Sarılıklı Hastada Ayırıcı Tanı ve Tedavi - Prof. Dr. Sadettin Hülagü

SARILIKLI HASTAYA YAKLAŞIMA. Serum biluribin metabolizması1. Bilirubin formasyonu2. Biluribinin hepatik transportu ve konjugasyonu3. Dokularda bilirubinin dağılımı4. Serum bilirubinin ölçümüB. Sarılığın Sınıflaması1. İzole biluribin metabolizma hastalıkları2. Karaciğer hastalıkları3. Safra yolları obstrüksiyonu4. Kolestazisi belirgin karaciğer hastalıkları5. Gebelerde sarılık6. Post operatif sarılıkC. Klinik özellikler1. Anamnez2. Fizik muayeneD. Tanı ve bulguların değerlendirilmesi1. Laboratuar bulguları2. Bulguların analizi3. Görüntü yöntemleria. Abdominal USb. Abdominal CTc. ERCPd. PTCe. Laparoskopif. Diğer görüntü yöntemlerig. Görüntü yöntemleri için strateji4. İlave testlera. Serolojik testlerb. Karaciğer iğne biopsisiE. Ayrıcı tanıF. Tedavi1. Biliyer obstrüksiyon2. Kolestastik karaciğer hastalıkları3. Kaşıntının tedavisi4. Malabsorbsiyonun etkileriİLETİŞİM FORMUAD-SOYADUNVANÇALIŞTIĞI YER: SAADETTİN HÜLAGÜ: PROF.DR.: KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİGASTROENTEROLOJİ BİLİM DALI BŞK.

EV ADRESİ : KARABAŞ MAH. LEYLA ATAKAN CAD .ÇEVİREN APT NO: 6/ 9 KOCAELİTLF(İŞ) : 0 262 233 59 80 / 11 37—1294TLF-EV : 0 262 331 29 63CEP : 0 532 325 29 96FAX : 0 262 233 54 61E MAİL: shulagu@hotmail.comSARILIKSubkutan dokularda bilirubinin depolanmasıyla cildin sarı renk almasıdır.Hastalığın erkendönemlerinde sklera ve membranlarda daha belirgindir.Sarılık daha ziyade karaciğer ,safra yollarıhastalıkları veya ekstra hepatik nedenlere bağlı olabilir. Daha önceleri safra yollarında obstrüksiyonolup olmamasına göre medikal veya cerrahi sarılık olarak ikiye ayrılırdı. Sarılığın etyolojisivakaların büyük çoğunluğunda tespit edilebilir.Gerçekten vakaların % 75 de basit bir anamnez, fizikmuayene ve rutin biyokimyasal tarama testleriyle safra yollarında obstrüksiyon olup olmadığınıtespit edebiliriz.Buna karşın kesin tanı için ilave testlere ihtiyaç olabilir.Son dönemlerde laboratuarve görüntüleme yöntemlerindeki gelişmelerle fazla ücrete kaçmadan ve hastayı fazla rahatsızetmeden tanı konabilmektedir. Bu bölüm 5 alt başlıkta incelenecektir.1.Bilirubin formasyonu ve metabolizması(sarılığın patofizyolojisi)2.Sarılık nedenlerinin klinik klasifikasyonu3.Sarılığın çeşitli tiplerinin klinik ip uçları4.Tedaviye genel yaklaşım5.Tedavide yeniliklerPATOFİZYOLOJİİkter veya sarılık tanımlaması biluribin seviyelerinin 2.5 mg/dl üstüne çıkması sonucu safrapigmentlerinin özellikle cilt altı dokularda (elastin) birikmesi ile oluşan tablodur. Serum total

ilirubin konsantrasyonu genelde 1-1.5 mg /dL (17-25 umol/L) yi geçmez. Bilirubin konsantrasyonu2.5- 3 mg/dL yi geçmedikçe sarılık tespit edilemez. Bilirubin seviyelerinin yükselmesi karaciğerhastalıklarından bazılarının ( örneğin akut karaciğer yetmezliği,alkolik hepatit,kolestatik karaciğerhastalıkları-PBS-PSC ) prognozunu belirlemede önemli rolü vardır. Ciddi karaciğer hastalıklarındaveya böbrek yetmezliklerinde biluribinin değerleri anlamlı olarak yükselir. Yükselmiş bilirubinkaynağını tespit etmek tedavi açısından da oldukça önemlidir. Subikter terimi beyaz sklerabölgelerinde görülen sarılık durumunda kullanılır. Düşük dereceli ikter anlamındadır,biluribindeğerleri > 1.8 mg/dl üstündedir. Sarılık bir semptom olup hastalık değildir, kolestazis ile birlikteolup olmadığı belirlenmelidir.DOKULARDA SARILIĞIN DAĞILIMIElastinden zengin dokular( cilt,sklera,ligamentler ve damar duvarın-daki intima) bilirubini hızlaabsorbe eder ve yoğun şekilde birikim olur. Sarılık ilk defa skleralarda belirgin hale gelir.yüz,göğüs veabdomende daha az oranda ekstremiteler etkilenmiş bölgelerdir. Proteine bağlı bilirubin proteini düşükdoku sıvılarına kolay geçemez. Eğer protein seviyeleri yüksekse sarılık belirgin hale gelir.Transüda veyaeksüdada bilirubin seruma oranla düşük olmasına rağmen, içerisindeki düşük protein nedeniyle devamlısarı renge boyanır. Eksüda da transüdaya oranla sarılık daha belirgindir.Obstrüktif tip sarılıklardabilirubin lenfatik damarlardan içeri girer lenfatik sıvı yoluyla torasik duktusa geçer.Sarılıklı hastalardaserebro-spinal sıvıda küçük miktarda bilirubin bulunur. Serobrospinal sıvı kartilaj ve sinir dokularınadiren sarı renge boyanır. Serumda bulunanların 1/10-1/100 oranı şeklindedir. Serebro-spinal sıvımenenjit olduğunda muhtemelen xanthochromic hale gelmektedir. Klasik olarak örnek verilirse Weilhastalığında hem sarılık hem de menenjit görülebilir. Yenidoğanlarda kernikterus olanlarda bazalganglionlar sarı renge boyanabilir.Bu nöral dokulara büyük afinitesi olan unkonjuge bilirubine bağlıdır.Cilt ,oküler skleralar ve kan damarlarında yüksek elastiki dokular mevcut olup ,kolayca ikterik halegelmektedir.Bu nedenle kolestazis ve hepatitin iyileşme döneminde ciltte sarılık görünümü devameder.Derin sarılık durumunda oküler sıvılar sarıdır.Bu sarı görmeyi (xanthopsia) izah edebilir. Derinsarılığı olan hastalarda idrar,ter,semen ve sütte safra pigmentleri vardır. Paralizi olan dokularda veödematöz bölgeler renksiz kalmaktadır. Kural olarak ödem bölgesinde sarılık gözlenmez.Tükrük ,lakrimal glandlar ve mide suyu ikter nedeniyle nadiren sarı renge boyanır ( özellikle hepatik koma-weilhastalığı vs.durumlarda ).Yarılanma ömrü albümin ile yakın ilişkilidir. Sarılığın yavaş regresyonudabununla ilişkilidir.Ayırıcı tanıda korotene bağlı sarılık veya xanthodermia( aşırı havuç,kanlı organlar , mango-hintkirazı- tüketimi , karoten ihtiva eden kosmetik ajanların kullanımı veya Lycopenaemia ( aşırıdomates tüketimi ) hatırda tutulmalıdır.SARILIĞIN FARKLI GÖRÜNÜMÜRubin sarılık: hepatitli hastalarda cildin kırmızı renk almasıFlavin sarılık: hemolizde gözlenen limon sarısı renk gözlenmesiVerdin sarılık: sarılığın uzaması sonucu cildin yeşil renk almasıdır.Melas sarılık: sarılığın çok uzun sürmesi aylar sonra yeşil rengin yeşil –siyah renk alması,melasyunanca siyah anlamında olup ,türkçede kara sarılık diye adlandırılması.BİLİRUBİNİN FORMASYON,KONJUGASYON VE HEPATİK TRANSPORTUBilirubin hemin en son parçalanma ürünü olup potansiyel olarak toksik bileşiklerdenoluşmaktadır. Kimyasal olarak tetrapirol yapısında olup internal hidrojen bağı nedeniyle yüksek

oranda su ile insolubldur. Bilirubin ekskresyon için karaciğerde su ile çözünür hale getirilmesigerekmektedir. Bu işlem bir çok basamakları içermektedir.Bu basamaklardaki herhangi bir bozuklukhiperbilirubinemi ve sarılığa neden olabilir.Günlük bilirubin yapımı : sağlıklı bireylerde ortalama 4 mgr / kg ~ 0.5 mmol-) 70 kg bir bireyde ~280 – 300 mg/gün bilirubin yapılır. Bilirubin hemin parçalanmasıyla oluşmaktadır.Hemin kaynağıbüyük oranda eritrositler olup daha az oranda ekstrahepatik dokulardan kaynaklanmaktadır. % 70-85 likkısmı hemoglobin parçalanmasıyla ki bununda büyük çoğunluğunu eritrositler, küçük bir bölümünü dekemik iliğindeki prematüre eritrositlerin parçalanması oluşturmaktadır. Diğer geriye kalan bilirubinyapımı ( % 20-30) ; heme enzimi ihtiva eden intra sellüler kaynaklı örneğin Catalase ve CytochromeOxidase ,daha minimal etkili olduğu düşünülen düşük kütleli veya yavaş parçalanma oranı olanektrahepatik heme ihtiva eden proteinlerinde (örneğin myoglobulin) katkısının olduğu düşünülmektedir.Heme 2 basamaklı bilirubine dönüşmektedir.Birinci basamak ; heme mikrosomal heme oxygenase yoluyla “biliverdine” dönüşür. İkincibasamak ; biliverdin biliverdine reductase (cytosolic enzym) yoluyla bilurubine dönüşür.Eritrosit kaynaklı Heme’ in parçalanması başlıca k.iliği,dalak ve KC de makrofajlar dayapılmaktadır.İlaveten hepatositler ; Heme kaynaklı serbest Hb,haptoglobuline bağlıhemoglobin ve methemalbuminden bilirubin meydana getirir.Bilirubin dolaşıma albümine bağlıolarak karışır.Plasmadan da bilirubin ekstraksiyonu karaciğerde olmaktadır.Şekil1.Bilirubinin oluşum mekanizmasıBİLİRUBİNKONJUGASYONU VE HEPATİKTRANSPORTUnkonjuge bilirubin plasmada albümine büyük oranda sıkı bağlanmıştır . Çok küçük kısmıdializabldir. Yağ asidleri ve organik bileşikler albümin ile kompetetif etkileşime girerek serbest kalanunkonjuge bilirubin miktarlarını artırabilirler. Neonatal dönemde özellikle bu önemli,sulfonamid ve

