Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu

Uyku ile iliskili hipoventilasyon/ hipoksemiksendromlar(Non-obstruktif ve konjenital )Doç. Dr. Mehmet ÜnlüAfyon Kocatepe Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD.

II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon veHipoksemik Sendromlar1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-ObstrüktifHipoventilasyon2. Konjenital Santral Alveolar HipoventilasyonSendromu3. Tıbbi durumların neden olduğu uykuya bağlıhipoventilasyon/hipoksemi1. Thorpy MJ. Classification of sleep disorders.In:KrygerMH,Roth T, Dement WC,eds.Principles and Practice of SleepMedicine.4th Edn.Philadelphia,WB Saunders, 2005; 615 - 625.2

II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon veHipoksemik Sendromlar4. Akciğer parankim ve vasküler patolojilerininneden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon/hipoksemi5. Alt solunum yolları obstrüksiyonunun nedenolduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi6. Nörömuskuler ve göğüs duvarı rahatsızlıklarınınneden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon /hipoksemi3

UYKUDA HİPOVENTİLASYON VEHİPOKSEMİ MEKANİZMALARI• Uykuda hipoventilasyon, uykuda artmışPaCO2 düzeyleri ile karakterizedir.• ICSD-2’de PaCO2 > 45mmHg ya dauyanıklıktaki düzeylerine göre orantısızartmış olması olarak tanımlanmaktadır.4

UYKUDA HİPOVENTİLASYON VEHİPOKSEMİ MEKANİZMALARI• Uykuda hipoksemi ICSD-2’de uykuda 5dakikadan uzun süre ile SpO2 %30’undaSpO2

UYKUDA HİPOVENTİLASYON VEHİPOKSEMİ MEKANİZMALARI• Noktürnal hipoventilasyon ya solunumişindeki (drive) azalmaya (“solumama”) ya dakötüleşen mekaniklere (“soluyamama”) bağlıolabilir.• Bunu alveollerdeki oksijenin yerini artan CO2düzeyleri aldığı için noktürnal hipoksemi izler.• Alternatif olarak, tek başına arteriyelhipoksemi, kötüleşen ventilasyon/perfüzyondengesizliği ile birlikte daha etkili şantın birürünü olabilir.6

UYKUDA HİPOVENTİLASYON VEHİPOKSEMİ MEKANİZMALARI• Sağlıklı insanlarda hipoksemiye verilen santralsolunum yanıtı, NREM döneminde uyanıklığagöre 1/3 oranında, REM döneminde 2/3oranında azalır.• Hiperkapniye yanıt ise uyku evrelerine görefarklılık göstermez ve uyanıklığa göre 1/2oranında azalır.• Kadınlarda NREM’de hipoksiye solunumsalyanıtta hiç değişiklik olmayabilir.7

UYKUDA HİPOVENTİLASYON VEHİPOKSEMİ MEKANİZMALARI• Çeşitli çalışmalar üst solunum yolumekaniklerinden bağımsız olarak, uykubaşlangıcını takiben solunum kas işinde(drive) azalma olduğunu göstermiştir.• Bu değişimin en azından bir kısmıgenellikle medulladaki PCO2 “ayarnoktası”’ndaki yaklaşık 2mmHg’lıkduruma-bağlı artışa bağlanabilir.8

Solunum Mekanikleri• REM uykusuna yaygın iskelet kashipotonisi eşlik etmektedir.• Diyafram korunmuştur ancak aksesuarsolunum kasları (skalenler,interkostaller, sternomastoid ve karınduvarı kasları) korunmamıştır.9

Solunum Mekanikleri• Eğer kişi normal ventilasyonu sürdürmek içinbu kasların yardımına ihtiyaç duyuyorsa gazdeğişimi olumsuz etkilenebilir.• REM uykusunun, muhtemelen aksesuar kastonusunda kayıp ve bunu izleyen göğüs duvarhareketlerine değişmeler nedeniyle, FRC’yi deazalttığı görülmektedir.10

• FRC normal bireylerde yatar pozisyonda zatendüştüğünden bunların kombinasyonu FRC’ninkapanma kapasitesi altına düşmesine nedenolabilir.• Bu olduğunda, dependan akciğer alanları hertidal solunumun bir bölümü boyunca ventileolmadan kalacaktır, bu da efektif olarak şantile sonuçlanacaktır.11

Uyku ilişkili obstruktif olmayan alveolerhipoventilasyon, idyopatik• Uyku ilişkili obstrüktif olmayan alveolerhipoventilasyon normal mekanik akciğerözellikleri olan hastalarda uykuda arteriyeloksijen desaturasyonu ile sonuçlanan azalmışalveoler ventilasyon ile karakterizedir.• Ağır obezite gibi periferal bozukluk veyakifoskolyozis gibi pulmoner mekanikanormalliği yokluğunda bu kronik bozuklukidyopatik santral alveoler hipoventilasyonsendromu olarak adlandırılır.13

