E.Ü. HYO Dergisi Cilt 21 - Sayı 1 - 2005 - Hemşirelik Yüksekokulu

EGE ÜNİVERSİTESİHEMŞİRELİK YÜKSEK OKULUDERGİSİCilt: 21 Sayı: 1 2005V

ISSN – 1300 – 3046Cilt 21, Sayı 1 2005Yayın SahibiProf. Dr. Zeynep CONKHemşirelik Yüksek Okulu AdınaSorumlu MüdürProf. Dr. Ahsen ŞİRİNYayın Alt KomisyonuProf. Dr. Çiçek FADILOĞLU (Başkan)Prof. Dr. Gülümser ARGONProf. Dr. Alev DIRAMALIProf. Dr. Zeynep CONKProf. Dr. Ayla BAYIK TEMELDergi Yayın KuruluProf. Dr. Zeynep CONK (Editör)Prof. Dr. Ahsen ŞİRİNDoç. Dr. Olcay ÇAM (Editör Yrd)Doç. Dr. Zümrüt BAŞBAKKALDoç. Dr. Leyla KHORSHIDDoç. Dr. Süheyla Altuğ ÖZSOYYrd. Doç. Dr. Şenay ÖZEN KAYMAKÇIBasım YeriEge Üniversitesi BasımeviBornova – İzmirBaskı Tarihi17.03.2006Yönetim YeriEge Üniversitesi Hemşirelik Yüksek OkuluEge Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu (EÜHYO) tarafındanyılda iki sayı/bir cilt olarak yayınlanır.VII

AÇIKLAMALARBu dergi 22 Ekim 1984 gün ve 18553sayılı Resmi Gazetede yayınlanan "ÜniversitelerdeDers Aracı Olarak KullanılanKitaplar, Teksirler ve Yardımcı DersKitapları Dışındaki Yayınlarla İlgiliYönetmelik" bağlamında yayınlanmaktadır.Yayın TürleriAdı geçen yönetmeliğin 2. ve 3. maddeleriuyarınca dergide eğitim ve araştırmaçalışmalarına paralel olarak orjinalaraştırma raporları, bilimsel taramayazıları, yeni bir yöntem veya tekniktanımlayan kısa bildiri yazıları ve çokönemli bilimsel çeviriler yayınlanabilir.Yayın HaklarıYayınlanacak yazıların bilim dil bakımındansorumluluğu yazarlara aittir.Yayın Kurulu gerekli değişiklik veyakısaltmaları yazardan isteyebilir veyayazarın izni alınarak içeriği bozmayacakdeğişiklikler yapabilir. Basılmayacakyazılar için bir ay içinde yazara bilgiverilir.

HEMŞİRELİK YÜKSEK OKULU DERGİSİDANIŞMA KURULU ÜYELERİProf. Dr. Alev DRAMALIProf. Dr. Zeynep CONKProf. Dr. Çiçek FADILOĞLUProf. Dr. Ayla BAYIK TEMELProf. Dr. Gülümser ARGONProf. Dr. Aynur ESENProf. Dr. Ayfer KARADAKOVANProf. Dr. Ahsen ŞİRİNProf. Dr. Gülseren KOCAMANProf. Dr. Zuhal BAHARProf. Dr. Gülümser KUBİLAYProf. Dr. Semra ERDOĞANProf. Dr. Seçil AKSAYANProf. Dr. Ümit SEVİĞProf. Dr. Nimet KARATAŞProf. Dr. Hatice PEKProf. Dr. Sevim SAVAŞERProf. Dr. Hicran ÇAVUŞOĞLUProf. Dr. Nuran AKDEMİRProf. Dr. Zehra DURNAProf. Dr. Tülin BEDÜKProf. Dr. Nermin OLGUNProf. Dr. Sevgi HATİPOĞLUProf. Dr. Fethiye ERDİLProf. Dr. Deniz ŞELİMENProf. Dr. Nevin KANANProf. Dr. Güler AKSOYProf. Dr. Neriman AKYOLCUProf. Dr. Nalan Özhan ELBAŞProf. Dr. Hülya OKUMUŞProf. Dr. Hediye ARSLANProf. Dr. Hacer KARANİSOĞLUProf. Dr. Ayşe ÖZCANProf. Dr. Filiz ULUSOYProf. Dr. Kamerya BABADAĞProf. Dr. Gülsün TAŞOCAKProf. Dr. Güler ÇİMETEProf. Dr. Fatma ÖZProf. Dr. Nalan AKBAYRAKProf. Dr. Nuran KÖMÜRCÜProf. Dr. Nesrin AŞTIDoç. Dr. Günsel BAŞERDoç. Dr. Zümrüt BAŞBAKKALDoç. Dr. Leyla KHORSHIDDoç. Dr. İsmet EŞERDoç. Dr. Ümran SEVİLDoç. Dr. Süheyla Altuğ ÖZSOYDoç. Dr. Olcay ÇAMDoç. Dr. Lale ALGIERDoç. Dr. Sebahat GÖZÜMDoç. Dr. Nursen NAHÇİVANDoç. Dr. Oya Nuran EMİROĞLUDoç. Dr. Suzan YILDIZDoç. Dr. Firdevs ERDEMİRDoç. Dr. Ayşe OCAKÇIDoç. Dr. Nuray ENÇDoç. Dr. Fatma ETİ ASLANDoç. Dr. Türkan PASİNLİOĞLUDoç. Dr. Ferda ULUFER ÖZBAŞARANDoç. Dr. Sevim BUZLUDoç. Dr. Kadriye BULDUKOĞLUDoç. Dr. Selma DOĞANDoç. Dr. Besti ÜSTÜNDoç. Dr. Şule ECEVİT ALPARDoç. Dr. Süheyla ABAAN

İÇİNDEKİLEREditördenAraştırmalar- Çocuklarda İntravenöz Girişimlerden Önce Lokal Anestetik Etkili KremEmla Uygulanması İle Eğitim Verilerek Yapılan Hazırlığın Ağrı ÜzerineEtkilerinin İncelenmesiYelda CANDAN, Şenay KAYMAKÇI ..........................................................1-11- Kemoterapi Tedavisi Alan Hastaların Tedaviye Bağlı YaşadıklarıSemptomlar Ve Yaşam Kalitesine Olan Etkisinin İncelenmesiÖznur USTA YEŞİLBALKAN, Asiye DURMAZ AKYOL,Yurdanur ÇETİNKAYA, Tülay ALTIN, Deniz ÜNLÜ ..................................13-31- Diyaliz Hastalarında Progresif Gevşeme Yöntemlerinin Kaygı DüzeyiVe Yaşam Kalitesine Olan Etkisinin İncelenmesiYasemin KUZEYLİ YILDIRIM, Çiçek FADILOĞLU ...................................33-45- Hemşirelerin İndirekt Arteriyel Kan Basıncı Ölçümüne İlişkin TeorikVe Uygulamaya Yönelik Bilgilerinin DeğerlendirilmesiHilal UYSAL, Nuray ENÇ .......................................................................47-61- Kalp Yetmezliğinde Sağlık Davranışları, Sağlığa Verilen Önem VeYaşam Kalitesi İlişkisinin İncelenmesiSerap ÖZER, Gülümser ARGON .............................................................63-77- Kadın Sağlığı Ve Hastalıkları Hemşireliği Dersini Güz DönemiVe Yaz Okulunda Alan Lisans Öğrencilerinin Kendilerini YeterliBulma Durumlarının KarşılaştırılmasıÜmran SEVİL, Aynur SARUHAN, Gül ERTEM, Oya KAVLAK,Ayden ÇOBAN, Şenay ÜNSAL ATAN .....................................................79-90- İzmir Mesleki Eğitim Merkezinde Eğitim Gören Çocuk İşçilerinSağlık, Sosyal Ve Kültürel Durumlarının BelirlenmesiZümrüt BAŞBAKKAL, Nesrin ŞEN, Zeynep CONK.................................91-101- Koah (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı)’In PulmonerRehabilitasyon İle YönetimiAyşe ÇİL, Nermin OLGUN ................................................................. 103-113- Gebelerin Ruhsal Belirti Dağılımlarının İncelenmesi ve Hemşirelik BakımıŞeyda Dülgerler, Esra Engin, Gül Ertem ............................................ 115-126- Ogilvie's Sendromu Ve Hemşırelık BakımıHafize ÖZTÜRK.................................................................................. 127-134- Akut Graft Versus Host Hastalığı Olan Çocuklarda Hemşirelik YaklaşımıHüsniye ÇALIŞIR, Zeynep GÜNEŞ ..................................................... 135-144- Hekim Ve Hemşirelerin Hastaların Yaş Ve Cinsiyetine GöreAğrıya Verdikleri Yanıtlara İlişkin İnanışlarıÜlkü YAPUCU GÜNEŞ, İsmet EŞER, Leyla KHORSHID.......................145-156VII

Derleme Yazılar- Halk Sağlığı Hemşireliği’nin Dünü, Bugünü Ve GeleceğiŞafak ERGÜL..................................................................................... 157-166- Yaşlı İstismarı Ve ÖnlenmesiYasemin KUZEYLİ YILDIRIM.............................................................. 167-174- Affektif Bozukluklarda Psikoterapötik Girişimler Ve PsikiyatriHemşireliğiGülseren ÜNAL, Olcay ÇAM ............................................................... 175-187- Öfke, Öfke Kontrolü Ve Hemşirelik YaklaşımıAyşegül BİLGE, Gülseren ÜNAL ......................................................... 189-196- Çocuklarda Ölüm Kavramı ve Yas Sürecinde Psikiyatri Hemşiresinin RolüŞeyda DÜLGERLER, Esra ENGİN, Olcay ÇAM.................................... 197-209

EDİTÖRDENSevgili MeslekdaşlarımDaha iyi bir gelecek yaratmak için bilim ve teknoloji politikalarınanitelikli yatırımların şart olduğu, araştırma-geliştirmeye ayrılan payınartırılması gerektiği genellikle kabul gören bir hedeftir. Bu hedefe ulaşmanınyolu özgürce düşünen, sorgulayan, tartışan, yaratıcı nesillerin vebilimsel düşünceyi benimsemiş araştırmacıların yetiştirilmesindengeçer. Bu da ancak laik bir eğitim ortamında gerçekleşebilir.Küreselleşen yeni bir şekil alan Dünya ülkeleri arasında güçlü biryer edinmek için çabalayan ülkemizde insan, hayvan, bitki sağlığı, çevresağlığı ve ulusal güvenlik konularında zorunlu standart vedüzenlemelerin sürdürülmesi kaçınılmazdır.İnsan sağlığını merkez alan hemşirelik mesleği son 50 yıl içinde,1955 yılında Ege Üniversitesinden başlayarak ülkemizin öncü üniversitelerindegiderek sayıları artan, bu gün 9 gelişmiş üniversitede lisans,yüksek lisans ve doktora düzeyinde eğitim öğrenimlerini yürütenyüksek öğrenim kurumları olarak, değişen hemşirelik anlayışı doğrultusundagelişmiş ülkelerin ulaştığı mesleki birikimleriyle etkin ve öncürollerini sürdürmektedirler. Bu mesleki birikim, Sağlık Bakanlığı ve YÖKarasındaki bir protokolle üniversitelere devredilen 76 sağlık kolejinin,sağlık yüksek Okulları olarak Yüksek Öğrenimde yer almasıylayayılmaya başlamış, ancak bazı Sağlık Yüksek Okulları dışında pekçoğunda eğitim, meslek dışı eğitimcilerle yürütülmekte ve hızla hemşireolmayan öğretim elemanlarıyla hemşire yetiştirmeye devamedilmektedir.Hemşirelik eğitiminin lisans düzeyine yükseltilmesi açısından işeyarayan bu uygulama, eğitimci hemşirelerin sayısal açığı nedeniyleçıkmaz hale gelmiş, dolayısıyla eğitim dengelerinin bozulmasına yolaçmıştır.Yüksek öğretim Kurumunca bu konuya acilen çözüm bulunmalı,yükseköğrenimde kalite ve nitelik, niceliğin önünde tutulmalıdır.Bu yıl 50. kuruluş yılını kutlayan Ege Üniversitesiyle birlikte EgeÜniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, hemşirelik eğitimi yanı sırahemşirelikte araştırma ve yayına da önem vermiştir. Sürekliliğini 1985yılından itibaren sürdüren dergimizin de bu sayıyla 20. yaşını gururlakutluyoruz. Dergimizin 2005 yılı 1.sayısını sizlerle paylaşmaktanIX

mutluluk duyuyorum. Hakemli dergi olarak 1997 yılından itibarengiderek artan bir ilgiyle takip ettiğiniz ve beslediğiniz bu bilimsel yayınıdaha ileri hedeflere ulaştırmanın ortak beklentimiz olduğu bilinciyle,sizlere farklı hemşirelik alanlarında önemli bulduğumuz araştırma vederleme makaleleri sunuyoruz.Daha mutlu, umutlu günlere hepberaber,SevgilerimleProf. Dr. Zeynep CONKEDİTÖRİletişim Adresi:Ege ÜniversitesiHemşirelik Yüksek OkuluÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı35100 Bornova-İZMİRTel : 0.232.388 11 03/112Fax : 0.232.388 63 74E-mail : zeynep.conk@ege.edu.tr.

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (1) : 1-11, 2005ÇOCUKLARDA İNTRAVENÖZ GİRİŞİMLERDEN ÖNCE LOKALANESTETİK ETKİLİ KREM EMLA UYGULANMASI İLE EĞİTİMVERİLEREK YAPILAN HAZIRLIĞIN AĞRI ÜZERİNE ETKİLERİNİNİNCELENMESİ*THE EFFECT OF THE PREPARATION ON PAIN, DONE BY GIVINGTRAINING AND BY EMLA CREAM WHICH HAS LOCAL ANAESTHETTICSEFFECT APPLICATIONIN CHILDREN BEFORE INTRAVENOUS APPLICATIONSYELDA CANDANŞENAY KAYMAKÇIEge Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı.Bornova - İZMİRAnahtar Sözcükler: Çocuk, intravenöz girişim, ağrıKey Words: Children, intravenous application, pain* Bu çalışma Yüksek Lisans tezi (Şubat 2000) olup I. Uluslararası & VIII. UlusalHemşirelik Kongresi’nde (29 Ekim-2 Kasım 2000 Antalya) Poster Bildirisi olaraksunulmuştur.ÖZETBu araştırma 7-12 yaş grubu çocuklarda intravenöz girişim öncesi kremEMLA uygulaması ile eğitim verilerek yapılan hazırlığın ağrı üzerine etkisiniincelemek amacıyla yapılmıştır. Deneysel olarak yapılan araştırma 01 Mart1999-31 Haziran 1999 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp FakültesiHastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalında yürütülmüştür.Araştırma kapsamına, ailelerinden izin alınan toplam 50 çocuk alınmış, 25’şerkişilik 2 grup yapılmıştır. Birinci gruba intravenöz girişim öncesi eğitimverilerek, ikinci gruba ise lokal anestetik etkili krem EMLA kullanılarakintravenöz girişim uygulanmıştır.Verilerin analizi Ege Üniversitesi Bilgisayar Merkezi’nde SPSS programıkullanılarak yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesi sonucunda, birinci ve ikincigrupta bulunan çocukların ağrı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarakanlamlı fark bulunmuştur (p < 0.05).İntravenöz girişim öncesi hemşirenin yapacağı eğitimin ağrıyı azaltmadaetkili olduğu, ancak intravenöz girişim öncesi krem EMLA uygulamasının ağrıyıanlamlı derecede azalttığı saptanmıştır. Ancak krem EMLA uygulamak kadarhemşirenin yapacağı eğitim, enjeksiyon nedeniyle oluşan ağrının azaltılmasındaönem taşımaktadır.1

SUMMARYThis research was accomplished in order to study the effect of thepreparation on pain, done by giving training and by EMLA cream application on agroup of children aged between 7 to 12, prior to intravenous attempt. The studywhich was done as experimentally, was conducted in Ege University MedicalFaculty Hospital Children Healthy and Disease Service, between the dates of 01March 1999 and 31 June 1999. Totally 50 children involved in the extent ofresearch. Definitive data related to children registered in the data collection formdeveloped by the researcher.As a result of assessment of data, a significant correlation (p < 0.05) wasfound between the two groups.It was determined that the effective training to be conducted by the nurseprior to intravenous attempt was effective in alleviating the pain whereasapplication of cream EMLA prior to intravenous attempt considerably reduced thepain. However, the training to be conducted by the nurse as well as cream EMLAapplication is also important in palliation of pain occurred due to injection..GİRİŞHastaneye yatan hastaların çoğu hastalıkları nedeniyle veya bazıgirişimler sonucu ağrı yaşamaktadır. Ağrı, karmaşık bir konudur. Ağrıherkes için farklı bir anlam taşıdığından tanımlamak zordur. Hastabakım sorumluluğunun temeli hastanın rahatının sağlanmasıdır. Buamaçla ağrının en iyi şekilde giderilmesi gerekir. Enjeksiyonlarhastanede sık uygulanan ve oldukça ağrı verici uygulamalardır (2,4).Enjeksiyon uygulanmasına karşı hemen hemen her insan ağrı vehuzursuzluk yaşar. Bu konuda yapılan çalışmalarda, özellikle aşı veenjeksiyon uygulamalarının çocuğa en çok ağrı veren işlemler olduğubelirtilmektedir (6, 9, 10).Çocuklarda ağrının giderilmesi için yapılan uygulamalar, işlemsırasındaki ağrıyı gidermenin yanı sıra işlem öncesi ve sonrasıhazırlıkları da içermelidir (4).Ekici’nin (1992) yaptığı bir çalışmada, hemşirenin intramüskülerenjeksiyon uygulaması öncesi çocuğa ve ailesine zaman ayırması,çocukların gelişim düzeylerini dikkate alarak uygulamalar hakkındaçocuğa ve ailesine açıklamalar yapması, çocuğa ilgi ve sevgi göstermesi,onunla güvene dayanan ilişki kurmasının, hastanede yatmaya bağlıkorku ve endişelerinin azaldığını belirtmiştir(3).Harrison’ın (1991) bir çalışmasında, venöz kan örneği alınançocuklar için hazırlanan bir öykü kitabı, girişimlerden önce çocuklarla2

irlikte okunmuştur. Sonuçta çocuklarda ağrının anlamlı olarakazaldığı görülmüştür(8).Thompson (1994), çocuklara işlemle ilgili şekillerin ve açıklamalarınbulunduğu renkli bir kitapçık hazırlamanın ve işlem öncesi çocuğaokutulmasının yararlı olduğunu göstermiştir. Ayrıca çocuğun kendisininbebek üzerinde işlemi yapmasına olanak verildiğinde psikolojikrahatlama sağlandığı da görülmüştür(12).Yapılan çalışmalarda, çocukların dikkati başka yöne çekme,düşleme, gevşeme, kendi kendine telkinde bulunma gibi ağrı ile başetme tekniklerinden bir kaçını birden kullandıkları gösterilmiştir(2,5).Ağrılı işleme hazırlanmamış çocukların işlemden sonra radialnabızlarında artış olduğu, yüzlerinin kızarmış, ürkmüş, korkmuş veheyecanlı oldukları gözlenmiştir. Çocuklar ağlayarak, çığlık atarak,gözlerini kapatarak, dudaklarını ısırarak, karşı koyarak tepkigöstermişlerdir(8,13).Ağrılı işlemlerden önce çocuklara uygulanabilecek diğer biryöntemde lokal anestetik etkili kremlerin uygulanmasıdır. Topikalanestetik olan EMLA (Eutectic Mixture Of Local Anaestetics), iki lokalanestetiğin (prilocain ve lidocain) eutectic (maximum erime yeteneğindeolan) karışımından oluşur. Bunlar hem çocuklarda hem de yetişkinlerdeetkin topikal dermal anestezi sağlamaktadır. EMLA kreminintravenöz uygulamalarda, sünnet girişimlerinde, lomber ponksiyonlarda,aşı uygulamalarında, dermatolojik işlemlerde ve deri transplantasyonlarındaağrıyı azalttığı yapılan çalışmalarla saptanmıştır. Özelliklebirçok çalışma çocuklarda damar yolu açılırken EMLA’nın çok yararlıolduğunu bildirmektedir (1,7, 11,14).Bu araştırma; çocuklarda intravenöz girişim öncesi eğitim verilerekişleme hazırlama ile lokal anestetik etkili krem EMLA kullanılarakyapılan hazırlığın ağrıyı azaltmadaki etkilerini karşılaştırmak amacıylayapılmıştır.GEREÇ VE YÖNTEMAraştırma 01.03.1999-31.06.1999 tarihleri arasında Ege ÜniversitesiTıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AnabilimDalı’nda 7-12 yaş grubu, kliniğe ilk kez yatan ve ilk kez intravenözgirişim uygulanacak olan çocuklarla yapılmıştır. Eğitim verilecek grup25 (I. grup), EMLA uygulanacak grup 25 (II.grup) olmak üzere toplam 50çocuk araştırma kapsamına alınmıştır. Araştırmada, sınırlamalarauygun olarak alınan ilk 25 çocuk 1. grubu, sonraki 25 çocuk 2. grubu3

oluşturmuştur. I. ve II. gruplar yaş, cinsiyet, intravenöz enjeksiyonunyapıldığı gün (hastaneye yatıştan sonra ilk 3 günde intravenözenjeksiyon yapılan çocuklar alınmıştır) yönünden eşleştirilmiştir.I. Grup: 25 çocuktan oluşmaktadır. Çocuklara işlem öncesi eğitimverildikten sonra intravenöz uygulama Kiwanis Bebek üzerindeuygulatılmış ve daha sonra intravenöz girişim işlemi uygulanmıştır.Kiwanis Bebek; enjeksiyon uygulamasından önce çocuğa verilecek olanbu bebek Kiwanis Derneği’nindir. Kiwanis Bebek, bezden yapılmış birbebektir. Çocuğa yapılacak olan işlemlerin bu bebeğin üzerinde çizilerekanlatılabilmesi için Kiwanis Bebeğin üzerinde kaş, göz, saç vb. hiçbirşey bulunmamaktadır. Çocuğun kendi bebeğine kaş, göz, saç vb.çizmesi amacıyla bu şekilde hazırlanmıştır.II. Grup: 25 çocuktan oluşmaktadır. Çocuklara intravenöz girişimöncesi lokal anestetik etkili krem EMLA uygulandıktan sonra intravenözgirişim uygulanmıştır. 2,5 gramlık krem EMLA bölgeye sürülerek ve deriüzeri plastik bandajla kapatılarak 1 saat bekletilmiştir. Kreminsilinmesinden sonra deri dezenfeksiyonu % 70’lik alkol uygulanarakişleme hemen başlanmıştır.Veriler, araştırmacı tarafından ilgili literatür incelemesi sonucugeliştirilen veri toplama formuna kaydedilmiştir. Bu form üç bölümdenoluşmaktadır. Birinci, bölümde, araştırma kapsamına alınan çocuklarlailgili tanıtıcı bilgiler bulunmaktadır. Tanıtıcı bilgiler çocuğun yaşını,cinsiyetini, tanısını, eğitimini, hastaneye yatış tarihini kapsamaktadır.Ayrıca birinci bölümde, intravenöz girişim öncesi çocuğa hangiyöntemin uygulandığı kaydedilmiştir. İkinci bölümde, ağrı şiddetinideğerlendirmek için kullanılacak olan vizuel analog skala (VAS) yeralmıştır. Bir ucunda ağrısızlık diğer ucunda en şiddetli ağrı yazan 10 cmuzunluğunda dikey bir cetvel üzerinde çocuk kendi ağrısınıişaretlemiştir. Bu yöntemde çocuğa iki uç nokta olduğu söylenmiştir. Buskala 7 yaş ve üzeri çocuklarda kullanılmaktadır (4, 9, 14). Çocuklarınyatay bir çizgide ağrı şiddetinin artışını kavraması zor olabileceğinden,dikey bir cetvel kullanılmıştır. Üçüncü bölümde çocuğa her üçuygulama sonunda elde edilen ağrı puanları ve ağrı puan ortalamasınınkaydedildiği bölüm bulunmaktadır. Verilerin analizi, Ege ÜniversitesiBilgisayar Merkezi’nde SPSS programı kullanılarak yapılmıştır. Verilerindeğerlendirilmesinde; sayı, yüzde, ki-kare, student t ve varyans analizikullanılmıştır.Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimliği’ denaraştırma izni alınmıştır. Etik Kurul izninin alınmasına Ege ÜniversitesiTıp Fakültesi Hastanesi Başhekimliği’nce gerek görülmemiştir.4

BULGULAR VE TARTIŞMAAraştırma Kapsamına Alınan Çocuklara İlişkin Tanıtıcı BilgilerTablo 1. Grupların Yaşlara Göre DağılımıI . GRUP II .GRUP TOPLAMYaş Grubu Sayı % Sayı % Sayı %7 - 8 Yaş 8 32 8 32 16 329 - 10 Yaş 9 36 8 32 17 3411 - 12 Yaş 8 32 9 36 17 34TOPLAM 25 100 25 100 50 100X² = 0.942 SD = 2 p > 0.05Tablo 1’ de görüldüğü gibi I . gruptaki çocukların % 32’ si (8 kişi)7-8 yaş grubunda, % 36 ’ sı (9 kişi) 9-10 yaş grubunda, % 32’ si (8 kişi)11-12 yaş grubundadır. II . gruptaki çocukların ise % 32’ si (8 kişi) 7-8yaş grubunda, % 32’ si (8 kişi) 9-10 yaş grubunda, % 36’ sı (9 kişi) 11-12 yaş grubundadır. Yapılan Ki-Kare(X²) testi ile gruplar arasında yaşgrupları açısından istatistiksel yönden anlamlı bir fark bulunmamıştır(X² = 0.942, SD = 2, p > 0.05 ).Tablo 2. Grupların Cinsiyetlere Göre DağılımıI .GRUP II . GRUP TOPLAMCinsiyet Sayı % Sayı % Sayı %Kız 12 48 11 44 23 46Erkek 13 52 14 56 27 54TOPLAM 25 100 25 100 50 100X² = 0.776 SD = 1 p > 0.05Tablo 2’de araştırma kapsamına alınan I. grup ve II. gruptakiçocukların cinsiyetlerine göre dağılımları görülmektedir. I. gruptakiçocukların % 48’ini (12 kişi) kız, % 52’ sini (13 kişi) erkek çocuklaroluşturmaktadır. II. gruptaki çocukların % 44’ünü (11 kişi) kız, % 56’sını (14 kişi) erkek çocuklar oluşturmaktadır. Yapılan Ki-Kare (X²) testiile gruplar arasında cinsiyetlere göre istatistiksel açıdan anlamlı bir farkbulunmamıştır (X²=0.776, SD=1, p>0.05).Tablo 3. Grupların Hastaneye Yatıştan Sonra İlk Uygulamanın Yapılış Günlerine GöreDağılımıHastaneyeI . GRUP II . GRUP TOPLAMYatıştanSonraSayı % Sayı % Sayı %1 . Gün 9 36 8 32 17 342 . Gün 9 36 10 40 19 383 . Gün 7 28 7 28 14 28TOPLAM 25 100 25 100 50 100X² = 0.945 SD = 2 p > 0.055

Tablo 3’de görüldüğü gibi I. gruptaki çocukların hastaneyeyatıştan sonra 1. günde % 36’ sı (9 kişi), 2. günde % 36’ sı (9 kişi), 3.günde % 28’ ine (7 kişi) ilk uygulama yapılmıştır. II . grupta çocuklarınhastaneye yatıştan sonra 1. günde % 32’ sine (8 kişi), 2. günde % 40’ına (10 kişi), 3. günde % 28’ ine (7 kişi) ilk uygulama yapılmıştır.Yapılan Ki-Kare (X²) testi ile gruplar arasında ilk uygulamanın yapılışgünü açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (X² =0.945, SD= 2, p> 0.05).Araştırma Kapsamına Alınan Çocukların Ağrı Puan Ortalamalarıve Değişkenlere Göre DağılımlarıTablo 4. Grupların Ağrı Puan Ortalamalarına Göre DağılımıGruplar N x ±Ss t pI . GRUP253.18 2.230.00

Tablo 5. I. ve II. Grubun Ağrı Puan Ortalamalarının Yaş Gruplarına Göre DağılımıYaşGruplarıN X Ss7- 8 Yaş 8 4.06 2.199- 10 Yaş 9 3.22 2.5011- 12 Yaş 8 2.25 1.797- 8 Yaş 8 0.62 0.959- 10 Yaş 8 0.12 0.3511- 12 Yaş 9 0.94 2.14VaryasyonkaynağıGENELGRUPLARASIGRUP İÇİGENELGRUPLARASIGRUP İÇİKarelerToplamı119.4413.16106.2746.842.8643.97SD2422224222Karelerortalaması---6.584.83---1.431.99F0.270.49p>0.05>0.05Tablo 5’ de I. gruptaki çocukların ağrı puan ortalamalarının yaşgruplarına göre dağılımı görülmektedir. I. gruptaki çocukların ağrı puanortalamaları ile yaş grupları arasında yapılan varyans analizindeistatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmamıştır (F = 0.27, p>0.05).Tablo 5’ de II . gruptaki çocukların ağrı puan ortalamalarının yaşgruplarına göre dağılımı görülmektedir. II. gruptaki çocukların ağrıpuan ortalamaları ile yaş grupları arasında yapılan varyans analizindeistatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (F=0.49, p>0.05).Farımaz ve Atalay (1990) 6-12 yaş grubu çocukların intramüskülerve intravenöz enjeksiyona gösterdikleri tepkileri saptamak amacıylabir çalışma yapmışlardır. Çalışmanın sonucuna göre, 6-7 yaşgrubu çocukların intramüsküler ve intravenöz enjeksiyona gösterdikleritepkiler ile daha üst yaş gruplarındaki çocukların aynı işlemlere gösterdikleritepkiler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.Hemşirelerin çocuğun gelişim dönemleri ve bu dönemlerdeçocuklardan beklenen davranışların farkında olarak; yapılacak tümuygulamalarda çocuğun anlayabileceği düzeyde, açıklayıcı, ve tanıtıcıbilgiler vermesinin çocukta ağrı eşiğinin yükselmesine ve korkularınınazalmasına neden olacağı saptanmıştır (6).7-11 yaşları (somut işlemsel dönem), arasındaki çocuklarda mantıksaldüşünme başlar. 11 yaş sonrası (Formel işlemsel dönem), mantıksaldüşünmenin yetişkinler düzeyine eriştiği dönemdir. Hemşireler budönem çocukları ile iyi ve sıcak ilişkiler kurarak güven duygusunugeliştirir. Böylece çocukların tedaviye katılımları kolay olmaktadır(4).Tablo 6’ da araştırma kapsamına alınan I. gruptaki çocukların ağrıpuan ortalamalarının cinsiyetlere göre dağılımı verilmiştir. Buna göre;kız çocukların ağrı puan ortalamasının x=4.08, erkek çocukların ağrıpuan ortalamasının x=2.34 olduğu saptanmıştır. I. grubun ağrı puanortalaması ile cinsiyetleri arasında istatistiksel olarak fark anlamlıbulunmuştur (t = 0.04, p < 0.05).7

Tablo 6. I. ve II. Grubun Ağrı Puan Ortalamalarının Cinsiyetlere Göre DağılımıCinsiyet N x ±Ss t pKız124.08 1.80.04 < 0.05Erkek 132.34 2.25Kız110.31 0.600.41 >0.05Erkek 140.78 1.79Tablo 6’ da II. gruptaki çocukların ağrı puan ortalamalarınıncinsiyetlere göre dağılımı görülmektedir. Kız çocukların ağrı puanortalaması x = 0.31, erkek çocukların ağrı puan ortalaması x = 0.78olarak bulunmuştur. Bu fark istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur( t = 0.41, p > 0.05 ).Çocukların cinsiyetlerine göre en çok korktukları ve endişeettikleri durumlar araştırıldığında, her iki cinsiyette de ameliyat, acı veağrı çekmek, ölmek, vücuda zarar verilebileceği gibi bedensel korkularınen üst düzeyde olduğu görülmüştür. Ayrıca kız çocukların doğa üstügüçlerden, erkek çocukların ise kan görmekten daha çok korktuklarısaptanmıştır (3).Tablo 7’ de uygulamaların ağrı puan ortalamalarının hastaneyeyatıştan sonra ilk uygulamanın yapıldığı güne göre dağılımıgörülmektedir. Uygulamaların ağrı puan ortalamaları ile çocuklarınhastaneye yatıştan sonra ilk uygulamanın yapıldığı gün arasındayapılan varyans analizinde istatistiksel yönden anlamlı bir farksaptanmamıştır (F = 0.47, p > 0.05).Ekici (1992) hastanede yatan 6-12 yaş grubu çocuklardauygulamaların yaratabileceği korku ve endişenin azaltılmasındahemşirenin yapacağı eğitimin etkinliğini araştırmıştır. Bu çalışmanınsonucuna göre, okul çağı çocuğu hastaneye yatışta çeşitli korku veendişelere sahiptir. Çocuk hastanede ister uzun kalsın, isterse kısa sürekalsın, hastane ortamı çocuk üzerinde olumsuz etki yapar. Çocukhastanede yatış süresine bağlı olarak anksiyete, umutsuzluk, içekapanma ve depresyon gibi değişik tepkiler gösterir. Bu tepkilerçocuğun yaşı, hastalığın ciddiyeti, ailenin çocuğa verdiği destek veçocuğun daha önceki hastane deneyimine göre değişiklik gösterir (3).8

Tablo 7. Ağrı Puan Ortalamalarının Uygulamanın Yapıldığı Güne Göre DağılımıHastaneye YatıştanSonraN X SsVaryasyonkaynağıKarelerToplamıSDKarelerortalamasıFp1. Gün172.412.43GENEL250.7849---2. Gün191.502.22GRUPLARARASI7.7823.890.47 >0.053. Gün141.752.13GRUP İÇİ242.99475.179

SONUÇ VE ÖNERİLERÇocuklarda intravenöz enjeksiyon öncesi Krem EMLA uygulamasıile işlem öncesi eğitim verilerek yapılan hazırlığın ağrıyı azaltmadakietkinliklerini incelemek amacıyla yapılan bu araştırmanın sonucunda;intravenöz girişim öncesi eğitim verilen I. gruptaki çocukların ağrı puanortalaması ile krem EMLA uygulanan II. gruptaki çocukların ağrı puanortalaması arasındaki ilişki incelendiğinde, eğitim verilen I. gruptakiçocukların ağrı puan ortalamalarının krem EMLA uygulanan II. Gruptakiçocukların ağrı puan ortalamasından daha yüksek olduğu görülmüştür.İntravenöz girişim öncesi hemşirenin yapacağı eğitimin ağrıyıazaltmada etkili olduğu ancak krem EMLA uygulamasının ağrıyı anlamlıderecede azalttığı saptanmıştır (p

intravenöz enjeksiyona tepkilerinin saptanması. II. Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı,Atatürk Kültür Merkezi, İzmir, Ege Üniversitesi Basımevi, 560-567.7. Farrington E (1993). Lidocaine 2.5 %, prilocaine 2.5 % EMLA cream. PediatricNursing, 19 (5), Sept.-Oct, 484-486.8. Harrison A (1995). Preparing children for venous blood sampling. Pain, 45, 299-306.9. Kocaman G (1990) Ağrı, Saray Kitabevi, İzmir, 119-159.10. Koçyiğit A (1997). Çocuklarda intramüsküler enjeksiyonlardan önce lokal anestetiketkili krem EMLA uygulaması ile eğitim verilerek yapılan hazırlığın ağrıyı azaltmadakietkinliklerinin karşılaştırılması. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir, EgeÜniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü.11. Soliman I E Et al. (1998). Comparison of the analgesic effects of EMLA to intradermallidocaine infiltration prior to venous cannulation in unpremedicated children.Anaesthesiology, 68, May., 804-806.12. Thompson V (1994). An I.V. therapy tool for children. Pediatric Nursing. 20(4), July-Augst., 351-357.13. Tiryaki A R (1996). Çocuklarda enjeksiyon korkusu yerleşmesinde payımız var mı?Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi, 5 (5), Mayıs, 154-155.14. Uyar M (1997). Pediatrik hastalarda ağrı tedavi yöntemleri. Galenos Aylık Tıp Dergisi,5(1), Kasım, 38-42.11

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (1) : 13-31, 2005KEMOTERAPİ TEDAVİSİ ALAN HASTALARIN TEDAVİYE BAĞLIYAŞADIKLARI SEMPTOMLAR VE YAŞAM KALİTESİNE OLANETKİSİNİN İNCELENMESİ*STUDYING THE SYMPTOMS THAT ARE BEING EXPERIENCED DUE TOTREATMENT BY THE PATIENTS WHO RECEIVE CHEMOTHERAPHY ANDTHEIR EFFECTS ON THE QUALITY OF LIFEÖznur USTA YEŞİLBALKAN** Asiye DURMAZ AKYOL**Yurdanur ÇETİNKAYA*** Tülay ALTIN *** Deniz ÜNLÜ***** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Ana Bilim Dalı*** Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Dahiliye KliniğiAnahtar Sözcükler: yaşam kalitesi, semptomlar, kemoterapiKey Words: quality of life, symptoms, chemotheraphy* Bu çalışma 9 Nisan 2004 I. Sağlıkta Yaşam Kalitesi Sempozyum’unda poster bildiriolarak sunulmuş ve daha önce herhangi bir yerde yayınlanmamıştır.ÖZETBu araştırma kemoterapi tedavisine bağlı olarak ortaya çıkan semptomlarıve bu semptomların yaşam kalitesine olan etkisini belirlemek amacıylaplanlanan betimsel bir çalışmadır. Araştırmaya 1 Ocak–29 Ağustos 2003tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi ayaktan kemoterapiünitesinde tedavi gören 103 hasta alınmıştır. Veri toplama aracı olarak; anketformu, Rotterdam Semptom Checklisti (RSC) ve WHOQOL BREF 27 yaşamkalitesi ölçeği (WBYKÖ) kullanılmıştır. Veriler; t testi, tek yönlü varyans analizi ,Tuckey Post Hoc testi ile değerlendirilmiştir. Araştırmada yer alan 103 hastanınsosyo-demografik özellikleri incelendiğinde; % 54.4’ünü kadın, % 74.8’ini evlihastalar oluşturmaktadır. Hastaların % 31.1’i 60 yaş ve üzeri, % 27.2’si 40-49yaş grubunda yer alıp, hastaların yaş ortalaması 50.02 ± 14.60 olarak belirlenmiştir.Hastaların eğitim durumu incelendiğinde ise % 28.2’inin ilkokul mezunuolduğu görülmektedir. Araştırma kapsamına alınan hastaların tedavi süreortalamasının 19.67 ± 25.11 (2-70) ay, % 86.4’ünün kemoterapi , % 3 6.9’ununise 6 kür ve üzeri tedavi aldıkları saptanmıştır. Hastaların % 34’ünün meme,%18.5’nin hematolojik malignansi hastalığı olduğu, %51.5’nin hastalığınınprimer, % 24.3’ünün sekonder odaklı olduğu saptanmıştır. Tedavi süresincehastaların % 39.8’i “biraz” düzeyinde iştahsızlık, % 45.6’sı “biraz” düzeyindekızgınlık yaşadığını bildirmişlerdir.Hastaların genel yaşam kalitesi ile tedaviboyunca karşılaştıkları fiziksel (r=-.2292) ve psikolojik (r=-.2379) semptomlararasında zayıf ve negatif yönde bir ilişki olduğu saptanmıştır. Hastaların13

tedaviye bağlı yaşadıkları hem fiziksel hem de psikolojik semptomların yaşamkaliteleri üzerindeki olumsuz etkilerini azaltmak için hemşire; kanserlibireylerin tedaviye bağlı yaşadıkları semptomları değerlendirmeli ve kayıt etmeli,semptom yönetiminde bireye uygun hemşirelik girişimlerini planlamalı,uygulamalı, sonuçlarını değerlendirmeli, hasta ve ailesine eğitim yapmalıdır.SUMMARYThis research was a descriptive study which was planned to determinethose symptoms that emerge due to chemotheraphy treatment and their effects onthe quality of life. Total 103 patients who were treated in out- patientchemotheraphy unit of the Ege University Medical Faculty Hospital between thedates of 1 January- 29 August 2003 were enrolled in research.As data collectiontools; a survey form, Rotterdam Symptom Checlist (RSC) and WHOQOL BREF-27quality of life scale (WBOLS) were used. Data were evaluated through t test, onewayvariance analysis and Tuckey post hoc test.When the socio-demographiccharacteristics of 103 patients who participated in the research were studied itwas discovered that 54.4% were women and 74.8% were married. Of thesepatients 31.1% were 60 years of age or older, 27.2% were in 40-49 age group,mean age of patients was found as 50.02 ± 14.60.When the education levels ofpatients were studied it was observed that 28.2% of them were elemantary schoolgraduates. Mean length of treatment of the patients included in the scope ofresearch was 19.67±25.11 (2-70)months, 36.9% received 6 or more cures. It wasalso detected that 34% of the patients had breast, 18.5 % had hematologicalmalignancy diseases and 51.5 % of them were primarily and 24.3%weresecondarily focused. During course of the treatment “a little” anorexia in 39.8 % ofthe patients and “a little” anger in 45.6% of them were observed. A weak andnegative relationship was found between patients’ overall quality of life andphysical (r=-.2292) and psychological (r=-.2379) symptoms that they encounteredthroughout the course of treatment.In order to reduce the adverse affects of both physical and psychologicalsymptoms that patients experienced associated with treatment, on the quality oflife, a nurse should evaluate and document the symptoms that cancer patientsexperienced due to treatment, should plan, implement and assess the results ofthe nursing attempts appropriate to each individual within the symptommanagement and should provide training to the patient and the family.GİRİŞKanser günümüzde tüm dünyada ve ülkemizde önemli bir sağlıksorunudur. DSÖ’nün 2001 kayıtlarına göre dünyada her yıl 10 milyonkişi kanser tanısı almakta ve 6 milyon kişide kanserden ölmektedir(Pınar 2003). Gelecek 20 yıl içinde kanserden ölümlerin 6 milyondan 10milyona çıkacağı tahmin edilmektedir. Kanser kalp hastalıklarındansonra ölüme yol açan ikinci hastalık grubudur. Ülkemiz’de yeterli kayıtsistemi olmaması nedeniyle, kanserin insidansı konusunda kesin bilgi14

ulunmamaktadır. Kanser kayıtları incelendiğinde; 1995 yılında ilksırada; erkeklerde akciğer kanseri, kadınlarda ise meme kanseri olduğusaptanmıştır (Fadıloğlu 2003 b).“Kanser” sözcüğü; genellikle yaşamı tehdit eden tedavisindekiönemli gelişmelere rağmen tüm hastalıklar arasında en korkulanhastalık anlamını ifade etmektedir (Oflaz 2002).Kanserli hastalar hastalık sürecinden kaynaklanan semptomlarkadar kemoterapi ve radyoterapinin yan etkileri nedeni ile ağrı, anoreksiya,kaşeksi, tat değişiklikleri alopesia, bulantı, kusma, dehidratasyon,mukozit, yorgunluk, dispne, kemik iliği supresyonu, depresyon,anksiyete gibi fiziksel ve emosyonel semptomları yoğun bir şekildeyaşamaktadırlar (Stein et al 2003, Fadıloğlu 2003 b, Fillion et al 2003,Graydon et al 1995, Akdemir 2003). Bu gibi semptomlarla ilişkilirahatsızlıkların kanserli hastaların yaşam kalitesi üzerinde olumsuz biretki yarattığı, ve tedavi önerilerine uyumu azaltabildiği saptanmıştır(Stein et al 2003).Kanser tedavisinde primer amaç hastalığın kontrol altına alınmasıolmasına rağmen, günümüzde sağlık bakım profesyonelleri hastalarınyaşam kalitelerini arttırmanın tedavinin önemli bir bölümü olduğununfarkındadırlar. Ancak kanser tedavisinin bazı yan etkileri, sağlık bakımekibinin zamanının kısıtlı olması, hastanın bu konuyu konuşmadayaşadığı rahatsızlıklar, bu yan etkileri ifade etmedeki yetersizliklerinedeni ile gözden kaçırılabilmekte ya da yeterli değerlendirilememektedir(Youngblood et al 1994). Oysa ki hastalarda görülen bu önemlisemptomlar ve yan etkiler sürekli değerlendirme ve tedavi yolu ileazaltılabilmektedir (Fortner et al 2003) .Kanserin ilerlemesine ve uygulanan tedavi yöntemlerine bağlıolarak ortaya çıkan semptomlar morbiditeyi, tedaviyi etkin bir şekildesürdürmeyi ve yaşam kalitesini etkileyebileceği için kanserli hastayabakım veren sağlık bakım profesyonellerinin ve özellikle hemşirenin busemptomları erken dönemde saptama, önleme ve kontrol etme sorumluluğubulunmaktadır. Bunun yanında hemşire hem hasta ve aileninkanser tanısı hem de tedaviye bağlı gelişen yan etkiler ile başetmelerinde önemli rol oynamaktadır. Bu yüzden hemşirenin kansertedavisine devam eden hastalarda semptomları tam ve zamanında sistematikolarak değerlendirmesi; uygun tedavinin yapılabilmesini, hemşirelikgirişimlerinin uygulanabilmesini ve hastaların kaliteli bir yaşamsürdürebilmesini sağlamaktadır (Youngblood et al 1994, Fadıloğlu2003).Kanser tanısının konması ve tedaviye başlanması; birey ve aileninfiziksel, emosyonel, sosyal ve ekonomik dengelerini alt üst etmekte15

yaşamdan doyum almalarını engellemekte ve yaşam kalitesiniazaltmaktadır.Yaşam kalitesi kavramı ilk kez Thorndike (1939) tarafındantanımlanmış olup, bireyin kendisini nasıl hissettiği, günlük yaşamaktivitelerini nasıl ve ne yeterlilikte yapabildiğini ifade eden birkavramdır. Hastaların mevcut fonksiyonel düzeyine karşın, algılarınındeğerlendirilmesi ve bunlardan aldığı “doyum” şeklinde de yorumlananyaşam kalitesi çok boyutlu kavram olup bireyin fiziksel, hastalık yadatedavi ile ilgili hastalık semptomları, psikolojik ve sosyal yönlerineilişkin yorumlar, değerlendirmeler gerektirmektedir (Akyol 1993a, 1993b).Kanser tedavisinde amaç; bireyin ve ailenin yaşamı tehdit edenhastalıkla ve tedaviye bağlı olarak ortaya çıkan semptomları kontroletmek, en aza indirmek ve yaşam kalitesini arttırmaktır. Tüm bu görüşlerdenyola çıkılarak planlanan araştırmada; kemoterapiye bağlı olarakortaya çıkan semptomları ve bu semptomların yaşam kalitesine olanetkisini belirlemek, kanserli hastaya bakım veren sağlık profesyonellerineklinik alanda bir rehber oluşturmak amacıyla planlanmıştır.GEREÇ- YÖNTEMAraştırmanın Yeri Ve Süresi: Araştırma 1 Ocak-29 Ağustos 2003tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi ayaktankemoterapi ünitesinde yürütülmüştür. Araştırmanın yapılabilmesi içinyukarıda adı geçen kurumdan gerekli yazılı izin alınmıştır.Araştırmanın Örneklemi: Araştırmanın örneklemini belirtilentarihler arasında adı geçen kuruma başvuran, araştırmaya katılmayıkabul eden, olasılıksız rastgele örneklem tekniği ile seçilen gönüllü 103hasta oluşturmuştur.Araştırmanın Sınırlılıkları: Araştırmaya kanser tanısını almasınınüzerinden en az 6 ay geçen, iletişim kurmada güçlüğü olmayan,araştırmaya katılmaya istekli 18 yaş ve üzeri tüm hastalar alınmıştır.Veri Toplama Tekniği Ve Veri Toplama Araçları: Araştırmanınverileri; sosyo-demografik ve hastalığa ilişkin değişkenlerin yer aldığıanket formu, Rotterdam Semptom Checklisti (RSC) ve WHOQOL BREF27 yaşam kalitesi ölçeği (WBYKÖ) olmak üzere toplam üç form iletoplanmıştır.Anket Formu: Araştırmacılar tarafından geliştirilen anket formubireye ilişkin sosyo-demografik (17 soru) ve hastalığa ilişkin değişkenleri(10 soru) içeren toplam 27 sorudan oluşmaktadır.16

Rotterdam Semptom Checklisti (RSC): Rotterdam SemptomChecklisti; kanserli hastaların yaşadıkları semptomlara bağlı gelişensıkıntıyı değerlendirmek için kullanılmaktadır. Psikolojik ve fizikselrahatsızlık olmak üzere iki alt boyuttan oluşmaktadır. Ölçek maddeleri1’den 4’e kadar değişen likert tipi puanlanmaktadır. Ölçek psikolojiksemptom rahatsızlık alt boyutu 8 madde , fiziksel rahatsızlık alt boyutu19 madde olmak üzere toplam 27 maddeden oluşmaktadır. Psikolojiksıkıntı alt ölçeği en düşük 8 puan, en yüksek 32 puan, fiziksel sıkıntı altölçeği en düşük 19 puan en yüksek 76 puandır. Ölçekten alınan puanarttıkça yaşanan sıkıntı daha büyük olmaktadır. Orijinal çalışma-daRotterdam semptom checklist’inin geçerlik ve güvenirliği 0.88 olarakbelirlenmiştir (Stein et al 2003).Can tarafından (2001) Türkiye’de meme kanserli hastalardaRotterdam semptom checklist’inin geçerlik ve güvenirliği yapılmıştır.Fiziksel rahatsızlık alt boyutunun alfa değeri 0.75, psikolojik semptomalt boyutu alfa değeri 0.79 olarak belirlenmiştir (Can 2001).Araştırmada Rotterdam Semptom Checklist’inin fiziksel rahatsızlıkalt boyutunun alfa değeri 0.86, psikolojik rahatsızlık alt boyutununalfa değeri ise 0.81 olarak hesaplanmıştır.WHOQOL BREF 27 Yaşam Kalitesi Ölçeği (WBYKÖ): Türkçeyaşam kalitesi ölçeği kısa formu (WHOQOL BREF-TR) Dünya SağlıkÖrgütü tarafından geliştirilmiş ve ülkemizde Eser ve arkadaşları (1999)tarafından geçerlik ve güvenirliği yapılmıştır. WHOQOL 100 içindenseçilen 27 soru dört alandan oluşmaktadır. Bu dört alan bedensel,ruhsal,sosyal ilişkiler ve çevre alanlarıdır (Eser ve ark 1999). WHOQOLBREF-TR pearson katsayıları bedensel alan için 0.62, ruhsal alan için0.40, sosyal alan için 0.30, çevre alanı için 0.25 olarak bulunmuştur.Ölçek maddeleri 1’den 5’e kadar değişen likert tipi puanlama ilepuanlanmaktadır. Ölçekten elde edilen puan arttıkça yaşam kalitesi deartmaktadır.Araştırmada alfa değeri bedensel alan için 0.53, ruhsal alan için0.63, sosyal alan için 0.56, çevre alanı için 0.77 olarak bulunmuştur.Verilerin Değerlendirilmesi: Anket formundaki sosyo-demografikve hastalığa ilişkin değişkenlerin sayı ve yüzde dağılımları veWBYKÖ ve RSC’nin güvenirliğini değerlendirmek için cronbach alfakatsayısına bakılmıştır. RSC’nin ve WBYKÖ’nin alt boyutlarının toplampuan ortalamaları ile sosyo-demografik ve hastalığa ilişkin bağımsızdeğişkenlerde gruplararası farklılığı hesaplamak için iki ortalama arasındakifarkın önemlilik testi (t testi) ve varyans analizi, ileri analiz içinde Tuckey Post Hoc testi kullanılmıştır. WBYKÖ ve RSC toplam puan17

ortalamaları arasındaki ilişki Pearson Korelasyon katsayısı ile değerlendirilmiştir.Bağımlı-Bağımsız DeğişkenlerBağımlı Değişkenler: WHOQOL BREF-TR yaşam kalitesi ölçeğininalt boyut puan ortalamaları ve Rotterdam Semptom Checklistininalt boyutlarının puan ortalamasıdır.Bağımsız Değişkenler: Yaş, cinsiyet, medeni durumu, eğitimdurumu, mesleği, oturduğu yer, yaşam şekli, (yalnız, eşi ile birlikte, eşve çocuklarla birlikte), gelir durumu, çalışma durumu, hastalık tanısı,hastalığın odağı, metastaz durumu, var olan diğer kronik hastalıklar,hastanede yatma durumu, tedavi türü, tedavi kür sayısı, ve tedavisüresidir.BULGULARSosyo–Demografik ve Hastalıkla İlişkili ÖzelliklerinDeğerlendirilmesiAraştırmada yer alan 103 hastanın sosyo-demografik özellikleriincelendiğinde; % 54.4’ünü kadın, % 74.8’ini evli olanlar oluşturmaktadır.Hastaların % 31.1’i 60 yaş ve üzeri, % 27.2’si 40-49 yaş grubundayer alıp, hastaların yaş ortalaması 50.02 ± 14.60 olarak belirlenmiştir.Hastaların eğitim durumu incelendiğinde ise; %28.2’ini ilkokul mezunuolanlar oluşturmuştur. Ayrıca hastaların % 79.6’sı herhangi bir işteçalışmadığını ifade etmişlerdir.Araştırma kapsamına alınan hastaların tedavi süre ortalamasının19.67 ± 25.11 (2-70) ay, % 86.4’ünün kemoterapi, % 36.9’unun ise 6kür ve üzeri tedavi aldıkları saptanmıştır.Hastaların % 34’ünün meme, % 18.5’nin hematolojik malignansihastalığı olduğu, % 51.5’nin hastalığının primer, % 24.3’ünün sekonderodaklı olduğu saptanmıştır. Hastaların var olan hastalıkları dışındametastaz durumlarını belirlemek için hastaların dosyaları incelendiğinde;% 36.9’unun vücudun değişik bölgelerinde metastaz olduğugörülmüştür.Araştırma kapsamında yer alan hastaların % 79.6’sında kanserdışında kronik bir hastalık yok iken, % 20.4’ünde kronik bir hastalıkolduğu belirlenmiştir. Tablo 2 incelendiğinde; kronik hastalığı olanhastaların % 42.9’unun hipertansiyonu, % 21.7’sinin endokrin sistemhastalığı olduğu görülmektedir.18

Tablo 1. Kanserin Yer Aldığı Organa Göre DağılımıHASTALIK N %Meme kanseriHematolojik sistemGastrointestinal sistemSolunum sistemiPrimeri belli olmayanLenf kanseriGenitoüriner sistem kanseriKemik kanseriYumuşak doku kanseri351913108663234.018.512.69.77.85.85.82.91.9Toplam 103 100Tablo 2. Hastaların Var Olan Diğer Kronik Hastalıklarının DağılımıHASTALIK N %HipertansiyonEndokrin sistemSolunum sistemiGISKas iskelet sistemiNörolojik sistemDermatolojik1264221142.921.714.27.17.13.53.5Toplam 28 100Hastaların Tedavi Süresince Yaşadıkları SemptomlarınDeğerlendirilmesiAraştırmada hastaların RSC puan ortalaması 54.73± 14.24,fiziksel semptom puan ortalaması (36.50±9.55), psikolojik semptompuan ortalaması 18.23±5.46 olarak belirlenmiştir.Fiziksel SemptomlarTedavi süresince hastaların yaşadıkları fiziksel semptomlarındağılımı Tablo’3 te yer almaktadır. Tablo 3 incelendiğinde hastaların;iştahsızlık (% 39.8) yorgunluk (% 39.8), enerjide azalma (% 38.8) semptomlarını“biraz” düzeyinde yaşadıkları görülmektedir. Hastaların gözdeyanma (% 100), ağız kuruluğu (% 62.1), baş dönmesi (% 50.5),ellerde ve ayaklarda karıncalanma (% 44.7) semptomlarını ise tedavisüresince “hiç” yaşamadıkları belirlenmiştir. Hastaların % 50.5 oranıile saç dökülmesi semptomunu “çok fazla” yaşadıkları saptanmıştır.Psikolojik SemptomlarHastaların tedavi süresince yaşadıkları psikolojik semptomlardeğerlendirildiğinde; tedavi süresince % 45.6’sı “biraz” düzeyindekızgınlık yaşadığını, % 35.9’u “biraz” düzeyinde sinirli olduğunu,%22.3’ü “hiç” anksiyete yaşamadıklarını bildirmişlerdir.19

20Tablo 3. Hastaların Tedavi Süresince Yaşadıkları Semptomlara Göre DağılımıSEMPTOM HİÇ BİRAZ NADİREN ÇOK FAZLA TOPLAMN % N % N % N % N %İştahsızlık 27 26.2 41 39.8 19 18.5 16 15.5 103 100Kızgınlık 25 24.3 47 45.6 17 16.5 14 13.6 103 100Yorgunluk 15 14.6 41 39.8 22 21.4 25 24.3 103 100Endişeli/üzgün olma 25 24.3 37 35.9 27 26.2 14 13.6 103 100Kas ağrısı 30 29.1 34 33.0 25 24.3 14 13.6 103 100İçe dönük olma 28 27.2 33 32.0 31 30.1 11 10.7 103 100Enerjide azalma 20 19.4 40 38.8 25 24.3 18 17.5 103 100Sırt ağrısı 36 35.0 30 29.1 26 25.2 11 10.7 103 100Sinirlilik 27 26.2 37 35.9 21 20.4 18 17.5 103 100Bulantı 33 32.0 29 28.2 22 21.4 19 18.4 103 100Gelecek hakkında ümitsiz olma 30 29.1 31 30.1 26 25.1 16 15.5 103 100Uyku uyumada güçlük 39 37.9 24 23.3 23 22.3 17 16.5 103 100Baş ağrısı 35 34.0 25 24.3 26 25.3 17 16.5 103 100Baş dönmesi 52 50.5 24 23.3 18 17.5 9 8.7 103 100Seksüel ilgide azalma 28 27.2 31 30.1 31 30.1 13 12.6 103 100Gergin olma 29 28.2 34 33.0 17 16.5 23 22.3 103 100Karın ağrısı 39 37.9 27 26.2 25 24.3 12 11.7 103 100Anksiyete 23 22.3 27 26.2 34 33 19 18.4 103 100Mide ekşimesi/geğirme 30 29.1 28 27.2 29 28.2 16 15.5 103 100Titreme/üşüme 44 42.7 18 17,5 25 24.2 16 15.5 103 100Ellerde ve ayaklarda karıncalanma 46 44.7 24 23,3 19 18,4 14 13.6 103 100Konsantre olmada güçlük 41 39.8 25 24.3 17 16.5 20 19.4 103 100Ağızda ağrılı yara 64 62.1 18 17.5 11 10.7 10 9.7 103 100Saç dökülmesi - - - - 51 49.5 52 50.5- 103 100Gözde yanma kaşıntı 103 100 - - - - - - 103 100Nefes darlığı 20 19.4 40 38.8- 25 24.3 18 17.5 103 100Ağız kuruluğu 64 62.1 18 17.5 11 10.7 10 9.7 103 100Psikolojik semptom alt boyutuFiziksel semptom alt boyutu

Hastaların ROTTERDAM SEMPTOM CHECKLİSTİ Alan PuanOrtalamaları İle Sosyo-Demografik Özelliklerinin DeğerlendirilmesiAraştırma kapsamına alınan hastaların Rotterdam SemptomChecklisti puan ortalamaları ile cinsiyet (p>0.05), çalışma durumu(p>0.05), medeni durum (p>0.05), öğrenim durumu (p>0.05), sosyalgüvence (p>0.05), birlikte yaşadığı kişi (p>0.05), ekonomik durum(p>0.05) ve meslek arasında (p>0.05) anlamlı bir farklılık olmadığısaptanmıştır.Tablo 4 incelendiğinde; hastaların Rotterdam Semptom checklistialt boyut puan ortalamaları ile yaş grupları arasında anlamlı farklılıkolduğu ve yapılan ileri analizde 50-59 yaş grubundaki hastaların 60 yaşve üzeri hastalara göre psikolojik semptom puan ortalamalarının(20.60±6.1) daha yüksek olduğu belirlenmiştir (F= 2.7237, p0.05),hastanede yatma (p>0.05), hastalık tanısı (p>0.05) ve hastalık odağı(p>0.05) arasında anlamlı farklılık olmadığı saptanmıştır.Hastaların Rotterdam Semptom Checklisti alt boyut puanortalamaları ile tedavi süresi karşılaştırıldığında; 13 ay ve üzeri tedavigören hastaların (19.5±6.2) 1 ay tedavi gören hastalara (14.7±3.5) görepsikolojik semptom puan ortalamalarının daha yüksek olduğu ve bu21

farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir (F= 2.3936,p< 0.05) (Tablo 5).Tablo 5. Hastaların Rotterdam Semptom Checklisti Alt Boyut Puan OrtalamalarınınTedavi Süresine Göre DağılımıBAĞIMSIZ BAĞIMLI DEĞİŞKENDEĞİŞKENROTTERDAM SEMPTOM CHECKLİSTİTedavi Süresi Fiziksel Rahatsızlık PsikolojikRahatsızlıkToplam PuanN ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd1 ay 16 31.0 8.4 16 14.7 3.5 16 45.75 11.22 ay 7 33.85 7.3 7 17.1 4.3 7 51.00 10.93 ay 10 34.40 8.3 10 18.4 5.4 10 52.8 12.94-12 ay 38 37.81 9.4 38 18.7 5.1 38 56.5 13.813 ay ve üzeri 32 38.9 10.0 32 19.5 6.2 32 58.4 15.5TOPLAM 103 36.4 9.5 103 18.23 5.4 103 54.7 14.2* p< 0.05 F=2.3651p=.0557F= 2.3936p=.0481*F= 2.6164p=.0397*Tablo 6’da hastaların Rotterdam Semptom Checklisti puanortalamaları ile tedavi kürleri arasındaki dağılım görülmektedir. 5. kürtedavisini gören hastaların fiziksel puan ortalamalarının (44.7±8.1) 2.kür tedavisini gören hastalara (34.0±9.8) göre daha yüksek olduğu vebu farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir(F=1.3518, p< 0.05) (Tablo 6).Tablo 6. Hastaların Rotterdam Semptom Checklisti Alan Puan Ortalamalarının TedaviKürüne Göre DağılımıBAĞIMSIZ BAĞIMLI DEĞİŞKENDEĞİŞKENROTTERDAM SEMPTOM CHECKLİSTİTedavi Kürü FizikselRahatsızlıkPsikolojikRahatsızlıkToplam PuanN ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd1. kür 10 34.7 10.2 10 17.7 4.9 10 52.4 14.32.kür 19 34.0 9.8 19 16.9 5.3 19 51.0 14.73. kür 21 36.6 9.2 21 18.4 6.6 21 55.0 15.44. kür 12 36.1 9.0 12 18.5 6.6 12 54.6 14.95. kür 12 44.7 8.1 12 21.7 5.3 12 66.5 12.26. kür ve üzeri 29 35.3 8.9 29 17.5 3.8 29 52.8 11.9Toplam 103 36.4 9.5 103 18.23 5.4 103 54.8 14.2* p< 0.05 F=1.3518p=.0469*F= 2.3449p=.2493F= 2.1711p=.062322

Hastaların WHOQOL BREF-TR Yaşam Kalitesi Ölçeği AlanPuan Ortalamaları İle Sosyo-Demografik Özelliklerinin DeğerlendirilmesiAraştırmaya katılan hastaların toplam yaşam kalitesi puanortalamaları ile yaş (p>0.05), cinsiyet (p>0.05) ve öğrenim durumları (p>0.05) arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığıbelirlenmiştir.Araştırmadaki hastaların yaşam kalitesi alt boyut puan ortalamalarıile medeni durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı birfarklılık olduğu belirlenmiş (p 0.05) (Tablo 7) .Araştırmada eşi ile birlikte yaşayan hastaların bedensel alan(22.0±3.3), ruhsal alan (20.0 ± 3.1), sosyal alan (10.8±2.0), ve çevreselalan (34.3±4.8) yaşam kalitesi puanlarının bekar veya dul olanhastalara göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu belirlenmiştir (p

Tablo 7. Hastaların Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Medeni Durumlarına Göre DağılımıBAĞIMSIZ BAĞIMLI DEĞİŞKENDEĞİŞKENWHOQOL BREF YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİMedeni Bedensel Alan Ruhsal Alan Sosyal Alan Çevresel Alan Toplam Puandurum N ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd N ⎺Χ SdEvli 77 21.6 3.6 77 19.7 3.1 77 10.6 3.1 77 33.8 4.9 77 88.4 11.3Bekar 17 21.4 4.0 17 19.1 3.4 17 10.0 3.4 17 31.9 7.1 17 85.23 14.5Dul 9 18.4 3.2 9 18.3 4.9 9 10.3 4.9 9 32.0 3.5 9 82.00 9.9Toplam 103 21.3 3.7 103 19.5 3.3 103 10.5 3.3 103 33.0 5.3 103 87.34 11.9* p< 0.05 F= 2.9485p=0.041*F= 93791.37p=.3949F=6884p= .5047F=1.2094p= .3072F= 1.5170p=.224424Tablo 8. Hastaların Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Birlikte Yaşadığı Kişilere Göre DağılımıBAĞIMSIZ BAĞIMLI DEĞİŞKENDEĞİŞKENBirlikte WHOQOL BREF YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİyaşadığı Bedensel Alan Ruhsal Alan Sosyal Alan Çevresel Alan Toplam Puankişiler N ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd N ⎺Χ SdYalnız 5 16.2 4.4 5 15.6 4.2 5 8 1.5 5 26.4 5.8 5 69.4 14.5Eş 38 22.0 3.3 38 20.0 3.1 38 10.8 2.0 38 34.3 4.8 38 89.8 10.6Çocuk 8 21.0 4.1 8 21.0 3.6 8 11.7 7 8 35.7 4.1 8 91.3 8.4Bakıcı 1 26.0 - 1 22.0 - 1 13.0 - 1 39.0 - 1 102.0 11.5Diğer 51 21.2 3.6 51 19.2 3.1 51 10.3 2.0 51 32.8 5.2 51 86.9 11.9Toplam 103 21.3 3.7 103 19.5 3.2 103 10.5 2.0 103 33.3 5.3 103 87.3 11.2* p< 0.05 F=3.3152p=. 0136*F= 2.7538p=.0332*F=3. 6615p= .0080*F=3.6266p= .0084*F=4.5396p=.0021*

Tablo 9. Hastaların Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Ekonomik Durumuna Göre DağılımıBAĞIMSIZ BAĞIMLI DEĞİŞKENDEĞİŞKENWHOQOL BREF YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİEkonomik Bedensel Alan Ruhsal Alan Sosyal Alan Çevresel Alan Toplam PuanDurum N ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sdİyi 17 22.7 3.8 17 20.7 2.9 17 11.1 2.0 17 37 3.7 17 94.0 10.2Orta 73 21.3 3.4 73 19.5 3.1 73 10.5 2.0 73 33.2 5.0 73 87.2 11.0Kötü 13 19.3 4.7 13 17.9 4.2 13 9.9 2.3 13 29.2 5.5 13 79.0 13.7Toplam 103 21.3 3.720.7 103 19.5 3.3 103 10.5 2.0 103 33.2 5.3 103 87.3 11.9* p< 0.05 F= 3.0454F= 2.362F= 1.2306F=9.2153F= 6.5446p=.520p=.0766p= 0.2965p=.0002*p=.0021*25

Tablo 10. Hastaların Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının Başka Kronik Hastalığın Olma Durumuna Göre DağılımıBAĞIMSIZ BAĞIMLI DEĞİŞKENDEĞİŞKENBaşkaWHOQOL BRIEF YAŞAM KALİTESİ ÖLÇEĞİkronik Bedensel Alan Ruhsal Alan Sosyal Alan Çevresel Alan Toplam Puanhast.olma N ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd N ⎺Χ Sd N ⎺Χ SddurumuVar 28 20.5 4.5 28 19.25 4.2 28 10.4 2.4 28 33.5 6.1 28 58.4 11.6Yok 75 21.6 3.4 75 19.66 2.9 75 10.5 1.9 75 33.2 5.0 75 53.3 14.9* p< 0.05 t: 1.17t : .48t : .26t : .21t=1.82p=0.045*p=.038*p= .252p= .807p=.043*WHOQOLRuhsal AlanWHOQOLSosyal AlanWHOQOLÇevresel AlanWHOQOLToplam PuanROTTERDAMPsikolojik AlanROTTERDAMFiziksel AlanROTTERDAMToplam PuanWHOQOLBedenselAlan.5359****p< 0.01 *p< 0.0526Tablo 11. Hastaların Yaşadıkları Semptomlar İle Yaşam Kalitesi Arasındaki İlişkiWHOQOLRuhsal Alan.5784** .6022**WHOQOLSosyal Alan.5290** .6078** .6481**WHOQOLÇevreselAlan.8081** .8065** .7948** .8737**WHOQOLToplam Puan-.1002 -.2548** -.2378* -.2763** -.2379*-.1600 -.2299* -.2720** -.2051* -.2292* .7838**ROTTERDAMPsikolojik AlanROTTERDAMFiziksel Alan-.1457 -.2519* -.2736** -.2435* -.2449* .9091** .9713**

Hastaların WHOQOL BREF Yaşam Kalitesi Ölçeği Alan PuanOrtalamaları İle Hastalığa İlişkin Özelliklerinin DeğerlendirilmesiAraştırmadaki hastaların toplam yaşam kalitesi puan ortalamalarıile kanser tipi, hastalık odağı, metastaz durumu, hastanede yatmadurumu, tedavi biçimi, tedavi kür sayısı ve tedavi süresi arasındaanlamlı farklılık olmadığı saptanmıştır (p>0.05) (Tablo 10).Tablo 10 incelendiğinde; kronik hastalığı olanların olmayanlaragöre toplam yaşam kalitesi puan ortalamalarının (58.4±11.6) anlamlıolarak yüksek olduğu belirlenmiştir (t=1.82, p

