Ulusal Venöz Tromboembolizm Profilaksi ve Tedavi ... - Bdhd.org.tr

TÜRKBEYİNDAMARHASTALIKLARIDERNEĞİESKİŞEHİR1994ULUSALVENÖZ TROMBOEMBOL‹ZMPROF‹LAKS‹ VE TEDAV‹KILAVUZU - 2010FLEBOLOJ‹DERNE⁄‹1 9 9 8Türk Beyin DamarHastal›klar› Derne¤i<strong>Ulusal</strong> <strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> <strong>Profilaksi</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> K›lavuzu - 2010 multidisipliner bak›flaç›s› ile yukar›da alfabetik s›rayla yer alan derneklerin temsilcileri taraf›ndan oluflturulmufl<strong>ve</strong> ayn› derneklerce onaylanm›flt›r.

GüVen PlatformuGüVen Platformu, <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm riskine karfl› gerek toplumsal, gereksehekim fark›ndal›¤›n› artt›rmak, bununla ilgili al›nacak önlemler konusunda birstandardizasyon oluflturmak amac›yla, genel cerrahi, gö¤üs cerrahisi, gö¤üshastal›klar›, hematoloji, iç hastal›klar›, kalp damar cerrahisi, kardiyoloji, onkoloji,ortopedi, nöroloji, t›bbi biyoloji bilim dallar›nda görevli, bu alanda deneyimli <strong>ve</strong>çeflitli üni<strong>ve</strong>rsitelerde çal›flmalar›n› yürüten akademisyenlerce oluflturulangönüllülük temeline dayal›, ba¤›ms›z bir programd›r. GüVen Platformu ilgilimeslek derneklerinin temsilcilerinin bir araya gelmesiyle oluflturulmufltur.GüVen Platformunun Amaçlar›• Ülkemizde <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm konusunda gerek hekim, gerekse toplumbaz›nda fark›ndal›¤› artt›rmak• <strong>Venöz</strong> tromboembolizm profilaksisi <strong>ve</strong> tedavisi konusunda hekimleri <strong>ve</strong>yard›mc› sa¤l›k personelini e¤itmek• Derin <strong>ve</strong>n trombozu, pulmoner emboliyi önlemek <strong>ve</strong> neden olduklar› morbiditeile mortaliteyi azaltmak• <strong>Venöz</strong> tromboembolizm profilaksisi, tan› <strong>ve</strong> tedavisi konusunda ulusal birk›lavuz oluflturmak• <strong>Venöz</strong> tromboembolizm profilaksisi, tan› <strong>ve</strong> tedavisi konusunda ulusal politikaoluflturulmas›na katk›da bulunmak

‹çindekilerÖnsöz 13K›saltmalar 15<strong>Venöz</strong> tromboembolizm 17<strong>Venöz</strong> tromboembolizm risk faktörleri 18<strong>Venöz</strong> tromboembolizmin epidemiyolojisi <strong>ve</strong> do¤al gidifli 19<strong>Venöz</strong> tromboembolizm tan›s› 21Derin <strong>ve</strong>n trombozu (DVT) tan›s› <strong>ve</strong> algoritmalar› 21Derin <strong>ve</strong>n trombozunun sonuçlar› 23Pulmoner embolizm (PE) tan›s› 23Pulmoner embolizm tan›s›nda kullan›lan testler 25Pulmoner embolizm tan› algoritmalar› 26Acil poliklini¤e baflvuran stabil hastalarda tan› algoritmas› 26Hastanede yatan hastalarda tan› algoritmas› 28Masif pulmoner embolizm düflünülen hastalarda tan› algoritmalar› 28<strong>Venöz</strong> tromboembolizmde tromboprofilaksi 30Tromboprofilakside kullan›lan ilaçlar 31Tromboprofilaksinin zamanlamas› 33K›lavuzda kullan›lan öneri dereceleri 34Cerrahi hastalar›nda <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm <strong>ve</strong> tromboprofilaksi 35Genel cerrahi 35Genel cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri 38Obezite cerrahisi 39Obezite cerrahisi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri 39Endokrin cerrahi 40Laparoskopik cerrahi 40Laparoskopik cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri 40Gö¤üs cerrahisi 41Gö¤üs cerrahisi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri 41Damar cerrahisi 41Damar cerrahisi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri 41Koroner arter cerrahisi 42Koroner arter cerrahisi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri 42Nöroflirurji 42Nöroflirurji hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri 42Plastik cerrahi 43Plastik cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri 43Ürolojik cerrahi 43Ürolojik cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri 44

Jinekolojik cerrahi 44Jinekolojik cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri 44Gebelikte <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm profilaksisi <strong>ve</strong> gebelik ile iliflkili 45komplikasyonlar›n engellenmesiGebelikte <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm risk faktörleri 45Gebelikte tromboemboliye ba¤l› komplikasyonlar 45Gebelikte <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm profilaksisi <strong>ve</strong> gebelik ile iliflkili 47komplikasyonlar›n engellenmesiMekanik yöntemler 47Antikoagülan kullan›m› 47<strong>Venöz</strong> tromboembolizm <strong>ve</strong> gebelik komplikasyonlar›n›n önlenmesi için öneriler 48Travma 51Travma hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri 53Akut omurilik travmas› 54Akut omurilik travmas› hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri 55Yan›klar 56Yan›k hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri 56Ortopedi <strong>ve</strong> travmatoloji 57Elektif total kalça protezi 59Elektif total kalça protezi yap›lan hastalarda tromboprofilaksi önerileri 60Elektif total diz protezi 60Elektif total diz protezi yap›lan hastalarda tromboprofilaksi önerileri 61Diz artroskopisi 61Diz artroskopisi yap›lan hastalarda tromboprofilaksi önerileri 62Diz distalinde yaralanmalar› olan hastalarda tromboprofilaksi önerileri 62Kalça k›r›¤› cerrahisi 62Kalça k›r›¤› cerrahisi yap›lan hastalarda tromboprofilaksi önerileri 62Elektif omurilik cerrahisi 63Elektif omurilik cerrahisi yap›lan hastalarda tromboprofilaksi önerileri 63Tromboprofilaksinin süresi 63Tromboprofilaksinin süresiyle ilgili öneriler 63Medikal hastalarda <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm <strong>ve</strong> 65tromboprofilaksiMedikal hastalarda <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm profilaksisi 66Kalp hastal›klar› 68Kanser 68Hematolojik hastal›klar 69Solunumsal hastal›klar 69Romatizmal hastal›klar 70‹nme hastalar› 70Yo¤un bak›m hastalar› 70Uzun süreli yolculuklar 71Tromboprofilakside düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler <strong>ve</strong> standart heparin 71Medikal hastalarda tromboprofilaksi önerileri 72

<strong>Venöz</strong> tromboembolizmin tedavisi 74Derin <strong>ve</strong>n trombozunun tedavisi 74<strong>Tedavi</strong>nin amac› 74<strong>Tedavi</strong> süreleri 75Derin <strong>ve</strong>n trombozu tedavisinde standart heparin 76Derin <strong>ve</strong>n trombozu tedavisinde düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler 76Derin <strong>ve</strong>n trombozu tedavisinde fondaparinuks 77Trombozu ortadan kald›ran tedavi seçenekleri 77Akut derin <strong>ve</strong>n trombozunda kateterle uygulanan tromboliz <strong>ve</strong> 77perkütan mekanik <strong>ve</strong>nöz trombektomiAkut derin <strong>ve</strong>n trombozunda sistemik tromboliz 78Akut derin <strong>ve</strong>n trombozunda operatif <strong>ve</strong>nöz trombektomi 78Akut derin <strong>ve</strong>n trombozu ilk tedavisinde <strong>ve</strong>na kava filtresi 78Akut derin <strong>ve</strong>n trombozunda uzun süreli tedavi 79Akut derin <strong>ve</strong>n trombozu tedavisinde genel öneriler 79Pulmoner embolizm tedavisi 83Pulmoner embolizmde antikoagülan tedavi 83Pulmoner embolizm tedavisinde standart heparin 84Pulmoner embolizm tedavisinde düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler 84Pulmoner embolizm tedavisinde fondaparinuks 85<strong>Tedavi</strong> öncesi kanama riskinin belirlenmesi 85Oral antikoagülan tedavi 85<strong>Tedavi</strong> komplikasyonlar› 86Reperfüzyon tedavisi 88Vena kava inferior filtreleri 90Pulmoner embolizm tedavi önerileri 91K›lavuz genel özeti 95“<strong>Ulusal</strong> <strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> <strong>Profilaksi</strong> <strong>ve</strong> 118<strong>Tedavi</strong> K›lavuzu - 2010” haz›rl›¤›nda yararlan›lan k›lavuzlarKaynaklar 119

Önsöz<strong>Venöz</strong> tromboembolizm dünyada <strong>ve</strong> ülkemizde s›k görülen, önlenebilir bir halksa¤l›¤› sorunudur. Ülkemizde bu konuda sa¤l›kl›, gü<strong>ve</strong>nilir <strong>ve</strong>rilere ulaflmak pekolas› de¤ildir. Nedeni bilinmeyen ani ölümlerin ço¤unun kardiyak nedeni oldu¤udüflünülmekte olup, asl›nda hastane ölümlerinin önemli bir k›sm›n›n da <strong>ve</strong>nöztromboembolizme ba¤l› oldu¤u bilinmektedir.Trombotik olaylardan korunma <strong>ve</strong> trombozun tedavisi t›bb›n en dinamik alanlar›ndanbiridir. Bu nedenle yap›lan önerilerin h›zl›ca güncelleflmeye ihtiyac› olmaktad›r.Ülkemizde flimdiye kadar böyle bir k›lavuz çal›flmas› yap›lamad›¤›ndan, GüVenPlatformu, günümüze dek yap›lan araflt›rmalar› göz önüne alarak bu k›lavuzuoluflturmufltur. Do¤al olarak, bu k›lavuz önerileri, dünyadaki benzerleri gibi, belirliaral›klarla güncellefltirilecektir. Bununla birlikte, bu alanda kullan›labilecek yeniilaçlar›n çeflitlili¤i artmakta <strong>ve</strong> yap›lan klinik çal›flmalarla dozlar› de¤iflebilmektedir.Bu k›lavuzun önerileri, yeni çal›flmalar eklendikçe, yeni farmakolojik ajanlar ortayaç›kt›kça güncellenecektir. Bu k›lavuzun olas› bir yarar› da bu konuda ülkemizeözgü <strong>ve</strong>rilerin toplanabilmesine araç olabilmektir.Bu k›lavuz haz›rlan›rken, k›lavuzlar harmanlanarak de¤erlendirilmifl <strong>ve</strong> ak›lsüzgecinden geçirilerek, ülkemiz koflullar›na uygun flekilde haz›rlanm›flt›r. Önerilerdeülkemizde ruhsatl› <strong>ve</strong> endikasyonu belli olan ilaçlardan söz edilmifltir, ancak baflkaendikasyonlarda ruhsatland›r›lm›fl ürünler varsa metin içinde ayr›ca belirtilmifltir.Öneriler; çok güçlü öneri, güçlü öneri <strong>ve</strong> zay›f öneri fleklinde sunulmufltur.Ülkemizde <strong>ve</strong>nöz tromboembolik olaylar›n engellenmesi <strong>ve</strong> tedavisi konusunamultidisipliner olarak yaklaflan bu k›lavuzun, t›p prati¤imizde ortak bir yaklafl›moluflturarak derin <strong>ve</strong>n trombozu <strong>ve</strong> pulmoner embolizme ba¤l› morbidite <strong>ve</strong>mortalite oranlar›n›n düflürülmesine katk›da bulunaca¤›n› umuyoruz.

K›saltmalarACCP: American College of Chest Physicians, Amerikan Toraks Hekimleri KolejiAPK: Aral›kl› pnömotik kompresyonaPTZ: Akti<strong>ve</strong> parsiyel tromboplastin zaman›ASA: Asetil salisilik asitASCO: American Society of Clinical Oncology, Amerikan Klinik Onkoloji Derne¤iBEÇ: Bas›nçl› elastik çorap, dereceli kompresyon çorab›BK‹: Beden kütle indeksiBT: Bilgisayarl› tomografiÇDBT: Çok detektörlü bilgisayarl› tomografiDMAH: Düflük molekül a¤›rl›kl› heparinDVT: Derin <strong>ve</strong>n trombozuESMO: European School of Medical Oncology, Avrupa Medikal Onkoloji EkolüET: Embriyo transferiHIT: Heparine ba¤l› trombositopeniHRT: Hormon replasman tedavisiICS: International Consensus Statement, Uluslararas› Fikir Birli¤i BildirimiINR: Uluslararas› normallefltirilmifl oran‹UGG: ‹ntrauterin geliflme gerili¤i‹V: ‹ntra<strong>ve</strong>nöz‹VF: ‹n vitro fertilizasyonKKC: Kalça k›r›¤› cerrahisiKOAH: Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›KUS: Kompresyon ultrasonografisiM‹: Miyokard infarktüsüNCCN: National Comprehensi<strong>ve</strong> Cancer Network, <strong>Ulusal</strong> Genifl Çapl› Kanser A¤›NYHA: New York Heart Association, New York Kalp Derne¤iPCC: Protrombin kompleks konsantresiPE: Pulmoner embolizmPÖD: Pozitif öngörü de¤eriPTS: Posttrombotik sendromRKÇ: Randomize kontrollü çal›flmart-PA: Rekombinan doku plazminojen aktivatörürVIIa: Rekombinan faktör VIIaSC: Sub kutan, deri alt›SH: Standart heparinSK: StreptokinazTDP: Total diz proteziTKP: Total kalça proteziUK: ÜrokinazUS: UltrasonografiV/Q: Ventilasyon/perfüzyonVTE: <strong>Venöz</strong> tromboembolizm

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 17<strong>Venöz</strong><strong>Tromboembolizm</strong><strong>Venöz</strong> tromboembolizm (VTE), <strong>ve</strong>nöz dolafl›mda oluflan tüm patolojik trombozlar›ngenel ad›d›r. En s›k olarak alt ekstremite derin <strong>ve</strong>nlerinde (derin <strong>ve</strong>n trombozu, DVT);daha nadir olarak üst ekstremite, pelvis <strong>ve</strong> di¤er <strong>ve</strong>nlerde görülür. VTE'nin yaflam› tehditeden en önemli bilefleni ise pulmoner embolizmdir (PE). 1<strong>Venöz</strong> tromboembolizm y›ll›k olarak genel popülasyonda her 1000 kifliden 1-2'sinde,genellikle DVT olarak görülmektedir. ‹nsidans 40 yafl›n›n alt›nda 10000'de 1 iken, 60yafl›n üzerinde 100'de 1'e kadar yükselmektedir. 2 Her 100 kifliden 2 ila 5 kadar›n›nömürleri boyunca en az bir kez VTE geçirdikleri öngörülmektedir. 3 Amerika BirleflikDevletleri’nde (ABD) y›lda yaklafl›k 2 milyon DVT olgusu <strong>ve</strong> 600000 PE olgusu görüldü¤üöngörülmektedir. Bunun yan›nda ABD'de her y›l yaklafl›k 200000 kifli PE nedeniylehayat›n› kaybetmektedir. Bu say›; AIDS (edinsel immün yetersizlik sendromu), memekanseri <strong>ve</strong> trafik kazalar› nedeniyle kaybedilen kiflilerin toplam›ndan daha fazlad›r. 4<strong>Venöz</strong> tromboembolizm multifaktöriyel bir hastal›kt›r <strong>ve</strong> hastalarda ayn› anda birdenfazla risk faktörü birlikte bulunabilir. Hastada ne kadar çok risk faktörü varsa VTEgeliflme riski de o kadar yüksektir. 4<strong>Venöz</strong> tromboembolizm geliflimini kolaylaflt›ran üç temel patogenetik mekanizmaVirchow taraf›ndan yaklafl›k 150 y›l önce tan›mlanm›flt›r. Bu temel patogenetikmekanizmalar halen kabul görmekte olup, günümüz teknolojisi ile bu mekanizmalaragenetik de¤ifliklikler (polimorfizmler/mutasyonlar) eklenmifltir. Kan ak›m›n›n yavafllamas›(staz), damar duvar›nda hasar (öncellikle endotel hasar›-ifllev bozuklu¤u) <strong>ve</strong>hiperkoagülabilite, Virchow üçlüsü (triad›) olarak tan›mlan›r (Tablo 1). 5

18Tablo 1. Virchow üçlüsü <strong>ve</strong> oluflumunda etkili faktörler 2,5<strong>Venöz</strong> stazDamar duvar›nda hasarHiperkoagülabilite• Uzun süreli yatakistirahati, uzun seyahat,cerrahi giriflime ba¤l›hareketsizlik• Tümör, obezite, gebeli¤eba¤l› <strong>ve</strong>nöz obstrüksiyon• Kardiyomiyopati,konjestif kalp yetersizli¤i<strong>ve</strong> miyokard infarktüsüneba¤l› sol <strong>ve</strong>ntrikülyetersizli¤i• Atriyal fibrilasyon• Damaryaralanmas›/travmas›• Kateter tak›lmas›• Derin <strong>ve</strong>n trombozuöyküsü (variköz <strong>ve</strong>noluflumu-kapak hasar›)• Yapay kalp kapa¤›• Akut miyokard infarktüsü• Cerrahi giriflim• Kemik k›r›klar›• Kalp damar hastal›¤›• Tümör invazyonu• Yan›kEdinsel trombofililer• Derin <strong>ve</strong>n trombozu öyküsü• Cerrahi giriflimler• Antifosfolipid antikorsendromu• Di¤erleriKal›tsal trombofililer• S›k görülenler• Akti<strong>ve</strong> protein C direnci• Faktör V Leiden mutasyonu• Protrombin gen (G20210A)mutasyonu• Protein C/S eksiklikleri• Antitrombin eksikli¤i• Nadir görülen kal›tsaltrombofililer• Aile öyküsü• Di¤erleri<strong>Venöz</strong> tromboembolizm risk faktörleri<strong>Venöz</strong> tromboembolizmin risk faktörleri trombojenik gücüne göre akut tetikleyicifaktörler <strong>ve</strong> kronik yatk›nl›k oluflturan faktörler olarak s›n›flanabilir (Tablo 2).Tablo 2: Klinik risk faktörleri 2Akut tetikleyici faktörler• Hastaneye yat›r›lma• Cerrahi giriflim• Alt ekstremite/pelvis travmas› <strong>ve</strong>yak›r›¤›• Uzun süreli seyahat• K›sa süre önce bafllanan östrojentedavisi• Damar içi kateter uygulanmas›• Kemoterapi• Hareketsizlik• Gebelik-lo¤usal›kKronik yatk›nl›k oluflturan faktörler• P›ht›laflma bozukluklar›• Yafl• Obezite• Kanser <strong>ve</strong> kemoterapisi• Paralizi• Östrojen tedavisi• Önemli medikal hastal›klar (Kroniksolunum <strong>ve</strong> dolafl›m hastal›klar›,inflamatuar ba¤›rsak hastal›¤›,nefrotik sendrom, miyeloproliferatifhastal›klar, vb.)• Bireysel <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya ailede VTE öyküsü

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 19<strong>Venöz</strong> tromboembolizminepidemiyolojisi <strong>ve</strong> do¤al gidifliABD’de y›lda her 100000 kifliden yaklafl›k olarak 200’ü miyokard infarktüsü tan›s›al›rken, VTE tan›s› bunun yar›s› ila üçte biri kadard›r. Hastal›k insidans› ile ilgili olarak100000’de 44 ila 145 aras›nda çok de¤iflik rakamlar <strong>ve</strong>rilmektedir. <strong>Venöz</strong>tromboembolizmin tan›s›ndaki zorluklar, yaln›zca hastanede yatan hastalar›nincelenmesi, yaln›zca yafll› hastalar›n incelenmesi, s›k otopsi yap›lamamas› <strong>ve</strong>yaotopsi sonuçlar›n›n insidans rakamlar›na dahil edilmemesi gibi durumlar nedeniylegerçek insidans bilinmemektedir. <strong>Venöz</strong> tromboembolizmin epidemiyolojisinin 25y›ll›k bir zaman diliminde araflt›r›ld›¤› retrospektif bir çal›flmada her y›l 100000 kifliden117’sinin hayatlar›nda bir kez VTE ata¤› geçirdikleri belirlenmifltir. Bu oran inmeinsidans›na benzerdir. <strong>Venöz</strong> tromboembolizm insidans› yaflla birlikte artmakta <strong>ve</strong>85 yafl›n üzerinde %1’e ulaflmaktad›r. Bu çal›flmada saptanan ataklar›n %42’sininDVT, %44’ünün PE <strong>ve</strong> %14’ünün DVT + PE oldu¤u saptanm›flt›r. Kad›n/erkek risk oran›1.2 olarak saptan›rken, genç yafllarda kad›nlar›n, ileri yafllarda ise erkeklerin dahayüksek risk alt›nda olduklar› görülmüfltür. Pulmoner embolizmin ölümcül bir hastal›koldu¤u, hastalar›n %30’unun ilk 30 gün içinde, eflit oranda hastan›n (%30) takip eden8 y›l içinde tekrarlayan ataklarla <strong>ve</strong>ya pulmoner hipertansiyon gibi kronikkomplikasyonlar nedeniyle kaybedildi¤i saptanm›flt›r. 3 Akut tetikleyici faktörlerinbafl›nda hastaneye yat›r›lma gelmektedir. Hastaneye yat›r›lan hastalar›n yaklafl›k DVTriski Tablo 3’te <strong>ve</strong>rilmifltir. 6Tablo 3: Hastanede yatan hastalarda yaklafl›k derin <strong>ve</strong>n trombozu riski 6Hasta grubu DVT Prevalans›, %Medikal hastalar 10–20Genel cerrahi 15–40Majör jinekolojik cerrahi 15–40Majör ürolojik cerrahi 15–40Beyin cerrahisi 15–40‹nme 20–50Kalça <strong>ve</strong>ya diz artroplastisi, kalça k›r›¤› cerrahisi 40–60Majör travma 40–80Omurilik hasar› 60–80Yo¤un bak›m hastalar› 10–80Derin <strong>ve</strong>n trombozunun do¤al gidifli trombozun lokalizasyonuna ba¤l›d›r. Cerrahihastalar›nda bald›r <strong>ve</strong>nlerinde geliflen distal DVT’lerin yaklafl›k yar›s› 72 saat içindespontan olarak iyileflirken, alt›da birinde proksimal <strong>ve</strong>nlere yay›l›r. Proksimal yay›l›m,semptomatik distal DVT’si olan hastalarda daha s›k görülmektedir. Masif trombozoluflumu dolafl›m bozuklu¤una <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>nöz gangrene yol açabilir. Semptom varl›¤› <strong>ve</strong>proksimal yay›l›m PE riskinin artmas›na da neden olur. Semptomatik proksimal DVT’siolan hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda tan› s›ras›nda sessiz PE, %10’unda ise semptomatikPE bulunmaktad›r. 2

20<strong>Tedavi</strong> yap›lmad›¤›nda ilk 30 gün içinde proksimal DVT’lerin yaklafl›k %25’i kötüleflirken,%20’si geriler, %55 kadar bir oran› ise de¤iflmeden kal›r. Yeterli tedavi almayanhastalar›n yar›s›nda 3 ay içinde nüks semptomatik VTE geliflir. 2 Semptomatik DVTgeçiren hastalar›n yaklafl›k %20’sinde, 2 y›l sonra kronik bacak a¤r›s›, fliflme, <strong>ve</strong>nözstaz <strong>ve</strong> bacak ülserleriyle seyreden “posttrombotik sendrom” oluflur. 2Derin <strong>ve</strong>n trombozunun komplikasyonlar›; PE, kronik pulmoner hipertansiyon,posttrombotik sendrom <strong>ve</strong> tekrarlayan VTE'dir. Akut <strong>ve</strong> kronik komplikasyonlar hasta<strong>ve</strong> toplum için büyük bir yük oluflturmaktad›r. <strong>Venöz</strong> tromboembolizme ba¤l›hastal›klar›n oluflturdu¤u yükü azaltmak, etkili bir birincil koruma, do¤ru tan›, akuttrombozun uygun tedavisi <strong>ve</strong> uzun dönem etkili bir ikincil koruma yaklafl›m›ylaolanakl›d›r. 2Hastane ölümlerinin en s›k nedenlerinden biri pulmoner embolizmdir. Pulmonerembolizm olgular›n›n %90'›nda kaynak alt ekstremite <strong>ve</strong>nleridir. Hastanede yatan 100hastadan biri PE nedeniyle ölür. Rutin otopsi çal›flmalar›nda hastanede ölümlerin%10-25'inde PE saptanmaktad›r. Bunlar›n ço¤unda emboli, ölüm sebebi olabilecekkadar büyük (masif emboli) bulunmaktad›r. 7Pulmoner embolizm, genellikle derin <strong>ve</strong>n trombozunun bir komplikasyonudur.Ço¤unlukla bacak derin <strong>ve</strong>nlerinde meydana gelen trombüslerden kopan parçalar›npulmoner arter <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya dallar›n› t›kamas› sonucunda geliflir. Pulmoner embolizm,mortalite <strong>ve</strong> morbiditesi yüksek, tekrarlayabilen, bazen tan›s› güç olan <strong>ve</strong> önlenebilirbir hastal›kt›r. Klinik belirtiler efllik eden hastal›klar nedeniyle maskelenebilir <strong>ve</strong>gecikebilir. Hastal›¤›n tan› <strong>ve</strong> tedavisi kadar VTE riski alt›ndaki bireylerin korunmas›da önemlidir. 8Pulmoner embolizm olgular›nda dispne, takipne, taflikardi <strong>ve</strong> gö¤üs a¤r›s› gibi s›kgörülen semptom <strong>ve</strong> fizik muayene bulgular›n›n yaln›zca bu hastal›¤a özgü olmad›¤›bilinmelidir. Klinik bulgular, semptomsuz bir tablodan masif bir atak sonucu aniölüme kadar uzanan genifl bir yelpaze içinde yer alabilir. Travma <strong>ve</strong>ya yo¤un bak›mhastalar›nda klinik tan› çok daha güç <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nilmezdir. Pulmoner embolizmde öncedenkardiyopulmoner problemi bulunmayan hastalarda, ani geliflen dispne <strong>ve</strong> takipne ens›k rastlanan semptom <strong>ve</strong> bulgulard›r. Dispne <strong>ve</strong> takipneyle birlikte plöretik a¤r›,olgular›n yar›dan fazlas›nda bulunur. Hemoptizi ise olgular›n %10'undan daha az›ndagörülür. 8Ölüm genellikle olay gelifliminden sonraki 1-2 saat içinde oluflur. Pulmoner embolizmnedeniyle ölen hastalar›n 3/4'ünde VTE'den flüphelenilmemifltir. Ayr›ca PE ile ölenmedikal hastalar›n otopsi çal›flmalar›nda olgular›n %59-83'üne hasta yaflarken PEtan›s› konamad›¤› saptanm›flt›r. Cerrahi hastalar›nda da benzer oranlar söz konusudur.Bu çal›flmalar›n sonuçlar›, Framingham çal›flmas›ndan elde edilen <strong>ve</strong>rilerle de teyitedilmifltir. Pulmoner embolizm otopsiye kadar tan›nmasa da hastane ölümlerinin%10'u PE'ye ikincil geliflmektedir. Bu hastalar›n %70'i medikal, %30'u cerrahi hastalar›d›r. 4

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>21<strong>Venöz</strong> tromboembolizm tan›s›Derin <strong>ve</strong>n trombozu tan›s›Derin <strong>ve</strong>n trombozunda (DVT) a¤r›, duyarl›l›k, eritem, ›s› art›fl›, gode b›rakan ödem,flifllik <strong>ve</strong>ya aya¤›n dorsofleksiyonu ile geliflen bald›r a¤r›s› olarak tan›mlanan Homansbelirtisi gibi klinik semptom <strong>ve</strong> bulgular, olgular›n %50'sinden az›nda bulunurlar. Bubulgular bacak travmas›, selülit, obstrüktif lenfadenomegali, yüzeyel <strong>ve</strong>n trombozu<strong>ve</strong> postflebitik sendrom gibi baflka hastal›k süreçlerinde de görülebilir. 8Derin <strong>ve</strong>n trombozuna klinik belirtilere dayanarak tan› koymak gü<strong>ve</strong>nilir bir yöntemde¤ildir. Derin <strong>ve</strong>n trombozu belirti <strong>ve</strong> bulgular› olan hastalar›n ancak %25'inde tan›testlerle do¤rulanabilmektedir. Tan›y› kesinlefltirmek için klinik risk skorlamas›yap›lmakta <strong>ve</strong> D-dimer <strong>ve</strong>ya ultrasonografi gibi incelemelerin yap›lmas› gerekmektedir. 2Tablo 4’te DVT’de kullan›labilecek risk skorlama sistemi yer almaktad›r. fiekil 1’de debasitlefltirilmifl bir DVT tan› algoritmas› <strong>ve</strong>rilmifltir.Tablo 4: Derin <strong>ve</strong>n trombozu tan›s›nda klinik risk skorlamas› (Wells) 2Klinik özelliklerSkorAktif kanser (tedavi sürüyor, son 6 ay içinde uygulanm›fl,palyatif tedavi yap›l›yor) 1Paralizi, parezi <strong>ve</strong>ya alt ekstremitelere atel uygulanmas› 1Üç günden uzun süreyle yata¤a ba¤›ml›l›k, son 4 hafta içindemajör cerrahi giriflim 1Derin <strong>ve</strong>n sistemi üzerinde lokalize hassasiyet 1Tüm bacakta fliflme 1Tuberositas tibia 10 cm alt›nda yap›lan ölçümde asemptomatikbaca¤a k›yasla 3 cm’den fazla art›fl 1Gode b›rakan ödem (semptomatik bacakta daha fazla) 1Derin <strong>ve</strong>n trombozu öyküsü 1Kollateral yüzeyel <strong>ve</strong>nler (non-variköz) 1Derin <strong>ve</strong>n trombozu tan›s›ndan daha fazla olas› alternatif tan› -2Risk de¤erlendirmesi:Skor ≤0 DVT olas›l›¤› düflükSkor = 1-2 DVT olas›l›¤› ortaSkor ≥ 3 DVT olas›l›¤› yüksekHer 2 bacakta da semptom varsa daha fazla semptom bulunan bacak de¤erlendirilir.fiekil 1’de görüldü¤ü gibi klinik DVT olas›l›¤› düflük olan hastalara (test skoru ≤0,DVT olas›l›¤› %5) öncelikle D-dimer testi yap›lmas› önerilir. D-dimer testinin negatifolmas› 3 ayl›k kümülatif VTE insidans›n›n %0.5 olmas› anlam›na gelir. D-dimer

22düzeyi yüksekse ultrasonografi yap›lmas› gerekir. Ultrasonografinin pozitif olmas›DVT tan›s›n› do¤rular, negatif ise DVT tan›s›ndan uzaklafl›l›r. 2Klinik DVT olas›l›¤› orta (test skoru 1-2, DVT olas›l›¤› %33) <strong>ve</strong> yüksek (test skoru≥3, DVT olas›l›¤› %85) düzeyde olan hastalara do¤rudan ultrasonografi yap›lmas›önerilir. Kompresyon ultrasonografisinin negatif sonuç <strong>ve</strong>rmesi tan›y› d›fllamaz,sonraki 3-6 ay içinde DVT oluflma riski sürer; orta derecede riskli hastalar›n %3.6,yüksek derecede riskli hastalar›n %31'inde bu süre içinde DVT oluflabilir. Budurumda D-dimer testi yap›lmas› uygundur. 2fiekil 1: Derin <strong>ve</strong>n trombozu flüphesi olan hastalarda tan› algoritmas› 9DVT Belirti <strong>ve</strong> Bulgular›Düflük klinik olas›l›kOrta-yüksek klinik olas›l›kD-dimerUltrasonografi (US)NegatifPozitifPozitifNegatifDVT yokUltrasonografiDVTD-dimerNegatifPozitifPozitifNegatifDVT yokDVT1 hafta sonra tekrar USDVT yokD-dimer testi, duyarl›l›k <strong>ve</strong> özgüllü¤ü kullan›lan yönteme göre de¤iflen bir laboratuvartesti oldu¤u için yorumlan›rken bu konunun dikkate al›nmas› gerekir. Yüksek düzeylerher zaman VTE için özgül de¤ildir; kanser, infeksiyon hastal›klar›, k›sa süre öncegeçirilmifl cerrahi giriflim, travma <strong>ve</strong> gebelikte VTE olmaks›z›n da art›fl gösterebilir.Özellikle ayaktan gelen DVT flüpheli, baflka bir deyiflle tetiklenmemifl DVT olgular›naD-dimerin negatif öngörü de¤eri yüksektir. 2Derin <strong>ve</strong>n trombozu tan›s›nda en s›k kullan›lan yöntem ultrasonografidir; proksimaltrombüs tan›s›n›n konmas›n› sa¤lar, giriflimsel de¤ildir <strong>ve</strong> yayg›n olarak bulunmaktad›r.Birincil DVT tan› ölçütü <strong>ve</strong>n lümeninin tümüyle komprese olmamas›d›r. Kompresyonultrasonografisinin semptomatik proksimal DVT tan›s›ndaki duyarl›l›k <strong>ve</strong> özgüllü¤ü%95'in üzerindedir; izole distal DVT'de ise duyarl›l›k %70, pozitif öngörü de¤eri %80olarak kabul edilmektedir. 2

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>23Asendan kontrast <strong>ve</strong>nografi, DVT tan›s› için alt›n standart test olmas›na karfl›n zor birifllem olmas›, kontrast madde injeksiyonu gerektirmesi <strong>ve</strong> hasta için rahats›z ediciolmas› nedeniyle pratikte pek kullan›lmamaktad›r. 2Derin <strong>ve</strong>n trombozunun sonuçlar›Derin <strong>ve</strong>n trombozu PE, pulmoner hipertansiyon, periferik <strong>ve</strong>nöz hastal›klar, VTEnüksü <strong>ve</strong> posttrombotik sendrom gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir(fiekil 2). 9fiekil 2: Derin <strong>ve</strong>n trombozunun sonuçlar› 9 VTE nüksüDVTPulmoneremboliKronik tromboembolikpulmoner hipertansiyonPosttrombotiksendrom<strong>Venöz</strong> tromboembolizm nüksü<strong>Venöz</strong> tromboembolizmin kronik bir hastal›k oldu¤u <strong>ve</strong> tekrarlayabildi¤iunutulmamal›d›r. Akut ataktan sonra tekrarlama riski 6-12. aylar aras›nda enyüksektir. Kümülatif tekrarlama oran› 5. y›lda yaklafl›k %25, 10. y›lda yaklafl›k%30'dur. Tekrarlayan DVT, posttrombotik sendrom ile yüksek derecede iliflkilidir.Tekrarlayan PE’nin yaklafl›k %4-9 oran›nda ölümcül oldu¤u da bildirilmifltir. 9Pulmoner embolizm tan›s›Pulmoner embolizm klinik tablolar›; non-masif, submasif <strong>ve</strong> masif olaraks›n›fland›r›l›r. Non-masif pulmoner embolizmde, sistemik kan bas›nc› <strong>ve</strong> sa¤<strong>ve</strong>ntrikül fonksiyonlar› normaldir. Submasif pulmoner embolizmde sistemik kanbas›nc› normaldir, ancak ekokardiyografide sa¤ <strong>ve</strong>ntrikül yetersizli¤i (dilatasyon<strong>ve</strong> hipokinezi) bulgular› saptan›r. Masif pulmoner embolizmde ise hipotansiyonflok(SKB≤90 mmHg) <strong>ve</strong> kardiyopulmoner arrestin efllik etti¤i akut sa¤ <strong>ve</strong>ntrikülyetersizli¤i bulunur. 8Pulmoner embolizm kuflkusu olan bir hastada, klinik tabloya göre PE olas›l›¤›n›nde¤erlendirilmesi, tan› testi sonuçlar›n›n yorumlanmas› <strong>ve</strong> uygun tan› stratejisininbelirlenmesinde çok önemli bir konudur. 10 Pulmoner embolizmde belirti <strong>ve</strong>

24bulgular›n yan›nda risk faktörleri dikkate al›nmal›d›r. Özellikle akut bafllayan dispne,yan a¤r›s› <strong>ve</strong> taflikardi ile baflvuran, akci¤er grafisi normal bulunan <strong>ve</strong> bu durumubaflka bir hastal›k ile aç›klanamayan hastalarda PE'den kuflkulan›lmal›d›r. Otopsiçal›flmalar›n›n sonuçlar›na göre olgular›n ço¤unda ölüm öncesinde PE kuflkusununolmad›¤› belirlenmifltir. Pulmoner embolizmde görülebilen belirti <strong>ve</strong> bulgularTablo 5’te özetlenmifltir. Klinik bulgular›n özgül olmamas› nedeniyle klinik tan›olas›l›¤›n› daha da güçlendirmek için baz› klinik olas› skorlama sistemlerigelifltirilmifltir. Geçerlili¤i ispatlanm›fl skorlama sistemlerine örnek olarak Tablo6’da Wells, Tablo 7’de ise modifiye Geneva skorlama sistemi <strong>ve</strong>rilmifltir. 8Tablo 5: Pulmoner embolizmde belirti <strong>ve</strong> bulgular 8BelirtilerDispneBat›c› gö¤üs a¤r›s›HemoptiziÇarp›nt›Retrosternal gö¤üs a¤r›s›Senkop / presenkopBulgularTakipne (>20/dk)Taflikardi (>100/dk)RallerDVT bulgular›Atefl (>38 °C)Gallop ritmiPulmoner embolizm kuflkusu ile bafllanan antikoagülan tedavinin yüksek kanamariski tafl›mas›, tan›n›n en k›sa sürede do¤rulanmas›n› ya da d›fllanmas›n› gerektirir.Klinik bulgular›n hastal›¤a özgün olmamas› nedeniyle klinik olarak tan› güçtür.Bu amaçla da Tablo 6 <strong>ve</strong> 7’de <strong>ve</strong>rilen skorlama sistemleri oluflturulmufltur. 8Tablo 6: Wells pulmoner embolizm klinik olas›l›k skorlamas› 8BulguPuanDVT semptom <strong>ve</strong> bulgular› varl›¤› 3.0Alternatif tan› olas›l›¤› düflük 3.0Taflikardi (>100/dk) 1.5Son 4 hafta içinde hareket k›s›tl›l›¤› <strong>ve</strong>ya cerrahi öyküsü 1.5Daha önce DVT <strong>ve</strong>ya PE öyküsü 1.5Hemoptizi 1.0Kanser varl›¤› 1.0Risk de¤erlendirmesi:Total skor < 2 .0 puanTotal skor = 2.0- 6.0 puanTotal skor > 6.0 puanTotal skor ≤ 4 puanTotal skor > 4 puanDüflük klinik olas›l›kOrta klinik olas›l›kYüksek klinik olas›l›k <strong>ve</strong>yaPE klinik olas›l›¤› zay›fPE klinik olas›l›¤› kuv<strong>ve</strong>tli

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>25Tablo 7: Modifiye Geneva pulmoner embolizm klinik olas›l›k skorlamas› 8HastaPuan>65 yafl 1Daha önce DVT <strong>ve</strong>ya PE öyküsü 3Bir hafta içinde cerrahi <strong>ve</strong>ya ekstremite fraktürü öyküsü 2Aktif kanser varl›¤› 2Tek tarafl› ekstremitede a¤r› 3Hemoptizi 2Kalp h›z›=75-94/dak 3Kalp h›z›>95/dak 5Baca¤›n palpasyonla a¤r›s› <strong>ve</strong>ya tek tarafl› 4bacakta ödem-flifllikRisk de¤erlendirmesi:Toplam skor = 0-3 puanToplam skor = 3-10 puanToplam skor ≥ 11 puanDüflük olas›l›kOrta olas›l›kYüksek olas›l›kPulmoner embolizm tan›s›nda kullan›lan testlerÇapraz ba¤l› fibrinin y›k›m ürünü olan plazma D-dimer, son zamanlarda etrafl›caaraflt›r›lm›flt›r. Akut <strong>ve</strong>ya kronik p›ht› varl›¤›nda, p›ht›laflma ile fibrinolizin eflzamanl›aktivasyonu nedeniyle plazmadaki D-dimer düzeyleri artar. Buna göre, ek hastal›¤›olanlarda (kanser, infeksiyon, operasyon, vb) normal D-dimer düzeyleri akut PEya da DVT olas›l›¤›n›n çok düflük oldu¤unu düflündürür. D-dimerin pozitif öngörüde¤eri (PÖD) düflüktür. Bu nedenle, D-dimer PE'nin do¤rulanmas›nda yararl›de¤ildir. 10Akut PE'li hastalarda alt bacak kompresyon ultrasonografisi (KUS) ile proksimalDVT'ye yönelik araflt›rma, hastalar›n yaklafl›k %20'sinde pozitif sonuç <strong>ve</strong>rir. 10Ventilasyon-perfüzyon (V/Q) sintigrafisi, PE kuflkusu tafl›yan hastalarda gü<strong>ve</strong>nilir<strong>ve</strong> yeri iyi belirlenmifl bir tan› testidir. “Yüksek olas›l›kl›” V/Q sintigrafisi tan›y›do¤rulamak için yeterlidir. Ancak “orta <strong>ve</strong> düflük” olas›l›kl› sonuçlar tan› koydurucude¤ildir. Tan›y› do¤rulamak için ileri inceleme yap›lmas› gerekir. 10Bilgisayarl› tomografik anjiyografinin, flüpheli PE'de karar <strong>ve</strong>rmedeki yeri, mevcutteknolojide yak›n zamanda elde edilen geliflmelerle de¤iflmifltir. Tek detektörlüspiral bilgisayarl› tomografinin (BT) performans›na iliflkin iki sistematik incelemede,hem duyarl›l›k (%53-100) hem de özgüllük (%73-100) ile ilgili de¤iflik oranlarbildirilmifltir. Segmental düzeye kadar bir trombüs gösteren çoklu detektörlübilgisayarl› tomografi (ÇDBT), ço¤u durumda PE için yeterli kan›t kabul edilebilir. 10

