İnfertilite Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Uygulamalar

Doç. Dr. Nurdan DEMİRCİMarmara Üniversitesi SBF16 Ekim 2012İSTANBUL16 Ekim 2012’de Acıbadem Kadıköy Hastanesi’nde I. Üreme Sağlığı ve İnfertilite HemşireliğiSeminerinde sunuldu

Kanıta dayalı uygulama, bakım verilenalanlardaki uygun kaynakları, hasta tercihlerini,klinik uzman görüşü ve bilimsel araştırmalardanelde edilen kanıtları hastalara en iyi bakımhizmetini vermek için bir araya getirme olaraktanımlanmaktadır(Colyer and Camath 1999,Yılmaz 2005,Kocaman 2007)

Düzey1a1b2a2bKanıtSistematik gözden geçirme ya da RKÇ’nın meta analiziEn azından 1 RKÇRandomizasyon yapılmadan iyi tasarlanmış en az 1 kontrollü çalışmaİyi tasarlanmış en az 1 deneysel çalışma3 İyi tasarlanmış deneysel olmayan çalışma (karşılaştırmalı/vakaçalışması)4 Uzman komite raporları/Otorite görüşü/uzmanları uygulamaları

Çiftlerin % 35’i birlikte başvurmakta (Bromham et all 1988) Bilgi verilmesi – HFEA 2004 (kendi durumları, tedavi,sonuçlar,seçenekler, IVF yolculuğunun aşamaları, seçimlerin intıbbi,bilimsel,yasal ve psikolojik etkileri) Bilgi kanıta dayalı (KD 4) Sözel ve yazılı, görsel materyaller (KD 4) Bilgilendirme ve önerilerde transkültürel yaklaşım (KD3)

Stres libido azalmasına coitus sıklığında azalma CFB sıklığında artma KD 3-4İnfertil kadınlarda anksiyete ve depresyonda artma /Ank. Ve dep.düzeyiKD 3kanser ve HIV’li kişilerle benzer(Newton 1990,Domar1993,Domar 2000)İnfertil kadınlar anksiyete ile başa çıkmada profesyonel desteğe gereksinimKD 3duymakta (Domar 2000). en stresli aşama ise daha önce başarısız bir sonuçalındıktan sonra yapılan denemenin sonucunu bekleme aşamasıBilişsel davranışsal terapi ve destek stresi önlemekte ve gebelik oranlarınıKD 1barttırmakta(%55/ %20 –Domar 2000).Psikiyatrik morbidite açısından kadınlar daha fazla etkilenmekte KD 3Çiftlerin çoğu psikolojik destek ve danışmanlığı yararlı bulmakta KD 3IVF tedavisi sırasında çiftlerin çoğu basın ve yayın araçlarını izlemekte,KD 3gönüllü destek gruplarına katılmakta (Boivin 1999)

Fertilite sorunu yaşayan çiftler stres nedeniyle eş ilişkilerinin libido azalması dolayısıylacinsel ilişki sıklığının azalması nedeniyel etkilenebileceği konusunda bilgilendirilmelidir(2004 değiştirilme 2012).Fertilite sorunu yaşayan kişiler fertilite destek grupları ile iletişime geçerekyararlanabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir (2004).Fertilite sorunu yaşayan kişiler tanı ve tedavi işlemleri sırasında psikolojik stresyaşayabilecekleri için danışmanlık almaları önerilmelidir(2004).Danışmanlık tanı ve tedavi işlemleri öncesi,sırası ve sonrasında yapılan işlemlerinsonucuna bakılmaksızın önerilmelidir (2004).Danışmanlık çiftlerin fertilite sorunlarının yönetiminde doğrudan yer almayan bir kişitarafından verilmelidir (2004 değiştirilme 2012).

Fertilite sorunlarının yönetiminde uzman olmayanbakımın etkisi değerlendirilmemiştir. Fertilite tedavisini uzman bir klinikte gören hastalargenel jinekoloji kliniklerinde alanlara göre dahamemnun (Souter 1998) (KD3). İnfertilite kliniklerinin bekleme odalarında antenatalsınıflara katılanlarla beraber olmak istemediklerini (ChildNational Report 2000) Öneri:Fertilite sorunu yaşayan kişiler uzman bir ekiptarafından tedavi edilmelidir.