Araştırmada hastaların tedavileri süresince; % 39.8’inin birazyorgunluk ve iştahsızlık, % 38.8’inin enerjide azalma ve % 30.1’i seksüelilgide azalma gibi fiziksel semptomları yaşadıkları saptanmıştır. Moeneyve arkadaşları tarafından (2002) yapılan çalışmada ise hastaların %85’inin yorgunluk yaşadığı bildirilmektedir. Fadıloğlu’nun çalışmasında(1992) hastaların % 67.9 oranında ağrı, % 56.2 oranında iştahsızlık, %56.7 oranında ise yorgunluk yaşadıklarını saptanmıştır. Can (2001)meme kanserli hastalarla yaptığı çalışmasında hastaların en çok ağrısemptomunu yaşadıklarını saptamıştır.Hastaların yaşadıkları psikolojik rahatsızlıklar incelendiğinde;hastaların yarıya yakının (% 45.6) biraz kızgınlık yaşadığı, % 30.1’ningelecek hakkında ümitsiz oldukları belirlenmiştir.Araştırmada bireylerin tedavi süresince yaşadıkları semptomların düzeyigenel olarak değerlendirildiğinde; büyük bir çoğunluğunun semptomları“biraz” ↓ düzeyinde yaşadıkları belirlenmiştir.Hemşire; kanserli bireylerin yaşam kaliteleri üzerinde önemli biretkiye sahip olan bu semptomların subjektif ve objektif bulgularını, busemptomları etkileyen faktörleri sürekli olarak değerlendirmeli vesemptom yönetiminde uygun hemşirelik girişimlerini planlayarak hastave ailesine bu konuda eğitim yapmalıdır.Araştırmada hastaların tedavileri sürecince yaşadıkları semptomlarile sosyo-demografik ve hastalığa ilişkin özellikleri değerlendirilmiştir.İleri yaştaki hastaların genç hastalara göre daha fazla psikolojiksemptom yaşadıkları belirlenmiştir. İlerleyen yaş ile birlikte bireylerinhem psikososyal hem de sosyal destek gereksinimleri artmaktadır. Yaşlıhastaların beklentilerinin yüksek düzeyde olması ve bu gereksinimlerinkarşılanamamasının daha fazla psikolojik semptom yaşamasında etkenolduğu düşünülmüştür. Hemşire bu tür sorunları olan bireyleri belirlemeli,yaşlı bireylerin psikolojik gereksinimlerini saptamalı, gerekli girişimleriplanlayarak bireyleri destek alabileceği uzman kişilere yönlendirmelidir.Bireylere sağlanacak uzman desteği daha az psikolojiksemptom yaşamasına ve dolayısı ile tedaviye olan uyumu kolaylaştıracaktır.Bunun dışında araştırmadan elde edilen bu sonuç; yaşlıbireylerin fiziksel gereksinimden çok psikolojik desteğe ve danışmanlığagereksinimleri olduğunu da vurgulamaktadır.Araştırmada hastaların tedavi sürelerine göre yaşadıkları semptomlarınfarklı ve uzun süredir tedavi gören hastaların psikolojiksemptom puanlarının yüksek olduğu belirlenmiştir. Uzun sürelitedaviye bağlı gelişen vücut görüntüsündeki değişiklik, başkalarınabağımlı olma, benlik imajında ve benlik saygısında değişiklik bireylerinpsikolojik durumunu olumsuz yönde etkilemektedir. Bunun dışında28

hastaların büyük çoğunluğunun (% 34) meme kanseri tanısı almışolması ve tedaviye bağlı yukarıda belirtilen sorunların psikolojiksemptom yaşamalarına yol açtığı düşünülmüştür.Araştırmada kür sayısı arttıkça bireylerin yaşadıkları fizikselsemptomların da arttığı belirlenmiştir. Uzun süreli tedavilerde bununbeklenen bir sonuç olduğu düşünülmektedir.Araştırmada hastaların bedensel alan puan ortalaması 21.31 ±3.79, ruhsal alan puan ortalaması 19.55±3.35, sosyal alan puanortalaması 10.55±2.08, çevresel alan puan ortalaması 33.36 ± 5.31olarak belirlenmiştir.Araştırmaya katılan hastaların yaşam kaliteleri ile sosyodemografiközellikleri değerlendirildiğinde; hastaların yaş, cinsiyet veöğrenim durumları ile yaşam kaliteleri arasında istatistiksel olarakanlamlı farklılık olmadığı belirlenmiştir (p > 0.05). Araştırmada 40-49yaş grubundaki hastaların toplam yaşam kalite puan ortalamasınındiğer yaş gruplarına göre daha yüksek olduğu ancak bu farklılığınanlamlı olmadığı saptanmıştır (p> 0.05). Pınar tarafından (2003) yapılançalışmada yaş ile yaşam kalitesi arasında negatif yönde bir ilişki olduğubelirlenmiştir. Cimprick, Ranis ve Ramos çalışmalarında (2002) yaşlıbireylerin orta yaş grubundaki bireylere göre fiziksel iyilik alanpuanlarının daha düşük, genç bireylerin ise; yaşlı bireylere oranlasosyal alan puanlarının düşük olduğunu belirlemişlerdir.Bu araştırmasonuçlarına göre hastaların yaşları ve yaşam kaliteleri arasındaki ilişkideğişiklik göstermektedir. Bu sonuç; yaş ile yaşam kalitesi arasındakiilişkinin değerlendirilmesinde daha büyük gruplar ile çalışmalarınyapılması gerekliliğini düşündürmüştür.Hastaların medeni durumunun bedensel alandaki yaşam kaliteleriniolumlu yönde etkilediği ve evli olan hastaların bu alandaki yaşamkalitesi puanlarının yüksek olduğu belirlenmiştir. Konu ile benzerçalışmalarda ise evli olan bireylerin fiziksel alandaki yaşam kalitesipuanlarının daha yüksek olduğu belirtilmektedir (Cimprich, Ronis,Ramos 2002, Schultz, Winstead 2001).Ekonomik durum ile toplam yaşam kalitesi puanı arasında pozitifyönde bir ilişki olduğu belirlenmiştir (Tablo 9). Ekonomik durumu iyiolan hastaların çevresel ve toplam yaşam kalitesi puanlarının yüksekolduğu saptanmıştır. Schultz ve Winstead (2001) tarafından yapılançalışmada; araştırma sonuçlarımıza benzer sonuçlar elde edilmiştir.Araştırmada kanser dışında kronik hastalığı olan hastalarıntoplam yaşam kalitesi puan ortalamasının yüksek olduğu belirlenmiştir.Yaşam kalitesi alt boyutları ile kronik hastalık olma durumu29

değerlendirildiğinde ise kronik hastalığı olan bireylerin hem bedenselhem de ruhsal alandaki yaşam kalitesi puan ortalamalarının anlamlıolarak düşük olduğu belirlenmiştir. Kronik hastalığı olan bireylerinyaşam kalitelerinin düşük olması beklenen bir sonuçtur.Kronik hastalıklar bireylerin yaşamını doğrudan etkilemesininyanı sıra, yol açtığı iş gücü kaybı, getirdiği fiziksel, emosyonel,psikososyal ve ekonomik sorunlar nedeni ile bireyin yaşam kalitesiüzerinde olumsuz etki yaratmaktadır (Fadıloğlu 2003).Hastaların genel yaşam kalitesi ile tedavi boyunca karşılaştıklarıfiziksel (r=-.2292) ve psikolojik (r =-.2379) semptomlar arasında zayıf venegatif yönde bir ilişki olduğu saptanmıştır.Bu sonucun hastalarınbüyük çoğunluğunun tedavi süresince semptomları “hiç” yaşamamalarındanve “biraz” yaşamalarından kaynaklandığı düşünülmektedir. Busonuç doğrultusunda hastaların yaşadıkları semptomlar ne kadar azolursa yaşam kalitelerinin de o kadar daha iyi olabileceği düşünülmüştür.SONUÇ VE ÖNERİLERAraştırma kapsamına alınan hastaların tedavi süresince yaşadıklarısemptomlar genel olarak değerlendirildiğinde; büyük çoğunluğununsemptomları “biraz” yaşadıkları ve yaşanan bu semptomlar ile yaşamkalitesi arasında negatif bir ilişki olduğu saptanmıştır.Hastaların tedaviye bağlı yaşadıkları hem fiziksel hem de psikolojiksemptomların yaşam kaliteleri üzerindeki olumsuz etkileriniazaltmak için hemşire;• Kanserli bireylerin tedaviye bağlı yaşayabileceği semptomlarımümkünse önlemeli, yaşadıkları semptomları değerlendirmeli ve kayıtetmeli,• Semptom yönteminde bireye uygun hemşirelik girişimlerini planlamalı,uygulamalıve sonuçlarını değerlendirmeli, hasta ve ailesine eğitimyapmalıdır.KAYNAKLAR1. Akdemir N (2003). Kanser Tedavileri ve Hemşirelik Bakımı, İç Hastalıkları veHemşirelik Bakımı, I Baskı, İstanbul, 265.2. Akyol A (1993a). Yaşam Kalitesinin Hemşirelik Yönünden Önemi, EÜHYO Dergisi,9(3): 71-76.3. Akyol A (1993b). Yaşam Kalitesi Ve Yaklaşımlar, EÜHYO Dergisi, 9(2): 75-80.30

4. Can G (2001). Meme Kanserli Hastalarda Yorgunluğun Ve Bakım GereksinimlerininDeğerlendirilmesi, Doktora Tezi, İstanbul Üniversitesi.5. Cimprich B, Ronis D L, Ramos G M (2002). Age At Diagnosis And Quality Of LifeBreast Cancer Survivors, Cancer Practice,10(2): 85-93.6. Eser Ve Ark (1999). WHOQOL–100 Ve WHOQOL BREF’in Psikometrik Özellikleri, 3pDergisi, 7: 23-40.7. Fadıloğlu Ç (2003). Kronik Hastalıklar, II Ege Dahili Tıp Günleri, Kronik HastalıklardaBakım II, 26-29 Mart, Atatürk Kültür Merkezi, Meta Basım Matbaacılık, İzmir, 2-21.8. Fadıloğlu Ç (1992). Kanserli Hastada Yaşam Kalitesi, Bornova/İzmir.9. Fadıloğlu Ç (2003b). Kanser Ve Bakım, II Ege Dahiliye Günleri, 26-29 Mart, AtatürkKültür Merkezi, Meta Basım Matbaacılık, İzmir,123.10. Ferrell B R, Grant M, Funk B, Green S O, Garcia N (1997). Quality Of Life In BreastCancer, Cancer Nursing, 20(6): 398-408.11. Fillion L, Gelinas C, Sımard S, Sowerd J, Gagn P (2003). Validation Evidence For TheFrench Canadian Adaptation Of The Multidimensional Fatigue Inventory As AMeasure Cancer Related Fatigue, Cancer Nursing, 26(2): 143-154.12. Fortner B, Okon T, Schwartzberg L, Taver K, Houts A C (2003). The Cancer CareMonitor: Psychometric Content Evaluation And Pilot Testing Of ComputerAdministered System For Symptom Screening And Quality Of Life In Adult CancerPatients, Journal Of Pain And Symptom Management, 26(6): 1077-1091.13. Graydon J E, Bubela N, Irvine D, Vincent L (1995). Fatigue Reducing Strategies UsedBy Patients Receiving Treatment For Cancer, Cancer Nursing, 18(1): 23-28.14. Mooney K H, Beck S L, Friedman R H, Farzanfar K (2002). Telephone Linked Care ForCancer Symptom Monitoring, Cancer Practice, May-Jun, 10(3):147-154.15. Oflaz F (2002). Onkoloji Kliniğinde Yatan Kanser Hastalarının Psikiyatrik SemptomDüzeyleri Ve Destek Gereksinimlerinin Saptanması, Hemşirelikte Araştırma Dergisi,65-72.16. Pınar R (2003). Assessment Of Quality Of Life In Turkish Patients With Cancer,Turkish Journal Of Cancer, 33(2): 96-101.17. Schultz A A, Winstead P (2001). Predictors Of Quality Of Life In Rural Patients WithCancer, Cancer Nursing, 24(1): 12-19.18. Stein K D et al (2003). Validation Of Modified Rotterdam Symptom Checklist For UseWith Cancer Patients In The United States, Journal Of Pain And SymptomManagement, 26(5): 975-989.19. Türkiye Sağlık ve Nüfus Araştırması 1998, Hacettepe Üniversitesi Nüfus EtütleriEnstitüsü, Ankara, Türkiye, 1999, p: 17.20. Yıldırım S (2003). Kanser Hastalarına Dinletilen Müziğin Kemoterapi Yan Etkilerine veDurumluluk Sürekli Kaygı Düzeylerine Etkisinin İncelenmesi, Yüksek Lisans Tezi,Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İzmir.21. Youngblood M, Williams P D, Eyles M, Warning J, Runyon S (1994). A Comparision OfTwo Methods Of Assessing Cancer Theraphy- Related Symptoms, Cancer Nursing,17(1): 37-44.31

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21(1) : 33-45, 2005DİYALİZ HASTALARINDA PROGRESİF GEVŞEME YÖNTEMLERİNİNKAYGI DÜZEYİ VE YAŞAM KALİTESİNE OLANETKİSİNİN İNCELENMESİ*TO EXAMINE THE IMPACT OF THE PROGRESSIVE RELAXATIONMETHODS ON ANXIETY LEVELSAND QUALITY OF LIFE IN DIALYSIS PATIENTS.Yasemin KUZEYLİ YILDIRIMÇiçek FADILOĞLUEge Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği AnabilimdalıAnahtar Sözcükler: Diyaliz, Gevşeme, Progresif Gevşeme Egzersizleri, Durumluk-Sürekli Kaygı, Yaşam Kalitesi.Key Words: Dialysis, Relaxation, Progressive Relaxation Training, State-Trait Anxiety,Quality of Life.*Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Bilim Uzmanlığı Tezi, 2002 (Danışman:Fadıloğlu, Ç)**13. Ulusal Böbrek Hastalıkları Diyaliz Ve Transplantasyon Hemşireliği Kongresi (SözelSunu Birincilik Ödülü Almıştır)***34 th EDTNA/ERCA International Conference, 10-13 September 2005-Vienna (SözelSunu)ÖZETBu çalışma, diyaliz hastalarında progresif gevşeme yöntemlerinin kaygıdüzeyi ve yaşam kalitesine olan etkisini incelemek amacıyla deneysel olarakyapılmıştır. 05 Şubat-05 Ağustos 2001 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi TıpFakültesi Hastanesi Diyaliz Ünitesi’ nde kronik diyaliz tedavisi gören 46 hastaaraştırmanın örneklemini oluşturmuştur.Verilerin toplanmasında; “Hasta Tanıtım Formu”, “Durumluk-SürekliKaygı Envanteri”, “Yaşam Kalitesi İndeksi” kullanılmıştır. Birinci aşamada;anketler tüm hastalara uygulanmıştır. Daha sonra tüm hastalara progresifgevşeme egzersizleri eğitimi uygulanmıştır. Eğitim materyali olarak GevşemeEgzersizleri El Kitapçığı ve Türk Psikologlar Derneği tarafından hazırlanmış olanGevşeme Egzersizleri Kaseti kullanılmıştır. İkinci aşamada; eğitimin bitimindenaltı hafta sonra “Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri” ve “Yaşam Kalitesiİndeksi” hastalara tekrar uygulanmıştır.Çalışma sonucunda; Hastaların durumluk kaygı puanı ortalamasıprogresif gevşeme egzersizleri öncesi, 43.41; progresif gevşeme egzersizleri33

sonrası ise 28.98 olarak saptanmıştır (P< 0.001). Hastaların sürekli kaygı puanıortalaması progresif gevşeme egzersizleri öncesi 43.63, progresif gevşeme egzersizlerisonrası 31.09 olarak saptanmıştır (P< 0.001). Progresif gevşeme egzersizleriöncesi yaşam kalitesi toplam puan ortalaması 28, 65, progresif gevşemeegzersizleri sonrasındaki toplam puan ortalaması 29.61 olarak saptanmıştır(P

2000; Özkan, 1993). Bunlar fiziksel hastalıkların en yaygın görülenpsikolojik sonuçlarıdır (Kumbasar, 1997).Günümüzde diyaliz tedavisi gören kronik böbrek hastalarınıntedavisi ile ilgili yaklaşımlarda artık hastaları sadece sağaltmak değil,aynı zamanda kaliteli bir yaşam sürmelerini sağlamak da amaçlanmaktadır(Kumbasar, 1997). Hemodiyaliz ve sürekli ayaktan periton diyalizihastalarının yaşam kalitelerini karşılaştıran çalışmalarda bu iki gruparasında yaşam kalitesi bakımından bir fark saptanamamıştır (Wang veark, 1993; Waiser ve ark, 1998; Monns ve ark, 2003).Yaşam kalitesi fiziksel sağlığı, fonksiyonel durumu, ruhsal iyilikhalinive sosyal fonksiyonu kapsayan çok boyutlu ve dinamik bir kavramdır(Merkus ve ark 1997). Evans ve arkadaşları (1990), yaşam kalitesininobjektif ve subjektif göstergeler olarak iki bölümde incelenmesiniönermişlerdir. Yaşam kalitesinin objektif göstergeleri temel olarakfiziksel iyilik hali ile açıklanmakta olup, fiziksel aktiviteleri yapabilmeyetisi, fonksiyonel yeterlik, çalışma durumu, hastalık semptomları,sağlık durumu ile ilgili konuları kapsamaktadır. Subjektif göstergelerise, temelde psikolojik iyilik halini yansıtmaktadır ve duygusal iyilikhali, yaşam doyumu, psikolojik etki ile ilgili konuları içermektedir (Akyol1992). Son dönem böbrek yetmezliği gibi kronik bir hastalığa sahip olmave düzenli diyaliz tedavisine devam etme, hastanın yaşamını fiziksel vepsikososyal boyutta etkilemektedir (Lindquist ve Sjoden 1998). Yaşanansorunlar incelendiğinde;1. Haftada üç gün ve ortalama 4-6 saat süren diyaliz uygulamaları ileyaşamın diyaliz makinesine, sağlık ekibine ve aileye bağımlı halegelmesi,2. Üreminin artmasıyla bulantı, yorgunluk, uyku hali ve dikkatazalması, diyaliz uygulamasının hemen ardından sıvı elektrolitdengesindeki ani değişime bağlı baş ağrısı, bulantı, kas krampları gibifiziksel değişikliklerin olması,3. Sıvı ve gıda alımında büyük kısıtlamalar getiren diyet tedavisiniuygulama güçlüğü,4. Uzun süreli diyaliz uygulamalarına bağlı olarak bilişsel işlevleringiderek bozulabilmesi,5. Başka bedensel hastalıkların da eklenebilmesi (anemi, hipertansiyongibi), beden imajında ve cinsel fonksiyonda bozulma,6. Diyalizde geçirilen zamana, diyaliz dışındaki zamanlarda da fizikselyakınmalara ve ruhsal sorunlara bağlı olarak iş veriminin düşmesi,sosyal yaşamın yoksullaşması, aile düzeninde bozulmalar,35

7. Diyaliz personeli, ailenin beklentileri ve diyalizin stresi ilebaşaçıkamama korkusudur.Bu ağır fiziksel ve psikolojik stres etkenlerinin altında kalanhastalar, çoğu zaman kaygı yaşayabilmektedir. Ayrıca, kronik birhastalığın ve düzenli diyaliz tedavisinin ortaya çıkardığı bu zorluklarhastanın yaşam kalitesini fizyolojk, psikolojik ve sosyal alanlardaolumsuz olarak etkilemekte ve yaşam doyumunu azaltmaktadır (Bekki1998, Hastaoğlu 1995, Kaya 1998; Sağduyu; LukSuet-Ching 2001).Stresin etkilerini ve kaygıyı azaltmayı, ilgiyi ağrıdan başka yöneçekmeyi, iskelet kası gerginliğini ve kasılmalarını hafifletmeyi ve uykuyukolaylaştırmayı içerdiği için son yıllarda gevşeme yöntemlerinin kullanımıkronik hastalığı olan bireylerin bakımının ayrılmaz bir parçasıhaline gelmiştir (Lark, 2001; Taylor, Lillis, Lemone, 1989). AmerikaBirleşik Devletleri’ nde 1970 yıllarından beri bulantı/kusma, kaygı veyakemoterapinin yan etkilerini azaltmada gevşeme egzersizlerinin kullanılmaktaolduğu ve olumlu etkilerinin saptandığı bildirilmektedir(Arakowa, 1997). Progresif gevşeme egzersizleri (PGE) Jacobson tarafından1920’li yıllarda geliştirilmiştir (Arakowa, 1997; Baltaş, Baltaş,1986). PGE insan vücudundaki elden ayaklara kadar büyük kas gruplarınınistemli olarak gerilmesini ve gevşetilmesini içeren bir egzersiztürüdür (Arakowa, 1997).Gevşeme egzersizlerinin; farklı hasta gruplarında kaygı düzeyiniazalttığını saptayan bir çok çalışma bulunmaktadır (Knox, 1980; Spoth,1981; Alarcon ve ark, 1982; Warner ve ark, 1992; Weber, 1996; Rasid,1998; Lang, 2000; Lark, 2001; Cheung, Molassiotis, Chang, 2003).Benzer şekilde; gevşeme egzersizlerinin yaşam kalitesinin öğeleri olanfiziksel, psikolojik iyilik hali ve yaşam doyumu üzerine olumlu etkileriolduğu da değişik hasta grupları üzerinde gösterilmiştir (Kim&Lee,1989; Lerman ve ark, 1990; Trzcieniecka-Green, Steptoe, 1994; Cheung,Molassiotis, Chang, 2001; Sloman 2002; Molassiotis ve ark, 2002;Cheung, Molassiotis, Chang, 2003). Ancak, diyaliz tedavisi görenhastalarda gevşeme tekniğinin yaşam kalitesi üzerine olan etkisiniaraştıran çalışmalara literatürde rastlanmamıştır.Kaygısı olan ve yaşam kalitesinin tüm yönleri etkilenmiş olanbireylerde; öğrenme, sorun çözme, sağlıklı gelişimi sürdürme ve tedaviyeolan uyum yanıtı olumsuz olarak etkilenmektedir. Sağlık bakımprofesyonelleri arasında özellikle hemşirelerin hastada var olan kaygınınolası belirtilerini saptayarak ortaya çıkmasını önlemede, uygundavranışsal yöntemleri uygulayarak, gevşeme egzersizlerini ele almadave hemşirelik bakımını uygulayarak sorunların giderilmesinde sorumluluklarıbulunmaktadır. Hemşirelerin, gevşeme egzersizlerini bakım pla-36

nının bir parçası haline getirerek hastalara uygulamaları ve hastalarastres düzeyleri arttığı zaman bu egzersizleri uygulamaları konusundaeğitim vermeleri gerekmektedir.Bu araştırma, diyaliz tedavisi gören son dönem böbrek yetmezliğihastalarında, progresif gevşeme tekniklerinin durumluluk-sürekli kaygıve yaşam kalitesi düzeyleri üzerine olan etkisini incelemek amacı iledeneysel olarak planlanmıştır.GEREÇ VE YÖNTEMAraştırmanın örneklemini; Şubat 2001-Ağustos 2001 tarihleriarasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Diyaliz Ünitesi’ndekronik olarak tedaviye devam eden, altı aydan daha uzun süre diyaliztedavisi gören, 18 yaş ve üzeri olan, en az okur yazar olan, iletişimkurmada güçlüğü ve zihinsel problemi bulunmayan, araştırmaya katılmayıve gevşeme egzersizlerini uygulamayı kabul eden 19 hemodiyalizve 27 sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) hastası olmak üzeretoplam 46 hasta oluşturmuştur. 18 (7 HD, 11 SAPD) hasta araştırmasınırlılıklarına uymadığı, 14 (8 HD, 6 SAPD) hasta da araştırmaya katılmayıistemediği için araştırma kapsamına alınmamıştır. Araştırmanınyürütülebilmesi için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimliği’ndenve Diyaliz Ünitesi’nden izin alınmıştır. Anket formu uygulanmadanönce hastalara araştırmanın amacı ve formların içeriği hakkındaaçıklamalarda bulunulup, katılımları için onamları alınmıştır.Araştırmada kullanılan veri araçları;Hasta Tanıtım Formu: Bu form sosyo-demografik özelliklerlebirlikte hastalığa ve tedavi yöntemine ilişkin özelliklerinin yer aldığı 36sorudan oluşmaktadır.Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri: Bu ölçek Spielberger vearkadaşları tarafından 1970 yılında geliştirilmiş, Öner ve Le Comptetarafından 1977 yılında Türkçe’ye uyarlanmış ve Türk toplumu içingeçerlik ve güvenirliği belirlenmiş olan bir öz değerlendirme anketidir.Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri toplam 40 maddeden oluşan iki ayrıölçeği içerir. Her bir ölçekten elde edilen toplam puan değeri 20 ile 80arasında değişmektedir. Puanın yüksek olması kaygı düzeyinin yüksekolduğunu göstermektedir (Öner, Le Compte, 1985).Yaşam Kalitesi İndeksi: Araştırmada kullanılan Padilla veark’larının 1983 yılında diyaliz hastaları için geliştirdiği Yaşam Kalitesiİndeksi; fiziksel ve sosyal aktiviteyi ve yaşam memnuniyetini içerentoplam 14 madde ve üç bölümden oluşmaktadır. İndeksin toplam puan37

değeri 14-42 arasında değişmektedir. Toplam puanın yüksek olmasıyaşam kalitesinin iyi olduğunu göstermektedir (Lok, 1996). YaşamKalitesi İndeksi geçerlik ve güvenirliği saptandıktan sonra çalışmadakullanılmıştır. Yaşam Kalitesi İndeksi’nin geçerlik incelemesine yönelikolarak; dil geçerliği, içerik geçerliği, iç tutarlık hesaplanmıştır. İndeksingüvenirliğini belirlemek için; ayrıca belirlenen örneklem grubu (SosyalSigortalar Kurumu İzmir Eğitim Hastanesi Diyaliz Ünitesi’ndeki kronikböbrek yetmezliği tanısı konmuş, araştırma örneklemine benzeyendiyaliz tedavisi gören 30 hasta)’na 15 gün ara ile test-tekrar testyöntemi uygulanmıştır. İndeks güvenirliğini test etmek için kullanılanbu örneklem grubunun verileri araştırma kapsamına alınmamıştır.Yaşam Kalitesi İndeksinin test-tekrar test güvenirlik katsayısı 0. 92olarak; birinci uygulama için cronbach alfa değeri 0.78 ve ikinciuygulama için cronbach alfa değeri 0.75 olarak bulunmuştur .Gevşeme Egzersizleri Eğitim Kitapçığı ve Kaseti: Diyalizhastasına yönelik Gevşeme Egzersizleri ile ilgili hazırlanan el kitapçığıaraştırmacı tarafından toplanan literatür bilgileri ışığında geliştirilmiştir(Baltaş, Baltaş, 1986; Boyacıoğlu, Kabakçı; KottLee, Filehmann, 1990;Kumbasar, 1997).Hastalara Gevşeme Tekniklerinin öğretilmesi için Türk PsikologlarDerneğinin hazırladığı kaset doğrultusunda eğitim verilmiştir. KasetPsikolog Elif Kabakçı’nın sesinden gevşeme egzersizleri talimatlarınıiçermektedir ve fonda hastayı rahatlatacak müzik bulunmaktadır.Anket Formunun Uygulanması: Örnekleme alınan hastalarıntümüne Hasta Tanıtım Formu, Durumluluk-Sürekli Kaygı Envanteri veYaşam Kalitesi İndeksi uygulanmıştır. Bu anketlerin uygulanışıbittikten sonra, araştırmacı tarafından hastalara 30-40 dakikalıkProgresif Gevşeme Egzersizleri ile ilgili bir eğitim programı uygulanmıştır.Bu çalışmada Progresif Gevşeme Egzersizleri Tekniği olarakhasta uyumunun daha iyi olması nedeniyle teyple olan gevşeme egzersizleritercih edilmiştir. Gevşeme egzersizlerine yönelik olarak verileneğitim hasta eğitim kuralları ve bu konudaki literatür dikkate alınarakhazırlanmıştır (Arakowa, 1997; Lerman et al, 1990). Hastalar diyalizünitesinde sessiz bir odaya alınıp, araştırmacı tarafından sağlanan miniteyp ile Gevşeme Egzersizleri Kaseti dinlettirilmiş ve gerekli açıklamalaryapılmıştır. Önce araştırmacı tarafından bu kasetteki egzersizler yapılmışve sonra hastalardan bunları uygulamaları istenmiştir. Hastalararasındaki bireysel farklılıklar göz önüne alınarak gerektiğinde tekrarlaryapılmış, soru ve endişelerini sormaları için fırsat verilmiştir. Hastalara,eğitim sonrası kaset ve kitapçık verilmiştir ve Gevşeme Egzersizlerinievde altı hafta boyunca günde iki kez veya en az bir kez teyptekikomutlar doğrultusunda dinlemeleri ve uygulamaları istenmiştir38

(Lerman et al, 1990). Gevşeme egzersizleri uygulaması bittikten altıhafta sonra hastalara Durumluluk-Sürekli Kaygı Envanteri ve YaşamKalitesi İndeksi tekrar uygulanmıştır.Verilerin değerlendirilmesi için istatistiksel analizler SPSS 10.00paket programında yapılmıştır. Hastaların gevşeme egzersizleri öncesi vesonrası durumluk-sürekli kaygı düzeyi puan ortalamaları ve yaşamkalitesi puan ortalaması arasındaki farkı değerlendirmede Student ttesti kullanılmıştır. Gevşeme egzersizleri öncesi ve sonrası durumlukkaygı düzeyi, sürekli kaygı düzeyi ve yaşam kalitesi arasındaki ilişkiyideğerlendirmek için Pearson’s Moment Product Correlation Analizikullanılmıştır (Sümbüloğlu, Sümbüloğlu, 1993).BULGULAR VE TARTIŞMAAraştırmaya katılan hastaların % 52.17’si 25-44 yaş grubundanolup, yaş ortalaması 38.74 olarak bulunmuştur. Araştırma kapsamındakihastaların % 58.70’i erkek, % 60.87’si evli, %36.96’sı lise mezunu,% 21.74’ü emeklidir. Hastaların % 67.39’nun para getiren bir işininolmadığı, % 35.48’nin hastalık nedeni ile çalışmadıkları saptanmıştır.Hastaların hastalığa ilişkin verileri incelendiğinde; %86.96’sının ailesindebaşka böbrek hastası bulunmadığı, % 50’sinin 73 ay ve üzeri hastalıkyaşına sahip olduğu saptanmıştır. Hasta dosyalarından alınan verileregöre; hastaların % 30.42’sinin kronik böbrek yetmezliğine nedenolan hastalığın belli olmadığı, % 21.73’ünün ise kronik glomerulonefrittanısı aldığı saptanmıştır. Diyaliz yeterliliğini gösteren Kt/V değerleriincelendiğinde, hastaların % 67.39’unda yeterli düzeyde (HD hastalarıiçin > 1.6, SAPD hastaları için >2.1) olduğu; sıvı yüklenmesi durumunugösteren kardiyotorasik indeks (KTI) değerinin ise % 67.4’ünde kötü(KTI> 0.46) olduğu saptanmıştır.Progresif Gevşeme Egzersizlerinin Durumluk-Sürekli KaygıDüzeyi ve Yaşam Kalitesine Olan Etkisinin İncelenmesi:Tablo 1. Hastaların Progresif Gevşeme Egzersizleri Öncesi ve Sonrası Durumluk-SürekliKaygı ve Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının DağılımıDURUMLUK KAYGI PUANORTSÜREKLİ KAYGI PUANORTYAŞAM KALİTESİ PUANORTGevşemeEgzersizleriÖncesiGevşemeEgzersizleriSonrası––n X SD46 43,41 4,3346 28,98 2,78t=11.96P

Durumluk-Sürekli Kaygı:Tablo 1‘de hastaların progresif gevşeme egzersizleri öncesi vesonrası durumluk kaygı puanları gösterilmektedir. Gevşeme egzersizleriöncesi durumluk kaygı puanı ortalamasının 43.41, progresif gevşemeegzersizleri sonrasında ortalamanın 28.98 olduğu saptanmıştır(p

egzersizleri öncesi yaşam kalitesi puan ortalamasının 28.65; gevşemeegzersizleri sonrasında ise 29.61 olduğu saptanmıştır (P0.05). Busonuca karşıt olarak; Öner (1977) durumluk ve sürekli kaygı puanlarıarasında önemli ve korelatif bir ilişkinin bulunduğunu saptamıştır(Kaya 1998).Progresif gevşeme egzersizleri öncesi; yaşam kalitesi puanı iledurumluk kaygı puanı arasında istatistiksel olarak önemli bir ilişkisaptanamamıştır (p>0.05). Diyaliz tedavisi gören hastaların yaşam kalitelerininhastaların durumluk kaygılarından etkilenmediği görülmektedir.Durumluk kaygı bireyin içinde bulunduğu ve bilmediği streslidurumdan dolayı hissettiği subjektij korkudur (Öner&Le Compte, 1985).Bu nedenle diyaliz tedavisi gören hastaların diyaliz tedavisine ilişkinaldıkları eğitim ile bu duruma daha kolay uyum sağladıkları ve bireyinyaşam kalitesini etkilemediği düşünülmektedir.Gevşeme egzersizleri öncesi; sürekli kaygı puanı ile yaşam kalitesipuanı arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p< 0.05).Araştırma kapsamındaki hastaların sürekli kaygıları arttıkça yaşamkalitelerinin azaldığı görülmektedir. Bu beklenen bir sonuçtur, bireyle-41

in sürekli olarak kaygı yaşamalarının yaşam kalitesini azaltacağıdüşünülmektedir.Gevşeme egzersizleri sonrası; sürekli kaygı puanı ile yaşam kalitesipuanı arasında anlamlı bir ilişki saptanamamıştır (p> 0.05). Gevşemeegzersizleri öncesi sürekli kaygı puanı ile yaşam kalitesi arasında birilişki saptanırken; gevşeme egzersizileri sonrası böyle bir ilişkigörülmemektedir. Gevşeme egzersizleri sonrası yaşam kalitesi süreklikaygı puanından etkilenmemektedir. Hastaların gevşeme egzersizlerinebaşlamadan önce diyaliz seansı öncesi kaygı düzeylerinin yüksek olmasıve eğitim sonrası hastaların artık daha az kaygı hissetmelerinin nedenigevşeme egzersizleri ile kendilerini rahatlatmalarına bağlanabilir.Gevşeme egzersizleri sonrası; durumluk kaygı puanı ile süreklikaygı puanı arasında pozitif anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p

u çalışmadan elde edilen bulgular ve sonuçlar doğrultusunda,uygulanan progresif gevşeme egzersizleri eğitiminin durumluk-süreklikaygı düzeyini azalttığı ve yaşam kalitesini yükselttiği saptanmıştır.Araştırmadan elde edilen bu sonuçlara göre, şu önerilerdebulunulmaktadır:1. Hastanın “Gevşeme Egzersizlerini” rahatça uygulayabilmesi içindiyaliz ünitelerinde uygun bir ortam ve zaman ayarlanması, ayrıcahastaların motivasyonlarını arttırmak amacı ile bu egzersizleri topluolarak uygulamalarının sağlanması,2. Gevşeme Egzersizlerinin, çalışan hemşire ekibine de öğretilerek hastabakım planının bir parçası haline getirilmesi ve hemşirenin bağımsızbir fonksiyonu olarak hastalara bu egzersizlerin uygulanmasınınsağlanması,3. Diyaliz tedavisi uygulanan hastaların kaygı düzeylerini ve yaşamkalitelerini etkileyen durumları ortaya çıkaracak kapsamlı bilgi için,daha geniş sayıdaki hasta grubu ve değişik Diyaliz Merkezleri ilearaştırmanın tekrarlanması önerilebilir.KAYNAKLAR1. Akıncı F (2000). Hemodiyalize Giren Hastaların Psikososyal Sorunları ve HemşirelerinSorumlulukları. Hemşirelik Forumu, Diyaliz ve Transplantasyon Özel Sayısı, 3(2),1-5.2. Akyol (Durmaz) A (1992). Hemodiyalize Giren Hastaların Yaşam KalitesininSaptanması ve Bilgilendirici Hemşirelik Yaklaşımlarının Yaşam Kalitesine OlanEtkisinin İncelenmesi, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir, Ege Üniversitesi.3. Alarcon RD, Jenkins CS, Heestand DE, et al (1982 ). The Effectiveness of ProgressiveRelaxation in Chronic Hemodialysis Patients. Journal of Chronic Disease, 35(10),797-802.4. Arakowa S (1997). Relaxation To Reduce Side Effects of Chemotherapy. CancerNursing, 20(5), 342-348.5. Baltaş A, Baltaş Z (1986). Bedenle İlgili Teknikler. Stres ve Başa Çıkma Yolları, 162-176. Cenkler Matbaacılık.6. Bekki Z (1998). Kronik Böbrek Hastalığı ve Dializde Konsültasyon-LiyezonPsikolojisinin Yeri ve Önemi. Çınar Dergisi, 4(4), 96-100.7. Boyacıoğlu G, Kabakçı E, Gevşeme Egzersizleri Kaseti. 3. Baskı, Türk PsikologlarDerneği, Ankara.8. Cheung YL, Molassiotis A, Chang AM (2001). A Pilot Study On The Effect OfProgressive Muscle Relaxation Training Of Patients After Stoma Surgery. EuropeanJournal Of Cancer Care, 10, 107-14.43

9. Cheung YL, Molassiotis A, Chang AM (2003). The effect of progressive musclerelaxation training on anxiety and quality of life after stoma surgery in colorectalcancer patients. Psychooncology, Apr-May; 12(3): 254-66.10. Hastaoğlu Ş (1995). Diyaliz Hastalarının Psikolojik Sorunları. Çınar Dergisi, 1(3), 21-23.11. Kaya B (1998). Sürekli Ayaktan Periton Dializi uygulayan Hastaların KaygıDüzeylerini Etkileyen Faktörlerin İncelenmesi, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi,İzmir, Ege Üniversitesi.12. Kim DS, Lee GJ (1992). The Effect Of Muscle Relaxation Training On Patients Withİnsomnia Complaints. Kanho Hakhoe Chi, Aug 19(2), 191-202.13. Knox WJ (1980). An Exploratory Study of State-Trait Anxiety As a Function ofAutomoted Relaxation Training, Desired Changes And Drinking Behavior. J ClinPsychol, Jan 36(1), 332-7.14. KottLee FJ, Filehmann, J (1990). Therapeutic Exercise to Develop NeuromuscularCoordination. Krusen’s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, 4.Edition, W.B. Sounders.15. Kumbasar H (1997). Kronik Böbrek Yetmezliği, Diyaliz ve Psikososyal Sorunlar. EgePsikiyatri Sürekli Yayınları, 2(1), 69-74.16. Lang V E (2000). Relaxation Technique Reduces Patient Anxiety Before Surgery.http//www.findarticles.com/cf_dls/m325/1061/62829128/p1/article.jhtml,Erişim Tarihi: Şubat 2002.17. Lark M S (2001). Relaxation Techniques for Relief of Anxiety & Stress.http//www.findarticles.com/cf_ dls/m3225/10_61/62829128/p1/article.jhtml,Erişim Tarihi: Şubat 2002.18. Lerman C, River B, et all(1990). Effects of Coping Style And Relaxation on CancerChemotherapy Side effects And Emotional Responses. Cancer Nursing, 13(5), 308-315.19. Lindquist R, Sjoden PO (1998). Coping Strategies And Quality Of Life Among PatientsOn Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD). Adv. Nurs., Feb 27(2), 312-9.20. Lok P (1996). Stressors, Coping Mechanisms and Quality of Life Among DialysisPatient in Australia. Journal of Advanced Nursing, 23, 873-881.21. LukSuet-Ching W (2001). The Quality of Life For Hong Kong Dialysis Patients,Journal Of Advanced Nursing, July, 35(2): 218-27.22. Monns B, Johnson JA, Taub K, Mortis G, Ghali WA, Donaldson C (2003). Quality ofLife in Patients Treated With Hemodialysis or Peritoneal Dialysis: What Are TheImportant Determinants? Clin Nephrol, Nov; 60(5): 341-51.23. Merkus MP, et al (1997). Quality of Life in Patients On Chronic Dialysis: SelfAssesment Three Months After The Start Of Treatment. The NECOSAD Study Group.Am J Kidney Dis, Apr; 29(4): 584-92.24. Molassiotis A, Yung HP, Yam BM, Chan FY, Mok TS (2002). The effectiveness ofprogressive muscle relaxation training in managing chemotherapy-induced nauseand vomiting in Chinese breast cancer patients: A randomised controlled trail”,Support Care Cancer, Apr ,10(3): 237-46.44

25. Öner N, Le Compte A (1985). Durumluk ve Sürekli Kaygı El Kitabı, 2. Baskı,İstanbul, Boğaziçi Matbaası.26. Özkan S (1993). Kronik Böbrek Hastalığı ve Dializde Psikiyatrik Morbidite 1.Psikiyatrik Tıp:Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi, 187-190.27. Rasid M Z (1998). The Effects of Two Types of Relaxation Training on Students Levelsof Anxiety. http://www.findarticles.com/cf_dls/m2248/n129_v33/20740161/p2/article.htm, Erişim Tarihi: Mart 2002.28. Sağduyu A, Ertan Y (1988). Hemodiyalize Giren Kronik Böbrek Hastalarında RuhsalBozukluklar. Türk Psikiyatri Dergisi, 9; 11: 13-22.29. Sloman R (2002). Relaxation and imagery for anxiety and depression control incommunity patients with advanced cancer. Cancer Nurs, Dec; 25(6): 432-5.30. Spirito A, Russo DC, Masek BJ (1984). Behaviorl Interventions And StressManagement Training For Hospitalized Adolescents And Young Adults With CysticFibrosis. Gen Hosp Psychiatry, July 6(3), 211-8.31. Spoth R, Meade C (1981). Differantial Application of Cue-Controlled Relaxation in TheReduction of General Anxiety. J Behav Ther Exp Psyhiatry, Mar 12(1), 57-61.32. Stoudenmire J (1975). A Comparision Of Muscle Relaxation Training And Music InThe Reduction Of State And Trait Anxiety. J Clin Psychol, Jul 31(3), 490-2.33. Sümbüloğlu K, Sümbüloğlu V (1993). Bioistatistik, Ankara, 3. Baskı, HatipoğluYayınevi.34. Taylor C, Lillis C, Lemone, P (1989). Stress and Adaptation. Fundamentals ofNursing The Art and Science of Nursing Care, Philadelphia, J.B. LippincottCompany.35. Trzcieniecka-Green A, Steptoe A (1994). Stress Management In Cardiac Patients: APreliminary Study Of The Predictors Of Improvement In Quality Of Life. J PsychosomRes, May 38(4), 267-80.36. Waiser J, Budde K, Schreiber M, Peibst O, Koch U, Bohler T, Hoffken B, Hauser I,Neumayer HH. (1998) The Quality Of Life End Stage Renal Disease Care. Transpl Int,11(1), 42-5.37. Wang T, Liu B, Ye RG (1993). Comparision Of Quality Of Life In Continıous PeritonealDialysis And Hemodialysis Patients. Chung Hua Nei Ko Tsa Chih, Nov 32(11), 754-6.38. Warner CD, et al (1992). The Effectiveness of Teaching a Relaxation Technique toPatients Undergoing Elective Cardiac Catheterization. Cardiovasc Nurs, Jan 6(2), 66-75.39. Weber S (1996). The Effects of Relaxation Exercises on Anxiety Levels in PsyhiatricInpatients. J Holist Nurs, Sep 14(3), 196-205.45

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21(1) : 47-61, 2005HEMŞİRELERİN İNDİREKT ARTERİYEL KAN BASINCI ÖLÇÜMÜNEİLİŞKİN TEORİK VE UYGULAMAYA YÖNELİK BİLGİLERİNİNDEĞERLENDİRİLMESİEVALUATION OF NURSES ABOUT ORIENTED TOWARDS; THEORETICALAND APPLICATION KNOWLEDGESHilal UYSALNuray ENÇİ.Ü. Florence Nightingale Hemşirelik Yüksek Okulu İç Hastalıkları Hemşireliği ABDAnahtar Sözcükler: Kan Basıncı, Kan Basıncı Ölçümü, Öğrenci HemşireKey Words: Blood Pressure, Blood Pressure Measurement, Nursing StudentÖZETKan basıncı ölçümü fiziksel muayenenin gerekli bir parçasıdır ve klinikuygulamada yaygın olarak kullanılır. Kan basıncının doğru ölçülmesi önemlidir(Bolander 1994, Brunner 1989, McAlister 2001). WHO, AHA, BHS, Theİnternational Society of Hypertension ve The US Joint National Committee, TürkKardiyoloji Derneği (TKD) Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takibi gibi çeşitlimesleki kuruluşların yüksek kan basıncının tespiti, değerlendirilmesi vetedavisi hakkındaki yayınlarına rağmen, hala hekimler, hemşireler ve diğerhastane çalışanları arasında kan basıncı ölçümü tekniği konusunda çok fazlakarışıklık ve kararsızlıklar vardır (El Bagir ve Ahmet 1997).Araştırma, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul TıpFakültesi ve Kardiyoloji Enstitüsündeki diplomalı hemşireler ile FlorenceNightingale HYO 2. ve 4. sınıf öğrenci hemşirelerinin, indirekt arteriyel kanbasıncı ölçümüne ilişkin teorik ve uygulamaya yönelik bilgilerinindeğerlendirilmesi amacıyla tanımlayıcı olarak planlandı.Araştırmanın verileri, çalışma kapsamına alınanların tanıtıcı özelliklerinideğerlendirmek için bilgi formu ve kan basıncı ölçümü ile ilgili teorik veuygulamaya yönelik bilgi ve uygulama becerilerini değerlendirmek içinaraştırmacı tarafından literatür doğrultusunda geliştirilen görüşme formukullanılarak toplandı.Verilerin analizi SPSS paket programında, frekans dökümleri, yüzdelikdeğerleri ve iki yönlü anlamlılık (Ki-kare) testi ile yapıldı.Araştırmamızda, hemşireler görevine, deneyim sürelerine göreincelendiğinde kan basıncı ölçümü konusunda teorik ve uygulama bilgisiseviyeleri, ölçümde hata yapılmasını önlemek açısından yetersiz bulundu.Eğitim durumuna göre ise, üniversite mezunlarının (%53.3), SML’si47

mezunlarına göre (%26.7) daha iyi teorik ve uygulama bilgisine sahip olduklarıgörüldü (p=0.05).Araştırma verilerinin ışığında, 2. ve 4. sınıf öğrencilerin kan basıncıölçümü konusundaki teorik ve uygulamaya yönelik bilgilerinin hemşirelere göredaha iyi olduğu ve kan basıncı ölçümünün doğru uygulanması konusunda 4.sınıf öğrenci hemşirelerin diplomalı hemşirelere ve 2. sınıflara göre daha iyioldukları görüldü.Sonuç olarak, hemşirelerin kan basıncı ölçümü konusundaki bilgilerininuygulamada hata yapılmasını önlemek açısından yetersiz olduğu söylenebilir.SUMMARYBlood pressure measurement is a required part of the physical examinationand has widespread use in clinical practice. The correct measurement of bloodpressure is important (Bolander 1994, Brunner 1989, McAlister 2001). In spite ofvarious guidelines published by medical organizations such as WHO, AHA, BHS,the International Society of Hypertension and the US Joint National Committee,Turkish Cardiology Society (TCS), there is confusion and indetermination amongphysicians, nurses and other hospital staff about blood pressure measurement (ElBagir ve Ahmet 1997).Research, Istanbul University, Istanbul and Cerrahpaşa Medical Faculties,Institute of Cardiology, second-fourth grade students of Istanbul UniversityFlorence Nightingale Advanced Nursing School which has been planned to providethe main aim about measure method of indirect arteries blood pressure toevaluate oriented towards; theoretical and application knowledges as a definedby nurses.The data of the study was based on the characteristics of participants andtheir knowledge and skill evaluated by on interview form prepared by theresearcher in accordance to the literature.The data was analyzed at the SPSS packet programme with statisticfrequency additions, percentage values and ambiguous meaningful (Ki-kare) test.Theoretical and application knowledge of nurses on indirect arterial bloodpressure measurement was found to be insufficient. When educational status wastaken into consideration it was found that advanced nursing school graduates(53,3%) were more informed then nursing school graduates (26,7%) (p=0,05).The study showed that both second and fourth-grade nursing studentswere more informed then licensed nurses and fourth-grade students had betteroriented towards; theoretical and application knowledges and second-gradestudents.So to sum up, knowledge of nurses about measure of blood pressure maybe told insufficient to prevent the fault at the side of the application of theprocedures.48

GİRİŞKan basıncı ölçümü, yaygın olarak kullanılan bir işlemdir. Ölçümişleminin doğru ve güvenilir yapılması uygulamada yaşamsal önem taşır(Little 2002, Matta 2002, Netea ve ark. 1999, Ulusoy ve Görgülü 1995).Kan basıncı ölçümü, sağlık çalışanları arasında genellikle hemşirelertarafından uygulanan bir işlemdir (Karaöz 1995).Kan basıncı ölçümünün, kılavuzlar tarafından belirlenen ölçütlerdoğrultusunda uygulanması önemlidir. Aksi taktirde ölçümde yapılanhatalar, kan basıncının yetersiz kontrolüne, yanlış tanı konulmasına veuygunsuz tedaviler yapılmasına neden olur (NHBPEP ve AHA 2002,Potter ve Pery 1997, WHO 1993, Taylor ve ark. 2001). Sistolik ve diyastolikkan basıncının beklenenin üstünde olması, hastanın hastanedeyatma veya iş kaybından dolayı maddi durumunda, yaşam kalitesinde,o anki sağlığında sorunlara neden olabilir. Hatalı kan basıncı ölçümükardiyak, serebral ve vasküler komplikasyonlara yol açabilir (Armstrong2002).Kan basıncı ölçümü için uygun kol seçimi, uygun manşon seçimi,kol pozisyonu, istirahat periyodu, steteskopun pozisyonu, manşonuşişirme seviyesinin ve indirme hızının belirlenmesi gibi ölçütler,ölçümden doğru sonuç elde edilmesini etkileyen ölçütlerdir (NHBPEP veAHA 2002, Potter ve Pery 1997, WHO 1993).Kan basıncı ölçümünü uygulayacak olan hemşire, doğru sonuçelde etmeyi engelleyen durumların neler olduğunu bilmeli ve büyük birdikkatle bütün doğru adımları yerine getirmelidir. Bunun yanında doğrukan basıncı ölçümünün sürekliliğinin sağlanması için de, uygulamayıyapan kişinin hemşirelik eğitimi süresince ve mezuniyet sonrası belirliaralıklarla ölçüm tekniği ile ilgili eğitim programlarına tabi tutulmasıyerinde olacaktır (Karaöz 1995).Bu nedenle, araştırmada hemşirelerin indirekt arteriyel kanbasıncı ölçümüne ilişkin teorik ve uygulamaya yönelik bilgilerinindeğerlendirilmesi amaçlandı.MATERYAL VE METODAraştırma, hemşirelerin indirekt arteriyel kan basıncı ölçümüneilişkin teorik ve uygulamaya yönelik bilgilerinin değerlendirilmesiamacıyla tanımlayıcı olarak planlandı ve gerçekleştirildi.49

Araştırmanın evreni ve örneklemini, İstanbul Üniversitesi CerrahpaşaTıp Fakültesi, İstanbul Tıp Fakültesi ve Kardiyoloji Enstitüsünde;Kardiyoloji ve Cerrahi Servislerinde ve Koroner Yoğun BakımÜnitelerinde çalışan 120 hemşire ve Florence Nightingale HemşirelikYüksek Okulu 2. ve 4. sınıf öğrenci hemşirelerinden 120 kişi olmaküzere toplam 240 kişi oluşturdu. Örneklem sayısına, araştırma kapsamınaalınan ünitelerde bulunan tüm çalışanlar dahil edilmiştir.Örneklem sayısının belirlenmesinde bir sınır belirlenmedi. 2. ve 4. sınıföğrenci hemşirelerinin hepsi örnekleme dahil edildi.Örnekleme alınan klinik hemşireleri, sağlık meslek lisesi veüniversite mezunu, yatak başı hemşiresi ve sorumlu hemşirelerdenseçildi ve örnekleme alınan gruplara görüşme formu uygulandı.Görüşme formu uygulanan öğrencilerden, 60 kişi 2. sınıfta, 60 kişi de 4.sınıfta eğitimini sürdürmekteydi.Araştırma öncesi seçilmiş olan kliniklerden gerekli kurum iznialınarak, bilgi formu ve görüşme formu, çalışmaya katılmayı kabul edenbireylere araştırmacı tarafından yüz yüze görüşülerek uygulandı.Araştırmacı tarafından 2 tip bilgi formu hazırlandı. Birincisinde,çalışmaya katılan diplomalı hemşirelerin yaşı, cinsiyeti, çalıştığı bölümü,eğitim durumu, çalışma yılı, görevi ve kan basıncı ölçüm yöntemikonusunda mezuniyet sonrası eğitim alma durumu, öğrenciler için isemezun olduğu okul, şu anda okuduğu sınıf ve klinik uygulamaya çıktığıservisler sorgulandı.Görüşme formu, araştırmacı tarafından literatür bilgisine dayanılarakteorik içerikli (doğru kan basıncı için gerekli olan ölçütler, korotkofseslerinin fazlarına göre diyastolik kan basıncının değerlendirilmesi)ve uygulamaya yönelik (kan basıncı ölçümü yapılırken hatalı sonuçveren durumlar) sorulardan oluşturuldu.Araştırmadan elde edilen veriler, istatiksel olarak frekansdökümleri, yüzdelik değerleri ve iki yönlü anlamlılık (Ki-kare) testi iledeğerlendirildi.BULGULAR VE TARTIŞMABulgular ve tartışma bölümünde, hemşirelerin tanıtıcı özelliklerive diplomalı hemşireler ile 2. ve 4. sınıf öğrenci hemşirelerin kan basıncıölçümü ile ilgili teorik ve uygulamaya yönelik hazırlanan sorularaverdiği cevapların değerlendirilmesi tablolar halinde verildi ve tartışıldı.50

Tablo 1. Diplomalı Hemşirelerin Tanıtıcı Özelliklerine Göre Dağılımları (N= 120)TANITICI ÖZELLİKLER Sayı (n) % *EĞİTİM SML ** 15 12.5DURUMU ÜNİVERSİTE MEZUNU *** 105 87.5BÖLÜMÜ KARDİYOLOJİ SERVİSİ veKORONER YOĞUN BAKIMÜNİTESİ61 50.9CERRAHİ SERVİSİ ve KALPDAMAR CERRAHİSİ SERVİSİ59 49.1GÖREVİYATAK BAŞI HEMŞİRESİ 101 84.2SORUMLU HEMŞİRE 19 15.8ÇALIŞMA 2 YILDAN AZ 18 15YILI 2 YIL VE DAHA FAZLA 102 85MEZUNİYETSONRASIEĞİTİMALMADURUMUEĞİTİM ALANEĞİTİM ALMAYAN181021585*Yüzdeler sütun toplamlarına göre alınmaktadır**Sağlık Meslek Lisesi***Ön Lisans + Lisans + Yüksek LisansTablo 2. 2. Sınıf ve 4. Sınıf Öğrenci Hemşirelerin Mezun Olduğu Okula Göre DağılımıTANITICI ÖZELLİKLERİ2. SINIFLAR (N=60) 4. SINIFLAR (N=60)Sayı (n) % * Sayı (n) % *MEZUN Lise 59 98.3 28 46.7OLDUĞU Sağlık MeslekOKULLisesi1 1.7 32 53.3* Yüzdeler sütun toplamlarına göre alınmaktadır.Tablo 1 ve 2, diplomalı hemşireler ile 2. ve 4. sınıf öğrencihemşirelerin tanıtıcı özelliklerinden oluşmaktadır. Tablo 1’de diplomalıhemşirelerin eğitim durumu, bölümü, görevi, çalışma yılı ve mezuniyetsonrası eğitim alma durumuna göre dağılımları, tablo 2’de ise, 2. ve 4.sınıf öğrenci hemşirelerin mezun olduğu okula göre dağılımları verildi.Tablo 3’ten 8’e kadar diplomalı hemşirelerin eğitim durumu,görevi, çalışma yılının teorik ve uygulamaya yönelik bilgilerininkarşılaştırılması; tablo 8 ve 9’da ise, diplomalı hemşireler ile 2. ve 4.sınıf öğrenci hemşirelerin teorik ve uygulamaya yönelik sorulara verdiğidoğru cevaplarının karşılaştırılması ve korotkoff seslerinin fazlarınagöre diyastolik kan basıncı değerlendirmesi yer almaktadır.Kan basıncı ölçümünde kullanılacak araçların güvenilir olması,onu kullanacak kişinin bilgi ve uygulaması ile birleştiğinde bir anlamtaşır. Bu nedenle, ölçüm tekniğe uygun yapılmalıdır. Tekniğin anahtarnoktalarından biri olan manşon seçiminde hatalar yapılması doğru51

olmayan kan basıncı ölçümüne neden olur. Uygun ölçüde kol manşonuseçimi önemlidir (Clark ve ark. 2002).AHA ve BHS (British Hypertension Society) manşon genişliğinin,kol çevresinin % 40’ı ve uzunluğunun kolun en az % 80’ini çevreleyecekşekilde olması gerektiğini vurgulamıştır (Bakx ve ark. 1997, Clark veark. 2002, Junqueira ve ark. 2002, NHBPEP ve AHA 2002, Potter vePery 1997, Potter ve Pery 1985 ).Türk Kardiyoloji Derneğinin Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve TakipKılavuzu (2000)’nun önerisine göre, normal bir yetişkin için sfigmomanometreninşişme kesesinin doğru ölçüsü; 12-13 cm genişliğinde ve 23cm uzunluğunda, kol çevresi ise 35 cm olmalıdır (Armstrong 2002, ElBagir ve Ahmet 1997, Tımby 2003).Tablo 3. Diplomalı Hemşirelerin Eğitim Durumuna Göre Doğru Kan Basıncı Ölçümü İçinGerekli Olan Ölçütlerin Karşılaştırılması (N=120)ÖLÇÜTLER1-Uygun manşon seçimi2-Palpasyon vasıtasıylaşişme seviyesininönceden tespit edilmesiÖZELLİKLERDoğruYanlışDoğruYanlışEĞİTİM DURUMUSML **MEZUNUSayı(n)411213*Yüzdeler sütun toplamlarına göre alınmaktadır**Sağlık Meslek Lisesi***Ön Lisans + Lisans + Yüksek Lisans****Fisher’s kikare% * Sayı(n)26.773.313.386.7ÜNİVERSİTEMEZUNU ***56491392% *53.346.712.487.6İKİ YÖNLÜANLAMLILIKX 2 = 3.73sd= 1p= 0.05sd= 1p=1.000 ****sd serbestlik derecesiArmstrong (2002)’un hemşirelerin kan basıncı ölçümünde hatayaneden olan konular hakkındaki bilgisini ortaya koymak için yaptığıçalışmaya katılan 78 hemşirenin sadece % 27’si doğru kan basıncıölçümü için kola uygun manşon ölçüsünün gerekli olduğunu söylemiştir.Çalışmada, SML ’si mezunu hemşirelerin %26.7’ sinin, üniversitemezunu hemşirelerin de % 53.3’ünün uygun manşon ölçüsününönemini kavradıkları anlaşılmaktadır (Tablo 3). Ancak bu sayı doğrukan basıncı ölçümü yapabilmek için yeterli bir sayı değildir.Drevenhorn ve ark. (2001), kan basıncı ölçümü konusunda 21toplum sağlığı hemşiresi ile yaptığı çalışmasında, bütün hemşirelerinkan basıncı ölçümü için uygun manşonu seçtiği sonucuna varmış.52

Ancak, bununla birlikte Drevenhorn ve ark. (2001) doğru manşonölçüsü seçiminin nasıl yapılacağı konusunda hemşirelerin ilk veöncelikli bilgi almaya ihtiyaçları olduğu üzerinde durmuştur.Araştırmada, hemşireler eğitim durumlarına göre değerlendirildiğindeher iki grubun bilgi düzeyleri arasında belirgin farklılıklarınolmadığı görüldü. Kan basıncı ölçümü için uygun manşon seçimikonusunda üniversite mezunu hemşirelerin bilgi düzeylerinin SML’simezunlarına göre biraz daha iyi olduğu saptandı (Tablo 3).Manşonun şişme seviyesi işleme başlamadan önce palpasyonvasıtasıyla belirlenir. Palpasyon yöntemi, oskültatuar gapı olan hastalardayetersiz şişirmeyi; düşük kan basıncı olan hastalarda da aşırımiktarda şişirerek kişinin ağrı çekmesini önlemek için özellikleyararlıdır (Bolander 1994, Manley ve ark. 2000, Potter ve Pery 1997,Taylor ve ark. 2001).Bunun yanında, Drevenhorn ve ark. (2001)’nın çalışmasında,sadece 2 toplum sağlığı hemşiresinin kan basıncı ölçümü öncesindepalpasyonla manşonun şişme seviyesini tespit ettiği görülmüştür.Araştırmada, SML’si mezunu hemşirelerden 2 kişi (%13.3’ü) üniversitemezunu hemşirelerden ise 13 kişi (%12.4’ü) kan basıncı ölçümündenönce palpasyonla manşonun şişme seviyesinin belirlenmesi gerektiğinibelirtmişlerdir (Tablo 3). Drevenhorn ve ark. (2001)’nın çalışmasınabenzer olarak bizim çalışmamızda da manşonun şişme seviyesinin nasıltespit edileceği konusunda hemşirelerin bilgiye ihtiyaçları olduğusaptanmıştır.Çalışmada, kan basıncı ölçümü yapılırken hatalı sonuç verendurumlarla ilgili olarak sorumlu hemşirelerin yatak başı hemşirelerinegöre doğru cevap yüzde oranlarının daha fazla olduğunu görmekteyiz.Yani, sorumlu hemşirelerin bu konudaki bilgi düzeyleri yatak başıhemşirelerine göre daha iyidir (Tablo 4).Buradan yatak başı hemşirelerinin hastadan birinci derecedesorumlu olan kişiler olmasına rağmen kan basıncının doğruluğunuetkileyen konulara karşı daha az duyarlı ve dikkatsiz olduklarısonucunu çıkarabiliriz.Literatürde ve DSÖ / Ulusal Hipertansiyon Topluluğunun (1983)önerilerine göre hasta ölçümden önce en az 5 dk istirahat ettirilmelidir.Çünkü istirahat ettirme periyoduna uyulmadığı taktirde hatalı birşekilde yüksek kan basıncı elde edilebilir (Drevenhorn ve ark. 2001).Tablo 5’te doğru kan basıncı ölçümü için istirahat periyodunungerekliliği konusunda, yatak başı hemşirelerinin (% 48.5) sorumluhemşirelere (% 73.7) göre teorik ve uygulamaya yönelik bilgilerinigeliştirmeye ihtiyaçları olduğu görüldü.53

Tablo 5’te görüldüğü gibi, doğru kan basıncı ölçümü için gerekliolan kol pozisyonunu (kalp seviyesinde 45 0 ), sorumlu hemşirelerindoğru cevaplama oranı %63.2 iken, yatak başı hemşirelerinin % 57.4’tür. Yine aynı şekilde tablo 5’ te, kan basıncı ölçümünde hatalı sonuçveren durumlardan biri olan kolun kalp seviyesinin üzerinde olmasıölçütünü sorumlu hemşirelerin doğru cevaplama oranı (% 47.4) yatakbaşı hemşirelerine göre (% 26.7) daha iyidir. Kan basıncı ölçümünündoğru şekilde elde edilmesi için kolun kalp seviyesinde tutulması veistirahat periyotları, temel ve doğru işlemlerdir (Veiga ve ark. 2003).Tablo 4. Diplomalı Hemşirelerin Görevlerine Göre Kan Basıncı Ölçümü Yapılırken HatalıSonuç Veren Durumların Karşılaştırılması (N=120)ÖLÇÜTLER1. Yemekten hemensonra ölçülmesi2. Aktiviteden hemensonra ölçülmesiÖZELLİKLER3. Manşonun taminmeden şişikdurumda kolatakılması4. Kolun kalpseviyesinin üzerindeolması5. Arızalı ekipmankullanılması6. Ölçümün çok hızlıyapılması7. Hastanın anksiyeteli,stresli olması8. Antihipertansifilaçları verildiktensonra ölçülmesi9. Manşonun sıkı veyaDoğruYanlışDoğruYanlışDoğruYanlışDoğruYanlışDoğruYanlışDoğruYanlışDoğruYanlışDoğruYanlışYATAK BAŞIHEMŞİRESİSayı(n)2972614047727745348188319822576% *28.771.360.439.623.876.226.773.352.547.517.882.218.881.224.875.2GÖREVİSORUMLUHEMŞİRESayı(n)514127613910109613517910% *26.373.763.236.831.668.447.452.652.647.431.668.426.373.747.452.6gevşek olmasıDoğruYanlış138812.987.121710.589.510. Ölçen kişidenDoğru 7 6.9 2 10.5kaynaklanması Yanlış 94 93.1 17 89.5*Yüzdeler sütun toplamlarına göre alınmaktadır **** Fisher’s kikaresd serbestlik derecesiİKİ YÖNLÜANLAMLILIKX 2 =0.05sd= 1p= 0.832X 2 =0.05sd= 1p= 0.82X 2 =0.19sd= 1p= 0.67X 2 =3.24sd=1p= 0.07X 2 =0.000sd= 1p= 0.990X 2 =1.13sd= 1p= 0.29X 2 =0.19sd= 1p= 0.66X 2 =4.03sd= 1p= 0.05sd=1p=1.000 ****sd= 1p=0.633 ****54

Tablo 5. Diplomalı Hemşirelerin Görevlerine Göre Doğru Kan Basıncı Ölçümü İçin GerekliOlan Ölçütlerin Karşılaştırılması (N=120)ÖLÇÜTLERÖZELLİKLER1. Kol pozisyonu(Kalp seviyesinde 45 0 )2. İstirahat periyoduDoğruYanlışDoğruYanlışYATAK BAŞIHEMŞİRESİSayı(n)58434952% * Sayı(n)57.442.648.551.5GÖREVİSORUMLUHEMŞİRE127145% *63.236.873.726.3İKİ YÖNLÜANLAMLILIKX 2 =0.22sd=1p= 0.64X 2 =4.06sd=1p= 0.04Tablo 6. Diplomalı Hemşirelerin, Deneyim Sürelerine Göre Kan Basıncı ÖlçümüYapılırken Hatalı Sonuç Veren Durumların Karşılaştırılması (N=120)ÖLÇÜTLER1-Yemekten hemensonra ölçülmesi2-Kolun kalpseviyesinin üzerindeolması3-Ölçümün çok hızlıYapılması4-Manşonun sıkı veyagevşek olması5-Ölçen kişidenkaynaklanmasıÖZELLİKLERDoğruYanlışDoğruYanlışDoğruYanlışDoğruYanlışDoğruYanlışÇALIŞMA YILI2 YILDAN AZ 2 YIL VE DAHAFAZLASayı (n) % * Sayı (n) % *71171151351331538.161.138.961.127.872.227.872.216.73.327752973198310926962773.528.471.618.681.49.890.25.994.1İKİ YÖNLÜANLAMLILIKX 2 = 1.2sd=1p= 0.28X 2 = 0.8sd=1p= 0.4X 2 = 0.33sd=1p= 0.6sd=1p=0.04 ****sd=1p=0.13Literatürde, hemşirelerin belirli düzeye ulaşabilmeleri, gerekliuygulama becerisini kazanabilmeleri için en az 2 yıl deneyimli olmasıgerektiğini vurgulanmaktadır (NHBPEP ve AHA 2002). Bu verinin aksinearaştırma sonuçlarına göre (Tablo 6), deneyim süresi arttıkça hatalıölçüm oranının arttığı söylenebilir.Tablo 6’ da, hatalı sonuç veren durumlar konusunda deneyimsüresi 2 yıldan az olan hemşirelerin doğru cevap oranları, 2 yıl ve dahafazla çalışma yılı olanlara göre daha fazladır.55

Tablo 7. Diplomalı Hemşirelerin Deneyim Sürelerine Göre Doğru Kan Basıncı Ölçümüİçin Gerekli Olan Ölçütlerin Karşılaştırılması (N=120)ÖLÇÜTLER1- Kol pozisyonu (Kalpseviyesinde 45 0 )ÖZELLİKLER2- Brakiyal arter alanınınpalpe edilmesi3- Brakiyal arter üzerindesteteskopun pozisyonu4-Manşonun havasının 2-3mm Hg/sn hızdaboşaltılması5-İkinci ölçüm için 30- 60 snbekleme aralığı6-İkinci ölçüm içinmanşonun havasının tamolarak boşaltılmasıDoğruYanlışDoğruYanlışDoğruYanlışDoğruYanlışDoğruYanlışDoğruYanlış2 YILDAN AZSayı(n)135126117135612126% *72.227.866.733.361.138.972.227.833.366.766.733.3ÇALIŞMA YILI2 YIL VEDAHA FAZLASayı(n)574561415745643818844062% *55.944.159.840.255.944.162.737.317.682.439.260*Yüzdeler sütun toplamlarına göre alınmaktadır sd serbestlik derecesiİKİ YÖNLÜANLAMLILIKX 2 = 1.7sd=1p= 0.2X 2 = 0.3sd=1p= 0.58X 2 = 0.2sd=1p= 0.68X 2 = 0.6sd=1p= 0.4X 2 = 1.5sd=1p= 0.23X 2 = 4.7sd=1p=0.30Tablo 7’de doğru kan basıncı ölçümü için gerekli olan ölçütlerden,kol pozisyonu, brakiyal arter alanının palpe edilmesi, steteskopunpozisyonu, manşonun havasını indirme hızı ve ikinci ölçüm için beklemearalığı gibi noktalarda 2 yıldan az çalışma yılı olan hemşirelerindiğer gruba göre daha başarılı oldukları görüldü. Bu veriler ışığındadeneyim süresi arttıkça kan basıncının doğru ölçülmesine yönelikbilgilerin güncellenmesi gerektiğini söyleyebiliriz.Veiga ve ark. (2003)‘nın 105 hemşirenin çalışma kapsamınaalındığı kan basıncı ölçüm tekniğinin değerlendirilmesi konulu çalışmasında,ölçümler arasında 30-60 sn’lik bekleme aralığı konusundahemşirelerin % 25.7’sinin teorik ve uygulama bilgisine sahip olduğugörülmüş. Çalışmamızda 120 mezun hemşireden 2 yıldan az çalışma yılıolanların % 33.3’ünün ölçümler arasında 30-60 sn’lik bekleme aralığıkonusunda teorik ve uygulama bilgisine sahip olduğu görüldü. Bu değer2 ve daha fazla çalışma yılı olan hemşirelere göre daha yüksek bir değerolmasına rağmen beklenen bir sonuç değildir (Tablo 7).56

Tablo 8. Diplomalı Hemşireler, 2. ve 4. Sınıf Öğrenci Hemşireler İle, Doğru Kan Basıncı Ölçümü İçin Gerekli Olan Ölçütlerin KarşılaştırılmasıÖZELLİKLER Hemşireler(N=120)2. Sınıflar(N=60)4. Sınıflar(N=60)Sayı % * Sayı %* Sayı % *ÖLÇÜTLER(n)(n)(n)1. Doğru çalışan manometreDoğru 18 15 15 25 9 15Yanlış 102 5 45 75 51 52. Uygun manşon seçimiDoğru 50 50 28 46.7 36 60Yanlış 60 50 32 53.3 24 403. Kol pozisyonu (Kalp seviyesinde 45 0 )Doğru 70 58.3 50 83.3 43 71.7Yanlış 50 41.7 10 16.7 17 28.34. İstirahat periyoduDoğru 63 52.5 39 65 49 81.7Yanlış 57 47.5 21 35 11 18.35. Manşonun çıplak kol üzerineDoğru 54 45 14 23.3 16 26.7yerleştirilmesiYanlış 66 55 46 76.7 44 73.36. Brakiyal arter alanının palpe edilmesiDoğru 73 60.8 45 75 45 75Yanlış 47 39.2 15 25 15 257. Brakiyal arter üzerine steteskopun Doğru 68 56.7 35 58.3 41 68.3pozisyonuYanlış 52 43.3 25 41.7 19 31.78. Steteskop manşonun altınaDoğru 86 71.7 29 48.3 52 86.7yerleştirilmemeliYanlış 34 20.3 31 51.7 8 13.39. Palpasyon vasıtasıyla şişme seviyesinin Doğru 15 12.5 5 8.3 8 13.3önceden tespit edilmesiYanlış 105 87.5 55 91.7 52 86.710. Manşonun havasının 2-3 mm Hg/sn Doğru 77 64.2 40 66.7 35 58.3hızla boşaltılmasıYanlış 43 35.8 20 33.3 25 41.711. İkinci ölçüm için 30- 60sn bekleme Doğru 24 20 9 15 10 16.7aralığıYanlış 96 80 51 5 50 3.312. İkinci ölçüm için manşonun havasının Doğru 52 43.3 24 40 23 38.3tam olarak boşaltılmasıYanlış 68 56.7 36 60 37 61.7* Yüzdeler sütun toplamlarına göre alınmaktadır sd serbestlik derecesiİKİ YÖNLÜANLAMLILIKX 2 =3.12, sd=2p= 0.21X 2 = 2.40, sd=2p= 0.30X 2 = 11.99, sd=2p= 0.002X 2 = 14.7, sd=2p= 0.001X 2 = 10.7, sd=2p= 0.005X 2 = 5.53, sd=2p= 0.063X 2 = 2.36, sd=2p= 0.307X 2 =21.32, sd=2p= 0.000X 2 = 0.89, sd=2p= 0.64X 2 = 0.97, sd=2p=0.62X 2 =0.77 , sd=2p= 0.68X 2 = 0.46, sd=2p= 0.7957

