Baş ve Yüz Ağrılarında Sinir Blokları

Baþ ve Yüz Aðrýlarýnda Sinir BloklarýProf. Dr. Sacit GÜLEÇEskiþehir Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý,Algoloji Bilim Dalý, EskiþehirBaþ ve yüz aðrýlarýnýn tedavisinde bölgesel sinir bloðu tekniklerinin önemli bir yeri vardýr.Aðrý tedavisinde giriþimsel yöntemler hiçbir zaman birinci basamak deðildir ancak diðerfarmakolojik ve non-farmakolojik tedavi yöntemlerine yeterince cevap vermeyen yada buyöntemleri çeþitli sebeplerle tolere edemeyen hastalarda uygulanmalýdýr.Baþ ve yüz aðrýlarýnýn tedavilerinde kullanýlan bölgesel sinir bloðu tekniklerinin büyükbir çoðunluðunu trigeminal sinir ve dallarýnýn bloðu oluþturur. Bunlarýn dýþýnda sfenopalatinganglion bloðu, nervus vagus bloðu, stellat ganglion bloðu da bazý baþ ve yüz aðrýlarýnýntedavisinde kullanýlan bölgesel sinir bloklarýndandýr. Bazý baþ aðrýlarýnda (servikojenik) üstservikal sinirler ve dallarýnýn, üst servikal faset sinir bloklarýnýn da tedavide yeri vardýr.Kronik baþ ve yüz aðrýlý hastalarýn aðrý tedavisinde bölgesel sinir bloklarý, tanýsal yadatedavi amacýyla yapýlabilir. Tanýsal bloklar hem tanýyý doðrulamak hem de daha sonrakitedaviye yön vermek için oldukça önemli yöntemlerdir. Özellikle nörodestrüktif yöntemleröncesinde mümkünse mutlaka lokal anestezikle tanýsal blok yapýlarak cevap deðerlendirilmelidir.Lokal anestezik ve/veya steroidlerle yapýlan sinir bloklarý tanýsal olmanýn yanýnda inflamasyonuazaltarak sinir sýkýþmasý yada tuzak nöropatiyi engellemek, aðrý siklusunu kýrmak gibi amaçlarlada tek yada tekrarlayan sayýlarda yapýlabilir. Lidokain (%1-2), bupivakain (%0.25-0.50) veropivakain (%0.2-0.5) bu amaçlarla kullanýlabilen lokal anesteziklerdendir. Lokal anesteziklerlebirlikte en sýk kullanýlan depo steroidler metil prednisolon (80 mg, tekrarlayan dozlarda 40mg), triamsinolondur (50 mg, tekrarlayan dozlarda 30 mg) ve betametazondur. Betametazongibi partiküler yapýda olmayan steroidlerin metil prednisolon gibi partiküler yapýda olanlaragöre yanlýþlýkla intravasküler enjeksiyon yapýlan durumlarda emboli olasýlýðýný azalttýðý içinavantaj oluþturduðu söylenmektedir. Fenol, gliserol gibi nörodestrüktif kimyasallar, pulse yadakonvansiyonel radyofrekans (RF) gibi nöromodülatif veya nöroablatif yöntemler diðer tedaviyöntemlerine dirençli durumlarda yüz güldürücü sonuçlar verebilir.Baþ ve yüz aðrýlarýnda bölgesel sinir bloklarýnýn genel endikasyonlarý; trigeminal nevralji,glossofaringeal nevralji, vagal nevralji, baþ aðrýlarý (oksipital nevralji, gerilim ve küme baþaðrýsý, myofasiyal aðrý sendromlarý, travma), atipik fasiyal aðrý, kanser aðrýlarý ve ilgili sinirlerinspesifik nöropatileridir. Tüm endikasyonlarda ve tüm tekniklerde mutlaka asepsi ve antisepsikurallarýna azami þekilde uyulmalý, bütün hastalarda özellikle sedasyon yapýlanlarda mutlakakan basýncý, EKG ve periferik oksijen saturasyonu monütörizasyonu yapýlmalýdýr.Clinic Medicine49

