Kanser Hastalarında Palyatif Tedaviler - Klinik Gelişim

2011; 24: 4-9konmuştur. 10 İleri evre baş-boyun, mesane, meme, mide,nazofarinks, küçük hücreli dışı akciğer kanseri, over,ösefagus, pankreas, prostat, serviks kanserlerinde palyatifkemoterapinin rolü giderek artmaktadır. 7Uygulanacak palyatif kemoterapi protokolüne mevcutliteratürün ışığında kanserin tipi, evresi, eşlik eden hastalıklar,hastanın fonksiyonel kapasitesi, sosyal, fizikselve ekonomik koşulları gibi pek çok faktör göz önünealınarak karar verilir. Uygulanacak tedavinin semptomkontrolü ve yaşam kalitesi üzerindeki beklenen yararınınolası risklerden daha fazla olması şarttır.Palyatif RadyoterapiKanser hastalarının %50-%60’ına hastalıklarının herhangibir döneminde radyoterapi uygulanmaktadır. Buuygulamaların yaklaşık yarısı lokal ileri evre ve/veya metastatikhastalarda uygulanmakta olup amaç semptomkontrolü, yaşam kalitesinin artırılması ve yaşam süresininuzatılmasıdır.Palyatif radyoterapi; başlıca, kemik metastazına bağlıağrı, beyin metastazı, spinal kord basısı, bronş, ösefagus,ve üreter obstrüksiyonları ve kanserin metastazına bağlıyüzeyel yaralarda kullanılır. Baş-boyun, meme, akciğer,endometrium, over, mesane, testis, rektum, yumuşakdoku ve kemik kanserlerinde, cerrahi ve kemoterapi ilekombine edilebilir. Lenfoma, akciğer kanseri, Wilm’stümörü, neuroblastom ve rabdomyosarkom da kemoterapiyeadjuvan olarak verilebilir. 11Seçilecek olan radyoterapi şekil, doz ve yoğunluğununbelirlenmesinde, kanserin tipi, evresi, beklenen yaşamsüresi, hastanın performans statüsü, teknik olanaklar,personel yeterliliği gibi pek çok faktör bulundurulur. 12Kemik metastazına bağlı ağrı, kanser hastalarının yaşamkalitesi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Radyoterapininkemik metastazına bağlı ağrının önlenmesinde veiskelet çatının korunmasında önemli bir yeri mevcuttur.Bu konuda hem eksternal ışın tedavisi hem de sistemikradyonükleid uygulamalarının etkinliği gösterilmiştir.Uygulanacak doz ve fraksiyon konusunda yapılan çalışmalarsonucunda ağrı palyasyonunda tek doz ışınlamanında multifraksiyonel ışınlamalar kadar etkin olduğugösterilmiştir. Fraksiyon sayısı az, her bir fraksiyondayüksek doz radyoterapi verilmesi durumunda; yanetkiler artmakta, altı aydan daha uzun sağkalımı olanhastalarda yaşam kalitesinde azalmaya yol açmakta vetedavinin tekrarlanma gereği artmaktadır. Ancak tedavimaliyeti ve kaynak kullanımı daha azdır. 12-15Spinal kord kompresyonu yaşamlarının son iki yılı içindekiterminal dönem hastalarının %2,5-5’ inde görülenbir komplikasyon olup, yaşam kalitesi üzerinde önemlietkileri mevcuttur. Spinal kord kompresyonu sonucuağrı, motor, duyu ve otonom fonksiyonlarda defisitleroluşabilir. Spinal kord kompresyonu durumunda tedaviacildir, aksi takdirde hasar geri döndürülemez birhal alabilir. Tedavide cerrahi müdahele, radyoterapi,kemoterapi, ve destek tedavi yaklaşımlarından biri veyabirkaçı seçilebilir. Bu seçimde hastanın kliniği, kanserintipi ve evresi, beklenen yaşam süresi gibi pek çok faktörgöz önünde bulundurulur. 