Çocuklardaki demir eksikliğinin tespitinde serum demiri ve eritrosit ...

Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2003; 46: 24-29Orijinal MakaleÇocuklardaki demir eksikliðinin tespitinde serum demirive eritrosit çinko protoporfirin/hem oranýnýn yeriArif Bahar 1 , Ferhan Karademir 2 , Yusuf Ziya Aral 3 , Ýsmail Göçmen 4 , Mustafa Gültepe 5Gülhane Askeri Týp Akademisi Haydarpaþa Eðitim Hastanesi 1 Pediatri Yardýmcý Doçenti, 2 Pediatri Doçenti,3 Pediatrik Hematoloji Uzmaný, 4 Pediatri Profesörü, 5 Biyokimya Doçenti.SUMMARY: Bahar A, Karademir F, Aral YZ, Göçmen Ý, Gültepe M. (Departmentof Pediatrics, Gülhane Military Academy Haydarpaþa Training Hospital, Ýstanbul,Turkey). The value of erythrocyte zinc protoporphyrin/heme ratio fordetermining the prevalence of iron deficiency anemia in children. Çocuk Saðlýðýve Hastalýklarý Dergisi 2003; 46: 24-29.To determine the importance of the zinc protoporphyrine /heme ratio and serumiron levels for the diagnosis of iron deficiency, hemoglobin, serum iron (SI)and zinc protoporphyrin (ZnPP) levels were studied in 378 (187 girls, 191boys) randomly selected children with ages ranging between months and 14years. Cases were divided into four age groups: group I: 6 mo-2 years, groupII: 3-7 yrs, group III: 8-10 yrs, and group IV: 11-14 yrs. When mean valuesof all patients were evaluated, anemia (low Hb levels), sideropenia (low serumiron levels) and iron deficiency (high ZnPP levels) were detected in 17%,76%and 25% of children, respectively. Prevalence of anemia and iron deficiencywere found significantly higher in infants than in the others (39%, 24%, 16%,7% and 45%, 26%, 23%, 9% in groups I, II, III, and IV, respectively). Thediagnosis, treatment and prevention of iron deficiency is an important issuefor children in Turkey, where the prevalence rate of iron deficiency is higher,since it impairs psychomotor development and cognitive function. To determinethe incidence of iron deficiency, it is essential to use simple, useful andinexpensive methods. In this study, serum ZnPP was a useful and more reliablemethod for determining iron deficiency than use of serum iron levels.Key words: iron deficiency, serum iron level, zinc protoporphyrin.ÖZET: Çinko protoporfirin/hem oraný (ZnPP) ve serum demirinin, demireksikliði tanýsýndaki yerini belirlemek amacýyla, yaþlarý 6 ay-14 yýl arasýndadeðiþen, rastgele seçilmiþ 187’si kýz, 191’i erkek, toplam 378 çocuktahemoglobin, serum demiri (SD) ve ZnPP düzeyleri ölçüldü. Vakalar yaþlarýnagöre, grup I: 6 ay-2 yaþ (n:33), grup II: 3-7 yaþ (n:81), Grup III: 8-10 yaþ (n:151),grup IV: 11-14 yaþ (n:107) olmak üzere dört gruba ayrýldý. Genel olarakbakýldýðýnda anemi (hemoglobin düþüklüðü) %17, sideropeni (SD düþüklüðü)%76, demir eksikliði (ZnPP yüksekliði) %25’inde saptandý. Anemi prevalansýve demir eksikliði prevalansý süt çocuklarýnda diðer yaþ gruplarýna göre anlamlýolarak yüksek bulundu (Grup I, II, III ve IV’de sýrasýyla %39, %24, %16, %7ve %45, %26, %23, %9). Demir