Trigeminal sinir bloklarýTrigeminal Sinir motor ve sensoryal dallariçeren en büyük kranyal sinirdir. Trigeminal sinirletaþýnan somatik afferentler aðrý, dokunma ve ýsýduyularýdýr. Yüz derisinden, aðýz ve burunmukozasý, diþler ve dilin anterior 2/3’den gelenuyarýlar trigeminal sinir aracýlýðý ile santral sinirsistemine taþýnýr. Trigeminal sinir ayný zamandaproprioseptif ve diþ, oral mukoza, çiðneme kaslarý,temporo mandibular eklemin gerim resöptörlerindengelen afferent impulslarý taþýr. Trigeminal sinirleotonom sinir sistemi arasýnda baðlantýlar vardýr.Gasser ganglion beyin sapýnýn ön yüzündençýkan iki kökten oluþur. Orta kranyal fossanýn içinedoðru duranýn invaginasyonu ile oluþmuþ mekkelcave ‘ine girer. Serebrosipinal sývý içeren, ganglionunhemen arkasýnda uzanan dural poþ trigeminal sisternolarak bilinir.Gasser ganglion ‘un 3 sensoryal dalý vardýr;oftalmik (V1), maksiler (V2) ve mandibular (V3).Foramen ovale yoluyla kranyumdan çýkarkenmandibular dala daha küçük bir motor dal katýlýr.Gasser ganglion bloðuHasta supin pozisyonda yatýrýlýr. Gereklimonütörizasyon ve aseptik hazýrlýk tamamlandýktansonra baþ ekstansiyona getirilir. Aðrýlý taraftadudaklarýn birleþtiði köþenin yaklaþýk 2.5 cmlateraline lokal anestezikle infiltrasyon yapýlýr.Ýnfiltrasyonla lokal anestezi yapýlan yerden 10-15cm, 22G iðne ile önde ilgili taraftaki gözün pupillasýyanda ise meatus akustikus eksternusun superioruhedeflenerek girilir (þekil 1). Ýðne ilerletilirkenyönlendirme ve aðýz içine girmemek için diðer eliþaret parmaðý aðýz içine sokulup rehber olarakkullanýlabilir. Ýðne kafa tasý tabanýna deðene kadarilerletilir (yaklaþýk 4-6 cm). Daha sonra iðne birazgeri çekilerek foramen ovaleye doðru yönlendirilir.Genellikle foramen ovale iðnenin ilk deðdiði noktanýnposteriorundadýr. Mandibular sinir innervasyonalanýnda parestezi alýnabilir bu durumda parestezikayboluncaya kadar tekrar yönlendirilir. Radyolojikgörüntüleme altýnda yapýlýrsa giriþim noktalarý yaklaþýkayný olmakla birlikte foramen ovalenin görüntüsü veciltteki izdüþümü göz önüne alýnacaðý için deðiþiklikgösterebilir. C- kollu skopi ile subzigomatikfloroskopide 10-15 derecelik lateral rotasyon verilirseforamen ovale mandibular arkýn hemen lateralindegörülür. Bu pozisyonda iðne ucu V1 için foramenovalenin en medialinde, V2 için ortasýnda, V3 için iseen lateralinde olmalýdýr. Ýðne lateral görüntüde petrozkemik gövdesi ve klivus birleþimine kadar ilerletilmeli.a 1 b 1Þekil 1. Gasser ganglion bloðu ön (a) ve yan (b) görünüm50Clinic Medicine

50-Hz ile 0.5 V altýnda parestezi alýnmalýdýr. RFT için60 sn sürede 60 derece ile lezyon oluþturmak yeterlidir.Güvenli bir iþlem için giriþim mutlaka radyolojikgörüntüleme altýnda yapýlmalýdýr. Fenol, alkol yadagliserolle kimyasal nörolitik blok yapýlabilir. Nöroliziþlemi oldukça aðrýlýdýr. Bu yüzden iþlem sýrasýndaiyi bir sedasyon ve analjezi gerekir. Lokal anestezikverilirse buna baðlý (istemeden BOS içine verilmesidurumunda) bilinç kaybý, kardiyak arrest ve apnegörülebilir. Vasküler travma diðer bir komlikasyondurbuna baðlý hematomlar oluþabilir. Diplopi ve Hornersendromu görülebilir. Nörolitik ajanlarýn BOS içineverilmesi ile diðer kranyal sinirler kalýcý bir biçimdeetkilenebilir. Buna baðlý korneal anestezi veyaekstraokuler kas paralizisi geliþebilir. Nörolitikprosedürler sonrasýnda yüzde ilgili dermatomlardadirençli disesteziler görülebilir.Her ne kadar ölümcülkomplikasyon bildirmeyen yayýn varsa da Gasserganglion