veamfizeme yol açabilceği çalışmalarda desteklenmektedir.40 Birleşen maküller büyümeye devam ederek PMF’eyol açabilir. Bu durum tüberküloz ve römatoid faktörvarlığında fokal iskemik nekroz ve fibrozisi arttırarakdaha da hızlanır.Romatoid Pnömokonyoz (Kaplan sendromu)PMF ve romatoid artrit (RA) birlikteliği Römatoid pnömokonyozveya Kaplan sendromu olarak bilinir. Römatoidpnömokonyoz ilk kez 1953 yılında Welsh kömür madencilerindetanımlanmış, ardından Belçikalı kömür madencilerindebildirilmiştir. Kuzey Amerika’dan ise dahanadir bildirilmiştir. 41 Bu olgularda aktif artrit veya kandaromatoid faktör genellikle bulunur. Romatoid artrit varlığı,romatoid yatkınlık veya her ikisi birlikte kişinin kömürmaden tozuna maruziyetine yanıtını belirleyen birkonak faktördür, fakat toz maruziyeti tek başına romatoidartrit için risk faktörü değildir. 1,17 Sistemik sklerozluanektodal olgular dışında KİP diğer bağ dokusu hastalıklarıiçin belirgin bir risk oluşturmamaktadır.Özellikle üst loblarda görülen PMF lezyonlarının aksine,Kaplan lezyonları periferik akciğer alanlarında yerleşir.Patolojik olarak, nodül konsantrik halkalar içinde yerleşenkömür tozu ve merkezindeki nekrotik kollajendenoluşur. Bu halkaların çevresinde nötrofiller ve fibroblastlaryer alır. Kaplan nodülleri PMF lezyonlarından dahahızlı progresyon gösterir ve romatoid lezyonların biröncüsü gibi davranır. Nodüllerin aktif alanlarında tozyüklü makrofajlar, lenfositler, polimorf nüveli lökositlerve plazma hücreleri bulunur, ve aktivite ortadan kalkıncabu lezyonlar kavitasyon gösterir ya da kalsifiye olur,Klinik Gelişim 41

veya hem kollabe olur veya kalsifiye olur. Çevreleyendamarsal yapılarda arterit veya plazma hücrelerinin perivaskülerinfiltrasyonu dikkat çekicidir. Benedek ve ark.RA’li madencilerle RA’li madenci olmayanları karşılaştırmış,ve periferik nodülleri olan madencilerin %82’sindeRF pozitifliği saptanırken, RA’li diğer olgularda bu oranı%64 olarak bulmuştur. 42 Kart ve ark. kömür madencilerindeyaptığı çalışmada RF seropozitifliği %1.4 olarakbulunmuştur. 43İmmunopatogenezPnömokonyozdaki inflammatuar süreci başlatan faktörlerkonusunda araştırmalar devam etmektedir. 44 Kömürtozu makülü ve nodülün varlığı inert tozun akciğerlerdene kadar fazla biriktiğini gösterir. Tozun akciğerlerde birikimiartınca, alveolar makrofajlar aktive olur ve reaktifoksijen türevleri salınır. Kömür tozunun alveolar makrofajlarıaktivasyonu ile birlikte muhtemelen pnömokoniyotiklezyonların gelişiminden ve amfizem gelişmesinderol oynayan proteazların salınımından sorumlu olanbirçok inflammatuar ve fibrotik medyatörler salınır. 45Kömür tozuna maruziyet sonrası ortaya çıkan fibrozis,daha biyoaktif tozlar olan silika ve asbest maruziyeti ileoluşandan daha zayıf ve daha az yaygındır. 24 Boitelle veark. ortamda alveolar makrofajları artışına neden olankemokinlerin, gelecekte destrüksiyon ve fibrozise yolaçan bu inflammatuar proçesi durduracak bir farmakolojikbir tedavi için hedef olabileceğini savunmuştur. 46TNF, IL-6, MIP-1, MIP-2, LTB4, PGE2 gibi faktörleröncelikle inflammatuar reaksiyonda rol alırken, TNF,TGFß, PDGF, IGF-1 gibi mediatörler fibrotik proçeste roloynar. Bu medyatörler arasında özellikle iki medyatör,TNF ve TGFß, kömür tozuna maruz kalan akciğerlerdekiinflammatuar ve fibrotik yanıtın kontrolünde anahtarrol oynamaktadaır. Yapılan çalışmalarda monosit kemoatraktanprotein-1(MCP-1)’in basit pnömokonyozluveya PMF’li madencilerin bronkoalveolar lavaj örneklerindekontrollerinkine göre artmış olarak bulunmuştur.Monositleri attrakte ve aktive eden bu kemokin hücreselinfiltrasyondan ve lizozomal enzimlerin salınımındansorumludur. 46 Selenyum ve glutatyon peroksidaz gibiantioksidanlar, kömür tozuna ve sigara dumanına maruzkalanlarda kontrollerle karşılaştırıldığında daha düşükkonsantrasyonda bulunmuştur. Nadif ve ark. bu tüketimsürecinde reaktif oksijen türevlerine karşı bağışıklıksisteminin zayıflaması sonucunda hücresel zedelenmeoluştuğunu ve bunun da KİP/PMF’yi oluşumuna nedenolduğunu saptamışlardır. 47 KİP ve silikozisin mekanizmalarıdaha net anlaşıldıkça kristal silikaya (kuvarts)ve/veya kömür tozuna maruziyetin etkilerini belirleyebilecekçeşitli biyobelirteçler önerilmiştir. Clara hücreproteini-16 (CC16) (serum), tümör nekrozis faktör-alfa(TNF-alfa) (monosit salınımı), interlökin-8 (IL-8) (monositsalınımı), kemiluminisans ile reaktif oksijen türevlerinin(ROS) ölçümü (nötrofil salınımı), 8-isoprostanlar(serum), total eşdeğerli antioksidan kapasitesi olarakölçülen total antioksidan düzeyleri (TEAC), glutatyon,glutatyon peroksidaz aktivitesi, glutatyon- S-transferazaktivitesi, ve platelet-derive büyüme faktörü (PDGF)(serum) bunlardan bazılarıdır. TNF-alfa polimorfizm(kanda hücresel DNA) ise pnömokonyoz için yatkınlığıbelirleyen bir biyobelirteç olarak bildirilmektedir. 48Progressif Masif Fibrozis (PMF)Amerikan Patologlar Birliği 2 cm’yi sınır kabul etmesinerağmen, 1 cm’den büyük lezyonlar PMF’in radyolojikkanıtı olarak kabul edilmektedir. 24 PMF’in gelişimindekipatogenetik mekanizma kesin olarak bilinmemesinerağmen, bu lezyonların akciğerlerde biriken toz miktarı,tozdaki silika oranı ve yüzey biyoaktivitesi, kişisel immunolojikfaktörler, ve tüberküloz varlığı ile ilişkili olduğudüşünülmektedir. 17 Bu lezyonlar genellikle büyük,sıklıkla düzensiz fakat iyi sınırlı, yoğun pigmentli lastikkıvamında siyah doku kitleleri olup sıklıkla bilateral yerleşimgösterip genellikle üst lobların posterior segmentindeveya alt lobların apikal segmentlerinde yerleşir.Bu lezyonlar mikroskopik olarak kömür nodülü ile aynımikroskopik özellikleri taşır ve bu yüzden perivaskülerolarak yerleşmiş olan kömür nodüllerinin birleşmesininsonucunda PMF’in oluştuğu söylenebilir. Bunlar havayollarınıve damarları oblitere edebilir, ve interloberfissürü aşabilir, ve iskemik nekroz veya mikobakteriyelenfeksiyonun sonucunda kavitasyona yol açabilir. Lezyonuçevreleyen damarlarda vaskülit meydana gelir.Sentriasiner ve daha yaygın amfizem formları da kömürtozu maruziyeti sonrasında gelişebilir.Toz Yükü ve Hastalık GelişimiAkciğerlerde toz birikimi sonrasında biyolojik yanıtınoluşmasına kadar geçen süre bazen oldukça uzun olabilir.Matematik modellerde, bir yıl süre ile yoğun tozmaruziyeti sonrasında akciğerlerdeki toz yükünün akciğerleregiren total toz kitlesinin %9’u olduğu hesaplanmıştır.Eşdeğer toz yüküne aralıklı toz maruziyetisonrasında 5 yılın sonunda erişmekte, ve bu şekilde 25yılın sonunda akciğerlerdeki toz yükünün akciğerleregiren total toz kitlesinin %1.5’u olduğu hesaplanmıştır. 49Fakat akciğerlerde biriken toz miktarı tozun özelliği,yüzey kimyası ve fiziksel özellikleri ve tozun biyolojikaktivitesi ile ilişkilidir. Toz maruziyeti sonrasında gelişendoku reaksiyonun ağırlığı ise kümülatif akciğer toz yüküile ilişkilidir.Klinik ÖzellilerUzun yıllardır, basit KİP semptomları ve bulguları olmayanbir hastalık olarak algılanmıştır, fakat eldekiveriler kömür madenciliğinin KİP’e yol açmasa bile kronikbronşit, kronik havayolu kısıtlılığı ve amfizeme yolaçtığını göstermiştir. 50 Dolayısıyla kömür madenciliğiKOAH için bir risk faktörü oluşturmaktadır. 40 Bilateralüst zonlarda tipik lezyonları olan klinik olarak stabil olupdaha önce basit KİP tanısı alan olgulara tanı koymak güçolabilir. Fakat, progressif semptomları olan olgularda, ekhastalıkları, diğer hastalıklar için risk faktörlerinin olması(örn: tüberküloz), veya atipik klinik özelliklerin varlığılezyonları sadece PMF’ye bağlamak yanıltıcı olabilir.Bu lezyonlar klinisyen için gerçekten zorlayıcı olabilir.42Klinik Gelişim

Bu lezyonların patolojik tanısı için bazen mortalite vemorbiditesi yüksek invazif işlemler gerekebilir. Dispneve diğer solunumsal semptomlar PMF’a eşlik edebilir.Konjestif kalp yetmezliği (pulmoner hipertansiyon vekor pulmonaleye bağlı) bir komplikasyon olarak görülebilir.Öksürük ve balgam tozla ilişkili kronik bronşite(endüsriyel bronşite) bağlı olarak birçok kömür madencisindegörülebilir. Eforla nefes darlığı da sıklıkla kronikhavayolu kısıtlılığına veya PMF gelişimine bağlı olarakgörülebilir. Solunum yetmezliği ve maluliyet riski PMFgelişimiyle artar.Radyografi ve Kompüterize TomografiAkciğer grafisi işyerinde KİP tanısında temel tanı yöntemidir.Fakat düz grafi makül ve nodülleri göstermedehassas değildir. 51 Bugün, kompüterize tomografi (CT),özellikle yüksek rezolusyonlu CT (HRCT), rutin akciğergrafisinde görülmeyen anormallikleri gösterebilmektedir.52 CT rutin KİP tanısı için gerekli olmamasına vemadencilerdeki tarama çalışmalarında endikasyonuolmamasına rağmen HRCT, akciğer ve plevra lezyonlarını,bu lezyonların boyutunu ve birleşme eğiliminidaha net ortaya koyar ve bu bakımdan konvansiyonelakciğer grafisi ile karşılaştırıldığında daha duyarlıdır.Pnömokonyozun erken evrelerini belirlemede özelliklelezyonların relatif olarak daha az gözlendiği dönemde,10 mm yerine 1.5 veya 1 mm kesit aralığı tercih edilmelidir.HRCT (1-mm kesit) eşlik eden amfizemin dekantitatif değerlendirilmesine yardımcı olur. 53 Bu nedenlegelecekte HRCT kömür madencilerinin taramasındakullanılabilir. Tor ve ark. çalışmasında özelikle HRCT’desaptanan düzensiz opasitelerle yeraltı çalışma süresi arasındaanlamlı bir ilişki saptanmış fakat akciğer grafisi veHRCT’de radyolojik lezyonların boyutu ile spirometrikparametreler veya yeraltı çalışma süresi arasında anlamlıbir ilişki bulunmamıştır. 54Diffüz parankimal akiğer hastalığının radyolojik görüntüsününtanımlayıcı yorumu için ILO standart filmlerininkullanımı iyi tanımlanmış bir sistem olup ilk olarakmesleki akciğer hastalıklarına yönelik epidemiyolojikçalışmalarda kullanılmak üzere geliştirilmiştir ve klinikdeğerlendirmelerde oldukça yardımcıdır.Fakat bu sistemde yorumlar bazen okuyucuya göre farklılıkgösterebilir. Okumalar arasındaki uyum özelliklemesleki bir hastalıkla ilgili maluliyet değerlendirilmesindeoldukça önemlidir ve prognostik bir öneme sahiptir. Busistemde, okuyucu ilk olarak filmin kalitesini değerlendirir,daha sonra ILO Pnömokonyoz radyografilerinin uluslararası sınıflamasını (International Classification of Radiographsof Pneumoconiosis) rehber alarak burada yer alanstandart radyografilerde tanımlanan görüntülerle uyumluolabilecek bütün lezyonları sınıflandırır. 1 Parenkimdekiküçük opasiteler şekil ve boyutlarına göre sınıflandırılır veyuvarlak opasiter p,q veya r olarak (çapları sırası ile 3 mm), ve düzensiz opasiler s, t,veya u olarak (3mm) olaraksınıflandırılır. Profüzyon kategorisi (veya konsantrasyonu)yine standart akciğer grafileri ile karşılaştırılarak, 12-puanlıbir skalada (0/-, 0/0, 0/1 den başlayarak maksimum3/2, 3/3, ve 3/+) değerlendirilir. Geniş opasiteler ise kategoriA (toplam çapı 5 cm’den küçük 1cm’den büyükopasiteler) ve kategori B (toplamda bir üst lobu geçmeyenbir veya daha fazla 10cm’den büyük opasite), ve kategoriC (B’den büyük). Benzer şekilde, plevral kalınlaşma da engeniş çapı (a ≤ 5 mm, b = > 5 mm fakat < 10 mm, and c≥10 mm) olmak üzere, ve uzanımına göre (1 = bir kadranakadar, 2 = bir kadrandan bir lateral göğüs duvarının yarısınakadar, 3 = lateral göğüs duvarının yarısından fazla).Plevral kalsifikasyonun boyutu da sınıflandırılmış ve diğerradyolojik görünümler için de yorumlar yine aynı rehberdebelirtilmiştir. Bu klasifikasyon sistemi 2002 yılında sonhalini almıştır.ABD’de, NIOSH Ulusal Kömür İşçileri Sağlığı SürveyansProgramı dahilinde kömür madencilerinin periyodik muayenelerininyapılmasını sağlamaktadır. 20 Bu programdaradyolojik tekniklerin de kalite kontrolu yapılmakta veradyografilerin ILO sınıflandırmasına göre uygun şekildeokunması ve okuyucu eğitimleri sağlanmaktadır. Bu kapsamdaokuyucular “A” okuyucusu (seminerlere katılan)ve ILO sınıflamasına göre 120 radyografinin kapsamlıokunmasına dayalı bir sınavdan geçen “B” okuyucusuolarak iki gruba ayrılır. ABD’deki birçok klinik ve hastanebu standartları sağlamaktadır. Türkiye’de ise sınırlısayıda okuyucu olması nedeni ile bu standart her zamansağlanamayabilir. Bu nedenle Çalışma ve Sosyal GüvennlikBakanlığı “B” okuyucusu sayısını arttırmaya yöneliksertifikasyon kursları düzenlemektedir. Türkiye’de sonbir yıl içinde düzenlenen kurslarla sertifikalı okuyucusayısı 135 olmuştur.SintigrafiPnömokonyoz tanısında galyum sintigrafisinin rolübelirsizdir. Akciğerler tarafından alınan galyum aktifinflammatuar reaksiyonu gösterir ve duyarlı bir yöntemolmakla birlikte pnömokonyozun aktif inflammatuarfazı için özgül değildir. 23 Prolin aminoasitin florinli analoğuolan “cis-4-[ 18 F]fluoro-L-proline” pozitron emisyontomografisinde (FP- PET) solunabilir krisal silikayamaruziyet sonrasında pulmoner yanıtı saptamak ve değerlendirmeküzere test edilmiştir. Wallace ve ark. FP-PET görüntülemenin aktif fibrozisi ve silikozisi ve diğerakciğer hastalıklarını belirlemede potansiyel bir duyarlılığıolduğunu göstermişlerdir. 55 Literatürde, fluorin-18florodeoksiglukoz PET(FDG-PET)’in akciğer kanseriniPMF’den ayırdığına yönelik çeşitli olgu raporları olup,FDG-PET tetkikinin pnömokonyozlu hastalarda kansertaramasında kullanılabileceğine dair görüşler bulunmaktadır.56 Bununla birlikte kendi deneyimlerimize göreFDG-PET’in, pnömokonyozlu akciğer kanser hastalarınınözellikle mediasten evrelemesinde bizleri çoğu kezyanlış pozitif sonuçlara da götürdüğü bir gerçektir.Akciğer KanseriKömür tozuna mesleki maruziyet sırasında potansiyelolarak karsinojen olan çeşitli maddelere de maruziyetoluşur. Bunlardan bazıları silika ve benzopirenlerdir.Klinik Gelişim 43

Elimizdeki kanıtlar kömür tozu maruziyetinin akciğerkanser riskini azalttığını fakat mide kanseri riskini arttırdığınıgöstermektedir. 25 Sindirim yolu ile mideye ulaşankömür tozunun asidik ortamda nitrozasyonu sonucundakarsinojen ürünlerin arttığı ve bunun da kömür madencilerindemide kanseri riskini arttırmış olabileceğidüşünülmektedir. 57 Kömür tozunun ekstraktının nitrozasyonuile birlikte daha mutajenik bir hal aldığı vememelilerde neoplastik transformasyonu tetikleyebileceğigösterilmiştir. 58 Fakat mevcut verilerle kömür madencilerinderastlanan akciğer kanser ölümlerinin dahafazla olduğuna dair bir kanıt yoktur. Literatürde bununbir diğer açıklaması kömür madencilerinin en azındanyeraltında çalışma saatlerinde sigara içmelerinin yasakolmasının sigara maruziyetlerini azalttığı şeklinde yapılmaktadır.Sonuç olarak kömür maden tozu maruziyetiakciğer kanser nedeni olarak değerlendirilmemektedir.TüberkülozKİP tek başına mikobakteri(Mycobacterium tuberculosisveya nontuberküloz mikobakteri) için risk taşımaz, fakatözellikle yoğun silika-kömür tozu maruziyeti olan veyasilikozis tanısı alanlarda latent tüberküloz enfeksiyonununtedavisi önemlidir. Pnömokonyoz tanımlanmamışkömür madencilerinde tüberküloz riski artmamıştır,fakat kömür madeni çalışanında pnömokonyoz varlığımikobakteri enfeksiyon riskini arttırır. 59 Mosquerave ark. kömür madencilerinde tüberküloz insidansınıher 105 kişi-yılda 150 olarak bulmuştur. Bu oran aynıbölgede yaşayan genel populasyona kıyasla üç kat dahayüksek saptanmıştır. Bu olguların yarısından fazlası isekomplike pnömokonyoz olguları olduğu bildirilmiştir. 60Zonguldak’ta kömür madencilerinde yapılan bir tezçalışmasında ise kömür madencileri ve normal populasyondatüberküloz enfeksiyon parametreleri arasında farkbulunmamıştır. 61SigaraTürkiye’de yapılan çalışmalarda kömür madencilerindesigara içimi yüksek bulunmuştur. 62 Bohning ve ark. tütünkullanımının da partikül temizliğini inhibe ederekveya kömür tozu maruziyetinin etkisini silika tozu ilesinerjik bir şekilde arttırarak KİP oluşumuna yol açabileceğinibelirtmektedir. 6 KİP ve sigara içimine bağlı gelişenciddi solunum hastalıkları, madencilerde sigara bırakmaçalışmalarının önemini bir kez daha ortaya koymaktadır.Akciğer FonksiyonuPnömokonyozlu olgularda akciğer fonksiyonları normalolabildiği gibi, obstrüktif, restriktif veya kombine tiptebir solunum fonksiyon bozukluğu olabilir. Genel olarak,basit KİP olgularında akciğer fonksiyon bozukluğu hiçolmayabilir. Bunun bir nedeni potansiyel olarak tozlu birişkoluna işçi alımında seçici davranılması ve sağlıklı kişilerinişe alınması olabilir. Diğer taraftan, küçük düzensizopasitelere sahip olgularla PMF’li olgularda akciğerfonksiyonları düşük olabilir. Kömür tozu maruziyetininakciğer fonksiyonlarını azalttığına dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır.Kömür işçilerinde yıllık akciğer fonksiyonkaybı günde yarım paket sigara içenle eşdeğerdir. Kömürtozu maruziyeti ve solunum fonksiyon kaybı arasındakibu ilişki pnömokonyozdan bağımsız olarak ortaya çıkmasıdikkat çekicidir. 24 Çalışmalar kömür işçilerindekiyıllık akciğer fonksiyon kaybının sigaranın içenlerdekindendaha fazla olduğunu da göstermiştir. Bu nedensellikilişkisini, 1980’lerin başında biri İngiltere’den. 63 bir diğeriise ABD’den. 64 yaklaşık sırasıyla 1600 ve 1000 olguyuiçeren iki boylamsal çalışmanın yayınlanması güçlendirmiştir;bu çalışmalarda kömür tozu maruziyetinintakiplerde sigaranın etkisinin üçte biri daha fazla FEV1kaybına yol açtığı gösterilmiştir. Daha sonraki boylamsalve kesitsel çalışmalarda, maruziyet ve FEV1 arasında tersbir ilişki saptanmış ve bunun da sigara içiminden ve KİPvarlığından bağımsız olduğu gösterilmiştir. FEV1 düzeylerinefes darlığı hissedenlerde diğerlerinden daha düşükbulunmuştur Standardize edilmiş FEV1 ve nefes darlığıilişkisi bütün yaş ve sigara gruplarında sabit bulunmuş,FEV1’de 100ml’lik bir azalmanın ise nefes darlığı yakınmasında1.12 katlık bir artışa yol açtığı saptanmıştır.Bu etki genç madencilerde daha belirgin bulunmuş, vebenzer bir ilişkinin çok düşük maruziyet sonrasında biledifüzyon kapasitesi ile de olabileceği gösterilmiştir.Coggon ve Newman Taylor 65 (i) kömür tozu maruziyetininakciğer fonksiyonlarında bozulmaya yol açtığını;(ii) bunun maluliyete yol açabileceğini; (iii) kömür maruziyetimiktarı ile ilişkili FEV1 kaybını en iyi belirleyenformülün 0.76 ml/gram saat/m 3 olduğunu; (iv). kömürtozu maruziyetinin sigaranın etkisini kümülatif olarakarttırdığını ifade etmektedirler. 10 yıllık takip içeren birkohort çalışmada, Carta ve ark. FVC, FEV1 ve difüzyonkapasitesindeki azalmanın KİP olmaksızın da saptanabildiğinive sigaranın etkisi kontrol edildikten sonra da buazalmanın devam ettiğini saptamıştır. 66Sadece KİP tanısı alan olguların tersine, solunumsalsemptomları olanların yaş, sigara ve toz maruziyeti vediğer faktörler için standardize edildikten sonra bileakciğer fonksiyonları düşük bulunmuştur. 1 Otopsi çalışmalarıda amfizem varlığının KİP’dan ziyade akciğerlerdebiriken tozla ilişkili olduğunu göstermiştir. Kömürtozu maruziyeti sonucunda sentriasiner amfizem ortayaçıkar. Bilindiği gibi amfizem FEV1 kaybı ile sonuçlanır.Sonuçta sigara ve maden tozu maruziyetinde nefes darlığıgelişir. Mukus hipersekresyonu (kronik bronşit) vekronik havayolu kısıtlılığı (amfizem) ve kömür maruziyetiarasındaki ilişki sigara içiminde görülene benzerlikgöstermektedir. Her iki hastalık durumu bağımsız olarakmaruziyetlerle (sigara ve kömür tozu) ilişkilidir, fakatbirbiri ile her zaman ilişkili değildir. Çevresel maruziyetortadan kalktığında mukus hipersekresyonu azalırken,kronik havayolu kısıtlılığı değişmez. Buna ek olarak,kronik havayolu kısıtlılığı için genellikle kömür madenciliğive sigara içimi ile olan maruziyet-yanıt ilişkisi gösterilmiştir.Bununla birlikte, kişisel yatkınlık da önemlibir rol oynar. ABD’de kömür işçilerinde yapılan çalışmalardavardiye değişikliklerinde solunum kapasitesindekısa süreli düşmeler gözlenmiş, ve 5 yıllık takibin yapıldığıboylamsal çalışmalarda metakoline karşı persistanhavayolu aşırıduyarlılığı olan olguların daha hızlı FEV144Klinik Gelişim

kaybına uğradıkları gösterilmiştir. Bu bulgular kömürtozuna karşı akut havayolu reaksiyonlarının yıllık FEV1düşüşünün bir belirleyicisi olabileceğini düşündürmektedir.Doğal olarak sigara içen ve KOAH’ı olan madencilerdenedenselliği, ve esasen maluliyeti, sacede kömürtozuna bağlamak maluliyet kararı alırken klinisyen içinzorlayıcı bir unsurdur. NIOSH işe alımlarda mutlakaspirometrik ve radyografik değerlendirmeyi şart koşmaktadır.22 Aynı şekilde Türkiye Taşkömürü Kurumuna(TTK) bağlı madenlerde çalışanlarda da söz konusudur.İşe alımda ve ilk 3 yılda her yıl ve daha sonra madenciliğidevam ediyorsa 2-3 yılda bir spirometrik değerlendirmeönerilmektedir.Ayırıcı Tanıİnterstisyel Pulmoner FibrozisKömür madencilerinde diffüz interstisyel fibrozis bildirilmiştir.67 Bazı çalışmalar interstisyel fibrozin kömür madencilerindegenel populasyona göre daha sıklıkla ortayaçıktığını savunmaktadır. KİP’undaki fibrozis içinde siyahkarbon pigmentleri bulunmaktadır, fakat diğer taraftanusual interstisyel fibrozis (UIP)’den patolojik olarak ayırtetmek oldukça zordur. Fakat kömür işçilerinde gözlenenfibrozis genel populasyonda görülenden daha benign seyirliolduğu gözlenmiştir. 37 Bu fibrotik lezyonlar akciğergrafisinde düzensiz opasiteler olarak gözükür ve KİP ileilişkili durumlarda da bildirilmiştir.SilikozisGünümüzde silikanın KİP oluşumunda önemli bir roloynadığı, ve özellikle antrasit işletmelerinde çalışanmadencilerde silikozis lezyonlarının gelişebileceği bilinmektedir.Silikozis geliştiğinde bu genellikle KİP ilebirliktedir. Silika ve kömür tozuna birlikte maruziyetsonrasında aynı miktarda saf silika maruziyetine oranladaha az silikozis gelişse de silika maruziyetinin PMF gelişiminiekatkıda bulunduğu düşünülmektedir. 68TüberkülozGeçen yüzyılın başında tüberküloz mineral toza bağlıpnömokonyozun sık bir komplikasyonu olarak kabuledilmekteydi. Bugün tüberküloz endüstrileşen toplumlarınönemli bir halk sağlığı sorunudur ve HIV epidemisiile birlikte de artmaya devam etmektedir. Pnömokonyozuolmayan madencilerde tüberküloz riski artmamıştır,fakat pnömokonyoz gelişmesi halinde mikobakteri enfeksiyonriski artar. 59 Mosquera ve ark. kömür madencilerindetüberküloz insidansını her 105 kişi-yılda 150olarak bulmuştur. Bu oran aynı bölgede yaşayan genelpopulasyona kıyasla üç kat daha yüksek saptanmıştır. Buolguların yarısından fazlası ise komplike pnömokonyozolguları idi. 60Klinik YaklaşımKİP’unun kanıtlanmış bir tedavisi yoktur. Klinisyenbu hastalık durumuna bağlı fonksiyonel bozukluğu vemaluliyeti doğru değerlendirebilmek adına hastalığı veboyutunu doğru tanımlamalıdır. 1 Fonksiyonel bozukluğunölçümü ve değerlendirilmesi gerektiğinde istirahatve egzersiz sırasında yapılmalıdır. Türkiye’de PA akciğergrafisinin (35x35cm.) değerlendirilmesi, İşçi Sağlığı ve İşGüvenliği Tüzüğü ile Maden ve Taşocakları İşletmelerindeve Tünel Yapımında Tozla Mücadeleyle İlgili Yönetmelikhükümlerine göre yapılır. Bu değerlendirmede öncelikletoz maruziyeti tanımlanan ve radyolojik olarak Ave Bokuyucuları tarafından pnömokonyoz olgusu ya da şüphesibiçiminde kabul edilen ve işverene bildirilen işçiler,meslek hastalıkları tanısı koymakla yetkili hastaneyesevk edilerek bu kurumlarda son tanılarını alırlar. Hastaneraporlarının bir örneği ilgili işyerine ve İSGÜM’egönderilir. Hastalığı değerlendirirken toz maruziyetininçevresel mi yoksa gerçekten mesleki maruziyetin sonucumu olduğunun ayrıca toz maruziyet süresinin, şiddetinin,tozun fiziksel ve kimyasal özelliklerinin hastanınklinik radyolojik tablosuna yol açmaya yeterli olup olmadığımutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Tanı vemaluliyet değerlendirme aşamasında kişinin geçmiştekısa süreli de olsa çalıştığı tüm iş kolları detaylı bir sorgulamaylairdelenmelidir. Hastanın yaşı, sosyoekonomikdurumu, emekliliğe yakın olması, maluliyet kararı verirkengöz önüne alınmalıdır. Hekim bu durumda ciddihukukui ve mesleki sorumluluk taşır. Her durumda,hekim gördüğü tüm pnömokonyoz olgularını bildirmekzorundadır. Ülkeler arasında bildirim prosedürleri farklılıkgösterebilir.Radyolojik profüzyon kategorisi 1 ve daha üstü olan gençpnömokonyoz olgularının PMF oluşma riskini azaltmakiçin iş koşullarının daha az tozlu veya tozsuz işyeri olarakdeğiştirilmesi önerilir. Kronik bronşit ve amfizem gibitoza bağlı ve/veya sigaraya bağlı hastalıklar da mutlakadeğerlendirilmelidir. Sigara bırakma konusunda tümsigara içen madencilere rehberlik sağlanmalıdır. Sigaraiçimi ve KİP arasındaki ilişkiyi gösteren bir kanıt olmamasınarağmen, hem sigara içiminin hem de kömür tozumaruziyetinin KOAH’a neden olduğu unutulmamalıdır.PMF olgularında hipoksemi ciddi bir komplikasyonolabilir. Bu olgularda hipoksemi önce egzersiz sırasındabaşlar, fakat istirahat halinde veya uyku sırasında daortaya çıkabilir. Bu olgulara uzun süreli oksijen tedavisivermek gerekebilir. İleri derecede PMF gelişen olgulardasolunum yetmezliği gelişebilir. Solunum desteği gerekenbu tip olgularda morbidite ve mortalite de yüksek seyreder.ÖnlemeKömür maden tozu içerisinde madenin çıkartıldığıkayanın özelliklerine, kömür damarının özelliklerine,kömür üretiminde kullanılan teknolojiye, ve tozu azaltıcıönlemlerin kullanımına göre değişken miktarlardakuvarts (kristal silika) bulunur. 4 Tozun boyutu, tozamaruz kalma süresi, maruz kalınan toz miktarı, solunumsisteminin savunma mekanizmaları, kişisel duyarlılık,yaş ve cinsiyet de solununa tozun akciğerlerdeki etkisinibelirler. Kömürün karbon içeriği (kömürün sınıfı)da kömürün akciğerlerdeki etkisini belirler. Antrasitkömür en yüksek karbon oranına sahip olup en yüksekKlinik Gelişim 45

kömür sınıfındadır (%93 karbon), onu surasıyla bituminus,subbituminus, ve son olarak da linyit kömürütakip eder. 41 Epidemiyolojik çalışmalarda, yüksek sınıflıkömür maruziyetinde KİP’in daha sıklıkla görüldüğü bildirilmiştir.Bu da bu tip kömürün göreceli olarak dahageniş yüzey alanına sahip olması, yüzeyinde daha fazlaserbest radikaller barındırması, ve daha yüksek silikamiktarına sahip olması ile açıklanmaktadır. 13Maruziyet-Yanıt İlişkisiPopulasyon temelli çalışmalarda, akciğerlerdeki toz yüküindirekt olarak hesaplanabilir. Maruziyet miktarı direktolarak ise kişinin çalışma özgeçmişi, işyerindeki tozlamücadeleyi gösteren mühendislik önlemlerinin etkinliği,kişisel veya statik monitörlerle yapılan toz ölçümlerininyapılıp yapılmaması ile belirlenebilir. 10 Bu gibi durumlardamaruziyet-yanıt ilişkisinin gösterilmesi hem klinikyaklaşım hem de halk sağlığı açısından önemlidir. Bunedenlerle, eşik limit değerler olarak çevresel standartlarkonmuştur. Bununla birlikte, solunabilir tozu örneklemekkolay bir işlem değildir. Bu bakımdan klinisyenhiçbir zaman şüpheli yada tahmin edilemeyen uzak yada kısa süreli bir maruziyeti yok sayarak pnömokonyoztanısını gözardı etmemelidir. Daha önce de bahsedildiğigibi bazen toz maruziyet süresi ve mikrtarından ziyadekişisel yatkınlık nedeni ile çok az bir toz maruziyeti ile depnömokonyoz gelişebileceği unutulmamalıdır.Toz Limit DeğerleriDünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün solunabilir kuvartsmiktarının %6’dan az bulunduğu solunabilir kömürmaden tozu için önerdiği toz maruziyet eşik değeri 0.5-4mg/ m 3 arasında değişmektedir. Kriter olarak, WHOyaşamboyu PMF riskini 2/1000 olarak önermekte, vebu eşik sınır değerler belirlenirken kömürün sınıfı, kuvartsoranı, partikül boyutu gibi maden temelli çevreselfaktörlerin göz önünde bulundurulması gerektiğini bildirmiştir.Halen kömür üreten ülkelerin bir çoğunda,eşik sınır değerler belirlenirken ya sadece kömür tozumaruziyetinin kontrol altına alınması hedeflenmiştir(örn; İngiltere’de 3.8 mg/m 3 , Avustralya ve Kanada’da 5mg/m 3 ) ya da ABD’de olduğu gibi kömür ve silika karışımakarşı maruziyetini kontrol altına almaya yönelik(kuvarts %5 ve altında ise 2 mg/m 3 , veya (10mg/m 3 )/%SiO2, veya Almanya’da olduğu gibi (kuvarts %5 ve altıise 4 mg/ m 3 , diğer zamanlarda 0.15 mg/m 3 olarak, veyaPolonya’da olduğu gibi sadece silika maruziyetini kontrolaltına almaya yönelik (0.05 mg/m 3 ) eşik sınır değerlerbelirlenmiştir.Amerikan Endüsriyel Hijyen Uzmanları Konferansı (AC-GIH) kömür tozunun solunabilir kısmında eğer %5’denfazla silika bulunuyorsa solunabilir silika için eşik sınırdeğerini (ESD veya TLV) günde 8 saat haftalık 40 saatçalışmaya göre zaman ağırlıklı ortalama değeri (TWA)0.1mg/m 3 olarak belirlemiştir. 21 NIOSH ise solunabilirkömür tozu için izin verilebilir maruziyet sınırını 2mg/m 3 ‘den 1mg/m 3 ‘a indirilmesini önermiştir. Solunabilirkristal silikaya mesleki maruziyetin ise günde en fazla10saat haftalık 40 saat çalışmaya göre zaman ağırlıklı ortalamadeğerinin (TWA) 0.05 mg/m 3 ‘ü geçmemesi gerektiğiifade edilmiştir. 22Türkiye’de ise tozla mücadele programları 1960 yılındabaşlamıştır. TTK bünyesindeki işletmelerde solunabilirkömür tozu konsantrasyonları da bu tarihten beri düzenliölçülmektedir. Maden ve taşocakları işletmelerindeve tünel yapımında tozla mücadeleyle ilgili yönetmeliğegöre yönetmelik kapsamına giren tüm işyerlerinde ipliksitoz dışında ortam havasında kristal yapıda SiO2 içeriği%5’ten fazla olan solunabilir tozların Eşik Sınır Değerleri(ESD) 25/%SiO2 mg/m 3 formülü ile hesaplanır. Kristalyapıda SiO2 içeriği %5’ten az olduğu takdirde ise ESD 5mg/m 3 olarak kabul edilir. Solunabilir toz içinde kristalyapıda SiO2 oranı %5’ten az olan yerlerde birinci ölçmeyitakip eden toz ölçmelerinde kristal yapıda SiO2 yoğunluğutespiti zorunlu değildir. Ancak kayaç değişikliğidurumlarında bu oran yeniden tespit edilir. 22Toz Mücadelesinde ÖnlemlerHem gelişmekte olan hem de gelişmiş olan ülkelerdeKİP’in kontrolu ancak maruziyetin önlenmesi, tıbbi sürveyans,araştırma ve eğitimi de içeren kapsamlı önlemestratejileri ile mümkün olmaktadır. Madende yapılançalışmalarda daha az toz çıkaracak metodların uygulanması(yapılan işlemler sırasında toz oluşumunun enaza indirilmesi için, önceden yüzeylerin ıslatılması, subariyerleri ile oluşan tozun yayılmasının engellenmesive havada asılı bulunan tozun çöktürülmesi, maden zeminindeve ekipmanların üzerinde biriken tozun havayakalkmasını önlemek için yüzeylerin ıslatılması, cevherintaşınması sırasında toz oluşumunun önlenmesi için(kapalı bantlar, uygun bant hızı vb.) gerekli önlemlerinalınması), doğru planlanmış havalandırmayla havadakitoz konsantrasyonunun azaltılması, oluşan tozun çalışanlaraulaşmasını engelleyici tedbirlerin alınması, belirliaralıklarla ortamdan örnekler almak suretiyle havadakitoz miktarı ve cins tayininin yapılması birincil önlemlerolarak sayılabilir. Maden işçilerinin işe giriş muayenelerinin,aralıklı (periyodik) kontrol muayenelerinin, geçmuayenelerinin (işten ayrıldıktan sonra) yapılması iseikincil önlemlerdir. Eğitim ve araştırma bütün bu önlemlerinplanlamasında önemli unsurlardır.Sonuç ve ÖnerilerKİP silikozisten farklı bir mesleki akciğer hastalığıdır.Kömür partikülü silika partikülü kadar fibrojenik olmamaklabirlikte, yoğun maruziyet sonrasında uzun dönemdeklirens mekanizmalarının bozulmasıyla kronik interstisyelakciğer hastalığına yol açar. Basit KİP akciğerlerdedepolanan toz miktarı ile ilişkilidir, ve benign seyirlidir,fakat basit KİPli hastada akciğerlerde immunolojik velokal konak faktörlere cevaben oluşan toz depolanmasıolarak tanımlanan PMF ise akciğerlerin ventilatuar, mekanikve vasküler fonksiyon bozukluklarla ilişkili olup,pnömokonyozun morbiditesine ve mortalitesine katkıdabulunur. KİP’in spesifik bir tedavisi yoktur. KİP’in kontroluancak toz maruziyetinin azaltılmasına yönelik mü-46Klinik Gelişim