16Metastatik spinal kord kompresyonunun tedavisinderadyoterapi, genel olarak birinci tedavi seçeneğidir. Ancakstandard bir radyoterapi protokolü olmayıp, uygulanacakdoz ve fraksiyon konusunda tam bir görüş birliğiyoktur. Yapılan çok merkezli bir faz 3 çalışmada, tekfraksiyonlu radyoterapi uygulamasının, çok fraksiyonluradyoterapi uygulaması kadar etkili ve yan etki profilininde kabul edilebilir olduğu gösterilmiştir. Ayrıca tek fraksiyonluradyoterapi uygulaması, hasta uyumu, kaynakkullanımı ve genel maliyet açısından daha uygundur.Ancak tek fraksiyonlu tedavi uygulanan hastalarda, tedavitekrarının, çok fraksiyonlu tedavi uygulanan hastalaragöre daha sık gerektiği ve fraksiyonlara ayırmanınomuriliğin zarar görme riskini azalttığı gerekçeleriyle tekfraksiyonlu radyoterapinin yalnızca ağır hastalarda kullanılmasıgerektiğini ifade eden görüşler vardır. 17Otopsi çalışmaları, kanser nedeniyle ölenlerin %15’ indebeyin metastazı ve %10’ unda dural ve leptomeningealmetastaz olduğunu ortaya koymaktadır. Veriler beyinmetastazı olgularında artış olduğunu göstermektedir. Buartışın nedenleri arasında, kanser tedavisindeki ilerlemelersonucu yaşam süresindeki artış, görüntüleme teknikleriile metastazın daha erken dönemde tespit edilmesisayılabilir. Tedavi uygulanmayan hastalarda ortancayaşam süresi sadece 1 ay iken, tedavi uygulananlarda busüre 3-8 ay civarındadır. 18 Beyin metastazlarında tedaviyaklaşımları; tüm beyin ışınlaması, lokal tedaviler (cerrahive radyo cerrahi) veya bu yöntemlerin kombinasyonudur.19 Tedavi seçimine hastanın genel durumu, beklenenyaşam süresi, semptomların yoğunluğu, metastazın yeri,boyut ve sayısı gibi etkenler göz önünde bulundurularakkarar verilir. Genel durumu bozuk, yaygın metastazıolan bir hastada sadece destek tedavi veya kısa süreli bireksternal beyin ışınlaması yeterli olabilir. Bunun yanında,genel durumu iyi, primer hastalığı kontrol altındave başka metastazı olmayan hastalar, eksternal ışınlama,cerrahi, veya sterotaktik radyasyondan büyük yarar sağlayabilirler.12-19Palyatif CerrahiKanser tanı ve tedavi evrelerinde cerrahinin rolü büyüktür.Kanserli hastalarda cerrahi; tanısal girişimler,küratifve palyatif yaklaşımlar amacıyla yapılır. Kanser cerrahisindede temel amaç yaşam süresinin uzatılmasıdır. Ancakkanser hastaları sıklıkla küratif cerrahi olanağının tükendiğitümörün cerrahi olarak çıkarılmasının mümkünolmadığı noktada başvururlar. Değişen sosyal ve kültürelyapı, hasta ve hastalık profili, yaşam kalitesi kavramınıngiderek önem kazanması gibi faktörler cerrahi yaklaşımlardada değişimi zorunlu kılmıştır. Küratif cerrahi seçeneklerininolmadığı olgularda semptom kontrolününsağlanması ve yaşam kalitesinin artırılmasına yönelikpalyatif cerrahi yaklaşımlar gündeme gelmiştir. 20-24Küratif cerrahide kanserli dokunun gros ve mikroskobikdüzeyde tümüyle çıkarılması hedeflenir. Bu girişimlerinprensip ve uygulamaları literatürde iyi belirlenmiştir.6Klinik Gelişim

F. AYDOĞAN, K. UYGUNAncak palyatif cerrahi konusunda literatür sınırlı oluppalyatif cerrahinin endikasyon, amaç, risk ve faydalarıkonusunda netlik mevcut değildir. Palyatif cerrahi, cerrahıntüm klinik bilgi ve deneyimini, karar verme yetkisinive iletişim yeteneğini kullanması gereken bir alandır.Cerrahın tedavi tercihinde hastanın yaşı, tümörün biyolojiktipi, hastalığın yaygınlığı, beklenen yaşam süresi,semptomların yoğunluğu ve yaşam kalitesi üzerindekietkileri gibi pek çok faktör önemlidir. 24 Uygulanacaktedavi kararında işlemin yapılması ve yapılmaması durumundaoluşacak morbitide, mortalite, maliyet gibi faktörlergöz önünde bulundurulmalıdır. Palyatif cerrahide,tedavinin beklenen faydalarının risk ve zararlarındanfazla olması esastır. 22-24Palyatif cerrahinin üç temel kullanım alanı kanama, obstrüksiyonve perforasyondur. 23 Bunun yanında, palyatifcerrahinin vasküler yol sağlanması, efüzyon drenajı, enteralbeslenme ve ağrı kontrolünde de rolü büyüktür. 