prosedürlerinin ölüme kadar gidebilen ciddikomplikasyonlarýnýn olabileceði akýlda tutularakmutlaka radyolojik görüntüleme (floroskopi ) altýndayapýlmalý istenmeyen yerlere enjeksiyonlarýengellemek için aspirasyon gibi basit ancak çokönemli iþlemleri asla ihmal etmemeli ve ne kadarözen göstersek de ciddi komplikasyonlarýnolabileceðini bilerek iþlemlere baþlamadan önceresüsitasyon araçlarýný hazýr bulundurmalýyýz.Lokal enfeksiyon, sepsis, koagülopati,intrakraniyal basýnçta ileri derecede artýþ, disulfiramtedavisi ve ciddi davranýþ bozukluklarýkontrendikasyonlarýdýr.Mandibular ve maksiller sinir bloðuHasta sýrtüstü yatýrýlýr. Kronoid çentik palpeedilir. Hastanýn çenesini açýp kapattýrmakpalpasyonu kolaylaþtýracaktýr. Bölge antiseptiksolüsyonlarla temizlendikten sonra aðýz nötralpozisyonda iken 22G 8-10 cm’lik spinal iðne ilezigomatik arkýn hemen altýndan koronoid çentiðinortasýndan dik olarak girilerek 3-5 cm ilerletilir.Lateral ptergoit plate’ye deðince iðne geri çekilipanteriora doðru ilerletilir. Ptergoid plateye ulaþýlanmesafeden 1 cm daha fazla ilerletilince genelliklemaksiller parastezi alýnýr. Dikkatli bir aspirasyondansonra 3-5 ml lokal anestezik verilir. Selektif mandibularblok için iðne geri çekilip posteriora ve inferiora doðruyönlendirilir. Pek çok olguda parestezi alýnýr. Dikkatlibir aspirasyondan sonra 3-5 ml lokal anestezikverilir(þekil 2).Þekil 2. Mandibular ve Maksiller blokDepo steroidler verilerek uzun süreli faydasaðlanabilir. 0,1 ml gliserol, %6,5 fenol yada alkol1ml hacimde verilerek nörolitik blok yapýlabilir. Kronikaðrý tedavisi amacýyla ayný teknikle sinirlere pulseRF yada konvansiyonel RFT uygulanabilir. Buyöntemde stimülasyon olanaðý da olduðu için ilgilisinirde parastezi alýnabilir ve daha doðru lokalizasyonmümkündür.Ptergopalatin bölge vasküler yapýlar açýsýndanoldukça zengin bir bölgedir bu yüzden enjeksiyondanönce mutlaka dikkatli bir aspirasyon yapýlmalý, ilaçaralýklarla verilmeli, enjeksiyon ve sonrasý dikkatleizlenmelidir.Supraorbital ve Supratroklear sinir bloklarýBaþ nötral pozisyonda olacak þekilde hastasýrtüstü yatýrýlýr. Supraorbital çentik palpasyonlatespit edilir. Cilt giriþime hazýrlandýktan sonraClinic Medicine51

Þekil 3aÞekil 3bÞekil 3. Supraorbital, supratroklear (a) ve infraorbital sinir bloklarýçentiðin üzerinden cilde dik olarak 2-3 cm uzunluktaince bir iðne ile girilerek 1-2 ml lokal anestezikenjekte edilir (þekil 4a) Ayný anda supratroklearblokda yapmak için supraorbital çentikten mediale,burun apeksine doðru iðne yönlendirilir (þekil 3a).Genellikle parastezi alýnýr. 1-3 ml lokal anestezikleblok oluþturulur. Bu sinirlerden kaynaklanannevraljinin tedavisi için ise 0,1 ml gliserol, %6,5fenol yada alkol 1ml hacimde verilerek nörolitikblok yapýlabilir. Kronik aðrý tedavisi amacýyla aynýteknikle sinirlere pulse RF yada konvansiyonelRFT uygulanabilir.Ýnfra orbital sinir bloðu: Ekstraoral yaklaþým;Maksiler kemiðin infraorbital kenarý ve daha sonrainfraorbital foramen palpe edilir. Cilt antiseptiksolüsyonlarla temizlenir ( Solüsyonlarýn gözekaçmamasý için önlem alýnmalý) 1-2 cm ‘lik incebir iðne ile foramene 45 derecelik açý ile girilir (þekil3b). Parastezi alýnabilir. 