eksikliði psikomotor geliþimi ve mentalfonksiyonlarý etkilediðinden, bu eksikliðin sýk görüldüðü Türkiye’deki çocuklariçin taný, tedavi ve koruyucu önlemlerin alýnmasý oldukça önemli bir konudur.Demir eksikliðinin tespitinde basit, kullanýlabilir ve ucuz yöntemlerinkullanýlmasý esas olmalýdýr. Bu çalýþmada ZnPP düzeyi ölçülmesinin bu eksikliðetaný koymada serum demir düzeyi ölçümüne göre daha uygulanabilir ve güvenilirbir yöntem olduðu görüldü.Anahtar kelimeler: demir eksikliði, serum demir düzeyi, çinko protoporfirin.Saðlýklý kiþilerde eritrosit sayýsýnýn azalmasýveya hemoglobin (Hb) konsantrasyonunun o yaþgrubu için belirlenen normal deðerlerin altýnadüþmesi anemi olarak tanýmlanýr. Demireksikliði tanýmý hemoglobin yapýmý için yeterlimiktarda demir bulunmamasý durumunu ifadeeder. Demir eksikliði anemisi ise bu eksikliðin,o yaþ grubu için belirlenen Hb deðerlerinin 95.persentilin altýna inmesiyle birlikte olan dahaaðýr þeklidir 1 . Bu durum mental ve fiziki geliþim

Cilt 46 • Sayý 1 Demir Eksikliðinin Tespitinde Serum Demiri ve Eritrosit Çinko Protoporfirin-Hem Oranýnýn Yeri 25ile davranýþ üzerindeki önemli etkisi nedeniyletüm dünyada ve özellikle geliþmekte olanülkelerde önemli bir halk saðlýðý sorunu olarakkabul edilir 2 .Demir eksikliði anemisi tanýsýnda hemoglobin,hematokrit (Htc), ortalama eritrosit hacmi (OEH),eritrosit hacim daðýlým geniþliði (RDW),ortalama eritrosit hemoglobini (OEHb), serumdemiri (SD), serum demir baðlama kapasitesi(SDBK), transferrin satürasyonu (TS), serumferritin (SF) ve çinkoprotoporfirin (ZnPP)düzeyinin belirlenmesi gibi birçok laboratuvartestinden faydalanýlmaktadýr. Bu testlerden Hb,Htc, OEH, RDW, OEHb daha çok tarama amaçlý;SD, SDBK, TS, SF ve ZnPP taný amaçlý testlerdir3 .Demir eksikliðinde ortaya çýkan klinik tablolareksikliðin þiddetine göre farklý özelliklergösterir. Hafif demir eksikliðinde toplam vücutdemiri azalmýþ olmasýna raðmen eritropoez içinyeterli demir vardýr. Serum ferritin düzeyidüþük, ZnPP normal, TS %15’in üzerindedir.Orta þiddetteki eksiklik durumunda eritropoeziçin yeterli demir bulunamaz, TS %15’inaltýndadýr. Periferik kanda ZnPP yüksek ise artýkeritropoez için yeterli demir bulunamýyordemektir. Çinkoprotoporfirin bakýlmadan budurumu anlayabilmek için normalde sideroblastsayýsý, TS ve ferritin düzeyine bakmakgerekirken, ZnPP bakýlmasý ile tek baþýna ortaderecede demir eksikliði tanýnabilir. ZnPP ileferritin düzeyleri arasýnda orta derecedekieksikliklerde iyi bir korelasyon vardýr, daha aðýreksikliklerde bu korelasyon kaybolur, ancak aðýrdemir eksikliði tablosu klinik bulgular ve basitlaboratuvar incelemeleri ile ortaya konulabilecekdurumdur 2 .Ferritin birinci derecede (hafif) demir eksikliðininiyi bir göstergesidir. Ferritinin < 12 µg/Lolmasý demir eksikliði tanýsýný koydurur.Bununla birlikte bu deðerler eritropoez içinyeterli demir bulunup bulunmadýðý veya demireksikliðinin þiddeti konusunda herhangi bir fikirvermez 3 .Eritropoez için yeterli demir bulunmadýðýndaprotoporfirindeki