26Pulmoner anjiyografi alt›n standart, ancak invazif bir testtir <strong>ve</strong> günümüzde dahaçok di¤er yöntemlerle kesin tan› konamad›¤› zaman kullan›lmaktad›r. Anjiyografiuyguland›¤›nda, do¤rudan hemodinamik ölçümler de yap›labilmektedir. 10Masif PE klini¤iyle yüksek mortalite riski tafl›yan hastalarda yatak bafl›ndaekokardiyografi yap›lmas›, özellikle reperfüzyon/trombolitik tedavi kararlar›n›n<strong>ve</strong>rilmesi aç›s›ndan yararl›d›r. Ekokardiyografinin yüksek riskli olmayan PEhastalar›ndaki temel rolü, prognostik gruplama yap›labilmesini sa¤lamakt›r. 10Pulmoner embolizm tan› algoritmalar›Pulmoner embolizm flüphesi olan hastalarda giriflimsel <strong>ve</strong> pahal› bir yöntem olanpulmoner anjiyografiye gereksinimi mümkün oldu¤u kadar azaltmak amac›ylaampirik klinik de¤erlendirme, D-dimer, alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi,seri <strong>ve</strong>nöz ultrasonografi, <strong>ve</strong>ntilasyon/perfüzyon sintigrafisi <strong>ve</strong> spiral BT anjiyografigibi de¤iflik tan› yöntemlerini içeren farkl› tan› algoritmalar› uygulanmaktad›r.Tan›sal algoritmalar›n ço¤u hemodinamik olarak stabil olan ayaktan hastalarayöneliktir. Tan› stratejileri; klinik tabloya (submasif-masif-nonmasif), yafla, akci¤errezervine, ek hastal›klar›n›n varl›¤›na <strong>ve</strong> fliddetine göre farkl›l›klar göstermektedir. 8Acil poliklini¤e baflvuran stabil hastalarda tan› algoritmas›Pulmoner embolizmi düflündüren semptom <strong>ve</strong> bulgularla acil servise baflvuranhastalardaki PE prevalans› yaklafl›k %30 civar›nda oldu¤u için öncelikle PE’nind›fllanmas› <strong>ve</strong> gereksiz tan›sal testlerin uygulanmas›n›n önlenmesi gerekir. Öncelikliolarak klinik olas›l›k de¤erlendirmesi (Tablo 6 <strong>ve</strong> 7) <strong>ve</strong> D-dimer testi birlikte kullan›l›r.Klinik olas›l›k düflük ise düflük duyarl›kl› D-dimer testleri (simpliRED, latex)kullan›labilir. Düflük <strong>ve</strong> orta klinik olas›l›kl› olgularda yüksek duyarl›l›kl› testler[klasik ELISA, h›zl› ELISA (VIDAS), L‹A testi <strong>ve</strong> turbidimetrik testler] negatif bulunursaVTE prevalans› düflük oldu¤u için spesifik görüntüleme yöntemlerine gerek kalmaz.Klinik olas›l›k yüksek ise düflük negatif öngörü de¤erine sahip D-dimer testi yerinespiral BT anjiyografi, V/Q sintigrafisi gibi ileri görüntüleme yöntemleri önerilir. 8‹lk aflamada PE tan›s› d›fllanam›yorsa spiral BT anjiyografi, V/Q sintigrafisi <strong>ve</strong> altekstremite kompresyon ultrasonografisi ile tan›n›n do¤rulanmas› hedeflenirken,uygun stratejiler ile PE'nin d›fllanmas›na da çal›fl›l›r. 8Klinik olarak düflük/orta olas›l›kl› hastalarda tek detektörlü spiral BT'nin normalolmas› tek bafl›na PE'yi d›fllamaz; alt ekstremite ultrasonografisi ile proksimaltrombüsün negatif bulunmas› da gerekir. Ancak ayn› durumda çok detektörlüspiral BT tek bafl›na d›fllama için yeterli olabilir. Klinik skorlama (düflük/orta),negatif D-dimer <strong>ve</strong> çoklu detektörlü BT negatifli¤i ile PE’nin d›flland›¤› iki önemliçal›flmada, tedavisiz izlenen hastalarda üç ayl›k VTE insidans› %1.1 <strong>ve</strong> %1.3 olarakbulunmufltur. Çoklu detektörlü spiral BT'si normal bulunan yüksek klinik olas›l›kl›hastalarda incelemeye alt ekstremite ultrasonografisi <strong>ve</strong>ya V/Q sintigrafisi iledevam edilmesi gerekir. 8Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisinin normal bulunmas› durumunda PEd›fllanmaktad›r. Normal sintigrafi ile PE'nin d›flland›¤› çal›flmalarda hastalarda 3ayl›k VTE riski %1 civar›nda bulunmufltur. Buna karfl›l›k PE flüphesi olan hastalar›n

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 27ancak %20'sinden az›nda sintigrafi normal sonuçlanmaktad›r. Daha önceden PEgeçirmemifl olan <strong>ve</strong>ya klinik olas›l›¤› orta-yüksek olan hastalarda yüksek olas›l›kl›V/Q sintigrafisi sonucu tan› koydurucu iken, düflük/orta olas›l›kl› sintigrafide ektestlere gereksinim vard›r. Sintigrafi ile birlikte alt ekstremite kompresyonultrasonografisi uygulanabilir. Sintigrafi <strong>ve</strong> alt ekstremite ultrasonografisi normalbulunan <strong>ve</strong> PE d›fllanan hastalarda 3 ayl›k VTE riski yaklafl›k %0.6’d›r. Tan›salolmayan (düflük-orta olas›l›k) sintigrafi ile beraber seri alt ekstremite <strong>ve</strong>nözultrasonografisi normal ise, PE gü<strong>ve</strong>nle d›fllan›r. 8‹lk iki aflamada PE tan›s› hala do¤rulanmam›fl <strong>ve</strong>ya d›fllanamam›fl ise pulmoneranjiyografi <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>nografi gibi “alt›n standart“ testlere baflvurulmal›d›r. Hemodinamikolarak stabil <strong>ve</strong> klinik olas›l›¤› yüksek PE olgular›nda, giriflimsel olmayan testlerlePE tan›s› do¤rulanamad›¤› ya da d›fllanamad›¤› <strong>ve</strong> hastan›n kanama riskinin yüksekoldu¤u durumlarda, gereksiz antikoagülasyonu engellemek için pulmoneranjiyografi ile tan›n›n kesinlefltirilmesi gerekir. 8fiekil 3: Pulmoner embolizm flüphesi olan hastalarda tan› algoritmas› 8PE Klinik Olas›l›¤›Düflük-OrtaYüksekD-dimer*(ELISA)<strong>Tedavi</strong>ye bafllama düflünülürNormal Yüksek(PE d›fllan›r)Akci¤er GrafisiAnormalNormalÇD** BT AnjiyografiVentilasyon Perfüzyon SintigrafisiNegatif Pozitif Nondiagnostik Normal Yüksek Olas›l›k NondiagnostikPE d›fllan›r <strong>Tedavi</strong> Ek Testler*** PE d›fllan›r <strong>Tedavi</strong> Ek testler***Yüksek klinik flüphe varsa* Klinik olas›l›k düflük ise orta duyarl›kl› testler (Latex, simpli-RED) kullan›labilir.** Çoklu detektörlü*** Alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi, seri ultrasonografi, pulmoner anjiyografiTürk Toraks Derne¤i Pulmoner <strong>Tromboembolizm</strong> Tan› <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> Uzlafl› Raporu’ndan al›nm›flt›r.

28fiekil 3’te acil poliklini¤e baflvuran PE kuflkulu hastalarda uygulanabilecek algoritmiktan› yaklafl›m› görülmektedir. Birinci aflamada klinik skorlama <strong>ve</strong> D-dimer birlikteuygulan›r, PE d›fllanam›yorsa <strong>ve</strong>ya klinik olas›l›k yüksekse ikinci aflama görüntülemeyöntemlerine baflvurulur. Çekilen akci¤er grafisinin normal bulunmas› durumundaV/Q sintigrafisi öncelikli inceleme olabilir. Sintigrafinin normal bulunmas›yla PEkolayca d›fllanabilir. Akci¤er grafisinde anormallik saptand›¤›nda PE tan›s›(trombüsün, varsa infarkt alanlar›n›n gösterilmesi) <strong>ve</strong> PE ile kar›flabilecek di¤erolaylar›n d›fllanabilmesi amac›yla öncelikli olarak spiral BT anjiyografi önerilir. Bugörüntüleme yöntemlerinden biri ile tan› konulamad›¤› <strong>ve</strong>ya d›fllanamad›¤›durumlarda di¤er incelemenin yap›lmas› önerilir. Karar <strong>ve</strong>rilemeyen durumlardaalt ekstremite kompresyon ultrasonografisi istenir. Kompresyon ultrasonografiincelemesi negatif ise seri alt ekstremite ultrasonografisi (5, 7 <strong>ve</strong> 14. günler)önerilir. Seri ultrasonografi olana¤› yoksa, ultrasonografik incelemenin en az›ndanbir hafta sonra tekrar edilmesi, tan› flans›n› artt›rmaktad›r. Klinik skorlaman›nyüksek oldu¤u hastalarda PE hala kan›tlanamam›fl <strong>ve</strong>ya d›fllanamam›fl ise giriflimselbir yöntem olan pulmoner anjiyografiye baflvurulur. 8 Masif PE flüphesi olanhastalardaki tan› <strong>ve</strong> tedavi algoritmas› ise fiekil 4’te <strong>ve</strong>rilmifltir.Hastanede yatan hastalarda tan› algoritmas›Yafll› <strong>ve</strong> altta yatan a¤›r ek hastal›¤› bulunan PE kuflkusu olan hastalarda klinikskorlaman›n öngörü de¤eri <strong>ve</strong> D-dimer testinin gü<strong>ve</strong>nirli¤i azal›r, bu nedenleönerilmemektedir. ‹leri yafllarda <strong>ve</strong> baflta KOAH olmak üzere herhangi birkardiyopulmoner hastal›k varl›¤›nda yüksek olas›l›kl› V/Q sintigrafinin pozitiföngörü de¤eri de düfler. Bu hastalarda ilk tan› yöntemi kontrastl› çoklu detektörlüspiral BT anjiyografi olmal›d›r. Çoklu detektörlü BT anjiyografi ile ayn› seansta altekstremite BT <strong>ve</strong>nografi yap›lmas› tan› flans›n› artt›rmaktad›r. 8Hemodinamik olarak stabil (normotansif) olmalar›na karfl›n sa¤ <strong>ve</strong>ntrikül yüklenmebulgu <strong>ve</strong> belirtileri gösteren submasif PE olgular›na; özellikle a¤›r hipoksisi, EKG’deV1-V5 derivasyonlar›nda negatif T’leri, S1Q3T3 <strong>ve</strong>ya psödoinfarktüs paterni (QR),sintigrafide bilateral yayg›n segmenter tutulumu olanlar <strong>ve</strong>ya spiral BT anjiyografidebilateral santral damarlar›nda yayg›n trombüs saptananlar <strong>ve</strong>ya Pro-BNP <strong>ve</strong>kardiyak troponin T de¤erleri yüksek olanlara; ekokardiyografik inceleme yap›lmal›<strong>ve</strong> trombolitik tedavi endikasyonu aç›s›ndan hasta de¤erlendirilmelidir. 8Masif PE düflünülen hastalarda tan› algoritmalar› (fiekil 4)Mortalitenin yüksek oldu¤u hemodinamik olarak stabil olmayan (SKB≤90 mmHg)masif PE olgular›nda mortalite ilk saatlerde çok yüksektir. Ani dispne, siyanoz,akut sa¤ kalp yetersizli¤i, flok, preflok bulgular› <strong>ve</strong> hipotansiyon gibi masif PEbulgular›n›n varl›¤›nda, antikoagülan ilaçlar bafllanmal› <strong>ve</strong> hem masif PE tan›s›n›do¤rulamak, hem de bu tabloya neden olabilecek di¤er hastal›klar›n [aortdiseksiyonu, miyokard infarktüsü (M‹) <strong>ve</strong> perikard tamponad› gibi] ay›r›c› tan›s›n›yapmak için acilen ekokardiyografik inceleme yap›lmal›d›r. Sa¤ <strong>ve</strong>ntrikülerdisfonksiyon <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya dilatasyon bulgular› saptanan hastalarda mümkünse hastabafl›nda alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi ile DVT varl›¤› da araflt›r›lmal›d›r.Ultrasonografide pozitif sonuç al›nmas› trombolitik tedaviye bafllanmas› içinyeterlidir. Ultrasonografik inceleme yap›lamazsa <strong>ve</strong>ya sonuç negatif ise h›zla spiralBT anjiyografi <strong>ve</strong>ya pulmoner anjiyografi yap›lmas› gerekir. Pulmoner anjiyografitan› ile birlikte tedavinin de yönlendirilmesine de (lokalize fibrinoliz, mekanikfragmantasyon <strong>ve</strong> perkütan tromboembolektomi gibi) olanak sa¤lar.

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 29fiekil 4: Masif pulmoner embolizm flüphesi olan hastalarda tan› <strong>ve</strong>tedavi algoritmas› 8Masif PE KuflkusuHipotansiyon ± flokKlinik kuflku yüksekAntikoagülan bafllan›r*EkokardiyografiPozitifNegatifAlt ekstremite<strong>Venöz</strong> Doppler USG**Masif PE d›fllan›rDi¤er nedenler araflt›r›l›rNegatifSpiral BTPozitifTrombolitiktedavi***(-) (+)Masif PE d›fllan›r* Hemodinamik instabilite mevcut ise: s›v› <strong>ve</strong> vazopressör tedavisi yap›l›r.** Doppler USG olana¤› bulunmayan merkezlerde algoritmik yaklafl›m spiral BT ile devam eder.*** Trombolitik tedavi kontrendike ise pulmoner embolektomi düflünülmelidir.Türk Toraks Derne¤i Pulmoner <strong>Tromboembolizm</strong> Tan› <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> Uzlafl› Raporu’ndan al›nm›flt›r.

30<strong>Venöz</strong> tromboembolizmdetromboprofilaksi<strong>Venöz</strong> tromboembolizm prevalans›n›n yüksekli¤i, VTE'nin istenmeyen sonuçlar›n›ns›kl›¤› <strong>ve</strong> tromboprofilaksinin kan›tlanm›fl etkinli¤i nedeniyle yüksek riskli hastalardarutin tromboprofilaksi uygulanmas› oldukça ak›lc› bir yaklafl›md›r. Farmakolojiktromboprofilaksi kanama riskini art›rmaktad›r ancak klinik olarak önemli kanamaoluflma oranlar› %1-5 aras›ndad›r. Tromboprofilaksi uygun flekilde kullan›ld›¤›ndamaliyet-etkin bir yöntem oldu¤u da bilinmektedir. 2<strong>Venöz</strong> tromboembolizm morbidite <strong>ve</strong> mortalite yüksek bir hastal›k oldu¤u için,orta <strong>ve</strong> yüksek riskli cerrahi hastalar›na, kalp <strong>ve</strong> solunum yetersizli¤i olan risklidahiliye hastalar›na <strong>ve</strong> yo¤un bak›mda tedavi gören hastalara tromboprofilaksiyap›lmas› gereklidir. 2<strong>Venöz</strong> tromboembolizm önemli bir toplum sa¤l›¤› sorunu olmas›na ra¤men VTEolgular›nda uygun tromboprofilaksi yap›lmamas› hastay› risk alt›na sokmaktad›r.Hastane medikal <strong>ve</strong> cerrahi servislerinde VTE riski <strong>ve</strong> VTE profilaksisine ait gözlemedayal› global bir çal›flma olan ENDORSE çal›flmas›nda bu konuyla ilgili önemlibulgular elde edilmifltir. Türkiye'nin de kat›ld›¤› 32 ülke, 358 hastane <strong>ve</strong> 68183hasta üzerinde yap›lan bu çal›flmada, hastanelerde yatan VTE aç›s›ndan riskalt›ndaki hastalar›n belirlenmesi <strong>ve</strong> bu hastalar aras›nda etkin tromboprofilaksiuygulanan hastalar›n oran›n›n saptanmas› amaçlanm›flt›. 7,11Çal›flmada hastanede yatan hastalar›n %52'sinin VTE riski alt›nda oldu¤u, bunlar›nsadece %50'sine American College of Chest Physicians (ACCP) taraf›ndan önerilentromboprofilaksi yöntemlerinin uyguland›¤› görülmüfltür. ENDORSE çal›flmas›n›nTürkiye <strong>ve</strong>rileri incelendi¤inde hastanede yatan hastalar›n (cerrahi + dahili olgular)%36's›n›n VTE riski alt›nda oldu¤u, bunlar›n sadece %39'una ACCP taraf›ndanönerilen tromboprofilaksi yöntemlerinin uyguland›¤› görülmüfltür. 7Türkiye’de gerçeklefltirilen RAISE çal›flmas›nda da çok yüksek riskli hasta gruplar›ndaprofilaksinin yeterli derecede kullan›lmad›¤› gösterilmifltir. 12ENDORSE çal›flmas›nda hastanede yatan cerrahi hastalar›nda yap›lande¤erlendirmede, bu hastalar›n %64'ünün VTE riski alt›nda oldu¤u <strong>ve</strong> bunlar›nda sadece %59'una ACCP taraf›ndan önerilen profilaksinin uyguland›¤› saptanm›flt›r.Türkiye <strong>ve</strong>rilerinin de¤erlendirmesinde ise, hastanede yatan cerrahi hastalar›n%65'inin VTE riski alt›nda oldu¤u <strong>ve</strong> bunlar›n da %39'una ACCP taraf›ndan önerilenprofilaksinin uyguland›¤› izlenmifltir. 7,11Hastanede yatan medikal hastalar incelendi¤inde ise, bu hastalar›n %42'sinin VTEriski alt›nda oldu¤u <strong>ve</strong> bunlar›n da sadece %40'›na ACCP taraf›ndan önerilenprofilaksinin uyguland›¤› saptanm›flt›r. Hastanede yatan medikal hastalar›n%24'ünün VTE riski alt›nda oldu¤u, bunlar›n sadece %39'una ACCP taraf›ndanönerilen tromboprofilaksi yöntemlerinin uyguland›¤› görülmüfltür. 11ENDORSE çal›flmas›n›n bulgular›, VTE riski tafl›yan hasta prevalans›n›n oldukça yüksekoldu¤unu <strong>ve</strong> profilaksi uygulanma oran›n›n art›r›lmas› gerekti¤ini göstermektedir. 7

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 31Tromboprofilakside kullan›lan ilaçlar<strong>Venöz</strong> tromboembolizmin korunma <strong>ve</strong> tedavisinde kullan›lan mevcut antikoagülanilaçlar varfarin, standart heparin (SH), düflük molekül a¤›rl›kl› heparin (DMAH),faktör Xa inhibitörleri <strong>ve</strong> direkt trombin inhibitörleridir. 13 Ülkemizde var olan ilaçlar<strong>ve</strong> ruhsatl› endikasyon alanlar› Tablo 8’de <strong>ve</strong>rilmifltir. DMAH’lar›n SH’ye olanavantajlar› ise Tablo 9’da özetlenmifltir.Tablo 8: Ülkemizde <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm profilaksi <strong>ve</strong> tedavisindekullan›lan ilaçlar 14-16‹laçlarMedikal hastalardaVTEtromboprofilaksiendikasyonuCerrahi hastalardaVTEtromboprofilaksiendikasyonuVTE tedaviendikasyonuStandart heparin+++Düflük molekül a¤›rl›kl›heparinler• Enoksaparin+++• Dalteparin+++• Bemiparin+++• Nadroparin-++• Tinzaparin• ParnaparinFondaparinuks(Faktör Xa inhibitörü)---++Abdominal <strong>ve</strong> majörortopedik cerrahi++-Varfarin sodyum(K vitamini antagonisti)+++(+): Ülkemizde endikasyonu bulunmaktad›r; (-): Ülkemizde endikasyonu bulunmamaktad›r.DMAH’lar üretici firman›n önerdi¤i dozlarda kullan›lmal›d›r.Tablo 9: Düflük molekül a¤›rl›kl› heparinlerin standart heparinek›yasla avantajlar› 8 SH DMAHBiyoyararlan›m (%) 25-30 90-95Plazma yar› ömrü K›sa UzunTrombositlere etki ++ +/-Hemostaza etki ++ +/-Osteoporoz ++ +/-Trombositopeni ++ +DMAH: Düflük molekül a¤›rl›kl› heparin, SH: Standart heparin

32Farmakolojik tromboprofilaksi <strong>ve</strong>ya antikoagülen kullan›m›na karar <strong>ve</strong>rildi¤indekanamay› kolaylaflt›ran durumlar <strong>ve</strong> risk faktörleri mutlaka gözden geçirilmelidir(Tablo 10).Tablo 10: Kanamay› kolaylaflt›ran risk faktörleri 17• Kanama (aktif <strong>ve</strong> kontrol edilemeyen) varl›¤›• Edinsel kanamal› hastal›klar (akut karaci¤er yetersizli¤i gibi)• <strong>Tedavi</strong> edilmemifl kal›tsal kanamal› hastal›klar (hemofili <strong>ve</strong> von Willebrandhastal›¤› gibi)• Bilinen p›ht›laflma bozuklu¤unun varl›¤›• Standart heparin <strong>ve</strong>ya DMAH'lara afl›r› duyarl›l›k• Heparine ba¤l› trombositopeni• Antitrombositer ilaç kullan›m› (özellikle klopidogrel, ASA)• Eflzamanl› olarak kanama riskini art›rd›¤› bilinen antikoagülanlar›n kullan›m›(INR>2 olacak flekilde varfarin kullan›m›)• Gelecek 12 saat içinde <strong>ve</strong>ya son 4 saat içinde lomberponksiyon/epidural/spinal anestezi uygulanma beklentisi• Akut inme• Trombositopeni (trombosit say›s›

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 33Tromboprofilaksinin zamanlamas›<strong>Venöz</strong> tromboembolizm profilaksisi risk <strong>ve</strong> fayda aras›nda bir denge gerektirir.Trombozu önleme ile kanama riskinin artmas› aras›ndaki bu dengedetromboprofilaksinin bafllama zaman› önemlidir. E¤er ilaç cerrahiden uzun süreönce <strong>ve</strong>rilirse ameliyat s›ras›ndaki kan seviyesi profilaksi için yeterli olmayabilir,aksine cerrahiye çok az zaman kala <strong>ve</strong>rilirse cerrahi s›ras›nda kanama riski artabilir.Medikal hastalarda da tromboprofilaksi yap›lmas› düflünüldü¤ünde, 40 yafl›ndanbüyük, 3 günden uzun süreyle yata¤a ba¤›ml› <strong>ve</strong> akut hastal›¤› olan hastalara<strong>ve</strong>rilmelidir. 6Tromboprofilaksinin zamanlamas›na iliflkin öneriler:• Majör cerrahi giriflimlerde tromboprofilaksi amac›yla DMAH kullan›lanhastalarda, tromboprofilaksiye ameliyattan önce <strong>ve</strong>ya sonra bafllanabilir (Çokgüçlü öneri).• Majör cerrahi giriflimlerde tromboprofilaksi amac›yla fondaparinuks kullan›lanhastalarda, tromboprofilaksiye ameliyattan 6-8 saat sonra <strong>ve</strong>ya ertesi günbafllanmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Cerrahi giriflimden önce yatm›fl olan hastalara profilaksi 12 saat önce, ayn›gün gelmifl hastalarda 6-8 saat sonra bafllanmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Üç günden uzun süreyle yata¤a ba¤›ml› olaca¤› tahmin edilen riskli medikalhastalarda tromboprofilaksiye hemen bafllanmal›d›r (Çok güçlü öneri).

34K›lavuzda kullan›lan öneri dereceleriK›lavuzda yap›lan öneriler ACCP, ICN <strong>ve</strong> di¤er kaynaklarda <strong>ve</strong>rilen k›lavuzlar›nönerileri dikkate al›narak gelifltirilmifl <strong>ve</strong> kolay anlafl›labilir bir hale getirilmifltir.Öneriler istatistiksel güçlerine göre çok güçlü öneri, güçlü öneri <strong>ve</strong> zay›f öneriolarak s›n›fland›r›lm›flt›r (Tablo 11). Öneriler hem metin olarak, hem de özetlenmifltablo olarak <strong>ve</strong>rilmifltir.Tablo 11: K›lavuzda kullan›lan öneri dereceleriDestekleyen Kan›tlar›nMetodolojik GücüÖnemli k›s›tl›l›k olmayan RKÇ'ler(randomize kontrollü çal›flmalar)RKÇ yok, ancak güçlü RKÇsonuçlar›ndan ç›kar›m yap›labilir<strong>ve</strong>ya gözlemsel çal›flmalardanönemli miktarda kan›tSonuçÇok güçlü öneri; pek çok kofluldaço¤u hastaya istisnas›z uygulanabilirÇok güçlü öneri; ço¤u kofluldaço¤u hastaya uygulanabilir<strong>Ulusal</strong>K›lavuz ÖnerileriÇok güçlü öneriÖnemli k›s›tl›l›klar› bulunan RKÇ'ler(tutars›z sonuçlar, metodolojiksorunlar)Gözlemsel çal›flmalarÖnemli k›s›tl›l›k olmayan RKÇ'lerRKÇ yok, ancak güçlü RKÇsonuçlar›ndan ç›kar›m yap›labilir<strong>ve</strong>ya gözlemsel çal›flmalardanönemli miktarda kan›tÖnemli k›s›tl›l›klar› bulunan RKÇ'ler(tutars›z sonuçlar, metodolojiksorunlar)Gözlemsel çal›flmalarRKÇ: Randomize kontrollü çal›flmaÇok güçlü öneri; ço¤u hastayauygulanma olas›l›¤› yüksekOrta güçte öneri; daha güçlükan›tlar bulundu¤unda de¤iflebilirOrta güçte öneri; en iyi seçimhastan›n koflullar›na <strong>ve</strong>ya sosyalde¤erlere göre de¤iflebilirZay›f öneri; en iyi seçim hastan›nkoflullar›na <strong>ve</strong>ya sosyal de¤erleregöre de¤iflebilirZay›f öneri; baz› koflullardaki baz›hastalara alternatif yaklafl›mlardabulunulmas› daha iyi olabilirÇok zay›f öneri; di¤er alternatiflereflit derecede mant›kl› olabilirGüçlü öneriZay›f öneri

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>35Cerrahi Hastalar›nda<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong><strong>ve</strong> Tromboprofilaksi<strong>Venöz</strong> tromboembolizm s›k görülen, toplum sa¤l›¤›n› tehdit eden bir sorundur.Cerrahlar kanamay› kontrol ettikleri gibi trombozu da kontrol etmeye çal›flmal›d›rlar.Genel cerrahlar özellikle abdominal cerrahi, meme cerrahisi, travma <strong>ve</strong> kansercerrahisiyle VTE aras›ndaki iliflkiyi iyi bilmelidir. <strong>Venöz</strong> tromboembolizmin küratiftedavisinin olmamas› nedeniyle oluflmas›n› engellemek gereklidir. <strong>Venöz</strong>tromboembolizm bir anlamda profilaksi ile an›lmaktad›r <strong>ve</strong> her cerrah profilaksi ilkelerikonusunda donan›ml› olmal›d›r. 6Genel cerrahiGenel cerrahi uygulanan 20 yafl üstü hastalarda yap›lan çal›flmalarda,tromboprofilaksi yap›lmad›¤›nda cerrahi giriflim sonras› VTE görülme s›kl›¤›n›n%15-30 aras›nda oldu¤u görülmüfltür. Ölümcül PE oran› ise %0.2-0.5 aras›ndad›r.Kanser hastalar›nda VTE geliflme riski kanser olmayanlardan 6 kat yüksektir.Cerrahi giriflim yap›lan kanser hastalar›nda DVT riski, 2 kat, ölümcül PE riski ise3 kattan fazla artmaktad›r. Bu hastalarda, genel perioperatif bak›m›n iyilefltirilmesi,daha h›zl› mobilizasyon, daha çok bölgesel anestezi <strong>ve</strong> tromboprofilaksi kullan›lmas›VTE riskini düflüren faktörlerdir. Yafll› hastalardaki daha büyük ameliyatlar,preoperatif kemoterapi kullan›lmas›, daha k›sa süre tromboprofilaksi uygulanmas›gibi faktörler ise VTE geliflme riskini art›rmaktad›r. 6,18Kanser, geçirilmifl VTE, obezite <strong>ve</strong> gecikmifl mobilizasyon gibi klasik risk faktörlerininbulunmas› genel cerrahi hastalar›nda VTE riskini etkilemekte <strong>ve</strong> yafl ba¤›ms›z birrisk faktörü olarak kabul edilmektedir. Anestezi tipi de önemlidir. Farmakolojiktromboprofilaksi yap›lmad›¤› durumlarda DVT görülme s›kl›¤›n›n spinal/epiduralanestezi hastalar›nda genel anesteziye göre daha düflük oldu¤u görülmüfltür. 6,18

36Ülkemizde 20 merkezde yap›lan RAISE çal›flmas›nda genel cerrahi kliniklerindeyatarak tedavi edilen hastalardaki VTE risk faktörleri incelenmifl, genel cerrahlar›ngünlük pratiklerinde bu hastalara yaklafl›mlar› de¤erlendirilmifltir. 18-96 yafl aras›1472 hastan›n de¤erlendirildi¤i çal›flmada toplanan <strong>ve</strong>riler, cerrahi kliniklerindekihastalar›n %62.1'inin VTE aç›s›ndan yüksek risk tafl›d›¤›n› göstermifltir. Ancak buhastalar›n sadece %65.9'una profilaksi uyguland›¤› görülmüfltür. Bu çal›flman›nsonuçlar› VTE risk de¤erlendirme formlar›n›n kullan›lmas›n›n VTE profilaksiuygulamas›n› anlaml› derecede art›rd›¤›n› göstermektedir. 12Uluslararas› ENDORSE çal›flmas›nda da profilaksi uygulamas›n›n yetersiz oldu¤usaptanm›flt›r. 7,11Birçok randomize klinik çal›flma <strong>ve</strong> meta-analizlerin sonuçlar›na dayanarak, majörgenel cerrahi ameliyatlar›n› takiben rutin olarak tromboprofilaksi uygulanmas›önerilmektedir. Hem düflük doz SH hem de DMAH kullan›lmas› genel cerrahigiriflimi sonras› asemptomatik DVT <strong>ve</strong> semptomatik VTE geliflme riskini en az%60 azaltmaktad›r. 6Bir meta-analiz de¤erlendirmesinde, DMAH kullan›lan hastalarda asemptomatikDVT <strong>ve</strong> semptomatik VTE görülme oran›nda tromboprofilaksi yap›lmayan hastalaragöre %70'in üzerinde azalma sa¤land›¤› gösterilmifltir. 6Postoperatif DVT riski ameliyattan sonra 1-2 hafta içinde en yüksek düzeydedir,bu nedenle ölümcül PE gibi VTE komplikasyonlar› geç dönemde görülür. Abdominal<strong>ve</strong>ya pelvik kanser cerrahisi uygulanan hastalarda yap›lan çok merkezli birçal›flmada, ameliyat sonras› ortalama dokuz gün <strong>ve</strong>ya 28 gün enoksaparin 40 mgtromboprofilaksisinin etkinli¤i de¤erlendirilmifltir. Çal›flman›n 25 <strong>ve</strong> 31. günleriyap›lan <strong>ve</strong>nografi bulgular›na göre uzun süreli tromboprofilaksi yap›lan gruptaDVT oran› anlaml› derecede daha düflük bulunmufltur (%12'ye karfl›l›k %5; p=0.02).Majör abdominal cerrahi uygulanan 427 hastayla yap›lan bir baflka kontrollüçal›flmada, 1 hafta süreyle dalteparin <strong>ve</strong>rilen hastalar›n %16's›nda DVT görülürken,4 hafta süreyle tromboprofilaksi uygulanan hastalarda bu oran %7 olaraksaptanm›flt›r (p=0.012). 6Ülkemizde genel cerrahi hastalar›n›n profilaksisinde SH, bemiparin, dalteparin,enoksaparin, nadroparin, parnaparin, tinzaparin <strong>ve</strong> abdominal cerrahidefondaparinuks endikasyon alm›flt›r. 16Her hastaya cerrahi ifllemden önce, cerrahi ifllem tipi, altta yatan <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya efllikeden hastal›k <strong>ve</strong> yafl›na göre VTE geliflimi aç›s›ndan risk de¤erlendirilmesi yap›lmas›gereklidir. Tablo 12’de kullan›m› kolay olan bir risk faktörü skorlamas› <strong>ve</strong>rilmifltir.

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 37Tablo 12: Genel cerrahi hastalar›nda risk faktör skorlamas› 19-211 puande¤erindeki riskfaktörleri41-60 yaflPlanlanm›flminör cerrahiGeçirilmiflmajör cerrahi(25)Akut miyokardinfarktüsüKonjestif kalpyetersizli¤i(

38Genel cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Küçük giriflimler yap›lan <strong>ve</strong> ek bir tromboembolik risk faktörü bulunmayandüflük riskli genel cerrahi hastalar›nda, erken <strong>ve</strong> s›k mobilizasyon d›fl›ndaözgül tromboprofilaksi uygulamas›na gerek yoktur (Çok güçlü öneri).• Selim hastal›klar nedeniyle büyük giriflimler yap›lan orta derecede riskli genelcerrahi hastalar›nda, DMAH, düflük doz SH <strong>ve</strong>ya fondaparinuks iletromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Tümü çok güçlü öneri).• Kanser nedeniyle büyük giriflimler yap›lan yüksek derecede riskli cerrahihastalar›nda, DMAH, düflük doz SH ile günde üç kez <strong>ve</strong>ya fondaparinuks iletromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Tümü çok güçlü öneri).• Özellikle yüksek riskli, VTE için multipl risk faktörleri bulunan genel cerrahihastalar›nda, farmakolojik bir yöntemle mekanik bir yöntem kombine edilmelidir(Güçlü öneri).• Yüksek kanama riski olan genel cerrahi hastalar›nda, mekanik tromboprofilaksiyöntemleri kullan›lmal›d›r (Çok güçlü öneri). Kanama riski azald›¤›nda mekanikyöntemin yerine farmakolojik tromboprofilaksi uygulanmal› ya da onaeklenmelidir (Güçlü öneri).• Büyük genel cerrahi giriflimleri uygulanan hastalarda, tromboprofilaksihastaneden taburcu olana kadar sürdürülmelidir (Çok güçlü öneri). Majörkanser cerrahisi yap›lan ya da daha önce VTE geçirmifl olan hastalar gibiyüksek riskli hastalarda tromboproflaksi taburcu olduktan sonra 28 günboyunca sürdürülmelidir (Güçlü öneri).• VTE riski olan <strong>ve</strong> farmakolojik tromboprofilaksi kontrendikasyonu bulunmayanhastalarda tromboprofilaksi için tek bafl›na mekanik profilaksi önerilmemektedir(Çok güçlü öneri).• VTE profilaksisinde asetil salisilik asitin yarar› yoktur <strong>ve</strong> önerilmemektedir(Çok güçlü öneri).

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>39Tablo 13: Genel cerrahi tromboprofilaksisinde ulusal k›lavuz önerileriCerrahiprosedürRiskfaktörleriFarmakolojikprofilaksiBEÇAPKAPK+BEÇBEÇ+FPAPK+FPBEÇ+APK+FPBenignhastal›k içinmajör cerrahiÇok güçlüöneriMajör kansercerrahisiTüm cerrahiprosedürlerTüm cerrahiprosedürlerTüm cerrahiprosedürlerVTE içinçoklu riskfaktörleriKanama riskiyüksekseKanama riskiazald›¤›ndaÇok güçlüöneriÇokgüçlüöneriÇokgüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriAPK: Aral›kl› pnömotik kompresyon; BEÇ: Bas›nçl› elastik çorap; FP: Farmakolojik profilaksiObezite CerrahisiSon 15 y›ld›r obezite amac›yla yap›lan ifllemlerde çok fazla art›fl olmufltur. ABD'demorbid obezite nedeniyle y›lda 100000'in üzerinde ameliyat yap›lmaktad›r. En s›kyap›lan obezite cerrahi giriflimi Roux-en-Y gastrik baypas operasyonudur, di¤ergiriflimler gastrik bantlama, <strong>ve</strong>rtikal bantlama gastroplastisi <strong>ve</strong> biliopankreatikdi<strong>ve</strong>rsiyondur. Bu giriflimler aç›k ya da laparoskopik olarak yap›labilmektedir, hastanedekal›fl süresi laparoskopik giriflimlerde daha k›sa olmaktad›r. 6Obezite cerrahisi sonras› VTE görülme s›kl›¤›, kullan›lan tromboprofilaksi <strong>ve</strong>de¤erlendirme ölçütlerindeki farkl›l›klar nedeniyle çok de¤iflik oranlarda bildirilmektedir. 6Obezite cerrahisi sonras› VTE’yi kolaylaflt›ran risk faktörleri ileri yafl, daha öncegeçirilmifl VTE <strong>ve</strong> anastomoz kaça¤› bulunmas›d›r. Yap›lan bir incelemede aç›k ya dalaparoskopik olarak yap›lan obezite operasyonlar› aras›nda PE oluflmas› aç›s›ndananlaml› bir fark bulunamam›flt›r. 6Obezite cerrahisi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Obezite cerrahisi uygulanan hastanede yatan hastalarda DMAH, günde üçkez düflük doz SH, fondaparinuks ya da bunlar›n biriyle birlikte APKuygulanmal›d›r (Tümü güçlü öneri).• Obezite cerrahisi uygulanan yatan hastalarda DMAH <strong>ve</strong>ya düflük doz SH, obezolmayan hastalarda kullan›lan dozdan daha yüksek dozda kullan›lmal›d›r (Zay›föneri).

40Endokrin CerrahiTiroid hastal›¤› olan kiflilerde von Willebrand faktörü anormalliklerine ba¤l› olarakp›ht›laflma bozukluklar› olufltu¤u bilinmektedir. Hipertirodiye ba¤l› vWF yükselmesinintrombosit fonksiyonlar›n›n artmas›na neden oldu¤u saptanm›flt›r. 22 Ayr›ca hipotirodisiolan hastalarda da benzer bir durumun söz konusu olabilece¤i düflünülmektedir. 22,23Tiroid kanseri olan hastalar da yüksek risk alt›ndad›rlar. Bu hastalarda da risks›n›fland›rmas›na göre uygun profilaksinin yap›lmas› önerilir. 6Laparoskopik CerrahiLaparoskopi ile tromboembolik risk iliflkisi belirsizdir. Bu nedenle laparoskopi hastalar›natromboprofilaksi uygulamas› tart›flmal›d›r. Ancak, VTE profilaksisi aç›s›ndan laparoskopikgiriflimlerle aç›k cerrahi giriflimler aras›nda fark bulunmamaktad›r. 6Laparoskopik cerrahide oluflan cerrahi travma aç›k cerrahiye göre daha azd›r, ancakp›ht›laflma sistemi aktivasyonu iki yöntemde de benzerdir. Pnömoperitonyum <strong>ve</strong> tersTrendelenburg pozisyonu bacaktan <strong>ve</strong>nöz dönüflü azaltaca¤› için <strong>ve</strong>nöz staz oluflur.Laparoskopik ifllem uygulanan hastalar aç›k yöntemlere göre daha çabuk taburcuolmaktad›rlar, ancak evde mobilize olmalar› daha h›zl› de¤ildir. 6Yap›lan toplum temelli bir çal›flmada, 105850 laparoskopik kolesistektomi uygulamas›sonras›nda %0.2 oran›nda VTE geliflimi görülmüfltür. Bu oran aç›k kolesistektomide%0.5'tir. 6Laparoskopik cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Ek risk faktörü olmayan laparoskopik giriflim uygulanan hastalarda erkenmobilizasyon d›fl›nda rutin tromboprofilaksi uygulamas›na gerek yoktur (Çokgüçlü öneri).• Laparoskopik giriflim uygulanan ek VTE riski bulunan hastalarda DMAH, düflükdoz SH <strong>ve</strong>ya mekanik yöntemlerle tromboprofilaksi uygulanmal›d›r (Tümügüçlü öneri).Tablo 14: Laparoskopik cerrahi tromboprofilaksisinde ulusal k›lavuz önerileriCerrahiprosedürRiskfaktörleriFarmakolojikprofilaksiBEÇAPKAPK+BEÇBEÇ+FPAPK+FPBEÇ+APK+FPLaparoskopikcerrahiVTE için ekrisk faktörleriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriAPK: Aral›kl› pnömotik kompresyon; BEÇ: Bas›nçl› elastik çorap; FP: Farmakolojik profilaksi

Gö¤üs Cerrahisi<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 41Gö¤üs cerrahisi hastalar›nda VTE riski oldu¤undan düflük san›lmaktad›r. Gö¤üscerrahisi hastalar›n›n ço¤u kanser hastas›d›r, yafll›d›r <strong>ve</strong> önemli bir k›sm› geç mobilizeolur. Majör gö¤üs cerrahisinden <strong>ve</strong> özellikle pulmoner rezeksiyondan sonra PE oluflmaoran› %5'e ulaflmaktad›r. Bu hastalarda ölümcül PE oran› ise %1.3'tür. Lobektomi<strong>ve</strong>ya pnömonektomi sonras› DVT s›kl›¤› ise %18-51 aras›nda de¤iflmektedir. 6Gö¤üs cerrahisi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Majör gö¤üs cerrahisi uygulanan hastalarda, DMAH, düflük doz SH <strong>ve</strong>yafondaparinuks ile tromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Tümü güçlü öneri).• Yüksek kanama riski olan gö¤üs cerrahisi hastalar›nda mekanik tromboprofilaksiyöntemleri uygulanmal›d›r (Güçlü öneri).Damar CerrahisiVasküler rekonstrüksiyon sonras› oklüzyonu önlemek için hastalar›n ço¤una heparin<strong>ve</strong>ya dekstran gibi antitrombotik ajanlar <strong>ve</strong> ASA ya da klopidogrel gibi trombositinhibitörleri <strong>ve</strong>rilmektedir. Spesifik tromboprofilaksi uygulanmad›¤›nda vaskülercerrahi yap›lan hastalar›n %15-25'inde VTE geliflmektedir. 6Damar cerrahisi hastalar›nda rutin olarak tromboprofilaksi uygulamas›önerilmemektedir. Çünkü VTE riski göreceli olarak düflüktür; ço¤u vasküler cerrahihastas› intraoperatif olarak antikoagülan <strong>ve</strong> postoperatif olarak antitrombosit ilaçkullanmaktad›r. Bu konudaki s›n›rl› say›da çal›flmalar›n sonuçlar›na göre, VTEprofilaksisinin yan etkilerle k›yasland›¤›nda faydas›na dair yeterli kan›t yoktur. Cerrahlartromboprofilaksi uygulama karar›n› hastalar›n risk durumlar›na göre <strong>ve</strong>rmelidirler.E¤er tromboprofilaksi uygulanacaksa DMAH, düflük doz SH <strong>ve</strong>ya fondaparinukskullan›lmas› önerilmektedir. 6Damar cerrahisi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Ek risk faktörü olmayan vasküler cerrahi hastalar›nda rutin tromboprofilaksiuygulamas›na gerek yoktur (Zay›f öneri).• Majör vasküler cerrahi uygulanan <strong>ve</strong> ek tromboembolik risk faktörleri bulunanhastalarda, düflük doz SH, DMAH <strong>ve</strong>ya fondaparinuks ile tromboprofilaksiönerilmektedir (Zay›f öneri).

