GONARTROZLU HASTALARDA VISKOSUPLEMENTASYON ...

T.C.SÜLEYMAN DEMIREL ÜNIVERSITESITIP FAKÜLTESIGONARTROZLU HASTALARDAVISKOSUPLEMENTASYON SONRASIMDA,SOD,GSH-Px VE KATALAZ DÜZEYLERIUZMANLIK TEZIDANISMANProf. Dr. Nevres H. AYDOGANHAZIRLAYANDr. Mücahit ILHANOrtopedi ve Travmatoloji ABDIsparta, 2006

TESEKKÜRÇalismalarimda bana yardimlarini esirgemeyen tez danismanimProf. Dr. Nevres H. AYDOGAN’a, ihtisas süresi boyunca kendilerinden çoksey ögrendigim hocalarim Prof. Dr. Metin L. BAYDAR, Prof. Dr. Vecihi KIRDEMIR,Prof. Dr. Hüseyin YORGANCIGIL’e ve yetismemizde emekleri olan Yrd. Doç. Dr.Tolga ATAY ve Yrd. Doç. Dr. Barbaros BAYKAL’a, ve mesai arkadaslarimatesekkürlerimi sunarim.Ayrica biyokimya çalismalarinda yardimlarindan dolayiYrd.Doç.Dr.Recep SÜTÇÜ ve ekibine tesekkür ederim.iv

1. GIRIS VE AMAÇOsteoartit (OA) sinoviyal eklemlerin dejenerasyonu sonucu gelisen agri,sertlik ve hareket kaybi ile karekterize kronik noninflamatuar bir hastaliktir(92,93). Dejeneratif artrit, osteoartroz veya hipertrofik artrit gibi adlar daverilen bu hastalikta eklem kikirdaginin progresif olarak kaybi sözkonusudur ve bu kayba kikirdagin yetersiz onarimi, subkondral skleroz veçogu zaman da osteofit olusumu gibi olaylar eslik eder. OA, tüm eklemlerietkileyebildigi halde gonartroz (GA) olarak da bilinen diz eklemlerindekiyerlesimi oldukça yaygindir. Çevresel eklemler arasinda en sik olarakizlenen GA, tüm vücutta omurgadan sonra ikinci sirayi almaktadir (100,134).Hastaligin ilerleyen yasla gösterdigi yakin iliski, gittikçe artan yasam süresive hastaligin tam aydinliga kavusmamis etyolojisi osteoartroz ile ilgiliçalismalarin ve etkin tedavi arayislarinin sürecegini göstermektedir.Diz osteoartrozunun (gonartroz) tedavisinde agrinin giderilmesi vemevcut eklem hareket kisitliliginin ortadan kaldirilmasi veya iyilestirilmesi içinkonservatif tedavi yöntemlerinden non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar,analjezikler, fizik tedavi yöntemleri ve intra-artiküler kortikosteroidler veintraartiküler hyaluronan kullanilir. Konservatif tedaviye yeterli yanit vermeyenve günlük yasam aktivitelerinde ilerleyici kisitlanmalar olan hastalarda cerrahimüdahaleye basvurulur (103).Intraartiküler hyaluronik asit (HA), osteoartroz tedavisindegelistirilen yeni yöntemlerden biridir. Intraartiküler HA tedavisinden sonra,viskozite ve HA molekül boyutlarinda önemli artis gösterilmistir (135).Yapilan deneysel çalismalar, HA'in süperoksid iyonlarini nötralize ettigini vepatolojik dejeneratif degisiklikleri azalttigini göstermistir (136).Serbest radikaller, birçok fizyolojik veya patolojik reaksiyonlaresnasinda olusabilen, eslenmemis elektronu bulunan atom veya moleküllerdir.Eslenmemis elektronlar bu molekülleri oldukça reaktif hale getirerek, protein, lipidve nükleik asitler gibi önemli yapilari tahrip ederek reaksiyonlari baslatabilir(16,17,18,19). Bundan dolayi, bu radikallerin birçok hastaligin ve OA’unfizyopatolojisindeki önemi gün geçtikçe artmaktadir. (20,21,22) Intraartikülerhyaluronik asit (HA) tedavisinin serbest radikaller ve antioksidan1

enzimler üzerine etkilerini arastiran çalismalara literatürde nadirrastlandi.Literatürde konservatif tedaviler(eklem içi hyaluronan enjeksiyonu)sonrasi eklem sivisi ve kanda serbest oksijen radikallerinin lipidperoksidasyon ürünü(MDA) ve bu radikallere karsi savunmaenzimlerinin(SOD,GSH-Px,Katalaz) seviyelerinin tümünü birarada arastirançalismaya rastlamadik.Biz bu nedenle konservatif tedaviler öncesi ve sonrasieklem sivisi ve kanda MDA,SOD,GSH-Px ve Katalaz seviyelerini arastirmayiamaçladik.2

2. GENEL BILGILER2.1. DIZ EMBRIYOLOJISIInsan embriyosunda alt ekstremite tomurcuklari embriyolojik dönemin 4.haftasinda 3. ve 5. lomber omurlar seviyesinde gelismeye baslar. Butomurcuklar içte mezenkim hücreleri ve dista ise onu saran ektodermal kiliftanolusmaktadir. Distaki ektoderm deri ve iliskili yapilari, içteki mesoderm isekemik, kas ve bag dokusunu olusturacaktir. Ektoderm kaynakli sinir agi vemesoderm kaynakli vasküler sistem ise gövdeden büyüyerek ekstremitetaslaginin içine penetre olurlar. 6. haftanin sonunda ekstremite taslagi içindekemiklerin hyalin kikirdak modelleri olusmaya baslar. 8.haftada diz eklemi,eklem boslugu disinda eriskindeki biçim ve yapisina benzer görünüm kazanir.8.-10. haftalarda ekstremite tomurcugu içinde tüm yapilar taslak olarakolusumunu tamamlar. 12. haftada primer osssifikasyon merkezleri (diafiz)olusmaya baslar. Eklem gelisim sürecinde 10.-12. haftalarda sinovyal villuskalintilari, 3.-4. ayda bursalar ve 4.-5. aylarda ise ekleme ait yag yastikçiklarifarklilasir. 34. ve 38. haftalarda ise sekonder ossifikasyon merkezleri (epifiz) ilkolarak dizde tibia proksimali ve femur distalinde görülmeye baslar(1)2.2. DIZ EKLEMI ANATOMISIDiz eklemi vücuttaki en büyük eklemdir. Diz eklemi femur, tibia ve patellaolmak üzere üç kemikten olusmaktadir. Tek bir bosluk içerisinde femur ve tibiaarasinda iki kondiler tip ve patella ile femur arasinda sellar tip olmak üzere üçayri eklem içerir. Bir bütün olarak ginglimus (mentese) tipi eklemdir(2,5).Diz ekleminde kemik yapilarin uyumu stabiliteyi saglamak için yeterlidegildir. Diz eklemi vücutta hareket açikligi en genis olan eklemdir ve uygunfonksiyonu ile stabilitesi ligament bütünlügü ile saglanir. Kemik yapilar, kapsül,menisküs ve baglar diz ekleminde statik stabiliteyi saglarken, kas vetendonlarda dinamik stabiliteden sorumludur. Tüm bu yapilar dize alti ayrihareket özgürlügü tanir. Femur kondillerinden geçen transvers eksen etrafindafleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yapilir. Diz fleksiyon da iken abdüksiyon veaddüksiyon, ayni zamanda internal ve eksternal rotasyon hareketleriyapilir(2,3,4).3

2.2.1. Kemik YapilarDiz ekleminin konveks yüzü femur kondillerine, konkav yüzü tibianin üstucuna aittir. Her iki femur kondillinin önünde ve arasindaki troklear oluga patellaoturarak eklemin yapisina katilir(2,5).Femur kondillerinin ön yüzleri oval, arka yüzleri ise sferiktir. Ön yüzdekioval yapi ekstansiyonda stabiliteyi arttirirken, arka yüzdeki sferik yapi sayesindehareket açikligi artmakta, fleksiyon ile birlikte rotasyon hareketideyapabilmektedir. Frontal planda lateral kondil medial kondilden daha yüksektirve bu da tibianin anatomik valgusunu açiklar. Femur kondilleri büyüklük ve sekilaçisindan asimetrik yapi gösterir (Sekil 1). Medial kondil daha büyük vekurvatürü daha simetriktir. Lateral kondilin kurvatürü arkaya dogru artar. Lateralkondilin uzun aksi mediale göre daha uzundur ve sagital planda yerlesmistir.Medial kondil aksi ise sagital plan ile 22º’lik açi yapmaktadir. Sagital plandakondillerin eksantrik yerlesmesi “mil destegi” denilen mekanizmayi olusturmaktaböylece ekstansiyonda kollateral ligamanlarin gerginligi artarken fleksiyonda daazalmaktadir(2,5).Sekil 1 : Femoral kondillerin önden görünümü(6)4

Iki kondil arasinda patellanin kaydigi oluga “troklea” denir. Bu oluk her ikiyaninda bulunan lateralde daha genis ve yüksek olmak üzere medial ve lateraldudaklara sahiptir. Kondillerin arasinda arkada interkondiller çentik vardir. Önve arka çarpraz baglar buraya yapisir(2,3) (sekil 1).Tibial eklem yüzeyi, medial ve lateral tibia platosu ile bunlari birbirindenayiran eminensiya interkondillaristen olusur. Yükün daha fazla tasindigi medialtibia platosu daha büyük ve düze yakindir. Lateral tibia platosu ise hafifkonkavdir. Tibia platolari posteriora dogru yaklasik 7-10º’lik bir egim vardir.Eminensia interkondilarisin anteriorundaki fossada, anteroposterior plandasirasi ile medial menisküs ön boynuzu, ön çarpraz bag ve lateral menisküsünön boynuzunun yapisma yeri bulunur. Posterior fossa ise sirasi ile medialmenisküs arka boynuzu, lateral meniküs arka boynuzu ve arka çarpraz baginyapisma yeri bulunur(2,3)(Sekil 2).Sekil 2 : Menisküs ve çarpraz baglarin tibia platosunda dizilimi(7)Patella dizin ekstansör mekanizmasi içerisinde kuadriceps ve patellartendon arasinda yer alan vücudun en büyük sesamoid kemigidir. Kuadricepskasinin kaldiraç kolunu uzatarak ekstansör mekanizmayi güçlendirir. Proksimalkismi distale göre daha genistir. Patellar eklem yüzeyi vertikal bir çikinti ilemedial ve lateral fasetlere ayrilmistir. Medial eklem yüzeyi daha küçük vekonvekstir. Lateral yüzey patellanin 2/3’ünü olusturur. Patellanin tanimlanmis5

es temas yüzeyi mevcut olup hiçbir zaman hepsi birden femur ile temasetmezler. Eklem yüzeyi temasi dizin fleksiyonu ile degisir ve maksimum temasdiz 45º fleksiyonda iken olur. Temas alani hiçbir zaman patellanin 1/3’ündenfazla degildir. Patella 45º diz fleksiyonun üzerinde laterale açilanarak internalrotasyona ugrar(2,3).2.2.2.Kemik disi yapilarSinovyaDiz eklemi vücuttaki en büyük sinovyal bosluktur. Sinovyal membranproksimalde kuadriceps kasi ile femur alt ucu arasinda kalan boslugu örtereksuprapateller bursayi olusturur (Sekil 3). Sinovyal membran tibial platonunmerkezinde uzanan çarpraz baglarin etrafini kilif gibi sarar (Sekil 4). Bu nedenleçarpraz baglar eklem içi olmasina ragmen sinovya disidir. Menisküslerde yinesinovyal membran tarafindan örtülmez(2,3)Sekil 3 : Diz ekleminin yandan görünümü (7)Sekil 4 : Diz ekleminin arkadan görünümü(7)MenisküslerFemur kondilleri ile tibia platosu arasindaki uyumsuzluk fibrokartilajyapidaki menisküsler araciligiyla giderilmektedir. Menisküsler tibial eklemyüzeyinin 2/3’lük periferik kismini kaplarlar. Meniskülerin kesitleri üçgenseklinde olup periferik kismi kalindir. Proksimal yüzeyleri femur kondillerineuyacak sekilde konkav ve tibial yüzeyleri ise düzdür. Her iki menisküsü6

anteriorda birbirine baglayan “ Ligamentum Transversum Genu” bulunur(2,5)(Sekil 2).Sekil 5 : Menisküslerin kanlanmasi ve çarpraz baglarla iliskisi(7)Lateral menisküs medial menisküse göre sirküler yapidadir ve dahahareketlidir. Lateral menisküsün arka boynuzundaki oluktan popliteus tendonugeçmektedir. Medial menisküs semisirküler yapidadir ve orta hatta medialkollateral baga yapisik oldugundan daha az hareketlidir. Medial menisküsposteromedialde eklem kapsülü ve semimembranosus tendonu ileiliskidedir(2,3) (Sekil 5).Menisküsler eklem stabilitesine katkida bulunurken yük tasima alaniniartirarak birim alana düsen yüklenmeyi azaltmaktadirlar. Eklem kayganligininsaglanmasi, sok absorbsiyonu ve eklem kikirdaginin beslenmesi digerfonksiyonlaridir(2,3).Menisküslerin %30’luk periferik kismi superior ve inferior genikülerarterlerin medial ve lateral dallari tarafindan olusturulan kapiller pleksustanbeslenirken, merkezi kisim direkt eklem sivisindan beslenir(2,3) (Sekil 5).Çarpraz BaglarDizin fonksiyonel anatomisinde çarpraz baglarin önemi büyüktür. Ön vearka çarpraz bag dizin ön-arka stabilizasyonda birincil rol alirken, mediolateral7

ve rotatuar stabilitede degisen derecelerde rol alirlar. Çarpraz baglar tibiaeminentia interkondilarise yapisma yerine göre adlandirilir. Çarpraz baglar aynizamanda agri ve propriosepsiyonda da rol alir(2,4,5).Sekil 6 : Ön çarpraz bagin anteromedialve posteroteral banti(5)Sekil 7 : Arka çarpraz bagin anterolateralve posteromedial banti(5)Ön çarpraz bag lateral femoral kondilin medial yüzünün posteriorundanbaslayip tibia eminensinin anterior ve lateraline yapisir. Ortalama uzunlugu 38mm. ve ortalama genisligi 11 mm.dir. Primer fonksiyonu tibianin önedeplasmanini engellemektir. Fonksiyonel olarak anteromedial ve posterolateralolmak üzere iki banttan olusur. Fleksiyonda anteromedial bant gerilirken,ekstansiyonda posterolateral bant gerilir (Sekil6). Ön çarpraz bag varus-valguskuvvetlerine engel olurken ayni zamanda internal rotasyon streslerine de karsikoyar(2,4,5).Daha kuvvetli olan arka çarpraz bag dizin anteroposterior planda primerstabilizatörüdür. Medial femoral kondilin lateral yüzeyinden baslayip tibianinposteriorunda intraartiküler üst yüzeyin arkasina yapisir. Eklem içinde dahahorizontal seyreder. Ortalama uzunlugu 38 mm. ve ortalama genisligi 13mm.dir.Anterolateral ve posteromedial olmak üzere iki banttan olusur. Anterolateralband fleksiyonda gerilirken, posteromedial band ekstansiyonda ve 100ºüzerindeki fleksiyonda gerilir (Sekil 7). Primer fonksiyonu tibianin arkayadeplasmanini engellemektir. Ayni zamanda eksternal rotasyon streslerine karsikoyar. Dizin fleksiyonu esnasinda, femurun tibia üzerinde kayarkenyuvarlamasindan yani femoral rollback’ten sorumludur(4,5).8

Meniskofemoral BaglarLateral menisküs arka boynuzundan medial femoral kondiline uzananmeniskofemoral baglar tibianin stabilizasyonunda rol oynar ve öne anormalhareketi engeller. Meniskofemoral baglar arka çarpraz bag ile olan iliskisinegöre adlandirilir. Arka çarpraz bagin önünde seyreden anterior meniskofemoralbag “Humphry bagi” olarak adlandirilir. Posterior meniskofemoral bag ise arkaçarpraz bagin posteriorunde seyreder ve “Wrisberg bagi” olarak adlandirilir(Sekil 9). Meniskofemoral baglar popliteus kasinin kontraksiyonu ile olusan tibiainternal rotasyonuna karsi lateral menisküsü mediale dogru çeker (2,4).Sekil 8 : Meniskofemoral baglar ve arka çarpraz bag ile olan iliskisi(5)Kollateral Baglar ve Muskulotendinöz yapilarDiz eklemi anteriorundaki en önemli ligamentöz yapi ligamentumpatelladir. Kuadriceps femoris kasinin ortak tendonu olup patelledan tüberositastibiaya uzanir. Ortalama 6 cm. uzunlugundadir ve arka yüzündeki infrapatellerbursa ve yag yastikçigi (Hoffa fat pad) ile eklem sinovyal membranindan ayrilir.Ligamentum patellanin her iki yaninda medial ve lateral retinakulumunuzanarak anteromedial ve anterolateraldaki zayif kapsülü destekler. Medialretinakulum vastus medialisin oblik aponevrozunun distal uzantisidir. Lateralretinakulum vastus lateralisin distal aponevrozundan olusturmaktadir. Diz9

ekleminin fibröz kapsülü medial ve lateralde kalinlasarak kollateral baglarinyapisina katilmaktadir(5) (Sekil 9).Sekil 9 : Diz eklemi anteriorunda yer alan yapilar(7)Dizin medialindeki destek yapilari; Warren ve Marshall’a göre üç tabakaseklinde incelenmektedir. Ilk tabaka sartorius kasinin derin fasya tabakasidir.Medial retinakulumdan posteriorde gastroknemius kasina dek uzunan butabaka distalde tibia periostunda sonlanmaktadir(5).Ikinci tabaka medial kollateral bagin yüzeyel tabakasidir. Yüzeyeltabakanin öndeki lifleri femur medial epikondilinden pes anseriusa uzanir vevalgus streslerine karsi primer stabilizasyondan sorumludur. Arkadaki oblik liflerfemur epikondilinden posterior tibial eklem yüzeyinin inferioruna dogru uzanir vekapsülün yapisina katilarak medial menisküse yapisir. Dizin fleksiyonuesnasinda yüzeyel bagin ön kenari, ekstansiyon esnasinda ise arka kenarigerilir(5).10

Üçüncü tabaka medial kollateral bagin derin lifleri ve eklem kapsülütarafindan olusturulur. Eklem kapsülü bu mesafede menisküse sikicayapismistir. Posteromedialde eklem kapsülü, medial menisküs,semimembronusus tendonu ve kilifi “semimembranöz kompleksi“ olustururakposteromedial kösenin stabilizasyonunu saglarlar(2). Medial kollateral bagvalgus streslerinin yaninda ikincil olarak eksternal rotasyon kuvvetlerine dekarsi koyar(5).Dizin lateralindeki destek yapilarda üç tabakada incelenir. Ilk tabakadalateral retinakulum ile iliotibial banttan uzanan lifler bulunur.Ikinci tabakadalateral kollateral bag, fabellofibuler bag ve arkuat bag bulunur. Lateral kollateralbag tek katmandan olusur. Femur lateral epikondilinden fibula basina uzanir vevarus streslerine karsi primer stabilizasyondan sorumludur. Arkuat bag fibulabasindan baslayip popliteus tendonuna ve lateral femoral kondile dogru uzanir(Sekil 10). Fabellofibuler bag lateral kollateral bag ile arkuat bag arasindakiliflerin kalinlasmasindan olusur. Popliteus kasi femur lateral kondilindenbaslayip popliteus tendonunu olusturarak tibia posterior yüzeyine yapisir.Popliteus tendonu lateral menisküsteki oluktan geçerken menisküse tutunur vearkuat bagin altindan geçerek ilerler(5) (Sekil 10).Üçüncü tabaka eklem kapsülü tarafindan olusturulur. Eklem kapsülüposteriorde lateral kondilden semimembransozus tendonuna dogru uzananpopliteal oblik bag tarafindan kuvvetlendirilir (Sekil 10). Lateral kollateral bag,posterolateral kapsül, popliteus tendonu ve arkuat bag eklemin posterolateralkösesinde varus ve eksternal rotasyon kuvvetlerine karsi koyan fonksiyonelünite olustururlar(5).11

Sekil 10 : Dizin posteriomedial ve posterolateralindeki yapilar(5)Popliteal bölgede medialde semimembranozus tendonu, lateralde bicepsfemoris tendonu ve inferiorde gastroknemius kasinin medial ve lateral baslarisinirladigi alana popliteal fossa adi verilir (Sekil 10). Popliteal fossanin tabaniderin fasya tarafindan dösenmistir. Posteromedial kösede stabilizasyondanprimer sorumlu olan semimembranozus tendonu tibiaya yapismadan öncesemitendinozus tendonunu çarprazlar. Semitendinozus tendonu, gracilis vesartorius tendonlari ile birleserek pes anseriusu olusturur ve tibiaanteromedialine genis bir yelpaze seklinde yapisir. Pes anseriusu olusturankaslar valgus ve eksternal rotasyon kuvvetlerine karsi koyar. Lateralde pesanseriusa karsi iliotibial traktus ve biceps femoris vardir. Fibula basina yapisanbiseps femoris dize fleksiyon ve tibiaya eksternal rotasyon yaptirirken varus veinternal rotasyon kuvvetlerine karsi koyar(2,5).2.2.3.Diz Ekleminin KanlanmasiArteria Femoralis adduktor (Hunter) kanaldan çiktiktan sonra poplitealarter adini alir. Popliteal fossada ilerledikten sonra distalde popliteus kasinin altkenarinda ikiye ayrilir, anterior ve posterior tibial arter olarak devam eder.Popliteal fossada popliteal arter bes dal verir. Bunlar superior medial ve lateralgenikuler arterler, inferior medial ve lateral genikuler arterler, anterior ve12

posterior tibial rekürren arterler, lateral femoral sirkumfleks arterin inen dali vearteria genu mediadir. Superior medial ve lateral genikuler arterler femoralkondil seviyesinde ayrilarak eklemi besler. Arteria genu media posterior oblikbagi kanlandirdiktan sonra çarpraz baglari besler. Bunlarin disinda lateralfemoral sirkumfleks arterin inen dali, femoral arterin inen genikuler dali vefibuler sirkumfleks arter bu genis anastomoz yapisina katilarak eklemibesler(2,5) (Sekil 11).Sekil 11 : Diz ekleminin kanlanmasi(5)Alt ekstremitenin derin venlerinden tibialis anterior ve posterior venleribirleserek popliteal veni olusturur. Popliteal fossada safen ven popliteal veninyapisina katilir. Arterin lateralinde seyreden popliteal ven popliteal fossadansonra femoral ven olarak devam eder(2,5).2.2.4. Dizin InnervasyonuDizin innervasyonunu femoral, tibial, peroneal ve obturator sinirlersaglamaktadir. Tibial sinir siyatik sinirden ayrildiktan sonra popliteal fossayagirer. Burada gastroknemius, soleus, plantaris ve popliteus kaslarina motor dalverir. Peroneal sinir ise siyatik sinirden ayrildiktan sonra popliteal mesafedebiseps femoris kasi boyunca yakin komsulukta ilerler. Fibula basininposteriorunden dolanarak distale uzanir(2,5).13