Uyku ilişkili obstruktif olmayan alveolerhipoventilasyon, idyopatik• Pulmoner, endokrin, nörolojik,solunumsal, kas veya kardiyak nedenolmaksızın• Diurnal özellikle de nokturnalhipoventilasyon ile başvurulduğunda budurum idyopatik (primer) alveolerhipoventilasyon olarak adlandırılabilir.14

Uyku ilişkili obstruktif olmayan alveolerhipoventilasyon, idyopatik• Hiperkapni ve hipokseminin eşlik ettiğiazalmış tidal volüme sekonder azalmışventilasyon bu durumun esas özelliğidir.• Ardından gelen uyku bölünmesi kendinidaha yüzeyel uyku evresi, arousallarveya uyanma ile gösterir.15

Uyku ilişkili obstruktif olmayan alveolerhipoventilasyon, idyopatik• Bu klinik tablo tipik olarak altta yatanventilatuar yetmezliğin:sabah baş ağrısı,kor pulmonale, periferal ödem,polisitemi ve anormal akciğer fonksiyontesti• Uyku bozulmasının: Yetersiz, zayıf geceuykusu ve gündüz uykululuk özelliklerinigösterir.16

Polisomnografik & Diğer Objektif Bulgular• Birkaç dakikada sonlanan azalmış tidalvolüm periyodları ve arteryel oksijendesaturasyonları genellikle gözlenir.• Bu epizodlar sıklıkla REM uykusundakötüleşir.• Gündüz arteriyel kan gazı normal veyabozulmuş olabilir.17

1818

Polisomnografik & Diğer Objektif Bulgular• Bozulmuş respiratuar kontrole nedenolan yapısal lezyonlar için beyingörüntülemesi gerekebilir.• Alveoler hipoventilasyon sendromununidyopatik formunda lezyon yoktur.• EKG, PA akciğer grafisi ve EKOpulmoner hipertansiyonun bulgularınıgösterebilir.19

Uyku ilişkili obstrüktif olmayan alveolerhipoventilasyon, idyopatikTanı kriterleri• A. 10 saniyeden uzun süren yüzeyel solunum ile ilişkiliarteriyel oksijen desaturasyonu ve uyku bölünmesi veyabradi-taşikardi nedeniyle sık sık arousal epizodlarınınPSG ile monitorize edilmesi• Not: Bu tanı için semptomlar şart olmamasına rağmen, hastalarsıklıkla gündüz aşırı uyuklama, sık arousal ve uykudan uyanma veyauykusuzluktan şikayet ederler• B. Ventilasyonu etkileyen primer akciğer hastalığı,iskelet malformasyonu veya periferal nöromuskülerbozukluk olmamalı• C. Başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojikbozukluk, mental bozukluk, ilaç veya madde kullanımıile açıklanamıyor olmalı20

Ayırıcı Tanı• Periferal nörolojik, iskelet, ortopedik veyapulmoner patoloji kaynaklı hipoventilasyonformlarından ayrılmalıdır.• OUA ve SUA klinik özellikleri, akımdaperiyodik değişikliklerin ve buna bağlı olarakoksijen saturasyonunda değişikliklerin varlığı,ile uyku ilişkili hipoventilasyon/hipoksemidenayrılır.• Kardiyak hastalık ve hipotiroidizm ayrıcıtanıda düşünülmelidir.21

Tedavi• Hastalar sedatif ilaçlardan kaçınmalıdır.• Nazal non-invaziv mekanik ventilasyonen etkili yöntemdir.• Hastaların solunumunun yalnızcauykuda desteklenmesi yakınmalarınortadan kalkması için yeterlidir.22

Konjenital Santral AlveolarHipoventilasyon Sendromu• Değişik çalışmalarda 10.000 veya200.000 doğumda bir görüldüğü• Ondine’s curse ismi başlangıçtakullanılmasına rağmen terk edilmiştir.• “Chemosensory” verilerin beyin sapıylabozulmuş birleştirilmesi sorunu olduğu23

Konjenital Santral AlveolarHipoventilasyon Sendromu• Solunumun otomatik kontrol fonksiyonunözellikle uykuda bozulduğu nadir birdurumdur.• Pek çok uykuda solunum bozukluğununaksine, bu hastalıkta NREM 3 evresinde REM'egöre derin hipoventilasyon görülür.• Bu evrede solunum kontrolü otomatik veyahomeostatik kontrol altındadır.24

Konjenital Santral AlveolarHipoventilasyon Sendromu• Ventilasyon REM evresinde daha azetkilenmiştir.• Bu evrede solunum için kısmi birkortikal stimülasyon mevcuttr.• Hipoventilasyon solunum sayısındanziyade tidal volüm düşüklüğü ileilişkilidir.25

Konjenital Santral AlveolarHipoventilasyon Sendromu• Bu hastalar hipoksi ve hiperkapniyenormal solunumsal yanıt veremezler.• Hiperkapniye arousal yanıtı verebilirler.26