Genel nüfusta kadınların % 84’ü ilk bir yıl içindedüzenli ve korunmasız cinsel ilişki ile gebekalabilmektedir. Bu oran artarak 2.yılın sonunda % 92’ye,3. yılın sonunda ise % 93’e ulaşır. Doğal kadın fertilitesi yaşla azalırken, bu azalma 30yaşından sonra görülmeye başlar ve 35 yaşındansonra da daha belirgin hale gelir (KD 3) (Te Velde 1992)

Haftada 2 kez cinsel ilişkide bulunan farklı yaş kategorilerindegebe kalma oranları (Dunson et al. 2004)Yaş1 yıl sonra gebekalma (12 siklüs) %2 yıl sonra gebe kalma (24siklüs) %19-26 92 9827-29 87 9530-34 86 9435-39 82 90

Kadın 40 yaşın altındaysa ve doğum kontrolü kullanmıyorlarsa ve düzenli olarakcinsel ilişkide bulunuyorlarsa ilk yıldasonunda gebe kalacaktır (2012)% 80’i, kalamayanların yarısı da 2. yılınYapay döllenme yoluyla gebe kalmaya çalışan ve fertilite problemi yaşayanlar, 40 yaş altıkadınların %50’si intrauterin inseminasyonunun altı siklüsü içinde gebe kalacaktırİntrauterin inseminasyonunun altı siklüsü içinde gebe kalmayanların yarısı sonraki altısiklüs içinde gebe kalacaktır (kümülatif gebelik oranı %70’ın üzerindedir). (yeni 2012)Yapay döllenme yoluyla gebe kalmaya çalışan ve fertilite problemi yaşayanlar bilmelidirlerki, intrauterin inseminasyonda gebelik oranları intraservikal inseminasyondan dahayüksektir ve taze sperm kullanımı çözülmüş spermden daha yüksek gebelik oranıoluşturmaktadır. (yeni 2012)Kadın fertilitesi ve erkek fertilitesinin(daha küçük boyutta olsa da) yaşla beraber azaldığıkonusunda bireyler bilgilendirilmelidir (yeni 2012)

Her gün cinsel ilişki konsepsiyon kapasitesini arttırır ancak konsepsiyonuKD 3etkileyen tek faktör değildirEn iyi sperm motilitesi ortalama 3- 4 günlük aralıklara atılan semendedirSpermatozoidler 7 gün canlı kalabildiği için, 2-3 günlük aralıklarla yapılancinsel ilişkide doğal konsepsiyon şansı en yüksek düzeydedir (Ferreiare1997).Ovulasyondan 2 gün önce yapılan cinsel ilişki ile konsepsiyon hızının enyüksek düzeyde olduğu (Wilcox et al. 2000, Dunson 1999)Bazal vücut ısısı ve idrarda LH takibi ile cinsel ilişkinin zamanınınKD 2bKD 3KD 3KD 4ayarlanması ile doğal konsepsiyon şansının arttığına ilişkin bir sonuç yokCinsel ilişki zamanının belirtilmesi infertilitenin tanı ve tedavi sürecindeKD 4duygusal olarak stresli bir uygulama

Fertilite endişesi olan kişiler 2-3 günlük aralıklarla cinsel ilişkide bulunmanıngebelik şansını arttırdığını bilmelidirler. (2004 düzeltilmiş 2012)Gebe kalmak için suni döllenme yolunu seçenler zamanlamayı ovulasyondönemine denk getirmelidirler (yeni 2012)