25Uygulanması planlanan cerrahinin hasta ile paylaşılmasıve hastanın tercih şansının korunması önemli bir etiksorundur. Bu noktada, hastanın umudunu kırmayacakşekilde, ama aynı zamanda da dürüst ve açık bir diyaloggereklidir.Palyatif Semptomatik TedavilerPalyatif kanser hastasında en sık karşılaşılan yaşam sonusemptomları; ağrı, iştahsızlık, kaşeksi, halsizlik, dispne,asit, anksiyete, ajitasyon, deliryum ve konfüzyondur.Ağrı: Uluslararası Ağrı Araştırma Birliği (İASP) ağrıyı,olası veya var olan doku hasarına eşlik eden, veya buhasar ile tanımlanabilen, hoş olmayan, duyusal ve duygusalbir deneyim olarak tanımlanmaktadır. 26 Yapılançalışmalar, aktif tedavisi devam eden kanser hastalarınüçte birinde, ileri dönem kanser hastaların da ise %60-90 oranında orta ila şiddetli ağrı probleminin olduğunuortaya koymaktadır. 27Dünya Sağlık Örgütü, kanser ağrısının farmakolojiktedavisinde, basamak sistemini önermektedir;birincibasamakta non-opioid analjezikler, ikinci basamaktazayıf opioidler, üçüncü basamakta kuvvetli opioidlerkullanılır. Ağrı tedavisine, non-opioidler ile başlanmalı,yanıt alınamazsa önce zayıf opioidler, takiben kuvvetliopioidler ile tedaviye devam edilmelidir. İlaçlar ağrıoldukça değil, ağrının oluşmasını önleyecek şekilde düzenliaralıklarla kullanılmalıdır. Ağrının ilaçlarla kontrolaltına alınamadığı durumlarda, girişimsel tedaviler yararsağlayabilir. 28Kanser kaşeksisi, anoreksi, kilo kaybı, yağ ve kas dokusundakayıp ile kendini gösteren paraneoplastik birsendromdur. 29 Patofizyolojisine yönelik çalışmalar,protein, karbonhidrat, yağ ve enerji metabolizmalarındadeğişiklikler olduğunu ortaya koymaktadır. Tümör, immünsistemi etkileyerek, pek çok metabolik bozukluğayol açmakta, sonuç olarak da anoreksi, protein yıkımı,lipoliz ve malnütrisyon ortaya çıkmaktadır. 30 Kanserkaşeksisinde, başta IL-1, IL-6, TNF-alpha başta olmaküzere, proinflamatuar sitokinlerin rolü olduğu düşünülmektedir.31 Kaşeksi, yaşam kalitesi ve sağkalım üzerindeolumsuz etkiye sahip olup, kanser hastalarının yaklaşık%30’unda ölüm nedenidir. 32 Kaşeksi durumunda, tedaviyeyanıt oranları azalmakta ve tedaviye bağlı yan etkilerartmaktadır.Kaşeksi: Kanser ve tedavisi sırasında, iştahsızlık ve kilokaybına sık rastlanır. Iştahsızlık ve kilo kaybının bellibaşlı nedenleri arasında; kanserin kendisine ve tedavisinebağlı nedenlerle oluşan bulantı-kusma, ağız kuruluğu,yutma güçlüğü, besinlerin sindirim ve emilimindemeydana gelen problemler sayılabilir. Ancak anseranoreksi-kaşeksisinde, patogenez tam aydınlatılamamışolmakla birlikte, günlük besin alımıyla ilişkisinin az olduğubilinmelidir. Kanser kaşeksisi, anoreksi olmadan,oral alımı iyi olan hastalarda da meydana gelebilir. Kanserkaşeksisinin farmakolojik tedavisi, megestrol asetat,medroksiprogesteron asetat, kortikosteroidler, kannabinoidler,anabolik ilaçlar ve antienflamatuar ilaçlardanoluşmaktadır.Megestrol asetat’ın kanser anoreksi ve kaşeksisinde etkinliği,randomize, plasebo kontrollü çalışma ile gösterilmiştir.Çalışmalarda kullanılan megestrol asetat dozugünde 100-1600 mg arasındadır. 33 Sitokin senteziniazaltarak, iştah, vücut ağırlığı ve yaşam kalitesi üzerindeolumlu etkileri gösterilmiştir. 34 Berenstein ve ortiz tarafındanyapılan bir meta-analizde, literatürde konuylailgili 30 çalışma incelenmiş, megestrol asetat’ ın iştahartışında ve kilo alımında etkin olduğu gösterilmiş, ancakoptimal dozu konusunda yeterli veri olmadığı bildirilmiştir.Yan etkileri arasında hipogonadizm, serumkortizol seviyelerinde düşme, glukoz intoleransı ve derinven trombozu sayılabilir. 