Patella çevresindeki nöral pleksus uylugun lateral, intermedia ve medialfemoral kutanöz siniriyle, femoral sinirin posterioründen ayrilan safen sinirininfrapateller dallari arasindaki sayisiz anastomoz ile olusur. Safen sinirdensartorius ile grasilis kaslari arasindaki fasyayi delerek ayrilan infrapatellar dal,sartoriusu çarprazlayarak anteromedial kapsül, pateller tendon veanteromedialindeki cildin innervasyonunu saglar. Safen sinir ise dizinmedialinden distale dogru uzanir(2,5).2.3. DIZ EKLEMI BIYOMEKANIGIDiz eklemi mentese tipi bir eklem olsa da 3 ayri planda ve çesitli akslardahareket eder. Diz, sagital planda transvers eksen etrafinda fleksiyon veekstansiyon yaparken, frontal planda abdüksiyon ve addüksiyon, medial-lateralplanda ise iç ve dis rotasyon yapar(8) (Sekil 12)Normal dizde aktif 140º, pasif 160º fleksiyon hareket açikligi vardir. Kalçaekstansiyon iken; diz fleksiyonu 120º, kalça fleksiyonda iken 140º dir. Ayak sabitiken; kalça fleksiyona getirilirse, diz fleksiyonu 160º kadardir. Diz eklemindeekstansiyon 5-10º hiperekstansiyon seklindedir(8).Sekil 12 Diz ekleminin üçplandaki hareketleri(12)Normal yürüme için 0-75º ve kosmahareketi için 0-90º hareket açikligiyeterlidir. Kettlekamp bu degerleri normalyürüme için 63º, merdiven çikmak için 83º, merdiven inmek için 90º vesandalyeden dogrulabilmek için 93º olarak tariflemistir(12).14

Sekil 13 : Baglasik dört bar sistemi(8)Dizin fleksiyon ekstansiyon kinematigi baglasik dört bar sistemi ileaçiklanmistir. Bu sistemde dört bar, ön ve arka çarpraz baglarin nötral lifleri ilebaglarin femoral ve tibial insersiyonlarini birlestiren çizgilerdir (Sekil 13). Femurve tibia eklem yüzlerinin geometrik yapisi ve baglasik dört bar sistemiyle dizekstansiyondan fleksiyona gelirken tibianin femur üzerindeki hareketinerotasyonla birlikte kayma hareketi de eslik eder. Böylelikle femur üzerindekidönme merkezi de sürekli degisir. Bu kayma ve yuvarlanma hareketlerininkombinasyonuna “femoral rollback” adi verilir (Sekil 14). Femoral rollback’tanbirinci derecede arka çarpraz bag sorumludur. 90º fleksiyona gelene dek femoro-tibialtemas noktasi ortalama 14 mm. geriye dogru kayar. Baglasik dört bag sistemiile geriye kayma esnasinda femurun tibianin posteioruna düsmesi engellenir(8).Eger femur tibia üzerinde sadece yuvarlanirsa 45º fleksiyonda tibiaplatosunun disina çikar. Eger femur tibia üzerinde sadece kayarsa, 130ºfleksiyonda femur medullasi tibia platosu arka kenarina çarpacagindanfleksiyon 130º ile sinirli kalir. Yuvarlanma ve kayma hareketlerinin dizin degisikfleksiyon derecelerindeki kombinasyonu ile eklem dar bir hacim içinde genisaçisal sinirlara ulasir(8) (Sekil 14).15

Sekil 14 : Femoral kayma ve yuvarlanma hareketi(8)Dizin fleksiyonu ile birlikte önce kayma olmaksizin sadece yuvarlanmahareketi gözlenirken, 20º fleksiyondan sonra yuvarlanma hareketine kaymahareketi de katilir. Fleksiyon ilerledikçe yuvarlama hareketi azalir, kaymahareketi daha ön plana çikar ve fleksiyon sadece kayma hareketi iletamamlanir. Femur kondillerinin asimetrik yapisi nedeniyle medial ve lateralkondillerin hareketleri birbirlerinden farklidir. Medial kondil fleksiyonun ilk 10-15derecesinde sadece yuvarlanirken, lateral kondilde bu hareket 20º fleksiyonakadar devam eder. Böylece lateral kondil medial kondilden daha fazlayuvarlanir.Ekstansiyon ilerledikçe femur lateral kondilinin artiküler yüzeyi biterve hareket ön çarpraz bag ile sinirlanir. Bu sirada daha büyük ve daha az egriolan medial kondil hareketine devam eder. Bu asimetri nedeniyle dizin lateralkompartmani önce ekstansiyona gelir. Ekstansiyonu sonunda femur medialedöner, tibia dis rotasyon yapar ve lateraldeki baglarin gerilmesine yol açar.Buna “screw-home” (vida-yuva) hareketi denir. Çarpraz baglarin yoklugundavida-yuva hareketi gözlenmez(8,9,12).Dizin ikinci önemli hareketi rotasyondur. Rotasyon, ancak diz fleksiyondaiken mümkün olabilmekte ve fleksiyon derecesine paralel olarak rotasyonkabiliyetide artmaktadir. 90º fleksiyonda rotasyon kabiliyeti maksimumaçikmakta, 90º dereceden sonra yumusak doku gerginligi nedeniyle tekrarazalmaktadir. Tam ekstansiyonda tibia tüberkülleri femur interkondiller olugaoturdugundan rotasyon gözlenmez(8,9,12).16

Dizin diger bir hareketi olan abdüksiyon ve addüksiyon 30º fleksiyondamaksimuma ulasmakta, 30º fleksiyondan sonra yumusak doku gerginliginedeniyle azalmaktadir. Tam ekstansiyonda abdüksiyon ve addüksiyongözlenmez. Normal yürüme esnasinda maksimum abdüksiyon ve addüksiyonmiktari ortalama 11º kadardir(3,8,12).Çesitli pozisyon ve aktiviteler sirasinda diz eklemine etki eden kuvvetlerfarklidir. Diz ekleminde tibiofemoral eklem özellikle kompresif yükleri tasirken,patellofemoral eklem kuadriceps kuvvetinin tibiaya aktirilmasinda ekstansörmekanizma içinde rol alir. Her iki ayak üzerinde duran birinde her iki diz eklemivücut agirliginin %43’ünü tasir. Tek ayak üzerinde duruldugunda ise dengeyisaglamak için lateral bag gerilmesi ile olusan kuvvetler vücut agirliginin ikikatina ulasir(9,10).Patellofemoral ekleme etki eden kuvvetler tibiofemoral ekleme etki edenkuvvetlerden farklidir. Patellanin ana mekanik fonksiyonu kuvvetin yönünüdegistirmektir. Patella, kuadriceps kasinin kuvvet kolunu artirir ve ekstansörmekanizma içinde kuadriceps kasinin kuvvetini tibiaya aktarir. Patellaya ,kuadricepsin çekme kuvveti, patellar tendonun çekme kuvveti ve patellofemoralyüzeydeki baskiliyici kuvvetler etki etmektedir. Fleksiyonun artmasi ile bubaskilayici kuvvetler de artar. 60º-90º arasinda baskilayici kuvvetler maksimumiken, ekstansiyonda patella eklem yüzüne gelen kuvvet en azdir(3,12).Sekil 15 : Diz fleksiyonu ile patellafemoral temas noktalarinin degisimi(12)17

Aglietti ve arkadaslari diz fleksiyonu esnasinda patellanin troklea ileiliskisi incelemislerdir. Patellanin inferior eklem yüzeyi, ilk olarak 20º fleksiyondatroklea ile temas eder. Patellanin orta eklem yüzeyi 60º fleksiyonda ve süperioreklem yüzeyi 90º fleksiyonda troklea ile temas eder. 120º üzerindekifleksiyonda, kuadriceps tendonu troklea üzerinde kayar ve patella sadecemedial ve lateral fasetleri ile femur kondillerine temas eder(12)(Sekil 15).Diz ekleminde patellofemoral stabilite, eklem yüzey geometrisi ileyumusak doku dengesinin kombinasyonu ile saglanmaktadir. Hvid tarafindantanimlanan kuadriceps açisi (Q açisi) ; spina iliaka anterior süperiordan patellamerkezine çizilen hat ile patella merkezinden tüberositas tibiaya uzanan hattinarasinda kalan açidir. Erkeklerde ortalama 14º, kadinlarda ise ortalama 17ºkadardir(5). Q açisi büyük olanlarda patella laterale sublukse olmaya meyillidir.Kuadriceps kasini olusturan vastus medialisin oblik lifleri patellaya ortalama55º’lik açiyla yapisirken, vastus lateralisin lifleri ortalama 14º’lik açiyla yapisir.Patella, fleksiyonun baslangicinda troklea ile temas etmediginden, lateralesublukse olmasini engelleyecek tek kuvvet, vastus medialisin oblik lifleritarafindan saglanir. Fleksiyon arttikça troklea devreye girerek lateralesubluksasyonu engeller(12).Sekil 16 : Alt ekstrimite anatomik ve mekanik akslari(12)18

Dizin tüm bu fizyolojik yüklenmelerden kaynaklanan streslere karsikoyabilmesi için alt ekstremitenin nötral dizilimde olmasi gerekmektedir. Altekstremite nötral mekanik aksi ayakta duran bir kiside femur basi merkezindenve talusun domunun merkezinden geçen akstir (Sekil 16). Bu aks diz eklemininmerkezinden geçer(12). Paley, mekanik aksin eklem merkezinin 8 ± 7mm.medialinden geçtigini belirtir(11). Mekanik aks vücut agirlik merkezinden geçenvertikal aksa göre 3º valgustadir(12).Femur anatomik aksi fossa piriformis ile diz eklemi merkezinden geçenakstir. Mekanik aks, femur anatomik aksina göre 5º-9º (ortalama 7º)valgustadir. Femur anatomik aksi ile vertikal aks arasinda da 9º açi vardir(12)(Sekil 16). Frontal planda femur kondillerine teget çizilen çizgi ile mekanik aksarasindaki açiya mekanik lateral distal femoral açi (mLDFA) denir (Sekil 17).Tibia kondillerine teget çizilen çizgi ile tibia anatomik aksi arasindaki açiyaanatomik medial proksimal tibial açi (aMPTA) denir (Sekil 17). LDFA ile MPTAnormal degeri 87,5º +/- 2º dir. Femur kondillerine teget çizilen çizgi ile tibiakondillerine teget çizilen çizgi arasindaki açi eklem çizgisi konverjans açisidir(JLCA) ve normal degeri 0-2º’dir (Sekil17).Tibiada mekanik aks ile anatomik aks ayni düzlemdedir. Tibia platosu dasagittal planda 5-10º posteriora egimlidir. Sagital planda tibia kondillerine tegetçizilen çizgi ile tibia anatomik aksi arasindaki açiya posterior proksimal tibial açi(PPTA) denir (Sekil 17). PPTA normal degeri 80º +/- 3,5º’dir(11).Sekil 17 : Koronal ve sagital planda alekstremite dizilimi(11)19

2.4. SINOVYAL MEMBRANKapsülün iç yüzünü ve kemigin eklem içinde kalan ancak kikirdaksizkismini örten bir dokudur. Eklem kikirdagi ve menisküslerin santral parçalarisinovyal zarla kaplanmaz (13).Ekleme bakan yüzü ile, kemige bakan yüzünün yapisi farkli olan birdokudur. Iç yüze sinovyal tabaka, dis yüze (kemige bakan) sub-sinovyaltabaka adi verilir. Sinovyal tabaka çok sayida hücre içerir ama damariçermez. Alt tabakada ise az sayida hücre, ancak yogun damar agibulunur. Kemige yaklastikça damarlar azalarak kollajen lif sayisi artar.Yüzeysel tabakada sinovyal astar hücreler bulunur. Bunlar 1-3 hücrekalinliginda bir tabaka olustururlar. Sinovyal astar hücreler elektronmikroskobik görünümleri ve fonksiyonlari bakimindan iki çesittir. Tip Ahücreleri, tasidiklari vakuol ve veziküller ile daha çok fagositer hücreyapisindadir ve makrofajlara benzer. Tip B hücreleri ise, gelismisendoplazmik retikulum ile daha çok sentez yetenegi olan hücreniteligindedirler ve fibroblastlara benzerler.Bu hücrelere ek olarak sinovyal astar içinde ve sub-sinovyal bölgede,lenf bezleri, dalak ve timustaki dendritik hücrelere benzeyen bir baska hücretipi de görülür.Sub-sinovyal bölgede bulunan hücreler ise baslica fibroblast benzeri,ig seklinde hücrelerdir. Çok sayida sekretuvar granül içerir ve hyaluronik asidve kollajen sentezinden sorumludurlar (14).2.5. SINOVYAL SIVITüm sinovyal eklemlerde az miktarda sinovyal sivi bulunur. Normalsartlarda diz ekleminde bu sivi 2-4 ml'yi geçmez. Sivi, eklem araliginin tümbosluklarini doldurdugu gibi, çok önemli bir yaglama fonksiyonu da görür.Yine normal kosullarda sivi parlak saman sarisi renginde, berrak ve çokkivamlidir. Içerdigi hücrelerin önemli kismi lenfosit (%50), digerleri ise polimorfve monosit-makrofajlardir. Bu sivi, plazmanin sinovyal dokuyu geçerek,sinovyal araliga gelen bir filtratidir. Sinovyal dokudan geçerken içinesinovyal hücreler tarafindan üretilen hyaluronik asid eklenir.20

Küçük molekül agirlikli maddeler kolaylikla plazmadan sinovyal siviyageçerken, büyük molekül agirlikli olanlarin geçisi daha zordur ve bu geçismolekülün agirligi ile ters orantilidir. Bu nedenle büyük immunglobülinler,makroglobülinler vb. sinovyal sivida çok az miktarda bulunur. Bununyaninda glukozun bu siviya transferinde özel bir durum vardir. Ayrica lipidleriçinde eriyebilen maddelerin sinovyal siviya kolayca geçebildigi bilinir.Elektrolitler, oksijen ve karbondioksit de kolaylikla geçebilen maddelerdir.(14)Sinovyal sividaki hyaluronik asid düzeyi degisik teknikler ile ölçülebilmesineragmen, kalitatif müsin pihti testi en kolay olanidir. Sinovyal sivi üzerineglasial asetik asit damlatilmasi ile yapilir (15).Tablo 1. Normal Sinovyal Sivi Degerleri(15)Üst ve alt sinir OrtalamaPH 7.3-7.43 7.38Lökosit ( /cm) 13-180 63PMN 0-25 7Lenfosit 0-78 24Monosit 0-71 48Klasmatosit 0-26 10Sinovyal kenar hücreler 0-12 4T.Prot Cg/dl) 1.2-3.0 1.8Albümin (%) 56-63 60Globülin (%) 37-44 40Hyaluronat (g/dl) 0.1-0.9 0.321

2.6. EKLEM LUBRIKASYONUEklemlerin lubrikasyonu büyük bir glikoprotein molekülü olanhyaluronat içeren sinovyal sivi ile saglanir. Buna ragmen eklemehyaluronidaz verilmesi ile sürtünme katsayisinin degismediginingösterilmesi, hyalurunatin lubrikasyondaki rolü konusunda kuskulardogurmustur. Sinovyal eklemlerin lubrikasyonunda rol alan an az oniki farklimekanizma olmak ile birlikte çogu iki ana tipte toplanir.1. Sivi Film (Ince Tabaka) lubrikasyonu: Kikirdak eklem yüzleri birsinovyal sivi filmi ile birbirinden ayrilir. Sivi film lubrikasyonu degisikbiçimlerde olabilir.a) Sikistirma lubrikasyonu: Hiperhidrate kikirdaktan sizansivi,kikirdak yüzleri arasinda sikisarak yüzlerin birbirine dokunmasiniengeller.b) Desteklenmis lubrikasyon: Kikirdak yüzeyindeki ondulasyonlardatoplanan sivi birikintileri sikistirilir.c) Hidrodinamik lubrikasyon: Kalin sinovyal sivi filmikikirdak yüzlerini ayirir. Bu mekanizma, muhtemelen hareketin baslangicinda vebitisinde rol oynar.2. Sinirlayici Lubrikasyon: Sivi film lubrikasyonu mekanizmasi en iyi agiryük altinda isler. Çünkü hafif yükaltinda pek az sikistirma olacagi için eklemyüzüne çok az sivi sizacaktir. Oysa, eklemler genellikle nispeten hafif yükaltinda hareket ederler. Bu durumda ikinci bir yaglanma mekanizmasi olansinirlayici mekanizma çalismaya baslar. Özel lubrikan moleküller, muhtemelenhyoluronat, kikirdak yüzeyine tutunarak yüzlerin birbirine temas etmeleriniengeller.Günlük aktiviteler sirasindaki hem büyük, hem düsük yüklenmelerde,hizli ve yavas hareketlerde, bu lubrikasyon mekanizmalarindan bir kaçi birlikterol oynar (13).22

2.7. SERBEST RADIKALLERAtomlarda elektronlar orbital adi verilen uzaysal bölgede ve çift olarakbulunurlar. Moleküllerin çogu çift elektronlu, az sayidaki moleküller ise tek, yanieksik elektronludur. Eksik elektronlu olan bu moleküller bulabildikleri herhangi birmolekül ile iletisime girerek elektron alir veya verirler. Baska moleküllerlekolayca elektron alisverisi yaparak onlarin yapisini bozan bu moleküllereserbest radikaller, oksidan moleküller denmektedir (17,18,19,28,29,30).Serbest radikaller üç yolla olusurlar:1-Kovalent bagli bir molekül simetrik olarak heriki parçada ortakelektronlardan biri kalacak sekilde homolitik olarak parçalanmasi ile,X:Y? X · + Y ·2-Bir molekülden tek bir elektronun kaybi ile, bu olay çogunlukla heterolitikbölünmede görülür. Kovalent bagi olusturan heriki elektron atomlarin birinde kalir.Böylece serbest radikaller degil, iyonlar meydana gelir.X : Y? X - : + Y +3-Moleküle tek bir elektronun eklenmesi ileA + e - ? A - ·Biyolojik sistemlerde serbest radikaller en fazla elektron transferi sonucumeydana gelirler. Serbest radikaller pozitif, negatif yüklü veya elektriksel olaraknötral olabilirler (17,28,29).2.7.1. Serbest Radikal Olusumu ve Reaktif Oksijen TürleriBiyolojik sistemlerdeki en önemli radikaller oksijenden olusanradikallerdir. Moleküler oksijen (O 2 ), iki tane eslenmemis elektonubulundugunda, kendisi ayni zamanda bir radikaldir. Ancak bu molekülünreaktif bir özelligi yoktur, çünkü her iki atom denge halindedir. Oksijenin buözelligi onun diger serbest radikallerle kolayca reaksiyona girmesinisaglar(28). Oksijen organizmada, sitokrom oksidazin etkisiyle 4e - alarak suyaindirgenir. Bununla birlikte kismi redüksiyonla, çok sayida ve yüksekderecede reaktif ürünler olusabilir (31,32,33) (Sekil 18)23

Sekil 18. Dogal oksijenden türeyen oksidan moleküllerSüperoksit RadikaliDogal oksijen molekülünün çevresindeki herhangi bir molekülden birelektron almis hali olan süperoksit (O -. 2 ) molekülü baska moleküllerlekolayca elektron alisverisine girebilen bir özelliktedir, yani radikaldir(18,22,28,29)O 2 + e - ? O 2- ·Süperoksid bir serbest radikal olmakla birlikte, çok zararli degildir. Asilönemi, hidrojen peroksid kaynagi olmasi ve geçis metalleri iyonlarininindirgeyicisi olmasidir (20,22).Süperoksid anyonu, hem oksitleyici hem de redükleyici özellige sahiptir.Redüktan olarak görev yaptiginda, Örnegin ferrisitokrom C'nin ya da nitrobluetetrazolium'un redüksiyonunda bir elektron kaybeder ve oksijene okside olur.Sitokrom C’yi indirgemesi süperoksid dismutaz(SOD) enzimi tarafindan inhibeedilir. Bundan faydalanilarak SOD aktivitesi ve fagositler tarafindan üretilen(O - 2 .) tayini yapilir. Oksidan olarak görev yaptiginda, adrenalin, dopamin,askorbat veya hidroksil amini oksitler. Süperoksit anyonu (0 2 - . ) hem oksidan24

hem de redüktan olarak davranabilir veya birisi oksidan birisi redüktandavranarak spontan dismutasyon reaksiyonuna ugrayabilir (28,32,34).Endotel hücreleri tarafindan salinan Endotel Kaynakli Gevsetici Faktör(EDRF) olarak bilinen nitrik oksit (NO)'in, süperoksidle reaksiyonu dafizyolojik bakimdan önemlidir. Nitrik oksidin süperoksitle birlesmesi sonucuperoksinitrit (ONOO - ) meydana gelir.O - 2 . + NO.? ONOO -Peroksinitritlerin direkt olarak proteinlere zararli etkileri vardir ve dahabaska toksik ürünlere dönüsebilirler. NO, L- arginin'in terminal guanidoazotlarindan birinin oksidasyonu ile olusur ve reaksiyonu nitrik oksit sentazkatalizler (18,21)Süperoksid ile perhidroksil radikali birbirleriyle reaksiyona girince, biri oksideolur ve digeri indirgenir. Bu dismutasyon reaksiyonunda oksijen ve hidrojenperoksid olusur. SOD enzimi bu reaksiyonu katalize eder.HO 2-· + O - 2 . + H + ?H 2 O 2 + O 2Indirgenmis geçis metallerinin oto oksidasyonu da süperoksid meydanagetirebilir.Fe 2+ + O 2 ? Fe 3+ + O - 2 .Cu + + O 2 ? Cu 2+ + O - 2 .Bu reaksiyonlar geri dönüsümlüdür. Bu yüzden geçis metalleriiyonlarinin oksijenle reaksiyonu reversibl redoks reaksiyonlari olarakdüsünülebilir (28).Hidrojen PeroksidDogal oksijen, çevresindeki moleküllerden 2 elektron alirsa, olusanmolekül peroksittir (28).Hidrojen peroksid genellikle biyolojik sistemlerde süperoksidindismutasyonu ile meydana gelir. 2 0 - 2 . molekülü 2 proton alarak H 2 O 2 veoksijen olusturmak üzere reaksiyona girerler. Radikal olmayan ürünlermeydana geldiginden bu bir dismutasyon reaksiyonu olarak bilinir (22).2O - 2 .+2H + ? H 2 O 2 + O 225