demirin yerine çinko girer.Yüksek ZnPP düzeyleri sadece demir eksikliðieritropoezini tanýmaya yardým etmekle kalmazonun aðýrlýðýný ve klinik görünümünü de ortayakoyar. ZnPP’nin n60-80 µmol/molhem bulunmasýhafif düzeyde demir eksikliðini akla getirir.Klinik semptomlar ve anemi genellikle ZnPP>80 µmol/molhem üzerindeyken belirir. Aðýrdemir eksikliklerinde ZnPP genellikle 100µmol/molhem’in üzerindedir. ZnPP yüksekliði,kurþun intoksikasyonu (daima 100 µmol/molhem’den fazladýr), enflamatuar hastalýklar,miyelodisplastik sendrom, talasemi taþýyýcýlýðýve hemoglobin E hastalýðýnda da görülebilmektedir2,4,5 . Hemoglobin, OEH ve OEHbdüþüklüðü, aneminin son evresinde görülür.Ferritin, demir durumunun belirlenmesinde ilkbasamakta tercih edilebilir invazif olmayan biryöntem olmasýna raðmen, pek çok enflamatuardurumda artýþ göstermesi önemli bir sakýncasýdýr.Serum ferritin deðeri vücuttaki demirdepolarýný yansýtýr. Düþük deðerler demirdepolarýnýn azaldýðýnýn göstergesidir. Demireksikliði anemisi bulunmasýna raðmen,enfeksiyon veya enflamatuar bir hastalýðýbulunan kiþilerde ferritin düzeyi normalbulunabilir 6 . Ciddi enfeksiyonlarda serumferritini hastalýðýn iyileþmesinden sonra bilehaftalarca yüksek kalabilir 7 . Ayrýca karaciðeryetmezliði, romatoid artrit, kronik böbrekhastalýklarda da ferritin düzeyi yükselir 8 . Aynýþekilde aneminin aðýrlýðýnýn belirlenmesindeçok fazla tanýsal önemi yoktur 9,10 .Tarama amaçlý testler sadece anemi durumundademir eksikliðini yansýtabilir. Pratikte bu testler,demir eksikliði olan, fakat preanemik dönemdekivakalarýn atlanmasýna yol açarlar. ZnPPsadece mutlak demir eksikliðinin bir bulgusuolmayýp, ayný zamanda demir eksikliðindekiyetersiz eritropoezin de önemli bir iþaretidir. Bunedenle ZnPP düzeyinin ölçümü fonksiyoneldemir eksikliðinin tanýsýnda serum ferritin veTS ölçümlerine göre demir eksikliðini anemioluþturmadan tespit edebilme özelliðiyle dahaçok yol göstericidir 2,3,9-12 . Bu testin diðer biravantajý da serum demir düzeyinden ve demirtedavisinden etkilenmemesidir 11 .Bu çalýþmanýn amacý Türk çocuklarýnda demireksikliði anemisi prevalansý ve demir eksikliðininbelirlenmesinde, diðer taný yöntemlerinegöre hastalýklardan ve uygulanan tedavilerdendaha az etkilendiði bilinen ZnPP’nin yerinibelirlemek ve ileriye dönük taný amaçlý testlerdebir yönlendirme yapmaktýr.Materyal ve MetotÇalýþma Ocak 1999-Ocak 2000 tarihleri arasýndaGATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi ÇocukPolikliniði’ne baþvuran ya da Sarýgazi ve

26 Bahar ve ark. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Ocak - Mart 2003Ümraniye’deki kreþ ve ilköðretim okullarýnadevam eden 378 çocukta gerçekleþtirildi.Rastgele seçilen vakalar yaþlarýna göre dörtgruba ayrýldý. Grup I: 6 ay-2 yaþ (n=33), GrupII: 3-7 yaþ (n=87), Grup III: 8-10 yaþ (n=151),Grup IV: 11-14 yaþ (n=107) olarak belirlendi.