1-2 ml lokal anestezikverilir. Lokal anestezikle yapýlan blokla aðrýdarahatlama olursa 0,1 ml gliserol, %6,5 fenol yadaalkol 1ml hacimde verilerek nörolitik blok yapýlabilir.Kronik aðrý tedavisi amacýyla ayný teknikle sinirlerepulse RF yada konvansiyonel RFT uygulanabilir.Mental blokAðrý tedavisi amacýyla genellikle ekstraoralyaklaþým kullanýlýr. Orta hattýn yaklaþýk 2 cmlateralinden supraorbital ve infraorbital foraminadangeçen dikey çizginin üzerinde mental foramenpalpe edilmeye çalýþýlýr. 2-3 cm’lik ince bir iðne ileforamenin üzerinden girilir. Büyük olasýlýklaparastezi alýnýr. 1-2 ml lokal anestezik verilerekblok yapýlýr. Gerekli görülürse 0,1 ml gliserol, %6,5fenol yada alkol 1ml hacimde verilerek nörolitikblok yapýlabilir yada pulse RF veya konvansiyonelRFT uygulanabilir.Trigeminal sinir dallarýnýn bloðundaistenmeyen yan etkiler: Herpes labialis ve herpeszoster aktivasyonu, iþlem sonrasýdisestezi,anestesia doloroza, motor fonksiyon kaybý,fasial asimetri, horner sendromu, fasial ekimoz vehematom, oküler supskleral hematom, lokalanestezik toksisitesi, sinir travmasý, enfeksiyon,cilt ve supkutan dokuda kabuklanmalar, iskemibulgularýdýr.Sfenopalatin ganglion bloðu: Ýlk olarak 1908yýlýnda Sluder tarafýndan sfenopalatin nevraljitanýmlanmýþ ve sfenopalatin ganglion bloðu (SPGB)yapýlmýþtýr. O zamandan bu yana pek çok amaçlave sfenopalatin ganglion bloðu yapýlmýþtýr.Günümüzde baþ ve yüz aðrýlarýnýn tedavisi içinkullanýlmaktadýr. Sfenopalatin nevralji, trigeminalnevralji (özellikle maksiller dal), küme baþ aðrýsýatipik fasiyal aðrýlar SPGB endikasyonu olabilenaðrýlý durumlardýr. Tabi ki bu aðrýlý durumlarda SPGBilk seçenek deðildir. Ancak medikal tedaviye cevapalýnamayan durumlarda uygulanmalýdýr.52Clinic Medicine

SPG sensoryal, motor ve otonomikkomponentleri içerir. Sensoryal lifler maksillerdaldan gelir, az miktardaki motor liflerinde sensoryaltraktusla taþýnýldýðýna inanýlýr. Otonom innervasyondaha karmaþýktýr.Patofizyoloji: Aðrý patogenezinde SPG ninrolü net bilinmemektedir. Ancak bazý hipotezlervardýr. Nazal sinis enfeksiyonlarý nedeniyleirritasyon, nazal deformiteler nedeniyle irritasyon,sempatik ve parasempatik ton arasýndakidengesizlik ve gangliondaki fokaldemyelinizasyonlar nedeniyle oluþan anormalimpulslarýn C lifleri aracýlýðý ile aðrý oluþturmalarýbu hipotezlerin belli baþlýlarýdýr.TeknikÝntranazal topikal uygulama: Sýrtüstü yatarpozisyonda baþ ektansiyona alýnýr. Pamuk uçlu 8-10 cm lik bir aplikatörün pamuðuna lakal anestezik(kokain yada lidokain) emdirilir. Aplikatör aðrýlýtaraftaki burun deliðinden sokularak nazal farinksinarkasýna doðru yavaþça ilerletilir. Ganglion lateralnazal mukozanýn birkaç milimetre altýndadýr. Birinciaplikatör yerleþtirildikten sonra ayný þekilde lokalanestezik emdirilmiþ ikinci bir aplikatör birincininbiraz daha superior ve posterioruna doðruyerleþtirilmeye çalýþýlýr. Aplikatörler bu pozisyonda30-45 dakika tutulur. Lakrimal glandla baðlantýlýolduðu için uygulanan tarafta gözyaþý sekresyonuolur. Bu blok genellikle SPG bloðunun aðrýyýgeçirmedeki etkinliði gözlemek amacýyla yapýlýr.