42Koroner Arter CerrahisiKardiyak cerrahi hastalar›nda VTE genellikle önemli bir problem olarak kabul edilmez,zira ço¤unlukla bu hastalara sistemik heparin <strong>ve</strong>rilir, ASA ya da klopidogrel gibiantitrombosit <strong>ve</strong>ya oral antikoagülan almaktad›rlar <strong>ve</strong> ameliyat sonras› erken mobilizeedilirler. Buna ra¤men koroner arter baypas cerrahisi uygulanan hastalar›n baz›lar›birden fazla VTE risk faktörü tafl›maktad›r, baz›lar›n›n hastanede kalma süreleriuzamakta <strong>ve</strong> hareketlilikleri k›s›tlanmaktad›r, bu nedenle bu hastalara rutintromboprofilaksi önerilmektedir. 6Koroner cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Koroner arter cerrahisi uygulanan hastalarda, DMAH, düflük doz SH <strong>ve</strong>yamekanik tromboprofilaksi yöntemleri uygulanmal›d›r (Güçlü öneri).• Bu olgularda profilaktik olarak DMAH kullan›m›, SH kullan›m›na tercihedilmelidir (Zay›f öneri).• Kanama riski yüksek olan koroner arter baypas cerrahisi hastalar›nda mekaniktromboprofilaksi yöntemleri uygulanmal›d›r (Güçlü öneri).Nöroflirurji‹ntrakraniyal kanama geçiren hastalarda DVT <strong>ve</strong> PE risklerinin oldukça yüksek oldu¤ubilinmektedir. 26 Majör nöroflirurji giriflimleri yap›lan hastalar›n postoperatif VTE riskininise orta derecede artt›¤› kabul edilmektedir. Çeflitli çal›flmalarda DVT riskinin %22'yekadar ç›kt›¤›, proksimal DVT riskinin ise %5 civar›nda oldu¤u saptanm›flt›r. Bu hastalardaintrakraniyal cerrahi, malignite, uzun süreli giriflimler, alt ekstremitelerde güçsüzlük<strong>ve</strong> ileri yafl VTE riskini art›ran faktörlerdir. 6 Elektif omurga cerrahisi yap›lan hastalarda%18 oran›nda VTE saptanm›flt›r. 27 Malign beyin tümörlü hastalar özellikle yüksek risktafl›r; gliomal› hastalarla yap›lan bir çal›flmada semptomatik DVT riskinin %31 kadaryüksek oldu¤u saptanm›flt›r. 6Nöroflirurji hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Majör nöroflirurji hastalar›na rutin olarak tromboprofilaksi yap›lmas› önerilir.Tromboprofilaksi hastanede yat›lan süre boyunca sürdürülmelidir. Yata¤aba¤l›l›¤› devam eden hastalarda bu süre uzat›labilir (Çok güçlü öneri).• Önerilen tromboprofilaksi yöntemleri; APK (Çok güçlü öneri), DMAH (Çokgüçlü öneri) <strong>ve</strong> SH'dir (Zay›f öneri).• Tromboz riski yüksek olan majör nöroflirurji hastalar›nda mekanik <strong>ve</strong>farmakolojik tromboprofilaksi birlikte uygulanabilir (Zay›f öneri).

Plastik Cerrahi<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 43Plastik cerrahi genel hasta riskleri aç›s›ndan genel cerrahi ile benzer olmas›na karfl›nprofilaksi uygulanma oranlar› düflüktür. Yaln›zca plastik cerrahinin alan›na girenoperasyonlardan vücut flekillendirme giriflimleri en yüksek VTE riskine sahip ifllemlerdir.Plastik cerrahideki ilk VTE s›kl›¤› bildiriminde abdominoplasti hastalar›nda DVTinsidans› %1.1, PE insidans› %0.8 olarak belirtilmifltir. Abdominoplasti, di¤er abdominal<strong>ve</strong> pelvik cerrahi giriflimlerle birlikte uyguland›¤›nda bu oranlar daha da yüksekolmaktad›r. Çevresel vücut flekillendirme giriflimiyle masif kilo azalmas› sa¤lananhastalarda VTE insidans› %5.7-%9.6 aras›nda de¤iflmektedir. 24Plastik cerrahi giriflim nedeniyle hastaneye yat›r›lan tüm hastalar orta-yüksek riskgruplar›na girmektedir <strong>ve</strong> profilaksi uygulanmas› gerekmektedir. Risk düzeyibelirlenmesinde operasyonun uzunlu¤u <strong>ve</strong> anestezi tipi en önemli faktörlerioluflturmaktad›r. Ayakta tedavi edilen sa¤l›kl› hastalar düflük riskli gruba dahil olurken;0-4 risk faktörü bulunan <strong>ve</strong> hastaneye yatmas› gereken plastik cerrahi hastalar› <strong>ve</strong>abdominoplasti yap›lanlar orta risk grubuna dahildir. Yüksek risk grubunda ise 4'tenfazla risk faktörü bulunan <strong>ve</strong> hastanede yat›r›larak opere edilen hastalar yer al›r (Tablo12). Vücut flekillendirme operasyonuyla birlikte intraabdominal <strong>ve</strong>ya pelvik giriflimleryap›lan hastalar bu gruba dahildir. 24Tablo 12’de <strong>ve</strong>rilen risk skorlamas›nda skoru 8’in üzerinde bulunanlarda VTE profilaksisiönerilmektedir. 25Plastik cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Düflük risk grubunda erken mobilizasyon <strong>ve</strong> operasyon s›ras›nda uygunpozisyon <strong>ve</strong>rilmesi yeterlidir. Giriflimin 1 saatten, sedasyonun 2 saatten uzunolmas› durumunda mekanik yöntemler önerilir (Zay›f öneri).• Orta derecede riskli hastalarda farmakolojik profilaksi yap›lmal›d›r,kontrendikasyon varl›¤›nda mekanik yöntemler uygulan›r (Zay›f öneri).• Yüksek riskli hastalarda ise farmakolojik profilaksiye ek olarak mekanikyöntemler kullan›l›r. Kontrendikasyon varl›¤›nda yaln›zca mekanik profilaksiyap›labilir (Zay›f öneri).Ürolojik CerrahiMajör ürolojik cerrahi sonras›nda en s›k görülen cerrahi d›fl› komplikasyon VTE'dir,görülme s›kl›¤› %1-5 aras›ndad›r. Bu hastalardaki VTE risk faktörleri, ileri yafl, malignite,transüretral giriflimler, pelvik cerrahi <strong>ve</strong> intraoperatif olarak litotomi pozisyonununkullan›lmas›d›r. Üroloji alan›ndaki VTE <strong>ve</strong> VTE'den korunma konusundaki bilgilerin

44ço¤u aç›k prostatektomi hastalar›ndan sa¤lanm›flt›r. Majör renal cerrahi <strong>ve</strong>transplantasyon, radikal sistektomi <strong>ve</strong> üretral rekonstrüksiyon gibi di¤er ürolojikgiriflimlerde yüksek tromboz riskiyle iliflkilidir <strong>ve</strong> tromboprofilaksi gerektirir. 6Ürolojik cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Transüretral <strong>ve</strong>ya di¤er düflük riskli giriflim uygulanan hastalarda erkenmobilizasyon d›fl›nda rutin tromboprofilaksi uygulamas›na gerek yoktur (Çokgüçlü öneri).• Tüm majör, aç›k ürolojik operasyon geçiren hastalarda rutin olaraktromboprofilaksi uygulanmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Aktif kanamas› olan <strong>ve</strong>ya yüksek kanama riski olan ürolojik cerrahi hastalar›ndamekanik tromboprofilaksi uygulanmal› (Çok güçlü öneri), kanama riskiazald›¤›nda mekanik yöntemin yerine farmakolojik tromboprofilaksiuygulanmal› ya da ona eklenmelidir (Güçlü öneri).• Aç›k, majör ürolojik cerrahi yap›lan hastalara SH (Çok güçlü öneri), DMAH(Güçlü öneri), mekanik tromboprofilaksi (Çok güçlü öneri) <strong>ve</strong>ya farmakolojik<strong>ve</strong> mekanik tromboprofilaksi kombinasyonlar› (Güçlü öneri) uygulanmal›d›r.Jinekolojik CerrahiJinekolojik operasyonlar sonras›nda görülen ölümlerin %40 kadar büyük bir k›sm›ndanPE sorumludur <strong>ve</strong> ço¤u PE'nin öncesinde DVT oluflur. Tromboprofilaksi yap›lmayanhastalarda DVT insidans› benign hastal›klar nedeniyle majör jinekolojik cerrahi uygulananhastalarda %6.2-29.1 iken, malign bir jinekolojik hastal›k nedeniyle majör cerrahiuygulanan hasta grubunda bu oran %19.6-%37.9'dur. Perioperatif DVT'nin oluflmazaman›na bak›ld›¤›nda %50'sinin operasyon s›ras›nda, %25'inin postoperatif ilk 72saatte, %5'inin ise postoperatif ilk haftadan sonra olufltu¤u görülmektedir. Bu aç›danözellikle erken dönemde önlem almak son derece önemlidir. 28Jinekolojik kanser cerrahisi uygulanan hastalarda günde iki kez düflük doz SH profilaksisi,benign hastal›klara k›yasla daha az koruma sa¤lamaktad›r. Bu hastalarda günde üç kezdüflük doz SH <strong>ve</strong>ya günlük 4000 U dozda DMAH daha etkili görünmektedir. 6Jinekolojik cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Ek risk faktörü olmayan küçük jinekolojik cerrahi hastalar›nda erken mobilizasyond›fl›nda rutin tromboprofilaksi uygulamas›na gerek yoktur (Çok güçlü öneri).• Laparoskopik giriflim uygulanan jinekolojik cerrahi hastalar›nda erkenmobilizasyon d›fl›nda rutin tromboprofilaksi uygulamas›na gerek yoktur (Çokgüçlü öneri).• Laparoskopik giriflim uygulanan ek VTE riski bulunan jinekolojik hastalardaDMAH, düflük doz SH, mekanik tromboprofilaksi uygulanmal›d›r (Güçlü öneri).

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 45• Majör jinekolojik cerrahi uygulanan tüm hastalarda rutin olarak tromboprofilaksiuygulanmal›d›r (Çok güçlü öneri)• Majör jinekolojik cerrahi giriflim yap›lan hastalar›n profilaksisine hastanedentaburcu olana kadar devam edilmelidir (Çok güçlü öneri).• Majör kanser cerrahisi geçiren <strong>ve</strong>ya VTE öyküsü bulunanlar gibi yüksek risklijinekoloji hastalar›nda, tromboprofilaksinin hastaneden taburcu olduktan sonra28 güne kadar DMAH ile sürdürülmesi önerilir (Zay›f öneri).Gebelikte <strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong><strong>Profilaksi</strong>si <strong>ve</strong> Gebelik ile ‹lgiliKomplikasyonlar›n EngellenmesiGebelikte VTE riskinin artmas›n›n yan› s›ra gebelik komplikasyonlar› da ortayaç›kabilmektedir. Gebe kad›nlar DVT aç›s›ndan yüksek risk alt›ndad›r <strong>ve</strong> gebelikte VTEönemli bir maternal mortalite nedenidir. 29,30,31 Gebelik s›ras›nda her 1000 kad›ndan0.7'sinde <strong>ve</strong>nöz tromboz görülmektedir. Bu risk gebe olmayan kad›na göre 6 katyüksektir. Lo¤usal›kta ise risk gebelik dönemine göre 3-4 kat daha fazlad›r. Gebelikdöneminde bacakta görülen DVT’lerin %80'i sol tarafta lokalize olmaktad›r, gebelikd›fl›nda ise bu oran %55 civar›ndad›r. Gebelik DVT'lerinin %70'i, embolizasyona dahayatk›n olan iliofemoral bölgede görülür, oysa gebelik d›fl›nda bu oran %9'dur. 32 Gebekad›nlarda tekrarlay›c› VTE oran› ise %1.4-11.1 aras›nda de¤iflmektedir. 13 Her on DVT'denbiri PE ile sonuçlanmaktad›r. Pulmoner embolizm insidans› 1000 do¤umda 2'dir.Gebelikte görülen tüm DVT'lerin %20'si ilk trimesterde karfl›m›za ç›kmaktad›r, ikincitrimesterde bu oran %33, üçüncüde ise %47'dir. 29Gebelikte <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm risk faktörleri<strong>Venöz</strong> tromboembolizm için gebelikle iliflkili risk faktörleri anne yafl›n›n yüksek olmas›,trombofili, ailesinde ya da kendisinde tromboz öyküsü bulunmas› <strong>ve</strong> obezitedir.Trombofilik hastalarda tromboz riskinin düzeyi, trombofilinin derecesine ba¤l›d›r.Gebelikte genetik trombofilide protein C, S <strong>ve</strong> antitrombin eksikli¤i <strong>ve</strong> akti<strong>ve</strong> proteinC direnci görülebilir. Gebelikte homozigot ya da birleflik mutasyonlar ya da antitrombineksikli¤i riski yükselten genetik bozukluklard›r. Ayr›ca klinik olarak en az 2 <strong>ve</strong>ya dahafazla atak geçirmifl gebeler de yüksek riskli grupta say›lmal›d›r. 13,32Gebelikte tromboemboliye ba¤l› komplikasyonlarMaternal tromboemboliye ba¤l› istenmeyen olaylar 36 hafta <strong>ve</strong> daha öncesindefliddetli preeklampsi, intrauterin geliflme gerili¤i (‹UGG), 20 hafta <strong>ve</strong> sonras›nda fetalkay›p <strong>ve</strong> plasenta ablasyonudur <strong>ve</strong> yaklafl›k prevalanslar› %8'dir. Gebelikte komplikasyons›kl›¤› takip eden gebeliklerde h›zla artmaktad›r. 13

46fiekil 5: Gebelikte <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm risk de¤erlendirmesi <strong>ve</strong> profilaksisi 13Düflük riskOrta riskYüksek riskÇok yüksek riskGeçici riskfaktörlerinin varl›¤›•Ailede VTE öyküsü•Gebelikte geliflenistenmeyen olaylar(a¤›r preeklampsi,5. persantil alt›nda‹UGG,20. hafta ya dadaha sonra fetuskayb›)Gebelikte geliflenistenmeyen olaylar(a¤›r preeklampsi,5. persantil alt›nda‹UGG,20. hafta ya dadaha sonra fetus kayb›)•Gebelik dahil olmaküzere geçici riskfaktörlerinin varl›¤›ylabirlikte VTE öyküsü•Ailede VTE öyküsüylebirlikte trombofiliGebelik öncesiVTE öyküsü(tan›mlanabilir risklereba¤l› olmayan)•Trombofiliye ba¤l›eski VTE öyküsü(Faktör V Leidenmutasyonu,Protrombin G20210Amutasyonu,Protein C/S eksikli¤i,Antitrombin eksikli¤i)•Antifosfolipid antikorsendromu öyküsü(yaln›zca tekrarlayangebelik kayb›)Antifosfolipid antikorsendromu öyküsü•Akut arteryel <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya<strong>ve</strong>nöz tromboemboli•Bilinen antitrombineksikli¤i•Homozigot ya dabirleflik heterozigotFaktör V Leiden <strong>ve</strong>yaprotrombinmutasyonuVTE gelifliminiönlemek içinDo¤um s›ras›ndamekanik yöntemlerkullan›labilir.VTE gelifliminiönlemek içinPostpartum*enoksaparin1x40 mg sc,dalteparin 1x5000 U sc,tinzaparin 75 U/kg scGebelikte geliflenistenmeyen olaylar›önlemek içinAntepartumenoksaparin 1x40 mg sc,dalteparin 1x5000 U sc,tinzaparin 75 U/kg sc* Hekimin kullan›lmas›n› zorunlu gördü¤ü durumlardakullan›lmal›d›r.**• Profilaktik DMAH– Dalteparin 5000 U deri alt› yolu ile günde bir kez– Enoksaparin 40 mg deri alt› yolu ile günde bir kez– Tinzaparin 75 U/kg deri alt› yolu ile günde tek doz• Ayarlanm›fl doz DMAH– Dalteparin 200 U/kg deri alt› yolu ile– Tinzaparin 175 U/kg deri alt› yolu ile– Enoksaparin 1.5 mg/kg deri alt› yolu ile• En az›ndan ilk tedavi günde iki kez• Lohusal›kta INR 2-3 aras› varfarin <strong>ve</strong>ya DMAH• Postpartum profilaksi en az 6 hafta olmal›d›r.INR: Uluslararas› normallefltirilmifl oranVTE geliflimini /gebelikte geliflenistenmeyen olaylar›önlemek içinAntepartumenoksaparin1x40 mg sc,dalteparin 1x5000 U sc(gerekirse 2x1)•Her trimestrdeanti faktör-Xa aktivitedüzeylerininde¤erlendirilmesi•‹diyopatik VTE öyküsüolan hastalarda, do¤umöncesi <strong>ve</strong> postpartum 6hafta süreyle DMAH yada SH profilaksisiyap›lmal›d›r**VTE geliflimini /gebelikte geliflenistenmeyen olaylar›önlemek içinGebelik boyunca <strong>ve</strong>lohusal›k döneminde(do¤um sonras› en az 6hafta) terapötikantikoagülasyon•Enoksaparin 2x1 mg/kgya daDalteparin 1x 200 U/kgya daTinzaparin 75 U/kg•Doruk <strong>ve</strong> eflikanti faktör-Xa aktivitedüzeylerihaftal›k olarak izlenmeli,doz dorukanti faktör-Xa 0.8-1.0IU/mL; eflik anti faktör-Xa ≥ 0.5 IU/mL olacakflekilde ayarlanmal›d›r.•Postpartumantikoagülasyon,en az 6 hafta süreyle,hedef INR de¤eri 2.5-3.5(INR de¤eri ≥2.5 olanadek DMAH’la birliktebafllang›çta varfarinkullan›lmal›d›r.)

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 47Gebelikte <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm profilaksisi <strong>ve</strong> gebelik ileiliflkili komplikasyonlar›n engellenmesiGebelikte risk de¤erlendirmesi <strong>ve</strong> profilaksi önerileri fiekil 5’te <strong>ve</strong>rilmifltir. <strong>Venöz</strong>tromboembolizm profilaksisi; mekanik yöntemler, ilaç tedavisi <strong>ve</strong> genel yöntemlerolarak üç bölümde de¤erlendirilir. 33Mekanik yöntemlerBas›nçl› elastik çorap <strong>ve</strong> APK kullan›labilecek yöntemlerdir. Amaç, <strong>ve</strong>nöz drenaj›art›rmak <strong>ve</strong> staz› azaltmakt›r. Kanama riski tafl›mad›klar› için, kanama riski olanhastalarda tercih edilir. Antikoagülan tedaviye oranla etkileri s›n›rl›d›r. Ço¤unluklaantikoagülan tedavinin yan›nda destekleyici olarak kullan›l›r. Aral›kl› pnömotikkompresyon tedavisi cihazlar›, 10 saniyelik aral›klarla bald›r <strong>ve</strong> uyluk kaslar›na 35-40 mmHg bas›nç uygulayarak fibrinolizi stimüle ederler. 33Antikoagülan kullan›m›Gebelikte tromboprofilaksi uygulamas›na iliflkin öneriler, olgu serileri <strong>ve</strong> gebeolmayan kad›nlardaki çal›flmalara göre yap›lan tahminlere dayanmaktad›r. Gebeliktetromboprofilaksi uzun bir dönemi ilgilendirmektedir. Çünkü gebelik <strong>ve</strong> lohusal›kdönemindeki hiperkoagülabilite periyodu 308 güne kadar uzamaktad›r. 13<strong>Venöz</strong> tromboembolizmden flüphelenilen kad›nlarda, bir kontrendikasyon yoksa,objektif bir tan› testi uygulanana kadar antikoagülan tedavi <strong>ve</strong>rilmelidir. <strong>Venöz</strong>tromboembolizm tan›s› do¤rulan›rsa, gebelik boyunca <strong>ve</strong> do¤umdan en az 6 haftasonras›na kadar antikoagülan tedavi sürdürülmelidir. DMAH'lar gebelikte farmakolojiktromboprofilaksi <strong>ve</strong> tedavi için SH'ye göre daha gü<strong>ve</strong>nli <strong>ve</strong> daha uygundur. 29Önceden ciddi preeklampsi, düflük do¤um kilolu bebek sahibi olma, beklenmeyenintrauterin ölüm <strong>ve</strong>ya plasenta ablasyonu geçirmifl olan 116 hamile kad›nla yap›lanbir çal›flmada, hastalar dalteparin <strong>ve</strong>rilen <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>rilmeyen iki gruba ayr›lm›flt›r.Birincil sonlanma noktalar› olarak ciddi preeklampsi, 5. persantilin alt›nda do¤umkilosu <strong>ve</strong>ya plasenta ablasyonu de¤erlendirilmifltir. Çal›flma sonunda dalteparinindüflük sonlanma noktas› oranlar›yla iliflkili oldu¤u görülmüfltür (%5.5'e karfl›l›k%23.6; %95 GA 0.03-0.70). Bu sonuç dalteparinin plasentayla iliflkili gebelikkomplikasyonlar›n› azaltabilece¤ini göstermifltir. 34Hamilelerde tinzaparinin etkinli¤i <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nilirli¤inin de¤erlendirildi¤i, 37 hamilekad›nda yap›lan çal›flmada, 175 IU/kg/gün tinzaparin uygulanan hastalarda VTEtekrarlamas› görülmemifltir. Tinzaparinin hamilelikte VTE profilaksisinde etkili <strong>ve</strong>gü<strong>ve</strong>nli oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r. 35Trombofilisi <strong>ve</strong> tekrarlayan düflük öyküsü olan kad›nlarda gebelik s›ras›nda DMAHkullan›m›n›n, gebelik sonlan›m›yla ilgili sonuçlara etkisinin araflt›r›ld›¤› çok merkezli,prospektif, randomize bir çal›flmaya gebeliklerinin 5-10. haftas›nda 180 trombofililikad›n al›nm›flt›r. Sa¤l›kl› bebek do¤umu birincil etkinlik sonlan›m noktas›; maternal

48trombositopeni <strong>ve</strong> ilaca ba¤l› yan etki birincil gü<strong>ve</strong>nilirlik sonlan›m noktas› olarakkabul edilmifltir. Hastalara enoksaparin 40 <strong>ve</strong>ya 80 mg/gün tedavi uygulanm›flt›r. 36Çal›flma sonunda, trombofili <strong>ve</strong> tekrarlayan düflükleri olan kad›nlarda enoksaparinkullan›m›n›n, hem 40 mg/gün hem de 80 mg/gün dozlar›nda etkili <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nlioldu¤u görülmüfltür. Trombofili tipine göre canl› do¤um oranlar›nda anlaml›farkl›l›¤a rastlanmam›flt›r. Her iki tedavi grubunda da kanama ata¤› ya da heparineba¤l› trombositopeni görülmemifltir. 36Son zamanlarda tekrarlayan in vitro fertilizasyon (‹VF) <strong>ve</strong> embriyo transferi (ET)baflar›s›zl›klar›nda da trombofilinin rolü oldu¤u düflünülmektedir. Daha önce 3<strong>ve</strong>ya daha fazla ‹VF baflar›s›zl›¤› yaflam›fl <strong>ve</strong> en az 1 trombofilik defekti olan 83kad›nla yap›lan bir çal›flmada hastalar 40 mg/gün enoksaparin (n=42) ya da plasebo(n=41) alacak flekilde randomize edilmifltir. <strong>Tedavi</strong>lere ET günü bafllan›p do¤umaya da fetal ölüme kadar sürdürülmüfltür. Enoksaparin grubunda implantasyon <strong>ve</strong>gebelik oranlar›, plasebo grubuna göre anlaml› derecede yüksek bulunmufltur.Canl› do¤um oran› enoksaparin grubunda %23.8 iken plasebo grubunda bu oran%2.8 (p

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 49• Gebelik <strong>ve</strong> sezaryene ek olarak en az 1 risk faktörü bulunmas› nedeniylesezaryenden sonra yüksek riskli oldu¤u saptanan kad›nlara hastanede yatt›¤›sürece DMAH, SH <strong>ve</strong>ya mekanik yöntemlerle tromboprofilaksi yap›lmal›d›r(Zay›f öneri).• Gebelik <strong>ve</strong> sezaryene ek olarak çok say›da risk faktörü bulunmas› nedeniylesezaryenden sonra çok yüksek riskli oldu¤u saptanan kad›nlara hastanedeyatt›¤› sürece farmakolojik <strong>ve</strong> mekanik yöntemlerle tromboprofilaksi yap›lmal›d›r(Zay›f öneri).• Sezaryenden sonra önemli risk faktörleri devam eden yüksek riskli hastalardahastaneden taburcu olduktan sonra 4-6 hafta süreyle uzun sürelitromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Zay›f öneri).<strong>Venöz</strong> tromboembolizm öyküsü olan hastada öneriler• ‹diyopatik VTE öyküsü olan hastalarda, do¤um öncesi <strong>ve</strong> postpartum 6 haftasüreyle DMAH ya da SH profilaksisi yap›lmal›d›r (Zay›f öneri).• ‹ki <strong>ve</strong>ya daha fazla VTE atak öyküsü olan hastalarda do¤um öncesi <strong>ve</strong>postpartum DMAH ya da SH profilaksisi yap›lmal›d›r (Zay›f öneri).• VTE <strong>ve</strong> trombofili öyküsü olan hastalar DMAH ya da SH profilaksisi almal›d›r.<strong>Profilaksi</strong>nin yo¤unlu¤u trombofiliye göre ayarlanmal›d›r (Zay›f öneri).• Pregestasyonel antikoagülasyon alt›nda VTE öyküsü olan hastalarda,antikoagülasyon gebelik boyunca sürdürülmelidir (Zay›f öneri).<strong>Venöz</strong> tromboembolizm <strong>ve</strong>ya gebelik komplikasyonu öyküsü olmayan ancaktrombofili bulunan hastada öneriler• Gebelik s›ras›nda antikoagülan ilaç kullan›m›n› önermek için kan›tlar yetersizdir.Baz› hastalarda ek risk faktörlerinin varl›¤› klinisyeni farmakolojik profilaksiyeyönlendirebilir (Zay›f öneri).• Antitrombin eksikli¤i olan asemptomatik kad›nlarda <strong>ve</strong>ya Faktör V Leideniçin homozigot ya da birleflik heterozigot olanlarda gebelik boyunca DMAHya da SH tedavisi gerekir (Zay›f öneri).• DMAH ile tedavi edilen hastalar için hedef antifaktör Xa düzeyi profilaksi için0.2-0.4 IU/mL; tedavi için 0.5-1.0 IU/mL'dir (uygulamadan 3-4 saat sonra). Bude¤erler subkutan uygulamadan 12 saat sonra profilaksi için 0.1-0.3 IU/mL,tedavi için 0.2-0.4 IU/mL olmal›d›r (Zay›f öneri).• Bas›nçl› elastik çorap, kalsiyum <strong>ve</strong> D vitamini deste¤i faydal› olabilir (Zay›föneri).• Do¤um öncesi antikoagülasyon ihtiyac› olan hastalarda genellikle bu ihtiyaçlohusal›k döneminde de devam eder. Do¤um öncesi dönemde varfarin kullan›lanhastalarda do¤umdan sonra da bu tedaviye devam edilebilir, çünkü varfarinemzirme için gü<strong>ve</strong>nli bir ilaçt›r (Çok güçlü öneri).

50Rejyonel anestezi uygulanan hastalar için öneriler:• DMAH uygulamas› do¤umdan 12, sezaryenden 24 saat önce kesilmelidir (Çokgüçlü öneri).• Epidural kateter tak›lan hastalarda DMAH uygulamas›na, kanama <strong>ve</strong> fizikmuayene dikkate al›narak, kateter ç›kart›ld›ktan 10-12 saat sonra bafllanmal›d›r(Çok güçlü öneri).Mekanik kalp kapak盤› bulunan hastalarda öneriler:• Mekanik kalp kapak盤› bulunan gebelerde antikoagülasyon uygulama karar›n›nkapak tipi, yeri <strong>ve</strong> VTE öyküsünün dahil oldu¤u ek risk faktörlerininde¤erlendirilmesinden sonra hastan›n kat›l›m›yla al›nmas› gereklidir (Güçlüöneri).• Mekanik kalp kapak盤› bulunan gebe kad›nlarda gebelik boyunca ayarlanm›fldozda 2x1 DMAH (Güçlü öneri), gebelik boyunca ayarlanm›fl dozda SH (Güçlüöneri) <strong>ve</strong>ya 13. haftaya kadar bu iki uygulamadan biri, ard›ndan varfarin,do¤uma yak›n dönemde tekrar DMAH <strong>ve</strong>ya SH uygulamas› (Güçlü öneri)önerilir.• Mekanik kalp kapak盤› bulunan gebe kad›nlarda VTE riski çok yüksekse <strong>ve</strong>yukar›da yer alan DMAH, SH dozunun etkinlik <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nilirli¤i konular›ndaflüphe varsa gebelik boyunca varfarin kullan›larak, do¤uma yak›n dönemderisk <strong>ve</strong> yararlar de¤erlendirildikten sonra DMAH <strong>ve</strong>ya SH uygulamas›nageçilmelidir (Zay›f öneri).Tablo 15: Gebelikte tromboprofilaksi <strong>ve</strong> gebelik ile iliflkili komplikasyonlar›nönlenmesi için ulusal k›lavuz önerileriHastaözelli¤iRiskdüzeyiFarmakolojikprofilaksiMekanikprofilaksiUzun süreliprofilaksiVTE, gebelikkomplikasyonuöyküsü <strong>ve</strong> trombofili:YokVTE öyküsü: VarGebelikkomplikasyonuöyküsü: YokTrombofili: Var/YokDüflük riskOrta riskYüksek riskÇok yüksek riskZay›f öneriZay›f öneriZay›f öneriZay›f öneriDo¤um s›ras›ndaZay›f öneriZay›f öneriZay›f öneriZay›f öneriZay›f öneriZay›f öneriZay›f öneriVTE, gebelikkomplikasyonuöyküsü: YokTrombofili: VarZay›f öneriZay›f öneriMekanik kalpkapak盤›: VarGüçlü öneriZay›f öneri

Travma<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 51Majör travmalarda VTE s›k görülen, yaflam› tehdit edici bir komplikasyondur.Hastanede yatan hastalarda en yüksek VTE insidans› majör travma hastalar›ndasaptanmaktad›r. Tromboprofilaksi uygulanmad›¤›nda DVT riski %50'yi geçmektedir.Pulmoner embolizm görülme s›kl›¤› ise %2-22 aras›nda de¤iflmektedir. ÖlümcülPE, travma hastalar›nda ilk 24 saatten sonra hayatta kalan hastalarda üçüncüs›kl›ktaki ölüm nedenidir. 6,36 Travmal› hastalarda tromboz riskini art›ran faktörlerileri yafl, cerrahi, kan transfüzyonu, femur <strong>ve</strong>ya tibia k›r›¤› <strong>ve</strong> omurilik hasar›d›r. 38Travma hastalar›nda tromboprofilaksinin etkinli¤i henüz tam olarak bilinmemektedir,femur <strong>ve</strong> kalça k›r›¤› cerrahisi sonuçlar›yla ilgili birçok çal›flma varken travma ileilgili bu tarz çal›flmalar say›ca azd›r. 38Stabil olmayan hastaGeerts <strong>ve</strong> arkadafllar›, kontrast <strong>ve</strong>nografi ile birinci <strong>ve</strong> üçüncü hafta içinde yap›lantetkiklerde travma skorlar› 9 <strong>ve</strong> üzeri olan hastalarda DVT’yi %57.6 oran›ndasaptam›flt›r. Bunlar›n %18.1'i proksimal derin <strong>ve</strong>n trombozudur. 38Literatürdeki çal›flmalarda çocuklarda omurilik yaralanmalar›nda DVT <strong>ve</strong> PEkomplikasyonlar›na rastlanmaktad›r. Ayr›ca <strong>ve</strong>n yaralanmas› olmayan penetranyaralanmalarda künt yaralanmalara nazaran daha az VTE riski bulunmaktad›r.Tüm bu çal›flmalar de¤erlendirildi¤inde travmada VTE riski %20'nin alt›nda olangrup, tüm travma olgular›n›n ancak %8'ini oluflturmaktad›r. Bu nedenle genelolarak genel vücut travmal› hastalar›n tümü yüksek riskli olarak kabul edilmelidir. 39Genel vücut travmal› 349 hastayla yap›lan bir çal›flmada DVT s›kl›klar› araflt›r›lm›flt›r.Çal›flmada bu hastalarda DVT oranlar›n›n %38 ile %77 aras›nda de¤iflti¤isaptanm›flt›r. Tablo 16’da travma lokalizasyonlar› <strong>ve</strong> DVT s›kl›klar› görülmektedir. 38Tablo 16: Travma lokalizasyonlar› <strong>ve</strong> derin <strong>ve</strong>n trombozu lokalizasyon iles›kl›klar› 38Yüz, toraks <strong>ve</strong>yabat›nYüz, toraks<strong>ve</strong>ya bat›n26/63%41Kafa Omurga Alt ekstremite11/16%698/21%3830/43%70Kafa20/51%396/12%5020/26%77Omurga%6819/26%73Alt ekstremite%66Beyaz kutucuklar beden tek bir bölgesinde yaralanma olan 243 hastadaki DVTs›kl›¤›n› gösterirken, sar› kutucuklar iki (87 hasta) <strong>ve</strong>ya üç (19 hasta) bölgedeyaralanmas› olan 106 hastadaki DVT s›kl›¤›n› göstermektedir. Örne¤in sadece kafatravmas› olanlarda DVT insidans› %39 iken, kafa <strong>ve</strong> omurga travmas› olanlarda%50; kafa, yüz, gö¤üs <strong>ve</strong>ya bat›n travmas› <strong>ve</strong> kafa ile alt ekstremite ortopediktravmas› olanlarda %77 olarak bulunmufltur. 38

52Travmada kanama riskini art›rmad›klar› için mekanik yöntemler oldukça yayg›n olarakkullan›lmaktad›r, ancak BEÇ kullan›m›n›n yarar›n› de¤erlendiren bir çal›flma yoktur.Aral›kl› pnömotik kompresyon ise çeflitli çal›flmalarda de¤erlendirilmifl <strong>ve</strong> alt ekstremitek›r›¤› olmayan hastalarda ayak pompas›ndan daha etkili oldu¤u, kafa travmal›hastalarda etki sa¤lad›¤› gösterilmifltir. Ancak yap›lan meta-analizde tromboprofilaksiyap›lmamas›na k›yasla anlaml› etki görülmemifltir. 6Travma hastalar›nda yap›lan bir meta-analizde SH’nin tromboprofilaksi yap›lmamas›nak›yasla anlaml› etki fark› sa¤lamad›¤› saptanm›flt›r. 40 Enoksaparinle yap›lan 344 hastakat›l›ml› karfl›laflt›rmal› çal›flmada ise DMAH'›n SH'ye k›yasla anlaml› derecede fazlaetkinlik sa¤lad›¤› gösterilmifltir. Toplam majör kanama oran› %2'nin alt›nda kalm›flt›r. 41174'ü kafa travmas› geçirmifl olan 743 majör travma hastas›nda travmadan ortalama3 gün sonra dalteparin profilaksisine bafllanm›fl <strong>ve</strong> yeni intrakraniyal kanamagörülmemifltir. Hemostaz sa¤land›ktan hemen sonra bafllanan DMAH orta <strong>ve</strong> yüksekriskli travma hastalar› için etkili <strong>ve</strong> kolay uygulanan bir yöntemdir. Travma hastalar›n›nço¤unda DMAH profilaksisine travmadan sonraki 36 saat içinde bafllanabilmektedir. 42Ülkemizde gerçeklefltirilen <strong>ve</strong> 7 günden uzun süre mekanik <strong>ve</strong>ntilatöre ba¤›ml› olarakyo¤un bak›mda yatan 259 hastayla prospektif olarak gerçeklefltirilen çal›flmadahastalar›n 152’si (%59) DMAH, 94’ü (%36) mekanik tromboprofilaksi (BEÇ + APK)alm›fl <strong>ve</strong> uygulanan yöntemlerin etkinlikleri de¤erlendirilmifltir. Yat›fllar›n›n 3. <strong>ve</strong> 7.gününde alt ekstremite <strong>ve</strong>nöz Doppler ultrasonografi ile de¤erlendirilen hastalardanDMAH grubunda üç hastada (%2) DVT saptan›rken, mekanik tromboprofilaksi grubundabir hastada (%1) DVT saptanm›flt›r. Pulmoner emboli geliflen dört hastadan ikisindeölümcül PE ortaya ç›km›flt›r (%0.7). DMAH ile profilaksi yap›lan travma hastalar›ndamortalite oran› 7/45 (%16) iken mekanik tromboprofilaksi ile profilaksiyap›lan travmahastalar›nda mortalite oran› 32/79 (%40) olarak saptanm›flt›r. DMAH ile profilaksiyap›lan grupta mortalite oran› istatistiksel olarak anlaml› düzeyde daha düflük olmufltur.Kanama 15 hastada, majör kanama 7 hastada görülmüfl; mekanik profilaksi grubundafiekil 6: Politravmal› hastalarda tromboprofilaksi yaklafl›m› 39StabilStabil olmayan hasta *• Alt ekstremite k›r›¤›• Pelvis k›r›¤›• Stabil olmayan kafa içikanamalar• Takip edilen solid <strong>org</strong>anyaralanmalar›DMAHMekanik YöntemlerFiltre Uygulamas›*K›sa sürede stabilize olabilecek hastalar, en k›sa sürede farmakolojik profilaksiye geçilmek üzereDoppler ultrasonografi ile izlenebilir.

