sakrospinöz fiksasyon

ABDOMİNAL SAKROKOLPOPEKSİVESAKROSPİNÖZ FİKSASYONPROF.DR.HALDUN GÜNERlX. Türk Alman Jinekoloji KongresiÜrojinekoloji Kursu,2011

SAKROSPİNÖZ FİKSASYON• Richter, 1968• Randall ve Nichols’dan sonra popülaritekazanmıştır, 1971• Bu prosedür için anatomiyi iyi bilmekgerekirRichter K, Geburtshilfe Frauenheilkd. 1968Randall CL ve Nichols DH, Obstet Gynecol. 1971

Pelvik taban ön, orta ve arka olmak üzere 3 zona ayrılır. Her bir zondaanahtar yapılar mevcut olup bunlar normal pelvik fonksiyonu sağlarlar.İntegral teoriye göre hasarın oluşabileceği 9 anahtar yapı sözkonusudur.• Ön zon (Eksternal Uretral meatus-Mesane boynu)• Eksternal uretral ligaman• Suburetral hamak• Pubouretral ligaman• Orta zon (MB-Serviks/histerektomi skarı)• ATFP• Puboservikal fasya• Kritik elastikiyet zonu• Arka zon (S/HS-Perineal cisimcik)• Uterosakral ligaman• Rektovajinal fasya• Perineal cisimcik

DIAGNOSTICALGORITHMGUIDES THE SURGERYMajor symptomsmay occureven with minimal prolapse

SEMPTOMLAR• Mesane-Stress inkontinans-Urgency-Sık idrara çıkma-Mesanenin tamboşalamamsı-Reküren İYE• Barsak-Bel ağrısı-Bası hissi-Konstipasyon-Gayta inkontinansı

SEMPTOMLAR• Sexual Disfonksiyon-His kaybı-Disparoni-Vajinal kanama (ihmaledilmiş vakalarda)• Diğer-Kozmetik problem-Akıntı-İrritasyon

• Pelvik elemanların kombinasyonu anatomikbütünlük için şarttır.

AnatomiKoksiks-SSL Kompleksi

Koksiks-SSL Kompleksi

SSF, Prosedür• Önce spina iskiadikalar ve sakrospinözligamentlerin yeri tanımlanır.• Pararektal fossa disseke edilir.• Sakrospinöz ligamente ulaşılır.• Vajen kafından ligamente doğru geçenbir absorbe olmayan bir sütür konulur.

SSF, Prosedür• Sütür spina iskiadikanın 2-3 cm medialinekonur.–Anatomik çalışmalarda pudendal kompleksin(pudendal arter ve sinir) ve siatik sinirin spinaiskiadikanın 5.5 cm medialinden bile geçtiğigösterilmiştir• Genellikle unilateral olarak ve sağ tarafakonulur.–Bilateral uygulanan tekniğin unilateral uygulanantekniğe bir üstünlüğü gösterilememiştirSagsoz N, Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002Arbel R, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005

SSF, ProsedürDeschampsligature carrierMiya hook

SSF• En önemli çekinceler;–Akut hemoraji•Lovatsis’in serisinde n=200, %0–Ölüm•1982-2001, yalnızca 1 olgu (n=700)• İntraop. Komplikasyon: %3-6–Pudental damar, sinir–Perirektal ve sakral ven yaralanmasıLovatsis D, Curr Opin Obstet Gynecol. 2003Güner H, Jinekolojik ve obstetrikal cerrahi. 2005Arbel R, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005

SSFUzun dönem komplikasyonları:• De novo sistosel oluşumu–Holley RL: %92 (n=33/36), çoğu asempt.–Vajinal aksın posteriora yer değiştirmesi–Rutin kolporafi anterior’un yeri?• Stres ve urge inkontinans oluşumu:–Vajinal disseksiyonlar sırasında nöronların zarar görmesi–Vezikoüretral bileşkede oluşan değişiklikler–Üretranın düzleşmesi–Üretral kapanma basıncının belirgin ölçüde azalmasıHolley RL, J Am Coll Surg. 1995Shull BL, Am J Obstet Gynecol. 1992Brummen HJ, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003Arbel R, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005

SSFBAŞARI ORANLARICarey , 1994 n=46/63 %73Sauer, 1995 n=15/24 %97Peters, 1995 n=23/30 %77Hardiman,1998 n=122/125 %98Paraiso, 1998 n=223/243 %92Benson, 1998 n=37/42 %88Meschia, 1999 n=85/91 %93Güner, 2001 n=23/26 % 88Güner, 2009 np n=94/102 % 95Lantzsch, 2002 n=119/123 %97Lovatsis, 2002 n=194/200 %97Elghorori, 2002 n=69/77 %90

AbdominalSakrokolpopeksi

SAKROKOLPOPEKSİ

SAKROKOLPOPEKSİ;•Lane, 1962’ de vajen kaf prolapsusunaabdominal yaklaşım olarak sakralkolpopeksiyi tanımlamıştır.F.E. Lane, Repair of post-hysterectomy vaginal vaultprolapse. Obstet Gynecol 20 (1962), pp. 72–77.Güner H.