Alkol alımının kadın fertilitesine etkisine ilişkin kanıtlar birbiri ileKD2bçelişkilidir ( Zaadstra et al. 1994, Jensen et al. 1998, Juhl et al. 2001)Haftada 7 kadeh şarap içen kadınlar şarap içmeyen ya da alkoltüketmeyen kadınlara göre gebe kalma süresihafifçe dahaKD 2buzundur (www.doh.gov.uk/alcohol/pdf/sensible drinking.pdf] 2004. )Aşırı alkol tüketimi semen kalitesine zarar verebilir ancak bu etkireversibldır , orta derecede alkol tüketimi ile kötü semen kalitesiKD 2barasında nedensel bir ilişki olduğuna ilişkin kanıt yoktur (Oldereid1992)Anne ve babanın YÜT uygulanmasından önceki 1 yıl içindegünde 12 gr’ın üzerinde alkol tüketmeleri IVF başarısını önemliKD 3ölçüde azaltmaktadır (Klonoff-Cohen et al. 2003)

Gebe kalmaya çalışan kadınlara haftada 1-2 kez 1-2 kadehten daha fazla alkoliçmemeleri ve gebe kaldıktan sonra da büyüyen fetüsü zararlı etkisindenkorumak için de alkol zehirlenmesinden kaçınmaları önerilmektedir. (2004)Erkekler, günlük üç dört bardak alkol tüketiminin semen kalitelerinietkilemeyeceğini bilmelidirler. (2004 düzeltilmiş 2012)Aşırı alkol tüketiminin semen kalitesine zararlı olduğu konusunda erkeklerbilgilendirilmelidir. (2004).Günlük 1 üniteden fazla alkol tüketiminin YÜT girişimlerinin ve IVF’ın etkisiniazaltacağı konusunda kişiler bilgilendirilmelidir(2012).Erkekler için güvenli alkol tüketim limiti günde üç veya dört bardakönerilmektedir (Alcohol and Health report 2004).olarak

Sigara içen kadınlarda fertilitede azalmaSigara içen erkeklerde semen parametrelerinde bozulma (Trummer 2002,Zhang et al. 2000, Kunzle et al. 2003)Kadın ya da erkek intrauterin dönemde sigaraya maruz kaldığında fertiliteazalmakta,pasif sigara içen kadınlarda konsepsiyon gecikmekte (Jensen etal. 2008, Hull et al. 2000)KD 2bKD 2bKD 2bFertilite problemi olan kadınlara, sigara içmenin fertiliteye etkisi hakkındatemel bilgi vererek, konu ile ilgili hazırlanmış sigara bırakma broşürlerinivermek, solunumla dışarıya atılan karbon monoksiti izletmek kadınlarınsigarayı bırakmasında etkili girişimlerdir. Fakat bu girişimler gebelik oranınıarttırmada etkili değildir1b

Nikotin replasman tedavisinin infertilite üzerine etkisini araştıran birçalışmaya rastlanmamıştırAnnenin gebelikte sigara içmesi ile SGA’lı (gestasyon yaşına göre küçük)KD 2bbebek, ölü doğum ve bebek mortalitesi arasında önemli bir ilişki vardırAnne yada babanın YÜT girişimlerinden önce sigara içmesi IVF başarısınıKD 3azaltmakta, erkeğin sigara kullanması IVF ve ICSI başarı oranlarınıazaltmakta (Zitzman et al. 2003)

Sigara içen kadınlar, sigara içmenin fertilite şansını düşürebileceğikonusunda bilgilendirilmelidir (2004).Sigara içen kişiler YÜT girişimlerinin başarı oranlarının azalacağıkonusunda bilgilendirilmelidir (2004 düzeltilmiş 2012).Sigara içen kadınlara, sigarayı bırakma programları önerilmeli ve sigarayıbırakma çabaları desteklenmelidir (2004).Kadınlar pasif sigara içicisi olmanın gebe kalma şansını azalttığı konusundabilgilendirilmelidir (2004).Sigara içen erkekler, sigara içme ile semen kalitesinin düşmesi arasında birilişki (sigara içmenin erkek infertilitesine etkisi tam olarak bilinmese de) olduğukonunda bilgilendirilmeli ve genel sağlıkları açısından sigarayı bırakmalarıtavsiye edilmelidir (2004).