35Kanser hastalarında, sistemik enflamasyon ile hipermetabolizma,kaşeksi ve kötü prognoz arasında pozitifkorelasyon gösterilmiştir. Balık yağı, monoklonal antikorlar,ve non-steroid antienflamatuar ilaçların, sistemikenflamasyonu azaltarak, kilo kaybı üzerinde etkili olduğuileri sürülmüştür. Özellikle de eicosapentaenoik asitve siklooksijenaz 2 inhibitörlerinin, gelecekte, kanserkaşeksisinin tedavisinde rolü olacağı düşünülmektedir. 36Halsizlik: Kanserle ilişkili halsizlik, kanser veye tedavisiile ilişkili, günlük yaşamı etkileyen, kalıcı subjektif yorgunlukhissi olarak tanımlanmaktadır.Halsizlik kanserhastalarının %70-100’ ünde görülür. Kanser hastalarındaen sık görülen semptomlardan biri olan halsizlik, performansve yaşam kalitesi üzerinde belirgin bir etkiyesahiptir. Yapılan bir çalışmada yaşam kalitesi üzerinde,kanser ağrısından bile daha etkili olduğu gösterilmiştir.Kanserle ilişkili halsizliğin nedenleri tam olarak ortayakonmuş olmamakla birlikte, oluşumunda fizyolojik vepsikososyal etkenler olduğu düşünülmektedir. 37Fizyolojik faktörler; anemi, sistemik bozukluklar (malnütriyon,dehidratasyon, elektrolit bozuklukları, enfeksiyonlar,organ yetmezlikleri), uyku bozuklukları, kansereveya tedaviye sekonder hareketsizlik, santral etkili ilaçlar(opioidler, antihistaminikler) ve kanser tedavisinin ken-Klinik Gelişim 7

2011; 24: 4-9disidir. Psikososyal faktörler; anksiyete bozuklukları,depresif duygu durum ve stres’dir. 37Amerikan Ulusal Kanser Merkez Ağı (National ComprehensiveCancer Network-NCCN) klavuzuna göre halsizlik0’ dan 10’ a kadar derecelendirilebilir. ‘0’ halsizliğinhiç olmadığı durum, ‘10’ ise halsizliğin en yoğun haliniifade eder. Buna göre halsizlik, hafif (0-3), orta (4-6),şiddetli (7-10) olmak üzere sınıflandırılır.Pek çok durumda, kanser ile ilişkili halsizlik, belirli birnedene bağlanamaz. Bu durumda halsizlik tedavisineyaklaşım, farmakolojik ve/veya non-farmakolojik yöntemlerle,genel semptomatik yaklaşımdır. Farmakolojiktedaviler; metilfenidat, kortikosteroid, megestrol asetetve modafinil’ dir. Yapılan çalışmalar, metilfenidat’ ın10-30 mg/gün kullanımının kanserle ilişkili halsizliktedavisinde hastaların %52-80’ inde etkili olduğunugöstermektedir. Tedaviye 2,5-5 mg ile başlanıp, ihtiyacagöre doz giderek artırılır. 33Dispne: Ölmekte olan hastalar için en korkulan ve anksiyeteyeneden olan semptomlardan biridir. Tedavi, birneden varsa nedene yöneliktir. Dispnenin potansiyel olaraktedavi edilebilir nedenleri anksiyete, solunum yolutıkanması, koyu solunum yolu sekresyonu, konjestifkalp yetmezliği, hipoksi, plevral efüzyon, pnömoni, pulmonerödem, pulmoner embolizm, anemi ya da metaboliknedenlerdir. Opiatlar dispnenin semptomatik olarakrahatlaması için en etkili tedavidir. Dikkatli titrasyonladüşük doz tedavi pek çok hasta için güvenli ve etkilidir.Anksiyolitikler (alprezolam-xanax gibi kısa etkili benzodiazepinler)hem dispne, hem de birlikte olan anksiyeteiçin etkilidirler.Dispne de hastanın pozisyonunda ayarlamalar, yüzünehava üflemek için bir fan kullanma, trigeminal siniriuyarma, ortamın havasının nem ve ısısında değişiklikler,gevşeme teknikleri gibi farmakolojik olmayan girişimlerlede rahatlama sağlanabilir. Destekleyici oksijen bazıhastalarda etkilidir. Ancak terminal olarak hastalarınçoğunluğunun yaşadığı dispne hipoksemik değildir veoksijen kullanımından semptomatik olarak yararlanacaklarınadair kanıt yoktur.Koyu sekresyonlar için nebulize salin veya bazı durumlariçin nebulize opiatlar, standart tedaviye dirençli dispnelerdeetkinliğinin olmadığını gösteren kontrollü çalışmalararağmen alternatif olarak kullanılabilir. 