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 53kanamaya ba¤l› mortalite 1/79 olarak saptan›rken DMAH profilaksisi uygulanan gruptakanamaya ba¤l› mortalite saptanmam›flt›r. Sonuçta DMAH profilaksisi ile uygunhastalarda kanama komplikasyonunun korkuldu¤u kadar s›k olmad›¤› <strong>ve</strong> DMAH ileprofilaksi yap›lamayan grupta mekanik tromboprofilaksi ile gü<strong>ve</strong>nli <strong>ve</strong> etkili birprofilaksi uygulanabilece¤i saptanm›flt›r. 43,44Çok yüksek VTE riski olan hastalarda profilaktik <strong>ve</strong>na kava inferior filtresi uygulamas›söz konusu olmakla birlikte bu uygulamay› k›s›tlayan baz› faktörler bulunmaktad›r;bunlar, <strong>ve</strong>na kava inferior filtresinin etkinli¤i konusunda kan›t olmamas›, hangihastalar›n yarar görece¤inin öngörülememesi, k›sa <strong>ve</strong> uzun dönemli komplikasyonlaraneden olabilmesi <strong>ve</strong> maliyetidir. Ç›kart›labilir filtreler için de benzer bir durum geçerlidir;bu filtrelerin ço¤u ikinci bir santral <strong>ve</strong>nöz giriflimle ç›kart›lmalar› gerekti¤i içinç›kart›lmamaktad›r <strong>ve</strong> bu gereçlerin uzun süreli kullan›m› konusunda yeterli bilgiyoktur. Vena kava inferior filtresi, proksimal DVT saptanan hastalarda tam dozantikoagülasyon yap›lam›yorsa ya da yak›n gelecekte majör bir cerrahi giriflimyap›lacaksa endikedir. Her iki durumda kontrendikasyon ortadan kalkt›¤› anda terapötikantikoagülasyona bafllanmas› önerilir. 6,18 Politravmas› olan hastalarda uygulanacakyaklafl›m fiekil 6’da <strong>ve</strong>rilmifltir.Travma hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Tüm majör travma hastalar›na rutin olarak tromboprofilaksi uygulanmal›d›r(Çok güçlü öneri).• Majör travma hastalar›n›n tromboprofilaksisinde kontrendikasyonbulunmuyorsa DMAH uygulamas›na gü<strong>ve</strong>nli oldu¤u anda bafllanmal›d›r (Çokgüçlü öneri).• Tromboprofilakside DMAH ile birlikte mekanik yöntemler kullan›labilir (Çokgüçlü öneri).• Aktif kanama <strong>ve</strong>ya klinik aç›dan önemli kanama riski nedeniyle DMAHkontrendikasyonu bulunan hastalara mekanik profilaksi ile mekaniktromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Çok güçlü öneri). Kanama riski azald›¤›ndamekanik profilaksiye ek olarak <strong>ve</strong>ya onun yerine farmakolojik tromboprofilaksiuygulamas›na bafllanabilir (Güçlü öneri).• Yüksek kanama riski olan <strong>ve</strong> eksternal fiksasyon ya da alç› nedeniyle APKyap›lamayan travma hastalar›nda tromboprofilaktik yöntem olarak <strong>ve</strong>na kavainferior filtresi uygulanabilir. Bu hastalarda <strong>ve</strong>na kava inferior filtresiuygulamas›ndan kaç›nmak için hasta Doppler ultrasonografi ile takip edilmeli,stabilize olunca DMAH bafllanmal›d›r. Bu süreçte trombüs geliflirse <strong>ve</strong>na kavainferior filtresi uygulanabilir (Zay›f öneri).

54• Majör travma hastalar›nda tromboprofilaksi hastaneden taburcu olana kadarsürdürülmelidir (Güçlü öneri). ‹mmobilitesi bulunan <strong>ve</strong> hastanede rehabilitasyonyap›lan hastalara DMAH <strong>ve</strong>ya varfarin ile (hedef INR 2.5 (2-3) olacak flekilde))tromboprofilaksiye devam edilebilir (Zay›f öneri).• Travma hastalar›nda asemptomatik DVT taramas› için rutin Dopplerultrasonografi yap›lmas› önerilmez (Çok güçlü öneri). Doppler ultrasonografiyüksek VTE riski olan hastalarda <strong>ve</strong> yetersiz tromboprofilaksi alan ya da hiçalmayan hastalarda (omurilik hasar›, alt ekstremite <strong>ve</strong>ya kalça k›r›¤›, majörkafa travmas› gibi) önerilir (Güçlü öneri).Tablo 17: Majör travma hastalar›n›n tromboprofilaksisindeulusal k›lavuz önerileriHastaözelli¤iFarmakolojiktromboprofilaksi MekanikprofilaksiVena kavainferior filtresiUzun süreliprofilaksiFarmakolojiktromboprofilaksikontrendikasyonuyokKanama riski varAPKuygulanam›yor• Kanama riskiazald›¤›ndaÇok güçlü öneri(DMAH)Çok güçlü öneriZay›f öneri(DMAH <strong>ve</strong>yavarfarin)Çok güçlü öneriZay›f öneriGüçlü öneri(mekaniktromboprofilaksiyerine ya da birlikte)Akut Omurilik Travmas›Hastanede yatan hastalarda en yüksek VTE insidans› omurilik hasar›nda görülmektedir.Omurilik hasar› olan hastalar›n %60-100'ünde asemptomatik DVT bulundu¤usaptanm›flt›r <strong>ve</strong> bu hastalarda PE üçüncü s›kl›ktaki ölüm nedenidir. Yafl, parapleji,tam hasar, efllik eden alt ekstremite k›r›klar›, kanser <strong>ve</strong> tromboprofilaksi uygulamas›n›ngecikmesi riski daha fazla art›r›r. 6Yap›lan çal›flmalarda tek bafllar›na SH <strong>ve</strong> APK’nin yeterli tromboprofilaksi sa¤lamad›¤›,DMAH'lar›n daha etkili oldu¤u saptanm›flt›r. Yine de tromboprofilaksiye karfl›n bugrupta DVT oranlar› yüksek kalmaktad›r. 6Kontrolsüz çal›flmalarda hastane yat›fl›ndan sonra k›sa süre içinde bafllanan oralvarfarin uygulamas›yla semptomatik VTE s›kl›¤›nda azalma bildirilmifltir. Profilaktik<strong>ve</strong>na kava inferior filtresi suboptimal tromboprofilaksi uygulanan hastalarda PEoluflumunu azaltabilir; ancak komplikasyon <strong>ve</strong> maliyet nedeniyle uyguntromboprofilaksiye tercih edilmez. 6

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>55Akut omurilik travmas› hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Tüm akut omurilik travmas› hastalar›na tromboprofilaksi uygulanmal›d›r (Çokgüçlü öneri).• Akut omurilik travmas› geçiren hastalara birincil hemostaz sa¤land›¤› andaDMAH uygulamas›na bafllanmal›d›r (Çok güçlü öneri). Alternatif olarak APKile birlikte SH (Çok güçlü öneri) ya da DMAH (Güçlü öneri) uygulanabilir.• Travmadan sonraki erken dönemde yüksek kanama riski nedeniyle antikoagülankontrendikasyonu bulunan hastalara mekanik tromboprofilaksi yap›lmal›d›r(Çok güçlü öneri). Yüksek kanama riski azald›¤›nda mekanik profilaksiye ekolarak <strong>ve</strong>ya onun yerine farmakolojik tromboprofilaksi uygulamas›nabafllanabilir (Güçlü öneri).• K›smi omurilik hasar› <strong>ve</strong> efllik eden spinal hematom varl›¤›nda travmadansonra en az birkaç gün süreyle farmakolojik tromboprofilaksi yerine mekaniktromboprofilaksi önerilir (Güçlü öneri).• Travma hastalar›nda tromboprofilaktik yöntem olarak tek bafl›na SHuygulanmas› önerilmez (Çok güçlü öneri).• Yüksek kanama riski olan <strong>ve</strong> eksternal fiksasyon ya da alç› nedeniyle APKyap›lamayan akut omurilik travmal› hastalarda tromboprofilaktik yöntemolarak <strong>ve</strong>na kava inferior filtresi uygulanabilir. Bu hastalarda <strong>ve</strong>na kava inferiorfiltresi uygulamas›ndan kaç›nmak için hasta Doppler ultrasonografi ile takipedilmelidir, stabilize olunca DMAH bafllanmal›d›r. Bu süreçte trombüs geliflirse<strong>ve</strong>na kava inferior filtresi uygulanabilir (Zay›f öneri).• Akut omurilik travmas› geçiren hastalara rehabilitasyon s›ras›nda farmakolojiktromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Güçlü öneri).Tablo 18: Omurilik travmas› hastalar›n›n tromboprofilaksisindeulusal k›lavuz önerileriHastaözelli¤iFarmakolojiktromboprofilaksikontrendikasyonuyokSpinal hematomKanama riski varDMAH SH + APK DMAH + MekanikAPK tromboprofilaksiÇok güçlüöneriÇok güçlüöneriGüçlü öneriGüçlü öneriÇok güçlüöneriVena kavainferiorfiltresi• Kanama riskiazald›¤›ndaÇok güçlüöneri(mekaniktromboprofilaksi)Güçlü öneriGüçlü öneriKanama riski var,APKuygulanam›yorZay›f öneri

56Yan›klarYan›k hastalar›nda tromboprofilaksi konulu çal›flma yap›lmam›fl olmas›na karfl›n, ekrisk faktörü bulunan hastalarda VTE riskinin tromboprofilaksi yap›lmas›n› gerektirecekkadar yüksek oldu¤u düflünülmektedir. <strong>Profilaksi</strong> yap›lmad›¤›nda DVT s›kl›¤› %6-27,semptomatik VTE s›kl›¤› %2.4-7 aras›nda de¤iflmektedir. Öneriler di¤er alanlardakideneyimlere dayanmaktad›r. 6,27Yan›k hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• ‹leri yafl, morbid obezite, yayg›n <strong>ve</strong>ya alt ekstremite yan›klar›, eflzamanl› altekstremite travmas›, femoral <strong>ve</strong>nöz kateter kullan›m›, uzun süreli hareketk›s›tl›l›¤› gibi ek risk faktör(ler)i bulunan hastalara rutin tromboprofilaksiyap›lmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Kontrendikasyon olmayan hastalara gü<strong>ve</strong>nli olur olmaz bafllanarak DMAH<strong>ve</strong>ya SH ile tromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Güçlü öneri).• Kanama riski yüksek olan hastalara, kanama riski azalana kadar mekaniktromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Çok güçlü öneri).

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 57Ortopedi <strong>ve</strong> TravmatolojiTotal kalça protezi (TKP), total diz protezi (TDP) <strong>ve</strong> kalça k›r›¤› cerrahisi (KKC) gibimajör ortopedik ameliyat uygulanan hastalar VTE için yüksek risk grubunuoluflturmaktad›r. Bu hastalarda rutin tromboprofilaksi 20 y›l› aflk›n süredir standartuygulama haline gelmifltir. Randomize klinik çal›flmalar, tromboprofilaksi uygulanmayanmajör ortopedik cerrahi hastalar›nda, ameliyattan sonra 7-14 gün içinde <strong>ve</strong>nografikDVT <strong>ve</strong> proksimal DVT geliflme s›kl›¤›n›n s›ras›yla %40-60 <strong>ve</strong> %10-30 oldu¤unugöstermektedir (Tablo 19). Rutin tromboprofilaksi uygulamas›yla bu hastalarda fatalPE çok nadir görülmektedir, ameliyat sonras› 3 ay içinde semptomatik VTE geliflmeoran› ise %1.3-10'a kadar düflmüfltür. 6Ülkemizde majör ortopedik cerrahide VTE riski <strong>ve</strong> profilaksi yaklafl›mlar›n›de¤erlendirmek amac›yla yap›lan ORTEP çal›flmas›nda olgular›n %73.2'sinde VTErisk faktörleri bulundu¤u saptanm›flt›r. Total kalça protezi uygulanan hastalar›n %60.4,TDP uygulananlar›n %75.3 <strong>ve</strong> kalça k›r›¤› için operasyon yap›lan hastalar›n %86.3'ündeVTE risk faktörü bulundu¤u gösterilmifltir. En s›k rastlanan risk faktörleri protezhastalar›nda obezite, kalça k›r›¤› hastalar›nda ise uzam›fl hareketsizlik olarakbulunmufltur. 45Tablo 19: Tromboprofilaksi uygulanmayan hastalarda görülen VTE prevalanslar› 6DVT, % PE, %Toplam Proksimal Toplam FatalTotal kalça protezi 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0Total diz protezi 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7Kalça k›r›¤› cerrahisi 46-60 23-30 3-11 0.3-7.5Asemptomatik DVT oldukça s›k görülmektedir <strong>ve</strong> tromboprofilaksi uygulanmayanhastalar›n yaklafl›k yar›s›nda geliflmektedir. Bu trombüsler genellikle klinik olarakbelirgin bir bulgu <strong>ve</strong>rmez <strong>ve</strong> endojen fibrinolitik aktivite ile kendili¤inden erir.Ancak baz› hastalarda, <strong>ve</strong>nöz hasar›n kal›c› olmas›, hareketsizlik nedeniyle staz›ndevam etmesi, endojen antikoagülan ya da fibrinolitik sistemin bozulmas›, <strong>ve</strong>nözfonksiyon bozuklu¤unun uzun sürmesi <strong>ve</strong>ya bu faktörlerin kombine bir flekildeetkilemesi ile sessiz trombüs büyüyebilir ya da yeni trombüsler geliflebilir. Butrombüs de <strong>ve</strong>nöz t›kan›kl›¤a ya da akci¤er embolizasyonuna neden olabilir.Ortopedik cerrahi hastalar›nda semptomatik VTE genellikle hastaneden taburcuolduktan sonra ortaya ç›kmaktad›r. Yap›lan bir çal›flmada hastaneden taburcuolurken <strong>ve</strong>nografi yap›lm›fl <strong>ve</strong> trombüse rastlanmam›fl olan TKP hastalar›n›n%20'sinde taburcu olduktan sonra DVT geliflti¤i bildirilmifltir. Maalesef hangiortopedik cerrahi hastalar›nda VTE geliflece¤ini saptayacak bir yöntem henüzyoktur. Bu nedenle alt ekstremitesine majör ortopedik cerrahi uygulanan herhastaya tromboprofilaksi yap›lmas› önerilmektedir. Ortopedik cerrahi uygulanacakhastalar›n risk de¤erlendirmesinin nas›l yap›lmas› gerekti¤i önerisi Tablo 20’de<strong>ve</strong>rilmifltir. 6,46

58Tablo 20: <strong>Venöz</strong> tromboembolizm risk de¤erlendirme formu 47Kanama riskini art›ran durumlar *• Aktif kanama• Kazan›lm›fl kanama bozuklu¤u (Örn. akut karaci¤er yetmezli¤i)• Lomber ponksiyon/spinal anestezi/epidural anestezi (12 saatten daha k›sa sürede)yap›lacaksa• Lomber ponksiyon/spinal anestezi/epidural anestezi (4 saat önce) yap›lm›flsa• Yeni bafllam›fl inme• Trombositopeni (≤50000/mm 3 )• Kontrol alt›nda olmayan hipertansiyon (≥230/120 mmHg)• Kal›tsal kanama bozukluklar› (Örn. Hemofili, Von Willebrand hastal›¤›)• Kanamay› art›ran ilaç kullan›m› (ASA, klopidogrel gibi)• G‹S kanama öyküsüYÜKSEK R‹SKL‹ HASTA GRUBU• Elektif kalça protezi• Elektif diz protezi• Kalça k›r›¤› cerrahisi• Majör travma• Spinal kord yaralanmas›• Pelvik osteotomiler• Pelvik tümör cerrahisiVTE R‹SK FAKTÖRLER‹• Aktif kanser <strong>ve</strong> tedavisi• 60 yafl <strong>ve</strong> üstü• Yo¤un bak›mda yatma• Dehidratasyon• Bilinen trombofili• Beden kütle indeksi ≥30• Bir <strong>ve</strong>ya daha fazla medikalkomorbidite yaratacak hastal›k (kalphastal›¤›, metabolik, endokrin yadasolunum hastal›¤›, akut infeksiyon,inflamatuar durumlar)• VTE hikayesi• Hormon replasman tedavisi alanlar• Östrojen içeren kontraseptif ilaçkullan›m›• Flebit ile birlikte seyreden variköz<strong>ve</strong>nler• Gebelik <strong>ve</strong> postpartum 6 haftaYÜKSEK R‹SKL‹ GRUPYÜKSEK KANAMA R‹SK‹YOKFarmakolojikprofilaksi(K›lavuz önerileri)VARÖncelik mekanikprofilaksi sonrafarmakolojikprofilaksi(K›lavuz önerileri)ORTA VEYA DÜfiÜK R‹SKL‹ GRUPEK R‹SK FAKTÖRÜ VAR MI?EVET<strong>Profilaksi</strong>(K›lavuz önerileri)HAYIRRutin profilaksi yok(K›lavuz önerileri)

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 59Ülkemizde yap›lan ORTEP çal›flmas›nda tüm olgulara DMAH (%91.1) <strong>ve</strong>ya fondaparinuks(%8.9) ile farmakolojik tromboprofilaksi uygulanm›fl, %75.4'ünde mekaniktromboprofilaksi de gerçeklefltirilmifltir. Olgular›n %69.6's›nda uzun dönemli profilaksiuygulanm›flt›r. Çal›flma sonunda klinik bulgu <strong>ve</strong>ren DVT oran› %0.9, PE oran› ise %0.4olarak saptanm›fl, hastalar›n %0.9'unda majör, %4.5'inde minör kanama görülmüfltür. 45Elektif total kalça protezi (TKP)Yafll› popülasyonun artmas›yla total kalça protezi (TKP) s›k yap›lan bir cerrahi yöntemolmufltur. Elektif TKP hastalar› hem asemptomatik DVT (%40-60) için hem desemptomatik VTE (%2-5) için yüksek risk alt›ndad›rlar. 6Semptomatik VTE hastalar taburcu olduktan sonra da oluflabilmektedir. Total kalçaprotezinden sonra koagülasyon aktivasyonu en az 4 hafta; VTE riski ise 3 ay boyuncadevam eder. Yaklafl›k 20000 hastan›n kat›ld›¤› bir çal›flmada ortalama 6.9 gün süreylehastanede yatan <strong>ve</strong> çeflitli tromboprofilaktik yöntemler uygulanan TKP hastalar›ndaVTE tan›s› taburcu olduktan sonra konanlar›n oran› %76 olarak bulunmufltur. 6Tromboprofilaksi yap›lmad›¤› takdirde elektif TKP yap›lan her 300 hastadan biri PEnedeniyle ölmektedir, ancak tromboprofilaksi yap›ld›¤›nda bu komplikasyon çoknadiren geliflmektedir. 1986'da yap›lan bu konudaki ilk uzlafl› konferans›ndan beri buhastalarda tromboprofilaksi uygulanmas› önerilmektedir. 6Total kalça protezi hastalar›nda birçok nonfarmakolojik tromboprofilaksi yöntemidenenmifl, DVT riskinde azalma da sa¤lam›fl ancak etkinli¤i hep farmakolojiktromboprofilaksiden düflük kalm›flt›r. 6Total kalça protezi hastalar›nda antikoagülan temelli birçok tromboprofilaksi yöntemidenenmifltir. Meta-analizlerde düflük doz SH <strong>ve</strong>ya asetil salisilik asit (ASA)tromboprofilaksisi, tromboprofilaksi yap›lmayanlara göre üstünlük göstermektedir,ancak her iki ilaç da bu yüksek riskli hastalarda di¤er tromboprofilaksi rejimlerinegöre daha düflük etkinli¤e sahiptir. Asetil salisilik asit, TKP hastalar›nda tek bafl›naprofilaktik olarak kullan›lmamal›d›r. 6Varfarin gibi K vitamini antagonistleri TKP hastalar›nda profilaktik olarak kullan›ld›¤›ndaDVT, proksimal DVT <strong>ve</strong> PE s›kl›¤›n› azaltmaktad›r, ancak bunun yan› s›ra yaraiyileflmesini anlaml› derecede geciktirmektedir. E¤er tromboprofilaksi için varfarinkullan›lacaksa INR 2.5 olacak flekilde doz ayarlamas› yap›lmal›d›r. 6Düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler TKP hastalar›nda VTE profilaksisi için üzerinde ençok çal›flma yap›lm›fl ajanlard›r. <strong>Venöz</strong> tromboembolizm profilaksisinde oldukça etkin<strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nli olduklar› kan›tlanm›flt›r. Düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler TKP hastalar›ndadüflük doz SH'den daha etkin bulunmufltur. 6Total kalça protezi hastalar›n›n tromboprofilaksisinde varfarin <strong>ve</strong> DMAH'› karfl›laflt›ran5 çal›flman›n birlefltirilmifl analizinde tüm DVT görülme oran› varfarin grubunda%20.7, DMAH grubunda %13.7 olarak saptanm›flt›r (p=0.0002). Birlefltirilmifl majörkanama oranlar› varfarin alanlarda %3.3, DMAH alanlarda %5.3 olarak saptanm›fl;di¤er randomize çal›flmalarda plasebo alanlarda da majör kanama oran› benzer (%4)bulunmufltur. 6

60Ortopedik cerrahide tromboprofilaksi çal›flmalar›n›n bir meta-analizine göre DMAHDVT <strong>ve</strong> proksimal DVT'yi önlemede varfarine göre anlaml› derecede daha etkilibulunmufltur, PE s›kl›¤› aç›s›ndan fark saptanmam›flt›r, kanama riskinin benzer <strong>ve</strong>yaDMAH ile hafifçe yüksek oldu¤u görülmüfltür. 6‹ki büyük klinik çal›flma sonuçlar›na göre faktör Xa'y› inhibe eden sentetik pentasakkaridolan fondaparinuks TKP hastalar›nda DVT'yi önlemede etkili bulunmufltur.Fondaparinuks yaklafl›k 18 saat olan uzun yar›lanma ömrü <strong>ve</strong> renal klirensi nedeniylerenal yetmezli¤i olan hastalarda birikim yaparak kanama tehlikesi oluflturmaktad›r. 6Sonuç olarak, eklem protezi sonras› tromboprofilaksi amac›yla DMAH, fondaparinuks<strong>ve</strong>ya varfarin kullanma karar› hastane seviyesinde <strong>ve</strong> hastan›n durumuna göre<strong>ve</strong>rilmelidir. Bu kararda ilaç fiyatlar›, hastay› takip olana¤› <strong>ve</strong> tromboprofilaksininplanlanan süresi etkili olacakt›r. 6Ülkemizde ortopedik cerrahide SH, bemiparin, dalteparin, enoksaparin, nadroparin,parnaparin, tinzaparin <strong>ve</strong> fondaparinuks endikasyon alm›fl olan ilaçlard›r. 16 Bu ilaçlarruhsatland›r›lm›fl endikasyonlar›na göre kullan›labilir. ‹leride ruhsatland›r›lacak yeniendikasyonlar için araflt›rmalar yap›lmaktad›r.Elektif total kalça protezi yap›lan hastalarda tromboprofilaksi önerileri:• Elektif total kalça protezi yap›lan hastalarda, DMAH, fondaparinuks <strong>ve</strong>ya dozuayarlanm›fl (INR 2-3; 2.5)varfarin gibi antikoagülan seçeneklerden biri rutinolarak kullan›lmal›d›r (Tümü çok güçlü öneri).• Elektif TKP hastalar›nda tromboprofilaksi için yaln›z bafl›na ASA, dekstran<strong>ve</strong>ya düflük doz heparin <strong>ve</strong> tek bafl›na mekanik profilaksi kullan›lmamal›d›r(Tümü çok güçlü öneri).• Kanama riski olan elektif TKP hastalar›nda, mekanik tromboprofilaksi yöntemlerikullan›lmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Kanama riski azald›¤›nda mekanik yöntemin yerine farmakolojiktromboprofilaksi uygulanmal› ya da ona eklenmelidir (Güçlü öneri).Elektif total diz protezi (TDP)Derin <strong>ve</strong>n trombozu riski TDP sonras›nda TKP sonras›na göre daha yüksektir, ancakproksimal DVT riski daha düflük, taburculuk sonras› VTE riskinin devam etme süresidaha k›sad›r. 6Yap›lan küçük çal›flmalarda aral›kl› pnömotik kompresyonun (APK) TDP hastalar›n›ntromboprofilaksisinde etkili oldu¤u belirtilmifltir. Ancak hasta uyumunun <strong>ve</strong> tolerans›n›nyetersiz olmas› <strong>ve</strong> hastaneden ç›kt›ktan sonra uygulanamamas› bu yönteminkullan›lmas›n› s›n›rlamaktad›r. 6

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 61Çok say›da çal›flma TDP sonras› DMAH tromboprofilaksisinin etkili <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nli oldu¤unugöstermifltir. Alt› klinik çal›flman›n de¤erlendirilmesinde toplam DVT oran›, INR 2-3;2.5 olacak flekilde varfarin kullanan hastalarda %48, DMAH kullanan hastalarda %33olarak bulunmufl, proksimal DVT için bu oranlar›n s›ras›yla %10.4 <strong>ve</strong> %7.1 oldu¤ugörülmüfltür. Bu karfl›laflt›rmal› çal›flmada majör kanama riski DMAH grubunda hafifçeyüksek bulunmufltur. ‹ki meta-analizde DMAH'›n hem düflük doz SH'den hem devarfarinden daha etkin oldu¤u gösterilmifltir, ancak kanama aç›s›ndan bir farkbulunamam›flt›r. 6Sonuç olarak, TDP hastalar›nda DMAH, fondaparinuks <strong>ve</strong>ya varfarin ile tromboprofilaksiyap›lmal›d›r, APK özellikle yüksek kanama riski bulunan hastalarda ya da di¤ertromboprofilaktiklerle birlikte kullan›lmal›d›r. 6Elektif total diz protezi yap›lan hastalarda tromboprofilaksi önerileri:• Elektif total diz protezi yap›lan hastalarda rutin olarak DMAH, fondaparinuks<strong>ve</strong>ya dozu ayarlanm›fl varfarin ile tromboprofilaksi yap›lmal›d›r (INR 2-3; 2.5)(Çok güçlü öneri).• Elektif total diz protezi yap›lan hastalarda APK alternatif seçenek olarakde¤erlendirilmelidir (Çok güçlü öneri).• Elektif TDP yap›lan hastalarda ASA (Çok güçlü öneri) <strong>ve</strong> düflük doz SH (Çokgüçlü öneri) tek profilaksi yöntemi olarak kullan›lmamal›d›r.• Yüksek kanama riski bulunan hastalarda mekanik profilaksi (Çok güçlü öneri)kullan›lmal›d›r, kanama riski azald›¤›nda mekanik yöntemin yerine farmakolojiktromboprofilaksi uygulanmal› ya da ona eklenmelidir (Güçlü öneri).Diz artroskopisiDiz artroskopisi <strong>ve</strong> artroskopik diz cerrahisi genellikle genç hastalarda <strong>ve</strong> hastaneyeyat›r›lmadan yap›lan, s›k uygulanan ortopedik giriflimlerdendir. Epidemiyolojik <strong>ve</strong>rileregöre artroplasti sonras› VTE geliflimi artroplastiye göre oldukça seyrek geliflmektedir.Prospektif çal›flmalarda tromboprofilaksi uygulanmadan diz artroskopisi yap›lanhastalarda asemptomatik DVT geliflme oran› %9, asemptomatik proksimal DVTgeliflme oran› %3 olarak bulunmufltur. Terapötik artroskopide VTE görülme oran›diagnostik artroskopiden daha yüksektir. Yap›lan 3 randomize klinik çal›flman›nsonuçlar›na göre DMAH'larla tromboprofilaksi yap›lmas› artroskopik cerrahi sonras›DVT geliflme riskini azaltmaktad›r, ancak DMAH kullanan hastalarda kanamakomplikasyonlar› da daha s›k görülmüfltür. Bu hastalarda tromboprofilaksi uygulamakarar› kurumsal bazda <strong>ve</strong> hastaya göre <strong>ve</strong>rilmelidir. 6

62Diz artroskopisi yap›lan hastalarda tromboprofilaksi önerileri:• Ek tromboembolik risk faktörü bulunmayan, diagnostik artroskopi yap›lanhastalarda, erken mobilizasyon d›fl›nda rutin olarak tromboprofilaksiuygulanmamal›d›r (Zay›f öneri).• Artroskopik diz cerrahisi yap›lan hastalarda, baflka DVT risk faktörlerinin devarl›¤› söz konusu oldu¤unda <strong>ve</strong>ya komplikasyonlu bir giriflimi takiben DMAHile tromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Çok güçlü öneri).Diz distalinde izole yaralanmalar› olan hastalarda tromboprofilaksi önerileriDiz distalinde izole yaralanmalar› olan hastalarda rutin tromboprofilaksiuygulanmamal›d›r (Güçlü öneri).Kalça k›r›¤› cerrahisiKalça k›r›¤› sonras› VTE oldukça s›k görülür. Sekiz prospektif çal›flman›n sonuçlar›nagöre tromboprofilaksi uygulanmayan hastalarda DVT s›kl›¤› %50, proksimal DVTs›kl›¤› ise %27 olarak saptanm›flt›r. Fatal PE s›kl›¤› ise %0.4-7.5 aras›nda de¤iflmektedir;bu oran diz <strong>ve</strong> kalça artroplastisinde görülen orandan daha yüksektir. K›r›k ile cerrahiaras›nda geçen sürenin uzamas› VTE riskini art›rmaktad›r. Bu nedenle cerrahi uygulamagecikecekse hastaya ameliyattan önce tromboprofilaksi bafllanmas› gerekir. 6Kalça k›r›¤› cerrahisi yap›lan hastalarda tromboprofilaksi önerileri:• Kalça k›r›¤› cerrahisi yap›lan hastalarda, fondaparinuks, DMAH, dozu ayarlanm›flvarfarin <strong>ve</strong>ya düflük doz SH ile tromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Tümü çok güçlüöneri).• Kalça k›r›¤› cerrahisi yap›lan hastalarda sadece ASA kullan›lmamal›d›r (Çokgüçlü öneri).• Farmakolojik profilaksi kontrendike ise mekanik profilaksi kullan›lmal›d›r (Çokgüçlü öneri), kontrendikasyon ortadan kalkt›¤›nda farmakolojiktromboprofilaksiye geçilmeli ya da eklenmelidir (Güçlü öneri).• Ameliyat gecikecekse, yatan hastada SH ya da DMAH ile farmakolojik profilaksiyap›lmal›d›r. (Güçlü öneri)

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 63Elektif omurilik cerrahisiElektif omurilik cerrahisi hastalar›nda VTE insidans› majör alt ekstremite cerrahisindendüflük görünmekle birlikte; ileri yafl, VTE öyküsü, anterior cerrahi yaklafl›m, kanser,uzun süreli cerrahi giriflim, hareket k›s›tl›l›¤› gibi ek risk faktörleri bulunan baz›hastalarda tromboprofilaksi yap›lmas› gerekebilir. 6Elektif omurilik cerrahisi yap›lan hastalarda tromboprofilaksi önerileri:• Ek risk faktörü bulunmayan elektif omurilik cerrahisi hastalar›nda rutintromboprofilaksi yap›lmas› önerilmez (Zay›f öneri).• Ek risk faktörü bulunan elektif spinal cerrahi hastalar›nda DMAH, SH <strong>ve</strong>yaperioperatif APK ile tromboprofilaksi uygulanmal›d›r (Çok güçlü öneri). Alternatifolarak BEÇ uygulanabilir (Zay›f öneri).• Çok say›da ek risk faktörü bulunan elektif spinal cerrahi hastalar›nda DMAH<strong>ve</strong> SH ile gerçeklefltirilen farmakolojik tromboprofilaksiye ek olarak mekaniktromboprofilaksi uygulanmal›d›r (Zay›f öneri).Tromboprofilaksinin süresiTotal kalça protezi hastalar›nda yap›lan çal›flmalar VTE riskinin uzun süre devametti¤ini göstermektedir, zira tüm semptomatik olaylar›n %45-80'i hastaneden taburcuolduktan sonra görülmektedir. Randomize kontrollü çal›flmalarda, hastanede yap›lanprofilaksinin tipinden (DMAH <strong>ve</strong>ya varfarin) ba¤›ms›z olarak, DMAH ile 35 güne kadaruzayan profilaksinin gü<strong>ve</strong>nli <strong>ve</strong> etkili oldu¤u görülmüfltür. 27Tromboprofilaksi süresiyle ilgili öneriler:• Total kalça protezi, total diz protezi ya da kalça k›r›¤› cerrahisi yap›lan hastalardatromboprofilaksi en az 10 gün süreyle yap›lmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Total kalça protezi <strong>ve</strong> kalça k›r›¤› cerrahisi yap›lan hastalarda, tromboprofilaksicerrahi sonras› 35 güne kadar uzat›lmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Total diz protezi uygulanan hastalarda di¤er VTE risk faktörleri dikkate al›naraktromboprofilaksinin cerrahi sonras› 35 güne kadar uzat›lmas› düflünülmelidir(Zay›f öneri).• Majör ortopedik cerrahi geçiren <strong>ve</strong> asemptomatik olan hastalarda taburcuedilirken rutin dubleks US taramas› yap›lmas› önerilmez (Çok güçlü öneri).

64Tablo 21: Ortopedi <strong>ve</strong> travmatoloji hastalar›n›n tromboprofilaksisindeulusal k›lavuz önerileriOperasyon/travma özelli¤iFarmakolojiktromboprofilaksiMekaniktromboprofilaksiFarmakolojik +mekaniktromboprofilaksiUzun sürelitromboprofilaksiTotal kalça proteziDMAH,fondaparinuks,dozuayarlanm›flvarfarin: Çokgüçlü öneriTek bafl›na ASA,dekstran, düflükdoz heparinkullan›lmamal›:Çok güçlü öneri• Kanama riski var• Kanama riski Güçlü öneriazald›¤›ndaTotal diz protezi DMAH,fondaparinuks,dozuayarlanm›flvarfarin: Çokgüçlü öneriTek bafl›na ASA,düflük doz heparinkullan›lmamal›:Çok güçlü öneriTek bafl›na mekaniktromboprofilaksikullan›lmamal›: Çokgüçlü öneriÇok güçlü öneriAPK: Çok güçlü öneriGüçlü öneriÇok güçlü öneri(35 gün)Zay›f öneri(35 gün)• Kanama riski var• Kanama riskiazald›¤›ndaDiz artroskopisi• Ek riskfaktörlerininvarl›¤›nda ya dakomplikasyonlugiriflimlerdeDiz distalinde izoleyaralanmaKalça k›r›¤›cerrahisiGüçlü öneriRutin tromboprofilaksi uygulanmamal›: Zay›f öneriDMAH: Çokgüçlü öneriRutin tromboprofilaksi uygulanmamal›: Zay›f öneriDMAH,fondaparinuks,dozuayarlanm›flvarfarin, düflükdoz SH: Çokgüçlü öneriTek bafl›na ASAkullan›lmamal›:Çok güçlü öneriÇok güçlü öneriGüçlü öneriÇok güçlü öneri(35 gün)• Kanama riski var• Kanama riskiazald›¤›ndaElektif omurilikcerrahisi• Ek riskfaktörlerininvarl›¤›ndaGüçlü öneriRutin tromboprofilaksi uygulanmamal›: Zay›f öneriDMAH, SH: Çokgüçlü öneriÇok güçlü öneriAPK: Çok güçlü öneriBEÇ: Zay›f öneriGüçlü öneriZay›f öneri

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 65Medikal Hastalarda<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong><strong>ve</strong> TromboprofilaksiAkut dahili hastal›klar nedeniyle hastaneye yatan hastalar VTE aç›s›ndan önemli birrisk alt›ndad›rlar. Genel medikal hastalar›n yaklafl›k %10-30'unda derin <strong>ve</strong>n trombozu(DVT) <strong>ve</strong>ya pulmoner emboli (PE) oluflmaktad›r (Tablo 3). 6,17<strong>Venöz</strong> tromboembolizm, medikal hastalar için hastanede ölümlerin en önemlinedenidir. Postmortem çal›flmalarda, hastanede ölümlerin %10'u PE ile iliflkilibulunmufltur <strong>ve</strong> bu ölümlerin sadece dörtte biri bir cerrahi giriflim sonras› meydanagelmifltir. Bu da, VTE'nin bir cerrahi komplikasyonu olarak alg›lanmas›na ra¤men,hastanede ölümcül PE geliflen hastalar›n dörtte üçünün asl›nda medikal hastalaroldu¤unu göstermektedir. 17ACCP K›lavuzunda belirtildi¤i üzere, semptomatik tromboembolik olaylar›n %50-70'icerrahi <strong>ve</strong> travmayla iliflkili olmas›na ra¤men, ölümcül PE’lerin %70-80'i cerrahi d›fl›hastalarda görülmektedir. Genel popülasyon aç›s›ndan bak›ld›¤›nda, akut bir medikalhastal›k nedeniyle hastaneye yatmak, VTE riskinde 8 kat art›rmakta <strong>ve</strong> tüm VTEolaylar›n›n 1/4'ünü oluflturmaktad›r. 6Büyük klinik çal›flmalarda tromboprofilaksi uygulanmayan akut medikal hastalardaVTE oran›n›n oldukça yüksek oldu¤u gösterilmifltir. 17,48,49,50 Bu oranlar VTE için %10.9-14.9, proksimal DVT için %4.1-4.9 olarak saptanm›flt›r. Birçok ulusal <strong>ve</strong> uluslararas›uzlafl› raporlar›, tüm akut medikal hastalar›n VTE risk faktörleri yönündende¤erlendirilerek, orta <strong>ve</strong> yüksek riskli hastalara uygun yöntemlerle tromboprofilaksiuygulanmas›n› önermektedir. Tüm bu geliflmelere ra¤men tromboprofilaksi yetersizya da yanl›fl uygulanmakta, bu nedenle akut medikal hastalar›n sadece %30 ila %58'ineuygun tromboprofilaksi yap›ld›¤› tahmin edilmektedir. 17Birçok çal›flmadan elde edilen <strong>ve</strong>rilere göre akut medikal hastalarda VTE risk faktörlerisaptanm›fl <strong>ve</strong> “VTE risk de¤erlendirme” modelleri gelifltirilmifltir. 17 Yafl›n 40 <strong>ve</strong> üzerindeolmas›, kanser, konjestif kalp yetersizli¤i, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, obezite,inme, M‹, hospitalizasyon, santral <strong>ve</strong>nöz kateter varl›¤› gibi risk faktörleri VTE oluflmariskini de art›rmaktad›r (Tablo 22). 17,27

66Tablo 22: Medikal hastalarda <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm risk s›n›flamas› 50Yüksek riskOrta riskDüflük risk‹nmeKonjestif kalp yetersizli¤ifiok<strong>Venöz</strong>tromboembolizm öyküsüTrombofilik durumlarYata¤a ba¤›ml›, > 60 yafl, komplikasyonu olmayan hastalarAkut miyokard infarktüsüAktif hastal›¤› olan yata¤a ba¤l› kiflilerHipervizkozite sendromu‹leri evre kanserHematolojik hastal›klarYo¤un bak›m hastalar›Yata¤a ba¤›ml›, 40-60 yafllar› aras›ndaki komplikasyonuolmayan hastalarYata¤a ba¤›ml›, < 40 yafl komplikasyonu olmayan hastalarMedikal hastalarda <strong>ve</strong>nöztromboembolizm profilaksisiMedikal hastalarda VTE riski önemli ölçüde ihmal edilmekte <strong>ve</strong> cerrahi hastalaraoranla profilaksi çok daha az uygulanmaktad›r. Bununla birlikte, güncel uzlafl›raporlar› tromboembolizm riskinin tüm medikal hastalarda da cerrahi hastalardaoldu¤u gibi önemsenmesinin <strong>ve</strong> medikal hastal›¤a ek olarak hastan›n kendisineözel ek risk faktörleri (obezite, yata¤a ba¤›ml›l›k vs) ile birlikte de¤erlendirerek,risk düzeyine göre profilaksi uygulanmas›n› önermektedir. Miyokard infarktüsü,inme <strong>ve</strong> kanser VTE riski yüksek olan klinik durumlard›r (Tablo 17). Son kan›tlarkardiyopulmoner hastal›¤› olan hastalar›n ayr› bir risk grubu oldu¤unugöstermifltir. 27,51Medikal hastalarda VTE tromboprofilaksisi için yap›lan çal›flmalarda,tromboprofilaksi uygulanmayan plasebo ya da kontrol gruplar›nda DVT görülmeoran› %9-29, PE görülme oran› ise %0-6.5 olarak saptanm›flt›r. Bu çal›flmalardatromboprofilaksi yap›lmad›¤› takdirde mortalite oran› %4-10 olarak bulunmufltur.Üstelik bu çal›flmalar›n ço¤unda DVT <strong>ve</strong>nografi kadar sensitif olmayan yöntemlerlearaflt›r›lm›flt›r. 17,48,49 Medikal hastalarda basitlefltirilmifl risk de¤erlendirme algoritmas›fiekil 7’de <strong>ve</strong>rilmifltir.

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 67fiekil 7: Medikal hastalarda <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm riski de¤erlendirmesi 8,17Tüm medikal hastalartromboprofilaksi için rutinolarak de¤erlendirilmelidir.Hasta ≥40 yafl›nda <strong>ve</strong>hareketlili¤i k›s›tl› m›?E<strong>ve</strong>tHay›rTromboprofilaksinin yarar›na dairkan›t yoktur. Yine de hekim, olgubazl› de¤erlendirme sonucundatromboprofilaksi karar› <strong>ve</strong>rebilir.Hastada afla¤›dakidurumlardan biri var m›?Kan›ta dayal›•Akut M‹•Akut kalp yetersizli¤i-NYHA III/IV•<strong>Tedavi</strong> gerektiren aktif kanser•Akut enfeksiyon hastal›¤›•Romatizmal hastal›k•‹skemik inme•ParaplejiUzlafl›ya dayal›•Hareketsizlik ile inflamatuvarhastal›k•‹nflamatuvar barsak hastal›¤›E<strong>ve</strong>tHay›rHastada afla¤›daki riskfaktörlerinden biri var m›?Kan›ta dayal›• VTE öyküsü• Malignite öyküsü• Yafl ≥75Uzlafl›ya dayal›• Uzam›fl hareketsizlik• Yafl>60• Variköz <strong>ve</strong>nler• Obezite• Hormon tedavisi• Gebelik/lohusal›k• Nefrotik sendrom• Dehidratasyon• Trombofili• TrombositozE<strong>ve</strong>tFarmakolojik tromboprofilaksininkontrendikasyonu var m›?Hay›rE<strong>ve</strong>tBasınçlı elastik çorap ya da aral›kl›pnömotik kompresyon ile mekaniktromboprofilaksi önerilir.DMAH* (enoksaparin 40 mg <strong>ve</strong>ya dalteparin 5000 IU/gün) <strong>ve</strong>ya SH(5000 IU 8 saatte bir)NYHA: New York Hearth Association, New York Kalp Derne¤i*DMAH'lar daha iyi gü<strong>ve</strong>nlik profiline sahip oldu¤u için tercih edilir.Cohen A’dan de¤ifltirilerek uyarlanm›flt›r.