hendislik önlemlerinin alınması ve maden işçilerinin işegirişte, aralıklı (periyodik) muayenelerinin ve işten çıkış/emeklilik sonrası geç muayenelerinin düzenli yapılmasınıiçeren tıbbi sürveyans, ve araştırma ve eğitimi de içerenkapsamlı önleme stratejileri ile mümkün olmaktadır.Kaynaklar1. International Labor Office. Encyclopedia of Occupational Healthand Safety, 4th ed. Geneva, ILO,1997.2. Bates RL, Jackson JA eds. Glossary of geology. 3 rd ed AlexandriaVA American Geological Institute. 1987.3. Whitten DGA, Brooks JRV. The penguin dictionary of geology.Penguin Books Inc. Baltimore MD; 1973.4. Dalal NS, Newman J, Pack D, et al Hydroxyl radical generation bycoal mine dust: possible implication to coal workers’ pneumoconiosis(CWP). Free Radic Biol Med. 1995 Jan;18(1):11-20.5. Niu Q. Coal Workers’ Pneumoconiosis and Related Risk Indices JOccup Health.1996; 38: 282 - 88.6. Bohning DE, Atkins HL, Chon SH. Long-term particle clearance inman: normal and impaired. Ann Occup Hyg 1982; 26:259–271.7. Soutar CA, Hurley JF, Miller BG, et al. Dust concentrations andrespiratory risks in coalminers: key risk estimates from the BritishPneumoconiosis Field Research Occup. Environ. Med. 2004; 61:477-481.8. Didari V. A sudy of the respirable dust conditions of the Zonguldakcoal mines, Turkey Mining Science and Technology.1988;7: 167-172.9. Seaton A, Dick JA, Dodgson J, et al. Quartz and pneumoconiosisin coal miners. Lancet 1981; ii:1272–5.10. Hurley JF, Maclaren WM. Dust-related risks of changes in coalminersover a working life: report on work commissioned byNIOSH, Technical Memorandum Series. TM/87/09. Edinburgh:Institute of Occupational Medicine, 1987.11. 1994 İstatistik Yıllığı, Sosyal Sigortalar Kurumu, Yayın No: 572,Ankara, 1994.12. Çımrın A., Demiral Y, Ergör A, Basaran Ş, Kömüs N, Özbirsel C.Linyit madeni işçilerinde toz maruziyet düzeyleri ve pnömokonyozsıklığı.Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(3): 268-274.13. Seaton A. Coal workers’ pneumoconiosis. In: Morgan WKC,Seaton A, eds. Occupational lung diseases. 3rd ed. Philadelphia,PA: WB Saunders Company, 1995; p 374–406.14. Registry of toxic effects of chemical substances: Coal, groundbituminous. Cincinnati, OH: U.S. Department of Health and HumanServices, Public Health Service, Centers for Disease Control,National Institute for Occupational Safety and Health, Divisionof Standards Development and Technology Transfer, TechnicalInformation Branch. NIOSH 1991.15. Ross MH, Murray J. Occupational respiratory disease in mining.Occup Med (Lond). 2004; 54(5): 304-1016. Coates DR. Energy and fossil fuels. In Environmental Geology.New York NY John Wiley and Sons 1981.17. Castranova V, Vallyathan V. Silicosis and coal workers’pneumoconiosis.Envion Health Perspect 2000; 108 Suppl.4: 675-684.18. Tor M, Oztürk M, Altın R, Cımrın AH.Working conditions andpneumoconiosis in Turkish coal miners between 1985 and 2004:a report from Zonguldak coal basin, Turkey. Tuberk Toraks.2010 Jul;58(3):252-60.19. Çevik C. Kömür Madeni İşçilerinde Emeklilik Sonrası PnömokonyozDurumu (Tez). Zonguldak Karaelmas Üniversitesi, GöğüsHastalıkları Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi; 2010.20. NIOSH. The Work-related Lung Disease Surveillance Report,2002. Cincinnatti, OH, NIOSH 2003.21. Threshold limit values for chemical substances and physicalagents and biological exposure indices. Cincinnati, OH: AmericanConference of Governmental Industrial Hygienists. ACGIH 1994,p. 17.22. CDC. Criteria for a recommended standard: occupational exposureto coal mine dust. Washington, DC: U.S. Department ofHealth and Human Services, Public Health Service, CDC, 1995;DHHS publication no. (NIOSH) 95—106.23. Maden ve Taş Ocakları İşletmelerine ve Tünel Yapımında TozlaMücadeleyle ilgili Yönetmelik. 26.2.2000-23976 Üçüncü Bölüm.Örneklerin alınması ve Değerlendirilmesi: Eşik Sınır DeğerlerMadde 16 (Değişik 26.2.2000- 23976/Madde 14).24. Cowie RL, Murray J, Becklake MR. Pneumoconioses. In: MurrayJF, Nadel JA, Eds. Textbook of Respiratory Medicine, 4th Ed.Philadelphia. W.B. Saunders; 2005: 1748-1782.25. Swaen GM, Meijers JM, Slangen JJ. Risk of gastric cancer in pneumoconioticcoal miners and the effect of respiratory impairment.Occup Environ Med. 1995 Sep;52(9):606-10.26. Wade WA, Petsonk EL, Young B, Mogri I. Severe OccupationalPneumoconiosis Among West Virginia Coal Miners: 138 Cases ofProgressive Massive Fibrosis Compensated Between 2000-2009.Chest. 2010 Sep 30. [Epub ahead of print]27. Federal Coal Mine Health and Safety Act of 1969. Pub. L. No.91-173, S. 2917 (December 30, 1969). Available at http://www.msha.gov/solicitor/coalact/69act.htm.28. CDC. Pneumoconiosis prevalence among working coal minersexamined in federal chest radiograph surveillance programs---United States, 1996--2002. MMWR 2003;52:336--40.29. Antao VC, Petsonk EL, Sokolow LZ, et al. Rapidly progressivecoal workers’ pneumoconiosis in the United States: geographicclustering and other factors. Occup Environ Med 2005;62:670--4.30. Attfield MD, Seixas NS. Prevalence of pneumoconiosis and itsrelationship to dust exposure in a cohort of U.S. bituminous coalminers and ex-miners. Am J Ind Med 1995; 27: 137-51.31. Attfield M, Castellan R. Epidemiological data on U.S. coal miners’pneumoconiosis, 1960 to 1988. Am J Public Health. 1992;82:964-970.32. Miller BG, Jacobsen M. Dust exposure, pneumoconiosis, andmortality of coal miners. Br J Ind Med 1985;42:723-733.33. 1994 İstatistik Yıllığı, Sosyal Sigortalar Kurumu, Yayın No: 572,Ankara, 1994.34. Pınar E. Maden işletmelerinde iş güvenliği- Sağlığı ve ÇevreninKorunması Konferansı. Nisan 1995: 59-70.35. Çelikiz M, Altın R, Erbağcı A, Örnek T, Çevik C. 2010 yılı TürkiyeTaşkömürü Kurumunda üç bölgece çalışan işçilerde pnömokonyozprevelansı. Sözlü sunum. Türkiye Solunum AraştırmalarıDerneği 32. Ulusal Kongresi 20-24 Ekim 2010, Antalya.36. Tor M, Uygur F, Kandemir N, Erboy F, Ozdamar S. Endobronchialanthracosis and stenosis in females: A new entity but notan occupational disease. Presented at the European RespiratorySociety Annual Congress 19.Sep.2010, Barcelona.37. Addison J and Dodgson J. The influence of the size, shape andcomposition of individual dust particles on the harmlessness ofcoalmine dusts: development of methods of analysis. In Proceedningsof the 7th International Pneumoconiosis Conference, 1988.Pittsburgh, U.S. Department of Health and Human Services,1990, 287.38. Vincent J and Donaldson K. A dosimetric model for relating thebiological response of the lung to the accumulation of inhaledmineral dust. Br J Ind Med 1990; 47: 302.39. Green F, Vallyathan V: Coal workers’ pneumoconiosis andpneumoconiosis due to other carbonaceous dusts. In Churg A,Gren FHY (eds): Pathology of Occupational Lung Disease (2nded). Baltimore: Williams&Wilkins 1998:129-207.40. Santo Tomas LH. Emphysema and chronic obstructive pulmonarydisease in coal miners. Curr Opin Pulm Med. 2010 Dec 21.[Epub ahead of print]41. Kleinerman J, Gren F, Lacquer W, et al. Pathologic standards forcoal workers’ pneumoconiosis. Arch Path Lab Med 1979; 28:167-84.42. Benedek TG. Rheumatoid pneumoconiosis: Documentation ofonset and pathogenic considerations. Am J Med 1973; 55: 515-524.Klinik Gelişim 47

43. Kart L, Sarikaya S, Gurel A, Altin R, Armutcu F, Tor M, OzdolapS. Rheumatoid factor seropositivity and rheumatoid symptomsin coal worker’s pneumoconiosis. Clin Rheumatol. 2003 Oct;22(4-5):365-6.44. Vanhee D, Gosset P, Boitelle A, Wallaert B, Tonnel AB. Cytokinesand cytokine network in silicosis and coal workers’ pneumoconiosis.Eur Respir J. 1995 May;8(5):834-42.45. Ulker O, Yucesoy B, Demir O, Tekin I, Karakaya A. Serum andBAL cytokine and antioxidant enzyme levels at different stagesof pneumoconiosis in coal workers. Hum Exp Toxicol. 2008Dec;27(12):871-7.46. Boitelle A, Gosset P, Copin MC, Vanhee D, Marquette CH,Wallaert B, Gosselin B, Tonnel AB.MCP-1 secretion in lung fromnonsmoking patients with coal worker’s pneumoconiosis. EurRespir J. 1997 Mar;10(3):557-62.47. Nadif R, Oryszczyn MP, Fradier-Dusch M, Hellier G, BertrandJP, Pham QT, Kauffmann F. Cross sectional and longitudinalstudy on selenium, glutathione peroxidase, smoking, and occupationalexposure in coal miners. Occup Environ Med. 2001Apr;58(4):239-45.48. Gulumian M, Borm PJ, Vallyathan V, Castranova V, DonaldsonK, Nelson G, Murray J Mechanistically identified suitable biomarkersof exposure, effect, and susceptibility for silicosis and coalworker’spneumoconiosis: a comprehensive review. J ToxicolEnviron Health B Crit Rev. 2006 Sep-Oct;9(5):357-95.49. Heppleston AG.Prevalence and pathogenesis of pneumoconiosisin coal workers. Environ Health Perspect. 1988 Jun;78:159-70.50. Marine WM, Gurr D, Jacobsen M. Clinical important respiratoryeffects of dust exposure and smoking in British coal miners. AmRev Respir Dis 1988; 137:106–112.51. Wagner GR, Attfield MD, Parker JE.Chest radiography in dustexposedminers: promise and problems, potential and imperfections.Occup Med. 1993 Jan-Mar;8(1):127-41.52. Remy-Jardin M, Remy J, Farre I, Marquette CH.Computed tomographicevaluation of silicosis and coal workers’ pneumoconiosis.Radiol Clin North Am. 1992 Nov;30(6):1155-76.53. Akira M. High-resolution CT in the evaluation of occupationaland environmental disease. Radiol Clin North Am. 2002Jan;40(1):43-59.54. Tor M, Kart L, Savranlar A, et al. Correlation of lung functionswith high resolution computed tomography and chest roentgenogramfindings in coal workers pneumoconiosis. Chest 2002;122: Suppl 4,190s55. Wallace WE, Gupta NC, Hubbs AF, Mazza SM, Bishop HA, KeaneMJ, Battelli LA, Ma J, Schleiff P. Cis-4-[(18)F]fluoro-L-prolinePET imaging of pulmonary fibrosis in a rabbit model. J Nucl Med.2002 Mar;43(3):413-20.56. Bandoh S, Fujita J, Yamamoto Y, Nishiyama Y, Ueda Y, TojoY, Ishii T, Kubo A, Ishida T.A case of lung cancer associatedwith pneumoconiosis diagnosed by fluorine-18 fluorodeoxyglucosepositron emission tomography. Ann Nucl Med. 2003Oct;17(7):597-600.57. Whong WZ, Long R, Ames RG, Ong TM. Role of nitrosationin the mutagenic activity of coal dust: a postulation for gastriccarcinogenesis in coal miners. Environ Res 1983;32:298-30458. Wu ZL, Chen JK, Ong T, Matthews EJ, Whong WZ. Induction ofmorphological transformation by coal dust extract in BALB/3T3A31-1-13 cell line. Mutat Res 1992; 242: 225-230.59. Isidro Montes I, Rego Fernandez G, Reguero J, Cosio Mir MA,Garcia-Ordas E, Anton Martinez JL, Martinez Gonzalez C. Respiratorydisease in a cohort of 2,579 coal miners followed up over a20-year period. Chest. 2004 Aug;126(2):622-9.60. Mosquera JA, Rodrigo L, Gonza´lez ZF. The evaluation oftuberculosis in coal miners in Asturias, Northern Spain. Eur JEpidemiol 1994; 10:291–297.61. Dutgun Y, Kart L, Kiran S, Tor M, Altin R, Ornek T, Kececi M.Comparison of tuberculosis infection parameters and tuberculintest results in underground coal workers and normal subjectsin Zonguldak coal mining area. Presented at the ERS AnnualCongress 2006, Munich.62. Unalacak M, Altin R, Kart L, Tor M, Ornek T, Altunel H. SmokingPrevalence, Behaviour and Nicotine Addiction among Coal Workersin Zonguldak, Turkey. J Occup Health. 2004 Jul;46(4):289-95.63. Love RG, Miller BG: Longitudinal study of lung function in coalminers.Thorax 1982; 37: 193-197.64. Attfield MD. Longitudinal decline in FEV1 in Unted States coalminers.Thorax 1985; 40: 132-137.65. Coggon D, Newman Taylor A. Coal mining and chronic obstructivepulmonary disease: a review of the evidence. Thorax 1998May; 53(5):398-407.66. Carta P, Aru G, Barbieri MT, Avataneo G, Casula D. Dustexposure, respiratory symptoms, and longitudinal decline oflung function in young coal miners. Occup Environ Med. 1996May;53(5):312-9.67. McConnochie K, Gren FHY, Vallyathan V et al. Interstitial fibrosisin coal workers-experience in Wales and West Virginia. AnnOccup Hyg 1988; 32 (Suppl 1): 553-560.68. Laney AS, Petsonk EL, Attfield MD. Pneumoconiosis amongunderground bituminous coal miners in the United States: issilicosis becoming more frequent? Occup Environ Med. 2010Oct;67(10):652-6. Epub 2009 Sep 22.48Klinik Gelişim

Asbest İle İlişkili Plevra veAkciğer HastalıklarıTekin YILDIZ, Güngör ATEŞDicle Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, DiyarbakırGirişAsbest Yunanca “asbestinon” kökünden üretilmiş birkelime olup “yıkılmaz, bozulamaz, yok edilemez, çokdayanıklı, tahrip olunamaz” anlamlarına gelmektedir. 1Asbest ateşe, neme, aside ve korozyona dirençli olmasıyanında güçlü, dayanıklı, esnek ve ucuz olması gibiçeşitli olumlu özellikleri nedeniyle “mucize mineral”olarak adlandırılmıştır. 2 Yirminci yüzyılın ikinci yarısındansonra karsinojenik olduğu ortaya çıkınca, ismi adeta“öldürücü toz” olmuştur. 3 Endüstride “amyant” olarakda bilinen asbest dünyada ısıtma boruları, yalıtım, su borusukaplamaları, seramik musluk tutturucuları, zemin,duvar ve tavanlarda yangın emniyeti için, kanalizasyonboruları, otomobil ve motosiklet fren balataları gibi pekçok alanda kullanılmaktadır. 4Yeryüzünde milyonlarca insan asbeste maruz kalmaktadır.İnsanlarda asbest temasının en sık manifestasyonuplevral plak (PP) ve diffüz plevral kalınlaşmayı (DPK)içeren plevral hastalıktır. Malign plevral mezotelyoma(MPM) ve DPK plaklardan daha az gözlenmekte olup,gelecekte bu iki durumun daha sık görülmesi muhtemeldir.5 Asbest doğal hidrate silikanın lifsi geometrili (boy/en oranı ≥3) bir üyesidir. Çok büyük bir gerilme direncinesahiptir. Isı ve ses yalıtımı sağlar. Asbest kimyasaliçeriği ve mineralojik özellikleri nedeniyle amfibol veserpentin olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. Amfibolailesi amozit (kahverengi asbest), krokidolit (mavi asbest),tremolit, antofilit ve aktinolitten oluşmaktadır. Krizotil(beyaz asbest) tek serpentin olup, ticari olarak kullanılanasbestin % 90-95’inden fazlasını oluşturmaktadır. Amfibollifleri rölatif olarak küçük kesitsel çaplarıyla iğneyebenzerler ve kendiliğinden akciğerin periferine geçmeeğilimindedirler. Bu özellikleri nedeniyle krizotile kıyaslaamfibollerin daha patojenik oldukları düşünülmektedir.Asbest temasının doğrudan kanıtları akciğer dokusunda(cerrahi veya post-mortem), bronko alveoler lavajda vebalgamda lif sayısı ve asbest cisimciklerinin varlığıdır. 6,7Tüm asbest formları akciğerlerin progressif bir fibrotikhastalığı olan asbestozise neden olabilirler. Aynı zamandatüm asbest formları malign mezotelyoma dışındaakciğer, larinks ve over ve gastrointestinal sistem kanserlerineneden olabilirler. 8 Birleşik Devletler Çevre KorumaDairesi (EPA), Dünya Sağlık Örgütü, Uluslararası KanserAraştırma Dairesi (IARC) ve Ulusal Toksikoloji Programı(NTP) tarafından 20 yılı aşkın bir süreden beri asbestinsanlar için karsinojen olarak ilan edilmiştir [IARC,1977; NTP, 1980; EPA, 1986]. Asbest temasının güvenlibir seviyesinin olmadığı bilinen bir bilimsel gerçektir. 9Ayrıca, mezotelyoma gelişimi açısından güvenli bir alteşik seviyesinin de olmadığı bilinmektedir. 7,10,11 AsbestinAvrupa’da da insanlar için karsinojen olduğu uzun yıllardanberidir bilinmektedir. 12Resim 1: Bir evin girişinde duvarların yarısında asbestlitoprak ile badana yapılmış.Resim 2: Bilateral kalsifiye plevral plaklarKlinik Gelişim 49

Resim 3: Çevresel asbest temasına bağlı akut benignasbest plörezisi geliştikten sonra solda diffüz plevralkalınlaşmatarafından çevresel asbest temasının plevral kalsifikasyon,malign mezotelyoma ve bronş kanserine yol açtığıuluslararası literatüre bildirilmiştir. Yazıcıoğlu’nun tesbitlerinegöre, asbest içeren toprak, erkekler tarafındanlokal kullanım veya başka bir yerde satılmak üzeretaşınmaktadır (Resim 1). Bu materyal evlerde zeminve duvarların badanasında kullanılmakta ve “çelpek”,“aktoprak” gibi değişik isimlerle anılmaktadır. Bu materyalinezilmesi, toz haline getirilmesi ve suda eritildiktensonra duvarlara sürülmesi uygulamalarının ise her yıltekrarlanarak kadınlar tarafından yapıldığını bildirmiştir.13-15 MPM Türkiye’nin bazı kırsal bölgelerinde sık birölüm nedenidir. Anadolu’da özellikle tarımsal bölgelerdeköylüler bu materyali duvarlar için sıva materyali (beyazalçı), çatılarda ve zeminlerde su ve ısı yalıtımında, bebepudrası olarak ve çömlekçilikte kullanmaktadır. 3,15,16,23,24Türkiye’de asbestle ilişkili endemik pulmoner hastalıklarınprevalansı oldukça yüksektir. 25Türkiye’nin kırsal kesiminde tremolit asbest içeren toprakile olan bu çevresel veya ev içi temasın, kişi böylebir temasın olmadığı bir yere taşınmadığı müddetçe 24saat boyunca devam etmesine, doğumda başlayıp yaşamboyu sürmesine neden olmaktadır. 26Yakın zamanda Finlandiya’dan araştırmacılar retoperitonealfibrozisin önemli bir nedeninin asbest temasıolduğunu, Fin popülasyonundaki tüm retoperitonealfibrozislerin %20’den fazlasının asbest temasına bağlıolduğunu bildirmişlerdir. 27,28Resim 4: Malign mezotelyomalı bir olgununtomografisinde mediastinal plevra, vena kava süperior vesağ ana bronş invazyonuFibröz bir zeolit mineral olan erionit, Dünyanın jeolojikolarak benzer bölgelerinde olduğu gibi Türkiye’deKapadokya’daki volkanik kayalarda bulunmaktadır.Kapadokya’daki erionite çok az miktarda temasın bilemezotelyoma gelişimine neden olduğu bildirilmiştir. 29-31Ülkemizde asbestin endüstriyel kullanımı çok fazla olmamasınarağmen, çevresel asbest maruziyeti önemli birhalk sağlığı sorunudur. Türkiye’de temasın en yoğunolduğu bilinen kırsal alanlar Eskişehir, Kütahya, Bilecik,Yozgat, Sivas ve Diyarbakır illerindedir. 13-15,32-34Türkiye’de yaklaşık olarak 113 asbest depoziti var olup, içerikolarak %65 krizotil, %39 tremolit ve %1 krokidolitdir. 35Türkiye’de ayrıca Kapadokya bölgesinde 3 köyde (Tuzköy,Karain ve Sarıhıdır köylerinde) diğer asbest olmayan bir mineralinMPM epidemisine yol açtığı bulunmuştur. Bu mineralfibröz “zeolite” (erionit) olarak adlandırılmaktadır. 36Resim 5: Malign mezotelyomalı bir olguda komşulukyoluyla göğüs duvarı ve mediasten invazyonuÇevresel asbest temasıyla benign veya malign plevralhastalıklar arasındaki ilişki çok uzun zamandan beridirbilinmektedir. Türkiye, Yunanistan, Kıbrıs, Avusturya,Korsika ve Çin gibi doğal yüzeysel depozitler şeklindeasbest bulunan ülkelerden asbeste bağlı hastalıklarla ilgiliçok sayıda yayın mevcuttur. 13-22Ülkemizde ilk kez Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi GöğüsHastalıkları’ndan Prof. Dr. Selahattin YAZICIOĞLUAsbest ve Erionit Gibi Mineral LiflereTemasla Gelişen HastalıklarHem asbest, hem de erionitin vücutta çeşitli benign vemalign hastalıklara yol açtığı bilinmektedir (Tablo 1).I- Benign Plevral Hastalıklar1- Plevral PlaklarTürkiye’de endemik kalsifiye plevral plaklardan (KPP)asbest ve non-asbest mineral olan erionit olmak üzere50Klinik Gelişim

Tablo 1: Türkiye’de asbest ve erionit ile ilişkilihastalıklar*1. Plevral Hastalıklara. Plevral effüzyonb. Plevral kalınlaşmac. Hiyalinize ve kalsifiye plevral plaklar2. Perikardiyal Hastalıklara. Perikardiyal effüzyonb. Perikardiyal kalınlaşmac. Perikardiyal kalsifikasyon3. Akciğer Fibrozisia. Asbestozisb. Zeolitozis4. Malign Hastalıklara. Malign plevral mezotelyomab. Malign peritoneal mezotelyomac. Bronkojenik karsinomad. Diğer organ kanserlerie. Lenfohematojenöz maligniteler*25 nolu kaynaktan alınmıştır.en azından iki farklı mineral sorumludur. 13-15,37,38 Asbesttemasının en sık manifestasyonları, plevral plak ve diffüzplevral kalınlaşmayı içeren plevral hastalıklardır. 39,40Plevral plaklar paryetal plevrada lokal fibrozis bölgeleridir.Bilateral dağılmış kalsifiye plevral plaklar asbestteması ile ilgili olarak neredeyse patognomonik kabuledilmektedir. 31,41-43 Plevral plaklar, daha öceki asbesttemasının biomarkırı olarak bilinmektedirler. Plevralplakların çoğu ön-arka göğüs duvarından ziyade, lateralgöğüs duvarında yer almaktadırlar. Plevral plakların şekillerideğişken olup, daha ciddi olgularda harita benzeripatern gösterirler (Resim 2). Plevral plaklar perikarddave mediastende yer aldıklarında, perikard ve diyaframıngergin görünümünün sonucu olarak düz bir hat şeklinialırlar. 22 Plaklar göğüs duvarı, diyaframa, perikard vemediastende lokalize, sınırlanmış veya ayrık, düzgünveya nodüler iç yüzeyiyle dens plevral opasiteler ve lineeryapılardır. 44Literatürde plevral plakların genellikle temas dozundanziyade ilk temastan beri geçen temas süresiyle ilişkilioldukları kabul edilmektedir. Plevral plaklar uzun birlatent periyoda sahiptirler, 10 yıldan önce görülmezler,Resim 6: Asbestozisli bir olgunun tomografi kesiti20 yıldan sonra ve çoğu da 30 yıllık temas süresindensonra görülürler. 41,45,46Metintaş ve arkadaşları mesleki asbest maruziyeti olankohorta benzer şekilde çevresel asbest teması olan köylülerdede yüksek oranlarda plevral plaklar ve plevralfibrozis saptamışlardır. Farklı asbest tiplerinin plevrallezyon yapma sıklıklarını farklı bulmuşlardır. Plevralplakların yaşla birlikte artış gösterdiğini bildirmişlerdir.Çevresel temas için popülasyonun temasının doğumlaberaber başlamadığını, ilk plevral değişikliklerin yaklaşık30 yıl sonra oluştuğunu ve plevral plak insidansınınyaşla beraber arttığını bildirmişlerdir. 47Yazıcıoğlu’nun çevresel asbest temasına bağlı plevralhastalıklar saptadığı ilk yerleşim yeri olan Çermikilçesi’ne bağlı köylerde asbestli toprağın badana amacıylakullanımının kesilmiş olmasından 3 dekat sonra KPP veDPK prevalansı için yaptığımız incelemede köylülerdeKPP %29.9 ve DPK %4.7 oranlarında saptadık. KPP veDPK için en önemli değişken yaş idi ve KPP saptadığımızen genç köylü 33 yaşındaydı. KPP prevalansının yaşlaberaber arttığını saptadık. 482- Diffüz Plevral Kalınlaşma/FibrozisDiffüz plevral kalınlaşma (DPK), kostofrenik sinüs kapalılığıile birlikte olan veya olmayan, kesintisiz olarak enaz göğüs duvarının 1/4’ü kadar uzanan plevral dansiteolarak tanımlanmıştır 49 (Resim 3). Diffüz plevral fibrozis(DPF) kostorenik sinüs küntleşmesinin eşlik ettiği,düzgün, göğüs duvarının en azından 1/4’ine doğru olanaralıksız kalınlaşmış plevra tabakasıdır. 50-52İlginç olarak son yıllarda dikkat çeken bir diğer plevralpatoloji ise, asbeste maruz kalan kişilerde bildirilen apikalplevral kalınlaşmadır. 53,54 Apikal plevral kalınlaşmayaüst lob fibrozisi de eşlik etmektedir. Ancak apikal plevralkalınlaşmanın asbest ile temasa bağlı olduğunu kabuletmeden önce mutlaka, en sık görülen nedeni olan tüberkülozunekarte edilmesi gerekir. 53,543-Asbeste Bağlı Benign Plevral EffüzyonAkut benign plevral effüzyonlar asbest teması olan kişilerde20-40 yaşları arasında sık görülen plevral manifestasyonlardır.Bu effüzyonlar için latent periyot plevralplaklar, malign mezotelyoma ve akciğer malignitelerindendaha kısadır. Benign plevral effüzyonlar, genelliklediğer asbest-ilişkili durumlardan farklı olarak ilk asbesttemasından 12-15 yıl gibi daha kısa bir süre sonra gelişirler.Buna karşın benign effüzyonlar ilk temastan 30 yılsonra da gelişebilmektedir. Effüzyon eksüda karakterideolup, kanlı görünümdedir, glukoz düzeyi normaldir.Hastaların yaklaşık % 50 kadarında mezoteliyal hücrelergörünür. Olguların yaklaşık %25 kadarında sıvı eozinofiliktir.55Sıvı 6 ay veya daha uzun bir süre persiste edebilir. Sıklıklakendiliğinden rezorbe olur. Benign asbest plevraleffüzyonlarından sonra malign mezotelyoma gelişmez.Buna karşın benign asbest plevral efüzyonu, plevralkalınlaşma ve diffüz plevral fibrozis gelişimi için riskKlinik Gelişim 51

faktörüdür. Akut benign plevral effüzyonun tanısı diğernedenlerin ekarte edilmesine dayanır. Torasentez zorunludur.Plevral biyopsi diğer plevral hastalıkları, özelliklede mezotelyomayı dışlamak için yapılır. Uzun süreli izlemde tanısal gereklilik olup, en az 3 yıl boyunca tümörgelişmediğinin gözlenmesi önemlidir. 55II- Malign Plevral HastalıklarMalign Plevral MezotelyomaMalign mezotelyoma (MM) plevra (%90), periton (%6-10) ve perikard boşluklarının seröz yüzeylerinden kökenalan nadir fakat agressif bir tümördür. Nadir olarak testistetunika vaginalisten de gelişebilmektedir. 36 İlk kez 1960yılında Wagner ve arkadaşları tarafından Güney Afrika’daasbest teması ile ilişkili olarak meydana geldiği bildirilmiştir.36 MM, histolojik morfolojisine göre epiteliyal, sarkomatoidve bifazik olmak üzere üç alt gruba ayrılır. MMprognozu çok kötü olup bu üç tipte ortalama sağkalımsırayla 18, 8 ve 11 aydır. 56-58 Eskişehir’den Metintaş vearkadaşları, ortalama yıllık mezotelyoma insidans hızının,çevresel beyaz asbest teması olan köylülerde benzer temasoranlarına rağmen, dünyadaki bilinen insidans hızlarıylakarşılaştırdıklarında erkeklerde 88.3 kat, kadınlarda ise799 kat gibi oldukça yüksek oranlar bildirmişlerdir. 59Malign plevral mezotelyoma (MPM) özellikle erkeklerietkiler (oran, 3-4/1) ve özellikle 50-70 yaşları arasındatanı konur. Mezotelyomalı hastaların en sık semptomugöğüs ağrısıdır. Nefes darlığı da neredeyse göğüs ağrısıkadar sık gözlenir. Daha az görülen semptomlar öksürük,kilo kaybı ve ateştir. Plevral effüzyon geliştiğindegenellikle masif olmaktadır. Effüzyon eksüdadır, hemorajikolabilir ve hiyalüronik asit seviyesi yüksek olabilir. 55Etyolojide genellikle asbest, erionit, radyasyon, plevralskarlar, spontan tümör gelişimi, muhtemel SV 40 virusuinfeksiyonu suçlanmaktadır. 36Malign mezotelyoma lokal invazivdir, plevral duvar boyuncayayılır ve akciğerler ve komşu yapıları invaze eder.Metastazlar daha az gözlenir ve tümörün diyafragma,kalp, karaciğer, dalak, adrenaller, gastrointestinal traktus,kemik, pankreas ve böbreklere metastazları çeşitlisemptomlara yol açar. Uygunsuz antidiüretik hormonsendromu, çomak parmak veya hipoglisemi nadirdir.Trombositozis sıktır ve tromboembolik komplikasyonlargörülebilir 55 . Tanı için sitolojik iceleme ve histolojik doğrulamagereklidir. Kapalı plevral biyopsiyle alınan dokuda%20 kadar tanı zorluğu yaşandığından açık biyopsitercih edilmelidir. Torakoskopi bir diğer seçenektir.Biyopsiden sonra lokal radyoterapi biyopsi iğnesinin lokalizasyonundagelişebilecek tümör yayılımını azaltır. 55MPM’de PA Akciğer Grafisi Bulguları: Plevral efüzyon,hidropnömotoraks, volüm kaybı, plevral kalınlaşma,nodüler veya lobüler plevral kitleler, kalsifik plevral,diyafragmatik plaklar veya fibröz plaklar, kosta destrüksiyonu,yumuşak doku invazyonu, parankimal fibrozis(asbestozis veya zeolitozis), kardiomegali, perikardialefüzyon, lenfanjitik yayılım ile uyumlu görünüm, interloberfissür kalınlaşması veya nodüler görünüm,mediasten genişlemesi veya düzensiz mediastinal konturşeklindedir 36 (Resim 4).MPM’da Toraks Bilgisayarlı Tomografi (BT) bulguları:MPM’de BT tümörün yaygınlığı ve rezektabilitesi hakkındaönemli bilgiler vermektedir. Plevral efüzyondanayn olarak plevranın değerlendirilmesinde önemlidir.Mediasten tutulumu ve mediastinal lenfadenopatilerindeğerlendirilmesinde ve diyafragma tutulumunu değerlendirmedeher zaman doğru sonuç vermemektedir(Resim 5). Yine loküle plevral sıvılar ile adhezif bantlarıgöstermede üstündür. Postoperatif olguların takibindetümör yinelemelerinin saptanmasında önemlidir. Yüksekrezolüsyonlu BT parankimal fibrozis varlığının saptanmasındaönemlidir. 36Manyetik rezonansın, evrelendirme ve mediastinal lenfbezlerini değerlendirmede BT’ye üstün olduğu belirtilmektedir.Ayrıca fibröz kalınlaşma ile tümöral gelişmeninayırıcı tanısında, kontrast madde tutulumunun farklıolmasının yardımcı olabileceği ileri sürülmüştür. 36Hastanın mesleki ve çevresel asbest maruziyeti kadar klinikve radyolojik bulgular da tanıda önemlidir. Fakat kesintanı için sitolojik ve histolojik incelemeler şarttır. Buamaçla torasentez, perkütan biyopsi, torakoskopi, bazenaçık biyopsi gerekebilir. Son zamanlarda video yardımlıtorakoskopik cerrahi hem tanıda hem de sıvının kontrolüve palyasyonunda giderek önem kazanmaktadır. 36Malign mezotelyoma evrelemesinde “International Mesotheliomalnterest Group” (IMIG) evrelemesi kullanılmaktadır.36MPM evrelemesi: “International Mesothelioma lnterestGroup” (IMIG).T1:1a: Tümör ipsilateral mediastinal ve diyafragmatik plevrada dahil olmak üzere parietal plevraya sınırlı; visseralplevra tutulumu yok.1b: Tümör ipsilateral mediastinal ve diyafragmatik plevrada dahil olmak üzere parietal plevrayı tutmuş ve aynızamanda visseral plevrada seyrek tümör tutulumu var.T2: Tümör ipsilateral plevral yüzeylerin birini tutacak(parietal, mediastinal, diyafragmatik ve visseral) ve aşağıdakiözelliklerden en az biriyle beraber olacak:• Diyafragma kasında tutulum,• Bir araya gelmiş, bütünleşmiş visseral tümörler (fissürlerdahil),• Tümörün visseral plevradan akciğer parankimineuzanması.T3: Lokal ileri, ancak potansiyel rezektabl tümör. Tümöripsilateral plevral yüzeyleri tutacak (parietal, mediastinal,diyafragmatik ve visseral) ve aşağıdaki özelliklerdenen az biriyle beraber olacak:• Endotorasik fasia tutulumu,• Mediastinal yağ dokusuna yayılım,• Göğüs duvarı yumuşak dokularına yayılan ancak tamolarak rezektabl soliter tümör,• Perikardın transmural olmayan tutulumu.52Klinik Gelişim

