Deliryumun Nedenleri ve Tedavisi Mine ÖZKAN ... - Klinik Gelişim

Deliryumun Nedenlerive TedavisiMine ÖZKAN, Sedat ÖZKANİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dalı, İstanbulDeliryum; herhangi fiziksel, fizyopatolojik sebeplerlebeynin kısa sürede yaygın etkilenmesiyle beyin işlevlerinibozan, başta bilinç ve yönelim bozukluğu ile karakterizeolan, davranışın ileri derecede bozulduğu bir akut organikbeyin sendromudur. 1 Deliryum için yıllar boyuncaorganik beyin sendromu, akut konfüzyonel durum, konfüzyon,akut demans, akut beyin yetmezliği, metabolikansefalopati, geri dönüşlü toksik psikoz ve yoğun bakımünitesi psikozu gibi farklı terminolojiler kullanılmıştır. 2Tıbbi hastalığı ciddi düzeyde olan hastalarda sık görülenmorbidite ve mortaliteyi belirgin olarak arttıran,nöropsikiyatrik bir hastalıktır. Acil müdahale edilmesigereken tıbbi bir tablodur. Deliryum, acilde yatan hastaların%10’unda, terminal dönem hastaların %40’ındave hastaneye yatırılan hastaların yarısında görülmesinerağmen, sağlık çalışanları tarafından tanınma sıklığı düşükolan bir tablodur. Mortalite oranı, yaşlı hastalarda%15-30 arasındadır.3 Genel olarak kardiyak cerrahigirişimlerden sonra deliryum görülme sıklığı %12-70arasında bildirilmiştir. Kapalı-kalp cerrahisine göre, açıkkalp cerrahisinde (kapak değişimi) deliryum görülmesıklığı 2 kat fazladır. 4Bilişsel işlevlerde bozulma, hastanın fiziksel durumununve homeostazisinin bozulduğuna ilişkin öncü bulgudur.TanıDSM- IV-TR’de deliryum şöyle tanımlanmıştır. 5a.b.c.d.Dikkati bir konu üzerinde odaklama, sürdürme ya dayeni bir konuya kaydırma yetisinde azalma ile gidenbilinç bozukluğu olması (yani çevrede olup biteninfarkında olma düzeyinin azalması),Daha önceden var olan, yerleşik ya da gelişen demansile açıklanamayan algı bozukluğunun ortaya çıkmasıya da bilişsel değişiklik (bellek, yönelim, dil bozukluğugibi) olması,Bozukluğun kısa bir süre içinde gelişmesi (genelliklesaatler ya da günler içinde) ve gidiş içinde dalgalanmaeğilimi özelliği taşıması,Öykü, fizik muayene ya da laboratuar bulgularındanelde edilen verilerde bu bozukluğun genel tıbbi durumundoğrudan fizyolojik etkilerine bağlı olduğunailişkin kanıtların olması.Deliryumun tanısı, klinik olarak hastada bir dizi gözlemyoluyla yapılır. Tanı için psikometrik ölçeklerden; MiniMental State Examination (MMSE), Delirium Rating ScaleRevised-98 (DRS-R-98), Cognitive Test for Delirium(CTD), Memorial Delirium Assesment Scale (MDAS),Trail Making Test (TMT) kullanılabilir.EtiyolojiDeliryumda esas olarak, beyin metabolizması bozulmaktave sinir hücreleri yeterli oksijen ve glikoz alamaz halegelmekte ve böylece beyin işlevleri bozulmakta ve komayakadar giden bilinç bozuklukları olmaktadır. Selye’ninstres kavramı çerçevesinde bir anlamda, diensefal vehipotalamusun aşırı uyarılması söz konusudur.Deliryumun, nörotransmiter sistemleri arasında “dengesizlik”olarak tanımlanmasından, nöronal membrandisfonksiyonundan kaynaklandığı görüşüne değişimolmuştur. 