68Kalp hastal›klar›: Hem miyokard infarktüsünde, hem de konjestif kalp yetersizli¤indeVTE riski artm›flt›r <strong>ve</strong> tromboprofilaksi uygulamas› bu riski azaltt›¤› için rutin olarakönerilmektedir. 17Erken dönem çal›flmalarda tromboprofilaksi uygulanmayan M‹ hastalar›nda DVToluflma oran› %17-34'ler civar›ndayd›. Ancak günümüzde reperfüzyon yöntemiuygulans›n ya da uygulanmas›n, efllik eden etkili antitrombositer <strong>ve</strong> antikoagülantedavilerin kullan›m› <strong>ve</strong> hastalar›n erken mobilizasyonu ile bu oranlar düflmüfltür.Kalp yetersizli¤i hastalar›nda yap›lan çal›flmalarda da VTE insidans› %26 civar›ndabulunmufltur, MEDENOX çal›flmas›n›n bir alt-grup analizinde enoksaparin 40 mgile tromboprofilaksi uygulamas›n›n kalp yetersizli¤i hastalar›ndaki VTE riskinde%71'lik bir azalma sa¤lad›¤› gösterilmifltir. 17Konjestif kalp yetersizli¤i, akut solunumsal hastal›k gibi medikal nedenlerlehastanede yatan 849 hastada yap›lan ARTEMIS çal›flmas›nda 6-14 gün süreylegünde bir kez 2.5 mg SC fondaparinuks <strong>ve</strong>rilen hastalarda VTE görülme oran›%5.6 bulunurken plasebo grubunda bu de¤er %10.5 olarak saptanm›flt›r, bu da%46.7 risk azalmas› anlam›na gelmektedir. 52fiekil 7’deki öneriler aras›nda fondaparinuks bulunmamaktad›r. Çünkü fondaparinuksülkemizde bu endikasyonda ruhsatland›r›lmam›flt›r. 16Dalteparin profilaksisinin akut medikal hastalardaki etkinli¤ini araflt›ran PREVENTçal›flmas›nda, akut konjestif kalp yetersizli¤i <strong>ve</strong> akut solunum yetmezli¤i gibimedikal hastal›klar› olan 3706 hasta 14 gün süreyle günde tek doz 5000 IU dalteparinya da plasebo grubuna randomize edilmifltir. Çal›flma sonunda VTE s›kl›¤› dalteparingrubunda %2.77, plasebo grubunda ise %4.96 olarak bulunmufltur, bu de¤erlerVTE riskinde %45 oran›nda bir relatif risk azalmas› anlam›na gelmektedir. 48Kanser: <strong>Venöz</strong> tromboembolizm, kanser hastalar›nda görülen en s›k komplikasyon(%4-20) <strong>ve</strong> ikinci en s›k ölüm nedenidir. Kanser hastalar›nda VTE, % 4-20 aras›ndageliflebilen önemli bir komplikasyondur. Bir y›ll›k VTE insidans› en yüksek olanhastalar beyin, akci¤er, rahim, mesane, pankreas, mide <strong>ve</strong> böbrek tümörühastalar›d›r. Kanser hastalar›ndaki tümör tipi (müsinöz kanserler gibi), hastal›¤›nevresi, kemoterapi <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya hormonal tedavi al›p almamas›, cerrahi giriflim geçiripgeçirmemesi, bas› yapan büyük lenfadenomegalilerin <strong>ve</strong>ya kar›n içi kitlelerinvarl›¤›, <strong>ve</strong>nöz kateteri olup olmamas›, yafl›, immobilizasyon, daha önceden VTEhikayesi olup olmamas›, VTE geliflme riskini etkileyen faktörlerdir. 53-55Hormonal giriflimler de tromboz riskini etkilemektedir. Meme kanseri hastalar›ndaöstrojen reseptör modülatörü tamoksifenin kullan›m› VTE riskini 2-5 kat art›rmaktad›r.Bu risk hasta postmenopozda ise <strong>ve</strong> birlikte kemoterapi al›yorsa daha daartmaktad›r. 6American Society of Clinical Oncology (ASCO), European School Medical Oncology(ESMO) <strong>ve</strong> National Comprehensi<strong>ve</strong> Cancer Network (NCCN) k›lavuzlar›na göre,herhangi bir sebeple hospitalize edilen aktif kanseri olan hastalarda e¤er birkontrendikasyon yoksa profilaktik antikoagülasyon önerilmektedir. 53-55Ayaktan izlenen hastalarda <strong>ve</strong>ya <strong>ve</strong>nöz portu olanlarda ise rutin profilaktikantikoagulasyon günümüzde önerilmemekle birlikte, multipl miyelom nedeniyletalidomid/lenalidomid ile yüksek doz deksametazon kullanan ambulatuar hastalardada profilaktik antikoagulasyon yap›labilir. 53-55

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 69Gelifltirilmifl olan bir risk skoru belirleme modeli, ambulatuar kanser hastalar›içinde VTE aç›s›ndan yüksek riske sahip hastalar›n belirlenmesine yard›mc›d›r(Tablo 23). Risk skorunu belirlemek için 5 de¤iflken belirlenmifltir. 53-55Yüksek riskli hastalar e¤er bir kontrendikasyon yoksa profilaktik antikoagülasyonaç›s›ndan de¤erlendirilebilir. 53-55Tablo 23: Ambulatuar kanser hastalar›nda <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm risk skorubelirlenmesi 53-551- Kanserin yeri:Çok yüksek riskli bölgeler (mide, pankreas; risk skoru: 2)Yüksek riskli bölgeler (akci¤er, lenfoma, jinekolojik <strong>ve</strong> genitoüriner sistemtümörleri; risk skoru: 1)Düflük riskli bölgeler (meme, kolorektal, bafl-boyun; risk skoru: 1)2- Kemoterapi öncesi trombosit say›s›n›n > 350x10 9 /l olmas›; risk skoru: 13- Hemoglobin düzeyinin 11x10 9 /l olmas›; risk skoru: 15- Vücut kitle indeksinin > 35kg/m 2 olmas›; risk skoru: 1Risk de¤erlendirmesi:Toplam skor = 0 Düflük riskToplam skor = 1-2 Orta derece riskToplam skor ≥ 3 Yüksek riskHematolojik hastal›klar: Bilinenin aksine hematolojik malign hastal›klarda datromboz s›kl›¤› özellikle de VTE s›kl›¤›n›n artt›¤› gösterilmifltir. 66 Lösemi, Hodgkind›fl› lenfoma <strong>ve</strong> miyelomada trombotik olay s›kl›¤› meme <strong>ve</strong> akci¤er kanserindenbile daha fazlad›r. Ayarlanm›fl tromboz risk oranlar› dikkate al›nd›¤›nda, hematolojikmalignitelerde risk 28 kat artm›flken, akci¤er kanserlerinde 22, sindirim sistemitümörlerinde 20 <strong>ve</strong> meme kanserinde risk 5 kat artm›flt›r. Esas hastal›¤›n yan›nda,tedavi s›ras›nda kullan›lan ajanlar›n da trombojenik etkileri vard›r. Miyelomtedavisinde kullan›lan talidomid <strong>ve</strong> di¤er baz› ajanlar›n da trombojenik oldu¤ubilinmekte <strong>ve</strong> tedavi s›ras›nda tromboprofilaksi önerilmektedir. 67,68Solunumsal hastal›klar: Solunumsal hastal›klarda VTE görülme oran› %8-25 olarakhesaplanmas›na ra¤men, KOAH hastalar›nda yap›lan postmortem çal›flmalardaPE görülme s›kl›¤› %28-51 olarak saptanm›flt›r. MEDENOX çal›flmas›nda solunumsalhastal›¤› olanlarda VTE s›kl›¤› %13.1 olarak bulunmufl, alt-grup analizlerindeenoksaparin 40 mg profilaksisi uygulanan hastalarda VTE insidans›n›n azald›¤›saptanm›flt›r. Benzer bir çal›flmada KOAH hastalar›na nadroparin ile tromboprofilaksiyap›lmas› DVT s›kl›¤›n› %28.2'den %15.5'e düflürmüfltür. 17

70Solunumsal hastal›klar›n VTE profilaksisinde, faktör Xa inhibitörü olan fondaparinuksyeni bir tedavi seçene¤idir. Akut solunum hastal›klar› nedeniyle yatmakta olanhastalarda günde 2.5 mg SC fondaparinuks VTE riskinde azalma sa¤lamaktad›r.ARTEMIS çal›flmas›nda akut solunumsal hastal›k alt-grubunda fondaparinukskullan›m› VTE görülme s›kl›¤›n› %5.5'ten %1.6'ya düflürmüfltür. 52 Ülkemizdefondaparinuks bu alanda endikasyon almam›flt›r. 16PREVENT çal›flmas›nda akut solunum yetmezli¤i olan hasta altgrubunda dalteparinuygulamas› ile VTE riskinde azalma görülmüfltür, ancak bu azalma anlaml›l›k düzeyindede¤ildir. 42Romatizmal hastal›klar: MEDENOX çal›flmas›nda alt ekstremite akut romatoid artriti<strong>ve</strong>ya siyatik ya da <strong>ve</strong>rtebral kompresyon hastal›¤› olan <strong>ve</strong> en az bir VTE risk faktörübulunan hastalarda VTE s›kl›¤› %20.7 olarak bulunmufltur. Epidemiyolojik çal›flmalar›n<strong>ve</strong>rilerine göre romatoid artriti olan hastalarda VTE insidans›, romatizmal hastal›¤›olmayanlara göre %50 daha yüksektir. Tromboprofilaksinin romatoid artritli hastalardaVTE s›kl›¤›na etkisine iliflkin özgül çal›flmalar olmamas›na karfl›l›k, MEDENOXçal›flmas›n›n alt-grup analizlerinde enoksaparin kullan›m›n›n en az bir VTE risk faktörüde bulunan romatoid artritli hastalarda VTE riskini %52 oran›nda azaltt›¤› görülmüflancak olgu say›s›n›n az olmas› nedeniyle fark anlaml›l›k düzeyine ulaflmam›flt›r. 17‹nme hastalar›: Tromboprofilaksi yap›lmayan inme hastalar›nda DVT prevalans› %20-50 aras›nda de¤iflmektedir. 27 A¤›r inmesi olan, yafll› <strong>ve</strong> hareketsiz hastalarda risk çokyüksektir. ‹nmenin 2-7. günleri aras›nda DVT daha s›k görülür. ‹nmeli hastalardagörülen DVT'nin 1/3’ü proksimal DVT'dir. Bu hastalar›n %35'inde PE (%15'i fatalseyirli) oluflur. Distal DVT proksimal olana göre PE aç›s›ndan daha az risk tafl›r ancakbu durumda da %30'a varan oranda sessiz PE’ler gösterilmifltir. ‹nme hastalar›ndaerken ölümlerin %5-10'unun PE ile iliflkili oldu¤u saptanm›flt›r. Semptomatik DVT,yaflam› tehdit eden PE riski d›fl›nda, inme sonras› rehabilitasyonu <strong>ve</strong> iyileflmeyi deolumsuz etkilemektedir. 56Birçok çal›flmada tromboprofilaksinin inme hastalar›nda VTE riskini azaltt›¤›gösterilmifltir. 27,57,58,59 ‹skemik inme hastalar›nda SH <strong>ve</strong> DMAH tromboprofilaksisininetkisine dair 10 çal›flman›n meta-analizinde 1047 hastan›n <strong>ve</strong>rileri de¤erlendirilmifltir.Tüm hastalar analiz edildi¤inde tromboprofilaksinin DVT riskini %81 oran›ndaazaltt›¤› görülmüfltür. 17 ‹nme hastalar›nda düflük doz DMAH'›n hem DVT hem dePE riskini, intraserebral <strong>ve</strong> ekstrakraniyal kanama s›kl›¤›n› art›rmadan azaltt›¤›gösterilmifltir. 60 PREVAIL çal›flmas›nda, akut iskemik inmeli hastalarda, DMAH’›n(enoksaparin 40 mg günde tek doz, subkutan), standart heparine (5000 U 2x1, derialt›) k›yasla VTE riskini %43 oran›nda azaltt›¤› gösterilmifltir. Hem DMAH hem SHkullan›m›nda hemorajiye yol açma çok düflük oranda (%1) <strong>ve</strong> birbirinden farks›zbulunmufltur. 61 Bu nedenle DVT <strong>ve</strong> PE'yi önlemek üzere, BEÇ, erken mobilizasyon<strong>ve</strong> erken rehidrasyon gibi tedbirlerin yan›s›ra mobilizasyonu k›s›tl› hastalardasubkutan antikoagülan tedavi önerilmektedir. 60,62Yo¤un bak›m hastalar›: Yo¤un bak›m hastalar›nda DVT insidans› %25-32 aras›ndade¤iflmektedir. Bu hastalar›n ço¤unda birkaç VTE risk faktörü bir aradabulunmaktad›r <strong>ve</strong> yaklafl›k %5'inde yo¤un bak›ma yat›r›lmadan önce DVT geliflmifldurumdad›r. Bu hastalarda trombositopeni, renal yetmezlik <strong>ve</strong>ya aktifgastrointestinal kanama gibi durumlar farmakolojik tromboprofilaksiyi güçlefltirir,bu nedenle çok dikkatli yap›lmal›d›r. 27

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 71Uzun süreli yolculuklar: Uzun süreli (8-10 saatten uzun süren) uçak yolculuklar›zay›f olmakla birlikte bir VTE risk faktörü olarak kabul edilir. Çeflitli çal›flmalardauzun süreli uçak yolculuklar›na ba¤l› de¤iflik oranlarda (0-4 kat) risk art›fl› bildirilmifltir.Tromboz riski uzun süreli araba, otobüs <strong>ve</strong> tren yolculuklar›nda da artar. Seyahattensonra VTE oluflan hastalar›n ço¤unda geçirilmifl VTE öyküsü, k›sa süre öncegeçirilen cerrahi giriflim <strong>ve</strong>ya travma, aktif kanser, östrojen kullan›m›, ileri yafl gibibir <strong>ve</strong>ya daha fazla risk faktörü bulunmaktad›r. Uzun süreli uçufllardan sonraki 1ay içinde semptomatik VTE oran›n›n yaklafl›k olarak 2 milyonda 1 oldu¤u, mortaliteoran›n›n ise %2 civar›nda bulundu¤u belirtilmifltir. Baflka bir çal›flmada 8 saattenuzun uçak yolculuklar› yapan 60 yafl›ndan küçük kiflilerde ölümcül PE riskinin 1milyon kiflide 1.3 oldu¤u saptanm›flt›r. 6Tromboprofilakside düflük molekül a¤›rl›kl› heparin <strong>ve</strong> standartheparinStandart heparin <strong>ve</strong> DMAH ile tromboprofilaksi medikal hastalar için etkili <strong>ve</strong>gü<strong>ve</strong>nli yöntemlerdir. 15000 medikal hastay› kapsayan bir meta-analizde SH <strong>ve</strong>yaDMAH tromboprofilaksisi kontrol hastalar›yla k›yaslanarak de¤erlendirilmifltir.De¤erlendirme sonunda her iki ilac›n DVT riskini %56, klinik olarak tan› konulanPE riskini ise %58 oran›nda azaltt›¤› saptanm›flt›r. Ayn› analizde SH <strong>ve</strong> DMAH'lar›nbenzer etkiye sahip olduklar›, ancak DMAH’larla majör kanama komplikasyonunundaha düflük (%52) oldu¤u saptanm›flt›r. 17Benzer flekilde daha yeni çal›flmalar olan MEDENOX, THE PRINCE <strong>ve</strong> THE PRIMEçal›flmalar›nda minör kanama insidans› enoksaparin grubunda SH grubuna göreanlaml› derecede daha düflük bulunmufltur. 17Akut medikal hastalara 6-14 gün süreyle uygulanan enoksaparin (20 mg, SC, 1x1<strong>ve</strong> 40 mg, SC, 1x1) ile plasebo gruplar›n›n karfl›laflt›r›ld›¤›, randomize, çift kör,plasebo kontrollü, 3 ay takip süreli MEDENOX çal›flmas›nda 1102 hasta incelenmifltir.Birincil sonlan›m noktas› olarak 1-14. günlerde oluflan VTE (bilateral <strong>ve</strong>nografi<strong>ve</strong>ya dupleks ultrasonografi ile DVT saptanmas› ya da PE tan›s› konmas›)de¤erlendirilmifltir. 49Birincil sonuç ölçütü, 866 hastada de¤erlendirilebilmifl, VTE insidans› 40 mgenoksaparin uygulanan grupta (%5.5 [291 hastan›n 16's›]) plasebo <strong>ve</strong>rilen grubagöre (%14.99 [288 hastan›n 43'ü]) (görece risk, 0.37; %97.6 gü<strong>ve</strong>n aral›¤›, 0.22-0.63; P

72PREVENT çal›flmas›nda da günde 5000 IU dalteparinin semptomatik DVT,semptomatik PE, ani ölüm <strong>ve</strong> asemptomatik proksimal DVT insidans›n› azaltt›¤›saptanm›flt›r. 46 Bu çal›flmada dalteparin kullan›m› VTE <strong>ve</strong> ani ölümden oluflanbirincil sonlanma noktas›nda %45, semptomatik VTE'de %30 relatif risk azalmas›sa¤lam›flt›r. Yirmi birinci günde majör kanama oran› dalteparin grubunda %0.49,plasebo grubunda %0.16 olarak saptanm›flt›r. 48Hastanede yatan akut medikal hastalarda enoksaparin <strong>ve</strong> SH profilaksilerinin klinik<strong>ve</strong> ekonomik sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas› amac›yla yap›lan bir çal›flmada 40 yafl<strong>ve</strong> üzerindeki, en az 6 gün süreyle, akut bir medikal durumla (dolafl›m, solunumhastal›klar› <strong>ve</strong> kanser) hastanede yatarak enoksaparin (30-60 mg/gün) <strong>ve</strong>ya SH(5000-15000 IU/gün) profilaksisi yap›lan 3316 hastan›n DVT, PE <strong>ve</strong> VTE insidanslar›(birincil sonuç ölçütleri) karfl›laflt›r›lm›flt›r. 63Çal›flma sonunda enoksaparin alan grupta PE (%0'a karfl›l›k %1.1) <strong>ve</strong> tüm VTE(%1.7'ye karfl›l›k %6.3) riskleri, SH grubundan anlaml› derecede düflük bulunmufltur.Enoksaparin <strong>ve</strong> SH gruplar›nda yan etki s›kl›klar›n›n benzer oldu¤u görülmüfltür. 63Sonuç olarak enoksaparin profilaksisi yap›lan grupta VTE riski SH'ye k›yasla %74oran›nda azalm›fl, yan etkiler <strong>ve</strong> ekonomik koflullarda anlaml› bir farksaptanmam›flt›r. 63 Yap›lan çal›flmalarda günde tek doz DMAH kullan›m›n›n gündeüç kez SH kullan›m› kadar etkin oldu¤u görülmektedir. 17Genel medikal hastalarda yap›lan maliyet etkinlik analizlerinde DMAH'lar›n enmaliyet-etkin tromboprofilaksi yöntemi oldu¤u saptanm›flt›r. DMAH'lar› SH'ninizledi¤i, fondaparinuksun ise majör kanama riskini art›rmas› nedeniyle daha azetkin oldu¤u görülmüfltür. 64 Medikal hastalarda mekanik tromboprofilaksinin etkisikonusunda yeterli <strong>ve</strong>ri yoktur.Ülkemizde medikal profilakside SH, enoksaparin, dalteparin <strong>ve</strong> bemiparinendikasyon alm›flt›r. 16Medikal hastalarda tromboprofilaksi önerileri:• Konjestif kalp yetersizli¤i, a¤›r bir solunum hastal›¤›, aktif kanser, akut iskemikinme, akut enfeksiyon hastal›¤› <strong>ve</strong>ya inflamatuar bir hastal›k nedeniylehastaneye yat›r›lan, yata¤a ba¤›ml› olan <strong>ve</strong>ya hastanede yatmakta olup VTEöyküsü bulunan, VTE geliflimi için bir <strong>ve</strong>ya daha fazla ek risk faktörü bulunanhastalarda, DMAH (enoksaparin 40 mg 1x1 <strong>ve</strong>ya dalteparin 5000 IU 1x1), düflükdoz SH (5000 IU 3x1) ya da fondaparinuks ile tromboprofilaksi yap›lmal›d›r(Çok güçlü öneri).• <strong>Venöz</strong> tromboembolizm için risk faktörleri bulunan hastalarda farmakolojiktromboprofilaksi kontrendike ise, mekanik tromboprofilaksi uygulanmal›d›r(Çok güçlü öneri). Kanama riski geçince farmakolojik profilaksiye bafllanmal›d›r.• Akut medikal hastal›k nedeniyle yata¤a ba¤›ml› olan kanser hastalar›nda,di¤er yüksek riskli medikal hastalar gibi rutin tromboprofilaksi uygulanmal›d›r(Çok güçlü öneri).

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>73• Yo¤un bak›m ünitesine al›nan her hastada VTE risk de¤erlendirmesi yap›lmal›,VTE riski orta-yüksek olanlarda DMAH ya da düflük doz SH ile tromboprofilaksiyap›lmal›d›r (Çok güçlü öneri).• ‹skemik inmeli hastalarda DMAH, düflük doz SH (Çok güçlü öneri), erkenmobilizasyon <strong>ve</strong> BEÇ uygulanmal›d›r (Zay›f öneri).• Hemorajik inmeli <strong>ve</strong>ya kanama riski bulunan iskemik inmeli hastalarda BEÇile birlikte APK uygulanmal›d›r (Zay›f öneri).• Sekiz saatten uzun süreyle uçak yolculu¤u yapan kiflilere rahat, bol giysilergiymeleri, bol s›v› tüketmeleri <strong>ve</strong> bacak kaslar›n› s›kl›kla çal›flt›rmalar›önerilmelidir (Güçlü öneri).• Ek risk faktörleri bulunan <strong>ve</strong> uzun yolculuklar yapan kiflilerin bu önlemlere ekolarak, ayak bile¤inde 15-30 mmHg bas›nç sa¤layan diz alt› BEÇ giymeleri(Zay›f öneri) <strong>ve</strong>ya uçak kalkmadan önce bir kez profilaktik dozda DMAHalmalar› önerilmelidir (Zay›f öneri). Bu yolcular›n VTE profilaksisi amac›ylaASA almalar› önerilmez (Çok güçlü öneri).Tablo 24: Medikal hastalar›n tromboprofilaksisinde ulusal k›lavuz önerileriHastaözelli¤iFarmakolojiktromboprofilaksiMekaniktromboprofilaksiHastanede yatan,yata¤a ba¤›ml›, konjestifkalp yetersizli¤i, a¤›rsolunum hastal›¤›, akutiskemik inme, akutinfeksiyon hastal›¤›,inflamatuvar ba¤›rsakhastal›¤› <strong>ve</strong> en az 1 ekrisk faktörü olan• Kanama riski var• Kanama riskiazald›¤›nda‹skemik inme• Kanama riski <strong>ve</strong> yahemorajik inmeDMAH (enoksaparin,dalteparin), düflük doz SH,fondaparinuks: Çok güçlü öneriGüçlü öneriDMAH (enoksaparin,dalteparin), düflük doz SH:Çok güçlü öneriÇok güçlü öneriBEÇ: Zay›f öneriBEÇ + APK: Zay›f öneriUzun süreli uçakyolculu¤u + ek riskfaktörleriTek doz DMAH: Zay›f öneriBEÇ: Zay›f öneri

74<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>in<strong>Tedavi</strong>siDerin <strong>ve</strong>n trombozunun tedavisi<strong>Tedavi</strong>nin amac›Derin <strong>ve</strong>n trombozu tedavisinin amac› PE <strong>ve</strong> pulmoner hipertansiyon, periferik<strong>ve</strong>nöz hastal›klar, VTE nüksü <strong>ve</strong> posttrombotik sendrom gibi kronikkomplikasyonlar›n oluflmas›n› önlemektir. 9,65,69,70Objektif yöntemlerle tan›s› konmufl DVT'li tüm hastalara antikoagülasyon tedavisimümkün oldu¤unca çabuk bafllanmal›d›r. E¤er klinik flüphe kuv<strong>ve</strong>tli ise <strong>ve</strong> tan›testlerinin yap›lmas› gecikecekse, testler beklenmeden tedaviye bafllanmal›d›r. 65Antikoagülasyonda kullan›lacak temel seçenekler <strong>ve</strong> uygulama yöntemleri Tablo25 <strong>ve</strong> 26’da <strong>ve</strong>rilmifltir.Tablo 25: Derin <strong>ve</strong>n trombozu tedavi seçenekleri 65,71• Antikoagülan ilaçlar• Standart heparin, düflük molekül a¤›rl›kl› heparin, fondaparinuks• Oral antikoagülanlar (varfarin <strong>ve</strong> direkt FXa/trombin inhibitörleri)• Trombolitikler• Vena kava filtreleri• Cerrahi tedavi

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>75Tablo 26: Antikoagülan tedavi uygulama yöntemleri 65Antikoagülan ilaçlarla afla¤›da belirtilen farkl› yöntemler uygulanabilir:1. SC DMAH (laboratuvar izlemi yapmadan)2. ‹V <strong>ve</strong>ya SC SH (laboratuvar izlemi yaparak)3. Kilo bafl›na SC SH (laboratuvar izlemi yapmadan)4. SC sabit doz fondaparinuks* (laboratuvar izlemi yapmadan)SC: Deri alt›, ‹V: ‹ntra<strong>ve</strong>nöz, DMAH: Düflük molekül a¤›rl›kl› heparin, SH: Standart heparin*Ülkemizde fondaparinuks bu alanda endikasyon almam›flt›r.<strong>Tedavi</strong> süreleriDerin <strong>ve</strong>n trombozunun en k›sa tedavi süresi 3 ayd›r. Hiperkoagülabilite sendromuolanlarda genetik bozukluk kombine tip <strong>ve</strong>ya homozigot ise uzun bir süreyle tedaviyap›lmal›d›r. Nedeni bilinmeyen (idiyopatik) proksimal DVT varsa, kanama riskiyoksa <strong>ve</strong> antikoagülasyon tedavi takibi mümkünse, 3 aydan uzun süreli tedaviyap›lmal›d›r. 9‹diyopatik tiplerde kanser olas›l›¤› %20'ler civar›nda oldu¤u için hastalar›n aileanamnezlerinde kanser bulunuyorsa kanser taramas› önerilir. 64Akut DVT'li hastalar›n tedavisi hastanede ya da evde yap›labilir. Hastanede ya daevde tedavinin sonuçlar›n› karfl›laflt›ran çal›flmalarda tekrarlayan DVT oran›, majörkanama <strong>ve</strong> mortalite aç›s›ndan anlaml› fark saptanmam›flt›r. 9 Hastanede tedaviedilmesi gereken grubun özellikleri Tablo 27’de <strong>ve</strong>rilmifltir.Tablo 27: DVT tedavisinin hastanede yap›lmas› gereken durumlar 9• Trombotik yükü yüksek olan hastalar• Kanama riski yüksek olan hastalar• Aktif kanamas› olanlar• Yeni cerrahi ifllem geçirenler• ‹leri evre karaci¤er hastal›¤› olanlar• 45 kg’dan zay›f, 100 kg’dan a¤›r olanlar• Çocuklar• Komplikasyonu olan hamileler• Hastaneye yatmay› gerektiren medikal hastal›¤› olanlar• <strong>Venöz</strong> gangren hastalar›

76Bafllang›ç heparin tedavisinin süresiyle ilgili çal›flmalar, 5-7 gün süreli SH tedavisinin,10-14 gün süreli SH tedavisi kadar etkili oldu¤unu göstermifltir. Heparin tedavisinink›sa tutulmas› heparine ba¤l› trombositopeniyi önlemek aç›s›ndan önemlidir. Bukonudaki güncel yaklafl›m heparin <strong>ve</strong> varfarinin tan› s›ras›nda birlikte bafllanmas›<strong>ve</strong> heparinin 5.-7. günden sonra kesilmesi fleklindedir (INR 24 saat ara ile 2 kez≥2 oldu¤u zaman heparin kesilir. Bu da genellikle heparin tedavisinin 5. gününedenk gelir.) Varfarin bafllang›ç dozu ortalama 5 mg’d›r <strong>ve</strong> hastan›n yafl›na ba¤l›olarak de¤iflir. Yafll› hastalarda 2.5 mg dozunda bafllanmal›d›r. 65Derin <strong>ve</strong>n trombozu tedavisinde standart heparinDerin <strong>ve</strong>n trombozu bafllang›ç tedavisinde SH uygulamas› devaml› ‹V infüzyonfleklindedir. Derin <strong>ve</strong>n trombozunda ‹V SH dozu, 5000 U ‹V bolus fleklinde <strong>ve</strong>devam›nda 24 saatte 30000 U olacak flekilde devaml› infüzyon <strong>ve</strong>ya kilo ayarl›rejimde 80 U/kg bolus <strong>ve</strong> devam›nda 18 U/kg/ saat infüzyon fleklinde uygulanmal›d›r.Her 6 saatte bir akti<strong>ve</strong> parsiyel tromboplastin zaman› (aPTZ) kontrol edilerekbafllang›ç aPTZ de¤erinin 1.5-2.5 aras›nda olacak flekilde doz ayarlamas› yap›lmal›d›r.Akti<strong>ve</strong> parsiyel tromboplastin zaman› testinin sorunlu oldu¤u <strong>ve</strong> kullan›lamad›¤›durumlarda anti-faktör Xa aktivitesi testi yap›lmal›d›r. Standart heparin dozu antifaktörXa aktivite 0.3-0.7 IU/mL aral›¤›nda olacak flekilde ayarlan›r. 65Derin <strong>ve</strong>n trombozu idame tedavisinde ayarlanm›fl dozda SC SH etkili biryaklafl›md›r, ancak düflük doz (2x5000 U) SH bu amaç için yeterli de¤ildir. Dahaaz osteoporoz geliflme potansiyeli, takip gerektirmemesi <strong>ve</strong> günde tek dozuygulanabilmesi nedeniyle uzun dönem VTE tedavisinde SH yerine DMAH tercihedilmelidir. 65Derin <strong>ve</strong>n trombozu tedavisinde düflük molekül a¤›rl›kl› heparinlerDüflük molekül a¤›rl›kl› heparinler, SH'ye göre daha öngörülebilir farmakokinetiközelliklere <strong>ve</strong> daha yüksek biyoyararlan›ma sahiptir. Bu nedenle ço¤u hastadaizlem gerektirmeden bir <strong>ve</strong>ya iki doz fleklinde SC olarak uygulanabilmektedir. Yinede böbrek yetersizli¤i <strong>ve</strong>ya gebelik gibi baz› klinik durumlarda, DMAH dozu antifaktörXa aktivitesine göre ayarlanarak izlenir. 65Son zamanlarda yap›lan <strong>ve</strong> DMAH ile SH kullan›m›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› 17 çal›flmay›kapsayan bir meta-analizde, DMAH grubunda tekrarlay›c› trombotikkomplikasyonlar›n, majör kanaman›n <strong>ve</strong> ölüm olaylar›n›n SH grubuna göre anlaml›derecede daha az görüldü¤ü saptanm›flt›r. 71Gebe hastalarda VTE tedavisi 5-10 gün süreyle, DMAH <strong>ve</strong>ya SH derhal uygulanmas›<strong>ve</strong> tedaviye DMAH ile devam edilmesi önerilmektedir. Bu hastalarda DMAH, SH'yetercih edilebilmektedir. 13

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 77Ülkemizde akut VTE’si olan 246 hastayla gerçeklefltirilen çok merkezli, 18 ay takipsüreli bir çal›flmada 1.5 mg/kg enoksaparin ile fiziksel de¤erlendirme ölçütlerindekiolumlu geliflmelerin yan› s›ra, ultrasonografik incelemede t›kal› <strong>ve</strong>n say›s›ndaanlaml› azalma saptanm›flt›r. VTE nüks oran› %4.47 olmufl <strong>ve</strong> tüm nüksler hastalar›nher hangi bir tedavi almad›¤› 12. hafta vizitinden sonra ortaya ç›km›flt›r. Bu çal›flma,akut <strong>ve</strong>nöz tromboembolik hastal›¤›n tedavisinde ambulatuvar olarak enoksaparin<strong>ve</strong> oral antikoagülan kombinasyonunun en az 3 ay boyunca kullan›lmas›n›n, altekstremitelerin her seviyesinde trombüs oluflumunu azaltma aç›s›ndan etkili birtedavi oldu¤unu göstermifltir. Çal›flmada ilaçla iliflkili olabilecek sadece 1 ciddiyan etki görülmüfltür. 72Derin <strong>ve</strong>n trombozu tedavisinde fondaparinuksAktif faktör X'un (Xa) sentetik <strong>ve</strong> selektif bir inhibitörü olan fondaparinuksunyar›lanma süresi 15-20 saat oldu¤undan günde tek doz SC uygulan›r. Doz ayarlamas›<strong>ve</strong> laboratuvar testleri gerektirmez. <strong>Tedavi</strong> dozu 50 kg alt›nda hastalarda 5 mg/gün,50-100 kg aras› hastalarda 7.5 mg/gün <strong>ve</strong> 100 kg'›n üstü hastalarda 10 mg/gün'dür. 8,65Fondaparinuksun ülkemizde bu endikasyonda ruhsat› bulunmamaktad›r. 16Trombozu ortadan kald›ran tedavi seçenekleriAkut DVT'li hastalarda trombüsün giderilmesine yönelik medikal <strong>ve</strong>ya cerrahitedaviler, akut semptomlar› <strong>ve</strong> posttrombotik sendrom geliflme riskini azaltmapotansiyeline sahiptir. Trombüsün giderilmesi <strong>ve</strong>nöz obstrüksiyonu ortadan kald›r›r<strong>ve</strong> trombüs taraf›ndan t›kanan kapakç›klar›n fonksiyonunu düzeltebilir. Ayr›catrombüs obstrüksiyonunun erken dönemde giderilmesi daha sonra geliflebilecekolan distal <strong>ve</strong>nöz segmentlerdeki dilatasyona ba¤l› <strong>ve</strong>nöz kapak yetersizli¤ini,böylelikle posttrombotik sendromu (PTS) engelleyebilir. Klinik çal›flmalarda baflar›l›tedavinin hastalar›n prognozunu iyilefltirdi¤i gösterilmifltir. Ancak her hastayauygulanmamas› gerekti¤i vurgulanmal›d›r. 27,65Akut derin <strong>ve</strong>n trombozunda kateterle uygulanan tromboliz <strong>ve</strong> perkütan mekanik<strong>ve</strong>nöz trombektomiDüflük trombolitik dozlar›yla h›zl› tromboliz sa¤lamay› <strong>ve</strong> kanama komplikasyonlar›n›azaltmay› hedefleyen bu yöntemi de¤erlendiren çal›flmalarda hastalar›n %70'denfazlas›nda tromboliz sa¤lanm›flt›r, kanama komplikasyonlar› ise ortalamada %5'eyak›n olmufltur. Bu yönteme mekanik trombüs parçalanmas›n›n eklenmesi(farmakomekanik tromboliz) benzer tromboliz (%70-80) <strong>ve</strong> kanama oranlar› (%5-8)sa¤lamakla birlikte, daha k›sa tedavi süresi <strong>ve</strong> daha k›sa yo¤un bak›mlasonuçlanmaktad›r. 65

78Perkütan mekanik <strong>ve</strong>nöz trombektomi, trombüsün mekanik olarak parçalanmas›n›tan›mlar; genellikle kateterli trombolizle birlikte uygulanan bu ifllem (farmakomekaniktromboliz) s›ras›nda trombüs parçalar› aspire edilebilir. 65Bu yöntem; iliofemoral DVT’si bulunanlar, 14 günden k›sa bir süredir semptomuolanlar, fonksiyonel durumu iyi olanlar <strong>ve</strong> yaflam beklentisi en az 1 y›l olanhastalar›n dahil oldu¤u yayg›n akut DVT’si bulunan <strong>ve</strong> kanama riski düflük olanseçilmifl hastalarda kullan›lmaktad›r. 65Akut derin <strong>ve</strong>n trombozunda sistemik trombolizYap›lan çal›flmalarda antikoagülan tedaviyle birlikte uygulanan sistemik trombolizinposttrombotik morbiditeyi <strong>ve</strong> bacak ülserlerini azaltt›¤› görülmüfltür. Toplam 701hastan›n kat›ld›¤›, 12 çal›flma içeren Cochrane analizinde tek bafl›naantikoagülasyona k›yasla erken PE <strong>ve</strong> geç reküren DVT'nin azald›¤› saptanm›flt›r. 73Bu yöntem; 14 günden k›sa bir süredir semptomu olanlar, fonksiyonel durumuiyi olanlar <strong>ve</strong> yaflam beklentisi en az 1 y›l olan hastalar›n dahil oldu¤u yayg›nproksimal DVT’si bulunan <strong>ve</strong> kanama riski düflük olan seçilmifl hastalardakullan›lmaktad›r. 65Akut derin <strong>ve</strong>n trombozunda operatif <strong>ve</strong>nöz trombektomiOperatif <strong>ve</strong>nöz trombektomi genellikle iliofemoral DVT'si olan hastalarda uygulananbir yöntemdir. <strong>Venöz</strong> trombektominin de¤erlendirildi¤i 509 hasta kat›l›ml› (520ekstremite) 9 randomize olmayan çal›flmada hastalar›n %65-85'inin damarlar›ndakal›c› aç›kl›k sa¤lanm›fl <strong>ve</strong> %65-75'inde femoral-popliteal kapakç›k fonksiyonukorunmufltur. Bu ifllemde operatif PE komplikasyonu seyrek olarak görülmektedir. 65Bu yöntem; 7 günden k›sa bir süredir semptomu olanlar, fonksiyonel durumu iyiolanlar <strong>ve</strong> yaflam beklentisi en az 1 y›l olan hastalar›n dahil oldu¤u yayg›n proksimalDVT’si bulunan <strong>ve</strong> kanama riski düflük olan seçilmifl hastalarda kullan›lmaktad›r. 65Akut derin <strong>ve</strong>n trombozu ilk tedavisinde <strong>ve</strong>na kava filtresiAkut DVT hastalar›nda antikoagülasyon yerine <strong>ve</strong>ya antikoagülasyonla birlikte<strong>ve</strong>na kava inferior <strong>ve</strong> daha seyrek olarak <strong>ve</strong>na kava superior filtreleri uygulanabilir.Yap›lan tek, randomize olmayan çal›flma; rutin <strong>ve</strong>na kava filtresi uygulamas›n›nVTE nüksü <strong>ve</strong> total mortalite oranlar›n› de¤ifltirmedi¤ini, DVT'de artma ancakPE'de azalma sa¤lad›¤›n›, posttrombotik sendrom s›kl›¤›n› etkilemedi¤ini iflaretetmifltir. Genifl kapsaml› bir derleme, filtre bölgesinde <strong>ve</strong>nöz tromboz oluflumununs›k (hastalar›n yaklafl›k %10'u) oldu¤unu <strong>ve</strong> filtrelerin gere¤inde renal <strong>ve</strong>nlerinüzerine yerlefltirilebilece¤ini, <strong>ve</strong>na kava superior filtrelerinin kullan›fll› oldu¤unugöstermifltir. Epidemiyolojik <strong>ve</strong>riler <strong>ve</strong>na kava inferior filtrelerinin DVT hastalar›ndaVTE nüksü riskini art›rmad›¤›n› düflündürmektedir. Kanama riski nedeniyleantikoagülan tedaviye bafllanamayan hastalara geçici filtre uygulanmas› <strong>ve</strong>antikoagülan tedaviye baflland›¤›nda filtrenin ç›kart›lmas› da olas›d›r. 27,65

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 79Akut derin <strong>ve</strong>n trombozunda uzun süreli tedaviUzun süreli tedavinin amaçlar›; akut DVT ata¤›n›n tedavisini tamamlamak <strong>ve</strong> akutolayla do¤rudan iliflkili olmayan tekrarlayan VTE ataklar›n› önlemektir. 3Derin <strong>ve</strong>n trombozunun antikoagülan tedavisini, kanama riski daha az oldu¤usürece, devam ettirmek, trombozun tekrarlamas›n› engellemesi aç›s›ndandüflünülmelidir. Bu amaçla genellikle 3 ay süreli tedavi önerilmektedir. 65Ülkemizde SH, bemiparin, dalteparin, enoksaparin, nadroparin, parnaparin <strong>ve</strong>tinzaparin bu alanda endikasyon alan ilaçlard›r. Fondaparinuks ülkemizde bualanda endikasyon almam›flt›r. 16Akut derin <strong>ve</strong>n trombozu tedavisinde genel öneriler:• Derin <strong>ve</strong>n trombozu oldu¤u objektif olarak do¤rulanan hastalarda, k›sa süreli(5-7 gün) deri alt› DMAH, ‹V SH, laboratuvar izlemi ile birlikte deri alt› SH,sabit doz deri alt› SH <strong>ve</strong>ya sabit dozda deri alt› fondaparinuks tedavisiuygulanmal›d›r (Tümü çok güçlü öneri). (Fondaparinuksun ülkemizde akutderin <strong>ve</strong>n trombozu tedavisinde endikasyonu bulunmamaktad›r.)• Klinik olarak DVT olas›l›¤› yüksek olan hastalarda, tan›sal testlerin sonucubeklenirken antikoagülan tedavi bafllanmal›d›r (Güçlü öneri).• Akut DVT'li hastalarda, DMAH, SH <strong>ve</strong>ya fondaparinuks ile birlikte varfarintedavinin ilk günü bafllanmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Akut DVT'li hastalarda, DMAH, SH <strong>ve</strong>ya fondaparinuks tedavisine en az 5 gün<strong>ve</strong> INR 24 saat arayla ard› ard›na 2 kez 2 olana kadar devam edilmelidir (Güçlüöneri).• Varfarin tedavisi INR 24 saat arayla ard› ard›na 2 kez 2 oldu¤unda parenteralantikoagülan kesilip, varfarine en az 3 ay devam edilmelidir (Çok güçlü öneri).Standart heparin kullan›m önerileri:• Akut DVT hastalar›nda ‹V SH kullan›lacaksa bafllang›ç bolus dozundan (80U/Kg <strong>ve</strong>ya 5000 U) sonra devaml› infüzyon (18 U/Kg/s <strong>ve</strong>ya 1300 U/s)uygulanmal›d›r; doz ayarlamas› aPTZ uzamas› anti-FXa de¤eri 0.3-0.7 IU/mLaras›nda olacak flekilde yap›lmal›d›r (Güçlü öneri).• Akut DVT hastalar›nda monitorizasyonla deri alt› SH kullan›lacaksa bafllang›çdozundan (17500 U <strong>ve</strong>ya 2x250 U/Kg) sonra idame doz ayarlamas›enjeksiyondan 6 saat sonra yap›lan ölçümde aPTZ uzamas› anti-faktör Xade¤eri 0.3-0.7 IU/mL aras›nda olacak flekilde yap›lmal›d›r (Güçlü öneri).• Akut DVT hastalar›nda monitorizasyonsuz, sabit doz SC SH kullan›lacaksa333 U/Kg bafllang›ç dozundan sonra 2x250 U/Kg doz uygulanmal›d›r(Güçlü öneri).