Çocuklarýn tümünde hemoglobin, hemoglobinelektroforezi, SD ve ZnPP ölçümü yapýldý.Hemoglobin deðerinin yaþ grubuna görebelirlenmiþ normal deðerin altýnda olmasýdurumu anemi, SD’nin 50 µg/dL'nin altýndabulunmasý demir eksikliði olarak kabul edildi 1 .ZnPP düzeyi 100 µmol/molhem üzerindebulunan vakalarda serum kurþun düzeyinebakýldý.Son bir ay içinde enfeksiyon geçirenler, kronikhastalýðý olanlar, son bir yýl içinde demir tedavisialanlar, hemoglobin elektroforezi ile hemoglobinopatisiolduðu saptananlar çalýþma dýþýbýrakýldý. Çalýþma grubuna alýnan vakalarýntümünden kan örnekleri alýnmadan önceailelerden yazýlý izin alýndý.Hemoglobin, Hb elektroforezi ve ZnPP için,EDTA’lý tüplere 1 ml, SD için düz tüplere 2 mlvenöz kan örneði alýndý. Kan alýmýnda el sýrtýve kübital venler kullanýldý. Okul ve kreþtealýnan kan örnekleri en fazla üç saat içindelaboratuvara ulaþtýrýldý. Hemoglobin ölçümüCoulter Stks. otomatik kan sayýmý aygýtýndayapýldý. Serum demir düzeyi Olympus AU 800(1995, Shizuoka-ken, Japonya) otoanalizör ileçalýþýldý. ZnPP, Protofluor-7 Hematofluorometeraleti ile Protofluor® Reagent System kitikullanýlarak çalýþýldý.ZnPP düzeyi (µmol/molhem) 0.05).Anemisi olan vakalarýn ortalama hemoglobindeðerleri grup I’de 9.7±0.4 gr/dl, grup II’de10.6±0.8 gr/dl, grup III’de 10.4±0.8 gr/dl, grupIV’de 10.5±0.8 gr/dl bulundu. Gruplardakianemik vaka sýklýðý Grup I’de %39, grup II’deTablo I. Yaþ gruplarýna göre hemoglobin, serum demir ve çinkoprotoporfirin deðerleriVaka Hb SD ZnPPsayýsý Yaþ (gr/dL) (mg/dl) (µmol/molhem)Grup I 33 0.5-2 11.0±1.3 (9.6-13.2) 46.3±21.4 (15-87) 58.3±15.8 (34-103)Erkek 22 10.9±1.2 (9.1-13.2) 62.7±19.3 (17-87) 58.5±20.7 (34-103)Kýz 11 11.0±1.3 (8.8-13.2) 40.0±18.4 (10-67) 58.0±14.1 (35-79)Grup II 87 3-7 11.9±0.9 (9.4-13.5) 43.9±31.5 (12-166) 52.8±18.8 (27-123)Erkek 46 12.0±0.9 (9.4-13.5) 45.5±37.8 (12-166) 52.1±13.3 (28-123)Kýz 41 12.0±1.1 (9.8-14.1) 40.2±24.8 (12-111) 52.3±16.9 (27-103)Grup III 151 8-10 12.2±1.1 (8.4-14.3) 36.2±21.4 (12-105) 50.2±14.4 (27-104)Erkek 72 12.2±1.1 (8.4-14.1) 34.5±21.8 (12-105) 50.9±15.1 (27-102)Kýz 79 12.5±1.1 (8.4-14.7) 38.5±20.8 (12-94) 50.0±14.1 (29-104)Grup IV 107 11-14 12.7±1.0 (9.2-15.3) 36.4±18.7 (11-112) 50.1±14.4 (24-110)Erkek 47 12.6±1.0 (9.2-1.4) 35.4±17.8 (11-112) 51.2±3.35 (33-89)Kýz 60 12.8±0.9 (10-15.3) 36.6±17.2 (17-87) 49.6±15.4 (31-56)

Cilt 46 • Sayý 1 Demir Eksikliðinin Tespitinde Serum Demiri ve Eritrosit Çinko Protoporfirin-Hem Oranýnýn Yeri 27%24, grup III’de %15 ve grup IV’de %7 olarakhesaplandý. Grup I’deki anemik vaka sayýsýnýn,grup II, III, IV’den; grup II’deki anemik vakasayýsýnýn grup III ve IV’den; grup III’dekianemik vaka sayýsýnýn grup IV’den istatistikselolarak farklý olduðu ve yaþ arttýkça anemiyüzdesinin azaldýðý görüldü (p0.05).Anemisi olan ve olmayan vakalarda ortalamaZnPP düzeyi (µmol/molhem) sýrasýyla, grup I’de64.9±16.3 ve 54.0±14.3, grup II’de 57.9±8.1ve 34.6±3.7, grup III’de 55.1±13.3 ve 35.5±3.7,grup IV’de 54.6±13.5 ve 35.8±3.1 idi. Genelolarak anemisi olan çocuklar arasýnda ZnPPortalama deðerleri bakýmýndan istatistikselolarak anlamlý fark bulunmadý (p>0.05), ancakbirinci grup dýþýnda anemisi olan gruptaki