6 Klinik uygulamada ise, deliryum, genel fizyolojikbir stresörün doğrudan sonucudur. Değerlendirmeve tedavinin hedefleri, altta yatan nedeni bulmak ve düzeltmektir.Deliryum NedenleriEnfeksiyöz: Ensefalit, menenjit, sifiliz, HIV, Creutzfeld-Jakob sendromuYoksunluk: Alkol, barbitüratlar, sedatif hipnotikler,benzodiazepinlerAkut metabolik: Asidoz, alkaloz, elektrolit bozuklukları,böbrek ve karaciğer yetmezliğiTravma: Isı şoku, postoperatif etkenler (post-operatifkardiyotomi), yanık, kafa travmasıMSS patolojisi: Apse, kitle, hemoraji, hidrosefali, Parkinson,konvülziyon, Wilson hastalığıHipoksi: Anemi, karbonmonoksit, hipotansiyon, kalpyetmezliği, pulmoner emboli-yetersizlikEksiklik halleri: B12, folik asit, nikotinik asid, tiaminEndokrinopatiler: Hiper (hipo) adrenal kortikolizm,hiper (hipo) glisemi, hiper (hipo) tiroidi, hiper (hipo)paratiroidizm56Klinik Gelişim

Akut vasküler: Hipertansif ensefalopati, şok, vaskülitToksinler: İlaç etkileşimleri, solventler, ilaçlarAğır metaller: Arsenik, kurşun manganez, civa, kalsiyumHer hangi bir ilaç kullanımı, başka ilaçlarla etkileşim,özellikle yaşlı hastalarda, mental durumda değişime sebepolabilir. Neden olabilecek başlıca ilaçlar Tablo 1’debelirtilmiştir. 7Çocuklar, yaşlılar, daha önceden beyin patolojisi tanımlayanlar,alkol ve madde bağımlısı olanlar, ileri derecedeyanığı olanlar ve postkardiyotomi hastaları, deliryumiçin özellikle riskli hasta gruplarıdır. Birçok viseral hastalıktarutin biyokimyasal incelemelerde bir bozulma olmadanda deliryum gelişebilir. Pnömoni, kanser, ürinerenfeksiyon, hiponatremi, dehidratasyon, konjestif kalpyetmezliği, üremi ve inme; en sık deliryum yapan tıbbihastalıklar olarak bildirilmiştir. Deliryum, çoğul tıbbihastalıkları olan ve uzun yıllar çoğul ilaçlar kullananhastalarda (kronik hastalık, ilaç etkileşimleri) daha fazlaorandadır. Deliryum yoğun bakım ünitelerinde sıklıklakarşılaşılan bir tablodur. Yaşlılar, öykülerinde organikbeyin hastalığı tanımlayanlar, ileri kalp yetmezliği olanhastalarda bu risk daha da artar. Hipoksi, konjestif kalpyetmezliği, emboli, ilaç yan etkileri bu riski artırır. Ameliyatöncesi psikiyatrik sorunlar deliryum gelişimi açısındanrisk faktörü olarak bildirilmiştir. 8Konsültasyonda hastada aşağıdaki özelliklerin varlığındaönde gelen psikiyatrik tablodan bağlantısız, öncelikledeliryumdan şüphelenilmelidir:••ileri yaş (özellikle 80 yaş üstü)ciddi hastalık (özellikle kanser)•••••••••dehidratasyondemansateş veya hipotermimadde bağımlılığıazotemihipoalbüminemibozuk sodyum düzeyiçoğul ilaç kullanımıgörme veya işitmede bozuklukHızlı bir şekilde olası 7 “WHHHIMP” etiyolojik nedenaraştırılmalıdır, merkezi sinir sistemine kalıcı hasar riskide mevcuttur: Wernicke ansefalopatisi, hipoksi, hipoglisemi,hipertansif ansefalopati, intraserebral hemoraji,menenjit/ansefalit ve zehirlenme. 9Deliryumun nedenlerini belirlemek için aşağıdakilerinyapılması gerekir:1.2.3.4.5.6.7.8.9.Hastadan, sağlık çalışanlarından ve ailesinden öykünündetaylarının öğrenilmesi,Tıbbi eştanıların (eski hastalık ve yeni ortaya çıkabilecektanılar) boyutunun belirlenmesi,Kullandığı ilaçların listesinin gözden geçirilmesi,Faktörler arasında “çekilme reaksiyonu” da bulunabileceğinden,kısa süre önce kesilen medikasyonlarıngözden geçirilmesi,Kötüye kullanım ve bağımlılık değerlendirmesi,Reçetesiz