Tablo 8’de, 2. sınıf öğrencilerin % 83.3’ ünün kol pozisyonuölçütünü doğru cevapladığı görülmektedir. Burada 2. sınıf öğrencilerintemel eğitimlerini yeni almış olmaları avantajını kullandıklarınısöyleyebiliriz. Hemşirelerin (% 58.3) ise öğrencilere göre bu konudayetersiz bilgiye sahip oldukları söylenebilir. Araştırma sonucuna göre,genel olarak öğrencilerin hemşirelere göre teorik ve uygulama bilgisiaçısından daha başarılı oldukları saptandı.Çalışmada, doğru kan basıncı ölçümü için önemli olan kol pozisyonu(kalp seviyesinde 45 0 ) ölçütü, hemşireler ve öğrenciler arasındakideğerlendirmede anlamlı bulundu (p=0.002) (Tablo 9). Kan basıncıölçümü sırasında kol pozisyonunun önemi konusunda 2. ve 4. sınıföğrenci hemşirelerin mezun hemşirelere göre daha iyi düzeyde bilgiyesahip oldukları görüldü.DSÖ’ nün önerisine göre kan basıncı ölçümü sırasında, hastaoturuyorsa kola sandalyenin kenarından destek alınarak pozisyonverilmeli, yatıyorsa kol desteklenerek yaklaşık 4. İnterkostal alanhizasında kalp seviyesinde tutulmalıdır. Bu öneriler dikkate alınmazsa,kolun kalp seviyesinin altında durduğu her 5 cm için kan basıncı 3-4mmHg artış gösterebilir (Armstrong 2002, Netea ve ark. 2002, Netea veark. 1999, O’Brien ve ark. 2002).Armstrong (2002)’un hemşirelerin kan basıncı ölçümünde hatayaneden olan konular hakkındaki bilgisini ortaya koymak için yaptığıçalışmasında olduğu gibi bizim çalışmamızda da, olguların tümününpalpasyonla şişme seviyesinin tespiti konusunda bilgi düzeylerinindüşük olduğu saptandı (Tablo 8).Tablo 9. Diplomalı Hemşirelerin, 2. Ve 4. Sınıf Öğrenci Hemşirelerin, Korotkoff SeslerininFazlarına Göre Diyastolik Kan Basıncı DeğerlendirmesiHEMŞİRELER(N=120)GRUP2. SINIFLAR(N=60)4. SINIFLAR(N=60)KorotkoffSesleri Sayı (n) % Sayı (n) % Sayı (n) %FAZ V 87 72.5 42 70 46 76.7FAZ I 17 14.2 - - 8 13.3YANIT YOK 15 12.5 16 26.7 6 10sd serbestlik derecesiİKİ YÖNLÜANLAMLILIKX 2 =0.67sd=2p=0.706X 2 =9.332sd=2p=0.009X 2 =7.96sd=2p=0.0258

Çalışmada, toplam 120 hemşirenin (n=87) % 72.5’inin, diyastolikbasınç için Faz V’i seçtiği görüldü (Tablo 9). Armstrong (2002)’unhemşirelerin kan basıncı ölçümünde hataya neden olan konularhakkındaki bilgisini ortaya koymak için yaptığı çalışmasında, diyastolikkan basıncının tespiti konusunda sorulan soruya bizim çalışmamızayakın bir değer olarak, 78 hemşirenin % 71’inin doğru cevapladığısaptandı. Bu değer tatmin edici düzeyde bulunmuştur.Çalışmada, diplomalı hemşirelerin % 72.5’inin, 2. sınıfların %70’inin, 4. sınıfların da % 76.7’sinin diyastolik basıncı Faz V olarakkayıt ettikleri saptandı. İstatiksel açıdan anlamlılık olmamasına rağmen,bu bulgular ışığında mezun hemşireler, 2. ve 4. sınıf öğrencihemşireler arasında korotkoff seslerini ve diyastolik basıncı tanımakonusunda önemli bir fark olmadığı görüldü (Tablo 9).SONUÇ VE ÖNERİLERBu çalışmadaki amacımız, hemşirelerin indirekt arteriyel kanbasıncı ölçümüne ilişkin teorik ve uygulamaya yönelik bilgilerinindeğerlendirilmesiydi.Sonuç olarak, hemşirelerin kan basıncı ölçümü konusundakibilgilerinin uygulamada hata yapılmasını önlemek açısından yetersizolduğu söylenebilir.Kan basıncı ölçümünün doğru uygulanması, birey hakkındaverilecek klinik kararlara temel oluşturarak tedavi ve bakımın doğruyönlendirilmesini sağlar. Kan basıncı ölçüm tekniğine uygun olmayanölçüm yapmanın temelinde, bilgi-deneyim eksikliği ve yanlış alışkanlıklarıngelişmesi yer almaktadır. Hemşirelerin öğrencilik yıllarında bukonuda iyi eğitilmeleri ve mezuniyet sonrası belirli aralıklarla kanbasıncı ölçümlerinin gözden geçirilmesi ve eğitimin tekrarlanmasıyararlı olabilir.Bu nedenle;• Hemşire eğitimcilerin, klinik uygulamalar sırasında öğrencilerin kanbasıncı ölçüm uygulamalarını gözleyerek, hataların düzeltilmesinisağlamaları,• Diplomalı hemşirelerin, kan basıncı ölçüm uygulamalarının gözdengeçirilerek hatalı uygulamaların saptanması ve belirli sürelerde kanbasıncı ölçüm tekniği konusunda eğitimden geçirilmeleri,• Sorumlu hemşirelerin, teorik ve uygulamaya yönelik bilgi ve becerisinipaylaşımcı ve lider özelliği olan kişilerden seçilmesi önerilebilir.59

KAYNAKLAR1. Armstrong R S (2002). Nurses’ knowledge of error in blood pressure measurementtechnique. İnternational Journal of Nursing Practice, 8: 118-126.2. Bakx C, Oerlemans G, Vanden Hoogen H ve ark. (1997). The influence of cuff size onblood pressure measurement. Journal of Human Hypertension, 11, 439-445.3. Bolander V R (1994). Sorensen and Luckmam’s Basic Nursing. Third Edition,Philadelphia: WB. Saunders Company, 616-620.4. Brunner L S, Suddarth D S (1989). Medical Surgical Nursing. Second Edition,Philadelphia: The Lippincott Manual, 356-7.5. Clark A J, Lieh-Lai M W, Sarnaile A ve ark (2002). Discrepancies between direct andindirect blood pressure measurement using various recommendations for arm cuffselection. Pediatrics, 110: 5, 920-23.6. Craven R F, Hırnle C J (2000). Fundamentals of Nursing Human Health andFunction. Third Edition, Philadelphia: By Lippincott Williams & Wilkins, 432-45.7. Drevenhorn E, Hakansson A, Petersson K (2001). Blood pressure measurement- anobservational study of 21 public health nurses. Journal of Clinical Nursing, 10: 2,189-194.8. El Bagir M, Ahmet K (1997). Knowledge of blood pressure measurement among ateaching hospital staff in adeveloping nation. Journal of Human Hypertansion, 11,495-499.9. Junqueira SM, Oliveira V, Arcuri AMA ve ark (2002). Cuff width influence on bloodpressure measurement during the pregnant-puerperal cycle. Juornal of AdveancedNursing, 38: 2,180-189.10. Karaöz S (1995). Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Hemşirelik BölümüÖğrencilerinin Kan Basıncı Ölçümü Sırasında Yaptıkları Tekniğe Uygun OlmayanUygulamalar. 4. Ulusal Hemşirelik Kongresi Bildiri Özet Kitapçığı, Ankara: 88-90.11. Little P, Barnet J, Barnsley L ve ark (2002). Comparison of acceptabilitiy of andpreferences for different methods of measuring blood pressure in primary care. BMJ,325, 7358.12. Manley K, Bellman L, Lumby J (2000). Surgical nursing, advancing practice.Edinburg: Churchill Livingstone.13. Mattoo T K (2002). Arm Cuff in the Measurement of Blood Pressure. AJH, 15, 675-685.14. McAlister F, Straus SE (2001). Measurement of blood pressure=An evidence bascedreview. BMJ, 322, 908-11.15. National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP)/National Heart, LungAnd Blood Instıtute (NHLBI) and American Heart Association (AHA) (2002). WorkingMeeting on Blood Pressure Measurement, Bethesda, 9-19.16. Netea R T, Elving L D, Lutterman J A & Thien TH (2002). Body position and bloodpressure measurement in petients with diabetes mellitus. Journal of İnternalMedicine, 251, 393-399.17. Netea RT, Lenders JWM, Smits P ve ark (1999). Arm position is important for bloodpressure measurement. Journal of Human Hypertension, 13, 105-109.60

18. O’Brien T, Picking G F, Asmar R ve ark (2002). Working group on blood pressuremonitoring of the european society of hypertansion international protocol forvalidation of blood pressure measuring devices in adults. Blood Pressure Monitoring,7, 3-17.19. Petrie J C, O’Brien E T, Littler WA ve ark (1986). Recommendations on bloodpressure measurement. British Medical Journal., 293.20. Potter P A, Pery A G (1997). Canadian Fundamentals of Nursing. St Louise: Mosby-Year Book, 629-35.21. Potter P A, Pery A G (1985). Fundamentals of Nursing Concepts, Process andPractice. St Louis: Mosby Company.22. Summary of 1993 WHO-international society of hypertansion guidelines for themanagement of mild hypertansion (1993). BMJ, 307, 1541-6.23. Saydanlı Ş (1999). Arter Kan basıncı Ölçümü. Yoğun Bakım Hemşireleri Dergisi, 3: 1,27-30.24. Taylor C, Lillis C, LeMone P (2001). Fundamental of Nursing the art & Science ofNursing Care. Fourth Edition, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 432-50.25. Tımby B K (2003). Fundamental skills and consepts in patient care. Seventh Edition,Philadelphia: A Wolters Kluwer Company, 152-8.26. Türk Kardiyoloji Derneği (2000). Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal HipertansiyonTedavi ve Takip Kılavuzu, 1-5.27. Ulusoy M F, Görgülü R S (1995). Hemşirelik Esasları, Temel, Kuram, Kavram, İlke veYöntemler. Ankara: Çağın ofset, 1: 154-162.28. Veiga E V, Noqueira M S, Carnio E C (2003). Assessment of the techniques of bloodpressure measurement by health professonals. Sao Paulo: Arq. Bras. Cardiol, 80: 1,1-9.61

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21(1) : 63-77, 2005KALP YETMEZLİĞİNDE SAĞLIK DAVRANIŞLARI, SAĞLIĞA VERİLENÖNEM VE YAŞAM KALİTESİ İLİŞKİSİNİN İNCELENMESİEXAMINING RELATIONSHIP AMONG HEALTH BEHAVIOURS,IMPORTANCE OF HEALTH AND QUALITY OF LIFE IN HEART FAILURESerap ÖZERGülümser ARGONEge Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim DalıAnahtar Sözcükler: Kalp Yetmezliği, Sağlık Davranışları, Sağlığa Verilen Önem,Yaşam KalitesiKey Words: Heart Failure, Health Behaviours, Importance of Health, Quality of Life.*Bu çalışma 5. Ulusal İç Hastalıkları Kongresinde sözel bildiri olarak sunulmuş ve en iyibirinci bildiri ödülü kazanmıştır*Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Bilim Uzmanlığı Tezi, 2002 (Danışman:Gülümser ARGON)ÖZETBu araştırma, kalp yetmezlikli hastalarda sağlık davranışları, sağlığaveri-len önem ve yaşam kalitesi arasındaki ilişkiyi incelemek amacıyla analitikbir çalışma olarak planlanmıştır.Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kardiyoloji Servisine ve KalpYetmezliği Polikliniğine Mayıs 2001-Kasım 2001 tarihleri arasında başvuran vekalp yetmezliği tanısı alan 102 hasta araştırma kapsamına alınmıştır.Araştırmadan veriler, Hasta Bilgi Formu, Sağlık Davranışları Ölçeği,Sağlığın Önemi Ölçeği ve Yaşam Kalitesi Ölçeği kullanılarak toplanmıştır.Elde edilen verilerin değerlendirilmesinde, yüzdelik, tek yönlü varyansanalizi (ANOVA) ve Pearson’un Moment Çarpımı Korelasyon Analizikullanılmıştır.Araştırmanın sonuçlarına göre; hastaların % 73.5’inin erkek olduğu, %37.3’ünün 60 yaş ve altı grupta yer aldığı ve % 57.8’inin 25 aydan fazla süredirkalp yetmezliği ile yaşadığı belirlenmiştir. Hastaların sağlık davranışlarının(puan ortalaması 59.2549) ve yaşam kalitelerinin (puan ortalaması 50.3431)orta düzeyde olduğu, cinsiyet ve eğitim durumundan etkilendiği saptanmıştır.Sağlığa verilen önem (puan ortalaması 8.75) ise ortalama değerin üzerindebulunmuştur. Hastaların yaşam kalitesi ile sağlık davranışları arasında dapozitif bir ilişki saptanmıştır.63

SUMMARYThis research was planned to examine the relationship between healthbehaviours and importance given to health and quality of life in patients withheart failure, as an analytic study.102 patients who referred to Cardiology Service and Heart FailurePolyclinic of Ege University Medical Faculty Hospital between the dates of May2001-November 2001 and had diagnosis of heart failure were enrolled in thisresearch.In the research, researcher collected the data by using following tools;Patient Information Form, Health Behaviours Scale, Importance of Health Scale,Quality of Life Scale.In the assessment of data obtained, percĞntage, One-Way VarianceAnalysis (ANOVA) and Pearson’s Moment Product Correlation Analysis were used.According to the results of the research the followings were determined;73.5 % were male, 37.3 % were sixty years and lower, 57.8 % living with heartfailure over twenty five month of the patients. It was determined quality of life(mean score= 50.3431) and health behaviours (mean score=59.2549) of thepatients were in intermediate level, was affected from gender and education. Theimportance given to health (mean score= 8.75) was found above the mean value. Itwas established that there was a positive relationship between quality of life andhealth behaviours of patients.GİRİŞHemşireliğin kuramsal ve kavramsal çatısı “sağlık” üzerine odaklanmıştır.Bu nedenle son yıllarda hemşire kuramcılar ve araştırıcılar,sağlık davranışları, sağlığa verilen önem ve insan sağlığını etkileyenfaktörler ile ilgili çalışmalara yönelmişlerdir. Bu çalışmaların amacı,bireyin yaşamı boyunca kendi yaşam davranışları ile sağlıklı kalmasınısağlamaktır (Esin, 1997).Sağlığın tanımı gerçekten karmaşık olup farklı açılardan incelenebilirve farklı tanımlara rastlanabilir (Akça, 1998). Literatürde sağlığınkelime anlamını açıklayan yaklaşık bin tanım bulunabileceği bildirilmektedir(Esin, 1997). Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre sağlık, “sadecehastalığın veya sakatlığın olmaması değil, kişinin fiziksel, sosyal vepsikolojik açıdan tam bir iyilik hali içinde olması” şeklinde tanımlanmaktadır(Akça, 1998; Birol, Akdemir, Bedük, 1995; Potter, Perry,1985). Özetle bireyin günlük yaşamındaki kişisel ihtiyaçlarını ve tutkularınıda gerçekleştirmesine olanak tanıyan bir kaynaktır (Enç, 1998).Sağlık davranışı ise bireyin sağlıklı olmak için inandığı ve yaptığıherhangi bir faaliyeti; sağlıklı olduğu zaman hastalığı önleyici davranışıolarak tanımlanmaktadır (Walker, Sechrist, Pender, 1987).64

İnsanların sağlıklarında herhangi bir sapma olduğunda, yaşamdanaldıkları doyum azalabilir. Bu noktada hemşireliğin rolü ve amacı;bireye kendi bakımını yapar hale gelinceye dek yardımcı olmak; en kısazamanda bireyin kendi bakımını üstlenmesini, gereksinimlerini karşılayabilmesinisağlamak ve tüm bu süreçlerde yaşam doyumunu en üstdüzeye çıkarmaktır (Pınar, 1995).Kronik hastalıklar arasında, insidans ve prevelans oranları açısındanönemli bir yere sahip olan konjestif kalp yetmezliği (KKY), sık acilyardım ve hastane tedavisi gerektiren bir hastalıktır. Neden olduğufiziksel ve psikososyal sorunların özelliği ve yoğunluğundan dolayı,KKY’nin tedavisi karmaşık ve zor olmaktadır (Durademir, 1999).KKY’li bir hastada fonksiyonel kapasite sınırlandığı ve çok sayıdasemptom bulunduğu için yaşam kalitesi bozulmaktadır (House-Fancher,Griego, 1996). Yapılan bir çalışma KKY nedeniyle hastaların cinselaktiviteleri de dahil olmak üzere birçok aktivitesinin kısıtlandığınıgöstermiştir (Jaarsma, Dracup, Walden, et all, 1996). KKY prognozukötü olabilen bir hastalık olduğu için günümüzde önemli bir klinik vesağlık bakım sorunu olarak düşünülmektedir (House-Fancher, Griego,1996).Kalp yetmezliğinin başarılı bir şekilde yönetimi, hastaların ve ailelerininbüyük ölçüde yaşam şekli değişikliklerine uyumunu gerektirmektedir.İlaç tedavisi hastaların günde birçok kez kullanmaları gerekenilaçları içerebilir. Diyet ve günlük yaşam aktiviteleri hastaların arzuettikleri, gelenekleri ve kültürel yapıları ile çatışmalar yaratabilecekdeğişiklikler gerektirebilir. Hastalar yeni kısıtlamalarla, sınırlılıklarlayaşama fikrine ve sorumluluğuna psikolojik olarak uyum sağlamalıdır.Bu önlem ve gerekliliklerden herhangi birini başarmada yetersizlikyaşam kalitesinde düşmeye, gereksiz hastane yatışlarına ve erkenölümlere yol açmaktadır. Bu nedenle hastalarda yaşam kalitesiniyükselten ve semptomları düzelten farmakolojik olmayan girişimleringeliştirilmesi gerekmektedir (Enç, 1998).KKY’li hastalarda yaşam kalitesinin arttırılması; hastanın hastalıkhakkında bilgilendirilmesini, davranış değişikliği başlatılmasını, hastalarındeğerlerinin, inançlarının, amaçlarının, sağlıklarına verdikleri öneminve bunları etkileyen faktörlerin değerlendirilmesini, hastaların hastalığauyum sağlamasını ve yaşam şeklinde değişiklikler yapmasını,planlanan bakıma aktif olarak katılımını ve işbirliğini gerektirmektedir.Hem hastalığın ortaya çıkardığı sorunların belirlenmesi ve izlenmesindehem de karmaşık tedavi protokollerinin uygulanmasında hasta veailesinin aktif katılımı ve uyumu önem taşımaktadır (Durademir, 1999).65

Bu bilgilerin ışığı altında planlanan bu araştırmanın amacı; kalpyetmezlikli hastaların, sosyo-demografik ve hastalıkla ilgili özelliklerini,sağlık davranışlarını, sağlığa verdikleri önemi, yaşam kalitelerini vebunları etkileyen etmenleri belirlemek, sağlık davranışları, sağlığa verilenönem ve yaşam kalitesi arasındaki ilişkiyi incelemektir.GEREÇ VE YÖNTEMTanımlayıcı ve analitik türde olan araştırma kapsamına; Mayıs2001–Kasım 2001 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp FakültesiHastanesi Kardiyoloji Servisi ve Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve KalpYetmezliği Polikliniği’ne kontrole gelen, durumu stabil, kalp yetmezliğitanısı en az altı ay önce konmuş, son altı ay içinde çekilenekokardiyogramda ejeksiyon fraksiyonu (EF) % 40 ve altında olan, sonbir yıl içinde myokard infarktüsü geçirmeyen, iletişim kurmada güçlüğüolmayan ve araştırmaya katılmayı kabul eden, rastgele örneklemetekniği kullanılarak seçilen 102 kalp yetmezlikli hasta alınmıştır.Dolayısıyla araştırma sonuçları Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi HastanesiKardiyoloji Kliniği’ne kalp yetmezliği nedeniyle başvuran hastalarlasınırlıdır.Araştırmada veri toplama aracı olarak; birey ve hastalığa ilişkinbilgileri içeren Soru Formu, Kalp Yetersizliği Sağlık Davranışları Ölçeği,Sağlığın Önemi Ölçeği ve Yaşam Kalitesi Ölçeği olmak üzere dörtformdan yararlanılmıştır.I. Soru FormuKalp yetmezliği ile ilgili benzer çalışmalar göz önüne alınarakhazırlanan soru formu, birey ve hastalığa ilişkin hastadan ve dosyadanalınan tanımlayıcı bilgileri, aile ve arkadaş ilişkileri gibi kişiler arasıetkileşimi gösteren iki soruyu, sağlık durumunun nasıl algılandığınıbelirleyen bir soruyu içermek üzere dört bölümden oluşmaktadır.II. Kalp Yetersizliği Sağlık Davranışları ÖlçeğiÖlçek; 1998 yılında Nuray Enç tarafından konu ile ilgili literatürtaramaları yapılarak hazırlanmış olup; kalp yetmezliği olan bireylerinsağlık davranışlarını saptamaya yönelik olarak toplam 24 maddeiçermektedir (Enç, 1998). Ölçeğin tüm maddeleri olumludur. Puanlama1’den 4’e kadardır. “Hiçbir zaman” yanıtı için 1, “Bazen” yanıtı için 2,“Sık sık” yanıtı için 3, “Düzenli olarak” yanıtı için 4 puan verilereksayısal değerler elde edilmektedir. Böylece ölçekten en düşük 24, enyüksek 96 puan alınmaktadır. Değerlendirmede düşük puanlarda kalpyetmezliği sağlık davranışlarının yetersiz olduğu, yüksek puanlarda ise66

kalp yetmezliği sağlık davranışlarının yeterli olduğu şeklinde yorumyapılmaktadır.III. Sağlığın Önemi ÖlçeğiWallston ve arkadaşları tarafından geliştirilen ölçek Esin (1997)tarafından İngilizce’den Türkçe’ye uyarlanarak geçerlilik ve güvenilirlikçalışmaları yapılmıştır; Enç (1998) tarafından da kalp yetmezlikli hastalarauygulanmıştır. Ölçekte 10 madde bulunmaktadır (Esin, 1997).Bireyden 10 maddeyi önem derecesine göre; her bir maddenin sol başına1’den 10’a kadar sayılar yazarak sıralandırması istenmektedir. Sağlıkmaddesinin başına yazılan sayı 11’den çıkarılarak ölçeğin puanı eldeedilmektedir. Ölçekten en düşük 1, en yüksek 10 puan alınmaktadır.Yüksek puan yüksek sağlık değerine sahip şeklinde yorumlanmaktadır.IV. Yaşam Kalitesi ÖlçeğiAraştırmada kullanılan Yaşam Kalitesi Ölçeği (Sol VentrikülDisfonksiyonu Anketi-LVD-36), kalp yetmezlikli hastalarda sol ventriküldisfonksiyonunun günlük yaşam ve iyilik hali üzerine etkisini ölçmekamacıyla Leary ve Jones tarafından (2000) yılında geliştirilmiştir. Buölçek aynı zamanda hastalığın etkisini, tedavinin etkinliğini değerlendirmeyiamaçlamaktadır ve 36 soru içermektedir. Sorular iki seçenekli(Doğru/Yanlış) bir dizide hastalara sunulmaktadır. Doğru cevaplartoplanıp, toplam yüzde olarak ifade edilmektedir. Ölçekten 0-100 arasıpuan alınmaktadır. Ölçekten elde edilen puan arttıkça yaşam kalitesiazalmaktadır.Bu ölçeğin, Türk hastalara uygulanabilirliğini belirlemek üzeregeçerlilik ve güvenilirlik çalışmaları yapılmıştır. Geçerlilik çalışmasınayönelik olarak; dil geçerliliği ve içerik geçerliliği (Kendall İyi UyuşumKatsayısı: W(35)=0.2356, p

30-40 dakika sürmüştür. Hasta ile ilgili bazı bilgiler hasta dosyasındanve hekiminden alınmıştır.Araştırmanın amacına uygun olarak toplanan verilerin değerlendirilmesindeSPSS paket programı versiyon 10.0 kullanılmıştır. Hastalarlailgili verilerin sayı ve yüzde dağılımları elde edilmiş, Tek YönlüVaryans Analizi (ANOVA), Pearson’un Moment Çarpımı KorelasyonAnalizi ve Tukey testinden yararlanılmıştır.BULGULARHastalara ve Hastalığa İlişkin BulgularAraştırma kapsamına alınan hastaların % 73.5’i erkektir, % 37.3’ü60 yaş ve altı grupta yer almaktadır. Tüm hastalar için belirlenen yaşortalaması 63.78±11.45’dir. Hastaların % 83.3’ü evli, % 31.4’ü ilkokulmezunu ve % 92.2’si çalışmamaktadır. Sosyal güvence açısındandağılımlar incelendiğinde; % 69.6’sının emekli sandığı, % 11.8’inin deSSK’dan yararlandığı saptanmıştır.Hastaların hastalık süreleri incelendiğinde; % 28.4’ünün 6-12 ay,% 13.7’sinin 13-24 ay, % 57.8’inin ise 25 aydan fazla süredir kalpyetmezliği tanısı ile yaşadıkları belirlenmiştir. Hastaların % 30.5’indekalp yetmezliği dışında hipertansiyon, % 25.8’inde diabetes mellitus, %8.6’sında solunum sistemi hastalığı, % 3.9’unda gastrointestinal sistemsorunları saptanırken, % 28.1’inde kalp yetmezliği dışında başka birhastalığın olmadığı belirlenmiştir. Hastaların hastanede yatma durumlarıincelendiğinde; % 70.6’sının kalp yetmezliği nedeniyle daha öncedenhastanede yattığı ve % 34.7’sinin tanı aldıktan sonra hastaneyeyatış sayısının dörtten fazla olduğu saptanmıştır.Araştırma kapsamına alınan 102 hastanın rahatsızlık duyduğusemptomlar incelendiğinde; % 50.7’sinin solunum sıkıntısından, % 14.0’ınınfiziksel aktivitelerdeki zorluktan, % 9.9’unun yorgunluk/ güçsüzlükten,% 7.0’ının sıkıntılı uykudan, % 9.2’sinin ödemden, % 5.6’sının ise göğüsağrısından rahatsızlık duyduğu saptanmıştır.Araştırmaya katılan hastaların % 94.1’ine doktor tarafından birdiyet önerildiği; hastaların % 39.2’sinin önerilen bu diyete aynen uyduğu,% 37.3’ünün kısmen uyduğu, % 23.5’inin ise önerilen diyete uymadığısaptanmıştır. Hastaların % 50.0’ına egzersiz önerildiği; egzersizönerilen hastaların % 46.1’inin bu egzersizi yaptığı, % 53.9’unun iseyapmadığı belirlenmiştir.Hastaların kalp yetmezliği ciddiyetlerini belirlemek için New YorkKalp Derneği (NYHA) sınıflaması kullanılmıştır. Bu sınıflamaya göre %68

50.0’ının II. grupta, % 34.3’ünün III. grupta yer aldığı saptanmıştır.Hastaların EF değerleri incelendiğinde; % 4.9’unda EF’nin % 19 vealtında, % 64.4’ünde % 20-30 arasında, % 31.7’sinde ise % 31-40arasında olduğu belirlenmiştir.Hastalar aile ilişkileri açısından incelendiğinde; çoğunluk (% 57.8)aile ilişkilerinin iyi olduğunu belirtmiştir. Hastaların % 31.4’ü arkadaşilişkilerini çok iyi, % 63.7’si ise iyi olarak değerlendirmiştir. “Şu ankisağlık durumunuzu nasıl değerlendiriyor sunuz?” sorusuna, hastalarınçoğunluğu (% 58.8) iyi yanıtını vermiştir.Sağlık Davranışlarına İlişkin BulgularAraştırmaya katılan kalp yetmezlikli hastaların sağlık davranışlarıpuan ortalaması 59.25 olarak bulunmuştur.Cinsiyet ve sağlık davranışları arasındaki ilişki incelendiğinde;sağlık davranışları erkeklerde kadınlara oranla daha yeterli düzeydebulunmuştur (F=11.394; p< 0.05) (Tablo 1).Araştırmaya katılan hastaların yaş grupları ile sağlık davranışlarıtoplam puan ortalamaları arasındaki ilişki incelendiğinde; yaş gruplarıile sağlık davranışları puan ortalaması arasında istatistiksel olarakanlamlı bir farklılık saptanmamıştır (F=0.197; p> 0.05) (Tablo 1).Sağlık davranışları puan ortalamasının okur yazar ve ilkokulmezunu olan hastalarda okur yazar olmayanlara göre, yüksekokulmezunu olanlarda ortaokul ve lise mezunlarına göre anlamlı derecedeyüksek olduğu saptanmıştır (F=12.097; p< 0.05) (Tablo 1).Hastaların kalp yetmezliği tanısının belirlenme zamanı ile sağlıkdavranışları puan ortalaması arasındaki ilişki incelendiğinde; aralarındaistatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (F=2.404; p>0.05) (Tablo 1).Hastaların hastanede yatma durumu ile sağlık davranışları puanortalaması arasındaki ilişkiye bakıldığında; hastanede yatan ve yatmayanhastaların ortalama puanları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır(F=1.240; p> 0.05) (Tablo 1).Araştırma kapsamına alınan hastaların kalp yetmezliği sınıfı ilesağlık davranışları toplam puanı arasındaki ilişki incelendiğinde;istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (F=1.781; p>0.05) (Tablo 1).Hastaların EF değerleri ile sağlık davranışları toplam puanıarasındaki ilişki incelendiğinde; EF ile sağlık davranışları puanı69

arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık saptanmamıştır(F=1.160; p> 0.05) (Tablo 1).Sağlığa Verilen Öneme İlişkin BulgularSağlığa verilen önem (puan ortalaması 8.75) ortalama değerinüzerinde bulunmuştur ve sağlığa verilen önem ile sosyo-demografik vehastalıkla ilgili özellikler arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.Yaşam Kalitesine İlişkin BulgularAraştırmanın örneklemini oluşturan kalp yetmezlikli 102 hastanınortalama yaşam kalitesi puanı 50.34 olarak saptanmıştır. Hastalarınyaşam kalitesi puanları ile bağımsız değişkenler arasındaki ilişkiTablo 1’de gösterilmiştir.Hastaların cinsiyetlerine göre yaşam kalitesi toplam puan ortalamalarınındağılımı incelendiğinde; erkek hastaların puan ortalamasınınkadın hastaların puan ortalamasından daha yüksek olduğu ve aradakifarkın istatistiksel açıdan anlamlı olduğu saptanmıştır (F=10.148;p0.05).Eğitim durumu ile yaşam kalitesi arasındaki ilişki incelediğindeise; eğitim durumu ile yaşam kalitesi puan ortalaması arasında istatistikselolarak anlamlı bir farklılık olduğu ve bu farklılığın okur yazarolmayanlar ile lise-fakülte mezunları arasında ve okur yazar olanlar ilefakülte mezunları arasında olduğu saptanmıştır (F=3.853; p< 0.05)Kalp yetmezliği tanısının belirlenme zamanı ile yaşam kalitesi puanortalaması arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (F=3.447;p> 0.05).Araştırmaya katılan hastaların hastanede yatma durumu ileyaşam kalitesi puan ortalamaları arasındaki ilişki incelendiğinde; hastanedeyatan hastaların yaşam kalitelerinin yatmayanlara göre daha iyiolduğu ve aradaki farkın istatistiksel açıdan anlamlı olduğu saptanmıştır(F=8.982; p< 0.05).Hastaların kalp yetmezliği sınıfı ile yaşam kalitesi arasındaki ilişkiincelendiğinde; kalp yetmezliği sınıfı ile yaşam kalitesi toplam puanıarasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olduğu saptanmıştır.Bu farklılığın NYHA VI. grup hastaları ile NYHA II. ve I. grup hastaları,NYHA III. grup hastaları ile NYHA II. ve I. grup hastaları arasındaolduğu bulunmuştur (F=15.799; p< 0.05).70

Tablo 1. Hastaların Sağlık Davranışları, Sağlığa Verdikleri Önem ve Yaşam Kalitesi PuanOrtalamaları İle Bağımsız Değişkenler Arasındaki İlişkiBağımsız DeğişkenlerCinsiyetKadınErkekYaş Grubu60 yaş ve altı61-70 yaş71 yaş ve üstüEğitim DurumuOkur-yazar değilOkur-yazarİlkokul mezunuOrtaokul mezunuLise mezunuFakülte/yüksekokulmezunuTanının BelirlenmeZamanı6-12 ay13-24 ay25 ay ve üstüHastanede YatmaDurumuYatanYatmayanKalp Yetmezliği Sınıfı(NYHA)NYHA INYHA IINYHA IIINYHA IVEjeksiyon Fraksiyonu% 19 ve altı% 20-30% 31-40Yaşam KalitesiPuan ortalamasıF=10.148 ; p< 0.0546.259351.8133F=1.039 ; p> 0.0551.447448.633350.6176F=3.853; p< 0.0542.875044.857150.343849.066752.259355.3846F=3.447; p> 0.0551.758654.285748.7119F=8.982; p< 0.0548.847253.9333F=15.799; p< 0.0566.500053.823547.085743.5000F=1.094; p> 0.0549.750051.046248.5000SağlıkDavranışlarıPuan ortalamasıF=11.394; p< 0.0553.518561.3200F=0,197; p> 0.0560.052658.400059.1176F=12.097; p< 0.0546.875051.285756.031356.933364.555670.7692F=2.404; p> 0.0560.758663.785757.4407F=1.240; p> 0.0558.486161.1000F=1.781; p> 0.0571.000060.607856.628659.2143F=1.160; p> 0.0565.750058.246260.3437Sağlığa Verilen ÖnemPuan ortalamasıF=0.742; p> 0.058.858.72F=1.482; p> 0.058.618.838.85F=0.345; p> 0.058.889.008.788.738.678.69F=1.138; p> 0.058.769.008.69F=0.711; p> 0.058.798.67F=0.720; p> 0.059.008.678.808.93F=0.288; p> 0.058.508.778.75Araştırmaya katılan hastaların EF değerleri ile yaşam kalitesitoplam puan ortalamaları karşılaştırıldığında; gruplar arasında istatistikselaçıdan anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır (F=1.094; p> 0.05).Sağlık Davranışları, Sağlığa Verilen Önem ve Yaşam KalitesiArasındaki İlişkiSağlık davranışları, sağlığa verilen önem ve yaşam kalitesiarasındaki ilişki Tablo 2’de gösterilmiştir. Tabloda görüldüğü gibi,hastaların sağlık davranışları ve yaşam kalitesi arasında pozitif bir ilişkibulunmuştur (r= 0.31, p< 0.05).71

Sağlığa verilen önem ile yaşam kalitesi (r= -0,028, p> 0,05) vesağlık davranışları (r=-0.122, p> 0.05) arasında anlamlı bir ilişkibulunmamıştır.Tablo-2. Sağlık Davranışları, Sağlığa Verilen Önem ve Yaşam Kalitesi Arasındaki İlişki* Pozitif ilişkiYaşam Kalitesi Sağlık DavranışlarıSağlık Davranışları 0.310 * (p0.05) -0.122 (p>0.05)TARTIŞMAHastalara ve Hastalığa İlişkin Bulguların İncelenmesiHastaların çoğunluğunun (% 70.6) hastaneye yatmış olmasınınnedeni olarak, kalp yetmezliği semptomlarının diğer bütün kronik hastalıklarınsemptomlarında olduğu gibi değişik zaman periyotları içerisindetekrar ortaya çıkışı gösterilebilir.Bu araştırmada hastaların en fazla rahatsızlık duyduğusemptomun Bennet, Cordes, Westmoreland ve arkadaşlarının (2000)çalışma sonuçlarına paralel olarak solunum sıkıntısı olduğubulunmuştur.Bu araştırmadan elde edilen sonuçlara göre, hastaların %39.2’sinin diyetine uyması sevindirici bir sonuç olarak kabul edilebilir.Hastaların diyet rejimlerine uymamalarının kalp yetmezliğini kontroldençıkaran etkenler arasında yer aldığı literatürde belirtilmektedir(Andreoli, Bennet, Carpenter ve ark. 1993). Evangelista, Berg ve Dracup(2001) çalışmalarında hastaların % 71.0’ının diyetine zayıf uyumgösterdiklerini belirlemişlerdir.Hastaların çoğunluğunun 20-30 arasında EF değerine sahipolması Dayi, Akbulut, Akköz ve arkadaşlarının (2001) çalışma sonuçlarıile benzerlik göstermektedir.Hastaların büyük bir kısmının aile ilişkilerinin iyi olmasına ilişkinsonuç Enç’in (1998) çalışma sonuçlarına paralellik göstermektedir.Sağlık durumunu “iyi” olarak algılayanların olumlu davranış kazanmadüzeyinin “çok iyi”, “kötü” ve “çok kötü” algılayanlara göre dahayüksek bulunduğu Esin’in (1997) çalışmasında belirtilmektedir. Buaraştırmada hastaların çoğunluğunun (% 58.8) sağlık durumlarını “iyi”olarak algıladıklarını belirtmeleri literatüre uygunluk gösteren sevindiricibir sonuçtur.72

Sağlık Davranışlarına İlişkin Bulguların İncelenmesiHastaların sağlık davranışlarının (puan ortalaması 59.25) ortadüzeyde olduğu ve sağlık davranışlarının cinsiyet ve eğitim durumundanetkilendiği, buna karşılık yaş grubu, tanının belirlenme zamanı,hastanede yatma durumu, kalp yetmezliği sınıfı ve EF değerindenetkilenmediği belirlenmiştir. Araştırmanın cinsiyet ve sağlık davranışlarıarasındaki ilişkiyi gösteren bu bulguları Enç’in (1998) sonuçları ileparalellik göstermektedir.Hastaların yaş grupları ile sağlık davranışları puan ortalamasıarasında anlamlı bir farklılık olmamasına karşın 60 yaş ve altı gruptayer alan hastaların sağlık davranışlarının (puan ortalaması 60.05) dahayeterli düzeyde olduğu söylenebilir. Bu sonuç 60 yaş ve altı grupta yeralan hastaların sağlıklarına daha fazla dikkat ettiklerini düşündürmektedir.Enç’in (1998) çalışma sonuçlarına paralel olarak elde edilen diğerbir sonuca göre de; eğitim düzeyi hastaların sağlık davranışlarınıetkilemekte ve eğitim düzeyi arttıkça sağlık davranışlarının yeterlilikdüzeyi de artmaktadır.Araştırma sonuçları; kalp yetmezliği tanısının belirlenme zamanıile sağlık davranışları arasındaki ilişki açısından da Enç’in (1998)sonuçları ile aynı paraleldedir.Araştırmada kalp yetmezliği sınıfının sağlık davranışları üzerindeistatistiksel olarak etkili olmadığı sonucu elde edilmesine karşın, sağlıkdavranışları puan ortalamalarına bakıldığında NYHA I. grupta yer alanhastaların sağlık davranışlarının diğer gruplara oranla daha yeterlidüzeyde olduğu söylenebilir. Bu doğrultuda kalp yetmezliği daha azciddi olan hastaların olumlu sağlık davranışı geliştirme düzeyi dahaiyidir yorumu getirilebilir.EF değeri düşük olan hastaların aktivitelerinin kısıtlanmasıyaşam kalitesinde düşmeye neden olacağından özellikle bu gruptakihastaların olumlu sağlık davranışları geliştireceği düşünülmektedir.Nitekim bu çalışmada EF değeri ile sağlık davranışları arasında anlamlıbir ilişki bulunamamasına karşın, düşük EF’ye sahip hastaların sağlıkdavranışları daha yeterli düzeyde bulunmuştur.Yaşam Kalitesine İlişkin Bulguların İncelenmesiAraştırmada hastaların yaşam kalitesinin orta düzeyde olduğu(puan ortalaması 50.34) ve yaşam kalitesinin cinsiyet, eğitim durumu,hastaneye yatma durumu, kalp yetmezliğinin sınıfından etkilendiği,buna karşılık yaş grubu, tanının belirlenme zamanı ve EF değerindenetkilenmediği saptanmıştır.73

Araştırmadan elde edilen sonuçlara göre; erkek hastaların kadınhastalara oranla yaşam kalitelerini daha düşük olarak algıladıklarısöylenebilir. Yapılan birçok çalışmada ise erkeklerin yaşam kalitesininkadınlara oranla daha iyi düzeyde olduğu saptanmıştır (Chin, Goldman,1998; Cline, Willenheimer, Erhardt ve ark. 1999; Petrie, Dawson,Murdoch ve ark. 1999; Rector, Francis, Cohn, 1987). Bu araştırmadaerkek hastaların yaşam kalitelerinin daha düşük olması; hastalığa iyiuyum sağlayamadıklarını ve baş etme düzeylerinin yeterli olmadığınıdüşündürmektedir.Araştırma sonuçları doğrultusunda; eğitim durumu yükseldikçehastaların yaşam kalitelerinin azaldığı söylenebilir. Durna’nın (1994)farklı bir kronik hastalık grubunda yaptığı çalışmasında da bu sonuçlaraparalel sonuçlar elde edilmiştir.Araştırmaya katılan hastaların hastanede yatma durumu ileyaşam kalitesi puan ortalaması karşılaştırıldığında; hastanede yatmadeneyimi yaşayan kalp yetmezlikli hastaların yaşam kalitelerini (puanortalaması 48.84) daha iyi algıladıkları söylenebilir. Bu sonuç hastanedeyatma deneyiminin hastaların optimal sağlık seviyesine ulaşmaçabalarını olumlu yönde etkilediği şeklinde yorumlanabilir.NYHA IV. grupta yer alan hastaların yaşam kalitelerinin dahadüşük olması beklenirken, bunun tersi bir sonuç elde edilmiştir. Busonuç, ciddi kalp yetmezliğine sahip hastaların hastalığa iyi uyum sağladıklarınıbunun da kabullenmenin bir göstergesi olduğunu düşündürmektedir.Rector, Kubo ve Cohn (1987), Riedinger, Dracup ve Brecht(2000) çalışmalarında NYHA sınıfı arttıkça yaşam kalitesinin azaldığınısaptamışlardır.Hastaların yaşlarının yaşam kalitesi puanlarını etkilememesi, kalpyetmezliğinin ve semptomlarının tüm hastalarda aynı etkiyi yaptığışeklinde yorumlanabilir.Durademir (1999) de çalışmasında bu araştırma bulgularınabenzer şekilde kalp yetmezliği tanısının belirlenme zamanı ile yaşamkalitesi puan ortalaması arasında anlamlı bir ilişki olmadığınıbelirtmektedir.Bu araştırmanın sonuçlarına paralel olarak Dracup, Walden,Stevenson ve ark., (1992), Rector, Kubo ve Cohn (1987) da yaptıklarıçalışmalarda hastaların EF’si ile yaşam kalitesi arasında bir ilişki olmadığınısaptamışlardır.74

Sağlık Davranışları, Sağlığa Verilen Önem ve Yaşam KalitesiArasındaki İlişkinin İncelenmesiAraştırmada hastaların yaşam kalitesi ile sağlık davranışlarıarasında pozitif bir ilişki olduğu, hastaların yaşam kalitesi puanıarttıkça sağlık davranışları puanının da arttığı saptanmıştır. Hastalığailişkin sağlık davranışlarının yeterlilik düzeyi arttıkça yaşam kalitesidüşmektedir. Bireylerin hastalıkları nedeniyle normalde belki deyapmadıkları beslenme ile ilgili önlemler, ilaç kullanma, tansiyon venabız kontrolü, laboratuvar tetkikleri gibi bazı sağlık davranışlarınıdüzenli olarak yapmak durumunda olmaları nedeniyle, yaşamkalitelerinin azaldığı şeklinde bir algılamaları olduğu söylenebilir. Yaşamkalitesi ve sağlık davranışları üzerine cinsiyet, eğitim durumu,hastanede yatma durumu ve hastalık sınıfı değişkenleri de benzer etkiyesahip değişkenler olarak saptanmıştır. Bu bulgulardan sağlığa verilenönemin yaşam kalitesini ve sağlık davranışlarını etkilemediği sonucuçıkarılabilir.SONUÇ VE ÖNERİLERKalp yetmezliği olan hastalarda sağlık davranışları, sağlığa verilenönem ve yaşam kalitesi arasındaki ilişkinin incelendiği bu araştırmada;hastaların yaşam kalitesinin orta düzeyde olduğu (puan ortalaması50.34) ve yaşam kalitesinin cinsiyet, eğitim durumu, hastanede yatmadurumu ve kalp yetmezliği sınıfından etkilendiği, sağlık davranışlarının(puan ortalaması 59.25) orta düzeyde olduğu, cinsiyet ve eğitim durumununsağlık davranışları üzerinde etkili olduğu belirlenmiştir. Sağlığaverilen önem (puan ortalaması 8.75) ise ortalama değerin üzerindebulunmuş olup ve sağlığa verilen önem ile sosyo-demografik vehastalıkla ilgili özellikler arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.Diğer yandan yaşam kalitesi ve sağlık davranışları arasında pozitif birilişki olduğu bulunmuştur.Elde edilen bu sonuçlar doğrultusunda;• Hastalara hastalık, hastalığa bağlı oluşabilecek şikayetler, ilaçlarınetki ve yan etkileri, düzenli aralıklarla nabız sayma, tansiyon, kankolesterol düzeyini ölçtürme, düzenli kilo kontrolünün önemi veaşılanma gibi konularda eğitim yapılması,• Hastalarda, sağlık davranışlarının amacının yaşam kalitesini azaltmakdeğil, yaşamlarına daha kaliteli yaşam yılları katmakla ilgili olduğukonusunda inanç geliştirilmesi,• Hasta eğitiminin hastanın hastaneye yatması ile birlikte başlatılmasıve taburculuk eğitiminin planlanıp uygulanması,75

• Yapılan eğitimin etkililiğinin değerlendirilmesi,• Farklı uzmanlık alanlarındaki bilgilerin aktarımı için disiplinler arasıişbirliği ve ekip yaklaşımının sağlanması,• Kalp yetmezlikli hastaların yaşam kalitesi ile ilgili hemşirelikaraştırmalarının arttırılması,• Kalp yetmezlikli hastalara bakım veren hemşirelerin, yaşam kalitesi veyaşam kalitesini etkileyen faktörler konusunda bilgilendirilmesi ve bubilgileri hemşirelik uygulamalarına yansıtması için desteklenmesi,• Hemşireler tarafından hastaların yaşam kalitelerinin düzenli olarakdeğerlendirilmesi önerilebilir.KAYNAKLAR1. Akça A Ş (1998). Üniversite Öğretim Elemanlarının Sağlığı Geliştirme Davranışları veBunu Etkileyen Etmenlerin İncelenmesi, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir,E.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü.2. Andreoli T E, Bennet J C, Carpenter C J ve ark/Türkçe Çeviri: Çalangu S. GündoğduS, Paker T ve ark (1993) Dolaşım Yetersizliği, Cecil Essentials of Medicine Türkçesi,34-43.3. Bennet S J, Cordes D K, Westmoreland G ve ark (2000). Self-Care Strategies forSymptom Management in Patients with Chronic Heart Failure, Nursing Research, 49:3, 139-145.4. Birol L, Akdemir N, Bedük T (1995). Temel Kavram ve Konular, İç HastalıklarıHemşireliği, Vehbi Koç Vakfı Yayınları, No.6, Ankara, 1-7.5. Chin M H, Goldman L (1998). Gender Differences in 1-year Survival and Quality ofLife Among Patients Admitted with Congestive Heart Failure, Med. Care, Jul; 36: 7,1033-46.6. Cline C M, Willenheimer R B, Erhardt L R ve ark (1999). Health-Related Quality ofLife in Elderly Patients with Heart Failure, Scand, Cardiovasc J, 33: 5, 278-285.7. Dayi Ş Ü, Akbulut T, Akköz H ve ark (2001). Sol Ventrikül Sistolik FonksiyonBozukluğu Olan Olgulara Uygulanan LVD-36 Testinin Yanıtlarının KardiyopulmonerEgzersiz Testi ile Karşılaştırılması, Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi, XVII. UlusalKardiyoloji Kongresi Bildiri Özetleri, 13-16 Ekim, İzmir.8. Dracup K, Walden J A, Stevenson L W Ve ark (1992). Quality of Life in Patients withAdvanced Heart Failure, Heart Lung Transplantation, Mar-Apr; 1 (2 pt 1), 273-9.9. Durademir A (1999). Kronik Kalp Yetmezlikli Hastaların Yaşam Kaliteleri ve Öz BakımDavranışları, Yoğun Bakım Hemşireleri Dergisi, 3: 1, 16-20.10. Durna Z (1994). Kanserli Hastada Yaşam Kalitesinin ve Bakım GereksinimlerininSaptanmasına İlişkin Bir Çalışma, İ.Ü. Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu,Doçentlik Çalışması, İstanbul.11. Enç N (1998). Kalp Yetersizliği Olan Bireylerin Sağlığı Geliştiren DavranışlarınınDeğerlendirilmesi, Doçentlik Çalışması, İstanbul Üniversitesi Florence NightingaleHemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul.76

12. Esin M N Ö (1997). Endüstriyel Alanda Çalışan İşçilerin Sağlık DavranışlarınınSaptanması ve Geliştirilmesi, Yayınlanmamış Doktora Tezi, İstanbul, İ.Ü. SağlıkBilimleri Enstitüsü.13. Evangelista L S, Berg J, Dracup K (2001). Relationship Between PsychosocialVariables and Compliance in Patients with Heart Failure, Heart Lung, 30: 6, 476-8.14. House-Fancher M A, Griego L (1996). Congestive Heart Failure and Cardiac Surgery,Medical Surgical Nursing Assessment and Management of Clinical Problems, FourthEdition, 932-948.15. Jaarsma T, Dracup K, Walden J ve ark (1996). Sexual Function in Patients withAdvanced Heart Failure, Heart Lung, 25: 4, 262-270.16. Leary C J O, Jones P W (2000). The Left Ventricular Dysfunction Questionnaire (LVD36): Reliability, Validity and Responsiveness, Heart, 83: 6, 634-639.17. Petrie M C, Dawson N. F, Murdoch D R ve ark (1999). Failure of Women’s Hearts,Circulation, 99, 2334-2341.18. Pınar R (1995). Diabetes Mellituslu Hastaların Yaşam Kalitesi ve Yaşam KalitesiniEtkileyen Faktörlerin İncelenmesi, Yayınlanmamış Doktora Tezi, İstanbul, İ.Ü. SağlıkBilimleri Enstitüsü .19. Potter A P, Perry G A (1985). Health and Illness, Fundamentals of Nursing Concepts,Process and Practice, 37-51.20. Rector T S, Francis G S, Cohn J N (1987). Patients’ Self-Assessment of TheirCongestive Heart Failure: Part 1: Patient Perceived Dysfunction and Its PoorCorelation with Maximal Exercise Tests, Heart Failure, October/November, 192-195.21. Rector T S, Kubo S H, Cohn J N (1987). Patients’ Self-Assessment of Their CongestiveHeart Failure: Part 2: Content, Reliability and Validity of a New Measure TheMinnesota Living with Heart Failure Questionnaire, Heart Failure,October/November, 198-209.22. Riedinger M S, Dracup K A, Brecht M L (2000). Predictors of Quality of Life in Womenwith Heart Failure. SOLVD Investigators. Studies of Left Ventricular Dysfunction,Heart Lung Transplantation, Jun; 19 (6), 598-608.23. Walker S N, Sechrist K R, Pender N J (1987). The Health Promoting Lifestyle ProfileDevelopment and Psychometric Characteristics, Nursing Research, 36: 2, 76-80.77

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21(1) : 79-90, 2005KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİNİ GÜZDÖNEMİ VE YAZ OKULUNDA ALAN LİSANS ÖĞRENCİLERİNİNKENDİLERİNİ YETERLİ BULMA DURUMLARININKARŞILAŞTIRILMASICOMPARING THE STATUSES OF FINDING THEMSELVES ADEQUATE OFGRADUATE STUDENTS WHO RECEIVED THE COURSE OF WOMANHEALTH AND DISEASES NURSING IN AUTUMN SEMESTERAND IN SUMMER SCHOOLÜmran SEVİL* Aynur SARUHAN* Gül ERTEM**Oya KAVLAK* Ayden ÇOBAN**** Şenay ÜNSAL ATAN****E.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Öğretim Üyesi**E.Ü. Ödemiş Sağlık Yüksekokulu Öğretim Üyesi***E.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Araştırma Görevlisi****Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Araştırma GörevlisiAnahtar Sözcükler: Yaz okulu, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Dersi,öğrenci hemşire.Key Words: Summer school, Women Health and Diseases Nursing Course, Nursingstudent.ÖZETAmaç: Bu araştırma, yaz okulu programının hemşirelik eğitiminde deuygulanıp uygulanamayacağı konusunda, Ege Üniversitesi Hemşirelik YüksekokuluKadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği dersini güz dönemi ve yaz okulundaalan lisans öğrencilerinin, bu dersle ilgili kendilerini yeterli bulmadurumlarını karşılaştırmak amacı ile tanımlayıcı olarak yapılmıştır.Gereç ve Yöntem: Araştırmanın evrenini 2001-2002 öğretim döneminde,yaz okulunda okuyan 52 ve güz döneminde okuyan 88 öğrenci oluşturmuştur.Örneklemin seçiminde, örnekleme seçim tekniği kullanılmamış ve toplam 140öğrencinin tamamı örnekleme alınmıştır. Veriler her iki grupta da teorik derslerve pratik uygulamalar bittikten hemen sonra toplanmıştır. Verilerin analizindesayı, yüzde dağılımları ve Ki-Kare analizleri kullanılmıştır.Bulgular: Araştırma kapsamına alınan yaz okulu öğrencilerinin %57.7’si,güz dönemi öğrencilerinin %95.5’inin Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliğidersini ilk kez aldıkları saptanmıştır. Her iki grup arasında, öğrencilerin KadınSağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği dersini almadan önce korku ve heyecanhissetme durumlarına göre dağılımları incelendiğinde, istatistiksel olarak79

anlamlı bir fark saptanmıştır (X²=4.795 SD=1 P=0.0290.05). Yaz okulu öğrencileri güz dönemi öğrencilerine göre KadınSağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği dersinde kendilerini daha yeterli bulduklarısaptanmıştır (P

iyileşmesine yardımcı olmaktır. Kişisel ilgi ve alan hakkında bilgi ise,insanları tanıma ve tanışma fırsatı, başkaları üzerinde etkili olma, çokerken yaşlarda hemşire olmaya karar verme gibi nedenlerle özetlenebilir.Gelecek için hazırlanma ise, güvenlik, evliliğe ve anneliğehazırlık, mezunlara çeşitli olanakların bulunmasıdır (Yıldız 1995).Hemşireliğin rolü, son 20 yıl içinde sağlık sistemindeki gelişmelereparalel olarak gelişmiş ve kapsamı genişlemiştir. Sağlık bakımındakiköklü ve hızlı değişiklikler sağlık kuruluşları ve teknolojidekigelişmeler hemşirenin çağdaş bilgiler ve uygulama ile ilgili esaslarıkavramasını, yaşam boyunca öğrenim ilkesini benimsemesini ve yenibilgi ve becerilerini birey, aile, toplumun sağlık bakımında kullanabilmesinigerektirmektedir. Şüphesiz bu değişiklikler müfredat ders programınıniçeriği, klinik öğretim alanının çeşidi, yeni uzmanlık alanlarıhakkındaki bilgi ve sorumlulukların niteliğini etkileyerek onlarayansımaktadır (Ok 1995).Hemşirelik hizmetlerinin etkin şekilde yürütülmesinde eğitiminönemli bir yeri vardır (Bilen 1990, Ertürk 1991, Kuzu 2003). Hemşirelikeğitimi teorik ve uygulamadan oluşan bir sağlık disiplinidir. Hemşirelikeğitiminin yapısı öğrencilerin sınıfta, hastanede ya da toplumda gereklibilgi, beceri ve tutumlar edinmesini gerektirmektedir. Uygulamayadayalı tüm disiplinlerin eğitim programlarında olduğu gibi, hemşirelikprogramının iki temel öğesi olan teorik bilgi ve uygulama birbirinitamamlamalıdır (Fındık 2003, Kuzu 2003, Uyer 1992).Eğitimin kalitesini artırmak için ders programlarının toplumunbilinçsel, teknolojik, sosyal, kültürel ve ekonomik gereksinimleri doğrultusundasürekli gözden geçirilerek düzenlenmesi, öğrenci yapısınınaraştırılması, öğrencinin eğitimi ile ilgili görüş ve beklentilere değinilmesi,onunla bütünleşmesi gelecek dönemlerin daha iyi olmasınısağlayacaktır (Bahçecik 1999).Yaz okulu, üniversitenin eğitim öğretim olanaklarını yaz aylarındada kullanarak öğrencilerin akademik programlarında meydana gelendüzensizlikleri gidermeyi, çok sayıda öğrenci tarafından alınan derslerdeyığılmayı önlemeyi, diğer üniversite öğrencilerine de üniversitedekidersleri izleme fırsatı vermeyi, kendilerinden ancak yaz aylarında yararlanılabileceküniversite dışındaki akademik elemanların üniversiteyekatkısını sağlamayı, tekrarı mümkün olan derslerde düşük not ortalamasıile geçen öğrencilere notlarını yükseltme imkanını tanımayı, herhangibir dersten sınıfta kalan öğrencilerin başarısız oldukları dersleriyaz döneminde tekrardan alabilmelerini, gelecek öğretim dönemindealınması gereken temel ve yardımcı derslerden bazılarının yaz dönemindealınarak eğitim-öğretim süresini kısaltmayı ve öğrencilerin daha kısa81

sürede mezun olmalarını sağlamayı amaçlayan bir eğitim programıdır(Ege Üniversitesi 2004).AMAÇHemşirelik mesleği diğer mesleklerle kıyaslandığında çok yönlü veçok ayrıcalıklı bir özellik taşıması, bu mesleğin adaylarının çok büyükbir özenle yetiştirilmesini zorunlu kılmaktadır (Uyer 1992). Çalışmahemşirelik eğitiminde kazandırılması gereken bilgi, beceri ve davranışbeklentileri göz önüne alınarak, yaz okulu programının hemşirelik eğitimindede uygulanıp uygulanamayacağı konusunda, Ege ÜniversitesiHemşirelik Yüksekokulu Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği dersinigüz dönemi ve yaz okulunda alan lisans öğrencilerinin, bu dersleilgili, kendilerini yeterli bulma durumlarını karşılaştırmak amacı iletanımlayıcı olarak yapılmıştır.GEREÇ YÖNTEMAraştırmanın evrenini 2001-2002 öğretim döneminde, yaz okulundaokuyan 52 ve güz döneminde okuyan 88 lisans öğrencisi oluşturmuştur.Örneklemin seçiminde örnekleme seçim tekniği kullanılmamışve toplam 140 öğrencinin tamamı örnekleme alınmıştır. Kadın Sağlığı veHastalıkları Hemşireliği dersinin güz dönemi teorik uygulama saatihaftada 5 saat, pratik uygulama saati haftada 14 saat olmak üzeretoplam 14 haftadır. Yaz okulunda teorik uygulama saati haftada 10saat, pratik uygulama saati haftada 28 saat olmak üzere toplam 7haftadır (Ege Üniversitesi 2004). Veriler her iki grupta da teorik derslerve uygulamalar bittikten hemen sonra toplanmıştır. Verilerin analizindesayı, yüzde dağılımları ve χ² analizleri kullanılmıştır.Araştırmanın uygulanabilmesi ve verilerin toplanabilmesi için EgeÜniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu’ndan yazılı izin alınmıştır. Veritoplamaya başlamadan önce öğrencilere, araştırmanın amacı ve veritoplama araçlarının içeriği hakkında açıklamalarda bulunulmuş vekatılım için sözlü onayları alınmıştır.BULGULAR VE TARTIŞMAAraştırma kapsamına alınan öğrencilerin yaş gruplarına göredağılımlarına bakıldığında, yaz okulu öğrencilerinin %88.5’inin, güzdönemi öğrencilerinin % 79.5’inin 21-23 yaş grubunda olduğubelirlenmiştir. Araştırma kapsamına alınan yaz okulu öğrencilerinin%82.7’sinin düz lise mezunu, % 5.8’inin Sağlık Meslek Lisesi mezunuolduğu, güz dönemi öğrencilerinin % 55.7’sinin ise düz lise, % 34.1’inin82

sağlık meslek lisesi mezunu olduğu saptanmıştır. Yaz okulu ve güzdönemi öğrencilerinin hastanede çalışma durumuna göre dağılımlarıincelendiğinde; yaz okulu öğrencilerinin % 7.7’sinin, güz dönemi öğrencilerininise % 19.3’ünün hastanede çalıştığı saptanmıştır.Yaz okulu ve güz dönemi öğrencilerinin Kadın Sağlığı ve HastalıklarıHemşireliği dersini alma sayılarına göre dağılımları incelendiğinde,yaz okulu öğrencilerinin % 57.7’sinin bu dersi ilk kez, % 42.3’ünün ise ikinci ve üçüncü kez aldıkları saptanmıştır. Güz dönemiöğrencilerinin Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği dersini almasayılarına göre dağılımlarına bakıldığında, öğrencilerin % 95.5’inin budersi ilk kez, % 4.5’inin ise ikinci ve üçüncü kez aldıkları saptanmıştır.Yaz okulu ve güz dönemi öğrencilerinin hemşirelik mesleğini isteyerekseçme durumlarına göre dağılımları incelendiğinde; yaz okuluöğrencilerinin %50.0’sinin, güz dönemi öğrencilerinin %59.1’inin hemşirelikmesleğini isteyerek seçtiği saptanmıştır. Her iki grup arasındaöğrencilerin hemşirelik mesleğini isteyerek seçme durumları arasındaistatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (X²=1.095 SD=1p=0.295>0.05). Araştırma kapsamına alınan hem yaz okulu hem de güzdönemi öğrencilerinin yaklaşık olarak yarısı bu mesleği isteyerek seçmiştir.Erdemir’in, hemşirelik yüksekokulu birinci sınıf öğrencileri ileyaptığı çalışmada, öğrencilerin % 86.4’ünün hemşirelik mesleğini istemedenseçmelerine karşın, öğrenciler hemşirelik yüksekokulunukazandıklarını öğrendiklerinde % 45.5’i olumsuz duygular, % 36.8’iolumlu duygular, % 18.7’si ise karmaşık duygular yaşadıklarını belirtmişlerdir(Erdemir 1997).Yaz okulu ve güz dönemi öğrencilerinin mesleklerini sevmedurumlarına göre dağılımları incelendiğinde; yaz okulu öğrencilerinin %76.9’unun, güz dönemi öğrencilerinin ise % 87.5’inin şu anda mesleklerinisevdikleri saptanmıştır. Her iki grup arasında öğrencilerin mesleklerinisevme durumlarına göre dağılımlarında istatistiksel olarakanlamlı bir fark saptanamamıştır (X²=2.663 SD=1 p=0.103>0.05).Yaz okulu ve güz dönemi öğrencilerinin Kadın Sağlığı ve HastalıklarıHemşireliği dersi almadan önce korku ve heyecan hissetmedurumlarına göre dağılımları incelendiğinde, yaz okulu öğrencilerinin%63.5’inin, güz dönemi öğrencilerinin % 44.3’ünün korku ve heyecanhissettiği saptanmıştır. Her iki grup arasında, öğrencilerin Kadın Sağlığıve Hastalıkları Hemşireliği dersi almadan önce korku ve heyecanhissetme durumlarına göre dağılımları incelendiğinde istatistiksel olarakanlamlı bir fark saptanmıştır (X²=4.795 SD=1 p=0.029

öğrencilerinin daha önce bu dersten başarısız olması sonucunda dersiikinci ve üçüncü kez alma oranları güz dönemi öğrencilerinden dahafazla olmasından kaynaklanabilir.Yaz okulu ve güz dönemi öğrencilerinin Kadın Sağlığı ve HastalıklarıHemşireliği dersi almadan önce hissettikleri endişenin çeşidinegöre dağılımları incelendiğinde, yaz okulu öğrencilerinin % 39.4’ününbaşaramama kaygısı yaşadıkları, % 33.3’ünün Kadın Sağlığı ve HastalıklarıHemşireliği dersini zor bir ders olarak düşündükleri, % 15.2’sininuygulamadan, doğum olayından, öğretim elemanlarından korktukları,%12.1’inin zamanın kısıtlı olduğunu düşündükleri saptanmıştır. Güzdönemi öğrencilerinin hissettikleri endişenin çeşidine göre dağılımlarınabakıldığında % 18.0’inin başaramama kaygısı yaşadıkları, % 53.8’ininKadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği dersini zor bir ders olarakdüşündükleri, % 25.6’sının uygulamadan, doğum olayından, öğretimelemanlarından korktukları saptanmıştır. Her iki grup arasında, öğrencilerinKadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği dersi almadan öncehissettikleri endişenin şekline göre dağılımları incelendiğinde istatistikselolarak anlamlı bir fark saptanmıştır(X²=7.947 SD=1 p=0.0470.05). Bu ders sonunda her iki grupta daöğrencilerin meslek hakkındaki düşüncelerinin etkilenme ve etkilenmemeoranı aynıdır.Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği dersinden sonra, hemşirelikmesleği hakkında düşünceleri değişen yaz okulu ve güz dönemiöğrencilerinin etkilenme yönüne göre dağılımlarına bakıldığında, yazokulu öğrencilerinin % 23.8’inin olumsuz yönde, %76.2’sinin ise olumluyönde düşüncelerinin değiştiği saptanmıştır. Güz dönemi öğrencilerininetkilenme yönüne göre dağılımları incelendiğinde %9.1’inin olumsuzyönde, % 90.9’unun ise olumlu yönde düşüncelerinin değiştiği belirlenmiştir.Hemşirelik eğitimi insan sağlığı ile doğrudan ilgili olduğundan84

öğrencinin fiziksel, zihinsel ve ahlaksal varlığında bir değişikliği vegelişmeyi gerektirecek eylemleri ortaya koyan, mesleğe bakış açısındaolumlu ve ileriyi gören meslek üyelerini yetiştirecek biçimde olmalıdır(Bahçecik 1999). Genel olarak bu ders hem güz dönemi hemde yazokulu öğrencilerini, hemşirelik mesleği açısından olumlu yöndeetkilemesine karşın, güz dönemi öğrencilerinin ders sonunda hemşirelikmesleği hakkındaki olumlu düşüncelerinin gelişme oranı yaz okuluöğrencilerinden daha fazladır. Bu sonuç yaz okulu öğrencilerinin budersi güz dönemi öğrencilerinden daha kısa sürede almasındankaynaklanabilir.Yaz okulu ve güz dönemi öğrencilerinin ileride kadın-doğumkliniklerinde çalışmayı isteme durumlarına göre dağılımları incelendiğinde,yaz okulu öğrencilerinin % 46.2’sinin, güz dönemi öğrencilerininise % 53.4’ünün çalışmayı istedikleri saptanmıştır. Her iki grubun,kadın-doğum kliniklerinde çalışmayı isteme durumlarına göredağılımları karşılaştırıldığında, iki grup arasında istatistiksel olarakanlamlı bir fark bulunamamıştır (X²=0.688, SD=1, p=0.407>0.05).Dersin sonunda her iki grupta da kadın doğum hemşiresi olma isteğieşit orandadır.Müfredat, her bir derste öğretilecek içeriği, dersin hedeflerini,öğretim stratejilerini, dersin değerlendirme metotlarını ve dersin hedeflerini,öğretim stratejilerini, dersin değerlendirilme metotlarını ve meslekidersler dışındaki derslerin, mesleki gelişime etkisini içerir (Cimete1995). Yaz okulu ve güz dönemi öğrencilerinin Kadın Sağlığı ve HastalıklarıHemşireliği dersinin müfredat programını yeterli bulma durumlarınagöre dağılımları incelendiğinde, yaz okulu öğrencilerinin % 86.5’inin, güz dönemi öğrencilerinin ise % 89.6’sının müfredat programınıyeterli bulduğu saptanmıştır. Her iki grubun, Kadın Sağlığı ve HastalıklarıHemşireliği dersinin müfredat programını yeterli bulma durumunagöre dağılımları karşılaştırıldığında, iki grup arasında istatistikselolarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (X²=0.338, SD=1, p=0.561>0.05). Her iki gruba da aynı müfredat programı aynı saat süresinceuygulanmasına karşın müfredat programının uygulanma süresi haftalıkders saati olarak farklıdır.Demirkıran ve arkadaşlarının (1998) hemşirelik ve ebelik öğrencilerialdıkları eğitimi değerlendiriyor isimli çalışmasında, hemşireliköğrencileri Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği dersininiçeriğindeki bilgi yeterliliğinin % 41.7’sinin “iyi”, % 27.8’inin “orta” ve%30.6’sı “kötü” olduğunu belirtmişlerdir (Demirkıran ve ark 1998).85