Ýnfrazigomatik ark yaklaþýmý: Giriþim köryada C-kollu skopi rehberliðinde yapýlabilir. Bununlabirlikte Skopi kullanýlmasý önerilmektedir. Hastasýrt üstü yatýrýlýr. Lateral görüntüde ramimandibularisler superpoze olacak þekilde skopipozisyonu ayarlanýr. C-kollu hafifçe sefaleyönlendirilerek ptergopalatin fossa görülür.Fossanýn görüntüsü iki ptergopalatin platesuperpoze olduðu zaman maksiller sinüsünposteriorunda “vazo” þeklindedir. Ramusmandibulanýn anteriorunda zigomanýn altýndaniðne ile girilir. Ýðne medial, medial, sefalik ve hafifçeposteriora, ptergopalatin fosaysa doðru yönlendirilir.AP görüntüde iðnenin yeri ve yönü doðrulanýr.Ýðne ucu lateral nazal mukozaya yaklaþýncayakadar ilerletilir(þekil 4). Eðer herhangi bir zamandadirenç hissedilirse iðne hafifçe geri çekilerek yenidenyönlendirilir. Ýðnenin lateral nazal mukozayýgeçmemesi için dikkat edilip özen gösterilmelidir.Stimülasyon yapýlýrsa 0,5-0,7 V da parestezi tespitedilmelidir. Eðer iðne doðru yerde ise burunkökünde parestezi hissedilir. Ýðne doðru yeregelince 1-2 ml lokal anestezik verilir. Aðrý rahatlarsapulse yada konvansiyonel Radyofrekans (RF)uygulamasý planlanabilir. Pulse yada konvansiyonelRF uygulamasý sonucunda 1 ile 30 ay arasýndadeðiþen aðrýsýzlýk bildirilmektedir.Þekil 4.Yan etkiler: Nazal aplikatör yerleþtirilirkenburun kanamasý olabilir. Diðer yaklaþýmlarda daenfeksiyon ve hematom geliþebilir.Glossofaringeal sinir bloðuAtipik fasiyal aðrýlar, glossofaringeal nevralji vedirençli faringeal kanser aðrýlarýnýn tedavisinde kullanýlýr.Sensoryal ve motor lifler içerir. MedulladanClinic Medicine53

çýktýktan sonra temporal kemiðin altýnda anterioradoðru ilerler. Foramen jugularisten geçerekkafatasýndan çýkar stiloid çýkýntýnýn posteriorundaA. Karotis interna ve V. Jugularis interna arasýndailerler. Daha sonra öne doðru ilerleyerek faringealkaslarýn içine doðru yayýlýr. Dilin arka 1/3’ü, yumuþakdamak, tonsiller, farinks ve akustik kanalýn sensoryalinnervasyonunu yapar.TeknikEkstraoral yaklaþým: Hasta supinpozisyonda yatýrýlýr. Stiloid çýkýntý, mastoid çýkýntýile mandibular köþenin arasýndan geçen çizgininorta noktasýnýn hemen altýnda yer alýr. Bu noktayadik olarak 4-5 cm 22 G iðne ile girilir. Ýðne 2-3 cmilerletilince stiloid çýkýntýya deðer. Daha sonraposteriora doðru stiloid çýkýntý üzerinde yürünerekboþa çýkýlýr. Dikkatli bir aspirasyondan sonra 7 mldüþük konsantrasyonlu lokal anestezik ve/veyadepo steroid enjekte edilir. Düþük miktarlardakikimyasal nörolitik ajanlar ve pulse yadakonvansiyonel RFT uygulamalarý ile uzun süreliaðrýsýzlýk saðlanabilir ancak bu durumda bloðunradyolojik görüntüleme altýnda yapýlmasýnda faydavardýr. Bölgenin vasküler yapýlar açýdan zenginolmasýnýn vasküler travma ve intravaskülerenjeksiyon riskini artýrdýðý akýldan çýkarýlmamalýdýr.Nervus vagus bloðuAtipik fasiyal aðrýlar ile kanser yada baþkanedenlerle olan faringeal aðrýlarda uygulanabilir.Anatomi: Medulladan çýkar ve kafatasýnýforamen jugularisten terk eder. Karotid kýlýf içindeboyundan aþaðý doðru iner. Nervus vagus stiloidçýkýntý seviyesinde glossofaringeal sinirin hemenposteriorunda biraz daha derindedir.Teknik: Hasta supin pozisyonda yatýrýlýr.Stiloid çýkýntý, mastoid çýkýntý ile mandibular köþeninarasýndan geçen çizginin orta noktasýnýn hemenaltýnda yer alýr. Bu noktaya dik olarak 4-5 cm 