ilaçlar, herballer ve çayların kullanımınınaraştırılması,Kısa süre önce, cerrahi veya anestezi olup olmaması,Otonomik değişiklerle ilgili vital işaretlerin değerlendirilmesi,Vücuttaki bütün kataterlerin enfeksiyon belirtilerininaraştırılmasıTablo 1: Deliryum nedeni olabilecek ilaçlarAntibiyotiklerAntikolinerjiklerAntikonvülzanlarAntienflamatuarlarAntineoplastikAntiparkinsonAnti-tbcAnaljeziklerKardiyak İlaçlarİlaç YoksunluklarıSedatif-hipnotiklerSempatomimetiklerDiğerAntiviral ilaçlarAntifungal ilaçlarAntimalaryal ilaçlarAntihistaminiklerAntiparkinson ilaçlar (benztropin, biperiden) Antispazmotikler, atropin, belladonealkaloidleri, fenotiazinler, antidepresanlarFenobarbital, fenitoin, sodyum valproatAdnerokortikotropik hormon, kortikosteroidler, ibuprufen, endometasin, naproksen,fenilbutazon5-fluorurasilAmantadin, levodopaİzoniazid, rifampisinOpium türevleri, sentetik narkotiklerBeta blokerler, propranolol, klonidin, digitallerAlkol, barbitüratlar, benzodiazepinlerBarbitüratlar, benzodiazepinlerAmfetamin, fenilpropanolaminAminofilin, bromidler, lityum, disulfiramsimetidin,teofilinKlinik Gelişim 57

10. Derin lezyonlar ve enfeksiyonlar açısından tüm vücudunkontrol edilmesi,11. Kabızlık, diyare ve ağrının değerlendirilmesi,12. Üriner sistem enfeksiyonu varlığının değerlendirilmesi,13. Asit-baz bozukluğunun tespiti,14. Beslenme durumunun kontrol edilmesi,15. Nöbet ve post iktal durum kontrolü,16. Böbrek, kalp, karaciğer, akciğerle ilgili veya hematolojikdisfonksiyon açısından laboratuar sonuçlarınınincelenmesi,17. İlaç etkileşimlerinin değerlendirilmesi.Klinik BelirtilerDeliryumun klinik özellikleri, hızlı gelişir ve hızlı değişkenliklergösterir. Bilinçte sislenme, dalgalanma veyönelim bozukluğu belirgindir. Öncelikle zaman yönelimibozulur, kişi yönelimi daha geç ve ender olarakbozulur. Hasta şaşkın görünümlü ve huzursuzdur. Hastadeliryumdayken normal diürnal ritmi bozulmuş ve tersinedönmüştür. Gündüz letarjik, gece ise uykusuz veuyarılmış haldedir. Bu nedenle, sedasyon ve uykununsağlanması tedavide çok önemlidir. Bilgi akışı ve düşünmesüreçleri bozuk ve karışıktır. Deliryumdaki hastanındikkati kolaylıkla dağılır, odaklanmakta zorlanır. Hastauyaranları kavrayamamaktadır, sorular tekrarlanmalıdır.Genellikle perseveratif şekilde bir önceki soruda takılır,yenisine geçemez. Psikomotor aktivite ve afektif durumbozuklukları sıklıkla oluşur. Hastalar kateterleri, EKGbağlantılarını ve diğer tüpleri çıkarmaya çalışırlar. Duygulanımsemptomları genellikle dalgalanma gösterir vebunların arasında hepsi kısa zaman içerisinde gerçekleşenanksiyete, korku, apati, sinirlilik ve agresif tavırlar,öfori ve disforik belirtiler bulunur. Algılama bozukluklarıgenelde görseldir ve genellikle hastayı rahatsız edicitarzdadır. Konuşma dağınık ve enkoherandır. Anlık veyakın bellek bozulur. Düzelmeden sonra, bazı hastalardahastalık dönemine ilişkin total amnezi gelişir, bazılarıise bulanık hatırlar. Deliryumda birçok nöropsikiyatrikbelirti de görülür. Disgrafi, disnomik afazi ve konstrüksiyonelapraksi sıktır. Özellikle disgrafi, konfüzyona ilişkinönemlidir. Tremor, myokloni, refleks ve kas tonusudeğişiklikleri gibi, motor bozukluklar görülebilir. Bir çalışmada,yaşlı hastalarda deliryumun en önemli belirtisiinkontinans olarak belirtilmiştir. 