80Düflük molekül a¤›rl›kl› heparin kullan›m önerileri:• Akut DVT hastalar›nda, ‹V SH yerine, DMAH tercih edilmelidir, DMAHmümkünse ayaktan tedavi olarak (Güçlü öneri), zorunluysa yatarak tedaviolarak (Çok güçlü öneri) uygulanmal›d›r.• DMAH ile tedavi edilen akut DVT hastalar›nda, rutin takip için anti-faktör Xadüzeyi ölçümü gerekmez (Çok güçlü öneri).• Akut DVT <strong>ve</strong> a¤›r böbrek yetersizli¤i olan hastalarda DMAH yerine SH önerilir(Zay›f öneri).Akut DVT'de kateterle uygulanan tromboliz <strong>ve</strong> perkütan mekanik <strong>ve</strong>nöztrombektomi önerileri:• Genifl <strong>ve</strong> yayg›n akut proksimal DVT'si olan <strong>ve</strong> kanama riski düflük bulunanseçilmifl hastalarda (iliofemoral DVT, 14 günden k›sa zamand›r bulunansemptomlar, iyi fonksiyonel durum, en az 1 y›ll›k yaflam beklentisi) kateterletromboliz uygulanmas› önerilir (Zay›f öneri). Uygun koflullarda farmakomekaniktromboliz yap›lmas› önerilir (Zay›f öneri).• Kateterle tromboliz yap›ld›ktan sonra altta yatan <strong>ve</strong>nöz lezyonlar›n balonanjiyoplasti <strong>ve</strong> stentlerle düzeltilmesi önerilir (Zay›f öneri).• Kateterle tromboliz yap›lan hastalara antikoagülan tedavi trombolizyap›lmayanlarla ayn› flekilde uygulanmal›d›r (Güçlü öneri).• Akut DVT hastalar›nda tek bafl›na perkütan mekanik trombektomi önerilmez(Zay›f öneri).Sistemik tromboliz önerileri:• Genifl <strong>ve</strong> yayg›n proksimal DVT'si olan <strong>ve</strong> kanama riski düflük bulunan seçilmiflhastalarda (14 günden k›sa zamand›r bulunan semptomlar, iyi fonksiyoneldurum, en az 1 y›ll›k yaflam beklentisi) kateterle tromboliz uygulanam›yorsasistemik tromboliz yap›labilir (Zay›f öneri).Operatif <strong>ve</strong>nöz trombektomi önerileri:• Akut iliofemoral DVT'si olan seçilmifl hastalarda (7 günden k›sa süredir bulunansemptomlar, iyi fonksiyonel durum, en az 1 y›ll›k yaflam beklentisi) operatif<strong>ve</strong>nöz trombektomi önerilir (Zay›f öneri). Hastalar›n kanama riski yüksekde¤ilse operatif <strong>ve</strong>nöz trombektomi yerine kateterle tromboliz yap›lmas› tercihedilir (Zay›f öneri).• Operatif <strong>ve</strong>nöz trombektomi yap›lan hastalarda antikoagülan tedavi,trombektomi yap›lmayanlarla ayn› flekilde uygulanmal›d›r (Güçlü öneri).

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 81Vena kava inferior filtresi önerileri:• Derin <strong>ve</strong>n trombozu hastalar›nda antikoagülan tedaviye ek olarak rutin <strong>ve</strong>nakava filtresi uygulanmas› önerilmez (Çok güçlü öneri).• Antikoagülan tedavinin kontrendike oldu¤u, kanama riski yüksek DVTolgular›nda <strong>ve</strong>na kava filtresi önerilir. Antikoagülan tedavi yap›lamad›¤›ndan<strong>ve</strong>na kava filtresi tak›lan akut DVT hastalar›na kanama riski azal›r azalmazantikoagülan tedavi uygulanmal›d›r (Güçlü öneri).Hareket <strong>ve</strong> mekanik tromboprofilaksi önerileri:• Derin <strong>ve</strong>n trombozu olan hastalar antikoagülan tedavinin yan› s›ra erkenmobilize edilmelidir. En az 2 y›l, PTS semptomlar› varsa daha uzun süreylebas›nçl› (30-40 mmHg) çoraplarla kompresyon tedavisi yap›lmas› önerilir.• Kompresyon tedavisine mümkün olan en k›sa sürede bafllanmal›d›r.Uzun süreli tedavi önerileri:• Geçici bir risk faktörüne ikincil geliflen DVT'si olan hastalarda, 3 ay boyuncavarfarin ile tedavi uygulanmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Tetiklenmemifl DVT hastalar›nda, en az 3 ayl›k varfarin tedavisi önerilmektedir.(Çok güçlü öneri). Üç ayl›k antikoagülan tedaviden sonra, tüm hastalarda uzunsüreli tedavinin risk-yarar oran› de¤erlendirilmelidir (Güçlü öneri). ‹lk ata¤›n›geçiren, kanama riski bulunmayan <strong>ve</strong> düzgün antikoagülan takibi yap›labilenhastalarda <strong>ve</strong> ikinci ata¤›n› geçirenlerde uzun süreli tedavi önerilir (Çok güçlüöneri). Tetiklenmemifl ilk distal DVT hastalar›nda, 3 ayl›k antikoagülan tedaviyeterlidir (Zay›f öneri). Geçici risk faktörü olan distal DVT olan hastalarda 6-12 ay tedavi önerilir (Zay›f öneri).• DVT <strong>ve</strong> kanser hastalar›nda uzun süreli antikoagülan uygulamas›n›n ilk 3-6ay›nda DMAH uygulamas› önerilir (Çok güçlü öneri). Daha sonra DMAH <strong>ve</strong>yavarfarin ile kanser iyileflene kadar <strong>ve</strong>ya uzun süreli olarak antikoagülasyonyap›lmal›d›r (Güçlü öneri).• Uzun süreli antikoagülasyon yap›lan hastalarda tedavinin risk-yarar oran›düzenli aral›klarla de¤erlendirilmelidir (Güçlü öneri).• Varfarinin dozu hedef INR 2.5 (2.0-3.0) olacak flekilde ayarlanmal›d›r (Çokgüçlü öneri). ‹lk 3 ayl›k uygulamay› takiben daha seyrek INR takibi yap›labilecekolan hastalarda, tedavinin kesilmesi yerine düflük yo¤unluklu tedavi önerilir(INR aral›¤›: 1.5-1.9), (Çok güçlü öneri).

82Tablo 28: Derin <strong>ve</strong>n trombozu tedavisinde ulusal k›lavuz önerileriHastaözellikleriAkut DVTYayg›n akut proksimalDVT’si bulunan kanamariski düflük olan seçilmiflhastalarAkut iliofemoral DVT’siolan seçilmifl hastalarAkut DVTKanama riski yüksek• Kanama riskiazald›¤›ndaDVT + KanserFarmakolojik tedaviParenteral antikoagülan tedavi: SC DMAH,‹V SH, monitorize SC SH, sabit doz SC SH,SC fondaparinuks: Çok güçlü öneri,(Fondaparinuks ülkemizde endikasyonalmam›flt›r)• Süresi: En az 5 gün, INR 24 saat arayla2 kez ≥ 2 olana dek: Güçlü öneriVarfarin: DMAH, SH, fondaparinuks ilebirlikte: Çok güçlü öneri• Süresi: En az 3 ay: Çok güçlü öneri;Geçici risk faktörü olan distal DVThastalar›nda 6-12 ay: Zay›f öneriSistemik tromboliz: Zay›f öneriParenteral antikoagülan tedavi: Güçlü öneri3-6 ay süreyle DMAH: Çok güçlü öneriDMAH <strong>ve</strong>ya varfarin ile kanser iyileflemekadar <strong>ve</strong>ya uzun süreyle tedavi: Güçlü öneriGiriflimsel tedavilerKateterle tromboliz <strong>ve</strong>perkütan mekanik <strong>ve</strong>nöztrombektomi: Zay›f öneriOperatif <strong>ve</strong>nöztrombektomi: Zay›f öneriRutin <strong>ve</strong>na kava inferiorfiltresi önerilmez:Çok güçlü öneriVena kava inferior filtresi:Zay›f öneri

Pulmoner Embolizm <strong>Tedavi</strong>si<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 83Pulmoner embolizm <strong>ve</strong> DVT genellikle birlikte seyreden iki klinik formdur. Bu ikihastal›¤›n temel tedavi ilkeleri benzer olmakla birlikte baz› farklar› da vard›r. ‹zoleDVT olgular›n evde de tedavi edilebilirken, PE olgular›nda hastanede yat›r›laraktedavi edilmeleri gerekir. ‹zole DVT olgular›n›n öncelikle DMAH'larla tedaviedilmeleri gerekirken, PE olgular›n›n hastal›¤›n klinik formlar›na uygun ilaçlarlatedavi edilmeleri gereklidir. 8Pulmoner embolizm kuflkusu orta <strong>ve</strong> yüksek olan hastalarda yüksek düzeydekanama riski yoksa tan› d›fllanana kadar derhal DMAH, SH <strong>ve</strong>ya fondaparinuksile antikoagülan tedavi bafllanmal›d›r. Ülkemizde fondaparinuks medikal hastalar›nPE tedavisinde henüz endikasyon almam›flt›r. Masif emboli klinik formundaöncelikle SH tercih edilmeli <strong>ve</strong> hasta trombolitik tedavi aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir.Submasif <strong>ve</strong> non masif PE'lerde DMAH'lar ya da SH <strong>ve</strong>rilebilir. ‹lk 24 saat içindeoral antikoagülanlar da eklenir. Tan› kesinleflince heparin tedavisi en az befl günsürdürülmelidir. Oral antikoagülanlar›n istenilen INR aral›¤›nda (INR 2-3) oldu¤u24 saat arayla üst üste 2 kez do¤ruland›ktan sonra heparin tedavisi sonland›r›l›rakoral antikoagülanlarla tedaviye devam edilir. Pulmoner embolizmde Tablo 29’dagörüldü¤ü gibi üç temel tedavi yaklafl›m› söz konusudur. 8Tablo 29: Pulmoner embolizmde tedavi yaklafl›mlar› 8• Antikoagülan tedavi: Yeni trombüs oluflumunu <strong>ve</strong> mevcut trombüsüngenifllemesini önler (SH, DMAH, direkt trombin inhibitörleri, fondaparinuks,danaparoid <strong>ve</strong> varfarin).• Reperfüzyon tedavisi: Trombolitik tedavi, cerrahi embolektomi <strong>ve</strong> katetertrombektomi• Vena kava inferior filtreleri: Trombüsün akci¤ere ulaflmas›n› mekanik olarakengeller.<strong>Tedavi</strong>ye bafllamadan önce hastal›¤›n fliddeti <strong>ve</strong> tedavinin hastada oluflturabilece¤ikanama riski de¤erlendirilmelidir. 8Pulmoner embolizmde antikoagülan tedaviPulmoner embolizmde ‹V SH, SC DMAH <strong>ve</strong>ya SC fondaparinuks gibi parenteralantikoagülan ajanlarla h›zl› antikoagülasyon sa¤land›ktan sonra tedaviye oralvarfarin ile devam edilir. En az üç ay süresince uygulanan antikoagülan tedavi(ikincil profilaksi) nüks <strong>ve</strong> erken mortalitede belirgin bir azalma sa¤lar. 8,64

84Pulmoner embolizm tedavisinde standart heparinStandart heparin ‹V olarak <strong>ve</strong>rilen yükleme dozunun ard›ndan sürekli ‹V infüzyonfleklinde uygulan›r. Sürekli ‹V etkinli¤i bafllang›ç dozuna ba¤l›d›r. Bafllang›ç yüklemedozu olarak 80 IU/kg heparin ‹V bolus uygulan›r, ard›ndan, 18 IU/kg/saat <strong>ve</strong>ya 1300IU/saat h›zda %5'lik dekstroz solüsyonu içinde sürekli infüzyona geçilir. ‹nfüzyonpompas› <strong>ve</strong>ya doz ayarlay›c› set en uygun kullan›m yöntemidir. Heparinin terapötikindeksi çok dar oldu¤undan antikoagülan etkisi <strong>ve</strong> kanama riski, aPTZ ile yak›ndanizlenmelidir. 8,64Heparin direnci, VTE tedavisinde hastalar›n bir bölümünde “kilodan ba¤›ms›zolarak” yüksek dozda heparine (>35000 IU/gün) ihtiyaç duyulmas› olarak tan›mlan›r.Bu olgularda, plazma heparini hedeflenen düzeylerde iken, aPTZ düzeyi subterapötikdüzeydedir. Heparin direnci kuflkusu olan hastalarda heparin dozunun aPTZde¤erleri yerine plazma heparin düzeyleri (anti-faktör Xa aktivitesi) ile kontroledilmesi daha do¤ru olur. Bu durumda, heparin ba¤lay›c› proteinlere daha azba¤lanmalar›ndan dolay› heparin yerine DMAH’lar tercih edilebilir. 8Pulmoner embolizm tedavisinde düflük molekül a¤›rl›kl› heparinlerStandart heparin ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda DMAH'lar›n biyoyararlan›mlar› daha iyi,yar›lanma süreleri ise daha uzundur. DMAH'lar SH'den daha az majör kanamayayol açarlar. Klirensleri dozdan ba¤›ms›zd›r. DMAH'lar protrombin zaman› <strong>ve</strong>aPTZ'de herhangi bir uzamaya yol açmamalar› nedeniyle kullan›mlar› s›ras›ndamonitorizasyona gerek yoktur. Uzun süreli kullan›mlarda standart heparine göretrombositopeni <strong>ve</strong> osteoporoz riski daha düflüktür. Karfl›laflt›rmal› çok say›dakiçal›flmada nüks yönünden DMAH'lar›n en az SH kadar etkili olduklar› bildirilmifltir.DMAH'lar subkutan yolla <strong>ve</strong> sabit dozlarda uygulan›rlar. Genellikle günde iki kez<strong>ve</strong>rilmekle birlikte günde tek doz da uygulanabilmektedir. 8,65 Ülkemizde buendikasyonda ruhsatl› DMAH’lar <strong>ve</strong> dozlar› Tablo 30’da <strong>ve</strong>rilmifltir.Tablo 30: Ülkemizde bulunan düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler <strong>ve</strong> tedavi dozlar› 8Enoksaparin 1 mg/kg/12 saat <strong>ve</strong>ya 1.5 mg/kg/24 saat (180 mg’› geçmeyecek; 1 mg =100 U)Dalteparin 100 IU/kg/12 saat <strong>ve</strong>ya 200 IU/kg/24 saat (18000 IU’yi geçmeyecek)Nadroparin 85.5 IU/kg/12saat <strong>ve</strong>ya 171 IU/kg/24 saat (17100 IU’yi geçmeyecek)Tinzaparin 175 IU/kg/24 saatParnaparin 6400 IU/24 saat

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 85Pulmoner embolizm tedavisinde fondaparinuksFondaparinuks aktif faktör X'un (Xa) sentetik <strong>ve</strong> selektif bir inhibitörüdür. Yar›lanmasüresi 15-20 saat oldu¤undan günde tek doz SC uygulan›r. Doz ayarlamas› <strong>ve</strong>laboratuvar testleri gerektirmez. VTE'nin hem profilaksi hem de tedavisinde kullan›labilir.<strong>Tedavi</strong> dozu 50 kg alt›nda hastalarda 5 mg/gün, 50-100 kg aras› hastalarda 7.5 mg/gün<strong>ve</strong> 100 kg'›n üstü hastalarda 10 mg/gün'dür. 8,65 Fondaparinuksun ülkemizde buendikasyonda ruhsat› bulunmamaktad›r. 16<strong>Tedavi</strong> öncesi kanama riskinin belirlenmesiAntikoagülasyonun mutlak kontrendikasyonlar›; aktif iç <strong>org</strong>an kanamas› <strong>ve</strong> yenioluflmufl spontan intrakraniyal kanamad›r. Bu durumda cerrahi <strong>ve</strong>ya mekanik tedaviyöntemleri düflünülmelidir. Son iki hafta içinde ameliyat olmufl <strong>ve</strong>ya travma geçirmiflolmak, kanama diyatezi, kontrol alt›nda olmayan a¤›r hipertansiyon (sistolik >200mmHg, diyastolik >120 mmHg) <strong>ve</strong> di¤er kanama riski bulunan durumlar görecelikontrendikasyonlard›r. A¤›r kanama riski olan olgular d›fl›nda kanama riskinide¤erlendirmek için Wells <strong>ve</strong> arkadafllar›n›n gelifltirdi¤i indeks kullan›labilir (Tablo 31). 8Tablo 31: Wells kanama risk skorlamas› 8RiskYafl >65 1Gastrointestinal kanama öyküsü 1‹nme öyküsü 1Afla¤›dakilerden biri <strong>ve</strong>ya daha fazlas›n›n varl›¤›: 1• Hematokrit < %30• Kreatinin >1.5 mg/dL• Diabetes mellitus• Yak›n zaman içinde akut miyokard infarktüsüRisk de¤erlendirme:Toplam skor = 0 Düflük riskToplam skor = 1-2 Orta riskToplam skor ≥ 3 Yüksek riskOral antikoagülan tedaviPuanK vitamini antagonistleri aras›nda en yayg›n kullan›lan ilaç “varfarin sodyum”dur.SH <strong>ve</strong>ya DMAH ile bafllanan tedavinin ilk 24 saatinde tedaviye oral antikoagülanlar›neklenmesi uygun olur. Trombüs yükü fazla <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya kanama riski yüksek olgulardaoral antikoagülanlar daha geç dönemde tedaviye eklenebilir. Bafllang›ç dozu 5mg/gün'dür. Antikoagülanlar›n etkileri geç bafllar (yaklafl›k 48-72 saat) <strong>ve</strong> tedaviyetek bafllar›na bafllanmalar› uygun de¤ildir. ‹lk günden itibaren günlük INR ölçümü ileantikoagülan etki izlenir. INR de¤eri istenen aral›¤a ulaflt›¤›nda; ilk ay haftada bir,sonraki ay 15 günde bir <strong>ve</strong> üçüncü aydan itibaren tedavi sonuna kadar ayda bir kontrol

86INR ölçümü yap›lmas› gerekir. Karaci¤er fonksiyon bozuklu¤u olan hastalarda, konjestifkalp yetmezli¤i olanlarda, s›k diyare olufltu¤unda, diyetle K vitamini al›m› artt›¤›nda(yeflil yaprakl› sebze a¤›rl›kl› diyet) <strong>ve</strong>ya azald›¤›nda bu de¤erlendirmeler daha k›saaral›klarla yap›l›r. Varfarin kanama d›fl›nda, daha nadir olarak karaci¤er fonksiyontestlerinde bozulma, alopesi, dermatit <strong>ve</strong> ürtiker yapabilir. Varfarin grubu oralantikoagülanlar pek çok ilaç <strong>ve</strong> besinle etkileflir. Kullan›mda dikkatli olmak gereklidir. 8Antikoagülan tedaviye kontrendikasyon varsa <strong>ve</strong>na kava inferiora filtre tak›lmas›düflünülmelidir. 65Hipotansiyon (sistolik kan bas›nc› ≤ 90 mmHg) <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya flok tablosunun efllik etti¤imasif PE kan›tland›¤›nda kontrendikasyon yok ise trombolitik tedavi uygulan›r. Sa¤<strong>ve</strong>ntrikül yüklenme bulgular› oldu¤u halde hipotansif olmayan submasif PE olgular›ndatrombolitik tedavi tart›flmal›d›r. Trombolitik tedavi uygulanan hastalarda daha sonras›ras›yla SH <strong>ve</strong> oral antikoagülana geçilir. Kan›tlanm›fl nonmasif <strong>ve</strong> submasif PEolgular›nda, tedaviye ilk 24 saat içinde oral antikoagülan eklenmesi önerilir. Heparinkesildikten sonra tedaviye sadece oral antikoagülan ile en az üç ay devam edilir.Trombolitik tedavi kontrendikasyonu bulunan masif PE'li olgularda hasta cerrahi <strong>ve</strong>yamekanik yöntemlerle embolektomi aç›s›ndan de¤erlendirilir. 8<strong>Tedavi</strong> komplikasyonlar›Heparine ba¤l› kanama: Heparinin antidotu protamin sülfat; son 60-90 dakikada <strong>ve</strong>rilenSH'nin tamam›n›, DMAH'lar›n ise %30-70'ini nötralize edebilir. Protamin sülfat bir kerede50 mg'› aflmayacak flekilde <strong>ve</strong> 10-30 dakikada yavafl intra<strong>ve</strong>nöz injeksiyon <strong>ve</strong>ya serumfizyolojik içinde infüzyon (>1 saat) fleklinde uygulan›r. Etkisi hemen bafllar <strong>ve</strong> iki saatsürer. Gere¤inde injeksiyon en az 10 dakika sonra tekrarlanabilir. 8Her 100 IU SH için gereken protamin sülfat dozu heparin kesildikten sonraki 30 dakikaiçinde uygulanacak ise 1.0-1.5 mg; 30-60 dakika içinde <strong>ve</strong>rilecekse 0.5-0.75 mg <strong>ve</strong> 60-120 dakika aras›nda ise 0.25-0.375 mg olmal›d›r. Ülkemizde 1 ml’si 1000 IU heparininötralize eden 10 mg protamin HCl içeren, 5000 IU/5ml'lik protamin HCl formubulunmaktad›r. 8DMAH'lara ba¤l› geliflen kanamalarda, doz son 8 saat içerisinde <strong>ve</strong>rilmiflse 100 antifaktörXa'sine karfl›l›k 1 mg protamin ile nötralize edilir (1 mg enoksaparin yaklafl›k 100anti-faktör Xa IU tafl›r). Doz 8 saatten daha önce <strong>ve</strong>rildiyse protamin dozu daha düflükolmal›d›r. 8Protamin sülfat anaflaksiye neden olabilir, bu nedenle yavafl uygulanmal›d›r; en s›kgörülen yan etkisi ise hipotansiyondur. Protamin alerjisi olan hastalarda heparinantagonisti olarak, toluidin mavisi (5 mg/kg, ‹V yavafl olarak <strong>ve</strong>ya 0.2-0.3 gr oral) <strong>ve</strong>heksadimetrin bromür (heparininin her miligram› kadar <strong>ve</strong> 1 mg/ml olacak flekilde 15dakikada) gibi heparinle kompleks oluflturabilen di¤er maddeler kullan›labilir. 8Heparine ba¤l› trombositopeni: Heparin alan hastalarda immün trombositopenigeliflebilir. Olgular›n üçte birinde, mevcut VTE ilerler <strong>ve</strong>ya yeni <strong>ve</strong>nöz/arteriyel trombüsleroluflabilir. Antikoagülan tedavinin 5-15. günleri aras›nda (hasta daha önceden heparintedavisi ald›ysa daha erken olabilir), trombosit say›s›n›n tedavi öncesi de¤erinin %50'sininalt›na indi¤i <strong>ve</strong>ya trombosit say›s›n›n 100000/mm 3 ’ün alt›na düfltü¤ü saptan›rsa heparineba¤l› trombositopeni düflünülmelidir. Kesin tan› için trombosit faktör 4-heparinkompleksine karfl› geliflen IgG bak›lmas› yeterlidir. Mortalitesi %20-30 aras›nda olanbu tablo geliflirse heparin kesilmelidir. Varfarin; protein C azalmas›na <strong>ve</strong> buna ba¤l›

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 87hiperkoagülabiliteye neden oldu¤u için heparine ba¤l› trombositopeni olgular›nda tekbafl›na kullan›lmamal›d›r. DMAH'lar SH ile çapraz reaksiyona girebildikleri için önerilmezler.H›zl› antikoagülasyon gerekti¤inde hirudin (lepirudin) <strong>ve</strong> danaparoid sodyum gibi direkttrombin inhibitörleri kullan›l›r. Hirudin tedavisine 400 mcg/kg dozda bafllan›r, dahasonra 150 mcg/Kg/s olarak sürekli infüzyon yap›l›r. Danaparoid sodyuma ise 400 U/sdozda bafllan›r, sonra 2 saat süreyle 300 U/s, daha sonra 200 U/s dozda devam edilir.Ancak bu ilaçlar ülkemizde bulunmamaktad›r. Alternatif olarak fondaparinuks; 50 kgalt›ndaki hastalarda 5 mg, 50-100 kg aras›ndakilere 7.5 mg <strong>ve</strong> 100 kg'dan fazla olanlara10 mg günde bir kez subkutan yoldan uygulan›r. Fondaparinuksun dünyada <strong>ve</strong> ülkemizdebu endikasyonda ruhsat› bulunmamaktad›r. Trombosit say›s› normale ulaflt›¤›ndatedaviye varfarin eklenir. Ard›fl›k iki gün INR de¤eri 2-3 aras›nda bulundu¤undaantikoagülan tedaviye tek bafl›na varfarin ile devam edilir. 8,16Oral antikoagülana ba¤l› kanama: Özellikle ileri yaflta (>65) olanlar, inme <strong>ve</strong>yagastrointestinal kanama öyküsü, ciddi karaci¤er <strong>ve</strong>ya böbrek yetmezli¤i olanlar <strong>ve</strong>antitrombositer tedavi uygulananlarda (ASA, klopidogrel vb) kanama riski artar. 8Varfarine ba¤l› kanamada uygulanabilecek yöntemler Tablo 32’de <strong>ve</strong>rilmifltir.Tablo 32: Oral antikoagülana ba¤l› kanamalarda uygulanacaktedavi yöntemleri 8DurumINR terapötik aral›ktanyüksek ancak INR >5.0 <strong>ve</strong> ciddikanama yokINR > 9.0 ciddi kanama yokHerhangi bir INR düzeyi,ciddi kanama ile birlikteHayat› tehdit eden kanamaYaklafl›mDoz azalt›l›r <strong>ve</strong>ya atlan›r, daha s›k kontrol gerekir,INR terapötik aral›¤a geldi¤inde öncekinden dahadüflük dozda devam edilir, terapötik dozun çok azüstünde ise doz azalt›m› gerekmeyebilir.‹lk <strong>ve</strong>ya ilk iki dozu atlan›r, INR daha s›k kontroledilir, terapötik aral›¤a ulafl›nca doz dikkatle ayarlan›r.Alternatif olarak hasta ciddi kanama riski tafl›yorsailk doz atlan›r <strong>ve</strong> vitamin K (1.0-2.5mg oral) <strong>ve</strong>rilir.Daha h›zl› düzelme isteniyorsa örne¤in aciloperasyon yap›lacaksa, vitamin K (

88Varfarine ba¤l› cilt nekrozu: Varfarine ba¤l› cilt nekrozu nadir bir durum olup proteinC <strong>ve</strong>ya protein S eksikli¤i olan hastalarda görülür. Varfarin tedavisinin bafllang›c›ndanortalama 3-8 gün sonra küçük damarlar›n trombotik oklüzyonu sonucunda geliflir. 8Reperfüzyon tedavisiTrombolitik tedavi: Trombolitik tedavinin mutlak endikasyonu, kardiyojenik flok<strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya baflka bir nedene (sepsis, hipovolemi, yeni ortaya ç›kan aritmi gibi) ba¤l›olmaks›z›n persistan hipotansiyonun (sistolik kan bas›nc›

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 89Masif <strong>ve</strong> sürekli kanamalarda kriyopresipitat infüzyonu uygulan›r. Bu tedavi yetersizkal›rsa taze donmufl plazma (faktör V <strong>ve</strong> VIII kayna¤›), trombosit süspansiyonu <strong>ve</strong>antifibrinolitik ajanlar kullan›l›r. 8,74Kanama riski nedeniyle trombolitik tedavi alamayan <strong>ve</strong>ya kritik durumu sistemiktrombolitik tedavinin etkili olmas›na kadar geçecek süreyi beklemeye izin <strong>ve</strong>rmeyenseçilmifl hastalarda e¤er yeterli deneyim mevcutsa giriflimsel kateterizasyon teknikleri<strong>ve</strong>ya pulmoner embolektomi önerilir. 8Tablo 33: Masif pulmoner embolizmde trombolitik tedavi 8‹laçEldeetmeflekliPlazmayar›lanmasüresi (dk)Yüklemedozu‹nfüzyondozuÖnerilen<strong>Tedavi</strong>süresiSKC grubuβ hemolitikstreptokok18-25 250000 IU,30 dk100000 IU/saat24 saatUK‹nsan idrar›,insanembriyonu,böbrek hücrekültürü13-20 4400 IU,10 dk4400 IU/kgsaat12 saatrt-PARekombinanDNA teknolojisi2-6 Gerekmiyor 50/mgsaat2 saatSK: Streptokinaz, UK: Ürokinaz, rt-PA: Rekombinan doku plazminojen aktivatörüTüm ilaçlar periferik damardan ‹V yolla <strong>ve</strong>rilirlerTablo 34: Trombolitik tedavi kontrendikasyonlar› 8MutlakAktif kanama varl›¤›Hemorajik <strong>ve</strong>ya orijini bilinmeyen inmeSon alt› ay içindeki iskemik inmeSantral sinir sistemi tümörleriSon üç hafta içindeki majör travmaCerrahi giriflim <strong>ve</strong>ya kafa travmas›GöreceliSon alt› ay içindeki geçici iskemik atakGebelik <strong>ve</strong>ya postpartum ilk haftaKomprese edilemeyen giriflim yerleriTravmatik resüsitasyonRefrakter hipertansiyon (sistolik kan bas›nc›>180 mmHg)‹lerlemifl karaci¤er hastal›¤›‹nfektif endokarditAktif peptik ülser

90Trombolitik mekanik tedavi: Trombolitik ajan bir kateter yolu ile lokal olarakdo¤rudan trombüse uygulanabilir. Ancak bir çal›flmada bu tedavinin sistemiktedaviye üstünlü¤ü gösterilemedi¤i gibi kateter girifl yerinde daha fazla kanamayaneden oldu¤u bildirilmifltir. Lokal intraembolik trombolitik tedavi, kateter ile yap›lanmekanik pulmoner embolektomi ile birlikte de kullan›labilir. 8Pulmoner embolektomi: Pulmoner embolektomi, sistemik arteriyel hipotansiyonya da sa¤ kalp yetersizli¤ine yol açan <strong>ve</strong> trombolitik tedaviye ra¤men ilk bir saatiçinde hemodinamisi düzelmeyen masif PE olgular›na <strong>ve</strong>ya trombolitik tedavikontrendikasyonu olan masif PE olgular›na uygulan›r. Embolektomi yeterlideneyime sahip merkezlerde yap›lmal›d›r. Cerrahi d›fl›nda kateter arac›l›¤› ileperkütan olarak da yap›labilir. 8Derin <strong>ve</strong>n trombozunda özellikle iliofemoral DVT'de seçilmifl ileri vakalarda baz›merkezler taraf›ndan cerrahi tromboembolektomi uygulanabilmektedir. 8Vena kava inferior filtreleriFiltre kullan›lmas› gereken hasta gruplar› Tablo 35‘te <strong>ve</strong>rilmifltir. Filtreler; kal›c›<strong>ve</strong> geçici filtreler olarak iki tiptedir. Vena kava inferior filtreleri genellikle renal<strong>ve</strong>nlerin alt›ndaki düzeylere perkütan <strong>ve</strong>ya cerrahi yollarla yerlefltirilir. Eski y›llardakiyayg›n kullan›m›na karfl›l›k, son y›llarda filtre uygulamas› tart›flmal› durumagelmifltir. 8,9Antikoagülan tedaviye ek olarak filtre kullan›lan hastalarla sadece antikoagülankullan›lan hastalar›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, semptomatik PE görülme oran›filtre grubunda hafifçe azalm›flt›r. Fakat filtre kullan›lmayan hastalarda tekrarlayanDVT %11.6 oran›nda görülürken, filtre kullan›lanlarda bu oran %20.8 olmufltur(p=0.02). Hastalarda filtre uygulansa da antikoagülan tedavi <strong>ve</strong>rilmelidir. 9Tablo 35: Filtre kullan›lmas› önerilen hasta gruplar› 9• Antikoagülan tedavinin kontrendike oldu¤u proksimal DVT'li <strong>ve</strong> yüksek riskli hastalar• Antikoagülan tedaviye ra¤men tekrarlayan VTE'si olan hastalar• Tekrarlayan VTE’ye ba¤l› pulmoner hipertansiyon olgular›nda endarterektomi öncesi• Akut masif PE nedeniyle uygulanan embolektomi sonras›• Büyük travma <strong>ve</strong> kalça k›r›¤› olan hastalar• Antikoagülan tedavi alt›nda kanama komplikasyonu olan hastalar

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 91Pulmoner embolizm tedavi önerileri:• Pulmoner embolizm oldu¤u objektif olarak do¤rulanan hastalarda, k›sa sürelideri alt› DMAH, ‹V SH, monitörize deri alt› SH, sabit doz deri alt› SH <strong>ve</strong>ya sabitdoz deri alt› fondaparinuks tedavilerinden biri uygulanmal›d›r (Tümü çok güçlüöneri). Ülkemizde fondaparinuks bu alanda endikasyon almam›flt›r.• Klinik PE kuflkusu yüksek olan hastalarda, tan›sal testlerin sonucu beklenirkenantikoagülan tedavi bafllanmal›d›r (Güçlü öneri).• DMAH, SH <strong>ve</strong>ya fondaparinuks tedavisi en az 5 gün süreyle <strong>ve</strong> INR 24 saatarayla ard› ard›na 2 kez ≥2 olana kadar sürdürülmelidir (Güçlü öneri).• Akut PE hastalar›nda varfarin tedavisine DMAH, SH <strong>ve</strong>ya fondaparinuksuygulamas›yla birlikte, ilk gün bafllanmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Akut PE hastalar›nda ‹V SH kullan›l›yorsa ilk ‹V bolustan sonra (80 U/kg <strong>ve</strong>ya5000 U), ‹V boluslar yerine (bafllang›çta 18 U/Kg/s <strong>ve</strong>ya 1300 U/s; aPTZ uzamas›plazma heparin düzeyleri 0.3-0.7 IU/mL anti-faktör Xa aktivitesi olacak flekildetakip edilerek) sürekli infüzyonla devam edilebilir (Güçlü öneri).• Akut PE hastalar›nda deri alt› SH kullan›l›yorsa, ilk dozun 17500 U <strong>ve</strong>ya kiloyaayarlanm›fl olarak 2x250 U/kg (enjeksiyondan 6 saat sonraki aPTZ uzamas›plazma heparin düzeyleri 0.3-0.7 IU/mL anti-faktör Xa aktivitesi olacak flekilde)uygulanmas› daha düflük dozlara tercih edilir (Güçlü öneri).• Akut PE hastalar›nda sabit doz, monitorize edilmeyen deri alt› SH kullan›l›yorsa,kiloya göre hesaplanan doz uygulamas› yerine ilk dozun 333 U/kg, sonrakidozlar›n 2x250 ünite olarak uygulanmas› önerilir (Güçlü öneri).• Non masif PE hastalar›nda ‹V SH yerine DMAH uygulamas› önerilir (Çok güçlüöneri). Masif PE’de ‹V SH ilk seçenek tedavi olmal›d›r (Güçlü öneri). Masif PEhastalar›nda deri alt› emilim konusunda endifle varsa <strong>ve</strong>ya trombolitik tedaviyap›lmas› düflünülüyorsa deri alt› DMAH, deri alt› fondaparinuks <strong>ve</strong> deri alt›SH yerine ‹V SH önerilir (Zay›f öneri).• DMAH ile tedavi edilen akut PE hastalar›nda rutin anti-faktör Xa olan aktivitedüzey ölçümü önerilmez (Çok güçlü öneri).• Akut PE <strong>ve</strong> fliddetli böbrek yetersizli¤i olan hastalarda SH, DMAH'a tercihedilir (Zay›f öneri).

92Trombolitik tedavi önerileri:• Tüm PE hastalar› h›zla risk de¤erlendirilmesine al›nmal›d›r (Güçlü öneri).• Hemodinamik aç›dan stabil olmayan (hipotansif ≤ 90 mmHg) <strong>ve</strong> majör birkanama riski tafl›mayan hastalara trombolitik tedavi yap›lmas› önerilir (Çokgüçlü öneri). Trombolitik tedavi karar›; hekimin PE fliddetini, prognozu <strong>ve</strong>kanama riskini de¤erlendirmesine dayanarak <strong>ve</strong>rilmelidir. Hastalar›n ço¤undatrombolitik tedavi gerekli de¤ildir (Çok güçlü öneri).• Hemodinamik olarak stabil olan submasif PE olgular›nda trombolitik uygulamas›rutin de¤ildir. Ancak kalp biyomarkerlar› yüksek olanlar, sa¤ <strong>ve</strong>ntrikül içitrombüsü olanlar, a¤›r hipoksemisi olan, kardiyopulmoner rezervi bozuk olan<strong>ve</strong> kanama riski düflük olan seçilmifl bir gruba trombolitik tedaviuygulanabilir.Trombolitik tedavi bu hasta grubuna geciktirmedenuygulanmal›d›r. Çünkü kardiyolojik risk tablosu geri dönüflsüz olabilir (Çokgüçlü öneri).• Trombolitik tedavi uygulanan akut PE hastas›nda tedavi pulmoner arterkateterinden de¤il bir periferik <strong>ve</strong>n yoluyla <strong>ve</strong>rilmelidir (Çok güçlü öneri).• Trombolitik tedavi uygulanan akut PE hastalar›na 2 saat <strong>ve</strong> daha k›sa sürentedaviler önerilmektedir (Güçlü öneri).Trombolitik mekanik tedavi önerileri:• Pulmoner embolizm hastalar›n›n ço¤unda giriflimsel kateterizasyon teknikleriönerilmez (Güçlü öneri). Trombolitik tedavi alamayan <strong>ve</strong> kanama riski bulunan<strong>ve</strong>ya genel durumunun kritikli¤i nedeniyle sistemik trombolitik tedavinin etkisa¤layaca¤› zaman› bulunmayan hastalarda pulmoner arter kateterizasyonuylatedavi uygulanabilir. (Zay›f öneri).Pulmoner embolektomi önerisi:• Yüksek kanama riski nedeniyle trombolitik tedavi yap›lamayan <strong>ve</strong>ya geneldurumunun kritikli¤i nedeniyle sistemik trombolitik tedavinin etki sa¤layaca¤›zaman› bulunmayan hastalarda uygulanabilir (Zay›f öneri).