Sakrokolpopeksi :• Sentetik mesh’ in anterior ve posterior tabakalarınınanterior ve posterior vajen duvarına fiksasyonu.• Ön vajen duvarını destekleyen mesh sistoselidüzeltecektir.• Mesh her iki yanda uterosakral ve kardinalligamentlere fikse edilir. Bu basamak rektosel veenteroseli aynı anda düzeltir.Güner H.

ABDOMİNAL SAKROKOLPOPEKSİProsedür•Hastalar dorsal litotomi pozisyonundahazırlanır.(Biz supin pozisyonda yapıyoruz)•Pfannenstiel insizyonla batına girilir.(orjinali göbek altı median)•Bir asistan veya protez vaginal apexi belirler.•Visseral periton, vagina üzerinden, kolon veüreter kenara çekilip sakruma dek açılır.Güner H.

ABDOMİNAL SAKROKOLPOPEKSİProsedür•Prolen mesh ile vagina apexininortasından, kenarlarından ve rektovaginaljunctiona ve sakral promontoryumdaligamentum flevuma dikilir.•Visseral periton tek tek sütüre edilir.Güner H.

Laparoskopik Sakrokolpopeksi

Nezhat et al.• L/S sakrokolpopeksi yapılan 15 hasta.• Ort. Op. Süresi: 170 dk.(105-320)• Ort. Kan kaybı: 226 ml(50-800)• Ort. Hospitalizasyon: 2.3 gün• Vajen apex prolapsusu için kür oranı(3-40 ay takipte) :% 100

Laparoskopik Sakrokolpopeksi• Vajen Kaf Süspansiyonlarının başarısızolduğu durumlarda• Vajenin küçük ya da kısalmış olduğudurumlarda• Abdominal basıncın kronik olarakarttığı durumlarda,• Şiddetli levator kas zayıflığı ya daatrofisi mevcutsatercih edilir.

SAKROKOLPOPEKSİ

Am J Obstet Gynecol. 2007 Dec;197(6):629.e1-6.Sexualfunction before and after sacrocolpopexyfor pelvic organ prolapse.Handa VL, Zyczynski HM, Brubaker L, Nygaard I, Janz NK, Richter HE, WrenPA, Brown MB,Weber AM; Pelvic Floor Disorders Network.

Yonsei Med J. 2009 December 31; 50(6): 807–813.Published online 2009 December 18. doi: 10.3349/ymj.2009.50.6.807.

Pre- and Postoperative (at Last Follow-Up Visit) PelvicFloor DysfunctionYonsei Med J. 2009 December 31; 50(6): 807–813.Published online 2009 December 18. doi: 10.3349/ymj.2009.50.6.807.

Am J Obstet Gynecol. Author manuscript; available in PMC 2009 May 1.Published in final edited form as:Am J Obstet Gynecol. 2008 May; 198(5): 570.e1–570.e5.doi: 10.1016/j.ajog.2008.01.044.

Vajinal kaf prolapsusu onarımı: karşılaştırmaSakrospinözfiksasyonAbdominalsakrokolpopeksiMetod zorluğu fazla fazla azCerrahi kitAnestezi Rejyonal/genel Rejyonal/genel Lokal/Rejyonal/genelOp. süresi 120 120-240 35Hastanede kalmasüresiOlası postopkoplikasyon1-3 2-5 1Stres inkontinansDisparoniSistoselStres inkontinansmeş erozyonumeş enfeksiyonmeş erozyonuAnatomikdüzeltmeİyi değil Çok iyi Çok iyiBaşarı 70-98 90 >90Ek maliyet yok var var 31

2009•Abdominal SKP de(SSF’a kıyasla)•Daha az rekürrens•Daha az disparoni

Gazi KHD, 2006-2010 verileri :•Sakrospinöz Fiksasyon : 110•Abd sakroservikopeksi : 18•L/S sakroservikopeksi : 5•TAH + sakrokolpopeksi : 55•L/S sakrokolpopeksi : 5•Posterior IVS : 36_______________________________________________________________________________________________________________TOTAL : 229

ÖZETLE :•POP tedavisinde Histerektominin yeritartışmalıVaginal kaf prolapsusunda :• Günümüzde en çok önerilen yaklaşımlar:* Abd sakrokolpopeksi,* Sakrospinöz fiksasyon,* Posterior IVS* 6 kollu mesh uygulamaları

Cerrahi tedavilerde :• Eşlik eden sistosel, enterosel ve rektosel düzeltilmeli• Post op oluşabilecek de novo Sİ önlenmeli• Vaginadan parça çıkartılmamalı• Vaginal genişlik ve uzunluk korunmalı• Cinsel fonk olumsuz etkilenmemeli• Gerdirici operasyonlardan kaçınmalı• Sentetik meshler daha liberal kullanılmalı

TEŞEKKÜRLER…