Bu dismutasyon ya spontandir ya da SOD tarafindan katalizlenir.Spontan dismutasyon pH 4.8'de en hizlidir. Bu pH'da protonlanmis veprotonlanmamis radikal konsantrasyonlari esittir. Protonlanmis radikalin arttigiasid pH'da dismutasyon hizi azaldigi gibi, süperoksid anyonunun fazla oldugualkali pH'da da belirgin bir sekilde düsüktür. (28,32).Hidrojen peroksid bir serbest radikal olmadigi halde, reaktif oksijentürleri içine girer ve serbest radikal biyokimyasinda önemli bir rol oynar.Çünkü süperoksid ile reaksiyona girerek en reaktif ve zarar verici serbestoksijen radikali olan hidroksil radikalini olusturmak için kolayca yikilabilir (20,32).H 2 O 2 + O - 2 . ? .OH +OH - + O 2Bu reaksiyona Haber-Weiss reaksiyonu adi verilir. Katalizörvarliginda veya katalizörsüz olusabilir. Ancak katalizörsün reaksiyon çokyavas ilerler, demirle katalizlenen ikinci sekli ise çok hizlidir. Bu reaksiyona da" Fenton Reaksiyonu" adi verilir (28,29,32,35,36,37).O - 2 . + Fe 3+ ? O 2 + Fe 2+Fe 2+ + H 2 O 2 ? Fe 3+ + OH - + .OHO - 2 . + H 2 O 2 ? .OH + OH - + O 2Hidroksil RadikaliHidroksil radikali (.OH), transisyon metallerinin varliginda hidrojenperoksidin indirgenmesiyle meydana gelir. Bundan baska, suyun yüksekenerjili iyonize edici radyasyona maruz kalmasi sonucu da hidroksil radikaliolusur. Son derece reaktif bir oksiradikaldir. Yarilanma ömrü çok kisadir veolustugu yerde büyük hasara neden olur.Singlet OksijenOrtaklanmamis elektronu olmadigi için, radikal olmayan reaktifoksijen molekülüdür. Serbest radikal reaksiyonlari ile meydana gelebildigi gibiserbest radikal reaksiyonlarini da baslatabilir.Oksijenin elektronlarindan birinin enerji alarak kendi spininin tersyönünde olan baska bir orbitale yer degistirmesiyle olusur. Delta (?) ve sigma26

(?) olmak üzere iki sekli vardir (Sekil 18). Biyolojik olarak çok önemli olansekli delta singlet oksijendir (? 2 O 2 ).Serbest radikal olmayan reaktif bir oksijen türüdür. Lökositlerden salinanmiyeloperoksidazin katalize ettigi reaksiyonda hipoklorit (OCĪ) olusur.Hipokloritle hidrojen peroksid arasindaki reaksiyonda da singlet oksijen olusur.? 2 nin yari ömrü çok kisadir (17,28,34,36,38).2.7.2.Toksik Oksijen Radikal KaynaklariEndojen Kaynaklar:Hücrelerde birçok endojen radikal üretim kaynagi vardir.1- Mitokondrial ve mikrozomal elektron transport zinciri. Elektrontasiyicilar oksijene elektron sizdirabilirler. Oksijenin %1'i süperokside indirgenebilir(30,33,40).2-Aktive fagositler (PMN ve makrofajlar), PMN fagosite ettigi bakterileriöldürmek ve nekrotik dokulari temizlemek için proteazlarla birlikte oksijenradikallerini kullanir (18,20,22,39). PMN'nin aktive olmus komplemanlaaktivasyonu bir respiratuvar burst(solunum patlamasi) enzimini uyarir. Budurumda PMN'nin oksijen tüketimi 80 kat kadar artar ve bu oksijen özellikle kisaömürlü (O - 2 . , H 2 O 2 , HO.) ve uzun ömürlü hipokloröz asit (HCIO) olmak üzeretoksik oksijen türleri üretiminde kullanilir (30,33).Hipokloröz asit süperoksitle indirgenerek hidroksil radikali olusabilir. Bumekanizma infeksiyon hastaliklarinda, inflamatuvar hastaliklarda, lokalinflamasyonda Artrit, Adult Resiratory Distress Syndrome (ARDS) gibi, normal yaraiyilesmesinde ve sekonder olarak iskemi-reperfüzyon durumlarinda etkilidir.Lökositler gibi B lenfositler ve fibroblastlar da süperoksit olusumuna yol açabilirler(33,41).Diger süperoksit radikali olusturan enzimler; ksantin oksidaz, aldehitoksidaz, dihidroorotik dehidrogenazdir. Bu enzimler özellikle fagositik hücrelerde,makrofaj, nötrofil, eozinofilde bol miktarda bulunurlar (22,42) .Solunum patlamasindan sorumlu olan enzim NADPH oksidazdir.Uygun bir stimulusla fagosit uyarildiktan sonra NADPH oksidaz aktive edilir veindirgenmis piridin nükleotidlerinden(NADPH) iki eletron alinarak iki molekül27

oksijene transfer edilir. Böylece iki molekül süperoksid olusur. Süperoksidlerin çoguda H 2 O 2 ’e dönüstürülür (30,43).NAPDHOksidaz2O 2 +NADPH 2O 2 + NADP + H +Solunum patlamasinin amaci fagositler tarafindan mikroorganizmalarinyok edilmesinde kullanilabilecek oksidan ajanlar saglamaktir. Bu oksidanajanlari kullanan mikrobisidal sistemlerden biri myeloperoksidaz sistemidir.Nötrofil ve monositler lizozomal granüllerde bir hem enzimi olanmyeloperoksidaz ihtiva ederler. H 2 O 2 ’nin myeloperoksidaz ve bir halid ilekombinasyonu güçlü antimikrobial aktivite gösterir. Myeloperoksidaz, hidrojenperoksid varliginda flörur disindaki halidlerin (klörür, iyodür, bromür)oksidasyonunu katalizler (44,45).H 2 O 2 + X - + H +XOH + H 2 OMyeloperoksidaz yoklugunda, süperoksid radikali, bir metalle katalizlenenHaber-Weiss reaksiyonunda hidrojen peroksid ile reaksiyona girerek hidroksilradikali ve singlet oksijen olusturur ki, her ikisi de organizma için oldukçazararlidir (45).Fagositin kendisi de bu reaktif oksidanlarin zarar vermelerine karsihassastir. Bununla birlikte kendilerini oksidanlarina karsi koruyabilirler.Fagositlerin antioksidan sistemleri; SOD, katalaz ve glutatyon peroksidaz, alfatokoferol ve askorbik asiddir. Bunlar aktive fagosidin öldürücü oksidanlarinahedefine göndermesine yetecek kadar uzun yasamasini saglarlar (46).Fagosit kaynakli oksidanlar ototoksik, immünosupresif ve mutajeniketkiler gösterirler. Bu nötrofillerden ortama saliverilen serbest radikaller eklemhasarini hizlandirirlar (46,47).Myeloperoksidaz3-Iskemi-reperfüzyon: Paradoksik olarak iskemi sonrasi reperfüzyon vehipoksiden sonra reoksijenasyon doku hasarina yol açabilir. Eger aerobikmetabolizma için oksijen destegi yetersiz ise, yüksek enerjili fosforbilesiklerinden (ATP) olusan doku enerji depolari bosaltilir ve hipoksantin28

olusur. Reoksijenasyonda hipoksantin ATP restorasyonu için kullanilir. Ancakdoku hipoksisi uzun sürerse, reoksijenasyonda ksantin oksidaz etkisi ilehipoksantin ksantine çevrilir. Bu reaksiyon süperoksit üreten bir süreçtir vesu hastaliklarda görülebilir (48,49,50,51,52,53);- Bazi damar tikanmasi tablolari (Myokard infarktüsü, felç)- Mikrosirkülasyon kaybi (Diyabet, Refleks sempatetik distrofi)- Sok- Cerrahi müdahale bölgesindeki kansizlik veya damarlarin klemplenmesi- Arasidonik asit kaskadinin aktivasyonu. Arasidonik asit kaskadi PLA2ile aktive edilince, lipid peroksidasyonu süreci baslatilir. Arasidonik asitkaskadinda potent vasoaktif sübtanslar (tromboksan ve prostasiklin) olusur(23,33)(Sekil 19).- Sitokrom p450, ksantin oksidaz ve NADPH oksidaz (respiratory burstoxidase)'in katalizledigi reaksiyonlarda serbest radikaller olusur (33,54).29

Arasidonik AsidSiklooksijenazPorfirin radikalleriOH-LipoksijenazPeroksidlerProstaglandinEndoperoksidHidroperoksieikosatetraenoik asidGSH PeroksidazPeroksidlerSerbestradikal araürünleriTromboksanlar Prostaglandinler Hidroperoksieikosatetraenoik asidSekil 19. Arasidonik azid metabolizmasinda serbest radikallerin senteziÖnemli eksojen olusum kaynaklari-Asiri oksijen konsantrasyonu (hiperoksi). Oksijen için yüksek Km’iolan enzim sistemlerini aktive eder ve bazilari oksijen radikalleri üretir.- Iyonizal radyasyon- Sigara içilmesi- Redoksisiklin ksenobiyotikler. Bir insektisit olan paraqual vesitotoksik bir ilaç olan doksorubisin (33).30

2.7.3.Serbest Radikallerin EtkileriMembran Lipidlerine EtkisiSerbest radikaller, biomoleküllerin çogunu etkiler, fakat lipidleren hassas olanlaridir (28). Membrandaki kolesterol ve yag asitlerinindoymamis baglari serbest radikallerle kolayca reaksiyona girerekperoksidasyon olustururlar. Poliansatüre yag asitlerinin (PUFA) oksidatifyikimi lipid peroksidasyonu olarak bilinir ve oldukça zararlidir. Çünkü kendikendini devam ettiren zincir reaksiyonu seklinde ilerler. Lipid peroksidasyonuile meydana gelen membran hasari geri dönüsümsüzdür. Lipidperoksidasyonu PUFA'dan bir hidrojen atomu uzaklastirilmasi ile baslar.Olusan lipid radikali dayaniksiz bir bilesiktir ve bir dizi degisiklige ugrar. Bulipid peroksil radikalleri, membran yapisindaki diger poliansatüre yagasitlarini etkileyerek yeni lipid radikallerinin olusumuna yol açarken,kendileri de açiga çikan hidrojen atomlarini alarak lipid hidroperoksidlerinedönüsürler (16,17,55) (Sekil 20)Lipid peroksidasyonu toplayici reaksiyonlarla sonlandirilabilir, ya daotokatalitik yayilma reaksiyonlari ile devam edebilir (16).Plazma membrani ve organel lipid peroksidasyonu, daha öncebahsedilen serbest radikal kaynaklarinin hepsiyle stimüle edilebilir vemetallerin varligiyla artirilir. Bu metaller redoks katalisti olarak görev yaparlarve süperoksid ve hidrojen peroksidin daha güçlü oksidanlara dönüsümünükatalizlerler (16,55).Lipid peroksidasyonu sonucu olusan lipid hidroperoksidlerinin yikimi,geçis metalleri iyon katalizini gerektirir. Lipid hidroperoksidleri yikildigindaçogu biyolojik olarak aktif olan aldehidler olusurlar. Bu bilesikler, hücredüzeyinde metabolize edilirler veya baslangiçtaki eski alanlarindan diffüze oluphücrenin diger bölümlerine hasar yayabilirler (28,56,57). Üç ya da daha fazlaçift bag ihtiva eden yag asidlerinin peroksidasyonu, malondialdehid (MDA)meydana getirirler, bu da tiobarbitürik asitle ölçülebilir. Bu yöntem lipidperoksid düzeylerinin ölçülmesinde siklikla kullanilir MDA, yag asidi31

oksidasyonunun spesifik ya da kantitatif bir indikatörü degildir, ancak lipidperoksidasyonunun derecesiyle korelasyon gösterir (16,19,56).A CH3 – CH2 – CH = CH – CH – CH = CH – CH2 – CH = CH – (CH2)7 – COOHHO H H2O RB CH3 – CH2 – CH = CH – CH – CH = CH – CH2 – CH = CH – RC CH3 – CH2 – CH - CH = CH – CH = CH – CH2 – CH = CH – RO2D CH3 – CH2 – CH - CH = CH – CH = CH – CH2 – CH = CH – ROO .E CH3 – CH – CH - CH2 - CH - CH = CH – CH2 – CH = CH – ROOO2F CH3 – CH – CH – CH - CH2 - CH = CH – RCH2CH CHO O OO .G CH3 – CH – CH – CH - CH2 - CH = CH – RCH2R – CH = CHCH CH CH2O----- O OOH R – CH = CH R – CH = CHH CH3 – CH – CH – CH - CH2 - CH = CH – RCH2CH CHO----- O O .R1 – CH = CHCH .I CH3 – CH – CH – CH - CH2 - CH = CH – RCH2CH CHO----- OC – CH2 – C -- CH2 – CH = CH2 -- C – CH2 – CH = CH – RSekil 20. Linoleik asitten malondialdehid(MDA) ve diger peroksidasyon ürünlerininolusumu.Lipid peroksidasyonu çok zararli bir zincir reaksiyonudur. Direktolarak membran yapisina ve indirekt olarak aldehid üreterek diger hücrebilesenlerine zarar verir. Böylece birçok doku hasan ve hastaliga sebepolur (28). Lipid radikallerinin hidrofilik yapida olmasi yüzündenreaksiyonlarin çogu membrana bagli moleküllerle meydana gelir.Membran permeabilitesi ve mikroviskosite ciddi sekilde etkilenir.32

Peroksidasyonla olusan MDA, membran komponentlerinin çaprazbaglanma ve polimerizasyonuna sebep olur. Bu da deformasyon, iyontransportu, enzim aktivitesi ve hücre yüzey bilesenlerinin agregasyonugibi intrinsik membran özelliklerini degistirir. Bu etkiler, MDA’nin niçinmutajenik, genotoksik ve karsinojenik oldugunu açiklar (16).Proteinlere EtkileriProteinler serbest radikal etkisine karsi, PUFA’dan daha azhassastir. Baslayan zarar verici zincir reaksiyonlarinin hizla ilerlemeihtimali daha azdir. Proteinlerin serbest radikal hasarindan ne dereceetkilenecegi amino asit kompozisyonlarina baglidir. Doymamis bag vesülfür içeren moleküllerin serbest radikallerle reaktivitesi yüksekoldugundan triptofan, tirozin, fenil alanin, histidin, metionin, sistein gibiaminoasitleri içeren proteinler serbest radikallerden kolaycaetkilenirler. Stoplazmik ve membran proteinleri ozon ve protoporfirin IXgibi okside edici ajanlara maruz kaldiktan sonra dimerlere veya dahabüyük agregatlara çapraz baglanabililer. Prolin ve lizin, süperoksidradikali, hidrojen peroksid ve hidroksil radikali üreten reaksiyonlaramaruz kaldiklarinda nonenzimatik hidroksilasyona ugrayabilirler.Proteinler üzerine olan serbest radikal hasari birikmisse ya da belirginproteinlerin spesifik bölgesi üzerinde yogunlasmissa hücrenin canliligibakimindan zararli etki yapar (16,17,19,28).Nükleik Asidler ve DNA’ya EtkileriIyonize edici radyasyonla olusan serbest radikaller, DNA’yietkileyerek hücrede mutasyona ve ölüme yol açarlar. Sitotoksisitebüyük oranda nükleik asid baz modifikasyonlarindan dogan kromozomdegisikliklerine veya DNA’daki diger bozukluklara baglidir. Hidroksilradikali deoksiriboz ve bazlarla kolayca reaksiyona girer vedegisikliklere yol açar. Aktive olmus nötrofillerden kaynaklananhidrojen peroksid, membranlardan kolayca geçip hücre çekirdegineulasarak DNA hasarina, hücre disfonksiyonuna ve hatta hücre33

ölümüne yol açabilir. Bu nedenle kolay zarar görebilen önemli birhedef oldugu düsünülmelidir. (17,18,28,57).Karbonhidratlara EtkileriMonosakkaridlerin otooksidasyonu sonucu hidrojen peroksid,peroksidler ve okzoaldehidler meydana gelir. Bunlar özellikle diabetinpatogenezinde önemli rol oynarlar.Serbest radikaller çesitli hastaliklarin patogenezinde önemli rolesahiptirler. Diabet ve diabetin komplikasyonlarinin gelisiminde, koroner kalphastaligi, hipertansiyon, psöriasis, romatoid artrit, Behçet hastaligi, çesitlideri,kas ve göz hastaliklarinda, kanserde ve yaslilikta serbest radikalüretiminin arttigi ve antioksidan savunma mekanizmalarinin yetersiz oldugugösterilmistir. Ancak serbest radikallerin bu hastaliklarin sebebi mi olduguyoksa hastaliklarin bir sonucu olarak mi meydana geldikleri tam olarakbilinmemektedir (24,58,59,60,61,62,63).2.7.4. Antioksidan Savunma SistemleriAntioksidanlar, serbest radikallerin vücutta olusturdugu hasarlariönlemek amaciyla gelistirilmis savunma sistemleridir. Antioksidanlarperoksidasyon zincir reaksiyonunu engelleyerek, ya da reaktif oksijen türlerinitoplayarak lipid peroksidasyonunu inhibe ederler (46). Antioksidanlari, dogal(endojen) ve eksojen kaynakli olmak üzere iki grupta toplayabiliriz (16,28).A. Dogal Antioksidanlar(Endojen)1. Enzimler; Mitokondrial sitokrom oksidaz sistemi, süperoksiddismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz ve glutatyon transferaz.2. Enzim olmayanlara.Lipid fazda bulunanlar: Alfa-tokoferol ve beta-karoten.b.Sivi fazda (hücre sitoplazmasinda veya kan plazmasinda)bulunanlar: Askorbik asit, melatonin, ürat, sistein, seruloplazmin, transferrin,laktoferrin, rayoglobin, hemoglobin, ferritin, albumin, bilirubin ve glutatyon.34

B. Eksojen antioksidanlar1. Ksantin oksidaz inhibitörleri: Allopürinol, oksipürinol, folik asit, pterinaldehit ve tungsten.2. Soya fasulyesi inhibitörleri: Ksantin dehidrogenazin proteolitik etkiile ksantin oksidaza dönüsümünü inhibe ederler.3. NADPH oksidaz inhibitörleri: Adenozin, lokal anestezikler,kalsiyum kanal blokerleri, non-steroidal antienflamatuvar ilaçlar.4. Rekombinant süperoksid dismutaz5. Diger non enzimatik serbest radikal toplayicilari: Mannitol, albumin,dimetilsülfoksit.6. Demir redoks döngüsü inhibitörleri: Desferroksamin, seruloplazmin7. Nötrofil adezyon inhibitörieri (16,28)C. Gida Antioksidanlar1. Butylated hydroxytoluene (BHT)2. Butylated hydroxyanisole (BHA)3. Sodyum benzoat4. Ethoxyquin5. Propyl gallate6. Demir-süperoksid dismutaz (46)Antioksidanlar hücrelerin sivi veya membran kisminda bulunabilirler.2.7.5.Antioksidan etki tipleril. Toplayici (scavenging) etki: Serbest oksijen radikallerini tutma veyadaha zayif yeni bir moleküle çevirme etkisidir.2-Bastirici (quancher) etki: Serbest radikallerle etkilesme sonrasinda,onlara bir hidrojen aktararak aktivitelerini azaltan veya inaktif sekle dönüstürenetki seklidir.35

3.Zincir kirici (chain breaking) etki:4. Onarici (repair) etki (64).Süperoksid DismutazSüperoksid dismutaz, süperoksidin hidrojen peroksid ve moleküleroksijene dönüsümünü katalizleyen bir enzimdir (18,20,22,24,65).2O - 2 . + 2H + ? H 2 O 2 + O 2Bu reaksiyon spontan olarak da meydana gelebilir. Ancak SODile katalizlendiginde reaksiyon hizi 4000 kat artar. SOD bir grupmetalloenzimlerdir. Iki tipi vardir.SOD-1. Cu-Zn SOD, sitoplazmada bulunur.SOD-2. Mn SOD, mitokondride bulunur.Her iki enzim de ayni reaksiyonu katalizler. Enzimin fizyolojik fonksiyonu,oksijeni metabolize eden hücreleri süperoksid serbest radikallerinin zararlietkilerine karsi korumaktir. Ayni zamanda lipid peroksidasyonunu da inhibeederler. SOD aktivitesi yüksek oksijen kullanan dokularda fayladir. Normalmetabolizma sirasinda Süperoksid üretimi yüksek orandadir. SOD'ninekstrasellüler aktivitesi ise çok düsüktür (33,65,66,67).SOD'nin, süperoksid anyonuna olan etkisi su sekildedir; Süperoksidanyonu, Cu +2 ve bir arginin rezidüsünün guanido grubuna baglaninca, birelektron Cu +2 a baglanir ve Cu +1 ve moleküler oksijen meydana gelir, ikinci birreaksiyonda Süperoksid Cu +1 den bir elektron alarak H 2 O 2 ve Cu +2 meydanagelir (26,27,68).SOD - Cu +2 + O - 2 . ? SOD - Cu +1 + O 2SOD - Cu +1 + O - 2 . ? SOD - Cu +2 + H 2 O 2SOD granülosit fonksiyonu için önemlidir. Çünkü fagosite edilmisbakterilerin intrasellüler olarak öldürülmesinde rol alir. Lenfositlerde dahafazla SOD mevcuttur (33,69).36