10 Benzer bir çalışmada,idrar yolları enfeksiyonu belirti olarak gösterilmiştir. 11Deliryum tablosunun en önemli özelliğinin, belirtilerindalgalanması olduğu unutulmamalıdır. Herhangi birtıbbi cerrahi sonrasında hastada, zihinsel karışıklık veşaşkınlık ortaya çıkınca, deliryum gelişimi yönündendikkatli olunmalıdır.Tüm bu klinik, nöropsikiyatrik belirti ve bulgular şöyleözetlenebilir:•••••Prodromal kaygı, huzursuzluk, uyku bozukluğu,Hızlı değişim, flüktüasyonlar,Yönelim bozukluğu,Bellek kusuru,Dikkat azalması ve dağınıklığı,••••••Uyku-uyanıklık ritminin bozulması, tersine dönmesi,Algı, yargı ve düşünce bozuklukları, yanlış yorumlamalar,illüzyonlar, sistematize olmayan hezeyanlar,halüsinasyonlar,Psikomotor bozukluklar (hiperaktif, hipoaktif ve aşırıuyarılmışlık hali),Düşünce akışı ve konuşma bozuklukları,Disgrafi, “constructional” apraksi - disnomik afazi- motor bozukluklar, myokloni, asterriksis, refleksbozuklukları,EEG bozuklukları (yaygın yavaşlama).Deliryum TipleriDeliryumdaki hastalar, uyanıklık ve psikomotor aktivitelerinegöre sınıflandırılır.Hiperaktif alt tip: Psikomotor olarak aktif, aşırı uyanık,huzursuz ve kaygılı, yüksek sesli ve basınçlı konuşmavardır.Hipoaktif alt tip: Psikomotor olarak yavaş, sessiz ve geriçekilmiştir. Uyku hali ve az konuşma vardır. Deliryumtanısı sessiz hastada gözden kaçabilir.Deliryumda hiperaktivite gibi hipoaktivite de olabileceğiveya hastanın iki durum arasında hızlı değişiklik gösterebileceğidikkate alınmalıdır. Deliryum tremens gibi hiperaktifdeliryumların daha kolay tanındığı, psikomotorretardasyon ya da inhibisyon ile belirgin deliryum tablolarınınise, özellikle başlangıçta geç tanındığı ve “depresyon”,“negativizm” gibi yorumlandığı bildirilmiştir.Ayırıcı Tanı•••DemansŞizofreniPsikotik belirtilerle seyreden duygudurum bozukluklarıDeliryum sıklıkla depresyon, fonksiyonel psikozlar (şizofreni,hezeyanlı bozukluk gibi), bipolar bozukluk vekısa reaktif psikoz, demans ile ayırıcı tanı güçlüğü yaratır.Bu hastaların çoğundan; depresyon, negativizm,uyum güçlüğü gibi ön tanılarla psikiyatrik konsültasyonistenmiştir. Tıbbi hastalarda ortaya çıkan davranış bozukluklarındaher şeyden önce, deliryum gelişim riskinidikkate almak gerekir. Akut başlangıç, bilinç durumundabozulma, ruhsal tabloda değişiklikler, yaygın bilişselbozukluk, uyku-uyanıklık ritminin bozulması, yönelimbozukluğu, tablonun gece ağırlaşması, patolojik refleksler,görsel ve taktil halüsinasyonlar, diğer fonksiyonelpsikiyatrik bozukluklardan ayırıcı tanıda yardımcı vepatogonomiktir.PrognozDeliryum semptomları genellikle 3-5 gün arasında sürer,ancak oldukça fazla değişiklik gösterir, semptomlarınortadan kalkması yavaştır ve bazen 6-8 hafta arasında dasürebilir. Deliryumun erken tanınmasının, hekimlerindeliryuma neden olan tıbbi bozuklukların tanı ve tedavisineerken yönelmeleri, prognozu iyileştiren en önemlifaktördür.58Klinik Gelişim

