Refraktif Cerrahi - Klinik Gelişim

A. GÜCÜKOĞLUda laser uygulanır. En populer uygulama olsada sınırlarıvardır. Aslında sonuçlar PRK ile aynı değerdedir. Lasikde daha az ağrı, daha hızlı iyileşme, daha az topografikdüzensizlikler ortaya çıkar. Yüksek derecelerde korneasaydamlığı etkilenebilir. Flep hazırlığı mikrokeratombıçakları veya femtolaser bıçaksız laser ile elde edilir. ExcimerLaser unit içinde eye-tracker (Göz İzleme Modu)vardır. Hasta gözünü oynatsa bile laser ışınını kontroleden sistem bunu telafi eder. Ablasyon, geniş ışın (broad-beam),tarayıcı yarık (scanning-slit) ve uçuşan nokta(flying-spot) olarak üç çeşittir. Son şekilde meskelemegerekmez, yüzeyin üzerine yansıtılan patern kullanılır.Hız ve enerji uygulamanın süresini kısaltır, yüzey düzeniiçin yüksek hız, uygun enerji ayarı yapılmalıdır.Kırılma kusurlarının eksimer laser ile düzeltilmesindestandart ve kişiye özel olmak üzere iki temel yaklaşımkullanılmaktadır. Kişiye özel yaklaşımda wavefront vetopografik ablasyon olarak iki grupta değerlendirilir. Butedavide mevcut kırma kusurunun tamamının düzeltilmesiplanlanır. Yeniden şekillendirme işlemi mikronlarile ölçülebilecek boyuttadır. Standart tedavide halo,kontrast değişiklikleri görme kalitesini etkileyen olaylarprolat korneanın oblat kornea haline dönmesi ile ilgilidir.Gerek aberometre verileri gerekse femtosaniye ilekorneal flep hazırlığı ve aberasyon sonunda kişiye özeltedavi olarak yukardaki şikayetler azalır ve aberasyonmiktarını ifade eden rms –root mean square görmeyiolumlu şekilde etkiler..Uygulama SınırlarıLASİK ABLASYON- 8. 00 ve + 5. oo arası astigmat 4 De kadarYÜZEY ABLASYONFAKİK GÖZİÇİ LENSİ - 6. 00 ve - 20. 00 arası AstigmatTorik IOLREFRAKTİF LENS DEĞİŞİMİ Hipermetrop veendike herdioptriŞekil 1: Korneal flepFlep HazırlığıEksimer laser uygulama öncesi Lasik tekniğinde kornealameller olarak ayrılır. Buna flep hazırlığı adı verilir (şekil1). Mikrokeratom ile yapılan bu işlem son dönemdefemtosecond laserler ile hazırlanan bıçaksız uygulamalarlayer değiştirmektedir. Mikrokeratom ile flep kalınlığıbıçak geçiş sürati, hasta yaşı, kornea kalınlığı, astigmatizmadeğerine bağlı farklılık gösterebilir. Flep kalınlığı100-120 mikron olmalıdır. Mikrokeratomlarda mekaniksorunlar olumsuzlar yapabilir. Korneal stromal yataktatümsek oluşu sonuçu bozar. Geride kalan stromal kalınlıken az 280-300 mikron olmalıdır.Kornea limbustan limbusa yaklaşık 200 paralel lamelleriçinde sıralanmış kollojen fibrillerden oluşur. Prepupilleralanda daha sık paketlenmişlerdir. Epitelial hasar alttauzanan keratositleri apoptosize eder, kalanlar glikozaminogliganve kollojen üretir. Saydamlık değişir. Lamellerkesi sonrası bu yanıt yüzeyel ablasyona göre daha geçbaşlamaktadır ve sınırlıdır. Saydamlık bozulmaz.Femtosaniye Laser (Tarayıcı İntrastromal laser), korneastromal yatak temizliği, lameller yapının kolay ayrılmasıve yerine yapışması nedenleriyle tercih edildi. Buradalaser atışları pikosaniye cinsinden saniyenin katrilyondabiri değerindedir. Binlerce bitişik atışlar lameller fleplesonuçlanır. Bu işlemde ensık raster tarama kullanılır.Bıçaksız laser adı verilen bu teknikle yara daha hızlaiyileşir, daha az komplikasyon nedenidir ve daha netgörme kısa zamanda elde edilir. Gece görme sorunlarıdaha nadirdir. Mekanik keratomlar, keratom kafasındandışarı çıkan kornea dokusu içinde bir lamellar kesi oluşturarak,menüsküs flep oluştururlarken; femtosaniyelazer keratomlar, yüzeyi düzleştirilmiş korneada belliderinlikte yatay kesi ve bunun kenarlarında dikey kesioluşturarak planar flep oluştururlar.Daha iyi derinlik kontrolu, flep boyutu ve konumufemtosaniye laserle sağlanır. Kalınlık yanında flep çapı,menteşe yeri, menteşe açısı, yatak enerjisi, spot aralığınıiçeren değişkenlerı ayarlamak mümkündür. Ameliyatsüresi biraz daha uzundur, fazla enerji DLK (keratit)nedeni olabilir.Hasta DeğerlendirilmesiRefraktif cerrahi kişi isteğe bağlı bir işlemdir. Gören gözdeyapılacak cerrahi işlem için hastanın bilinçli olarakuygulamadaki kararı gereklidir. Bilgilendirme yanındadetaylı ve yorucu bir ön muayene ve tetkikler gerektirir.Hasta beklentilerinin anlaşılması, düz ve ilaçla refraksiyon,önsegment ve gözdibi muayenelerini içeren tamtemel test sınavı her hastaya eksiksiz olarak yapılmalıdır.Fayda ve riskler tartışılmalıdır. Hastadan AydınlatılmışOnam alınması gereklidir.Objeleri çok yakından inceleme olanağı bulunan miyophastalar ameliyat sonrası yakın noktanın uzaklaşmasınedeniyle özellikle 40 yaş üzerinde durumdan hoşlanmayabilirler.Pakimetri kalınlık değerlerini ultrason kullanarakbulur.Bağ dokusu hastalıkları yara iyileşmesinde olumsuz roloynarlar. İzotretinoin (Accutane), Amiodaron (Cordarone),Sumatriptan (İmiptrex) kullanan hastalarda uygula-Klinik Gelişim 3