OVERLAP SENDROMU

• 1985 yılında ilk kez FLENLEY tarafındanOSAS ile birlikte, KOAH, astım, kistikfibrozis, interstisyel pulmoner fibrozisgibi solunum sistemi hastalıklarınınberaber seyretmesi “OVERLAPSENDROMU” (OVS) olarakisimlendirildi.

• Bu iki tablonunbirarada bulunmasıise hem uykuda, hemuyanıklıkta solunumsıkıntısının daha fazlahissedilmesine nedenolmaktadır.

KOAH, dünyada ölüm nedenleri arasında dördüncüsıradadır ve son 30 yılda % 163 artış göstermiştir.

OVERLAP SENDROMUPREVALANSI• OSAS’lı hastalarda KOAH prevalansını% 11 bulmuşlar,(Chaouatve ark.).• KOAH’lı hastalarda OSAS sıklığı %45.8(Calderon-Osuna ve ark.)• KOAH’lı hastalarda OSAS sıklığı %6,1(Köktürk O.)• KOAH’lı hastalarda OSAS sıklığı %69.7(İtil Oya ve ark.)ChaouatA, WeitzenblumE, KriegerJ, et al. Association of chronic obstructivepulmoner disease and sleep apnea syndrome. AmJ Respir Crit Care Med 1995;151:82-86

OVERLAP SENDROMUNDAKLİNİK VE PROGNOZ• OSAS ve KOAH her ikiside ayrı ayrı kronikhipoksemi yapan hastalıklar olmasınedeniyle birbirlerine sinerji yaparak mevcuthipoksemiyi daha da derinleştirirler• OVS’da her iki hastalıkta da ayrı ayrı var olanpulmoner hipertansiyon ve kor pulmonalegelişme riski sadece KOAH yada sadeceOSAS olan olgulardan daha fazladır veprognozları daha kötüdür

UYKUDA SOLUNUM• Solunum sisteminde rezistansın arttığı,• Solunum hızı ve ritminin bozulduğu,• Kimyasal ve mekanik reseptörlerinduyarlılığının ve ventilasyonun azaldığı,• Kan gazlarında olumsuz değişikliklerinyaşandığı bir dönemdir

KORTİKALUYARIKEMORESEPTÖRDUYARLILIĞIUYKUSOLUNUMMOTOR NÖRONHİPOVENTİLASYONHİPOKSEMİHİPERKAPNİSOLUNUMKASLARIAKCİĞERMEKANİKLERİ ,HAVAYOLUDİRENCİ , FRC,V/Q, İLİŞKİSİ

• Uyku sırasındaazalan metabolizmahızına bağlı olarak,ventilasyon azalır.METABOLİZMA

VENTİLASYONDAKİ• Uykuda belirgin olarakhipoventilasyon vardırDEĞİŞİKLİKLER• NREM uykusunda dakikaventilasyonu % 5-10oranında azalır• Fazik REM uykusundadakika ventilasyonu % 40oranında azalır

KAN GAZLARINDAKİDEĞİŞİKLİKLER•PCO 22-8 mmHg kadar yükselir•PO 2 3-10 mmHg kadar azalır•SaO 2 %1-2 kadar azalır

SOLUNUM HIZI VE RİTMİNREM evre 1-2 de solunum düzensizdir,Cheyne-Stokes solunumuna benzerNREM evre 3 de solunum otonom sinirsisteminin kontrolündedir ve düzenlidirREM de özellikle fazik evresinde tekrardüzensizleşir Total Ventilasyon azalır,solunum hızlı ve yüzeyeldir

AROUSAL CEVABI• Uykuda arousaloluşumunda hiperkapnihipoksemiden dahaönemlidir!• PCO2’de 6-15 mmHg’lıkartış arousala nedenolurken, SaO2’nin nomalerişkinde % 75’e kadardüşmesi gerekir!

FONKSİYONEL REZİDÜEL• REM dönemindesolunum kaslarıhipotonisi nedeni ileFRK azalır.KAPASİTE• Supinpozisyonundakiuykuda FRK endüşük değerindedir

KOAH'ta Uykuyu BozanFaktörler– İlaçlar– Depresyon– Sedanter hayat tarzı– Kötü uyku hijyeni– Yaşlılığa bağlı etkiler– Hipoksemi– Öksürük

KOAH ve UYKU• KOAH'ta gece ortaya çıkandasatürasyon dışında uyku latansı uzar,uyku etkinliği ve toplam uyku süresiazalır

KOAH ve UYKU• KOAH da Noktürnal OksijenDesatürasyonu Sonuçları– PulmonerHipertansiyon– Sekonder polisitemi– Kardiyak disritmiler– Uykuda ölüm gözlenir

KOAH’DA POLİSOMNOGRAFİENDİKASYONLARI• AASM ÖNERİLERİ• Noktürnal hipoksemisi olan kronik obstrüktif,restriktif veya reaktif akciğer hastalıklarınınPSG endikasyonu yoktur. Evdepulseoksimetre ile SaO 2 takibi yeterlidir.• Bununla beraber bu hastalarda OSAS, PLMSdüşündüren semptomlar varsa kronikakciğer hastalığı olmayan olgular gibi PSGendikasyonları uygulanır.

KOAH’DA POLİSOMNOGRAFİENDİKASYONLARI• OSAS, PLMS semptomlarıolan KOAH olgularıdışında,• Gündüz PaO2 değeri ≥60mmHg olanhastalarda polisitemi ya da PulmonerHipertansiyon varlığında,• Uykuda O2 tedavisi alan KOAH’lılardasabahları başağrısı varlığında,• CPAP/BiPAP tedavisi uygulanacak overlapsendromlu olgularda optimal basıncınbelirlenmesinde PSG endikasyonu vardır.