salisilatlar bilirubinin beyin içerisine girişini kolaylaştırarak kernikterus riskini artırırlar. Karaciğeralbumin ile sıkı bağlanmış olmasına rağmen yağ asidi,safra asidi ve safra asidi olmayan cholephil gibiorganik anyonları ekskrete eder. Bilirubin sinusoidlerde albüminden ayrılarak hepatositlerin hareketsizsu tabakasının olduğu bölgede difüzyon yoluyla karşıya geçer.Burada albumin reseptör yoluyla işemgerçekleşmez. Bilirubinin plasma membranından karşıya geçişinde bazı tranporter proteinler (organikanyon transporter ve/veya bilirubin flip-flop(bir çeşit takla atmak) rol oynar. Hepatik glukuronidasyonve safra içine sekresyon işlemi nedeniyle bilirubin uptake işlemi çok etkin işler.Ayrıca cytosoldebulunan Glutathione –S transferase (ligandin) gibi taşıyıcı proteinlerde etkin rol oynar. Unkonjugebilirubin non polar yapıda bir maddedir(lipidde erir). Konjugasyon işlemine tabi olduktan sonra sudaerir bileşik haline gelir(polar özellik kazanır). Mikrozomlarda bulunan Uridine diphosphate Glucuronyltransferase (UGT) ile konjuge mona ve diglucuronide dönüşürler (Şekil 2.). Bilirubin UGT birçokendojen metabolit,hormon ve nörotrans-mitterlerin konjugasyonunda sorumlu UGT enzim formlarındanbirisidir. Bilirubin UGT 2. kromosom üzerindeki gen (HUG Br 1) ile eksprese edilmektedir.Geninyapısı kompleks bir yapıdır.Exon 1*1 bilirubin UGT1*1 bölgesini kodlar.Bu bölge tüm bilirubinlerinkonjugasyonundan sorumludur .Bil-AlbüminBR-AlbüminPLASMATaşıyıcıproteinlerFlip-flopSİNÜZOİDALMEMBRANLigandinlerBİLİRUBİNMembrandanMembrana transferCYTOSOLKONJUGASYONUGT-1ENDOPLASMİKRETİKULUMMONO VE DİGLİKURONİDLERTAŞIYICILAR (c MOAT )KANALİKÜLERMEMBRANSAFRAŞekil 2. Hepatositlerde bilirubin uptake,metabolizma ve sekresyon işlemiUGT-1: Uridine diphosphate glucuronosyl transferase 1CMOAT:Bu genlerdeki mutasyonlar Gilbert ve C.Najjar hastalığında rol oynamaktadır. UGT seviyelerihepatosellüler sarılıkta değişmez ,hatta kolestaziste artmış olarak tespit edilir.Neonatallerdeazalmıştır.İnsan safrasındaki konjuge olmuş bilirubinin çoğu diglicuronid halindedir. Bir tek mikrosomalglukuronil sistem bilirubini hem mono hemde diglikuronid bilirubine katalize eder.Bilirubin artmasıdurumunda ,örneğin hemoliz durumunda monoglukuronid oranı artar.Buna karşın bilirubin gelişi düşükolursa enzim indüksiyonu olur ve diglukuronid oranı artmaktadır..Kolestazis veya hepatosellülersarılıklarda yüksek serum bilirubin seviyelerine rağmen idrarda bunların hiçbiri tespit

edilmiyebilir.Buda 3 .tip bir bilirubin olmasındandır.Mono glukuronid bilirubin albümine kovalentolarak bağlıdır. Glomerüllerden süzülemediği için idrara geçemez.Bilirubinin biliyer kanaliküllere salınımı ATP ye bağlı multi spesifik organik anyon transporter(cMOAT) , ki keza bunlara multi drug resistanse-protein (MRP-2) olarak adlandırılır, sayesindeolmaktadır. Safra asidleri safra tuzlarını eksport yapan pompa vasıtasıyla ( BSEP) safra içine sekreteedilirler.Bilirubin ve safra asidleri farklı mekanizmalarla ekskrete edilmektedir. Çünkü D.Johnsonsendromunda konjuge bilirubini artmış olmasına rağmen safra tuzları ekskresyonu normal bulunmuştur.Safrada yüksek oranda konjuge bilirubin olduğu durumlarda kolesterol,fosfolipid ve safra tuzlarıylabileşik olarak mixed miçel formasyonu oluşur.Safradaki bilirubin diglukuronid polar haldedir(suda erir). Bundan dolayı da ince bağırsaktanemilmezler. Kolonda ,bakteryel beta–glucuronidase konjuge olmuş bilirubini hidrolize eder. Budaürobilinojene ordanda ürobilin halinde gaita ile atılır.Neonatal dönemde intestinal flora olmadığındanunkonjuge olmuş bilirubin absorbsiyon riski artmıştır. Bakteryel kolanjit halinde bilirubin glucuronidinbir miktarı hidrolize olup ve unkonjuge bilirubin presipite olabilir.Bu mekanizma bilirubin taşlarınınoluşumunda önemlidir. Ürobilinojen non-polar olup ,incebağırsaktan büyük oranda emilir. Bu emilimkolonda minimaldir.Bu küçük orandaki emilim karaciğer ve böbrekler tarafından tekrar sekrete edilir(entero-hepatik sirkülasyon) . Hepato –sellüler disfonksiyonda karaciğer tarafında reekskresyon bozulmuşbüyük çoğunluk böbrek tarafından yapılmaktadır. Belirgin ürobilinojenüri alkolik karaciğer hastalıkları,ateş,kalp yetmezliği ve viral hepatitlerin erken döneminde gözlenir.Başlangıçta ,ilk 3 haftada serumbilirubin seviyeleri hızla artar,özellikle tam obstrüksiyona rağmen, sarılığın seviyesi hem safra pigmentyapımına hemde böbreklerden ekskresyon kapasitesine bağlıdır. Uzamış kolestaziste cilt biliverdindendolayı yeşil renk alır.Konjuge bilirubin suda erir olması yanında vucut sıvılarına kolayca geçer veunkonjuge bilirubine oranla daha koyu renk alır.Bu nedenle hemolitik sarılığa oranla hepatosellüler vekolestazisteki sarılık daha koyu ve belirgindir.Bilirubin Ekskresyonuİnsan safrasındaki tüm bilirubin Direkt bil.halindedir. %80 civarında bilirubin diglucuronidhalindedir,geriye kalan mono glukuronid halindedir.Çok az miktarda unkonjuge haldedir.Duodenumdan gaitaya ,orada da elimine olur. Hering kanalından ampulla vateriye kadar herhangi biryerde obstrüksiyon sarılığa neden olur. Barsak ve safra kesesinde konjuge bilirubin reabsorbsiyonuminimaldir. D.Bilirubin bakteriyel Beta glucuronidase yoluyla terminal ileum ve kolondaürobilinojene dönüşür (tetrapyroller). Bu renksiz bileşiklerin % 20 den fazlası bağırsaklardan emilirve safra ve idrarla yeniden atılır.

SARILIĞIN SINIFLAMASIA. İzole hiperbilirubin hastalıkları1.Unkonjuge Hiperbilirubinemio Artmış biluribin yapımı• hemoliz• inefektif eritropoes• tekrarlayan fazla miktar kan transfüzyonu,• geniş hematomların rezorbsiyonu• pulmoner infarkt• nadiren post operatif sarılıkla birlikteliko Azalmış hepatosellüler bilirubin uptake• uzun süreli açlık• Flavaspidic acid ,rifampicine kullanımı• Sepsis• Sağ ventrikül yetersizliği• Porto-caval anastomozis• Gilbert-Meulengracht sendromuo Bilirubin depolanma bozukluğuo Azalmış bilirubin konjugasyonu• Konjenital hastalıklaro Gilbert sendromuo Crigler-Najjar tip I-II• Ciddi neonatal ikter• Edinsel hastalıklaro İlaçlara bağlı toksik olaylaro Hipertroidio Hepatosellüler hastalıklar2. Konjuge HiperbilirubinemioBilirubinin bozulmuş kanaliküler ekskresyonu• Dubin-Johnson ,Rotor Send.B. Karaciğer hastalıkları

1. Hepatosellüler hasaro Akut veya subakut hepatosellüler hasar• Viral hepatit,hepatotoksinler(ör: alkol),ilaçlar ( acetamiphen,diğerleri) , iskemi,metabolik hastalıklar (Wilson hast,Reye send ),gebelikle ilişkili( gebeliğin akut yağlı karaciğer hastalığı),otoimmunhepatit2. Kronik hepatosellüler hasar• Viral hepatit,hepatotoksinler (alkol vs), ciddi karaciğeryağlanması,konjestif karaciğer hastalıkları,otoimmun hepatit,metabolikhast.( Wilson , hematokromatosis, Alfa –1 – antitripsin eksikliği)3. İntrahepatik kolestaziso Diffuz infiltratif hastalıklar• Granulamatöz hastalıklar,amiloidosis,maligniteo Portal traktus ve/veya intarahepatik safra yollları inflamasyonu• PBS,Graft Versus Host hastalığı,ilaçlaro Değişik durumlar• Bening rekurrent intrahepatik kolestazis,gebeliğin intrahepatikkolestazisi,ilaçlar(östrojenler,anabolik steroidler), total parenteralnutrisyon, sepsis,viral veya alkolik hepatitin atipik prezentasyonu, postoperatif kolestazisC. Safra yolları Obstrüksiyonu1.Koledokolithiasiso Kolesterol taşlarıo Pigment taşları( siyah-kahverengi)2.Safra yolları hastalıklarıo İnflamasyon/İnfeksiyonPSK,AİDS kolanjiopati,hepatik arteryel kemoterapi veya travma,post cerrahistriktüro Neoplasm Kolanjiokarsinomo Safra yollarına ekstrensek baskısı Neoplasmlaro Pankreatik karsinoma,HCC,metastatik,LAP