Tanınmayıp tedavi edilmezse; morbidite, mortalite yüksektirve bazen tedaviye rağmen kalıcı sekel bırakabilir.Birçok olguda geçici nörolojik komplikasyonlar ve nöropsikolojikbozukluklar görülür; %5 olguda bu bozukluklarbüyük ölçüde geri dönüşümsüz ve kalıcıdır. Aynıtıbbi hastalıktan dolayı tedavi gören hastalar arasında,deliryum geçirenlerde mortalite en az iki kat fazladır.Psikiyatrik konsültasyon ile deliryum tanıları kesinleşenyatan hastaların, izleyen 3 ay içerisindeki mortalite oranı%33 olarak bildirilmiştir. İyileşme, yaş ve hastalık süresiile ters orantılıdır ve yaşlı hastalarda ölüm oranları %15-30’u bulabilir. Deliryum gelişen geriatrik hastaların ¼ünün birkaç ay içinde kaybedildiği bildirilmiştir. 12TedaviDeliryum tedavisinde 3 hedef vardır: Birincisi, deliryumasebep olan durumu belirleyip tedavi etmek; ikincisi,hasta yakınları ve tedavi ekibine bilgi vererek hastanıngüvenliğini sağlamak; üçüncüsü, deliryum belirtilerinitedavi etmektir.Deliryum nedeninin belirlenmesi önemlidir. Örneğin;ataksi ve lateral yüz felci olan (oftalmopleji) olan deliryumluhastada Wernicke hastalığı olabilir. Bu belirleniptiamin verilmezse, hastada psikoz gelişir. Tedavi, yoğunbakım ve gözlem gerektirir. Vital bulgular izlenmeli,parenteral beslenmeye geçilmeli, oksijen sağlanmalıdır.Zorunlu olmayan tüm ilaçlar bırakılmalıdır. Sıvı elektrolitdengesinin ve sedasyonun sağlanması önemlidir.Şiddetli dezorganize düşünce süreci, psikoz veya sözelya da fiziksel ajitasyon, antipsikotik ilaçlarla tedavi edilir.Düşük dozlu, yüksek potanslı antipsikotik ajanlar,deliryum tedavisinde en fazla çalışılmış olan ilaçlardır.Bu ajanlar, huzursuzluğu olan bir hastada tanı testlerinintamamlanmasına izin vererek, hastanın ve başkalarınınzarar görmesini engellemekte etkilidir. Haloperidol gibiajanlar deliryum tedavisinde ilk basamakta kullanılmaktadır;kullanımı yaygın ve emniyetlidir. Haloperidolhem potansiyel antipsikotik ilaçtır, hem de pratik olarakhipotansif ve antikolinerjik yan etkileri yoktur. GeneldeFDA onayı olmamasına karşın intravenöz (IV) kullanımı(yavaş ve sulandırılmış şekilde) tercih edilir. Uygulamaöncesi serum seti 2cc normal salinle temizlenmeli veyaizotonik serum içinde sulandırılmalıdır.IV haloperidol kullanımının avantajları:1.2.3.Çabuk etki gösterir, serum içinde veya serum setindenhemen verilebilir.Daha az ekstrapiramidal yan etkiye sebep olur.Yarı ömrü daha kısadır (yaklaşık 14 saat, ancak intramusküler(IM) kullanımda bu süre 21 saattir).Bazı yoğun bakım ünitelerinde, haloperidol kadar yaygınolmasa da droperidol (anestezik ilaç) sedasyon içinkullanılır.Atipik antipsikotik ilaçlar da tedavide kullanılır; ancakantikolinerjik yan etkilerin az olması önemlidir. Antipsikotikilaçların IV kullanımında, kardiyak disritmiler açısındankontrol önemlidir. Atipik antipsikotik ilaçlardanolanzapin IM ve ağızda eriyen preparatı, ajite hastalardakullanım kolaylığı sağlamaktadır. Klozapin, ketiyapin,risperidon kullanılabilecek diğer atipik antipsikotiklerdir.Ziprasidonun aktive edici etkisi vardır ve deliryumtedavisinde uygun değildir. Ekstrapiramidal belirtilerözellikle tipik antipsikotiklerin yan etkileridir ve bu yanetkiler gözden kaçırılmamalıdır.Ağır ajitasyon halinde antipsikotik ilaçlarla beraber aktifmetaboliti olmayan benzodiyazepinler