Tablo 1. Yaz Okulu ve Güz Dönemi Öğrencilerinin Kadın Sağlığı ve HastalıklarıHemşireliği Dersinin İşleniş Şeklini Yeterli Bulma Durumlarına GöreDağılımlarıİşleniş Şeklini Yeterli Yaz Okulu Güz Dönemi GenelBulma Durumları Sayı % Sayı % Sayı %Evet 39 75.0 58 65.9 97 69.3Hayır 13 25.0 30 34.1 43 30.7TOPLAM 52 100.0 88 100.0 140 100.0X²=1.269 SD=1 p=1.269Yaz okulu ve güz dönemi öğrencilerinin Kadın Sağlığı veHastalıkları Hemşireliği dersinin işleniş şeklini yeterli bulma durumlarınagöre dağılımları incelendiğinde, yaz okulu öğrencilerinin % 75.0’inin,güz dönemi öğrencilerinin ise %65.9’unun işleniş şeklini yeterli bulduğusaptanmıştır. Her iki grubun, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliğidersinin işleniş şeklini yeterli bulma durumuna göre dağılımlarıkarşılaştırıldığında, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı birfark bulunamamıştır (X²=1.269, SD=1, p=1.269>0.05) (Tablo 1).Demirkıran ve ark. (1998) çalışmasında, hemşirelik öğrencileriDoğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği dersinin işleniş şeklinindeğerlendirmesinde % 36.1’inin “iyi”, % 27.8’inin “orta” ve % 36.1’inin“kötü” olduğunu belirtmişlerdir (Demirkıran ve ark 1998 ).Eğitim kalitesinin yükseltilmesi öğretim yöntemlerinin doğruseçimi ve kusursuz uygulanması ile mümkün olabilir. Yöntemin seçimindekiesas unsur ise öğrencilerin arzu ve istekleri doğrultusundaolmalıdır (Bilgin 1995). Yaz okulu ve güz dönemi öğrencilerinin KadınSağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği dersi işlenirken kullanılan araç gereciyeterli bulma durumuna göre dağılımları incelendiğinde, yaz okuluöğrencilerinin % 90.4’ünün, güz dönemi öğrencilerinin ise % 81.8’ininkullanılan araç gereci yeterli bulduğu saptanmıştır. Her iki grubun,Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği dersi işlenirken kullanılan araçgereci yeterli bulma durumuna göre dağılımları karşılaştırıldığında, ikigrup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır(X²=1.881, SD=1, p=0.170>0.05). Demirkıran ve arkadaşlarının (1998)çalışmasında, hemşirelik öğrencilerinin, Doğum ve Kadın HastalıklarıHemşireliği dersinde kullanılan araç gereci yeterli bulma durumlarıincelendiğinde; %36.1’inin “iyi”, %22.2’sinin “orta” ve %41.7’sinin “kötü”olarak değerlendirdiği belirlenmiştir (Demirkıran ve ark 1998).Yaz okulu ve güz dönemi öğrencilerinin Kadın Sağlığı ve HastalıklarıHemşireliği dersinin pratik uygulamalarını yeterli bulma durumunagöre dağılımları incelendiğinde, yaz okulu öğrencilerinin % 88.5’inin, güz dönemi öğrencilerinin ise % 88.6’sının dersin pratik uygulama-86

larını yeterli bulduğu saptanmıştır. Her iki grubun, Kadın Sağlığı veHastalıkları Hemşireliği dersinin pratik uygulamalarını yeterli bulmadurumuna göre dağılımları karşılaştırıldığında, iki grup arasındaistatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (X²=0.001, SD=1,p=0.975>0.05) (Tablo 2). Bu sonuç yaz okulu öğrencilerinin ve güzdönemi öğrencilerinin pratik uygulama saatlerinin eşit olmasındankaynaklanmaktadır.Yaz okulu ve güz dönemi öğrencilerinin Kadın Sağlığı ve HastalıklarıHemşireliği dersinin değerlendirilmesinde kullanılmasını istedikleriyöntemlere göre dağılımları incelendiğinde, yaz okulu öğrencilerinin% 26.9’unun teorik sınav, % 19.2’sinin Checklist, % 34.6’sının ise iki vedaha fazla yöntem kullanılmasını istedikleri saptanmıştır. Güz dönemiöğrencilerinin verdikleri yanıtlar incelendiğinde, öğrencilerin % 36.4’ünün teorik sınav, %17.0’sinin Checklist, ve %28.4’ünün ise iki ve dahafazla yöntem kullanılmasını istedikleri belirlenmiştir. Her iki grubun,Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği dersinin değerlendirilmesindekullanılmasını istedikleri yöntemlere göre dağılımları karşılaştırıldığında,iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farkbulunamamıştır (X²=1.803, SD=5, p=0.87>0.05) (Tablo 3).Tablo 2. Yaz Okulu ve Güz Dönemi Öğrencilerinin Kadın Sağlığı ve HastalıklarıHemşireliği Dersinin Pratik Uygulamalarını Yeterli Bulma Durumuna GöreDağılımlarıPratik Uygulamalarını Yaz Okulu Güz Dönemi GenelYeterli Bulma Durumu Sayı % Sayı % Sayı %Evet 46 88.5 78 88.6 124 88.6Hayır 6 11.5 10 11.4 16 11.4TOPLAM 52 100.0 88 100.0 140 100.0X²=0.001 SD=1 p=0.975Tablo 3. Yaz Okulu ve Güz Dönemi Öğrencilerinin Kadın Sağlığı ve Hastalıkları HemşireliğiDersinin Değerlendirilmesinde Kullanılmasını İstedikleri YöntemlereGöre DağılımlarıDeğerlendirmedeKullanılmasını İstedikleriYöntemYaz OkuluSayı %Güz DönemiSayı %GenelSayı %Teorik sınav 14 26.9 32 36.4 46 32.9Checklist 10 19.2 15 17.0 25 17.9Seminer/Rapor/Rol play 10 19.2 16 18.1 26 18.6Diğer* 18 34.6 25 28.4 43 30.7TOPLAM 52 100.0 88 100.0 140 100.0X²=1.803 SD=5 p=0.87*2 veya daha fazla yöntem isteyenler87

Tablo 4. Yaz Okulu ve Güz Dönemi Öğrencilerinin Kadın Sağlığı ve HastalıklarıHemşireliği Dersi İçin Kendilerini Yeterli Bulma Durumuna Göre DağılımlarıÖğrencilerin Kendilerini Yaz Okulu Güz Dönemi GenelYeterli Bulma Durumu Sayı % Sayı % Sayı %Evet 46 88.5 60 68.2 106 75.7Hayır 6 11.5 28 31.8 34 24.3TOPLAM 52 100.0 88 100.0 140 100.0X²=7.311 SD=1 p=0.007Yaz okulu ve güz dönemi öğrencilerinin Kadın Sağlığı ve HastalıklarıHemşireliği dersi için kendilerini yeterli bulma durumuna göredağılımlarına bakıldığında, yaz okulu öğrencilerinin % 88.5’inin, güzdönemi öğrencilerinin ise % 68.2’sinin kendilerini yeterli bulduklarısaptanmıştır. Her iki grubun, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliğidersi için kendilerini yeterli bulma durumuna göre dağılımları karşılaştırıldığında,iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farksaptanmıştır (X²=7.311, SD=1, p=0.007

• Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği dersi almadan önce, yazokulu öğrencilerinin % 63.5’inin, güz dönemi öğrencilerinin % 44.3’ünün korku ve heyecan hissettiği saptanmıştır.• Araştırmada, yaz okulu öğrencileri ve güz dönemi öğrencileri arasında,müfredat programını yeterli bulma, dersinin işleniş şeklini yeterlibulma, kullanılan araç gereci yeterli bulma, dersin pratik uygulamalarınıyeterli bulma durumları karşılaştırıldığında, iki grup arasındaistatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır.• Yaz okulu öğrencilerin, güz dönemi öğrencilerine göre Kadın Sağlığı veHastalıkları Hemşireliği dersinde kendilerini daha yeterli bulduklarısaptanmıştır.Sonuç olarak hemşirelik öğretiminde, teorik ve uygulamalı eğitimbirbirine paralel olarak yaz okulunda da yürütülebilir.KAYNAKLAR1. Bahçecik N ve ark. (1997). Marmara Üniversitesi Hemşirelik YüksekokuluÖğrencilerinin Eğitimle İlgili Görüş ve Beklentileri. IV. Ulusal Hemşirelik EğitimiSempozyumu Kitabı, Kıbrıs: Çelik Matbaacılık, 24-29.2. Bilen M (1990). Plandan Uygulamaya Öğretim. 2. Baskı, Ankara: Sistem Ofset.3. Bilgin N D (1995). Sağlık Meslek Lisesindeki Dördüncü Sınıf ÖğrencilerininOkullarındaki Öğretim Yöntemleri Hakkındaki Düşüncelerinin Belirlenmesi. TürkHemşireliğinde Yüksek öğrenimin 40. Yılı Sempozyumu Kitabı, İzmir: Ege ÜniversitesiBasımevi, 113-116.4. Cimete G (1995). Hemşirelik Müfredatına İlişkin Öneriler. Türk HemşireliğindeYüksek Öğrenimin 40. Yılı Sempozyumu Kitabı, İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi, 123-126.5. Demirkıran F, Ok Ş, Genç M (1998). Hemşirelik ve Ebelik Öğrencileri Aldıkları EğitimiDeğerlendiriyor. Uluslararası Katılımlı VI. Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı, Ankara:Damla Matbaacılık, 206-214.6. Ege Üniversitesi Yaz Dönemi Eğitim-Öğretim Yönetmeliği, http:///www.ege.edu.tr/kayit/docs/yaz_donemi.doc, 23.07.2004.7. Erdemir F (1997). H.Y.O. 1. Sınıf Öğrencilerinin Hemşirelik Yüksekokulu’nu TercihEtme, Okula Başlamaya Karar Verme Özellikleri ve Okulu Devam Etmede EtkiliFaktörler. IV. Ulusal Hemşirelik Eğitimi Sempozyum Kitabı, Kıbrıs: Çelik Matbaacılık,322-328.8. Ertürk S (1991). Eğitimde Program Geliştirme. Ankara: Meteksan Yayınları.9. Fındık Yıldız Ü, Ünsar S, Süt N (2003). İç Hastalıkları ve Cerrahi HastalıklarıHemşireliği Dersi Yaz Uygulaması Etkinliğini Belirlemeye İlişkin Bir Çalışma.Hemşirelik Forumu Dergisi, 6:2, 62-70.10. Kuzu N ve ark. (2003). Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik ve Sağlık MemurluğuÖğrencilerinin Eğitimlerine ve Geleceklerine İlişkin Düşünceleri. Hemşirelik ForumuDergisi, 6:5, 40-44.89

11. Ok Ş, Babacan S (1995). Gelecekte Hemşirelik Eğitiminden Beklentilerimiz.. TürkHemşireliğinde Yüksek öğrenimin 40. Yılı Sempozyumu Kitabı, İzmir: Ege ÜniversitesiBasımevi, 71-75.12. Uyer G (1992). Hemşirelikte Klinik Öğretim. Ankara: Hatip Oğlu Yayınları.13. Yıldız D ve ark. (1996). Lise Son Sınıf Öğrencilerinin Hemşireliği Bir Meslek OlarakAlgılanmalarının İncelenmesi. Türk Hemşireliğinde Yüksek öğrenimin 40. YılıSempozyumu Kitabı, İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi, 65-67.90

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21(1) : 91-101, 2005İZMİR MESLEKİ EĞİTİM MERKEZİNDE EĞİTİM GÖREN ÇOCUKİŞÇİLERİN SAĞLIK, SOSYAL VE KÜLTÜREL DURUMLARININBELİRLENMESİ*TO DETERMINE OF HEALTH, SOCIAL AND CULTURAL ISSUES THECHILD LABOURS WHO HAVE BEEN EDUCATED IN IZMIROCCUPATIONAL EDUCATION CENTERZümrüt BAŞBAKKAL** Nesrin ŞEN*** Zeynep CONK****Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Çocuk Sağlığı ve HastalıklarıHemşireliği Anabilim Dalı***Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Çocuk Sağlığı ve HastalıklarıHemşireliği Anabilim DalıAnahtar Sözcükler: Çocuk işçi, Sağlık durumu, HemşirelikKey Words: Child labour, Health status, Nursing*II.Ulusal İşçi Sağlığı ve İşyeri Hekimliği Günleri 22-24 Mart 2002, İZMİR-(Sözel BildiriOlarak Sunulmuştur)ÖZETÇocukluk yaşlarında çalışma, çocuk ve gençlerin büyüme ve gelişmesininnormalden sapmasına neden olan bir sosyal sorundur. Erken yaşta çeşitlisağlık sorunlarının da ortaya çıkmasına neden olmaktadır.Tanımlayıcı ve analitik olarak düzenlenen alan araştırması 11-15 Şubat2002 tarihleri arasında İzmir Merkezi Eğitim Merkezinde (İMEM) yapılmıştır. Bumerkezde eğitim gören 14-18 yaş grubundaki çocukların sağlık, sosyal vekültürel durumlarının belirlenmesi amacıyla araştırmacılar tarafındanhazırlanan anket formu uygulanmıştır. Araştırmanın evrenini 3849 çocuk işçioluşturmuştur. Örneklemi, “Tabakalaştırılmış Rastgele Örnekleme” yöntemi ileevrendeki birey sayısı dikkate alınarak örneklem seçim formülü uygulanaraksaptanmış, 349 çocuk işçi araştırmanın örneklemini oluşturmuştur.Araştırma bulgularının analizinde, çalışan çocuklara ilişkin tanıtıcıbulguların sayı ve yüzde dağılımları ile sağlık ve sosyo-kültürel sorunlara ilişkinverileri X²(Ki-kare) Önemlilik Testi, Fisher Kesin Ki-kare Testi, Tek YönlüVaryans Analizi (ANOVA), Dunkan Testi ve Student t-testi kullanılmıştır.Araştırma sonucunda, çocuk işçilerin %93.1’nin haftada 45 saatten fazla,% 52.5’nin günde 12 saatten fazla ve % 47.9’nun sigortasız çalıştıkları, çocuklarınçalışma nedenleri arasında babanın işsiz ve ailenin kalabalık olmasının91

etkili bir faktör olduğu, bir kısmının işe bağlı sağlık sorunları olduğu, en sıklıklaağrıdan yakındıkları, bir kısmının sigara gibi kötü alışkanlıklarının olduğu ve işortamlarında işveren tarafından rahatsız edildikleri, zorunlu ücretsiz fazlamesai yaptıkları bulunmuştur.SUMMARYChild labour has become a social problem by effecting the young populationdevelopment. In addition it creates health problems in early ages.This study has been conducted in Izmir Occupational Education Center in11-15 February 2002. A questionnaire has been given to children between theages of 14-18 in this center for the purpose of determinate of health, social andcultural issues. Within all children 3849, sampling has been done by StratifiedRandom Sampling technique, resulting the selection of 349 children for this study.The results of this study has been analysed by several statistical metodssuch as Khi-square, Fisher, ANOVA and Student-t tests, to establish corelationbetween health and social, cultural issues.The study revealed that of children working percentage of 93.1 more than45 hours a week, percentage of 52.5 more than 12 hours a day and percentage of47.9 without social security. These children working under difficult conditions andthe reasons for the children to work found to be father out of job and /or largefamily needs. Some of the children have health problems related to work,complain about frequent pain, addiction to cigarette smoking. Most of themexperience unfair treatment by their employeer and over time working withoutpayment.GİRİŞSon yıllarda yaşanan ekonomik kriz, işsizlik, büyük kentlere göç,kentteki yaşam koşullarının zorluğu ve pahalılığı çocuk işçiliğini gündengüne arttırmaktadır. Anne- babaları ekonomik kriz nedeniyle iştenayrılan çocuklar daha fazla çalışmak zorunda kalmaktadırlar.Yoksulluk, çocuk işçiliğinin en büyük nedenidir. İlkokula giden birçocuğun masrafları yoksul bir ailenin gelirinin üçte birinioluşturmaktadır. Bu durum çalışmayı tek seçenek haline getirmektedir(Emlek 1998, Güneş 2001, http://yunus.hacettepe.edu.tr/hergen/edusos/cocuk_isgucu.htm, http://wwwchp.org.tr/trrapor/emek7.htm,Warshaw 2001).Günümüzde gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde milyonlarcaçocuğun tehlikeli koşullarda ve yasalara uygun olmayan bir şekildeçalıştığı bilindiği halde, ne çalışan çocukların profili ne de çocukişçiliğinin yapısı çözümlenebilmiş değildir (Baybuğa 2000, Emlek 1998,Warshaw 2001).92

Ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde çocukluk yaşlarında çalışma,çocuk ve gençlerin büyüme ve gelişmesinin normal yoldan sapmasınaneden olan bir sosyal sorundur. Erken yaşta çeşitli sağlık sorunlarınında ortaya çıkmasına neden olmaktadır (Baybuğa 2000, Emlek1998, Ekonomi Gazetesi 2001, Güneş 2001, http://yunus.hacettepe.edu.tr/hergen/edusos/cocuk_isgucu.htm, Ocakçı 2000, Sonmaz ve ark.2000).Devlet İstatistikleri Enstitüsü (DİE) 1998 Nisan ayı Hanehalkıİşgücü Anketine göre 15-19 yaş grubunda işgücüne katılma oranı%34,8’dir (Okuyan 1999). DİE 1999 Çocuk İşgücü Anketine göre ise 6-17 yaş grubunda bulunan 16 milyon 88 bin çocuğun % 10,2’si (1milyon635 kişi) ekonomik bir faaliyette bulunduğu saptanmıştır (Devletİstatistik Enstitüsü Başkanlığı 1999).Çocuklar nadiren asgari ücret düzeyine yakın bir gelir eldeedebilirler, ve daima aynı işte çalışan erişkinlerden az kazanç sağlarlar.Çoğunlukla sosyal yardım ve sigorta ödentisi almazlar. Bu nedenleişverenler için çocuk işçi çalıştırma bir maliyet unsurudur (Kutluay1993, Ocakçı 2000, Warshaw 2001).Çalışma Yaşantısının Çocukların Sağlık, Sosyal ve KültürelDurumları Üzerindeki Etkisi: Çocuk işçiler, fiziksel ve zihinsel olarakhenüz gelişimini tamamlamamış bir popülasyon olmaları nedeniyle,kendilerine uygun olmayan sağlıksız ve ağır iş koşullarına erişkinlerdendaha duyarlıdır. Uygunsuz çalışma koşulları, çocuklarda kalıcı bedenselve ruhsal rahatsızlıklara neden olmaktadır (ÇSGB 1995, Güneş 2001,Fırat 1998Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Kurulu Başkanlığı(1999) bedensel ve ruhsal gelişimlerini tamamlamadan çalışma yaşamınagiren çocukların her bakımdan “risk” altında olduğunu belirterekriskli iş kollarını şöyle sıralamıştır: metal iş kolunda sıcak ve soğukmetal işleri, oto kaporta tamir ve bakım işleri, polisaj işleri, ağaç işkolunda mobilya ve üst yüzey işleri, deri iş kolunda ayakkabıcılık–sayaişleri, dokuma iş kolunda konfeksiyon işleri (ÇSGB 1995, EkonomiGazetesi 2001, Ocakçı 2000, Warshaw 2001).Yapılan çalışmalar, çocuklarda ağır yük taşımanın, şekil bozukluğuve deformitelere yol açtığını ve büyüme-gelişmelerini durdurduğunugöstermektedir. Aşırı yorgunluk ve sağlıksız ortam koşulları, kötü beslenmesonucu yetersiz protein alımı ve iş gereği uzun saatler fazla enerjikullanımı vücut direncinin düşmesine neden olmaktadır. Direncindüşmesi, hijyen eksikliği, aşırı ısı, kötü hava koşulları, tozlar vekimyasal ajanlarla uzun süre temasta bulunma çocuklarda enfeksiyonve bulaşıcı hastalıkların görülme riskini arttırmaktadır. Uzun süreli,93

gürültülü ve ağır işlerde çalışan çocuk işçilerin %36’sında fiziksel rahatsızlıklaroluştuğu saptanmıştır (Emlek 1998). Bunun dışında; çocuklarda,en sık görülen sağlık sorunları tüberküloz, bronşit, anemi, hepatit,cilt ve paraziter hastalıklar olduğu bildirilmiştir (Ekonomi Gazetesi2001, Fırat 1998, Güneş 2001, Yeşilleten 1998, http://yunus.hacettepe.edu.tr/hergen/edusos/cocuk_isgucu.htm).Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları alanında deneyimli hemşireler,koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında Mesleki Eğitim Merkezlerindeçocukların yılda bir kez yapılması gereken periyodik sağlık muayenelerininizleminde önemli bir role sahip olabilecek iken, yapılan çalışmalarbu periyodik muayenelerin yapılmadığını ve bu kurumlarda hemşireistihdam edilmediğini ortaya koymuştur (ÇSGB 1995).Türkiye’de sekiz yıllık zorunlu eğitimin 1998 yılında kabulündensonra, okullaşma oranını arttıracağı ve çocuk işçiliğini azaltacağıdüşünülürken, ekonomik kriz nedeniyle okuyan çocukların okuldan gerikalan zamanda çalışması çocukların kendi akranları gibi oyun veeğlenceye zaman ayıramamalarına neden olmaktadır. Uzun saatler vehafta sonlarında çalışmanın çocuğun psiko-sosyal yönden gelişimini vesosyal faaliyetlere katılımını engeller. Bazı çocuklar işi, okulu, eğlenceyibirleştirmeyi becerirken, ağır iş yükü altında çalışan çocukların okuliçin bile çok az enerjileri kalır. Gelişmekte olan ülkelerde çalışan çocuklarınoynamaya zaman bulamadıkları ve yapabildikleri etkinliklerde isekişiliklerine ve gelişimlerine katkıda bulunabilecek yaratıcılık vehayallere yer olmadığı görülmüştür (Ocakçı 2000, http://yunus.hacettepe.edu.tr/hergen/edusos/cocuk_isgucu.htm).AMAÇBu araştırma, İzmir Mesleki Eğitim Merkezinde eğitim gören 14-18 yaş grubundaki çocukların sağlık, sosyal ve kültürel durumlarınınbelirlenmesi amacıyla planlanmıştır.GEREÇ VE YÖNTEMBu çalışma, tanımlayıcı ve analitik olarak düzenlenmiş bir alanaraştırmasıdır. Araştırma, 3308 sayılı Çıraklık ve Mesleki EğitimKanuna uygun olarak Mesleki Eğitim ve faaliyet gösteren İzmir MeslekiEğitim Merkezinde (İMEM) yürütülmüştür.Araştırmanın evrenini, İMEM’de eğitim gören 14-18 yaş grubundaki3849 çocuk işçi oluşturmuştur. Araştırmanın örneklemi, amacayönelik “Tabakalaştırılmış Rastgele Örnekleme” yöntemi ile evrendeki94

irey sayısı dikkate alınarak örneklem seçim formülü uygulanaraksaptanmıştır (Sümbüloğlu ve Sümbüloğlu 1988). Örneklem grubuna, 14yaş grubundan 3 çocuk, 15 yaş grubundan 31 çocuk, 16-18 yaşgrubundan 315 çocuk alınmıştır, toplam 349 çocuk işçi araştırmanınörneklemini oluşturmuştur.İzmir Milli Eğitim Müdürlüğü’nden gerekli izinler alındıktan sonra,araştırmanın verileri araştırmacılar tarafından geliştirilen bir anketformu ve görüşme yöntemi ile toplanmıştır. 11-15 Şubat 2002 tarihleriarasında İMEM’e devam eden öğrencilerin meslek ve yaş gruplarına göresınıf listelerinden seçilen ve araştırmaya katılmaya istekli olanöğrencilere anketler dağıtılarak doldurulmuştur. Veri toplamada“İMEM’de Eğitim Gören Çocukların Sağlık, Sosyal ve KültürelDurumlarının Belirlenmesi Anket Formu” kullanılmıştır. Konu ile ilgiliuzmanların görüşüne dayanarak anket formu hazırlanmıştır. Anketformu, öğrencilerin sosyo-demografik, sağlık, sosyal ve kültüreldurumlarını inceleyen 56 sorudan oluşmaktadır. Literatür bilgilerinedayanarak hazırlanan anket formunun 10 işçi çocukta ön uygulamasıyapılarak uygulanabilirliği sınanmıştır.Araştırma bulgularının analizinde, çalışan çocuklara ilişkintanıtıcı bulguların sayı ve yüzde dağılımları ile sağlık ve sosyo-kültürelsorunlara ilişkin verileri Ki-kare (X²) Önemlilik Testi, Fisher Kesin KikareTesti, Tek Yönlü Varyans Analizi (ANOVA) Duncan Testi ve Studentt-testi ile analiz edilmiştir (Akgül 1997).BULGULARAraştırma kapsamına alınan çocukların; %83.0’ü erkek, %16.6’ sıkızdır. Çocukların, %68.8’nin aile şeklinin çekirdek aile yapısında,annelerinin %59.6’sının ilkokul mezunu, %73.4’nün ev hanımı; babalarının%61.3’nün ilkokul mezunu, %67.3’nün çalıştığı, %43.6’sının işçiolarak çalıştığı, %65.9’nun sosyal güvencesi olduğu saptanmıştır.Çalışmaya katılan çocukların, %67.1’nin en son ortaokul bitirdiği vesadece %3.7’sinin eğitime devam edebildiği bulunmuştur. Çocukların%46.1’nin okula ilgi duymama, %37.5’şinin okul masraflarının yüksekolması, %8.3’nün uygun okul bulunmaması ve %4.3’nün ailesinin izinvermemesi nedeniyle okulu bıraktıkları saptanmıştır.Araştırmaya alınan çocuk işçilerin %93.1’nin haftada 45 saattenfazla, %52.5’nin günde 12 saatten fazla ve %47.9’nun sigortasızçalıştıkları bulunmuştur.95

Tablo 1. Evde Yaşayan Kişi Sayısı Ortalamasına Göre Çocuğun Çalışma NedenlerininDağılımıÇocuğun Çalışma NedenleriEvde Yaşayan Kişi Sayısı OrtalamasıN X Ss pAile gelirine katkı yapmak için 77 5.08 1.80Aile istediği için 6 5.83 2.56Para biriktirmek için 4 5.75 0.96 0.059İş ve meslek edinmek için 252 4.70 1.33Ailenin borcunu ödemek için 3 4.67 0.58Kendi gereksinimini karşılamak için 7 4.00 1.29Tablo 2. Babanın Çalışma Durumuna Göre Çocukların Çalışma Nedenlerinin KarşılaştırılmasıÇocuğun ÇalışmaNedenleriBabanın Çalışma DurumuÇalışıyorSayı %ÇalışmıyorSayı %TOPLAMSayı %Aile gelirine katkı yapmak 42 54.5 35 45.5 77 100.0içinAile istediği için 2 33.3 4 66.7 6 100.0Para biriktirmek için 4 100.0 - - 4 100.0İş ve meslek edinmek için 181 71.8 71 28.2 252 100.0Ailenin borcunu ödemek 1 33.3 2 66.7 3 100.0içinKendi gereksinimini 5 71.4 2 28.6 7 100.0karşılamak içinTOPLAM 235 100.0 111 31.8 349 100.0Fisher Kesin Testi,p=0.011Tablo 1’de Evde yaşayan kişi sayısına göre çocuğun çalışmanedenleri incelendiğinde, kalabalık ailelerde, “Kendi gereksiniminikarşılamak” ve “Aile istediği için” çalışan çocukların oranları anlamlıolarak arttığı saptanmıştır (Duncan, p

Tablo 3. Çocukların İş Kollarına Göre Çalışmaya Başladıktan Sonra Sağlık SorunuOrtaya Çıkma Durumlarının KarşılaştırılmasıSağlık Sorunuİş KoluVarYokTOPLAMSayı % Sayı %Sayı %Otomotor Tamiri 1 4.0 24 96.0 25 100.0Dış Giyim 1 5.0 19 95.0 20 100.0Diş Protez 3 9.4 29 90.6 32 100.0Bayan Berber 9 13.4 58 86.6 67 100.0Elektrik Tesisatı - - 16 100.0 16 100.0Erkek Berber 3 6.8 41 93.2 44 100.0Kaynak 2 13.3 13 86.7 15 100.0Radyo,TV Tamirciliği 2 8.7 21 91.3 23 100.0Torna 2 5.0 38 95.0 40 100.0Soğuk Demir 1 8.3 11 91.7 12 100.0Aşçı, Pasta, Fırıncı - - 12 100.0 12 100.0Mobilya 1 7.7 12 92.3 13 100.0TOPLAM 25 7.8 294 92.2 319 100.0X²=7.28 SD=11 p=0.775Tablo 4. Haftalık Çalışma Süresine Göre Çocuklarda Sağlık Sorunu Olma DurumununKarşılaştırılmasıSağlık SorunuHaftalık ÇalışmaVarYokTOPLAMSüresiSayı %Sayı %Sayı %45 saatten az 1 11.1 8 88.9 9 100.045 saat 2 13.3 13 86.7 15 100.045 saatten fazla 60 18.5 264 81.5 324 100.0TOPLAM 63 18.1 285 81.9 348 100.0X²=0.565 SD=2 p=0.754Tablo 5. Çocukların Hafta Sonu Tatili Kullanma İle Sosyal Aktiviteye Katılma DurumununKarşılaştırılmasıSosyal Aktivite Hafta Sonu TatiliKullanıyorKullanmıyorTOPLAMSayı %Say %Sayı %Sinema 48 88.9 6 11.1 54 100.0Tiyatro 4 66.7 2 33.3 6 100.0Müzik 51 83.6 10 16.4 61 100.0Spor 121 85.8 20 14.2 141 100.0Katılmayanlar 72 82.8 15 17.2 87 100.0TOPLAM 296 84.8 53 15.2 349 100.0X²=2.695 SD=4 p=0.610Çalışan çocuklardan haftasonu tatili kullanabilenlerin çok yüksekoranlarda sosyal aktivitelere katıldıkları Tablo 5’de görülmektedir.Ancak yapılan analizde, çocukların haftasonu tatili kullanabilmedurumları ile sosyal aktivitelere katılmaları arasında anlamlı bir ilişkibulunmamıştır (Ki-kare, p>0.05).97

Çocukların çalıştıkları iş sektörlerinde iş saatleri içerisinderahatsızlık duydukları durumlar incelendiğinde, Sanayi ve Hizmetsektörlerinde çalışan çocukların %24.4’ünün çalıştıkları iş yerlerindekendilerini rahatsız edecek durumlarla karşılaştıkları saptanmıştır(n=85). Çocukların en yüksek oranda, işveren tarafından “Yalansöyleme, güvensizlik” biçiminde rahatsız edildiği belirlenmiştir.TARTIŞMAİMEM’e devam eden 14-18 yaş grubu çocuklar üzerinde yapılanaraştırma sonucunda çocukların en son bitirdikleri okul (%67.1)ortaokuldur. Çocukların okulu bırakma nedenleri arasında %46.1 ile“Okula ilgi duymama” ve %37.5 ile “Okul masraflarının yüksek olması”en sıklıkla görülmektedir. Emlek (1998) yaptığı bir çalışmada, çalışmaortamının olumsuz etkileri nedeni ile çocukların %56.5’nin fırsatverilirse okula geri dönmek istediklerini saptamıştır. Özşahin ve ark.(1998) yaptıkları bir araştırmada ise çalışan çocukların %66.8’nin kendileriokumak istemediklerini, ancak %51.6’sı aynı nedenlerle tekraröğrenimlerine devam etmek istediklerini belirttikleri saptanmıştır.Çalışmamızda, İMEM’e devam eden çocukların %58.2’si kendi istekleriile bu kuruma başvurduklarını belirtmişlerdir. Bu sonuç, yaşamkoşullarının zorluğunun çocuk işçiliğini günden güne arttırdığınıgöstermektedir.Çocukların çalışma nedenleri incelendiğinde, çocukların çoğu(%72.2) “İş ve meslek edinmek için” çalıştıklarını belirtmişlerdir, Türkiyegenelinde ise bu oran %18’dir (Devlet İstatistik Enstitüsü Başkanlığı1999). Araştırmada, çalışan çocukların genellikle kalabalık ailelerdeyaşadığı, babalarının çalışma durumları ile çocukların çalışma nedenlerikarşılaştırıldığında da babası işsiz olan çocukların, “Ailenin isteği” ve“Ailenin borcunun ödenmesi için” çalıştırıldıkları saptanmıştır. Emlek’inyaptığı araştırmada, çocukların %37.6’sı ailesine katkı için çalışmaktaiken sadece %14.1’nin iş ve meslek edinmek için çalıştığı ortayaçıkmıştır. Baybuğa (2000) ise, çocukların %41.1’nin ekonomiknedenlerle, %13.3’nün ise ailesi istediği için çalıştığını belirtmiştir.Burada 8 yıllık zorunlu eğitimin çocuk işçiliğini geciktirmede önemli birkatkısı olduğu söylenilebilir.Araştırma sonucunda tüm çocuklar arasında sağlık sorunu görülmeoranı %18.1 olarak bulunmuştur. Çocukların %7.4’de çeşitli bedenbölgelerinde ağrı, %6’sında solunum sistemi hastalıkları, %1.7’sinde ciltsorunu, %1.4’ünde travma, %0.9’unda psikolojik sorunlar ve %0.3 gibiaynı oranda dolaşım, gastrointestinal ve ürogenital sistem hastalıklarısaptanmıştır. Emlek (1998) ise çalışmasında çocuk işçilerde genel sağlık98

sorunlarını %41.2 olarak bulmuştur. Çocukların İş kollarına göreçalışmaya başladıktan sonra görülen sağlık sorunları incelendiğinde, enfazla sağlık sorunu görülen çocukların "Bayan berber” ve “Kaynak” işkollarında çalıştıkları bulunmuştur. Fırat’ın (1998) okuyan ve çalışançocukları karşılaştırdığı araştırmada, çalışan çocuklarda deri, kulak, dişve boğaz hastalıkları ve kardiyolojik problemlere daha çok rastlanmıştır.Yeşilleten ve ark. (1998)’nın yaptığı çalışmada 18 yaş altında veağır ve tehlikeli işlerde çalışan çocuklarda polinöröpati, kurşun intoksikasyonuve solvent etkilenmesi saptanmıştır. Özşahin ve ark. (1998)’nınyaptığı çalışmada, mobilya ve metal eşya imal eden atölyelerde çalışançocukların %33.9’nun en az bir kaza sonucu travma geçirdiğisaptanmıştır.Araştırmada çocukların kötü alışkanlığı olma durumu incelenmişve %22.6’sının sigara, %6.9’nun sigara ve alkol ve %0.09’nun sigara+alkol+uyuşturucu kullandığı saptanmıştır. Emlek (1998) aynı orandasigara içmeyi %10.6, alkol kullanmayı da %10.6 olarak bulmuştur.Bahçecik ve ark. (2000)’nın yaptıkları çalışmada ise işçi çocukların%24.4’nün sigara, %4.2’nin alkol alışkanlığı olduğu belirlenmiştir.Araştırmada sağlık sorunu olduğu saptanan çocukların çoğunluğununhaftada 45 saat ve üzerinde çalıştığı saptanmıştır. Özşahin veark. (1998) yaptıkları araştırmada %83.3’nün haftada 6-7 gün çalıştıklarınıbelirlemiştir. Emlek (1998) çocukların %62.4’nün haftada 6 günve %38.9’nun günde 12 saat üzerinde çalıştığını ve haftalık çalışmagünleri ile sağlık bakım davranışları arasında anlamlı bir ilişki bulunduğunubelirtmiştir. Fırat (1998) ise haftalık ortalama çalışma sürelerininortalama 50-60 saat olduğunu ve uzun süre, kötü koşullardaçalışmanın çocuk sağlığı açısından olumsuz olduğunu belirtmiştir.Bahçecik ve ark. (2000) tarafından işçi çocukların %86.1’nin haftada 6gün ve %41.4’nün günde 8 saat ve üzerinde çalıştığı saptanmıştır.Çalışmamızda, çocukların günlük çalışma süre ortalaması 11.38±2.08saat olarak bulunmuştur.Araştırma sonucunda çalışma saatleri az olan ve haftasonu tatilikullanabilen çocukların yaşlarına uygun sosyal aktivitelerde bulunduğusaptanmıştır. Çalışan çocukların çoğunlukla spor aktivitelerini tercihettikleri görülmüştür. Fırat (1998) da benzer şekilde çalışan çocuklarınboş zamanlarını daha çok açık alanlarda ve kendini daha özgürhissettiği ortamlarda değerlendirdiğini belirtmiştir. Bahçecik ve ark.(2000)’nın yaptıkları çalışmada da işçi çocukların %50.1’nin spor yapma,%34’nün sinema, %10.6’nın kitap okuma, %6.3’nün tiyatro, %1’ninkütüphaneye gitme alışkanlığı olduğu, %21.2’nin ise sosyal alışkanlığıolmadığı belirlenmiştir.99

Araştırmada çalışan çocukların %24.4’nün çalıştıkları ortamkoşullarında “Yalan söyleme, güvensizlik”, “Kavga, uyum problemi” ve“Zoraki fazla mesai” gibi çeşitli rahatsızlıklar hissettikleri saptanmıştır.Çocuklar kendilerine rahatsızlık verenlerin %11.7 ile işveren, %9.7 ile işarkadaşı ve %3.4 ile usta ve kalfalar olduğunu belirtmişlerdir. Bahçecikve ark. (2000)’nın yaptıkları çalışmada da çalışan çocukların %24.4’nündayak yediği, %12.7’nin dayağı iş yerinde ve iş sahibinden, %7.4’nünevde ailesinden dayak yediği saptanmıştır.Araştırmada çocukların %90’nın fazla mesai yaptığı, ancak %24.4’nün fazla mesai ücreti alabildiği ve %52.1’nin sosyal güvencesi olduğusaptanmıştır. Fırat’ın (1998) çalışmasında ise çocukların %41’ninişveren ve iş yerindeki diğer kişilerle anlaşamama ve kötü davranışlarlakarşılaşma nedeni ile işlerini değiştirdikleri belirlenmiştir.SONUÇ VE ÖNERİLERSonuç olarak, çocuk işçilerin çoğunun çalışma saatlerinin günlükyaklaşık 12 saat ve haftalık 45 saatten fazla olduğu, sigortasız ve ağırşartlarda çalıştıkları, çocukların çalışma nedenleri arasında babanınişsiz ve ailenin kalabalık olmasının etkili bir faktör olduğu, bir kısmınınişe bağlı sağlık sorunları olduğu, en sıklıkla ağrıdan yakındıkları, birkısmının sigara gibi kötü alışkanlıklarının olduğu ve iş ortamlarındaişveren tarafından rahatsız edildikleri, zorunlu ücretsiz fazla mesaiyaptıkları bulunmuştur.Bu sonuçlar doğrultusunda Mesleki Eğitim verilen okullarda İşçisağlığı ve Okul sağlığı alanlarında uzmanlaşmış hekim ve hemşirelerinçalıştıkları sağlık bakım merkezlerinin kurulması, okula devam edençocuk ve gençlerin sağlık kontrolleri ve eğitimlerinin bu merkezdeyapılması, aynı zamanda bu kurumlarda bir psikoloğun dagörevlendirilerek çocuklara rehberlik ve danışmanlık yapması, okulyöneticileri tarafından koruyucu sağlık taramalarının teşvik edilmesiönerilmektedir.KAYNAKLAR1. Akgül A (1997). Tıbbi Araştırmalarda İstatistiksel Analiz Teknikleri, SPSSUygulamaları. Ankara: YÖK Matbaası, 77.2. Bahçecik N, Polat O, Pek H, (2000). İstanbul İlinde Bir Bölgede Çalışan ÇocuklarınDurumlarının Saptanması. Birinci Çocuk Kurultayı Araştırma Kitabı. İstanbulÇocukları Vakfı Yayınları, 4. İstanbul Çocukları Kurultayı Yayınları Dizisi:4. İstanbul:Umut Matbaası, 389-399.100

3. Baybuğa SM (2000). Sokakta Çalışan Çocukların Psiko-Sosyal ve Sağlık DurumlarınaBir Bakış. Çocuk Forumu Dergisi, Temmuz-Ağustos-Eylül 3: 3, 36-40.4. Birleşmiş Milletler (1999). Birleşmiş Milletler Çocuk Haklarına Dair Sözleşme Ulusalİlk Rapor–Türkiye”, Ankara.5. …… (2001). Çocuk İşgücü. http://yunus.hacettepe.edu.tr/hergen/edusos/cocuk_isgucu.htm.6. ÇSGB (1995). Çalışan Çocukların Korunması İçin Politika ve Eylem Programı YöntemÖnerisi. Çalışma ve Güvenlik Bakanlığı Yayını, Ankara.7. Devlet İstatistik Enstitüsü Başkanlığı (1999). Ekim 1999 Çocuk İşgücü AnketiSonuçları. http://www.die.gov.tr/TURKISH/SONIST/ISGUCU/060900.htm.8. Emlek Z (1998). Çalışan Çocukların (12-18 yaş) Kendi Sağlıklarını YükseltmedekiSağlıkla İlgili Davranış Biçimlerinin Saptanması. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi,İzmir: Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü.9. Fırat M (1998). Çalışan Çocukların Durumu ve Bulgular, Öneriler. III.Ulusal İşçiSağlığı Kongresi Kitabı 2.Cilt, 357-369.10. Güneş T (2001). Çalışan Çocuklar. Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi, Nisan, 6-8.11. ……(2001). Çocuk Çalıştırılmasının Önlenmesi ve Genç İşgücünün Korunması.http://www.chp.org.tr/trrapor/emek7.htm.12. Kutluay B (1993). Çocuk Emeğinin Sona Erdirilmesi Programı (IPEC). ÇalışmaOrtamı, 8-41.13. …… (2001). Küçük Çocuklar Ağır İşçi. Ekonomi Gazetesi, 31 Mart .14. Ocakçı A (2000). Türkiye’de Çalışan Çocukların Durumu. Hacettepe Üniversitesi HYODergisi.15. Okuyan Y (1999). Dünyada ve Türkiye’de Çocuk İşgücü. http://www.byegm.gov.tr/yayinlarimiz/TURKHABER/1999/01Ekim/T6.htm16. Özşahin A, Bostacı M, Zencir M (1998). Denizli Vali Necati Bilican ÇEM’de OkuyanÇırakların Çalışma Yaşamlarına İlişkin Özellikler. III.Ulusal İşçi Sağlığı KongresiKitabı 2.Cilt, 648.17. Sonmaz S, Varol N, Karabayır E (2000). Çalışan Çocuklara Yönelik RehberlikHizmetleri. Çocuk Forumu Dergisi, Ekim-Kasım-Aralık, 3: 4, 29-34.18. Sümbüloğlu K, Sümbüloğlu V (1988) Sağlık Bilimlerinde Araştırma Yöntemleri.1.Basım, Ankara: Hatiboğlu Yayınevi, 46-70.19. Warshaw LJ, Çev. Gelegen DG (2001). Çocuk Emeği. Mesleki Sağlık ve GüvenlikDergisi, Nisan, 42-46.20. Yeşilleten N, Hamşioğlu F, Uyar F (1998). Çocuk İşçilerin Sağlık Sorunları ve MeslekHastalıkları. III.Ulusal İşçi Sağlığı Kongresi Kitabı 2.Cilt, 670.101

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21(1) : 103-113, 2005KOAH (KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI)’IN PULMONERREHABİLİTASYON İLE YÖNETİMİCOPD (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE) MANAGEMENTWITH PULMONARY REHABILITATIONAyşe ÇİLNermin OLGUNMarmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim DalıÜsküdar/İSTANBULAnahtar Sözcükler: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), PulmonerRehabilitasyon, Kendi Kendine YönetimKey Words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), PulmonerRehabilitation, Self ManagementÖZETKOAH prevelansı artmakta olan kronik, progressif ve irreversibl bir hastalıktır.Hastalık nedeniyle yaşamın ilerleyen dönemlerinde çeşitli semptomlarortaya çıkmakta ve bu semptomlar nedeniyle yetersizlikler oluşmaktadır.Sonuçta ise hastaların yaşam kalitesi olumsuz yönde etkilenmektedir. Kronikhastalıklarda uygulanan rehabilitasyon programları hastaların hastalıklarınauyumunu arttırarak yaşam kalitesini yükseltir. Rehabilitasyon uygulamalarınınen önemli amacı hastaların hastalıkları üzerinde kontrol sahibi olmaları vefonksiyonel bir yaşam sürmeleridir.SUMMARYCOPD is a chronic, progressive and irreversible disease which prevalence isgetting increase. This disease causes variety symptoms at proceeding period oflife and this symptoms causes limitations. In consequence patient’s quality of lifeeffected negatively. Rehabilitation programs which are used in chronic diseasesincrease patient’s quality of life by increasing patient adaptation to the disease.The most important aim of a rehabilitation program which used in patients withCOPD is to ensure control on disease and maintanence a functional life.GİRİŞGünümüzde teknoloji ve tıp alanındaki gelişmeler, kronik hastalıklarınartması, yaşam süresinin uzaması, fiziksel yetersizliği olanlarda103

yaşam süresinin uzaması, yaralanma ve kazaların artması rehabilitasyongereksinimini arttırmıştır (Akdemir 2003).Rehabilitasyon; bireyin sakatlık veya hastalıkları nedeniyle gelişensınırlılıklarına rağmen, yeteneklerini en üst düzeyde kullanmasınaolanak sağlayan aktif bir süreçtir. Rehabilitasyon hizmetleri pulmonerhastalıklarda, kardiyak sorunlarda, ortopedik olgularda, amputasyonlarda,serebrovasküler olaylarda, ağrı yönetiminde, yanıklarda,travmatik beyin yaralanmalarında, kanserlerde, yaşlılarda kullanılmaktadır(Akdemir 2003).Son yıllarda pulmoner hastalıkların özellikle de KOAH’ın insidansve prevalansı gittikçe artmaktadır. Bu da pulmoner rehabilitasyonprogramlarına yönelik ihtiyacı arttırmaktadır.PULMONER REHABİLİTASYONUN TARİHSEL GELİŞİMİPulmoner rehabilitasyonun tarihsel gelişimi yaklaşık 40 yıl öncesinedayanmaktadır. Başlangıçta uygulanması zor bir program olarakgörülen pulmoner rehabilitasyon programı bu gün solunum sıkıntısınedeniyle fonksiyonlarını yeterli derecede sürdüremeyen kronik veilerleyici hastalığı olan bireylere etkin bir şekilde sunulmaktadır (Tiep1997).Başlangıçta pulmoner rehabilitasyonun kapsamında solunum sıkıntısıolan hastalara dinlenme ve inaktiviteyle solunum rahatsızlıklarınıönlemek için tavsiyelerde bulunan, sezgiye dayalı bir anlayış vardı.İlerleyen dönemlerde pulmoner rehabilitasyon programı sayesindehastalar dispneleriyle baş edebildikleri aktif bir yaşam sürdürmeyebaşladılar (Tiep 1997).a- TanımPULMONER REHABİLİTASYONFiziksel aktivite, eğitim, beslenme, psikososyal destek ve tıbbigirişimi içeren;Yetersizlikleri azaltmayı ve hasta katılımını arttırmayı amaçlayan;Oldukça geniş bir ekip tarafından yürütülen multidisipliner biryaklaşımdır (Clini ve ark 2003, Meek ve ark 2003).b- Pulmoner Rehabilitasyon Ekibi; Fiziksel Tıp ve RehabilitasyonUzmanı, Göğüs Hastalıkları Uzmanı, Solunum Terapisti, Fizyoterapist,Rehabilitasyon Hemşiresi, İş-Uğraş Terapisti, Egzersiz Fizyoloğu,104

Psikiyatrist, Psikolog, Sosyal Hizmet Uzmanı, Danışman ve Diyetisyen’denoluşur (Köseoğlu ve ark 1996, Sindel 2000). Sağlık ekibinin birüyesi olan hemşire holistik bir yaklaşım doğrultusunda hasta veailelerinin sosyal, emosyonel ve ruhsal iyilik hallerinin geliştirilmesindesorumluluk üstlenir (Jeanne ve ark 1995).c- Rehabilitasyon Hemşiresinin Görevleri• Hastanın gereksinimleri doğrultusunda açıklamalar yapmak,• Tedavi ve bakıma hastanın maksimum katılımını sağlamak,• Hastanın sınırlılıkları nedeniyle gelişebilecek deformite ve komplikasyonlarıönlemeye yönelik uygulamalarda bulunmak,• Günlük yaşam aktiviteleri (GYA)’inde maksimum bağımsızlığa yönelikbakım uygulamalarını yapmak,• Hastanın pozitif baş etme yeteneklerini geliştirmek,• Hasta ve ailesinin sağlık eğitimini yapmak,• Hastanın gelecek yaşantısına ve olası sorunlarına yönelik danışmanlıkyapmak,• Hastalara toplumsal kaynaklar, sağlık hizmetleri ve destek hizmetlerkonusunda danışmanlık yapmak olarak özetlenebilir (Akdemir 2003).Ülkemizde rehabilitasyon hemşireliği adı altında bir uzmanlıkalanı bulunmamaktadır. Hemşire ekip içerisinde hasta/aile ve sağlıkekibinin gereksinimleri doğrultusunda görevler üstlenmektedir. Rehabilitasyonunülkemizde yeni bir kavram olması nedeniyle rehabilitasyonekibi içerisindeki hemşirenin görev, yetki ve sorumlulukları henüz netolarak belli değildir.d- Pulmoner Rehabilitasyon Programının Yararları• Semptomlar azalır.• Anksiyete ve depresyon azalır.• (GYA) ‘ni yapma yeteneği artar.• Egzersiz toleransı artar.• Hastanede kalma süresi azalır, bakımın maliyeti azalır.• Yaşam kalitesi artar (Kunter ve ark 1999, Tucker ve ark 2000, Uzaslan2000).KOAH’DA REHABİLİTASYONBir çok ülkede ve ülkemizde önemli bir sağlık sorunu olan KOAHsigara içme ve hava kirliliğine maruz kalma sonucu oluşan, amfizem vekronik bronşiti kapsayan, erkeklerin % 6’sını kadınların % 3’ünü105

etkileyen kronik bir hastalıktır. KOAH’lı hastalarda hastalık nedeniyleyaşamın ilerleyen dönemlerinde havayollarında oluşan değişikliklernedeniyle solunum fonksiyonları düşer; dispne, öksürük ve balgam üçönemli belirti olarak ortaya çıkar. Solunum fonksiyonlarındaki düşmeve hastalığın neden olduğu belirtiler hastalarda periferik kas zayıflığı,egzersiz intoleransı, yaşam kalitesinde azalma, depresyon ve anksiyetegibi fiziksel ve psikolojik rahatsızlıklara neden olur (Borak 1989, Erk2001, Ferrari ve ark 2004, Spruit ve ark 2004).KOAH’da tedavi ve bakımın amacı; progresyonu önlemek,semptomları azaltmak, tekrarlayan akut atakları önlemek ve/veyatedavi etmek, uzun süreli olarak solunum fonksiyonlarını korumak vefonksiyonlardaki düşüşü engellemek, egzersiz kapasitesini arttırmak,komplikasyonları azaltmak ve yaşam kalitesini koruyup yükseltmektir(Erk 2001, Kunter 1999). Bu amaçlara ulaşmada ilaç tedavisi tek başınayetersiz kaldığından ilaç tedavisi yanında rehabilitasyon hizmetlerininde sunulması gerekmektedir.KOAH’da Rehabilitasyon Programı Kapsamındaki KonularPulmoner rehabilitasyona aday olan hasta egzersiz programı,eğitim ve öğrenme için bilişsel olarak uygun nitelikte olmalı ve programakatılma konusunda istekli olmalıdır. Hastanın egzersiz kapasitesi vebilişsel değerlendirme yanında uzun dönemde ailenin hastaya destekolma kapasitesi değerlendirilmelidir (Tiep 1997).KOAH’da rehabilitasyon programında ele alınan konular:A-ÖnlemeSigarayı bırakma, immunizasyonu sağlama, alevlenmeleriönlemeyi kapsar (Barnes 1998, Tiep 1997, Worth 1997).B-Hastalık Yönetimini Geliştirmeİlaç eğitimi (oral, nebulizer, inhaler), bronşiyal hijyen, nefes almaeğitimi, oksijen tedavisi, uygun beslenme, aile eğitimi, hekim ve sağlıkekibi ile işbirliği hastalık yönetiminde ele alınan konulardır. Alevlenmedurumlarında ise kendi kendine değerlendirme, kendi kendine uygulamave hekime başvuru önemlidir (Barnes 1998, Tiep 1997, Worth 1997).C-Dispneyi RahatlatmaDispne; farklı disiplinlerin bir arada çalışması, eğitim ve ilaçlarınkullanılmasıyla etkin bir şekilde yönetilir (Meek ve ark 2003, Tiep 1997).Dispneyi kontrol altına almak amacıyla hastalara pursed lips solunumve diyafragmatik solumun gibi nefes alıp verme yöntemlerininöğretilmesi gerekmektedir.106

1) Pursed Lips SolunumPursed lips solunum; kollaps nedeniyle soluk verme sırasındaküçük havayollarında hava birikmesini önler ve alveollerdeki gaz değişiminiarttırır. Pursed lips solunum diyafragmatik solunum ile birliktegünlük yaşam aktiviteleri sırasında etkin bir şekilde birlikte kullanılır(Kozakçıoğlu 1995).Şu şekilde uygulanır: Ağız kapalı olacak şekilde burundan havaalınır, dudaklar ıslık çalar-öper gibi büzülerek hava ağız yolu ile verilir.Hava dışarı verilirken kullanılan süre havayı inhale ederken kullanılanzamanın iki katı olacak şekilde ayarlanır. Hava 2 saniyede alınır, 4saniyede verilir (Tucker ve ark. 2000).2) Diyafragmatik SolunumDiyafragma inspiryumun en önemli kasıdır. Eğer diyafragmadışındaki kaslar solunumda daha fazla rol alıyorlarsa tedavinin amacıdiyafragmatik solunumu arttırmak olmalıdır. Diyafragmatik solunumdaamaç inspirasyon sırasında diyafragmanın aşağı inmesi, ekspirasyonsırasında yukarı çıkmasıdır (Sindel 2000).Teknik olarak: Bir el göğsün üzerine bir el de abdomene yerleştirilir.Yavaşça burundan nefes alınır. İnhalasyon sırasında hava akciğerleredoldukça abdomendeki elin yukarı doğru yükselmesi gerekir.Göğüsteki elin altında fazla hareket olmaması gerekir. Pursed lipsolacak şekilde hava dışarı doğru verilir ve abdominal bölgedeki elin içeridoğru hareketi sağlanır. İnhalasyon yaparken abdominal bölgeyeuygulanan basınç azaltılır. Göğüsteki elin olduğu gibi kalması önerilir.Egzersiz doğru ve yardımsız bir şekilde yapılıncaya kadar tekrarlanır(Sindel 2000, Tucker ve ark. 2000, Kozakçıoğlu 1995).Egzersiz yapma, havayolu obstrüksiyonunu azaltan ilaçlarıkullanma, bronşiyal hijyeni sağlama, anksiyete ve depresyonu azaltmada dispneyi rahatlatmada etkilidir (Tiep 1997).D-Oksijen SağlamaHastanın ihtiyaç duyduğu oksijen; bronşiyal hijyenin eksik olduğudurumlarda bronşiyal hijyenin sağlanması ile, hipoksemik durumlardaoksijen tedavisiyle karşılanır.1) Oksijen TedavisiKOAH’lı olgularda uzun süreli oksijen tedavisi ile egzersizperformansı, günlük yaşam aktiviteleri artmakta; polisitemi, kardiyak venöropsikolojik problemler düzelmekte, olguların vücut ağırlığı artmaktave yaşam süreleri uzamaktadır (Uzaslan 2000). Hipoksemik KOAH107

hastalarında yaşamı uzattığı kanıtlanmış tek tedavi yöntemi oksijentedavisidir. Parsiyel arteryel basıncının 55 mmHg altında olan tümhastalarda sürekli oksijen tedavisi endikedir. Parsiyel oksijen basıncı55-59 mmHg arasında, ancak polisitemi, pulmoner hipertansiyon, korpulmonale bulguları varsa yine oksijen tedavisi verilir (Blovis ve ark.2002, Selçuk 1998). Hastaların oksijen tedavisinden yarar görmeleri içingünde en az 18 saat, mümkünse sürekli oksijen almaları gerekir.Oksijen tedavisinin amacı PaO 2’yi 50-60 mmHg’de sürdürmektir.Genellikle başlangıçta litre akımı 1-3 l/dk’dır (Uzaslan 2000, Weg veark. 1999).2) Bronşiyal Hijyenin SağlanmasıBronşiyal hijyeni sağlamak amacıyla postural drenaj ve kontrollüöksürme tekniği kullanılmaktadır.a- Postural DrenajPostural drenaj hastaya çeşitli pozisyonlar vererek yerçekimietkisiyle tıkanmış olan havayollarındaki sekresyonların uzaklaştırılmasıanlamına gelir. Pozisyonlar trakeobronşial yolların anatomisine uygunolarak seçilir ve akciğerlerin spesifik alanlarındaki sekresyonların uzaklaştırılmasısağlanır. Sekresyonların bronşiollerden bronşlara ve trakeayadoğru ilerlemesi sağlanır. Postural drenaj sırasında sekresyonlarınatılmasını kolaylaştıran bazı özel teknikler bulunmaktadır. Bu teknikler;derin solunum, kontrollü öksürme, perküsyon ve vibrasyondur(Kozakçıoğlu 1995).b- Kontrollü Öksürme TekniğiHavayollarını temizleyen en etkili mekanizma öksürüktür. Bunedenle sekresyonları çıkarmak amacıyla kullanılır. Kontrollü öksürmetekniği şu şekilde uygulanır:1. Maksimal inhalasyon yapmak: Etkili bir öksürükle mukusu hareketettirmek distal havayolları ve akciğerlerin hava ile doldurulmasınabağlıdır. Böylelikle havanın güçlü bir şekilde dışarı verilmesi sırasındamukus havayollarından yukarı doğru ilerleyecektir.2. Nefesi 2 saniye tutmak: Bu basamak hastayı exhalasyon için hazırlamayayardım eder ve inhale edilen havanın akciğerlerin uç kısımlarınadağılmasına olanak sağlar.3. İki kere öksürmek: İlk öksürük mukusu çözecektir, ikinci öksürükmukusu ileri doğru hareket ettirecektir. Daha fazla öksürük aşırıoksijen ve enerji kullanımına neden olur.4. Durmak: Yeniden kontrolü kazanmak için bir süre durulur.108

5. Havayı burundan inhale etmek: Ağız yolu ile alınan derin bir inhalasyonçözünmüş olan mukusu tekrar havayollarından aşağı doğruhareket ettirecektir. Bu nedenle hastanın burundan soluk almasısağlanır.6. Dinlenmek (Tucker 2000).c- Perküsyon: Parmaklar birleşik ve avuç içleri hafif çukur olacakşekilde sırta ritmik vurularak uygulanır. Bu sırada el ve göğüs duvarıarasındaki havanın oluşturduğu kaba titreşimler gevşeyen sekresyonlarınhareketlenmesine yardımcı olur (Akdemir 2003).d- Vibrasyon: İki el üst üste konularak göğse hafif ve orta derecedebasınç uygulanması ve daha sonra ellerin vücuttan hızlı bir şekildeçekilmesidir. Bu sırada oluşan çok ince titreşimler ile sekresyonlarhareket kazanır (Akdemir 2003).E- Egzersiz ProgramıNefes alma eğitimi ile birleştirilmiş egzersiz programı hastanınhareket etme konusunda öz-güveni sağlar, anksiyete, depresyon vekorkuyu azaltır. Hastanın günlük yaşam aktivitelerini daha fazla tolereetmesini sağlayarak yaşam kalitesini arttırır. Alt ve üst ekstremite kasgruplarının her ikisinin de eğitimi günlük yaşam aktiviteleri sırasındaoluşan dispneyi azaltır. Egzersiz hastanın dispne hissini tolere etmesiiçin olanak sağlar ve hastanın dispneye bağlı ölüm korkusunu ortadankaldırır. Egzersiz; aynı zamanda daha aktif olmayı engelleyen dispnekorkusunu ortadan kaldırır. Egzersiz programı fizyoterapistin yapacağıegzersiz testi sonuçlarına göre fizyoterapist tarafından planlanır (Tiep1997).Egzersiz testi, yaygın olarak egzersiz programının güvenliğinideğerlendirmek amacıyla yapılır. Özellikle farklı egzersiz seviyelerindeortaya çıkabilecek kardiyak aritmileri tanımlamada yararlıdır. Test aynızamanda hastanın bir iş yaparken ortaya çıkan oksijen gereksiniminiaraştırmak açısından önemlidir. Yapılan öneriler normalde hastalaratolerans gelişinceye kadar yürümeyi öğretmek olmasına rağmen egzersiztesti önerilerin temelini oluşturabilir. Test şekli; artan bir bisikletergometrisi, treadmill testi, 6-12 dakikalık yürüme uzaklığı testindendüz alanda yürümeye kadar değişik formatları içerebilir. Genellikle kalpatım hızı, EKG, kan basıncı ve pulseoksimetri ile ölçülen arteriyaloksijen saturasyonu izlenir. Egzersizle artan aritmiler, anormal vitalbulgular, oksijen desaturasyonu, kardiyopulmoner durumun dahaayrıntılı bir şekilde izlenmesi gerektiğini gösteren bulgulardır.Egzersizprogramı haftada 3-5 gün, en az 20 dakika (tercihen 30-60 dakikalık109

devamlı egzersiz olmalı) ve 6-10 hafta süreyi kapsayacak şekildeolmalıdır (Köseoğlu 1996, Tiep 1997)Egzersiz Çeşitleri1. Hareket Kasları Egzersizleri: Yüzme, yürüme, koşma, merdiven çıkma,bisiklet binme gibi aktiviteler önerilir.2. Solunum Kasları Egzersizleri: Solunum kaslarının kuvvet, dayanıklılıkve egzersiz kapasitesini artırmak için yapılan egzersizlerdir.3. Üst Ekstremite ve Omuz Kuşağı Egzersizleri: Yüzme, kano gibi aktivitelerleüst ekstremite kaslarının eğitimini kapsar. Bu egzersiz iledispne ve dakika ventilasyonu azalır.4. Gevşeme Egzersizleri: Çeşitli tekniklerle rahat pozisyonda uzananveya oturan bir hastaya önce çeşitli kas gruplarında kasılma hissi,daha sonra gevşeme hissi öğretilir. Böylelikle kas gerginliği, anksiyeteve enerji harcaması azalır (Köseoğlu 1996).F- Fonksiyonel EğitimFonksiyonel eğitim kapsamında ele alınan konular; öz bakım, evinbakımı, boş zaman uğraşıları, çalışma (uygunsa), aktif yaşam şekli,alışveriş, seksüel danışmanlığı kapsar (Tiep 1997).KOAH’lı hastanın aktif katılımını gerektiren kendi kendine yönetimile hastalığa bağlı rahatsızlıklar azaltılır (Worth1997). Eğitimprogramının amacı KOAH’ı etkin bir şekilde yönetmektir. KOAH’lı bireyleriçin hazırlanan eğitim ve tedavi programı hastalık hakkında bilgi,alevlenmelerin önlenmesi ve tedavisi, bronşiyal infeksiyonlar, fizyoterapi,hastalığın kendi kendine yönetimi ve hasta eğitimini içermelidir(Worth 1997). Eğitim sayesinde hastaların kendi kendine yönetimdavranışları gelişir ve böylelikle hastalığın neden olduğu rahatsızlıklarazaltılabilir (Worth ve ark 2004). Watson ve arkadaşları, KOAH’lı bireyleriçin bir eylem planı hazırlayıp bu eylem planına göre bireyleri eğitmişve bu eğitim sonrasında hastaların kendi kendine yönetim yeteneklerininarttığını saptamışlardır (Watson ve ark 1997). Yapılan bir başkaçalışmada ise sağlık profesyonelleri tarafından sağlanan kendi kendineyönetim ile, KOAH’lı bireylerde sağlık bakım servislerini kullanmasıklığının azaldığı ve bireylerin sağlık düzeylerinin artığı saptanmıştır(Bourbeau ve ark. 2003). Sağlık eğitimi sonrası KOAH’lı bireylerin bilgidüzeylerinin arttığı ülkemizde yapılan bir çalışmada ortaya konmuştur(Güner ve ark. 2002).Kendi kendine yönetimin başarılı olması için hastalara hastalıklarıile ilgili bilgileri öğretmenin yanında davranış değişikliği oluşturmakgerekmektedir (Bourbeau ve ark 2004).110

Davranış değişiklikleri öncelikle şu konularda olmalıdır.a) Hastaların üst ekstremite hareketi, kuvveti ve dayanıklılığıdeğerlendirilmeli, evde kendi kendine izlem ve uygulamaları geliştirmekamacıyla egzersiz programı oluşturulmalı, hastaların öz bakım aktivitelerideğerlendirilmeli; giyinme, hijyen, banyo yapma, yemek hazırlamave diğer öz bakım aktivitelerini karşılamada bağımsızlıkları arttırılmalı,b) Hastalara enerji koruma teknikleri ve işi kolaylaştırma teknikleriöğretilmeli,c) Hastanın ev ortamı değerlendirilmeli ve çalışma alanı düzenlenmesiile ilgili önerilerde bulunulmalı, Hastalara gevşeme egzersiz eğitimiverilmelidir. Fonksiyonel eğitim alan hastalar; yeni yeteneklerini günlükyaşam aktiviteleriyle birleştirir ve böylelikle taburculuk sonrası hastalıküzerinde kontrollerini geliştirmiş olurlar (Kozakçıoğlu 1995, Tiep 1997).G- Ekip DesteğiEkip desteği kapsamında ele alınan konular; hastalığın kabuledilmesi, başa çıkma yetenekleri, cesaretlendirme, pozitif düşünce, özsaygı ve yaşam kalitesine odaklanma şeklinde sıralanabilir.Hasta hastalığını ve hastalığın ilerleyişini kontrol altında tutmadasorumludur. Tıbbi bakım ekibi hastayı bu rolü başarılı bir şekildeüstlenmesi için desteklemelidir. Bu destekleme alevlenme dönemlerinide içine alacak şekilde planlanmalıdır. Yapılan tavsiyeler hastalarıngereksinimlerini karşılayacak şekilde planlanmalıdır (Tiep 1997).KAYNAKLAR1. Akdemir N (2003). Rehabilitasyon. (içinde) Akdemir N, Birol L. İç Hastalıkları veHemşirelik Bakımı, 1. Baskı, İstanbul: Vehbi Koç Vakfı SANERC Yayın No: 2. 71-84.2. Barnes P, Godfey S, Yılmaz GK (1998). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı. BoehringerIlgelheim, Martiın Dunitz Ltd, 30-38.3. Blovis B, Brigham K (2002). Obstrüktif akciğer hastalığı. (içinde) Andreoli T,Carpenter C, Griggs R, Loscalzo J (ed). Cecil Essentials of Medicine. Beşinci Edisyon,Philadelphia: W.B Saunders Company, 187-189.4. Borak J (1989). Psychological state of patient with chronic obstructive pulmonarydisease. Pneumol Pol, 57: 6 (Abst), 346.5. Bourbeau J, Julien M, Maltais F ve ark (2003). Reduction of hospital utilization inpatients with chronic obstructive pulmonary disease. Archives of Internal Medicine163: March 10, 585-591.6. Bourbeau J, Nault D, Dang-Tan T (2004). Self management and behaviourmodification in COPD. Patient Education and Counseling, S.52, 271-277.111

7. Clini E, Costi S, Lodi S, Rossi G (2003). Non-pharmacological treatment for chronicobstructive pulmonary disease. Med Sci Monit, 9:12, 300-305.8. Çelikoğlu S (1988). Dispnenin tanısı. (içinde) Göğüs Hastalıkları Klinik Muayene veTanı. İstanbul, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları, 83-88.9. Demir G, Akkoca Ö, Doğan R, Saryal S, Karabıyıkoğlu G (2003). KOAH’da dispne veyaşam kalitesinin değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks, 51: 4, 365-372.10. Erk M (2001). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı. Göğüs Hastalıkları. 2.Cilt, İstanbul:Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayın No: 237, 663-689.11. Ferrari M, Vangelista A, Vedovi E, Falsom SC, Brotto E, Brigo B, Locascio V (2004).Minimally supervised home rehabilitation improves exercise capacity and healthstatus in patient with COPD. Am J Phys Med Rehabil, 83: 5, 337-43.12. Güner A, Atak N (2002). KOAH’lı hastalarda sağlık eğitiminin etkisinindeğerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks, 50: 4, 451-461.13. Jeanne CS, Barbara KT (1995). Current trends in nursing and health care.Introductory Medical Surgical Nursing. Sixth Edition, Philadelphia: JB LippincottCompany, 3-8.14. Kozakçıoğlu M (1995). Rehabilitation of the patient with pulmonary disease. (içinde)Kayhan Ö (ed). Lectures and Seminars in Physical Medicine and Rehabilitation.İstanbul: Marmara Üniversitesi Yayın No: 571, 539-559.15. Köseoğlu F, Saryal S, Ertürk Ç, Karabıyıkoğlu G, Yorgancıoğlu R (1996). Kronikobstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) rehabilitasyonu. Tüberküloz ve Toraks, 44: 4,223-229.16. Kunter E, Piran G (Mart 1999). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, bronşiyolitler vekistik fibrozis. Aktüel Tıp Dergisi Solunum Hastalıkları Sayısı, 4: 3, 124-137.17. Meek P, Lareau SC (2003). Critical outcomes in pulmonary rehabilitation: assessmentand evaluation of dyspnea and fatigue. Journal of Rehabilitation Research andDevelopment, 40: 5 (Supp 2), 13-24.18. Selçuk T (1998). Bronş astması, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve bronşektazi.(içinde) Kadayıfçı A, Karaaslan Y (ed). İç Hastalıkları El Kitabı. Ankara: HekimlerYayın Birliği, 128-145.19. Sindel D (2000). Akciğer hastalıklarında rehabilitasyon. (içinde) Fiziksel Tıp veRehabilitasyon. İsatanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, s: 491-507.20. Spruit MA, Troosters T, Trappenburg JCA, Decramer M, Gosselink R (2004). Exercisetraining during rehabilitation of patient with COPD: a current perspective. PatientEducation and Counseling, S. 52, 243-248.21. Tiep BL (December 1997). Disease management of COPD with pulmonaryrehabilitation. Chest, 112:6, 1630-1656.22. Tucker S, Canobbio M, Paquette E, Wells M (2000). Chronic obstructive pulmonarydisease, chronic obstructive lung disease. (içinde) Patients Care Standarts. SevenEdition, St Louis: Mosby, 241-250.23. Uzaslan E (Haziran 2000). Kronik obstrüktif akciğer hastalığında genel tedavi ilkeleri.Akciğer Arşivi. 1: 2, 105-117.112

24. Watson PB, Town GI, Holbrook N, Dwan C, Toop LJ, Drennan CJ (1997). Evaluationof a self management plan for chronic obstructive pulmonary disease. EuropianRespiratory Journal, S. 10, 1267-1271.25. Weg J. Haas C (Ocak 1999). KOAH’da uzun süreli oksijen tedavisi,Sendrom, 11: 1,43-47.26. Worth H, Dhein Y (2004). Does patient education modify behaviour in themanagement of COPD?, Patient Education and Counseling, S.52, 267-270.27. Worth H (1997). Self Management in COPD: One Step Beyond. Patient Education andCounseling, S.32, 105-109.113