Yapilan çalismalarda romatoid artritte, diabetik ve hipertrigliseridemikhastalarda, behçet hastaliginda süperoksid üretimi ile süperoksid toplayicisistem arasinda negatif bir korelasyon oldugu bildirilmistir. Antifagositik aktivitesiolan kolsisinin, PMN'de süperoksid üretimini bloke ettigi ve süperoksid toplayiciaktivitenin azalmasini ise önledigi gösterilmistir (25,70,71).Glutatyon PeroksidazGlutatyon peroksidaz (GPx) hidroperoksitlerin indirgenmesindensorumlu enzimdir. Olusan H 2 O 2 , GPx veya katalaz araciligi ile suya indirgenir.Selenyum bagimli GPx, H 2 O 2 ve organik hidroperoksitlerin glutatyon tarafindanindirgenmesini katalize eden peroksidazlardan biridir. Tetramerik 4 selenyumatomu ihtiva eden sitozolik bir enzimdir (17,67,68,72).H 2 O 2 + 2GSHGpxGSSG + 2H 2 OFosfolipid hidroperoksid glutatyon peroksidaz (PLGPx) monomerik,selenyum atomu ihtiva eden sitozolik bir enzimdir. Membran fosfolipidhidroperoksidlerini alkole indirger (33,72).H 2 O 2 + 2GSHPLGPxGSSG + 2H 2 OROOH + 2GSHPLGPxGSSG + ROH + H 2 OPLOOH + 2GSHPLGPxGSSG + PLOH + H 2 OMembrana bagli en önemli antioksidan olan vitamin E, sinirli olduguzaman PLGPx membranin peroksidasyona karsi korunmasini saglar (33,73).Hidroksiperoksitlerin redükte olmasi ile meydana gelen GSSGglutatyon redüktazin katalizledigi reaksiyon ile tekrar GSH'ya dönüsür(74,75,76).37

Glutatyon RedüktazGSSG + NADPH + H + 2GSH + NADP +Glutatyon peroksidazin (GSH-Px) fagositik hücrelerde önemlifoksiyonlari vardir. Diger antioksidanlarla birlikte GSH-Px solunum patlamasisirasinda, serbest radikal peroksidasyonu sonucu fagositik hücrelerin zarargörmelerini engeller. GSH-Px aktivitesi düsük olan makrofajlarda zimosanlabaslatilan solunum patlamasini takiben, hidrojen peroksid salinimininarttigi gösterilmistir (30,46,72). Eritrositlerde de GSH-Px oksidan stresekarsi en etkili antioksidandir. GSH-Px aktivitesindeki azalma, hidrojenperoksidin atmasina ve siddetli hücre hasarina neden olur (18,75).Glutatyon-S-TransferazlarKatalazKatalaz, aerobik hücrelerin çogunda bulunur. Hem içeren birenzimdir. Görevi hidrojen peroksidi oksijen ve suya parçalamaktir.Peroksizomlarda lokalizedir (29,77,78).Katalaz2H 2 O 2 2H 2 O + O 2Katalazin indirgeyici aktivitesi, hidrojen peroksid ve metil,etilhidroperoksidler gibi küçük moleküllere karsidir. Büyük moleküllü lipidhidroperoksidlerini ise etkilemez (46).Mitokondrial Sitokrom OksidazSolunum zincirinin son enzimi olan sitokrom oksidaz, asagidakireaksiyonla süperoksidi detoksifiye eder.4 O - 2 . + 4 H + + 4e - ? 2 H 2 OBu reaksiyon, fizyolojik sartlarda sürekli cereyan eden normal birreaksiyon olup bu yolla yakit maddelerinin oksidasyonu tamamlanir ve bolmiktarda enerji üretimi saglanir. Ancak, süperoksid üretimi çogu zaman bu38

enzimin kapasitesini asar. Bu durumda, diger antioksidan enzimler devreyegirerek süperoksidin zararli etkilerine engel olurlar (46).C Vitamini (Askorbik asid)Çok güçlü bir indirgeyici ajan olan askorbik asid semidehidroaskorbatradikal ara ürünü üzerinden kolaylikla dehidroaskorbik aside oksideolur. Güçlü indirgeyici aktivitesinden dolayi ayni zamanda güçlü birantioksidandir. Süperoksit ve hidroksil radikalleri ile kolaycareaksiyona girerek onlari temizler.E VitaminiTokoferol yapisindadir. Dogal olarak husule gelen alfa, beta, gama,delta, eta ve zeta gibi çesitli tokoferoller bulunmaktadir. D-a-tokoferol engenis dogal dagilimi ve en büyük biyolojik aktiviteye sahiptir, a-tokoferollerdaha ziyade membrandan zengin hücre fonksiyonlarinda bulunur. E vitaminien çok yag dokusunda depolanir (20,66,73).E vitamini çok önemli bir antioksidandir. Lipid peroksidasyonuna karsi ilksavunma hattini olustururlar. E vitamini süperoksid, hidroksil radikalleri, singletoksijen, lipid peroksi radikalleri ve diger radikal örneklerini indirger.E vitamini zincir kirici bir antioksidan olarak bilinir. Çünküfonksiyonlari, lipid peroksil radikallerini (LOO.) parçalamak ve böylecelipid peroksidasyon zincir reaksiyonlarini sonlandirmaktir (73).LOO -+ a-tokoferol-OH ? LOOH + a-tokoferol-OSonuçta olusan tokoferoksil radikali nispeten stabildir ve lipidperoksidasyonunu kendi kendine baslatmak için yeterince reaktif degildir. Buoksidasyon ürünü, glukuronik asidle konjugasyona girerek safra ile atilir.Tokoferolün antioksidan etkisi, yüksek oksijen konsantrasyonlarindabelirgindir. En yüksek oksijen kismî basincina maruz kalan lipid yapilarinda(ör: eritrosit membrani ve solunum sistemi membranlari) yogunlasmaegilimindedir (46,79).39

E vitamini, okside olduktan sonra ve parçalanmadan önce, askorbikasid veya glutatyon tarafindan yeniden indirgenebilir (20). Bu reaksiyon,bu maddelerin konsantrasyonlarina veya indirgenmis formlarini devam ettirenenzimlere baglidir. Bu yolla tokoferol radikali, bir vitamin E radikal redüktazaktivitesiyle E vitaminini dogal sekline dönüstürülebilir.Vit E. + Asc ? Vit E + DehidroaskorbatLipid peroksidasyonunun bir ölçüsü olarak solunum havasi ile atilanpentan miktari kullanilir. Diyetle E vitamini verilmesinin pentan çikisini yani,lipidperoksidasyonunu önemli oranda azalttigi kaydedilmistir. Yaslilarda yapilan birçalismada E ve C vitamini verilmesinin ortalama kan lipid peroksidkonsantrasyonlarinda bir azalma ile sonuçlandigi görülmüstür (46).E vitamininin insan granülositlerinde NADPH oksiredüktaz enzimsisteminin selektif bir inhibitörü olarak görev yapabilecegi bildirilmistir. Bubulgu, yogun vitamin alimini takiben enfeksiyonlarin arttigini gösterençalismalarla uyumludur (17).2.7.6.Oksijen Radikallerinin Eklemlerdeki Target Dokular Üzerine EtkisiRomatizmal hastaliklarda oksijen radikalleri için target(hedef)dokular genellikle eklemlerdeki konnektif doku makromolekülleridir. Bunlar:Kollajen, hyalüronik asit ve proteoglikandir. Bundan baska, bazi hücreler(fibroblast gibi) ve immünglobulinler de oksiradikaller için target yapilardir(21,22).Hyalüronik Asid (HA), sinovyal sivinin dominantmakromolekülüdür ve viskositeden sorumludur. HA ayni zamanda, kartilajiçerisindeki proteoglikan agregatinin önemli bir parçasini olusturur.Inflamasyon varliginda sinovyal sivi viskositesi azalir. HA’ debilinen en viskoz dogal madde oldugundan, bu viskozite azalmasinda, HAyikimi veya sentezinin bozulmasi primer sorumludur. HA yikimi baslica ikiyolla olur (80,81)- Enzimatik(hiyalüronidaz)40

- Serbest radikaller ile kimyasal interaksiyon sonucu.Enzimatik olarak HA parçalanmasi durumunda, ortamda oligosakkaritparçaciklari gözlenir.Ancak, inflame eklemde bu parçaciklara rastlanmaz.Ayrica PMN lökositler dogal hyalüronidaz içermediginden, enzimatik yikimkabul görmemistir. Su andaki bilgilerimiz, HA yikiminin inflamasyonlueklemde daha ziyade serbest radikal araciligi ile oldugu yönündedir.SOD tedavi amaciyla verildiginde, HA yikiminin azaldigi gösterilmistir.Diger yandan, HA bazi proteinlerle (özellikle alfa-1-antitripsin vehaptoglobin) kompleks etkilesime girerek, oksiradikallere karsi dayanikli halegelebildigi bildirilmistir (84,85).Inflamasyonlu eklem sivisinda laboratuvar olarak hyalüronidaz tayinedilememesi, HA yikiminda serbest radikallerin sorumlu oldugunugöstermektedir (22)Kollajen, konnektif dokularin majör yapisal proteinidir. Oksijenradikalleri ile etkilesime maruz kaldiginda; viskositesi azalir, fibrilformasyonu bozulur ve primer aminoasit formasyonu degisir (86).Kollajen kemik ve eklemlerden baska, birçok dokunun dakomponenti oldugundan, yikimi, akciger, böbrek ve deri gibi organlariilgilendiren patolojilerle iliskili olabilmektedir. Kollajen yikimi iki sekildeolabilmektedir:-Ozon’a maruz kalma-Fenton reaktifleri ile.ayrica, PMN lökositler kollajeni yikan kollajenaz enzimi içerirler.Oksijen radikalleri proteinlerin enzimatik yikima duyarliligini artirirlar.Kollajen de bir protein oldugundan ayni mekanizma kollajen için de geçerlidir(22).Prolinin hidroksiproline enzimatik hidroksilasyonu için, moleküleroksijen, askorbat, iki degerli demir ve alfa-keto glutarat gereklidir.Bunlardan ilk üçü oksijen radikalleri olusumunda da rol oynamaktadir.41

Hidrojen peroksit kollajen üretimini azaltirken bir serbest radikal toplayicisi olanNitroblue tetrazolium prolin hidroksilasyonunu inhibe edebilmektedir.Proteoglikanlar ve Konnektif Doku Matriksi: Zimosan ve kristallertarafindan stimüle edilen PMN'ler elastaz ve benzeri enzimler salgilayarakproteoglikan yikimina neden olur. Proteoglikan yapisinda bulunan kondroitinsülfat ise, UV radyasyonu sonucu ortaya çikan hidroksil radikalleri tarafindanyikilir.Bir çalismada, proteoglikan agregatinin hidrojen perokside maruzbirakilmasi sonucu, HA interaksiyonunda bozulma, depolimerizasyon veproteinlerin baglarinda ayrisma oldugu bildirilmistir (87).Hücreler: Hidrojen peroksid hücresel bir toksindir. Çok sayida yapilançalismalar, hidrojen peroksidin hücresel elemanlarin canliligini ve/veyafonksiyonlarini bozdugu ve PMN-süperoksid generasyonu araciligiyla membranhasan yaptigini ortaya koymustur (65,82).Ksantin oksidaz tarafindan açiga çikan oksijen radikallerinin tavsankondrosit hücreleri ile muamele edildiginde, doza bagli olarak hücrebüyümesinde azalma oldugu kaydedilmistir (88). Fibroblastlar bu hasara karsioldukça duyarlidir. Fibroblastlarin kendisi de ayni zamanda bazal sartlardasüperoksid üretebilmektedir. Yine kültürlerde kartilajin, hidrojen peroksid ilemuamelesinde, gliseraldehid 3-fosfat dehidrogenazin oksidatifinaktivasyonuna ve buna bagli kondrosit ATP seviyelerinde azalmayaneden olmaktadir (89).Kollajenaz, bag dokusu matriksini yikan ekstrasellüler bir enzimdir. Birçalismada, PMN'ler tarafindan olusturulan serbest radikallerin latent nötrofilkollajenazlarinin otoaktivasyonuna neden oldugu bildirilmistir. Bundandolayi, teorik olarak radikal toplayicilarin uzun vadede doku hasariniönlemeye yönelik faydali etkiler yapabilecegi ileri sürülmektedir (83).42

2.8. OSTEOARTRITOsteoartrit; kikirdak, kemik ve sinovyal dokularda çesitli travmatik,biomekanik, enflamatuar ve genetik faktörlerin etkisiyle meydana gelenkikirdak yapimi ve yikimi arasindaki dengenin bozulmasi ile birlikteortaya çikan bir hastaliktir. Sinovyal eklemlerde ortaya çikan kikirdakdestrüksiyonu, osteofit formasyonu ve subkondral skleroz ile karekterizekronik noninflamatuar dejeneratif bir süreçtir (92-93).Osteoartrit prevalansi yasla birlikte artar. Günümüzde ortalama yasamsüresinin uzamasi ile birlikte osteoartritin toplum sagligi açisindan önemiartmistir (94).2.8.1. PatogenezNormal bir eklemde kikirdak yapimi ve yikimi arasinda dinamikbir denge mevcuttur Osteoartritli eklemlerde ise bu denge, yikim lehinebozulmustur( 95). Osteoartrit patogenezinde rol oynayan temel faktör; kikirdakara maddesi olan matriksin bozulmasidir. Kikirdagin proteoglikan içerigiazalirken, su içerigi artar. Bu degisiklige yanit olarak normalde çogalmayankondrositler tamir olayi için prolifere olarak, yitirilen ara maddeyi yerinekoymaya çalisir. Ancak uyarilan kondrositler parçalayici enzimleri desalgiladigindan açiga çikan enzimlerle ve belki de sinovyal enzimlerin deolaya karismasiyla proteoglikanlarda sürekli bir kayip olur ve matriks yikimihizlanir (95-98).Osteoartrit patogenezinde enzimlerin rolü: Matriks elemanlariolan kollajenlerin ve proteoglikanlarin tahribinden sorumlu baslicaenzimler: metalloproteazlar, serinproteazlar, thiol proteazlar veagregazlardir. Metalloproteazlar içinde; kollagenaz, stromelisin ve jelatinazsayilabilir (99 ).Kollagenaz; Osteoartritte kollagen Tip-l'in olusturdugu aginyikiminda etkilidir. Kollogenaz l ve III osteoartritli kikirdakta insutu olarakbulunmaktadir.43

Stromelisin; Asit PH’da da varligini sürdürür. Nötral ortamdajelatinaza dönüsür.Osteoartritli kikirdakta stromelisin düzeyi ve aktivitesi artmistir(96,97,99).Osteoartritte; metalloproteazlar ile onlari yikan doku inhibitörmetalloproteaz (TIMP)arasindaki dengesizlik patogenetik faktör olarakbildirilmektedir. Insan dokusunda TIMP I,II ve III olmak üzere üçmetaloproteaz inhibitörü tanimlanmistir (95).Osteoartrit kikirdaginda TIMP l ve III miktarlari ile metalloproteazlararasinda bir dengesizlik mevcuttur. Bu durum inhibisyonda göreceli biryetersizlik olusturur ve aktif metalloproteaz düzeyindeki artisi açiklar. Kikirdakyetersizliginde; stromelisin, plazmin kollagenaz, jelatinaz ve asit katepsinlerana rolü oynarlar (95, 99). Streomelisin ve kollagenazlar kikirdakta latentenzimler olarak sentezlenerek aktif sekillerine plazmin ile dönüsürler, bunlarkikirdakta yikim döngüsünün önemli elemanlaridir.Osteoartrit patogenezinde sitokinlerin rolü: Osteoartrit gelisiminde rolalan sitokinlerden doku yikiliminda en önemli olanlar; IL-1 ve TNF- bastametaloproteazlar ve plazminojen aktivatörden olmak üzere proteazlarinsentezini artirmak sureti ile etkili olduklari gösterilmistir (96,97). IL-1 proteazaktivasyonuna ilaveten ekstraselüler matrikste Tip-ll kollajen ve proteoglikansentezi ile kondrosit replikasyonunu inhibe eder. Ancak sitokinlerdenInsülin Like Grovwth Faktör (ILGF-I), Transforming Growth Faktör-B (TGF-B),Fibroblast Growth Faktör (FGF) ile Platelet Derived Growth Faktör (PDGF);konnektif doku sentezinin stimulasyonunda rol alirlar ve anabolik etkilidirler.TGF-B; ekstrasellüler matriks sentezini uyarir ve IL-1'in katabolik etkileriniinhibe eder (96,97,100).Son çalismalarda; osteoartritik dokularda IL-6 varligi gösterilmistir. IL-6'nin rolü tam olarak anlasilamamakla birlikte, TIMP sentezini stimule ettigidüsünülmektedir. Osteoartritik kikirdagin yapi elemanlarindan proteoglikanlarinbüyüklügü, dagilimi, hyalüronik asit ile agregasyon kabiliyeti, normalden44

farklidir (90,100). Osteoartritin derecesiyle orantili olarak eklem kikirdaginintotal proteoglikan içerigi azalir, proteoglikanlarin glikozaminoglikan ileagregasyonu azalir, keratan sülfat orani düser, kondroitin-4 sülfatinkondroitin-6 sülfata orani artar, hyalüronik asitin polimer çapi ve içerigi azalir.Kollagenaz, kollagen liflerinde incelme yapar, kollagen agini gevsetir vematrikste sismeye neden olur (100). Proteoglikan kaybi, kikirdagin yüzeyeyakin bölgesinde lokal sisme ve yumusama kikirdak harabiyetindeki ilkbozukluktur.Matriksteki suyun artmasiyla ve gerilme nedeniyle eklemboslugundaki besleyici maddelerin diffüzyonu engellenerekkondrositlerin beslenmesi bozulur. Normal olarak Tip-ll kollageniçeren eklem kikirdaginda bu kollagenin orani artar.Dayanikliligini yitiren kikirdak çatlamaya baslar. Derinlemesineçatlaklar yaninda yatay yarilmalarda olusur, önce yüzeyel tabakalardaolmak üzere kikirdak yer yer kopar ve sinovyal sivi içine dagilan kikirdakparçalarinin sinovyal membranin makrofajlara benzeyen hücreleritarafindan fagositozu ile inflamatuar reaksiyon ortaya çikar. Bu reaksiyonhücrelerden inflamatuar mediyatörlerin salinimina ve siklooksijenaz II(Cox-ll ) aktivasyonuna yol açar. Sinovyal sivida olusan inflamatuarreaksiyon ise kikirdak yikimini arttiran sitokinlerin salinimini arttirmakta,kondrosit üzerine direkt etki ile de matriks sentezini inhibe etmekte hattarezorpsiyonunu artirmaktadir. Bu inflamatuar reaksiyonlar neticesindekapsül kalinlasir ve altindaki deforme olmus kemige yapisir (90,95,101).2.8.2. O.A.’da sinovyal sivinin visko-elastisitesindeki degisikliklerin rolü:Bu hastaligin seyri boyunca sinovyal sivinin visko-elastik özelliklerininkaybi O.A.’un fizyopatolojisine katkida bulunan önemli bir faktördür. Sinovyalsivinin normalde kayganligini saglayanlar; glikozaminoglikanlar ve hyaluronikasittir.O.A.’un seyri boyunca hyaluronik asitin koruyucu etkisinin azalmasi enaz 2 faktöre baglidir. 1.si lokal olarak miktarinin azalmasi, 2.si hyaluronik45

asitin moleküler agirliginin azalmasi olabilir. Bu degisikliklerle eklemdeki sokabsorban sistem kapasitesinde ilerleyici bir azalma olusabilir ve O.A.’un dahada kötülesmesine neden olabilir.Artritik eklemlerin sinovyal sivilarinin viskozitesi ve elastisitesi normaleklemden daha düsük bulunmustur. Bu düsüs, sinovyal sivinin molekülerhacminin ve hyaluronik asitin konsantrasyonunun azalmasina baglidir.Hyaluronikasit bir polisakkarittir, infiamasyonla olusan serbest radikallerleparçalanir ve genis lineer bir molekül oldugundan molekül yapisinda küçükbir yikim moleküler hacimde derin bir azalmayla sonuçlanir.(15)2.8.3. Gonartroz(Diz Osteoartrozu)-OsteoartrozDünyada en sik görülen eklem hastaligi olan osteoartroz (OA),önemli fonksiyon kayiplarina neden olarak yasam kalitesini bozar.Osteoartroz hareketli eklemlerin eklem kikirdaginin bozulmasi, eklem yüzeyive kenarlarinda yeni kemik olusumlari ile karakterize yangisiz bir hastalikolarak tanimlanir (102).Diz osteoartrozunda (gonartroz), dizdeki 3 kompartmandan (medialfemorotibial, lateral femorotibial ve patellofemoral) biri veya daha fazlasitutulabilir (93). OA'da, diz tutulumu %46'dir (103). Hastaligin sikligi yas ileartar. 65 yasinda veya üzerinde olanlarda hastalik anatomopatolojik olarakhemen daima vardir. Radyolojik ve patolojik degisiklikler hayatin üçüncüdekatmdan sonra bulgu vermeye baslar (104).Risk Faktörleri1.Yas: Yapilan çalismalarda, yas ile osteoartroz sikliginda artisgösterilmistir.2. Obesite: Obesiteyle ilgili mekanik ve sistemik faktörlerosteoartroz gelisiminde etyolojik olarak iliskilendirilmistir. Mekanik yükkondrositlerin metabolik aktivitesinin önemli bir düzenleyicisidir.3. Heredite: Heberden nodüllerinin eslik ettigi jeneralizeosteoartroz kadinlarda daha sik görülür ve kadinlarda dominant,46

erkeklerde ise resesif olan otozomal bir genle tasinir. Heberdennodüllerinin eslik etmedigi jeneralize osteoartroz ise poligenik bir geçisgösterir (105).4. Cins: Iki cinsi de tutar. Ancak siklikla primer osteoartrozkadinlarda daha siktir (105). Çalismalar, diz, el, ayak bilegi ve ayaklardaosteoartroz sikligi ve siddetinin kadinlarda erkeklerden daha fazlaoldugunu göstermistir.(104)5. Osteoporoz: Son zamanlarda OA ile OP arasinda negatif biriliski oldugu söylenmektedir. Kemik kitlesi daha fazla olanlarda OAdaha sik görülmektedir(106)6. Hipermobilite: Hipermobil eklem OA adayidir (106).7. Metabolik ve Endokrin Faktörler: OA semptomlari sikliklamenapoz döneminde baslar. Bu da menapoz döneminde östrojenseviyesinin azalmasina baglidir. Diabet ve hiperürisemi ile osteoartrozuniliskili oldugu bildirilmistir (104).8. Travma: Eklemleri etkileyen akut ya da kronik travmalardejeneratif eklem hastaliginin yerlesmesini kolaylastirir (104).9. Iklim Faktörleri: Soguk ve nemli bölgelerde yasayan insanlardabelirtiler daha barizdir (104). Ilik iklimlerde, semptomlar daha azsiddetlidir(107).Klinik1. Önceki ayin günlerinin yarisindan fazlasinda diz agnsi olmasi,2. Aktif eklem hareketinde krepitasyon varligi,3. Dizdeki sabah sertliginin 30 dakika veya altinda olmasi,4. Yasin 38 veya daha büyük olmasi,5. Krepitasyon olmasi, dizde kemikte büyüme olmasi,6. Krepitasyon yok, kemik genislemesi olmasi.1+2+3+4 veya 1+2+3+5 veya 1+6 gonartroz tanisi koydurur.47