tercih edilebilir.En yaygın kullanılanı Lorazepam veya Oksazepamdır.Bunlara kısaca CLOT denilir: Clonazepam, Lorazepam,Oxazepam, Temazepam.Elektrokonvulsif tedavi de diğer yaklaşımların etkisi olmadığındadeliryum tedavisinde kullanılabilir. YüksekIV dozlarda haloperidole cevap vermeyen, çok şiddetliajite hastalarda son çare olarak tercih edilir.Hipoaktif deliryum tedavisinde de, tedavi benzerdir.Tedavinin deliryum belirtilerinin ortadan kalktığından7-10 gün sonra kesilmesi planlanır.Deliryumlu hastada tıbbi-psikiyatrik tedavi yanında,psikososyal ve çevresel düzenlemeler de gereklidir. Deliryumluhasta sakin bir ortamda izlenmelidir. Çevreseluyaranların çok ve karmaşık olması da, tamamen izoleedilmesi de sakıncalıdır. Hastanın etrafında tanıdık biraile üyesinin olması, korkusunun azaltılmasında yardımcıolabilir. Tedavi ekibi hastanın kendisine ve çevresinezarar vermesini önlemeli, hastayı yakın gözlem altındatutmalı, aynı zamanda hastanın emniyette olduğunu anlamasınayardımcı olmalıdır. Hastaya güvence verici veyönelimini düzeltmeye yönelik mesajlar, sürekli tekrarlanmalıdır.Hastanın algısal defisitlerini azaltmak amacıyla,gerektiğinde gözlük ve işitme cihazı gibi aygıtlarıkullanılmalıdır. Hastanın yönelimine yardımcı olmakamacıyla; saat, takvim ve aile fotoğrafı gibi malzemelerkarşısına, görebileceği yere konulmalıdır.Tıbbi-psikiyatrik acil tablo olan deliryumun tanınması,etiyolojik nedenin ortaya çıkarılması, doğru ve hızlı tedavi,tablonun düzeltilmesi yaşam kurtarıcı olacaktır.Kaynaklar1.2.3.4.5.6.7.Özkan S. Akut organik beyin sendromu (Delirium). PsikiyatriDers Kitabı, İstanbul: İstanbul Tıp Fakültesi Yayınları; 1998:368-376.Rabinowitz T. Delirium: An important (but often unrecognized)clinical syndrome. Curr Psychiatry Rep 2002; 4: 202-208.Liston E. Diagnosis and management of delirium in the elderlypatient. Psychiatr Ann 1984; 14: 109-118.van der Mast RC. Postoperative delirium. Dement Geriatr CognDisord 1999; 10: 401-405.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4thEdition, Text Revision. Washington, DC: American PsychiatricAssociation; 2000.Brown T, Stoudemire A, Fogel B, et al. Psychopharmacology inthe mediacal patient. In: Stoudemire A, Fogel B, Greenberg D;eds. Psychiatric Care of the Medical Patient. New York: OxfordUniversity Press; 2000: 329-372.Özkan S. Psikiyatrik Tıp: Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi.İstanbul: 1993.Klinik Gelişim 59

8.9.Schneider F, Boehner H, Habel U, et al. Risk factors for post-operativedelirium in vascular surgery. Gen Hosp Psychiatry 2002;24: 28-34.Wyszynski AA. The delirious patient. In: Wyszynski AA, WyszynskiB; eds. Manual of Psychiatric Care for the Medically Ill.Arlington: American Psychiatric Publishing; 2005: 1-26.10.11.12.Francis J, Martin D, Kapoor W. A prospective study of delirium inhospitalized elderly. JAMA 1990; 263: 1097-1101.Barkham TM, Martin FC, Eykyn SJ. Delay in the diagnosis ofbacteraemic urinary tract infection in elderly patients. Age Ageing1996; 25: 130-132.Rabins P, Folstein M. Delirium and dementia: Diagnostic criteriaand fatality rates. Br J Psychiatry 1982; 140:149-153.60Klinik Gelişim