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21(1) : 115-126, 2005GEBELERİN RUHSAL BELİRTİ DAĞILIMLARININ İNCELENMESİINVESTIGATION OF PREGNANTS’ PSYCHIATRIC SYMPTOMSŞeyda Dülgerler Esra Engin Gül Ertem*Ege Üniversitesi Hemşirelik Y.O., Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı.**Ege Üniversitesi Ödemiş Sağlık Y.O., Doğum Kadın Sağlığı Ve HastalıklarıHemşireliği Anabilim DalıAnahtar Sözcükler: Gebelik, Ruhsal belirti, Kısa Semptom Envanteri (KSE)Key Words: Pregnancy, Psychiatric symptoms, Brief Symptom Inventory (BRI)*Çalışma VI. Ulusal- Uluslararası katılımlı Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Kongresi’nde (14- 16 Kasım 2002 İstanbul) sözel bildiri olarak sunulmuştur.ÖZETBu çalışmada gebelerde ruhsal belirtiler ve bu belirtileri etkileyebilecekfaktörler araştırılmıştır.Tanımlayıcı tipte olan bu çalışma gerekli izinleralındıktan sonra, Kasım 2001- Ocak 2002 tarihleri arasında Ege ÜniversitesiHastanesi Obstetri Polikliniği ve Prof. Dr. Hayri Üstündağ Kadın Hastalıkları veDoğum Hastanesi Obstetri Polikliniğine başvuran 94 gebede yapılmıştır. Veritoplama aracı olarak gebelerin tanıtıcı özelliklerini içeren “Bireysel Bilgi Formu”ile ruhsal belirtileri değerlendirmek amacıyla Hisli ve Durak tarafından (1994)geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılan Kısa Semptom Envanteri (KSE) kullanılmıştır.Araştırma kapsamındaki gebelerin yaş ortalaması 26,36 ± 5,93, gebeliksayısı ortalaması 2,26 ± 1, 70’dir. Gebelerin %51’ i okuryazar yada ilk okulmezunu, %90,4’ ü resmi nikahlı ve %54,3’ ünün büyük şehre göç ettiği belirlenmiştir.Gebelerin %11,7’ sinin fiziksel, %7,4’ ünün ruhsal bir hastalığı olduğusaptanmıştır. Gebelerin %69,1’ i gebelik sırasında en fazla desteği eşlerindenaldıklarını, %22,3 ünün gebelik sırasında eşiyle olan ilişkinin iletişim yönündenetkilendiğini düşündüklerini belirtmişlerdir. Gebelerin, KSE Puan ortalamaları44,78 ±27,26dir. Bu çalışmada gebelerde KSE toplam puan ortalamalarınıetkilemeyen faktörler göç etme durumu, ruhsal bir hastalığın bulunuşu, eş ileilişkinin etkilendiğinin düşünülmesi, eğitim, medeni durum, gelir, fizikselhastalık hikayeleri olarak belirlenmiştir.SUMMARYThis study investigated psychiatric symptoms and effective factors of thissymptoms in pregnancy. Between november 2001 and january 2002, 94 pregnant115

women which were admitted Ege University Hospital obstetry polyclinic andProfessor doctor Hayri Üstündağ obstetry and gynecology hospital obstetrypolyclinic investigated as a descriptive study under their permission. Data wascollected by “Individual Knowledge Form” that was included pregnancy women’sdescriptive characteristics which was developed by researchers and “BriefSymptom Inventory “(BRI) for evaluating of psychiatric symptoms which validityand reliability tests was made by Hisli and Durak (1994). Mean age of pregnantwomen was 26,36 ± 5,93 and mean pregnancy rate was 2,26 ± 1,70. More thanhalf of pregnant (51%) graduated primary school or only literate, the most of thepregnant married and more than half immigrated small to big city. Eleven pointseven percent of pregnant had physical, 7,4% of pregnant women hadpsychological disorders. The most of pregnant women (69,1%) taken mainlypsychological support from their husbands, 22,3% of pregnant women consideredto change of relation with their husbands. BRI mean score of pregnant womenwas 44,78 ± 27,26. This result was considered to decreasing of distribution rateof psychological symptoms. BRI mean sore was not affected by immigration, hadpsychological disorders, communication with her husband, income, marital status,history of physical disorders in this study.GİRİŞÇocuk doğurma ve anne olma kadınların en önemli özelliğidir.Doğurganlıkları ile neslin devamını sağlayan kadınların yaşamındagebelik önemli bir yer tutar. Her gebelik sağlıklı kadınlar için bile riskyaratır. Döllenme ile başlayan ve doğumla sona eren gebelik periyodu,gebe ve fetüste fizyolojik, psikolojik değişikliklerin meydana geldiği doğalbir süreçtir. Gebelik, kadın rolünün ötesinde anne rolüne ilişkin tümduygusal, yaşamsal, ruhsal, davranışsal beklenti, çatışma, umut vearzuları ön plana çıkaran bir dönemdir. Kadının ruhsal durum veyaşantısı, gebeliğin gidişini etkilediği gibi; gebeliğin kendisi de ruhsalduygusalyaşantılar üzerinde önemli yansımalar yaratır. Bazı gebelerdedaha önceki yaşamlarına ilişkin nörotik belirti ve kaygılar azalır. Gebelikkadınlara bir kendine güven, varlığını ortaya koyma, seçkinlik vedeğer duygusu verir. Bu dönem bazı gebeler için bağımlılık gereksinimlerini,çevreden ilgi, destek ve yardım beklentilerini daha kolay ortayakoyabilecekleri bir zamandır. Bir kısım gebe ise panik ve korku yaşar.Doğumda sakat kalacakları veya ölecekleri endişesine kapılırlar.Gebenin bu ruhsal reaksiyonları çocuğuna ilişkin endişeleri, sakatkalma gibi korkuları gebelik komplikasyonlarının seyrini etkiler. Kişilikve duygu yaşantısı bozuk, yetersiz kadınlar, bedensel ve ruhsal açıdançocuksu kadınlar ya da mazoistik eğilimli kadınlarda bu dönemler dahagüç yaşanmaktadır (Özkan 1993).Gebeliği kadın yaşamında değişik ve yeni rollere uyum gerektirenbir kriz dönemi olarak da görmek mümkündür. Yeni içsel ve kişilerarası116

yapılanmalara götüren ve nihayet yetişkin ebeveyne uyumu gerekli kılanbir fizyolojik, psikofizyolojik, psikososyal bir süreçtir (Appleby 1989).Temel gelişimsel ve psikolojik zorluklar gebeliğin evrelerine göredeğişiklik gösterebilir. Gebe kadın özellikle ilk trimestrde bir dizi ruhsalve duygusal süreçleri yaşar. Bu dönemde yorgunluk, bulantı ve kusmagibi fizyolojik belirti ve bulgulara paralel olarak oral döneme gerilemeözellikleri ortaya çıkar. Sıklıkla hafif düzeyde de depresif ruh hali ortayaçıkar. ancak bu durum ikinci ve üçüncü trimestrlere kadar devametmez. Gebenin kendi vücudunda taşıdığı bebekle olan ilişkisi, geçmiştekendi annesi ile ve ailesiyle yaşadığı duyguları ortaya çıkarır. Kendisianne rolüne uyum sağlarken kendi annesiyle yaşadığı özdeşleşmeyeilişkin duygular ön plana çıkar. Bazı kadınlar bu dönemde destekbulacakları yada özdeşleşecekleri anne modeli ararlar. Vücut imajıdeğiştikçe yakın çevrede eşin ve aile bireylerinin ve sosyal çevrede diğerinsanların tutumlarıyla karşılaşırlar. Hamile bir kadın bir çok kişidekendi anıları ve özlemleri ile bağlı güçlü duygular ortaya çıkarır. İnsanhayatında cinselliğin ve yaşam planlanmasının en yoğun konuşulduğudönem kuşkusuz gebeliktir (Özkan 1993).Gebelik ilerledikçe doğum, bebeğin sağlığı ve anneliğe ilişkin kaygılarortaya çıkar. Bebeğin zedelenmesi ve ölümüne ilişkin ya da kendisağlığına ilişkin korkular yaşanan fiziksel huzursuzluğu da ha arttırır.Huzursuzluk, uykusuzluk, sabırsızlık, kaygılı bekleyiş, doğumla bebektenayrılmayı daha da güçleştirir. Gebe kadın genel olarak biraz çocuklaşır,duyarlı hale gelir ve derinliklerdeki ruhsal yaşantılar ve çatışmalarsu yüzüne çıkar. Tüm bunlar daha sonraki anneliğe uyumu etkiler.Hamilelikte diğer önemli faktör, kadının içsel duygu durumunu doğrudanetkileyen eşin tutumu ve içinde yaşadığı psikososyal çevredir(Santiago et al 2001, Szigethy Ruiz. 2001, Hendrick 2002).Kadının hamileliği evlilik ilişkisinde yeni değişiklikleri gündemegetirir ve müstakbel babaya belirli görevler yükler. Erkek bir taraftaneşindeki fiziksel ve ruhsal değişikliklerden etkilenir. Diğer taraftan kendisininilk çocukluk yıllarından bu yana annesi babası ve kardeşleri ileyaşadıkları ilişki biçimi ve eşlik eden duygu durumları su yüzüne çıkar.Kadının duygusal olarak kendi içine kapanması erkekte ihmal edildiğidüşüncesini ortaya çıkarabilir. Diğer yandan kadının çalışıyor olması ileişinden ayrılmak zorunda kalması hem doğrudan hamile kadın üzerindehem de eşinde sosyal ve ekonomik endişeler yaratır. Erkeğin destek vegüven ve yakın ilgisi ikisinin de yaşadığı ruhsal karmaşayı azaltır. Erkekçeşitli zorlanmalarla ne kadar başarılı biçimde baş edebilirse kadınınuyum sağlamasını o kadar cesaretlendirebilir. Öte yandan daha öncekikişisel ve eşler arasındaki çatışmalar çözümlenmemiş ise veya erkeğinyapısı ve olgunluğu, yardımcı olmaya, paylaşmaya, destek olmaya117

uygun değilse kadının baş edebilmesi ve yükü ağır olacaktır. Bukapsamda erkeğin de müstakbel baba olarak baştan itibaren kadınınhamileliğinin takibinde ve doğumda birlikte olması, hamilelik vedoğumun ilişkilerini derinleştirmesi ve birlikte ebeveyn rolünehazırlanmaları yönünde çok önemli katkı sağlar. Bunun yanındaailedeki diğer çocukların kadın ve erkeğin anne, babasının, aileyietkileyen diğer kişilerin tutum, yaklaşım ve arzuları kadının uyumunudestekleyici olabileceği gibi güçleştirici de olabilir. Fakat hamile kadın veeşi bilmelidir ki tüm bu insanların davranış ve yönelimlerini belirleyenfaktörler çoğunlukla kendi geçmişleri ve görüşlerine ilişkindir (Kumar1984, Rosenthal 1994, Karanisoğlu 1991).Gebelik süresince ve doğumda gebe ile sağlık ekibi arasındakiilişki çok önemlidir. Genellikle gebe kadın hekimine, hemşiresine, ebesineolumlu duygularla bağlanır ve transferans yaşar. Sağlık ekibininilgisi, yaklaşımı ve açıklamalarıyla gebe kadının bir çok kaygı ve endişesigiderilebilir (Özkan 1993).Ekip üyeleri arasında bu anlamda etkin bir yeri olan hemşirelerinanneye duygusal destek verebilmesi için , gebeliğin kadının ve aileninyaşamındaki yerini araştırması,olumlu ve olumsuz duygularınaçıklanması için anneyi desteklemesi, ambivalan duyguları arttıranolguları belirlemesi, kadının, gebeliğin sorunlarını ve sorumluluklarınıpaylaşmak istediği kişiyi belirlemesi, yaşanan anksiyetenin derecesinibelirlemesi gerekir.Bu bilgiler doğrultusunda planlanan bu araştırma, gebelerderuhsal belirtileri ve ruhsal belirtileri etkileyebilecek faktörleri saptamakamacıyla yapılmıştır.GEREÇ VE YÖNTEMBu çalışma, gebelerin ruhsal belirti dağılımları ve bu belirtilerietkileyebilecek faktörleri saptamak amacıyla planlanmış tanımlayıcı vekesitsel türde bir araştırmadır. Araştırma, E.Ü.T.F. Hastanesi ObstetriPolikliniği ve Prof. Dr. Hayri Üstündağ Kadın Hastalıkları ve DoğumHastanesi Obstetri Polikliniği’nde Kasım 2001 -Ocak 2002 tarihleriarasında yapılmıştır.Araştırmanın evrenini, her iki hastanenin obstetri polikliniğinebaşvuran gebeler oluşturmuştur. Araştırmada ayrıca bir örneklemseçimi yöntemine başvurulmamış olup, 6 Kasım 2001-31 Ocak 2002tarihleri arasında rutin kontrolleri için bu polikliniklere başvuran vearaştırmaya katılmayı kabul eden gebeler araştırmanın örnekleminioluşturmuştur (n=94).118

Araştırmada gerekli verileri toplayabilmek için 2 tür soru formukullanılmıştır. Bunlardan ilki araştırmacılar tarafından geliştirilen vegebelerin tanıtıcı özelliklerini içeren “Bireysel Bilgi Formu” dur. Bu formgebelerin yaş, eğitim durumu, medeni durum, ailelerinin kaç kişidenoluştuğu, göç etme durumu, gelir durumu, fiziksel ve ruhsal hastalıkbulunma durumu, gebelik sayısı, gebelik sırasında geçirilen önemli birrahatsızlık olma durumu, gebelik sırasında en fazla destek aldığıyakın/yakınları, gebeliğin eşiyle ilişkisini etkilemesini düşünme durumu,eş ile ilişkinin ne yönden etkilendiğini düşünme olmak üzeretoplam 14 sorudan oluşan bir soru formudur. Araştırmada kullanılanikinci form ise Kısa Semptom Envanteri (KSE)’dir. KSE, Ruhsalbelirtileri değerlendirmek amacıyla Hisli ve Durak tarafından (1994)geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılan 53 madde ve 10 alt ölçektenoluşan bir formdur. Ölçeğin puan aralığı “0-212” arasında değişmektedir.Puan yükseldikçe ruhsal semptomların sıklığının arttığı şeklindedeğerlendirme yapılmaktadır. Alt ölçek puanları, her alt ölçeği oluşturanmaddelere verilen puanların toplamının madde sayısına bölünmesiyleelde edilir. Alt ölçek puanları 0,00 ile 4,00 arasındaki değerlerdeolabilmektedir. Bu değerlendirmenin yanı sıra, KSE’ nin asıl işlevselliğinigösteren değerlendirmeler Rahatsızlık Ciddiyeti İndeksi (RCİ)dir.Rahatsızlık ciddiyet indeksi puanının 1.00’ın altında olması, belirtilerdekipsikopatolojik bir durumun varlığını göstermektedir.Araştırmadan elde edilen verilerin değerlendirmesi SPSS 10.00 forWindows paket programında yapılmıştır. Veriler kodlanıp min –maxtutarlık kontrolü yapıldıktan sonra, gebelerin tanıtıcı özelliklerine ilişkinbulguların sayı ve yüzde dağılımları, KSE ve alt ölçek puanortalamaları ve standart sapmaları hesaplanmıştır. Gebelerin KSE ve altölçek puan ortalamalarının gebelerin tanıtıcı özelliklerine göre dağılımlarıarasında fark olup olmadığını test etmek için ise t test ve ANOVAyapılmıştır. İleri analizler için ise Scheffe testi kullanılmıştır.BULGULAR ve TARTIŞMAGebelerin tanıtıcı özellikleri incelendiğinde;Çalışma kapsamındaki gebelerin yaş ortalamalarının 26,36 ± 5,93olduğu saptanmıştır. Öztürk ve Şirin (2000) tarafından yapılan doğumyapan annelerde algılanan sosyal destek faktörlerinin ve bunlara etkieden faktörlerin incelenmesi konulu çalışmada da annelerin yaşortalamalarının 26.22 ± 4,32 olarak bulunduğu belirtilmiştir. Bu bulgu,şimdiki çalışma bulgusuyla benzerlik göstermekte olup, anne olmayaşının genç yetişkinlik dönemi olduğu söylenebilir.119

Gebelerin yarısının (% 51,1) okur yazar/ilk okul mezunu olduğusaptanmıştır (Tablo1). Bu bulgu, Öztürk ve Şirin’ in (2000) çalışmasındakikadınların eğitim durumlarıyla paralellik göstermektedir.Gebelerin büyük çoğunluğunun (% 90,4) resmi nikahlı olduğu,gebelerin yarısının İzmir iline başka bir yerleşim yerinden göç ettiklerisaptanmıştır (Tablo 1).Tablo 1. Gebelere Ait Tanıtıcı Özelliklerin Dağılımı (n=94)Tanıtıcı özellikler Sayı %EğitimOkur yazar değilOkur yazar/ilkokul mezunuOrta ve lise mezunuYüksekokul /Fakülte mezunu74823167.451.124.517.0Medeni durumBekar /Ayrı yaşıyor/Dul/ BoşanmışResmi nikahİmam nikahlıGöç etme durumuGöç edenGöç etmeyenGelir durumuGelir gidere göre yüksekGelir ve gider dengeliGelir giderden azFiziksel hastalık olma durumuFiziksel hastalığı olanFiziksel hastalığı olmayanRuhsal hastalık olma durumuRuhsal hastalığı olanRuhsal hastalığı olmayanGebelikte önemli rahatsızlık geçirme durumuHastalık geçirenHastalık geçirmeyenGebelik sırasında en fazla destek olan/ yakınlıkgösterenEşKendi ailem (anne, baba, kardeş)ArkadaşDiğer (komşu, sağlık per. , vs.)Gebeliğin eşle ilişkisini etkilediğini düşünmeGebeliğin ilişkisini etkilediğini düşünenGebeliğin ilişkisini etkilediğini düşünmeyenEş ile olan İlişkinin etkilenme yönüEtkilenmeyenCinsel yöndenİletişim yönünden485551432494311837871282651241331636310214.390.35.354.345.72.152.245.711.788.37.492.612.887.269.112.84.313.833.067.067.010.622.3Gebelerin yarısı (% 52,2) gelirlerinin gidere göre dengeli olduğunubelirtmişlerdir. Gebelerin % 88,3’ ünün fiziksel bir hastalığı olmadığı,tamamına yakınının (% 92,6) ruhsal bir hastalığı olmadığı saptanmıştır120

(Tablo 1). Araştırma kapsamına alınan gebelerin bir fiziksel ya da ruhsalhastalık açısından risk taşımadıkları söylenebilir.Gebelerin yarısından fazlası (% 69,1) gebelikleri sırasında en fazlayakınlık ve desteği eşlerinden aldıklarını belirtirken, yine yarısındanfazlası (% 67) gebelik sürecinin eşi ile olan ilişkisini etkilemediğini ifadeetmiştir (Tablo 1).Gebelerin % 10,6’ sı gebelikleri sırasında eşleriyle ilişkilerinincinsel yönden etkilendiğini belirtirken, % 22,3’ ü eşleriyle ilişkilerininiletişim yönünden etkilendiğini belirtmiştir (Tablo 1).Gebelerin ruhsal belirti dağılımları incelendiğinde;Puan ranjları göz önüne alındığında (0-13) gebelerin anksiyete veparanoid düşünce alt ölçekleri puan ortalamalarının orta düzeye yakınoldukları görülmektedir. Araştırma kapsamındaki gebelerin son trimestrdaolmaları, doğum, bebek bakımı ve doğumdan sonra değişecek yaşamdüzenleri ile ilişkili endişe taşımaları, anksiyete ve paranoid düşüncebelirtilerinin diğer belirtilerden fazla olma nedeni olabilir. Gebelerindiğer ruhsal belirti dağılımları sırasıyla somatizasyon, OKB, depresyon,hostilite, kişilerarası duyarlık, fobik anksiyete, psikitozisizm olarakbelirlenmiştir (Tablo 2). Gebelerin KSE Ölçeği toplam puan ortalamalarınabakıldığında, puan aralığı ile değerlendirildiğinde bu puanınoldukça düşük bir değer olduğu söylenebilir. Ancak gebelerin rahatsızlıkciddiyet indeki puan ortalamaları 1.00’ in altında bir değerdedir. Dolayısıylagebelerin var olan psikiyatrik semptomlarının psikopatolojisininciddi olduğu söylenebilir.Tablo 2. Gebelerin Kısa Semptom Envanteri Puan Ortalamaları (n=94)KSE ölçek ve alt ölçekleri X S.s.Ölçek İşaretleneMin-max Min- maxKısa semptom toplam 44.78 27.66 0-212 27.26-44.78Rahatsızlık ciddiyet indeksi 0.77 0.46 0-3,62 0.08- 1.93Somatizasyon alt ölçeği 5.84 4.08 0-28 0-15OKB alt ölçeği 5.72 4.31 0-24 0-17Kişilerarası duyarlık alt ölçeği 3.80 3.15 0-16 0-15Depresyon alt ölçeği 5.09 4.21 0-24 0-18Anksiyete bozukluğu alt ölçeği 5.36 3.62 0-24 0-13Hostilite alt ölçeği 4.25 3.41 0-20 0-16Fobik anksiyete alt ölçeği 2.75 2.59 0-20 0-13Paranoid düşünceler alt ölçeği 5.01 3.53 0-20 0-13Psikotisizm alt ölçeği 2,.4 3.03 0-20 0-13Ek maddeler 3.60 3.03 0-16 0-12Gebelerin Kısa Semptom Ölçeği toplam puan ortalamalarının bazıdeğişkenlere göre dağılımları incelendiğinde, gebelerin yaş, gebelik sayısı,medeni durumları, tedavi gerektiren fiziksel bir hastalığı olma durumu,tedavi gerektiren ruhsal hastalık olma durumu, göç etme, eğitim121

durumları, gelir durumları, eş ile olan ilişki durumu ve bu ilişkiningebelik nedeniyle etkilenme durumuna göre dağılımları istatistikselolarak farklı olmadığı saptanmıştır (p>0,05).Gebelerin Kısa Semptom Alt Ölçekleri puan ortalamalarının bazıdeğişkenlere göre dağılımları incelendiğinde; gebelerin eğitim durumlarınagöre paranoid düşünceler alt ölçeği puan ortalamaları dağılımlarındaanlamlı bir fark olduğu saptanmıştır (F=3,272 p=0,025). Okuryazar olmayan gebelerin paranoid düşünce puan ortalamalarının diğerlerinegöre daha düşük olduğu saptanmıştır (scheffe). Bu bulgu, okuryazar ya da daha eğitimli gebelerin gebelik ve doğum süreci ile ilgilibilgileri okuma yoluyla öğrendiklerini ve bu öğrenmenin paranoid düşünceleriarttırdığını, buna karşılık okur yazar olmayan gebelerde böylebir öğrenme olmadığı için paranoid düşüncelerin olmadığını düşündürmüştür.Gebelerin medeni durumlarına göre fobik anksiyete puan ortalamaları(F=4,592 p=0,013) ve psikotisizm puan ortalamaları (F=5,561p=0,005) dağılımlarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğusaptanmıştır. Resmi nikahı olan gebelerin fobik anksiyete puan ortalamalarıdiğerlerine göre daha düşük iken, imam nikahlı olan gebelerinpsikotisizm puan ortalamalarının anlamlı düzeyde yüksek olduğusaptanmıştır.Gelir durumuna göre gebelerin kişilerarası duyarlık (F=4,080p=0,020), depresyon (F=5,096 p=0,008), anksiyete (F=3,178 p=0,046),paranoid düşünce (F=3,479 p=0,035), psikotisizm (F=4,467 p=0,014)puan ortalamaları dağılımlarının anlamlı düzeyde farklı olduğu saptanmıştır.Gelirlerinin giderlerinden az olduğunu ifade eden gebelerinkişilerarası duyarlık, anksiyete, paranoid düşünce puan ortalamalarınınistatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptanırken,depresyon ve psikotisizm puan ortalamaları dağılımlarının farkınınhangi gruptan kaynaklandığı istatistiksel olarak saptanamamıştır.Tedavi gerektiren bir fiziksel hastalığa sahip olma durumuna göreKSE alt ölçek puan ortalamalarına bakıldığında; fiziksel bir rahatsızlığıbulunduğunu ifade eden gebelerin somatizasyon (t=3,560 p=0,001),kişilerarası duyarlık (t=2,632 p=0,010), rahatsızlık ciddiyet indeksi puanortalamalarının (t=2,795 p=0,006) istatistiksel olarak anlamlı düzeydeyüksek olduğu saptanmıştır.Gebelik sırasında geçirilen önemli bir rahatsızlık olma durumunagöre KSE puan ortalamaları incelendiğinde; gebelik sırasında rahatsızlıkyaşayan gebelerin somatizasyon(t=2,314 p=0,023), OKB (t=2,141p=0,035), paranoid düşünce (t=2,795 p=0,006) alt ölçeği puan ortalamalarınındağılımlarının anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptanmıştır.122

Gebelikleri sırasında eşleriyle ilişkilerinin etkilendiğini ifade edengebelerin somatizasyon (t=2,478 p=0,015) ve anksiyete bozukluğu(t=2,274 p=0,025) alt ölçekleri puan ortalamalarının anlamlı düzeydeyüksek olduğu istatistiksel olarak saptanmıştır.Gebelerin gebelikleri sırasında en fazla destek aldıkları kişi/ kişileregöre KSE alt ölçek puan ortalamaları dağılımları incelendiğinde ise;gebelikleri sırasında en fazla desteği kendi ailelerinden aldıklarını ifadeeden gebelerin rahatsızlık ciddiyet indekslerinin anlamlı düzeyde yüksekolduğu (F=3,103 p=0,031), arkadaşlarından ve kendi ailelerinden destekaldıklarını ifade eden gebelerin depresyon (F=4,561 p=0,005) veparanoid düşünce (F=3,156 p=0,029) puan ortalamalarının istatistikselolarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptanmıştır. Gebelik her kadıniçin kriz durumu oluşturması ile birlikte bu durumun üstesindengelmesi kadının yaşı, sosyal statüsü, algıladığı sosyal destekle yakındanilişkilidir. Kendi arkadaşlarından ve ailesinden destek aldığını ifade edengebelerin evlilik ve eşleriyle olan ilişkileri sorgulanmamıştır. Ancak bugebelerin eşlerinden destek alamamaları, yaşamlarıyla ilgili dahaendişeli olmaları nedeniyle depresif semptomlarının daha fazla olduğuşeklinde yorumlanabilir. Tortumluoğlu ve ark (2003) çalışmalarındagebelerin içinde yaşadıkları aile tipinin aile ortamının denetim ve birlikberaberlikiçinde algılamaları arasında anlamlı fark oluşturduğunusaptamışlardır. Bu bulguyla birlikte düşünüldüğünde eşleriyle birlikberaberlikyada sağlıkları konusunda eşlerinin denetimini hissedemeyengebelerin paranoid düşünceleri de artmakta, dolayısıyla güven duygusundanyoksun anne adayları olmalarına nedeni olduğu şeklindeyorumlanabilir.Gebelerin göç etme durumlarına göre kısa semptom alt ölçek puanortalamaları dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeydefark olmadığı saptanmıştır.SONUÇ VE ÖNERİLERÇalışma kapsamındaki gebelerin yaş ortalamalarının 26,36 ± 5,93olduğu, yarısının (%51,1) okur yazar/ ilk okul mezunu olduğu, büyükçoğunluğunun (%90,4) resmi nikahlı olduğu, gebelerin yarısının İzmiriline başka bir yerleşim yerinden göç ettikleri, yarısının (%52,2)gelirlerinin gidere göre dengeli olduğu, %88,3’ ünün fiziksel bir hastalığıolmadığı, tamamına yakınının (%92,6) ruhsal bir hastalığı olmadığı saptanmıştır.Gebelerin yarısından fazlası (%69,1) gebelikleri sırasında enfazla yakınlık ve desteği eşlerinden aldıklarını belirtirken, yine yarısındanfazlası (%67) gebeliğin eşi ile olan ilişkisini etkilemediğini ifadeetmiştir. Gebelerin %10,6’ sı gebelikleri sırasında eşleriyle ilişkilerinin123

cinsel yönden etkilendiğini belirtirken, %22,3’ ü eşleriyle ilişkilerininiletişim yönünden etkilendiğini belirtmiştir.Gebelerin anksiyete ve paranoid düşünce alt ölçekleri puanortalamalarının orta düzeye yakın oldukları görülmektedir. Araştırmakapsamındaki gebelerin son trimestrda olmaları, doğum, bebek bakımıve doğumdan sonra değişecek yaşam düzenleri ile ilişkili endişe taşımaları,anksiyete ve paranoid düşünce belirtilerinin diğer belirtilerden fazlaolma nedeni olabileceği şeklinde yorumlanmıştır. Gebelerin diğer ruhsalbelirti dağılım sıklıkları sırasıyla somatizasyon, OKB, depresyon,hostilite, kişilerarası duyarlık, fobik anksiyete, psikitozisizm olarakbelirlenmiştir (Tablo 2). Gebelerin KSE Ölçeği toplam puan ortalamalarınınise oldukça düşük bir değer olduğu söylenebilir.Gebelerin kısa semptom ölçeği toplam puan ortalamalarının,gebelerin yaş, gebelik sayısı, medeni durumları, tedavi gerektiren fizikselbir hastalığı olma durumu, tedavi gerektiren ruhsal hastalık olma durumu,göç etme, eğitim durumları, gelir durumları, eş ile olan ilişkidurumu ve bu ilişkinin gebelik nedeniyle etkilenme durumuna göredağılımlarının istatistiksel olarak farklı olmadığı saptanmıştır (p>0,05).Gebelerin Kısa Semptom Alt Ölçekleri puan ortalamalarının bazıdeğişkenlere göre dağılımları incelendiğinde; Okur yazar olmayangebelerin paranoid düşünce puan ortalamalarının diğerlerine göre dahadüşük olduğu, resmi nikahı olan gebelerin fobik anksiyete puan ortalamalarıdiğerlerine göre daha düşük iken, imam nikahlı olan gebelerinpsikotisizm puan ortalamalarının anlamlı düzeyde yüksek olduğu,gelirlerinin giderlerinden az olduğunu ifade eden gebelerin kişilerarasıduyarlık, anksiyete, paranoid düşünce puan ortalamalarının istatistikselolarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptanırken, depresyon vepsikotisizm puan ortalamaları dağılımlarının farkının hangi gruptankaynaklandığı istatistiksel olarak saptanamamıştır. Fiziksel bir rahatsızlığıbulunduğunu ifade eden gebelerin somatizasyon, kişilerarası duyarlık,rahatsızlık ciddiyet indeksi puan ortalamalarının istatistiksel olarakanlamlı düzeyde yüksek olduğu, gebelikleri sırasında rahatsızlık yaşayanlarınsomatizasyon, OKB, paranoid düşünce alt ölçeği puan ortalamalarınındağılımlarının anlamlı düzeyde yüksek olduğu, gebeliklerisırasında eşleriyle ilişkilerinin etkilendiğini ifade eden gebelerin somatizasyonve anksiyete bozukluğu alt ölçekleri puan ortalamalarınınanlamlı düzeyde yüksek olduğu, gebelikleri sırasında en fazla desteğikendi ailelerinden aldıklarını ifade eden gebelerin rahatsızlık ciddiyetindekslerinin anlamlı düzeyde yüksek olduğu, arkadaşlarından ve kendiailelerinden destek aldıklarını ifade eden gebelerin depresyon veparanoid düşünce ortalamalarının istatistiksel olarak anlamlı düzeydeyüksek olduğu saptanmıştır.Gebelerin göç etme durumlarına göre kısa124

semptom alt ölçek puan ortalamaları dağılımları arasında istatistikselolarak anlamlı düzeyde fark olmadığı saptanmıştır.Tüm bu bulgular doğrultusunda gebeliğin hem kadın hem bebekhem de aile için kriz dönemi olduğu, bu dönemde kadının olabildiğinceprofesyonel destek ve sosyal destek alabilmesinin sağlıklı bir gebeliksüreci geçirmesinde etkili olabileceği söylenebilir. Dolayısıyla sağlıkprofesyonellerinin gebelik sürecinde anne adaylarının, hem fiziksel sağlıkhem de ruhsal sağlıklarının tam bir iyilik halinde olabilmesi içingerekli değerlendirmeleri yapmaları, bu değerlendirmelerin sadece riskligebeliklerde değil tüm anne adayları ile yapılması, yeni bir yaşamınvereceği kaygı nedeniyle kadınların gebelikleri sırasında ruhsal birtakım problemler yaşayabilmeleri ve bu problemlerin erken tanınmamasınedeniyle psikiyatrik semptomların artarak ciddi boyutlara ulaşmasınıönleyebilmek ve lohusalık döneminde görülebilecek ruhsal sıkıntılarıengelleyebilmek için anne adaylarının gebelik süreciyle beraberruhsal yönden de izlenmesi, bu izlemin ve değerlendirmenin rutin biruygulama olması, gebelerin ruhsal yönden değerlendirilebilmesi içindisiplinler arası liyezon oluşturulması, bu alanda çalışabilecek uzmankonsültasyon liyezon psikiyatri hemşirelerinin doğum ve kadın sağlığı vehastalıkları alanında görev yapmaları, ülkemizde benzer çalışmalarındaha büyük popülasyonlarda yapılması önerilebilir.KAYNAKLAR1. Appleby L, Fox H, Shaw M, Kumar R (1989). The Psychiatrist In The Obstetric UnitEstabilishing, A Liasın Service: Br. J. Psychiatry, 154: 510-515.2. Kumar R, Robson K M (1984). A Prospective Study Of Emotional Disorders In ChildBesring Women. Br. J. Psychiatry 144: 35- 47.3. Rosenthal M B, Benson R C (Çev: Selahattin Kükner) (1994)” Obstetrik VeJinekolojide Psikolojik Problemler”. Çağdaş Obstetrik Ve Jinekolojik Teşhis Ve Tedavi,Cilt 2. Barış Kitabevi, İst., 1403-1428.4. Öztürk H, Şirin A (2000). “Doğum Yapan Annelerde Algılanan Sosyal DestekFaktörlerinin Ve Bunlara Etki Eden Faktörlerin İncelenmesi”. Ege Üni. HemşirelikYüksekokulu Dergisi, Cilt: 16, Sayı: 2-3.31- 40.5. Tortumluoğlu G, Okanlı A, Erci B (2003). “Gebelerin Aile Ortamını Algılamaları İle ÖzBakım Gücü Arasındaki İlişki”. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksek OkuluDergisi, Cilt: 6 Sayı: 1,24- 36.6. Karanisoğlu H (1991). “Riskli Gebeliklerde Ruhsal Durum Ve Hemşirelik Yaklaşımı”.Hemşirelik Bülteni. Cilt V, Sayı: 19.47-51.7. Szigethy E.M, Ruiz P (2001). “Depression Among Pregnant Adolescents: An IntegratedTreatment Approach”. Am J Psychiatry 158: 1 January. 22- 27.125

8. Santiago J R, Nolledo S M, Kınzler W, Santiago T V (2001). “Sleep And Sleep Disordersİn Pregnancy”. American College Of Psysicians-American Society Of Internal Medicine.396- 408.9. Hendirick V, Altshuler L (2002). “Management Of Major Depression DuringPregnancy”. Am J Psychiatry 159: 10, October 2002. 1667-1673.10. Özkan S (1993). Kadın Hastalıkları Ve Doğumun Psikiyatrik Yönleri. Psikiyatrik Tıp:Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi. Roche Müstahzarları Sanayi A.Ş. Yayını, İst. 201-220.11. Savaşır I Şahin N H (1997). Bilişsel Davranışsal Terapierde Değerlendirme. SıkKullanılan Ölçekler. Türk Psikologlar Derneği Yayınları No: 9, Ankara. 115-123.126

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21(1) : 127-134, 2005OGİLVİE'S SENDROMU VE HEMŞIRELIK BAKIMIOGILVIE’S SYNDROME AND NURSING CAREHafize ÖZTÜRKEge Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu Bornova/İzmirAnahtar Sözcükler: Ogilvie's Sendromu-Hemşirelik BakımıKey Words: Ogilvie’s syndrome-Nursing careÖZETOgilvie's Sendromu, mekanik olmayan tıkanma ile meydana gelen, ağırşekilde kolonun genişlemesiyle karakterize bir durumdur. Sendromun gelişimi1-2 günden daha çabuk oluşabilir, fakat ilerleme genellikle daha yavaştır.Hemşirelik yaklaşımlarının planlanması ve uygulanmasında, gastrointestinalsistem problemleri için risk faktörlerinin gözden geçirilmesi, abdominaldistansiyon ve duyarlılığın belirlenmesi, erken mobilizasyonun sağlanmasıönemlidir.SUMMARYAcute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie’s syndrome) is characterized byabdominal distention and massive colonic dilatation without any mechanicalcause obstruction. The development of Ogilvie’s Syndrome can be rapid over 1-2days, but more commonly progresses slowly. Nursing assessment and practice isreviewed history for risk factors for gastrointestinal system problems andassessment abdominal distention and tenderness and encourage ambulation inpatients.I. OGİLVİE’S SENDROMU (O.S)Bu sendrom ilk kez, 1948'de Sir Heneage Ogilvie tarafından; mekaniktıkanma olmaksızın; akut, kolon dilatasyonu ile karakterizeolarak tanımlamıştır. O.S, akut kolonik yalancı tıkanma (acut colonicpseudo-obstruction) olarak isimlendirilir. Kadınlarda ve gençlerde degörülmekle birlikte daha sıklıkla erişkinlerde ve erkeklerde görülen birdurumdur. Tablo 1’de O.S. yol açan hastalıklar ve durumlar görülmektedir(Carol 2000; Carpenter 2002; Çakır et all 2001; De Giorgio et all2001; Patty et all 2000; Tsoutsos et all 1999).127

SistemikHastalıklarTablo 1. Ogilvie’s Sendromu’nun Oluşmasına Neden Olan Durumlar• Metabolik hastalıklar• Elektrolitdengesizlikler• Alkolizm, ilaçlar• Enfeksiyon, sepsis• Gebelik ve doğum• Yaşlılık• Kanser• Hipotroidzm• ÜremiKardiyovaskülerHastalıklar• Myokard enfarktüsü• Kalp yetmezliği• Pulmoner embolizmYanıklar Retroperitoneal • Hemoraji• PiyelonefritNörolojikHastalıklarPost-OperativeDurumlarTravmatikDurumlar• Parkinson Hastalığı,Demans• Multiple skleroz• Spinal kord hastalıkları• Beyin tümörleri• Meninjit• İntra veya extraabdominal• Otonom sinir fonksiyonbozuklukları yaratan,operatif olmayantravmaAbdominalEnfeksiyonlar• Sezeryan operasyonu• Spinal kordoperasyonları• Ortopedikoperasyonlar• İntraabdominaloperasyonları• Kalça ve pelvisoperasyonları• Pankreatit• Safra kesesienfeksiyonları1. Patogenezi:O.S.'nun patogenezi açık değildir. Çoğunlukla kolonu inerve edenparasempatik sinirler ile sempatik sinirler arasındaki bir dengesizlikvardır. O.S.'da, sempatik sinir fonksiyonunun artması veya parasempatiksinir fonksiyonlarında aksama ile oluşan otonomik dengesizlikolabilir. Buna, rektum ve sol kolonu inerve eden (2-2 ve 4-4) sakralparasempatik sinir fonksiyon bozukluklarına yol açan cerrahi girişimlerde neden olabilir (Carol 2000; Carpenter 2002; Çakır et all 2001; DeGiorgio et all 2001; Patty et all 2000; Tsoutsos et all 1999).2. Semptomlar:O.S. belirtileri, abdominal distansiyon, barsak seslerinin fazlaolması ve hiperaktivitedir. Distansiyondan daha az kusma, bulantı veabdominal duyarlılık olabilir. Abdominal duyarlılık artışı ve ağrıdakiartma, kolonun perfore olmasına yakın artar. Lokositlerde artma ve ateşgörülebilir, fakat perforasyon oluşur ise hipertermi ve lokositoz128

görülebilir (Carol 2000; Carpenter 2002; Patty et all 2000; Tsoutsos etall 1999).3. Tanılama:• Tanılamada en etkili yöntem, abdominal X-Ray dir. Çekumda, kolonundistansiyonunu göstermektedir. Tedavi alanının dikkate alınmasında;barsak genişliğinin çapının ölçümünün önemli olduğunu birçokuzman desteklemektedir (Çekal genişleme, 9-12 cm. ve daha fazla veyakonservatif tedaviden 48 saat sonraki başarısızlıkta invasive tedaviyegereksinim duyulmaktadır) (Carol 2000; Çakır et all 2001).• Tanılama, kolonoskopi veya lavman solüsyonuyla da yapılabilmektedir.Ancak, kolonoskopinin, O.S. belirtilerini daha da arttırmadariskli olabileceği ve X-Ray kullanımından daha az yararlı olduğubelirtilmektedir (Carol 2000; Carpenter 2002; Schermer et all 1999).O.S. gelişimi 1-2 günden daha çabuk oluşabilir, fakat ilerlemegenellikle daha yavaştır. Bazı vaka çalışmalarında, kolon perfore olmadanda, peritonitin geliştiği belirtilmiştir. İskemik kolondan ortaya çıkantransuda, bu bulgunun mekanik sorumlusu olabilmektedir. Sendrom,genellikle yeterli tedavi ile 3-6 günde tamamıyla tedavi edilebilmektedir(Carol 2000).4. Tedavi:4.1. Konservatif tedavi; Konservatif tedavinin yararları ile ilgili azbilgi vardır. Buna karşın, sendromun tedavisi genellikle hastalığınaltında yatan nedeni düzeltme ve basit destekleyici bakımdan oluşmaktadır.Konservatif tedavi ve bakım şu basamakları içermelidir;• Nazogastrik sakşın kullanılmalı ve ağızdan bir şey verilmemeli,• Elektrolit ve sıvı kaybı yerine konulmalı,• Barsak fonksiyonlarını bozan diğer ilaçlar ve narkotikler kesilmeli,• Gazın barsaklardan geçişini kolaylaştırmak için, aralıklı rektal muayenedikkatli yapılmalı veya rektal tüp yerleştirilmeli. Ancak, kolonundilate olmasına karşı dikkatli olunmalı,• Gazın barsaktan geçişini kolaylaştırmak için, hasta düz pozisyondayatırılmamalı,• Pelvisin altına yastık konularak rektum yükseltilmeli,• Lavman ile tedavi edilebilir ve lavman dikkatli yapılmalı,• Hava yutması nedeniyle artan distansiyonun hastadaki riski sebebiyledikkatli değerlendirilmeli ve sonra aralıklı pozitif basınçla tedaviveya spirometre kullanımına motive edilmeli (Carol 2000; Carpenter2002; De Giorgio et all 2001; Kammen et all 2000; Patty et all 2000,Schermer et all 1999; Tsoutsos et all 1999).129

4.2. Tıbbi Tedavi:a) İlaç tedavisi: O.S. için çeşitli ilaç tedavileri bulunmaktadır.Bunlar;• Cisapride; Gastrointestinal sistem motilitesini arttıran prokinetik birajandır. Bu ilacın I.V. kullanımını rapor eden vakalar, sonuçlarınınkarışık olduğunu göstermektedir (Carol 2000).• Eritromicin kullanımının, O.S.'li hastada yararı olduğu belirtilmiştir.Barsak motilitesinde uyarıcı etkisi olabilmektedir (Carol 2000).• Guanethidine; I.V. ile kullanımında, değişik derecelerde etkililik raporedilmiştir (Carol 2000).• Parasemptomomimetik ilaç olan Neostigmine ile tedavi de başarılıolunmuştur (Carol 2000; Çakır et all, 2001; De Giorgio et all 2001;Patty et all 2000; TureganoFuentes et all 1997).• I.V. Guanethidine ile, sempatik blok etkili neostigminenin kombinekullanıldığı bir çalışmada, 11 hastanın sekizinde çok kısa sürede kesinsonuçlar bildirilmiştir (Carol 2000).• Akut psöde-obstriksiyonlu bir vaka çalışmasında, prostoglandin seviyesindeartma olduğu ve Prostoglandin inhibitörü olan İndomethacinkullanımının başarılı olduğu ileri sürülmüştür (Carol 2000).Konservatif tedavinin etkisi, sadece peritonial bulgu olmaksızınhafif abdominal rahatsızlığı olan hastaya bağlıdır. Ve ilaç kullanımı ileönleyici faktörler tersine çevrilebilir.b) Eğer, konservatif tedavi etkili değilse, dekompresyon için kolonoskopi,genellikle ilk invasive terapidir. Tanı amaçlı kolonun dilatekısmına, kolonoskopi işlemi için girildiğinde, kısmen havanın indirildiğifakat bu prosedürün, %15-20 gibi yüksek oranda etkisiz olduğu veyakolonoskopiyi takiben semptomların tekrar ettiği rapor edilmiştir (Carol2000; Carpenter 2002; De Giorgio et all 2001; Patty et all 2000;Tsoutsos et all 1999).4.3. Cerrahi Tedavi: Çekostomi ve muayene için cerrahi laparaskopidesteklenmektedir. Genellikle, laparotomi, perforasyon varsabarsakları tamir etmek için gerekli olmaktadır (Carol 2000; Carpenter2002).5. Komplikasyonları:O.S’nin ciddi komplikasyonları;• perforasyon,• peritonit ve• şokdur (Carol 2000; Carpenter 2002; Kammen et all 2000).130

Cerrahi tedavi gerektiren O.S. vakaları için mortalite oranı, perforasyonolmayan vakalarda % 12-30 kadar yüksek olabilir ve perforasyonluvakalarda % 43-50 dir. Şiddetli ve birdenbire gelişen abdominalağrı sebebiyle olan perforasyon; şok ve peritonit belirtilerini takibenoluşur. Cerrahi müdahale bu noktada gerekebilir (Carol 2000).Gebelikte ortaya çıktığında anne ölüm oranı %6-20 arasındadeğişmektedir. Perinatal ölüm gerçekleşme nedeni prematüre doğum vefetal hipoksidir. Fetal ölüm oranı %26-50 dir (Walker et all 1997).O.S., barsak torsiyonu, barsak tıkanması, paralitik ileus, akutgastrik distansiyon, akut abdomen ve iskemik barsak ile sıklıkla karıştırılmaktadır.Tanılama da bu durumlardan ayırt edilmesi gerekmektedir(Carol 2000; Tsoutsos et all 1999). Tablo 2’de O.S. En sıklıklakarıştırıldığı paralitik ileus ile karşılaştırılması görülmektedir.Tablo 2. Paralitik İleus ve O.S. KarşılaştırılmasıParalitik İleusOgilvie's SendromuBaşlama: • Hızlıdır, 1-2 gün • Yavaş, 3-5 günİlişki (Karışma): • Özefagus dışında barsak • Sadece kolonda.parçaları.Belirti ve Bulgular:• Barsak sesleri• Distansiyon• AbdominalDuyarlılık• Bulantı-Kusma• Barsak Aktivitesi• Yok,• Var• Var.• Var.• Yok.• Hiperaktif veya yüksekdüzeyde,• Var• Var, perforasyona yakınartar.• Sıklıkla az• Konstipasyon veya diyareTedavi:NedenDurumlar:Olan• Ağızdan bir şey verilmez,• Tıbbi tedavi (yararı açıkdeğil)• Nazogastrik tüp,• Mobilizasyon.• Abdominal cerrahi,• Künt travma,• Abdominal olmayanhastalıklar,• Enfeksiyon.• Ağızdan bir şey verilmez.• Tıbbi tedavi (yararı açıkdeğil)• Nazogastrik tüp,• Pozisyon,• Rektal tüp, lavman,• Kolonoskopi, tüp ile• Cerrahi girişim.• Cerrahi, pelvis-kalçaoperasyonları, sezeryan,• Yanık gibi çeşitli operatifolmayan travmaSınırlı Tutum: * Genellikle evet • Erkekler• Yaşlı popülasyondaMorbitite: • Düşük • Sık değil,Mortalite: • Düşük * Yüksek.(Carol AR (2000) Ogilvie's Syndrome after cesarean delıvery: JOGNN, 29(39, May/June:239-245).131

II- HEMŞİRELİK BAKIMISempatik sinir fonksiyonlarının artması veya parasempatik sinirfonksiyonlarında aksama ile oluşan otonomik dengesizlik, sakralparasempatik sinir fonksiyonlarında bozukluklara neden olan cerrahiişlemler sonucu oluşan O.Sendromu’nda, etyolojik faktörlere bağlıhemşirelik tanıları konulabilir. Hemşirelik tanıları North AmericanNursing Diagnosis Association (NANDA)/ Kuzey Amerikan HemşirelikTanıları Derneği tarafından geliştirilen tanılar doğrultusunda aşağıdaverilmiştir.Tablo 3. Hemşirelik Tanıları ve Tanılarla İlişkili FaktörlerHEMŞİRELİKTANISIFizikselmobilitedebozulma:Kolonikkonstipasyon:RahattaDeğişim:Akut ağrı:TANIM:İmmobil olmayan ancak,fiziksel olarak hareket etmektebir sınırlılığı olan ya da buriski taşıyan bir bireydekidurumdur.Kuru,sert gaitaya yol açacakşekilde, barsaktaki besinleringeçişinde bir gecikme olan yada bu riski taşıyan bireydekidurumdur.İstenmedik bir uyarana tepkiolarak bir rahatsızlık yaşayanbir bireydeki durumdur.Bir saniyeden uzun, 6 aydankısa bir süre, bir rahatsızlıkduygusu ya da şiddetlirahatsızlığı olduğunu bildirenve bunu yaşayan bireydekidurumdurİLİŞKİLİ FAKTÖRLERAşağıdaki durumlara sekonder,dayanıklılık ve gücün azalmasınabağlı;• Otoimmün değişimler (Örn:MultipleSklerozis),• Sinir sistemi hastalıkları(Örn:Parkinsonizm, Myasteniagravis)• Musküler distrofiAşağıdaki durumlara sekonder olarak;immobilite, pelvik kaslarda zayıflık vesinir inverasyonunda eksikliğe bağlıfizyopatolojik olarak;• Spinal kord lezyonları,• Spinal kord travması,• Nörolojik hastalıklarDurumsal olarak;• Gebelikte sekonder, barsak boşaltımzamanında uzama ve demirpreparatlarına bağlı,• Labor ve doğuma sekondersıvı/besin kısıtllaması, barsakhareketlerinde azalma ve abdominaltonüste gevşemeye bağlıAşağıdaki durumlara sekonder, dokutravması ve refleks şeklindeki kasspazmlarına bağlı biyopatofizyolojikolarak;• Spinal kord travmaları• Doğum eylemi süresince uteruskontraksiyonlarına bağlı gelişir.Tedavi ile ilgili olarak;• Cerrahi,• Kazalar,• Yanıklar neden olabilir.132

Ogilvie’s Sendromu’nda;• Fiziksel mobilitede bozulma• Kolonik konstipasyon• Rahatta değişim,• Akut ağrı,v.b tanılar yer almaktadır (Birol 2002; Carpenito 1999).Tanılara ilişkin faktörlerin patofizyolojisi ve tanımları (Birol 2002;Carpenito1999) tablo 3’de verilmiştir.Hastaların bakımında, GIS antroin durumun dikkatlideğerlendirilmesi esastır. GIS. durumunun tanılaması; problemin erkenbelirlenmesinde hastalar için en iyi sonuçları desteklemede veproblemlerin erken tanılanmasında önemlidir.Postoperatif GIS hemşirelik değerlendirilmesi;Postoperatif hastaların GIS fonksiyon bakımı şunları içermelidir;1. GIS problemleri için risk faktörlerinin gözden geçirilmesi,2. Normal barsak sesleri duyulana kadar ilk 24-48 saat için her 4saatte ve sonra her 8-12 saatte barsak seslerini dinlenmesi,3. Dışkının geçişini ve/veya gaz geçişinde ferahlama olup olmadığınınve miktarının belirlenmesi,4. Bulantı-kusmanın belirlenmesi,5. Abdominal distansiyon ve duyarlılığın belirlenmesi,6. Erken mobilizasyon için cesaretlendirilmesi ve sıklıkla pozisyondeğiştirilmesi,7. Ağrı kesicilerin, narkotiklerin kullanımının monitörize edilmesi veağrı kesicilerin miktarının dikkatlice gözlenmesi,8. Diyetle ilgili durumun belirlenmesi,9. Uzayan bulantı-kusma, anormal barsak sesleri, artmış distansiyongibi anormal bulguların dikkatle değerlendirilmesi,10. Hastanın gereksinimlerinin ve durumunun kayıt edilmesi (Carol2000; Carpenter 2002).KAYNAKLAR1. Birol L (2002). Hemşirelik Süreci, Hemşirelik Bakımında Sistematik Yaklaşım,Genişletilmiş 5. Baskı, Bozyaka Matbaacılık, İzmir, sy: 183-305.2. Carol AR (2000). Ogilvie's Syndrome after cesarean delıvery: JOGNN, 29(39).May/June: 239-245.133

3. Carpenito LJ (1999). Hemşirelik Tanıları El Kitabı, Çev: Erdemir F., 7. Baskı, NobelTıp Kitabevler, İstanbul, sy:182-186,225-226,259-267.4. Carpenter S (2002). Ogilvie Syndrome, http://www.emedicine.com/med./topic2699.htm, Ulaşma tarihi:17.04.2005.5. Çakır E, Baykal S, Usul H et all (2001). Ogilvie’s Syndrome after cervical discectomy:Clinical Neurology and Neurosurgey, 103: 232-233.6. De Giorgio R, Barbara G, Stanghellini V et all (2001). The pharmacological treatmentof acute colonic pseudo-obstruction, Review article: Alimentary Pharmacology&Therapeutics, 15(11), November: 1717.7. Kammen BF, Levine MS, Rubesın SE et all (2000). Adynamic ileus after caesareansection mimicking intestinal obstruction: findings on abdominal radiographs, TheBritish Journal Of Radiology, 73, 951-955.8. Patty l, Tenofsky PL, Beamer L et all (2000). Ogilvie Syndrome as a postoperativecomplication: Archives of Surgery; Jun., 135,6; ProQuest Medical Library: 682-687.9. Schermer CR, Hanosh JJ, Davis M et all (1999). Ogilvie’s syndrome in the surgicalpatient: A new therapeutic modality: Journal Of Gastrointestinal Surgery, 3(2): Mar-Apr, 173-177 .10. Tsoutsos D, Tsakou EG, Lykoudis E et all (1999). Acute colonic pseudo.obstruction(ogilvie’s syndrome)-a rare complication of severe thermal injury. Report on two cases:Annals of Burns and Fire Disasters-vol.XII-June; 175(3): 679-82.11. TureganoFuentes F, MunozJimenez F, DelValleHernandez E et all (1997). Earlyresolution of Ogilvie’s syndrome with intravenous neostigmine-A simple, effectivetreatment. Diseases Of The Colon&Rectum, Nov; 40(11): 1353-1357.12. Walker M, Sylvain J, Stern H (1997). Bowel obstruction in a pregnant patient withIleal Pouch-Anal Anastomosis, Canadizn Journal of Surgery; Dec; 40(6), 471-473.134

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21(1) : 135-144, 2005AKUT GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI OLAN ÇOCUKLARDAHEMŞİRELİK YAKLAŞIMINURSING APPROACH IN CHILDREN WITH ACUTE GRAFT-VERSUS-HOSTDISEASEHüsniye ÇALIŞIR*Zeynep GÜNEŞ***Adnan Menderes Üniversitesi Aydın Sağlık Yüksekokulu Çocuk Sağlığı veHastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı/AYDIN**Adnan Menderes Üniversitesi Aydın Sağlık Yüksekokulu İç Hastalıkları HemşireliğiAnabilim Dalı/AYDINAnahtar Sözcükler: Akut graft versus host hastalığı, Hemşirelik bakımı, Hemopoetikkök hücre transplantasyonuKey Words: Acute graft-versus-host disease, Nursing care, Hemopoietic stem celltransplantationÖZETGraft versus host hastalığı (GVHH), allojenik hemopoetik kök hücretransplantasyonu uygulanan hastaların öncelikle hızlı hücre çoğalması gösterenorganlarında hasar meydana getiren bir komplikasyondur.GVHH’nın yaptığı hasarlar hafiften, hastanın ölümüne yol açabilen şiddetlidereceye kadar farklılık göstermektedir.Akut graft versus host hastalığı olan hastanın nitelikli hemşirelik bakımınınplanlanması ve uygulanması hastanın yaşam kalitesini ve prognozunuolumlu yönde etkilemektedir.Bu makalede hemopoetik kök hücre transplantasyonu ekibi içerisindeönemli role sahip olan hemşirenin, akut graft versus host hastalığı gelişmesisonrası bakım verme rolünden söz edilmektedir.SUMMARYGraft-Versus-Host Disease (GVHD) is a complication that firstly damagesorgans with rapid cellular reproduction. It is seen on patients who are treated byallogenic hemopoietic stem cell transplantation.Damages that are caused by GVHD vary from light to severe damages thatcan cause death of the patient.135

Planning high quality nursing care after acute graft-versus-host diseasehas developed and practicing this plan improves the life quality and prognosis ofthe patient.This paper mentions nurses’ role, which is important in hemopoietic stemcell transplantation team, in taking care of the patient after the development ofacute graft versus host disease.GİRİŞGraft Versus Host Hastalığı (GVHH) allojenik hemopoetik kökhücre transplantasyonu uygulaması sonrası gelişen yaygın bir komplikasyondur.GVHH allojenik hemopoetik kök hücre transplantasyonuuygulanan hastalarda değişik derecelerde ortaya çıkmakta, mortalite vemobiditeyi olumsuz yönde etkilemektedir (Daly 1999, Nortlander ve ark.2004).GVHH, vericinin kemik iliği ya da kan kök hücresinde bulunan Tlenfositlerle, alıcının doku grubu antijenleri arasındaki etkileşim sonucuoluşmaktadır. GVHH’nda immünolojik olarak yeterli olan vericinin(donör) T lenfositleri, alıcıyı (host) yabancı olarak algılamakta ve immünhücrelerinde hasar meydana getirmektedir (Maningo 2002, Maurice veSenner 2001, Edwards 1989, Parker ve Cohen 1983, Uysal 1989,Gulanick ve ark. 1992).GVHH akut yada kronik olarak sınıflandırılmaktadır. GVHH allojenikhemopoetik kök hücre transplantasyonundan sonraki ilk 100günde gelişirse Akut Graft Versus Host Hastalığı (AGVHH), 100. gündensonra meydana gelirse Kronik GVHH olarak adlandırılmaktadır (Daly1999, Edwards 1989, Parker ve Cohen 1983, Uysal 1989, Barret 1992,Blair ve ark. 1991, Pinkerton ve ark. 1994). Akut GVHH’nın görülmeinsidansı %19-66, kronik GVHH’nın görülme insidansı % 33-64arasındadır. Alıcı ile verici arasında doku grubu antijen uygunluğuazaldıkça GVHH görülme insidansı artmaktadır (Mandanas 2002).AGVHH allojenik hemopoetik kök hücre transplantasyonundansonra genellikle 10.-100. günler arasında ortaya çıkmaktadır (Daly1999, Barret 1992). GVHH gelişen hastaların %15-40’ında primer yadasekonder ölüm nedenini akut GVHH oluşturmaktadır. Mortalite oranıakut GVHH’nın şiddetine bağlı olarak değişiklik gösterir, hastalığın şiddetive yayılımı arttıkça mortalite oranı artar. Akut GVHH’ında primerölüm nedeni sepsistir (Kuechle 2005). AGVHH vücuttaki her organazarar vermesine rağmen, daha çok hücre çoğalmasının hızlı olduğu cilt,136

gastroinestinal yol ve karaciğeri tutmakta ve bu organlarda hasara yolaaçmaktadır (Daly 1999, Maurice ve Senner 2001, Edwards 1989, Parkerve Cohen 1983, Blair ve ark. 1991, Pinkerton ve ark. 1994). Örneğin;ciltte döküntü, ülserasyon; gastrointestinal yolda diyare,malabsorbsiyon ve karaciğerde fonksiyon bozukluğu görülebilir.AGVHH’nın yaptığı hasarlar hafiften, hastanın ölümüne yol açabilenşiddetli dereceye kadar farklılık göstermektedir (Nortlander ve ark.2004, Maurice ve Senner 2001, Pinkerton ve ark. 1994). AGVHH tanısıklinik semptomlarla ve ciltten, oral mukozadan, karaciğer ve barsaktanalınan kültür örnekleri incelenerek konur (Nortlander ve ark. 2004).AGVHH’nın tedavisinde çoğunlukla prednisolon, metilprednisolon,antitimosit globülin veya azathioprine kullanılır (Nortlander ve ark.2004, Pinkerton ve ark. 1994).Nitelikli hemşirelik bakımı GVHH’nın tanılanması, şiddetininazaltılması ve tedavisinin zamanında başlatılmasına katkı sağlar. Ayrıca,hasta çocuk ve ailesinin hastalığa ve tedaviye uyumunu ve katılımınıkolaylaştırır.Hemşirelerin, GVHH’ını önleme ve hastalık geliştiğinde çocuğunbakımını en iyi şekilde yürütebilmeleri için bu alanda yeterli bilgi vebeceriye sahip olmaları gerekmektedir (Pinkerton ve ark. 1994). Transplantasyonuygulanan çocuğun bakım sorumluluğunu yürüten hemşireGVHH’nın erken belirti, bulguları ve immünsüpresif ilaçların yanetkilerini gözlemler. Hemşire GVHH’nın organ ve sistemlerde meydanagetirdiği hasarlar sonucu oluşan rahatsızlıkları azaltmak amacıylahemşirelik girişimlerini planlar ve destekleyici bakım sağlar. Planlıhemşirelik girişimlerinin uygulanması, hastanın prognozunu olumluyönde etkiler ve yaşam kalitesini arttırır. Ayrıca hemşire, GVHH gelişmedenönceki ve sonraki süreçte düzenlenen tedavinin uygulanmasındansorumludur (Edwards 1989).Hemşire hastalığın gidişi, oluşabilecek komplikasyonlar ve ilaç yanetkileri konusunda çocuk ve/veya ailesini bilgilendirir. GVHH’ındaoluşan hızlı değişiklikler çocuk ve ailesinde endişe ve umutsuzlukyaratabilir. Bu konuda hemşire çocuk ve ailesine psikolojik desteksağlar (Edwards 1989, Parker ve Cohen 1983).Bu makalede Akut Graft Versus Host hastalığının cilt, gastrointestinalyol ve karaciğerde yaptığı hasarlar sonucu gelişen sorunlarayönelik hemşirelik bakımından söz edilmektedir.137

AKUT GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI (AGVHH)’NIN CİLT,GASTROİNTESTİNAL YOL VE KARACİĞER ÜZERİNDEKİ ETKİLERİCilt GVHHAGVHH genellikle ciltte kızarıklık ve makulopopüler döküntü ilebaşlar. Döküntü; yüz, boyun, kulaklar, el içi, ayak tabanı ve parmaklardaeritem tarzında görülür (Daly 1999, Maurice ve Senner 2001,Edwards 1989, Barret 1992, Pinkerton ve ark. 1994, Randolph ve ark.1995, Hofmeister ve ark. 2004). Ciltteki döküntülerin nedeninin ilaçreaksiyonu, viral enfeksiyon veya GVHH'na bağlı olup olmadığının tespitiiçin cilt biyopsisi yapılır. İleri evrelerde tüm vücutta kırmızı papülerliken planus şeklinde döküntü, yaygın eritem, yaş deskuamasyon vebüller oluşabilir. Cildin süperfisial tabakası soyulup dökülebilir. Hiperveya hipopigmantasyon oluşur. Bu aşamada hastalık tedavi edilmezseveya tedaviye cevap vermezse, cilt elastikiyetini kaybeder. Ciltte ülserasyonve yırtık oluşur (Pinkerton ve ark. 1994, Randolph ve ark. 1995,Hofmeister ve ark. 2004).Gastrointestinal Yol GVHHGastrointestinal yol tutulumu genellikle cilt tutulumundan birkaçhafta sonra başlar. Başlangıçtaki belirti ve bulgular; bulantı, kusma,iştahsızlık ve hafif derecede diyaredir (Daly 1999, Edwards 1989, Barret1992, Pinkerton ve ark. 1994, Randolph ve ark. 1995).Diyare yeşil, sulu karakterdedir ve miktarı mukozal hasarınderecesine paralel olarak artış gösterir. Dışkıda mukus, protein, dokuartıkları ve sıklıkla kanama bulunur. Protein içeriği fazla olduğu içinplazma protein düzeyi hızla düşer. Abdominal kramp, ağrı, ileusdiyareye eşlik edebilir ve dışkı miktarı 500 ml ile birkaç litre arasındadeğişebilir(Edwards 1989, Barret 1992). Gastrointrestinal yol GVHH’nıntanısı rektal biyopsi ile konur (Maurice ve Senner 2001). Ciddi diyareliçocukta dehidratasyon gelişebilir ve çocuğun genel durumu hızlakötüleşebilir. Barsak mukozasında deskuamasyon olduğu için kanamariski yüksektir ve melena görülebilir (Edwards 1989, Barret 1992).Karaciğer GVHHKaraciğer tutulumunun başlangıçtaki belirti ve bulguları, sağ üstkadranda ağrı, karaciğer enzimleri ve bilirubinde hafif yükselmedir(Daly 1999). Normal karaciğer fonksiyonlarında bozulma sonucukoagulasyon etkilenir ve kanama riski artar. Karaciğerdeki hasarın138

artması sonucu hepatomegali gelişir. Enzimlerdeki ve bilirübindekiartışla hastalığın şiddeti artar ve sarılık gelişir. Karaciğer GVHH’nıntanısı karaciğer biyopsisi ile konur. Ciddi karaciğer GVHH’nda karındasıvı toplanması ve sonunda ensefalopati gelişmesi ile hastalığın fataldönemi başlar (Parker ve Cohen 1983, Pinkerton ve ark. 1994).SONUÇKök hücre transplantasyonu çocuklarda çoğunlukla kansertedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Kök hücre transplantasyonuöncesi ve sonrası dönemde çocuğun hastanede kalma süresi yaklaşık30-90 gün arasında değişmekte; bu süre komplikasyonların gelişimineve tedavi yan etkilerine bağlı olarak uzayabilmektedir. Bu süreci uzatankomplikasyonların başında GVHH gelmektedir. GVHH nedeniyle uzayantedavi süreci aile bütünlüğünü olumsuz yönde etkilemekte; ailedestrese, krize ve ekonomik kayba neden olmaktadır. Kök hücretransplantasyonu sonrası gelişen komplikasyonlar çocuğun yaş vegelişimsel düzeyine bağlı olarak büyüme-gelişmesini, yaşam kalitesini,sağaltımını ve psikososyal durumunu olumsuz etkilemektedir. Çocuk veailenin hastalığa tepkisi ve hastalıkla baş etme becerileri, çocuğungelişimsel düzeyine, kişiliğine, mevcut baş etme mekanizmalarına, aileilişkilerine, hastalığın şiddeti ve süresine bağlı olarak değişmektedir.Kök hücre transplantasyonu ekibinin önemli bir üyesi olanhemşire, transplantasyonun her aşamasında yüksek düzeyde beceri vebireysel bakım sunar. GVHH tanısı konduktan sonra çocuğa ve ailesinehastalığın önemi, uygulanacak tedavi ve yan etkilerine ilişkin gereklibilgileri verir. Çocuk ve aile ilişkisinin önemi nedeniyle hemşire, sıklıklahastaya karşı sorumluluğunu yerine getirebilmesi için ebeveynlerleişbirliği yapar. Hemşirelik bakımının öncelikli amaçları; komplikasyonlarınve yan etkilerin gelişmesini önlemek, şiddetini azaltmak,çocuğun hastalığa uyumunu kolaylaştırmak ve yaşam kalitesini arttırmaktır.Ayrıca çocuğun büyüme-gelişmesine, aile ve çocuğun stresle başetmesine yardım edecek profesyonel desteği sağlamaktır.Aşağıda en fazla etkilenen organlardaki sorunlara ve hasta çocuğunöncelikli gereksinimlerine yönelik hemşirelik bakımından sözedilmektedir (Edwards 1989, Parker ve Cohen 1983, Gulanick ve ark.1992, Pinkerton ve ark. 1994) (Tablo 1).139

140Tablo 1. Akut Graft Versus Host Hastalığı Olan Çocuğun Hemşirelik BakımıSorun /Hemşirelik Tanısı Amaçlar /Beklenen sonuçlar Hemşirelik Girişimleri- Cilt tutulumuna bağlı ciltbütünlüğündebozulma/riski-Enfeksiyon riskiAmaçlar:-Hastanın rahatının artması-Cildin elastikiyetinin sürmesi-Cilt bütünlüğünün sürmesi-Enfeksiyon oluşmamasıBeklenen sonuçlar:-Ciltte enfeksiyon belirtilerigörülmeyecek-Çocuk cildinde kaşıntı hissininazaldığını ifade edecek-Ciltte kuruma ve çatlaklaroluşmayacak-Çocuk rahatladığını ifade edecekÇocuk ve/veya ailesine ciltteki değişiklikler, tedavisi ve bakımı ile ilgiliaçıklama yapmakIlık su ile günlük banyo yaptırmakCilde günde en az iki kez nemlendirici krem uygulamakKuruma devam ederse nemlendirici krem uygulama sıklığını arttırmakIsı değişikliklerine hassasiyet fazla olduğu için oda ısısını 18-22°Carasında ayarlamakİrritan olmayan ve parfüm içermeyen sabunlar kullanmak (bebesabunlarının kullanılması daha uygundur)Pamuklu iç çamaşırı ve giysi giymesini sağlamakKaşıntı olduğunda istemlenen antihistaminik ilaçları uygulamakCilt biyopsisi sırasında lokal anestetik ilaç uygulamak ve hekime yardımetmekLezyonlar oluşmuşsa yanık tedavisinde kullanılan kremleri kullanmak(örn; Silverdine, Flamazine vb.)Ciltteki bulguların özelliğini ve yaygınlığını takip etmek ve değişikliklerikaydetmekCiltte herhangi bir anormal lezyon gelişmişse, bakteriyolojik inceleme içinkültür örneği almakYaşam bulgularını düzenli aralıklarla takip etmek ve anormal sonuçlarıhemen bildirmekHipertermi geliştiğinde tüm vücut çıkartılarından ve boğaz, burun, anüsve santral venöz kataterden kültür örneği almakKoruyucu izolasyon kurallarına uymak (tek kişilik odada ve odaya hergirişte maske, bone, önlük, eldiven kullanmak ve el yıkamak)Aile ve çocuğa enfeksiyon belirtileri, önlenmesi ve izolasyon kurallarıkonusunda bilgi vermekZiyaretleri kısıtlamakTaburculuktan sonra çocuğun cildinin güneş ışığından korunmasıhakkında (aile ve çocuğa) bilgi vermekEn az bir yıl süreyle güneş ışığından korunmak için, yüksek korumafaktörlü cilt losyonları kullanmasını sağlamak

Cilt bütünlüğündebozulmaya ve diyareyleilişkili abdominal krampabağlı ağrıCiltteki bül veveziküllerdekieksuda/akıntı, kusma vediyareye bağlı sıvı volümazlığı / riskiGastrointestinalinflamasyon veülserasyona bağlı diyareAmaçlar:-Ağrının hafiflemesi-Hastanın rahatlamasıBeklenen sonuçlar:-Ağrıyla baş edebildiğinisözlü/sözsüz ifade edecek-Günlük yaşam aktivitelerini yerinegetirebilecek-Rahatladığını ifade edecek-Hasta ağrısının azaldığını ifadeedecekAmaçlar:-Sıvı-elektrolit dengesinin sürmesi-Dehidratasyonun gelişmemesiBeklenen sonuçlar:-Kilo kaybı olmayacak-Dehidratasyon bulgularıgörülmeyecekAmaçlar:-Diyarenin hafiflemesi-Dehidratasyon gelişmemesiAğrının yeri ve ne zaman başladığını saptamakAğrının şiddetini belirlemek için çocuğun yaşı ve gelişim düzeyine uygunağrı skalası kullanmakAğrıyı azaltan ve arttıran faktörleri değerlendirmek ve izlemekÇocuğun ağrıya karşı duygusal tepkilerini ve baş etme şeklinideğerlendirmek ve izlemekHavalı yatak kullanmakAğrıyı azaltacak gevşeme tekniklerini kullanmak ve pozisyondeğişikliklerini yapmakHekim istemine uygun analjezikleri (örn: diamorfin hidroclorid)uygulamakAğrıyı azaltmak için kullanılan non-farmakolojik yöntemlerin ve verilenilaçların hastadaki etkilerini değerlendirmek.Çocuğun yaşını ve gelişimsel düzeyini değerlendirmekLaboratuar bulgularını değerlendirmek2-4 saat aralarla yaşam bulgularını takip etmek ve anormal sonuçlarıhemen hekime bildirmekSaatlik, dört saatlik veya günlük olarak aldığı-çıkardığı sıvı takibiniyapmakGünlük veya gerektiğinde daha sık aralarla kilo takibi yapmakÇocuğun hidrasyon durumunu ( örn:cilt turgoru ve mukoz membranlar)değerlendirmekÜnite protokolüne uygun insensibl kayıpların yerine sıvı replasmanıyapmakCiltteki bulguların özelliğini ve yaygınlığını sıkı takip etmek vedeğişiklikleri kaydetmek,Lezyonlara yanık tedavisinde kullanılan ve istemlenen kremleri (örn;Silverdine, Flamazine vb.) sürmekBül veya veziküllerden akan eksudayı emmesi için köpük tabakasıkullanmakHekim istemine uygun antiemetik tedavi uygulamakDışkı miktarı, sıklığı ve özelliğini takip etmekDehidratasyon bulgularını izlemekKan biyokimyasını izlemekHekim istemine uygun antidiyareik ilaçları uygulamak141