T4: Lokal ileri ve teknik olarak rezektabl olmayan tümör.Tümör ipsilateral plevral yüzeyleri tutacak (parietal,mediastinal, diyafragmatik ve visseral) ve aşağıdakiözelliklerden en az biriyle beraber olacak:• Göğüs duvarına diffüz yayılım veya multifokal tümörodakları (kosta destrüksiyonu var veya yok),• Peritona direkt transdiyafragmatik yayılım,• Karşı taraf plevraya direkt yayılım,• Bir veya birden fazla mediastinal organa direkt yayılım,• Vertebral kolona direkt yayılım,• Perikardiyal sıvıyla birlikte ya da değil perikardın içyüzeyine yayılım veya miyokard tutulumu.Nx: Bölgesel lenf bezleri değerlendirilemiyor.N0: Bölgesel lenf bezi tutulumu yok.N1: Aynı taraf bronkopulmoner veya hiler lenf bezi metastazı.N2: Subkarinal ya da aynı taraf mediastinal veya internalmammarian lenf bezlerine metastaz.N3: Karşı taraf mediastinal, internal mammarian; aynıveya karşı taraf supraklavikular lenf bezlerine metastaz.Mx: Uzak metastaz değerlendirilemiyor.M0: Uzak metastaz yok.M1: Uzak metastaz var.Evre I:Evre III: T3N0-2M0Ia: T1aN0M0Tl-3N1M0Ib: T1bN0M0T1-3N2M0Evre II: T2N0M0 Evre IV: T4N0-3M0-1T1-4N3M0-1Tl-4N0-3M1Malign mezotelyoma hastalarında ortalama sağkalımzamanı yaklaşık olarak 8-12 aydır. Olguların %20’denazı 2 yıldan fazla yaşamaktadır. Plörektomi veya pnömonektomininradyasyon tedavisiyle kombinasyonu sağkalımoranlarını artırmada yetersiz kalmıştır. Doxorubicin(Adriamycin) ile kemoterapi sağkalımı uzatmaksızındeğişken yanıtlara neden olmuştur. 55Sağkalım üzerine olumlu etkisi olan faktörler: Epitelyaltip, yaşın < 50 olması, kadın cinsiyet, dispne, kilo kaybıolmaması, trombosit sayısının < 400.000 olması, asbestve erionit teması öyküsü olmaması (erionit teması kötüprognoza işaret eder), yüksek performans skoru, erkenevrede tanı konması ve tümörün cerrahi olarak tam rezeksiyonuşeklindedir. 36MPM’da Cerrahi Tedavi:1- Plörektomi/dekortikasyon(P/D) ile erken evrede tüm gros tümör çıkarılabilir. 2-Visseral plevrada tümör yaygın olduğunda veya plevralkavite oblitere olduğunda ekstraplevral pnömenektomi(EPP) ameliyatı yapılmaktadır. 36 Bu ameliyatlar evre I veII tümörde uygulanmaktadır. Mediastinal lenf nodlarınınvarlığı, mediastinal yayılım, diyafragma invazyonu, sarkomatoidveya mikst histoloji prognozun kötüleşmesineneden olmaktadır. Bundan dolayı hastanın operasyonöncesinde çok iyi değerlendirilmesi gerekir. P/D ameliyatındaameliyat mortalitesi %5’den azdır, mediansağkalım ise 9-21 ay arasında değişmektedir. 36 Palyatifamaçla veya insizyon ve tüp torakoskopi portlarındantümör çıkmasını önlemek için preventif amaçla radyoterapiuygulanabilir. 36MPM’da Palyatif Tedaviler: Sık torasentez ile sıvı boşaltılması,tüp torakostomi ve plöredez, Video eşliğindetorakoskopi (VATS) ve plöredez, “Denver shunt” uygulaması,göğüs duvarı invazyonları vena kava superior vebeyin metastazlannda radyoterapi, ağrı tedavisi olaraksıralanabilir. 36III. Akciğer Hastalıkları1- AsbestozisAsbestozis asbest liflerine temasla gelişen interstisiyelpnömoni ve fibrozistir. Diğer pnömokonyozların aksinelenf nodu büyümesi ve progressif masif fibrozisgelişmez. Asbest cisimciklerinin varlığı ve kaplanmamışasbest liflerin varlığı dışında asbestozis patolojik olarakdiğer interstisiyel fibrotik akciğer hastalıklarından ayırtedilemez. Sigara içimi asbestozis gelişimini etkileyebilir.Asbest temasıyla sigara içimi arasındaki etkileşim çokiyi anlaşılamamıştır. Bununla birlikte sigara içimi inhaleedilen asbestin klirensini etkileyerek akciğere olan zararlıetkilerini potansiyelize ediyor olabilir. Asbestozisradyolojik olarak bir kez tespit edildiğinde durağan kalırveya ilerler. Regresyon nadiren bildirilmiştir. 55Bu hastalığa yakalanan kişiler geçmişte daha çok solunumyetmezliğinden ölmekteyken, günümüzde akciğerkanseri gittikçe artan oralarda ölüm nedeni olmaktadır.Asbestoziste PA Akciğer grafisinde özellikle alt zonlardabilateral diffüz retikülonodüler opasiteler gözlenir.Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografide ise: 1 Kürvilineersubplevral çizgiler, 2 intralobular septalarda artış, 3dependan opasiteler, 4 parenkimal bantlar ve interlobularkor yapıları ve 5 balpeteği akciğer gözlenir 55 (Resim 6).2- Akciğer KanseriAsbest-ilişkili akciğer kanserleri sigara içimine bağlı gelişenkanserler ve normal kişilerde gelişen kanserlerdentip, natür ve lokalizasyon açısından ayırt edilemezler.Tüm histolojik tipler gözlenmekle birlikte, adenokansergelişim sıklığı artmıştır. Asbest ilşkili akciğer kanseri asbestozisolmaksızın da gelişebilmektedir. 55Asbest liflerinin karsinojenitesi liflerin uzunluğuna bağlıdır.10 mikrometreden (µm) uzun olanlar oldukça karsinojeniktir.60,61 Çok kısa lifli olanlar (< 2-3 µm) deneyselolarak tümör oluşturmamıştır ve belki de karsinojenikdeğildir 61 . Karsinojenite aynı zamanda liflerin çapıylada ilişkilidir. 0.25 µm den daha dar olan lifler oldukçakarsinojeniktir.Bazı otörler asbestozisin radyolojik kanıtları olmasa bileasbestin akciğer kanserine neden olduğunu düşünmekteyken;62,63 bazı otörler ise akciğer kanserinin sadeceasbestozisin radyolojik kanıtlarının varlığında geliştiğiniöne sürmektedirler. 64,65 Asbest-ilişkili akciğer kanserinetedavi yaklaşımı diğer durumlarda gelişen akciğer kanserinebenzerdir. 55Klinik Gelişim 53

SonuçlarÜlkemizde asbest temasına bağlı gelişen akciğer ve plevrahastalıklarının gelişiminde daha çok çevresel temasönemlidir. Asbeste bağlı gelişen hastalıklar önlenebilirhastalıklardır. Halk sağlığı açısından çevresel asbest temasınıazaltmak ve/veya yok etmek için tüm koruyucuönlemler alınmalıdır.TeşekkürBu yazıdaki resimleri bizimle paylaşıp yazıda yer almalarınaizin verdiği için Prof. Dr. Abdurrahman ŞENYİĞİT’eteşekkür ederiz.Kaynaklar1. http://en.wikipedia.org/wiki/Asbestos.2. Kim HR. Overview of Asbestos Issues in Korea. J Korean Med Sci2009; 24: 363-7.3. Barış YI. Asbestos and erionite related chest diseases. Ankara,Turkey. Semih Ofset Mat. Lmd Co, 1987; 62-109.4. Şenyiğit A, Dalgıç A, Kavak O. Asbestin Sağlığa Etkileri. Dicle TıpDergisi 2004;4:48-52.5. Clements M, Berry G, Shi J et al. Projected mesothelioma incidencein men in New South Wales. Occup Environ Med 2007;64:747-52.6. Lotti M, Bergamo L, and Murer B. Occupational toxicology ofasbestos-related malignancies Clinical Toxicology. 2010;48:485–496.7. Ramazzini C. Asbestos Is Still With Us: Repeat Call for a UniversalBan. American Journal of Industrial Medicine. 2010; n/a.doi: 10.1002/ajim.20892.8. Straif K, Benbrahim-Tallaa L, Baan R et al. WHO InternationalAgency for Research on Cancer Monograph Working Group. Areview of human carcinogens–part C: Metals, arsenic, dusts, andfibres. Lancet Oncol 2009;10(5): 453–454.9. Welch LS. Asbestos exposure causes mesothelioma, but not thisasbestos exposure: An amicus brief to the Michigan SupremeCourt. Int J Occup Environ Health 2007;13: 318–327.10. Hillerdal G. Mesothelioma: Cases associated with nonoccupationaland low dose exposures. Occup Environ Med.1999; 56(8): 505–513.11. Bartrip PWJ. History of asbestos related disease. Postgrad. Med.J. 2004;80:72–76.12. Carel R, Olsson AC, Zaridze D et al. Occupational exposure toasbestos and man-made vitreous fibres and risk of lung cancer: amulticentre case-control study in Europe. Occup. Environ. Med.2007;64:502–508.13. Yazicioglu S: Pleural calcification associated with exposure tochrysotile asbestos in southeast Turkey. Chest 1976;70:43–47.14. Yazicioglu S, Oktem K, Ilcayto R et al. Association betweenMalignant Tumors of the Lungs and Pleurae and Asbestosis ARetrospective Study. Chest 1978;73;52-5615. Yazicioglu S, Ilcayto R, Balci K et al. Pleural calcification, pleuralmesotheliomas, and bronchial cancers caused by tremolite dust.Thorax 1980;35:564–569.16. Baris YI, Bilir N, Artvinli M et al. An epidemiological study in anAnatolian village environmentally exposed to tremolite asbestos.Br J Ind Med 1988; 45:838-4017. Langer AM, Nolan RP, Constantopoulos SH, and MoutsopoulosHM. Association of Metsovo lung and pleural mesotheliomawith exposure to tremolite containing white-wash. Lancet 1987;1:956-6718. McConnochie K, Simonato L, Mavrides P et al. Mesothelioma inCyprus: the role of tremolite. Thorax 1987; 42:342-4719. Neuberger M. Pleural plaques from low levels of asbestos. In:Peters GA, Peters BJ, eds. Sourcebook on asbestos diseases. NewYork: Garland, Butterworths, 1989; 231-7520. Boutin C, Viallat JR, Steinbauer J, Massey DG, Charpin D, MouriesJC. Bilateral plaques in Corsica: a non-occupational asbestosexposure marker. Eur J Respir Dis 1986; 69:4-921. Bignon J. Mineral fibres in the non-occupational environment.In: Bignon J, Peto J, Saracci R, eds. Nonoccupational exposure tomineral fibers. IARC scientific publications 90; 1989; 3-2922. Luo S, Liu X, Mu S et al. Asbestos related diseases from environmentalexposure to crocidolite in Da-yao, China. I. Reviewof exposure and epidemiological data. Occup Environ Med2003;60:35–42.23. Metintas M, Özdemir N, Hillerdal G et al. Environmental asbestosexposure and malignant pleural mesothelioma. Respir Med 1999;93:349–35524. Artvinli M, Baris YI. Environmental fiber-induced pleuropulmonarydiseases in an Anatolian village: an epidemiologic study.Arch Environ Health 1982; 37:177–181.25. Emri S, Demir A, Dogan M et al. Lung diseases due to environmentalexposures to erionite and asbestos in Turkey. Toxicol Lett2002; 127:251–257.26. Dumortier P, Gocmen A, Laurent K et al. The role of environmentaland occupational exposures in Turkish immigrants withfibre-related disease. Eur Respir J 2001; 17:922–927.27. Sauni R, Oksa P, Jarvenpaa R, Parker JE, Roto P: Asbestos exposure:a potential cause of retroperitoneal fibrosis. Am J Ind Med1998, 33:418-421.28. Uibu T, Oksa P, Auvinen A, Honkanen E, Metsärinne K, Saha H,Uitti J, Roto P: Asbestos as a risk factor for retroperitoneal fibrosis.Lancet 2004, 363:1422-1426.29. Dogan AU, Dogan M, Emri S. Erionite. 2nd ed. In: Wexler P,editor. Encyclopedia of toxicology. Oxford: Elsevier; 2005. p.237–41.30. Baris YI, Saracci R, Simonato L, Skidmore JW, Artvinli M. Malignantmesothelioma andrad iological chest abnormalities in twovillages in central Turkey an epidemiological and environmentalinvestigation. Lancet 1981;2:984–7.31. Baris I, Simonato L, Artvinli M, et al. Epidemiological and environmentalevidence of the health effects of exposure to erionitefibres: a four-year study in the Cappadocian region of Turkey. IntJ Cancer 1987;39:10–7.32. Metintaş M. Asbest Temasına Bağlı Plevral Patolojiler ve Mezotelyoma.Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005;1:96-110.33. Senyigit A, Babayigit C, Gökirmak M et al. Incidence of malignantpleural mesothelioma due to environmental asbestos fber exposurein the Southeast of Turkey. Respiration 2000;67: 610-614.34. Zeren EH, Gümürdülü D, Roggli VL et al. Environmental malignantmesothelioma in southern Anatolia: a study of fifty cases.Environ Health Perspect. 2000;108:1047-1050.35. Müller KM, Fischer M. Malignant pleural mesotheliomas: Anenvironmental health risk in Southeast Turkey. Respiration2000;67:608-609.36. http://www.mesothelioma-tr.org/37. Baris Y, Artvinli M, Sahin AA. Environmental mesothelioma inTurkey. Ann N Y Acad Sci 1979;330:423-32.38. Baris YI, Sahin AA, Ozesmi M, et al. An outbreak of pleural mesotheliomaand chronic fibrosing pleurisy in the village of Karain/Orgup in Anatolia. Thorax 1978:33:181-92.39. American Thoracic Society: Diagnosis and initial management ofnonmalignant diseases related to asbestos. Am J Respir Crit CareMed 2004, 170(6):691-715.40. Miles SE, Sandrini A, Johnson AR and Yates DH. Clinical consequencesof asbestos-related diffuse pleural thickening: A review.Journal of Occupational Medicine and Toxicology 2008, 3:20.41. Hillerdal G. Asbestos-related pleural disease including diffusemalignant mesothelioma. Eur Respir Monogr. 2002;22:189–203.54Klinik Gelişim

42. Greillier L, Astoul P. Mesothelioma and asbestos-related pleuraldiseases. Respiration. 2008;76:1–15.43. Manda-Stachouli C, Dalavanga Y, Daskalopoulos G et al. Decreasingprevalence of pleural calcifications among metsovites withnonoccupational asbestos exposure. Chest. 2004;126:617–621.44. Statement of the American Thoracic Society. The diagnosis of nonmalignant diseases related to asbestos. Am Rev Respir Dis 1986;134: 363–368.45. Hillerdal G, Henderson DW. Asbestos, asbestosis, pleural plaquesand lung cancer. Scand J Work Environ Health 1997; 23: 93–103.46. Nishimura SL, Broaddus VC. Asbestos-induced pleural disease.Clin Chest Med 1998; 19: 311–32947. Metintas M, Metintas S, Hillerdal G et al. Nonmalignant pleurallesions due to environmental exposure to asbestos: a field-based,cross-sectional study. Eur Respir J 2005; 26: 875–880.48. Ates G, Yildiz T, Akyildiz L et al. Environmental Asbestos-RelatedPleural Plaque in Southeast of Turkey. Archives of Environmental& Occupational Health. 2010;1:34-37.49. McLoud TC, Wood BO, Carrington CB et al. Diffuse pleuralthickening in an asbestos-exposed population: Prevalence andcauses. Am J Roentgenol 1985;144:9-18.50. Gevenois PA, de Maertelaer V, Madani A et al. Asbestosis, pleuralplaques and diffuse pleural thickening: three distinct benign responsesto asbestos exposure. Eur Respir J 1998; 11: 1021–1027.51. Hillerdal G. Pleural lesions and the ILO classification: the need ofa revision. Am J Ind Med 1991; 19: 125–130.52. Hillerdal G, Malmberg P, Hemmingsson A. Asbestos related lesionsof the pleura: parietal plaques compared to diffuse thickeningstudied with chest roentgenography, computed tomography, lungfunction, and gas exchange. Am J Ind Med 1990; 18: 627–639.53. Hillerdal G. Pleural and parenchymal fibrosis mainly affectingthe upper lung lobes in persons exposed to asbestos. Respir Med1990;84:129-134.54. Topçu F, Bayram H, Simsek M et al. Highresolution computedtomography in cases with environmental exposure to asbestos inTurkey. Respiration 2000;67:139-145.55. Rom WN. Asbestos-Related Lung Disease. In: Fishman’s PulmonaryDiseases and Disorders. Fourth edition. Edts: FishmanAP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, and Pack AI.McGraw Hill Medical, 2008; Volume One, Part V, Chapter 55:943-959.56. Bridda A, Padoan I, Mencarelli R et al. Peritoneal mesothelioma: areview. Med Gen Med 2007;9:32.57. Becklake MR, Bagatin E, Neder JA. Asbestos-related diseases ofthe lungs and pleura: uses, trends and management over the lastcentury. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:356–369.58. Robinson BW, Musk AW, Lake RA. Malignant mesothelioma.Lancet 2005;366:397–408.59. Metintas S, Metintas M, Ucgun I, and Oner U. Malignant Mesotheliomadue to Environmental Exposure to Asbestos. Follow-Up of a Turkish Cohort Living in a Rural Area Chest 2002;122:2224–2229.60. Dogan M. Environmental pulmonary health problems related tomineral dusts: Examples from central Anatolia, Turkey. EnvironmentalGeology, 2002;41:571-578.61. Berman DW, Crump KS, Chatfield EJ, Davis Jm, Jones AD. Thesizes, shapes, and mineralogy of asbestos structures that inducelung tumors or mesothelioma in AF/HAN rats following inhalation.Risk Anal. 1995;15:181-95.62. Egilman D, Reinert A. Lung cancer and asbestos exposure: asbestosisis not necessary. Am J Ind Med 1996; 30:398–406.63. Reid A, de Klerk N, Ambrosini GL et al. The effect of asbestosis onlung cancer risk beyond the dose related effect of asbestos alone.Occup Environ Med 2005; 62:885–889.64. Hughes JM, Weill H. Asbestosis as a precursor of asbestos relatedlung cancer: results of a prospective mortality study. Br J Ind Med1991; 48:229–233.65. Jones RN, Hughes JM, Weill H. Asbestos exposure, asbestosis,and asbestos-attributable lung cancer. Thorax 1996; 51(Suppl2):S9–S15.Klinik Gelişim 55

Meslek Hastalığı OlarakTüberkülozHaluk C. ÇALIŞIRSüreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbulTüberküloz hastalığı, insanlık tarihi kadar eski olmasınakarşın, bu günkü anlamda salgın şeklinde seyredenformu, avrupada sanayileşmenin başlangıcı ile ortayaçıkmıştır. 18 ve 19 yüzyıllarda endüstri devrimi sırasında,sağlıksız koşullarda çalışan (20 saate varan çalışmasüreleri) ve beslenme bozukluğu içinde yaşayan, işçilerarasında görülmeye başlamıştır. Hastalığın gelişimi içinuygun konak özellikleri ve yayılması için sıkışık yaşamkoşulları nedeniyle de hızla yayılarak, yüksek hastalıkhızları ve ölümlere neden olmuştur. 1Tüberküloz Mycobacterium tuberculosis’in neden olduğubir hastalıktır. Çoğunlukla akciğerleri tutmakla birliktehemen hemen tüm organlarda görülebilir. Solunum yoluile hastalardan sağlamlara bulaşır. Hastalığın yayılmasındakien önemli faktör, hasta insanlar ile birlikte yaşamakyada çalışmaktır.Tüberküloz DöngüsüMycobacterium tuberculosis ile insan arasındaki etkileşimdeğişik safhalarda olmaktadır. Öncelikle tüberkülozbasilinin insana bulaşmasında en önemli yol, solunumile basilin alınmasıdır. Bulaşın en önemli kaynağı, basilçıkaran hastalardır. Hastaların konuşması, öksürmesive hapşırması sırasında ortama içinde basiller bulunandamlacıklar saçılmaktadır. Bu damlacıklar değişik çaptadırlar.Büyük damlacıklar hızla yere düşerken, küçükçaplıların düşüşü daha uzun zaman almaktadır. Böyleceküçük çaplı damlacıklar daha uzun süre havada asılıkalmakta, aynı odada bulunan insanlar tarafından inhaleedilme olasılığı artmaktadır. 0.1 mm ve altında çapı olanpartiküller çok yavaş olarak yere düşmektedirler. (12mm/dakika hızında) Bunun anlamı uzun süre havadaasılı kalabilmeleridir. Her bir damlacığın içinde 3-10 arasıbasil bulunabilmektedir. 2 Aynı havayı soluyan basilledaha önce karşılaşmamış duyarlı bireyler, havada asılıbu damlacıkları inhale etmektedirler. Çapları alveollereulaşmak için büyük olan bu damlacıkların büyük birkısmı üst hava yollarının lokal koruyucu mekanizmalarıtarafından tutulmaktadır. Damlacıkların sadece %6’sıalveoler düzeye erişebilmekte ve enfeksiyon oluşturabilmektedir.Tüberküloz basili ile bu şekilde karşılaşanbireylerde doku düzeyinde gelişen olaylar sonucundaPrimer Enfeksiyon ortaya çıkar. Doku düzeyinde tüberkülyapısı gelişir. Klinik olarak semptom vermeyen budurum o kişiye yapılacak tüberkülin testi ile anlaşılabilir.Tüberkülin testine reaksiyon veren bu kişiler Mycobacteriumtuberculosis ile artık enfektedir ancak tüberkülozhastası değildirler. Primer enfeksiyonu takiben, enfekteolanların yaklaşık olarak %5-10’unda ilk iki yıl içerisindeProgresif Primer Hastalık gelişmektedir ki, bugün içinçocuk tipi tüberküloz olarak adlandırdığımız hastalıkşeklidir. Çocuk tipi tüberküloz geçirmeyen bireylerdetüberküloz basilinin çoğalması immün sistem tarafındandurdurulmuştur. 3 Bu bireylerde saptanabilecek tek bulgutüberkülin testi pozitifliğidir ki, tüberküloz basilinekarşı kazanılmış gecikmiş tipte immün cevabı göstermektedir.Bu bireyler aynı zamanda latent odaklarındatüberküloz basilini çoğalması engellenmiş bir şekildetaşımaktadırlar. Yaşamın ileri yıllarında bu kişilerde immünsistemin zayıflaması ile latent durumda taşıdıklarıbasilin yeniden çoğalması ile (Endojen Reaktivasyon) yada dışardan basilin yeniden alınması ile (Eksojen Reaktivasyon)tüberküloz hastalığı ortaya çıkmaktadır. Genelolarak tüberküloz denildiğinde anlaşılan, hastalığın buformudur ve hastaların yaklaşık olarak yarısı yayma(+)akciğer tüberkülozudur. Bu formun önemi, hastalığın enbulaştırıcı şekli olması ve enfeksiyon zincirinde önemlirol almasıdır. Akciğer tüberkülozu hastalarının balgammuayenesinde tüberküloz basilinin gösterilmesi ya dagösterilememesi durumuna göre Yayma (+) ve Yayma(-) Akciğer tüberkülozu olarak iki şekilde karşımızaçıkmaktadır. Yayma (+) hastaların balgam içeriklerindedaha fazla basil bulunmaktadır ve bu nedenle balgammuayenesinde basil saptanabilmektedir. Yayma (-)Akciğer tüberkülozu hastaları da balgamlarında basilçıkarmaktadırlar ancak teknik olarak, balgam muayenesininyapıldığı ışık mikroskopunun tespit edebilmekapasitesinin altında kaldığı için, bu yöntemle basil gösterilememektedir.Yayma (+) / Yayma (-) olma durumu,epidemiyolojik olarak bulaşmayı etkileyen önemli birfaktördür ve pratik olarak yayma (+) hastalar, yayma (-)hastalardan beş kat daha fazla hastalığı bulaştırdıklarıkabul edilmektedir.Hastalığın döngüsünü özetlemek gerekirse; sağlam bireylerdehastalık bulaştığında, kişi enfekte olabilir. Enfektebirey, hasta anlamına gelmemektedir ve bulaştırıcıdeğildir. Enfekte olan bireylerin %10 unda hastalık ge-56Klinik Gelişim

lişmektedir ve bunların yarısı da, bulaştırıcılığı yüksek,Yayma (+) Akciğer Tüberkülozudur.Tüberküloz tedavisinde günümüzde kullanılan ilaçlar oldukçaetkindir ve tedaviye başlanıldığında basil sayısı vebulaştırıcılık hızla düşmektedir. Bu nedenle henüz tanıalmamış hastalar bulaş açısından önemlidir ve bulaşmayıkırmak için hızlı tanı kadar, hızla tedaviye başlamak daoldukça önem arz etmektedir. Hızlı tanının ardından,hızla tedaviye başlanılması bulaşmayı önlemede çoketkin olduğu için, “Kimyasal İzolasyon” olarak adlandırılmaktadır.Hastalığın ortaya çıkabilmesi için basille karşılaşma veenfeksiyonun gelişmesi gerekmektedir. Enfekte olanbireylerin tümünde hastalık gelişmediği daha önce belirtilmişti.Enfeksiyonun hastalığa dönüşmesi için bazırisk faktörleri söz konusudur. Enfeksiyondan sonraki ilkbir yıl, HIV (+) olmak, 4 yaş altındaki çocuklar, diabetmellitus, kronik böbrek yetmezliği, lösemi, lenfoma, silikozis,baş boyun tümörleri, uzamış steroid kullanımı,TNF alfa inhibitörü kullanımı, organ transplantasyonları,ideal vücud ağırlığının %10’dan fazla düşük olması,intestinal by pass operasyonu ya da mide rezeksiyonlarıgibi durumlarda enfeksiyonun hastalığa dönüşme riskiartmaktadır. 2Hastalığın gelişimde önemli olan faktörleri saydıktansonra, en sık hangi mesleklerde tüberküloz hastalığınınsık görüldüğüne bakarsak; en başta sağlık çalışanlarıgelmektedir. Meslek hastalığı olarak tüberküloz olgusukonusunda en çok çalışılan konu, sağlık çalışanlarındagelişen tüberkülozdur. Bunun dışında, maden işçisi pnomokonyozu,slikozis olan hastalarda tüberküloz daha sıkgörülmektedir. HIV (+) olma olasılığı yüksek seks işçilerinde,toplu taşıma sektöründe çalışanlarda, hapishanegardiyan ve çalışanlarında, bakımevi çalışanlarında tüberkülozgelişimi ile ilgili bildiriler bulunmakla beraberdiğer mesleklerle ilgili olarak yeterli veri bulunmamaktadır.Bunun en önemli nedeni belirli bir meslek grubundaçalışanları toplum içinde saptamak ve bunlar arasındatüberküloz olanları belirleyip risk analizi yapmak pratikolarak pek mümkün olmamaktadır. Dolayısıyla belirlibir meslek grubuna atfedilen risk bilinemektedir. Kişiselpratiğimizde tüberküloz hastaları arasında en sık tekstilişkolu, kumlamacılık, şoförlük, kahvehane ve lokantadaçalışma gibi meslek öykülerine rastlamaktayız.Sağlık çalışanlarında tüberküloz riski çeşitli yönleri ileiyi bilinen bir konudur. Sağlık çalışanlarında tüberkülozriskini gösteren çalışmalar kabaca iki yöntemi kullanmaktadırlar.Bazı çalışmalar meslek ile enfeksiyon ilişkisi,bazıları da hastalık gelişmesine yoğunlaşmaktadırlar.Enfeksiyona yoğunlaşan araştırmalar test olarak tüberkülinya da yeni geliştirilen interferon gamma releasing assay(IGRA) testlerini kullanmaktadırlar. Bu çalışmalardaözellikle tüberkülin testinin yapılış ve okunuşu ile ilgilisorunlar nedeniyle, hastalık gelişimi üzerine yapılan çalışmalardaha çok fikir verici olmaktadır. Bu çalışmalardada bazı kısıtlılıklar bulunmaktadır. Sağlık çalışanlarınınteşhisi daha erken olabilmektedir. Bu bakımdan rakamsalbir artış söz konusu olmakta, bir yandan da sağlıkçalışanları topluma oranla sosyoekonomik koşulları göreceliiyi olduğu için hastalık daha az görülebilmektedir. 4Çuhadaroğlu ve arkadaşlarının 1991 ve 2000 yıllarıarasında İstanbul Tıp Fakültesi çalışanları arasındatüberküloz gelişmesi ile ilgili yaptıkları bir çalışmada;hastane çalışanlarında toplumdaki tüberküloz görülmesıklığından 3 kat fazla tüberküloz geliştiğini göstermişlerdir.5 Kılınç ve arkadaşları İzmir’de 1986 ve 1998yılları arasında sağlık çalışanlarında tüberkülozun,toplumda görülme sıklığından 3 kat yüksek olduğunu,Göğüs hastalıkları kliniklerinde çalışanlarda ise, göğüshastalıkları dışındaki çalışanlara göre 6,7 kat daha fazlatüberküloz geliştiğini göstermişlerdir. 6 Aynı çalışmadahemşirelerde tüberküloz daha fazla görülmüştür. 1995ve 1998 yılları arasında Ankara Atatürk Göğüs hastalıklarıve Göğüs Cerrahsi Eğitim ve Araştırma merkeziçalışanları arasında tarafımızdan yapılan bir araştırmadabu süre içerisindeki tüberküloz periyot prevalansının,toplumdaki sıklığından 8-10 kat daha fazla olduğu saptanmıştır.7 Hoşoğlu ve arkadaşları Diyarbakır Tıp Fakültesinde1986- 2000 yılları arasındaki 15 yıllık periyodda22 sağlık çalışanında tüberküloz geliştiğini, bu sayınında toplumdaki görülme sıklığından beş kat daha fazlaolduğunu göstermişlerdir. 8Ülkemizdeki çalışmalardaki sonuçların benzerleri diğerülkelerde de gösterilmiştir.Çin’de Henan eyaletinde sağlık çalışanları arasında yapılanbir çalışmada, tüberküloz kliniklerinde çalışanlararasında idari görevlerde çalışanlarda tüberküloz noktaprevelansı 2.5/1000 iken, tüberküloz yataklı servisindeçalışanlarda 15.2/1000, polikliniklerde 7.6/1000 olarakbulunmuştur. Tüberküloz nokta prevalansının çalışmasüresi ile arttığı gözlenen bu çalışmada 5 yıldan kısasüreyle çalışanlarda nokta prevalansı 3.7/1000 iken, beşyıldan uzun süre çalışanlarda 7.5/1000 bulunmuştur. 91988 and 1993 yılları arasında İngiltere’de yapılanbir çalışmada tüberküloz sıklığı sağlık çalışanlarında11.8/100 000 iken, sağlık çalışanı olmayanlarda 3.3/100000 bulunmuştur. 10 Vietnam'da yapılan bir çalışmadatüberküloz hastanesinde çalışanlarda, genel hastanedeçalışanlara oranla iki kat daha fazla tüberküloz enfeksiyonusaptanmıştır. 11Sağlık Çalışanlarının MaruziyetleriSağlık çalışanları, en çok otopsi salonları, hasta odaları,bronkoskopi üniteleri, ameliyathaneler, balgamörneklerinin incelendiği laboratuar ortamlarında, acilservislerde, poliklinik odalarında, bakımevlerinde tüberkülozbasiline maruz kalabilmektedirler. Hastane içibulaşta önemli faktörlerden birisi tüberküloz olan ancakhenüz tanı konulmamış hasta ile karşılaşmaktır. Bunedenle tüberkülozun ayırıcı tanıda, özellikle öksürenhastalarda (öksürük tüberkülozdan kuşkulandıracak enönemli uyarıcı bulgudur) düşünülmesi ve bu hastalardalaboratuardan hızla sonuç elde edecek önlemleri almakgerekmektedir. Tanı konulan hastaya da çok hızlı tedavibaşlanılmasını sağlayacak koşulların sağlanması gerek-Klinik Gelişim 57