Klinik ve Radyolojik1. Önceki ayin günlerinin yarisindan fazlasinda diz agnsi olmasi,2. Osteofit varligi,3. Osteoartrozun sivi bulgulan (Su bulgulardan en az 2 tanesi olmalidir:Sivi berrak, viskoz veya lökosit; 2000 hücre/mlt'den az)4. Sinovyal sivi elde edilemiyorsa, yasin 40 veya üzerinde olmasi,5. Dizde sabah sertliginin 30 dakika veya altinda olmasi,6. Aktif eklem hareketlerinde krepitasyon varligi.1+2 veya 1+3+5+6 veya 1+4+5+6 gonartroz tamsi koydurur.Klinik Belirti ve BulgularAgri en önemli semptom olup minimal sinovit ,venöz konjesyonsubkondral kemikte mikrofraktür sonucu olusur. Yürümekle, özellikle merdiveninmekle artar, istirahat ile azalir. Agri sizlayici karakterdedir ve diz eklemietrafinda iyi lokalize edilemez veya dizin lateral, medial bölümlerinelokalizedir (108).Agri ile birlikte fakat daha az siklikla olan ikinci yakinma eklemtutuklugudur. Tutukluk sabahlari ve oturma gibi istirahat periyodlarmdan sonraortaya çikar. Aktivite ile kisa sürede geçer (91)Ilerlemis olgularda eklem yüzlerinin düzensizligi ve kontraktürlernedeni eklem hareketleri kisitlanir. Kisitlilik daha çok ekstansiyondadir.Akut alevlenmelerde de hareketler atak sirasinda kisitlanir (91).Diz ekleminin hareketleri esnasinda krepitasyon ve krakmanduyulabilir. Nadiren, diz eklemi içine bir osteofit parçasinin düsmesi,kartilajin veya sinovyumun tibia ile femur arasinda sikismasi ekleminkilitlenmesine neden olacaktir (104).Gonartrozun ilerlemesi ile kuadriseps kas atrofisi ve zayifligi, fleksiyonkontraktürü gelisir. Siklikla genu varum, daha seyrek olarak genu valgum48

deformitesi gelisir. Hastalarin yürüyüsü antaljik ve dizler hafif fleksiyondadir.Ligamantöz laksitenin ve kas zayifliginin gelisimi ile diz ekleminin stabilitesiazalir (108).Ilerlemis olgularda dizde düzensiz sislik ve atrofi bulunur. Gonartrozdasislik çogu kez osteofitik çikintilardan kaynaklanir (91).Laboratuar BulgulariTanisal bir laboratuar bulgusu yoktur. Eritrosit ve sedimentasyon hizi,rutin kan sayimlari, idrar tetkiki ve kan biyokimya testleri normaldir. RF ve ANAnegatiftir(105).Radyolojik BulgularRutin olarak dizin anteroposterior ve lateral grafilerini incelemekçogunlukla yeterli olmaktadir. Genellikle medial veya lateral femorotibialkompartmanin birinde olmak üzere eklem araliginda daralma, subkondralkemik sklerozu, osteofitler, subkondral kemik kistleri ve ileri dönemlerdeIlerlemis olgularda eklem yüzlerinin düzensizligi ve kontraktürler nedenieklem hareketleri kisitlanir. Kisitlilik daha çok ekstansiyondadir. Akutalevlenmelerde de hareketler atak sirasinda kisitlanir (91).49

2.9. TEDAVIGünümüzde OA'te olusmus olan yapisal degisiklikleri (kikirdak kaybi,yeni kemik olusumu vb.) geri döndüren veya önleyen, etkinligi kanitlanmis birtedavi yöntemi olmamasina karsin, hastaligi tedavisi olmayan bir hastalik gibigörmek dogru degildir. Uygun tedavi ile OA'li hastalar büyük ölçüderahatlatilabilir ve hayat kaliteleri ile fonksiyonel durumlari düzeltilebilir.(95)OA tedavisinde amaç hastanin agrilarini kontrol altina almak,fonksiyonel yetersizlikleri gidermeye çalismak ve hastanin yasam kalitesiniyükseltmektir. Bunlari gerçeklestirirken tedavilerin yan etkilerinden mümkünoldugu kadar hastayi korumak gerekir. Osteoartritli hastalarda tedaviseçiminde eklem tutulumu ve hastaligin siddeti yaninda hastanin özelkosullari ve eslik eden hastaliklarinin da göz önüne alinmasi gerekir.(95)OA’de kullanilan tedavi seçenekleri sunlardir:1) Egitim ve koruyucu önlemler2) Fizik tedavi ve egzersiz3) Sistemik ilaç tedavileri4) Intra-artiküler ilaç tedavileri5) Topikal ilaç tedavileri6) Yardimci aletler (ortez, ayakkabi ve yürüme cihazlari)7) Cerrahi tedavi2.9.1. Egitim ve Koruyucu ÖnlemlerHastalar çesitli grup egitim programlarina katilmalari içincesaretlendirilmeli, osteoartritte kendi kendilerine bakim ögretilmelidir. Bu türprogramlara katilan hastalarin eklem agrilarinin siddetinin ve sikligininazaldigi, fiziksel aktivitelerin arttigi ve genel yasam kalitesinin iyilestigibelirlenmistir.(109)50

Osteoartritte bazi risk faktörleri giderilebilir türdendir. Bunlar asirikilolarin verilmesi, kazaya veya hasara ugramis eklemin korunmasi, meslekiolarak sik kullanilan eklemlerin korunmasidir. Vücudun aktiviteleri sirasindavücut agirliginin yaklasik 3 katina kadar agirlik diz ve kalçalarayüklenmektedir. Diz OA’sinin vücut agirligiyla iliskisi kalça OA’sina göre dahafazladir. Kilo kaybetmenin OA riskini azaltacagi ve kilo almanin OA riskiniartiracagi literatürde belirtilmektedir.(110)2.9.2. Fizik Tedavi ve Egzersiz2.9.3. Sistemik Ilaç TedavileriOsteoartriti önleyen herhangi bir ilaç tedavisi bugüne kadarolmamasina ragmen, eklem hasarini veya yan etkilerinin gelisiminiyavaslatacak yöntemler denenmektedir. Bununla ilgili olarak yapilansemptomatik tedavilerle eklem agrisinin azaltilmasi, eklem hareketaçikliginin iyilestirilmesi ve fonksiyonel yetersizligin azaltilmasiamaçlanmaktadir. Agri dindirmek için verilen ilaç tedavisi, ilaç-disi tedaviylekombine edildigi zaman daha etkilidir. OA tedavisinde ilk seçilmesi gerekenilaç tam doz asetaminofendir (parasetamol). Oksikodon ve tramadol gibianaljezikler santral etkili p-opioid agonistleri de OA’da agriyi dindirmedeetkilidirler(111).Asetaminofen (Parasetamol)OA tedavisinde NSAI’lar önemli rol oynasalar bile, yan etkilerindendolayi kullanimlan kisitlidir. OA’lu hastalarin birçogunun yasli hastalaroldugunu düsünürsek yan etkileri daha da artacaktir. Asetaminofen gibi agrikesicilerin birçok plasebo-kontrollü çalismalarda önemli yan etkilergözlenmemistir(111)NSAII’larNSAII’larin en önemli etki mekanizmalari siklo-oksigenazi inhibeederek PG sentezini baskilamalaridir. Inflamatuvar reaksiyonlarda, salinan51

sitotoksik mediyatörlerden birisi de serbest O2 radikalleridir. Aktif oksijenradikalleri, iltihap odaginda polimorf nüveli lökositler ve makrofajlar tarafindanüretilir. NSAI ilaçlarin iltihapli dokuda serbest oksijen radikallerininolusmalarini inhibe ettikleri veya olusanlari baglayarak inaktive ettikleri çesitliarastirmalarda gösterilmektedir(112).American College of Rheumatology (ACR)” nin osteoartritin ilaçtedavisi siralamasinda COX-2 spesifik ürünler asetaminofenden sonra ikincisirada yer almaktadir(112).Kondroprotektif Ajanlar1.NSAII: Hayvan deneylerinde bazi NSAII’larin kikirdak koruyucuözelligi oldugu gösterilmesine karsin insanlarda bunu destekleyen verileryetersizdir. Ancak indometazinin kikirdak hasarini arttirdigina dair çalisma veklinik gözlemler mevcuttur ve indometazinin uzun dönem kullanimindankaçinilmasi önerilmektedir(105).2. Tetrasiklinler: Hayvan modellerinde bu grupta yer alanantibiyofiklerden minosiklin ve doksisiklinin. matriks metalloproteinaz (MMP),kollajenaz, jelatinaz ve stromelisini inhibe ettigi gösterilmistir(105).3.Tenidap: Siklooksigenaz ile IL -1, IL-6 ve TNF-a gibi bazi sitokinleriinhibe eden yeni bir ilaçtir. Hastaligi tedavi edici bir ilaç olarak kabuledilmektedir(105).4.Hidroksiklorokin: Kikirdak koruyucu etkisi ile ilgili olarak yeterliçalisma yoktur.5.Pentazon polisülfat: Iskelet yapi bitkisel kökenlidir ve kayi agacindanelde edilmektedir. Osteoartritteki etkileri ile ilgili olarak üzerinde durulanimekanizmalardan baslicalari sunlardir: Kikirdak bütünlügünü korur vekondrositlerin anabolik aktivitesini desteklerler(105).6.Kondrotin ve glukozamin sülfat: Glukozamin vücuda kikirdakformasyonu ve tamiri için kullanilan glikozaminoglikan molekülününprekürsörüdür. Kondrotin sülfat kikirdakta daha fazla bulunur ve esnekligini52

saglar. OA bunlarinin kullanilmasinin temel anlayisi disaridan verildiklerindede kikirdagin formatif ve rejeneratif reaksiyonlari artirabilirler hipotezidir.Kikirdaga etkileri tam bilinmemekle beraber kullanilan OA’li hastalardaagrinin ve fonksiyonun iyilesmesine yol açtigi izlenimi vardir(113,114).2.9.4. Intra-artiküler Ilaç TedavileriOA’de eklem içi ilaç tedavisi çesitli yöntemlerle uygulanmaktadir.Bunlar kabaca erken ve geç semptomatik etkili ilaçlardir.GlukokortikoidlerArastirmalarda eklem içi yapilan glikokortikoid (örn; triamsilonheksaselat) enjeksiyonlarinda agri ve fonksiyonel yarar 1 hafta süreylesaglanmis, 4-6 hafta sonra semptomlar placebo grubuyla ayni olmustur.Glukokortikoid enjeksiyonlarinda bazi komplikasyonlarla karsilasilabilir.Özellikle diabetik olanlarda ve immun sistem savunmasi düsük olanlarda buenjeksiyon sonrasi enfeksiyon görülme sikligi artabilir(115).Hyaluronik Asit Tedavisi (Viskosuplementasyon)Hyaluronan eklem hemostazisinde ve normal eklem fonksiyonunsürdürülmesinde etkili olan eklem dokulari ve sinovyal sivi için önemli birmaddedir. Osteoartritte hyaluronan molekül agirligi ve konsantrasyonuazalmaktadir. Eklem içine hyaluronan etken maddeli ilaçlarin enjekteedilmesi sinovyal sivida hyaluronan konsantrasyonunu ve kalitesini artiracakböylece hyaluranin viskoelastik, antinosiseptif, antiinlamatuvar veotoregülatör fonksiyonlarinin yeniden yapilandirilmasini saglayacaktir(116).2.9.5. Topikal ilaç tedavileriÇesitli nedenlerden dolayi oral ilaç alimi riskli ve kontrendike olanhastalarada topikal tedavi uygulanabilir(111).2.9.6. Yardimci Aletler (ortez, ayakkabi ve yürüme cihazlari)Ortez; breys, splint ve korselerin hepsine birden verilen genel birisimdir. OA’de ortez kullanmanin belli basli amaçlari sunlardir; ekleme binenyükü azaltarak agrinin azaltilmasi, agrili eklemlerde hareketin kisitlanmasi,53

stabilitesi bozuk eklemlerde stabilizasyonun saglanmasi ve hareketpaternlerinin düzeltilmesidir(109).2.9.7. Cerrahi TedaviSiddetli semptomatik OA’li hastalar medikal tedaviye yanitvermemislerse ve günlük yasantilari çok kisitlanmissa cerrahi müdahaleaçisindan ortopedistlerce degerlendirilmelidir(119).Artroskobik TedaviGirisimsel bir yöntem olan artroskobik debritman, özellikle gençhastalarda artroplasti öncesi vakit kazanmak açisindan bir seçenek olaraksunulmaktadir. Debriman sirasinda eklem içi lavaj yapilir, serbest cisimlervarsa çikartilir, dejenere menisküs yirtiklari stabil çepere kadar eksize edilir,instabil kikirdak parçalari traslanir, bazi bölgelere sinovektomi yapilir vehareketi kisitlayan osteofitler temizlenir(117).Eklem LavajiDiz ve omuz OA’si olan hastalarda serum fizyolojikle eklem lavajiuygulanmalidir. Bu yöntemle eklem içi kikirdak parçaciklarinin ortamdanuzaklastirilamasi amaçlanmakta ve böylece kisa süreli semptomatik iyilesmebeklenmektedir(117).Artroplasti ve OsteotomiOA’li hastalari daha fonksiyonel duruma getirmek için bu ameliyatlaryapilabilir. Artroplasti asamasina gelmemis hastalarda osteotomi agriyidindirecek ve hastaligin ilerlemesini yavaslatacaktir. Total eklem artroplastisihastalarin büyük çogunlugunda agriyi ve fonksiyonu belirgin olarakiyilestirecektir(118,119).54

2.10. HYALURONIK ASIT(HA)Karl Meyer tarafindan, N-asetil glukozamin ve glukuronik asiddenolusan polisakkaride “hyaluronik asid” ismi verilmistir. Hyaluronan,glikozaminoglikan ailesinin bir prototipidir. Balazs ve arkadaslari, bupolisakkaride hyaluronan ismini önermislerdir (120).Hyaluronan, N-asetil glukozamin ve glukuronik asidin meydanagetirdigi disakkarit ünitelerinden olusan bir polisakkariddir. Organizmada heryerde dagilmis olmasina ragmen, en yüksek oranda bag dokusundabulunur (121).HA’in doku hidrasyonu, proteoglikan organizasyonu, embriyonikgelisme, hücre degisimi ve hücre hareketi gibi pek çok biyolojik olayda hayatirol oynadigi gösterilmistir (122). HA, eklem yüzeylerinin kayganliginda(lubrikasyonunda) önem tasir (123).Hyaluronan, hücre membraninda sentez edilir. Biyosentez hizi,büyüme faktörleri, hormonlar, inflamatuar mediatörler gibi çesitli faktörlertarafindan düzenlenir (121)HA baglayan proteinler “hyaladherinler” olarak isimlendirilir. Bunlar 2büyük gruba ayrilir. Ekstrasellüler matrikste HA ile etkilesime giren ve HAbaglayan proteinler ilk grubu, hücre plazma membranlarinda bulunan HAreseptörleri diger grubu olusturur. HA reseptörleri birkaç sinifa ayrilmistir;çesitli hücre fonksiyonlarina aracilik eden, çok sayida izoforma sahip olanCD 44 ailesi, HA araciligi ile motiliteye etki eden RHAMM reseptörleri,dolasimdan HA’in temizlenmesinde fonksiyonu olan karaciger endotelreseptörleri (HARLEC) HA’in polimer uzunlugu arttikça, reseptörlerinebaglanmasi da artar (122).2.10.1. Artiküler Eklemlerde Hyaluronan RolüHA, artiküler eklemlerde; kartilajda kondrositler tarafindan,sinovyumda sinoviositler veya tip B hücreleri tarafindan sentezlenir(122,124). Artiküler kikirdakta HA’in önemi, agregan yapisini saglamadakiönemli rolüne baglidir. Agregat moleküllerinin hidrasyonu, kartilaja esneklik ve55

elastik güç verir. Böylece kikirdagin yük tasima fonksiyonu kolaylasir.Proteoglikan agregat bütünlügü direkt olarak HA molekülününbütünlügüne baglidir. Kikirdaktaki HA konsantrasyonu yas ile birlikte artar,moleküler agirligi azalir ve bunun sonucu olarak daha küçük proteoglikanagregatlari meydana gelir (122).Normal sinovyal sivida HA konsantrasyonu 1.45-3.12 gr/dl, molekülagirligi 1.6-10.9 milyon daltondur. Sinovyal sivinin viskoelastisitesi, HA’inmoleküler agirligi ve konsantrasyonuna baglidir (128). OA’unpatofizyolojisinde önemli bir nokta, HA’in hem moleküler hacmi, hem dekonsantrasyonundaki azalmaya bagli olarak hastalik süresince sinovyalsivinin viskoelastik yapisinin kaybidir. Sinovyal sivinin viskoelastisitesininazalmasi, kikirdagin asindirici etkilere karsi hassasiyetini arttirir (122).Birçok invitro çalismada, HA’in eklemi enfiltre eden enflamatuarhücreler yaninda sinovyal kavitenin normal sellüler komponentlerine de(sinovisitler ve kondrositler) metabolik etkileri gösterilmistir (122). Eksojenöz HA,diger sinoviosit fonksiyonlarini da etkileyebilir. Invitro çalismalar, HA’in PGE2sentezini indükleyen IL -la’yi, bradikinini ve arasidonik asit serbestlesmesini,konsantrasyon ve molekül agirligina bagli olarak inhibe ettigini göstermistir(122,124). HA, polimorfonükleer hücrelere immun komplekslerin yapismasiniinhibe eder, konnektif dokunun iyilesmesini arttirir, lökosit ve makrofajmigrasyon ve agregasyonunu inhibe eder (129). Intraartiküler verilen HA’in,artritli hastalarda, sinovyal sivida, Prostoglandin E2 ve siklik AMPdüzeylerini azalttigi bildirilmistir (124).HA’in, hücre ve dokulari, reaktif oksijen çesitlerinin hasarindankorudugu da gösterilmistir. Son zamanlardaki invitro ve invivo çalismalar,eksojen verilen HA’in, fibronektin fragman ile olusan kikirdakyaralanmasini kismen önlemede etkili oldugunu da göstermistir (122).Hyaluronik asit’in (HA) antienflamatuar, antioksidant, proliferasyon vefibrin olusumunu engellemesi, yüksek viskozitesinden dolayi eklemlerimekanik ve biokimyasal yikimlamalara karsi koruma etkilerinin56

saptanmasindan sonra, normal sinovial sivida yüksek konsantrasyondabulunmasi nedenleriyle bir çok arastirmada kullanilmistir(125,126,127).Yeni bir medikal yaklasim olan viskosuplementasyon, OA’lieklemlerdeki gibi patolojik yapilarda, reolojik homeostazisin yenidendüzeltilmesi esasina dayanir (130). Yüksek derecede saflastirilmis dogalhyaluronan (nonenflamatuar fraksiyonu) veya türevleri,viskosuplementasyon amaci ile kullanilmistir (131). Intraartiküler HAenjeksiyonunun yararlari OA’lu hayvan modellerinde yapilan pekçokçalismada gösterilmistir. Hyaluronanin insan diz OA’undaki ilk terapötikincelemeleri, 1970’lerin baslarinda Rydell ve Balazs, daha sonra da Peyron veBalazs tarafindan gerçeklestirilmistir (122).Yapilan çalismalarda, klinik etkinligin genellikle 2-4 haftada basladigive 6 ay veya daha fazla sürdügü gösterilmistir. Carabba optimal dozajprogramini inceledigi çalismasinda, 3 ve 5 kezlik HA enjeksiyonununistatistiksel olarak üstünlügünü göstermistir (132).HA’in Intraartiküler enjeksiyonundan sonra önemli yan etkigözlemlenmemistir. Az sayida vakada hafif lokal agri, eklem sisligi, eklemdesicaklik bildirilmistir. Bu vakalarda, rahatsizlik, enjeksiyon yerinde olmusturve 3 ila 36 saat sürmüstür (133).57