PankreatitVasküler genişlemelero Anevrizmalar, portal ven kavernöz transformasyon,Azalmış bilirubin uptake :Safra asidlari,ilaçlar veya kimyasal ajanlar (örneğin vermisidler & flavapidic acid ), uzun süreliaçlıklar < 300 kalori/gün > 48 saat , sepsis ile olan toksemilerde unkonjuge bilirubin artar.Azalmış bilirubin depolanmasıY proteinlerine bağlanan eksojen substantlar veya Z proteinine bağlanan uzun zincirli yağ asidleribilirubin ile kompetetif etkileşime girer.Böylece bilirubin hepatositlerden kana geri diffüze olur.Glukuronil transferaz aktivetesinde azalma:Bazı ilaçlar bu işlemi akut olarak bozarlar.-Kloramfenikol,östrojen ve progesteron vs. –Hipotroidide nadirende olsa gözlenir.özellikle bilibünüri olmaksızın indirekt bilirubin artışı gözlenir.Dyserythropoesis : inefektif eritropozisli hastalarda kemik iliğinde anormal eritrosit prekürsörlerininparçalanması,Pulmoner infart: yaygın hemorajik infart durumunda hemolize olmuş eritrositlerin alveol içinegeçmesiHematom: geniş hematomlar, örnek olarak 1 litre kan ürünü 5 gram bilirubin oluşturur, budagünlük bilirubini 20 katından fazlasıdır.Post operatif dönem : özellikle unkonjuge bilirubin artarRepression of bilirubin: bilirubinin albümine bağlı kalmasıdır.uzun zincirli yağ asidleri gibi endojenveya ilaçlar,X-ray kontrast maddeler gibi eksojen substatların bilirubin ile kompetetif bir yarışagirmesidir.İZOLE HİPERBİLİRUBİNEMİLERHEMOLİZHemolizin klinik bulguları1. Serum bil.artışı-başlıca indirekt artar,nadiren > 5 mg/dl2. Ürobilinojenüri + , bilirubinüri +,-sadece ciddi hemolizde3. Serumda LDH artışı (LDH 1,2)4. Serumda haptoglobulin azalması5. LDH/AST >126. Retikülosit > % 20

7. Splenomegali ; sık bulgu8. KC biyopsi normal,hemosiderin tespit edilebilir9. K.İliğinde eritropoezisin artmasıFİZYOLOJİK NEONATAL SARILIKYenidoğanların % 90 da doğumu takiben 2-5 gün içerisinde görülen nadirende serumbilirubin düzeyinin 6 mg/dl düzeyine yükseldiği klinik tablodur.Prematür doğumlularda 10-12 mg/dlseviyeleri görülebilir. Sebep:Eritrositlerin yaşam ömrü kısalmıştır.70-90 gün(normalde 120 gün).Transporttaki proteinlerde azalma,Uridil ve glukuroniltransferaz eksikliği,mekonyum bilirubinininintestinal absorbsiyonunun artmasıKERNİKTERUSBilirubin seviyeleri genelde > 20 mg/dl üstüne çıktığında unkonjuge bilirubin kan beyin bariyeriniaşarak hipokampusun bazal ganglionlarında ve hipotalamik nükleusta depolanmasıyla –bilirubinfosfatidilkolinin presipite olması- nöronal nekrozis meydana gelir. Risk faktörleri ; (asfiksi,asidozis,hipotermi,hipoglisemi,sepsis,ilaçlar) Klinik olarak su alımınınazalması,bulantı,kusma,ateş,konvulsiyonlar,apati ve kaslarda hipotansiyon daha sonra kaslardakasılma,kramplar,opustotonus,strabismus,nistagmus ve apne görülür.Vakaların % 75 ölür.Kantransfüzyonu ve fototerapi (günde 8-12 saat) uygulanabilir.LUCEY-DRİSCOL SEND:Neonatal familyal hiperbilirubinemi sebeblerindendir.Progesteron steroidlerinin bilirubinkonjugasyonunda kompetetif etkiye girmesiyle oluşmaktadır. Bilirubin 6 mg/dl ya ulaşabilir.Doğumdan sonra 4 günde ortaya çıkar ve 2-3 hafta sonra geriler ciddi vakalarda kan transfüzyonugerekebilir.ANNE SÜTÜ SARILIĞIDoğumdan sonra ilk iki hafta içinde ortaya çıkar . % 0.5-1 oranında görülmektedir.Kernikterusaneden olmaz .Bilrubin değerleri nadiren 15-25 mg/dl olabilir.Süt kesilse bile sarılık 10 haftaya kadaruzayabilir. Anne sütündeki pregnane derivelerine bağlı olabilir. Streoid benzerilerinin yaptığıglukuronil transferaz inhibisyonuna bağlıdır.KAN GRUP UYUŞMAZLIĞIGebelerde Rh eritroblastozis %0.2 ,ABO eritroblastozis %0.6 oranında görülür. Fototerapi,kantransfüzyonu ve immunglobulin kullanılabilir.İNFANTİL REFSUM HASTALIĞIPeroksisomal enzim eksikliğine bağlı genetik bir defekt hastalığıdır. Kolestazis ve hepatomegali sıkbulgudur.HEREDİTER HEMOLİTİK ANEMİTalessemia,sferositozis,sickle-cell anemi ve Glukoz 6 fosfotazGİLBERT HASTALIĞI

HUG Br 1 geninde transkripsiyonda azalma, UGT-1 aktivitesinde azalma sözkonusudur.Augustin Gilbert ( 1858-1927) adında Parisli bir doktor tarafından hastalıktanımlanmıştır. Erkeklerde kadınlara oranla 4 kat daha sık gözlenir. Hastalık genelde 15-30 yaşlararasında manifest olur. Beningn,familyal,hafif,hemoliz olmayan,normal rutin testleri ve histopatolojikincelemede karaciğeri normal olan unkonjuge hiperbilirubinemi ( 17-85 umol/L ( 1-5mg/dl) tablosudur.Popülasyonda %2-5 dolayında görülmektedir.Rutin testler veya bir hastalıksonrası kan tetkikleri esnasında tesadüfen tespit edilir.Prognoz oldukça iyidir.Sarılık hafif veintermittent özellik gösterir.Uzun süreli açlık , enfeksiyonlar ,alkol alımı,menstrasyon bazı ilaçlar veağır stress sonrası sarılık artabilir ve hastada halsizlik,bulantı ve karaciğer üstünde hassasiyeterastlanabilir.Bu semptomlar normal kontrollerden farklılık göstermemek-tedir.Bundan başka anormalfizik bulgu ve splenomegaliye rastlanmaz. Gilbert hastalığı olanlarda normale oranla %30 civarındahepatik bilirubin glukuronidasyon eksikliği vardır.Safra diglukuronide oranla daha fazlamonoglukuronid içermektedir. Genetik olarak incelendiğinde otosomal resessif olarak geçer.UGT1*1 kodlayan promoter bölgesi –A(TA)6 TAA değişikliklerine bağlıdır ( Şekil 3 ). Homozigotolan olgularda anormallik ortaya çıkmaktadır. Hepatik bilirubin UGT enzim aktivitesininekspresyonu ile promoter bölge genotipleri arasında yakın ilişki vardır.Asya ve Japonlarda bu bölgemutasyonları %3 civarında iken kanada ve İskoçyada %12-17 civarında rastlanmaktadır.Gilberttekihiperbilirubinemide bu enzim yetersizliği tabloyu tek başına açıklamayabilir.Aynı zamandabilirubinin hepatik alımındaki defektler veya okült hemolizlerde olayda etkili olabilir.Bu nedenleBSP ve tolbutamid klirens (konjugasyona gerek duymayan bir ilaç) testinde hafif bozulmagörülür.Vakaların % 20-40 da organik anyon uptake işleminde (indoscynanine green testi) defektvardır.51 A 2 3 4 53PromoterbölgesiAlternatif exon 1s10 UGT isoformlarıExon 2-5Sık domainsGilbert hastalığındakimutasyonlarda UGTAktivitesinde anormaleksprsyon veya azalmaCrigler- Najjar sendromundaMultipl mutasyonlarCrigler- Najjar tip 1 deUGT aktivitesi yokCrigler- Najjar tip 2azalmış UGT aktivitesi

Şekil 3. HUG-Br1 gen ürünüdür. 3 tane herediter hastalık mevcuttur. UGT-1 in aktivitesindekidefektlerSerum safra asidleri,haptoglobulin ve retikülosit sayımı normaldir. Mono/diglikuronid oranındaartış,