38Dispne nedenlerinden olan malign plevral efüzyon tedavisipalyatiftir. Malign plevral efüzyonda tedaviye başlamakiçin semptomların oluşması beklenir ya da lokulasyonuengellemek için tanı anında tedavi başlanabilir.Hastanın genel durumuna, yaşam beklentisine, tümörüntipine, tedaviden yanıt beklentisine gore zamanlamayapılmalıdır. Tedavinin amacı sıvıyı drene etmek, mümkünseplöredezi, ya da uzun süreli drenajı sağlamaktır.Tedavi yöntemi terapötik torasentez veya plöredezdir.Terapötik torasentez tedavide ilk adımdır ve ilk torasentezde1000 ml’den fazla sıvı drene edilmemelidir.Drenaj uygulanan hastaların %98-100’ünde efüzyon vesemptomlar ilk 30 gün içinde tekrar eder. Tekrarlayantorasentezler için uygun hastalar; ilk drenaj sonrası sıvısıuzun sürede toplanan, uygulanacak onkolojik tedaviyeyanıt verme beklentisi yüksek olan veya yaşam beklentisikısa olan hastalardır. Palyatif torasentez pratisyenve aile hekimleri tarafından da yapılabilir. Plöredez içinuygun hastalar; yaşam beklentisi 2-3 aydan uzun olan,dispnesi torasentezle gerileyen, plevral multilokülasyonuolmayan, hapsolmuş akciğer görünümü olmayan ve havayolu obstrüksiyonu olmayan hastalardır. Plöredez göğüstüpüyle veya torakoskopi/videotorakoskopi ile yapılabilir.38SonuçKanser hastalarının palyatif tedavisi için iyi bir örgütlenme,hekimlerin bu konudaki eğitim ve deneyimigereklidir. Kür şansı kalmayan hastalarda yaşam kalitesininarttırılması, semptomların giderilmesi, hasta veyakınlarının insanlık onuruna yakışı şekilde desteği çokönemlidir. Kanser hastalarının palyatif tedavisi sadeceonkolojiyle uğraşan hekimlerin değil, tüm diğer branş veaile hekimlerinin aktif desteği ile sağlanabilir.Kaynaklar1. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/2. Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality anddisability by causes 1990-2020. Global burden of disease studyLancet, 1997, 349:1498-504.3. Lagman R, W alsh D. Integration of palliative medicine intocomprehensive cancer care. Semin Oncol 2005;32:134-84. American Society of Clinical Oncology: Cancer care during thelast phase of life. J Clin Oncol 1998;16:1986-965. Smith TJ, Coyne P, Cassel B, Penberthy L, Hopson A, Hager MA6. Hegedüs K, Szy I. Palliative Care of Terminally Ill Cancer Pa tients.Professional guidelines 2nd improved and extended edition.Hungarian Hospice-Palliative Association. Budapest; 20027. Chu E, DeVita VT Jr. Principles of Medical Oncology.8. Liebert MA. Medical oncology and palliative care: The intersection of end-of-life care. J Palliat M ed 2003;6:859-61.9. Emanuel EJ, Young-Xu Y, Levinsky NG, Gazelle G, Saynina O,AshAS. Chemotherapy use among Medicare beneficiaries at theand end of life. Ann Intern Med 2003;138:639-4410. Browner I, Carducci M. Palliative chemotherapy: Historicalperspective, applications, and controversies. Semin Oncol 200532:145-5511. Parker RG. Radiation Oncology. In: Casciato DA, ed. Manuel ofclinical oncology 5. ed. Philadelphia,USA: Lippincot Williamsand Wilkins, 2004. p.44-8.12. Konski A, Feigenberg S, Chow E. Palliative radiation therapy13. van den Hout WB, van der Linden YM, Steenland E, Wiggenraad.RG, Kievit J, de Haes H, Leer JW. Single- versus