mektedir. Özellikle öksüren hastalar, larenks tüberkülozu,kaviteli lezyonu olan hastalar, öksürük sırasındaağzını bir mendil v.b. ile kapatmayan hastaların dahafazla bulaştırdığı bilinmektedir. Yine sağlık personelinintedaviye geç başlaması, gereksiz hastaneye yatırılarakyapılan tedaviler, yetersiz tedavi rejimi başlanılması, aerosololuşturan işlemler bulaşmayı kolaylaştıran faktörlerolarak sayılabilir.Sağlık kurumlarında tüberkülozdan korunmada yapılmasıgerekenler önem sırasına göre aşağıdaki gibidir. 12Sağlık kurumlarında tüberkülzodan korunmada, diğerişkollarında da kullanılan işyeri güvenliği hiyerarşikyaklaşımı kuralları geçerlidir. Birinci derecede önemdeidari olarak alınacak önlemler gelmektedir. Burada temelmantık, sağlık kurumlarında çalışanların solunum yoluile tüberküloz basiline maruz kalmasını önleyecek temelkuralların belirlenmesidir.1. İdari önlemler:• Kurumda riskli bölgelerin tespit edilmesi• Enfeksiyon kontrol planı yapılması,• Sağlık çalışanlarının eğitimi• Erken tanı• Hasta eğitimi• Yatırmadan, ayaktan hasta tedavi edilmesinin teşviki• Tüberküloz kuşkulu olanların triyaj prosedürlerininbelirlenmesi• Hastaların izole edilmesi• Yayma pozitif hastaların izole edilmesi ve maske takılmasınınteşvik edilmesi• Alınan önlemlerin sonuçlarının izlenmesi gözdengeçirilmesi (Monitoring, evaluation)• Sağlık çalışanlarının tüberküloz ve diğer sağlık riskleriaçısından düzenli kontolü ve izlemi2. Çevre kontrolü: Yukarıda sayılan önlemlerden sonraikinci sırada, ortam ile ilgili çeşitli önlemlerin alınması gelmektedir.İdari önlemlerin yetersiz olduğu ünitelerde çevrekontrolü ile ilgili önlemler, riski ortadan kaldırmamaktadır.• Tüberküloz hastalığına yönelik kurumlarda korumaile ilgili bilimsel literatürlerde bina ventilasyon sistemleriönemli bir ağırlık oluşturmaktadır. Özellikleliteratürde “Negatif Basınçlı Odalar” olarak tanımlananoda/ları bir sistem olarak düşünmek, önceliklebu tür sistemlerin, pencereleri açılmayan, balkonuolmayan ve merkezi havalandırması olan binalar içinuygun olduğu bilinmelidir. Hastanelerimizin önemlibir kısmı, pencereleri açılan, balkonu olan ve doğalventilasyona uygun yapılardır. Tüberkülozdan korunmadabasitden komplekse, ucuzdan pahalıya gidençeşitli önlemler söz konusudur. Bunlar sırasıyla;• A.Doğal ventilasyonu artırmak: Pencereleri açarakhavalandırmanın artırılması yöntemidir. Prensipleridış ortama yönelik olarak mümkün olduğunca çokpencerenin açılmasıdır. Pencereler dış ortama yönelikolarak yapılmalı, koridora yönelik pencere vekapılar ya hiç olmamalı ya da minimalize edilmelidir.• B.Mekanik ventilasyon sistemleri kullanılması:Bunlar pencere aspiratörleri ve eksoz ventilasyon sistemleridir.Burada amaç kontamine bölgelerde (hastaodaları) basil içeren havanın uzaklaştırılmasıdır. Temelilke koridorda pozitif basınç, oda içinde negatifbasınç yaratarak, koridordan hasta odalarına doğruyönlendirilmiş hava akımını yaratmaktır. Ancakburada çok önemli bir ayrıntı bulunmaktadır. Havaakımı yaratmak bazen tehlikeli de olabilmektedir.Örneğin yaratılan akım, enfeksiyöz hastadan sağlıkçalışanına doğru olursa, yapılan sistem amacınıntersine hizmet etmektedir. Bu nedenle hava akımınınyönü aşağıdaki gibi olmalıdır.Temiz Hava - Sağlık Çalışanı - Hasta - Dış ortam• Klinik koridorlarında %100 temiz hava ile beslenenpozitif basınç yaratılmalıdır. Bu arada kullanılan havaasla resirküle etmemelidir.• Hasta odalarının kapıların altına ızgara yerleştirilerekpozitif basınçlı temiz havanın koridordan hasta odasınagirmesi sağlanmalıdır.• Hasta odasında pencereye bir aspiratör yerleştirilerek,dışarı doğru hava akımı ve oda içinde koridoragöre göreceli negatif basınç oluşturulabilir. Böylecekoridordan oda içine ve dış ortama doğru bir havaakımı sağlanacaktır. Bu hava akımı hastayı rahatsızetmeyecek düzeyde olmalıdır.• Hasta odalarının kapıları sürekli kapalı tutulmalıdırve kapı kenar ve menteşe kısımlarından hava sızdırmazşekilde yapılmalıdır.• Sağlık çalışanlarının kullandığı idari odaların kapılarıbu koridora açılmamalıdır. Koridor ile sağlık çalışanlarınınodaları arasında fiziksel bağlantı olmamalıdır.• Hasta odalarındaki pencereler aspiratörler çalışırkenaçık olabilir. Amaç oda havasının sürekli dilue olmasınısağlamaktır.• Yukarıda yönü çizilen hava akımı, sürekli “smoketube test” ile monitörize edilerek, tersi durumlaraizin verilmemelidir.• Hasta odalarının pencerelerinin açık olması, koridorkapılarının kapalı tutulması, hasta odası içinde süreklibir hava akımı olması, aspiratörlerin çıkaracağıses gibi, uzun süre yatan hastalar üzerindeki olumsuzetkileri de düşünelerek ısınma v.b. konularda önlemleralınarak sistemin düzenli çalışması sağlanmalıdır.• Pencere aspiratörleri yerine, tüm odalardan havadrene edecek eksoz sistemi kullanılıp açık havayamümkünse yüksek bir baca ile verilebilir. Uç kısmınabir filtre takılmayabilir. Bu eksoz gazı asla resirküleetmemelidir.• İş yerinde çalışanların sağlığının korunması, çeşitliuzmanlık alanlarını ilgilendiren bir ekip hizmetidir..Bu ekipte işyeri hijyenistleri tasarımı yapan mimarınve sistemleri gerçekleştirecek mühendisin de bulunmasıgerekmektedir. 13• C. Ek önlemler: (Hava filtrasyonu ve UV irradiasyonyöntemleri.) Yukarda anlatılan yöntemlerinkullanılamadığı durumlarda HEPA filtre sistemlerive UV irradiasyon kullanılabilir. Bu bölgeler dahaçok infekte hastanın bir arada bulunduğu bölgeler,müdahele odaları olabilir. UV irradiasyon için yaklaşıkolarak her 20 m2 alana, 30W düşecek şekilde58Klinik Gelişim

planlanmalı, 254 nanometre dalga boyunda UV Cyayımlayan lambalar, oda yüksekliğinin yerden 2/3yüksekliğine monte edilip sürekli (24 saat) yanmasısağlanmalıdır. Lambalar tavanı irradiye edecek şekildemonte edilmeli, hemşire odasından komuta edilmelive tozlanma halinde etkinliğini yitirmesi nedeniylesık sık temizlenmesi gerekmektedir. 5000 ila 10000 saat yanma sonucunda etkinliği çok azaldığındanbu periyotlarda değiştirilmelidir. Sık sık açıp kapamalamba ömrünü azaltmaktadır. HEPA sistemleri eğerısıtma soğutma uygulayan havalandırma sistemleriseçilecekse mutlaka kullanılmalıdır.3. Kişisel Koruyucular:• İdari ve çevre kontrolü yöntemlerinin etkin bir şekildekullanılması sonrasında uygulanabilir yöntemlerdir.Üçüncü basamak önlemlerdir ve kesinlikle birincive ikinci basamakların yerine kullanılmamalıdır.Tüberkülozdan korunmada N95 adı verilen, yükseketkinlikli maskeler kullanılmalıdır. Sağlık çalışanınınburun ve ağzını içine alacak şekilde dizayn edilmişolanları tercih edilmelidir.Çalışanların İzlenmesiSağlık çalışanlarının özellikle ilk işe giriş muayenelerinyapılması, bu muayeneler sırasında, akciğer grafisi ilebirlikte tüberkülin testi veya IGRA yapılarak enfeksiyondurumunun belirlenmesi gerekmektedir. Tüberkülintesti negatif bulunan çalışanlara 7-10 gün sonra yenidentüberkülin testi yapılarak booster araştırılmalıdır. İkincitesti de negatif çıkan çalışanlarda, 6 aylık periyodlar iletest tekrarlanmalıdır. Bu testlerde tüberkülin reaksiyonugelişmişse, kişi yeni enfekte olmuş anlamına gelir ve budurumdaki sağlık çalışanlarına koruyucu tedavi verilmesigerekmektedir. Tüberkülin testi negatif çıkanlara BCGaşısı yapılması önerilmemektedir.İşe girişte tüberkülin testi pozitif çıkan çalışanlara, aktifhastalıkları yoksa özel bir uygulama yapmaya gerek yoktur.Bunun dışında tüm çalışanların semptomlar (özellikleöksürük) yönünden uyarılması, semptom gelişenlerin,hemen gerekli kontrolleri yaptırmak üzere ilgili hekimebaşvurmaları düzenlenmelidir.Kaynaklar1. Warren NG, Body BA. Bacteriology and Diagnosis in Tuberculosis.(Eds) Rossman MD, MacGregor RR Tuberculosis. ClinicalManagement and New Challenges. McGraw Hül Inc. 1995:35-53.2. Rieder Hl.: Epidemiologic Basis of Tuberculosis Control. First Ed.IUATLD.Paris.19993. Smith P.G., Moss A.: Epidemiology of tuberculosis.In.Tuberculosis. Pathogenesis, Protection and Control.Ed.Barry Bloom. 1994 American Society for Microbilogy, Washington.47-594. Joshi,R, Reingold AL, Menzies D, Pai M.:Tuberculosis amongHealth-Care Workers in Low- and Middle-Income Countries: ASystematic Review.PLoS Med. 2006 December; 3(12): e494.5. Cuhadaroglu C, Erelel M, Tabak L,Kilicaslan Z.:Increased risk oftuberculosis in health care workers: a retrospective survey at ateaching hospital in Istanbul, Turkey. BMC Infect Dis. 2002 Jul26;2:14.6. Kılınç O, Uçan ES, Çakan A, Ellidokuz H:İzmir’de Sağlık ÇalışanlarıArasında Tüberküloz Hastalığı Riski: Tüberküloz Meslek HastalığıOlarak Kabul Edilebilir mi?Toraks Dergisi 2000,1(1):19-24.7. Çalışır H.C., Saka D., Bakan N, Öğretensoy M.: Bir göğüs hastalıklarıeğitim hastanesi çalışanlarında tüberküloz sıklığı. veHekim Kasım-Aralık 14:6, 1999, 435-4408. Hosoglu S, Tanrikulu AC, Dagli C, Akalin S:Tuberculosis amonghealth care workers in a short working period. Am J Infect Control.2005 Feb;33(1):23-6.9. He GX, van denHof S, van der Werf MJ, Wang GJ, Ma SW,Zhao DY, Hu YL, Yu SC, Borgdorff MW.: Infection control andthe burden of tuberculosis infection and disease in health careworkers in china: a cross-sectional study. BMC Infect Dis. 2010Oct 28;10:313.10. Meredith S, Watson JM, Citron KM, Cockcroft A,DarbyshireJH.:Are healthcare workers in England and Wales at increasedrisk of tuberculosis? BMJ. 1996 Aug 31;313(7056):522-5.11. Lien LT, Hang NTL, Kobayashi N, Yanai H, Toyota E, et al.2009Prevalence and Risk Factors for Tuberculosis Infection amongHospital Workers in Hanoi, Viet Nam. PLoS ONE 4(8): e6798.doi:10.1371/journal.pone.000679812. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacteriumtuberculosis in health care facilities,1994 MMWR.1994,43.RR-1313. World Health Organization. Guidelines for the prevention oftuberculosis in health care facilities in resource-limited settings.WHO/TB/99.269Klinik Gelişim 59

Berilyuma BağlıAkciğer HastalıklarıOsman ELBEK, 1 Şermin BÖREKÇİ 21Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Aydın2İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim DalıGirişAlüminyum, berilyum, kadmiyum, kobalt, demir venikel başta olmak üzere metallerin akut ve/veya kronikmaruziyetlerinin pek çok meslek hastalığına yol açtığıbilinmektedir. Akut ve Kronik Berilyum Hastalığı metallerinneden olduğu meslek hastalıklarından sadecebirisidir. Hastalığın tipik patolojisi sarkoid benzeri granülomlardır.Fakat berilyum maruziyeti trakeit, bronşitve akut pnömonitis tablolarına da yol açabilir. 1Berilyum çok yüksek erime noktası, yüksek gerilme direnci,nispeten düşük yoğunluğu ve yüksek oksitlenmedirenci gibi özellikleri nedeniyle savunma, havacılık,uzay, telekomünikasyon ve bilgisayar endüstrilerindekullanıma uygun bir metaldir. 2-4 Günümüzde özellikleberilyumflorür, berilyumklorür, berilyumnitrat, berilyumsülfat gibi berilyum tuzları sanayide yaygın olarakkullanılmaktadır (Tablo 1). 3Ancak berilyum maruziyeti meslek dışı nedenlerle deolabilir. Berilyum kullanımının olduğu sektörlerde çalışanlarınkıyafetleri ile temas etme, berilyum üretiminin/kullanımının olduğu endüstrilerde yaşanan kazalar vefloresan lambaların kırılması gibi yollar bu kapsamda değerlendirilebilecekmaruziyet biçimleridir. 5 Ayrıca toksikdüzeylere ulaşamayacak düzeyde olsa da atmosferik berilyumsalınımına bağlı olarak çevresel doğal ortamdanda mineralin abzorbsiyonu mümkündür. 6,7Hastalık özellikle berilyum bileşiklerinin (özellikle berilyumoksit) inhalasyonuna bağlı olarak gelişmektedir. Aslındaberilyum maruziyetine bağlı hastalık ilk kez 1933yılında Almanya’da Massachusetts’te floresan lamba yapımındaçalışan bir işçide tanımlanmıştır. 2 Ancak hastalık1930’lu yılların ortalarından itibaren dünyada artmayabaşlamış ve pik seviyesini 1940’lı yıllarda göstermiştir.Tablo 1: Berilyum Kullanımının Yaygın OlduğuSektörlerAtomik endüstriDental teknisyenlikElektronik sanayisiLaboratuvarMetal ve alaşım üretimiNükleer reaktör endüstrisiRadar üretim sektörüSeramik üretimiUçak endüstrisiUzay sanayisiKırklı yılların ardından sektör bazında alınan önlemlersonrasında yıllar içerisinde berilyum kullanımı artmasınarağmen hastalığın görülme sıklığı gerilemiştir. 8 Budurum, Türkiye’de kot taşlama işçilerinde olduğu gibimesleki hastalıkların bir “kader” değil, aksine önlenebilirhastalıklar olduğunu açıklıkla kanıtlamaktadır.Berilyum maruziyeti temel olarak akut ve kronik berilyumhastalığı olarak isimlendirilen iki tip hastalığa nedenolmaktadır.Akut Berilyum Hastalığı(Akut Berilyozıs)Hastalık berilyum yoğunluğunun 100 µg/m 3 ’den fazlaolan havanın solunması neticesinde gelişir. Patolojitemelde nazofarenks, trakea, bronşlar ve akciğer parankiminietkileyebilen spesifik olmayan inflamasyonyanıtlarının bütünüdür. 2,3,9 Ancak hastalık maruziyetsonrası hemen gelişebileceği gibi aylar içerisinde de ortayaçıkabilir. 2PatogenezAkut sendrom nazofarenks, trakea, bronşlar ve akciğerparankimini etkileyebilir. Mukus membranlar hiperemikve ödemli hale gelir ve ülserasyonlar ile nasal septumperforasyonu görülebilir. Hatta ağır maruziyetlerde kimyasalpnömoni gelişebilir. 3,9 Mortal seyreden vakalarınakciğer doku örneklerinin değerlendirilmesinde inflamatuareksuda, yeni konnektif doku oluşumu, alveolleriçerisinde sıvı, mononükleer hücreler, lenfosit, plazmahücreleri, polimorfonükleer lökositler, çevre intersitisyumadağılmış lenfosit ve plazma hücreleri saptanmıştır.Mevcut bulgulara ek olarak; makrofajların “dev hücre”oluşturması, fibroblast, lenfosit ve plazma hücrelerindenoluşan septal nodül ve erken granülom yapıları gelişebilir.9Akut Berilyoz Hastalığı’nda spesifik olmayan bu inflamatuarsüreçten erken granülom yapılanmasına doğru değişenpatolojik bulgular hastalığın akut süreçten kroniksürece geçişin kanıtı sayılabilir. Ancak Kronik BerilyumHastalığı’nın aksine Akut Berilyoz Hastalığı’nın patofizyolojinderol oynayan faktörler açıklık kazanmamıştır. 960Klinik Gelişim

KlinikBerilyum tozlarının inhale edilmesi göz, burun, boğazve akciğerlerde irritasyona neden olur. Ateş, halsizlik,burun akıntısı, burun kanaması, prodüktif olmayan öksürük,göğüs ağrısı, nefes darlığı gibi semptom ve bulgulargelişebilir. Mide bulantısı, kusma, ağızda metalik tatoluşumu ise rastlanabilecek diğer şikayetlerdir. Ancakağır maruziyet durumlarında bronşit ve/veya pnömonigelişimi ve ciddi vakalarda siyanoz da saptanabilir (Tablo2). Fizik bakıda erken inspiratuar raller duyulabilir. Pulmonerödem sonucunda mortalite gelişebilir. 2,3,9Tanı MetotlarıTanı aşaması öncelikle şüphe ve maruziyetinin tespitiile başlar. Klinik bulgular uyarıcıdır. Maruziyetin nedenolduğu pnömonitis tablosunun bir sonucu olarak solunumfonksiyon testinde zorlu vital kapasite ve difüzyondeğerlerinde düşme saptanabilir. Radyolojik değişikliklerbaşlangıçta yaygın parankim tutulumu (p ve/veya qtipi opasiteler), sonrasında peribronşial kalınlaşmalarıneşlik ettiği düzensiz konsolidasyon alanlarının oluşumuve konsolidasyon alanlarının rezolusyonunu takip edenyaygın nodül formasyonu şeklinde gözlenebilir. Lezyonlarınrezolüsyonu bir aydan uzun sürebilir. 2,9Tedavi ve PrognozAkut Berilyum Hastalığı’nda tedavi semptomatik ve destektedavisidir. Berilyumun antidotu yoktur. Hastalarınçoğu oksijen tedavisi, gerekirse mekanik ventilasyondesteği ve sekonder enfeksiyonların önlenmesi için antibiyoterapigibi tedavilerle 1-4 hafta içerisinde tamameniyileşirler. Steroid tedavisi hakkında kanıta dayalı verilerbulunmamaktadır. 3,9 Ancak akut berilyozisli olgularınyaklaşık %10’unda Kronik Berilyum Hastalığı gelişmektedir.3,9Kronik Berilyum Hastalığı (KBH)Hastalık aslında berilyum maruziyetinin neden olduğuTip IV immünolojik reaksiyondur. Hastalığın en karakteristikbulgusu ise berilyuma karşı gelişen duyarlılıktır.PatogenezKronik Berilyum Hastalığı’nın gelişimi ile berilyum maruziyetdüzeyi arasında lineer bir ilişki yoktur. Fakat bugerçeğe rağmen yapılan çalışmalarda sürekli berilyummaruziyeti tanımlayanlarda, yüksek doz maruziyetle karşılaşanlarda,1970’den önce maruziyet tanımlayanlarda,2,5µm’den daha küçük çapta ince partikül berilyum tozunamaruz kalanlarda ve makinistler, bıçakçılar ve şeritTablo 2: Akut Berilyum Hastalığında KlinikSemptamotolojiAteşHalsizlikBurun akıntısı ve kanamasıProdüktif olmayan öksürükGöğüs ağrısıNefes darlığıBulantıKusmaAğızda metalik tatAğır vakalarda siyanoztestereciler gibi işkollarında çalışanlarda hastalık gelişmeriski daha yüksektir. 10,11 Son yıllarda bazı çalışmalar deriyoluyla da berilyum maruziyetinin de berilyum sensitizasyonunaneden olabileceğine işaret etmektedir. 12Kronik Berilyum Hastalığı immünolojik temelde gelişenve genetik yapıyla oldukça yakın ilişkisi bulunanbir hastalıktır. Hastalık aslında berilyum maruziyetininneden olduğu Tip IV immünolojik reaksiyondur. Buçerçevede hastalığın gelişimi ile Majör Histokompatabilite(MHC) Class II allelleri arasında yakın bir bağlantıvardır (özellikle HLA-DPB1 genetik belirleyicisi ile).HLA-DP genetik belirleyicinin aminoasit varyantları(HLA-DPB1 Glu69 ) hastalık gelişim riskini belirgin orandaarttırmaktadır. 13 Benzer biçimde TNF-a-308*2 varyantıile berilyum duyarlılığı arasında da anlamlı bir ilişkininvarlığı gösterilmiştir. 14 Ayrıca genetik yatkınlığın sadeceHLA-DPB1 Glu69 ’a bağlı olmadığı aksine HLA-DRB1, HLA-DQB1, HLA-DRB3’teki pek çok diğer mutasyonlara dabağlı olabileceği bilinmektedir. 15 Benzer biçimde TransformingGrowth Factor-b1 varyantı ile de hastalığın ilişkisiortaya konulmuştur. 16 Moleküler düzeyde yapılançalışmalarda ise hastalığın NO ile negatif; IFN-g, TNF-a,IL–2 ve IL–18 ile pozitif korele olduğu saptanmıştır. 4,17KlinikAkciğer temel hedef organ olmasına rağmen hastalık lenfnodları, deri, tükrük bezleri, karaciğer, dalak, böbrek,kemik, myokard ve iskelet kasını da tutabilir. Dispne,öksürük ve göğüs ağrısı hastaların majör yakınmalarıdır.Fizik bakıda inspiratuvar ral, takipne ve taşikardi sıklıklatespit edilmektedir. 2Tanı MetotlarıKronik Berilyum Hastalığı’nın en karakteristik bulgusuberilyuma karşı gelişen duyarlılıktır. Kişilerde gelişen buduyarlılık kan ve bronkoalveoler lavaj (BAL)’da yapılanBerilyum Lenfosit Proliferasyon Testi (Be-LPT) ile gösterilir.Ancak Be-LPT pozitif olan her olguda KBH gelişmez.Berilyum maruziyeti olan çalışanların %1.6–11.8’indebeliryum duyarlılığı; Be-LPT pozitif olan olguların ise%36-100’ünde (ortalama %50) Kronik Berilyum Hastalığıgelişmektedir. 13Berilyum Lenfosit Proliferasyon Testi hastalığın tanısalyaklaşımında kritik bir öneme sahiptir. Tanısal algoritmadakan Be-LPT pozitif olan tüm olgular hastalık yönündeninvaziv müdahalelere maruz bırakılmadan öncebir kez daha kan Be-LPT’ne tabi tutulmalıdırlar (testinyalancı pozitiflik oranı %1–3’tür). Kan Be-LPT’nin yalancınegatiflik düzeyi ise daha yüksektir (%10–35). Bunedenle kan Be-LPT negatif olan şüpheli olgulara BALBe-LPT uygulanmalıdır. 18 Ancak hem kan hem de BALBe-LPT’nin, berilyum sektöründe çalışan asemptomatikkişilerin rutin taramasında kullanılması için elde yeterlikanıt bulunmamaktadır. 8 Bu nedenle Be-LPT bir taramatesti olarak kullanılmamalıdır.Sarkoidoz ise hastalığın ayırıcı tanısında dikkate alınmasıgereken en önemli hastalıktır. KBH ile sarkoidozun aynıKlinik Gelişim 61

immünolojik ve dolayısıyla patolojik paterne sahip olmasınedeniyle hastalar kimi zaman yanlışlıkla sarkoidoztanısı almaktadırlar. Alınan doku materyallerinde berilyummiktarının tespit edilmesi 19 veya hastalara kantitatifproteomik analiz yapılması 20 hastalığı sarkoidozdan ayırtedebilir. Ancak gündelik pratikte ayırıcı tanıda bu yöntemlerinkullanılması önerilmemektedir. Mesleki anamnezindikkatli biçimde sorgulanması her iki hastalığınayırt edilmesinde en kolay ve en pratik yoldur. Oysabilindiği gibi hekimler gündelik mesleki uygulamalarsırasında sıklıkla detaylı mesleki anamnez almamaktadırlar.Bu bağlamda her hekimin hangi yakınmayla kendisinebaşvurmuş olursa olsun her hastaya “Nasıl bir işteçalışıyorsunuz?”, “İşinizle ilişkili sağlık probleminiz olduğunudüşünüyor musunuz?”, “Şikayetleriniz işte veya evde dahaiyi veya kötü mü?” ve “Şu anda veya geçmişte toz, duman,kimyasallar, radyasyon ve gürültüye maruz kaldınız mı?”sorularını yöneltmesi gerekmektedir.Kronik Berilyum Hastalığı’nın sarkoidozla karışmasınınbir diğer nedeni de her iki hastalığın da benzer radyolojikgörünümlere yol açmalarıdır. Ancak lenfadenopatilerKBH’da sarkoidozdan daha nadir olarak izlenirken, plevralkalınlaşma daha sık gözlenir. 21Öte yandan plevral kalınlaşmalar hariç tutulursa, hastalığınradyolojik yaygınlığı ile bireyin spirometrik fonksiyonkayıpları arasında sıklıkla diskordans vardır. 21 Fakategzersiz testi, diğer testlerin aksine hastalığın erkendönemdeki etkilerini gösterebilen ve radyoloji ile eniyi korele olan testtir. Ayrıca serum neopterin düzeyi, 22berilyum cilt testi, 23 J001V sintigrafisi, 24 indükte balgamincelemesi 25 ve BAL çalışmaları 26 KBH’nın tanısında yararlanılabilecekdiğer tanı metotlarıdır.Kronik Berilyum Hastalığı’nın tanısı, berilyum maruziyetöyküsünün varlığı, kanda veya BAL’da pozitif BerilyumLenfosit Proliferasyon Testi ve nonkazaöz pulmoner granülomlarınsaptanması ile konulur (Tablo 3).TedaviÖncelikle maruziyetin sonlandırılması gereklidir. Öteyandan tedavide ilk seçenek kortikosteroidlerdir. Kortikosteroidlergünde kilogram başına 0.8 mg dozda olmakkaydıyla alınan klinik ve radyolojik yanıta göre 4-12 aykullanılabilir. Yakınmaların şiddetli olması, anormal gazdeğişim bulgusunun varlığı, spirometrik test bozukluğununsaptanmış olması, pulmoner hipertansiyonun gelişmesiveya korpulmonale varlığı kortikosteroid tedaviendikasyonlarıdır (Tablo 4). 27Kortikosteroid tedaviye yanıt oldukça yüksektir. İlk tedaviseçeneği olmamasına karşılık metotreksat ve TNFalfaantagonistleri de deneysel amaçlı kullanılmışlardır.Tablo 3: Kronik Berilyum Hastalığında TanıBerilyum maruziyet öyküsüKan veya BAL’da pozitif Berilyum LenfositProliferasyon TestiHistopatolojik olarak nonkazaöz pulmonergranülomların saptanmasıAncak her iki ilacın da etkinliği kortikosteroidler kadaryüksek değildir.PrognozHastalığın 15-20 yıl olabilen yavaş progresyon sürecindemevcut semptomlarda artış, derin hipoksemi, siyanoz,kor pulmonale ve sağ kalp yetmezliği gelişebilir. 3 Akciğerkanseri, pnömokonyoza bağlı solunum yetmezliği,iskemik kalp hastalığı ve kronik nefrit ve/veya renalsklerozis’in neden olduğu renal yetmezlik KBH’da başlıcamortalite nedenleridir. 28 Öte yandan KBH’da spontanremisyon mümkündür.Koruyucu Hekimlikİşçi Sağlığı ve İşgüvenliği Tüzüğü’nde berilyum maruziyetineyönelik önlemler başlığı altında genel havalandırmave aspirasyon sistemi, kişisel koruma (iş elbisesi) veişyerinde yıkanma, işe alınırken “bünyece çok zayıf olanlarile solunum sistemi hastalığı bulunanlar”ın işe alınmamasıve periyodik muayene sırasında “Solunum sistemi hastalıklarıbulunanlar ile zayıfladıkları görülenler”in çalıştıklarıişten ayrılması belirtilmiştir. Söz konusu tüzük hükümlerinegöre Türkiye’de izin verilen berilyum eşik değeri 2miligram/m 3 ’tür. 29 Ancak berilyum için Mesleki Güvenlikve Sağlık Bakanlığı (Occupational Safety and HealthAdministration, OSHA) mesleki maruziyet sınırını 2mikrogram/m 3 olarak belirlemiştir. Hatta bu sınır 1949yılında Anatomik Enerji Komisyonu tarafından yüksekbulunarak 0,2 µg/m 3 olarak değiştirilmiştir. Bu nedenleçalışanların güvenliğini sağlamak için koruyucu hekimliğinbir gereği olarak Türkiye’deki tüzük hükümleri ivedilikleuluslar arası standartlara uyumlu hale getirilmelidir.Öte yandan işyerlerinde solunumsal korunmayı arttırmayayönelik berilyumla gereksiz temasın azaltılması,maske ve koruyucu kıyafetler giyilmesi, tesis içinde tozgöçünün engellenmesi, çalışanların işe girişte ve işe boyuncadüzenli sağlık kontrollerinin yapılması alınmasıgereken diğer tedbirlerdir. 4ÖzetYüksek teknoloji kullanılan sektörler berilyum maruziyetiaçısından yüksek risk taşımaktadırlar.Akut Berilyum Hastalığı yüksek doz berilyumun solunmasısonucunda gelişen nazofarenks, trakea, bronşlar veakciğer parankiminin nonspesifik inflamasyonudur.Kronik Berilyum Hastalığı sarkoidoz ile benzer immünolojiktemele oturan bir pnömokonyozdur.Kronik Berilyum Hastalığı’nın gelişiminde genetik predispozisyon(HLA-DPB1 Glu 69+) mevcuttur.Tablo 4: Kortikosteroid Kullanma EndikasyonlarıYakınmaların şiddetli olmasıAnormal gaz değişim bulgusu varlığıSpirometrik test bozukluğuPulmoner hipertansiyon gelişmesiKorpulmonale varlığı62Klinik Gelişim

Türkiye’nin çalışma ortamında berilyum için geçerli eşikdeğerler ivedilikle uluslararası standartalara göre yenidendüzenlenmelidir.Akut hastalıkta destek ve semptomatik tedavi yeterliiken, kronik hastalıkta kortikosteroidler önemli bir seçenektir.Berilyum sınıf 1 karsinojendir ve maruziyet akciğer kanseririskini arttırmaktadır.Kaynaklar1. Kelleher P, Pacheco K, Newman LS. Inorganic dust pneumonias:the metal-related parenchymal disorders. Environ Health Perspect2000; 108: 685-696.2. Meyer KC. Beryllium and Lung Disease. Chest 1994; 106: 942-946.3. Morgan WK, Seaton A. Occupational Lung Disease. 2 nd ED. WB.Sauders Company. Philadelphia PA. 1984. pp. 458-468.4. Tomas LHS. Beryllium hypersensitivity and chronic berylliumlung disease. Curr Opin Pulm Med 2009; 15: 165-168.5. Tarlo SM. Marked tachypnea in siblings with chronic berylliumdisease due to copper-beryllium alloy. Chest 2001; 119: 647–650.6. Willis HH, Florig HK. Potential exposures and risks from beryllium-containingpruducts. Risk Analysis 2002; 22: 1019–1033.7. Deubner DC, Lowney YW, Paustenbach DJ, Warmerdam J.Contribution of incidental exposure pathways to total berylliumexposures. Appl Occup Environ Hyg 2001; 16: 568–578.8. Borak J. The Beryllium occupational exposure limit: historicalorigin and current inadequacy. JOEM 2006; 48: 109–116.9. Cumming KJ, Stefoniak AB, Virji MA, Kreiss K. A Reconsiderationof acute beryllium disease. Environmental Health Perspectives2009; 17: 1250-1256.10. Kreiss K, Mroz MM, Zhen B, et al. Epidemiology of berylliumsensitization and disease in nuclear workers. Am Rev Respir Dis1993; 148: 985-991.11. Salehi F, Zayed J, Audusseau S, et al. Immunological responsesin C3H/HeJ mice following nose-only inhalation exposure todifferent sizes of beryllium metal particles. J Appl Toxicol 2009;29: 61–68.12. Stefaniak AB, Virii MA, Dav GA. Release of Beryllium fromBeryllium-Containing Materials İn Artificial Skin Surface FilmLiquids. Ann Occup Hyg 2010: 1-33.13. McCanlies EC, Kreiss K, Andrew M, Weston A. HLA-DPB1 andchronic beryllium disease: a huge review. Am J Epidemiol 2003;157: 388–398.14. Saltini C, Richeldi L, Losi M, et al. Major histocompatibility locusgenetic markers of beryllium sensitization and disease. Eur RespirJ 2001; 18: 677–684.15. Amicosante M, Berretta F, Rossman M, et al. Identification ofHLA-DRPheβ47 as the susceptibility marker of hypersensitivityto beryllium in individuals lacking the berylliosis-associatedsupratypic marker HLA-DPGluβ69. Respiratory Research 2005;6: 94.16. Jonth AC, Silveira L, Fingerlin TE, et al. TGF-b1 variants inchronic beryllium disease and sarcoidosis. J Immunol 2007; 179:4255-4262.17. Barna PB, Dweik RA, Farver CF, et al. Nitric oxide attenuatesBeryllium-induced IFN responses in chronic Beryllium disease:evidence for mechanisms independent of IL-18. Clin Immunol2002; 103: 169–175.18. Stange AW, Stange AW, Furman FJ, Hilmas DE. The berylliumlymphocyte proliferation test: relevant issues in beryllium healthsurveillance. Am J Ind Med 2004; 46: 453-462.19. Verma DK, Ritchie AC, Shaw ML. Measurement of berylliumin lung tissue of achronic beryllium disease case and cases withsarcoidosis. Occupational Medicine 2003; 53: 223–227.20. Silva E, Bourin S, Sabounchi-Schütt F, et al. A quantitativeproteomic analysis of soluble bronchoalveolar fluid proteins frompatients with sarcoidosis and chronic beryllium disease. SarcoidosisVasc Diffuse Lung Dis 2007; 24: 24-32.21. Aronchick JM, Rossman MD, Miller WT, et al. Chronic berylliumdisease: diagnosis, radiographic findings, and correlation withpulmonary function tests. Radiology 1987; 163: 677–682.22. Maier LA, Kittle LA, Mroz MM, Newman LS. Beryllium-stimulatedneopterin as a diagnostic adjunct in chronic Beryllium disease.Am J Ind Med 2003; 43: 592–601.23. Fontenot AP, Maier LA, Canavera SJ, et al. Beryllium skin patchtesting to analyze T cell stimulation and granulomatous inflammationin the lung. J Immunol 2002; 168: 3627–3634.24. Diot P, Le Pape A, Nolibe D, et al. Scintigraphy with J001X, aKlebsiella membrane glycolipid, fort he early diagnosis of chronicberylliosis: results from an experimental model.Br J Ind Med1992; 49: 359-364.25. Fireman E. Induced sputum and occupational diseases other thanasthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9: 93–96.26. Fontenot AP, Kotzin BL. Chronic beryllium disease: immunemediateddestruction with implications for organ-specific autoimmunity.Tissue Antigens 2003; 62: 449–458.27. Maier LA. Clinical approach to chronic beryllium disease andother nonpneumoconiotic interstitial lung diseases. J ThoracImaging 2002; 17: 273–284.28. Ward E, Okun A, Ruder A, et al. A mortality study of workersat seven beryllium processing plants. Am J Ind Med 1992; 22:885-904.29. İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Tüzüğü, Bakanlar Kurulu Karar Tarihi:4 Aralık 1973, Resmi Gazete Tarihi 11 Ocak 1974, http://www.mevzuat.adalet.gov.tr/html/5115.html.Klinik Gelişim 63

Polivinil Klorüre BağlıAkciğer HastalıklarıOsman ELBEK, 1 Şermin BÖREKÇİ 21Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Aydın2İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim DalıGirişDünyada polietilenden sonra en sık kullanılan plastikmaterial polivinil klorür (PVC)’dür. 1830’da Victor Regnaulttarafından keşfedilen PVC’nin endüstriyel üretimprensipleri Fritz Klatte tarafından geliştirmiş ve 1938’deüretim büyük ölçekli olarak hayata geçirilmiştir. 1PVC, klorin ve ethylenden oluşan vinil klorürün polimerizasyonuile elde edilir. 1 Üretim sürecinin başlangıcındaklor üretmek amacıyla civa kullanılmaktadır. Üretilenklor daha sonra etilen diklorür ve ardından vinil klorür(VC) haline dönüştürülmekte ve VC’nin 40-70 dereceısıda, uygun basınç altında polimerizasyonu ile de PVCelde edilmektedir (Şekil 1). 2Bir PVC Fabrikasında Üretim Süreci 2PVC ile son ürün imalatı yapılan fabrikalara PVC genelliklefabrika dışı bir üniteden gelir. Ancak gelen PVCfabrikalarda diğer plastikleştirici (örneğin di-oksiftalat),sabitleyici (örneğin kurşun sülfat), dolgu malzemesi(kalsiyum karbonat) ve pigmentler ile karıştırılır (Resim1-2).Karışımın %80-85’inden fazlasını PVC tozu oluşturur.Meydana gelen karışım 120 dereceye kadar ısıtılıp ardından50 dereceye kadar soğutulup, oda şartlarında 24 saatsüreyle silolarda bekletilir (Resim 3).Silolarda yirmidört saat bekletilmenin ardından materyalekstruder tarafından profile dönüştürülür (Resim 4).Oluşan profil kalite kontrol onayı almışsa paketlenerek(Resim 5) ürünü tüketiciye sunacak ara bayilere iletilir.Ancak ürün doğrudan tüketiciye iletilecekse profilmalzemesi önce kesim-doğrama bölümüne iletilir vetüketicinin taleplerine uygun büyüklüklere indirgenerektüketiciye ulaştırılır (Resim 6).Eğer tüketici, profili renkli olarak talep etmişse üretilenrenkli profil laminasyon bölümünde kaplanır (Resim 7).Ancak ekstruder tarafından oluşturulan profil fabrikadayapılan kalite kontrol değerlendirilmesinde uygunolmadığı saptanmışsa paketlenme veya kesim-doğramabölümüne iletilmeden üretim sürecine yeniden katılmakiçin kırım bölümüne gönderilir (Resim 8).Ulusal ve Küresel Katma DeğerTürkiye’de 1985-95 yılları arasında PVC’nin yıllık üretimartışı ortalama %9.9’dur. 3,4 1980’li yılların ilk yarısındaTürk ekonomisinin liberalleştirilmesi sonucunda plastiktüketiminde hızlı bir artış yaşandı. Bugün itibariyle PVCen fazla tüketilen plastiklerden birisidir. Özellikle sonyıllarda inşaat sektöründeki ve dış ticaretteki gelişmelerPVC pazarının genişlemesine neden olmuştur.PVC Türkiye’de ağırlıkla Petkim Aliağa PetrokimyaKompleksi’nde üretilmektedir. PVC’in büyük bir direncesahip olması birçok kimyevi maddeden, asit ve alkalilerdenetkilenmemesi nedeniyle sanayi kesiminde yaygınkullanım olanağına kavuşmuştur. Sert PVC’ler genellikleTUZETİLENKlor-alkali (civa)Klor Etilen Diklorür Vinil Klorür PVC PVC ürünleriSodyum Hidroksit Civa Atıkları Klorlu AtıklarıŞekil 1: PVC Üretimi Akım Şeması64Klinik Gelişim