ZnPPdeðeri 60 µmol/molhem ve üzerinde olan vakasayýsý, anemik olmayan gruptakilere göreanlamlý olarak yüksek bulundu (p0.05).Grup I’de 15 (%45), grup II’de 23 (%26), grupII’de 35 (%23), grup IV’de 22 (%9) ve toplamda95 (%25) vakada ZnPP deðeri 60 µmol/molhemve üzerinde bulundu. Gruplarda kýz ve erkekçocuklar arasýnda ZnPP’e göre demir eksikliðibelirlenen vakalar arasýnda istatistiki olarakanlamlý fark bulunmadý (p>0.05).ZnPP düzeylerine göre gruplardaki hafif, orta,ileri derecede anemik ve normal vaka oranlarýTablo III’de verilmiþtir.ZnPP düzeyi >100 µmol/molhem bulunan yedivakanýn kan kurþun düzeyleri normal sýnýrlardabulundu.TartýþmaDünya Saðlýk Örgütü’nün 1988 yýlý raporlarýnagöre demir eksikliði tüm dünyada en sýkrastlanan beslenme sorunudur. Demir eksikliðiTablo II. Anemisi olan ve olmayan gruplarda ZnPP deðeri (µmol/molhem)ZnPP düzeyiAnemik olmayanOrtalama Anemik grup grup PGrup I 58.3±15.8 64.9±16.3 54.0±14.3 0.33Grup II 52.8±18.8 57.9±8.1 34.6±3.7 0.00Grup III 50.2±14.4 55.1±13.3 35.5±3.7 0.00Grup IV 50.1±14.4 54.6±13.5 35.8±3.1 0.03Tablo III. ZnPP düzeylerine göre gruplardakinormal ve hafif, orta, ileri derecede anemik vaka oranlarýGrup 100I 18 (%55) 13 (%39) 1 (%3) 1 (%3)II 64 (%74) 15 (%17) 5 (%6) 3 (%3)III 116 (%77) 29 (%19) 4 (%3) 2 (%1)IV 85 (%79) 17 (%16) 4 (%4) 1 (%1)Toplam 283 (%75) 74 (%20) 14 (%4) 7 (%2)

28 Bahar ve ark. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Ocak - Mart 2003prevalansý yaþa, cinsiyete, coðrafi bölgeye,kültürel alýþkanlýklara ve sosyoekonomikduruma baðlý olarak deðiþkenlik gösterir. Enyüksek prevalans süt çocuklarýndadýr, bunuadolesanlar ve gebe kadýnlar izlemektedir 13 .Dünya Saðlýk Örgütü raporlarýna göre demireksikliði anemisinin sýklýðý %8 ile %58 arasýndadeðiþmektedir 14,15 .Ülkemizde çocuk ve adolesanlarda anemiprevalansýný belirlemek üzere yapýlmýþ klinikaraþtýrmalar sýnýrlýdýr. Bu araþtýrmalarda farklýanemi kriterleri ve farklý hematolojik parametrelerkullanýlmýþ olmasýna raðmen varýlanortak nokta süt çocukluðu dönemindeprevalansýn en yüksek olduðudur. Çeþitliçalýþmalarda bu prevalans %48-75 arasýndadeðiþmektedir 16-21 . Çalýþmamýzda da sütçocuklarýnda anemi prevalansý (%39), diðer yaþgruplarýna göre (grup II,III,IV’de sýrasýyla %24,%16 ve %7) anlamlý olarak yüksek bulundu.Demir eksikliði oraný da (ZnPP ≥60 µmol/molhem) süt çocuklarýnda (%45) diðer yaþgruplarýna göre (grup II, III ve IV’de sýrasýyla%26, %23 ve %9) anlamlý olarak yüksekti.Ülkemizde ZnPP ile yapýlan bir prevalansçalýþmasýna rastlanýlmadý. Çalýþmamýzda 6 ay-14 yaþ arasýndaki çocuklarda anemi sýklýðý %17ve ZnPP düzeyi bakýlarak saptanan demireksikliði sýklýðý %25 bulundu. Bu sonuç demirdurumunun belirlenmesinde ZnPP düzeyininhemoglobine göre daha duyarlý bir yöntemolduðu yönündeki yayýnlarla uyumludur 2,4,10 .ZnPP demir eksikliði dýþýnda, kemik iliðindekitransferrinin sýnýrlý olduðu kurþun zehirlenmesidurumunda artar 8 . Kronik enflamatuarhastalýklarda veya akut enfeksiyonlardadeðiþmediðini gösteren çalýþmalarýn yaný sýra 22 ,arttýðýný gösteren çalýþma da vardýr 23,24 . Grahamve arkadaþlarý 4 beta ve alfa talasemi taþýyýcýlarýndave hemoglobin E hastalýðýnda ZnPPdüzeyini yüksek bulmuþlar ve yeterli demirtedavisine raðmen ZnPP düzeyleri yüksekbulunan mikrositozlu vakalarda hemoglobinopatiaraþtýrýlmasýný önermiþlerdir. Son biray içinde akut enfeksiyon geçirenler, kronikhastalýðý olanlar, hemoglobinopati tanýsý alanlarçalýþmamýzda yer almadý. Demir eksikliði teþhisikonulan vakalarda tedavi sonrasý mikrositozdevam etmedi, ZnPP düzeyi > 100 µmol/molhemolan yedi vakanýn kurþun düzeyleri normalbulundu.Bu çalýþmada hemoglobin düþüklüðü %17, SDdüþüklüðü %76, ZnPP yüksekliði %25 oranýndabulundu. Demir eksikliði oranýmýzýn Ýstanbul vediðer bölgelerimiz için daha önce bulunanoranlardan düþük olduðu görüldü 16-21 . Bununnedeni çalýþma grubumuzdaki çocuklarýn ancak%8.7’sinin süt çocuðu olmasý ve çoðunluðununorta-üst gelir düzeyindeki ailelerin çocuklarýndanoluþmasý olabilir. Serum demir düzeyidüþüklüðü oranýnýn, hemoglobin düþüklüðü veZnPP artýþýna göre belirgin yüksek olmasý,sadece serum demir düzeyine bakýlarak demirdurumunun deðerlendirilmesinin yanlýþ olduðuyönündeki bilgileri desteklemektedir 2,10,12 .Geneldeki ZnPP yüksekliði oranýnýn, hemoglobindüþüklüðü oranýndan %7 yüksek bulunmasýbu kadar hastada preanemik fazda demireksikliði olduðunu göstermektedir.Sonuç olarak, anemi ve demir eksikliði çocuklukyaþ grubunda, süt çocuklarýnda daha sýkgörülmektedir. Demir eksikliðinin orta-üst gelirdüzeyine sahip aile çocuklarýnda yüksek oranda(%25) tespit edilmesi koruyucu önlemlerinartýrýlmasý gerekliliðini ve erken taný ve tedavininönemini ortaya koymaktadýr. Geniþ tabanlýtarama çalýþmalarýnda ZnPP düzeyine bakýlmasýdemir eksikliðinin ortaya konulmasýnda Hb, SD,ferritin gibi parametrelere göre daha basit,güvenilir ve kolay uygulanabilen bir test olduðusonucuna varýldý.KAYNAKLAR1. Dallman PR, Yip R, Oski A. Iron deficiency and relatednutritional anemias. In: Nathan DG, Oski FA (eds).Hematology of Infancy and Childhood. (5th ed).Philadelphia: WB Saunders, 1998: 430-476.2. Hastka J, Lasserre JJ, Schwarzbeck A, et al. Laboratorytests of iron status: correlation or common sense? ClinChem 1996; 42: 718-724.3. Herbert V. Everyone should be tested for iron disorders.J Am Diet Assoc 1992; 92: 1502-1509.4. Graham EA, Felgenhauer J, Detter JC, et al. Elevatedzinc protoporphyrin associated with thalassemia traitand hemoglobin E. J Pediatr 1996; 129: 105-110.5. Ronin D, Strehl F. Elevation of zinc protoporphyrinlevels in lead workers with iron-sufficient microcytosis.J Occup Environ Med 1998; 40: 492-496.6. Mclaren, GD, Carpenter J, Nino H. Erythrocyteprotoporphyrin in the defection of iron deficiency. ClinChem 1975; 21: 1221-1227.7. Molla A, Khurshid M, Molla AM. Prevalance of irondeficiency anemia in children of the urban slums ofKarachi. J Pak Med Assos 1992; 42:118-121.8. Person RN, Holt PR. Aspirin and gastrointestinalbleeding. Cloromate 51 blood loss studies. Am J Med1961; 31: 259-265.