22G iðne ile girilir. Ýðne 2-3 cm ilerletilince stiloidçýkýntýya deðer. Daha sonra posteriora ve hafifinferiora doðru stiloid çýkýntý üzerinde yürünerekboþa çýkýlýr. Ýðne stiloid çýkýntýya göre 0.5 cm dahaderine ilerletilir. Dikkatli bir aspirasyondan sonra5 ml düþük konsantrasyonlu lokal anestezik ve/veyadepo steroid enjekte edilir. Düþük miktarlardakikimyasal nörolitik ajanlar ve pulse yadakonvansiyonel RFT uygulamalarý ile uzun süreliaðrýsýzlýk saðlanabilir ancak bu durumda bloðunradyolojik görüntüleme altýnda yapýlmasýnda faydavardýr. Bölgenin vasküler yapýlar açýdan zenginolmasýnýn vasküler travma ve intravaskülerenjeksiyon riskini artýrdýðý akýldan çýkarýlmamalýdýr.Stellat ganglion bloðuStellat ganglion bloðunun baþ ve yüzaðrýlarýndaki endikasyonlarý; trigeminal siniralanlarýndaki herpes zoster aðrýlarý, yüzde reflekssempatik distrofi, yüzde sempatik nedenli malignaðrýlar ve atipik fasiyal aðrýlarýn akut palyasyonudur.Anatomi: Stellat ganglion yedinci servikalve birinci torakal sempatik ganglionunbirleþmesinden oluþmuþtur. Yedinci servikal vebirinci torakal vertebra transvers çýkýntýlarýnýnanteriorunda muskulus longus kolinin anterioryüzünde yer alýr. Vertebral arterin anteromedialikarotid arterin medialinde seyreder. Trakea veözofagusun lateralindedir.Teknik: Stellat ganglionu anterior, posteriorve vertebral gövde yaklaþýmý ile bloke etmekmümkündür. Ancak yüz aðrýlarýnda en uygun olananterior yaklaþýmdýr.Anterior yaklaþým: Hasta supin pozisyondayatýrýlýr. Krikoid çýkýntý hizasýndasternokleidomastoid kasýn medial kenarý palpeedilir ve iki parmakla laterale doðru çekilip altýncýservikal vertebranýn transvers çýkýntýsý üzerindekidokulara bastýrarak Chassaignac tuberkülü parmakucunda hissedilir. Karotid arter nabzý indeks parmakpulpasýnda (lateralde) palpe edilir. 3-5 cm uzunlukta22G iðne ile cilde dik olarak altýncý servikal vertebra54Clinic Medicine

transvers çýkýntýsýna doðru ilerlenir. Transversçýkýntýya deðdikten sonra muskulus longus kolininanterioruna doðru iðne 2mm kadar geri çekilir.Dikkatli bir aspirasyondan sonra lokal anestezikenjeksiyonu yapýlýr. Lokal anestezik miktarý pekçok kaynakta 10 ml civarýnda bildirilmektedir. Ancakbizim klinik deneyimlerimiz 5 mililitrenin yeterliolduðu þeklindedir. Kronik aðrýlý durumlarda lokalanestezik içine depo steroid eklenebilir. Nörolitikajanlarýn enjeksiyonu yada RFT uygulamasý ileuzun süreli analjezi saðlanabilir ancak bu durumdakalýcý horner sendromu ve ses kýsýklýðý geliþebilir.RFT uygulamasý planlanýyorsa öncesinde mutlakadüþük volümde lokal anestezikle tanýsal blokyapýlmalýdýr Nörolitik maddelerin yanlýþlýklaintravasküler yada intratekal verilmesi durumundaise ölümcül komplikasyonlar görülebilir. Bu amaçlapulse RF uygulamasý çok daha güvenlidir. Lokalanesteziðin yanlýþlýkla intravasküler verimine baðlýciddi komplikasyonlarýn oluþmasý nadir görülen birdurum deðildir. Enjeksiyondan önce mutlakaaspirasyon yapýlmalý ve sýk sýk tekrarlanmalýdýr.Yakýn komþuluk nedeniyle intratekal yada epiduralenjeksiyon da olasýdýr.Greater ve lesser oksirital sinir bloðuOksipital sinir bloðunun aðrý tedavisindekiyeri oksipital nevraljinin taný ve tedavisidir.Anatomi: Greater oksipital