3. MATERYAL VE METODOcak 2005 ile Haziran 2005 tarihleri arasinda Süleyman DemirelÜniversitesi Tip Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji poliklinigi’ne diz agrisisikayeti ile basvuran hastalardan ACR (American College of Rheumatology )kritelerine göre klinik olarak osteoartrit tanisi konulmus olan 75 hastaçalismaya alindi. Çalismaya alinan hastalar asagidaki kriterlere göreseçildi.1. ACR (Amerikan Romatizma Koleji) kriterlerine göre idyopatikgonartroz tanisi konmasi,2. 40 yasin üstünde olmak3. Bir önceki ayin günlerinin yarisindan fazlasinda diz agrisi olmasi4. En az bir yildir süren eklem agrisi olmasi,5. Çekilen anteroposterior diz gransinde Kellgreen-LawrenceEvrelendirmesi’ne göre (Tablo 2), tedaviye alinacak dizin evre II yada III düzeyinde ve karsi dizin de evre IVden daha düsük evredeolmasi,6. 15 metreyi yardimsiz yürüyebilme,7. Çalismanin baslangicindan önceki l hafta içinde, analjezik, kasgevsetici ve non-steroid antiinflamatuar ilaç kullanmamis olmasi,8. 10°den fazla fleksiyon kontraktürü, 15°’den fazla varus ya da valgusdeformitesi olmamasi,9. Son 3 ay içinde çalismaya alinacak dize herhangi bir intraartikülerilaç uygulanmamis ve travmaya ugramamis olmasi,10. Son 2 ay içinde oral veya intra-musküler kortikosteroid almamisolmasi,11. Son 4 ay içinde kuadriseps egzersiz programi almamis olmasi,12. Son 1 yil içinde çalismaya alinacak dize intra-artiküler HA ve fiziktedavi uygulanmamis olmasi,58

13. Enflamatuar, enfeksiyöz, endokrinolojik veya tümoral hastaligiolmamasi,14. Hamilelik veya emzirme döneminde olmamasi,15. WOMAC (the Western Ontario and McMaster) toplam agripuaninin 12'nin üstünde olmasi,16. Antikoagülan tedavi almamasi,17. Çalismaya alinan dizde geçirilmis cerrahi operasyon olmamasi,18. Kalça veya diger dizde, çalismaya alman dizin fonksiyonel olarakdegerlendirilmesini etkileyecek siddete sahip osteoartroz semptomlariolmamasi,19. Alt ekstremiteleri tutan hemiparezi olmamasi,20. Çalismaya alinan diz bölgesinde, ileri derecede variközgenislemelerin olmamasi.Tablo 2. Kellgreen-Lawrence Radyolojik Evrelendirmesi(32).Evre 0Evre 1Evre 2Evre 3Evre 4NormalEklem araliginda süpheli daralma, osteofit olasiligiKesin osteofit, eklem araliginda süpheli daralma veya daralmaolmamasiOrta derecede osteofit, kesin daralma, bir miktar skleroz,deformite olasiligiGenis osteofit, belirgin daralma, siddetli skleroz, kesin deformiteIki dizinde de gonartrozu olan hastalarin, daha fazla semptomatik olandizi çalismaya alindi.Hastalara çalisma süresince parasetamol disinda analjezik ya da NSAI,verilmedi.59

Laboratuar incelemesi olarak tüm hastalara çalismayabaslamadan önce tam kan sayimi, rutin biyokimyasal incelemeler, C reaktifprotein, romatoid faktör bakildi.Gebe ya da gebelik süphesi olan, emziren, ilaç allerjisi ya dahipersensitivitesi olan, agir sistemik hastaligi olan, tedavi uygulanan dizindegerlendirilmesini etkileyecek hastaliklari olan, artritik birkomplikasyonun ortaya çikabilecegi enfekif bir durumla basvurmushastalar, çalisilan dize son üç ay içinde intraartiküler terapi uygulananhastalar çalismaya katilmadi.Hastalarin 52’i (% 69.3) kadin 23’ü (%30.6) erkekti. En genç hasta40 yasinda, en yasli hasta 73 yasindaydi. Hastalarin yas ortalamasi 53,04idi. 75 hasta, her grupta 15 hasta olacak sekilde 5 gruba ayrildi. Gruplar,rastgele seçilme yöntemi ile olusturuldu.1. Grup kontrol grubu olup 8 kadin 7 erkekten olusmaktaydi.Hastalarin yas ortalamasi 52.9 idi. Diz eklemine ilaç yerine birer haftaara ile 3 kez intraartiküler 2 cc %0.9 luk serum fizyolojik uygulandi.2.Grup 12 kadin 3 erkekten olusmaktaydi. Hastalarin yasortalamasi 54.4 idi.2. gruba birer hafta arayla 3 kez 2 ml yüksekmolekül agirlikli hyaluronik asit hylan G-F 20 (Synvisc®) intraartiküleruygulandi.3.Grup 11 Kadin 4 erkekten olusmaktaydi. Hastalarin yas ortalamasi53.8 idi. Birer hafta arayla 3 kez 2 ml yüksek molekül agirlikli hyaluronikasit hylan intraartiküler G-F 20 (Synvisc®) ile birlikte günde tek doz 3 hafta400 lU oral E vitamini (Grandpherol®) uygulandi.4.Grup 12 Kadin 3 erkekten olusmaktaydi. Hastalarin yas ortalamasi51.4 idi. Hastalara tek doz intraartiküler 20 mgr, tenoxicam uygulandi.5.Grup 9 kadin 6 erkekten olusmaktaydi. Hastalarin yasortalamasi 52.6 idi. Birer hafta arayla 5 kez 2 ml düsük molekülagirlikli Na hyaluronat-hyaluronan (Hyalgan ®) intraartiküler uygulandi.60

Tedavinin etkinligi asagidaki parametreler dikkate alinarakdegerlendirildi:1) WOMAC Osteoartroz Indeksi2)Eklem sivisi ve Kan’da Serbest Oksijen Radikallerinin yolaçtigi lipid peroksidasyon ürünü (MDA) ve Bu Radikallere KarsiSavunma Sistemi Enzim (SOD,GTH-Px,Katalaz) Seviyeleri;Hastalardan tedavi baslangicinda (poliklinige basvurduklari gün) vetedavinin son dozundan 1 hafta sonra eklem sivisi ve kan alindi.Eklem sivilari local anestezi altinda, steril sartlarda supin pozisyonda50cc lik enjektörlerin ucuna gri anjiocath takilarak suprapatellarpos’tan aspirasyonla alindi. Kanlar alindiktan hemen sonra Biokimyalaboratuvarinda santrifüj (hemolizat ve serum) edildi. Santrifüje edilenkanlar ve eklem sivilari çalismanin yapilacagi zamana kadarBiokimya laboratuvarinda -20 derecede saklandi.Çalismamizda eklem sivisi ve hemolizat’ta 4 parametreyebakildi. Bunlar;-Süperoksid dismutaz(SOD)-Glutatyon peroksidaz(GSH-Px)-Katalaz-Malondialdehid(MOD)3.1.KULLANILAN KIMYASAL MADDELER3.1.1.SOD Tayini Için Kullanilanlar:• Potasyum dihidrojen fosfat, Merck (Almanya)• Disodyum hidrojen fosfat dihidrat, Merck (Almanya)• CAPS, Sigma (Almanya)• Iodonitrotetrazolyum violet, Sigma (Almanya)• Ksantin, Merck (Almanya)61

• Ksantin oksidaz, Sigma (Almanya)• Titripleks III, Merck (Almanya)3.1.2.GSH-Px Tayini Için Kullanilanlar:• Potasyum dihidrojen fosfat, Merck (Almanya)• Disodyum hidrojen fosfat dihidrat, Merck (Almanya)• Glutatyon redüktaz, Fluka (Isviçre)• β-NADPH, Sigma (Almanya)• Glutatyon-redükte, Sigma (Almanya)• Kümen hidroperoksit, Sigma (Almanya)• Titripleks III, Merck (Almanya)3.1.3.Katalaz Tayini Için Kullanilanlar:• Potasyum dihidrojen fosfat,Merk(Almanya)• Disodyum hidrojen fosfat dihidrat, Merck (Almanya)• Hidrojen peroksid, Merck (Almanya)3.1.4.Lipid Peroksidasyonu(MDA) Için Kullanilanlar:• Trikloroasetik asit (TCA), Merck (Almanya)• Tiyobarbitürik asit ( TBA), Merck (Almanya)3.2.SOD Aktivitesinin Ölçümü:Deneyin prensibi Sun ve arkadaslarinin metoduna dayanmaktadir.Deneyin Prensibi:SOD çesitli yollarla ortaya çikan süperoksit (O - 2 ) radikalinin H 2 O 2 ’yedismutasyonu reaksiyonunu katalizler. Ksantin-ksantin oksidaz (XOD) sistemi-tarafindan üretilen O 2 radikallerinin (reaksiyon 1), 2-(4-iyodofenil)-3-4-(4-nitrofenol)-5-fenil tetrazolyum klorit (INT) ile meydana getirdigi kirmizi renkliformazon boyasinin (reaksiyon 2), 505 nm dalga boyunda verdigi optikdansitenin spektrofotometrik olarak okunmasi esasina dayanmaktadir. Bu62

eaksiyona dayanan optik dansitedeki azalmadan yararlanarak, reaksiyonun% inhibisyonu belirlendi.(1) Ksantin Ürik asit + O 2-(2) INT + O 2-Formazon boyasi(3) O 2.-+ O 2 - + 2H + O 2 + H 2 O 2Deneyin Yapilisi: 25 µl homojenattan alindi ve % inhibisyonun % 30-60arasinda olmasi için örnekler dilüe edilmedi. 0.025 ml homojenata, 0.850 ml0.05 mM ksantin çözeltisi (0.025 mM INT içeren) ve 40 mM’larlik CAPS (0.94mM’lik EDTA içeren) ilave edildi. 0.125 ml ksantin oksidaz (80 U/L) ilaveedildikten hemen sonra 505 nm’de 37 ° C’de 30 saniyelik gecikme fazininardindan, havaya karsi baslangiç absorbansi (A 1 ) ve 3 dakika sonra da sonabsorbans (A 2 ) okundu. Ayni islemler köre karsi denemeyle de tekrarlandi.∆A(numune)/dk% inhibisyon = 100 - × 100∆A(kör)/dkStandart (5.2 U/mL) çalisilarak hazirlanan % inhibisyon-konsantrasyongrafiginden yaralanilarak konsantrasyonlar saptandi. Enzim aktivitesi U/mlolarak bulundu. Bu degerler homojenizasyon sirasindaki dilüsyon katsayisi ileçarpilip dokunun protein degerine bölünerek U/gr birimi seklinde sonuçlarverildi3.3.GSH-Px Aktivitesinin Ölçümü:(149).Deneyin prensibi Paglia ve Valentine’nin metoduna dayanmaktadirDeneyin Prensibi: Glutatyon peroksidaz, kümen hidroperoksid ileglutatyonun oksidasyonunu katalizler. Okside glutatyon, NADPH varligindaglutatyon redüktaz tarafindan indirgenir. Bu arada NADPH, NADP + ’ yeoksitlenir.63

2 GSH + ROOH ROH + GSSG + H 2 OGSH-PXGSSG + NADPH + H +GlutatyonRedüktazNADP + + 2GSHNADPH’nin azalmasina bagli olarak 340 nm‘de meydana gelenabsorbans degisimi ölçülerek enzim aktivitesi hesaplandi.Deneyin yapilisi: Bir deney tüpünde 1 ml; glutatyon (4 mM), glutatyonredüktaz (= 0.5 U/L) ve β-NADPH (0.34 mM) çözeltilerini içeren reaktif ile 20µl numune karistirilip, ölçümden hemen önce 40 µl kümen hidroperoksit (0.18mM) ilave edildi. Enzim aktivitesini ölçmek için 340 nm’deki absorbansdegisimi hesaplandi. U/L cinsinden bulunan enzim aktivitesi, homojenizasyonesnasindaki dilüsyon katsayisi ile çarpildiktan sonra doku protein degerinebölünerek sonuçlar U/gr birimi olarak ifade edildi.3.4.Katalaz Aktivitesinin Ölçümü:Aebi metoduna dayali olarak yapildi .Katalaz2 H 2 O 2 2 H 2 O + O 2Deneyin Prensibi: Hidrojen peroksidin CAT tarafindan parçalanmasitemeline dayali UV spektrofotometrik yöntem ile CAT aktiviteleri tayinedilmistir.Hazirlanan homojenat, fosfat tamponuyla 10 kat dilüe (0.2 mlhomojenat + 1.8 ml fosfat tamponu) edildi. 2 ml’lik bu dilüe homojenat üzerinetaze hazirlanan ve 30 mM H 2 O 2 içeren fosfat tampon çözeltisinden 1 mleklendi. 240 nm'de ilk 30 saniye içinde 15’er saniyelik absorbans azalmasibulunarak, k degeri asagidaki sekilde hesaplandi:k = 2.3 / ∆ t x (log A 1 /A 2 ) x (a / b)A 1 : 240 nm deki baslangiç absorbansi (t 1 =0)A 2 : 240 nm deki 15. sn’deki absorbansi (t 2 =15)64

a: dilüsyon faktörüb: homojenatin protein miktari3.5.Lipid Peroksidasyonunun(MDA) Tayini:Lipid peroksidayon ürünlerinden olan MDA, Draper ve Hadley’intiyobarbitürik asit reaktivitesi metodu kullanarak ölçüldü.Deneyin prensibi: Yag asidi peroksidasyonunun son ürünü olan MDA,TBA ile reaksiyona girerek, 532 nm‘de maksimum absorbans veren renkli birkompleks olusturur.Deneyin yapilisi: 0.5 ml serum, üzerine 2.5 ml %10’luk TCA eklenerekkaristirildi. 15 dakika kaynatilip sogutuldu. 5000 devir/dk‘da 10 dakikasantrifüj edildi. 2 ml süpernatan alinip, üzerine 1ml %0.67’lik TBA eklendi.Tüpler karistirildiktan sonra 15 dakika kaynatildi ve hemen sogutuldu. 532nm’de absorbanslari, numune yerine distile konularak hazirlanan köre karsiokundu.MDA-TBA kompleksinin 532 nm’deki ekstinsiyon katsayisindan (1.56 ×10 5 cm -1 M -1 ) yararlanilarak nanomol/ml cinsinden MDA degerleri bulunup,µmol/L olarak ifade edildi.Sonuçlar asagidaki sekilde hesaplandi:A =c =axbxcA / a×bc =A mol cm×1×10 9nnnmol×L1.56 × 10 5 L cm mol 10 3 mlc (nmol/ml) = A × 57.69A = absorbansa = ekstinksiyon katsayisib = isik yolu65

c = konsantrasyonDoku örnekleri ise hazirlanan homojenatlardan yukaridaki prosedüreuygun olarak çalisilip, nanomol/mg protein olarak hesaplanip, µmol/gr proteinolarak ifade edildi.66

4. ISTATIKSEL ANALIZ VE BULGULARSonuçlar SPSS paket programi kullanilarak gerçeklestirildi. Grupiçinde ikili karsilastirma nonparametrik testlerden Wilcoxon Signed Rankstesti ile yapildi. Çalismaya katilan hastalarin gruplara göre dagilimi Tablo 3‘te gösterilmistir.Tablo 3. Gruplarin Hasta Sayilari ve Yas OrtalamalariUygulanan Ilaç Erkek Hasta Kadin Hasta Yas Ort.ToplamHasta1.Grup %0.9 SF 7 8 52.9 152. Grup Hyalan G-F 20 3 12 54.4 153.Grup Hyalan G-F 20 ile4 11 53.8 15Oral E Vit.4.Grup Na-hyaluronat 6 9 52.6 155. Grup NSAI 3 12 51.4 15Grafik 1. Çalismadaki Erkek ve Kadin Orani31%69%1 Kadin Hasta Sayisi2. Erkek Hasta Sayisi1. grup hastalarin Wilcoxon Signed Ranks 2’li karsilastirma testi ileenzim düzeylerinin istatiksel analizi:67

Tablo 4. 1. Grubun Istatistiksel Verileri1.Grup MDA(Hem) SOD(Hem) GPx(Hem) CAT(Hem)Tedavi Öncesi Ort. 126,2847 1571,556 90,7132 8,766667Tedavi Öncesi SD 26,93761 328,2834 6,937463 11,16534Tedavi Sonrasi Ort. 125,0747 1573,541 90,716 8,740667Tedavi Sonrasi SD 26,94753 328,2794 6,933843 12,1772‘p’ Degeri 0,180 0,257 0,285 0,7151.Grup MDA(Sny) SOD(Sny) GPx(Sny)Tedavi Öncesi Ort. 0,387 0,9602 278,962Tedavi Öncesi SD 0,17087 0,115619 49,48705Tedavi Sonrasi Ort. 0,388 0,996 278,93Tedavi Sonrasi SD 0,17309 0,193383 49,46872‘p’ Degeri 0,655 0,102 0,345% 0.9 SF uygulanan kontrol grubunda tedavi sonrasi enzimdüzeylerindeki degisim tedavi öncesine göre hiçbir parametre için anlamlidegildi.2. grup hastalarin Wilcoxon Signed Ranks 2’li karsilastirma testi ileenzim düzeylerinin istatiksel analizi:Tablo 5. 2. Grubun Istatistiksel Verileri2.Grup MDA(Hem) SOD(Hem) GPx(Hem) CAT(Hem)Tedavi Öncesi Ort. 111,826 1261,323 86,6328 3,095333Tedavi Öncesi SD 38,80568 67,63873 5,727336 1,610465Tedavi Sonrasi Ort. 110,7707 1262,326 87,626 3,123333Tedavi Sonrasi SD 38,76439 67,63685 6,735749 1,638155‘p’ Degeri 0,144 0,257 0,891 0,28568

2.Grup MDA(Sny) SOD(Sny) GPx(Sny)Tedavi Öncesi Ort. 0.44907 1,0784 256,3754Tedavi Öncesi SD 0,223753 0,113817 18,18046Tedavi Sonrasi Ort. 0.18253 1,213333 259,3393Tedavi Sonrasi SD 0,052081 0,180185 17,18642‘p’ Degeri 0,003* 0,059 0,109Hyalan G-F 20(Synvisc®) uygulanan hastalarda tedavi sonrasindasynovial sividaki MDA düzeyindeki azalma p

Tablo 7. 4. Grubun Istatistiksel Verileri4.Grup MDA(Hem) SOD(Hem) GPx(Hem) CAT(Hem)Tedavi Öncesi Ort. 92,76 1353,701 82,3916 8,818Tedavi Öncesi SD 14,07949 94,42221 10,76945 8,227281Tedavi Sonrasi Ort. 93,74133 1358,669 84,446 8,844Tedavi Sonrasi SD 15,11643 95,41521 11,77936 8,304591‘p’ Degeri 0,715 0,068 0,176 0,6844.Grup MDA(Sny) SOD(Sny) GPx(Sny)Tedavi Öncesi Ort. 0.3472 1,0304 239,5109Tedavi Öncesi SD 0,232393 0,25963 21,90849Tedavi Sonrasi Ort. 0.18733 1,027333 241,3767Tedavi Sonrasi SD 0,185913 0,249842 23,94802‘p’ Degeri 0,041* 0,593 0,269Na hyaluronat-hyaluronan (Hyalgan ®) intraartiküler uygulananhastalarda tedavi sonrasinda synovial sividaki MDA düzeyindeki azalmap

5.Grup MDA(Sny) SOD(Sny) GPx(Sny)Tedavi Öncesi Ort. 0.4002 0,8342 230,2392Tedavi Öncesi SD 0,286003 0,051926 35,46365Tedavi Sonrasi Ort. 0.20467 0,934 241,242Tedavi Sonrasi SD 0,168218 0,063072 33,29714‘p’ Degeri 0,028* 0,593 0,102Tek doz intraartiküler 20 mgr tenoxicam uygulanan hastalarda tedavisonrasinda synovial sividaki MDA düzeyindeki azalma p