Karaciğerde bilirubin konjuge eden enzim %10 dan daha az azalma göstermektedir.Buna rağmenkullanılan analiz metodlarıyla tespit edilememektedir.Serum bilirubini nadiren 350 umol/l dolayınaulaşır.Yaşamın ilk yıllarında hastaların yarısında sarılık bulunur fakat buna karşın 30 yaşlarında tespitedilen vakalarda mevcuttur.Uzun süreli açlık ve enfeksiyonlar sonrası ,asidozis ve metabolikdisfonksiyonlarda bilirubin değerleri yükselerek bilirubin ensefalopatisine yol açabilirler.Bu hastalarfenobarbital tedavisine dramatik cevap verirler.Adult dönemine kadar yaşarlar. DNA analizlerindebilirubin UGT 1*1 gende mutasyonlar gösterilmiştir.1*1-5.Buna rağmen residual enzim aktivitesi mevcutolup buda fenobarbitale cevap vermektedir. Heterozigot olanlarda C.Najjarda beklenenin altında Gilberthastalığının üzerinde bilirubin değerleri gözlenmektedir. Tip II genelde beningn seyirli olup fototerapi vefenobarbitalle bilirubin değerleri 340 umol/l( 26 mg/dl) altında tutulmaktadır. C.Najjar Tip I ve II ayırımıfenobarbitale cevap verip vermemesiyle kolayca ayırt edilebilir.Bu test daha hassas olarak ilaç verilmesinimütakip duodenal sıvıda mono ve diglukuronid seviyelerine bakılarak da yapılmaktadır. Tip II de bilirubindeğerleri %25 dolayında azalırken diğerinde değişme olmaz.Bazı tip II hastaları cevap vermeyebilir ozaman DNA analizleri yapmak gerekmektedir.Dubin Johnson SendromuBu hastalık kronik,benign karekterde, büyük çoğunluğu konjuge bilirubin,birazda unkonjugebilirubin yüksekliği ve bilibunüri ile karekterize bir hastalıktır.Otosomal resessif geçer geneldedeortadoğuda İranlı yahudilerde sık görülür. cMOAT (multispesific organic anion transporter ) genindekimutasyon- MRP-2 gen - ile ilişkilidir.Bu transporter defekti klinikte uzamış BSP testi ile kendinigöstermektedir.BSP injeksiyonu yapıldıktan sonra serum seviyeleri başlangıçta- 45 dakikada- düşmegösterir daha sonra tekrar artar. Normalde safra içine cMOAT ile sekrete edilen Glutathione conjugatedolaşıma regürjite olmasından dolayı bu yükselme olmaktadır. Transporttaki bu defekt idrarda atılankoproporfirin I artmasıyla açıklanmaktadır. Karaciğer biyopsisi yapılanlarda yeşil-siyah bir görünümvardır.Karaciğerde ne demir nede safra ile ilişkili olmayan kahverengi pigmentler gözeçarpmaktadır.Serum bilirubin seviyeleri ile karaciğerdeki pigment arasında bir ilişki yoktur. Daha öncebu pigmentlerin melanin olduğu düşünülmüş, son zamanlarda tirozin,fenilalanin ve triptofan gibianyonik metabolitlerin sekresyon bozukluğu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.Elektron mikroskoptabu yoğun pigment cisimlerinin lizozomlarla ilişkili olduğu görülmüştür. Kaşıntı nadir,serum alkalenfosfataz ve safra aisd seviyeleri normaldir. İV kolanjiografi için kontrast madde verildiğinde safrayatransport edilmediği görülür. Fakat Tc 99m -HIDA ile normal bir karaciğer,safra yolları ve safra kesesigözlenir.Rotor SendromuBu hastalıkta konjuge bilirubin yüksekliği ile karekterize olup Dubin Johnson’a benzer. Ana farkkahverengi pigmentlerin olmamasıdır. Elektron mikroskop ile yapılan incelemelerde mitokondri veperoxisom’larda anormallikler tespit edilmiştir. Dubin Johnson dan farklı olarak kolesistografidegörünüm olur ve BSP de ikinci bir artış olmaz.BSP retansiyonundaki anormallik hepatik uptake ileilişkili defekte bağlı olması muhtemeldir.Tc99m-HIDA ile karaciğer,safra yolları veya s.kesesi vizüalizeolmaz. Kolestazisteki gibi idrar total koproporfirinleri artmıştır. Familyal çalışmalar otosomal olmasımuhtemeldir.Prognoz oldukça iyidir. Tablo I

Tablo I. Hiperbilirubinemi yapan genetik hastalıklarKaraciğer HastalıklarıSarılık hepatik fonksiyon bozukluğunun klasik bir bulgusudur.Herediter izole bil.metabolizmabozukluklarından farklı olarak diğer standart karaciğer fonksiyon test bozukluğu ileberaberdir.Karaciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde hepatocellüler hasar veya kolestazisindurumuna göre hastalık değerlendirilir.Kolestazisli hastalarda ayırıcı tanı daha zordur.Safra yollarıtıkanıklığına ait klinikten ayırt etmek zordur. Buna karşın hem hepatosellüler hasar hemdekolestazis sarılığın oluşmasına benzer mekanizmalarla etki ederler.Akut Hepatosellüler hasarHastalık akut veya subakut şekilde prezente olabilir. Bu grupta viralhepatitler,hepatotoksinlere maruz kalma ,hepatik iskemi ve metabolik bozukluklar en sıknedenlerdendir.Bu durumda genelde yaygın hepatosit nekrozu ve inflamatuar hücre infiltrasyonumevcuttur.Bu tablo sarılığın yanında metabolik disfonksiyon ve ekskresyon fonsiyonununbozulmasına yol açar. 5 tip hepatotropik virus mevcut.Bunlardan A ve E virusu enteral bulaşır vekronikleşmeye yol açmaz. Aksi olarak HBV,HCV ve HDV genelde parenteral yolla geçer vekronikleşmeye yol açarlar.Bu hastalıkların bulaşmasında İ.V ilaç kullanımı,kan ürünlerine maruzkalma ve seksüel geçiş en anemli risk faktörleridir.Bunlarla ilgili tanınmseroljik tetkikler yardımıylakolaylıkla konabilmektedir.Toksin ve ilaçlar ya doza bağlı yada idiosinkratik olarak hepatosellüler hasara yol açarlar. Dozabağlı hasar için en iyi örnek acetaminophendir. İdiosinkratik hasara örnek olarakta İNH,disulfiram veNSAİİ verilebilir. Bir hastada hepatosellüler hasarın biyokimyasal verilerine ilaveten sarılıkolduğunda alkolik hepatit mutlaka hatırlanmalıdır.Alkolik hepatitler bazen atipik kolestazis şeklindeprezente olup tanıyı zorlaştırabilir.Hepatosellüler iskemi:Özellikle hipotansiyon,hipoksi ve oklussif vasküler hastalıklarda iskemik hasar mydana gelir.Hiperkoagübilite ve de özellikle myelopro -liferatif hastalıklarda hepatik ven trombozisine nedenolan Budd-Chiari sendromu unutulmamalıdır. Kemik iliği transpalantı olup sitotoksik ajankullananlarda hepatik veno-oklussif hastalıklardan şüphelenilmelidir.Sarılık ayrıca herediter bir hastalık olup safra yollarıyla atılamayıp vucutta bakır birikimi vehepatosellüler hasara neden olan Wilson hastalığının bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkabilir.Bu hastalıkta Coombs testi negatif hemolitik anemiye neden olur.Yağ asitlerinin aşırı yüklenmesinebağlı olarak hepatosellüler hasar ve bozulmuş yağ asit metabolizması mitokondriopati ilebirliktedir. Örnek olarak taçocuklarda viral hastalık gibi takdim olan Reye sendromu,valproic acid toksisitesi ve gebeliğinyağlı karaciğeri bu grup hastalıktan sayılabilir.

Karaciğerin granülamatöz hastalıkları:a) İnfeksiyonlar : tbc: myco bacterium avium-intra cellulare ; özellikle immunkomprimisehastalarda--- Q fever , sifiliz , fungal enfeksiyonlar,parasitik hastalıklar ve İ.mononükleosisb) Toksinler : beryllium ,quinidine,allopurinol,sulfanomidlerc) Sistemik hastalıklar: Sarkoidozis,lenfoma(özellikle hodgkin len.) ve Wegener granulamatozisi.Tüberküloz ve sarkoidoz sarılığa neden olan ve en sık görülen granülamatöz karaciğerhastalığıdır.İnfiltratif karaciğer hastalıklarının ayırıcı tanısında rol oynayan amilodoziste sarılık sıkgörülen bir bulgu değildir.Safra duktuluslarını tutan hastalıklarKüçük intahepatik safra yollarının inflamasyon ve kaybı primer biliyer sirozun karekteristiközelliğidir.Sarılık ortaya çıktığında hastalık genelde ilerlemiş evrededir.Özellikle albümin değerleri10 mg/dl altında olduğunda (170 umol/L) kötü prognoz belirtecidir.Safra duktular hasarının ayrı birformu transplant alıcılarında gözlenen Graft versus host hastalığıdır.Bazı ilaçlar ( chlorpromazine,erytromycine,: özellikle estolate tuzları, chlorpropamide vemethimazole) portal traktusta inflamasyon yaparak kolestazise neden olurlar.İlaç kesiminden birkaçay sonra kolestazis genellikle kaybolur.Minimal histolojik anormalikli kolestazis:Minimal hepatosellüler hasar ve histolojik değişikliklerde mekanizma tam anlaşılmamış olupmulti faktöryel olabilir.Benign rekürrent intra hepatik kolestazis,otosomal resessif bir hastalık olup,ayni gen üzerinde mutant tip Byler (progressif familyal intrahepatik kolestazis) hastalığındakanaliküler sekresyondaki defekte bağlı olarak organik anyonlar ve safra tuzlarının safra içinesekresyonu bozulmuştur.Seks hormonları histolojik olarak intrahepatik kolestazise neden olurlar.Östrojenler birkaçmekznizma ile safra formasyonunu azaltırlar.Kandan safraya solid maddelerin transportunda modulatör olarak önemli rol oynayanhepatosellüler plasma membran sodyum pompasının inhibisyonuİntrasellüler organellerin asidifikasyonunun bozulması: organik anyon transportununmembranın uygun yere yerleşimini bozmaktadır.Membran geçirgenliğini azaltmasıki buda membran transport fonksiyonunu bozar.Oral kontraseptif kullanımında bu mekanizmaların her biri sarılığın oluşmasında roloynayabilir.Anabolik steroidler klinik olarak östrojene bağlı oluşan kolestazise benzer tablooluşturabilir. Anabolik steroidlerden enteresan olarak methyltestesteron ve norethandrolonehepatosellüler mikroflamentlerin bütünlüğünü bozarak safra içindeki maddelerin , hepatositlerin sıkıbağlanma noktalarında back diffüzyona uğrayarak seruma karışmasına neden olur.Total parenteral beslenmede de anaboloik steroidler ve östrojene benzer şekilde kolestazismeydana gelmektedir.Buna karşın TPN de steatohepatit meydana gelebilir.TPN de safra akımınınnöroendokrin stimülasyonun bozulması,bununda değişmiş enterohepatik sirkülasyonla ilişkiliolabileceği bildirilmiştir.Bakteriyel enfeksiyonlar esnasında da sarılık ve ve kolestazis görülebilir.Enfeksiyon esnasındasitokinlerle ilişkili en az iki mekanizma etkendir. TNF alfa birçok hepatosellüler organik anyon transportırlarının ekskresyonununazalmasına sebep olur ( MRP2 dahil) . Ayrıca safra akımını azaltır.