Diyare ve kusmaya bağlıvücut gereksiniminden azbeslenmeHastalığın gidişindeki hızlıdeğişiklikler, yapılanişlemler ve ağrı nedeniyleanksiyete/endişeOrtak sorun:Barsak mukoza hasarı,karaciğer fonksiyonlarında142Beklenen sonuçlar:-Dışkı miktarı ve sıklığı azalacak-Dehidratasyon bulgularıgörülmeyecek-Kilo kaybı olmayacakAmaçlar:-Vücut gereksinimine uygunbeslenmenin devam etmesi-Vücut için gerekli besin öğelerinidengeli alabilmesiBeklenen Sonuçlar:- Kilo kaybı olmayacak- Malnütrisyon bulgularıgörülmeyecekAmaçlar:- Etkili baş etme yöntemlerinigeliştirebilmesiBeklenen Sonuçlar:- Anksiyete ile baş edebildiğinisözlü/sözsüz ifade edecek- Tedavi ve bakım uygulamalarınakatılabilecekAmaçlar:-Kanamanın olmaması-Ağır anemi gelişmemesiGünde en az iki kez ağırlık kontrolü yapmak.Dışkıdan haftada en az iki kez kültür örneği almakYaşam bulgularını en az dört saat ara ile kontrol etmekAldığı-çıkardığı sıvı takibi yapmakGünlük ağırlık takibi yapmakGünlük besin alımını gözlemek ve kaydetmekİstemlenen antiemetikleri uygulamakHastanın oral sıvı ve gıda alımını durdurmak Aldığı-çıkardığı sıvı izleminiyapmakGünlük sıvı ve kalori gereksinimini değerlendirmekİsteme uygun şekilde parenteral beslemeye geçmekParenteral beslenmeye bağlı gelişebilecek yan etkiler açısından hastayıizlemekParenteral beslenmenin düzenli ve aynı hızda infüzyonunu sağlamakHastada parenteral beslenmenin komplikasyonlarını değerlendirmek içinrutin kan örneklerini almakHastalığın gidişi, oluşabilecek komplikasyonlar ve ilaç yan etkilerikonusunda çocuk ve/veya ailesini bilgilendirmekÇocuk ve ailenin baş etme mekanizmalarını belirlemekAnksiyete ile ilgili sözel ve davranışsal ifadeleri kaydetmekÇocuk ve aileyi bakıma katılması konusunda cesaretlendirmekAilenin kendi anksiyetelerinin ve bu anksiyetenin çocuğun anksiyetesiniarttıracağının farkına varmalarına yardım etmekÇocuğun anksiyetesini arttırabilecek çevresel uyaranları azaltmak (ses,ısı, ışık ve eşyalar vb.)Hasta ve ailesine psikolojik destek sağlamak sorunların çözümündepsikolog ile işbirliği yapmak.Her defekasyonda dışkının içeriğini müküs, yağ ve kanama açısındankontrol etmek ve anormal değişiklikleri hemen hekime bildirmekCilt ve mukozaları kanama belirtileri açısından kontrol etmek

ozulma vetrombositopeniye bağlıkanama riski/şiddetligastrointestinal sistemkanaması-Hipovolemik şok gelişmemesiBeklenen sonuçlar:-Trombosit sayısı 50x10 9 /Lüzerinde olacak-Ciltte, burunda, ağız içinde ve/veyagastrointestinal sistemde kanamagörülmeyecek-Şok belirti ve bulgularıgörülmeyecek-Anemi belirti ve bulgularıgörülmeyecekİdrar ve varsa kusmuğu kanama açısından kontrol etmekGünlük veya daha sık aralarla kan trombosit düzeylerini takip etmekÇocuk büyükse traş bıçağı yerine elektrikli traş makinası kullanmasınısağlamakİM enjeksiyon yapmamakRektal termometre ve süpposituar kullanmamakİnvazif girişimlerden kaçınmakİstemlenen trombosit süspansiyonunu uygulamakGerektiğinde taze donmuş plazma ve pıhtılaşma faktörleri transfüzyonuyapmak(Geliştiyse) melena miktarına göre kaybedilen kanı yerine koymakHastada şok belirti ve bulgularını izlemek143

KAYNAKLAR1. Barrett J (1992). Graft-versus-host disease. Edited by: Jennifer Treleaven, JohnBarrett, Bone Marrow Transplantation in Practice, Churchill Livingstone, London.2. Blair S, Stuart J, Minto L ve ark. (1991). A patient's guide to bone marrowtransplantation. London.3. Daly L (1999). Haemopoietic cell transplantation. Australian Nursing Journal, 6(6),1-4.4. Edwards J (1989). Nursing patients having bone marrow transplantation. Edited by:Robert Tiffany and Derryn Borley, Oncology for Nurses and Health Care Professionals,Harper & Row Publishers, 2nd ed., London,, 543-553.5. Gulanick M, Puzas MK, Wilson CR (1992). Nursing care plans for newborns andchildren. Mosby Year Book Inc. 36-40.6. Hofmeister CC, Quinn A, Cooke KR ve ark. (2004). Graft-versus-host disease of skin:Life and death on the epidermal edge. Biology of Blood and Marrow Transplantation10,366-372.7. Kuechle MK (updated: 2005). Graft versus host disease. http://emedicine.com/DERM/ topic478.htm (eriş. tarih: 18.04.2005)8. Mandanas RA (2002). Graft versus host disease. http://www.emedicine.com/MED/topic926.htm (eriş.tarihi:16.04.2005)9. Maningo J (2002). Peripheral blood stem cell transplantation: easier than gettingblood from a bone. Nursing, 32(12), 52-55.10. Maurice L, Senner A (2001). Stem cell transplantation in children. Australian NursingJournal 8(11), 1-4.11. Nortlander A, Mattsson J, Ringden O ve ark. (2004). Graft-versus host disease isassociated with a lower relapse incidence after hematopoietic stem celltransplantation in patients with acute lymhoblastic leukemia. Biology of Blood andMarrow Transplantation, 10,195-203.12. Parker N, Cohen T (1983). Acute graft-versus-host disease in allogeneic marrowtransplantation. Nıırsing Clinics of North America, 18(3), 569-577.13. Pinkerton CR, Cushing P, Sepion B (1994). Childhood cancer management. Chapman& Hall Medical, 1st ed., London, 106-125.14. Randolph S, Leum E, Buchsel P (1995). Long-term complications of BMT. Edited by:Patricia Corcoran Buchsel, Maria Balcitas Whedon, Bone Marrow TransplantationAdministrative and Clinical Strategies, Jones and Bartlett Publishers, 1st ed., London,323-347.15. Uysal VA (1989). Graft-versus-host hastalığı. Türkiye Klinikleri, 9(4), 313-318.144

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21(1) : 145-156, 2005HEKİM VE HEMŞİRELERİN HASTALARIN YAŞ VE CİNSİYETİNEGÖRE AĞRIYA VERDİKLERİ YANITLARA İLİŞKİN İNANIŞLARITHE BELIEFS OF NURSES AND PHYSICIANS’ ABOUT PATIENTS’RESPONSES TO PAIN RELATED TO THEIR AGE AND GENDERÜlkü YAPUCU GÜNEŞ İsmet EŞER Leyla KHORSHIDEge Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, 35100, Bornova/İZMİRAnahtar Sözcükler: ağrı, yaş, cinsiyet, hemşirelerin inanışları, hekimlerin inanışlarıKey Words: pain, age, gender, nurses’ beliefs, physicians’ beliefsÖZETAğrı, hastayı sağlık çalışanlarından yardım almaya yönlendiren en sıkbaşvuru nedenlerinden biridir. Hekim ve hemşirelerin hastanın ağrıya ilişkinyanıtları konusundaki inanışları onların ağrı kontrolündeki kararlarınıetkileyebilir.Bu tanımlayıcı çalışma, hekim ve hemşirelerin hastaların yaş ve cinsiyetinegöre ağrıya verdikleri yanıtlara ilişkin inanışlarını incelemek amacıylayapılmıştır. Araştırmanın örneklemini Ege Üniversitesi Araştırma ve UygulamaHastanesi’nin Ortopedi ve Travmatoloji, Üroloji, Genel Cerrahi kliniklerinde veTülay Aktaş Onkoloji ve Transplantasyon Hastanesinde çalışan 62 asistan/uzman hekim ile 135 hemşire oluşturmuştur.Hastaların yaş ve cinsiyetinin, hekim ve hemşirelerin hastaların ağrıyayanıtları konusundaki inanışlarını etkilediği ancak bu inanışlar konusundahekim ve hemşireler arasında fark olmadığı saptanmıştır. Hastaların yaş ve cinsiyetinin,hekim ve hemşirelerin hastaların ağrıya yanıtlarına ilişkin inanışlarıkonusunda ileri araştırmaların yapılmasına gereksinim vardır.SUMMARYPain is one of the most frequent reason that patients seek help from healthcare professionals. The nurses’ and physicians’ beliefs about the patients’responses to pain may effects their decisions regarding pain control. The aim ofthis descriptive study was to explore the effect of the patients’ age and gender onnurses’ and physicians’ beliefs about the patients’ responses to pain. The sampleof the study consisted of 62 physicians and 135 nurses working in Urology,Orthopedics and Traumatology, Internal Medicine, and General Surgery Clinics atEge University Research and Practice Hospital and Tülay Aktaş Oncology andTransplantation Hospital.145

It was determine that patients’ age and gender affect of nurses’ andphysicians’ beliefs about the patients’ responses to pain, but there was nosignificant difference between nurses’ and physicians’ beliefs. Further studiesare needed to evaluate the impact of age and gender of the patients on nurses’and physicians’ beliefs about the patients’ responses to pain.GİRİŞAğrı duyusal, duygusal, bilişsel, fizyolojik ve davranışsal unsurlarasahiptir (Elbi 1993, Gelinas ve ark. 2004). Ağrısı olan hastalardafizyolojik ve davranışsal belirtiler görülür. Akut ağrısı olan hasta ağrısınısözel olarak ifade edebileceği gibi, ağlar, yüzünü buruşturur, iskeletkasları gerilir veya ağrılı bölgeyi ovalar. Bazı hastalar ise “iyi hasta”olma kaygısıyla ağrılarını olabildiğince ifade etmemeye çalışırlar. Bunedenle ağrının değerlendirilmesinde hastanın sözsüz ifade belirti-leride dikkate alınmalıdır (Kocaman 1994). Hastayı hekime getirennedenlerin başında gelen ve insan yaşamında çok önemli olumsuzetkileri olabilen ağrının ortak bir dil ile ölçülebilmesi, ağrı ve ağrı tedaviyöntemlerinin değerlendirilmesi açısından önemlidir (Türkoğlu 1993).Ağrının ağrı ölçekleri ile ölçülmesi ağrının sadece şiddetinindeğerlendirilmesini sağlar. Oysa ağrının duyusal emosyonel, motivasyonel,bilişsel ve davranışsal boyutları vardır. Bu nedenle ağrı çokboyutlu olarak değerlendirilmelidir. Ağrının değerlendirilmesinde kullanılantemel ögeler: hastanın sözel ifadesi, hasta yakınları ve diğer yakınlarınınifadesi, hastanın davranışları (yüz ifadesi, vücut hareketleri,ağlama vb.), fizyolojik ölçümler (nabız hızı, kan basıncı)dir (Gelinas veark. 2004).Ağrı çok boyutlu bir sendrom olduğu için birçok disiplini ilgilendirir.Ancak hemşire ve hekimler ağrısı olan hastalara daha fazla zamanayırırlar. Bu nedenle ağrı kontrolünde üç önemli hasta, hemşire vehekimdir. Bu ekip içinde ağrıyı hisseden sadece hastadır. İdeal koşullardahasta ağrısı için bu iki görevli ile iletişim kurar. Önce hekim ağrıyıdeğerlendirir ve analjezik yazar. Daha sonra ilacı uygulayan hemşirenintedavinin etkisini doğru değerlendirmesi koşuluyla ağrı tedavisi güvenlive etkili olabilir(Olgun ve Eti Aslan 1998). İyi bir ağrı kontrolü, hastayırahatlatma ve yaşam kalitesini yükseltmenin yanı sıra, komplikasyoninsidansını ve hastanede yatma süresini azaltmada önemli bir etkiyesahiptir (Kocaman 1994). Literatürde belirtildiğine göre, sağlık bakımekibinin hastaların ağrılarını onlardan daha düşük olarak tahminettikleri, hatta hemşirelerin %54’ünün hastaların ağrılarını onlardandaha düşük tahmin ettikleri belirlenmiştir (Olgun ve Eti Aslan 1998).146

Ağrı aynı zamanda, sosyal sistemler içinde deneyimlenen psikofizyolojikbir fenomendir (Kocaman 1994, Elbi 1993). Sosyal ve kültüreltutumlar hasta, yakınları ile hekim ve hemşirelerin ağrıya tepkilerini veağrı yaşantılarını etkiler. Kişiler, kendi öğrendikleri ağrı tepkileri dışındakalanları mantıksız, anormal olarak nitelemeye eğilimlidirler (Elbi1993). Hastanın, hekimin ve hemşirenin inanışları, ağrı yönetimi ileilgili klinik karar vermeyi etkileyen önemli etmenlerdir (Ferrell ve ark.1991). Hemşire ve hekimlerin inanışları hastanın ağrı yoğunluğunualgılamalarını ve hastaya verilecek olan analjeziğin dozunu etkilemektedir(McCaffery ve Ferrell 1992). Ferrell ve arkadaşlarının(1991), yaptığıçalışmada hemşirelerin % 91’inin ağrı şiddetini hastaya ağrısı olupolmadığını sorarak, %87’sinin hastanın hareketlerini/hareketliliğinigözlemleyerek, %81’inin hastanın davranışlarını gözlemleyerek değerlendirdikleri,ancak yalnızca %20’sinin ağrı yoğunluğunu tanılamada enetkili yöntemin hastanın aktivitelerini gözlemek, %24’ünün isedavranışlarını gözlemek olduğunu belirttikleri saptanmıştır (Ferrell etall. 1991).McCaffery ve Ferrell’in (1992) belirttiğine göre; 1980 yılında ameliyatağrısı veya terminal dönemde kanser ağrısı çeken kadın ve erkekhastaların öyküleri kullanılarak yapılan bir araştırmada hemşirelerinkadın hastaların ağrısını daha az tedavi etme eğiliminde olduklarısaptanmıştır. Literatürde hemşirelerin kadın ve erkek hastaların ağrılarıarasında fark olmadığını belirttikleri, kanserli erkek hastalarınağrılarını daha düşük tedavi etme eğiliminde oldukları saptanmıştır(McCaffery ve Ferrell 1992). McCaffery ve Ferrell (1991) yaptıkları birçalışmada hastaların yaşının hemşirelerin ağrı kontrolü ile ilgilikararlarını etkilediğini saptamışlardır. Hastaların yaş ve cinsiyetininhemşirelerin ağrı değerlendirilmesinde ve kararlarında önemli olduğugörülmektedir. Olgun ve Eti Aslan, hemşirelerin genellikle hastanındavranışsal tepkilerine göre ağrılarını değerlendirdikleri ve hastanıngözle görülür ağrı şikayeti yoksa “gerekirse” verilmesi gereken analjezikleridaha az verdiklerini saptamışlardır (Olgun ve Eti Aslan 1998) Bukonuda hekimlerle yapılan çalışma bulunmamaktadır.Ağrılı hastalara ait bireysel özelliklerin, hekim ve hemşirelerin ağrıkontrolü ile ilgili kararlarını etkilediği bilinmektedir. Bu konuda yapılmışçok az sayıda çalışma bulunması nedeniyle bu çalışmanın yapılmasınagerek duyulmuştur. Çalışma hemşire ve hekimlerin hastaların yaşve cinsiyetine göre ağrıya verdikleri yanıtlara ilişkin inançlarınıincelemek amacıyla tanımlayıcı olarak planlanmıştır.147

GEREÇ VE YÖNTEMAraştırmanın evrenini, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’neher iki cinsiyette hastaların yattığı ve hastaların yaygın olarak ağrıdeneyimledikleri Ortopedi ve Travmatoloji, İç Hastalıkları, Üroloji, GenelCerrahi Kliniklerinde ve Tülay Aktaş Onkoloji Hastanesi’nde çalışan 126uzman ve asistan hekim ve 140 hemşire oluşturmuştur. Araştırmayakatılmayı kabul eden 62 asistan/uzman hekim ve 135 hemşirearaştırmanın örneklemini oluşturmuştur.Araştırma verilerinin toplanmasında araştırmacılar tarafındanMcCafferry ve Ferrell’in (1991, 1992) çalışmalarından yararlanılarakgeliştirilen anket formu kullanılmıştır. Anket formunda hekim ve hemşirelereilişkin tanıtıcı bilgilerin yer aldığı yedi soru ve araştırmacılartarafından geliştirilen “hekim ve hemşirelerin ağrılı hastanın yanıtlarınailişkin inançları” ile ilgili 12 soru yer almaktadır.BULGULAR VE TARTIŞMATablo 1. Hekim ve Hemşirelerin Sosyo-demografik Özelliklerine Göre DağılımıSosyo-demografik özelliklerHEKİMS %HEMŞİRES %YAŞ GRUBU20-25 7 11.3 40 29.626-30 44 71.0 42 31.131-35 11 17.7 30 22.236 ve üzeri - - 23 17.1CİNSİYETKadın 12 19.4 135 100.0Erkek 50 80.6 - -EĞİTİM DÜZEYİSağlık Meslek Lisesi - - 17 12.6Ön lisans - - 5 3.7Lisans - - 111 82.2Yüksek lisans/doktora 62 100.0 2 1.5ÇALIŞMA SÜRESİ1 yıldan az - - 2 1.51-5 yıl 56 90.3 44 32.66-10 yıl 4 6.5 43 31.811 yıl ve üzeri 2 3.2 46 34.1ÇALIŞTIĞI KLİNİKGenel Cerrahi 13 21.0 40 20.3Ortopedi ve Travmatoloji 12 19.4 13 6.6Üroloji 9 14.5 17 8.6Dahiliye 23 37.1 53 26.9Tülay Aktaş Onkoloji Hastanesi 5 8.1 12 6.1KURSA KATILMA DURUMUKatılan 53 85.5 48 35.5Katılmayan 9 14.5 87 64.5TOPLAM 62 100.0 135 100.0148

Araştırma bulgularının sayısal ve yüzdelik dağılımları verilmiş,verilerin analizinde ki-kare önemlilik testi kullanılmıştır. Araştırmanınyapıldığı kurumlardan ve Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek OkuluBilimsel Etik Kurulu’ndan yazılı izin alınmıştır. Araştırmaya katılanhekim ve hemşirelerden sözlü onay alınmıştır.Araştırmanın örneklemini oluşturan hemşirelerin %31.1’i 26-30,%29.6’sı 20-25 yaş grubunda yer alırken, hekimlerin ise %71’i 26-30yaş grubunda yer almaktadır. Hekimlerin %80.6’sı erkek, %19.4’ü isekadınlardan oluşmaktadır. Hemşirelerin %82.2’si lisans, %12.6’sı isesağlık meslek lisesi mezunudur. Hemşirelerin %34.1’i 11 yıl ve dahauzun süre çalışırken, hekimlerin ise %90.3’ü 1-5 yıldır çalışmaktadır.Hemşirelerin %29.6’sı, hekimlerin ise %37.1’i İç Hastalıkları Kliniğindeçalışmaktadır. Hemşirelerin %64.5’i ağrı ile ilgili kurs ve panelekatılmazken, hekimlerin %85.5’i katılmıştır (Tablo 1).Hastaların ağrıya ilişkin yanıtları altı başlık altında toplanaraksonuçlar bu doğrultuda sunulmuştur.Ağrıya duyarlılık: Araştırmaya katılan hemşirelerin %37’si,hekimlerin ise %41.9’u “Kadınlar erkeklerden daha fazla ağrı hisseder”görüşüne sahiptir. Yine hemşirelerin %53.3’ü, hekimlerin ise %51.6’sı“Yaşlılar gençlerden daha fazla ağrı hisseder” görüşündedir. Hemşire vehekimlerin çoğunluğu hastanın cinsiyetinin ve yaşının ağrıya karşıduyarlılığını etkilediğine inanmaktadır. Bu sonuç fiziksel özelliklerindendolayı kadınların erkeklerden, yaşlıların gençlerden daha hassasoldukları düşüncesinden kaynaklanabilir. McCaffery ve Ferrell (1992)hemşirelerin %63’ünün kadın ve erkeklerin ağrıya duyarlılıklarıarasında fark olmadığını düşündüklerini saptamışlardır (McCaffery veFerrell 1992). Bu sonuç aynı zamanda hastaların cinsiyet veyaşlarından dolayı fazla veya eksik dozda analjezik alma olasılığınıdüşündürmektedir.Middleton’un (2004) belirttiği üzere; araştırma sonuçları, erkek vekadınların ağrı deneyimlerinde çok az farklılık olduğunu, geçmiş deneyiminve ağrı süresinin cinsiyetten daha etkili olduğunu öne sürmektedir.Aydın (2002) ve Kocaman ile Karayurt (2001)’da benzer şekildehastaların yaş ve cinsiyetlerinin ağrı algısını etkilemediğini, kadın veerkeklerin ağrıya tepkileri arasında fark olmadığını saptamışlardır.Literatürde yaşla birlikte ağrı eşiğinin yükseldiği. kasiskelet sistemihastalıklarından kaynaklanan ağrının yaşlı olgularda daha kolay tolereedildiği belirtilmektedir ( Doğanavşargil 1993).149

Tablo 2. Hastaların Yaş ve Cinsiyetine Göre Hekim ve Hemşirelerin Ağrıya Verdikleri Yanıtlara İlişkin İnanışlarıHEKİM VE HEMŞİRELERİN HASTALARIN AĞRIYAVERDİKLERİ YANITLARA İLİŞKİN İNANIŞLARIAğrıya karşıduyarlılıkAğrıtoleransıAğrıdanduyulanızdırapAğrıyı ifadeetmeeğilimiHemşirelern %Hekimlern %Toplamn %Erkekler kadınlardan daha fazla ağrı hisseder 45 33.3 19 30.6 64 32.5Kadınlar erkeklerden daha fazla ağrı hisseder 50 37.0 26 41.9 76 38.6Kadın ve erkeklerin ağrıya karşı olan duyarlılıklarında farkx² SD pyoktur.40 29.6 17 27.4 57 28.9X²=0.43, SD=2, p=0.80Yaşlılar gençlerden daha fazla ağrı hisseder 72 53.3 32 51.6 104 52.8Gençler yaşlılardan daha fazla ağrı hisseder 31 23.0 18 29.0 49 24.9Yaşlıların ve gençlerin ağrıya karşı olan duyarlılıklarında farkyoktur.32 23.7 12 19.4 44 22.3 X²=1.01, SD=2, p=0.60Erkekler kadınlara göre daha şiddetli ağrıyı tolere eder. 50 37.0 18 29.0 68 34.5Kadınlar erkeklere göre daha şiddetli ağrıyı tolere eder. 47 34.8 28 45.2 75 38.1Kadın ve erkeklerin ağrı toleransları arasında fark yoktur. 38 28.1 16 25.8 54 27.4 X²=2.06, SD=2, p=0.35Yaşlılar gençlere göre daha şiddetli ağrıyı tolere eder. 43 31.9 22 35.5 65 33.0Gençler yaşlılara göre daha şiddetli ağrıyı tolere eder. 62 45.9 29 46.8 91 46.2Yaşlıların ve gençlerin ağrı toleransları arasında fark yoktur. 30 22.2 11 17.7 41 20.8Erkekler ağrıdan kadınlara göre daha fazla ızdırap duyarlar. 40 29.6 15 24.2 55 27.9Kadınlar erkeklere göre daha fazla ızdırap duyar. 50 37.0 29 46.8 79 40.1Kadın ve erkeklerin ağrıdan duydukları ızdırap arasında farkyoktur45 33.3 18 29.0 63 32.0Yaşlılar gençlere göre ağrıdan daha fazla ızdırap duyar. 63 46.7 25 40.3 88 44.7Gençler yaşlılara göre ağrıdan daha fazla ızdırap duyar. 34 25.2 23 37.1 57 28.9Yaşlıların ve gençlerin ağrıdan duydukları ızdırap arasındafark yoktur38 28.1 14 22.6 52 26.4Erkekler kadınlara göre ağrıya daha çok katlanma veağrılarını daha az ifade etme eğilimindedir.39 28.9 19 30.6 58 29.4Kadınlar erkeklere göre ağrıya daha çok katlanma veağrılarını daha az ifade etme eğilimindedir.55 40.7 27 43.5 82 41.6X²=0.58, SD=2, p=0.74X²=1.70, SD=2, p=0.42X²=2.96, SD=2, p=0.22X²=0.43, SD=2, p=0.81150

Kadın ve erkeklerin ağrıya katlanma ve ağrılarını ifade etmeeğilimleri arasında fark yoktur.41 30.4 16 25.8 57 28.9AğrıyıabartmaAğrınınsözsüzifadesiTOPLAMYaşlılar gençlere göre ağrıya daha çok katlanma ve ağrılarınıdaha az ifade etme eğilimindedir.45 33.3 15 24.2 60 30.5Gençler yaşlılara göre ağrıya daha çok katlanma ve ağrılarınıdaha az ifade etme eğilimindedir.55 40.7 29 46.8 84 42.6. X²=1.68, SD=2, p=0.43Yaşlıların ve gençlerin ağrıya katlanma ve ağrılarını ifadeetme eğilimleri arasında fark yoktur.35 25.9 18 29.0 53 26.9Erkekler ağrılarını abartma eğilimindedir. 40 29.6 18 29.0 58 29.4Kadınlar ağrılarını abartma eğilimindedir. 52 38.5 25 40.3 77 39.1Kadın ve erkeklerin ağrıyı abartma eğilimleri arasında farkyoktur43 31.9 19 30.6 62 31.5 X²=0.06, SD=2, p=0.97Yaşlılar ağrılarını abartma eğilimindedir. 73 54.1 27 43.5 100 50.8Gençler ağrılarını abartma eğilimindedirler 29 21.5 22 35.5 51 25.9Yaşlıların ve gençlerin ağrıyı abartma eğilimleri arasında farkX²=4.36, SD=2, p=0.1133 24.4 13 21.0 46 23.4yokturErkeklerin ağrılarını sözel olmayan ifadelerle anlatmaeğilimleri kadınlardan fazladır.45 33.3 19 30.6 64 32.5Kadınların ağrılarını sözel olmayan ifadelerle anlatma45 33.3 25 40.3 70 35.5eğilimleri erkeklerden fazladır.X²=0.92, SD=2, p=0.63Kadınların ve erkeklerin ağrılarını sözel olmayan ifadelerleanlatma eğilimleri arasında fark yoktur.45 33.3 18 29.0 63 32.0Yaşlıların ağrılarını sözel olmayan ifadelerle anlatmaeğilimleri gençlerden fazladır.66 48.9 24 38.7 90 45.7Gençlerin ağrılarını sözel olmayan ifadelerle anlatma23 17.0 19 30.6 42 21.3eğilimleri yaşlılardan fazladır.X²=4.80, SD=2, p=0.09Yaşlıların ve gençlerin ağrılarını sözel olmayan ifadelerleanlatma eğilimleri arasında fark yoktur.46 34.1 19 30.6 65 33.0135 68.5 62 31.5 197 100.0151

Kadın ve erkeklerin ağrı algılamaları arasında fark olmadığınıgösteren çalışmaların aksini belirten araştırma sonuçları da bulunmaktadır.Ağrının algılanmasının ve analjeziklere karşı alınan cevabınhastanın cinsiyetine ve yaşına göre farklılıklar gösterdiği saptanmıştır(Sun 1998). Kadın ve erkek popülasyonun ağrı algılanmasındakifarklılığın en önemli nedeni ağrının oluşum mekanizmasında önemli yeriolan nöroaktif maddelerin cinsiyete ve hormonlara bağımlı olarak her ikicinste farklı üretilmesidir (Gökoğlu ve ark. 2001). Yapılan bazıçalışmalarda ise kadınların ağrılı işlemlere karşı daha duyarlı olduklarısaptanmıştır (Edwards ve ark. 1999, Eli ve ark. 2000). Özer ve Bölükbaş(2001) hastaların yaşı ile postoperatif ağrı puan ortalaması arasındailişki olmadığını belirtmektedirler (Özer ve Bölükbaş 2001).Cinsiyet ağrının subjektif olarak değerlendirilmesinde önemli biretkiye sahiptir (Eli ve ark. 2000). Kadınların ağrı eşiği daha düşüktür veerkeklere göre ağrıya karşı toleransları daha azdır, cerrahi bir işlemdensonra ağrı yoğunluğunu daha üst düzeyde yaşarlar. Kadınlarınerkeklere göre ağrı prevalansları daha yüksektir (Vallerand ve Polomano1995).Ağrı toleransı: Hemşirelerin %37’si erkeklerin, hekimlerin ise%45.2’si kadınların daha şiddetli ağrıyı tolere ettiklerine inanmaktadırlar.Yinehemşirelerin %45.9’u, hekimlerin ise %46.8’i “Gençlerin ağrıtoleransı yaşlılardan daha yüksektir” görüşüne sahiptirler. McCaffery veFerrell (1992) ise hemşirelerin %47’sinin kadınların daha şiddetli ağrıyıtolere ettiklerini düşündüklerini saptamışlardır (McCaffery ve Ferrell1992). Hekimlerin inanışı ile McCaffery ve Ferrell’in araştırma bulgularıarasında paralellik bulunmaktadır. Dao & LeResche’nin (2000) yapmışoldukları çalışmalarda da benzer sonuçlar bulunmuştur. Bireyin dayanabileceğiağrının süresini ve şiddetini gösteren ağrı toleransı bireyselbir yanıttır. Genellikle yüksek ağrı toleransı takdir edilir. Ağrıyı erkeklerinkadınlardan erişkinlerin de çocuklardan daha iyi tolere etmeleribeklenir (Kocaman 1994). Bu bulgular doğum ağrısını yaşamış olan vegünlük yaşamda birçok güçlüğe göğüs geren kadınların ağrı konusundada benzer davranışı göstereceği ve fiziksel olarak daha güçlü olangençlerin fiziksel ve psikolojik olarak daha çok yıpranmış olan yaşlılaragöre ağrıyı daha iyi tolere edeceği düşüncesinden kaynaklanıyor olabilir.Araştırmada tümü kadın olan hemşirelerin erkeklerin, çoğu erkekolan hekimlerin ise kadınların daha şiddetli ağrıyı tolere ettiklerineinanmaları ilginç bir bulgudur.Ağrıdan ızdırap duyma: Araştırmaya katılan hemşirelerin%37’si, hekimlerin ise %46.8’i “Kadınlar, ağrıdan erkeklere göre dahafazla ızdırap duyarlar” görüşüne sahiptirler. Yine hemşirelerin %46.7’si,hekimlerin ise %40.3’ü “Yaşlılar gençlere göre ağrıdan daha fazla ızdırap152

duyarlar” görüşündedir. Izdırap yaşam kalitesindeki global bozulmayıyansıtır. Ağrı, bu bozulmayla birliktedir veya değildir. Kişininbütünlüğünü tehdit eden olaylarla birlikte ciddi sıkıntıların toplamıolarak ızdırap ağrıdan farklıdır (Türkoğlu 1993). Bu bulgunun kadınlarınve yaşlıların fiziksel ve psikososyal özelliklerinden dolayı ağrınınyaşam kalitelerini daha fazla düşürdüğü düşüncesinden kaynaklandığıdüşünülebilir. Bu sonuç hekim ve hemşirelerin ağrıya karşı kadınlarınerkeklerden ve yaşlıların gençlerden daha duyarlı oldukları inancı ileparalellik göstermektedir. Literatürde kadınların ağrı eşiklerinin dahadüşük olduğu bildirilmektedir (Dao ve LeResche, Vallerand 1995, Vallerandve Polomano 2000). Ağrı eşiklerinin daha düşük olması ağrıdanerkeklere göre daha fazla ızdırap duyabileceklerini düşündürmektedir.Ağrıyı ifade etme eğilimi: Hemşirelerin %40.7’si, hekimlerin ise%43.5’i kadınların, erkeklere göre ağrıya daha çok katlanma veağrılarını daha az ifade etme eğiliminde olduklarına, yine hemşirelerin%40.7’si, hekimlerin ise %46.8’i gençlerin yaşlılara göre ağrıya daha çokkatlanma ve ağrılarını daha az ifade etme eğiliminde olduklarına inanmaktadırlar.Hastaların ağrıyı ifade etme eğilimi ile ilgili sonuçların ağrıtoleransı ile paralel olduğu görülmektedir. McCaffery ve Ferrell (1992)erkeklerin %53’ünün erkeklerin ağrıyı daha az ifade etme eğilimindeolduklarına inandıklarını saptamışlardır. Ferrell ve arkadaşları (1991),hemşirelerin %45’inin hastanın ağrısını sözel olarak ifade etmesinin ağrıdeğerlendirmesindeki kararlarını etkilediğini saptamışlardır (Ferrell veark. 1991). Bazı bireyler kültürel değerlere bağlı olarak ağrıya katlanırlar(Acello 2001). Yaş, ağrı deneyimi ve ağrının ifade edilmesini güçlübir şekilde etkileyebilir. Yaşlılar ağrı ile ilgili duygularını sözel olarakifade etmeyebilirler (Middleton 2004). Sözel iletişim kuramayan hastalardaağrıyı saptamak ve girişimleri değerlendirmek için bu yol izlenebilir.Ancak, iletişim kurulabilen hastaların yüz ifadesi ya da postürüsadece ağrının varlığının göstergesi olarak kullanılmalıdır, genel birgösterge değildir (Kocaman 1994).Ağrıyı abartma: Araştırmaya katılan hemşirelerin %38.5’i,hekimlerin ise %40.3’ü “kadınlar ağrılarını abartma eğilimindedir”görüşüne sahiptir. Yine hemşirelerin %54.1’i, hekimlerin ise %43.5’i“yaşlılar ağrılarını abartma eğilimindedir” görüşündedir. Bu sonuçlarkadınların ve yaşlıların ağrı tedavilerinin ihmal edilebileceğini düşündürmektedir.McCaffery ve Ferrell’in (1992) yapmış oldukları çalışmadada hemşirelerin %25’inin kadınların ağrılarını abarttıklarını, %52’sininise kadın ve erkekler arasında fark olmadığını düşündüklerini saptamıştır.Bu durumun ülkeler arasındaki kültürel farklılıklardan kaynaklandığıdüşünülmektedir. (McCaffery ve Ferrell 1992). Ağrı yaşlılarda dasık karşılaşılan karmaşık bir sorundur. Yaşlanma süreci ile ağrınınalgılanması da değişebilmektedir (Gökoğlu ve ark. 2001). Ağrının bir153

yardım arayışı olduğu unutulmamalıdır. McCaffery’nin yaptığı tanımagöre; ‘Ağrı hastanın söylediği şeydir, eğer söylüyorsa vardır’. Bu tanımsözlü veya sözsüz ağrı ifadesini yeterince kapsamakta ve ağrı yönetimindeçok önemli olan güven duygusunu geliştirmek için hastayainanılması gerektiğini göstermektedir (Kocaman 1994).Ağrının subjektif ve bireye özgü olması nedeniyle ağrı değerlendirmesininhastanın kendisinden alınan bilgilere göre yapılması gerekir.Hastanın belirttiği ağrı şiddetine inanmak ve ağrı değerlendirilmesini sıkaralıklarla yapmak tedavinin başarısı için önemlidir. Ağrı değerlendirilmesindeen güvenilir gösterge bireyin ağrısını ifade etmesidir(Gelinas ve ark. 2004).Ağrının sözsüz ifadesi: Hemşirelerin %33.3’ü, “Kadınların veerkeklerin ağrılarını sözel olmayan ifadelerle anlatma eğilimleri arasındafark yoktur” görüşüne katılırken, yarısından çoğu ise kadınların veerkeklerin ağrılarını sözel olmayan ifadelerle anlatma eğilimleri arasındafark olduğuna inanmaktadır. Hekimlerin ise %40.3’ü “Kadınların ağrılarınısözel olmayan ifadelerle anlatma eğilimleri erkeklerden fazladır”görüşüne sahiptirler. Hekim ve hemşirelerin çoğu yaş ve cinsiyetinhastaların ağrı davranışlarını etkilediğine inanmaktadır. McCaffery veFerrell (1992) hemşirelerin %48’inin kadınların ağrılarını sözel ifadelerleanlatma eğiliminde olduklarına inandıklarını saptamıştır (McCaffery veFerrell 1992). Olgun ve Eti Aslan (1998) Donovan ve arkadaşlarınındahiliye ve cerrahi kliniklerinde yaptıkları bir çalışmada son 72 saattehastaların %78’inin şiddetli ağrısının olduğu ve bu hastaların %55’ininağrısını hemşireye haber vermediklerini belirtmektedir (Olgun ve EtiAslan 1998).Yine hemşirelerin %48.9’u, hekimlerin ise %38.7’si “Yaşlılarınağrılarını sözel olmayan ifadelerle anlatma eğilimleri gençlerden fazladır”görüşündedirler. Ferrell ve arkadaşları (1991) hastanın aktivite/mobilitesini gözlemenin, hastanın davranışlarını gözlemenin ve diğeretmenlerin hemşirelerin yarısından çoğunun ağrı değerlendirmesindekikararlarını etkilediğini saptamışlardır (Ferrell ve ark. 1991). Bazıhastalar ağrının yaşlılığın doğal bir sonucu olduğunu düşünebilir(Kocaman 1994). Yaşlılar ağrı ile ilgili duygularını sözel olarak ifadeetmeyebilirler (Middleton 2004). Bu nedenle yaşlılarda ağrının değerlendirilmesindesözel olmayan ifadelerin dikkate alınması önemlidir.Araştırmada, hekim ve hemşirelerin yaklaşık yarısının bu konudakiinançları literatür bilgileri ile paralellik göstermektedir. Ağrıyı ifadeetmeme eğilimi kültürel özelliklerle de ilgili olabilir. Yaşlanma süreci ileağrının algılanması da değişebilmektedir (Gökoğlu ve ark. 2001).Yapılan analizde, hekim ve hemşirelerin, hastaların cinsiyetlerineve genç ve yaşlı olmalarına göre hastaların ağrıya karşı duyarlılıkla-154

ının, ağrı toleransının, ağrıdan duydukları ızdırabın, ağrıyı ifade etmeeğiliminin, ağrıyı abartma eğiliminin ve ağrıyı sözsüz ifade etme eğilimlerininfarklılık gösterdiğine ilişkin inançlarının, hekim ve hemşirelerarasında farklılık göstermediği saptanmıştır (p>0.05) (Tablo 2).Hekim ve hemşirelerin çoğunluğunun hastaların yaş ve cinsiyetininağrıya yanıtlarını etkilediğine inandıkları ve inanışlarının birbirinebenzer olduğu bulunmuştur (Tablo 2). Hastaların olduğu kadar, hekimve hemşirelerin kültürel özellikleri, ağrı deneyimleri de hizmet verdiklerihastaların ağrıya ilişkin yanıtları konusundaki inançlarını etkileyebilir.Bu durumun hekim ve hemşirelerin aynı çalışma ortamında benzer ağrıdeneyimleri yaşamaları ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Bu çalışma ileMcCaffery ve Ferrell’in (1992) araştırma sonuçları arasında farklılıkolduğu görülmektedir. Bu durumun hemşirelerin kültürel, eğitim ve ağrıdeneyimleri arasındaki farklılıktan kaynaklandığı düşünül-mektedir.Hekim ve hemşirelerin bu konudaki inanışları ağrılı hasta ileiletişimlerini, ağrı ile ilgili kararlarını (analjezik türü, dozu ,veriliş yoluvb.) etkiler. Bu nedenle inanışların özellikle hemşirenin “gerekirse”şeklinde verilen analjezik istemlerini uygulamasında kararı etkileyeceğidüşünülmektedir. Hemşire ve hekim ağrılı hastaya karşı tutumunudeğerlendirmelidir. Hekim ve hemşirenin ağrıya karşı tutumu, tedavininbaşarısında çok önemlidir. Hekim ve hemşire, yaşamın ve ağrı gibiyaşam deneyimlerinin kendisi için taşıdığı anlamları düşünmelidir.Ağrının kaçınılmaz, tolere edilmez olduğu inancı, ağrısı olan hastanınbakımında yardımcı olabilir (Kocaman 1994).SONUÇ VE ÖNERİLERCinsiyetin ağrı toleransına etkisi dışında hekim ve hemşirelerinçoğunluğunun hastaların yaş ve cinsiyetinin ağrıya yanıtlarını etkilediğineinandıkları ve inanışlarının birbirine paralel olduğu bulunmuştur.Araştırma sonuçları doğrultusunda şu önerilerde bulunulabilir:• Terapötik bir tutum oluşturmak için hekimlerin ve hemşirelerin ağrıkonusunda kendi duygularının ve inançlarının farkında olmalarısağlanmalıdır.• Araştırma farklı örneklemlerle tekrarlanmalıdır.• Ağrı bireysel bir deneyimdir ve birçok etmen ağrıyı etkiler. Bu nedenleağrı çok boyutlu olarak değerlendirilmeli, hasta davranışlarının yanısıra ağrının objektif değerlendirilmesi için ağrı ölçekleri kullanılmalıdır.155

KAYNAKLAR1. Acello B (2001). Controlling Pain, Breaking down cultural barriers. Nursing, 31(2):26.2. Aydın H (2002). Hemşirelerin ve kanserli hastaların ağrı değerlendirmesinin karşılaştırması,Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, HemşirelikProgramı, İzmir.3. Dao TT, LeResche L (2000). Gender differences in pain. J Orofac Pain, 14(3): 1654. Doğanavşargil E (1993). Romatolojik hastalıklarda ağrı” Ağrı ve tedavisi Ed: İbrahimYegül, Yapım Matbaacılık, 84-94.5. Elbi H (1993). “Kronik ağrının psikiyatrik özellikleri” Romatolojik hastalıklarda ağrı”Ağrı ve tedavisi Ed: İbrahim Yegül, Yapım Matbaacılık, 135-1526. Eli I, Baht R, Kozlovsky A et al. (2000). Effect of gender on acute pain prediction andmemory in peridontal surgery. Eur J Oral Sci 108:99-103.7. Ferrell BR, McCaffery M, Grant M (1991). Clinical decision making and pain. CancerNursing, 14(6): 289-297.8. Gelinas C, Fortier M, Vievs C et al (2004). Pain assesment and management incritically ill intubated patients:A retrospective study-Pain Management .Am J CritCare, March. http:www.findarticles.com/p/articles/mimONUB/is213/a:11 4487375. erişim tarihi 17.7.2004.9. Gökoğlu F, Erdem R, Ceceli E ve ark. (2001). Yaşlı populasyondaki basınç ağrıeşiğinin analizi. Geriatri 4(3): 113-115.10. Kocaman G (1994). Ağrı, Hemşirelik Yaklaşımları. Kanyılmaz Matbaası, İzmir, 38-39.11. Kocaman G, Karayurt Ö (2001). Ağrının hasta ve hemşireler tarafından değerlendirilmesi.3.Ulusal Cerrahi Kongresi, İstanbul.12. McCaffery M, Ferrell BR (1991). How would you respond to these patients in pain?Nursing 91, 21(6):34-37.13. McCaffery M, Ferrell BR (1991). Patient age: Does it effect your pain-controldecisions. Nursing 91, 21(9):44-48.14. McCaffery M, Ferrell BR (1992). Patient gender: Does it effect your pain-controldecisions. Nursing 92, 22(8):49-51.15. Middleton C (2004). The assesment and treatment of patients with chronic pain.Nursing Times 100(18):40-41.16. Özer N, Bölükbaş N (2001). Postoperatif dönemdeki hastaların ağrıyı tanımlamalarıhemşire ve hemşirelerin ağrılı hastalara yönelik girişimlerinin incelenmesi .AtatürkÜniversitesi Hemş.Yük .Okulu Dergisi,4:1, 7-16.17. Sun LS (1998). Gender differences in pain sensitivity and responses to analgesia. JGens Specif Med. 1(1):28-30.18. Türkoğlu M (1993). Ağrının tanımlanması ve ölçümü. Ağrı ve tedavisi Ed: İbrahimYegül, Yapım Matbaacılık, 19-20.19. Vallerand AH (1995). Gender differences in pain. Image J Nurs Sch, 27(3):235-7.20. Vallerand AH, Polomano RC (2000). The relationship of gender to pain. Pain ManagNurs. 1(3 suppl 1):8-15.156

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21(1) : 157-166, 2005HALK SAĞLIĞI HEMŞİRELİĞİ’NİN DÜNÜ, BUGÜNÜ VE GELECEĞİYESTERDAY, TODAY AND FUTURE OF PUBLIC HEALTH NURSINGŞafak ERGÜLEge Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Halk Sağlığı Hemşireliği Anabilim DalıAnahtar Sözcükler: halk sağlığı hemşireliği, değişimKey Words: public health nursing, changeÖZETSağlık hizmetlerinin sunumunda halk sağlığı hemşiresi anahtar kişidir.Halk sağlığı hemşireliği, ailelerin ve toplumun ihtiyaçları etrafında yoğunlaşmıştırve bu ihtiyaçların karşılanmasına yönelik bir uygulamadır. Tarihselsüreçte halk sağlığı hemşiresinin rolleri toplumun yaygın sağlık sorunlarınaetkili bir şekilde yanıt verebilmek için değişim göstermiştir. Bu değişimgünümüzde de, özellikle gelişmiş ülkelerde halk sağlığı hemşirelerinin dinamik,çok yönlü ve bütüncül sağlık bakımı sunma çabalarıyla devam etmektedirSUMMARYThe public health nurse is the key person in delivering health services.Public health nursing is intensified around the requirements of families andcommunity and is a practice toward fulfillment of those requirements. Throughouthistory the roles of the public health nurse have changed to respond effectively toprevailing public health problems. Today’s the change continues with by publichealth nurses’ effort, which is dynamic, multiface and holistic delivering healthcare, especially in developed countriesHALK SAĞLIĞI HEMŞİRELİĞİ’NİN DÜNÜ, BUGÜNÜ VE GELECEĞİGünümüzde, sağlıklı toplumların yaratılması; birey, aile ve toplumgruplarına, birçok alanda bütüncül bir sağlık bakımının sunulmasıile mümkün olmaktadır. Ekip yaklaşımıyla sunulan sağlık bakımında,halk sağlığı hemşiresinin etkin olarak görev alması gerektiği görüşü,1978 yılında Kazakistan’ın Alma-Ata kentinde yapılan Temel SağlıkHizmetleri konferansında vurgulanırken, son yıllarda gelişmiş ülkelerdeyapılan maliyet etkinlik çalışmaları ile de açıkça ortaya konmaktadır(Saltmon ve Figueras 1998, Thomas 2003). Bu makalede amaç; birinci157

asamak sağlık hizmetleri içinde önemli bir ekip üyesi olan halk sağlığıhemşirelerinin tarihsel süreçteki mesleki gelişimlerini ve yirmibirinciyüzyıldaki vizyonunu ortaya koymaktır.Halk sağlığı hemşireliğinin hizmet hedefi “sağlıklı nüfus”, hizmetalanı “bu nüfusun yaşadığı her yer”, hizmet biçimi ise “bu nüfusasunulan her türlü çağdaş hizmet” yaklaşımıdır. Amerikan Halk SağlığıDerneği’nin (APHA) tanımına göre halk sağlığı hemşireliği, halk sağlığıbilimi ve profesyonel hemşirelik teorilerinden oluşan bir sentezdir(Smith ve Maurer 1995, Stanhope ve Lancester 2000). Uluslar arasıHemşireler Birliği’ne (ICN) göre halk sağlığı hemşireliği, hem profesyonelhemşirelik hem de kurumsallaşmış belli başlı halk sağlığı uygulamaalanları içinde bir uzmanlık alanıdır. Profesyonel hemşireliğin bilgi vebecerilerini, halk sağlığının yöntemlerini içerik ve felsefesini kullanır.Sağlık ocağı, sağlık evi, sosyal hizmet üniteleri ile evde, iş yerinde,okulda, birey ve gruplara verilecek hemşirelik hizmetlerinden sorumludur(Aksayan ve ark. 1998, Tuncel ve ark. 1996).İngiltere’de halk sağlığı hemşireliğiTarihsel süreçte, dinlerin ortaya çıkması ve yayılması halk sağlığıhemşireliği için yararlı atılımları başlatmıştır. Kilisenin rehberliğialtında sosyal yardım örgütleri ve bu örgütlerin önderliğinde evde hastabakımı gelişmiştir. Ancak modern anlamda halk sağlığı hemşireliğininkuruluşu 19. yüzyılda olmuştur. Bu gelişmenin sağlanmasında enönemli etkiyi hemşireliğin temellerinin atıldığı ülke olan İngiltere yapmıştır.1859’da William Rathbone ve Florence Nightingale’nin ortaklaşaçabaları ile Liverpool kenti 8 bölgeye ayrılarak her birine bir bölgehemşiresi atanmış, böylece bölge hemşirelik sisteminin temeli atılmıştır(Öztek ve Kubilay 1994). Aynı zamanda W. Rathbone’nin girişimi ve F.Nightingale’in önderliğinde evlerde hasta bakacak ziyaretçi hemşireleriyetiştiren ve bir buçuk yıllık eğitim veren ilk okul 1862 yılında Liverpool’daaçılmıştır. Bu okuldan mezun olanlara “Halk Sağlığı Hemşiresi”ünvanı verilmiştir. Bu hemşireler örgün eğitimlerinde hem hasta bakımınailişkin bilgileri ve becerileri hem de koruyucu sağlık hizmetlerineyönelik bilgi ve becerileri kazanmışlardır. Bu girişimin sonuçları başarılıolmuş ülkenin farklı bölgelerinde ziyaretçi hemşirelik servisleri ve okullarıaçılmıştır (Uyar ve Eren 1989, Portnay ve Dumas 1994). İngiltere’deI. Dünya savaşı sonrasında pek çok diplomalı hemşire halk sağlığı çalışmalarındagörev almış, 1919 yılında halk sağlığı hemşirelerinin eğitimleriile ilgili ilk yönetmelik yapılmıştır. Bu gün İngiltere’de “bölge hemşiresi”,“okul sağlığı hemşiresi”, “pratisyen hemşire”, “toplum sağlığıhemşiresi”, “hasta çocuk hemşiresi”, “iş sağlığı hemşiresi”, “ziyaretçihemşire” ve “öğrenme güçlüğü olan kişilere yardımcı olan hemşire”158

olmak üzere 8 farklı alanda halk sağlığı hemşiresi görev yapmaktadır(Billingham 2000).Amerika’da halk sağlığı hemşireliğiNightingale’in vizyonu ve hemşirelik modeli Amerika’da da halksağlığı hemşireliğinin gelişmesinde rehber olmuştur. Amerika’da ilkbölge hemşireliği dernekleri 1885 yılında Boston ve Filadelfiya’daaçılmıştır. Bu derneklerde çalışan hemşireler evlerde hastalara bakımverirken, aynı zamanda sağlığın korunmasına yönelik eğitim de veriyorlardı.Daha sonra 1893 yılında eğitimli bir hemşire olan Lilian Wald vearkadaşı Mary Brewster NewYork’da hasta ve yoksullar için ilk bölgehemşireliği hizmetini kendi olanakları ile kurmuşlardır. Ayrıca L.Waldilk kez “halk sağlığı hemşiresi” terimini kullanarak, Amerika’da modernhalk sağlığı hemşireliğinin önderi olmuş ve aile merkezli çalışma,hastalıkları önlemede sağlık eğitiminin önemi ve sağlığı geliştirmeyeyönelik düşüncelerin liderliğini yapmıştır (Wilkerson 1993, Stanhope veLancester 2000). Yine 1902 yılında L. Wald’ın fikriyle Henry Street’te(NewYork) Lina Rogers tarafından okul hemşireliği uygulaması gerçekleştirilmiştir.1911 yılında Amerikan Hemşireler Derneği ve AmerikanHemşirelik Okulları Derneği birleşerek hastane dışında sağlık hizmetleriniorganize edecek bir komite oluşturmuşlardır. Bu komitenin çalışmalarısonucu halk sağlığı hemşireliği için toplumun sağlık gereksinimlerinikarşılayacak kendine özgü bir organizasyon kurulması kararlaştırılmışve bunun sonucunda L. Wald başkanlığında Ulusal Halk SağlığıHemşireliği Organizasyonu kurulmuştur (Thomas 2003, Abrams 2004).Tarihsel süreçte Halk sağlığı hemşireliği kavramı, halk sağlığı kavramının,“toplum sağlığı”na dönüşümüne paralel olarak değişim göstermiştir.Halk sağlığı hemşiresi, halk sağlığı felsefesi ile “nüfusa odaklı”hemşirelik uygulamaları kapsamında sağlığı geliştirme, hastalık vesakatlığı önlemede, bireyler, aileler ve toplumla çalışırken, bu amaçlaraulaşmada toplumla işbirliğinin yanısıra nüfus politikalarını dakullanmaktaydı. II. Dünya Savaşı sonrasında başlayan ekonomik vepolitik değişimler sonucu halk sağlığı kavramı giderek toplum sağlığıyönünde değişim gösterdi (Abrams 2004). Bu kavramsal değişim içerikolarak, nüfusa odaklı hizmetin, birey ve grup düzeyinde daha dar kapsamlıbir alana indirgenmesi ve aynı zamanda sorunların çözümündebenimsenen nedensel düşünce ve buna bağlı sosyal, politik çok boyutluçözüm yaklaşımının yerine birey, aile, grup düzeyinde çözümlereyönelinmesi anlamına gelmekteydi (Thomas 2003). Amerika’da özellikle1960-1970’li yıllarda sağlık bakım sistemindeki devrim niteliğindekideğişimler Halk sağlığı hemşireliği’ni de etkiledi. 1970’li yıllar süresincehemşireler özellikle ana çocuk sağlığı hizmetleri başta olmak üzerehospis bakımı, yaşlı bakımı gibi alanlarda hizmeti taşıyan itici güç159

olarak görüldüler. Bu alanlara ayrılan finansal kaynaklar arttı vebaşlangıçta bu hizmetlerde halk sağlığı hemşireleri görev alırken,sonrasında daha esnek biçimde klinik alanlardan da hemşireler görevalmaya başladılar. 1980’li yıllarda ise artan sağlık bakım harcamalarınedeniyle halk sağlığı hemşirelerine hem politik hem de finansal destekazaldı. 1990’larda tüm dünyadaki değişim süreciyle beraber Amerika’dada sağlık bakım sistemi içinde, maliyet etkinlik, kalite gibi kavramlaröncelik kazandı ve ekonomik kazançlar doğrultusunda evde bakımhizmetleri, ambulatuar hizmetler gibi daha spesifik alanlarda çalışanhemşirelerin sayısı artış gösterdi. Özetle; Halk sağlığı hemşireliği başlangıçta,tüm nüfusu hedef alan ve epidemiyolojik bir bakış açısıylahizmet yaklaşımlarını planlarken, özellikle 1970’li yıllar ve sonrasındadeğişen sağlık politikaları ve ekonomik yaklaşımların bir sonucu olarakmüşteri/hizmet alıcısına odaklı toplum sağlığı hemşireliği olarak varlığınısürdürmüştür. Bazı ülkelerde hem halk sağlığı hem de toplum sağlığıhemşireliği eş anlamda düşünülse de temelde bu bakış açısı göz önünealınmalıdır (Stanhope ve Lancester 2000, Abrams 2004). Bu günAmerika’da 250.000’den fazla halk sağlığı/toplum sağlığı hemşiresi okulsağlığı, iş sağlığı, evde bakım hizmetleri ve diğer alanlarda hizmetvermektedir. 1988 ve 1992 yılları arasında hastanede çalışan hemşiresayısı %11 artarken halk sağlığı alanında bu oran %30, 1992-2000yılları arasında ise %36 olmuştur. Halk sağlığı hemşirelerinin büyük birbölümü (%37) artan evde bakım hizmet gereksinimlerine yanıt vermekiçin bu alanda çalışırken, yaklaşık olarak her 4 halk sağlığı hemşiresindenbirisi de bölgesel sağlık merkezlerinde veya toplum sağlıkmerkezlerinde, sağlığın geliştirilmesi, hastalıkların önlenmesi amacınayönelik koruyucu sağlık hizmetlerinde görev almaktadır. Diğer halksağlığı hemşireleri ise; çalışan çocuklar, üniversiteli gençler, yaşlılar gibiriskli yaş grupları ile çalışmaktadır (Smith ve Maurer 1995, McEwen2002).Türkiye’de ve Avrupa’da halk sağlığı hemşireliğiÜlkemizde halk sağlığı hemşireliği ile ilgili ilk çalışmalar 1934yılında başlamıştır. Dr. Refik Saydam, sosyal hekimlik konusundagirişimlerde bulunarak, çeşitli konularda ihtisas yapmak üzere bir gruphekim ve iki hemşireyi Amerikan Rockfeller Vakfı tarafından sağlananbursla Amerika’ya göndermiştir. İlk halk sağlığı hemşiresi FatmaAcar’dır. Türkiye’de ziyaretçi hemşire kavramı ilk kez 1943 yılında yayınlanmışolan Trahom Savaş Talimatnamesi’nde geniş şekilde yeralmıştır. Bu yönetmeliğin pek çok maddesinde trahom bölgelerindeziyaretçi hemşirelerin nasıl görev yapacakları ayrıntı ile tanımlanmaktadır.1943 yılında Verem Savaş Dispanserine bağlı olarak açılmış olanErenköy Sosyal Hemşire Okulu da, halk sağlığı alanında çalışacak160

hemşireler yetiştirmeyi amaçlayan bir okuldur. Nitekim buradan mezunolanlar “sosyal hemşire” diploması alarak, Verem Savaş Dispanserleri,Ruh ve Akıl Sağlığı Dispanserleri, Ana Çocuk Sağlığı (AÇS) Merkezleri vediğer sosyal hemşirelik alanlarında görevlendirilmişlerdir (Öztek veKubilay 1994, Tuncel ve ark.1994). “Halk Sağlığı Hemşiresi” görevünvanı, ilk defa 1963 yılında yürürlüğe giren 224 sayılı yasaya dayalı“Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirildiği Bölgelerde Hizmetin YürütülmesiHakkında Yönerge” de yer almıştır (Seviğ 2002). Bu yönergede halksağlığı hemşiresinin görev yetki ve sorumlulukları şu şekildeaçıklanmıştır;• Halk sağlığı hemşiresi köy ebelerinin yardımı ile ana çocuk sağlığı veaile planlaması hizmetlerini yürütür. Halk sağlığı hemşiresi köyebelerini denetler ve onları hizmette eğitir,• Halk sağlığı hemşiresi köy ebelerinin yaptıramadığı doğumlara gereklimüdahaleyi yapar,• Topluma ve bireylere halk sağlığı ve toplum kalkınması konularındaeğitim yapar,• Halk sağlığı hemşiresi gezi programları içinde gittiği köylerde evdehasta izleme ve bakımında köy ebelerinin yapamadığı hizmetlerisağlar,• Halk sağlığı hemşiresi özel programlar gereği yapılan gıdayardımlarının dağıtımını hekimin direktifine göre düzenler, ebeninyardımı ile dağıtır,• Kronik ve bulaşıcı hastalıkların bakımını sağlar,• Gereken durumlarda ilk ve acil yardım yaparYönergede “halk sağlığı hemşiresi; ocak hekimine karşı sorumluolarak ve köy ebelerinin yardımı ile ana ve çocuk sağlığı hemşirelik veebelik hizmetlerini yürütür” şeklinde belirtilmiştir. Bu yönergede belirtilenHalk Sağlığı Hemşiresi ünvanı çalıştığı sağlık örgütünün özelliğinedeniyle verilmiş bir ünvandır. Yasanın yürürlüğe girdiği tarihlerdenbu yana, bu ünvanın gerektirdiği eğitime sahip hemşire yetiştirilmemiştir.Bir çok ülkede olduğu gibi, “Halk Sağlığı Hemşiresi” ünvanının,hemşirelikte lisans üstü eğitimle ya da sertifika programları ile kazandırılanbir unvan olması gerekmektedir (Tuncel ve ark.1996, Aksayan veark.1998). Ülkemizde mezun hemşirelerin 27.000’i Sağlık Bakan-lığınabağlı kurumlarda tedavi edici hizmetlerde görev alırken, koruyu-cusağlık hizmeti sunmakta olan sağlık ocaklarında sadece 10.712 hemşiregörev yapmaktadır ve bunların da çok azı lisans mezunudur.(http://www.saglik.gov.tr/extras/istatistikler 2003). Uygulanan sağlıksistemi içinde halk sağlığı hemşiresinin görevini, ya sağlık ocakları vesağlık evlerinde bakmakla yükümlü olduğu nüfusa doğrudan sağlık161

hizmeti götüren ebeler ya da sağlık ocakları ve sağlık grup başkanlıklarındagörev alan hemşireler yerine getirmektedir (Kocaman 1985,Hanoğlu 1999). Oysa ülkemizde 1955 yılından bu yana üniversitelerinHemşirelik Yüksekokullarında halk sağlığı hemşireliği alanında lisansdersleri, yüksek lisans ve doktora programları yürütülmektedir.Bu gün, ülkemizde 1980’li yıllarda başlayan Sağlık Reformu adıaltındaki düzenlemeler ve son olarak Sağlıkta Dönüşüm Programı adıaltındaki uygulamalar birinci basamak sağlık hizmetlerini Aile hekimliğimodeli çerçevesinde ele almaktadır. Oysa bu uygulama, halk sağlığı felsefesineters düşecek şekilde salt tedaviye yönelik olup, topluma yönelikkoruyucu hizmetleri gözardı etmektedir. Bu model; hizmet sunumununnüfus tabanlı olmaması nedeniyle, düzenli sağlık kayıtlarınıntutulması, bölgede sağlık hizmetlerinin planlanması, önceliklerinbelirlenmesi gibi hizmet gerekliliklerini de karşılayamamaktadır. Halksağlığı hemşireliği açısından bakıldığında, aile hekimliği modeli ekipanlayışına aykırı, bireysel çalışan bir hekim olarak karşımıza çıkmaktadır.Aile hekimi genellikle muayenehanesinde ya da evinde bireyselolarak çalışır. Bu modelde belirtildiği şekliyle, aile hekimi yanında“yardımcı” olarak bir hemşire çalıştırabilmektedir. Bu noktada, hemşireninsadece hekime bağımlı olarak, sınırlı işlevleri yerine getirecek biryardımcı eleman olarak görülmesi düşündürücüdür (Sağlıkta DönüşümProgramı 2004).Genel olarak Türkiye’nin de içinde bulunduğu Avrupa bölgesindeHalk sağlığı hemşireliğinin bu günkü durumuna baktığımızda; hemşirelerinsağlığı koruma alanındaki rollerinin, 1950’lerde hasta bakımındaoynadıkları rol kadar önemli kabul edildiğini görmekteyiz. Bu anlamdahalk sağlığı hemşiresi fikri de artan bir şekilde kabul görmektedir.Ancak Avrupa ülkelerinden bazı örneklere baktığımızda felsefe veyaklaşımlardaki geniş çeşitlilik dikkati çekmektedir. Orta Avrupa, DoğuAvrupa ve Bağımsız Devletler Topluluğu ülkelerinde genellikle birincibasamak sağlık hizmetlerinde çalışan sağlık uzmanlarının sayısı azdır.Hemşirelik rolünün anlaşılamaması veya geliştirilememesine bağlıolarak, özellikle kırsal alanlarda halk sağlığı hemşirelerinin sayılarıyetersizdir. Bu alanda çalışan hemşireler için, uygun bir eğitiminolmaması, düşük statü, kötü çalışma şartları, düşük maaşlar söz konusudur.Topluma hizmet veren hemşirelerin çoğu, tıbbi tedavi ve prosedürleriuygulayarak, hekim yardımcılığı görevini yerine getirmektedirler.Hemşirelik hizmetlerine yenilik getiren örnekler çok azdır. Macaristan’da,ilçe hemşireleri bazı bölgelerde ev hemşireliği hizmeti sunmaktave ana-çocuk sağlığı hemşireleri, aile planlaması ve sağlık eğitiminiiçeren toplum ebeliği görevini üstlenmektedirler (Saltmon ve Figueras1998).162

Batı Avrupa’da Yunanistan, Malta, Türkiye gibi ülkelerde hemşirelerinrolü hala hekim yardımcılığı şeklinde düşünülse de DanimarkaFinlandiya, İzlanda, Hollanda gibi ülkelerde toplum hemşireliği bir çokdeğişik rolü üstlenmektedir. İlçe hemşireliği, sağlık ziyaretçiliği, okulhemşireliği, iş sağlığı hemşireliği, sağlık eğitimi, toplum ruh sağlığıhemşireliği gibi roller bunlara örnektir. Ev ziyaretini de içeren halksağlığı hemşireliği bir çok ülkede öncelikli olarak kabul görmektedir(Saltmon ve Figueras 1998).Halk sağlığı hemşireliği Kuzey Avrupa ülkelerinde gelişmiştir.Örneğin Norveç’te yataklı kurumlar hemşirelik hizmetleri dışında ayrıyasa ve örgütlenmeleri bulunan “halk sağlığı hemşireliği”, “bölge ebelikhizmetleri” ve “ev hemşireliği”nden oluşan üç ana hemşirelik hizmetivardır. Bunlardan bölge ebeleri, üst düzeyde antenatal bakım ve doğumhizmeti verirler, en üst eğitim düzeyinde uzmanlaşmış kişilerdir. Evhemşireleri yerel yönetim görevlileridir. Daha çok yaşlıların evde bakımındagörev alırlar. Halk sağlığı hemşireliği bölge düzeyinde, hemenhemen bağımsız çalışan bir gruptur. Halk sağlığı hemşireleri sağlıkocaklarında hekimlerle birlikte görev alırlar, ancak görev alanlarıoldukça farklıdır. Hekim iyileştirici hizmetleri yürütürken, hemşirekoruyucu hizmetlerde yer alır. Bu işlev hemşireye sağlık ocağınınyönetimi sorumluluğunu da getirir. Halk sağlığı hemşirelerinin enönemli görevleri ana ve çocuk sağlığı hizmetleridir. Kırsal alanda çevresağlığı hizmetlerini (kamplarda sağlık koşulları denetimi, kuaförlerindenetimi ve gıda kontrolleri gibi..) de üstlenirler. Kentlerde bu konudakendilerine yardımcı olmak üzere çevre sağlığı teknisyenleri bulunur.Okul sağlığı hizmetleri de hemşirelerin yönetimi ve denetiminde yapılır(Aksakoğlu 1995, Saltmon ve Figueras 1998).Tüm bunlar gösteriyor ki; Türkiye’nin de içinde bulunduğu Avrupabölgesinde ve tüm dünyada sağlık hizmetlerindeki değişen yapı, halksağlığı hemşirelerinin rollerinde de değişikliklere neden olmakta,mesleki rol ve fonksiyonlarda yeni kavramlara ve yeni yaklaşımlaraolanak sağlamaktadır.Halk sağlığı hemşireliğinin geleceği21. yüzyılın henüz başlangıcında olduğumuz şu günlerde, toplumlarıetkileyen ekonomik, çevresel, teknolojik ve sosyal değişikliklersağlık alanında da etkili olmaktadır (Anderson 2002). Toplumlarındeğişen yaşam biçimleri, aile yapıları, kadınların iş gücüne daha etkilikatılımı, kırsal alandan kentlere göçler, gelir dağılımındaki eşitsizliklergibi pek çok ekonomik ve sosyal faktörler belirlenmiş sağlık ihtiyaçlarınındışında yeni sağlık sorunlarını ve ihtiyaçlarını da ortaya çıkarmaktadır.(Thomas 2003). Toplumsal alandaki yeni sağlık ihtiyaçlarına,163

hizmet alanında yanıt verilebilmesi beraberinde sağlık hizmetlerindedeğişimi getirirken, bu değişim sağlık ekibi içinde önemli bir yere sahiphalk sağlığı hemşirelerini de doğrudan etkilemektedir. Günümüzdegenel olarak kabul gören sağlık hizmet anlayışı, öncelikle toplumunsağlık düzeyinin yükseltilmesi bu kapsamda koruyucu sağlık, erken tanıve tedavi hizmetlerine ağırlık verilmesi olarak ifade edilmektedir(http://www.nih.gov). Bunun yanısıra toplum sağlığının geliştirilmesindebenimsenecek yaklaşımlar, Dünya Sağlık Örgütü’nün herkese sağlıkeyleminin bir parçası olarak 1986 yılında Kanada’nın Ottawa şehrindedüzenlediği I.Uluslararası Sağlığın Geliştirilmesi Konferansın’da kısacaözetlenmiştir. Buna göre; sağlık hizmetlerinin sunumunda, toplumlaişbirliğinin güçlendirilmesi, destekleyici bir çevrenin yaratılması, kişiselbecerilerin geliştirilmesi temel yaklaşımlar olarak ele alınırken, sağlıkçalışanlarının özellikle de hemşirelerin toplum sağlığının savunucusu vedeğişimin aracısı olmaları gerektiği önemle vurgulanmıştır (LemonProjesi Bölüm I 1998). Tüm bu yaklaşımlar doğrultusunda, 21. yüzyıldahalk sağlığı hemşirelerinin rol ve fonksiyonlarında da değişimin yaşanmasıgerektiği kaçınılmaz olmaktadır. Toplumla çalışan hemşireler,değişen sağlık bakım ihtiyaçları karşısında, eğitim, danışmanlık,savunuculuk, liderlik ve araştırma fonksiyonlarını daha etkili ve genişkapsamlı olarak yerine getirmek zorundadır (http://jan.ucc.nau.edu).Sağlıklı beslenme, egzersiz, günlük yaşamın dengeli ve stressizhale getirilmesi, alışkanlık yapan maddelerden kaçınma gibi konularıiçeren sağlığın geliştirilmesi çalışmalarında eğitim ve danışmanlık yapanhemşireler bu yolla bireylerde sağlık bilinci gelişmesinde rehberliketmektedir. Kişilerde sağlık bilinci gelişmesi sonucu daha sağlıklıdavranışlar ve daha sağlıklı yaşam koşullarını arama isteğinin ortayaçıkacağı da kaçınılmaz bir gerçektir. Kişilerin kendi bakım sorumluluklarınıüstlenmeleri sağlık hizmetlerinde yeni bir aşamaya geçilmesinizorunlu kılmaktadır. Bu da sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliği arttırmanınötesinde, sağlık hizmetlerinde kaliteyi ön plana çıkarmaktadır. 21yüzyılda toplum daha kaliteli ve daha etkili bir sağlık hizmeti istemektedir(Bertan 1995, Anderson 2002). Halk sağlığı hemşireleri toplumsağlığını etkileyen her türlü konu ile yakından ilgilenirken, bu konularınçözümünde kendi rol ve fonksiyonlarını geniş bir bakış açısı iledeğerlendirmelidir. Örneğin, günümüzde öncelikli sorunlar içerisindeyer alan, çevre sorunlarına yönelik yaklaşımlar çerçevesinde, halk sağlığıhemşireleri bireysel olarak, kitle iletişim araçlarını kullanarak, halkeğitimleri düzenleyerek çevre ve sağlık arasındaki ilişkiyi dile getirip,toplumu çevrenin korunması konusunda bilinçlendirebilir, duyarlı halegetirebilirler. Ayrıca yerel gazetelere yazılar yazarak, politikacılarla iletişimkurarak çevre ile ilgili konuların toplumda gündeme getirilmesine,tartışılmasına olanak sağlayabilirler.164