5. TARTISMA VE SONUÇÇalismaya alinan hastalarin %69.3’ü kadin, %30.7'i erkekti. Kadinhasta oraninin fazla olmasi, primer gonartrozun kadinlarda daha sikgörülmesi ile uyumlu idi (109).OA daha sik olarak orta yasin üstünde ortaya çikmaktadir. OA ile yasarasinda kesin bir korelasyon mevcuttur. OA, 40 yasin altinda oldukça nadir,60 yasin üstünde ise çok yaygindir. 45 yasin altinda %5, 75 yas üstünde ise%85 oraninda radyolojik kriterler kullanarak saptanabilir. Ancak tümüsemptomatik degildir (103). Çalismaya aldigimiz hastalarin yas ortalamalari da,bununla uyumlu olarak, yüksek molekül agirlikli hyaluronik asit hylan G-Fgrubunda 54.4, yüksek molekül agirlikli hyaluronik asit hylan G-F 20 ilebirlikte günde tek doz 3 hafta 400 lU oral E vitamini uygulanan grupta 53.8,tek doz intraartiküler 20 mgr tenoxicam uygulanan grupta 51.4, düsük molekülagirlikli Na hyaluronat-hyaluronan uygulanan grupta 52.6 ve 2 cc %0.9luk serum fizyolojik uygulanan grupta 52.9 idi.Normal sinovyal sivida mononükleer hücre hakimiyeti varken, OA’dasinovyal sivida baskin hücre polimorfonükleer lökositler (PML)'dir. PML'lerde,fagositoz esnasinda süperoksid anyonlari meydana gelmekte ve bu anyonlar,bag dokusu elemanlari üzerine zararli etkiler olusturmaktadir. Hyalüronik asiddepolimerize olur, proteoglikanlar ve kollojen parçalanir. Yakin çalismalarda,insan embriyo kültürlerinde süperoksid radikallerinin DNA ile matriksproteoglikan ve kollajen sentezini inhibe ettigi gösterilmistir (137, 138). Busonuçlar, PML'ler tarafindan üretilen süperoksid radikallerinin artritteki kartilajzedelenmesinde önemli rol oynadigini göstermektedir.Edmonds et all ve Grisham’a göre OA’da eksudatif ortam basinciarttirir ve buda süperfisyal sinovyal membranda iskemiye yol açar.Bununlaberaber Xhantine Oxidase tarafindan serbest oksijen radikalleriolusturulur(143)Takahasi et al ve Bates et al.’un çalismalarina göre OH radikaliyüksek molekül agirlikli hyaluronan miktarini azaltir, proteoglikan senteziniinhibe eder.Yüksek moleküler agirlikli hyaluronan PML’ler araciligiyla72

fagositozu inhibe ederler.Bu fonksiyonda süperoksid anyonunun ve hipoklorikasid’in inhibisyonuyla sonuçlanir.Ne zaman hyaluronan ROS araciligiyladaha düsük molekül agirlikli zincirlere parçalanir,süperoksid radikallerinininhibisyonu ortadan kalkar(148).Hyaluronik asit’in (HA) antienflamatuar, antioksidant, proliferasyon vefibrin olusumunu engellemesi, yüksek viskozitesinden dolayi eklemlerimekanik ve biokimyasal yikimlamalara karsi koruma etkilerininsaptanmasindan sonra, normal sinovial sivida yüksek konsantrasyondabulunmasi nedenleriyle bir çok arastirmada kullanilmistir(125,126,127).Kikirdak makromoleküllerinin parçalanmasina neden olan süperoksidradikallerini uzaklastirmak için SOD, GSH-Px ve Katalaz antioksidan olarakkullanilmaktadir. Osteoartroz, eklem kikirdaginda baslayan ve zamaniçerisinde eklem yapisinda bulunan diger yapilari etkileyen dejeneratif birhastaliktir. Kartilaj matriks sentezi ile yikimi arsindaki dengenin yikimlehine bozulmasi hastaligin patogenezinden sorumlu tutulur. Bu olaydaserbest oksijen radikallerinin etkisi oldugu ileri sürülmektedir. Artiküler kartilajüzerine süperoksid radikallerinin yaptigi zararli etkilerin rekombinant SOD,GSH-Px ve Katalaz tarafindan önlenebildigi gösterilmistir (139).Süperoksid dismutaz (SOD), endojen olarak olusturulan süperoksidradikallerinin toksik etkilerinden hücreleri koruyan bir grup metalloenzimdir.SOD süperoksidin hidrojen perokside dönüsümünü katalizler ve oksiradikallerekarsi primer koruyucudur. Bu nedenle yapilan çalismalar daha çok SODaktiviteleri ile ilgilidir. Scudder ve ark. romatoid artritte kontrol grubuna göreeritrosit SOD aktivitelerinde anlamli bir fark bulamazken (26), Banford ve ark.romatoid artritli hastalarda eritrosit SOD aktivitelerinde kontrol grubuna göreönemli derecede düsük bulmuslardir (27). Scudder ve ark. yaptiklari çalismadaSOD aktivite tayin metodlari ve romatoid artritli hastalarin özellikleri hakkindadetayli bilgi verilmemistir.Çalismamizda, hastalarin sübjektif degerlendirmelerinin yani siraobjektif parametreler (eklem sivisi ve hemolizat’ta MDA, SOD, GSH-Px veKatalaz düzeyleri) kullanarak gonartroz tedavisinde intraartiküler yüksekmolekül agirlikli HA, yüksek molekül agirlikli hyaluronik asit ile birlikte73

günde tek doz 3 hafta 400 lU oral E vitamini, tek doz intraartikülertenoxicam, düsük molekül agirlikli Na hyaluronat-hyaluronan etkinliklerinikarsilastirdik.Serbest radikallerin membran lipidlerine etkisi ile olusan lipidperoksidasyonunu degerlendirmek için MDA düzeylerine bakilmaktadir.Sinovyal sivida MDA düzeylerindeki yükseklik, eklemdeki reaktif oksijenradikallerinin varligini açikça ortaya koymaktadir.Tedavi sonrasi, synovyal sivi MDA seviyelerinde tedavi öncesine göreher bir grupta kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamli azalmagözlendi(p0.05).Tedavi öncesi ve sonrasi hemolizat Katalaz seviyelerinde anlamli farkgörülmedi. Eklem sivilarinda Katalaz aktivitesine rastlanmadi.Süperoksid dismutazdan baska, glutatyon peroksidaz ve katalazoksiradikallere karsi defans sisteminde rol alan enzimlerdir. GSH-Px ve CAT,SOD tarafindan olusturulan hidrojen peroksidi dokulardan uzaklastiranreaksiyonlarda rol alirlar. Bu nedenle antioksidan defansta önemli role sahiptirler.GSH-Px glutatyonu okside hale getiren reaksiyonu katalizler. Glutatyon aynizamanda, inflamatuvar hadiselerde rol alan leukotrien sentezinde önemli rolesahiptir(10). Bundan dolayi çalismamizda SOD aktivitesi ile birlikte, GSH-Px veCAT aktiviteleri de çalisildi.Ivanova ve Ivanova OA’lu eklemlerden alinan sivilarda SOD veKatalaz aktvitesine rastlamamislar.Shumacher’de yaklasik ayni sonuçlaraulasmis.Bu durumun antioksidan enzimlerin extracellüler sivilarda azbulunmasi ile uyumlu oldugunu bildirmisler(149,150).Tedavi sonrasi, synovyal sivi ve hemolizat SOD ve GSH-Pxsevilerinde tedavi öncesine göre her bir grupta artis görüldü fakat bu artisistatiksel olarak anlamli degildi(p>0.05).Akkus’un tezinde ayni grup hastalarin agri ve fiziksel fonksiyonlari,WOMAC osteoartroz indeksi kullanilarak degerlendirilmisti(140). Toplam agripuaninda dört grupta da kontrol grubuna göre tüm kontrollerde anlamli74

azalma tespit edildi. Gruplar karsilastirildiginda, gruplar arasindaistatistiksel olarak anlamli fark görülmedi(140).Chaturvedi ve arkadaslarinin yaptigi bir çalismada RA’li, OA’lu vesaglikli bireylerin bulundugu üç grupta serum ve synovial sivida serbestradikallerin lipid peroxidasyon ürünü Malondialdehit(MDA) seviyelerikarsilastirilmis. Sonuç olarak serum MDA düzeyleri normal saglikli grupta veOA’lu grupta benzer, RA grubunda ise artmis olarak bulunmus. OA ve RA’liheriki grupta sinovyal sividaki MDA seviyeleri artmis olarak bulunmus. Buburum bizim hemolizatta MDA, SOD, GSH-Px ve Katalaz düzeylerindekisonuçlarimiz ile uyumlu idi(141).Karatay ve arkadaslarinin 2005 ‘te yaptiklari bir çalismada OA’luhastalarda farkli hyaluronik asit moleküllerinin NO ve GSH-Px üzerine etkilerarastirilmis. Bir gruba native sodyum hyaluronat diger gruba hylan G-F20verilmis. Tedavi sonrasinda heriki grupta synovial sivida NO düzeylerinindüstügü görülmüs. Fakat tedavi sonrasinda heriki gruptada GSH-Pxaktivitesinde fark görülmemis. Sonuç olarak farkli molekül agirliga sahip HA‘in etkilerinin ayni oldugu,NO düzeylerini anlamli derecede azalttiklari veantioksidan enzim seviyelerine etkileri olmadigi görülmüs. Bizdeçalismamizda synovyal sividaki GSH-Px aktivitelerinde tedavi öncesi vesonrasi anlamli fark gözlemlemedik(142).Ostalowska ve arkadaslarinin 2006’da yayinladiklari bir çalismadaprimer ve sekonder OA’lu hastalarin bulundugu iki grupta synovial sivida lipidperoksidasyon ürünü MDA ve antioksidan enzim düzeyleri arastirilmis. Heriki grupta da synovial sivida Katalaz aktivitesine rastlanmamis. Her ikigruptada synovial sivi viskozitesinde azalma görülmüs. Ve synovialviskoziteyle antioksidan enzim düzeyleri arasinda negatif korelasyonsaptanmis. Bizim çalismamizdada synovyal sivida Katalaz aktivitesinerastlanmadi(143).Karakurum ve arkadaslarinin yaptiklari bir çalismada deneysel OAolusturulmus tavsanlardan bir gruba hyaluronan, bir gruba cortisone ve birgrubada hyaluronanla birlikte cortisone yapilmis. Sonrasinda serum MDAseviyeleri ölçülmüs. Sadece hyaluronan ve sadece cortisone verilen grupta75

anlamli degisiklik görülmezken hyaluronan ve cortisone’un beraber verildigigrupta MDA düzeylerinde anlamli azalma görülmüs(147).Kaneda’nin 1982’de yaptigi bir çalismada OA ve RA’li hastagruplarinda serum ve synovial sivida lipid peroksidasyonu, SOD, Gpx veKatalaz aktiviteleri bakilmis. Serumda lipid peroksidasyon ürünlerinde herikigrupta fark gözlenmezken synovial sivida RA’de lipid peroksidasyonürünlerine daha fazla rastlanmis. Synovial sivida SOD aktivitesi RA grubundadaha yüksek ve bu durum sedim, CRP yüksekligi ile korele tespit edilmis.Synovial sivi ve serumda Gpx aktiviteleri heriki gruptada ayni tespit edilmis.Bu çalismada RA’de synovyal sividaki lipid peroksidasyon ürünü ve SODyüksekligi sedimentasyon ve CRP yüksekligiyle birlikte seyreden inflamatuarhadiseye baglanmis. Bizim çalismamizda hastalarin tümünün sedimentasyonve CRP degerleri normaldi(144).RA, OA ve normal kontrol gruplari üzerinde serum ve sinovyal siviSOD aktivitesinin çalisildigi bir diger çalismada, her üç grubun serum SODdüzeyleri arasinda önemli fark olmadigi, buna karsin sinovyal sivi SODaktivitesinin RA’li grupta OA'li gruba kiyasla yüksek oldugu tespit edilmistir (47).Akkus’un uzmanlik tezinde RA, OA ve saglikli bireylerin eritrositantioksidan enzim (SOD, Gpx, CAT) aktiviteleri çalisilmis. Sonuç olarak RA’deantioksidan savunma sistemlerinden olan enzim aktivitelerinde azalma tespitedilmis. Bu durum, bu enzimlerin reaksiyonlar esnasinda fazla miktardakullanilmasina veya serbest radikallerle inhibisyonuna baglanmis(145).Corrado, HA ile tedavi edilen hastalarda görülen klinik iyilesmenin,HA'in intraartiküler verimi sonrasinda sinovyal sivinin artanviskoelastisitesinin sagladigi mekanik faydadan ziyade HA'in biyolojikaktivitesine ve özellikle de enflamatuvar süreci kontrol etme yeteneginebagli oldugunu belirtmistir.(105)Grecomoro, Dixon. Adams, Dougados Lohmander tarafindanyapilan çalismalarda viskosuplemantasyon uygulamasinin dizdekiagri sikayetini azalttigi ortaya konulmustur(146). Bu görüsüdestekleyen örnekleri çogaltmak mümkündür.76

Bu çalismada, OA'lu hastalarda farkli grup intraartiküler HAtedavisinin, serbest oksijen radikallerinin lipid peroksidasyon ürünü MDA veantioksidan enzimler (SOD, GSH-Px, Katalaz) üzerindeki etkileriniarastirmayi amaçladik.Çalismamizda hasta seçiminde, çalismaya alinan dizin hastaya ençok rahatsizlik veren eklem olmasina dikkat ettik.Literatürde, HA tedavisi öncesinde ve sonrasinda serbest oksijenradikalleri seviyelerinin karsilastirildigi yalnizca birkaç çalismaya rastlandi.Fakat bu parametrelerin tümünün tek bir çalismada bakildigi bir arastirmayaliteratürde rastlanmadi.Farkli molekül agirliklarda intraartiküler HA uygulamasi ve tenoksikamuygulanmasi sirasinda ve takip döneminde lokal ya da sistemik herhangi biryan etkiye rastlanmamasi, herbir tedavi yönteminin de güvenilir oldugunudüsündürdü.Sonuç olarak, pahali bir tedavi olmasina karsin viskosuplemantasyondiz osteoartritinin semptomatik tedavisinde oldukça etkili ve emniyetli biryöntem olarak görülmektedir. Synovial sividaki MDA düzeylerini azaltmasiantioksidan özelligini kanitlamakla birlikte, kan ve synovyal sividaki digeroksidan ve antioksidan parametreleri etkilememesi bu konuda daha çokçalisma yapilmasi gerektigini ispatlamaktadir. Ayrica literatürdeki verileregöre HA’in olumlu etkileri molekül agirliklarindan bagimsizdir. Kisa sürelihyaluronan enjeksiyonlarinin osteoartritin uzun süreli kontrolünü sagladiginidüsündürmekle beraber, enjeksiyonlarin tekrarina gereksinim olup olmadiginibelirlemek için daha uzun süreli çalismalara gereksinim vardir.77

6. ÖZETBu çalisma, OA 'li hastalara intraartiküler olarak verilen yüksekve düsük agirlikli hyalüronik asit, NSAII, Oral E vitamini ile birlikteintraartiküler hyalüronik asit etkinliklerini hastalarin sübjektifdegerlendirmelerinin yani sira objektif parametreler(eklem sivisi vehemolizat’ta serbest radikallerin lipid peroksidasyon ürünü MDA veantioxidan enzimler SOD, GSH-Px ve Katalaz düzeyleri) kullanarakarastirmak amaciyla yapildi. Amerikan Romatoloji Koleji DizOsteoartriti kriterlerine göre OA tanisi konan 75 hasta çalismaprogramina alindi. Hastalar rastgele seçilerek 15’ser kisilik bes grubaayrildi. Yalnizca %0.9’luk serum fizyolojik verilen 1. grup kontrol grubuolarak alindi.2. gruba yüksek molekül agirlikli hyaluronik asit 2ml hylan G-F 20 (Synvisc®) 3 hafta ara ile intraartiküler uygulandi. 3.Gruba birer hafta arayla 3 kez 2 ml yüksek molekül agirlikli hyaluronikasit hylan intraartiküler G-F 20 (Synvisc®) ile birlikte günde tek doz 3hafta 400 IU oral E vitamini (Grandpherol®) uygulandi. 4. grup hastalarabirer hafta arayla 5 kez 2 ml düsük molekül agirlikli Na hyaluronathyaluronan(Hyalgan ®) intraartiküler uygulandi.5. grup hastalara tekdoz intraartiküler 20 mgr tenoxicam uygulandi.Farkli molekül agirlikli HA ile tedavi sonrasi her bir grupta synovialsividaki lipid peroksidasyon ürünü MDA düzeylerinin kontrol grubunagöre anlamli düzeyde azaldigi tespit edildi. Hemolizat MDA, SOD, GSH-Px ve Katalaz seviyelerinde tedavi öncesine göre anlamli farkgözlenmedi.Synovial sivida Katalaz aktivitesine rastlanmadi. Synovialsividaki SOD ve GSH-Px aktivitelerinde tedavi öncesine göre artis görüldüfakat bu artis istatiksel olarak anlamli degildi.Sonuç olarak, viskosuplemantasyonun synovial sividaki MDAdüzeylerini azaltmasi antioksidan özelligini kanitlamakla birlikte, kan vesynovial sividaki diger oksidan ve antioksidan parametreleri etkilememesibu konuda daha çok çalisma yapilmasi gerektigini ispatlamaktadir.78

7.SUMMARYThe aim of this study is to investigate the effects of intaarticularlyapplied high and low molecular weight hyaluronic acid, NSAID and vitamin -E on patients with osteoarthritis in order to objective parametres(Freeradicals’ lipid peroxidation MDA and antioxidant enzymes SOD, GSH-Px,Catalase) to determine their activities in hemolizat and synovial fluid . 75patients who have been diagnosed as having osteoarthritis according to thecriteria of American Romatology College Knee Osteoarthritis Scale wereincluded in this study. There were five groups consisting of randomlyselected 15 patients. Only the patients who were given 0.9% saline were incontrol group. While 2 mililiters of hylan G-F 20 (Synvisc®) with highmolecular weight hyaluronic acid content was administeredintraarticularly to patients in Group-2 once a week for 3 weeks, patientsin Group-3 were administered intaarticular injection of 2 mililiters ofhylan G-F 20 (Synvisc®) with high molecular weight hyaluronic acid contentonce a week with 400 IU of oral vitamin - E (Grandpherol®) once a day forthree weeks, Patients in Group-4 were applied intaarticular injection of 2ml of hyaluronan (Hyalgan ®) containing low molecular weight sodiumhyaluronate once a week for 5 weeks. Patients in Group-5 were administeredone dose of 20 mg Tenoxicam intraarticularly.After the treatment synovial fluid MDA levels were significantlydecreased in each group acording to control group.No significant change wasfound in MDA, SOD, GSH-Px ve Catalase activities in hemolizat. Cathalaseenzymatic activity was not present in synovial fluid. Synovial fluid SOD andGSHPx activities were increased after the treatment but this augmentationwas not significant istatically.In conclusion, viscosupplemantation decreases MDA levels in thesynovial fluids, shows its antioxidant value. But it does not affect other oxidantand antioxidant parameters in the blood and synovial fluid, requires moreinvestigations.79

8. KAYNAKLAR1. Örs I, Korkusuz P: Diz Embriyolojisi. Diz sorunlari, Editör Ege R: 2: 21-26, 19982. Ege R: Diz Anatomisi. Diz sorunlari, Editör Ege R: 3: 27-54, 19983. Magee DJ: Orthopedic Physical Assessment. Knee, Fourth Edition: 12: 661-764, 20024. Müezzinoglu S: Ön Çarpraz Bag Anatomisi. Ön Çarpraz Bag Cerrahisi, Editör TandoganR: 1: 1-10, 20025. Henry DC, Scott N: Anatomy. Surgery of the Knee. 3rd edition New York, ChurchillLivingtone: 2: 13-71, 20016. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Bones and Joints of Lower Limb.Anatomy of theHuman Body, Faber Ltd.: 113-143, 19597. Ferner H, Staubesand J: Alt ekstrimite, Diz Bölgesi. Sabotta Insan Anatomisi Atlasi Cilt2, 18.Baski: 298-308, 19858. Tandogan R, Alparslan M: Diz Cerrahisi, Haberal Vakfi, Ankara: 5-18, 19999. Larson RL, Jones DC: Dislocations and Ligamentous Injuries of the Knee, 2nd edition,Phildelphia, JB Lippincott Company: 1480-1489, 198410. Mikosz RP, Andriacchi TP: Anatomy and Biomechanics of the Knee. Editor CallaghanJJ. Orthopeadic Knowledge Update: Hip and Knee Reconstruction. Rosemont, AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons 227, 199511. Paley D: Normal Lower Limb Alignment and Joint Orientation, Principles of DeformityCorrection, New York, Springer: 1-18, 200212. Guyton JL: Arthroplasty of Ankle and Knee. Campbell’s Operative Orthopaedics. 9thedition, St.Louis, Mosby-Year Book, Inc.: 232-295, 199813.Oguz, H.: Romatizmal Agnlar, Atlas Tip Kitabevi, 1992.14. Akoglu,P: Eklemlerin Yapi ve Fonksiyonlari, Klinik Romatoloji, Medikomat Basim Yay.San., Ankara, 1996.15.Mc Carty,J.D.: Synovial Fluid, Arthritis and Allied Conditions,McCarty,D.J.,Kopman,W.J.(eds),Vol1,12th.ed.,Philadelphia,Lea&Febriger 1993, p.63-84.16. Freeman BA, Crapo JD.: Free radicals and tissue injury. Lab invest 1982;47: 412-42617. Lunec J, Blake D.: Oxygen free radikals:Their relevance to disease processes. In:Cohen D,Lewis B, Albert KGMM. The Metabolik and Moleküler Basis of Acquired Disease.Balilere Tindall, London 1990: 189-21218. Halliwell B.: Free radicals, antioxidants and human disease: Curiosity, cause,consequences TheLancet 1994; 344: 721-72419. Erden M.: Serbest radikaller. T Klin Tip Bilimleri Dergisi 1992; 12: 201-20720. Barbor DA, Harris SR.: Oxygen free radicals and antioxidants: A review. Am Pharmacy1994; 34(9): 26-3580

21. Jasin HE.: Mechanism of tissue damage in rheumatoid arthritis. in: Arthritis and AlliedConditions. A Textbook of Rheumatology. Ed Koopman WJ. Williams Wilkins. Baltimore,1997: 1017-1036.22. Greenwald RA.: Oxygen radicals, inflamation, and arthritis: pathophysiologicalconsiderations and implications for treatment. Seminars in Arthritis and Rheum 1991;20(4):219-4023. Das UN.: Interaction(s) between essential fatty acids, eicosanoids, cytokines, growthfactors and free radicals: relevance to new therapeutic strategies in rheumatid arthritis andother collagen vascular diseases. Prostaglandins, Leukotriens and Essential Fatty Acids1991;44: 201-21024. Youssef AR, Baron DN.: Leukocyte superoxide dismutase in rheumatoid arthritis. AnnRheum Dis 1983;42:558-6225. Imadaya A, Terasawa K, Tosa H.: Erythrocyte antioxydant enzymes are reduced inpatients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1988; 15(11): 1628-163126. Scudder P, Stocks J, Dormandy TL.: The relationship between erythrocyte superoxidedismutase activity and erythrocyte copper levels in normal subjects and in patients withrheumatoid arthritis. Clin Chim Açta 1976; 69: 397-40327. Banford JC, Brown DH, Hazelton RA et al: Serum copper and erythrocyte superoxidedismutase in rheumatoid disease. Ann Rhem Dis 1982;41: 454-62.28. Cheeseman KH, Slater TF.: An introduction to free radical biochemistry. Br. Med. Bull1993; 49(3): 479-48029. Deby C, Pincemail J.: Oxygen toxicity, free radicals and defense mechanisms. InFünfgeld EW, Rokan (Gingfco Biloba), Recent result in phannacology and clinic. Springer-Veriago, Berlin, Heidelberg, New York 1988: 56-70.30. Mc. Cord JM.: Human disease, free radicals, and the oxidant/ antioxidant balance.ClinBiochem 1993; 26: 351-731. Bast A, Haenen GRMM, Doelman CJA.: Oxidants and antioxidants: State of the art.AmJMed 1991; 91: 3625-35.32. Klebanoff SJ.: Oxygen metabolism and toxic properties of phagocytes. Ann Int Med1980;93: 480-9.33. Bast A, Goris RJA.: Oxidative stress. Pharmaceutisch Weekblad Scientific Editioa1989; 11: 199-206.34. Halliwell B, Gutteridge JMC.: Role of free radicals and catalytic metal ions in humandisease. An overview methods. Enzymol 1990; 186: 1-85.35. Blake DR, Hall ND, Bacon PA, Dieppe PA, Halliwell B, Guatteridge JMC.: Effect ofspestfic iron chelating agent on animal models of inflammation. AnnRheum Dis 1983; 42: 89-93.81