İL-6 sodyum pompa aktivitesinin azaltarak hepatosellüler safra asid transportunuinhibe eder.Yoğun bakımdaki sepsise bağlı kolestazis olgularında safra yolları obstrüksiyonundan ayırt etmekzordur.Kolestazisin atipik prezentasyonu:Viral hepatitler nadiren belirgin kaşıntı ve kolestazis ile prezente olabilir. Viral hepatit için riskfaktörleri olmadıkça diğer kolestatik sendromlar veya biliyer kanal obstruksiyonlarından ayırt etmekzordur. Tanıda seroloji ve hastalığın hatırlanması tanı koymada önemlidir.Benzer şekilde alkolikhepatit sık olmasa da kolestazise neden olabilir.Tanı için bazen karaciğer biopsisi gerekebilir.Gebelikte SarılıkGenelde kolestatik hastalıklar 3 trimenste ortaya çıkarlar.Gebeliğin intrahepatik kolestazisitipik olarak kaşıntı ile ortaya çıkar.Seyrek olarakta sarılık ile birliktedir.Doğumdan sonraki 2 haftaiçinde rezolü olur ve bundan sonraki doğumda da tekrarlama eğilimi vardır.Daha ciddi iki hastalıkdaha vardır.Bunlardan gebeliğin akut yağlı karaciğeri ve pre-eklamsidir. Hepatositlerdemikrovesiküler yağlanma ile Reye sendromuna benzer.Preeklamsi 3 trimenste gözlenenmikrovasküler yağlanma ile karekterize bir hastalık olup hipertansiyon ve protenüri ile seyreder.Post operatif hastalarda sarılık:Post operatif sarılık multi faktöryeldir.Muhtemel faktörlerden inhalasyon- da kullanılananestezik maddeler, diğer potansiyel hepatotoksik ajanlar, hepatik iskemi,kan transfüzyonları,TPNve sepsis sayılabilir.Bu hastalıklar post operatif dönemde 1-2 haftadan daha az süren biyokimyasalhepatosellüler hasar olmaksızın benign post operatif kolestazisten kolay ayırt edilebilir.Özellikle post transplant karaciğer alıcılarında da iskemi nedeniyle graft disfonksiyonu ,graftrejeksiyonu,vasküler oklüzyon,safra yollarının sızıntı veya obstrüksiyonu,viralhepatitler(Cytomegalo virus,recurrent B veya C )İmmunosupressif ilaçlara bağlıtoksisite(azathioprine vs) ve lenfoproliferatif hastalıklar tanıda düşünülmelidir.Safra duktullarının obstrüksiyonuGenelde kesedeki taşların safra yolarını tıkaması,safra yollarının intrinsik hastalıkları veyaekstrinsik basıya bağlı nedenler olarak ayırabiliriz.Koledekolitiazis:

Biliyer obstrüksiyonun en sık nedeni koledekolitizistir.İki tip taş vardır.Kolesterol ve pigmenttaşlarıdır. Kolesterol taşları genelde safra kesesi orijinli olup ,ana safra yollarına geçebilirler,bu taşlarya ampullaya impakt olurlar veya kısmi obstrüksiyona neden olurlar. Calcıum bilirubunate –siyah pigment – taşlar karekteristik olarak unkonjuge biluribinlihastalarda gelişmektedir.Siyah pigment taşları kolesterol taşlarına benzer şekilde safrakesesinde teşekkül edebilir.Ayrıca biliyer ağacın herhangi bir yerinde de oluşabilir. Ayrı bir bilurubinate taşıda kahverengi pigment taşlarıdır. Bunlarda biliyer ağacın içindeteşekkül edebilir.Bu taşlar nedeniyle safra duktuslarının tıkanması tekrarlayan kolanjit ataklarına nedenolabilir.Bazı Asya bölgelerinde biliyer parazitik enfestasyonlar ve daha önce safra yolları cerrahisigeçirenlerde de bu tip kolanjit atakları görülebilir.Safra Yolları Hastalıkları:Safra yolları hastalıkları inflamatuar,infeksiyöz veya neoplastik olabilir.PSK safra yollarınıninflamasyon ve fibrosisi ile seyreden fokal ve segmental striktürü ile karekterize birhastalıktır.Benzer görünüm safra yolarının lokalize obstrüksiyonu ve fokal kalınlaşması ile seyredenAİDS ile enfekte hastalarda gözlenen AİDS kolanjiopatisi sayılabilir.Fakat sarılık bu tabloda genelbulgu değildir.Bazı kemoterapik ajanların hepatik arteryel infüzyonu veya safra yolları & hepatikarter cerrahisi sonrası biliyer striktürler gözlenebilir.Ayrıca biliyer ağacın neoplasmları , kolanjiokarsinomdaburada hatırlanmalıdır.Safra yollarının ekstrensek kompresyonu:Dıştan bası tümör veya viscera etrafındaki inflamasyondan dolayı olabilir.Nadiren damarlarınbüyüyerek basısı obstrüksiyona neden olabilir.(Arteryel anevrizmalar,portal venin kavernöztransformasyonu)Ağrı olmaksızın oluşan sarılık , pankreas başı kanserinin klasik bir bulgusudur.Nadir olarak ta HCCveya metastatik bir tümör nedeniyle büyümüş periportal lenf nodları veya lenfoma ekstra hepatiksafra yollarına bası yaparak sarılığa neden olabilir. Pankreatit olgularında da ödem, psödokist veyafibrosis nedeniyle ekstrensek biliyer obstrüksiyon meydana gelebilir. Dehidrogenaz eksikliği nadirsebelerdendir.Tablo II ..Safra yolları obstrüksiyonu ve kolestazisin karşılaştırılmasıKLİNİK ÖZELLİKLER

Sarılığın ayırıcı tanısıRutin biyokimyasal ve hematolojik testlerle birlikte dikkatli bir anamnez ve fizik muayene çoğu zamanyeterli olmaktadır.Gaita muhakkak tetkik edilmeli ve gizli kan araştırılmalıdır.İdrar bilirubin veürobilinojen yönünden araştırılmalıdır.Sarılığın katagorisine göre Batın USR ,karaciğer biyopsisi vekolanjiografi planlaması yapılabilir. Şekil 4-Tablo IISarılıklı hastada ilk planlanacak tetkikler:Klinik anamnez ve fizik muayeneİdrar ve gayita tetkikiSerum biyokimyasal testlero Bilirıbino Transaminazlar(AST-ALT)o Alkalen fosfataz- GGTo Albümino Kantitatif immunoglobulinlerHematolojik tetkiklero Hb,lökosit ve trombosit sayımıPeriferik yaymaProrombin zamanı (K vit öncesi ve sonrası)Göğüs flimiAnamnezHastanın mesleği önemli olabilir(alkol ile ilgili iş,Weil hastalığını taşıyan farelerle temas),Memleketi; (ortadoğu,afrika veya uzak doğulularda HBV ve HCV yönünden araştırma).Aile öyküsü özellikle sarılık ve hepatit için önemli olabilir.Hemolitik anemi , konjenitalhiperbilirubinemi ve hepatit tanısı için yardımcı olabilir.Sarılıklı hasta ile temas ,özellikle sağlık personeli,kamp veya okul-hastane personeli olması notedilmelidir.Hemodiyaliz personeli veya İ.V ilaç kullanımı araştırılmalıdır.6 ay içinde enjeksiyon olupolmadığı(kan testleri,drug kullanımı,tüberkülin testi,diş hekimi müdahalesi,döğme yapılması veya kantransfüzyonu) araştırılmalıdır. Hepatotoksisite yönünden ilaç kullanımı dikkatlicesorgulanmalıdır.Seyehat edilen bölgeler bilinmelidir. Daha önce dispepsi,yağ intoleransı ve biliyer koliköyküsü koledekolithiazisi düşündürmelidir.Sarılıktan başka herhangi bir semptom olmadığında hemolitik anemi veya izole bilirubinmetabolizma hastalıkları ilk planda düşünülür buna karşın karaciğer hastalıkları veya biliyer traktobstruksiyonu dışlanmamalıdır.Safra yolları cerrahisi sonrası sarılık tablosunda residual taş,çamur, striktür hatırlanmalıdır.Tümörcerrahisi sonrası sarılık oluşması hepatik metastaz ,sepsis ve şoka bağlı olabilir. Alkoliklerde geneldeanoreksia,sabah bulantı ve kusmaları,diyare ve hafif ateş sık özelliktir. Büyümüş karaciğer üzeridokunmakla ağrılıdır.Sarılığın başlangıcı genelde önemlidir. Hastada anoreksi,halsizlik,kırgınlık,myaljigibi semptomlar ,özellikle sigara içenlerde sigaraya isteksizlik viral hepatiti hatırlatabilir, özelliklebilinen bir enfeksiyöz öykü, İV ilaç kullanımı veya kan transfüzyonu mevcutsa bir viral hastalığınprodromal devresiyle ilişkili olabilir veya veya ilaç ilişkili sarılık hatırlanmalıdır.Kaşıntısı olan olgularda özellikle intrahepatik kolastazise neden olan PBS gibi hastalıklarhatırlanmalıdır. Biliyer obstrüksiyonlu hastalarda özellikle ateş,titreme,abdominal ağrı , özelliklede sağhipokondrium ağrısı obstruktif kolanjitin tipik bulgularındandır.