multiplefractionradiotherapy in patients with painful bone metastases: costutilityanalysis based on a randomized trial. J Natl Cancer Inst2003;95:222-914. Wu JS, Wong R, Johnston M, Bezjak A, Whelan T. M eta-analysisof dose-fractionation radiotherapy trials for the palliation of painful bone metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:594-60515. Loblaw DA, Laperriere NJ, M ackillop MJ. A population basedstudy of malignant spinal cord compression in Ontario. ClinOncol 2003;15:211-7.16. Prasad D, Schiff D. Malignant spinal cord compression. LancetOncol 2005;6:15-24.8Klinik Gelişim

F. AYDOĞAN, K. UYGUN17. Ernesto Maranzano, Rita Bellavita, Romina Rossi, ve ark. ShortCourse Versus Split-Course Radiotherapy in M etastatic SpinalCord Compression: Results of a Phase III, Randomized, Multicenter Trial. J Clin Oncol, 2005;23:335865.18. DeAngelis LM. Neuromuscular complications. In: Casciato DA,editor. Manuel of clinical oncology.19. Larson DA, Rubenstein JL, M cDermott MW. Treatment of Metastatic Cancer: Section 1: Metastatic Brain Cancer. In:DeVita VTJr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.20. Dunn GP. Surgical palliative care: An enduring framework forsurgical care. Surg Clin North Am 2005;85:169-90.21. Milch R. Surgical palliative care. Semin Oncol 2005;32:165-822. Miner TJ, Jaques DP, Shriver CD. Aprospective Evaluation ofpatients undergoing surgery for the palliation of an advancedmalignancy. Ann Surg Oncol 2002;9:696-70323. Miner TJ. Palliative surgery for advanced cancer. Am J Clin Oncol2005;28:411-424. McCahill LE, Krouse RS, Chu DZ. Decision making in palliativesurgery. J Am Col Surgery 2002;195:411-2225. Easson EA, Asch M, Swallow CJ. Pallitive general surgical procedures.Surg Oncol Clin North Am 2001;10:161-226. http:/www.iasp-pain.org/terms-p.htlm.pain27. Kathleen M, Foley KM. Supportive Care and Quality of Life:Section 1: Management of cancer pain. In de vita VT Jr, HellmanS, Rosenberg SA, eds. 7 th ed. Lippincot Williams Wilkins; 2005.Chapter 55.28. http:/www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/print.htlm29. Muscaritoli M, Bossola M, Aversa Z. Prevention and treatment ofcancer cachexia. Eur J Cancer. 2005 Nov 2530. McClement S. Cancer anorexia-cachexia syndrome. Psychologicaleffect on the patient and family. J Wound Ostomy ContinenceNurs 2005;32:264-831. Argiles JM, Busquets S, Garcia Martinez C. Mediators involved inthe cancer anorexia-cachexia syndrome:past, present and future.Nutrition 2005;21:977-8532. Illman J, Corringham R, Robinson D Jr. are inflammatory cytokinesthe common link between cancer-associated cachexia anddepression? J Support Oncol 2005;3:37-5033. Von Roenn JH, Paice JA. Control of common, non-pain cancersymptoms. Semin Oncol 2005;32:200-1034. Mantovani G, Maccio A, Lai P. Cytokine activity in cancer relatedanorexia/cachexia:the role of megesterol acetate and medroxyprogesteroneacetate. Semin Oncol. 1998;25:45-5235. Berenstein EG, Ortiz Z. Megesterol acetate for the treatmentof anorexia/cachexia syndrome. Concrane Database Syst Rev.2005;1836. Nelson K, Walsh D, Deeter P. A phase 2 study of delta-9-tetrahydrocannabinol for appetite stimulation in cancer associted-anorexia.J Palliat Care 1994;10:14-837. Mock V. Evidence based treatment for cancer related fatique. JNatl Cancer Inst Monogr 2004;32:112-838. Fischer J. Palliating symptoms other than pain. Australian FamilyPhysician 2006;35(10):762-5Klinik Gelişim 9