36. Sies H.: Oxidative stress. From basic research to clinical application. Am Med1991;91:3C31S-3C38S.37. Weiss SJ, Lobuglio AF.: Phagocyte-generated oxygen metabolities and cellular injury.Lab Invest 1982; 47: 5-18.38. Babior BM.: Oxyge-dependent microbial killing by phagocytes, N Eng J Med 1978;298:659-68.39. Kuesch GT.: Antioxidants and infection. J Nutr Sci 1993;39:23-3340. Turrens JF, Alexandre A, Lehrinnger AL.: Ubisemiquinone is the electron donor forsuperoxide foralation by complex IH of heart mitocondria. Arch Biochem Biophys1985; 237:408-14.41. Chogineau J, Sommier MF, Sautou V.: Evaluation of free radical production in anischemia-reperfiision model in rabbit using a tourniquet. J Pharm Pharmacol 1994;46(6):519-20.42. Battelli MG, Della Corte E, Stirpe F.: Xantine oxydase type D (dehydrogenase) in theintestine and other organs of the rt. Biochem J 1972; 126: 747-49.43. Bellavite P.: The superoxide forming enzymatic system of phaocytes. Free RadicalsBiolMedl988;4: 225-61.44. Bell AC, Markey GM, Alexander HD, Morris TCM, Mc Millan SA, Mc Nally JA.:Myeloperoxidase defîciency in patient with rheumatoid arthritis. Oxygenation and radicalactivity by phagocytic cells. Br J Rheum 1993; 32: 162-65.45. Parry MF, Root RK, Metcalf JA, Delanay KK, Kaplow LS, Ricfaar VS.:Myeloperoxidase deficiency. Prevalance and clinical significance. Ann Intern Med 1981; 95:293-301.46. Akkus L.: Sebest radikaller ve fizyolojik etkileri. Mimoza, Ankara 1995.47. Igari T, Kaneda H, Houriuchi S, Ono S.: A remarkable increase of superoxidedismutase activity in synovial fiuid ofpatient with rheumatoid arthritis. Clin Orthop andRelated Research 1982; 162: 282-7.48. Weisfeldt ML. : Reperfusion and injury. Clin Res 1987; 35: 13-20.49. B lake DR, Unsworth J, Outhwaite JM.: Hypoxic reperfusion injury in the inflamedhumanjoint. Laneet 1989; 289-92.50.Grace PA.: Ischemia- reperiusion injury. Br J Surg 1994; 81(5): 637-47.51.Das DK, Maulin N.: Antioxidant effectiveness in Ischemia reperfusion injury. MethodsEnzymol 1994; 233: 601-10.52.Ward A, Mc Bruney A, Lunec J.: Evidence for the involvement of oxygen free radicals inischemia-reperfiision injury. Free Rad Research 1994; 20(1): 21-8.53. Mc Cord JM.: Oxygen -derived free radicals in post-ischemic tissue injury. N Engl.J.Med1985; 312:159-63.82

54. Bast A, Haanen GRMM.: Cytochrome P-450 and glutatyon, what is the significance oftheir interrelationship in lipid peroxidation. TIBS 1984; 9: 510-3.55. Halliwell B, Gutteridge JMC.: Lipid peroxidation, oxygen radicals, cell demage, andantioxidant therapy. Laneet 1984;23: 1396-756.Valenzuela A.: The biological significance of malondialdehide determination in theassessment of tissue oxydative stress. Life Science 1990; 48:301-9.57. Winrow VR, Winyard PG, Morris CJ, Blakc DR,: Free radicals in inflamation; Secondmessengers and mediators of tissue destructiort Dr Med Bull 1993; 49(3):506-22.58. Baynes JW.: Role of oxidative stress in development of complications in diabetes.Diabetes 1991; 40; 405-12.59. Köse K, Dogan P, Kardas Y, Saraymen R.: Lipid peoxidation and antioxidant activity inreumatoid arthritis. Tr J.Med. Sc. 1994; 22:31-460. Marak GE, Kozak Y, Faure JP.: Free radicals and antioxidants in the pathogenesis ofeye disease.In: Antioxidants in therapy and preventive Medicine. Ed Emeri I et al.PlenumPress. New York 1990; 513-761. Niwa Y,Ishimato K, Kanoh T.: Induction of superoxide dismutase in leukocytes byparaquate: Correlation with age and possible predictoroflongevitiy. Blood 1990; 76: 835-41.62. Abella A, Clerc D, Chalas J.Bauer D, Lindenbaum A.: Effects of D-penicillaminetreatment on antioxidant enzymes in rheumatoid arthritis. Br J Rheuml990;29: 397-41.63. Ansari KA, Kaplan E, Shoeman D.: Age-related changes in lipid peroxidation andprotective enzymes in the central nervous system. Growth Development and Aging 1989;53:117-21.64. Isbir T.: Antioksidan sistemler. Endotel, Izmir Tabip Odasi, Tipta Temel Bilimler KoluSonbahar Okulu, Izmir 1994: 92-98.65. Maruin LS,Mc Cord JM.: Protection of phagocytosing leukocytes by superoxidedismutase. Clin. Invest 1975;56:1319-23.66. Mayes PA.: Biologic oxidation in: Murray RK, Granner DK, Mayes P A, Rodweil VW.Harper's Biochemistry,23.ed. Lange, London 1993: 136-44.67. Flahe L, Otting F.: Superoxide dismutase assays. Methods Enzymol 1984;105:93-104.68. Stryer L.: Biosynthesis of amino acids and heme. in; Biochemistry 3.ed., WH Freeman,Company, New York. 1988, 575-600.69. Marklund SL.: Extracellular superoxide dismutase and other superoxide dismutaseIsoenzymes in tissues from nine mammalian species. Biochem J 1984;222: 649-55.70. Hiramatsu K, Arimori S.: Increase superoxide production by mononuclear cells ofpatients with hypertriglycerideinia and diabetes. Diabetes 1988; 37, 832-7.71. Pronai L, Ichikawa Y, Nakazawa H, Arimori S.: Enhanced superoxide generation andthe decreased superoxide scavenging activity of peripheral blood leukocytes in Behçet'sdisease-effect of colchicine. Clin Exp Rheum 1991; 9; 227-33.83

72. Spallholz JE.: Selenium and glutation peroxidase: Essential nutrient and antioxidantcomponent of the immune system. Adv. Exp. Med. Biol. 1990; 262:145-58.73. Packer L.: Protective role of vitamin E in biological systeras. Am J. Clin. Nutr. 1991;53:1050S -5S.74. Mulherin DM,Thurnham DS, Situayake RD.: Glutation reductase activity, riboflavinstatus and disease activity in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1996; 55: 837-40.75. Moncada S, Higgs A.: The L-arginin-nitric oxide pathway. N Engl J Med 1993;329:2002-12.76. Paglia DE, Valentine WN.: Studies on the quantitative and qualitative charaterization oferythrocyte glutathione peroxidase. J. Lab. Clin. Med. 1967; 7019: 158-16977. Aebi H.: Catalase in vitro. Enzymol 1984; 105; 121-6.78. Gaetani GF, Galino S, Canepa L, Ferraris AM.: Catalase and glutathione peroxidaseare equally active in detoxification of hydrogen peroxide in human erythrocytes. Blood1989;73: 334-9.79. Packer L, Maguire J, Melhorn R, Serbinova E, Kagan V.: Mitochondria andmicrosomal membranes have a free radical reductase activity that prevents chromanoxylradical acctunulation. Biochem Biophys Res Commun 1989;159: 229-35.80. Greenwald RA, Moak SA.: Degradation of hyaluronic acid by polymorphonuclearleukocytes. Inflamation 1986; 10:15-30.81. Uchiyama H, Dobasky Y, Ohkouchi K, Nagasawa K.: Chemical changes involved inthe oxidative reductive depolymerization of hyaluronic acid. J. Biol. Chem. 1990; 265: 7753-9.82. Kleinwald HA, Sluiter W, Boonman AMC, Swaak ASG, Hack CE, Koster JF.:Differential stimulation by oxygen-free-radical-altered immunglobin G of the reductionofsuperoxide and hydrogenperoxide by humanpolymorphonuclearleükocytes.Scien.1991; 80:385-9183. Weiss SJ, Peppin G, Ortiz X: Oxidative autoxidation of latent collagenase by humanneutrophils.Science 1985;27:747-9.84. Auer DE, Ng JC, Seawright AA.: Effect of Palosein (superoxide dismutase) andcatalase upon oxygen derived free radical induced degradation of equine synovial fluid.Equine Veterinary J 1990; 2:13-17.85. Hutodilok N, Ghosh P, Brooks PM. : Binding of haptoglobin, inter a-inhibitor, and a-1proteinase inhibitor to synoviai fl uid hyaluronate and the influence of these proteins on itsdegradation by oxygen derived free radicals. Ann Rheum Dis. 1988; 47: 377-85.86. Greenwald RA, Moy WW. : Inhibition of collagen gelation by action of the superoxideradical. Arthritis Rheum 197922: 251-59.87. Robert CR, Roughley PS, Mort JS.: Degradation of human proteoglycan aggregatewith hydrogen peroxide. Biochem J 1989; 47: 349-57.84

88. Vincent F, Brun H, Clain H.: Effects of oxygen free radicals on proliferation kinetics ofcultured rabbh anicular chondrocytes. J Celi Phisiol 1989; 141: 262-6.89. Murell GA, Francis MJ, Bromley L,: Modulation of fibroblast proliferation by oxygenfree radicals. Biochen J 1990; 265; 659-65.90. Sisk TD:Knee Injuries in: Campbells Operative Orthopaedics. Edited by CrenshawAH, Mosby Year Book, St.Louis,1487-1732, 1992.91. Oguz, H. : Romatizmal Agrilar, Atlas Tip Kitabevi, 1992.92. Mankin HJ. : Clinical Features of Osteoarthritis in: Textbook of Rheumatology. Edit byKelly, Herris, Rudd, Stage, 4th. Edit. WB. Saunders Company, Philedelphia: 1374-1399,1993.93. Aydin R. : Osteoartritin Etyopatogenezi. Hipokrat Lokomotor Dergisi: 1 (2): 4-11,1997.94. Karaaslan Y. : Osteoartrit Klinik Romatoloji. Editör: Karaaslan Y, Hekimler Yayin Birligi,Ankara, 198-210, 1996.95. Brandt KD, Mankin HJ : Osteoartritis and Polycondritis in: Textbook ofRheumatology. Edit by Kelly-Harris-Ruddy-Sledge, 4th. Edition, WB Saundres Company,Philadelphia. 1355-1373,1993.96. Mankin HJ, Brandt K.D : Biochemistry and Articular Cartilage in Osteoarthritis in;Moskovvitz R. W, Howel D.S, Goldberg V.M, Mankin HJ.(Edit) Osteoarthritis. W.B. SaundersCompany USA. 109-154, 1992.97. Mankin HJ, Brandt K. D : Osteoartritis and Polycondritis (pathogenezis ofosteoarthritis)in: Textbook of Rheumatology. Edit by Kelly-Harris-Ruddy-Sledge. 4th.Edition, WB SaundresCompany, Philadelphia, 1469-1479, 1989.98. Pelletier JP : Etiopathogenesis of Osteoartritis. Ed. William J. Koopman. Arthritis andAllied Conditions. Textbook of Rheumatology. 14th. ed. 2001, Philadelphia: 2195-2215.99. Hasselbacher P : Joint Phisyology in: Klippel JH.Dieppe P.A (Ed). Rheumatology.Mosby Year Book Europa Ltd. Philadelphia, 131-136, 1994.100. Tuna N : Çevresel eklemlerin ve omurganin Dejeneratif Hastaliklari. RomatizmalHastaliklar (3.baski) Hacettepe Tas Kitapçilik. Ankara; 535-579, 1994.101. Aksoy C : Osteoartritin Etyopatogenezinde Yeni Görüsler. Türkiye Fiziksel Tip veRehabilitasyon Dergisi, Özel Sayi.55-59.1998.102. Hough, A.J. : Pathology of osteoarthritis, Arthritis and Allied Conditions, McCarty, D.J.,Koopman, W.J., (eds), Vol. II, 12th ed., Philadelphia, Lea&Febiger, 1993, p.1699-1721.103. Akarirmak, Ü: Osteoartroz, Hareket Sistemi Hastaliklari Nobel Tip Kitapevleri, 1997.104. Önel, D : Osteoartroz Romatizmal Hastaliklar, Istanbul, Atlas Ofset Matb., 2. baski,1987.105. Karaarslan, Y : Osteoartrit, Klinik Romatoloji, Medikomat Bas. Yay. San., Ankara,1996.106. Tuna, N : Romatizmal Hastaliklar, 3. Baski, Ankara, Hacettepe Tas, 1994.85

107. Moskowitz, R.W: Clinical and laboratory findings in osteoarthritis, Arthritis and AlliedConditions, McCarty, D.J., Koopman, W.J. (eds), Vol. II, 12th. ed., Philadelphia, Lea &Febiger, 1993, p.1735-1760.108. Tüzün, S: Diz Agrilari, Hareket Sistemi Hastaliklari, Nobel Tip Kitapevleri, 1997.109. Davis, A M., Ettinger, W.H., Neuhous, J.M., Hauck, W.W : Sex differences inosteoarthritis of the knee: The role of obesity, Am. J. Cpidemiol., 1988; Vol. 127 No: 59 10-19.110. Quinet, R.J : Osteoarthritis Increasing mobility and reducing disability, Geriatrics, 1986;Vol.41 No:2, 36-50.111. Brandt, D.K, Mankin, H.J : Pathogenesis of osteoarthritis (Chapter 78) Osteoarthritisand polychondritis, Textbook of Rheumatology, Kelley, V.V.N., Hamis, E.D., Ruddy,S.Slecige, C.B. (eds) Vol. 2, 4th Ed., Philadelphia, W.B. Saunders Comp, 1993; p.1385-1399.112. Al Balla S, Johnston C, Davis P. : in vivo effect of NSAII drugs, gold sodiumthiomalate, and methotrexate on neutrophil superoxide radical generation. Clin Exp Rheum1990; 8:41-5113. Rovetta G. : Galactosaminoglycuronoglycan sulfate (Matrix) in therapy of tibiofibularosteoarthritis of the knee. Drugs Exptl Clin Res 1991; 17: 53–7.114. Mazieres B, Loyau G, Menkes CJ, et al.: Le chondroitine sulfate dans le traitement dela gonarthrose et de la coxarthrose. Rev Rhum Mal Steoartic 1992; 59:466–72 [in French].115. Bell Al, Hurst NP, Nuki G. : Effect of corticosteroid therapy on blood monocytesuperoxide generation in rheumatoid arthritis, studies in vitro and exvivo. Br. J. Rheumatol,l986;25: 366-71.116. Peyron, J.G. : A new approach to the treatment of osteoarthritis:Viscosupplementation. Osteoarthr. Cartilage. 1993; 1: 85-87.117. Dervin G, Stiell I, Rody K et al : Effect of Arthroscopic Debridement for Osteoarthritisof the Knee on Health-Related Quality of Life. J. Bone Joint Surg 85A: 10–19, 2003.118. Sprenger TR, Doerzbacher JF : Tibial osteotomy for the treatment of varusgonarthrosis. J Bone Joint Surg 85A: 469-474, 2003119. Tandogan R, Alparslan M : Diz Cerrahisi, Haberal Vakfi, Ankara: 5-18, 1999.120. Balazs, E. A. : Nomenclature of hyaluronic acid, Biochem. J., 1986; 235: 903.121. Laurent, P.C. : Biochemistry of hyaluronan, Acta Otolaryngol. (stockh), 1987; Suppl.442: 7-24.122. Abatangelo, G., O'Regan, M. : Hyaluronan: Biological role and function in articularjoints, Eur. J.Rheumatol. Inflamm, 1995; 15:9-16.123. Swann, A. D., Radin, E. L., Nazimiec, M., Weisser, P. A., Curran, N., Lewinnek, G. :Role of hyaluronic acid in joint lubrication, Ann. Rheum. Dis., 1974; 33, 318.86

124. Ghosh, P. : The role of hyaluronic acid (hyaluronan) in health and disease: Interactionswith cells, car-tilage and components of synovial fluid, Clin. Exp. Rheum., 1994; 12: 75-82.125. Torbeck, R.L., Prieur, D.J. : Plasma and synovial fluid lysozyme activity in horseswith experimental cartilage defects. Am. J. Vet. Res. 1979; 40, (11): 1531-1536.126. Scale, D., Wobig, M., Wolpert, W. : Viscosupplementation of osteoarthritic knees withhylan: A treatment schedule study. Cur. Ther. Res. Clin. E. 1994; 55, (3): 220-232.127. Anika Research Inc. : A study of the safety and effectiveness of intra-articularorthovisc injections in providing symptomatic relief of osteochondritis of the knee. NewBoston St. Woburn, 160-161.128.Dahi,B.L.,Dahi,S,P.M.,Laurent,A.E.,Granath,K:Concentration and molecular weight ofsodium hyaluronate in synoviol fluid.129. Aviad, A.D., Houpt, J.B. : The molecular weight of therapeutic hyaluronan (sodiumhyaluronate): How Significant is it?, J. Rheum. 1994; 21: 297-301.130. Balazs, E. A., Deminger, J. L. : Viscosupplementations: A new concept in thetreatment of osteoarthritis, J. Rheumatol, 1993; (supp39) 20: 3-9.131. Peyron, J. G. : Intra-articular hyaluronan injections in treatment of osteoarthritis: Stateof-the-ArtReview, J. Rheumatol., 1993; (supp39) 20:10-15.132. Maheu, E. : Hyaluronan in knee osteoarthritis: a review of the clinical trials withhyalgan, Kuor. Jour. of Rheum. and Inf. 1995; Vol: 15, 17-24.133. Peyron G.J., Balazs, E. A. : Preliminary clinical assesment of Na-hyaluronate injectioninto human arthritic joints, pathol. BioL, 1974; 22 (8): 731-736.134. Adams ME. : An analysis of clinical studies of the use of crosslinked hyaluronan, hylan,in the treatment of osteoartritis. J Rhematol1993; 20 (supl39): 16-18.135. Namiki, Ö., Toyoshima, H., Morisaki, N. : Theurapeutic effect of intraarticularinjection of high molecular weight hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee, Int. J.Chn. Pharm. Ther. Toxic., 1982; Vol. 20, No: 11: 501-507.136. Carabba, M., Paresce, E., Angelini, M. et al.: The safety and efficiance of differentdose schedules of hyaluronic acid in the treatment of painful osteoarthritis of the knee withjoint effusion, Eur. J. Rheumatol. Inflamm., 1995; 15: 25-31.137. Greenwald RA, Moy W.V. : Effect of oxygen-derived free radicals on hyaluronic acidArthritis and Rheum 1988; 32(4): 455-62.138. Pinals RS. : Pharmacologic treatment of osteoarthritis. Clin Ther 1992;14(3):336-46.139. Mllwain H, Silverfield JC, Cheatum DE. : Intraarticular Orgotein in osteoarhritis ofknee: a placebo controlled efficacy, safety, and dosage comparison.AmJMed 1989; 87: 295-300.140. Akkus Ö tez : Gonartroz tedavisinde viscosuplementasyon.2005.87

141. Chaturvedi V, Handa R, Rao DN, Wali JP. : Estimation & significance of serum &synovial fluid malondialdehyde levels in rheumatoid arthritis. Indian J Med Res. 1999 May;109: 170-4.142. Karatay S, Kiziltunc A, Yildirim K, Karanfil RC, Senel K. : Effects of differenthyaluronic acid products on synovial fluid NO levels in knee osteoarthritis. Clin Rheumatol.2005 Sep; 24(5) : 497-501. Epub 2005 May 20.143. Ostalowska A, Birkner E, Wiecha M, Kasperczyk S, Kasperczyk A, Kapolka D,Zon-Giebel A. : Lipid peroxidation and antioxidant enzymes in synovial fluid of patients withprimary and secondary osteoarthritis of the knee joint. Osteoarthritis Cartilage. 2006Feb;14(2):139-45. Epub 2005 Nov 10.144. Kaneda H. : A study on the lipid peroxide and its scavenging enzymes in heumatoidarthritis (author's transl) Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1982 May; 56(5): 387-97.145. Akkus F. : RA ve OA’lu hastalarda SOD,GSH-Px ve Katalaz düzeyleri.1998.146. Dixon AJ, Jacoby RK, Berry H, Hamilton EBD. :Clinical trial of intra-articular injectionof sodium hyaluronate in patients with osteoarthritis of the knee. Curr Med Res Opin 1988;11 : 205-213.147. Karakurum G, Karakok M, Tarakcioglu M, Kocer NE, Kocabas R, Bagci C. :Comparative effect of intra-articular administration of hyaluronan and/or cortisone withevaluation of malondialdehyde on degenerative osteoarthritis of the rabbit's knee. Tohoku JExp Med. 2003 Mar;1993: 127-34.148. Takahasi T, Tominaga K, Takano H, Ariyoshi W, Habu M, Fukuda J, et al.: Adecrease in the molecular weight of hyaluronic acid in synovial fluid from patients withtemporomandibular disorders. J Oral Pathol Med 2004;33:224-9.149.Ivanova E,Ivanova B.:Mechanisms of extracellular antioxidantdefend.Exp Pathol2000;4:49-59.150.Schumacher HR.: Synovial fluid analysis and synovial biopsy. Textbook ofRheumatology 1997; 609-25.88