Koyu idrar ve akolik gayita hepato-sellüler hasar veya kolestazise bağlı sarılığa bağlıdır,hemolitikanemili sarılıklarda gahita rengi normaldir. Hepatosellüler sarılıklı hastalarda hasta kendini iyihissetmez,kolestaziste ise hastada kaşıntı ve sarılık dışında bir özellik tespit edilmeyebilir.Diğersemptomlar obstrüksiyon sebebine bağlıdır. Persistant hafif sarılıklarda hemolizi ekarte etmekgerekir.Kompanse sirozlu hastalarda alkol alımıyla sarılık derinleşebilir. Biliyer kolik intermittantözellikten saatler sonra sürekli hale gelebilir.Sırt veya epigastrial ağrı pankreas kanseri ile ilişkiliolabilir. Sarılık ve hızlı sıvı retansiyon Budd-Chiari sendromu veya veno-oklussif hastalığa ait olabilir.Yaşlı hastalarda sarılıkla beraber belirgin kilo kaybı maligniteyi hatırlatmalıdır. Safra kesesitaşlarına bağlı obstruktif sarılıklar yaşlılarda daha sık görülür.Fizik MuayeneYaş ve Cins :Orta yaş obez bayanlarda safra kese taşı ön planda hatırlanmalıdır. İleri yaşlarda A hepatitiinsidansı azalmaktadır.Fakat HBV ve HCV için yaş sınırı genelde yoktur.İleri yaşlarda malign biliyerobstrüksiyon artar.Çocuklarda ilaca bağlı sarılık oldukça nadir gözlenmektedir.Genel Muayene:Anemik görünüm genelde hemoliz , kanser veya sirozu düşündürür. Aşırı kilo kayıpları önplanda kanserli hastalarda olur.Hemolitik anemilerde hafif sarı renk görünümü olur,hepatosellülersarılıklarda portakal rengi ve uzamış obstrüktif sarılıklarda yeşilimsi renk alır. Öne dizlerini çekerekrahatlama pozisyonu pankreas kanserinde sıktır.Alkoliklerde siroza ait cilt bulguları ve lenfadenopatinot edilmeli,primer tümör yönünden göğüs,troid ,kolon ,rektum ve akciğerler kontrol edilmelidir.Mental Durum:Entelektüel ve personalite değişiklikleri hepatosellüler olayları hatırlatmalıdır.Fetor hepatikus veflapping tremor hepatik komanın tanınmasında oldukça önemlidir.Cilt Bulguları:Cilt altı kanamalar koagülasyon defektlerine ait olabilir.Vucuttaki purpuralar trombositopeni ileilişkili olabilir.Siroza ait diğer cilt bulguları,spider nevus,palmer eritem,beyaz tırnak ve sekonder sekskarekter kayıpları dikkatli incelenmelidir. Kronik kolestaziste kaşıntı izleri ve hiperpigmentsasyon(melanin birikimine bağlı) ,çomak parmak ,xanthomalar ve hiperkeratozis bulunabilir.Vucuttakipigmentasyon ve ülserler kongenital hemolitik anemi ile ilişkili olabilir.Multipl venöz trombozistepankreas gövde karsinomu olabilir.Bacaklarda ödem siroz ,hepatik veya pankreatik kansere bağlıV.Cava inferior obstrüksiyonu gözlenir.Abdominal Muayene:Dilate periumblikal venler portal hipertansiyon ve siroza ait olabilir. Asit siroz veya malignsebeblerle ilişkili,büyük karaciğer nodülleri karaciğer kanseri, küçük karaciğer yapısı siroz veya ciddihepatik yetmezliği düşündürür. Alkoliklerde başlangıçte yağlanmaya bağlı hepatomegali ilk bulguolabilir. Karaciğer kenarı hepatit,konjestif kalp yetmezliği, alkolizm,bakteryel kolanjit ve nadiren malignhastalıklarda hassas olabilir.Akut alkolik hepatitler ve primer karaciğer kanserinde karaciğer üzerindearteryel mürmür duyulabilir.Koledokolithiazisli hastalarda Murphy bulgusu pozitif,pankreaskanserindede ağrısız büyük safra kesesi ele gelebilmektedir.Rektal muayene unutulmamalıdır.İdrar ve gaita:Bilibunüri viral hepatitler ve ilaca bağlı sarılıklarda erken bulgudur.Persistant olarak ürobilinojeninolmaması koledoktaki total tıkanmayı hatırlatmalıdır.Bilirubin negatif olmasına rağmen aşırıürobilinojen hemolitik sarılıklardadır. Persiste akolik gaita biliyer obstrüksiyonu düşündürür.Okültkanamalar ampulla,pankreas,sindirim sistemi kanseri ve /veya portalhiper-tansiyonla ilişkili olabilir.Serum biyokimyasal testler:

Laboratuarda kullanılan esas testler serum bilirubin( konjuge-non konjuge) alkalenfosfataz,transaminazlar (asparate aminotransferase-ASTvealanine aminotransferase –ALT- ) ve protrombin zamanıdır. Serum alkalen fosfatazı değişikdokulardan köken alan bir enzimdir. Karaciğerde hepatositin plasma membranı ve safra duktusepitel hücrelerinin apikal kısmının aktivitesini yansıtır.Bazı fizyolojik durumlarda bu proteinenzimatik olarak ayrılır ve safra içine salınır.Fakat küçük miktarlarda seruma salınır.Hepatikkolestaziste veya obstruktif sarılıklarda alkalen fosfataz aktivitesi ve serum içine salınmasıartmaktadır.Buna karşın artmış olan izoenzim alkalen fosfataz yüksekliği karaciğer dışlı dokulardanda olabilir.Bununla beraber karaciğere spesifik kanaliküler enzimlerden gamma –glutamyltranspeptidase,leucine aminopeptidase veya 5’ –nucleotidase alkalen fosfatazın hepatik kökenli olupolmadığını belirlemede kullanılabilir. Alkalen fosfataz normale oranla 3 kattan daha fazla artmış,kemik hastalığı yok ve GGT yüksek ise kolestaziste ön planda düşünülür. Sarılıklı hastada:yükselmiş hepatik kökenli alkalen fosfatazla beraber serum transaminaz yüksekliği muhtemel biliyerobstruksiyon ile ilişkilidir.Aksi olarak hemoliz veya izole biluribin hastalıklarında alkalen fosfataznormaldir.AST ve ALT seviyeleri sarılığın değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. Diğerdokulardan da salgılanan AST hepatositlerin hem cytosol hemde mitokondrilerinden salgılanır.ALTcytosolik bir enzim olup başlıca hepatositlerden salgılanır. Her iki enzimde dolaşımda düşükkonsantrasyonda bulunmaktadır. Buna karşın karaciğer hücre hasarı(iskemi,viral hepatitler veyatoksin) durumunda serum transaminaz aktivitesi artmaktadır.Alkalen fosfatazla kıyaslandığındaserum transaminazlarının predominat olarak arttığı durumlarda intrinsik hepatosellüler hastalıklar önplanda düşünülmelidir.Aksi olarak hemoliz ve izole bilirubin hastalıklarında serum transaminazlarınormaldir.Serum AST /ALT oranı > 2 ve normal sınırın 10 katından daha az yükselme gösteriyorsaalkolik karaciğer hastalığının ip ucu olabilir. Buna karşın Wilson hastalığıda benzer biyokimyabulgularıyla prezente olabilir.Bunun dışında nadir sebeplerde bu tabloyu yapabilir. ÖrneğinKoledokolitiazisli hastalarda geçici biliyer obstruksiyon nadir olarak benzer tablo yapabilir , veserum transaminaz artışı dramatik yükselme 10-20 kat gösterebilir.Vakaların çoğunda sarılığın ayırıcı tanısında alkalen fosfataz ve transaminazlar beraberdeğerlendirildiğinde total bilirubin ölçülmesi yeterlidir.Serum bilirubin değerleri sarılığın derinliğive progresyonu hakkında bilgi verir. Non biliyer sirozda da yüksek değerlere ulaşabilir.Karaciğerhastalığı veya biliyer obstruksiyonu olan hastalarda yukarıdaki laboratuar anormalliklerinden birveya daha fazlası veya hepatobiliyer hastalıkların klinik semptom veya bulguları tespit edilebilir.Aksi olarak hemoliz veya izole bilirubin metabolizma hastalıklarında hepatobiliyer hastalıkların klinikbulguları yoktur veya laboratuar testlerinde anormallik olarak sadece hiperbilirubinemi tespit edilir.Kısa süreli sarılıklarda albümin ve globulin değerlerinde pek değişiklik olmaz. Hepatosellülerolanlarda albümin azalırken globulinde artış gözlenir. Kolestatik hastalarda elektroforez analizinde alfa2 ve beta globulinler artarken ,hepatosellüler sarılıklı hastalarda gama globulinde azalmaolur.Kolestazisli hastalara kıyaslandığında hepatosellüler hastalarda transaminazlar daha yüksektir.Taşnedeniyle tam obstrüksiyon olduğu olgularda transaminazlar fazla artış gösterebilir.Pratik olarak neonatal hastalık mevcut değilse ; çünkü bunlarda unkonjuge bilirubin için tedavigerekliliği olabilir; D-İ bilirubin ayırımı yapmaya gerek yoktur.İ.Bilirubin hemoliz , Gilbert hastalığıveya C.Najjar sendromunda artarken direkt bilirubin Rotor veya Dubin –Johnson sendromundaartmaktadır.