Sağlıklı popülasyonda kafein alımı ile fertiliteyi etkilemez ikensubfertil grupta IVF tedavisi sırasında 2-50mg/günde fazlaalanların 0-2mg/günde alanlara göre risk faktörü oluşturduğu(Klonoff-Cohen et al. 2002).KD 3Annenin kahve tüketimi bebeğin gestasyonel yaşını azaltmakta KD 3Kafein alımı ile kötü (bozuk) semen parametresi arasında bir ilişkiolduğuna ait kanıt yoktur. Bununla beraber, kahve ve sigara birliktekullanıldığında, sperm motilitesi azalmakta ve ölü sperm oranıartmaktadır (Marshburn et al. 1989).KD 2b

Fertilitesi ile ilgili endişesi olan kişiler, kafeinli içecek tüketimi ile (çay,kahve ve kola) fertilite problemleri arasında bir ilişki olduğunu gösterentutarlı bir kanıt olmadığı konusunda bilgilendirilmelidir (2004 düzeltilmiş2012).Kafein tüketiminin YÜT ve IVF tedavisinin başarı oranlarını azaltabileceğikonusunda bilgilendirilmelidir (2004 düzeltilmiş 2012).

BKİ’si 30’un üzerinde olan kadınların, BKİ 30’un altında olan kadınlarlakıyaslandığında gebe kalmalarının daha uzun zaman aldığı (Bolumar et al.2000).BKİ 29’un üzerinde olan anovulatuar infertil kadınlarda egzersizi de içerenkilo verme programlarının kilo vermeye yardımcı olduğu, ovulasyonunyeniden başlamasına neden olduğu ve gebelik oranını arttırdığı (Bellver2003).Oosit alınan kadınlarda 30 ya da üzerindeki BKİ spontan abortus içinbağımsız bir risk faktörü olduğu (Bellver 2003).Ovulasyon indüksiyonu yapılan PCOS’lu orta derecedeki obez kadınlarda(BKI 25- 27.9 kg/m 2 olan) düşük riskinin arttığı2b1b32b

OI,IUI ve IVF tedavisinde obez infertil kadınlarda kilo vermeKD 2bovulasyon ve gebelik sonuçlarını etkilemekte (Clark et al. 1995-1998)Obezite ( 25-30 kg/m2 ) IVF ve ICSI sonrasında spontan düşük içinKD 2brisk faktörü olduğu (Fedorcsak et al. 2000).BKİ 25 - 30 arasında olan kilolu erkekler ile BKİ 30’dan fazla olanobez erkeklerin sperm hücrelerinin sayısının, normal ağırlıktakierkeklerin (BKİ 20-24 arasında olan) sperm hücrelerinden önemlidüzeyde az olduğu , BKİ 25’in üzerinde olan erkeklerde spermKD 3DNA’sının daha yüksek oranda parçalandığı (Kort 2003).Kalp hastalığı ve diyabet gibi damarsal yapı ile ilgili risk faktörleriolan erkeklerde obezite, erektil fonksiyonun üzerinde zararlı birKD 2betkisi olabilir (Chung 1999).

BKİ 29’un üzerinde olan kadınlar gebe kalmalarının daha uzun bir süre alacağıkonusunda bilgilendirilmelidir (2004).BKİ 29’dan fazla olan ve ovulasyonu olmayan kadınlar kilo verdikleri takdirdekonsepsiyon şansının artacağı konusunda ilgilendirilmelidir (2004).Kadınlar tek başlarına kilo vermelerinden daha çok diyet ve egzersizi de içeren grupprogramlarına katıldıkları takdirde daha fazla gebelik şanslarının olduğu konusundabilgilendirilmelidir (2004).YÜT işlemlerine başlamadan önce kadınların 19-30 arası BKİ de olmaları idealdir,busınırlar dışında ki kadınlarda başarı şansının azaldığı konusunda bilgilendirilmelidir(2004).BKİ 29’un üzerinde olan erkeklerde fertilite şanslarının azaldığı konusundabilgilendirilmelidir (2004).

İdeal vücut ağırlığının % 15’ini kaybeden kadınlar da menstrüelfonksiyon bozuklukları, vücut yağının % 30’unu kaybederlersesekonder amenore görülür. Vücut ağırlığının ideal duruma getirilmesiovulasyonun tekrar başlamasına ve fertilitenin düzenlenmesineyardım edebilirNormal kilonun altında olan kadınlarda erken doğum riskinin arttığınailişkin bulgular vardır ve ovulasyon indüksiyonu yapılan bu kadınlardaSGA’lı bebek görülme sıklığı daha yüksek olarak saptanmıştırKD 2bKD 2bBKİ 19’un altında ve düzensiz menstrüasyonu olan ya da menstrüasyonuolmayan kadınlara vücut ağırlıklarının artması ile konsepsiyon şansının daartacağı belirtilmelidir (2004).