Resim 1: Mikser (Karıştırma) BölümüResim 5: Paketleme BölümüResim 2: Mikser (Karıştırma) BölümüResim 6: Kesim-Doğrama BölümüResim 3: Materyalin Silolara Transferi ve BekletilmesiResim 7: Laminasyon (Kaplama) BölümüResim 4: Ekstruder Bölümüboru ve profil yapımında, yumuşaklar ise film ve folyogibi mamüllerin üretiminde kullanılmaktadır (Tablo 1).Türkiye’de Petkim Aliağa Petrokimya Kompleksi’ninyıllık üretim kapasitesi 200.000 tondur. Ancak bu kapasiteTürkiye’deki talebin ancak %25’ini karşılamaktadır. 5Yıllar içerisinde artan ihtiyaç Çin başta olmak üzere kimiResim 8: Kırım Bölümüülkelerden yapılan ithalatla karşılanmaktadır. 2005 yılında503.000 tonluk ithalat düzeyi 2006 yılının ilk ikiayında yılında 729.000’a ulaşmıştır. Çin’in PVC ürünlerinintoplam PVC ithalatındaki payı 2005’te %1 iken,bu değer 2006’da %12’ye, 2007’de %20’ye ve 2008’de%36’ya yükselmiştir. 6Klinik Gelişim 65

Türkiye ile benzer biçimde yaygın kullanım olanağıbulması nedeniyle tüm dünyada PVC’nin katma değeriyükselmektedir. Bugün itibariyle dünyada bir yılda 90milyon kg PVC atmosfere salınmaktadır. 7 Benzer biçimdeAvrupa’da da PVC üretimi yıllar içerisinde artmıştır.Avrupa’da 1999’da 5.5 milyon ton olan üretim 2001’de5.7 milyon tona yükselmiştir. 8 Artan üretime paralelolacak biçimde PVC sektöründe çalışan istihdamında daartış sözkonusudur. Sadece İspanya’da PVC üreten 1750şirket bulunmaktadır. Avrupa’nın genelinde ise 542.000kişi PVC sektöründe çalışmaktadır. 1Polivinil Klorür’ün GenelSağlık EtkileriDünyada yaygın olarak kullanılan VC ve PVC insansağlığı açısından pek çok farklı sistemleri etkileyen patolojilereneden olmaktadır. VC ve PVC’nin insan sağlığıüzerine olan genel etkileri Tablo 2’de gösterilmiştir.Polivinil Klorür’ün PulmonerSistem Üzerine Etkileri1970’li yıllarda özellikle plastik sektöründeki gelişmelersonucunda VC ve PVC maruziyeti ile oluşan hastalıklartanımlanmaya başlanmıştır. Ancak PVC maruziyetininpulmoner sistem üzerine etkileri hakkında dünya genelindeçok kısıtlı bilgi mevcuttur. Türkiye’de ise konuhakkında yapılmış bir araştırma mevcuttur. Biz yazımızınbu bölümünde Türkçe ve İngilizce literatürde ulaştığımızaraştırmaların sonuçlarını özetlemeye çalışacağız.Diffüz Parankimal Akciğer Hastalığıİlk kez 1978 yılında Arnaud ve arkadaşları tarafındanPVC polimerizasyon fabrikasında çalışan ve pnömokonyozgelişen bir vaka tanımlanmıştır. 9 Bildirilen bu hastadaağır dispne, pulmoner fonksiyon değişiklikleri veakciğer grafisinde anormalliklerin olduğu görülmektedirOlgudan alınan biyopsinin elektron mikroskobik incelemesindemakrofajlar içinde PVC tozu ile uyumlu yabancıpartiküller gözlenmiştir. Arnaud ve arkadaşlarınınsaptadığı bu bulgular, ilginç olarak 1970 yılında Szendeve arkadaşlarının yayınladıkları pnömokonyoz olgusu iletamamen uyumludur. 10 1980 yılında Cordasco ve arkadaşlarıise PVC maruziyetine bağlı granülomatöz reaksiyonlailişkili bir pulmoner fibrozis olgusu yayınlamışlardır.7 Bu olgunun biyopsi örneğinin elektronmikroskopikincelemesinde de multinükleer dev hücreler içerisindestoplazmada nonhomojen materyal; bronş lavajındaTablo 1: PVC Kullanım AlanlarıPencere ÇerçevesiSu BorularıElektrik Tel ve KablolarıAmbalaj MalzemesiZemin DöşemeDuvar KaplamasıŞişe ve Torba YapımıMobilya SanayiOtomotiv Parçalarıİnşaat SanayiiParanteral Kullanılan Sıvıların TorbalarıKan ve Kan Ürünlerinin TorbalarıTransfüzyon SetleriKateter, Kanül ve DrenlerStoma ÜrünleriSerum TüpleriEnjektörlerOyuncak ve Sportif Malzeme YapımıSuni Deri ve Ayakkabı SektörüKredi Kartı İmalatıTablo 2: VC ve PVC’nin İnsan Sağlığı Üzerine Olan Genel Etkileri 2SistemEtkiKardiyovaskülerSistemSindirim SistemiHepatobiliyer SistemHematopoetikSistemÜrogenital SistemNörolojik SistemMalign EtkilerDolaşım sisteminde yüksek hastalık yüküArtmış Reynaud hastalığı insidansıHipertansiyon ve koroner arter hastalığı prevalansında yükseklikArtmış kardiyovasküler hastalık prevalansıArtmış gastrointestinal kanser riskiKaraciğer portal sistem ve sinüzoidlerde fibrozis artışıHafif derecede karaciğer kolestazıİnflamatuar mediatör salınım indüksiyonuİnvitro sitotoksik etkiHemolenfopoetik sistem tümörleri, lösemi ve lenfoma prevalansında artışErkeklerde artmış infertilite, konjenital malformasyon ve testis kanseri riskiPiramidal ve serebellar değişiklikler ve trigeminal nöropatide artmış riskFarelerde artmış deri, akciğer ve kemik kanseri riskiFarelerde artmış anjiosarkom riskiİnsanda artmış karaciğer anjiosarkom riskiİnsanda artmış karaciğer, akciğer ve beyin kanseri riskiFarelerde artmış karaciğer anjiosarkomu, akciğer adenomu ve adenokarsinomu, beyinnöroblastomu ve lenfoma riski66Klinik Gelişim

makrofajlar ve stoplazmada ise ince lizozomal materyalsaptanmıştır.Studnicka ve arkadaşları ise 1995 yılında PVC tozunaon yıllık maruziyeti takiben gelişen bir pnömokonyoz vesistemik skleroz olgusu yayınlamışlardır. 11 Bu olgununtransbronşiyal biyopsi incelemesinde, ultrastriktürel olarakPVC tozunu andıran inkluzyonlarla beraber yüklümakrofajlar ve granülomlar gösterilmiştir. Benzer biçimdeWhite ve arkadaşları, dispne ve restriktif solunumfonksiyon bozukluğu ile seyreden ağır PVC maruziyetiolan 35 yaşında bir erkek hasta bildirmişlerdir. 12 PVC’yesekonder gelişmiş pnömokonyoz tanısı alan bu olgunun,tanı sonrası maruziyetten uzaklaşmasının ardından klinikve radyolojik bulgularının düzeldiği gözlenmiştir.Öte yandan yukarıda paylaşılan olgu bildirimlerinidestekleyecek biçimde Mastrangelo ve arkadaşlarının 13yaptıkları epidemiyolojik çalışmanın sonuçları da PVCtozunun, pnömokonyoz etyolojisinde yer aldığı yönündedir.Ayrıca Barnes 14 ve Soutar 15 tarafından yapılan ikiayrı araştırmada da çalışanların akciğer grafilerinde sırasıyla%13.3 ve %6.1 oranında opasiteler tespit edilmiştir.Türkiye’de PVC sektöründe pnömokonyoz prevalansınıaraştıran ise bir çalışma vardır. Bu çalışmada toz maruziyetigrubunda pnömokonyoz nokta prevalansının %21.2olduğu saptanmıştır. 2 Dünyada benzer çalışmalardapnömokonyoz saptanma prevalansı ise %1.2 ile %22.7arasında değişmektedir. 15,16PVC sektörü üzerine Türkiye’de yapılan araştırmanınönemi dünyada ilk kez PVC tozunun pulmoner sistemüzerindeki etkilerinin yüksek çözünürlüklü bilgisayarlıtomografi (YÇBT) ile değerlendirilmiş olmasıdır. Gerçektende bu araştırma PVC tozu maruziyetinin klinikbulgular oluşmadan önce akciğer parankiminde patolojilereneden olduğunu göstermiştir. Bu araştırmada tozmaruziyeti bulunan işçilerin %48’inde YÇBT incelemesindeparankim patolojisi saptanmıştır. 2 Çalışmanın verileriPVC toz maruziyetinin YÇBT’de patoloji saptanmaoranını 4.2 arttırdığına işaret etmektedir. Öte yandan buaraştırmada YÇBT’de irregular/lineer opasite ve amfizemtoz maruziyeti olan ve olmayan işçilerde saptanmasınakarşılık; yuvarlak opasite (Resim 9, 10), inhomojen atenüasyonve buzlu cam (Resim 11) sadece PVC maruziyetiolan grupta tespit edilmiştir. 2PVC patogenezinin açıklanmasına yönelik yapılan çalışmalardaise PVC tozuna maruz bırakılan hayvanların akciğerlerindePVC partikülü içeren alveolar makrofajlarınvarlığı gösterilmiştir. 17 Öte yandan otopsi materyallerininışık mikroskobik incelenmesinde alveolde, alveolar kanalda,solunum bronşiolünde, ven duvarlarının etrafındave trakeobronşial lenf nodlarında makrofaj agregasyonusaptanmıştır. 17 Ayrıca makrofaj agregasyonunun elektronmikroskobik incelemesinde makrofajlarda normaldeolmayan birçok yuvarlak partikül belirlenmiş ve bupartiküllerin mikroskop altında incelenmesinde yüksekmiktarda klorin saptanmıştır. 17 Partiküllerde klorin saptanmasınınönemi bu partiküllerin PVC partikülü olduğunaişaret etmesidir. 17PVC maruziyetinin neden olduğu akciğer patolojilerineyönelik yapılan histopatolojik bir araştırmada PVC tozunamaruz kalan ve akciğer hastalığı gelişen bir hastanınbrokoalveolar lavaj (BAL) sıvısında makrofaj hakimiyeti,yabancı dev hücrelerin varlığı ve bazı ferrojenöz yapılarsaptanmıştır. 18 Bu çalışmada akciğer parankimindeelastik ve kollajen fibrillerde artış, alveolar hemoroji vealveolar lümenin PVC tozunu fagosite etmiş makrofajlarladolu olduğu tespit edilmiştirr. 18 Xu ve arkadaşları iseintratrakeal PVC partikül emüsyonu instilasyonundansonra sıçanlarda doza bağımlı akut ve geçici alveolit geliştiğini;BAL’da hücre sayısı, laktik dehidrogenaz düzeyive lenfosit ile CD4/CD8 oranının arttığını göstermişlerdir.19,20Akciğer KanseriWaxweiler ve arkadaşları ön sonuçlarını 1978’de bildirdikleriVC ve PVC fabrikasında yaptıkları bir vakakontrol çalışmasının sonuçlarını 1981’de yayınlamışlardır.21 Bu araştırmada adenokarsinom ve büyük hücreliResim 9: Yuvarlak OpasiteResim 10: Yuvarlak OpasiteResim 11: Buzlu camKlinik Gelişim 67

undiferansiye akciğer kanser oranının daha fazla olduğuve PVC ile büyük hücreli undiferansiye akciğer kanserimortalitesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişkininvarlığı saptanmıştır. 21 Doksanlı yıllarda 2031 PVCişçisi üzerinde sürdürülen bir başka araştırmada ise PVCişçilerinde respiratuar kanser oranlarında anlamlı bir artışolduğu gösterilmiştir. 22Ancak 2000’li yıllarda birisi ABD diğeri Arupa’da olmaküzere yapılan iki büyük kohort çalışmada PVCçalışanlarının akciğer kanseri mortalite oranı kohortgrubuna yakın bulunmuştur. 23,24 Yine de literatürde buiki çalışmanın sonuçları ile çelişen araştırma sayısı dahafazladır. Örneğin Mastrangelo ve arkadaşları 3.5 yıldanuzun süreli PVC paketleyicisi olarak çalışmanın akciğerkanseri riskini iki kat artırdığını göstermişlerdir. 25 Benzerbiçimde çok yakın dönemde yayınlanmış başka birçalışmada bu sonucu desteklemektedir. 26 Öte yandan buaraştırmaların sonuçlarını güçlendirecek biçimde çapıbeş mikrondan küçük olan inhale edilebilen PVC tozlarınınpulmoner interstisyumda yıllarca kalarak epitelhücresinde neoplastik transformasyona neden olduğutespit edilmiştir. 25 Çalışmalar sitokrom P450-2E1’inVC monomerinin karsinojen etkisine karşı koruyucubir rol oynadığını göstermektedir. 25 Tütün alışkanlığıise malignite gelişiminde koruyucu rolü olan P450-2E1enziminin eksikliğine yol açarak PVC işçilerinde kansergelişme riskini arttırmaktadır. 25 Ayrıca PVC maruziyeti,tütünden bağımsız olarak polipeptid büyüme faktörüuyarımını tetiklemekte ve bu sayede akciğer dokusundaoluşan mutasyonlu hücreleri çoğaltıp transformasyonauğratarak da karsinom riskini arttırmaktadır. 25Havayolu HastalıklarıSpirometrik Ölçümler Üzerine EtkisiPolietilen ve PVC’nin termal degradasyon nedeniylemesleki astıma yol açtığı ilk kez 1960’larda iddia edilmiştir.1973’te Sokol ve arkadaşları PVC’nin ısıtılmasısonrası astım semptomları tanımlayan üç kadın hastayı“Et Paketleyicisi Astım” adı altında rapor etmişlerdir. 27Benzer biçimde 2003 yılında Muñoz ve arkadaşları dabalık paketleme işinde çalışan bir kadında spesifik bronkoprovakasyontestiyle tanı koydukları bir mesleki astımolgusu yayınlamışlardır. 28 Ancak mesleki astım tanısıalan işçilerden hiçbirisinde spesifik immünoglobulin Eyüksekliği saptanmamıştır. 29 Konu hakkında yapılanaraştırmalar ısıtılmamış PVC tozunun mesleki astımaneden olduğunu göstermiştir. 30PVC veya polietilene bağlı mesleksel astımdan şüphelenildiğinde,diğer düşük molekül ağırlıklı maddelerde olduğugibi spesifik bronkoprovokasyon testi oluşturmakkolay değildir. Bu nedenle işyerinde kontrollü maruziyettesti yapılmalıdır. Andrasch ve arkadaşları PVC dumanınaüç saatlik maruziyet sonrasında 11 işçinin 7’sinde birincisaniyede zorlu ekspiratuar volüm düzeyinde (FEV 1)%25 düşüş ve arteriyel oksijen parsiyel basıncında 13mmHg azalmanın olduğunu göstermişlerdir. 31Öte yandan konu hakkında yapılan araştırmalar PVC tozmaruziyetinin hem obstrüktif hem de restriktif solunumfonksiyon bozukluğuna yol açtığına işaret etmektedir. 16Çalışmalarda 6-12 yıllık uzamış maruziyetin veya yirmiyıldan daha uzun süreli maruziyetin tütün alışkanlığındanbağımsız olarak FEV 1’in zorlu vital kapasiteye (FVC)oranını azalttığı 32 ve bu oranı %70’nin altına düşürdüğüyönündedir. 33PVC’nin küçük havayolu üzerine etkisinin irdelendiği birçalışmada ise PVC maruziyeti olan ve olmayan hastalarınhiçbirinde metakolin inhalasyonu öncesi ve sonrasındaküçük havayolu testlerinde değişiklik görülmemiştir. 34Bu durum PVC termal yıkım ürünleri ve fitalik asid esterlerininküçük havayoluna etkisinin olmadığını öncelikledüşündürmektedir. 34Peak Flow Metre Değişkenliğine EtkisiLiteratürde PVC maruziyetinin peak flow metre (PEF)değişkenliği üzerindeki etkilerini araştıran çok az sayıdaçalışma vardur. Bu çalışmalardan birisinde yüksek dozPVC maruziyeti olan hastaların PEF değerlerinin kontrolgrubuna kıyasla daha düşük olduğu ve bu hastalardaakut hava yolu daralmasının daha yüksek olduğu saptanmıştır.35PVC tozu ile yapılan deneysel bir çalışma sonuçları isePVC tozunun PEF değeri üzerine etkisiz olduğu yönündedir.36 Hatta bu çalışmada PVC uyarısı sırasında vesonrasında ekshale ve nazal nitrik oksit düzeylerindede anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır. 36 Fakat konuhakkındaki az sayıdaki saha çalışmaları bu deneysel çalışmanınsonuçları ile çelişmektedir. Örneğin 24 mikserkarıştırıcısı, 24 non-mikser karıştırıcı ve 24 kontrol hastaüzerinde yapılan bir çalışmada mikser karıştırıcılarındagözlenen günlük PEF değişkenliği ortalamasının diğeriki gruba kıyasla anlamlı oranda yüksek olduğu gösterilmiştir.35 Benzer biçimde Süyür ve arkadaşları da PVCtoz maruziyeti olan grupta PEF değişkenliğinin çalışmagünlerinde tatil günlerine kıyasla anlamlı oranda dahayüksek olduğunu saptamışlardır. 2Transfer Faktör (Difüzyon) Üzerine EtkisiLiteratürde PVC toz maruziyeti ile transfer faktör (difüzyon)arasındaki ilişki olduğunu gösteren dört çalışmavardır. Bu çalışmaların dördünde de PVC tozuna maruzkalmanın transfer faktörün (difüzyon) düşüklüğüne yolaçtığı gösterilmiştir. 2,37 İlginç bir bulgu olarak Lloyd vearkadaşları, transfer faktörü (difüzyon) düşük olan çalışanlarınbüyük oranda 1975 yılından önceki bir zamandiliminde ve vinil klorid monomerlerinin en yüksek yoğunluktaolan bölgelerinde çalışanlar olduğunu göstermişlerdir.37 Ancak Süyür ve arkadaşları ise yakın tarihliçalışmalarında, günümüz PVC işletmelerinde de transferfaktörrün (difüzyon) çalışma süresi arttıkça azaldığınısaptamışlardır. 2Plevral HastalıkYakın zamana kadar PVC toz maruziyetinin plevral patolojiyeneden olduğu yönünde literatürde herhangi birbilgi mevcut değildi. Ancak PVC toz maruziyetinin etkilerininhassas bir tanı metodu olan YÇBT ile incelenmesi68Klinik Gelişim

PVC toz maruziyetinin plevral patolojilere de neden olabileceğikuşkusunu doğurmuştur. 2 Gerçekten de Süyürve arkadaşları yaptıkları araştırmada PVC toz maruziyetiolan işçilerde anlamlı oranda plevral patolojinin varlığınıgöstermişlerdir 2 (Resim 12).Bu çalışmada saptanan plevral kalınlaşmaların hementamamının göğüs duvarı tutulumlu ve sıklıkla bilateralve visseral plevra kaynaklı olduğu tespit edilmiştir. Öteyandan bu araştırmada mediastinal plevral kalınlaşmanınve/veya plevral kalsifikasyonun hiç saptanmamasıdikkat çekicidir. 2Toz Sınır Değerleriİlk kez 1975 yılında Amerikan Ulusal İşçi Sağlığı veGüvenliği Merkezi (NIOSH), PVC ürünlerinin paketlenmesi,taşınması ve kullanılmasında PVC tozuna karşıönlemler alınmasının gerektiğine işaret etmiştir. 38Bilindiği gibi ABD’de bulunan Mesleki Sağlık ve Güvenlikİdaresi (Occupational Safety and Health Administration-OSHA-) kuartz oranının %1’den düşük olduğu veasbest tozunun bulunmadığı ortamlarda, sekiz saatlikçalışma sürecinde total toz miktarınının 15 mg/m 3 , solunabilirtoz konsantrasyonunun ise 5 mg/m 3 ’den düşükolması gerektiğini belirtmektedir. 39 Ancak tozlar içinsaptanmış bulunan limit düzeyler ülkeden ülkeye farklılıkgöstermektedir. Örneğin Avusturya’da total toz oranıiçin Eşik Sınır Değer (ESD; TWA) 10, Danimarka’da 5,Polonya’da 4 ve Avustralya’da 2 mg/m 3 ’tür. 39 Türkiye’deise söz konusu Eşik Sınır Değer’i belirleyen yasal hükümMaden ve Taşocakları İşletmelerinde ve Tünel YapımındaTozla Mücadeleyle İlgili Yönetmeliğin 16. maddesidir.Sözü edilen yönetmeliğe göre Türkiye’de “uzun süreve olağan çalışma saatlerinde sağlık açısından herhangi birsorun oluşturmayan günlük aşılmaması gereken” Eşik SınırDeğer; ortamda kristal yapıda SiO 2içeriğinin %5’den azolması halinde 5 mg/m 3 ’tür. 40Literatürde PVC sektöründe yapılan çalışmalarda veyaPVC maruziyetine bağlı pnömokonyoz olgu sunumlarındaişletmelerde farklı düzeylerde PVC toz miktarınınsaptandığı görülmektedir. Örneğin Lee ve arkadaşlarıyaptıkları çalışmada solunabilir toz konsantrasyonununmikser bölümünde 0.2-2.9 mg/m 3 (ortalama 1.6 mg/m 3 ), mikser dışı bölümde ise 0.1-1.0 mg/m 3 (ortalalama0.4 mg/m 3 ) olduğunu bildirmektedirler. 35 HayvanlardaResim 12: Plevral Kalınlaşmayapılan bir deneysel çalışma ise 13 mg/m 3 PVC toz oranıile gerçekleştirilmiş ve bu dozda hayvan akciğerlerindePVC partikülü içeren agrege alveolar makrofajların geliştiğisaptanmıştır. 17 Öte yandan Chivers ve arkadaşları1975’te kötü ventile edilen karışım odasında toz oranının5.9 mg/m 3 olduğunu ve bu miktarın 1978’de 0.4mg/m 3 ’e düşürüldüğünü göstermişlerdir. 33 Son olaraktorakotomi ile alınan akciğer materyalinde alveolar makrofajlartarafından fagosite edilmiş PVC tozu saptanan birolgunun çalıştığı işletmede total toz konsantrasyonunun0.3-42 mg/m 3 (ortalama 2 mg/m 3 ) olduğu saptanmıştır. 18Süyür ve arkadaşları ise yaptıkları çalışmada bir fabrikanınmikser bölümünde solunabilir toz konsantrasyonunun11.262, diğer fabrikanın aynı bölümündeki tozkonsantrasyonu 1.628 ve ekstruder hammadde beslemebölümündeki solunabilir toz miktarının ise 1.83 mg/m 3olduğunu tespit etmişlerdir. 2 Bu çalışmada bir fabrikanınhammadde hazırlanan mikser bölümü dışında fabrikalardasaptanan toz konsantrasyonlarının izin verilen yasalsınırlar içerisinde olması dikkat çekicidir.Kaynaklar1. Fernandez-Nieto M, Quirce S, Sastre J. Occupational asthma inindustry. Allergol et Immunopathol 2006; 34 (5): 212-223.2. Süyür H. Polivinil Klorür maruziyetinin pulmoner sisteme etkileri(Tez). Gaziantep Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.Uzmanlık Tezi; 2009.3. Greenpeace. Aliağanın Karanlık Yüzü. http://www.greenpeace.org/turkey/campaigns/toksik-maddeler/pvc. Erişim Tarihi:06.08.20104. Petkim Petrokimya Holding A.Ş. Toplantı Tutanakları, Eylül1997.5. Petkim Petrokimya Holding A.Ş. www.petkim.com.tr, ErişimTarihi: 06.08.2010.6. Dış Ticaret Müsteşarlığı. www.dtm.gov.tr, Erişim Tarihi: 1 Eylül2010.7. Cordasco EM, Demeter SL, Kerkay J, et al. Pulmonary manifestationsof vinyl and polyvinyl chloride (interstitial lung disease).Newer Aspects. Chest 1980; 78: 828-834.8. Anonymous. PVC status report. Focus on polyvinyl chloride2002; 12: 1-2.9. Arnaud A, Pommier de Santi P, Garbe L, et al. Polyvinyl chloridepneumoconiosis. Thorax 1978; 33: 19-25.10. Szende B, Lapis K, Nemes A, Pinter A. Pneumoconiosis causedby the inhalation of polyvinyl chloride dust. Med Lav 1970; 61:433-436.11. Studnicka MJ, Menzinger G, Drlicek M, et al. Pneumoconiosisand systemic sclerosis following 10 years of exposure to polyvinylchloride dust. Thorax 1995; 50: 583-585.12. White NW, Ehrlich RI. Regression of polyvinylchloride polymerpneumoconiosis. Thorax 1997; 52: 748–749.13. Mastroangelo G, Manno M, Marier G, et al. Polyvinyl chloridepneumoconiosis: epidemiological study of exposed workers. JOccup Med 1979; 21: 540-545.14. Barnes AW. Vinyl chloride and the production of PVC. Proc B SocMed 1978; 69: 277-281.15. Soutar CA, Gauld S. Clinical studies of workers exposed to polyvinylchloridedust. Thorax 1983; 38: 834-839.16. Lilis R, Anderson H, Miller A, Selikoff IJ. Pulmonary changesamong vinyl chloride polymerization workers. Chest 1976; 69;299-303.17. Groth DH, Lynch DW, Moorman WJ, et al. Pneumoconiosis inanimals exposed to poly(vinyl chloride) dust. Environ HealthPerspect 1981; 41: 73-81.Klinik Gelişim 69

18. Antti-Poika M, Nordman H, Nickels J, et al. Lung disease afterexposure to polyvinyl chloride dust. Thorax 1986; 41: 566-567.19. Xu H, Dinsdale D, Nemery B, Hoet PHM. Role of residual additivesin the cytotoxicity of cytokine realise caused by polyvinylchloride particles in pulmonary cell cultures. Toxicol Sci 2003;72: 92-102.20. Xu H, Vanhooren HM, Verbeken E, et al. Pulmonary toxicity ofpolyvinyl chloride particles after repeated intratracheal instillationsin rats. Elevated CD4/CD8 lymphocyte ratio in bronchoalveolarlavage. Toxicol Appl Pharmacol 2004; 194: 122-131.21. Waxweiler RJ. Smith AH, Tyroler HA, Falk H. An epidemiologicinvestigation of an excess lung cancer risk in synthetic chemicalsplant. Environ Health Perspect 1981; 41: 159-165.22. Hagmar L, Akesson B, Nielson J, et al. Mortality and cancermorbidity in workers exposed to low levels of vinyl chloridemonomer at a polyvinyl chloride processing plant. Am J Ind Med1990; 17 (5): 533-565.23. Mundt KA, Dell LD, Austin PA, et al. Historical cohort study of10109 men in the North American vinyl chloride industry, 1942-72: Update of cancer mortality to 31 December 1995. OccupEnviron Med 2000; 57: 774-781.24. Ward E, Boffetta P, Andersen A, et al. Update of the follow-upof mortality and cancer incidence among European workersemployed in the vinyl chloride industry. Epidemiology 2001; 12:710-718.25. Mastrangelo G, Fedeli U, Fudda E, et al. Lung Cancer risk in workersexposed to poly(vinly chloride) dust: a nested case-referentstudy. Occup Environ Med 2003; 60: 423-428.26. Gennaro V, Ceppi M, Crosignani P, Montanaro F. Reanalysis ofupdated mortality among vinyl and polyvinyl chloride workers:confirmation of historical evidence and new findings. BMC PublicHealth 2008, 8: 21.27. Sokol WN, Aeoly Y, Beall GN. Meat-wrapper’s asthma. a newsyndrome? JAMA 1973; 226: 639-641.28. Muñoz X, Cruz MJ, Albanell M, Morell F. Occupational asthma infood packers. Arch Bronconeumol 2003; 39: 324-326.29. Vondervort R, Brooks SM. Polyvinyl chloride film thermal decompositionproducts as an occupational illness. 1. environmentalexposures and toxicology. J Occup Med 1977; 19: 188-191.30. Lee HS, Yap J, Wang YT, et al. Occupational asthma due tounheated polivynilchloride resin dust. Br J Ind Med 1989; 46:820-822.31. Andrasch RH, Bardana EJ Jr, Koster F, Pirofsky B. Clinical andbronchial provocation studies in patients with Meatwrappers’asthma. J Allergy Clin Immunol 1976; 58 (2): 291-298.32. Miller A. Pulmonary function defects in nonsmoking vinyl chlorideworkers Environ Health Perspect 1975; 11: 247-250.33. Chivers CP, Lawrence-Jones C, Paddle GM. Lung function inworkers exposed to polyvinyl chloride dust. Br J Ind Med 1980;37: 147-151.34. Nielsen J, Fahraeus C, Bensryd I, et al. Small airways functionin workers processing polyvinychloride. Int Arch Occup EnvironHealth 1989; 61 (7): 427-430.35. Lee HS, Ng TP, Ng YL, Phoon WH. Diurnal variation in peakexpiratory flow rate among polyvinylchloride compoundingworkers. Br J Ind Med 1991; 48: 275-278.36. Tuomainen A, Stark H, Seuri M Hirvonen MR, et al. ExperimentalPVC material challenge in subjects with occupational PVC exposure.Environ Health Perspect 2006; 114 (9): 1409-1413.37. Lloyd MH, Gauld S, Copland L, Soutar CA. Epidemiologicalstudy of the lung function of workers at a factory manufacturingpolyvinylchloride. Br J Ind Med 1984; 41: 328-333.38. Wagoner JK. Toxicology of viniyl chloride and poly(vinyl chloride):a critical review. Environt Health Perspect 1983; 52: 61-66.39. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Existingstandard and recommendations. www.cdc.gov/niosh/docs/2006-123/pdfs/2006-123Ch7.pdf, Erişim Tarihi: 12 Eylül 2010.40. Maden ve taşocakları işletmelerinde ve tünel yapımında tozla mücadeleyleilgili yönetmelik. Resmi Gazete Tarihi: 14 Eylül 1990,Resmi Gazete Sayısı: 20635.70Klinik Gelişim