Halk sağlığı hemşireleri sosyokültürel ve epidemiyolojik değişimlersonucunda oluşan sağlık önceliklerinin saptanması ve toplum ihtiyaçlarınınbelirlenmesi konusunda toplumdaki bireylerle en sık karşılaşanekip üyesidir ve bu konuda önemli bir veri kaynağıdır. Bu özelliğindendolayı mevcut sağlık ihtiyaçlarına yönelik oluşturulacak hizmet yaklaşımlarınınbelirlenmesinde ve yapılacak toplumsal ve politik değişikliklerdeetkin rol almalıdırlar. Yaşlı sağlığı, adölesan sağlığı, kadın sağlığıgibi öncelikli konular başta olmak üzere her yaş grubunda sağlığıkoruma, geliştirme ve sağlık sorunlarının çözümüne yönelik toplumdestekli, multidisipliner yaklaşımlı proje ve programlar oluşturmalıdırlar(Drennan 1990, Thomas 2003). Sağlık hizmetlerinin finansmanındakiyetersizlikler ve değişikliklere paralel olarak gelişen yeni sağlıkbakım hizmetlerinde, bireyin haklarının korunması ve ihtiyacı olanlarınsağlık hizmetine uygun şekilde ulaşması için etik yaklaşım içinde bireyerehberlik etmeli, bireylerin kültürel farklılıklarını, inançlarını dikkatealarak bakım vermelidirler (Thomas 2003, Anderson ve ark 2002 ).Sonuç olarak; Bu yüzyılın başından beri varolan halk sağlığıhemşireliği’nin gelecekteki çizgisini dünyadaki demografik değişiklikler,sosyal ve politik eğilimler belirleyecektir. Şüphesiz, dünya nüfusununhızla arttığı, artan nüfusun sosyal ve ekonomik kalkınmayı tehdit ettiği,işsizlik, iç ve dış göçler, alt yapı hizmetlerinden yoksun çarpık kentleşme,beslenme yetersizliği, ana ve çocuk ölümlerinin çoğunlukla önlenebilirhastalıklardan olduğu, çevre sorunlarının artan bir biçimde sağlığıtehdit eder boyutlara ulaştığı, kronik sağlık sorunları nedeniyle tıbbibakımın maliyetinin arttığı çağımızda, halk sağlığı hemşirelik hizmetlerininönemi tartışılmaz. O halde; 21. yüzyılda halk sağlığı hemşireleri,geçmişteki ve şimdiki bilgilerini kullanarak, değişimleri göz önünealarak gelecek için gerçekçi bir plan yapmalı, kendi statülerini veuygulamadaki etkinliklerini arttırmanın anahtarını ellerinde tutarak,yeni bir yaklaşımla düşündüklerini gerçekleştirmelidirler.KAYNAKLAR1. Abrams S E (2004). From function to compotency in public health nursing 1931 to2003, Public Health Nursing, 21(5), 507-510.2. Aksakoğlu G (1995). Norveç sağlık sistemi, Toplum ve Hekim, 9(64-65): 113-1213. Aksayan S (1998). Toplum sağlığını koruma ve geliştirmede halk sağlığı hemşiresinintemel işlevleri, (içinde) Halk Sağlığı Hemşireliği El Kitabı.Erefe İ (Ed), Vehbi KoçYayınları, No:14, 12-18.4. Anderson D, Guthrie T, Schirle R (2002). A Nursing model of communityorganization for change, Public Health Nursing, 19(1), 40-46.5. Bertan M, Güler Ç (1995). Halk sağlığında temel bilgiler, Güneş Kitapevi, Ankara,323-325.165

6. Billingham K (2000). Nursing and midwifery a force for health 21, InternationalPublic Health Congress Working Groups, Tuesday 10, October, İstanbul.7. Community Based Health Care, http://www.nih.gov/ninr/indew.html, erişim: 10Haziran 20048. Drennan V (1990). Gathering ınformation from the field, Nursing Times, 86(39), 46-48. erişim:26 Temmuz 2004.9. Hanoğlu Z.U (1999). Koruyucu sağlık hizmetlerinde çalışan hemşirelerin görevlerinialgılamaları ve gerçekleştirebilme durumlarını etkileyen etmenlerin incelenmesi,Yayınlanmış Yüksek Lisans Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İzmir.10. Kocaman G (1985). Hemşireliğin konumunun temel sağlık hizmetleri açısındanincelenmesi, I. Ulusal Hemşirelik Kongresi Bildiriler Kitabı, İzmir, 20-22.11. McEwen M (2002). Community Based Nursing, Second edition, W. B. SaundersCompany, 7-8.12. Öztek Z, Kubilay G (1994). Toplum Sağlığı ve Hemşireliği, Somgür Yayıncılık, Ankara13. Portnay F, Dumas L (1994). Nursing for the public good, Nursing Clinics of NorthAmerica, 29(3), 371-457.14. Sağlık Bakanlığı İstatistik Yıllıkları (2003). Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığıve Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Çalışma Yıllığı,15. http://www.saglik.gov.tr/extras/istatistikler/ytkiy2003/GR7.htm, erişim; 21.02.2005.16. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü (1998) Lemon Projesi Bölüm I:Yaşam, Sağlık ve Çevre, Seviğ Ü (Ed), I.Basım, Ankara, 31-33.17. Sağlıkta Dönüşüm Programı (2004). 2003 Türkiye’sinde halka, hekimlere, sağlıkpersoneline ne getiriyor?, TTB Kocaeli Tabip Odası, II.Baskı, Kocaeli, 47-54.18. Saltmon RB, Figueras J (1998). Avrupa sağlık reformu mevcut stratejilerin analizi,Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara, 65-245. Seviğ Ü (2002). Sağlıkhizmetleri ve hemşirelik, Toplum ve Hekim, Mayıs-Haziran, 5(13), 162-165.19. Smith C, Maurer F (1995). Community Health Nursing Theory and Practice, WBSaunders Company, London, 4-15.20. Stanhope M, Lancester J (2000). Community & Public Health Nursing, The C.VMosby Company, 20-39.21. Thomas SA (2003). Chapter 2:Historical Development of Community Health Nursing,(in) Hitchcock J and et al. (ed) Community Health Nursing Caring ın Action, SecondEdition, 19-40.22. Tuncel N, Şanlı T, Müeyyet P (1996). Halk sağlığı hemşireliği, Anadolu ÜniversitesiYayınları, No:568, Açık Öğretim Fakültesi Yayınları, No:266, Eskişehir, 8-73.23. Uyer G, Eren N (1989). Sağlık meslek tarihi ve ahlakı, Hatipoğlu Yayınevi, Ankara,52-56.24. Vision Towards the 21st Century, http://jan.ucc.nau.edu/~pgl/nur400/class/nurses/.25. Wilkerson K.B (1993) Public Health then and now: Bringing care to people: LilianWald’s Legacy to Public Health Nursing, American Journal of Public Health,83(12);Health Module, 1778-1786.166

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21(1) : 167-174, 2005YAŞLI İSTİSMARI VE ÖNLENMESİELDER ABUSE AND PREVENTIONYasemin KUZEYLİ YILDIRIMEge Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim DalıAnahtar Sözcükler: Yaşlı istismarı, yaşlı ihmali, yaşlı istismarı tipleri, yaşlıistismarını önlemeKey Words: Elder abuse, elder neglect, types of elder abuse, elder abuse preventionÖZETYaşlılar dünya popülasyonunun en hızlı artan bölümüdür. 2020 yılınakadar tüm popülasyonun % 22’sinin 65 yaş üzerinde olacağı tahmin edilmektedir.Yaşlı istismarı her yıl yaşlıların büyük çoğunluğunu etkileyen ciddi vekompleks bir sağlık konusu olarak tanınmaktadır. Eş ve çocuk istismarı yıllardırtanınmasına rağmen, yaşlı istismarı son 25 yıldır dikkati çeken bir fenomendir.Yaşlıların yaklaşık olarak %3-4’ü, yaşlı istismarı ve ihmalinin kurbanıdır.Sağlık bakım profesyonelleri-özellikle hemşireler-yaşlı istismarını ortaya çıkarma,yönetme ve önlemede anahtar bir role sahiptir. Bu makalenin amacı; yaşlıistismarı risk faktörleri ve istismarının önlenmesi konusunda bilgi vermektir.SUMMARYThe elderly are the fastest growing segment of the population in the world.It’s estimated that by the year 2020, a full 22% of the population will be aged 65or older. Elder abuse has been recognized as a serious an complex health issueaffecting large numbers of elders each year. Although sposual and child abusehave been recognized for many years, abuse of elderly people is a phenomenonthat has attracted interest for the last 25 years. Approximately %3 to %4 of theelder are victims of elder abuse and neglect. Health care professionalsparticularlynurses-have a key role to recognize, manage and prevent elder abuse.The purpose of this articles, provides information about the risk factors for elderabuse and gives information about the prevention for abuse.GİRİŞDünyada yaşlı nüfus giderek artmakta olup 2020 yılına kadartoplam popülasyonun %22’sinin 65 yaş ve üzerinde olacağı tahmin edilmektedir(Bird et al 1998). Günümüzde, yaşlı bireylerin sayısının167

toplum içinde artmasına paralel olarak yaşadıkları sorunlar da farklıboyutlarda kendini göstermektedir (Çiçek ve Biçer 2002). Yaşlı istismarıve ihmali her yıl bir çok yaşlıyı etkileyen ciddi ve kompleks bir konudur(Cowen&Cowen 2002). Sağlık çalışanlarının çoğunluğu çocuk istismarınakarşı uzun zamandan beri duyarlı olurken, yaşlıların istismarı ancak1970'li yıllarda toplumun dikkatini çekmiştir (Saveman& Sandvide2001). Devlet düzenleyicilerinin bu konu ile ilgilenmesi ise ilk kez 1979yılında Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde özel yaşlı istismarıyasasının oluşturulmasıyla gündeme gelmiştir (Uysal 2002, Ayres&Woodtli 2001).Sağlık personelinin yaşlı istismarını tanımlamada, yönetmede veönlemede ideal bir pozisyona sahip olduğu bildirilmektedir (Carney et al2003). Hemşireler çalışma ortamı gereği, risk altındaki yaşlılar ile sıkolarak karşılaşmaktadırlar. Olayın tıbbi, psikolojik, yasal ve etik yönüolduğu düşünüldüğünde hemşirenin diğer meslek grupları ile ekipanlayışı içinde çalışması gerekir. Ekip içerisindeki hemşirenin sorumlulukları;şiddet ve istismar konusunda risk altındaki aileleri gözlemlemek,şüpheli travmaları değerlendirmek, ailenin sağlık bakımı ile birliktesosyal açıdan desteklenmesi için uğraş vermek, sağlıklı aile bütünlüğününsağlanması için çaba göstermek, hukuk sistemlerijnin işbirliğinisağlayacak kilit kişilerle etkileşimde bulunmaktır (Sevil&Ünsal 2003).YAŞLI İSTİSMARIİstismar genel anlamda “bir diğer kişiyi kötüye kullanma veya zararverme niyeti, girişimidir”. Yaşlı istismarının en kısa tanımı “yaşlıbireye zararla sonuçlanan herhangi bir görev ve eksiklik davranışıdır(Canadian Medical Association 1994). “Yaşlı bireyin sağlık veya iyilikhalini tehdit eden veya zarar veren herhangi bir davranış” olarak datanımlanabilmektedir (Uysal 2002). Yaşlı istismarı dört şekilde incelenmektedir(Uysal 2002, Pillemer&Finkelher 1988, Carney et al 2003,Kahan &Paris 2003, Hirsch&Loewy 2001). Bunlar:Fiziksel İstismar: Yaşlı bireye bakan veya yaşlının güvendiği birkonumda olan birisi tarafından yaşlıya kasıtlı olarak ağrı, acı verici hertür bedensel uygulama fiziksel istismar olarak kabul edilir. Kısaca, diğerbir kişiye karşı güç kullanmadır.Psikolojik/Duygusal İstismar: Yaşlının güvendiği konumda olanbirisi tarafından kasıtlı olarak ruhsal açıdan acı verme psikolojik/duygusal istismar olarak kabul edilir.168

Mali (Ekonomik) İstismar: Güvendiği bir konumda olan birisitarafından yaşlı bireyin para veya malının kötüye kullanılması veyaçalınması ekonomik istismar olarak kabul edilir.İhmal: Hastanın temel bakımını karşılamada bakım vericininsorumluluğunu yerine getirmede yetersizliktir.Yaşlı bireylerin bir kısmı istismar için çeşitli risk faktörlerinden birveya birkaçını taşıyor olabilirler. Yaşlı istismarı için ileri sürülen riskfaktörleri Tablo 1’de gösterilmiştir (Carney et al 2003, Paris et al 1995,Kobbe 2002, Abrams et al 1995, Swagerty et al 1999, Cammer Paris1996).ABD Ulusal Yaşlı İstismarı Merkezi tarafından, yaşlı istismarınaait ilk istatistiklerin toplandığı 1986 yılında ev içi istismar ve ihmalvakalarının sayısının 117.000 iken bu sayının giderek arttığı ve 1994yılında 818000’e ulaştığı bildirilmiştir (Thobaben 1996). Yakın zamandayapılan çalışmalarda ise ABD’de her yıl 1.5-2 milyon yaşlı bireyinistismara maruz kaldığı bildirilmektedir (Bird et al 1998, Carney et al2003).Tablo 1. Yaşlı İstismarı Risk Faktörleri• Genellikle kadınlar• 75 yaş veya üzerindekiler• Dul/boşanmış olanlar• Sağlığının kötü olması ve fonksiyonel yetersizliği olanlar• Bilişsel yetersizliği olanlar• İstismar eden bireyin madde istismarı veya mental hastalığının olması• İstismara uğrayan kişinin istismarcıya bağımlılığı• İstismarcı genellikle kurbanın akrabasıdır (çoğunlukla oğlu veya kızı)• İstismarcı kişi ile birlikte yaşama• Strese neden olan dış faktörler• Sosyal izolasyon• Ailesinde/İlişkilerinde şiddet öyküsü• Sosyal destek eksikliğiKaynak: Carney et al 2003,Paris et al 1995, Kobbe 2002, Abrams et al 1995, Swagerty etal 1999, Commer Paris 1996Yaşlı istismarı ve ihmali vakalarının artmasının belki de en önemliolası nedeninin yaşlıların yaşam sürelerinin uzamasına bağlı olarakyaşlı sayısının artması olduğu bildirilmektedir (Abrams et al 1995).Endüstrileşme de yaşlı istismarı için bir risk faktörü olarak bildirilmektedir.Hem kurban hem de istismar eden kişinin olayı ihmal etmesi,sağlık bakım profesyonelleri tarafından şikayetlerin azaltılması ve buolayı bildirmede isteksiz olmaları, istismara uğrayan bireylere inanmamave klinisyenlerin yaşlı istismarı belirtileri konusunda bilgi sahibiolmaması gibi nedenler yaşlı istismarı insidansı ve prevalansının tamolarak elde edilmesini engellemektedir (Levine 2003). Toplumda yaşayan169

yaşlı bireylerde, yaşlı istismarının prevalansını saptamak amacıylaçeşitli çalışmalar yapılmıştır. New Jersey’de yaşayan 65 yaş üzeri 342bireyde yapılan çalışmada yaşlıların % 1’inin istismarın herhangi birtürünü yaşadığı kabul edilmiştir (Canadian Medical Association 1994,Abrams et al 1995). Boston’da yaşayan 65 yaş üzerindeki 2020 yaşlınınbulunduğu örneklemde, tüm istismar tiplerinin prevalansı %3.2 olaraksaptanmıştır. Görüşülen bireylerin %2’sinin fiziksel şiddete, %1.1’ininuzun dönem sözel saldırganlığa, % 0.4’ünün ihmale maruz kaldığı,düşük sayıda bireyin ise istismarın çeşitli tiplerini yaşadığı bildirilmiştir(Pillemer&Finkelher 1988). Podnieks (1992), kendi özel evlerindeyaşayan 2000 yaşlıyı incelediği çalışmasında; katılımcıların yaklaşık%4’ünün kötü davranmanın bazı türlerine (mali istismar, maddeistismarı, uzun dönem sözel istismar, aile şiddeti ve ihmal) maruzkaldıklarını saptamıştır (Podnieks 1992). Hollanda’da; Comijs ve ark(1998) tarafından yapılan Amsterdam Yaşlı çalışmasında, 1797 yaşlıbirey araştırma kapsamına alınmış ve çalışma sonucunda 1 yıllık yaşlıistismarı prevalansı %5.6 olarak saptanmıştır (Comijs et al 1998). Uedave ark (1998) evlerinde yaşayan ve yetersizliği olan 42 yaşlı bireyüzerinde yaptıkları çalışmada; yaşlıların maruz kaldığı en yaygınistismar tipinin %69’la sözel istismar olduğu, bu istismar tipini %61.9’lafiziksel istismarın, %57.1’le pasif ihmalin, %50 ile aktif ihmalinizlediğini bildirmişlerdir (Uede et al 1998).YAŞLI İSTİSMARININ ÖNLENMESİYaşlı istismarı önlenebilir bir durumdur. Sıklıkla, yaşlı ile temastabulunma ve yaşlıların sağlık durumunu, bakım kalitesini ve duygusalolarak iyi olmalarını değerlendirmede aile üyelerine yardım edilebilmektedir.Bazı durumlarda günlük olarak telefon etme veya personelziyaretleri gerekli olabilir (Kobbe 2002).Yaşlılar, yaşlı istismarının ne olduğunu anlamaya gereksinimduyarlar ve temel hakları konusunda bilgilendirilmelidirler (İstismarriskine karşı korunma bilgisi gibi). Sağlık personelinin yaşlı istismarıkonusunda eğitilmesi, özellikle zararlı olduğu pek bilinmeyen gizli istismarkonusunda yararlı olabilir. Personelin yaşlı istismarının bir suçolduğunu ve suçluların cezalandırılabileceğini bilmesi gerekir (Uysal2002). Avustralya’da yapılan bir çalışmada; sağlık bakımı veren bireylereyaşlı istismarının tanımı, tipleri, nedenleri ve yapılabilecek girişimlerhakkında bazı sorular sorulmuştur. Çalışmaya katılan sağlık personelininbüyük çoğunluğunun, yaşlı istismarının farkında olmadığı görülmüştür(Saveman&Sandvide 2001). Aslında, sağlık personelinin yaşlıistismarını tanımlamada, yönetmede ve önlemede ideal bir pozisyona170

sahip olduğu bildirilmektedir (Carney et al 2003). Sağlık bakım personelitarafından, yaşlı istismarına yol açabilecek risk durumlarınıntanımlanması gerekmektedir. Çünkü risk kategorisinde olan yaşlılarayardım edilmesi gerekli olacaktır. Bu doğrultuda sağlık bakım personelininde yaşlı istismarının erken tanınması ve gerekli girişimlerin uygulanmasıkonusunda yeterli düzeyde bilgiye sahip olması gerekmektedir(Saveman&Sandvide 2001). Bunun yanı sıra, çalışanlar yaşlı bakımı konusundakarşılaşabilecekleri güçlüklerle nasıl başedebilecekleri konusundaeğitilmeli ve esnek olmaları öğretilmelidir. Böylece zor durumlarayanıt verme azaltılabilir. Örneğin; kurumda kalan yaşlılar kurumunişlemlerine itiraz ettiği zaman (duş almaya zorlama gibi) personel,değişik seçenekler (duş için başka zaman belirleme) araştırmalıdır(Uysal 2002).Birçok yaşlının incindiği bir durum olan yaşlı istismarının bildirimizorunlu olmalıdır. Genellikle yaşlılar, istismara uğradıklarını bildirmezler.Çünkü bunu söylerlerse; tekrar şiddete maruz kalacaklarını,aile üyeleriyle bağlarının kopacağını ve yakınmanın verdiği suçlulukduygusuyla baş edemeyeceklerini düşünürler. Ayrıca, bu durumubildirmeleri halinde aileden ayrılıp sosyal bir kuruma gideceklerinden vepolisin bu durumu yeterince önemli bulamayacağından korkarlar. Oysayaşlı istismarı çok önemli bir sosyal, psikolojik ve tıbbi konudur vebildirimi yapılmalı ve istismar durdurulmalıdır (Uysal 2002).Yaşlı bireylerin veya yetersizliği olan yetişkin bireylerin istismaredildiği veya uygun bakım almadığı anlaşıldığında veya bu durumdankuşkulanıldığında gerekli kurumlara bildirilmelidir (Kobbe 2002). Yaşlıistismarı durumlarında, bu olaya ilgili kurumların ne zaman ve nasılkarışacakları hakkındaki kararlar bu kurumları güç durumda bırakmaktadır.İstismarın nedenleri karmaşıktır ve her vakada nedenler verisk faktörleri hakkında çok az şey bilinmektedir. Yasal ve etik konularbu karmaşıklığı daha da arttırmaktadır. Bir yandan yaşlı birey zarardankorunurken diğer yandan da karar verme otonomisine saygıduyulmalıdır.Yaşlı istismarını önlemede girişimlerin amacı; istismar edilenbireyi korumak ve daha ileri istismarı önlemektir. Bu konu ile ilgililiteratürde genellikle üç model benimsenmiştir. Bunlar; eş-istismarımodeli, destekleyici model ve yetişkin koruma modelidir (CanadianMedical Association 1994).• Eş-istismarı modelinde; istismara uğrayan birey çatışma çözülenekadar istismar edilen ortamdan uzaklaştırılmaktadır. Buna rağmen bumodel, özellikle istismara uğrayan yaşlı birey kendi evinde yaşıyorsa,yaşlı bireyin ihtiyacını karşılayamaz.171

• Destekleyici modelde; istismar eden ve istismara uğrayan yaşlı birey ileilişkisi olmayan bir kişi yaşlı bireye yardım etmektedir. İstismarauğrayan yaşlı birey, destekleme yoluyla hakları ve seçeneklerikonusunda bilgilendirilir. Bu modelde, istismara uğrayan bireylerinhakları daha az ihlal edilir.• Yetişkin-koruma modeli; istismar zorunlu olarak bildirilir. Bu modelde,istismara uğrayan yaşlı bireylerin hakları daha fazla ihlal edilmektedir.Her model problemin tanımlanması, bilgi sağlanması, yaşlı bireyinkarar verme kapasitesinin ve seçim yapma amacının değerlendirilmesiniiçermektedir (Tablo 2). Buna rağmen, destekleme modeli genellikleen uygun seçimdir. Yaşlı istismarı konusunda girişimlerin sonucuhenüz çalışmalarla değerlendirilmemiştir (Canadian Medical Association1994). Ülkemizdeki sağlık sisteminin işleyişi içerisinde bu modellerinkullanımı mümkün olmamaktadır. Yaşlı istismarının bildirileceğikurumların oluşturulması ile bu modeller de uygulama alanınageçirilebilir.Yaşlı istismarı bildirimlerinin yanı sıra, yaşlı istismarı önlenebilirbir durumdur ve yaşlılar incitilmeden önce bu durumu hazırlayankoşullar düzeltilebilir. Örneğin, yaşlı istismarı daha çok aşırı gerilimaltındaki ailelerde olmaktadır, bu gerilimli durumun giderilmesiyleyaşlının istismar edilmesi önlenecektir (Uysal 2002). Yaşlı istismarıhakkındaki toplumsal gerçekler öğrenilmelidir.Tablo 2. Yaşlı İstismarını YönetmeTanılama ve Risk Değerlendirmesi• İstismarın tipi, istismarın ciddiyeti ve sıklığı; istismara uğrayan bireyin tehlikedurumu, suçu işleyenin niyeti ve stresinin düzeyi saptanır,• Diğer profesyonellerin (sosyal hizmet uzmanı, ziyaretçi hemşire ve geriatrikdeğerlendirme ekibi) katılımını gerektirir,• Yaralanmalar belgelenir (fotoğraf çekerek),• İstismara uğrayan bireyin sağlığı, fonksiyonel durumu, sosyal ve mali durumudeğerlendirilir.İstismara Uğrayan Bireyin Karar-Verme Kapasitesini Değerlendirme• Bilişsel durumu ve duygusal sağlığı değerlendirilir.İstismara Uğrayan Birey Yetkili Olduğunda Önlemler• İstismara uğrayan bireye bilgi sağlanır,• Ana hatlarıyla seçimler açıklanır (ör: geçici yerleştirme, ev desteği, toplumkuruluşları, ceza değişiklikleri)• İstismara uğrayan bireyin kararı desteklenir.İstismara Uğrayan Birey Yetkili Olmadığında Önlemler• İstismara uğrayan birey ve suçu işleyen ayrılır.• İstismara uğrayan birey bir kuruma yerleştirilir.• İstismara uğrayan birey için destekleme hizmetleri düzenlenir.Kaynak: Canadian Medical Association 1994172

Sonuç olarak; sosyal destek ağını geliştirmede yaşlı bireylercesaretlendirilmeli, aileleri, arkadaşları veya komşuları ile günlük temaslarıve yakınlaşmaları sağlanmalıdır. Ayrıca, yaşlı bireyler benimsenmeli,onlarla temas korunmalı, ziyaret edilmeli ve yaşlıların toplumile ilişki içinde olmasına yardım edilmelidir (Kobbe 2002). Bunlara ilaveolarak, hemşirelerin yaşlı bireyleri, aileleri ve toplumu eğitim yoluylabilgilendirip, bilinçlendirmeleri gereklidir (http://www.20.uludag.edu.tr/nazan/ders5.html). İstismarın belirti ve bulgularının bilinmesi, istismarıntanınmasını ve önlenmesini sağlayacaktır (Çiçek ve Biçer 2002,http://www.20.uludag.edu.tr/nazan/ders5.html).KAYNAKLAR1. ............... Yaşlılara yönelik şiddet. http://www.20.uludag.edu.tr/nazan/ders5.html,Erşim tarihi: Ekim 2004.2. Abrams WB, Beers MH, Berkow R (Eds). Elder abuse and neglect. The Merck Manualof Geriatrics. Second Edition. Merck Research Laboratories. NY, USA, 1995; pp 1408-1416.3. Ayres MM, Woodtli A Concept analysis: Abuse of ageing caregivers by elderly carerecipients. Journal of Advanced Nursing 2001; 35(3): 326-333.4. Bird PE, Harrington DT, Barillo DJ, McSweeney A, Shirani KZ, Goodwin CW. Elderabuse: a call to action. J Burn Care Rehabil 1998 Nov-Dec;19(6): 522-7.5. Cammer Paris BE. Violence againts elderly people. Mt Sinai J Med 1996 Mar;63(2):97-100.6. Canadian Medical Association. Periodic health examination, 1994 update: 4.Secondary prevention of elder abuse and mistreatment. Canadian Medical AssociationJournal 1994; 151: 1413-1420.7. Carney MT, Kahan FS, Paris BEC. Elder abuse: Is every bruise a sign of abuse? TheMount Sinai Journal of Medicine 2003 March;70(2): 69-74.8. Comijs HC, Pot AM, Smit JH, Bouter LM, Jonker C Elder abuse in the community:prevalence and consequences. J Am Geriatr Soc 1998 Jul; 46(7): 885-8.9. Cowen HJ, Cowen PS Elder mistreatment: Dental assesment and intervention. SpecCare Dentist 2002 Jan-Feb; 22(1): 23-32.10. Çiçek HS, Biçer T Yaşlı istismarının farkında mıyız? I. Ulusal Geriatri Kongresi 30Ekim-3 Kasım 2002; Limak Atlantis, Belek Antalya: 178.11. Hirsch CH, Loewy R. The management of elder mistreatment: The physician’s role.Wien Klin Wochenschr. 2001 May;113(10): 384-92.12. Kahan FS, Paris BEC Why elder abuse continues to elude the health care system. TheMount Sinai Journal of Medicine 2003 Jan;70(1): 62-68.13. Kobbe AM. Preventing abuse and neglect of the elderly. http://www.utextension.utk.edu/pbfiles/pb1414.pdf, Aralık, 2002.173

14. Levine JM, Elder neglect and abuse. A primer for primary care physicians. Geriatrics2003 Oct; 58(10): 42-4.15. Paris BE, Meier DE, Goldstein T, Weiss M, Fein ED Elder abuse and neglect: howrecognize warning sings and intervene. Geriatrics 1995 Apr; 50(4): 47-51.16. Pillemer K, Finkelhor D The Prevalence of elder abuse: A random sample survey.Gerontologist 1988; 28: 51-57.17. Podnieks E National survey on abuse of elderly in Canada. J Elder Abuse Neglect1992; 4: 5-58.18. Saveman BI, Sandvide A Swedish general practitioners’ awareness of elderly patientsat risk of or actually suffering from elder abuse. Scand J Caring Sci 2001: 244-249.19. Sevil Ü, Ünsal Ş Yaşlılık, yaşlı istismarı ve ihmali. Adli Bilimler Dergisi Aralık 2003:2(4);17-22.20. Swagerty DL Jr, Takahashi PY, Evans JM Elder mistreatment. Am Fam Physician1999 May: 15; 59(10): 2804-8.21. Thobaben M Elder abuse and neglect. Home Care Provid 1996 Sep-Oct; 1(5): 267-9.22. Ueda T, Minase F, Ohshio M, Hashimoto M, Kosaka M, Fukuma K et al. Study onabuse and neglect of the disabled elderly living at home. Nippon Koshu Eisei Zasshi1998 May; 45(5): 437-48.23. Uysal A Dünyada yaygın bir sorun: Yaşlı istismarı ve ihmali. Aile ve Toplum DergisiNisan-Haziran 2002: 43-49.174

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21(1) : 175-187, 2005AFFEKTİF BOZUKLUKLARDA PSİKOTERAPÖTİK GİRİŞİMLER VEPSİKİYATRİ HEMŞİRELİĞİPSYCHOTHERAPEUTICS INTERVENTION AND PSYCHIATRIC NURSINGIN AFFECTIVE DISORDERGülseren ÜNAL*Olcay ÇAM***Ege Üniversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu**Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek OkuluAnahtar Sözcükler: affektif bozukluk, psikoterapötik yaklaşım, psikiyatri hemşireliğiKey Words: affective disorder, psychotherapeutics approach, psychiatric nursingÖZETMental bozuklukta psikolojik tedavilerden yararlanımın artması ile bipolaraffektif bozuklukla ilgili uygulamalarda psikoterapilerin rolüne ilgi artmıştır.Bipolar affektif bozuklukta semptomlarla başetme, yaşamını idame ettirmedepek çok farklı terapötik metod vardır. Bu makale, affektif bozuklukta psikoterapive psikiyatri hemşiresinin psikoterapötik bakım girişimlerini irdeler. Psikiyatrihemşireleri affektif bozuklukta, hastalıkla ilgili eğitim, bireylere destek, aileterapisi, kognitif davranışsal terapi, kişiler arası ilişkiler terapisi, grup vepsikodinamik terapi yaklaşımlarından yararlanırlar. Affektif bozukluğu olanhastalara uygulanacak psikoterapi ile semptomların önlenmesi, sosyal uyum vegirişimlerin arttırılması, relapsların ve hospitalizasyonun önlenmesi sağlanabilir.Psikoterapötik yaklaşımları iyi kullanabilen psikiyatri hemşireleri hastalığıntedavisinde önemli katkılar sağlayabilirler.SUMMARYThe increased acceptance of brief evidence-based psychological treatmentsin mental disorders treatment has finally led to increased interest in the role ofpsychotherapies in affective disorders practice. There are different manypsychoterapy methods to help have affective disorder patients cope with theirsymptoms and manage their lives.This article provides a review of commonlyencountered affective disorders in psychoterapy and primary psychiatric nursingpsychotherapeutics care interventions. Psychiatric nurses are skilled to runcommon intervention strategies for the treatment of affective disorders thatinclude education about affective disorder, and supportive individual and familytherapy, cognitive behavioural therapy, interpersonal relationship therapy, groupand psychodinamic therapy. The evidence suggests that the addition of a175

psychoterapy may significantly reduce symptoms, enhance social adjustment andfunctioning, and reduce relapses and hospitalizations in patients with affectivedisorders. Psychiatric nurse who use well psychotherapeutics approach, may beimportant help on affective disorders treatment.GİRİŞTerapötik girişim, sağaltım işini yürütmek üzere, hasta ve klinisyenarasında kurulan bir ortak çalışma ilişkisidir. Klinisyenin terapötikişbirliği kurma becerisi ise, sorunları/bulguları ayırt etme, tanıma ve enyararlı sağaltımı düşünme sürecine hastayı etkin olarak katabilme becerisiolarak basitçe tanımlanabilir. Psikiyatride terapötik girişim olarakiki farklı yöntem kullanılır. Farmakoterapi ve psikoterapi. Sıklıkla bu ikitedavi yöntemi birbirine yardımcı olurlar ve birlikte uygulanırlar (Öztürk1997).Ancak klinik olarak psikiyatrik bir rahatsızlığı olan hastalarınhepsinin psikoterapiye ihtiyaçlarının olup olmadığı sorusu sık sık gündemegelir. Eğer bu soru hastalık hakkında bilgilendirmenin gerekip gerekmediğianlamında soruluyorsa, cevabı evettir. Eğer bazı gizli psikolojiknedenlerin ortaya çıkarılması ve çözümlenmesi için yapılandırılmışbir danışmanlık anlamında soruluyorsa, cevabı hayırdır. Kısaca psikoterapigereksinimi her hastaya göre değişir. Bazen yalnızca ilaçla tedaviyeterli olurken bazı hastalarda hem psikoterapi hem de ilaç kullanılabilir.Bazen de tek başına psikoterapötik yöntemler kullanılır (Tangör1997, Güleç , Köroğlu 1997)Psikoterapi geniş anlamda, ruhsal yollarla yardım ve iyileştirmedemektir. Bu tanım her türlü yardım yollarını kapsamaktaysa da psikiyatridepsikoterapi, belli bir kurama dayalı, belirlenmiş bir yöntemeuygun olarak yapılan tedaviler anlamındadır (Güleç , Köroğlu 1997).Benzer bir diğer tanımda ise; psikoterapi, hastanın varolan semptomlarınıgidermek, değiştirmek ve geriletmek, davranışın bozuk yönlerinideğiştirmek, kişiliğin olumlu yönde büyümesi ve gelişmesini sağlamakamacıyla, eğitimli bir kişiyle, psikolojik anlamda ve de özellikleduygusal alanda yürütülen profesyonel bir tedavidir (Öztürk 1997).Psikoterapiye ihtiyaç duyan kişi, psikoterapiste daha olgun birkişilik örgütlenmesine ulaşmak ve kendi kendisini daha iyi anlayabilmekiçin gelmiştir. Terapistten beklediği iki unsur vardır. Birincisi,kişiliğinin dinamik örgütlenmesi ve yapısını iyi değerlendirilebilmesidir.İkinci unsur ise, bu bilgi ve değerlendirmeyi, anlayabileceği ve yararlanabileceğibir tarzda ona aktarabilmesidir. Davranış örüntülerininhastaya entelektüel bir biçimde aktarılması ve açıklanması, o kişide176

herhangi bir değişiklik yaratmamaktadır. Kalıcı bir değişikliğin oluşabilmesiiçin bu bilgilerin hasta tarafından duygusal düzeyde de anlaşılıpyaşanması gerekir (Tangör 1997, Öztürk 1998).Psikoterapötik yaklaşım tüm tıp alanı için hasta ile ilişkinin başlangıcındaolması gereken ilişkidir. Bundan farklı olarak psikoterapiuygulama alanlarının ve şeklinin tanımlandığı düzenli bir ilişkidir.Anksiyete bozukluklarında, somatoform bozukluklarda, duygudurumbozukluklarında, cinsel fonksiyon bozukluklarında, kişilik bozukluklarında,uyum bozukluğunda mevcut rahatsızlığın derecesiyle orantılıfarklı türden psikoterapiler tek veya birlikte uygulanabilir (Öztürk1997, Güleç , Köroğlu 1997).Psikoterapide hasta seçimi oldukça önemlidir.Hastanın ancaktanısı konulduktan sonra ne tür ve ne yoğunlukta psikoterapiye devamedeceği kararlaştırılmalıdır. Hastanın tedaviye kendisinin geliyor olmasıönemlidir. Çünkü ailesinin zoruyla ya da başka nedenlerle tedaviyedevam etmek zorunda olan bir hastanın psikoterapiden faydalanmasıgüçtür. Hastanın en azından normal zekalı ve sorunlarını anlatabilecekbir konuşma yetisinin bulunması gerekir. Hastanın kendisini tanımaya,incelemeye ve değiştirmeye içten ilgisinin bulunuşu önemli bir seçimölçütüdür. Psikoterapi uzun zaman alan ve büyük emek isteyen birsağaltım türüdür. Bunun için hastanın ekonomik yönden psikoterapiyedevam edecek gücü olmalıdır. Hastanın yaşam koşuları psikoterapiyedevam etme bakımından uygun olmalıdır. Terapi süresince alkol ya dauyuşturucu madde almaya devam edenlerin psikoterapiden faydalanmalarıgüçtür. Psikoterapiye devam edebilmek için hastanın bir miktarsıkıntısı olması ve sıkıntıya katlanabilmesi gerekir (Court, Nelson 1996,Öztürk 1998)Psikoterapötik girişimler aşağıdaki gibi sınıflandırılabilirler(Öztürk O 1998).Profesyonelinhastaya yanaşmabiçimi vetutumuna görea.BastırıcıB.DestekleyiciC.DerinliğinearaştırıcıRuhsal bozukluk anlayışı ve kuramsalçıkış noktasına göre ise;a. Psikodinamik temellere dayananlarb. Öğrenme ilkelerine dayanan davranışçıpsikoterapi türleric. Bilişsel psikopatoloji, bilgi işlemleme,sosyal psikoloji ilkelerine dayananlard. Varoluşçu ve olgu bilimsel (phenomenologic)temellere dayananlarSağaltımdurumunun biçimive yapısına göre:a. Bireyselb. Grupc. Psikodramad.Oyune. AileHemşirenin terapi yapabilmesi için psikiyatri hemşireliği dalındamaster ya da doktora derecesine sahip olması gerekmektedir.Psikoterapi konusunda doğrudan hastalarla birebir geçirilmiş 800 terapisaatinin deneyimlenmiş olması gerekmektedir. Bu 800 saatin 100 saati177

supervizyon alınarak sağlanmalıdır. Yurt dışında bu sertifika, AmerikanHemşireler Birliğinin onayı ile alınabilmektedir. (Harrison 1998,Stevens, Manglass 2004). Türkiyede psikoterapist hemşire yüksekhemşirelikten mezun olduktan sonra, master veya klinik doktorayapmakta ve üzerine hangi kuramı seçmiş ise (Örneğin varoluşçu,Cognitif, aile ve çift terapisi, çocuk terapisi gibi) o alanda eğitimalmaktadırlar. Daha sonra süpervizyon çalışmalarına katılarak coterapistdaha sonra da terapist olabilmektedirler.Duygulanım bozukluğu olan hastalarla çalışırken sıklıkla karşılaşılansorunlar şöyle sıralanabilir; öfke, yadsıma, gerek hastalık gerektedavi ile ilgili ambivalan duygular, toplum tarafından etiketlenme, sağaltımınbaşarısının beklenilenin altında olması nedeniyle düş kırıklığıve engellenme duyguları, duygu durum düzenleyicilerine bağlı yitimler,yineleme korkuları, normal ve anormal duygu durumu birbirindenayırmayı öğrenme çabaları gelişimsel sorunlar (ergenlik, karşı cinsleilişkiler, mesleki kimlik, mesleki başarı sorunları, evlilik, çocuk sahibiolma, emeklilik, akraba ve yakınların ölümleri, eş ölümleri vb.) aile veilişkilerle ilgili kaygılar, hastalığın genetik yönüyle ilgili kaygılar(Feinman et all 2000, Schärer et all 2002 ).Hastalığın akut epizot ve koruma tedavilerinde farmakoterapitemel araçtır. Ancak, özellikle belli olgularda psikoterapötik girişimlerinönemli etkileri olabilir. Bu hastalar geçirilmiş epizotların psiko sosyalsonuçlarıyla karşılaşır, bu hastalığın tekrarlaması eğilimini arttırabilir.Üsteliksüresi bilinmeyen uzun bir tedavide üstesinden gelmek içinekiple işbirliğinin sürdürülmesi gerekir. Yıllardır hastalanmayan birolguda iyileşmesine karşın neden tedaviye devam etmesi gerektiği birsorun iken, bazı hastalarda epizotlar arasında süren duygudurumdalgalanmaları da bir başka sorundur (Güleç, Köroğlu 1997, Hirschfeldet all 2002).Duygulanım bozukluğu olan hastalar psikoterapiden fayda görürler.Psikoterapide hedeflenen hastadaki huzursuzluğu azaltmak, işbirliğiniartırmak ve gelecekteki epizotların frekansını düşürmeye çalışmaktır.Duygulanım bozukluklarında başlıca sorun kaynakları şöylesıralanabilir: (l) Bir majör duygu durum bozukluğu geçirmiş ve kronikbir akıl hastalığı tanısı almış olmanın duygusal tepkileri, (2) geçirilmişepizotların yarattığı gelişimdeki aksamalar, (3) etiketlenmeye bağlısorunlar, (4) benlik değeri duygusunun etkilenmesine bağlı sorunlar, (5)nüks korkusu ve buna bağlı olarak normal işlevselliğin kısıtlanması, (6)kişiler arası ilişki sorunları, (7) evlilik, aile, çocuk sahibi olma, anababalık rolüne ilişkin sorunlar, (8) akademik ve iş yaşamına ilişkinsorunlar, (9) epizotlar sırasında sergilenen davranışlarla ilgili diğeryasal, sosyal ve duygusal sorunlar. Bu sorunları çözme amacıyla178

ireysel terapiler olarak psikodinamik, kişiler arası, davranışsal ve bilişselterapiler uygulanabilir. Ayrıca evlilik, aile ve grup terapileri de gereksinimegöre seçilebilir (Arıkan 1999, Can Saka 2001, Güleç, Köroğlu1997, Stephen 2002)Emosyonel ve davranışsal disfonksiyonları olan hastalara psikoterapiuygulanabilir. Ancak hastanın psikoterapiye gelirken kendisi ileilgili farkındalığı olması gerekir.Psikoterapi pek çok ruh sağlığı çalışanıtarafından değişik yöntemler seçilerek uygulanabilir.Ancak psikoterapiyapabilecek kişinin öncelikle bu konu ile ilgili yetkinliği olması gerekir.Ardından teorik oryantasyon, kişisel özellikler açısından yeterliliğe sahipolmalıdır. Ruh sağlığı alanında çalışan uzmanlaşmış hemşirepsikoeğitim ile hastanın hastalığa ve çevreye uyumunda ve psikoterapiile hastada pozitif yönde kalıcı davranım değişikliğinde önemli bir yeresahip olabilir (Sharma et all 1997, Holmes et all 1994)Psikoterapi yapabilmek için uzun süreli uygulamalı eğitim görmek,analizden geçmek, psikoanalitik kuramı iyi bilmek, sağaltım yöntemve kuramlarını iyi kullanabilmek gereklidir. Ülkemizde henüz etkinolarak hemşireler tarafından psikoterapi yapılamıyor olmasına karşın,yurtdışında hemşirelik tedavi hizmetleri içerinde psikoterapi yeralmaktadır. Gelecekte ülkemizdeki psikiyatri hemşirelerine ışık tutmasıamacı ile bu gözden geçirme yazısı yazılmıştır.PSİKİYATRİ HEMŞİRESİNİN PSİKOTERAPİDE YER ALABİLECEĞİTERAPİ ALANLARIA. PSİKODİNAMİK TERAPİPsikodinamik terapi Freud’ un psikoanalitik modelinden ortayaçıkmıştır.Psikodinamik teoriye göre depresyon erken dönem çocuklukçağındaki sevilen objenin kaybı, objelerle ilgili ambivalan duygular,libidoda yaşanan azalma nedeniyle egoya yönelen öfke, oral-analpsikoseksüel gelişimde çözümlenmemiş intrapsişik çatışmalar nedeni ileortaya çıkmaktadır (Berry 2002).Berry (2002) ve Manning ve arkadaşları (1997) tarafından belirtildiğiüzere, Melanie Klein, manik-depresif durumları, bebeklik dönemindeolumlu nitelikli içleştirilmiş objeler geliştirememiş olmanın biryansıması olarak kabul eder. Bir başka deyişle, depresif kişiler bebeklikdöneminde olağan ve geçici olarak yaşanan depresif konumlarını aşamamışinsanlardır. Bu nedenle, bebeklik döneminde kendi yıkıcılıklarıve hırsları sonucu yok ettiklerine inanmış oldukları olumlu ve sevilenobjelerin yasını sürdürürler. Bu yıkıcılıkları sonucu, bir yandan yitirdikleriobjenin özlemini yaşarken, diğer yandan geriye kalan içleştiril-179

miş olumsuz objeler tarafından kovuşturulmakta olduklarına inanırlar.Bir başka deyişle, depresif kişiler, içleştirilmiş olumlu ebeveyn imgelerinikendi yıkıcı dürtüleri ve düşlemleri sonucu kovuşturucuyadönüştürmüş olmaktan ötürü kendilerini değersiz hissederler. Klein'agöre, manide görülen omnipotans, yadsıma, küçümseme ve idealizeetme gibi savunmalar, yitirilmiş olan sevilen objelere duyulan özleminacısına karşı geliştirilmiş tepkilerdir. Bu tepkiler üç yönden kişiyerahatlık sağlayabilir: (l) Yitirilen sevgi objelerinin kurtarılması ve onarılması,(2) Olumsuz objelerle bağların reddedilmesi, (3) Sevgi objelerineyönelik aşırı bağımlılığın yadsınması. Manik savunmalar yoluyla diğerinsanlara yönelik saldırgan ve yıkıcı eğilimlerini yadsımaya çalışan kişinin,bu çabaları sonucu yarattığı neşeli ve mutlu görüntü, aslında yaşamındakigerçeklerin karşıtıdır. Birilerini idealize etme ya da başkalarınakarşı küçümseyici ve aşağılayıcı tutumlar gösterme ise ilişkiyeolan ihtiyacın reddedilmesini sağlar. Klein'a göre manik savunmalar,ebeveyne karşı zafer kazanma ve ebeveyn-çocuk ilişkisini tersine çevirmeisteğini simgeler. Bu zafer kazanma isteği ise suçluluk duygularınave depresyona yol açar. Başarı ve terfilerden sonra bazen yaşanandepresyonun nedeni de budur (Berry 2002, Beech 2000, Manning et all1997).Forchuk ve arkadaşları(2000) tarafından belirtildiği üzere; Bibring,her biri çok yoğun yaşanan üç ayrı tür narsisistik beklentinin depresifkişinin davranışlarında ölçüt olarak kullanıldığından söz eder Değerli vesevilen biri olmak, güçlü ve üstün biri olmak, iyi ve seven biri olmak.Ancak egonun bu ölçütlere ulaşamayacağının da farkında olması,kişinin kendisini güçsüz ve çaresiz hissetmesine ve depresif durumunegemenliğine girmesine neden olur. Bibring, bazı durumlardaçaresizliğin kendine dönük bir saldırganlığa neden olabileceğini, ancakbunun yalnızca ikincil bir durum olarak ortaya çıkabileceğiniaçıklamıştır. Ona göre kişinin kendine olan saygısını sarsan herhangibir narsistik engellenme ya da zedelenme klinik depresyonun ortayaçıkmasına neden olabilir. Bibring, depresyonun psikodinamiği üzerindeçalışmış olanlar arasında süperegonun rolünden söz etmeyen tekkişidir. Ona göre gerilim egoyla bir başka ruhsal bölüm arasında değil,egonun kendi yapısı içinde yaşanır. Depresyon, egonun kendine olansaygısının, kendi beklentilerini karşılayamaması sonucu kısmen ya datümden çökmesine rağmen, beklentilerin aynı yoğunlukta sürmekteolmasının sonucu yaşanır. Bibring'e göre mani, depresyona karşıödünleyici ikincil bir tepki ya da narsistik beklentilerin düş gücüylekarşılanma çabalarının bir anlatımıdır (Forchuk et all 2000).Manning ve arkadaşları (1997) ile Mohit (2000) tarafındanaktarıldığına göre; Gabbard'a göre, depresif kişi, ulaşılması mümkün180

olmayan bir amaç karşısında çaresizlik yaşayan biri olarakdeğerlendirilir. Bu insanlar öylesi katıdırlar ki egemen amaçlarınındışında bir başka seçeneği düşünemez ya da kabul edemezler. Birbaşkası için yaşamanın kendileri için iyi olmadığını görseler bile bututumlarından vazgeçemezler. Egemen kişiden umdukları tepkiyialamadıkça ya da imkansız amaçları gerçekleşmedikçe yaşamlarınındeğeri olamayacağına inanırlar yıkım yaşam boyunca yaşanankayıplarla ilişkilendirilmiştir (Mohit 2000, Manning et all 1997).Terapi sırasında, hastanın bastırılmış, henüz ortaya çıkarılmamışyaşam deneyimleri irdelenir. Duygularda katarsis yaşanması hedeflenir.Ancak çok ciddi durumlarda (aktif dönem mani ve major depresyon)hastalar böyle bir uygulamaya aktif olarak katılamayabilirler (Manninget all 1998,Beech 2000, McMahon 2002).B. AİLE TERAPİSİDuygulanım bozukluğu epizotları sırasında aile üyeleri birbirlerineyabancı gibidirler.Aile ilişkilerinde dezorganizasyon ve korkuhakim olur.Bazı durumlarda aile üyeleri hostil duygular taşıyor olabilirler.Kendilerinden utanç duyarlar. Aile terapisi mani ve depresyonepizotları sonrasında sağlıklı ilişkiler geliştirmeye odaklıdır.Akut epizotlarıtetikleyebilecek stresli durumların bilinerek dikkatli olunmayaçalışılır.Hasta ve ailesi şiddetli bir atak sonrasında uzun dönem kişiselsorunlar yaşarlar.Bazen hastalığın biyolojik sürecini öğrendikten sonra,aile üyeleri hastalığı inkar etmeye başlarlar.Bazen de aşırı derecedetetikte davranabilirler (Goldstein, Miklowitz 1994).Miklowitz ve Goldstein tarafından geliştirilen bu sağaltım programı,duygulanım bozukluğunun gidişinin, aile ortamındaki sorunlardanetkilendiği bulgusu üzerine temellenmiştir.Milkowitz ve Goldstein,bipolar hastalar ve aileleri ile yaptıkları iki çalışmadan hareketle,bu tedavi programını geliştirmişlerdir (Miklowitz, Goldstein 1990). Buçalışmalarda, ailede eleştiri (beğenmeme, kızgınlık gibi) ve/veya fazlaüzerine düşme (aşırı koruma, aşırı ilgi, aşırı fedakarlık ve abartılmışduygusal tepkiler) içeren duyguların ifade edilme düzeylerinin (expressedemotion-EE-), alevlenme oranı ile ilişkili olduğu bulunmuştur.Alevlenme, özellikle epizot ardından hastaya eleştiri yönelten ve hastayladuygusal ve zihinsel olarak sürekli meşgul olduğunu bildirenailelerde, olumlu duygular ifade eden ailelere göre daha yüksek orandagörülmüştür. Bu bulgu araştırmacılara, alevlenmeyi önlemek için hastalarıolumsuz psikososyal etmenlere karşı korumak gerektiğini düşündürmüştür(Miklowitz, Frank 1999).Aile terapisi, davranışçı aile modeli tekniklerini kullanarak, hastayıve aileyi duygulanım bozukluğu hakkında bilgilendirmeyi, iletişim ve181

sorun çözme becerilerini geliştirmeyi amaçlar. Davranışçı Aile Modelindedavranışlar üzerinde yoğunlaşmaktadır (Pektaş ve ark 2004). Pozitifdavranışlar güçlendirilmeye, negatif davranışlar ortadan kaldırılmayaçalışılır. Toplam dokuz ay süren program, akut epizot (manik, depresifyada karma) sırasında başlatılır, stabilizasyon ve sürdürüm sağaltımısırasında yoğunlaşarak devam eder. Sağaltıma ailenin derinlemesinedeğerlendirilmesiyle başlanır. Bu aşamada, öncelikle hasta veaile ile iyi bir ilişki kurulur. Aile işlevleriyle ilgili bilgi toplanır. Terapist,son hastalık epizoduna ilişkin, aile bireylerinin hastaya ne kadar eleştiriyönelttiğini veya ne kadar üzerine düştüğünü, yani aile içinde duygularınifade edilme düzeyini değerlendirir. Aile içinde bu duygularınifadesi, hastalığın alevlenme riski ve aile tedavisinde ele alınması gerekentemel konular hakkında terapisti aydınlatır. Terapist ayrıca, ailebireylerinden bir sorunu kendi aralarında konuşarak çözümlemeyeçalışmalarını ister. Bu süreç boyunca ailenin iletişim ve sorun çözmebiçimleri hakkında bilgi toplar ve ailenin gereksinimlerini belirler.Hastastabilizasyon dönemindeyken programın bilgilendirme aşaması başlatılır,hasta ve aile bireylerine duygu durum bozukluğu hakkında bilgiverilir. Mani ve depresyonun belirtileri, hastalığın etyolojisiyle ilgili kuramlar,epizotları tetikleyebilecek psikososyal etkenler, ilaç sağaltımları,prognozu etkileyebilecek etkenler (sağaltıma uyumsuzluk, aile çatışması,madde kullanımı vb.), psikiyatrik hasta olarak etiketlenme ile başetmenin yolları, aile bireylerinin hasta için neler yapabilecekleri gibikonular açıklanır. Bu aşamada, hastanın ya da aile bireylerinin hastalığınbaşlaması ile ilgili olarak, kendilerini suçlanmış hissetmemelerinedikkat etmek gerekir. Bunu sağlamak için bu bozukluğun diyabet ya dahipertansiyon gibi biyolojik temelli ve uzun süreli sürdürüm sağaltımıgerektiren bir bozukluk gibi olduğu vurgulanabilir (Rea et all 2003).Bilgilendirme aşamasında, hastalık alevlendiği takdirde her ailebireyinin ne yapacağının işlendiği "alevlenme çalışması" da yaptırılır.Bunlar arasında hekime haber vermek, hastanın uykusunu düzenlemeyeçalışmak, gerekirse hastaneye yatışı sağlamak gibi işler yer alır.İletişimi zenginleştirme ve sorun çözme eğitimleri, stabilizasyon vesürdürüm dönemleri boyunca uygulanır. Aile bireylerinin iletişim becerilerinigeliştirmek için, etkin dinleme, geribildirim verme, istenmeyendavranışların değiştirilmesini isteme gibi alıştırmalar uygulanır. Buaşamada yapılandırılmış rol oynama teknikleri uygulanır. İletişimbecerileri güçlendirildikten sonra, ele alınacak sorunlar belirlenir ve"beyin fırtınası" yöntemiyle çözüm yolları aranır. Ardından aile bireyleribuldukları çözüm yollarını değerlendirir, seçer ve uygulamaya geçer.Sorun çözme aşamasında terapist, aile için çözüm üreten kişi olmaktankaçınarak bir yönlendirici gibi çalışır (Kim , Miklowitz 2004, Miller et all2004).182

C. BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİDuygulanım bozukluğu olan hastalarla yapılan çalışmalar, gerginlikveren yaşam olaylarının hastalığın gidişinde önemli bir rol oynadığınıgöstermiştir ve alevlenmelerin ya da depresyon/maninin yinelenmesininstres kontrolü ile önlenebileceği ileri sürülmüştür. Bu terapi programında,duygulanım bozukluğundaki bilişler, duygu durumdaki değişikliklerve sorun yaratan davranışlar arasındaki döngüye müdahaleedilerek hastanın yaşamında olumlu değişiklikler yaratılması amaçlanır(Beech 2000, Richards et all 2003, Hovey, McEnany 1996).Bilişsel terapi unipolar,ılımlı depresyonda oldukça etkilidir.Terapiuygulanan hastalarda semptomların daha az şiddetli yaşandığı gözlenmektedir.Terapininhedefinde bilişsel bozukluğun düzeltilmesi yer alır.Hastanın otomatik düşünce yapısı,negatif düşünceleri, sessiz kaldığındagösterdiği davranışlar incelenir. Duygulanım bozukluğu olan hastalariçin Bilişsel-Davranışçı Terapi programı da diğer psikososyal girişimlerlebenzer bir şekilde, hastayı bilgilendirmeyi, sağaltıma uyumu arttırmayı,gerginliklerle baş etmeyi öğretmeyi amaçlar.Davranışçı terapistkişinin yaşamını yönlendiren ve pekiştirilen davranışlar üzerine çalışır.Hastalık sırasında ortaya çıkan maladaptif davranışlar ve bunların negatifsonuçlarından kaçınma davranışı gözlenir.Rol model, rol playing,durumsal analiz teknikleri kullanılır. Bilişsel davranışçı terapi depresyondave manide tekrarlayan negatif düşüncelerin değerlendirilmesi veciddi semptomların önlenmesine yönelik stratejilerin geliştirilmesinihedefler (Calvert, Palmer 2003, Perry, Anderson 1992).D. GRUP TERAPİSİGrup terapisi aynı ya da benzer problemleri yaşayan kişilerin birarada olduğu, profesyonel terapist rehberliğinde yapılan terapi şeklidir.Grup terapisi içerinde hastalar birbirlerine ve kendilerine yardımederler. Son yıllarda grup terapisi yolu ile hastaların affektif bozukluğunkomplikasyonları hakkında eğitildikleri ve böylece relapsların%15 oranında azaldığı ortaya çıkmıştır.Hastalardan grup terapisi alanların,almayanlara oranla hastalık sürecinde hastalığın olumsuz etkilerindendaha az etkilendikleri ve aile ve evlilik ilişkilerinde olumlugelişmeler olduğu görülmüştür (Abraham et all, 1992).Grup terapisinde hastalığın sosyal uyuma olan etkileri, kişisel başetme mekanizmaları irdelenir.Hastanın kişisel hedefleri belirlenir.Hastanın sosyal izolasyonu ve ümitsizliği üzerine odaklanılır (Pollack,Cramer 1999).Grup terapisi güvenli ve kontrollü bir atmosfer içerisindegerçekleşir ve terapi sırasında stresli dönemlerdeki davranışlar tartışılır,hastanın inkar mekanizması üzerinde yoğunlaşılır. Grup terapisi içerindehastalığın doğal süreci ile ilgili hastaya eğitim verilir.Hastanın kişisel183

özellikleri ve baş etme mekanizmaları ve çatışmalarının psikodinamiğiüzerine konuşmaya hastalar cesaretlendirilir. Terapi sırasında grupyaklaşımı belirlenir (Feinman et all 2000).Dikkat edilmesi gereken konumanik hastalar hiperaktif ve ajite oldukları durumlarda grup ortamındasürekli tartışma ve gerginlik yaratabilirler, major depresyonu olanhastalar ise psikomotor retardasyonları ve kognitif yıkımları nedeni ilegrup içerisinde yeterince etkinlik gösteremeyebilirler.Bu gruplar etkinliğisınırlı gruplar olarak adlandırılır (Hovey, McEnany 1996).E. KİŞİLERARASI VE TOPLUMSAL RİTM TERAPİSİ (KTRT)Frank ve arkadaşlarının geliştirdiği KTRT'nde, duygulanım bozukluğuolan hastayla bireysel olarak çalışılır ve hastanın toplumsal ilişkilerineodaklanılır. KTRT, evlenmek gibi olumlu, iş kaybı gibi olumsuzyaşam olaylarının hastanın günlük ve sirkadiyen ritimlerini bozarakhastalığın gidişini etkilediğini savunur. İki yıl süren KTRT, dörtaşamadan oluşur ve haftada birle başlayan görüşme sıklığı giderekseyrekleşir. KTRT, hasta akut epizottan çıkarken ya da remisyonda ikenbaşlar. Terapist öncelikle, hastanın duygu durum epizotlarını tetikleyenyaşam olaylarını, toplumsal ritmindeki (örneğin, düzenli çalışmasaatleri, aile bireylerinin sürekliliği) değişiklikleri ve ilaca uyumsuzluğunuaraştırarak derinlemesine bir psikiyatrik öykü alır. Ayrıca,hastanın aile ve sosyal ilişkilerine yönelik bir "kişiler arası envanter"uygulanır ve ilişkilerindeki sorunlar belirlenir (Stephen 2002). KTRT'ninamaçlarından biri, hastaya toplumsal ritmini ve uyku-uyanıklık döngüsünüdüzenlemeyi öğretmektir. Bu amaçla, terapi programında, hastadangenel duygu durumunu günlük olarak "Toplumsal Ritm Ölçeği"nekaydetmesi istenir. Hasta bu ölçeğe uyanma, yatma, gezme gibi işlerikiminle, ne zaman yaptığını kaydeder. Hasta bu ölçeği uygulamayı sürdürdükçe,günlük düzeni, toplumsal etkileşimleri ve duygu durumundakidalgalanmalar arasındaki ilişkiyi kavramaya başlar. Ayrıca, hastanıngünlük düzenini bozabilecek çevresel etkenler (örneğin, vardiyalıçalışma saatleri) ve riskler ele alınır. Duygulanım bozukluğu olanhastalar, çeşitliliği ve spontanlığı özledikleri için günlük düzenlerininstabilize edilmesine ya da duygu durumlarının ilaçla kontrol altına alınmasınaitiraz edebilirler. Bu özellik dikkate alınarak, hastanın günlükdüzeni, etkinlikleri ve duygu-durumu arasında sağlıklı bir denge sağlanmayaçalışılır. KTRT, hastaların kişiler arası ilişkilerindeki sorunların,toplumsal ritmi bozabileceğini ve semptomları tetikleyebileceğinisavunur. Bu nedenle terapinin ikinci amacı, hastanın ilişkilerindekisorunları belirleyerek çözümlemeye çalışmaktır. Duygulanım bozukluğuolan hastalar, hastalık öncesindeki sağlıklı durumlarını, yaşambiçimlerini, becerilerini, ilişkilerini kaybettikleri için yas tutarlar. Bazıhastalar da hastalıklarını inkar ederek ilaçlarını almayıp, hastalık184

öncesi yaşam biçimine dönmeye çalışırlar (Hummelvoll, Severinsson2002). Bu nedenle KTRT'nin bir diğer amacı, hastaların kayıpları,ilişkilerindeki çatışmaları ve hastalık sonrası rollerindeki değişikliklerlebaş etmelerinde yardımcı olmaktır. Terapist, hastanın yeni yaşambiçimine, rollerine ve günlük düzenine uyum sağlamasına yardımcı olurve ilişkilerindeki çatışmaları çözmesi için yeni yollar öğretir. Sürdürümaşamasında, KTRT seansları ayda bire indirilir. Bu aşamada, hastanıntoplumsal ritmini ve ilişkilerini korumaya yönelik çalışılır. Terapisthemşire ve hasta, yakın gelecekte hastaya zarar verebilecek olaylar (örn.yaklaşan bir tatil) karşısında günlük ritmini nasıl sürdüre-bileceğinitartışır. Ayrıca hastanın ilişkilerini düzenlemeye yönelik çalışmalarsürdürülür (Zaretsky 2003).Sonuç olarak psikoterapi, özünde hasta ile ilişki kurarak etkilemesanatıdır. Bilimsel ve teorik bir donanım gerektirdiği yadsınamaz sanatsalbir yanı da olan etkinliktir. Psikoterapi sürecinde hastayı ya da ailesinidinleyebilmek, eş duyum yapabilmek, yargılamamak, esnek olabilmekoldukça önemlidir. Psikiyatri hemşiresinin de bu konuda yetkinliğininolması gerekmektedir. Psikiyatri hemşiresi tarafından bilinçliolarak uygulanabilecek süreç sonrasında, affektif bozukluğu olan hastaile verimli bir psikoterapi sürecine girilebilecek ve hasta bundan faydagörecektir.Yukarıda belirtilen terapi çeşitleri ve genel olarak psikoterapikonusunda iyi eğitilmiş olan, bilgi ve becerisini hastalarla ilişkilerindeprofesyonel bir biçimde kullanabilen psikiyatri hemşirelerinin tümruhsal hastalıklarda olduğu gibi, affektif bozukluğu olan hastalarla daçalışırken, hastanın iyileşme sürecinde olumlu ve hızlandırıcı süreciolacaktır. Ayrıca verilen ruh sağlığı hizmetinin kalitesi de artacaktır.KAYNAKLAR1. Arıkan K (1999). Konsülatasyon Liyezon Psikiyatrisinde Depresyon Tanısı Ve AyırıcıTanısı. İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri DepresyonSomatizasyon Ve Psikiyatrik Aciller Sempozyumu. 2-3 Aralık. S: 35-45.2. Abraham Il, Neundorfer Mm, Currie L (1992). Effects Of Group Interventions OnCognition And Depression In Nursing Home Residents. Nurs Res. Jul-Aug;41(4): 196-202.3. Beech BF (2000). The Strengths And Weaknesses Of Cognitive BehaviouralApproaches To Treating Depression And Their Potential For Wider Utilization ByMental Health Nurses. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2000 Aug; 7(4): 343-54.4. Berry D (2002). Does Religious Psychotherapy Improve Anxiety And Depression InReligious Adults? A Review Of Randomized Controlled Studies. Int J Psychiatr NursRes. Oct; 8(1): 875-90.5. Calvert P, Palmer C (2003). Application Of The Cognitive Therapy Model To InitialCrisis Assessment. Int J Ment Health Nurs. Mar; 12(1): 30-8.185

6. Can Saka M, Özer S, Uluşahin A (2001). Bipolar Bozukluk Bir Yıllık İzlem Çalışması.Türk Psikiyatri Dergisi. 12(4): 283-292.7. Court BL, Nelson GE (1996). Bipolar Puzzle Solution: A Mental Health Client'sPerspective. Taylor & Francis.: 10-67.8. Feinman JA, Cardillo D, Palmer J, Mitchel M (2000). Development Of A Model For TheDetection And Treatment Of Depression In Primary Care. Psychiatr Q. Spring; 71(1):59-78.9. Forchuk C, Westwell J, Martin Ml Et All (2000). The Developing Nurse-ClientRelationship: Nurses’ Perspectives. Journal Of The American Psychiatric NursesAssociation, 6, 3-11.10. Goldstein MJ, Miklowitz DJ (1994). Family Intervention For Persons With BipolarDisorder.New Dir Ment Health Serv. Summer; (62): 23-35.11. Güleç C, Köroğlu E (1997). Psikiyatrinin Temel Kitabı.Hekimler Yayın Birliği. Ankara.Ss: 442-448.12. Harrison KA (1998). Sibling rivalry in nursing and the role of nurse psychotherapist.Perspect Psychiatr Care. Oct-Dec; 34(4): 32-9.13. Hirschfeld RMA, Bowden CL, Perlis RH, Et All. (2002). Practice Guideline For TheTreatment Of Patients With Bipolar Disorder (Revision). American Journal OfPsychiatry, 159, 1-50.14. Holmes H, Ziemba J, Evans T (1994). Nursing Model Of Psychoeducation For TheSeriously Mentally Ill Patient.Issues Ment Health Nurs. Jan-Feb; 15(1): 85-10415. Hovey J, Mcenany G (1996). Psychobiologic Knowledge And Prescriptive Authority:Rx For Change in Nursing Practice. Journal Of The American Psychiatric NursesAssociation, 2, 164-166.16. Hummelvoll JK, Severinsson E (2002). Nursing Staffs' Perceptions Of PersonsSuffering From Mania in Acute Psychiatric Care.J Adv Nurs. 2002 May; 38(4): 416-2417. Kim EY, Miklowitz DJ (2004). Expressed Emotion As A Predictor Of Outcome AmongBipolar Patients Undergoing Family Therapy.J Affect Disord. Nov 1; 82(3): 343-5218. Manning, J S, Connor Pd, Sahai A (1998). The Bipolar Spectrum: A Review Of CurrentConcepts And İmplications For The Management Of Depression İn Primary Care.Archives Of Family Medicine, 7, 63-71.19. Manning JS, Haykal RF, Connor PD, Et All. (1997). On The Nature Of Depressive AndAnxious States in A Family Practice Setting: The High Prevalence Of Bipolar AndRelated Disorders in A Cohort Followed Longitudinally. Comprehensive Psychiatry,38, 102-108.20. Mcmahon B (2002).Time-Limited Psychotherapy in The Community Mental HealthTeam. Prof Nurse. 2 Aug;17(12):722-4.21. Miklowitz DJ, Goldstein MJ (1990). Behavioral Family Treatment For Patients WithBipolar Affective Disorder.Behav Modif. Oct; 14(4): 457-89.22. Miklowitz DJ, Frank E (1999). New Psychotherapies For Bipolar Disorder: In J. F.Goldberg, M. Harrow (Eds.), Bipolar Disorders: Clinical Course And Outcome Pp. 57-84. Washington, Dc: American Psychiatric Press.186

23. Miller IW, Solomon DA, Ryan CE Et All (2004). Does Adjunctive Family TherapyEnhance Recovery From Bipolar Mood Episodes?J Affect Disord. Nov 1; 82(3): 431-6.24. Mohit D (2000). Psychiatric Home Care And Family Therapy: A Window OfOpportunity For The Psychiatric Clinical Nurse Specialist. Arch Psychiatr Nurs. Jun;14(3): 127-33.25. Öztürk O(1997).Ruh Sağlığı Ve Bozuklukları. Hekimler Yayın Birliği. Ankara.Ss.517-540.26. Öztürk O (1998). Psikanaliz Ve Psikoterapi. Bilimsel Tıp Yayınevi. 3 Baskı. Ankara.27. Pektaş Ö, Mırsal H, Kalyoncu A vee ark (2004). Alkol Bağımlılığında Nüks Ve EşTutumları. Bağımlılık Dergisi. 5(1): 9-12.28. Perry MV, Anderson Gl (1992). Assessment And Treatment Strategies For DepressiveDisorders Commonly Encountered in Primary Care Settings. Nurse Pract. Jun; 17(6):25, 29-30, 33-6.29. Pollack LE, Cramer RD (1999). Patient Satisfaction With Two Models Of GroupTherapy For People Hospitalized With Bipolar Disorder.Appl Nurs Res. Aug; 12(3):143-52.30. Rea MM, Tompson MC, Miklowitz DJ Et All (2003). Family-Focused Treatment VersusIndividual Treatment For Bipolar Disorder: Results Of A Randomized Clinical Trial.JConsult Clin Psychol. Jun; 71(3): 482-92.31. Richards A, Barkham M, Cahill J (2003). A Randomised, Controlled Trial OfSupervised Self-Help Cognitive Behavioural Therapy in Primary Care. Br J Gen Pract.Oct; 53(495): 764-70.32. Schärer S, Walser DM, Hörn L.(2002). Comparison Of Long-Term Monitoring MethodsFor Bipolar Affective Disorder. Waldenbipolar Disorders 45,1: 70-74.33. Sharma V, Parikh S, Kusumalar V, Et All (1997). Psychosocial Interventions As AnAdjunct To Pharmacotherapy in Bipolar Disorder.Can J.Psychiatry 42, 2,: 74-78.34. Stephen L (2002). Bipolar Disorder. Tempering The Mania Of Manic Depression.Erişim Adresi Www.Have-A-Heart.Com/Bipolar-Depression.Html-23k Erişim Tarihi:16.5.2004.35. Stevens S, Manglass L(2004). Nurse-Psychotherapist Council American PsychiatricNurses Assocıation. Erişim Adresi. http://66.102.9.104/search?q=cache:lTTCAO3A_lsJ:www.apna.org/membership/NursePsycho.html psychotherapist+nurse+&hl=trErişim tarihi:10.1.200536. Tangör A (1997). Psikoterapiler El Kitabı. Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları.37. Zaretsky A (2003). Targeted Psychosocial İnterventions For Bipolar Disorder: BipolarDisorders. December 5(2):80.187