Konjenital Santral AlveolarHipoventilasyon Sendromu• Çoğu çocukta, sorun doğumda belli olur.• Doğumdan birkaç saat sonra entübasyongerekir, mekanik ventilasyon (MV) uygulanırve MV'dan ayrılması imkansız hale gelir.• Bu arada PA akciğer grafisi normaldir.Bazısında ise araştırılmadıkça hipoksemi vehiperkapni fark edilemez.27

Konjenital Santral AlveolarHipoventilasyon Sendromu• Konjenital SAS'lu hastaların çoğundauykuda ağır hipoventilasyon, MVgereksinimi ortaya çıkar.• Yaşamlarının ileri döneminde siyanoz,hayatı tehtid eden solunum yetmezliği,kor pulmonale veya hipoksik nörolojikhasar oluştuğunda tanı konur.28

Konjenital Santral AlveolarHipoventilasyon Sendromu• Hastaların çoğu egzersizde solunumsayısını artırabilir.• Ayakta iken normal soluyabilirler.29

Konjenital Santral AlveolarHipoventilasyon Sendromu• Hirschsprung's hastalığı (agangliyonikmegakolon) % 16-20 oranında görülür.• Ganglionöroma ve ganglionöroblastomagibi nöral tümörler %2-5 orandagörülebilir.30

Konjenital Santral AlveolarHipoventilasyon Sendromu• Otonom sinir sistemi disfonksiyonunabız sayısında değişiklik, hipotansiyon, ağırkonstipasyon,Göz bulguları:myozis, anizokori, strabismus, göz yaşıazlığıÖzefagus dismotilitesi, disfaji, infeksiyonda ateşyükselmemesi, tekrarlayan pnömoniÇoğu hasta kavramsal olarak normaldir ama gelişmegeriliği mevcuttur.31

Konjenital Santral AlveolarHipoventilasyon Sendromu• Doğuştan itibaren vardır ama farkedilmeyebilir.• Çok az olguda daha ileride ortaya çıktığıbildirilmiştir.• Konjenital SAS'daki fizyolojikbozukluklar zaman içinde düzelmez.• Tedavi edilmezse, kor pulmonale ya dahipoventilasyon ve apnelere bağlı olarakölümle sonuçlanır.32

Konjenital Santral AlveolarHipoventilasyon Sendromu• Konjenital genetik bir hastalıktır.• İzole olgular şeklinde bildirmiştir, amamonozigotik ikizler de raporlanmıştır.• Otozomal dominant bir geçiş olduğudüşünülmektedir.33

Konjenital Santral AlveolarHipoventilasyon Sendromu• Yakın geçmişte pek çok konjenitalSAS'luda Phox2b geninde yeni birmutasyon saptanmıştır.• Phox2b’nin santral ve periferik“chemosensory” verilerin solunumsalritm merkezine girişte temel rol oynadığı34

PHOX2B Mutation-Confirmed Congenital Central Hypoventilation Syndromein a Chinese Family: Presentation From Newborn to Adulthood.• İndeks vaka ve 4 çocuğunda santral hipoventilasyontespit edilmiş• Geç başlangıçlı CCHS’nun geçişinin otozomaldominant olduğu• CCHS’luların aile üyelerinin genetik taranmasıylahastalığın erken tanınabileceği rapor edilmiştir.Lee P, Su YN, Yu CJ, Yang PC, Wu HD. Chest. 2009 Feb;135(2):537-44.35

Konjenital Santral AlveolarHipoventilasyon SendromuTanı kriterleri (ICSD2)A.Hasta da perinatal başlangıçlı uykuda yüzeyelsolunum, siyanoz ve apne görülebilir.Not: Şiddetli etkilenen hastalarda hipoksi sonucu pulmonerhipertansiyon ve kor pulmonale bulunabilir.B. Hipoventilasyon uykuda uyanıklığa göre daha da belirgindir.C. Hipoksi ve hiperkapniye ventilatuar yanıt azalmış veyakaybolmuştur.D. Uykuda PSG izlemi ağırlıklı olarak apne olmadan şiddetlihiperkapni (PaCO2>60 mmHg) ve hipoksi gösterir.E. Başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, mental bozukluk, ilaç veyamadde kullanımı ile açıklanamıyor olmalı36

Ayrıcı tanı• Diğer santral hipoventilasyonlardanayrılmalıdır (Arnold Chiari malformasyonu,SSS tümörü-travması, Leigh hastalığı,Obezite-Hipoventilasyon sendromu=OHS).• Kas güçsüzlüğüne (diafragmatik paralizi,müsküler distrofi) bağlı hipoventilasyondan daayrılmalıdır.37

TedaviKonjenital Santral AlveolarHipoventilasyon Sendromu*En etkin tedavi noninvaziv mekanik ventilasyonve özellikle nazal maske ile pozitif basınçlıventilasyondur.*Bazı hastaların 24 saat mekanik ventilasyondesteği ihtiyacı olabilir.*Diafragmatik pacing, kas kontraktilitesiniartırarak hipoventilasyonu düzeltir ama santralapne ve hipopneler için etkisizdir.38

Sabrınız İçin Teşekkürler39