Toksik İnhalasyonlara BağlıAkciğer HastalıklarıCebrail ŞİMŞEKAnkara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 6. Klinik ŞefiÇeşitli dumanlar, gazlar, buharlar, tozlar ve diğer solunanmaddeler akciğer ve diğer organlar için toksik etkileresahiptirler. Bunlara iş ortamlarında, evlerde, halka açıkalanlarda ve diğer ortamlarda maruz kalınabilir. Bunlaramaruziyet; üst solunum yollarının hafif irritasyonundanpulmoner ödeme (ARDS) ve ölüme kadar giden tablolaraneden olabilir. Toksik inhalanlara maruziyet, sık olmayanve beklenmeyen aralıklarla olur. Çok sayıda kişiyietkiler. Etken hasta ve hekim tarafından bilinmeyebilir.Başlangıcından itibaren uzun zamana yayılan geniş klinikgörünümlere neden olurlar. Tek bir maruziyetindensonra akciğer hasarı gelişebilir. Her yıl binlerce insanyüksek düzeyde irrritan gazlara kazai olarak maruz kalır.Bunların çoğu iyileşir, birkaçı ise ölür.Üst solunum yollarında, iletim hava yollarında, parenkimdeakut toksik hasarla sonlanan birçok maruziyet,aynı zamanda akciğer fonksiyonlarında bozulmaya nedenolan subakut ve kronik komplikasyonlara da nedenolabilir. Yani toksik inhalasyon hasarı değişik seviyelerdedeğişik görünümlerde olabilir ve her bir seviyedekiTablo 1: İrritan maruziyetinin sonuçlarıYüksek düzeyde tek maruziyet• Üst hava yollarında ödem ve obstrüksiyon• Reaktif havayolları disfonksiyonu sendromu(RADS)• Yetişkin solunum sıkıntısı sendromu(ARDS)• Bronşiolitis obliterans(BO)• Bronşiolitis obliterans organize pnömoni(BOOP)klinik görünümler geniş bir yelpaze gösterebilir (Tablo1). Maruziyetin yoğunluğu ve toksisitesi yüksekse, hasarüst solunum yollarında ortaya çıkabilir (kornea hasarı,dilde şişme, persistan rinit, glottis ve larenks ödemi gibi);astım, ARDS, kalıcı bronşioler obstrüksiyona (bronşiolitisobliterans) neden olabilir. Orta düzeyde irritanlarıntekrarlanan maruziyeti, astımı başlatabilir veya alevlendirebilir,solunum fonksiyonlarında azalma yapar,hava yolu duyarlılığını artırır, öksürük refleksini artırır,soluk havası ve indükte balgam pareametrelerinde değişiklikleryapar. Birçok durum, irritanlarla indüklenenastımı taklit eder ve ayırıcı tanı önemlidir. Kord vokaldisfonksiyonu ve duysal hiperreaktivite bunlardandır.Bronşiolitis obliterans genellikle azot dioksit gibi bir gazıninhalasyonunu takiben gelişir, ancak, patlamış mısırişçilerinde de bronşiolitis obliterans tanımlanmıştır.NedenlerTablo 2’dekilerin hepsi toksik pnömoni yapma yeteneğindedirler,fakat sıklıkla hava yollarında ödem veOrta düzeyde tekrarlanan maruziyetler• Üst hava yollarında irritasyon semptomları• İrritanla indüklenen astım• Bronşiolitis obliterans(Patlamış mısır akciğeri)• SFT’de bozulma• Hava yolu aşırı duyarlılığında artma• Öksürük refleksinde artma• Alerjene cevabın şiddetlenmesi• Espirasyon havasında NO artışı• İndükte balgamda nötrofil artışıTablo 2: İnhalasyon hasarlarının bazı nedenleriMaruziyet tipiEtken ajan veya işlem• Asitler• Asetik, sülfürik, hidroklorik, fosforik asit• Alkaliler• Çamaşır suyu, kalsiyum oksit, sodyum hidroksit• Gazlar• Klor, sülfür dioksit, amonyak, mustard• Püskürtme• Patlama• Boya ve kaplamalar• Yanma veya piroliz • Uranyum hekzaklorit• Kapalı alanda irritan aerosol • Yanma ürünlerive buharlar• Epiklorhidrin, formalin, döşeme macunları, metal kaplama sökücüler,biyosidler, perkloretilen, üre dumanları, tütsü aerosolleriKlinik Gelişim 71

inflamasyona neden olurlar. Hastalar genellikler semptomlarınbaşlamasına neden olan spesifik maruziyetiveya olayı hatırlarlar. Birçok olguda maruziyetle semptomlarınbaşlaması arasında açık bir ilişki vardır. Ancakazot dioksit ve fosgen gibi suda erirliği daha düşük olanajanlara maruziyetle semptomların başlangıcı arasındasaatler, günler olabilir. Gecikmiş veya subakut komplikasyonların(astım, bronşit, bronşiolitis obliterans gibi)gelişimi de günler, haftalar alabilir. Dolayısıyla nonbakteriyelpnömoni, yetişkinde başlayan astım veya bronşitve tüm bronşiolitis obliterans olgularında mesleki veçevresel öykü ve toksik ajanların yüksek maruziyetlerisorgulanmalıdır.Toksik İnhalanların Özellikleriİnhaler toksinler birçok formda bulunurlar ve fizikselözelliklerine göre sınıflandırılabilirler. Zararlı inhaleajana karşı ilk patolojik cevap, ortam havasında maddeninyoğunluğu, asiditesi, nisbi solubilitesi, partiküllerinvarlığı ve çapı, ortamın kapalı ya da açık alan oluşu,havalandırma varlığı, taze havanın serbest dolaşımı gibibirçok faktöre bağlıdır. Ayrıca, kişiye ait birçok faktör deönemlidir; yaş, sigara kullanımı, altta yatan akciğer veyadiğer organ hastalıklarının varlığı, respiratör veya diğerkoruyucu cihazların kullanımı gibi faktörler, kişiselduyarlılık ve toksik madde inhalasyonuna kişisel cevabıetkilerler.Tablo 3’de çeşitli inhalanların suda erirlikleri akciğerhasarı mekanizmaları gösterilmiştir. Spesifik bir gazınsolunum epitelinde absorbe edilen miktarı, epitelikaplayan sıvıdaki erirliği ve bu sıvının diğer iyonları vemolekülleri içermesiyle ilişkilidir. Bu içerik gazın solubilitesiniazaltacağı gibi, gazın kolayca reaksiyona gireceğimoleküllerden de oluşabilir. Örneğin.kükürt dioksitepiteli kaplayan sıvıyla reaksiyona girer ve reaksiyondevam ettikçe solüsyondaki kükürt dioksit yoğunluğuazalır. Gazların suda erirliği Henry katsayısı ile tanımlanır.Henry katsayısı düşük olan gazların solubilitesiyüksektir. Henry katsayısı 11 olan amonyak, 11.5 mmHg parsiyel basınç altında 100 ml suda 0.09 gr absorbeolur. Henry katsayısı 20283 olan ozon ise, aynı koşullarda0.0000493 gr absorbe olur. Yani eşit koşullar altında,amonyak suya ozondan 1800 kat fazla miktarda geçer.İnhalasyon koşullarında bunun anlamı, amonyağın üstsolunum yollarında kolayca tutulacağı, ozonun ise altsolunum yollarına penetre olacağıdır.İrritan etkili inhalan gazlar, etkilerini farklı anatomiklokalizasyonlarda gösterirler. (Tablo 3). Genellikle solubilitesiyüksek olanlar(amonyak, sülfür dioksit, hidrojenklorid) üst solunum yollarında(ÜSY) çabuk irritan hasaraneden olurlar. ÜSY, cild ve diğer bazı organlardaki buakut etkiler, kişinin hızla alandan uzaklaşmasını ve ilaveetkilenmelerden korunmasını sağlar. Oysa ozon, fosgen,azot oksitleri gibi solubilitesi düşük olan inhalanlarınÜSY’larına böyle akut etkileri ya hiç yok, ya da çok azdır,toksik etkilerini başlıca terminal bronşiol ve alveollerdegösterirler. Akut ÜSY irritasyonu semptomlarının olmamasınedeniyle maruz kalan bireyler ortamda bulunmayadevam ederler ve böylece kümülatif maruziyet düzeyiartar. Klor gibi orta derecede solubl olanlar, patolojiketkilerini tüm solunum yolları boyunca gösterebilirler.Partiküler maddelerin yüzeyine absorbe olmaları da tutulumyerini etkileyen bir faktördür.Toksik inhalasyon hasarının yerleşimi ve genişliği, maruziyetinyoğunluğuna olduğu kadar, partikülün çapınada bağlıdır. 5 mikrondan küçük partiküller alt solunumyollarına (iletim hava yolları ve alveoller) penetre olabilirlerve sıklıkla terminal bronşiol ve alveoller düzeyindehasar yaparlar. Örneğin Çinko klorid(heksid) partikülü,ortalama 0.1 mikron çaptadır ve inhale edilenin %20kadarı bronşioler seviyeye ulaşır. Kalanı daha proksimalhava yollarında depolanır. Partiküllerin kendisi toksikolduğu gibi, absorbe ettiği gazlarla da akciğerin distalkısımlarında zararlı olabilir.İrritanlar, doğrudan hasar ve non-immünolojik inflamasyonmekanizmalarıyla hücre hasarı yapabilirler.Hücre hasarı için asit (klor, hidrojen klorid, azot oksitleri,fosgen, kükürt dioksit), alkali (amonyak) veya reaktifoksijen ürünlerinin depolanması veya formasyonugereklidir. Primer hasar havayolları epitelindedir, fakatsubepiteliyal ve alveoler alanlarda da yaygın hasar görülebilir.Asitler, alttaki dokunun koagülasyonuna nedenolur. Alkaliler ise havayollarında likefaksiyon ve derinpenetran lezyonlar yapar. Reaktif oksijen ürünleri; oksijenmetabolitleri(hidrojen peroksit, hidrokloröz asit) veoksijen kaynaklı serbest radikallerdir(superoksit anyonu,hidroksil radikalleri). Lipid peroksidasyon da doğrudanhücre hasarı ve bunun sürdürülmesini sağlayacak inflamatuvarmediyatörlerin üretimine neden olabilir. Başlangıçmekanizması ne olursa olsun, daha sonra proinflamatuvarsitokinlerin üretimi artar. Akut hasarın uzundönemde sekele ilerlemesinde inflamasyon önemlidir.Tablo 3: Solunum irritanı gazların suda erirlikleri ve akciğer hasarı mekanizmalarıSudaBaşlangıçİrritan gazHasar mekanizmasıerirliketki yeriAmonyak Alkali yanıklar BurunYüksek Kükürt dioksitAsit yanıklar, reaktif oksijen ürünleriFarenksHidrojen kloridAsit yanıklarLarenksOrta Klor Asit yanıklar, reaktif oksijen ve azot ürünleriTrakeaBronşDüşükAzot oksitleriAsit yanıklar, reaktif oksijen ve azot ürünleriBronşiolOzonReaktif oksijen ve azot ürünleriAlveolFosgen Asit yanıklar, reaktif oksijen ürünleri, protein asetilasyonu72Klinik Gelişim

Hava yolu epitelinin bu hasar ve tamirleri, konakçınınenfeksiyöz veya irritan maddelere karşı savunma yeteneğinide azaltabilir. İnhale maddelerle oluşturulan akciğerhasarının mekanizmaları Tablo 4’de gösterilmiştir.Klinik GörünümlerÖnce akciğer hastalığının yaygınlığına ve şiddetine dikkatedilmelidir. Dispne en sık semptomdur. Derecesibelirlenmelidir. Akciğer hasarının yaygınlığı hakkındafikir verir. Diğer semptomlar; göğüste sıkıntı ve yanma,öksürük, bazen balgam ve hışıltılı solunumdur. İstirahattedispne, öksürük, pembe köpüklü balgamı olanhastalarda yaygın akciğer hasarı düşünülmeli ve yüksekARDS riski açısından dikkatle izlenmelidirler. Diğer akutsemptomlar astım, bronşial inflamasyon veya bronşitidüşündürebilir.Astım, bronşit ve bronşiolitis obliterans semptomları maruziyettengünler, haftalar sonra ortaya çıkabilir. Bu subakutsemptomlar gecikmiş hava yolu obstrüksiyonu semptomlarıdır.Bunlar hırıltılı solunum, balgamlı veya balgamsızöksürük ve egzersiz dispnesidir. Akut semptomları aksine,bu gecikmiş semptomlar zamanla ağırlaşırlar.Astım, bronşit, pnömoni ve ARDS’nin diğer nedenlerindenayırt etmek için, mesleki ve çevresel anamnezinalınması önemlidir. Ancak, semptomların maruziyettensonra akut geliştiği birçok olguda bu durum çok açıktır.Fizik BulgularBaşlangıçta özellikle yaşamın kısıtlanması riski nedeniyle;gaz değişimi, pulmoner ödem, hemodinamik insitabilitegibi kardiyopulmoner fonksiyonlar değerlendirilmelidir.Ayrıca, hava yollarında önemli hasar varsa, genelobstrüksiyona ek olarak ÜSY ödemi ve stenozu bulgularıolabilir. Başlangıç tabloda ateş genellikle yoktur. Ancakdiffüz parankimal hasar varsa görülebilir. Sıklıkla wheezingve ronküsler, dağınık raller duyulabilir. Subakuthava yolu ve parenkim hastalığı sinsi başladığı için, bugeç komplikasyonlar yakın takip edilmelidir.GözlemMaruziyetten hemen sonra gaz değişimi ve akciğer hasarınınyaygınlığı değerlendirilmelidir. AKG analizi bunuiçin yeterlidir. Yaygın akciğer hasarının gözlenmesi içinPA akciğer grafisi yararlıdır. Suda az eriyen kimyasallarınetkileri 12-24 saat gecikeceğinden, hastanın maruziyettensonra en az 12 saat gözlenmesi önemlidir. Semptomatikhastalar, AKG ve ACG bulgularına bakılmaksızın24-48 saat gözlemde tutulmalıdır. SFT gerekli değildirve yanıltıcıdır. Ancak maruziyetten günler haftalar sonrakiSFT’ler, obstrüksiyon, restriksiyon, gaz değişimanormallikleri hakkında fikir verir. Maruziyetten aylarsonra, bazen akciğer parenkiminde yamalı infiltrasyonuolan hastalarda BO tanısını doğrulamak için açık akciğerbiyopsisi gerekli olabilir.Üst Solunum Yollarıİrritanlara bağlı olarak ÜSY’ları hasarlanan kişilerde sıklıklamüköz membranlar ve cilde de hasar vardır. Klinikgörünüm; maruz kalan cild ve korneada yanıklar, rinit,konjunktivit, trakeobronşit ve oral mukozitleri içerir.Gözlerde, burun ve boğazda yanma hissi, gözyaşındaartma, ve balgam miktarında artış görülür. Öksürük vehapşırma, baskın semptomlar olabilir. Tablo genellikleakuttur ve kendini sınırlar. Masif maruziyetlerde yaşamıkısıtlayan mukozal ödemem bağlı ÜSY obstrüksiyonu,Tablo 4: İnhale maddelerle oluşturulan akciğer hasarının mekanizmalarıHasar mekanizması Örnek bileşikler HasarOksidasyonOzon, azot dioksit, kükürtdioksit, klor, oksitlerYamalı havayolu epitel hasarı,geçirgenliğin artması vesinir uçlarının maruziyeti, siliya kaybı, tip 1 pnömositnekrozu, serbest radikal oluşumu ve proteinlerebağlanma, lipid peroksidasyonAsit oluşumuKükürt dioksit, klor, halidler Gazın suda eriyerek asit oluşturması, oksidasyonla epitelhücre hasarı. Özellikle üst solunum yollarında.Alkali oluşumuAmonyak, kalsiyum oksit,hidroksitlerGazın suda eriyerek alkali oluşturması ve dokulikefaksiyonu. Başlıca üst solunum yollarında, yoğunmaruziyette alt solunum yollarında.Proteine bağlanma Formaldehit Aminoasitlerle reaksiyona girerek epitel hücre hasarınaneden olan toksik ara ürünler oluşturmakAfferent sinir uyarımı Amonyak, formaldehit Doğrudan sinir uçları uyarımı ile semptomlara nedenolmakAntijenitePlatin tuzları, asit anhidritler Düşük molekül ağırlıklı moleküller duyarlı bireyledehapten gibi davranırİnflamatuvar cevabınuyarılmasıBakır ve çinko oksitleri,lipoproteinlerDirekt hücre hasarı olmaksızın sitokinlerin ve inflamatuvarmediyatörlerin uyarımıSerbest radikal oluşumu Parakuat Superoksit radikallerinin oluşumunu artırarak ya datemizlenmesini yavaşlataraklipid peroksidasyon veoksidatif hasara neden olmakPartikül temizlenmesiningeciktirlmesiUzun süreli mineralinhalasyonuMukosiliyer temizlenme ve alveoler makrofajların aşırıyüklenerek nonspesifik inflamatuvar cevaba neden olmaKlinik Gelişim 73

aşırı sekresyon, epitel hücrelerinin dökülmesi, laringospazmgörülebilir. Ses kısıklığı ve stridor, hava yolutıkanmasının habercisi olabilir ve bu hastalar dikkatleizlenmelidir, ÜSY obstrüksiyonu yönünden acil girişimihtiyacı gösterebilirler.İletim Hava Yollarıİletim hava yollarına penetre olan inhaler irritanlar çeşitlimekanizmalarla akut olduğu kadar uzun süreli hasara daneden olurlar. Hava yolu epiteli, inflamatuvar hücrelerive submukozal yapıları(sinirler, damarlar, kas) çevreselajanların direkt etkisinden koruyan bir bariyer görevigörür. Bu koruyucu bariyerin bütünlüğünün bozulmasıödem, inflamasyon, direkt düz kas kontraksiyonu veafferent sinir reseptörlerinin uyarılmasına neden olur.Dahası, havayolu epitelindeki bu primer lezyon, sonrakibaşka ajanların etkilerini kolaylaştırır.Çeşitli gaz ve aerosollere maruziyeti takiben gelişen hasar,primer olarak epitelyum hücreleri arasındaki gevşekyüzeylerdir. Ozonun havayolu epitelyum permeabilitesiniartırdığı da gösterilmiştir. Böylece hava yolu epitelyumhasarı, diğer inhale ajanlara, özellikle mikrobiyalorganizmalara karşı mukozal permeabiliteyi artırır. Buajanlar doğrudan düz kaslarda bronkokonstriktif etki,afferent sinir uçlarında parasempatik stimülasyon yaparlarvesonuçta yaygın bronkokonstriksiyon gelişir.İrritan gaz ve aerosollere maruziyet bronş aşırı duyarlılığınaneden olur. Bunu başlatan lokalize inflamatuvarcevaptır. Allerjenler ve spesifik çevresel irritanlarla yapılaninhalasyon çalışmaları, maruziyetten sonra saatleriçerisinde hava yolları ve alveoler mesafede nötrofil veeozinofillerin toplandığını ve bu birikimin en az 48 saatdevam ettiğini göstermektedir. Dahası, aerosol inhalasyonundansonra BAL’da elde edilen mast hücreleri,eozinofiller ve hava yolu epitelyum hücrelerinin sayısıhafif atopik astımlılardaki bronş aşırı duyarlılığının derecesiile son derece uyumludur. Ozon maruziyetindensonra gelişen bronş aşırı duyarlılığında nötrofiller kritikelementlerdir.Epiteliyal ve subepiteliyal alanda gelişen inflamatuvarcevap, alttaki hava yolu yapılarında kronik remodelingeneden olur. Astmatiklerin metakolin veya alerjen aerosolprovokasyonundan sonra elde edilen transbronşial dokuörneklerinde, epiteliyal bazal membran altında çarpıcışekilde kollajen depolanması, eozinofil infiltrasyonumast hücre degranülasyonu görülür.İrritan inhale toksin maruziyetine bağlı alt solunum yollarıhasarı geçici veya uzun süreli intratorasik hava akımıobstrüksiyonuna neden olabilir. Amonyak, klor, ozonve mikst gaz maruziyeti ile bu gösterilmiştir. Bunun tammekanizması bilinmemektedir. Ancak muhtemelen birdennfazla inflamatuvar mekanizmayla olmaktadır. Altsolunum yolları hasarı başlangıçta tanınmayabilir, ancakmaruziyetten 24-48 saat sonra gelişir veya ağırlaşır. Spirometribaşlangıçta normal olabilir. Fakat bazı olgulardaprogresif hava yolu obstrüksiyonu gelişir.Reaktif Havayolları DisfonksiyonuSendromu (RADS)Akut irritan maruziyetinden sonraki persistan hava yollarıduyarlılığı bu adla adlandırılır. Birçok inhale irritanbuna neden olur. Sülfürik asit, glasial asetik asit, klor,amonyak, ev temizlik ürünleri ve bazı dumanlar gibi.Sıklıkla, başlangıç inhalasyon hasarı tek, akut, yüksekyoğunluklu bir maruziyete bağlıdır. Öksürük, dispne,wheezing gibi hava yolu obstrüksiyonu semptomlarımaruziyet sonlandıktan hemen ya da birkaç saat sonraortaya çıkar ve aylar yıllar sürebilir. Toksik ajana karşıgeçmişte maruziyet ya da duyarlılık olması şart değildir.Hastaların genellikle akciğer hastalığı geçmişi yoktur.SFT normal bile olsa BPT hep pozitiftir. Bu durum,NSBR varlığını gösterir. Bu durum aylar, yıllarca sürer.(Tablo 5)RADS lı hastaların bronş mukoza biyopsileri, epitel hücredeskuamasyonu ve müköz hücre hiperplazisi ile karekterliinflamatuvar cevabı gösterir. RADS’ın patofizyolojsitam olarak anlaşılamamıştır, fakat artmış nöral tonus vevagal refleksler, beta adrenerjik sempatik tonus artışı,çeşitli proinflamatuvar mediyatörlerin katkısı vardır. Subepiteliyalirritan reseptörler direkt irritan hasarına uğrayabilirler.Bunu izleyen (çok iyi anlaşılmamış olmaklabirlikte) tamir mekanizmaları, irritan reseptör duyarlılığınıartırarak hava yolu hiperreaktivitesine neden olur.Epitel geçirgenliğindeki değişikliklerin de buna katkısıvardır.Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)Daha önce sağlıklı olup, akut toksik inhalasyona maruzkalanlarda zamanla KOAH gelişebilir. En çok suçlananirritanlar klor ve kükürt dioksit’tir. Ancak sigara gibi eşlikeden faktörlerin varlığı nedeniyle neden sonuç ilişkisiningösterilmesi zordur. Çeşitli inhale irritanlara akut maruziyetin,fiks ve reversibl iletim hava yollarında değişikTablo 5: RADS’da tanı kriterleri1. Önceden bir akciğer hastalığı, astım semptomları, remisyonda astım öyküsü bulunmaması ve astımı takliteden durumların ekarte edilmesi2. Tek maruziyet veya kazadan sonra astımın başlaması3. İrritan buhar, gaz, duman veya buhara maruziyetin çok yüksek yoğunlukta olması4. Maruziyetle astım semptomları arasındaki sürenin birkaç dakika ile saatler arasında olması ve 24 saatten kısaolması5. Maruziyetten sonra Metakolin Bronş provokasyon testinin (

derecelerde obstrüksiyona neden olduğuna dair çeşitlibulgular vardır. Akut hasarın tamirinin de nedbeleşmeve başka mekanik faktörler aracılığıyla kronik hava yoluobstrüksiyonuna katkısı vardır. Normal koruyucu yapılarınhasarlanması, enfeksiyonlara duyarlılığı da artırır.İrritanlara bağlı KOAH, maruziyetin yoğunluğuna bağımlıdır.Sigara içimi, altta yatan akciğer hastalığınınvarlığı gibi faktörler, kolaylaştırıcıdır. Değerlendirmedeanamnez, fizik muayene, akciğer grafisi, SFT, diffüzyontesti ve gaz değişiminin değerlendirilmesi önemlidir. Gidişatıntakibinde seri SFT yararlıdır.BronşiollerFosgen, ozon, azot oksitleri gibi solubilitesi düşük olantoksik ajanlar daha çok alt solunum yollarında irritan hasaryaparlar. Ayrıca klor gibi orta erirlikte ve amonyak,kükürt dioksit gibi yüksek erirlikte olan ajanlar da, masifakut inhalasyon halinde, korunma kapasitesinin aşılmasındandolayı, alt solunum yollarında da zararlı olabilirler.Yüzeyinde gazları absorbe etmiş olan partiküllerininhalasyonu halinde, hasar daha ciddidir. Bu hasarınklinik sonucu, bronşioler inflamasyon, obstrüksiyon vealveoler dolum(pulmoner ödem)dur. Surfaktan kaybınabağlı atelektaziler görülebilir. Pulmoner enfeksiyonlaraduyarlılık artar.Pulmoner parankim hasarı, akut akciğer hasarı spektrumunuoluşturur. Bu; pnömoni, akciğer ödemi, ARDSve yaşamı kısıtlayan sekonder enfeksiyonlarda oluşur.Pnömoni en sık görülenidir. Klinik tabloda dispne, balgamlıveya kuru öksürük, hipoksemi, ventilasyonda hafifkısıtlanma, alveoler gaz diffüzyonunda azalma, akciğergrafisinde diffüz bilateral infiltratlar vardır. Tablo genelliklekısa sürede kendini sınırlar.Bronşiolitis Obliterans (BO)BO, küçük iletici havayolları epitelinin ve komşu alveoldokularının hasarı ile karekterli, inflamasyonla başlayıpirreversibl hava yolu obstrüksiyonuna kadar ilerleyenbir hastalıktır. Primer bronşiolitin çeşitli formları vardır.Konstriktif bronşiolit(BO), inhalasyon hasarı ile ençok ilgili olanıdır. İnhalasyona bağlı BO; azot dioksit,kükürt dioksit, amonyak, klor, fosgen, sıcak gazlarveya uçucu kül gibi irritan gaz, duman, buhar ve bazentozlara maruziyetin geç bir sonucu olarak gelişir.Naylon kırpıntı işçilerinde, püskürtme tekstil boyasıişçilerinde(polyamide amine), pil işçilerinde (thionylchloride dumanı), gıda tadlandırıcı işçilerinde de sporadikolarak bildirilmiştir. Yüksek yoğunluklu bir maruziyettensonra gelişen akut pulmoner ödem ve ARDS’yi,1-3 haftalık nisbeten asemptomatik bir dönemden sonrairreversibl hava yolu obstrüksiyonu izleyebilir. Patolojikolarak bronş lümeninde skarlaşma ve peribroınşiolerfibrozis vardır. Fibrozan inflamatuvar süreç, lümenidoldurmaktan ziyade, çevreler. Böylece hava yollarındadıştan bası ve obliterasyona neden olur. İnce, yama tarzıfibrozis alanları vardır. Bunun için transbronşial akciğerbiyopsisi yeterli olmayabilir ve genellikle cerrahi biyopsigerekir. Akciğer grafisi normal olabilir veya nonspesifikanormallikler gösterebilir. Değişik miktarlarda hiperinflasyon,vasküler çizgilerde periferik azalma, bazennodüler veya retikülonodüler opasiteler görülebilir. Serigrafilerde, progresif hiperinflasyon izlenebilir. Bronşduvarı kalınlaşması ve bronşlektaziyle uyumlu değişikliklerolabilir. HRCT önemli bilgiler verir. Tipik olarak,azalmış attenüasyon ve vaskülariteye bağlı diffüz mozaikalanlar görülür. Hava hapsinin varlığına bağlıdır. Periferikslendirik bronşektaziler vardır. Patlamış mısır işçilerindetatlandırıcı bir keton olan diacetile bağlı oalarakBO bildirilmiştir.Bronşiolitis Obliterans OrganizePnömoni (BOOP)Toksik madde inhalasyonunun daha geç bir sonucu daBOOP’dir. Klinik olarak persistan, nonprodüktif öksürük,ateş, boğaz ağrısı, kırgınlık vardır. Fizik muayenede tipikolarak geç inspiratuvar raller vardır, fakat ronküs yaktur.Hastaların çoğunda fizik muayene bulguları normaldir.Karekteristik akciğer grafisi bulguları bilateral yamalı tarzdabuzlu cam dansiteleridir. Bunlar fokal lezyonlar olarakbaşlayıp, zamanla birleşirler. Anormalliklerin daha az yaygınolduğu BO’ın aksine, BOOP’da ventilatuvar bozulmave diffüzyon bozukluğu daha belirgindir.BOOP’nin de histolojisinde BO’da olduğu gibi küçükhava yolları ve alveoler lümenler granülasyon dokusu iletıkalıdır. Ek olarak granülasyon dokusu alveollere ilerlerve interstisiyel fibrozisle sonlanır. Aynı toksine BO veBOOP şeklindeki iki farklı histopatolojik cevap, kişiselfaktörlerle ilişkilidir. BAL’da nötrofilik alveolit görülür.Lenfositler de vardır.TedaviAcil olarak hasta ortamdan uzaklaştırılmalı, destek tedaviverilmeli ve gözlenmelidir. Ödem, koyu sekresyonlarve laringospazma bağlı olarak gelişecek üst hava yoluobstrüksiyonu riskine karşı, yakın takip yapılmalıdır.Hipoksemi varsa oksijen desteği sağlanmalıdır. Üst havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda adrenalin yararlıolabilir. Ancak, ihtiyaç duyulacak bir endotrakeal intubasyonveya trakeostomi ihtiyacının yerine konulmamalıya da geciktirmemelidir. Kortikosteroidlerin yararı açıkdeğildir, fakat yaygın solunum yolu ödemi varlığındakullanılabilir.Cild veya müköz yüzeylerde bulunan toksik maddelerbol suyla yıkanarak uzaklaştırılmalıdır. İşyerinde toksikhasar riski varsa, uygun yerlerde acil duşları bulundurulmalıdır.ÜSY’na ek olarak, akut bronkospazm ve parankim hasarıaçısından da dikkatli olunmalıdır. Tedavi büyük orandadestek tedavisidir. İnhale bronkodilatörler, kortikosteroidler,oksijen desteği ve ihtiyaç halinda mekanik ventilasyondanoluşur. Pnömoni veya ARDS’nin tedavisindeparenteral steroidlerin yararı gösterilmemiştir. Tersine,tamir mekanizmalarını geciktireceği düşünülebilir. Akutsemptomlu hastalar, ARDS riskine karşı en az 24 saatgözlemde tutulmalıdırlar.Klinik Gelişim 75

RADS tedavisinde, akut faz inflamasyonunu azaltmakiçin KS’ler ve ihtiyaç halinde astım tedavisi verilir. Başlangıçtakiyoğun tedaviye rağmen, hastaların çoğundaastım gelişir ve bazılarında kalıcı olur.BO’ın cevabı kısıtlı olsa da, 6 aylık KS tedavisi denenebilir.Semptomatik hastalarda bronkodilatörler verilebilir.KS’ler BOOP’de dramatik klinik düzelme sağlar. SFTanormallikleri belirgin şekilde düzelebilir ve bazı olgulardahızla normale döner. Radyolojik anormallikler dehızla silinir.Relaps görülebilir, bunun için tedavi 6 ayauzatılmalıdır. Bazı olgulae KS’lere cevap vermez ve PMFgelişir.İşyerinin Düzeltilmesiİnhalasyon hasarları, kazaların sonucudur. Dolayısıyla,çalışanlar risk altındadır. İşyerinde gerekli koruma tedbirlerive acil önlemleri alınmalıdır. Kapsamlı kaza planıhazırlanmalıdır.Bazı Toksik İnhalanlarınSolunum Sistemine EtkileriAmonyakAzot içeren, suda eriyen bir bileşiktir. Kimyasal soğutucu,gübre, fotokopi fiksatifi, polimer ve patlayıcı imalatıgibi alanlarda, sanayide çok yaygın kullanılır. Ev temizlikkimyasallarının yapısında bulunur. Doğada az miktardada bitki ve hayvan proteinlerinin çürüme ürünü olarakbulunur. Depolama ve taşıma için suda eritilir. Kolay buharlaşır.İnhalasyon maruziyeti çoğu zaman tank sızıntıları,taşıma hataları, işyeri kazaları gibi nedenlerle olur.Üst solunum yollarını daha çok etkiler. Mukoza yüzeyindekisuyla reaksiyona girerek oluşturduğu amonyumhidroksit, dokuda likefaksiyona neden olur. Bu alkaliyanıklara ek olarak, oluşan eksotermik reaksiyonun ısısalınımı nedeniyle de termal yanıklar oluşur. Böylecebu ikisi tipik derin alkali yanıklarını oluşturur. Orofarenkstekibaşlangıç hasarı ödem, hemoraji, doku yıkımıve sekresyon artışına, bunlar da fatal üst solunum yoluobstrüksiyonuna neden olabilir.Hava yollarının diğer seviyelerinde de etkilidir. Küçükhava yollarına ve alveollere ulaşması, yoğunluk ve maruziyetsüresiyle ilişkilidir. Maruziyetle ilişkili olarakbildirilen akut tablolar pulmoner ödem, larenjit/trakeobronşit,bronşiolit, bronkopnömoni; kronik sekeller bronşektazi,bronkospazm/astım(RADS) ve KOAH’dır. Tekmaruziyetten sonra interstisiyel akciğer hastalığı gelişiminedair de çeşitli raporlar vardır. Amonyak maruziyetinebağlı bifazik pulmoner cevap ta bildirilmiştir. Şöyleki; başlangıçta akut pnömoni gelişir ve 2-3 günde düzelir.Bunu tedricen hava yolu obstrüksiyonu ve solunumyetmezliği izler. Bronşektazi gelişimi, inhalasyondansonraki bakteriyel süperenfeksiyonla ilişkilendirilmiştir.Bir seride olguların %21’i maruziyetten sonraki 60 güniçinde ölmüştür. En sık ölüm nedenleri larinks ödemive obstrüksiyonu, nonkardiyojenik pulmoner ödem veyaygın pnömonik komplikasyonlardır.Tedavide; hasta derhal ortamdan uzaklaştırılmalı, temaseden yüzeyler bol suyla yıkanmalıdır. Hava yolları yakıngözlem altında tutulmalı, larenks ödemi açısındanuyanık olunmalıdır. Fizik muayenede raller duyulursa,hipoksemi ve akciğer grafisi bulgusu olmasa bile hastahospitalize edilmelidir. Tıbbi tedavinin temeli destek tedavisidir.Antibiyotikler ve kortikosteroidler verilebilir,ancak yararı tartışmalıdır.Klor, Kloraminler ve Hidroklorik AsitKlor suda orta derecede eriyen bir gazdır. Kağıt, kumaş,antiseptik ve diğer çeşitli üretimlerde kullanılır. Ev temizliğinde;klor içeren tuzruhunun amonyak, hidroklorikasitve fosforik asit gibi ürünlerle reaksiyonu sonucu kloraminlerve diğer toksik klor ürünleri açığa çıkar. Yüzme havuzlarındaklor salımına neden olan antiseptik solüsyonlarınkullanımı, maruziyete neden olur. Klor gazı sarı-yeşilimsirenkte ve havadan ağırdır. Tipik kokusuna rağmen, maruziyetidiğer toksik gazlardan daha uzun sürer, çünkümüköz yüzeylerin irritasyonu geç başlar ve ağırlığı nedeniyletabanda yer alır. Klor gazının patojenitesi doğrudanelementer klorun solunum yollarına etkisine ve suda oluşturduğuhidroklorik asit(HCl) ve hipokloröz asite(HOCl)bağlıdır. Hasarın şiddeti yoğunluğa ve maruziyet süresinebağlıdır. Dokuda koagülasyon yapmasına ek olarak, iyonizeolup hücre içine girer ve reaktif oksijen ve azot ürünlerioluşturabilir. Yüksek dozlarda alt solunum yollarında daetkili olur. Fatal inhalasyon dozu 50 - 2000 ppm’dir. Akutmaruziyet etkileri rinit, öksürük, dispne, hırıltılı solunumve göğüste sıkışma hissidir. Konjunktivit ve cild tahrişide yapar. Akut maruziyet ölümle sonlanmışsa, otopsidediffüz ülseratif trakeobronşit, pulmoner ödem, pulmonerdamarlarda trombüs, solunum epitelinde dökülme görülür.Kronik akciğer hastalığı olanlarda akut semptomlardaha ağırdır. Uzun süreli etkileri restriktif ve obstrüktifakciğer hasarıdır. Aylar yıllar içinde düzelebilir. Yüksekmaruziyetle nadiren RADS gelişebilir. Tedavi semptomatiktir.Nebulize sodyum bikarbonat yararlı olabilir. Betaagonistler ve oksijen kullanılır. Kortikosteroidlerin yararıtartışmalıdır.Kükürt DioksitAğır, renksiz, suda erirliği yüksek, yanmış kibrit gibi kötükokan bir gazdır. Kömür ve petrolün yanma ürünüdür.Alkollü içecekler ve meyvelerde koruyucu olarak kullanılır.Şeker üretiminde, kağıt, yün ağartmada kullanılır.Volkanik patlamalarda havaya yayılan en toksik gazdır.Ağırlığı nedeniyle tabanda yer alır ve ortamdan uzaklaştırılmasızordur. Müköz membranlarda suyla reaksiyonagirerek sülfürik asit oluşturur. Bu da iyonlaşarak reaktifoksijen ürünleri oluşturur. Sonuçta lipid peroksidasyonaneden olur. Üst ve alt solunum yollarını etkiler. Dispne,burunda boğazda yanma, rinore, öksürük, hava yoluobstrüksiyonu yapar. Pulmoner ödem ve ARDS’ye nedenolur. Çok yüksek maruziyetlerde dakikalar içindealveoler hemoraji ve ödem, refleks vagal stimülasyon veasfeksi etkisiyle ölüme neden olur. Tek maruziyettensonra RADS tanımlanmıştır. Bronşit de gözlenmiştir.Maruziyetten sonra gelişen bronşiolitis obliteransa bağlı76Klinik Gelişim

hava yolu obstrüksiyonunun birkaç hafta sonra tam olarakdüzeldiğine dair bir rapor bildirilmiştir.Tedavide nemlendirilmiş oksijen, bronkodilatör, gerekliyseintübasyon ve ventilasyondan oluşan destek uygulanır.ARDS gelişiminde kortikosteroidlerin yararı gösterilmemiştir.Enfeksiyöz komplikasyonların varlığındaantibiyotikler verilir.Azot OksitleriAzot oksitleri temel hava kirleticilerdir. Araçlardan,kömür ve petrol yanmasından salınırlar. Sigarada dabulunurlar. Madencilik, asetilen kaynakçılığı, patlayıcıüretimi gibi endüstriyel alanlarda yüksek düzeyde akutmaruziyet görülür. Maruziyetin iyi bilinen örneği “filodoldurucu hastalığı”dır. Azotlu organik maddelerin dekompozisyonunabağlı olarak azot dioksit gazının açığaçıkmasının sonucudur. Yüksek düzeyde maruziyet; patlamafırınlarında, anestetik gazlarla, askeri kazalarla vebuz hokeyi salonlarında görülür. Oda ısısında sıvılaşır.21 derece üzerinde kırmızı-kahverengi bir gazdır. Mukozalyüzeylerdeki suda hidrolize olarak nitrik ve nitrözasitlere dönüşür. Toksisitesi serbest radikal aktivitesineve bu asitlere bağlıdır. Asıl toksisite alanı terminal bronşiollerve alveoler membran olmakla birlikte, kısmi sudaerirliği nedeniyle üst solunum yollarına da penetre olur.Kendisi bir reaktif azot ürünüdür; lipid peroksidasyon,protein oksidasyonu yaparak hücre membranını hasarlandırır.Mutajenik etki gösterir. Başlangıç etkileri benigndir,fakat çok yüksek konsantrasyonlarda öksürük,yorgunluk, bulantı, başağrısı, göğüste sıkışma hissi oluşturur.Maruziyet ortadan kalkınca bunlar hızla düzelir.Diğer toksik inhalanlara göre mukozal yüzeylere daha aztoksiktir. Çok yüksek maruziyetlerde yaygın vasküler vehava yolu epitel hasarına bağlı olarak ARDS ile uyumluyoğun pulmoner ödem gelişir. Bundan kurtulan hastalardamaruziyeti izleyen 1-4 hafta içine BO ve BOOPriski vardır. Maruziyetten sonra nisbeten asemptomatikolan hastalarda bile ARDS gelişme riski vardır. Tedavisemptomatiktir. Aerosol antioksidanlar yararlı olabilir.İlerleyici hava yolu obstrüksiyonunda kortikosteroidlerkullanılır. ARDS varlığında pulmoner vazodilatasyonsağlamak için azot oksit(NO) başarıyla kullanılmıştır.FosgenFosgen(karbonil klorid, COCl2) de azot dioksit gibi sudaaz erir, alveollere penetre olur. Renksiz, kokusuzdur, ağızve burun mukozasını irrite etmez. Çok yüksek konsantrasyonlardaküflü saman gibi kokar. Birinci dünya savaşındasilah olarak kullanılmış ve onbinlerce ölüme nedenolmuştur. Bugün pestisitler, poliüretan reçinesi, toluendiizosyanat, ilaçlar ve boya yapımında kullanılmaktadır.Çeşitli solventlerin, boya çözücülerin, kuru temizlemesıvılarının metilen kloridin ısıl dekompozisyonuyla,kazasal olarak oluşur. Suyla girdiği reaksiyonda hidroklorikasit ve karbon dioksit oluşur. Ancak sınırlı solubilitesinedeniyle üst solunum yollarında hidrolizi sınırlıdır.Nemli alveoler mesafede, oluşturduğu asit, alveol duvarındave küçük damarlarda hasara ve epitel nekrozunaneden olur. Proteinlerin amino, hidroksil ve sülfhidrilgruplarını hızla asetile ederek, protein denaturasyonu vehücre membranı hasarı yapar. Lipid peroksidasyona daneden olur. Hayvan deneylerinde antioksidan tedavininfosgenin bu etkisini azalttığı gösterilmiştir. Maruziyettegöğüste sıkıntı hissi, öksürük, hırıltılı solunum görülür.Bazen hiç semptom bulunmayabilir. Maruziyetle semptomlararasında 30 dk-8 saat süren latent periyod vardır.Bu süre maruziyetin yoğunluğu ve hastalığın şiddetiyleilişkilidir. Latent periyodu pulmoner ödem izler; dispne,öksürük, solunum sıkıntısı, raller, syanoz vardır. Hastalargenellikle kurtulur, ancak uzamış egzersiz dispnesi,kronik bronşit, amfizem gibi sekeller kalır. Kortikosteroidlerkullanılır, ancak yararı doğrulanmamıştır. Hayvandeneylerinde ibuprofen, N-asetil sistein, aminofilin veisoproterenolün yararı gösterilmiştir.OzonDüşük solubiliteli, renksiz, kokusuz bir gazdır. Tüm atmosferdebulunur ve en büyük yoğunluğu stratosferdedir.Ultraviyole radyasyona karşı koruyucudur. Sisle karışmışdumandan oluşan, Los Angeles tipi hava kirliliğinin temeloksidan unsurudur ve ısının arttığı günlerde yer düzeyindetehlikeli sınırlara yükselebilir. Astım ve KOAH’ı alevlendirir.Kumaş ağartma, su ve yüzeylerin dezenfeksiyonu, plastiküretimi gibi işler sırasında toksik düzeylere ulaşabilir. Yüksekuçuşlarda uçak kabininde oluştuğu bildirilmiştir. Sonderece reaktiftir. Reaktif azot ürünleri oluşturarak membranlipidlerinin oksidasyonuna neden olur. Epitel nekrozu vehava yolu inflamasyonu yapar. Dispne, syanoz, pulmonerödeme neden olabilir. Tedavi semptomatiktir.KadmiyumKadmiyum, birçok endüstriyel işlemde kullanılan,aşınmaya dirençli bir metaldir. Alkalin akülerde, elektrokaplamada,rulmanlarda, lehimde, nükleer füzyonjeneratörlerinin etrafında koruyucu olarak, ama en çoknikel-kadmiyum pil üretiminde kullanılır. Birçok metalcevherinde bulunur. Boya, lastik, plastik, mürekkep,duvar kağıdı, deri, cam, emayenin yapısında bulunur.İnhalasyon daha çok lehimcilik, pirinç kaynağı, eritme,arıtma işlemleri sırasında olur. Kadmiyum syanid banyosundametal plakaların kaplanması sırasında da toksisitegelişir. Kadmiyum inhalasyonuna bağlı akut akciğer hasarınınmekanizması tam bilinmemektedir. Postmortemçalışmalarda trakeobronşit, akciğerlerde konsolidasyon,epitelde dökülme, alveoler hemoraji ve makrofaj birikimigösterilmiştir. Maruziyetin geç sonucu olan amfizem,alfa-1 antitirpsin sentezini inhibe etmesine bağlanır.Kadmiyum içeren malzeme ısıtıldığı zaman, kadmiyumbuharı ve kadmiyum oksit dumanı açığa çıkar. Başlangıçtametal dumanı ateşi bulguları verir. Maruziyettensonra birkaç saatlik asemptomatik dönem, bunu takibenateş, kırgınlık, myalji gelişir. Bundan hemen sonra öksürük,göğüste sıkınt ve nefes darlığıyla birlikte solunumsıkıntısı gelişir. Kadmiyum, idrarda tesbit edilebilir. Fatalolgularda pnömoninin ARDS’ye ilerlemesi ve solunumyetmezliğine bağlı ölüm olur. Spesifik tedavisi yoktur,destek tedavisi uygulanır.Klinik Gelişim 77