Cilt 46 • Sayý 1 Demir Eksikliðinin Tespitinde Serum Demiri ve Eritrosit Çinko Protoporfirin-Hem Oranýnýn Yeri 299. Mclaren GD, Carpenter J, Nino H. Erythrocyteprotoporphyrin in the detection of iron deficiency. ClinChem 1975; 21: 1221-1227.10. Labbe RF, Vreman HJ, Stevensan DK. Zincprotoporphyrin: a metabolite with a mission. ClinChem 1999; 12: 2060-2072.11. Braun J. Erythrocyte zinc protoporphyrin. Kidney IntSuppl 1999; 69: 57-60.12. Rettmer RL, Carlson TH, Origenes ML, et al. Zincprotoporphyrin/heme ratio for diagnosis of preanemiciron deficiency. Pediatrics 1999; 104: e37.13. Aðaoðlu L. Demir eksikliði anemisi ve mentalfonksiyonlara etkisi. Türk Hematoloji Derneði. V.Mezuniyet Sonrasý Eðitim Kursu. Ýstanbul: MartMatbaacýlýk Sanatlarý A.Þ., 2000: 102-107.14. Olivares M, Walter T, Hertrampf E, Pizarro F. Anaemiaand iron deficiency disease in children. Br Med Bull1999; 55: 534-543.15. DeMaeyer EM, Dallman P, Gurney JM, Hallberg L, SoodSK, Srikantia SG. Preventing and controlling irondeficiency anemia. Through primary health care. WHO1989: 7-28.16. Teziç T, Gedik Y, Kumandaþ S, ve ark. Trabzon merkezve köylerindeki 12-17 yaþ grubu demir eksikliðiprevalansý. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 1990;33: 209-218.17. Akdað R, Örs R, Kalaycý AG. Çocuklarda demireksikliði. Yeni Týp Dergisi 1991; 8: 48-52.18. Güvenç H, Aygün AD, Soylu F ve ark. Çocuklukdöneminde derin anemi etyolojisinde, demireksikliðinin önemi. Pediatride Yöneliþler 1994; 1: 149-152.19. Koçak R, Alparslan ZN, Aðrýdað G, et al. The frequencyof anemia, iron deficiency, hemoglobin S and betathalassemia in the south of Turkey. Eur J Epidemiol1995; 11: 181-184.20. Çetin E, Aydýn A. Ýstanbul’da yaþayan çocuk veadolesanlarda anemi prevalansý ve anemilerinmorfolojik daðýlýmý: Çocuklarýn yaþ, cinsiyet vebeslenme durumu ile anne-babalarýn ekonomik veöðrenme durumunun anemi prevalansý üzerine etkileri.Türk Pediatri Arþivi 1999; 34: 29-38.21. Arvas A, Elgormus Y, Gur E, et al. Iron status in breastfedfull-term infants. Turk J Pediatr 2000; 42: 22-26.22. Hastha J, Lasserre JJ, Schwarzbeck A, et al. Zincprotoporphyrin in anemia of chronic disorders. Blood1993; 81: 1200-1204.23. Reeves JD, Yip R, Kiley VA, et al. Iron deficiency ininfants: the influence of mild antecedent infection. JPediatr 1984; 105: 874-879.24. Bellotti V, Bergamaschi G, Caldera D, et al. Clinicalevaluation of erythrocyte zinc-protoporphyrin as aparameter of iron status in man. Haematologica 1984;69: 272-284.