BKİ 19’un altında ve düzensiz menstrüasyonu olan ya da menstrüasyonuolmayan kadınlara vücut ağırlıklarının artması ile konsepsiyon şansının daartacağı belirtilmelidir (2004).

Sağlıklı popülasyonlarda, skrotal sıcaklığın artışı ile semen kalitesininKD 3düştüğüne ait bir ilişki mevcuttur (Hlollund et al. 2000)Sedanter (oturarak) çalışma pozisyonu ya da işte yüksek ısıya maruz kalmaKD 3gibi faktörlerin testislerdeki ısıyı etkileyerek semen kalitesinde anormalliğe yolaçtığı belirlenmiştir (Thonneau 1998).Fertil popülasyonlarda da sıkı iç çamaşırı giymenin semen kalitesiniKD 1betkilediğine ilişkin kanıtlar vardırAncak etkilenmiş semen kalitesi ile gebelik oranı/hızı arasında bir ilişkiKD 2bkurulamamıştır.Şort (boxer tipte) giyen grup ile külot giyen grup arasında sperm parametreleriKD 2bve skrotal sıcaklık açısından bir fark bulunmamıştır

•Erkekler skrotal sıcaklığın yükselmesi ile semen kalitesinindüşmesi arasında bir ilişki olduğu konusundabilgilendirilmelidir.•Gevşek iç çamaşırı giyilmesinin fertiliteyi iyileştirdiğikonusu kesin değildir (2004).

•Günümüzde işyerlerinde 104.000 den fazla kimyasal ve fiziksel ajanın kullanıldığısaptanmış olup, bunların % 95’inin üreme üzerine etkileri belirlenememiştir.•Isı, röntgen ışınları, metal ve pestisidlerin üreme sistemi üzerine zararlı etkilerikonusunda daha fazla araştırma yapılmasına gereksinim vardır (KD 2b-3)ÖneriTehlikeli etkenlere maruz kalan bazı meslekler, kadın ve erkek fertiliteşansını düşürebilir. Bu nedenle fertilitesi konusunda endişeli olankişilerin meslekleri özel olarak sorgulanmalı ve uygun önerilerdebulunulmalıdır (2004).

Nonsteroid antienflamatuar ilaçların ovulasyonu engellediğine (Janssen and Genta 2000).Romatizmal hastalıklarda kullanılan immunosupresif ve antienflamatuar ilaçlar konsepsiyonuetkileyebilirTiroid replasman hormonu, antidepresan, trankilizan ve astım ilaçları kullanan kadınlardaanovulatuar infertilite riskinin yükseldiğiSimetidin, sulfasazalin, uzun süreli her gün kullanılan bazı antibiyotikler ve androjen enjeksiyonlarısemen kalitesini etkileyebilir ve oligozoospermiye neden olabilir.Sitotoksik ilaçlarla yapılan kemoterapötik tedavi rejimleri de overyal yetmezliğe neden olabilirKemoterapi tedavisi çoğu vakada kalıcı olarak azospermiye neden olabilir.Betabloker ve psikotropik ilaçların kullanımı impotansa neden olabilir.Artrit tedavisinde kullanılan metotreksatın erkek infertilitesi üzerine etkisi açık değildir1b32b32b333Anabolik steroid ve kokain kullanımı semen kalitesini olumsuz etkileyebilir 2b-3

Reçeteli verilen bazı ilaçlar gereğinden fazla kullanılırsa,kötü amaçla kullanılan bazı ilaçların kullanılması erkek vekadın fertilitesine zarar verir ve bu sebepten dolayıfertilitesinden endişeli olan kişilerden kullandıkları ilaçlarkonusunda ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve uygunönerilerde bulunulmalıdır (2004).