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21(1) : 189-196, 2005ÖFKE, ÖFKE KONTROLÜ VE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMIANGER, ANGER CONTROL AND NURSING APPROACHAyşegül BİLGE*Gülseren ÜNAL***E.Ü. İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu (Öğr.Gör) Bornova/İZMİR**E Ü. Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu (Öğr.Gör.) Bornova/İZMİRAnahtar Sözcükler: Öfke, kontrol, hemşirelik yaklaşımıKey Words: Anger, control, nursing approachÖZETÖfke diğer duygular gibi duygusal, bilişsel ve fizyolojik olarak çoğu sistemietkileyen bir duygudur. Olumsuz bir duygu olarak bilinir ancak olumsuzdeğildir ve evrenseldir.Bazı insanlar öfke kontrol problemi yaşarlar. Her zaman sıkıntılı görünürler.Bu nedenle sağlık ekibi halka; bilişsel, iletişim, davranışsal ve duygusalmetodları olan öfke kontrolü hakkında bilgi vermelidir. Bu rol, toplum ruhsağlığı açısından önemlidir.Bu makale öfke, öfke kontrolü ve hemşirelik yaklaşımını açıklamaktadır.SUMMARYAnger is an emotion, which like another emotion, affects many systems(emotional, cognitive and physiological). Anger is known as a negative emotion,but it is not dysfunctional. In the other word, it is universal.Some people, however, have ‘’anger control problems". In addition, they justseem to be always angry. Because of this, health team must teach puplic aboutanger control which is the method of cognitive, communication, behavioural,emotional. This role is important as far as community mental health.In this article, explaing anger, anger control and nursing approachGİRİŞÖfke, insanın mutluluk, üzüntü, korku ve nefretten oluşan beştemel duygusundan biridir. Ayrıca, günlük yaşamda bir çok kişininçoğu zaman yaşadığı bir duygudur. Öfke, bu alanda çalışmalar yapan189

psikolog Dr. Charles Spielberg’e göre “hafif bir rahatsızlıktan, şiddetlikızgınlık ve hiddete kadar değişebilen bir duygudur”. Diğer duygular gibibu duyguda fizyolojik ve biyolojik değişimlerle karakterize bir durumdur(Bilgin 2000, Morgan 1999). Ayrıca, öfke sadece insanlarda varolan birduygu değil, her canlı organizmanın tehdit karşısında olaylara gösterdiğidoğal bir tepkidir (Türk Psikologlar Derneği 2004 ).Bugüne kadar algılandığı biçimin aksine, öfke saldırganlık vedüşmanlık gibi olumsuz bir duygu değil, bizzat olumlu, sağlıklı ve enerjiveren bir duygudur. Öfke hem içsel hem de dışsal nedenlerden kaynaklanarakgelişir. Belirli bir insana veya bir olaya yönelik olduğu gibi,genel kişisel sorunlardan da kaynaklanıyor olabilir. Anılar, travmayaratan ya da travmayı canlandıran olaylar da öfke duygularını hareketegeçirebilir. Bir çok insanın öfkeleri yüzünden başları derde girmekteve bir dizi problemlerle karşı karşıya kalmaktadırlar. Bunun sonucuolarak ve sahip olunan kültürel yapının etkisiyle de, bireyler öfkelenmektenkorkar veya öfkelerini gösteremez hale gelirler. Oysa öfkeninbastırılması, varolan enerjinin içe döndürülmesidir ve bu da bireyinkendisine ve çevresine zarar vermesine neden olmaktadır (Bilgin 2000,Morgan 1999).Bazı kimseler başkalarına göre daha öfkeli olabilmektedirler. Budurumun bir nedeni, genetik veya fizyolojik olabilir. Çocukların huysuz,alıngan ve çabuk kızan özelliklerle doğduğuna ve bu işaretlerin çokerken yaşlardan beri mevcut olduğuna dair bulgular vardır (Kökdemir2004).Öfkeye yol açan faktörlerden biri de sosyokültürel olabilir. Öfkeçoğunlukla olumsuz olarak algılanır; bireylere kaygı, depresyon ve diğerduyguları ifade etmenin normal olduğu, öfkeyi ifade etmenin ise doğruolmadığı öğretilir. Bu yüzden de öfkeyle nasıl başa çıkabileceği ya daonu ne şekilde yapıcı yollara kanalize edebileceği öğretilmemiştir. Araştırmalaraile yaşantısının da rolü olduğunu göstermiştir. Buna göreçabuk öfkelenen insanların, tipik olarak yıkıcı, kaotik ve duygusal iletişimiiyi olmayan ailelerden geldiği bildirilmiştir (Türk Psikoloji Bülteni1999). Buna göre; öfke, kişilerarası iletişimi etkileyebilen bir duygudur,bu nedenle bireylerin kendi öfke durumlarını tanıyabilmeleri ve öfkelerinikontrol edebilmeleri önemlidir.Öfkenin Belirtileri ve Birey Sağlığına EtkisiÖfke bir davranış değil, bir duygudur. Ancak toplumda ifade edilişbiçimine bağlı olarak bireyler tarafından farklı yaşanmaktadır. Öfkeyaşamda evrensel bir duygu olduğu için, toplumun öfke ile başedebilmeyi öğrenmesi önemlidir. Birey öfkelendiğinde enerji dolar ve 4boyut birbiriyle ilişkili ve eşzamanlı olarak aktif olur. Bu boyutlar;190

Biliş-O andaki düşüncelerdir.Duygu-Öfkenin yol açtığı bedensel ve ruhsal uyarılmadır.İletişim-Öfkeyi çevredekilere yansıtma biçimidir.Davranış-Öfkeli olduğunda sergilenen davranışlardır (Kökdemir2004, Türk Psikoloji Bülteni 1999, Türk Psikologlar Derneği 2004).Öfke durumunda bedensel tepkiler; diğer duygular gibi fizyolojikve biyolojik değişimlerle birlikte hissedilir. Öfkenin fiziksel işaretlerinde:Uyaran duyguyu harekete geçirir, stres ve gerginlik başlar, enerjiyiarttıran adrenalin salgısı artar, nefes alıp verme sıklaşır, kalp atışlarıhızlanır, kan basıncı artar, böylece vücut ve zihin, savaş ya da kaçtepkisi için hazırdır (Morgan 1999).Öfke ve Hastalık İlişkisiÖfke bireyin ruh halini gösteren duygulardan biridir. Bireyde içedönük öfke ve dışa dönük öfke şeklinde yaşanabilir. Bireyin ruh sağlığı,sağlıklı olsun yada olmasın öfkenin yaşamına yansıması bu şekildeolabilmektedir (Gabbard 1994, Gabbard 1995).Klasik psikanalitik görüşe göre; içe dönük öfke, depresyonunruhsal etiyolojisinde rol oynayan bir etkendir. Freud; yas ve melankoliyigerçek veya simgesel kayıpların tetiklediğini öne sürerek, depresifhastalardaki suçlanma ve intihar düşüncelerini kaybedilen nesneyekarşı duyulan öfkenin, kendine zarar verme isteği şeklinde kişininkendisine yöneltmesiyle açıklamıştır (Gabbard 1994, Gabbard 1995).Depresyonu olan hastaların yaklaşık %30-40’ında öfke atakları görüldüğü,bu oranın anksiyete bozukluğu olan hastalara göre iki kat fazlaolduğu ve öfke atakları olan anksiyete bozukluğu hastalarının dahaçökkün olduğu bildirilmektedir (Fava M, Rosenbaum JF 1999). MorenoJK, Fuhriman A, Selgy MJ (1993) araştırmalarında, öfkenin depresyoniçin olduğu kadar intihar için de belirgin bir tanısal işaret olduğunusaptamışlardır. Tschannen ve arkadaşları (1992) yaptıkları çalışmada,başağrısı yakınmasıyla başvuran hastalarda özellikle içe yönelmiş öfkeile depresyon arasında güçlü bir ilişki bildirmişlerdir. Tedlow ve arkadaşları(1999), depresif hasta grubunda gerçekleştirdikleri bir çalışmada,depresyon şiddetli öfke atakları olan grupta, olmayanlara göreküçük ama anlamlı düzeyde yüksek bulmuşlardır. Ayrıca öfke ataklarıolan hastalarda bağımlı, kaçıngan, narsistik, borderline ve antisosyalkişilik bozukluğu ek tanısı anlamlı olarak yüksek saptanmıştır.Öfke KontrolüÖfkeyi doğru ifade etme becerisini kazanmaya öfke kontrolü denir.Öfke kontrolünde temel amaç; saldırganlıktan uzak, şiddet191

içermeyen, kişinin kendisine ve çevresindekilere zarar vermeyecekşekilde öfke duygusunu ifade etme becerisini kazanmasıdır (TürkPsikoloji Bülteni 1999).Öfke kontrolünü öğreten pek çok yöntem olduğu gibi doğru yöntemkişiden kişiye farklılık gösterebilir. Doğru yöntemi belirlerken; kişininkendi kişiliğine, yaşam tarzına uygun olanı seçmesi ve seçtiği yöntemiuygularken günlük yaşamında fazladan sıkıntı hissetmemesi gözönüne alınması gereken temel faktörlerdir ( Kökdemir 2004).Genel olarak öfke kontrol yöntemleri; bilişsel, duygusal, iletişim vedavranışsal boyutları içerir (Kökdemir 2004, Mırsal ve ark. 2004, TürkPsikoloji Bülteni 1999).Bilişsel Boyuttaki YöntemlerÖfkenin kontrol edilmesinde bilişsel yöntemlerde ilk adım olaraköfkenin bedensel, ruhsal, davranışsal belirtilerinin fark edilmesi gerekmektedir.Diğer adımda ise öfkeye neden olan etmenleri ve bireyin öfkenedeniyle kendisine ve çevresine sergilediği davranışları farketmesigerekmektedir (Mırsal ve ark. 2004).Öfkeye neden olan durumlarla yüzleşme, bunlardan kaçınma,olaya değişik açıklamalar getirme ve farklı bakış açıları düşünme, bireyibu durumlarda daha doğru tepkiler vermeye yönlendirebilir. Ayrıcabirey “Öfkenin seni ele geçirmesine izin verme”,“derin bir nefes al”gibikendi yönerge cümleleriyle öfkeyi kontrol etmeye çalışmalıdır. (TürkPsikoloji Bülteni 1999, Türk Psikologlar Derneği 2004 ) .Öfke durumunda genellikle düşünceler gerçeği yansıtmaktan çok,olay birey tarafından abartılmış ve çarpıtılmış bir şekilde algılanır. Butür düşünceleri fark edip, yerine daha mantıklı olanları yerleştirmek gerekmektedir.Örneğin; “Eyvah! Şimdi her şey mahvoldu!” gibi bir cümlekullanmak yerine, “Evet, çok can sıkıcı! Neden kızdığımı çok iyi anlıyorum.Ama dünyanın sonu değil ve buna kızmam, bu olayı olmamış halegetirmeyecek.” Şeklindeki bir hazırlık daha uygun olacaktır. Öfkeyaşandığında tepki vermeden önce 5 kere nefes alıp vermek ya da 10’akadar saymak, bu arada olaya olumlu bakma konusunda bireyin kendisiniuyarması uygun olacaktır. Tepki vermeden önce, 15 saniyede hızlıbir değerlendirme yapılmalıdır. Değerlendirme sürecinde birey kendisinebilişsel anlamda öfkeyi tanımlayacağı sorular yöneltebilir. Bunlar:Nerdeyim?, Kimlerleyim?, Neler oluyor?, Zihnimden neler geçiyor?,Olaya nasıl bir anlam verdim?, Beklentilerim neler?, Neler yapıyorum?.Böylece birey bilişsel farkındalık kazanacak kendisini böyle durumlarahazırlayacaktır (Türk Psikologlar Derneği 2004).192

Duygusal Boyuttaki YöntemlerÖfkenin kontrol edilmesinde duygusal uyarılma üç adımdaolmaktadır (Kökdemir 2004).• Biofeedback uygulayarak öfke durumunda vücudun nasıl tepkiler verdiğinikeşfedip, fiziksel uyarılmayı azaltmak, düşünce ve davranışlarıdeğiştirmek için öfkeyi bir ipucu olarak kullanmak yararlı olmaktadır.• Alternatif uyarılma oluşturarak, öfke ya da fiziksel uyarılmaya muhalifbaşka bir uyarılma (örneğin, gevşeme ve espri) oluşturmak içinöfkeyi bir ipucu olarak kullanmak gerekmektedir.• Uyarılmanın yönünü değiştirerek, öfke yaşandığında, gelişen fizikseluyarılmanın yarattığı enerjiyi, üretime dönüşebilecek önemli birkaynak olarak kullanmak önemlidir.İletişimÖfkeyi kontrol etmek için yaşama geçirilmesi gereken bazı iletişimteknikleri vardır. Bunlar; (Kökdemir 2004, Türk Psikoloji Bülteni 1999)• Atılganlık (kendini uygun ifade etme)• Dinleme• Tartışma (İki insan arasındaki çatışmayı fikir birliğine vararak çözme)• Eleştirme (Yapıcı eleştiri yapabilme ve alabilme becerisi)• Yansıtma (Kişinin, davranışının kabul edilemez olduğunu algılamasorumluluğunu alma becerisi)Davranışsal Boyuttaki YöntemlerÖfkenin kontrol edilmesinde davranışsal boyutta saldırgan davranışlarıönlemek için bazı adımlar önerilmektedir. Bunlar; kendi öfkedavranışını öğrenme, uygun öfke ifade etme biçimi oluşturma, uygunolmayan davranışı uygun olanla değiştirme, öfkelenmeye yol açansebepleri, davranışları ve davranışların sonuçlarını gözden geçirme veyeniden değerlendirme şeklindedir (Kökdemir 2004).Öfkeyi Minimumda Tutma StratejileriRahatlama EgzersiziDerin nefes alma veya rahatlatan hayaller kurma gibi basitrahatlama araçları öfke duygusunu yatıştırmaya yardımcı olabilir. Buteknikler ihtiyaç duyulduğu taktirde gün içinde uygulanmalıdır(Ködemir2004, Türk Psikologlar Derneği 2004).193

Rahatlama Egzersizi Adımları;• Diyaframdan derin nefes alınır,• Derin nefes alırken “rahatla”, “umursama” gibi sakinleştirici sözleryavaşça söylenir,• Hayal gücünü kullanarak ve hayal ya da gerçek olan rahatlatıcı birsahne düşlenir.Böylece yavaşça rahatlamaya başlanırMizah kullanımıMizah, çeşitli yollarla öfkenin yoğunluğunun azalmasına yardımcıolabilir. Herşeyden önce daha dengeli bir bakış açısı sağlar. Birineöfkelenip de belli sıfatlarla etiketler takmaya başlanıldığında, bir andurup ve o insanın gerçekten o “şey” ya da “öyle” olduğunu düşünmekmizahsal düşünmeyi getirir. Örneğin birine, “muşmula” ya da “odunkafalı” gibi sıfatlarla saldırıldığında, o kişiyi gerçekten bir muşmulaymışya da odundan bir kafası varmış gibi hayal edip ve gündelik işlerini oşekilde yaptığını düşünmek rahatlatıcı bir etki yapabilir. Çünkü mizahsırasında yaşanılan duygularla, öfkenin birarada bulunması mümkündeğildir (Kökdemir 2004).Öfkesi çok yoğun olan kişinin davranışlarının altındaki temelmesaj “Her şey benim istediğim gibi olmalı!” dır. Öfkeli insanlar kendilerininahlaken haklı ve doğru olduklarına inanırlar. Planlarını değiştirmelerineya da engellenmelerine yol açan her türlü olay/durum, onlariçin dayanılmaz bir aşağılanma gibi algılanır (Sezer 2004).Mizah kullanırken iki noktada çok dikkatli olmak gerekir:• Öncelikle mizah kullanmanın, sorunların gülerek geçiştirmek demekolmadığını, tersine onlarla yapıcı bir şekilde yüzleşebilmek olduğunubilmek,• Mizah kullanayım derken, alaycı ve aşağılayıcı mizaha başvurmaktankaçınılmalıdır. Çünkü bu da sağlıksız öfke ifadesinin bir başkayoludur.Öfke Kontrolü ve Hemşirelik YaklaşımıÖfke kontrolünün öğretilmesi ve sağlanması bir toplum ruh sağlığıhizmetidir. Hemşireler insanlarla sürekli, kesintisiz ve doğrudan hizmetveren bir sağlık ekip üyesidir. Bu durumlarını avantaj olarak görerekbireylere öfke ve kontrolü ile ilgili eğitim verebilirler. Bu bağlamdayayımlanan hemşirelik girişimleri sınıflandırması (Nursing İnterventions194

Classification: NİC) kitabında öfke kontrolü için önerilen hemşirelikgirişimleri aşağıda belirtilmiştir (McClosky, Bulechek 2000). Bunlar;• Bireyin öfkelenmesine neden olan durumları tanımlamasına yardımedilmesi,• Uygun olan öfke ifade biçimi oluşturulana kadar bireyin kontrolsüzolan davranışlarına sınır konması,• Geriliminin arttığı durumlarda, hemşire ya da ekibin diğer üyelerindenyardım alma konusunda bireyin cesaretlendirilmesi,• Öfke kendine ya da diğerlerine fiziksel zarar verme şeklinde kendinigösterdiğinde gerekli olan önlemlerin alınması (Tehlikeli araçlarınortamdan uzaklaştırılması),• Sinirlilik ya da öfkenin görüldüğü durumlarda uygun olan fizikseldavranışların uygulanmasınınn sağlanması (spor yapma, gazeteokuma, çamur oynama, boş çuvalı tekmeleme),• Kontrolün kaybedilmesinden önce bireyin davranışlarına yönelik uygunhemşirelik girişimlerinin yapılacağı konusunda hastaya teminatverilmesi,• Gerektiğinde bireye fiziksel ortamdan uzaklaştırma, izolasyon gibikontrollerin kullanılması,• Öfke oluşumundaki etmenlerin tanımlanması konusunda bireyeyardımcı olunması,• Uygun olmayan öfke şeklinin sonuçlarının tanımlanması,• Şiddet içermeyen uygun olan öfke şeklinin gösterilmesinin yararlarınınbirey ile birlikte tanımlanması,• Bireyin kontrol edilebilecek davranışlarının oluşturulması,• Sakinleştirme yöntemlerinin oluşturulması (zaman kullanımı, derinsoluk alma egzersizleri),• Uygun öfke modellerinin oluşturulması,• Uygun öfke ifade şeklinin pekiştirilmesinin sağlanmasıdır.SONUÇ VE ÖNERİLERÖfke birey tarafından kontrolsüz yaşandığında, bireyin kendisineve çevresine zarar verici bir boyuta gelen önemli bir duygudur.Bireylerin bu duygusunun kontrol edilmesi kişilerarası ilişkilerininsağlıklı sürmesine yardımcı olur. Bu nedenle; öfkenin kontrol edilmesiiçin,• Birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan sağlık personellerinin bukonuda eğitilip bilginin ailelere aktarımının sağlanması,195

• Her bireyin öfke ve kontrolü takiplerinin yapılması,• Ulaşılamayan bireylere, dernekler vasıtasıyla ulaşılması, öfke vekontrolü ile ilgili seminerler düzenlenmesi,• Toplumun yaşam olaylarını olumlu taraftan görebilmesi için bedenselve zihinsel egzersizleri yaşamlarına geçirmeleri için bu merkezlertarafından uygulamalı eğitim verilmesi önerilmektedir.KAYNAKLAR1. Bilgin N (2000). Sosyal Psikolojiye Giriş .Ege Üniversitesi Edebiyat Fakültesi YayınlarıNo: 48.2. Fava M Rosenbaum JF (1999). Anger attacks in patients with depression. J ClinPsychiatry, 60, 21-24.3. Gabbard GO (1994). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. 2. baskı,American Psychiatric Press, Washington DC, 224.4. Gabbard GO (1995). Mood disorders: Psychodynamic etiology Comprehensive.Textbook of Psychiatry/VI Editors: HI Kaplan, BJ Sadock Williams & Wilkins. NewYork, 116-1123.5. Kökdemir H (2004). Öfke ve öfke kontrolü. Pivalko, 3(12), 7-10.6. McClosky J, Bulechek G (2000). Nursing Interventions Classification (NIC),3thedi.,Mosby Companny.7. Mırsal H, Kalyoncu A, Pektaş T. Alkol bağımlılığında nüks Erişim adresi: www.bagimlilik. net/sayi1/alkol_bagimliliginda_nuks.pdf erişim tarihi:28.07.2004.8. Moreno JK, Fuhriman A, Selby MJ (1993). Measurement of hostility, anger anddepression in depressed and nondepressed subjects. J Pers Asses, 61: 511-523.9. Morgan CT (1999). Psikolojiye Giriş (Çeviri yayın Sorumlusu: Karakaş S) HacettepePsikoloji Bölümü Yayınları Yayın No:1.10. Sezer TD.Şiddet ve Hukuk . Erişim adresi: http://www.metu.edu.tr/~psi/opanel.htmErişim tarihi: 19.7. 2004.11. Tedlow J, Leslie V, Keefe BR ve ark (1999). Axis I and Axis IIdisorder comorbidity inunipolar depression with anger attacks. JAffect Dis, 52: 217-223.12. Tschannen TA, Duckrao PN, Margolis RB ve ark (1992). Therelationship of anger,depression, and perceived disability among headache patients. Headache, 32: 501-503.13. Türk Psikoloji Bülteni. Öfke: O sizi kontrol edeceğine siz onu kontrol edin 3 (7), 79-85.14. Türk Psikologlar Derneği. Erişim adresi:http://medline.superonline.com/kategori.php?sayfa=5&yazi=646 Erişim tarihi:19.7. 2004.196

Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21(1) : 197-209, 2005ÇOCUKLARDA ÖLÜM KAVRAMI VE YAS SÜRECİNDE PSİKİYATRİHEMŞİRESİNİN ROLÜROLE OF PSYCHIATRIC NURSING IN DEATH CONCEPT AND GRIEFPROCESS OF CHILDRENŞeyda DÜLGERLER Esra ENGİN Olcay ÇAMEge Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Bornova/İZMİRAnahtar Sözcükler: Çocuk, Ölüm, Yas, Psikiyatri HemşiresiKey Words: Child, Death, Grief, Psychiatric NursingÖZETÇocukların ölümü anlama yetilerinin gelişimi, genel bilişsel gelişimlerinebağlı olmakla birlikte aynı zamanda çocuğun ölüm olayıyla ilgili yaşantılarını dayansıtır. Kayıp ve yas sürecini yaşayan çocuğa yönelik hemşirelik bakımhizmetleri ise çocuğun temel gereksinimleri, günlük yaşam aktiviteleri ve çocukruh sağlığı ve hastalıklarına yönelik hemşirelik uygulama standartlarına uygunolarak bağımsızlığı arttırıcı, işlevselliği sürdürücü, güvenliği sağlayıcı, tedaviedici ve komplikasyonları önleyici girişimleri içermektedir. Bu yazıda çocuklarınölüm karşısında tepkileri ve yas süreciyle ilgili psikiyatri hemşireSinin rolütartışılmıştır.SUMMARYThe development of the death concept’s appreciate depends on progress ofthe cognitive ability in children, it also reflects experiences of the death. Nursingcare of the child who exposed a death event were included increasing ofindependence, maintaining of functionality, obtaining of safety, therapy andpreventing of complications according to basic requirements and daily activity ofthe child and nursing care standards of the child mental health and disorders. Inthis paper, the role of psychiatric nursing in death concept and grief process ofchildren were discussed.GİRİŞYaşam içinde bir çok stresli durumla karşılaşılmasına rağmenbunların çoğu, birey tarafından travma gibi algılanmayabilir. Bir olayıtravma olarak tanımlayabilmenin bazı ölçütleri vardır. Birey kendisininya da başkalarının bütünlüğünü tehdit eden, ölüm ya da olaylar dizisi197

yaşamış veya başkalarının bu tür yaşantılarına tanık olmuştur(Dyregrov 2000).Travmatik olaylar insanların yaşamlarını alt üst edebilir. Travmalarbireylerin kendileri, başkaları ve yaşadıkları dünya ile ilgili düşünceve duygularını olumsuz bir biçimde etkiler. Ani bir travmanın ardındanbireyler olağanüstü bir şaşkınlık ve korku hissetmeleri yanı sıra, kendiduygu ve davranışlarını anlayabilmekte güçlük çekerler. Bireylertarafından yaşanan bu güçlüğün şiddeti olayın ya da durumun travmatiketkisini belirler (Dalkanat 2004, Dyregrov 2000).Yakın arkadaş ya da akrabanın ölümü yaşamdaki “en zor ve stresdolu” olaylardan biridir. Ana-baba kaybı nedeniyle yas yaşayan birçocuk söz konusu olduğunda, bu deneyim daha da güçleşebilir. Çocukanne ve babasına sadece duygusal olarak değil, maddi olarak dabağımlıdır. Bu nedenle ana-babasının kaybında yaşanan duygusal vemaddi güçlükler çocuğun gelişimini etkiler (Dyregrov 2000,http://www.okak.essortmant.com/childrengrie.rdfk.htm 2004).Ani ölümler daha fazla kaygı yaratır ve üstesinden gelinmesi güçtepkilere yol açar. İnsanların ve doğanın yol açtığı afetler genellikle birçok kişinin yaşamını tehdit eder ve çok sayıda insanın ölümüne nedenolabilir. Böyle olaylar hemen her zaman çocuklarda iz bırakır. Ölen kişibir çocuk olduğunda, ölüm olayının akran grubunu,okulu veya oyunarkadaşlarını etkileme olasılığı yüksektir (http://www.aacap.org/publications/factsfam/grief.htm 2004).Çocuklar farklı ölüm olaylarından farklı biçimde etkilenirler. Ölenkişi her kim olursa olsun, çocukları anlamak ve korumak içinçocukların tepkileri hakkında bilgi sahibi olmak ve durumu gerektiğigibi ele almanın yollarını bilmek gerekir. Çevredeki yetişkinler, çocuğunbaşına gelen olayları kavrayıp, anlamasına yardımcı olabilirlerse,çocuklar bu zor dönemleri daha kolay atlatırlar (Dalkanat 2004,Dyregrov 2000).Psikiyatri hemşireleri böyle bir kayıp yaşayan çocuğa yardımcıolabilmek için farklı gelişim düzeylerindeki çocukların ölümü nasılkavradıklarını, nasıl tepkiler gösterdiklerini ve ortaya çıkabilecek bazıbelirtileri çok iyi bilmeli ve çocuğa doğru yaklaşımların gösterilmesikonusunda duyarlı olmalıdırlar.Farklı Yaşlardaki Çocukların Ölüm Hakkındaki DeğerlendirmeleriFarklı gelişimsel dönemdeki çocukların ölümün anlamına ilişkinkavramsal anlayışları değişiklik gösterir. Yasın görünümü ve sonuçları,çocuğun ölüm anında ölümle ilgili kavramlarının gelişimine bağlıdır.198

Bebekler ve okula gitme yaşı gelmiş çocuklar arasında ölüm kavramınıanlamaları bakımından büyük farklılıklar vardır. Çocuğun ölüm olayınıkavrayabilmesi için öncelikle ölüm olayına ilişkin açıklama yapmadakullanılan kavramları bilmesi gerekmektedir. Tam olarak anlaşılmasıçocuktan çocuğa değişmekle birlikte ölüm kavramının gelişimindeizlenen sıra aynıdır (Dyregrov 2000, http://www.hospicenet.org/html/factsfam/children.htm 2004).Beş yaşından küçük olanlarda; İki-iki buçuk yaşındaki çocuklarınölümle ilgili düşünceleri çok belirsizdir. Buna karşılık iki yaşındanküçük bebekler ise ölümle ilgili herhangi bir kavramı anlayamazlar. Çokküçük çocuklar için ölüm gündelik hayatta var olan birinin artık oradaolmaması kadar basit bir anlama gelmektedir. Beş yaşından küçükçocuklar ölümün bir son olduğunu anlamazlar ve bunu ölümhakkındaki konuşmalarında açıkça ortaya koyarlar. “Mezarındankalkması için ona yardım edemez miyiz?”, “Kardeşim ne zamandönecek?” gibi ifadelerle ölümün geri dönüşü olan bir olay olduğunudüşündüklerini gösterirler. Ölüm olayı ile yaşamın tüm işlevlerinindurduğunu kavrayamazlar. Küçük çocuklar ölüm sözcüğünün, anlamınıtam olarak bilmeden kullanabilmektedirler. Bu dönemde çocuk ölümeilişkin soyut açıklamaları anlamakta güçlük çeker. Bu yaşlarda çocuklarçok somut düzeyde düşünürler. Soyut açıklamalar yapmaktan ya daolayı söylendiği gibi algılayacağı için, ölü kişinin uyuduğu ya da biryolculuğa çıktığı şeklinde mistik ve üstü örtük sözler söylemektenkaçınmak daha iyi olur. Ölüm, bu şekilde açıklandığında çocuklar, anababalarıuyuduğunda, korkuya kapılabilir veya ayrılmalara son dereceduyarlı olduklarından, bu duyarlık üstü örtük açıklamalar yapıldığızaman daha da artacağından, biri yolculuğa çıkarken buna şiddetlekarşı koyabilirler (Dalkanat 2004, Dyregrov 2000,http://www.aacap.org/ publications/factsfam/grief.htm 2004).Küçük çocuklarda ölüm kavramı tam olarak gelişmiş olmasa dabu yaşta sevdikleri birini kaybetmeye aşırı tepki göstermelerinibeklemek doğaldır. İki yaşından küçük çocuklar bile sevdikleri kişininartık var olmadığını anladıklarını ifade edebilirler (http://www.aacap.org/publications/factsfam/grief.htm 2004).Günlük yaşantıları düzenli olarak tekrar eden faaliyetlerdenoluştuğu için okul öncesi yıllarda çocuklar zamanı döngüsel olarakalgılarlar. Onlara göre, ölümde böyledir; yaşarız, söyleriz, ölürüz vesonra tekrar yaşarız. Çocuklar kendilerini her şeyin merkezinde olarakalgılarlar. Kendi duygu ve düşüncelerinde olağan üstü sihirli bir güçolduğuna inanırlar. Bu nedenle kendilerinin ve başkalarının başınagelen olaylara kendi düşüncelerinin, duygularının, isteklerinin veeylemlerinin yol açtığına inanabilirler. Gerçek yaşamda böyle olmasa da199

çocuktaki bu düşünce biçiminin ölüm olayından kendisini sorumlugörmesine yol açabileceğini unutmamak gerekir (http://www.hospicenet.org/html/factsfam/children.htm 2004).Beş Yaşından On Yaşına Kadar; 5-10 yaş arasındaki dönemdeyer alan çocuklar zamanla ölümün geri dönülmez oluşunu ve tümyaşam işlevlerinin durduğunu anlamaya başlarlar. Çocukların “Ölünceölünür” ifadesi buna örnek olarak gösterilebilir. Yedi yaş civarındaölümün engellenemez ve evrensel bir olgu olduğu artık kavranmayabaşlanır, ancak bunun kendileri içinde geçerli olabileceğini düşünmeyekarşı hala direnç gösterirler. Küçük çocuklarda olduğu gibi bu yaşçocuklarının da düşünceleri somut düzeydedir ve yas olgusunuanlamaları için somut ifadelere gereksinim duyarlar. Ölüm nedenlerineilişkin düşünceleri somut düzeydedir. Ölümün hem kazalar ve şiddetgibi dışsal nedenlerden kaynaklandığını hem de hastalık ya da yaşlılıkgibi içsel süreçlerin bir sonucu olduğunu anlayabilirler. İlgileri; ölümsüreci, bedenin çürümesi ve ölüm nedeni üzerinde toplanmaya başlar.Sihirli öğeler hala düşlerinin bir parçası olmaya devam eder. Ölülerinyaşayanları gördüğünü ya da işittiğini var sayarlar ve bunun bir sonucuolarak öleni memnun etmek için çabalarlar (Dyregrov 2003,http://www.okak.essortmant.com/childrengrie.rdfk.htm 2004).Bu yaş dönemindeki çocuklar kendilerini evrenin merkezine dahaaz yerleştirirler ve başkalarının bakış açısını anlayabilme yetileri artar.Bu nedenle ana-babalarını veya kardeşlerini kaybeden arkadaşlarınadaha fazla merhamet duyarlar. Son araştırmalar, çocukların erkenyaşlardan itibaren kendilerini başkalarının yerine koyabildiklerinigöstermiştir(http://www.hospicenet.org/html/factsfam/children.htm2004).Çocuklar yaşları ilerledikçe, olayların neden ve sonuçlarıarasındaki ilişkiyi daha fazla anlamaya başlar. Onlara ilişkin haklılık vehaksızlık konularıyla daha fazla ilgilenerek düşüncelerini “Kötü şeyleriyi kişilerin başına gelir”, “Bu olayın onun başına gelmesi haksızlık, herzaman öyle iyiydi ki” ifadesiyle yansıtırlar. Çocukların çoğu, olayın farklıyönleri hakkında ayrıntılı bilgi verildiğinde olayla daha iyi başa çıkarlar(http://www.okak.essortmant.com/childrengrie. rdfk.htm 2004).Okul çağına yeni girmiş çocuklar duygularını ifade etmedeisteksizleşebilirler. Özellikle erkek çocuklar, diğer erkek çocuklarının veyetişkinlerin davranışlarına bakarak veya doğrudan kendi deneyimlerinebağlı olarak, duygularını bastırmaya başlarlar.On Yaşından Ergenliğin Sonuna Kadar; On yaşından sonraçocuğun ölüm kavramı giderek daha soyut hale gelir ve bir kayıpolgusunun uzun vadedeki sonuçlarını daha iyi görebilirler. Bu yaşta200

haklılık ve haksızlık, kader ve mistik olaylar üzerine daha çok eğilirler.Bu yaşlarda ortaya çıkan hızlı ve yoğun biyolojik, psikolojik ve sosyaldeğişmelerin yanı sıra ölümlerde şiddetli tepkilere yol açar. Ölümü soyutbir düşünce olarak kavrayabildikleri gibi, bunu evrensel ve kaçınılmazolarak algıladıkları için kendilerinin başına da gelebileceğini kavrarlar.Bu nedenle ölüm düşüncesini kendilerinden uzak tutmaya gereksinimduyarlar (http://www.hospicenet.org/html/factsfam/ children.htm 2004).Ergenlik sırasında bir olayın çeşitli yönlerini dikkate almayı mümkünkılan soyut düşünme yeteneği gelişir. Ergenler olaylar arasındaparalellik kurabilirler ve bir olaya ilişkin bilgideki tutarsızlıkları daha iyigörebilirler (Dyregrov 20003).Çocuk ölüm olayı ile karşılaşmadan gelişim düzeyine uygun olarakölüm kavramlarının gelişmesi ve normal yaşam döngüsünün bir parçasıolarak algılanmasına çalışılmalıdır. Günümüzde çocukların TVdizilerinde ve çizgi filmlerde gördükleriyle ölümü geçici bir durum olarakalgılamakta oldukları görülmektedir. Ölümlerin daha çok hasta-nelerdeolmaya başlamasıyla da ölümü normal bir yaşamın bir parçası olarakalgılamakta güçlükleri olduğu düşünülmektedir. Ölüme, travma-nınneden olabileceğini çağrıştıran filmler ve haber programlarının yanı sırayayınlarda ölüm sonrası, ailelerin hatta çocukların üzüntü ve isyan doluyaşantılarının ve ayrıntılı bir şekilde gömülme törenlerinin, cenazeleringösterilmesi çocuklarının zihninde karmaşaya yol açmakta ve ölüm ileilgili endişeleri artmaktadır.Çocukların ölümü anlama yetilerinin gelişimi genel bilişselgelişimlerine bağlı olmakla birlikte aynı zamanda çocuğun ölüm olayıylailgili yaşantılarını da yansıtır. Eğer ölümü yakından yaşamışsa vekendisine olayla ilgili uygun ve yeterli açıklamalar yapılmışsa, yaşamınbu gerçeğini diğer çocuklara kıyasla daha kolay kavrayabilir (Dalkanat2004).Çocukların Kayıplar Karşısındaki Yas TepkileriBir ölüm olayı beklendiğinde, çocukların gösterdikleri tepkiler,yaklaşmakta olan ölüm hakkında nasıl bilgilendiklerine bağlı olarakdeğişir. Zihinsel olarak hazırlıklı olma ve vedalaşma fırsatı, onları yasyaşantısına hazırlar ve böylece ani bir ölümden sonra ortaya çıkabilecekşok tepkisi yerini daha hafif bir tepkiye bırakır. Ancak çoğu ölüm olayı,“zihinsel hazırlık” için zaman ayrılmış olsa bile, çocukta yas tepkilerininaçığa çıkmasına neden olacaktır (Cimete 2002, Dalkanat 2004).201

Çocuklarda yetişkinler gibi tek tip tepki göstermez. Birininöldüğüne ilişkin bir habere gösterdikleri tepkiler arasında pek çokfarklılıklar vardır. İlk anda gösterilen en yaygın tepkiler; şok veinanama, korku ve itiraz, hissizlik ve dona kalma ve her zamankietkinliklere devam etme gibi tepkilerdir (http://www.aacap.org/publications/factsfam/grief.htm2004)Çocuklar, “Bu doğru olamaz”, “Yanılıyorsun, sana inanmıyorum”gibi sözel ifadelerle yaşadıkları şok ve inanamama durumunugösterirler. Yaşça daha büyük çocuklar özellikle bu şekilde tepkigösterirler ve olaydan sonra donup kalırlar. Ölümü kabullenmeyireddedebilirler ve acı veren gerçeği kendilerinden uzak tutabilmek içinbu davranışı ısrarla sürdürebilirler.Çocukların ilk anda güçlü tepki göstermemeleri, ana-babaların vediğer yetişkinlerin akıllarını karıştırır. Çocuklarının ağlamamasındanendişe duyarlar, ancak bu, yetişkinler içinde tipik olan doğal bir şokdavranışıdır. Olay, adım adım kabul edilecek ve böylece bu mekanizmaçocuğun duygusal olarak aşırı etkilenmesini önlemede yararlı olacaktır.Bu süreç, aşırı durumlarla başa çıkmamızı kolaylaştırmada yararlı vegerekli bir koruyucu mekanizmadır (Dyregrov 2003, http://www.okak.essortmant.com/childrengrie.rdfk.htm 2004).Bazı çocuklar hemen korku ve itirazda bulunarak tepki gösterirlerve yatıştırılmaları pek kolay olmaz. Bazı çocuklar ise, sanki duygularıdonmuş gibi hissizleşebilirler. Sayıca çok az olan kimi çocuklar ise sankihiçbir şey olmamış gibi, sanki devreye otomatik pilot girmiş gibiyaşantılarına devam ederler. Örneğin, “Artık dışarı çıkıp oynayabilirmiyim?” diye sorarlar. Gece olunca da, “Babam neden evde değil?”sorusunu sorabilirler. Bu durum çocuklar için, dünya karmakarışık vegüvensiz bir hal aldığında, farklı tepki bekleyen yetişkinleri kızdırsa bilealıştığı ve iyi bildiği etkinlikleri sürdürmelerine olanak sağladığı içindaha güven vericidir (http://www.aacap.org/publications/factsfam/grief.htm2004, http://www.hospicenet.org/html/factsfam/children.htm 2004).Çocuklarda en sık görülen diğer yas tepkileri ise kaygı, canlıanılar, uykuya dalmada güçlük, üzüntü ve özlem, öfke ve dışa vurmadavranışları, suçluluk, kendini kınama ve utanç, okul sorunları vefiziksel şikayetlerdir (http://www.okak. essortmant.com /childrengrie.rdfk .htm 2004).Çocuklarda kaygı, sevilen birinin ölümünden sonra sık gözlenenbir tepkidir. Onlara yakın biri öldüğünde, çocukların temel güvenduyguları çok sarsılır. Çocukların duyduğu kaygı büyük ölçüde, sağkalan ana-babanın veya kendilerine bakım veren kişinin de başına bir202

şey gelebileceğidir. Korku ve kaygı tepkileri çeşitli biçimlerde ortayaçıkabilir. Küçük çocuklar daha ısrarcı ve sürekli birtakım şeyler isteyenbir hale gelirler. Ana-babalarının sürekli yanlarında olmasını isterler veayrılmalarına karşı aşırı tepki gösterirler. Söyledikleri sözler vesordukları sorularla ana-babalarının veya sağ kalan ebeveynin başınabir şey gelebileceği konusunda endişe duyduklarını gösterirler (Dalkanat2004, Dyregrov 2000, Cimete 2002).Kriz durumlarında alışılmış bellekten farklı bir “üst bellek” oluşur.Duyu organlarına gelen bilgilerin alışılmış olandan farklı biçim-dekaydedildiği, işlendiği ve tutulduğu bir tür başkalaşmış bilinç hali sözkonusudur. Ölümle ilgili tüm görüntüler güçlü anılar oluşturur. Bucanlı anılar bazen hayal gücüyle üretilir ve zihinde canlandırılırlar.Çocuk bu tür istenmeyen tekrarlayıcı düşünce ve görüntülerdenkaçınmak için genellikle farklı etkinliklere başvurur. Huzursuzluk vetedirginlik, istenmeyen bu canlı anıları kontrol etmeye çalışmanındoğrudan bir sonucu olarak değerlendirilmelidir (http://www. aacap.org /publications /factsfam / grief.htm 2004).Hem uykuya dalma hem de uykunun kesintiye uğraması şeklindegözlenen uyku sorunları yas tutan çocuklarda yaygındır. Eğer “uyku”sözcüğü ölümü anlatmada kullanıldıysa, çocuklar uyumaktan korkabilirve ana-babaları uyurken tetikte olurlar. Uyuma güçlüğü artankaygıyla ve yatağa yatınca olup biteni düşünmek için daha çok zamanolmasıyla ilişkilidir. Eğer ölüme ilişkin güçlü anıları varsa, bunlar,çocuğun başka şeyleri düşünmediği akşam saatlerinde daha çok aklınagelme eğilimindedir. Kötü rüyalar ya da kabuslardan uyanma durumunasık olarak rastlanabilir. Çocuklar tekrarlayan rüyalardan korkmayabaşlayabilir ve bu nedenle uyumaya direnç gösterebilirler (Dyregrov20003, http://www. aacap.org/publications/factsfam/grief.htm 2004).Öfke ve dışa vurma yas tutan çocuklarda yaygın olan başka birtepkidir. Küçük çocuklar duydukları derin üzüntüyü doğrudan ve açıkbiçimde gösterirler. İtip kakarlar, tekme atarlar ve kötü sözler söylerler.Çocuklar ölümü kişileştirerek sevdiklerini aldığı için ölüme, bu olayınolmasına izin verdiği için Tanrı’ya, yaslarına katılmadıkları, üzüntülerinipaylaşmadıkları için yetişkinlere, bu olayı engelleyemedikleri içindiğer yetişkinlere, kendilerine ve ölen kişiye kızarlar (http://www.hospicenet.org/html/factsfam/children.htm 2004).Suçluluk, kendini kınama ve utanç çocukların ölüm olayınınardından yaşadıkları yas duygusunun bir parçası olabilir. Çocuklar benmerkezci ve kendilerinin olağanüstü güçlere sahip olduklarına ilişkininançları nedeniyle, olan bitenden kendi davranışlarını sorumlu tutmaeğilimindedirler. Çocukların suçluluk tepkileri genellikle ölüm olayından203

önce yaptıkları veya düşündükleri şeylerle ilişkilidir(http://www.hospicenet.org/html/factsfam/children.htm 2004).Çocukların Kayıplar Karşısındaki Olası Yas TepkileriGenel yas tepkilerini daha seyrek rastlananlardan ayırmak güçtür.Çocuklarda bir kaybın ardından daha az sıklıkla ortaya çıkabilecek olanbu tepkiler “Olası yas tepkisi” ifadesi ile açıklanabilir. Bu ifade,çocuklarda görülen genel yas tepkilerinden farklı olarak daha seyrekgörülen yada görülmesi beklenen tepkilerdir. Olası yas tepkileriarasında şunlar yer alır; yaşça daha küçükmüş gibi davranma, sosyalaçıdan yalnızlaşma, hayaller, kişilik değişikliği, gelecek hakkındakötümserlik, nedensellik ve anlam hakkındaki düşüncelerle aşırıuğraşma, yaşça daha küçükmüş gibi davranma, olgunlaşma ve büyümedir(http://www.okak.essortmant.com/childrengrie.rdfk.htm 2004).Her yaştaki çocuk farklı gerileme davranışları gösterebilir. Küçükçocuklar yataklarını ıslatmaya başlayabilir, daha bağımlı halegelebilirler. Daha büyük olanlar yetişkinlere yakın olmak isterler vekendi tarzlarında bağımlı hale gelebilir ve bir süre çocukça davranarak“bebek” diliyle konuşabilirler (Dalkanat 2004).Bazı çocuklar bir kayıp olayından sonra kendilerini yaşıtlarındanve diğer kişilerden ayrı tutarlar. Bu sosyal yalnızlık, bazen akrabalarınınve arkadaşlarının, çocuğun durumunu anlamamasından kaynaklanabilir.Kimi ailelerde çocuklar, bir ölüm olayı yaşandığında, arkadaşlarınınveya başka akrabalarının yanına gönderilir. Hatta bazenbaşka yere taşınılır. Bu, çocuğun arkadaş çevresinin bozulmasına yolaçar ki, sözü edilen durumların tümü, bazı çocukların neden ailedekiölüm olayından sonra sosyal anlamda daha da yalnız hale geldikleriniaçıklar (http://www.okak.essortmant.com/childrengrie.rdfk.htm2004,http://www.aacap.org/publications/factsfam/grief.htm 2004).Çocuklar ölüm veya ölen kişi hakkında çeşitli hayaller kurarlar.Bunlar genellikle yetişkinlerin verdiği yetersiz bilgiye dayalı yanlışalgılardan kaynaklanır. Bu tür hayaller kolaylıkla korkutucu hale gelebilir.Bu hayaller, ölümün nedeni, ölen kişinin nasıl gözüktüğü ileilgilidir.Çocuklar o ana kadar bildikleri şeylerle, ölüme ait bilgi parçacıklarınıbir araya getirirler ve bu şekilde ölümü kavramaya ve anlamlandırmayaçalışırlar (http://www.hospicenet.org/html/factsfam/children.htm 2004).Yakın birinin ölümünden sonra çocuğun karakteri değişebilir. Butür kişilik değişiminin dikkat çekici olması gerekmez; çocuk daha sessizve yalnız veya daha kaygılı ve korkulu hale gelebilir. Travmatik204

ölümlerden, özellikle ana-babadan birinin ölümünden sonra çocuklarabu travmayla başa çıkmada yeterli yardım sağlanmazsa kalıcı bir kişilikdeğişimi olasıdır (Dalkanat 2004).Aşırı stres yaşayan çocuklar gelecekten ümitlerini keserler.Büyüme, evlenme ve çocuk sahibi olma konularında plan yapma vehayal kurmaları çok güç hale gelir. Bu tür kişilik değişimi ve gelecekhakkında böyle bir karamsarlık, çocuklarda sevilen birinin ölümündensonra sık rastlanan bir tepki değildir. Bu tepki şiddet gibi travmatikkoşullar sonucu olan ölüm olayının ardından ortaya çıkar. Karamsarlık,bir çocuğun ölüm sonrasında yaşadığı yıpratıcı belirsizlik durumununveya aşırı duyarlılığın sonucu olabilir. Travma yaşamış çocuk her yenive belirsiz olayın geleceğe gölge düşüreceğini varsaydığından gelecekleilişkili olarak karamsardır (Dyregrov 2003, http://www.aacap.org/publications/factsfam/grief.htm 2004).Çocuklar ailedeki bir ölümden sonra büyüyebilir ve giderekolgunlaşabilirler. Başkalarına merhamet duyabilir, onları gözetebilir,ana-babalarını daha iyi anlayabilir ve yardım etmekten gurur duyabilirler(Cimete 2002, Dalkanat 2004).Yas tutan çocuklarda baş ağrılarının, karın ağrılarının veyakaslardaki gerginliğin artması türünden bedensel yakınmalar görülür.Bu tür yakınmalar yetişkinlerin ilgisini çeker ve çocukların ulaşmakistedikleri amaçlara yönelik belirtileri pekiştirirler (http://www.aacap.org/publications/factsfam/grief.htm 2004).Çocuğun yaşadığı yas tepkilerini ve yas sürecinin çözümlenmesinidaha zor hale getiren çeşitli etkenler de vardır. Bunlar arasında yetişkinlerinölüm olayına yaklaşımları, ölüm biçimi, ölen kişiyle ilişkininniteliği,ebeveynin yerine geçebilecek başka bir kişinin varlığı,hayaller venedensellik düşünceleri, kişilik özellikleri ve önceki yaşantılarbulunmaktadır (http://www.okak.essortmant. com /childrengrie.rdfk.htm2004, http://www.hospicenet.org/html/factsfam/children.htm2004).Yas Sürecinde Psikiyatri Hemşirelerinin YeriÇocuğun mutlu, üretken ve uyumlu olabilme yetilerini bozan yassürecinin tanınması ve sağaltımı çocuğun sağlıklı gelişimi ve sağlıklı biryetişkin olabilmesi için oldukça önemlidir. Çocuğun fizik ve ruh sağlığı,işlevselliği ve sağlıklı gelişimi üzerinde duran, çocuğun sağlığınınkorunması, sürdürülmesi ve çocuğun önemli bir kayıp yaşaması ileortaya çıkan hastalıkların tanı, tedavi, bakım ve rehabilitasyonu ileilgilenen psikiyatri hemşirelerinin bu alanda yapacakları hizmetin205

kalitesi önemlidir. Kayıp ve yas sürecini yaşayan çocuğa yönelik hemşirelikbakım hizmetleri çocuğun temel gereksinimleri, günlük yaşamaktiviteleri ve çocuk ruh sağlığı ve hastalıklarına yönelik hemşirelikuygulama standartlarına uygun olarak bağımsızlığı arttırıcı, işlevselliğisürdürücü, güvenliği sağlayıcı, tedavi edici ve komplikasyonları önleyicigirişimleri içermektedir (Beck 1984, Taylor 1990, Varcolis 1990).1987 yılında Amerikan Hemşireler Birliği, çocuk ruh sağlığı vehastalıklarına yönelik hemşirelik bakımının kalitesini belirleyicistandartlar geliştirmiştir. Her profesyonel hemşire gibi psikiyatrihemşireleri de kayıp ve yas sürecini yaşayan çocuğa bu standartlardoğrultusunda bilgi ve becerilerini kullanarak gereken bakım ve hizmetivermektedir (Taylor 1990, Varcolis 1990).Kuzey Amerika Hemşirelik Tanı Birliği- North American NursingDiagnosis Association (NANDA) (2002)’ nin geliştirdiği tanı sınıflamalarıarasında çocuklarda görülen yas tepkilerine ilişkin hemşirelik tanılarıyer almaktadır. Psikiyatri hemşireleri, çocukların yas ve ölüme olantepkileri ile çalışırken bu tepkileri nedene yönelik yaklaşımlarladeğerlendirip, sistematik bir problem çözme yöntemi olan hemşireliksüreci doğrultusunda hemşirelik tanılarını kullanarak, uygulamalarınıyaparlar. Yas süreci yaşayan bir çocuk için en sık kullanılan hemşireliktanılarıdır şunlardır(Johnson 2000, Mc Closky 2000, Erdemir 1999);• “Çocuğun geleceğe yönelik olumsuz ifadeleri ve kötümserliğine bağlıumutsuzluk duygusu”,• “Nedensellik ve anlam hakkında aşırı uğraşmaya bağlı düşüncesürecinde değişiklik” ya da “bireysel başetmede yetersizlik”,• “Öfke ve öfke dışavurumuna bağlı kendine ya da başkalarına zararverme potansiyeli”,• “Kendini kınama ve utanca bağlı benlik saygısında azalma”• “Kayba bağlı öfkeyi kendisine yöneltmeyle ilişkili suçluluk duygusu”Psikiyatri hemşirelerinin yas süreci yaşayan çocuğa yönelikoluşturdukları bu hemşirelik tanılarına uygun hemşirelik girişimleriniplanlayıp, uygulama sürecinde doğru yaklaşımları göstermeleri çokönemlidir. Bu girişimler, çocuğun yaşına ve gelişim dönemine uygunolarak, hemşirelik girişimleri sınıflandırma sistemi(Nursing İnterventionClassification-NIC)’ nde belirtilen girişimler listesi kullanarak seçilir. 0-3yaşları arasındaki çocuklarda yas geçici bile olsa yakın izleme vekapsamlı bir değerlendirme gerektirir. Çocukla ölüm hakkında geneldepsikiyatri hemşiresi konuşur. Beklenmedik ölümlerde çocuğa alıştırarakhaber verilmesi, yanında yaşayan ebeveynin bulunması oldukçaönemlidir. Çocuğa soru sorabileceği, duygularını ve düşüncelerini206

paylaşabileceği sıcak bir konuşma ortamının yaratılması çok önemlidir(Beck 1984, Mc Closky 2000).İlk zamanlarda yadsımayı çok sık kullanan çocuk üzgüngörülmediği için suçlanmamalı ya da eğlendirilmeye çalışılmamalıdır.Özellikle küçük çocuklarla konuşurken ölümü uykuya benzetmemekçok önemlidir, çünkü çocuk uyursa kendisinin de öleceğindenendişelenmeye başlar. Dolaylı yoldan ölümü anlatmaya çalışmakçocuğun kafasını daha da çok karıştırabilir ve hemşireye olan güveninizedeleyebilir. Örneğin, ölümü uzun bir yolculuğa benzetmek ya dahastaydı, yaşlıydı gibi açıklamalarda da bulunmak çocuğunyolculuklardan, hastalıktan ve doktor randevularından korkmasına yolaçabilir (Beck 1984, Taylor 1990).Altı yaşından önce yapılan dini açıklamaları, çocuk genellikleyorumlamakta güçlük çeker ve daha da korkabilir. Dini kavramlar,çocuğun günlük yaşantısının bir parçası ise, hemşire bunları uygun birşekilde kullanabilir. Ölümü bedensel aktivitelerin son bulması şeklindeanlatmak iyi bir açıklama sayılabilir. Ölümü normal yaşamın bir parçasıgibi göstermek önemlidir ve eğer çocuk yaşayan ebeveyninde ölüpölmeyeceğini sorarsa, bunun çok uzun zaman sonra olacağı, uzunzaman çocuğun yanında olacağı söylenebilir (Varcolis 1990).Ölümün yaşamın sonu olduğu ve ölen birinin hiçbir şekilde geridönemeyeceği çocuğa uygun basit bir dille anlatılmalıdır. Çocuğa ölenbirinin bütün vücut fonksiyonlarının durduğunu, yani ölen birinin nefesalamayacağı, yemek yiyemeyeceği, bir şey içemeyeceği, oyunoynayamayacağı, düşünüp hissedemeyeceği hemşire tarafından söylenebilir.Çocuk aynı zamanda ölümün gerçek nedenini de öğrenmelidir.Haber çocuğa açık olarak iletilmelidir. Çocukların habere ilk tepkileriçok farklı olabilir. Yüksek sesle inkar etme, açıkça reddetme, ağlama,ümitsizliğe kapılma gibi çeşitli tepkiler olabilir. Ortam, çocukla birlikterahatsız edilmeden bir süre daha oturabilmeye uygun olmalıdır. Çocukçok fazla ağladığında buna izin verilmeli, hiç kimse çocuğun kendisinitoparlamasını ve susmasını söylememelidir. Çocuk tepkisini yaşarkenonu yatıştıracak şekilde hemşirenin sarılması da iyi olabilir (Beck1984,Varcolis 1990).Çocuklar, ölüme kendilerinin neden olduklarını da düşünebilirler.Aynı şeyin kendilerine ve yaşayan ebeveynlerine de olacağındanendişelenirler ve “bana kim bakacak” kaygısı yaşayabilirler. Hemşireninçocuğun bu duygularını sözcüklere dökmesi için cesaretlendirmesi vekendisinin ona yardımcı olacağı güvencesini vermesi kaygılarla başetmesinde yardımcı olur (Beck 1984).Bir ebeveynini kaybeden çocuk birden fazla ebeveynini kaybetmişgibidir, çünkü yaşayan ebeveyn kendi matemine düşmüştür ve bu207

nedenle çocuğun gereksinimlerini karşılayacak durumda değildir.Ebeveyn sorumluluklarına dönebilecek hale gelene kadar hemşire diğeraile üyelerinden çocuğa duygusal ve fiziksel bakım verebilecek birerişkin belirlenmesi sürecinde aileye yardımcı olmalıdır. Çocuğunönceden tanıdığı bir ebeveyn olması tercih edilirken, başka bir şehregönderilmemesi konusunda duyarlı davranılmalıdır. Yas sürecindeçocuk sıklıkla kendini suçlar ve “eğer kendisi daha iyi olabilseydi O(annesi/babası) ölmeyecekti” diye düşünür. Çocuğa bu konu hakkındabilgi verilmesi ve kaybı konusunda hissettiklerini açıkça ifade etmesiiçin cesaretlendirilmesi yas sürecini daha sağlıklı geçirmesine olanakverir (Beck 1984, Varcolis 1990).Hemşirenin girişimlerini değerlendirebilmesi ve çocuğun yassürecini sağlıklı bir şekilde tamamlayabilmesi için çocuğun durumunave gelişimine uygun, ulaşılabilir, zaman sınırı konulmuş hedeflerbelirlenmelidir.Bu standardize edilmiş bakım modelinde psikiyatri hemşireleri,çocuğun yaşadığı yas tepkilerine ve gereksinimlerine ilişkin belirlediklerihemşirelik tanılarına yönelik hemşirelik girişimlerinin hangi düzeydeetkili olduğunu saptamak amacıyla da hemşirelik sonuç kriterlerini(Nursing Out-Come Criteria- NOC) kullanırlar.Sonuç olarak, yaşamın kabullenilmesi güç, kaçınılmaz bir sonuolan ölümle karşılaşmak yetişkinlerin bile baş etmekte güçlük çektikleribir gerçektir. Bu sıkıntıları anlamakta daha fazla güçlük çekecek olançocuklar açısından ise bu gerçeğin daha karmaşık, ruhsal yöndenzorlayıcı ve kalıcı izler bırakmayacak şekilde atlatılması önemlidir.Psikiyatri hemşireliğinin profesyonel yaklaşım alanlarından biriolan ölüm ve yas sürecindeki yetişkin ve çocuklara yönelik yaklaşımları,esas olarak yaşam kadar gerçek olan ölümün öncelikle yetişkinlertarafından kabul edilmesini, daha sonrada yetişkinlerin aktarımı veçocukların gelişim düzeyine göre çocuklar tarafından da en az zararlakabul edilmesini sağlamayı içerir.Ölüm ve yas sürecindeki yetişkinlere ve çocuklara profesyonel veinsani bir bakım veren psikiyatri hemşireliğinin emekleri, yaşamın enzor gerçeği olan ölümle birlikte, insanların kayıpları ile ilgili duygularınıbağırlarına basarak, bu acı yaşantılardan yaşama dair anlamlar çıkararak,kendileriyle barışık bir şekilde yaşamı daha fazla yaşanası bir haldegörmelerine hizmet etmektedir. Taşıdığı bu anlamıyla psikiyatrihemşireleri tarafından sarf edilen emekler, ayrı bir değer taşıyarakçocuğa verilen bakımın kalitesini de arttırır.208

KAYNAKLAR1. Beck C M, Rawlins R P, Williams S R (1984). Mental Health Psychiatric Nursing AHolistic Life Cycle Apporach. The C.Y. Mosby Comp., Toronto. Ss. 955-978.2. Cimete G (2002). Yaşam Sonu Bakım- Ölümcül Hastalarda Bütüncül Bakım.Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Çocuk Sağlığı ve HastalıklarıHemşireliği Anabilim dalı, Nobel Tıb Kitabevleri, İstanbul.3. Dalkanat N (2004). “Çocuklarda Ölüm Kavramı Ve Yas” http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/çocukruh/yas.htm.4. Dyregrov, A (2000). Çocuk, Kayıplar Ve Yas Yetişkinler İçin El Kitabi. Çev: Güvenç G,Türk Psikologlar Derneği Yayınları, No:20, 1. Basım, Ankara, ss. 1-27.5. Erdemir F (1999). Hemşireik Tanıları El Kitabı, Abant İzzet Baysal Üniversitei, BoluıSağlık Yüksekokulu, Nobel Tıb Kitabevi, İstanbul.6. ………..(2004). “How To Talk To Your Child About Lost And Grief”.7. http://okok.essortmant.com/childrengrie_rdfk.htm.8. …..(2004).“Children And Grief”http://www.aacap.org/publications/factsfam/grief.htm.9. …..(2004) “Children And Grief”http://www.hospicenet.org/html/children.html.10. Johnson M, Maas M, Moorhead S (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC), 2 ndEdit. Mosby. Comp, Toronto. Ss. 198-200.11. Kubler-Ross E (1995). Sorular ve Cevaplarla Yaşamın Son Günleri. Çev: Terakye G.,II. Baski, Hacettepe Yayınları, Ankara. Ss. 31-41.12. Mc Closky J, Buleck G (2000). Nursing Interventions Classification (NIC), 3 rd Edit.Mosby Comp., Toronto. Ss. 289/359.13. Taylor C M, (1990). Essentials Of Psychiatric Nursing” 13 th Edit. The C.V. MosbyComp., Philedelphia. Ss. 231/408-410.14. Varcorolis E M (1990). Foundations Of Psychiatric Mental Health Nursing PhiledelphiaSs. 173-178.209

2004 YILI İKİNCİ SAYIDA YAYINLANAN MAKALELERAraştırmalar- Korozif Madde İçen Çocukların Değerlendirilmesi Ve Ailelerinin HastaneyeBaşvurana Kadar Uyguladıkları Yöntemlerin SaptanmasıZeynep CONK, Hatice BAL YILMAZ. Dilek ŞEN, Meltem ERDOĞDU ...........1-9- Tip 2 Diabetli Hastaların Kendi Kendine Bakımlarındaki Öz Yeterlilikleri, ÖzBakım Güçleri Ve Bunları Etkileyen Faktörlerin İncelenmesiÖznür Usta YEŞİLBALKAN ....................................................................11-29- İlköğretim Okulu Öğretmenlerinde Somatizasyon ÖlçeğininGeçerlik Ve GüvenirliğiŞeyda DÜLGERLER, Gönül ÖZGÜR.......................................................31-44- Yoğun Bakım Hemşirelerinin Uyku Düzen Özelliklerininİş Doyumu İle İlişkisiEsra ENGİN, Gönül ÖZGÜR...................................................................45-55- Çocuk Sağlığı Hemşireliğinde Entegre BakımAyşe OCAKCI, Tülay KUZLU AYYILDIZ ...................................................57-64- Obezitenin Psikososyal YönüLeyla KHORSHID ...................................................................................65-77- Cerrahi El Yıkama UygulamalarıŞenay KAYMAKÇI, Fatma DEMİR .....................................................79-86- Resüsitasyon Esnasında Aile Hastanın Yanında Olmalı Mı?Ülkü YAPUCU GÜNEŞ ........................................................................... 87-92- Postnatal Depresyon Tanılamada Kullanılan ÖlçeklerVe Hemşirelik BakımıSibel KARACA SİVRİKAYA, Seher ERGÜNEY ........................................ 93-104Derleme Yazılar- İlköğretim Okulu Öğretmenlerinde Ruhsal Belirtilerin DeğerlendirilmesiŞeyda DÜLGERLER ...........................................................................105-116- Sünnet Ve Sünnet Sonrası Bakımın Çocuk Sağlığı Açısından ÖnemiHatice BAL YILMAZ ...........................................................................117-125- Ölüm Sürecindeki Hastaya Ve Yakınına Psikiyatri HemşiresininTerapötik YaklaşımıAyşegül BİLGE, Olcay ÇAM................................................................ 127-136XIII

DERGİ YAZIM KURALLARIYayının Kabulü: Basılması istenen yazılar, aşağıda belirtildiğişekilde, 3 kopya halinde hazırlanıp dergi editörlüğüne gönderilecektir.Adres: Ege Üniverstesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi Editörlüğü,Ege Üni. Hemşirelik Yüksekokulu, 35100 Bornova/İZMİR. Makalelerüç bağımsız hakem tarafından incelenip, onayları alındıktan sonrayayınlanabilir. Hakemler, gerekli gördükleri yazılara değişiklik önerebilirler.Makalenin yayınlanmasında son karar, editör görüşü ile Yayın AltKuruluna aittir. Dergiye gönderilen yazılar geri gönderilmez. Dergideyayınlanan yazılar için, herhangi bir ücret yada karşılık ödenmez. Gönderilenyazıların kabul edilip edilmeyeceği yazarlara bildirilir. Makaleninkabulü halinde, başlıkların altına yazar ad(lar) ı eklenip disketekaydedilerek gönderilmelidir.Makalenin Hazırlanışı: Makale A4 boyutlarında beyaz kağıdayazılmalıdır. Macintosh bilgisayarda Design Studio programında, satıraralığı 13, paragraf aralığı 7'e ayarlanmalı, üstten 4, soldan 4, en az12.5, boy 20 olacak şekilde formatlanarak; başlık 10 punto Bookman,Özet 9 punto Bookman, ana metin 10 punto, tablo ve kaynaklar 8 puntoolacak şekilde yazılmalıdır. IBM formatlı bilgisayarda yazılması halinde;Ms Office Version 5.0'da üst-alt boşluklar 2.54 cm, sağ-sol boşluklar3.17 cm, en az 19 cm, boy 26.5 olacak şekilde formatlanarak; başlık 10punto bold, özetler 9 punto bold, ana metin 10 punto, tablo vekaynaklar 8 punto olacak şekilde hazırlanmalıdır. Araştırma raporları16, derleme ve olgu sunumları 10 sayfayı (kaynakça dahil)geçmemelidir.Makalenin yazılışı şu sırayı izlemelidir:1. Başlık Sayfası* Türkçe başlık (Büyük harf ile),* İngilizce başlık (Büyük harf ile),* Yazar (lar) ın ad ve soyad (lar) ı, (Soyadı büyük harf ile),* Yazar(lar) ın yazışma adres (ler) i;* Makale bir kongrede bildiri olarak sunulmuş ise, sunulduğutoplantı ve yılı belirtilmelidir.2. Özet Sayfası* Türkçe başlık (Büyük harf ile),* İngilizce başlık (Büyük harf ile),* Anahtar söcükler (2-5 sözcük),XV

* Keywords (2-5 words)* Özet (50-200 sözcük)* Summary (50-200 words)Araştırma türü makale özetlerinde, amaç, yöntem, ana bulgular vesonuç kısaca belirtimiş olmalıdır.3. MetinDil ve biçem (üslup): Yayınlarda;* Açık, güncel ve rahat anlaşılır Türkçe kullanılmış,* Gramer ve yazım kurallarına uyulmuş,* Yeni, alışılmadık ve yabancı terimler kullanılmışsa yanlarındaTürkçe eşanlamlarına yer verilmiş,* Kısaltmalar kullanılmışsa, ilk kullanımda terimin yanındaparantez içinde kısaltması belirtilmiş olmalıdır.Derlemeler: Konuyu yeterince irdeleyen kapsamlı literatürtaramasına dayandırılmış olmalı; giriş anlatımını izleyen alt başlıklardatoplanmış ve uygun bir sonuç anlatımıyla bağlanmış olmalıdır.Kaynakça kullanım kurallarına uyulmalıdır.Araştırma Raporları: Giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma,sonuç ve öneriler, kaynakça başlıklarını taşıyan bölümlerden oluşmalıdır.Araştırmaya katılmamış, ancak destek sağlamış olan kişi vekuruluşlara teşekkür başlığı altında teşekkür edilebilir. Verilerintoplanmasında, örneklem gruplarının haklarının korunması açısındanetik kurallara uyulduğu açıkça belirtilmeli, kritik gruplarla yürütülençalışmalarda etik kurul veya kurum izin belgelerinin fotokopilerieklenmelidir.Tablo ve şekiller: (Grafik, fotoğraf ve çizimler) ‘e sıra numarasıverilmelidir. Her tablonun üstünde ve şekillerin altında sıra numarası veşekilleri kısaca açıklayan bir anlatım bulunmalıdır. Araştırma raporları,derleme ve olgu sunumları için en çok 4 şekil kabul edilmektedir. Tablo,şekil ve grafikler, bilgisayarda çizilip metin içinde olması gereken yereyerleştirilmelidir. Başka bir kaynaktan alınan tablo ve şekillerin altına,alındığı kaynak şu şekilde belirtilmelidir.Güvenç B (1970) Kültür kuramında bütüncülük sorunu üzerinebir deneme. Ankara, s. 51'den alındı.

Fotoğrafların eni 11 cm. boyu 15 cm.’i aşmamalı, metin içindefotoğrafın yerleştirileceği yer boş bırakılıp fotoğraf altına gerekliaçıklama yapılmalıdır. Fotoğrafın dergide basım ücreti, yazara aittir.4. Kaynak KullanımıMetin içinde: Yazarın soyadı ve yazının yayın tarihi ile birliktebelirtilmeli, yazar ve tarih arasına virgül konmamalıdır. İki yazarlı kaynaklarda,yazarların her ikisinin soyadı, ikiden fazla yazarlılarda ise,birinci yazarın soyadı ve “ve ark.” şeklinde belirtilmelidir.ÖrneklerGraydon (1988), depresyonun...Sarna ve Mc Corkle (1996), araştırmalarında...Lasry ve ark. (1987), yaptıkları çalışmada...... saptanmıştır (Graydon 1988).... ortaya çıkarmışlardır (Bard ve Sutherland 1955).Aynı yazarın, aynı yıldaki değişik yayınları (Bayık 1996 a, Bayık1996 b) şeklinde belirtilmelidir.Birden çok yazar aynı anda gösterileceği zaman, aynı paranteziçinde virgülle ayrılarak gösterilmelidir.Örnek: (Argon 1992, Karadakovan 1992).Kaynakçada: Kaynaklar, alfabetik sıra ile dizilmelidir. Yazar ad(lar) ının baş harfleri arasına noktalama işaretleri konulmamalıdır. Üçyazara kadar çoğul yazarlı kaynaklarda, yazar soyadı ve adının başharfini izleyerek aralarına virgül konulmalıdır. Üçten fazla yazarlıkaynaklar, ilk üç isimden sonra “ve ark.” şeklinde belirtilmelidir.Dergi isimleri, Index Medicus’a uygun olarak kısaltılmalıdır. Dergimakalesi, kitap isimleri yazılırken, ilk kelimenin baş harfi büyük, diğerleriküçük harfle yazılmalıdır.Kaynakların Yazılışı ile İlgili ÖrneklerDergi MakalesiLorig K, Gonzales VM, Ritter P ve ark. (1997). Comparison of threemethods of data collection in an urban Spanish-speaking population.Nurs Res, 46: 4, 230-234.Dergi Eki (Supplement)Weiss ME (1991) Tympanic infrared thermometry for fullterm andpreterm neonates. Clin. Pediatr, 30 (Suppl. 4), 42-45.XVII

KitapKarasar N (1995) Araştırmalarda rapor hazırlama. 8. Basım,Ankara: 3A Araştırma Eğitim Danışmanlık Ltd., 101-112.Kitap BölümüKaufman CA, Wyatt RJ, (1987). Neuroleptic malignant Syndrome.(içinde) Melszer HY (ed). Psychopharmacology. New York: Raven Press,1421-31.Kitap Çevirisi:Bauer M, Bosh G, Freyberger H ve ark. (1985). Psikiyatri. KoptagelG (çev)., 3. Baskı, Kırklareli: Sermet Matbaası, 75-83.Yazar Adı Olmayan YayınlarAmerican Heart Association (198). Recomendations for humanblood pressure determination by sphygomomanometers: Report of aspecial task force appointed by the steering committee. American HeartAssosciation, Circulation, 77, 501, 514.Kongre BildirileriKayır A (1986). Tek ve kardeşli ergenlerde şahsiyet yapısı. XXI.Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Kitabı, İstanbul:Mimeray Ofset, 546-52.Kongre bildirileri kitap haline getirilmemişse, sunulduğu kongreninadı, yeri, yılı ve sözel ya da poster bildiri olduğu belirtilmelidir.Yayınlanmamış TezYavaş Ö (1993). Bir üniversite hastanesinde çalışan hemşireleriniş doyumu ve örgütsel gereksinimlerine ilişkin bir inceleme. YayınlanmamışYüksek Lisans Tezi, İzmir: Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,53-55.Yazarı Editör Olan YayınlarUyer G (Ed) (1986). Yeni bir birimin planlanması ve organizasyonu.(içinde) Hemşirelik hizmetleri yönetimi el kitabı. 1. Baskı, İstanbul:Birlik Ofset Ltd. şti., 52-61.Basılmamış Yayınlar:Gordes G, Cole JO, Haskell D ve ark. The naturel history oftardive dyskinesia. J. Clin Psychophormacol, (Baskıda).Gazete MakalesiAkbal O (1992). Bilimin özgürlük savaşı. Milliyet Gazetesi, 7Temmuz, 12.