CivaDistile suda solubilitesi düşük olmasına rağmen, plazmaveya kanda yüksektir. Civa gazına maruziyet kaynaklarıcevher eritme, çimento üretimi, kürk ve keçe üretimi,fosil yakıtların yanma işlemleri ve altın ayrıştırmadır.Dişte kullanılan gümüş amalgamın yapısında bulunur vebunu amatör ayrıştırma işlemleri sırasında gelişmiş pekçok ölümcül vaka bildirilmiştir. Fosgen ve kadmiyumgibi, civanın da üst solunum yollarında hızlı veya irritanetkileri yoktur. Tipik klinik görünüm, maruziyetten 12-24 saat sonra gelişen öksürük, nefes darlığı ve solunumsıkıntısıdır. Bazan bunlara ateş, bulantı, kusma, ishal,ağızda metalik tad eşlik eder. Metal dumanı ateşi veyainfluenza yanlış tanısı alabilir. Ancak semptomlar metaldumanı ateşindeki gibi spontan sonlanmaz; pnömoniARDS’ye ilerleyebilir, tansiyon pnömotoraksa bağlı ölümolabilir. Toksisitenin oksitlerine ve iyonlarına bağlı olduğuve enzim sistemlerinin sülfhidril gruplarını bozduğudüşünülmektedir. Proteinleri koagüle eder, hücresel karbonhidratmetabolizmasını pirüvik oksidaz seviyesindebloke eder, sonuçta metabolik asidoz oluşturur. Akutmaruziyeti takiben patolojik olarak pulmoner ödem, kapillerhasar, epitelde deskuamasyon ve proliferasyon vetakiben hava boşluklarında obliterasyon görülür. İnhaleedilen civa buharı hızla kana absorbe edilerek sistemiktoksisiteye neden olur; böbrek, karaciğer, sinir sistemipatolojileri bildirilmiştir. Semptomlar 1 hafta içinde düzelebilirya da interstisiyel fibrozise ilerleyebilir. Çocuklardamortalite yüksektir. Kan seviyesi akut maruziyeti,idrar seviyesi kronik maruziyeti gösterir. Tedavi destektenoluşur ve akut akciğer hasarına yöneliktir. Mekanikventilasyon yararlıdır. Kortikosteroidlerin yararı tartışmalıdır.Dimerkaprol ve penisillamin gibi şelatörler, oralalımdan sonra atılımı hızlandırılar, ancak akut akciğerhasarında etkileri gösterilmemiştir.Çinko KlorürÇinko klorür(ZnCl2, heksit), sis bombalarının ve dumansalan aletlerin temel bileşenidir. Çeşitli toksik ve fatal tablolaraneden olmuştur. Bileşik, çinko oksitin hekzakloretilenle ateşlenmesiyle oluşur. Kapalı alanda solunduğuzaman toksisite oluşur. Duman görmeyi engelleyip kaçışızorlaştırdığı için de maruziyet artar. 0.1 ìm partikülçapıyla, alt solunum yollarına ulaşabilecek büyüklüktedir.Hava yolu mukozasında suyla reaksiyona girerekhidroklorik asit ve çinko oksiklorid oluşturur. Doğrudanmukoza hasarı oluşturur. Depolanma yerine bağlı olaraktrakeobronşit ve pnömoni oluşturur. Öksürük, dispne,göğüste sıkıntı olur, nisbi bir stabil dönemden sonraARDS’ye ilerler. Akciğer grafisi başlangıçta normal olabilir,sonra plevral effüzyon, pnömomediasten, bilateralinfiltratlar gösterebilir. HRCT’de buzlu cam görünümününvarlığı, maruziyetin şiddetini ve hospitalizasyonunuzayacağını gösterir. İdrar çinko seviyesi inhalasyontoksisitesinin göstergesidir. Hastalar ARDS gelişimi açısındandikkatle izlenmesi, oksijen ve gerekirse mekanikventilasyon desteği sağlanmalıdır. Yüksek doz n-asetilsistein, atılımını hızlandırabilir. Kortikosteroid kullanımıtartışmalıdır.Göz Yaşartıcı Gaz ve BombaKloroasetofenan, orto-klorobenziliden malonitril veoleoresin kapsikum (biber gazı)’un üçü de askeri veasayiş amaçlarıyla kullanılır. Müköz membranlar ve gözyaşıüzerinde hızlı irritan etkileri vardır. Derhal rinore,mukozit, kimyasal konjunktivit, gözyaşı artışına nedenolurlar. Üst solunum yolarında yanma, refleks havayoludaralması, göğüste sıkışma, dispne, öksürük yaparlar.Bulantı, başağrısı, fotofobi de olur. Cevabın şiddeti maruziyetinyoğunluğuna, süresine, koruyucu kullanımınınvarlığına bağlıdır. Alt solunum yolları ve parankim hasarınadirdir. Fatal hipersensitivite reaksiyonu bildirilmiştir.Tedavi; temas yüzeylerinin yıkanması, sekresyonlarınuzaklaştırılması, hava yolu açıklığının sağlanmasıdır.Nemlendirilmiş oksijen ve beta agonistler kullanılabilir.Yoğun maruz kalanlar dikkatle izlenmelidir.Kaynaklar1. Balkissoon R: Occupational upper airway disease. Clin.Chest Med2002, 23:717–7252. Brooks, Stuart M: Inhalation Airway Injury: A Spectrum of ChangesClin. Pulm. Med., Volume 14(6).November 2007.330-333. David L. S. et al. Diseases caused by respiratory irritants andtoxic chemicals, http://www.ilo.org/safework_bookshelf/english?content&nd=8571700994. Robert P. Dickson, David A. Schwartz: Acute and Chronic Responsesto Toxic Inhalations, Fishman’s Pulmonary Diseases andDisorders, 2008, 93-10095. Schwartz DA: Acute inhalational injury, in Rosenstock L (ed),Occupational Medicine: Occupational Pulmonory Disease.Philadelphia,Hanlay Belfus, 1987, pp 297–31878Klinik Gelişim

Mesleki Etkenlere BağlıGelişen KOAHNurhayat YILDIRIMİstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbulKOAH akciğerlerin; havayollarını, damarlarını ve intertisymunututan progresif nitelikte, hastaların bir çoğundasistemik komponenti de bulunan ataklarla seyreden,ölümcül, ancak önlenebilir ve tedavi edilebilir inflamatuarbir hastalığıdır. Hastaların çok büyük bir bölümündeetyolojik faktör aktif ya da pasif sigara içimidir.Elli yıldan beri bilinmesine rağmen özellikle son 10 yıliçinde sigara dışı nedenlerle oluşan KOAH ile ilgili çoksayıda yayın tıp literatüründe yerini aldı. İç ortam ve dışoram kirleticileri, iş ortamındaki toz ve zararlı dumanlar,çocukluk çağında geçirilen tekrarlayan alt solunumyolu enfeksiyonları, geçirilmiş tüberküloz infeksiyonu,kronik astım, kötü sosyal ekonomik koşullar, kötübeslenme, intrauterin gelişme kusuru sigara dışı KOAHnedenleri olarak sayılabilir. 1KOAH’a neden olan sigara dışı faktörlerMesleksel maruziyet• Tahıl çiftçiliği; tahıl unları, organik ve inorganiktozlar• Hayvan yetiştiriciliği; organik tozlar, amonyak,hidrojen sülfid,• Toz maruziyeti; kömür madenciliği, sert taş madenciliği,tünel kazıcılığı, betonarme işletmeciliği,inşaat işçiliği, altın madenciliği, demir ve çeliküretimi, biriket-tuğla üretimi,• Kimyasallara maruziyet; plastik, tekstil, kauçukendüstrisi, deri işçiliği, gıda üretim işçiliği,• Kirletici “Pollutant” maruziyeti; kamyon ve tırtaşımacılığı, otomobil yapım ve onarımı,İç ortam kirleticileri (“pollution”)• Odun, mangal kömürü, diğer bitkisel yakacaklar,hayvansal gübreler (tezek),• Kömür dumanıBu materyeller; karbon monoksit, nitrojen dioksit,sulfür oksitler, formaldehit, polisiklik organik materyel,benzopiren içerirler.Dış ortam kirleticileri (“pollution”)• Paritküllü materyel (

Norveçli çiftçilerde de KOAH gelişme riski hububatyetiştiricilerine göre %40 daha fazla bulunmuştur. 1 Bufarklılıkları belirleyenler ortamdaki amonyak, hidrojensülfür, inorganik ve organik tozların miktarıdır.Uzun süreli kömür, altın madenlerinin tünellerinde, karayolutünellerinin yapımında, biriket üretim alanlarındaçalışanlarda, solunan partikül miktarı sürekli 10000µg/m 3 ise KOAH meydana gelme şansızlığı yüksektir. 1 Partikülmiktarı ile akciğerlerde meydana gelen patolojikbulgular arasında ciddi ilişki bulunmuştur. 5,6 Kömür vesert kaya madenciliğinde çalışanlarda özellikle amfizem(santr lobuler) ve kronik bronşit komponentlerindenoluşan KOAH meydana gelme şansızlığı yüksektir. 1 Kömürve sert kaya madenciliği yapanlarda KOAH nedeniyleölümler artmaktadır. 7,8İnşaat sektörü çalışanları toz, α-quartz, yağ buharı venitrojen dioksite maruz kalırlar. Tünel işi çalışanları dabenzer zararlı gaz ve partiküllere maruz kalırlar. Tüneldelinirken, kayalar dinamitlenirken çalışanlar sert kayatozlarına maruz kalırlar. Bu iş yerlerinde genelde ağır işmakineleri kullanılır. Bu makinelerden karbon monoksit,nitrojen oksitler, hidrokarbonlar ve çeşitli gaz ve partiküllerçalışma alanına serbestleşir. Bu çalışma alanlarındaserbestleşen α-quartz akım kısıtlamasına sebep olan anaelemandır. 9,10 Nitrojen dioksit ve çeşitli gaz yağı buharlarınamaruz kalanlarda hava yollarında inflamasyon sözkonusudur. 11-14 Tünel işçileri ve tünel inşaat çalışanlarındayapılan bir çalışmada maruz kalınan α-kuars, yağ buharıve nitrojen oksit ile ilgili total toz, solunabilen partikülmiktarı ölçülmüş ve yaklaşık 9 yıl boyunca FEV1 demeydana gelen yıllık azalma izlenmiştir. Tünellerde çalışanlarınortalama 1.2-3.6 mg/m3 solunabilen partiküle ve0.019-0.044 mg/m3 α-kuars partikülüne maruz kaldığınıve sigara içmeyen ve toza maruz kalmayanlarda yıllıkFEV1 kaybı 25 mL/yıl, sigara içen, toza maruz kalmayanlarda35 mL/yıl ve tünel çalışanlarında 50-63 mL/yılbulunmuştur. Solunabilen gaz ve partiküller ve özellikleα-kuars partiküller akım kısıtlaması ve progresif solunumfonksiyon kaybı yaratmaktadır. 15Tekstil, plastik, kauçuk, deri işlemeciliği, taşımacılık,gıda üretimi, otomobil tamiri gibi iş yerlerinde çalışanlardaKOAH meydana gelme riski yüksektir. Bu işyerlerindeçalışan sigara içmeyenlerde KOAH riski %19,sigara içenlerde %31 seviyesindedir. 2Garaj ve madenlerde kronik dizel gazlarına ya da irritan gazve buharlara maruz kalanlarda KOAH prevelansı artar. 2Marangozlarda; odun tozuna, cila materyeline maruzkalmanın sonucu olarak KOAH meydana gelmekte veKOAH nedeniyle ölümler daha yüksek olmaktadır. 16,17PatogenezMesleki çalışma koşullarında maruz kalınan toz ve gazlaramaruziyetin hangi mekanizmalarla KOAH meydanagetirdiği net değildir.KOAH’ın zararlı gaz ve partiküllere bağlı olarak geliştiğitanımında da belirtilmiştir. Kişilerin meslekleri nedeniylemaruz kaldıkları zararlı gazlar ve partiküller havayollarındainflamatuar olayları başlatabilir. Nitrojen dioksitve çeşitli gaz yağı buharlarına maruz kalanlarda havayollarında inflamasyon söz konusudur. 11-14 Karbon partikülleri,sülfatlar, nitrat ve metal partikülleri inflamatuarhücrelerin hava yolu duvarında artmasına sebep olur.İnflamasyon havayolu lümeninin daralmasına yol açar.İnflamasyonun başlattığı olaylar bronş düz kasının kasılabilirliğiniarttırır havayolu iç çapının olumsuz etkilenmesineyol açar. Deneysel olarak çelik üretim tesisininzararlı gaz ve partiküllerine maruz bırakılan ratlarda BALda IL-8 ve total hücre sayısının arttığı gösterilmiştir. Maruziyetazaldığında da BAL’da IL-8 ve total hücre sayısıazalmıştır. 32,33KOAH olgularında havayollarında başlayan inflamasyonintertisyumda değişikliklere sebep olur. İnterstisyuma taşınaninflamasyon, inflamatuar hücrelerden serbestleşenoksidanlar, proteazlar, obstrüksiyona sekonder gelişenaşırı havalanma ile birleşince destrüksiyon ortaya çıkar.Havayolu hastalığı ve alveoler destrüksiyon KOAH’nınfizyopatolojik sonuçlarının ortaya çıkmasına sebep olur.Zararlı gaz ve partiküllere maruz kalan kişilerin silieraktivitesi bozulur, epitelyum hasarının tamiri yavaşlar,partiküllerin ve özellikle alveole erişen solunabilen “fine-

hastaneye aynı nedenlerle sık yatmaları gerekir, sağlıkkaynaklarını kullanırlar. Solunumsal ve kardiyak nedenlerleölürler. Kardiyak nedenler önceliklidir. Solunumsalnedenler ikincildir.KOAH’na Sebep Olan Diğer Nedenlerİç Ortam KirliliğiBİOMASS YAKACAKLAR (odun, mangal kömürü, diğerbitkisel yakacaklar, hayvansal dung, tezek).Dünyada ev işi yapanların %50 si ve “rural hausehold”ların%90 enerji kaynağı olarak biomass (odun, charcoal,diğer bitkisel yakacaklar, hayvansal dung, tezek) vekömür kullanılmaktadır. Dünyada 1 milyar insan sigaraiçerken, dünyanın yarısı bu tip yakacakları ısınma veyemek pişirme amaçlı kullanımından doğan zararlı gazve partiküllere maruz kalmaktadır. Geri kalmış ve gelişmekteolan ülkelerde; Çin, Hindistan, Türkiye, LatinAmerika ülkeleri, Afrika’nın birçok ülkesinde sigara kadarbu çeşit toz ve gazlar toplumu ve özellikle kadınlarıetkilemektedir. Amerika’da New Mexico’da yapılan birçalışmada odun dumanına maruz kalan kadın ve erkeklerdeKOAH gelişme şansızlığı %75 bulunmuştur. Sigaradışı risk faktörleri gelişmekte olan ülkeler kadar, gelişmişülkelerinde sorunu olmayı sürdürmektedir. 1Biomass yakacaklar KOAH ile birlikte solunumsal açıdantekrarlayan akut solunum yolu infeksiyonlarına, çocuklardawheezingli çocuk sorununa yol açmaktadır.Ülkemizde bu konuda yapılmış sorunu aydınlatmaya,sorunun boyutlarını kanıtlamaya yönelik ciddi çalışmalarvardır. Ekici ve arkadaşları sigara içmemiş, biomassmaruziyetine maruz kalan kadınlarda KOAH prevalansını%23 olarak saptamışlardır. 22 Sezer, Akkurt ve arkadaşları30 yıl süreyle biomass dumanına maruz kalankadınlarda KOAH olma şansızlığının 6.6 kat, “environmental”sigara dumanına maruz kalan kadınlarda 4.5 katarttığını saptamışlardır. 23 Ülkemizde bu konuda yapılmışbenzer sonuçlar elde edilmiş çalışma söz konusudur. 24-27Maruz kalınan zararlı gaz, duman ve partiküller tipi,maruziyet süresi meydana gelen değişiklikleri belirler.Aerodinamik çapı

Sosyoekonomik DurumSosyoekonomik koşullar adeta yukarda saydıklarımızıntümünü içermektedir. Annenin kötü koşullarda yaşamasınasekonder düşük doğum ağırlıklı doğum, iç ortamdabiomass kullanımı, iç ortam havasında solunabilir zararlıgaz ve partikül miktarının yüksek olması, beslenmekoşullarının ve özellikle çalışılan iş ortamı koşullarınıvarlığı bu ortamlarda yaşayanlarda KOAH oluşma riskiniarttırır. Bu kişilerin solunum fonksiyonları benzer yaş veetnik gruptaki kişilerden düşüktür. 1Kaynaklar1. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease innon-smokers. Lancet 2009;374:733-743.2. Hnizdo E, Sullivan PA, Bang KM, et al, Cronic obstructive pulmonarydisease and employement by indrustry and occupationin the US population: a study of data from the third NationalHealth and Nutrition Examination Survey. Am J Emidemiol2002;156:738-746.3. Viegi G, Di Pede C. Chronic obstructive lung disease and occupationalexposure. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:115-121.4. Becklake MR. Occupational exposure: evidence for a cousalassociation with chronic obstructive pulmonary disease.Am RevRespir Dis 1989;140:S85-S91.5. Becklake MR, Irwig L, Kielkowski D, et al. The predictor ofemphysema in South Africa goldminers. Am Rev Respir Dis1987;135:1234-1241.6. Hnidzo E, Sluis-Cremer GK, Abromowits JA. Emphysema type inrelation to silica dust exposure in South Africa goldminers. AmRev Respir Dis 1991;143:1241-1247.7. (Bergdahl IA, Toren K, Eriksson K, et al.Increased mortality inCOPD among construction workers exposed to inorganic dust.Eur Respir J 2004;23:402-406.8. Cocgon D, Taylor AN. Coal mining and COPD: a review ofevidence. Thorax 1998;53:398-407.9. Humerfelt S, Eide GE, Gulsvik A. Association of years of occupationalquartz exposure with spirometric airflow limitation inNorwegian men aged 30-46 years. Thorax 1998;53:649-655.10. Maimberg P, Hedenstroem H, Sundblad BM. Changes in lungfunction of granite crusters exposed to moderately high silicaconcentration: a 12 year follow up. Br J Ind Med 1993;50:726-731.11. Blomberg A, Krishna MT, Bocchino V, et al. The inflamatuareffects of 2 ppm NO2 on airways of healthy subjects. Am J RespirCrit Care Med 1997;156:418-427.12. Blomberg A, Krishna MT, Helleday R, et al. Persistan airway inflamationbut accomodated antioxidant and lung function responsesafter repeated daily exposere to nitrogen dioxide. Am J Respir CritCare Med 1999;159:536-543.13. Swensen K, Hilt B. Lung function disturbance and chest xray abnormalities among marine engineers. Am J Ind Med1999;35:590-594.14. Massin N, Bohadana AB, Wild P, et al. Airway responsiveness,respiratory symptoms, and exposures to soluble oil mist in mechanicalworkers. Occup Environ Med 1999;53:748-752.15. Ulvestad B, Bakke B, Eduard W, et al. Cumulative exposure todust causes accelerated decline in lung function in tunnel workers.Occup Environ Med 2001;58:663-669.16. Robinson CF, Petersen M, Sieber WK, et al. Mortality from carpentersunion members employed in the US construction or woodproduct industries, 1987-1990. Am J Ind Med 1996;30:674-694.17. Sjögren B, Carstensen J, Hörte L-G, et al. Occupation and pulmonaryemphysema. Cen Eur Occup and Environ Med 1996;2:379-386.18. Chung A, Wright JL. Small airway lasions in patients exoposedton on-asbestos mineral dusts. Hum Pathol 1983;14:688-693.19. Chung A, Wright JL, Wiggs B, et al. Small airways disease andmineral dust exposure: prevalence, structure and function. AmRev Respir Dis 1985;131:139-143.20. Bergdahl IA, Toren K, Eriksson K, et al.Increased mortality inCOPD among construction workers exposed to inorganic dust.Eur Respir J 2004;23:402-406.21. Yunginger JW, Reed CE, O’Conner EJ, et al. A community-basedstudy of the epidemiology of asthm. Incidence rate.1964-1983.Am Rev Respir Diş 1992;146:888-894.22. Ekici A, Ekici M, Kurtipek E, ve ark. Obstructive airway disease inwomen exposed to biomass smoke. Environ Res 2005;99:93-98.23. Sezer H,Akkurt I, Gülen N, ve ark. A case-control study on theeffect of exoposure to different substance on the development ofCOPD. Ann Epidemiol 2006;16:59-62.24. Sungu YS,Çınar Z, Akkurt I, ve ark. Sister-chromid exchancefrequency in women who were exposed to biomass in an villagein central Anatolia. Turkish Respir J 2001;2:26-28.25. Özbay B,Uzun K, Arslan H, ve ark. Functional and radiologicalimpairment in women highly exposed to indoor biomass fuels.Respirology ‘001;6:255-258.26. Kara M,Bulut S, Tas F, ve ark. Evalution of pulmonary change dueto biomass fuels using high-resolution computed tomography.Eur Radiol 2003;13:2372-2377.27. Kiraz K, Kart I, Demir R, ve ark. Chronic pulmonary diseasein rural women exposed to biomass fumes. Clin Inwest Med2003;26:243-248.28. Kan H, Heiss G, Rose KM, et al. Traffic exposure and lungfunction in adults; the atherosklerosis risk in communities study.Thorax 2007;62:873-879.29. Sekine K, Shima M, Nitta W, et al. Long-term effects of exposureto automobile exhaust on the pulmonary function of femaleadults in Tokyo. Occup Environ Med 2004;61:350-357.30. Schşkowski T, Sugiri D, Ranft U, et al. Long-term air pollutionexposure and living close to busy roads are associated with COPDin women. Respir Med 2005;6:152.31. Silva GE, Sherrill DL, Guerra SG, Barbee RA. Asthma as a riskfactor for COPD in a longitudinal study. Chest 2004;126:59-65.32. Dye JA, Lehmann JA, McGee JK, et al. Acute pulmonary toxicityof particulate matter fitler extratein rats:cohence with epidemiologicstudies in Utah Valley residents. Environ Health Perspect2001;109:395-403.33. Ghio AJ, Devlin RB. Inflamatuary lung injury after bronchialinstillation of air pollutation particles. Am J Respir Crit Care Med2001;164:704-708.82Klinik Gelişim

Mesleki KanserlerSerdar ERTURANİstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbulAkciğer kanseri tüm dünyada en sık görülen kanserdir.İkibindört yılında 1.4 milyondan fazla yeni olgu, 1.3milyon ölüm olduğu bildirilmiştir. 1 Tütün tüketimien önemli neden olmasına karşın mesleki faktörler deönemli rol oynamaktadır. İkibin yılında tüm dünyadaakciğer kanserine bağlı ölümlerin erkeklerde % 10’undan,kadınlarda % 5’inden mesleki karsinojenlerin nedenolduğu hesaplanmaktadır. 2Bindokuzyüzsekseniki yılında IARC (The InternationalAgency for Research on Cancer) ilk karsinojenler listesiniyayınlamıştır. Liste düzenli olarak güncellenmektedir.İkibiniki yılında listede 150 kimyasal ya da biyolojik ajanyer almaktadır. Grup 1’de karsinojen olduğu bilinenler,grup 2’de ise olası karsinojenler yer almaktadır. Bu listedemesleki maruziyet ile ilişkili akciğer kanseri ve mezotelyomayaneden olan sekiz ajan yer almaktadır (Tablo 1).Asbest ile mesleki maruziyet özellikle tersane ve liman işçileri,tesisatçılar, marangozlar, elektrikçiler, dökümhaneçalışanları ve boru imalatında çalışanlarda olmaktadır. 3,4Maden ve taş ocağı işçileri radon, silika, dizel dumanı veasbeste, su tesisatçıları asbeste, dökümhane işçileri arsenik,nikel ve krom bileşiklerine, kaynak ustaları nikel vekrom bileşiklerine, tuğla ve inşaat işçileri silika ve asbestemaruz kalmaktadırlar. Makine dairesinde çalışan denizcilerasbest, poliaromatik hidrokarbon ve motor yağıbuharına maruz kalma sonucunda artmış akciğer kanseririskiyle karşı karşıyadırlar. 5 Mezotelyomanın en sık görüldüğümesleğin su tesisatçılığı olduğu bildirilmiştir. 5Tablo 1: Mesleki karsinojenler.Mesleki karsinojen HastalıkArsenik, asbest, berilyum, Akciğer kanserikadmiyum, krom, dizeldumanı, nikel, silikaAsbestMalign mezotelyomaAkciğer kanseri ile ilişkili endüstriler ve iş kolları arasındagranit üretimi, seramik ve porselen üretimi, demir-çeliksanayi, demir dışı metalurji sanayi, otomotiv sanayi,lokomotif ve vagon üretimi, boyacılık(inşaat ve otomotivsektörlerinde) ve asfalt işçiliği de yer almaktadır. 6 ConsonniD ve ark 4 yakın zamanda yaptıkları epidemiyolojikaraştırmada otobüs-kamyon şoförlerinin, benzin istasyonuçalışanlarının, kuaförlerin, çamaşır fabrikası ve kurutemizlemecilerde çalışanların artmış akciğer kanseri riskinesahip olduklarını göstermişlerdir.Adı geçen karsinojenler dışında iş yerinde sigara dumanınamaruz kalmak da (pasif içicilik) akciğer kanseri riskiniarttırmaktadır. Akciğer kanseri gelişme riski asbestmaruziyeti ile 1.5, ağır metal maruziyeti ile 1.4, poliaromatikhidrokarbon maruziyeti ile 1.4 kat artarken işyerinde sigara dumanına maruziyet bu riski 1.6 kat arttırmaktadır.7 Pukkala E ve ark 5 akciğer kanseri riskini enfazla taşıyanların erkek garsonlar olduğunu bildirmişlerdir.Öğretmenlerde, hekimlerde, diş hekimlerinde, dinadamlarında, bahçıvanlarında akciğer kanseri riskinin azolduğu bildirilmiştir. 5 Bu durum, mesleki karsinojenleremaruziyetin az olması yanında sigara içme oranlarınınbu mesleklerdeki düşüklüğüne de bağlanmıştır.Tekstil sektöründe çalışanlarda akciğer kanseri riskinindüşük olduğu bildirilmiştir. Akciğer kanserine karşı bukoruyucu etki, pamuk tozundaki Gram-negatif bakterilerinendotoksinlerine bağlanmaktadır. İpek ve sentetikiplik kullanılan tekstil kollarında ise riskin düşük olduğugözlenmemiştir. İş yerlerinde koruyucu yöntemlerlepamuk tozunun azaltılması tekstil işçilerinde akciğerkanseri riskini arttırmaktadır. 8Etyolojisinde başta sigara olan akciğer kanserine karsinojenleremaruziyet nedeniyle çok sayıdaki iş kolunda çalışanlardayakalanma riski çok daha yüksektir. Karsinojenleremaruziyetin önlenebilmesi, en sık saptanan kanser olanakciğer kanserinden ölümleri büyük oranda azaltacaktır.Kaynaklar1. WHO. Global burden of disease: 2004 update. Geneva, Switzerland:World Health Organization;2010. (http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/index.html).2. Driscoll T, Nelson DI, Steenland K, et al. The global burden ofdisease due to occupational carcinogens. Am J Ind Med 2005;48: 419-431.3. Scarselli A, Scano P, Marinaccio A. Occupational exposure andlung cancer in Italy: estimating the number of workers potentiallyat risk. Acta Biomed 2008; 79(suppl 1): 24-33.4. Consonni D, De Matteis S, Lubin JH, et al. Lung cancer and occupationin a population-based case-control study. Am J Epidemiol2010; 171: 323-333.5. Pukkala E, Martinsen JI, Lynge E, et al. Occupation and cancerfollow-upof 15 million people in five Nordic countries. ActaOncologica 2009; 48: 646-790.6. De Matteis S, Consonni D, Bertazzi PA. Exposure to occupationalcarcinogens and lung cancer risk. Evolution of epidemiologicalestimates of attributable fraction. Acta Biomed 2008; 79(suppl1): 34-42.7. Fabrizio V, Paolo V, Kim O, et al. Occupational exposures, environmentaltobacco smoke, and lung cancer. Epidemiology 2007;18: 768-775.8. Mastrangelo G, Fedeli U, Fadda E, et al. Epidemiologic evidenceof cancer risk in textile industry workers: a review and update.Toxicol Ind Health 2002; 18: 171-181.Klinik Gelişim 83