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 93Vena kava inferior filtresi önerileri:• Pulmoner embolizm hastalar›nda <strong>ve</strong>na kava filtrelerinin antikoagülanlara ekolarak rutin kullan›m› önerilmez (Çok güçlü öneri).• Akut PE hastalar›nda kanama riski nedeniyle antikoagülan tedaviuygulanam›yorsa <strong>ve</strong>na kava inferior filtresi önerilir (Güçlü öneri).• Antikoagülan yerine <strong>ve</strong>na kava filtresi uygulanan hastalarda kanama riskiortadan kalkt›¤› zaman antikoagülan uygulamas›na bafllanmas› önerilir (Güçlüöneri).Pulmoner embolizmin uzun süreli tedavisi (ikincil profilaksi) önerileri:• Geçici bir risk faktörüne ikincil geliflen PE'si olan hastalarda, 3 ay boyuncavarfarin ile tedavi uygulanmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Tetiklenmemifl PE hastalar›nda, en az 3 ayl›k varfarin tedavisi önerilmektedirÇok güçlü öneri). Üç ayl›k antikoagülan tedaviden sonra, tüm hastalarda uzunsüreli tedavinin risk-yarar oran› de¤erlendirilmelidir (Güçlü öneri). ‹lk ata¤›n›geçiren, kanama riski bulunmayan <strong>ve</strong> düzgün antikoagülan takibi yap›labilenhastalarda <strong>ve</strong> ikinci ata¤›n› geçirenlerde uzun süreli tedavi önerilir (Çok güçlüöneri).• Pulmoner embolizm <strong>ve</strong> kanser hastalar›nda uzun süreli antikoagülanuygulamas›n›n ilk 3-6 ay›nda DMAH uygulamas› önerilir (Çok güçlü öneri).Daha sonra DMAH <strong>ve</strong>ya varfarin ile kanser iyileflene kadar <strong>ve</strong>ya uzun süreliolarak antikoagülasyon yap›lmal›d›r (Güçlü öneri).• Uzun süreli antikoagülasyon yap›lan hastalarda tedavinin risk-yarar oran›düzenli aral›klarla de¤erlendirilmelidir (Güçlü öneri).• Varfarin dozu hedef INR 2.5 (2.0-3.0) olacak flekilde ayarlanmal›d›r (Çok güçlüöneri). ‹lk 3 ayl›k uygulamay› takiben daha seyrek INR takibi yap›labilecekolan hastalarda, tedavinin kesilmesi yerine düflük yo¤unluklu tedavi önerilir(INR aral›¤›: 1.5-1.9), (Çok güçlü öneri).

94Tablo 36: Pulmoner emboli tedavisinde ulusal k›lavuz önerileriHastaözellikleriAkut PENon masif PEMasif PESC emilim flüphesi olan<strong>ve</strong> trombolitik tedaviyap›lmas› düflünülenhastalarAkut PE + fliddetliböbrek yetersizli¤iHemodinamik aç›danstabil olmayan, majörkanama riskibulunmayan hastalarHemodinamik aç›danstabil, submasif PE’sibulunan, kalpbiyomarkeri yüksek, a¤›rhipoksemisi olan,kardiyopulmonerrezervi bozuk, kanamariski düflük, seçilmiflhastalarPETrombolitik tedaviyap›lamayan, kanamariski olan, genel durumukritik hastalarPE• Kanama riskiyüksekFarmakolojik tedaviParenteral antikoagülan tedavi: SC DMAH,‹V SH, monitorize SC SH, sabit doz SC SH,SC fondaparinuks: Çok güçlü öneri,(Fondaparinuks ülkemizde endikasyonalmam›flt›r)• Süresi: En az 5 gün, INR 24 saatarayla 2 kez ≥ 2 olana dek: GüçlüöneriVarfarin: DMAH, SH, fondaparinuks ilebirlikte: Çok güçlü öneri• Süresi: En az 3 ay: Çok güçlü öneri‹V SH yerine DMAH: Çok güçlü öneri‹V SH ilk seçenek: Çok güçlü öneriSC DMAH, SC fondaparinuks <strong>ve</strong> SC SHyerine ‹V SH: Zay›f öneriDMAH yerine SH: Zay›f öneriTrombolitik tedavi: Çok güçlü öneriTrombolitik tedavi: Çok güçlü öneriGiriflimsel tedavilerGiriflimsel tedavilerço¤unlukla önerilmez:Güçlü öneriPulmoner arterkateterizasyonuylatrombolitik mekaniktedavi: Zay›f öneriPulmoner embolektomi:Zay›f öneriVena kava inferiorfiltrelerinin rutin kullan›m›önerilmez: Çok güçlüöneriVena kava inferior filtresi:Güçlü öneri

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 95K›lavuz genel özetiBu k›lavuzda yer alan önerileri genel bir çerçe<strong>ve</strong>ye oturtmak amac›yla bu özethaz›rlanm›flt›r. Ancak hastalarda yap›lacak olan bireysel risk de¤erlendirilmesininyerini tutmayacakt›r. <strong>Venöz</strong> tromboemboli tan›, profilaksi <strong>ve</strong> tedavisinde halençözümlenmemifl pek çok konu bulunmaktad›r. Özellikle çocuklar <strong>ve</strong> genç hastalarlailgili konularda yap›lan çal›flmalar yetersiz düzeydedir. Uygulanan profilaksiyöntemlerinin etkinli¤i %100 de¤il, yaklafl›k %70 civar›ndad›r. Araflt›rmalarda kullan›lanilaç süreleri (özellikle daha önce VTE geçirmifl hasta grubunda) yan etkilerinden <strong>ve</strong>kanamadan korkuldu¤u için s›n›rland›r›lm›flt›r. Gelecekte, bir gün ideal terapötik ajanbulunabilirse uygun doz <strong>ve</strong> süreyle kullan›labilecek <strong>ve</strong> nükslerin <strong>ve</strong> mortaliteninönlenmesi için çok daha etkin flekilde kullan›labilecektir.VTE’nin tetiklenmesinde en önemli olaylar; hastan›n hiperkoagüabilite sendromunae¤ilimi, ameliyat ile ortaya ç›kan damar duvar› harabiyeti, hareket k›s›tl›l›¤›na ba¤l›staz›n getirdi¤i tromboz riskinin art›fl›d›r. Edinsel hiperkoagüabilite sendromlar›n› baz›yöntemler ile de¤ifltirebilsek bile, do¤umsal risk faktörleri üzerinde etkiliolunamamaktad›r. Bu riskleri tafl›yan hastalar›n izlemi yetersizdir. Bilinenlerin bileyap›lamad›¤› bu durumda, bilinmeyen bir çok genetik faktörün de söz konusu oldu¤udüflünülmektedir. Bütün bu gerçekleri bilen kifliler olarak, bizler sadece bu k›lavuzuuygulaman›n bile, bu hekimlerin do¤ru ad›mlar atmas›na yararl› katk› sa¤layaca¤›n›umuyoruz.

96<strong>Venöz</strong> tromboembolizm profilaksi <strong>ve</strong> tedavi önerileri:Tromboprofilaksinin zamanlamas› önerileri:• Majör cerrahi giriflimlerde tromboprofilaksi amac›yla DMAH kullan›lanhastalarda, tromboprofilaksiye ameliyattan önce <strong>ve</strong>ya sonra bafllanabilir (Çokgüçlü öneri).• Majör cerrahi giriflimlerde tromboprofilaksi amac›yla fondaparinuks kullan›lanhastalarda, tromboprofilaksiye ameliyattan 6-8 saat sonra <strong>ve</strong>ya ertesi günbafllanmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Cerrahi giriflimden önce yatm›fl olan hastalara profilaksi 12 saat önce, ayn›gün gelmifl hastalarda 6-8 saat sonra bafllanmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Üç günden uzun süreyle yata¤a ba¤›ml› olaca¤› tahmin edilen riskli medikalhastalarda tromboprofilaksiye hemen bafllanmal›d›r (Çok güçlü öneri).Genel cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Küçük giriflimler yap›lan <strong>ve</strong> ek bir tromboembolik risk faktörü bulunmayandüflük riskli genel cerrahi hastalar›nda, erken <strong>ve</strong> s›k mobilizasyon d›fl›ndaözgül tromboprofilaksi uygulamas›na gerek yoktur (Çok güçlü öneri).• Selim hastal›klar nedeniyle büyük giriflimler yap›lan orta derecede riskli genelcerrahi hastalar›nda, DMAH, düflük doz SH <strong>ve</strong>ya fondaparinuks iletromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Tümü çok güçlü öneri).• Kanser nedeniyle büyük giriflimler yap›lan yüksek derecede riskli cerrahihastalar›nda, DMAH, düflük doz SH ile günde üç kez <strong>ve</strong>ya fondaparinuks iletromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Tümü çok güçlü öneri).• Özellikle yüksek riskli, VTE için multipl risk faktörleri bulunan genel cerrahihastalar›nda, farmakolojik bir yöntemle mekanik bir yöntem kombine edilmelidir(Güçlü öneri).• Yüksek kanama riski olan genel cerrahi hastalar›nda, mekanik tromboprofilaksiyöntemleri kullan›lmal›d›r (Çok güçlü öneri). Kanama riski azald›¤›nda mekanikyöntemin yerine farmakolojik tromboprofilaksi uygulanmal› ya da onaeklenmelidir (Güçlü öneri).• Büyük genel cerrahi giriflimleri uygulanan hastalarda, tromboprofilaksihastaneden taburcu olana kadar sürdürülmelidir (Çok güçlü öneri). Majörkanser cerrahisi yap›lan ya da daha önce VTE geçirmifl olan hastalar gibiyüksek riskli hastalarda tromboproflaksi taburcu olduktan sonra 28 günboyunca sürdürülmelidir (Güçlü öneri).• VTE riski olan <strong>ve</strong> farmakolojik tromboprofilaksi kontrendikasyonu bulunmayanhastalarda tromboprofilaksi için tek bafl›na mekanik profilaksi önerilmemektedir(Çok güçlü öneri).• VTE profilaksisinde asetil salisilik asitin yarar› yoktur <strong>ve</strong> önerilmemektedir(Çok güçlü öneri).

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>97Obezite cerrahisi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Obezite cerrahisi uygulanan hastanede yatan hastalarda DMAH, günde üçkez düflük doz SH, fondaparinuks ya da bunlar›n biriyle birlikte APKuygulanmal›d›r (Tümü güçlü öneri).• Obezite cerrahisi uygulanan yatan hastalarda DMAH <strong>ve</strong>ya düflük doz SH, obezolmayan hastalarda kullan›lan dozdan daha yüksek dozda kullan›lmal›d›r(Zay›f öneri).Endokrin cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Risk s›n›fland›rmas›na göre uygun profilaksi yap›lmas› önerilir.Genel cerrahi tromboprofilaksisinde ulusal k›lavuz önerileriCerrahiprosedürRiskfaktörleriFarmakolojikprofilaksiBEÇAPKAPK+BEÇBEÇ+FPAPK+FPBEÇ+APK+FPBenignhastal›k içinmajör cerrahiÇok güçlüöneriMajör kansercerrahisiTüm cerrahiprosedürlerTüm cerrahiprosedürlerTüm cerrahiprosedürlerVTE içinçoklu riskfaktörleriKanama riskiyüksekseKanama riskiazald›¤›ndaÇok güçlüöneriÇokgüçlüöneriÇokgüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriAPK: Aral›kl› pnömotik kompresyon; BEÇ: Bas›nçl› elastik çorap; FP: Farmakolojik profilaksi

98Laparoskopik cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Ek risk faktörü olmayan laparoskopik giriflim uygulanan hastalarda erkenmobilizasyon d›fl›nda rutin tromboprofilaksi uygulamas›na gerek yoktur (Çokgüçlü öneri).• Laparoskopik giriflim uygulanan ek VTE riski bulunan hastalarda DMAH, düflükdoz SH, <strong>ve</strong>ya mekanik yöntemlerle tromboprofilaksi uygulanmal›d›r (Tümügüçlü öneri).Laparoskopik cerrahi tromboprofilaksisinde ulusal k›lavuz önerileriCerrahiprosedürRiskfaktörleriFarmakolojikprofilaksiBEÇAPKAPK+BEÇBEÇ+FPAPK+FPBEÇ+APK+FPLaparoskopikcerrahiVTE için ekrisk faktörleriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriGüçlüöneriAPK: Aral›kl› pnömotik kompresyon; BEÇ: Bas›nçl› elastik çorap; FP: Farmakolojik profilaksiGö¤üs cerrahisi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Majör gö¤üs cerrahisi uygulanan hastalarda, DMAH, düflük doz SH <strong>ve</strong>yafondaparinuks ile tromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Tümü güçlü öneri).• Yüksek kanama riski olan gö¤üs cerrahisi hastalar›nda mekanik tromboprofilaksiyöntemleri uygulanmal›d›r (Güçlü öneri).Damar cerrahisi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Ek risk faktörü olmayan vasküler cerrahi hastalar›nda rutin tromboprofilaksiuygulamas›na gerek yoktur (Zay›f öneri).• Majör vasküler cerrahi uygulanan <strong>ve</strong> ek tromboembolik risk faktörleri bulunanhastalarda, düflük doz SH, DMAH <strong>ve</strong>ya fondaparinuks ile tromboprofilaksiönerilmektedir (Zay›f öneri).

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> 99Koroner cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Koroner arter cerrahisi uygulanan hastalarda, DMAH, düflük doz SH <strong>ve</strong>yamekanik tromboprofilaksi yöntemleri uygulanmal›d›r (Güçlü öneri).• Bu olgularda profilaktik olarak DMAH kullan›m›, SH kullan›m›na tercihedilmelidir (Zay›f öneri).• Kanama riski yüksek olan koroner arter baypas cerrahisi hastalar›nda mekaniktromboprofilaksi yöntemleri uygulanmal›d›r (Güçlü öneri).Nöroflirurji hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Majör nöroflirurji hastalar›na rutin olarak tromboprofilaksi yap›lmas› önerilir.Tromboprofilaksi hastanede yat›lan süre boyunca sürdürülmelidir. Yata¤aba¤l›l›¤› devam eden hastalarda bu süre uzat›labilir (Çok güçlü öneri).• Önerilen tromboprofilaksi yöntemleri; APK (Çok güçlü öneri), DMAH (Çokgüçlü öneri) <strong>ve</strong> SH'dir (Zay›f öneri).• Tromboz riski yüksek olan majör nöroflirurji hastalar›nda mekanik <strong>ve</strong>farmakolojik tromboprofilaksi birlikte uygulanabilir (Zay›f öneri).Plastik cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Düflük risk grubunda erken mobilizasyon <strong>ve</strong> operasyon s›ras›nda uygunpozisyon <strong>ve</strong>rilmesi yeterlidir. Giriflimin 1 saatten, sedasyonun 2 saatten uzunolmas› durumunda mekanik yöntemler önerilir (Zay›f öneri).• Orta derecede riskli hastalarda farmakolojik profilaksi yap›lmal›d›r,kontrendikasyon varl›¤›nda mekanik yöntemler uygulan›r (Zay›f öneri).• Yüksek riskli hastalarda ise farmakolojik profilaksiye ek olarak mekanikyöntemler kullan›l›r. Kontrendikasyon varl›¤›nda yaln›zca mekanik profilaksiyap›labilir (Zay›f öneri).

100Ürolojik cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Transüretral <strong>ve</strong>ya di¤er düflük riskli giriflim uygulanan hastalarda erkenmobilizasyon d›fl›nda rutin tromboprofilaksi uygulamas›na gerek yoktur (Çokgüçlü öneri).• Tüm majör, aç›k ürolojik operasyon geçiren hastalarda rutin olaraktromboprofilaksi uygulanmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Aktif kanamas› olan <strong>ve</strong>ya yüksek kanama riski olan ürolojik cerrahi hastalar›ndamekanik tromboprofilaksi uygulanmal› (Çok güçlü öneri), kanama riskiazald›¤›nda mekanik yöntemin yerine farmakolojik tromboprofilaksiuygulanmal› ya da ona eklenmelidir (Güçlü öneri).• Aç›k, majör ürolojik cerrahi yap›lan hastalara SH (Çok güçlü öneri), DMAH(Güçlü öneri), mekanik tromboprofilaksi (Çok güçlü öneri) <strong>ve</strong>ya farmakolojik<strong>ve</strong> mekanik tromboprofilaksi kombinasyonlar› (Güçlü öneri) uygulanmal›d›r.Jinekolojik cerrahi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Ek risk faktörü olmayan küçük jinekolojik cerrahi hastalar›nda erkenmobilizasyon d›fl›nda rutin tromboprofilaksi uygulamas›na gerek yoktur (Çokgüçlü öneri).• Laparoskopik giriflim uygulanan jinekolojik cerrahi hastalar›nda erkenmobilizasyon d›fl›nda rutin tromboprofilaksi uygulamas›na gerek yoktur (Çokgüçlü öneri).• Laparoskopik giriflim uygulanan ek VTE riski bulunan jinekolojik hastalardaDMAH, düflük doz SH, mekanik tromboprofilaksi uygulanmal›d›r (Güçlü öneri).• Majör jinekolojik cerrahi uygulanan tüm hastalarda rutin olarak tromboprofilaksiuygulanmal›d›r (Çok güçlü öneri)• Majör jinekolojik cerrahi giriflim yap›lan hastalar›n profilaksisine hastanedentaburcu olana kadar devam edilmelidir (Çok güçlü öneri).• Majör kanser cerrahisi geçiren <strong>ve</strong>ya VTE öyküsü bulunanlar gibi yüksek risklijinekoloji hastalar›nda, tromboprofilaksinin hastaneden taburcu olduktansonra 28 güne kadar DMAH ile sürdürülmesi önerilir (Zay›f öneri).Obstetrik hastalar›nda VTE <strong>ve</strong> gebelik komplikasyonlar›n›n önlenmesi için öneriler:<strong>Venöz</strong> tromboembolizm öyküsü ya da trombofili olmayan hastada öneriler:• Gebelikte tromboprofilaksi seçilmifl hastalarda uygulanmal›d›r (Zay›f öneri).• Sezaryen yap›lacak tüm hastalarda tromboprofilaksi gereksiniminin saptanmas›için risk de¤erlendirmesi yap›lmal›d›r (Zay›f öneri).

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>101• Sezaryen yap›lan hastalarda rutin olarak farmakolojik profilaksi uygulamas›önerilmez (Zay›f öneri).• Ek risk faktörleri bulunan sezaryen hastalar›nda spesifik tromboprofilaksiuygulamas›, erken mobilizasyona tercih edilir (Çok güçlü öneri).• Gebelik <strong>ve</strong> sezaryene ek olarak en az 1 risk faktörü bulunmas› nedeniylesezaryenden sonra yüksek riskli oldu¤u saptanan kad›nlara hastanede yatt›¤›sürece DMAH, SH <strong>ve</strong>ya mekanik yöntemlerle tromboprofilaksi yap›lmas›önerilir (Zay›f öneri).• Gebelik <strong>ve</strong> sezaryene ek olarak çok say›da risk faktörü bulunmas› nedeniylesezaryenden sonra çok yüksek riskli oldu¤u saptanan kad›nlara hastanedeyatt›¤› sürece farmakolojik <strong>ve</strong> mekanik yöntemlerle tromboprofilaksi yap›lmas›önerilir (Zay›f öneri).• Sezaryenden sonra önemli risk faktörleri devam eden yüksek riskli hastalardahastaneden taburcu olduktan sonra 4-6 hafta süreyle uzun sürelitromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Zay›f öneri).<strong>Venöz</strong> tromboembolizm öyküsü olan hastada öneriler• ‹diyopatik VTE öyküsü olan hastalarda, do¤um öncesi <strong>ve</strong> postpartum 6 haftasüreyle DMAH ya da SH profilaksisi yap›lmal›d›r (Zay›f öneri).• ‹ki <strong>ve</strong>ya daha fazla VTE atak öyküsü olan hastalarda do¤um öncesi <strong>ve</strong>postpartum DMAH ya da SH profilaksisi yap›lmal›d›r (Zay›f öneri).• VTE <strong>ve</strong> trombofili öyküsü olan hastalar DMAH ya da SH profilaksisi almal›d›r.<strong>Profilaksi</strong>nin yo¤unlu¤u trombofiliye göre ayarlanmal›d›r (Zay›f öneri).• Pregestasyonel antikoagülasyon alt›nda VTE öyküsü olan hastalarda,antikoagülasyon gebelik boyunca sürdürülmelidir (Zay›f öneri).<strong>Venöz</strong> tromboembolizm <strong>ve</strong>ya gebelik komplikasyonu öyküsü olmayan ancaktrombofili bulunan hastada öneriler• Gebelik s›ras›nda antikoagülan ilaç kullan›m›n› önermek için kan›tlar yetersizdir.Baz› hastalarda ek risk faktörlerinin varl›¤› klinisyeni farmakolojik profilaksiyeyönlendirebilir (Zay›f öneri).• Antitrombin eksikli¤i olan asemptomatik kad›nlarda <strong>ve</strong>ya Faktör V Leideniçin homozigot ya da birleflik heterozigot olanlarda gebelik boyunca DMAHya da SH tedavisi gerekir (zay›f öneri).

102• DMAH ile tedavi edilen hastalar için hedef antifaktör Xa düzeyi profilaksi için0.2-0.4 IU/mL; tedavi için 0.5-1.0 IU/mL'dir (uygulamadan 3-4 saat sonra) (Zay›föneri). Bu de¤erler subkutan uygulamadan 12 saat sonra profilaksi için 0.1-0.3 IU/mL, tedavi için 0.2-0.4 IU/mL olmal›d›r.• Bas›nçl› elastik çorap, kalsiyum <strong>ve</strong> D vitamini deste¤i faydal› olabilir (Zay›föneri).• Do¤um öncesi antikoagülasyon ihtiyac› olan hastalarda genellikle bu ihtiyaçlohusal›k döneminde de devam eder. Do¤um öncesi dönemde varfarin kullan›lanhastalarda do¤umdan sonra da bu tedaviye devam edilebilir, çünkü varfarinemzirme için gü<strong>ve</strong>nli bir ilaçt›r (Çok güçlü öneri).Rejyonel anestezi uygulanan hastalar için öneriler:• DMAH uygulamas› do¤umdan 12, sezaryenden 24 saat önce kesilmelidir (Çokgüçlü öneri).• Epidural kateter tak›lan hastalarda DMAH uygulamas›na, kanama <strong>ve</strong> fizikmuayene dikkate al›narak, kateter ç›kart›ld›ktan 10-12 saat sonra bafllanmal›d›r(Çok güçlü öneri).Mekanik kalp kapak盤› bulunan hastalarda öneriler:• Mekanik kalp kapak盤› bulunan gebelerde antikoagülasyon uygulama karar›n›nkapak tipi, yeri <strong>ve</strong> VTE öyküsünün dahil oldu¤u ek risk faktörlerininde¤erlendirilmesinden sonra hastan›n kat›l›m›yla al›nmas› gereklidir (Güçlüöneri).• Mekanik kalp kapak盤› bulunan gebe kad›nlarda gebelik boyunca ayarlanm›fldozda 2x1 DMAH (Güçlü öneri), gebelik boyunca ayarlanm›fl dozda SH (Güçlüöneri) <strong>ve</strong>ya 13. haftaya kadar bu iki uygulamadan biri, ard›ndan varfarin,do¤uma yak›n dönemde tekrar DMAH <strong>ve</strong>ya SH uygulamas› (Güçlü öneri)önerilir.• Mekanik kalp kapak盤› bulunan gebe kad›nlarda VTE riski çok yüksekse <strong>ve</strong>yukar›da yer alan DMAH, SH dozunun etkinlik <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nilirli¤i konular›ndaflüphe varsa gebelik boyunca varfarin kullan›larak, do¤uma yak›n dönemderisk <strong>ve</strong> yararlar de¤erlendirildikten sonra DMAH <strong>ve</strong>ya SH uygulamas›nageçilmelidir (Zay›f öneri).

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>103Gebelikte tromboprofilaksi <strong>ve</strong> gebelik ile iliflkili komplikasyonlar›nönlenmesi için ulusal k›lavuz önerileriHastaözelli¤iRiskdüzeyiFarmakolojikprofilaksiMekanikprofilaksiUzun süreliprofilaksiVTE, gebelikkomplikasyonuöyküsü <strong>ve</strong> trombofili:YokVTE öyküsü: VarGebelikkomplikasyonuöyküsü: YokTrombofili: Var/YokDüflük riskOrta riskYüksek riskÇok yüksek riskZay›f öneriZay›f öneriZay›f öneriZay›f öneriDo¤um s›ras›ndaZay›f öneriZay›f öneriZay›f öneriZay›f öneriZay›f öneriZay›f öneriZay›f öneriVTE, gebelikkomplikasyonuöyküsü: YokTrombofili: VarZay›f öneriZay›f öneriMekanik kalpkapak盤›: VarGüçlü öneriZay›f öneriTravma hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Tüm majör travma hastalar›na rutin olarak tromboprofilaksi uygulanmal›d›r(Çok güçlü öneri).• Majör travma hastalar›n›n tromboprofilaksisinde kontrendikasyonbulunmuyorsa DMAH uygulamas›na gü<strong>ve</strong>nli oldu¤u anda bafllanmal›d›r (Çokgüçlü öneri).• Tromboprofilakside DMAH ile birlikte mekanik yöntemler kullan›labilir (Çokgüçlü öneri).• Aktif kanama <strong>ve</strong>ya klinik aç›dan önemli kanama riski nedeniyle DMAHkontrendikasyonu bulunan hastalara mekanik profilaksi ile mekaniktromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Çok güçlü öneri). Kanama riski azald›¤›ndamekanik profilaksiye ek olarak <strong>ve</strong>ya onun yerine farmakolojik tromboprofilaksiuygulamas›na bafllanabilir (Güçlü öneri).• Yüksek kanama riski olan <strong>ve</strong> eksternal fiksasyon ya da alç› nedeniyle APKyap›lamayan travma hastalar›nda tromboprofilaktik yöntem olarak <strong>ve</strong>na kavainferior filtresi uygulanabilir. Bu hastalarda <strong>ve</strong>na kava inferior filtresiuygulamas›ndan kaç›nmak için hasta Doppler ultrasonografi ile takip edilmeli,stabilize olunca DMAH bafllanmal›d›r. Bu süreçte trombüs geliflirse <strong>ve</strong>na kavainferior filtresi uygulanabilir (Zay›f öneri).

104• Majör travma hastalar›nda tromboprofilaksi hastaneden taburcu olana kadarsürdürülmelidir (Güçlü öneri). ‹mmobilitesi bulunan <strong>ve</strong> hastanederehabilitasyonyap›lan hastalara DMAH <strong>ve</strong>ya varfarin ile (hedef INR 2.5 (2-3) olacak flekilde))tromboprofilaksiye devam edilebilir (Zay›f öneri).• Travma hastalar›nda asemptomatik DVT taramas› için rutin Dopplerultrasonografi yap›lmas› önerilmez (Çok güçlü öneri). Doppler ultrasonografiyüksek VTE riski olan hastalarda <strong>ve</strong> yetersiz tromboprofilaksi alan ya da hiçalmayan hastalarda (omurilik hasar›, alt ekstremite <strong>ve</strong>ya kalça k›r›¤›, majörkafa travmas› gibi) önerilir (Güçlü öneri).Majör travma hastalar›n›n tromboprofilaksisinde ulusal k›lavuz önerileriHastaözelli¤iFarmakolojiktromboprofilaksi MekanikprofilaksiVena kavainferior filtresiUzun süreliprofilaksiFarmakolojiktromboprofilaksikontrendikasyonuyokKanama riski varAPKuygulanam›yor• Kanama riskiazald›¤›ndaÇok güçlü öneri(DMAH)Çok güçlü öneriZay›f öneri(DMAH <strong>ve</strong>yavarfarin)Çok güçlü öneriZay›f öneriGüçlü öneri(mekaniktromboprofilaksiyerine ya da birlikte)Akut omurilik travmas› hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• Tüm akut omurilik travmas› hastalar›na tromboprofilaksi uygulanmal›d›r (Çokgüçlü öneri).• Akut omurilik travmas› geçiren hastalara birincil hemostaz sa¤land›¤› andaDMAH uygulamas›na bafllanmal›d›r (Çok güçlü öneri). Alternatif olarak APKile birlikte SH (Çok güçlü öneri) ya da DMAH (Güçlü öneri) uygulanabilir.• Travmadan sonraki erken dönemde yüksek kanama riski nedeniyle antikoagülankontrendikasyonu bulunan hastalara mekanik tromboprofilaksi yap›lmal›d›r(Çok güçlü öneri). Yüksek kanama riski azald›¤›nda mekanik profilaksiye ekolarak <strong>ve</strong>ya onun yerine farmakolojik tromboprofilaksi uygulamas›nabafllanabilir (Güçlü öneri).• K›smi omurilik hasar› <strong>ve</strong> efllik eden spinal hematom varl›¤›nda travmadansonra en az birkaç gün süreyle farmakolojik tromboprofilaksi yerine mekaniktromboprofilaksi önerilir (Güçlü öneri).• Travma hastalar›nda tromboprofilaktik yöntem olarak tek bafl›na SHuygulanmas› önerilmez (Çok güçlü öneri).

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>105• Yüksek kanama riski olan <strong>ve</strong> eksternal fiksasyon ya da alç› nedeniyle APKyap›lamayan akut omurilik travmal› hastalarda tromboprofilaktik yöntemolarak <strong>ve</strong>na kava inferior filtresi uygulanabilir. Bu hastalarda <strong>ve</strong>na kava inferiorfiltresi uygulamas›ndan kaç›nmak için hasta Doppler ultrasonografi ile takipedilmelidir, stabilize olunca DMAH bafllanmal›d›r. Bu süreçte trombüs geliflirse<strong>ve</strong>na kava inferior filtresi uygulanabilir (Zay›f öneri).• Akut omurilik travmas› geçiren hastalara rehabilitasyon s›ras›nda farmakolojiktromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Güçlü öneri).Omurilik travmas› hastalar›n›n tromboprofilaksisindeulusal k›lavuz önerileriHastaözelli¤iFarmakolojiktromboprofilaksikontrendikasyonuyokSpinal hematomKanama riski varDMAH SH + APK DMAH + MekanikAPK tromboprofilaksiÇok güçlüöneriÇok güçlüöneriGüçlü öneriGüçlü öneriÇok güçlüöneriVena kavainferiorfiltresi• Kanama riskiazald›¤›ndaÇok güçlüöneri(mekaniktromboprofilaksi)Güçlü öneriGüçlü öneriKanama riski var,APKuygulanam›yorZay›f öneriYan›k hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:• ‹leri yafl, morbid obezite, yayg›n <strong>ve</strong>ya alt ekstremite yan›klar›, eflzamanl› altekstremite travmas›, femoral <strong>ve</strong>nöz kateter kullan›m›, uzun süreli hareketk›s›tl›l›¤› gibi ek risk faktör(ler)i bulunan hastalara rutin tromboprofilaksiyap›lmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Kontrendikasyon olmayan hastalara gü<strong>ve</strong>nli olur olmaz bafllanarak DMAH<strong>ve</strong>ya SH ile tromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Güçlü öneri).• Kanama riski yüksek olan hastalara, kanama riski azalana kadar mekaniktromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Çok güçlü öneri).

106Ortopedi hastalar›nda tromboprofilaksi önerileri:Elektif total kalça protezi yap›lan hastalarda tromboprofilaksi önerileri:• Elektif total kalça protezi yap›lan hastalarda, DMAH, fondaparinuks <strong>ve</strong>ya dozuayarlanm›fl (INR 2-3; 2.5) varfarin gibi antikoagülan seçeneklerden biri rutinolarak kullan›lmal›d›r (Tümü çok güçlü öneri).• Elektif TKP hastalar›nda tromboprofilaksi için yaln›z bafl›na ASA, dekstran<strong>ve</strong>ya düflük doz heparin <strong>ve</strong> tek bafl›na mekanik profilaksi kullan›lmamal›d›r(Tümü çok güçlü öneri).• Kanama riski olan elektif TKP hastalar›nda, mekanik tromboprofilaksi yöntemlerikullan›lmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Kanama riski azald›¤›nda mekanik yöntemin yerine farmakolojiktromboprofilaksi uygulanmal› ya da ona eklenmelidir (Güçlü öneri).Elektif total diz protezi yap›lan hastalarda tromboprofilaksi önerileri:• Elektif total diz protezi yap›lan hastalarda rutin olarak DMAH, fondaparinuks<strong>ve</strong>ya dozu ayarlanm›fl varfarin ile tromboprofilaksi yap›lmal›d›r( INR 2-3; 2.5)(Çok güçlü öneri).• Elektif total diz protezi yap›lan hastalarda APK alternatif seçenek olarakde¤erlendirilmelidir (Çok güçlü öneri).• Elektif TDP yap›lan hastalarda asetil salisilik asit (ASA) (Çok güçlü öneri) <strong>ve</strong>düflük doz SH (Çok güçlü öneri) tek profilaksi yöntemi olarak kullan›lmamal›d›r.• Yüksek kanama riski bulunan hastalarda mekanik profilaksi (Çok güçlü öneri)kullan›lmal›d›r, kanama riski azald›¤›nda mekanik yöntemin yerine farmakolojiktromboprofilaksi uygulanmal› ya da ona eklenmelidir (Güçlü öneri).Diz artroskopisi yap›lan hastalarda tromboprofilaksi önerileri:• Ek tromboembolik risk faktörü bulunmayan, diagnostik artroskopi yap›lanhastalarda, erken mobilizasyon d›fl›nda rutin olarak tromboprofilaksiuygulanmamal›d›r (Zay›f öneri).• Artroskopik diz cerrahisi yap›lan hastalarda, baflka DVT risk faktörlerinin devarl›¤› söz konusu oldu¤unda <strong>ve</strong>ya komplikasyonlu bir giriflimi takiben DMAHile tromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Çok güçlü öneri).Diz distalinde izole yaralanmalar› olan hastalarda tromboprofilaksi önerileri:• Diz distalinde izole yaralanmalar› olan hastalarda rutin tromboprofilaksiuygulanmamal›d›r (Güçlü öneri).

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>107Kalça k›r›¤› cerrahisi yap›lan hastalarda tromboprofilaksi önerileri:• Kalça k›r›¤› cerrahisi yap›lan hastalarda, fondaparinuks, DMAH, dozu ayarlanm›flvarfarin <strong>ve</strong>ya düflük doz SH ile tromboprofilaksi yap›lmal›d›r (Tümü çok güçlüöneri).• Kalça k›r›¤› cerrahisi yap›lan hastalarda sadece ASA kullan›lmamal›d›r (Çokgüçlü öneri).• Farmakolojik profilaksi kontrendike ise mekanik profilaksi kullan›lmal›d›r (Çokgüçlü öneri), kontrendikasyon ortadan kalkt›¤›nda farmakolojiktromboprofilaksiye geçilmeli ya da eklenmelidir (Güçlü öneri).• Ameliyat gecikecekse, yatan hastada SH ya da DMAH ile farmakolojik profilaksiyap›lmal›d›r. (Güçlü öneri)Elektif omurilik cerrahisi yap›lan hastalarda tromboprofilaksi önerileri:• Ek risk faktörü bulunmayan elektif omurilik cerrahisi hastalar›nda rutintromboprofilaksi yap›lmas› önerilmez (Zay›f öneri).• Ek risk faktörü bulunan elektif spinal cerrahi hastalar›nda DMAH, SH <strong>ve</strong>yaperioperatif APK ile tromboprofilaksi uygulanmal›d›r (Çok güçlü öneri). Alternatifolarak BEÇ uygulanabilir (Zay›f öneri).• Çok say›da ek risk faktörü bulunan elektif spinal cerrahi hastalar›nda DMAH<strong>ve</strong> SH ile gerçeklefltirilen farmakolojik tromboprofilaksiye ek olarak mekaniktromboprofilaksi uygulanmal›d›r (Zay›f öneri).Tromboprofilaksi süresiyle ilgili öneriler:• Total kalça protezi, total diz protezi ya da kalça k›r›¤› cerrahisi yap›lan hastalardatromboprofilaksi en az 10 gün süreyle yap›lmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Total kalça protezi <strong>ve</strong> kalça k›r›¤› cerrahisi yap›lan hastalarda, tromboprofilaksicerrahi sonras› 35 güne kadar uzat›lmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Total diz protezi uygulanan hastalarda di¤er VTE risk faktörleri dikkate al›naraktromboprofilaksinin cerrahi sonras› 35 güne kadar uzat›lmas› düflünülmelidir(Zay›f öneri).• Majör ortopedik cerrahi geçiren <strong>ve</strong> asemptomatik olan hastalarda taburcuedilirken rutin dubleks US taramas› yap›lmas› önerilmez (Çok güçlü öneri).

108Ortopedi <strong>ve</strong> travmatoloji hastalar›n›n tromboprofilaksisindeulusal k›lavuz önerileriOperasyon/travma özelli¤iFarmakolojiktromboprofilaksiMekaniktromboprofilaksiFarmakolojik +mekaniktromboprofilaksiUzun sürelitromboprofilaksiTotal kalça proteziDMAH,fondaparinuks,dozuayarlanm›flvarfarin: Çokgüçlü öneriTek bafl›na ASA,dekstran, düflükdoz heparinkullan›lmamal›:Çok güçlü öneri• Kanama riski var• Kanama riski Güçlü öneriazald›¤›ndaTotal diz protezi DMAH,fondaparinuks,dozuayarlanm›flvarfarin: Çokgüçlü öneriTek bafl›na ASA,düflük doz heparinkullan›lmamal›:Çok güçlü öneriTek bafl›na mekaniktromboprofilaksikullan›lmamal›: Çokgüçlü öneriÇok güçlü öneriAPK: Çok güçlü öneriGüçlü öneriÇok güçlü öneri(35 gün)Zay›f öneri(35 gün)• Kanama riski var• Kanama riskiazald›¤›ndaDiz artroskopisi• Ek riskfaktörlerininvarl›¤›nda ya dakomplikasyonlugiriflimlerdeDiz distalinde izoleyaralanmaKalça k›r›¤›cerrahisi• Kanama riski var• Kanama riskiazald›¤›ndaElektif omurilikcerrahisi• Ek riskfaktörlerininvarl›¤›ndaGüçlü öneriRutin tromboprofilaksi uygulanmamal›: Zay›f öneriDMAH: Çokgüçlü öneriRutin tromboprofilaksi uygulanmamal›: Zay›f öneriDMAH,fondaparinuks,dozuayarlanm›flvarfarin, düflükdoz SH: Çokgüçlü öneriTek bafl›na ASAkullan›lmamal›:Çok güçlü öneriGüçlü öneriRutin tromboprofilaksi uygulanmamal›: Zay›f öneriDMAH, SH: Çokgüçlü öneriÇok güçlü öneriÇok güçlü öneriAPK: Çok güçlü öneriBEÇ: Zay›f öneriGüçlü öneriGüçlü öneriZay›f öneriÇok güçlü öneri(35 gün)

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>109Medikal hastalarda tromboprofilaksi önerileri:• Konjestif kalp yetersizli¤i, a¤›r bir solunum hastal›¤›, aktif kanser, akut iskemikinme, akut enfeksiyon hastal›¤› <strong>ve</strong>ya inflamatuar bir hastal›k nedeniylehastaneye yat›r›lan, yata¤a ba¤›ml› olan <strong>ve</strong>ya hastanede yatmakta olup VTEöyküsü bulunan, VTE geliflimi için bir <strong>ve</strong>ya daha fazla ek risk faktörü bulunanhastalarda, DMAH (enoksaparin 40 mg 1x1 <strong>ve</strong>ya dalteparin 5000 IU 1x1), düflükdoz SH (5000 IU 3x1) ya da fondaparinuks ile tromboprofilaksi yap›lmal›d›r(Çok güçlü öneri).• <strong>Venöz</strong> tromboembolizm için risk faktörleri bulunan hastalarda farmakolojiktromboprofilaksi kontrendike ise, mekanik tromboprofilaksi uygulanmal›d›r(Çok güçlü öneri). Kanama riski geçince farmakolojik profilaksiye bafllanmal›d›r.• Akut medikal hastal›k nedeniyle yata¤a ba¤›ml› olan kanser hastalar›nda,di¤er yüksek riskli medikal hastalar gibi rutin tromboprofilaksi uygulanmal›d›r(Çok güçlü öneri).• Yo¤un bak›m ünitesine al›nan her hastada VTE risk de¤erlendirmesi yap›lmal›,VTE riski orta-yüksek olanlarda DMAH ya da düflük doz SH ile tromboprofilaksiyap›lmal›d›r (Çok güçlü öneri).• ‹skemik inmeli hastalarda DMAH, düflük doz SH (Çok güçlü öneri), erkenmobilizasyon <strong>ve</strong> BEÇ uygulanmal›d›r (Zay›f öneri).• Hemorajik inmeli <strong>ve</strong>ya kanama riski bulunan iskemik inmeli hastalarda BEÇile birlikte APK uygulanmal›d›r (Zay›f öneri).• Sekiz saatten uzun süreyle uçak yolculu¤u yapan kiflilere rahat, bol giysilergiymeleri, bol s›v› tüketmeleri <strong>ve</strong> bacak kaslar›n› s›kl›kla çal›flt›rmalar›önerilmelidir (Güçlü öneri).• Ek risk faktörleri bulunan <strong>ve</strong> uzun yolculuklar yapan kiflilerin bu önlemlere ekolarak, ayak bile¤inde 15-30 mmHg bas›nç sa¤layan diz alt› BEÇ giymeleri(Zay›f öneri) <strong>ve</strong>ya uçak kalkmadan önce bir kez profilaktik dozda DMAHalmalar› önerilmelidir (Zay›f öneri). Bu yolcular›n VTE profilaksisi amac›ylaASA almalar› önerilmez (Çok güçlü öneri).