Protrombin zamanı karaciğerde sentez edilen F I,II,V,VII ve X plasma aktivitesinibelirlemede sıklıkla kullanılmaktadır.Uzamış protrombin zamanı bu proteinlerin hepatik sentezininbozulmasına bağlı olabileceği gibi vit K eksikliğinide –ki bu enzim eksikliğinde F II,VII,IX ve X unlysinin post translational gamma carboxylation ‘u için gereklidir- yansıtır.Vitamin K absorbsiyonuiçin enterohepatik safra asid sirkulasyonuna ihtiyacı vardır.Bundan dolayı obstrüktif sarılıknedeniyle protrombin zamanı uzamış hastalarda parenteral K vit.kullanılmasıyla protrombin zamanınormale dönerken karaciğer hastalarında değişiklik olmaz.Yine aynı şekilde hemoliz veya izolebilirubin hastalıklarına bağlı sarılıklılar da genel olarak protrombin zamanı normaldir.HematolojiHepatosellüler sarılıkta lökosit sayısı düşükken rölatif bir lenfosit artışı vardır.Nötrofil artışı alkolikve ciddi viral hepatitlerde rastlanabilir.Lökosit artışı malign hastalıklar ve kolanjittebulunur.Hemolizden şüphelenilen olgularda retikülosit sayımı ,periferik yayma,eritrosit frajilitetesti,Coombs testi ve kemik iliği muayenesi gerekebilir.Şayet protrombin zamanı uzamışsa 3 gün İV K vitamini verilmesini takiben kolestazisli olgulardanormale gelirken hepatosellüler sarılıklarda minimal değişiklik gözlenir.Radyoloji:Göğüs filminde primer veya sekonder tümörler görülebilir.Sağ diyafragmadaki düzensizlik veyaelevasyon büyümüş veya nodüler karaciğere bağlı olabilir.SEROLOJİK TESTLER:Görüntüleme çalışmaları safra obstrüksiyonunu düşündürmediği zaman, hepatoselüler bozuklukve kolestazın biyokimyasal bulguları olan sarılıklı hastalarda altta yatan karaciğer hastalığınındeğerlendirilmesi gerekmektedir.Uygun laboratuar tarama testleri, viral serolojileri (hepatit B ve Ceğer akut ise hepatit A yı da içerir), serum demir seviyelerini, transferini ve ferritini (hemokromatoziçin), serruloplazmin (Wilson hastalığı için), antimitokondriyal antikorları (primer bilier siroz için),antinükleer antikorları, antidüz-kas antikorlarını, serum protein elektroforezini (otoimmun hepatitiçin) ve α1 antitripsin fenotipini (α1-antitripsin eksikliği için) içermektedir. Bu tanılarındoğrulanması ve serolojik analizlerle tanısı aydınlanmayan durumların açıklığa kavuşturulmasıkaraciğer biyopsisi ile yapılabilir.KARACİĞER BİYOPSİSİKaraciğer biyopsisi hepatik lobuler yapıların detayları hakkında kesin bilgiler sağlamaktadır vetanı konulmamış devam eden sarılığı olan hastalarda çok faydalıdır. Özel histolojik boyalar ve/veyabakır veya demir miktarının uygunluğunun ölçülmesi ile viral hepatit, alkolik ve non alkoliksteatohepatit, hemokromatoz, Wilson hastalığı, α1-antitripsin eksikliği, gebeliğin yağlı karaciğeri,primer bilier siroz, granulomatöz hepatit ve neoplazmları içeren çeşitli karaciğer hastalıklarınıntanısına imkan sağlar.Bununla birlikte akut safra yolları obstrüksiyonunda karaciğer histolojisi tamamen normal olabilir.KC biyopsisi küçük bir komplikasyon oranı taşır, daha çok kanamadan ve perforasyondankaynaklanmakta olup %0.5 den daha az morbidite ve %0.1 lik mortaliteye sahiptir.Eğer sarılıklı hastadagörüntüleme yöntemleri biliyer obstruksiyonu düşündürmüyorsa kolestazis veya hepatosellülerdisfonksiyonun araştırılması için biyokimyasal veriler incelenmektedir.Eğer hepato-sellüler hasardüşünülüyorsa virolojik testler istenmeli,HAV,HBV,HCV vs., serum demir,transferrin ve ferritindeğerleri (hemokromatozis), seruloplasmin,24 saatlik idrarda Cu atımı,serum bakırı (Wilson hastalığı-

özellikle < 40 yaş olanlarda ), otoantikorlar (otoimmun hepatitler) ve alfa 1 antitripsinbakılmalıdır.Eğer biyokimyasal bulgular dominant olarak kolestazisi düşündürüyorsa AMA özelliklePBS yönünden istenmelidir.Eğer seroloji ile tanı konulamıyorsa karaciğer biyopsiside yapılabilir. .Karaciğer biyopsisi azda olsa bazı riskler taşımaktadır Bu nedenle klinik ve laboratuar bulgularıyladikkatli bir değerlendirme yapıldıktan sonra biyopsiye karar verilmelidir.Laparoskopi :Koyu yeşil karaciğer ve büyümüş bir safra kesesi ekstrahepatik biliyer obstrüksiyon için önemlibulgudur.Tümör nodülleri kolayca görülüp biyopsi alınabilir.Yeşil-sarı karaciğer hepatit olabilir.Bumetod ile ana safra yolarına bası yapan karsinoma veya ilaç nedeniyle intrahepatik kolestaziste ayırtedici yönü yoktur.Sarılık bulunduğunda peritonoskopi iğne biyopsisinden daha emniyetlidir amagerektiğinde bu işlem o esnada uygulanır.LaparatomiBu yöntem daha önce bu kadar ileri teknik olmadığı dönemlerde uygulanan fakat akut karaciğer veböbrek yetmezliği riski nedeniyle oldukça nadir baş vurulan bir yöntemdir.ANALİZAnamnez,fizik muayene ve laboratuar testleri obstruktif sarılık olup olmadığını belirlemedegenelde yeterli olmaktadır.Örneğin asemptomatik hiperbiluribinemili hastalarda fizik muayenenormal ve serum alkalen fosfataz ve transaminazlar normal olup karaciğer hastalığı mevcut değildir.Eğer anamnez, fizik muayene ve laboratuar bulguları karaciğer hastalığı kliniği bulguları mevcutsabiliyer obstruksiyondan şüphelenilmez. Eğer anamnez,fizik muayene ve laboratuar testleri biliyerobstruksiyonu düşündürüyorsa görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir. Görüntüleme yöntemleriobstruksiyonun tanısı,ücret,komplikasyon oranı ve uygulanılabilirliği ve özelliklede tedavisel işlemdeyapılacaksa başvurulur.Şekil 4 : Sarılıklı hastaya yaklaşımGÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİAbdominal UltrasonografiAbdominal ultrasonografinin hepatobiliyer hastalıkların ayırıcı tanısında önemli yeri vardır. İntra -ekstra safra yolları ve hepatik kitle lezyonların ayırt edilmesinde ultrasondan faydalanılmaktadır.Sarılıklı hastalarda safra yollarıun obstruksiyonun tespit edilmesinde US nun sensitivitesi % 55-91,spesitivitesi % 82-95 dir.US ile kolelithiasis ( koledok taşları genelde iyi görülmez ) ve karaciğerde 1cm de büyük lezyonlar kolaylıkla tespit edilebilir. US : non-invazif ve aletin taşınabilir olmasınedeniyle kritik hastaların değerlendirilmesinde kullanılabilir.Ayrıca pahalı olmayan bir yöntemdir.Bununla beraber dezavantajlarıda vardır. Obez ve abdominal gaz distansiyonu olan hastalarda yorumzordur.Aynı zamanda daha önce kolesistektomi geçiren hastalarda koledok geniş olabilir.Bazı

durumlarda siroz veya sklerozan kolonjit gibi obtruksiyon olmadan intrahepatik dilatasyon olanhastalarda değerlendirme zor olabilmektedir.Abdominal CTSarılıklı hastalarda biliyer obstruksiyonun değerlendirilmesinde İV kontrastlı abdominal CT idealbir alternatiftir.US ile kıyaslandığında sensitivitesi % 63-96 ; spesifitesi % 93-100 dür. Spiral CT bumetod ile doğrululama oranını artırmaktadır.Abdominal CT nin US na oranla bazı avantajlarımevcuttur.5 mm den küçük lezyonlar tespit edilebilir.US gibi yapan kişinin yorumuna çok bağlıolmayan bir tetkiktir.Gaz ve obezite nedeniyle US ile değerlendirme yapılamayan hastalarda faydalıolabilir. Buna karşın kolelithiazis tayin edilmesinde US kadar duyarlı değildir.CT sadece kalsifiyetaşları belirlemeye yarar.Pahalı,İV kontrast madde kullanımı ve taşınabilir olmaması olumsuzyönüdür.ERCPERCP ile biliyer traktüs ve pankreatik kanallar görüntülenir.US ve CT aksine invazif birişlemdir.Duodenoskopi ile ampullaya ulaştıktan sonra safra yolları ve pankreatik kanallargörüntülenir..Sedasyon gerekir.ERCP ile biliyer obstruksiyon büyük oranda tespitedilebilir.(Sensitivite % 89-98 spesitivite % 89-100). İlaveten periampullar bölgeden biopsi vesitolojik inceleme imkanı vardır.Biliyer obstruksiyonun fokal sebepleri tespit edilir (koledokolitiazis,biliyer darlıklar).Ayrıca terapotik işlemler uygulanarak obstrüksiyon ortadan kaldırılabilir (sfinkterotomi,taş ekstraksiyonu, dilatasyon ve stent yerleştirilmesi vs ). Biyopsi ve terapotik işlemlerlezyonların distalden bifurkasyona doğru gitmesiyle (sağ-sol hepatik safra yolları) zorlaşmaktadır.ERCP ile teknik başarı % 90 dan fazladır. Sınırlayıcı durum ampulla vaterinin kanülasyonudur. Dahaönce abdomina cerrahigeçiren ve anatomik değişiklikler ( koledoko-jejunostomi, gastrojeju-nostomi )işlemi zor kılabilir.ERCP invazif bir işlem olması nedeniyle dikkatlice düşünülüp kararverilmelidir.Morbidite % 3 ve mortalitesi % 0.2 dir.( respiratuardepresyon,aspirasyon,kanama,perforasyon,kolanjit ve pankreatit). Bu oranlar girişimsel işlemleruygulandığında artmaktadır.Ayrıca ERCP noninvazif görüntüleme yöntemlerinden daha pahalı birişlemdir.PTCERCP yi tamamlayan bir tetkiktir.Hepatik parankime ince bir iğne ile girilir. Periferal safrayolları bulunarak başlangıçta aspire edilir,daha sonra radyoopakt madde enjekte edilir.Sensitivitesi %98-100,spesitivitesi % 89-100 dolayındadır.Genelde ERCP ile darlıktan geçilemediğinde işlemuygulanır,balon dilatasyonu,stent yerleştirilmesi gibi fokal darlıkların rahatlatılmasındakullanılmaktadır.Koledok proksimalindeki darlıklarda daha avantajlı olabilir.Yalnız,safra yollarındadilatasyon olmadığında bu işlemin uygulanması oldukça zordur.Bu gibi durumlarda parankima multiplgiriş-çıkış olabilir vakaların % 25 de başarısız olunur.Morbidite % 3, mortalite % 0.2 civarındadır (kanama,perforasyon,kolonjit vs.) . ERCP gibi buda US ve CT ye oranla daha pahalıdır.