Oral selenyum verilen infertil erkeklerde plasebo grubunun aksine1bsperme hareketliliğinin ve gebelik oranlarının iyileştiği (Scott 1998,Bergmann 2000)Embriyo transferi ile aynı gün yapılan akupunktur uygulamasındaplasebo gubuna göre gebelik ve canlı doğum oranında farklılık yok(Andersen et al. 2010)IVF tedavisi gören hastalarda dua seanslarının etkisi ölçmekamacıyla yapılan gözlemsel bir çalışmada gebelik oranlarının arttığı???? (Cha 2001).

Fertilitesinden endişe duyan kişilere fertilite problemlerindetamamlayıcı tedavinin etkinliğinin tam olarakdeğerlendirilmediği şeklinde bilgi verilmelidir ve öneriyapılmadan önce daha fazla araştırma yapılmasıgerekmektedir (2004).

Multivitaminlerin tek başına nöral tüp defektini önlediğineilişkin bir bulgu saptanmamıştır ve multivitaminler folat ileberaber verildiklerinde de ilave olarak önleyici bir etkigöstermemiştir Yüksek doz folik asitin olumsuz etkileri henüz yeterincearaştırılmamıştır

• Gebe kalmaya niyetlenen kadınlar çocuklarında nöral tüpdefekti olma riskini düşürmek için konsepsiyondan öncegestasyonun 12. haftasına kadar folik asit alması konusundabilgilendirilmelidir. Önerilen doz günlük 0.4 mg’dır.• Antiepileptik ilaç kullanan, daha önce nöral tüp defektliçocuğu olan ve diyabeti olan kadınlara ise günlük 5.0 mg folikasit kullanması önerilmektedir (2004 düzeltilmiş 2012)

Konsepsiyondaki gecikmeden kaygılı kişilere başlangıç değerlendirilmesiyapılmalıdır. Gebe kalmada sorunu olanlarda ise yaşam stili ve cinsel anamnezaraştırılmalıdır. (2004).Fertilite sorunları araştırılırken, kişilerin bulunduğu çevrenin özellikleri ve cinselistismar gibi hassas konuların tartışılması için uygun ortam yaratılmalıdır. (2004).Sağlık profesyonelleri, infertiliteyi gerekli araştırmalar yapılıp olası tedavileruygulandıktan sonra da gebe kalma sürecinde başarısızlık yaşanan süreçolarakta tanımlayabilmelidir.(yeni 2012).1 yıl düzenli ve korunmasız cinsel ilişki sonrası gebe kalamayan üremeçağındaki kadınlara infertiliteye neden olabilecek bir durum yoksa daha fazlaklinik inceleme ve araştırma yapılmalıdır. (yeni 2012).

Üreme çağında karşı heteroseksüel ya da homo seksüel ilişkisi olan veyapay döllenme ile (partner ya da donör spermi kullanılarak) gebe kalmayaçalışan kadınlar, altı siklüs tedavisi sonunda gebe kalmamışlarsa veinfertilite nedeni bilinmiyorsa klinik değerlendirme ve muayenedengeçmelidir.(yeni 2012).Klinik olarak tanı konmuş fiziksel engel ya da psikolojik sorunlardan dolayıvajinal ilişkide bulunamayanlara ya da zorlananlara konsepsiyon denemesi,değerlendirme ve uygun tedavi konularında seçenekleri anlatılmalıdır.(yeni2012).

Kadın 36 yaşında yada daha yaşlı ise bilinen bir infertilite nedeni ya daanamnezde predispoze eden faktörler varsa konsepsiyon denemesi,değerlendirme ve uygun tedavisi için hemen uzman hekime sevk edilmelidir(yeni 2012).Geçirilmiş kanser tedavisi gibi infertilitenin bilinen bir nedeni olduğu zaman,zaman geçirmeden uzmana sevk edilmesi önerilmektedir (2004).Hepatit B, Hepatit C ve HIV gibi kronik viral bir enfeksiyonu olan kişileruygun uzmanların olduğu merkezlere sevk edilmeli ve infertilite tanılama vetedavi sürecinde hasta güvenliği sağlanmalıdır (2004).