110Medikal hastalar›n tromboprofilaksisinde ulusal k›lavuz önerileriHastaözelli¤iFarmakolojiktromboprofilaksiMekaniktromboprofilaksiHastanede yatan,yata¤a ba¤›ml›, konjestifkalp yetersizli¤i, a¤›rsolunum hastal›¤›, akutiskemik inme, akutinfeksiyon hastal›¤›,inflamatuvar ba¤›rsakhastal›¤› <strong>ve</strong> en az 1 ekrisk faktörü olan• Kanama riski var• Kanama riskiazald›¤›nda‹skemik inme• Kanama riski <strong>ve</strong> yahemorajik inmeDMAH (enoksaparin,dalteparin), düflük doz SH,fondaparinuks: Çok güçlü öneriGüçlü öneriDMAH (enoksaparin,dalteparin), düflük doz SH:Çok güçlü öneriÇok güçlü öneriBEÇ: Zay›f öneriBEÇ + APK: Zay›f öneriUzun süreli uçakyolculu¤u + ek riskfaktörleriTek doz DMAH: Zay›f öneriBEÇ: Zay›f öneriDerin <strong>ve</strong>n trombozu tedavisi önerileri:Akut DVT tedavisinde genel öneriler:• Derin <strong>ve</strong>n trombozu oldu¤u objektif olarak do¤rulanan hastalarda, k›sa süreli(5-7 gün) deri alt› DMAH, ‹V SH, laboratuvar izlemi ile birlikte deri alt› SH,sabit doz deri alt› SH <strong>ve</strong>ya sabit dozda deri alt› fondaparinuks tedavisiuygulanmal›d›r (Tümü çok güçlü öneri). Fondaparinuksun ülkemizde akutderin <strong>ve</strong>n trombozu tedavisinde ruhsat› bulunmamaktad›r.• Klinik olarak DVT olas›l›¤› yüksek olan hastalarda, tan›sal testlerin sonucubeklenirken antikoagülan tedavi bafllanmal›d›r (Güçlü öneri).• Akut DVT'li hastalarda, DMAH, SH <strong>ve</strong>ya fondaparinuks ile birlikte varfarintedavinin ilk günü bafllanmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Akut DVT'li hastalarda, DMAH, SH <strong>ve</strong>ya fondaparinuks tedavisine en az 5 gün<strong>ve</strong> INR 24 saat arayla ard› ard›na 2 kez ≥2 olana kadar devam edilmelidir (Güçlüöneri).• Varfarin tedavisi INR 24 saat arayla ard› ard›na 2 kez 2 oldu¤unda parenteralantikoagülan kesilip, varfarine en az 3 ay devam edilmelidir (Çok güçlü öneri).

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>111Standart heparin kullan›m önerileri:• Akut DVT hastalar›nda ‹V SH kullan›lacaksa bafllang›ç bolus dozundan (80U/Kg <strong>ve</strong>ya 5000 U) sonra devaml› infüzyon (18 U/Kg/s <strong>ve</strong>ya 1300 U/s)uygulanmal›d›r; doz ayarlamas› aPTZ uzamas› anti-FXa de¤eri 0.3-0.7 IU/mLaras›nda olacak flekilde yap›lmal›d›r (Güçlü öneri).• Akut DVT hastalar›nda monitorizasyonla deri alt› SH kullan›lacaksa bafllang›çdozundan (17500 U <strong>ve</strong>ya 2x250 U/Kg) sonra idame doz ayarlamas›enjeksiyondan 6 saat sonra yap›lan ölçümde aPTZ uzamas› anti-faktör Xade¤eri 0.3-0.7 IU/mL aras›nda olacak flekilde yap›lmal›d›r (Güçlü öneri).• Akut DVT hastalar›nda monitorizasyonsuz, sabit doz deri alt› SH kullan›lacaksa333 U/Kg bafllang›ç dozundan sonra 2x250 U/Kg doz uygulanmal›d›r (Güçlüöneri).Düflük molekül a¤›rl›kl› heparin kullan›m önerileri:• Akut DVT hastalar›nda, ‹V SH yerine, DMAH tercih edilmelidir, DMAHmümkünse ayaktan tedavi olarak (Güçlü öneri), zorunluysa yatarak tedaviolarak (Çok güçlü öneri) uygulanmal›d›r.• DMAH ile tedavi edilen akut DVT hastalar›nda, rutin takip için anti-faktör Xadüzeyi ölçümü gerekmez (Çok güçlü öneri).• Akut DVT <strong>ve</strong> a¤›r böbrek yetersizli¤i olan hastalarda DMAH yerine SH önerilir(Zay›f öneri).Akut DVT'de kateterle uygulanan tromboliz <strong>ve</strong> perkütan mekanik <strong>ve</strong>nöztrombektomi önerileri:• Genifl <strong>ve</strong> yayg›n akut proksimal DVT'si olan <strong>ve</strong> kanama riski düflük bulunanseçilmifl hastalarda (iliofemoral DVT, 14 günden k›sa zamand›r bulunansemptomlar, iyi fonksiyonel durum, en az 1 y›ll›k yaflam beklentisi) kateterletromboliz uygulanmas› önerilir (Zay›f öneri). Uygun koflullarda farmakomekaniktromboliz yap›lmas› önerilir (Zay›f öneri).• Kateterle tromboliz yap›ld›ktan sonra altta yatan <strong>ve</strong>nöz lezyonlar›n balonanjiyoplasti <strong>ve</strong> stentlerle düzeltilmesi önerilir (Zay›f öneri).• Kateterle tromboliz yap›lan hastalara antikoagülan tedavi trombolizyap›lmayanlarla ayn› flekilde uygulanmal›d›r (Güçlü öneri).• Akut DVT hastalar›nda tek bafl›na perkütan mekanik trombektomi önerilmez(Zay›f öneri).

112Sistemik tromboliz önerileri:• Genifl <strong>ve</strong> yayg›n proksimal DVT'si olan <strong>ve</strong> kanama riski düflük bulunan seçilmiflhastalarda (14 günden k›sa zamand›r bulunan semptomlar, iyi fonksiyoneldurum, en az 1 y›ll›k yaflam beklentisi) kateterle tromboliz uygulanam›yorsasistemik tromboliz yap›labilir (Zay›f öneri).Operatif <strong>ve</strong>nöz trombektomi önerileri:• Akut iliofemoral DVT'si olan seçilmifl hastalarda (7 günden k›sa süredir bulunansemptomlar, iyi fonksiyonel durum, en az 1 y›ll›k yaflam beklentisi) operatif<strong>ve</strong>nöz trombektomi önerilir (Zay›f öneri). Hastalar›n kanama riski yüksekde¤ilse operatif <strong>ve</strong>nöz trombektomi yerine kateterle tromboliz yap›lmas› tercihedilir (Zay›f öneri).• Operatif <strong>ve</strong>nöz trombektomi yap›lan hastalarda antikoagülan tedavi,trombektomi yap›lmayanlarla ayn› flekilde uygulanmal›d›r (Güçlü öneri).Vena kava inferior filtresi önerileri:• Derin <strong>ve</strong>n trombozu hastalar›nda antikoagülan tedaviye ek olarak rutin <strong>ve</strong>nakava filtresi uygulanmas› önerilmez (Çok güçlü öneri).• Antikoagülan tedavinin kontrendike oldu¤u, kanama riski yüksek DVTolgular›nda <strong>ve</strong>na kava filtresi önerilir. Antikoagülan tedavi yap›lamad›¤›ndan<strong>ve</strong>na cava filtresi tak›lan akut DVT hastalar›na kanama riski azal›r azalmazantikoagülan tedavi uygulanmal›d›r (Güçlü öneri).Hareket <strong>ve</strong> mekanik tromboprofilaksi önerileri:• Derin <strong>ve</strong>n trombozu olan hastalar antikoagülan tedavinin yan› s›ra erkenmobilize edilmelidir. En az 2 y›l, PTS semptomlar› varsa daha uzun süreylebas›nçl› (30-40 mmHg) çoraplarla kompresyon tedavisi yap›lmas› önerilir.• Kompresyon tedavisine mümkün olan en k›sa sürede bafllanmal›d›r.Uzun süreli tedavi önerileri:• Geçici bir risk faktörüne ikincil geliflen DVT'si olan hastalarda, 3 ay boyuncavarfarin ile tedavi uygulanmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Tetiklenmemifl DVT hastalar›nda, en az 3 ayl›k varfarin tedavisi önerilmektedir.(Çok güçlü öneri). Üç ayl›k antikoagülan tedaviden sonra, tüm hastalarda uzunsüreli tedavinin risk-yarar oran› de¤erlendirilmelidir (Güçlü öneri). ‹lk ata¤›n›geçiren, kanama riski bulunmayan <strong>ve</strong> düzgün antikoagülan takibi yap›labilenhastalarda <strong>ve</strong> ikinci ata¤›n› geçirenlerde uzun süreli tedavi önerilir (Çok güçlüöneri). Tetiklenmemifl ilk distal DVT hastalar›nda, 3 ayl›k antikoagülan tedavi

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>113yeterlidir (Zay›f öneri). Geçici risk faktörü olan distal DVT olan hastalarda 6-12 ay tedavi önerilir (Zay›f öneri).• Derin <strong>ve</strong>n trombozu <strong>ve</strong> kanser hastalar›nda uzun süreli antikoagülanuygulamas›n›n ilk 3-6 ay›nda DMAH uygulamas› önerilir (Çok güçlü öneri).Daha sonra DMAH <strong>ve</strong>ya varfarin ile kanser iyileflene kadar <strong>ve</strong>ya uzun süreliolarak antikoagülasyon yap›lmal›d›r (Güçlü öneri).• Uzun süreli antikoagülasyon yap›lan hastalarda tedavinin risk-yarar oran›düzenli aral›klarla de¤erlendirilmelidir (Güçlü öneri).• Varfarinin dozu hedef INR 2.5 (2.0-3.0) olacak flekilde ayarlanmal›d›r (Çokgüçlü öneri). ‹lk 3 ayl›k uygulamay› takiben daha seyrek INR takibi yap›labilecekolan hastalarda, tedavinin kesilmesi yerine düflük yo¤unluklu tedavi önerilir(INR aral›¤›: 1.5-1.9), (Çok güçlü öneri).Derin <strong>ve</strong>n trombozu tedavisinde ulusal k›lavuz önerileriHastaözellikleriAkut DVTYayg›n akut proksimalDVT’si bulunan kanamariski düflük olan seçilmiflhastalarAkut iliofemoral DVT’siolan seçilmifl hastalarAkut DVTKanama riski yüksek• Kanama riskiazald›¤›ndaDVT + KanserFarmakolojik tedaviParenteral antikoagülan tedavi: SC DMAH,‹V SH, monitorize SC SH, sabit doz SC SH,SC fondaparinuks: Çok güçlü öneri,(Fondaparinuks ülkemizde endikasyonalmam›flt›r)• Süresi: En az 5 gün, INR 24 saat arayla2 kez ≥ 2 olana dek: Güçlü öneriVarfarin: DMAH, SH, fondaparinuks ilebirlikte: Çok güçlü öneri• Süresi: En az 3 ay: Çok güçlü öneri;Geçici risk faktörü olan distal DVThastalar›nda 6-12 ay: Zay›f öneriSistemik tromboliz: Zay›f öneriParenteral antikoagülan tedavi: Güçlü öneri3-6 ay süreyle DMAH: Çok güçlü öneriDMAH <strong>ve</strong>ya varfarin ile kanser iyileflemekadar <strong>ve</strong>ya uzun süreyle tedavi: Güçlü öneriGiriflimsel tedavilerKateterle tromboliz <strong>ve</strong>perkütan mekanik <strong>ve</strong>nöztrombektomi: Zay›f öneriOperatif <strong>ve</strong>nöztrombektomi: Zay›f öneriRutin <strong>ve</strong>na kava inferiorfiltresi önerilmez:Çok güçlü öneriVena kava inferior filtresi:Zay›f öneri

114Pulmoner embolizm tedavi önerileri:Akut PE tedavisi önerileri:• Pulmoner embolizm oldu¤u objektif olarak do¤rulanan hastalarda, k›sa sürelideri alt› DMAH, ‹V SH, monitörize deri alt› SH, sabit doz deri alt› SH <strong>ve</strong>ya sabitdoz deri alt› fondaparinuks tedavilerinden biri uygulanmal›d›r (Tümü çok güçlüöneri). Ülkemizde fondaparinuks bu alanda endikasyon almam›flt›r.• Klinik PE kuflkusu yüksek olan hastalarda, tan›sal testlerin sonucu beklenirkenantikoagülan tedavi bafllanmal›d›r (Güçlü öneri).• DMAH, SH <strong>ve</strong>ya fondaparinuks tedavisi en az 5 gün süreyle <strong>ve</strong> INR 24 saatarayla ard› ard›na 2 kez ≥2 olana kadar sürdürülmelidir (Güçlü öneri).• Akut PE hastalar›nda varfarin tedavisine DMAH, SH <strong>ve</strong>ya fondaparinuksuygulamas›yla birlikte, ilk gün bafllanmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Akut PE hastalar›nda ‹V SH kullan›l›yorsa ilk ‹V bolustan sonra (80 U/kg <strong>ve</strong>ya5000 U), ‹V boluslar yerine (bafllang›çta 18 U/Kg/s <strong>ve</strong>ya 1300 U/s; aPTZ uzamas›plazma heparin düzeyleri 0.3-0.7 IU/mL anti-faktör Xa aktivitesi olacak flekildetakip edilerek) sürekli infüzyonla devam edilebilir (Güçlü öneri).• Akut PE hastalar›nda deri alt› SH kullan›l›yorsa, ilk dozun 17500 U <strong>ve</strong>ya kiloyaayarlanm›fl olarak 2x250 U/kg (enjeksiyondan 6 saat sonraki aPTZ uzamas›plazma heparin düzeyleri 0.3-0.7 IU/mL anti-faktör Xa aktivitesi olacak flekilde)uygulanmas› daha düflük dozlara tercih edilir (Güçlü öneri).• Akut PE hastalar›nda sabit doz, monitorize edilmeyen deri alt› SH kullan›l›yorsa,kiloya göre hesaplanan doz uygulamas› yerine ilk dozun 333 U/kg, sonrakidozlar›n 2x250 ünite olarak uygulanmas› önerilir (Güçlü öneri).• Non masif PE hastalar›nda ‹V SH yerine DMAH uygulamas› önerilir (Çok güçlüöneri). Masif PE’de IV SH ilk seçenek tedavi olmal›d›r (Güçlü öneri). Masif PEhastalar›nda deri alt› emilim konusunda endifle varsa <strong>ve</strong>ya trombolitik tedaviyap›lmas› düflünülüyorsa deri alt› DMAH, deri alt› fondaparinuks <strong>ve</strong> deri alt›SH yerine IV SH önerilir (Zay›f öneri).• DMAH ile tedavi edilen akut PE hastalar›nda rutin anti-faktör Xa olan aktivitedüzey ölçümü önerilmez (Çok güçlü öneri).• Akut PE <strong>ve</strong> fliddetli böbrek yetersizli¤i olan hastalarda SH, DMAH'a tercihedilir (Zay›f öneri).

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>115Trombolitik tedavi önerileri:• Tüm PE hastalar› h›zla risk de¤erlendirilmesine al›nmal›d›r (Güçlü öneri).• Hemodinamik aç›dan stabil olmayan (hipotansif ≤ 90 mmHg) <strong>ve</strong> majör birkanama riski tafl›mayan hastalara trombolitik tedavi yap›lmas› önerilir (Çokgüçlü öneri). Trombolitik tedavi karar›; hekimin PE fliddetini, prognozu <strong>ve</strong>kanama riskini de¤erlendirmesine dayanarak <strong>ve</strong>rilmelidir. Hastalar›n ço¤undatrombolitik tedavi gerekli de¤ildir (Çok güçlü öneri).• Hemodinamik olarak stabil olan submasif PE olgular›nda trombolitik uygulamas›rutin de¤ildir. Ancak kalp biyomarkerlar› yüksek olanlar, sa¤ <strong>ve</strong>ntrikül içitrombüsü olanlar, a¤›r hipoksemisi olan, kardiyopulmoner rezervi bozuk olan<strong>ve</strong> kanama riski düflük olan seçilmifl bir gruba trombolitik tedavi uygulanabilir.Trombolitik tedavi bu hasta grubuna geciktirmeden uygulanmal›d›r. Çünkükardiyolojik risk tablosu geri dönüflsüz olabilir (Çok güçlü öneri).• Trombolitik tedavi uygulanan akut PE hastas›nda tedavi pulmoner arterkateterinden de¤il bir periferik <strong>ve</strong>n yoluyla <strong>ve</strong>rilmelidir (Çok güçlü öneri).• Trombolitik tedavi uygulanan akut PE hastalar›na 2 saat <strong>ve</strong> daha k›sa sürentedaviler önerilmektedir (Güçlü öneri).Trombolitik mekanik tedavi önerileri:• Pulmoner embolizm hastalar›n›n ço¤unda giriflimsel kateterizasyon teknikleriönerilmez (Güçlü öneri). Trombolitik tedavi alamayan <strong>ve</strong> kanama riski bulunan<strong>ve</strong>ya genel durumunun kritikli¤i nedeniyle sistemik trombolitik tedavinin etkisa¤layaca¤› zaman› bulunmayan hastalarda pulmoner arter kateterizasyonuylatedavi uygulanabilir. (Zay›f öneri).Pulmoner embolektomi önerisi:• Yüksek kanama riski nedeniyle trombolitik tedavi yap›lamayan <strong>ve</strong>ya geneldurumunun kritikli¤i nedeniyle sistemik trombolitik tedavinin etki sa¤layaca¤›zaman› bulunmayan hastalarda uygulanabilir (Zay›f öneri).

116Vena kava inferior filtresi önerileri:• Pulmoner embolizm hastalar›nda <strong>ve</strong>na kava filtrelerinin antikoagülanlara ekolarak rutin kullan›m› önerilmez (Çok güçlü öneri).• Akut PE hastalar›nda kanama riski nedeniyle antikoagülan tedaviuygulanam›yorsa <strong>ve</strong>na kava inferior filtresi önerilir (Güçlü öneri).• Antikoagülan yerine <strong>ve</strong>na kava filtresi uygulanan hastalarda kanama riskiortadan kalkt›¤› zaman antikoagülan uygulamas›na bafllanmas› önerilir (Güçlüöneri).Pulmoner embolizmin uzun süreli tedavisi (ikincil profilaksi) önerileri:• Geçici bir risk faktörüne ikincil geliflen PE'si olan hastalarda, 3 ay boyuncavarfarin ile tedavi uygulanmal›d›r (Çok güçlü öneri).• Tetiklenmemifl PE hastalar›nda, en az 3 ayl›k varfarin tedavisi önerilmektedirÇok güçlü öneri). Üç ayl›k antikoagülan tedaviden sonra, tüm hastalarda uzunsüreli tedavinin risk-yarar oran› de¤erlendirilmelidir (Güçlü öneri). ‹lk ata¤›n›geçiren, kanama riski bulunmayan <strong>ve</strong> düzgün antikoagülan takibi yap›labilenhastalarda <strong>ve</strong> ikinci ata¤›n› geçirenlerde uzun süreli tedavi önerilir (Çok güçlüöneri).• Pulmoner embolizm <strong>ve</strong> kanser hastalar›nda uzun süreli antikoagülanuygulamas›n›n ilk 3-6 ay›nda DMAH uygulamas› önerilir (Çok güçlü öneri).Daha sonra DMAH <strong>ve</strong>ya varfarin ile kanser iyileflene kadar <strong>ve</strong>ya uzun süreliolarak antikoagülasyon yap›lmal›d›r (Güçlü öneri).• Uzun süreli antikoagülasyon yap›lan hastalarda tedavinin risk-yarar oran›düzenli aral›klarla de¤erlendirilmelidir (Güçlü öneri).• Varfarin dozu hedef INR 2.5 (2.0-3.0) olacak flekilde ayarlanmal›d›r (Çok güçlüöneri). ‹lk 3 ayl›k uygulamay› takiben daha seyrek INR takibi yap›labilecekolan hastalarda, tedavinin kesilmesi yerine düflük yo¤unluklu tedavi önerilir(INR aral›¤›: 1.5-1.9), (Çok güçlü öneri).

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>117Pulmoner emboli tedavisinde ulusal k›lavuz önerileriHastaözellikleriFarmakolojik tedaviGiriflimsel tedavilerAkut PETrombolitik tedaviyap›lamayan, kanamariski olan, genel durumukritik hastalarPE• Kanama riskiyüksekParenteral antikoagülan tedavi: SC DMAH,‹V SH, monitorize SC SH, sabit doz SC SH,SC fondaparinuks: Çok güçlü öneri,(Fondaparinuks ülkemizde endikasyonalmam›flt›r)• Süresi: En az 5 gün, INR 24 saatarayla 2 kez ≥ 2 olana dek: GüçlüöneriVarfarin: DMAH, SH, fondaparinuks ilebirlikte: Çok güçlü öneri• Süresi: En az 3 ay: Çok güçlü öneriNon masif PE‹V SH yerine DMAH: Çok güçlü öneriMasif PE‹V SH ilk seçenek: Çok güçlü öneriSC emilim flüphesi olan SC DMAH, SC fondaparinuks <strong>ve</strong> SC SH<strong>ve</strong> trombolitik tedavi yerine ‹V SH: Zay›f öneriyap›lmas› düflünülenhastalarAkut PE + fliddetli DMAH yerine SH: Zay›f öneriböbrek yetersizli¤iHemodinamik aç›dan Trombolitik tedavi: Çok güçlü öneristabil olmayan, majörkanama riskibulunmayan hastalarHemodinamik aç›dan Trombolitik tedavi: Çok güçlü öneristabil, submasif PE’sibulunan, kalpbiyomarkeri yüksek, a¤›rhipoksemisi olan,kardiyopulmonerrezervi bozuk, kanamariski düflük, seçilmiflhastalarPEGiriflimsel tedavilerço¤unlukla önerilmez:Güçlü öneriPulmoner arterkateterizasyonuylatrombolitik mekaniktedavi: Zay›f öneriPulmoner embolektomi:Zay›f öneriVena kava inferiorfiltrelerinin rutin kullan›m›önerilmez: Çok güçlüöneriVena kava inferior filtresi:Güçlü öneri

118“<strong>Ulusal</strong> <strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong> <strong>Profilaksi</strong> <strong>ve</strong><strong>Tedavi</strong> K›lavuzu-2010” haz›rl›¤›nda yararlan›lank›lavuzlarAdams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the earlymanagement of adults with ischemic stroke (AHA/ASA guideline). Stroke 2007;38:1655-1711.Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapyfor ischemic stroke: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition). Chest 2008;133:630S-669S.American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors. American Academy of OrthopaedicSurgeons Clinical Guideline on the Pre<strong>ve</strong>ntion of Symptomatic Pulmonary Embolism in PatientsUndergoing Total Hip or Knee Artroplasty. 2007.Arse<strong>ve</strong>n O, Sevinç C, Alatafl F, Ekim N, Erkan L, F›nd›k S <strong>ve</strong> ark. Türk Toraks Derne¤i Pulmoner<strong>Tromboembolizm</strong> Tan› <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> Uzlafl› Raporu. Türk Toraks Dergisi 2009;10(Ek 11):1-46.Bates SM, Greer IA, Papinger I, Sofaer S, Hirsch J. Venous thromboembolism, thrombophilia,antithrombotic therapy, and pregnancy. American College of Chest Physicians evidence-basedclinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:844S-886S.Bozkurt AK, Demirk›l›ç U, Topçuo¤lu fi, Gürbüz A, Yaz›c›o¤lu L, Küçüker fiA <strong>ve</strong> ark. Türk Kalp DamarCerrahisi Derne¤i. Periferik Arter <strong>ve</strong> Ven Hastal›klar› <strong>Tedavi</strong> K›lavuzu - 2008. Öncü Bas›mevi. 2008,Ankara.Duhl AJ, Paidas MJ, Ural SH, Branch W, Casele H, Cox-Gill J, et al. Antithrombotic therapy andpregnancy: consensus report and recommendations for pre<strong>ve</strong>ntion and treatment of <strong>ve</strong>nousthromboembolism and ad<strong>ve</strong>rse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007;197(5):457:e1-21.Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et al. American College ofChest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition) pre<strong>ve</strong>ntion of <strong>ve</strong>nousthromboembolism. Chest 2008;133:381S-453S.Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease.American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).Chest 2008;133;454-545.Lyman GH, Khorana AA, Falanga A, Clarke-Pearson D, Flowers C, Jahanzeb M, et al. AmericanSociety of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for <strong>ve</strong>nous thromboembolism prophylaxisand treatment in patients with cancer. JCO 2007: 25; 5490-5505.Mandala M, Falanga A, Roila F. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical PracticeGuidelines for the management. Ann Oncol 2010;21 (Suppl 5):274-276.National Clinical Guideline Centre - Acute and Chronic Conditions (formerly the National CollaboratingCentre for Acute Care). Venous thromboembolism: reducing the risk of <strong>ve</strong>nous thromboembolism(deep <strong>ve</strong>in thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. London, 2009.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Venous Thromboembolic Disease. V.1.2010Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, Breddin HK, Goldhaber SZ, Hull R, et al. Pre<strong>ve</strong>ntion andtreatment of <strong>ve</strong>nous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines accordingto scientific evidence. Int Angiol 2006, 25(2):101-161.The European Stroke Organisation (ESO) Executi<strong>ve</strong> Committee and the ESO Writing Committee.Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. CerebrovascDis 2008;25:457-507.The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC). Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism. Eur Heart J 2008;29:2276-2315.Venturi ML, Davidson SP, Caprini JA. Pre<strong>ve</strong>ntion of <strong>ve</strong>nous thromboembolism in the plastic surgerypatient: Current guidelines and recommendations. Aest Surg J 2009;29(5):421-431.

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>119Kaynaklar1. Segal JB, Eng J, Janckes MW, Tamariz LJ, Bolger DT, Krishnan JA, et al. Diagnosisand treatment of deep <strong>ve</strong>nous thrombosis and pulmonary embolism. Agency forHealthcare Research and Quality Publication No. 03-E016,2003:1-169.2. Ho WK, Hankey GJ, Lee CH, Eikelboom JW. Venous thromboembolism: diagnosisand management of deep <strong>ve</strong>nous thrombosis. MJA 2005;182:476-481.3. De<strong>ve</strong>cio¤lu Ö, Dündar S, Demir M, Karado¤an ‹ (Eds). Tromboz El Kitab›. TürkHematoloji Derne¤i Yay›nlar› 2004, Ankara.4. Gerotziafas GT, Samama MM. Prophylaxis of <strong>ve</strong>nous thromboembolism in medicalpatients. Curr Opin Pulm Med. 2004;10:356-365.5. Cooper WJ, Groce III J. Advances in the diagnosis and treatment of deep <strong>ve</strong>nousthrombosis and pulmonary embolism. Consult Pharm 2001;16(suppl D):7-17.6. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et al. AmericanCollege of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition)pre<strong>ve</strong>ntion of <strong>ve</strong>nous thromboembolism. Chest 2008;133:381S-453S.7. Cohen AT, Tapson DF, Bergmann J-F, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes B, et al.Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting(ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008;371:387-394.8. Arse<strong>ve</strong>n O, Sevinç C, Alatafl F, Ekim N, Erkan L, F›nd›k S <strong>ve</strong> ark. Türk Toraks Derne¤iPulmoner <strong>Tromboembolizm</strong> Tan› <strong>ve</strong> <strong>Tedavi</strong> Uzlafl› Raporu. Türk Toraks Dergisi 2009;10(Ek11):1-46.9. Bozkurt AK, Demirk›l›ç U, Topçuo¤lu fi, Gürbüz A, Yaz›c›o¤lu L, Küçüker fiA <strong>ve</strong> ark.Türk Kalp Damar Cerrahisi Derne¤i. Periferik Arter <strong>ve</strong> Ven Hastal›klar› <strong>Tedavi</strong> K›lavuzu- 2008. Öncü Bas›mevi. 2008, Ankara.10. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolismof the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines on the diagnosis and managementof acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2008;29:2276-2315.11. Ongen G, Y›lmaz A, Cirak AK, Ersoy CY, Erden F, Alt›ntas F, et al. Venousthromboembolism risk and thromboprophylaxis among hospitalized patients: data fromthe Turkish arm of the ENDORSE study. Clin Appl Thromb/Hemost 2010, e-pub.12. Kurto¤lu M. An observational study for VTE risk assessment among hospitalizedpatients in general surgery clinics across Turkey (bas›mda).13. Duhl AJ, Paidas MJ, Ural SH, Branch W, Casele H, Cox-Gill J, et al. Antithrombotictherapy and pregnancy: consensus report and recommendations for pre<strong>ve</strong>ntion andtreatment of <strong>ve</strong>nous thromboembolism and ad<strong>ve</strong>rse pregnancy outcomes. Am J ObstetGynecol 2007;197(5):457:e1-e21.14. Demir M, Kurtoglu M. Yeni antikoagülanlar. Fleboloji Dergisi 2009;11(3);73-76.15. Demir M. Derin Ven Trombozunun ‹deal <strong>Tedavi</strong>si Nas›l Olmal›d›r? Ed: Bozkurt K,Y›ld›r›m M. Kronik <strong>ve</strong>nöz yetersizlik. Nobel T›p Kitabevleri ‹stanbul, 2007 ss. 71-80. ISBN:978-975-420-557-2.

12016. Modern ‹laç Rehberi, 2010. Medical Tribune Yay›nc›l›k. Ankara.17. Cohen AT, Alikhan R, Arcelus JI, Bergmann JF, Haas S, Merli GJ, et al. Assessmentof <strong>ve</strong>nous thromboembolism risk and the benefits of thromboprophylaxis in medicalpatients. Thromb Haemost 2005;94:750-759.18. Kurto¤lu M, Öztürk A. <strong>Venöz</strong> tromboembolizmin profilaksisi. Turkiye Klinikleri JGen Surg-Special Topics 2008;1(1):29-38.19. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Pre<strong>ve</strong>ntionof <strong>ve</strong>nous thromboembolism. The se<strong>ve</strong>nth ACCP conference on antithrombotic andthrombolytic therapy. Chest 2004;26:338S-400S.20. Caprini JA. Venous thromboembolism risk factor assessment.www.med.umich.edu/clinical/images/VTERiskAssessment.pdf, 1.5.2007.21. ‹. Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›. DVT <strong>Profilaksi</strong>si RiskDe¤erlendirme Formu, 2009.22. Homoncik M, Gessl A, Ferlitsch A, Jilma B, Vierhapper H. Altered platelet plug formationin hyperthyroidism and hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3006-3012.23. Squizzato A, Romualdi E, Piantanida E, Gerdes VE, Büller HR, Tanda M, et al.Subclinical hypothyroidism and deep <strong>ve</strong>nous thrombosis. A pilot cross-sectional study.Thromb Haemost. 2007;97(5):803-806.24. Venturi ML, Davidson SP, Caprini JA. Pre<strong>ve</strong>ntion of <strong>ve</strong>nous thromboembolism inthe plastic surgery patient: Current guidelines and recommendations. Aest Surg J2009;29(5):421-431.25. 22nd Annual Meeting of the American Venous Forum (AVF), 2010, Amelia Island,FL, ABD.26. Taniguchi S, Fukuad I, Daitoku K, Minakawa M, Odagiri S, Suzuki Y, et al. Prevalenceof <strong>ve</strong>nous thromboembolism in neurosurgical patients. Heart Vessels 2009;24:425-428.27. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, Breddin HK, Goldhaber SZ, Hull R, et al.Pre<strong>ve</strong>ntion and treatment of <strong>ve</strong>nous thromboembolism. International ConsensusStatement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006, 25(2):101-161.28. Salman MC, Durukan B, Deren Ö, Durukan T. Jinekolojide tromboz profilaksisi.Turk Jinekol Obstet Der2005;2(5):31-36.29. Greer IA. Venous thromboembolism and anticoagulant therapy in pregnancy. GendMed. 2005;2[Suppl A]:10-17.30. Narin C, Reyhano¤lu H, Tülek B, Onoglu R, Ege E, Sar›gül A, et al. Comparison ofdifferent dose regimens of enoxaparin in deep <strong>ve</strong>in thrombosis therapy in pregnancy.Adv Ther 2008;25(6):585-594.31. Bates SM, Greer IA, Papinger I, Sofaer S, Hirsch J. Venous thromboembolism,thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy. American College of Chest Physiciansevidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:844S-886S.32. Montavon C, Hoesli I, Holzgre<strong>ve</strong> W, Tsakiris DA. Thrombophilia and anticoagulationin pregnancy: indications, risks and management. J Matern Fetal Neonatal Med2008;21(10):685-696.

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>12133. ‹sbir S. <strong>Venöz</strong> Tromboemboli Prolifaksisi: Güncel K›lavuz Bilgileri. ‹. Ü. CerrahpaflaT›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi 2007;56:57-70.34. Rey E, Garneau P, David M, Gauthier R, Leduc L, Michon N, et al. Dalteparin forthe pre<strong>ve</strong>ntion of recurrence of placental-mediated complications of pregnancy inwomen without thrombophilia: a pilot randomized controlled trial. J Thromb Haemost2009;7(1):58-64.35. Ni Ainle F, Wong A, Appleby N, Byrne B, Regan C, Hassan T, et al. Efficacy andsafety of once daily low molecular weight heparin (tinzaparin sodium) in high riskpregnancy. Blood Coagul Fibrinolysis 2008;19(7):689-692.36. Brenner B, Hoffman R, Carp H, Dulitsky M, Younis J, the LIVE-ENOX in<strong>ve</strong>stigators.Efficacy and safety of two doses of enoxaparin in women with thrombophilia andrecurrent pregnancy loss: the LIVE-ENOX study. J Thromb Hemost 2005;3:227-22937. Qublan H, Amarin Z, Dabbas M, Farraj AE, Beni-Merei Z, Al-Akashet H, et al. Lowmolecular-weightheparin in the treatment of recurrent IVF-ET failure and thrombophilia:A prospecti<strong>ve</strong> randomized placebo-controlled trial. Human Fertility 2008;11(4):246-253.38. Geerts WH, Code KI, Joy RM, Chen E, Szalai JP. A prospecti<strong>ve</strong> study of <strong>ve</strong>nousthromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1994;331:1601-1606.39. Knudson MM, Collins JA, Goodman SB, McCrory DW. Thromboembolism followingmultiple trauma. J Trauma 1992;32:2-11.40. Velmahos GC, Kern J, Chan LS, Oder D, Murray JA, Shekelle P. Pre<strong>ve</strong>ntion of<strong>ve</strong>nous thromboembolism after injury: an evidence-based report; part I. Analysis ofrisk factors and evaluation of the role of <strong>ve</strong>na caval filters. J Trauma 2000; 49:132-139.41. Geerts WH, Jay RM, Code KI, Chen E, Szalai JP, Saibil EA, Hamilton PA. A comparisonof low-dose heparin with low-molecular-weight heparin as prophylaxis against <strong>ve</strong>nousthromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1996; 335:701-707.42. Cothren CC, Smith WR, Moore EE, M<strong>org</strong>an SJ. Utility of once-daily dose of lowmolecular-weightheparin to pre<strong>ve</strong>nt <strong>ve</strong>nous thromboembolism in multisystem traumapatients. World J Surg 2007; 31:98-104.43. Serin K, Yanar H, Özdenkaya Y, Tu¤rul S, Kurto¤lu M. Venous thromboembolismprophylaxis methods in trauma and emergency surgery intensi<strong>ve</strong> care unit patients:low molecular weight heparin <strong>ve</strong>rsus elastic stockings + intermittent pneumaticcompression. Ulus Travma Derg 2010; 16(2): 130-134.44. Kurtoglu M, Yanar H, Bilsel Y, Guloglu R, Kizilirmak S, Buyukkurt D, Granit V.Venous Thromboembolism Prophylaxis after Head and Spinal Trauma: IntermittentPneumatic Compression Devices Versus Low Molecular Weight Heparin. World J Surg2004;28:807-811.45. Alt›ntafl F, Gürbüz H, Erdemli B, Atilla B, Ustao¤lu RG, Oziç U <strong>ve</strong> ark. Majör ortopedikcerrahilerde <strong>ve</strong>nöz tromboemboli profilaksisi: Çok merkezli, prospektif, gözlem çal›flmas›.Acta Orthop Traumatol Turc 2008;42(5):322-327.

12246. American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors. American Academyof Orthopaedic Surgeons Clinical Guideline on the Pre<strong>ve</strong>ntion of Symptomatic PulmonaryEmbolism in Patients Undergoing Total Hip or Knee Artroplasty. 2007.47. TOTB‹D VTE De¤erlendirme Formu, www.totbid.<strong>org</strong>, 2010.48. Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, Olsson CG, Vaitkus PT, Goldhaber SZ, et al.Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the pre<strong>ve</strong>ntion of <strong>ve</strong>nousthromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation. 2004;110:874-879.49. Samama MM, Cohen AT, Darmon J-Y, Desjardins L, Eldor A, Janbon C, et al. Acomparison of enoxaparin with placebo for the pre<strong>ve</strong>ntion of <strong>ve</strong>nous thromboembolismin acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999;341:793-800.50. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS, Lassen MR, Prins MH, Tomkowski W, et al.Fondaparinux for the pre<strong>ve</strong>ntion of VTE in acutely ill medical patients. Blood2003;102:42A.51. Haas SK. Venous thromboembolic risk and its pre<strong>ve</strong>ntion in hospitalized medicalpatients. Semin Thromb Hemost 2002;28(6):577-584.52. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS, Lassen MR, Prins MH, Tomkowski W, et al.Efficacy and safety of fondaparinux for the pre<strong>ve</strong>ntion of <strong>ve</strong>nous thromboembolismin older acute medical patients: randomised placebo controlled trial. BMJ2006;332(7537):325-329.53. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Venous Thromboembolic Disease.V.1.201054. Mandala M, Falanga A, Roila F. Venous thromboembolism in cancer patients:ESMO Clinical Practice Guidelines for the management. Ann Oncol 2010;21 (Suppl5):274-276.55. Lyman GH, Khorana AA, Falanga A, Clarke-Pearson D, Flowers C, Jahanzeb M, etal. American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for <strong>ve</strong>nousthromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. JCO 2007;25:5490-5505.56. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelinesfor the early management of adults with ischemic stroke (AHA/ASA guideline). Stroke2007;38:1655-1711.57. Elias A, Milandre L, Lagrange G, Aillaud MF, Alonzo B, Toulemonde F, et al.Pre<strong>ve</strong>ntion of deep <strong>ve</strong>nous thrombosis of the leg by a <strong>ve</strong>ry low molecular weightheparin fraction (CY 222) in patients with hemiplegia following cerebral infarction: arandomized pilot study (30 patients). Rev Med Intern 1990;11:95-98.58. Prins MH, Gelsema R, Sing AK, van Heerde LR, den Ottolander GJ. Prophylaxis ofdeep <strong>ve</strong>nous thrombosis with a low-molecular-weight-heparin (Kabi 2165/Fragmin)in stroke patients. Haemostasis 1989;19:245-250.59. Sandset PM, Dahl T, Stiris M, Rostad B, Scheel B, Abildgaard U. A double-blindand randomized placebo-controlled trial of low molecular weight heparin once dailyto pre<strong>ve</strong>nt deep-<strong>ve</strong>in thrombosis in acute ischemic stroke. Semin Thromb Hemost1990;16 Suppl:25-33.

<strong>Venöz</strong> <strong>Tromboembolizm</strong>12360. The European Stroke Organisation (ESO) Executi<strong>ve</strong> Committee and the ESO WritingCommittee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient IschaemicAttack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507.61. Sherman DG, Albers GW, Bladin C, Fieschi C, Gabbai AA, Kase CS, et al. Theefficacy and safety of enoxaparin <strong>ve</strong>rsus unfractionated heparin for the pre<strong>ve</strong>ntion of<strong>ve</strong>nous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an openlabelrandomised comparison. Lancet 2007;369:1347-1355.62. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic andthrombolytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest PhysiciansEvidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:630S-669S.63. McGarry LJ, Stokes ME, Thompson D. Outcomes of thromboprophylaxis withenoxaparin vs. unfractionated heparin in medical inpatients Thrombosis Journal2006;4(17):1-9.64. National Clinical Guideline Centre - Acute and Chronic Conditions (formerly theNational Collaborating Centre for Acute Care). Venous thromboembolism: reducingthe risk of <strong>ve</strong>nous thromboembolism (deep <strong>ve</strong>in thrombosis and pulmonary embolism)in patients admitted to hospital. London, 2009.65. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic Therapy for VenousThromboembolic Disease. American College of Chest Physicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133;454-545.66. Falanga A, Marchetti M. Venous thromboembolism in the hematologic malignancies.J Clin Oncol. 2009;27(29):4848-57.67. Ku GH, White RH, Chew HK, Har<strong>ve</strong>y DJ, Zhou H, Wun T. Venous thromboembolismin patients with acute leukemia: incidence, risk factors, and effect on survival. Blood2009; 113:3911-391768. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Fisher RI, Kuderer NM, Lyman GH.Thromboembolism in hospitalized neutropenic cancer patients. J ClinOncol.2006;24(3):484-90.69. Demir M. Dahili hastal›klar grubunda <strong>ve</strong>nöz tromboembolizm oluflumununengellenmesi (tromboproflaksi). Prospect 2003;5(2):34-38.70. Zhu T, Martinez I, Emmerich I. Venous thromboembolism: risk factors for recurrence.Arterioscler Vasc Biol 2009;29:298-310.71. Van Dongen CJJ, van der Belt AGM, Prins MH, Lensing AWA. Fixed dosesubcutaneous low molecular weight heparins <strong>ve</strong>rsus adjusted dose unfractionatedheparin for <strong>ve</strong>nous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2004.72. Kurto¤lu M. Long-term efficacy and safety of once-daily enoxaparin plus warfarinfor the outpatient ambulatory treatment of lower-limb deep <strong>ve</strong>in thrombosis in theTROMBOTEK trial. Journal of Vascular Surgery. 2010 Aug 21, e-pub.73. Watson LI, Armon MP. Thrombolysis for acute deep <strong>ve</strong>in thrombosis. CochraneDatabase Syst Rev 2004; CD002783.74. Demir M, Öztürk E. Kan suland›r›c›lar›na ba¤l› kanamalar. Ed: Ertekin C, Gülo¤luR, Tavilo¤lu K. Acil Cerrahi. Nobel T›p Kitabevleri ‹stanbul, 2009 ss. 667-75. ISBN: 978-9944-5104-2-4.