Tablo III: Sarılığın değerlendirilmesinde görüntü yöntemleriMagnetik Rezonans Kolanjio PankreatografiMagnetik Rezonans Kolanjio Pankreatografi(MRCP) intravenöz kontrast maddegerektirmeyen, safra ağacını hızlı ve net kesitlerle şekillendirmeye imkan veren standart magnetikrezonans görüntülemenin teknik olarak iyileştirilmiş bir halidir. MRCP safra yolları tıkanıklıklarıtanısında konvansiyonel ultrason veya BT den daha üstün görünmektedir. Ana safra kanalındakitıkanmanın saptanması için MRCP nin duyarlılığı %81 den %100 e ve özgünlüğü %92 den %98 ekadardır. Bununla birlikte MRCP nin daha küçük intrahepatik safra kanallarını şekillendirmekabiliyeti daha az netliktedir. MRCP hastanın nefesini tutması ile uyumunu gerektirmektedir.Maliyeti ERCP ile kıyaslanabilir derecededir. Bundan dolayı ümit veren bir görüntüleme tekniğiolarak görünse de ilk tanı testi olarak abdominal ultrason veya BT nin yerini doldurupdolduramayacağı net değildir. En büyük yararlanma alanı hastanın ERCP veya PTC ninkomplikasyonları açısından yüksek risk taşıdığı durumlardır.Safra Yollarının Nükleer SintigrafisiNükleer sintigrafi ,özellikle kolesistitin değerlendirilmesinde kullanılırken sarılığın ayırıcıtanısında sensitivitesi iyi değildir.İminoasedik asidin radyo aktif işaretlenmiş deriveleri ( 2,6 dimethyliminodiacetic acid –HİDA ) serum biluribin seviyeleri 7-10 mg/dl (119-170 umol/L) üstünde hepatikuptake iyi değildir.Görüntüleme yöntemlerinde stratejiHangi görüntüleme yönteminin kullanılacağı obstruktif sarılığın kliniği ile çok ilgilidir. Şayetbiliyer obstruksiyon ihtimali % 20 civarında ise başlangıç olarak pozitif ve negatif prediktif değerisırasıyla % 96,%98 olan US ilk tercih olarak kullanılabilir.Eğer obstruksiyon ihtimali % 60 civarındaise US pozitif prediktif değeri % 99 iken negatif prediktif değeri % 89 a düşer, buna karşın ERCPbaşlangıç olarak kullanılırsa pozitif prediktif değer % 99 ,negatif prediktif değer %95 civarındadır.Biliyer obstruksiyonda karaciğer parankimide önemlidir.Bu nedenle bazıları bunuda düşünerekbaşlangıç olarak US veya CT yi önermektedirler.Eğer biliyer obstruksiyon bulgusu yoksa hastakaraciğer parenkimi yönünden takip edilmelidir.Diğer bir deyimle safra yolları dilatasyonu mevcutsadirekt görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır.Eğer klinik ve biyokimyasal olarak biliyer obstruksiyon görünüyorsa, veya hissediliyorsa başlangıçolarak ERCP veya PTC düşünülebilir.CT veya US de dilate safra yollarının olmaması biliyerobstruksiyon için kural değildir. Eğer ERCP veya PTC ile obstruksiyon görülmemişse o zaman USveya CT ile karaciğer parankiminin değerlendirilmesi uygun olur. İşlemdeki başarı vekomplikasyonlar göz önüne alındığında ilk tercih genelde PTC yerine ERCP yapılmasıdır. Tablo IIIKolestazis

Biliyer muhtevanınbirikimiMalabsorbsiyon nedeniylesafra asidlerinin azalmasıBilirubinSafra asidleriKaşıntı yapan substantlarLipidlerBakırKC enzimleriYağVitaminler A,D,E,KKalsiyumSarılıkKaşıntıKsantomaKayser-Fleicher halkası(çok nadir)Alkalen Fostafaz artışıSteatoreKilo kaybıGece görüşünün azalmasıOsteomalaziNöromusküler bozukluklarKanamaya eğilimŞekil 5. Kolestazisin klinik etkilenimiTEDAVİBİLİYER OBSTRÜKSİYON :Safra yollarında obstrüksiyonu olan hastada tedavinin amacı obstrüksiyonu mekanik olarakrahatlatmaktır. 3 tane alternatif uygulama vardır.Endoskopik,radyolojik ve cerrahi müdahaledir.Hem endoskopik hemde radyolojik işlemlerdesfinkterotomi yapıldıktan sonra fokal striktürün balon ile dilatasyonu,stent veya drenaj işlemlerinyapılması mümkündür.Bu iki teknikte cerrahiye oranla non invazif bir işlem ve tekniktir.Fakat bazıdurumlarda kesin tedavi imkanı sağlamadığından bazen uygulanması uygun olmayabilir.Tedavistratejisinde obstrüksiyon yapan lezyonların etyolojisi ve yeri oldukça önem arzetmektedir. Örneğinintrahepatik darlıklarda en iyi yaklaşım radyolojik olarak uygulanandır. Aksi olarak Hepatikbifurkasyon distalindeki lezyonlarda endoskopik uygulamalar daha sık tercih edilir. Mass lezyonlardacerrahi uygulama daha uygun olabilir.KOLESTATİK KARACİĞER HASTALIKLARIAltta yatan etyolojini tedavi edilmesi asıl amaçtır.Alkolün bırakılması, ilacın kesilmesi,antiviralajan kullanımı,hemokromatoziste flebotomi uygulanması,otoimmun hepatitlerde kortikosteroidler,PBSiçin ursedeoksikloik asid,Wilson hastalığı için depenicillamine uygulanması sayılabilir.İrrevesiblkaraciğer hastalıklarında karaciğer transplantasyonu planlanmalıdır.Yetişkinlerde hiperbilirubinemi

için spesifik bir tedaviye gerek yoktur,C.Najjara bağlı İ.Bilirubinin nörotoksisitesini engellemek içinfototerapi düşünülebilir.KAŞINTININ TEDAVİSİGenelde sarılıktan bağımsız olarak gelişir.Bütün sarılıklı hastalarda kaşıntı olmadığı gibi kaşıntısıolan hastalardada kolestazis ve sarılık olmayabilir. Pruritojen maddelerin safra ve enterohepatiksirkülasyona girdiği kabul edilmektedir.Fakat bu maddenin kimyasal yapısı bilinmemektedir.İndirektbulgu olarak ,safra asidlerini bağlayan reçineler ,kolestramin gibi, semptomlarda rahatlamaya nedenolmaktadır. Bir diğer görüşte endojen opiad benzeri bileşiklerin rol oynayabileceği şeklindedir.Kolestazisli hayvan modellerinde opiomimetik aktivitede artış olduğu ve opiadların safra ile atıldığıgösterilmiştir.Ayrıca opiad reseptör blokerlerinin örneğin naloxone ve naltrexone gibi ilaçlarınpreliminer çalışmalarda kaşıntıyı önlediği gösterilmiştir.Koleretik safra asidi Ursedeoksikolik asid (UDCA) PBS de biyokimyasal parametrelerdedüzelme sağlamakta ve hastalığın progresyonunda yavaşlamaya neden olmaktadır. UDCA nın TPN vegebelerdeki intrhepatik kolestazisli olgularda kaşıntıda etkili olduğu bildirilmektedir.Buna karşın PSKde etkili olmamıştır.Diğer kolestatik hastalarda geniş çalışmalar yoktur.Bazı hastalarda xenobiotic metabolizma indükleyicisi fenobarbitalin etkili olduğubildirilmiştir.Fakat kontrollü çalışmalar yoktur. Benzer şekilde Rifampisin kullanılmaktadır.Özellikleçocuklardaki ve PBS daki kaşıntıda etkilidir. Az sıklıkta banyo yapılması,hafif elbisegiyilmesi,tırnakların kesilmeside ilave önlem olarak alınmalıdır.Daha az allerjik sabun ve ciltyumuşatıcılarıda kullanılabilir.MALABSORBSİYONUN ETKİLERİKronik kolestaziste oldukça önemlidir.Şayet steatore varsa yağdan fakir diyet,orta zincirtrigliseridler, ki bunlar absorbsiyon için safra asidlerine ihtiyaç duymazlar, kullanılır. Yağda eriyenvitaminler A,D,E ve K kalsiyum desteği ile birlikte verilmelidir.KAYNAKLARBerk PD,Noyer C. Bilirubine metabolism and the hereditary hyperbilirubinemias.Semi Liver Dis.1994: 14:321-94Bosma PJ,Chowdhury JR,akker C et al. The genetic basis of the reduced expression bilirubin UDP-Glucuronyltransferase 1 in Gibert’s syndrome. N Engl J Med.1995: 333:1171-5Malchow-Moller A, Gronvall S, Hilden J, et al. Ultrasound examination in jaundiced patients. Iscomputer-assisted preclassification helpful ? J Hepatol.1991: 12: 321-6.O’Connor KW, Snodgrass PJ, Swonder JE, et al. A blinded prospective study comparing fourcurrent non invasive