NOKTÜRNAL OKSİJENDESATÜRASYONU (NOD) -1• Gündüz hipoksemisi olmayan veyagündüz hipoksemisi PO 2 ≥60 mmHgolan KOAH’lılarda, kayıt süresinin%30’dan fazlasında, SaO 2 ’nin% 90’ınaltına düşmesi noktürnal oksijendesatürasyonu (NOD) olaraktanımlanmıştır.•WeitzenblumE, ChaouatA, CharpentierC, et al. Sleep-relatedhypoxemiainchronicobstructivepulmonarydisease: causesconsequencesandtreatment. Respiration1997;64 (3): 187-193•Levi-ValensiP, WeitzenblumE, RidaZ. SleeprelatedoxygendesaturationanddaytimepulmonaryhaemodynamicsinCOPD patients.EurRespirJ 1992; 5: 301-307

NOD NEDENLERİ• Alveoler hipoventilasyon• Ventilasyon/perfüzyon(V/Q)dengesizliği• FRC’de azalma• Sekresyonlar• Havayoludirencindeartış• Ölüboşlukartışı• OVS

• Normal erişkinlerde uykudaki oksijendesatürasyonu % 1-2 kadardır• NOD özellikle KOAH da önemli!• SaO 2 , KOAH’da uykunun NREMdöneminde % 3-5 ve REM döneminde% 10-50’ye varan derin düşüşler(spikepatern) gösterir

KOAH’DA REM UYKUSUNDASPIKE DESATÜRASYONLAR

• Uyanıkken belirginhipoksemisi olanlarda uykusırasında hipoksemi daha daderinleşecektir• NOD’lar belirgin gündüzhipoksemisi (PO 2 ≤60 mmHg)olan hiperkapnik tipKOAH’lılar (bluebloater) içinkarakteristiktir!

• FEV1/FVCoranı%65'in altındaolanlarda gecedesatürasyonlarınıngörülme riskiyüksektir

KOAH + OSAS da NOD• Gündüz hipoksemisinin hafif dereceliolduğu KOAH olgularında bile OVS varise bu durum ciddi kardiyopulmonerfonksiyon bozukluğuna yol açacaktır

• OSAS’da noktürnal oksijendesatürasyonları özellikle REMdöneminde derinleşen “testeredişi”(saw-tooth) paterni şeklindegörülürken, overlap sendromunda dahageniş oksijen desatürasyonları saptanır

OSAS’da “testere dişi”(saw-tooth) paternişeklinde noktürnal oksijen desatürasyonları

OSAS + AstımHava Yolu DirencindeArtışBronkospazm,Sekresyon ,Mukoza ödemiHava HapsiSolunum işinde etkilenmeOto PEEP

Astımda Uyku• Hastanın uyuduğu ortamdaki (oda,yatak, yorgan, yastık vs) alerjenlerinvarlığı,• Gündüz verilen bronkodilatör ilaçlarıngece verilememesi,• Supin pozisyonunda yatış,• Sabahın erken saatlerindeparasempatik bronkokonstrüksiyonartışı,

Astımda Uyku• Gece boyunca düşen sıcaklık nedeniylesoğuk havanın bronşlar üzerindekietkisi,• Uykuda oluşan gastroözofagealreflünün kimyasal irritatif özelliği,• Bozulan mukosiliyer klirens uykudaastımı negatif yönde etkiler.

OSAS + Astım• Horlama, astımlılarda genelpopülasyona göre daha sık rastlanır.• OSAS ile birlikte astım varlığında astımsık atak yapmaktadır• CPAP tedavisi ile OSAS kontrol altınaalındığı taktirde astımın atak sıklığıazalmaktadır.

OSAS + İNTERSTİSYELAKCİĞER HASTALIĞI• Hızlı ve yüzeyel solunum• Hipokapni• Çok sayıda arousal• Uyku fragmantasyonu• hafif uykuda artış(REM azalır)

• Arousalların nedeni öksürük veyakimyasal uyarıdır.• SaO2 ‘nin% 90’ın altında seyretmesi deuyku fragmantasyonuna neden olur.• Santral solunum kontrolü normal hattaartmış olduğu için apne görülme sıklığıdüşüktür

AMAÇ;OVERLAP SENDROMUTEDAVİSİ• Uyku kalitesinindüzeltilmesi• Oksijenizasyonunsağlanması

KOAH da Oksijen Tedavisi• Az sayıda KOAHolgusunda uykukalitesinidüzeltebilir!• Nokturnal O2 PAPmax’ı düşürür• PH gelişimini önler!

OVS da Oksijen Tedavisi• Oksijen tek başına kullanılırsa;Apnelerin süreleri uzar!• CO2 seviyesi tehlikeli boyutlaraçıkabilir!

BiPAP TEDAVİSİ• CPAP uygulanması OVS için idealdeğildir, ÜSY’daki kollapsı çözmek içinyüksek basınç değerleri gerektiğindengenellikle hastalar tolere edemezler• Overlap sendromunun tedavisindeBiPAP (Bilevel Positive AirwayPressure) kullanılır

BiPAPTEDAVİSİ• BiPAP da EPAP veIPAP basınçları ayrıayrı hastaya göredüzenlenebilir vetrigering hassasiyetiayarlanabilir!

OVERLAP SENDROMUTEDAVİSİ• İlaçtedavisi– Almitrin– Progestojenler– Asetazolamid, Amonyum klorid– Protriptilin– Teofilin

OVERLAP SENDROMUTEDAVİSİBiPAP + O2

İLGİ VE DİKKATİNİZ İÇİNTEŞEKKÜRLER