Meslek HastalıklarındaMaluliyet Değerlendirmesiİbrahim AKKURTCumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, SivasKonuya başlamadan önce anısına bu yayının yapıldığıDr. Haldun Sirer’i saygı, sevgi ve özlemle anıyorum. HaldunHoca ile yıllarca birçok platformda bir araya geldik,beraber aynı kurslarda yan sınıflarda meslektaşlarımızabildiklerimizi aktardık, daha iyi nasıl faydalı olabilirizdiye yoğun çabalara girdik. Resim-1’deki görüntü bu çabalardanbirinden; TTB’nin İşyeri Hekimliği Bilim EğitimKurulu (İYH-BEK) toplantısından. Doğrusu her seferindeçok farklı duygularla ayrılırdım Haldun Hoca’dan: enaz 3-4 dekatlık yaş farkımıza rağmen hala benden dahaheyecanla konuya sarıldığı için kıskanırdım; bu kadarçok enerjik olduğu için imrenirdim; bir o kadar da sempatik,pozitif bir insanla beraber olduğum için sevinirdim;zaman zaman da huysuzluk edip bir canlı tarihletartıştığım için büyük onur duyardım…Evet, bu tarihi girişten sonra, sanırım konu başlığımızaşimdi gelebiliriz. Ancak hemen itiraf etmek gerekir kimaluliyet değerlendirmesi diğer disiplinlerde olduğugibi Göğüs Hastalıklarında da çok sevimli olmayan birkonudur. Özellikle meslek hastalıklarında bu değerlendirmeninsevimliliği ironik olarak daha da katlanmaktadır.Bu nedenle bu kadar sevimli(!) bir konuyu birazcıkolsun ilgi çeker hale getirmek için ülkemiz ve dünyadakidurumu biraz irdelemekte fayda olduğunu düşünüyorum.İnsanoğlunun yaşamını devam ettirmek için doğayla mücadelesiyani emeğinin karşılığını elde etme (ki bu dahasonraki dönemlerde üçüncül taraflarca “nimet” olarak daisimlendirilmiştir) uğraşısının “külfeti” bariz bir şekildeResim 1: TTB - İYH BEK toplantısı, İTO-İstanbul- Temmuz200917. yüzyılda fark edilmeye başlanmıştır. Meslek Hastalıklarınınbabası olarak kabul edilen İtalyan klinisyeniRamazzini özellikle madenler başta olmak üzere kirli işlerdeçalışanlarda bir takım rahatsızlıklar olduğunu ifadeederek hekimleri uyarma gereksinimi duymuştur. Ancak18. yüzyıl sanayi devrimiyle beraber işe bağlı yoğun hastalıklargörülmüştür. Özellikle 19.yüzyılın başında yani,1800’lü yılların sonunda madenlerde yoğun toz hastalıkları-pnömokonyozlar- salgın halini almıştır. İşin daha dakötüsü epidemiler şeklinde olan bu olguların çoğunungenç yaşlarda yaşamlarını kaybetmeleridir. Tam da budönemlerde, 1917’lerde doğu bloku ülkelerinde “emekgücü”nün yönetimsel erki elde etme başarıları batı blokuülkelerinde kurumsal bir duruşu gündeme getirmiştir.Bunun sonucu fazla vakit kaybedilmeden 1919’daUluslar arası Çalışma Örgütü (ILO) kurulmuştur. ILOözellikle madenler başta olmak üzere ülkelerde çalışmakoşullarının çalışanların sağlığını etkilemeyecek şekildedüzeltilmesi için o ülkelerin yönetimsel erklerine birtakım görev ve sorumluluklar yüklemiştir. Bu nedenlemeslek hastalıkları ve buna bağlı sorunlarla ilgili bilgilerimizdünyada da yüzyılımızın başlarından itibarenolgunlaşmaya başlamıştır. Bir çok ülkede olduğu gibiörneğin ABD’de hastalığa bağlı ilk maluliyet ve tazminatişlemi 1920 yılında Virjinyada tünel işçilerinde görülensilikozis nedeniyle gündeme gelmiştir.Ülkemizdeki gelişmeler ise cumhuriyet öncesi dönemdeDilaver Paşa nizamnamesi ile başlamış, Cumhuriyet ilebirlikte şekillenmiştir. Ancak maalesef 19. yüzyıldakisanayi trenini kaçırmış olmamız nedeniyle bu şekillenmekurumsal olarak oldukça yavaş gelişmiştir. Değişiksigortacılık kollarından oluşan “Sosyal Sigorta”lar uygulamalarıancak 1940’larda başlamıştır. Özellikle 1946’da“iş kazaları ve meslek hastalıkları sigortası”nın kurulmasımeslek hastalıkları konusuna bakış açımızın değişmesineyol açıcı gelişmelere sahne olmuştur. Ancak batıülkelerinde olduğu gibi ülkemizde de meslek hastalıklarımaluliyet kavramı ile yan yana anılmaya başlanmış vemaluliyet değerlendirme işlemleri pnömokonyozlarlagündeme gelmiştir. Bu tarihlerde Sosyal Sigortalar Kurumu,kuruluş amaçlarından biri olan “iş kazası ve meslekhastalıkları” konusunda çağdaş yaklaşımda bulunmakiçin sigorta dispanserleri açmaya başlamıştır. İşte tamda bu sıralarda meslek hastalıkları konusunda kurumsal84Klinik Gelişim

yaklaşımda bulunmanın bilimsel temellerini oluşturmakiçin SSK 2 dahiliye uzmanını yani Dr. Haldun Sirer ve Dr.Engin Tonguç’u İskandinav ülkelerine göndermiştir. Bu 2hekim döndüklerinde biri Ankara, biri de İstanbul MeslekHastalıkları Hastanelerini kurmuşlardır. Ancak maalesefyukarıda ifade edildiği gibi pnömokonyozlar ve bunlarabağlı maluliyet işlemleri meslek hastalıkları konusundaön plana geçmiş 1965’de genelge, 1972 yılında tüzük düzenlemesiile maluliyet değerlendirmesinin yasal zeminisıkıntılı bir şekilde oluşturulmuştur. Böylece birçok ülkedekiyanlış yönlendirme tuzağına yani “meslek hastalıkları= maluliyet” kıskacına biz de yakalanmışız. Birkaç defakısmi düzenlemelerden geçirilmiş olmasına rağmen yasalanlamda ülkemizde halen maluliyet değerlendirmesindebu tüzükler yürürlüktedir. Ancak bu tüzüklerin günümüzbilgi birikimi ve objektivite bulgularından oldukça uzakolduğu da yadsınamaz bir gerçektir.Meslek hastalıklarının maluliyet kavramı ile yan yanagelmesi aslında meslek hastalıkları konusunun mantığınaaykırıdır. Yani meslek hastalıkları gibi önlenebilirhastalıkların önlenemediğini; hatta erkenden saptanamadığını;tanınamadığını; tedavi edilemediğinin enbüyük sosyal/tıbbi/yasal göstergesidir. Çünkü maluliyetkavramı sosyal ve yasal boyutlarının ön planda olmasınedeniyle tıbbi boyutuna hep kuşkuyla bakma durumundakaldığımız bir durumdur. Başka bir ifade ileçalışan kişinin yapmakta olduğu işi yürütemediğini yada günlük yaşamını idame ettirmekte sorun olduğunuifade etmesi durumunda kişinin bu yönde incelenmesidemektir. Bu inceleme, kişinin iş değişikliği talebinindeğerlendirmesi şeklinde olabileceği gibi kendisinde işebağlı kalıcı etkilenmelerin olduğunu ifade etmesi yanimaluliyetinin değerlendirilmesi de söz konusu olabilir.Kişideki iş değişikliği hekim veya çalışanın istemi şeklindeolabilir ancak bazen iki istem bir arada da olabilir.Bazı durumlarda basit tetkiklerle karar verme olasılığıvarken bazen de maluliyet değerlendirmesi çok basamaklıve çok uzun bir süreci kapsayabilir. Kişinin sosyalgüvenlik kurumunu, bu kurumun uygun karar vermemesihalinde iş mahkemelerini, adli tıp kurumu, yükseksağlık kurulu vb. birçok kurum ve kuruluşun devreyegirmesine yol açabilir.Her ülkede temel tıbbi bilimsel kriterlere bağlı kalmaküzere değişik maluliyet değerlendirme sistemleri kullanılmaktadır.1-11 Burada bu konudaki son gelişmelerve yayınlar da göz önüne alınarak Amerikan ToraksDerneği tarafından 1993’de; 6 Türk Toraks Derneğince2005’de 11 ve en son da Amerikan Tıp Birliğince 2008’deyayınlanan 9 maluliyet değerlendirme rehberleri esas alınarakirdeleme yapılmıştır. Ancak unutmamak gerekirki yasal ve pratiğe uygulanabilirliği birçok faktöre bağlıolması nedeniyle sunulan bu bilgilerin geçerlilik süresisınırlıdır. Birçok konuda olduğu gibi bu süre zarfındabilimsel güncel gelişmeleri takip gerekir ancak maluliyetdeğerlendirmesinde bu gelişmelere ek olarak yasal gelişmeleride izlemek büyük bir zorunluluktur.Hangi tip değerlendirme yöntemini kullanırsak kullanalımsonuçta unutmamamız gereken ana nokta; yukarıdada ifade edildiği gibi maluliyet, tazminat ve iş değişikliğideğerlendirmesi tıbbi, hukuki ve sosyal yönleri olanbir problemdir. Ancak bu kadar ağır sorumluluğu olanproblemdeki hekimin pozisyonu, durumu, sınırları tamolarak belirlenmemiştir. Belki de bunların başında gelensorun maluliyet değerlendirmesinin basit bir poliklinikhizmeti mi, yoksa bir bilirkişilik-danışmanlık hizmetiolarak yapılması gerekliliğinin daha işin başında belirlenmemişolmasıdır. Bunun gibi birçok belirsizlik vardır.Ancak her şeye rağmen maluliyet değerlendirmesindeöncelikle uluslar arası alanda kullanılan bazı ifadelerinburada irdelenmesi gerekmektedir:Etkilenme-bozulma (Impaırment): Meslek hastalıklarındaen çok karıştırılan durumdur. Tanımlama olarak vücudunveya organların yapı veya fonksiyonunda azalma ve/veya etkilenme olduğunun hekim tarafından belirlenmesiniifade eder. Bu etkilenme ve/veya azalma kişiningünlük yaşam ve çalışma kapasitesinde herhangi birkayıp yaratmamış olabilir. Bu durum rutin kontrollerdeveya ileri tetkiklerde ortaya çıkabilir. Bu bulgular klinik-radyolojikveya fonksiyonel olabilir. Örneğin klinikolarak kişide saptanan hafif bir güvercin göğsü durumuveya radyolojik olarak saptanan bir kalsifikasyon, erkendönem pnömokonyoz (asemptomatik 1/0 yoğunluk) yada fonksiyonel olarak saptanan küçük hava yolları etkilenmesidurumu olabilir. Bu bulguların kişinin günlükyaşamına etkisinin olmaması bir bozukluk-etkilenme(impairment)’dır.Geçici maluliyet (Temporary Disability): Özellikle meslekiastımda mutlaka göz önüne alınması gereken bir durumdur.Tam veya kısmi maluliyete sebep olduğu saptananhastalığın belli bir süre kendiliğinden veya uygun birtedavi ile tamamen düzelmesinin beklendiği, kişininnormal yaşam ve çalışma kapasitesine kavuşacağınınumulduğu durumlardaki maluliyettir.Kalıcı kısmi maluliyet (Permanent partial disability): En sıkkarşılaşılan tartışmalı durumlardan biridir. Fiziksel veyamental fonksiyonlarda tıbbi olarak ölçülebilen herhangibir azalma sonucu kişinin günlük aktivitelerinde kısıtlanmaolmasıdır. Kişi belli patoloji(ler) nedeniyle semptomatikolduğu gibi fizik ve laboratuvar incelemelerindede değişik derecelerde etkilenme saptanır.Kalıcı tam maluliyet (Handicap): Fonksiyonel kayıplarsonucu veya kısmi maluliyete yol açan patolojinin ilerlemesinedeniyle kişinin yaş, seks, sosyal ve kültürel faktörlerebağlı olarak çalışma yaşamının tamamen; normalgünlük aktivitesinin ise kısmen veya tamamen sınırlanmasıveya yapılamaması durumudur. Basit klinik ve laboratuvarincelemeleri ile bu durum ortaya konulabilir.Solunum sistemi açısından maluliyet ve iş değişikliğiincelemelerinin tam teşekküllü göğüs hastalıkları kliniklerinceyerine getirilmesi gerekir. Ancak hekim olaraknerede çalışıyor olursak olalım böyle bir değerlendirmeistemi ile karşılaşma olasılığımız yüksektir. Göğüs hastalıklarıuzmanına maluliyet değerlendirmesi istemiylegönderilen bir kişide izlenecek klinik yaklaşımı belli birsistematik içinde olmalıdır. Hazırlanan değerlendirmeKlinik Gelişim 85

metninin-raporun- tıbbi deneyimi olmayan kişilere de(mahkemeler, ilgili sosyal güvenlik kuruluşlarının birimleri)sunulacağı dikkate alınarak; raporun en son veyailk sayfasına çok fazla tıbbi kelime içermeyecek ancakmevcut patolojiyi açıkça ortaya koyabilecek bir özetinveya sonuç paragrafının yazılması gerekir.Tanı konulan patoloji pnömokonyoz, astım, kanser gibiözellikli bir patoloji değilse fonksiyonel etkilenme yapantüm akciğer hastalıkları için geçerli olan genel değerlendirmekuralları geçerli olmalıdır. Genel değerlendirmedeanamnez, fizik muayene, laboratuvar tetkikleri sonucuortaya çıkan bulgular ışığında yapılan fonksiyonel incelemesonuçları temel alınır. Bu son değerlendirmedekişinin fonksiyonel etkilenme derecesine göre bir maluliyetderecesi belirlenir. Bu maluliyet derecelendirmesindesubjektif yakınma ve bulgular değil objektif veriler gözönüne alınır.Tablo-1’de görüldüğü gibi fonksiyonel değerlendirmedemaluliyet derecesinin belirlenmesinde temel parametrelerbasit spirometrik parametreler (FVC, FEV1, FEV1/FVC) ile akciğer diffüzyon kapasitesi tayinidir. Değerlendirmeprotokolünde SFT incelemeleri dışında kalanklinik, radyolojik ve laboratuvar inceleme bulgularıdirek maluliyet derecelenmesine etki etmeyip maluliyeteyol açan hastalığa tanı koymaya yardımcı olabilecekyöntemlerdir. Ancak bu anamnez, fizik muayene,laboratuar ve radyolojik bulgular Tablo-1’de gösterilen4 evredeki etkilenme derecesinin alt ve üst sınırlarınınbelirlenmesine yardımcı olabilir. Mevcut fonksiyonelincelemeler sonucu kişinin verileri Tablo-1’de belirtilenDerece-1’de ise maluliyet yoktur anlamındadır. Eğer kişininfonksiyonel bulguları Derece-2’ye uyuyorsa kişidehafif derecede bir maluliyet varlığından söz edilebilir. Buhafif derecedeki maluliyet durumunun rakamsal karşılığı%10-15’lik bir günlük yaşam aktivitesi ve çalışma kaybıdemektir. Ancak yazılacak son raporda kişiyi değerlendirmeiçin gönderen ilgili sosyal güvenlik kurumu kesinnet bir rakamsal kayıp olup olmadığını isteyeceğinden;değerlendirmeyi yapan hekim bu %10-15 aralıktakibir maluliyet değerlendirmesi durumunda belirleyeceğirakamı, kişideki fonksiyonel kaybın derecesi belirleyecektir.Diffüzyon kapasitesi tayini intertisiyel akciğerhastalıklarının değerlendirmesinde öncelikli olarak gözönüne alınır. Basit spirometre bulguları normal bile olsaDLCO’da hafif derecede bir bozukluk varsa, kişinin eforkapasitesinin göstergesi olan VO2max’ı tayin etmek içinmutlaka eksersiz testi yapılmalıdır. Burada göz önünealınması gereken bir durumu tekrarlamakta fayda vardır.Spirometrik incelemeler hastanın sağlık durumunun eniyi olduğu zamanda ve obstruksiyon bulgusu varsa kısaetkili bronkodilatatör inhalasyonundan en az 10 dakikasonra yapılmalıdır.Fonksiyonel derecelendirmede spirometrik değerlerdensadece FEV1/FVC için mutlak oran kullanılır, diğerparametreler için bulunan değerin beklenene oranı(%değer) göz önüne alınır. Son zamanlarda bahsedilenbu değerlendirme kriterlerinin daha da somutlaştırılmasıyönünde bir takım çalışmalar yapılmıştır. Bunlardan biride Amerikan Tıp Birliği(American Medical Association-AMA)’nin değerlendirme protokolüdür. AMA genelsolunumsal değerlendirmede Tablo-2’de gösterilen yöntemiönermektedir.Bu yöntem tablo-1’deki belirsiz noktaları aydınlatıcıbir uygulama olarak görülmektedir. Tablo-1’de sadecefonksiyonel etkilenme göz önüne alınmaktaydı. Oysabu yeni değerlendirme yönteminde öykü, fizik muayenebulguları ile beraber ana test verileri değerlendirilmektedir.Burada öncelikle ana testteki etkilenme dereceleri dekendi içinde 5 alt kategoriye ayrılmaktadır. Fonksiyonelinceleme hangi kategoride ise o esas alınmakta; anamnezve fizik muayene bulguları ek bulgu sunmaktadır. Fonksiyoneletkilenmede de ana test spirometrik incelemedir.Spirometrik incelemede de obstruktif patolojilerdeFEV1, restriktif patolojilerde FVC göz önüne alınmaktadır.Ana test olarak kabul edilen fonksiyonel etkilenmederecesi maluliyetin ana kategorisinin merkezini oluşturmakta,ek bulgulara göre bu derece merkezin sağ veyasoluna kayabilmektedir. Örneğin fonksiyonel etkilenmederecesi hafif derecede olan bir kişide maluliyet evre-2’nin ortası yani %17’dir. Eğer bu kişide anamnez vefizik muayene bulguları yoksa, maluliyet oranı merkezin2 derece solu yani %11’dir. Fakat kişide anamnez veyafizik muayene bulguları yoğun ise merkezin 2 üst derecesağı yani maluliyeti %23 olarak kabul edilmektedir.Tablo-1 ve 2’de bahsedilen tüm bu değerlendirme kriterlerininuygulanamayacağı veya uygulandığında yanlış değerlendirmeyeneden olacağı, kendine özgü klinik bulguları veTablo 1: Genel solunumsal etkilenmeye göre maluliyet derecesiEvre-1Fonksiyonel kayıp yok(Maluliyet %0)Evre-2Hafif fonksiyonel kayıp(Maluliyet %10-15)Evre-3Orta fonksiyonel kayıp(Maluliyet %30-45)Evre-4Ağır fonksiyonel kayıp(Maluliyet %50-100)FVC(%) > % 80 % 60-79 % 51-59 < % 50FEV1(%) > % 80 % 60-79 % 41-51 < % 40FEV1/FVC > % 75 % 60-74 % 41-59 < % 40DLCO(%) > % 80 % 60-79 % 41-59 < % 40Veya Veya Veya Veya VeyaVO2max (ml/kg/dk)Beklenen (%)(METS*)>25(ml/kg/dk)>%70> 7.1* Enerji gereksinimi (metabolic equivalents)20-25(ml/kg/dk)60-695.7-7.115-20(ml/kg/dk)40-594.3-5.7

Tablo 2: AMA’nın genel solunumsal etkilenmeye bağlı maluliyet değerlendirme kriterleriEVRE Evre-0 Evre – 1 Evre - 2 Evre- 3 Evre - 4Maluliyet(%) 0 % 2- 10 % 11-23 % 24-40 %45-65Şiddetin derecesi(%)2 4 6 8 10(A B C DE)Minimal11 14 17 20 23(A B C D E)Hafif24 28 32 36 40(A B C D E)Orta45 50 55 60 65(A B C D E)AğırAnamnezŞu andasemptomu yokve/veyatedavigerektirmeyenara sıra dispneTedavi ile kontrolaltında dispneveyaTedaviye rağmenara sıra dispneFizik Muayene Bulgu yok Daimi tedavi ilemuayene bulgusuyokVeyaAralıklı hafifbulgularObjektif TestlerFVC(%)FEV1(%)FEV1/FVCDLCO(%)VO2max≥ 80Ve≥ 80Ve> %75Ve≥ 75Veya>25 ml/kgdkVeya> 7.1 METS70-79Veya65-79Veya65-79Veya22-25Veya6.3-7.1Tablo 3: Bronşiyal astımda maluliyet kriterleriSKORBronkodilatatörSonu FEV1Rversibilite FEV1’dekiDüzelme(%)PC20* mg/mlDaimi tedaviyerağmen hafif dispneVeyaDaimi tedaviyerağmen aralıklı ortadispneDaimi tedavi ile hafifVeyaAralıklı orta derecelibulgular60-69Veya64-55Veya55-64Veya21-18Veya5.1-6.0Daimi tedavirağmen ortadereceli dispneVeyaDaimi tedaviyerağmen aralıklışiddetli dispneDaimi tedavi ile ortadereceliVeyaAralıklı şiddetlibulgular51-59Veya45-54Veya45-54Veya15-17Veya4.3-5.0TEDAVİDaimi tedaviyerağmen şiddetlidispneVeyaDaimi tedaviyerağmen aralıklı aşırıdispneDaimi tedaviyerağmen şiddetli veyaAralıklı çok ağırbulgular45-50Veya< 45Veya0 > %80 - - İlaç gereksinimi yok1 %70-798kromolinHer gün bronkodilatatör ve/veya günlük kromolin2 %60-69 %10-19 0.5-8 ve/veya günlük düşük doz inhale steroid (800 mg Beklametazon veyaeş değeri) veya yılda 1-3 kez sistemik steroid gereksinimiduyması4 %30

Çünkü değerlendirme yapıldığı anda hastanın tamamennormal durumda bile olması bu hastalığın fizyopatolojiközelliklerinin gereğidir. Tablo-3’de de görüldüğü gibi astımabağlı fonksiyonel bozukluğun derecelendirmesi üçana faktörün skorlarının toplamından oluşmaktadır. İlkaşama bronkodilatatör inhalasyonu sonrası FEV1’in etkilenmederecesine göre 0-4 arası bir skor verilmektedir.İkinci aşama FEV1 %70’in altında ise bronkodilatatör inhalasyonundansonra FEV1’de gözlenen % artış değerinegöre; eğer FEV1 %70’in üstünde ise metakolin veya histaminleyapılan bronşprovokasyon testlerinde FEV1’de%20’lik düşme sağlayan doz (PC20)’un mg/ml cinsindenmiktarına göre 0-3 arasında bir skor verilmektedir. Bunedenlerle tablo-3’deki klinik ve fonksiyonel durumlardanelde edilen puanların toplamı hastanın maluliyet derecesinitablo-4’de görüldüğü gibi hesaplamamızı sağlar.Daha objektif bir yaklaşım için AMA astımda da Tablo-5’da görülen şemayı önermiştir.Özellikle mesleki astımda kalıcı maluliyet değerlendirmesinimaruziyet sonlandıktan en az 6 ay sonra yapılmasıgerektiği; bu sürenin 2 yıl olmasının daha uygunolacağı bu rehberde de ifade edilmektedir.PnömokonyozlarBir çok ülkede pnömokonyozlarda kullanılan maluliyetdeğerlendirme kriterleri değişkenlik göstermektedir.Ülkemizde de bugüne kadar mesleki maluliyet değerlendirmesindesorunların yaşandığı hastaların başındapnömokonyozlar gelmektedir. Bir çok ülkede pnömokonyozmaluliyet değerlendirmesinde tablo-1 ve 2’dekigenel fonksiyonel etkilenme kriterlerinin kullanılmasıönerilmektedir. Ancak ülkemiz de dahil olmak üzerebazı ülkelerde ısrarla radyolojik etkilenme de maluliyetdeğerlendirmesine dahil edilmiştir. Tablo-6’de görüldüğügibi pnömokonyozdaki maluliyet değerlendirmesihastalığın özelliği gereği klinik-radyolojik ve fonksiyoneletkilenmeyi içerecek şekilde hazırlanmıştır. Değerlendirmesadece radyolojik bulguya dayanmamakta,klinik-radyolojik ve fonksiyonel incelemelerin tümünükapsamaktadır. Eğer kişide klinik ve fonksiyonel bir etkilenmeyok ancak radyolojik bulgu varsa bu bulgu neolursa olsun tablo-6’deki 1.derece yani hafif etkilenmedüşünülerek maluliyet oranı %10 olarak kabul edilipkişi belli peryotlarla kontrole çağrılarak maluliyet durumundakideğişme tayin edilir. Pnömokonyoz tanısıkonulduğu anda uluslarası kriterlere uygun yasal haklarısağlanarak kişi mutlaka pnömokonyoza neden olanortamdan uzaklaştırılmalıdır. Çünkü spirometre, DLCOve hatta eksersiz testiyle kişinin fonksiyonel etkilenmesisaptanamazsa bile ILO standartlarına göre okunmuş olanbir akciğer grafisinde 1.kategori ve üzerinde bir pnömokonyozsaptanması, progressif masif fibrozisin gelişimiiçin risktir. Bu da kişide kalıcı fonksiyonel etkilemelereve tam maluliyete sebep olunmasını hızlandıracaktır.Bu iş değişikliği önerisinin aksine, pnömokonyoza bağlımaluliyet değerlendirmesinde tek başına radyolojik bulguyerine; klinik, radyolojik ve fonksiyonel bulgularınberaberce değerlendirilmesi uygundur.Tablo 4: Astım’da fonksiyonel etkilenme durumuna göre maluliyetDerece Toplam skor Maluliyet durumu0 0 Etkilenme yokI 1-3 Maluliyet yokII 4-6 Hafif(%10-25)maluliyetIII 7-9 Orta(%26-50)maluliyetIV 10-11 İleri(>%51)maluliyetVTam tedaviye rağmen kontrolsüz astım; (günlük >20 mgprednisone rağmen FEV1 %80 70-80 60-69 50-59 < 50FEV1 (%)Hava yolu aşırıduyarlılığını gösterenobjektif testler 6-8 3-5 3->0.5 0.5-0.25 0.24-0.125PC20 mg/ml**FEV’de %20’lik düşme sağlayan provokasyon konsantrasyonu (reverzibilite derecesi de kullanılabilir)88Klinik Gelişim

Tablo 6: Pnömokonyozda maluliyet tayini kriterleriKlinik Radyoloji Fonksiyonel bulgular*Ağır eforda dispneOrta eforda dispneHafif eforda dispne,genel sağlık durumubozukluğuİstirahatte dispne,fırsatçı infeksiyonbulgusu veya geneldüşkünlük hali* Tablo-1’deki sınıflamaya görePulmoner fibrosisi düşündüren görünüm (YoğunlukILO-1. kategori:1/0, 1/1, ½)Belirgin pulmoner fibrosis görünümü (Yoğunluk ILO-2.kategori: 2/1, 2/2, 2/3)Yaygın pulmoner fibrosis görünümü(Yoğunluk ILO-3. kategori: 3/2,3/3,3/+ veya A opasite)Pulmoner tüberkülozun ilerlemiş lezyonları kadargeniş ve yaygın lezyonlar(B-C tipi opasiteler)NormalHafif derecede fonksiyoneletkilenmeOrta derecede fonksiyoneletkilenmeİleri derecede fonksiyoneletkilenmeDerece-MaluliyetHafif(%10)Orta(%20-40)İleri(%40-60)Ağır(%60-100)Maluliyet değerlendirmesi yapılan kişide saptanan fonksiyonelbozukluk bu kişinin tam malul sayılmasını gerektirecekkadar ileri derecede olmayabilir. Hafif ve orta derecedekifonksiyonel etkilenmelerde kişinin halen yapmaktaolduğu işi yürütüp yürütemeyeceğinin de belirlenmesigerekir. Ancak kişinin mevcut kapasitesine uygun bir işindeğerlendirilmesi oldukça zordur. Çünkü burada hemkişinin fonksiyonel kapasitesini hem de önerilecek işleringerektirdiği efor ve enerji yükünü belirmemek zorundayız.Bunu da laboratuvar koşullarında ancak pulmonereksersiz testi(ergospirometre) ile incelememiz mümkündür.Ancak bu testin endikasyon, kontrendikasyon veuygulanabilirliği ancak 3. basamaktaki göğüs hastalıklarıkliniklerinde bu gün için mümkündür.Sonuçta; çalışan sağlığının önemsendiği, birincil veikincil korunma tedbirlerinin tam uygulandığı çağdaşsistemlerde meslek hastalıklarının maluliyet kavramı ileyan yana gelmemesi gerekir. Ancak böyle ütopik sistemlerindünyada ve ülkemizde kısa ve orta vadede oturmayacağıda açık bir gerçektir. Bu nedenle her basamaktakihekimin meslek hastalıkları ve maluliyet kavramıyla heran karşılaşabileceği gerçeğini de göz önüne alarak bilgibirikimimizi sürekli güncellememiz gerekmektedir.Kaynaklar1. Akkurt İ, Sevgi E, Dayıcan B, Şimşek C, Ardıç S. Akciğer hastalıklarındamaluliyet sorunu. Tüberküloz ve Toraks 1995; 43(3):172-832. Akkurt İ. Meslek Hastalıkları Hastanelerine işlerlik kazandırılmasıkonusunda genel görüşler. Toplum ve Hekim 1996; 11(73): 50-63. Akkurt İ, Altınörs M, Şimşek C, Sevgi E, Keleşoğlu A, Ardıç S.Maluliyet almış kömür işçisi pnömokonyozu ve silikosisli kişilerdeyaşam süresini etkileyen faktörler. Toplum ve Hekim 1997;12(77): 17-214. Akkurt İ, Keleşoğlu A, Şimşek C, Altınörs M, Sevgi E, Ardıç S.Pnömokonyozda maluliyet değerlendirmesi (Almanya ile Türkiyearasında farklılıklar) Solunum Hastalıkları 1998;9 (4): 745-525. Akkurt İ. Akciğer hastalıklarında maluliyet değerlendirmesi. In:Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Kaya A.(Editörler) SolunumSistemi ve Hastalıkları Temel Başvuru Kitabı. İstanbul MedikalYayıncılık Bilimsel Eserler Dizisi, 2010:575-816. American Thoracic Society. Medical Section of The AmericanLung Association. Guidelines for the Evaluation of impairment/disability in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1056-617. Ames RG, Trent RB. Respiratory impairment and symptoms aspredictors of early retirement with disability in US undergroundcoal miners. Am J Public Health 1984; 74: 837-88. Ames RG, Trent RB. Respiratory predictors of disability days: afive years prospective study of US Coal miners. Am J Ind Med1985; 7(4): 337-429. American Medical Association. Rondinelli RD(Medical Editor).Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. Sixth edition.USA 2008: 77-9910. Guidelines for the use of ILO classification of radiographs of pneumoconioses.Geneva, Switzerland: International Labour Office;2000. Occupational Safety and Health Series.11. Türk Toraks Derneği Çevresel ve Mesleki Akciğer HastalıklarıÇalışma Grubu. Akciğer Hastalıklarında Maluliyet DeğerlendirmeRehberi. Toraks Dergisi 2005;6(2)EK: 001-022 www.toraks.org.trKlinik Gelişim 89

90Klinik Gelişim

Yazarlara BilgiDerginin amacı, tıp alanında mesleki ve toplumsal öncelik ve önemtaşıyan seçilmiş konulardaki en güncel bilimsel gelişmeleri ve çalışmalarıbütüncül (holistik) yaklaşımla, moleküler düzeyden sosyalboyuta dek çok katmanlı biçimde meslektaşlarımıza aktarmak vekalıcılığı olan bir dizi oluşturmaktır.Bu amaçla, her yılbaşında toplanan yayın kurulunun belirlediğikonularda çağrılı editörlerin belirlediği alt konu başlıklarındaki derlemeleriyayınlar. Söz konusu derlemelerin tümü güncel bilgileri içermelidir.Ayrıca seçilmiş konular ile ilgili sosyal sorunlar da seçilmişkonu editörlerince dile getirilebilir. Klinik Gelişim dergisi, yayın kuruludışından önerilecek seçilmiş konu ve editör önerilerine açıktır.Derginin hedef kitlesi konu ile ilgili tıp fakültesi son sınıf öğrencileri,pratisyen hekimler, asistan hekimler ve uzman hekimlerdir.Derginin yayın dili Türkçedir. Yazıların Türk Dil Kurumu Sözlüğüneve Yeni Yazım Kılavuzu’na uygun olması gerekir.Seçilmiş konu editörleri, yayın kurallarına uymayan yazıları yayımlamamak,düzeltmek üzere yazarına geri vermek ve biçim olarakyeniden düzenlemek yetkisine sahiptir.Dergiye gönderilen yazılara telif hakkı ödenmez ve yazar yazının tümyayım haklarının İstanbul Tabip Odasına ait olduğunu kabul eder.Makaleler için ayrı baskı yapılmaz. Yayın devir hakkı formu, bütünyazarlarca imzalanarak gönderilen makalelere eklenir. Yayımlananyazıların bilimsel ve hukuksal sorumluluğu yazarlara aittir.Gönderilen yazıların hemen işleme konulabilmesi için, mutlaka aşağıdabelirtilen yazım kurallarına uygun olması gereklidir:• Yazılar çift aralıklı ve 12 punto olarak, her sayfanın iki yanındave alt ve üst kısmında 3 cm boşluk bırakılarak yazılmalıdır. Sayfanumaraları her sayfanın alt ortasında yer almalıdır. Yazıda konunundaha iyi anlaşılmasını sağlayacak alt başlıklar kullanılmalıdır.Bir derleme yazısında; konunun ve sorunun içeriği, tarihive temel bilgiler, klinik bulgular, konuya ilişkin sorun çözmedekullanılan yöntemler hayvan ve insan deneyleri, tartışma, sonuç,öneriler ve gelecekte yapılacak çalışmalar gibi bölümlerin bulunmasıyararlı olacaktır. Farmasötik ürünler jenerik veya ticariisimleriyle belirtilmelidir (jenerik isimler yeğlenir). Ticari isimlerbüyük harfle yazılmalı, firma ve firma şehri ürün adından hemensonra parantezde belirtilmelidir. Ana metni teşekkür, kaynaklar,tablo ve şekiller izlemelidir. Tablo ve şekiller metin sonunda, herbiri ayrı bir sayfada yazılmalıdır.• Teşekkür bölümü, metnin sonuna eklenmeli ve bir paragrafıgeçmemelidir.• Kaynaklar: Tablo ve şekiller de dahil olmak üzere metin içerisindegeçiş sırasına göre sıralanmalı ve metinde parantez içinde vecümle sonunda belirtilmelidir. Türkçe kaynak kullanımına önemverilmelidir. Dergi isimleri Index Medicus’a uygun kısaltılmalı,eğer Index Medicus’ta yer almıyorsa tam olarak yazılmalıdır.Peş peşe ikiden fazla kaynak kullanımında sadece ilk ve sonkaynak numaraları belirtilmelidir (3-9 gibi). Kaynak gösterilenmakalenin künyesinde 4 veya daha fazla yazar olduğunda ilk 3yazarın ismi yazılmalı, sonrasında Türkçe kaynaklarda ve ark.Türkçe dışı kaynaklarda et al. kullanılmalıdır. Dört veya dahaaz yazarlı makalelerde tüm yazarların isimleri yazılmalıdır. KaynaklarIndex Medicus’a uygun şekilde (Vancouver Stili) aşağıdaörneklendiği gibi yazılmalıdır.Dergi makaleleriStandart makaleVega KJ, Pina I, Krevsky B. Transplantation is associated with anincreased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124: 980-983.EkQF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lungcancer. Environ Health Perspect 1994;102 (Suppl1): 2755-2782.Özet format(Mektup, Abstract ve Editoryal): Ennzensberger W, Fischer PA. Metronumein Parkinson’s disease (Letter). Lancet 1996; 347:1337.Kitaplar ve diğer monograflarYazarlıRingsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses.2nd ed. Albany, NY: Delmar; 1996.EditörlüNorman IJ, Redfem SJ, eds. Mental Health Care for Elderly People.New York: Churchill Livingstone; 1996.Kitapta BölümPhillips SJ, Whistant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH,Brenner BM; eds. Hypertension: Pathophysiology, diag nosis andmanagement. 2nd ed. New York: Raven Pr; 1995:466-478.Basılmış Kongre Özet / KitabıBengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection privacyand security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, PemmeTE, Rienhoff O, eds. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th WorldCongress on Medical Informatics; 6-10 September 1992; Geneva,Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-1565.Basılmamış kaynaklarSmith J. New agents for cancer chemotherapy. Presented at the ThirdAnnual Meeting of the American Cancer Society, 13 June 1983, NewYork.TezKoca B. Jüvenil idyopatik artritli çocuklarda pnömokok aşılaması(Tez). İstanbul Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AnabilimDalı Uzmanlık Tezi;2006Diğer kaynak yazılımları için bakınız: Uniform requirementsfor manuscript submitted to biomedical journals. N Eng J Med1997;336:309-315.• Tablolar: Her tablo ayrı bir sayfada çift aralıklı olarak yazılmalı vemetin içerisindeki dizine göre Romen rakamı ile numaralanmalıdır.Tablo kapsamının kısa tanımı başlık olarak tablonun üstüneyazılmalıdır.• Şekiller: Her yazı için en çok 6 adet kabul edilir. Metinde geçtiğisıraya göre Arabik rakamlarla numaralanmalıdır. Mikroskobikfotoğraflarda kullanılan boya, büyütme ölçütleri, şekil içerisindeuzunluk birimi (internal scale bar) belirtilmeli ve patolojikpiyeslerde santimetrik şablon eklenmelidir. Hasta fotoğraf vegrafilerinde etik değerler korunmalıdır. Şekiller metin içerisindekullanılacakları yerlere parantez içerisinde şekil numarasıyla belirtilmeli,kaynaklar ve tablolardan sonra ayrı bir sayfada da listehalinde tüm şekillerin alt yazıları sunulmalıdır. Reprodüksiyonolan şekiller için izin mektubu gereklidir.• Kısaltmalar, uluslararası kabul edilen şekle göre yapılmalı, ilkkullanıldıkları yerde parantez içinde yazılmalı ve tüm metindebu kısaltma kullanılmalıdır.Yazışma adresiKLİNİK GELİŞİM DERGİSİİstanbul Tabip Odası, Türkocağı Cad. No: 1734440 Cağaloğlu - İstanbulTel: 514 02 92’den 135Faks: 513 37 36Klinik Gelişim 91

Son Söz................Tam tükendiğini sandığımız yerde direncin,En çelimsiz kızımızda bile baş verenO silkiniş var ya,O türkü, o öfke, o erkeklikKıvılcımlarla üreyip güçlenecek,Güçlenecek,Güççlenecek,Güçççlenecek,Ve de birden tepti miydi geriye,Tepti miydi o yüklü yürekGözüne, yuvasına, kaynağına zulmün,Bir gökgürültüsüdür, bir şimşek,Bir sevinçtir akıp gidecekŞebeklerin sigortası atıncaya dek!..İşte böyle bir şiir bizim yazmak istediğimiz…92Can YücelKlinik Gelişim