sinir ikinciservikal sinirin dorsal ramusundan ayrýlýr veüçüncü servikal sinirden de ince bir dal alýr. Greateroksipital sinir oksipital arter boyunca fasiyadadaðýlýr. Verteksin anterioruna kadar kafa derisininposteriorunun medialini besler. Lesser oksipitalsinir ikinci ve üçüncü servikal sinirin primer ventralramisinden ayrýlýr. Lesser oksipital sinirsternokleidomastoid kasýn posterior kenarýboyunca kutanöz dallara ayrýlarak yukarýya doðruuzanýr. Kafa derisi posteriorunun lateralini vekulak kepçesinin kraniyal yüzünü innerve eder.Teknik: Hasta oturur pozisyonda hazýrlanýr.Baþ boyundan fleksiyona getirilir. Oksipital arternukhal sýrtýn superiorundan palpe edilir. 22G 3-4cm iðne ile arterin hemen medialinden cilde dikolarak girilir ve kemiðe yaklaþýncaya kadar ilerletilir.Parestezi alýnabilir. Daha sonra iðne yukarýya doðruyönlendirilir ve dikkatli bir aspirasyon kontrolüsonrasýnda 3-5 ml lokal anestezik ve/veya deposteroid enjekte edilir. Daha sonra iðne lateral vehafif inferiora yönlendirilerek lesser oksipital sinirve greater oksipital sinirin bir kýsým kutanöz dallarýbloke edilir.Genelde güvenli bir tekniktir. Vasküler hasarnedeniyle ekimoz ve hematom, intravaskülerenjeksiyon nedeniylede lokal anestezik toksisitesiriski vardýr. Ýðnenin yanlýþlýkla foramen magnumagirerek subaraknoid enjeksiyon oluþmasýndankaçýnmak için dikkatli olunmalýdýr.Kaynaklar1. Broggi G, Franzini A, Lasio G, et al.: Long term results of percutaneusretrogasserian thermorhizotomy for “ essential” tregiminal neuralgia:Consideration in 1000 consecutive patients. Neurosurgery 26:783-6,19902. Brown DL: Tregiminal (Gasser) ganglion block. In Brown DL (ed):Atlas of Regional Anesthesia, ed 2., WB Saunders Company USA1999, pp 137-413. day M, Racz G: Sphenopalatine ganglion blockade. In WaldmanSD (ed): Ýnterventional pain management, WB Saunders CompanyUSA 2001 PP 3007-124. Jain S, Gupta R: Neurolytic agents in clinical practice. In WaldmanSD (ed): Ýnterventional pain management, WB Saundes CompanyUSA 2001 pp 220-55. Kartz J: Gasserian Ganglion. In Kartz J (ed): Atlas of RegionalAnesthesia, Appleton and Longe, USA 1994, pp 4-56. Kline MT, Yin W: Radiofrequeney techniques in clinical practice.In Waldman SD (ed): Ýnterventional pain management, WB SaundersCompany USA 2001 pp 243-947. Murphy TM: Somatic blockade of the head and neck. In CousinsMJ (ed): Neural Blockade JB Lippincott USA, 2000 1998 pp 546-88. Racz GB, Heavner JE, Raj PP: Percutaneus epudural neuroplasty:prospective one year follow-up Pain Digest 9:97-102,19999. Romanoff Mark: Somatik nevre blocks of head and neck. In Raj PP(ed): Practical management of Pain, Mosby, USA 2000 pp 579-9610. Sluijter M, van Kleef M: Characteristics and mode of actions ofradiofrequency lesioning. Curr Rev Pain 2:143-50 199811. Waldman SD: Blockade of the Gasserian Ganglion. In WaldmanSD (ed): Ýnterventional pain management, WB Saunders CompanyUSA 2001 pp 316-2112. Waldman SD: Blockade of the Tregiminal Nevre and Its Branches.In Waldman SD (ed): Ýnterventional pain management, Wb SaundersCompany USA 2001 pp 321-913. Waldman S: Sphenopalatine ganglion block-80 years later.Regional Anesth 18:274-6 1993.Clinic Medicine55