Kolonda Kanser Riski TaÅıyan Lezyonlar-Poliplerin Takip ve Tedavileri
Kolonda Kanser Riski TaÅıyan Lezyonlar-Poliplerin Takip ve Tedavileri
Kolonda Kanser Riski TaÅıyan Lezyonlar-Poliplerin Takip ve Tedavileri
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
K OLONDA PREKANSERÖZLEZYONLAR VE TAKİPLERİProf.DrSadettin HÜLAGÜKocaeli Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp Fakültesi
• Adenomatöz polip hücre proliferasyonu <strong>ve</strong> apoptozisdekinormal basamakların yetersizliği sonucu ortaya çıkar• Başlangıçtaki anormallik tek bir kolonik kripten başlar• Adenomun histolojik tipi alttaki mezankimin (konnektifdoku <strong>ve</strong> kapillerler) reaksiyonu ile belirlenir• Tubüler adenomda mezankimal proliferasyon minimaldir• Villöz adenomda mezankimal proliferasyon epiteliyalproliferasyona eşlik eder <strong>ve</strong> sonuçta uzun uzantılar <strong>ve</strong>büyük polipler m.g• Kolon kanserinin çoğu benign adenomdan köken alır
<strong>Kolonda</strong> Premalign <strong>Lezyonlar</strong>• Kolon kanseri nadiren flat, non-adenomatözepitelden köken alabilir• ancak bu da daha önce var olan bir flat adenomdan kaynaklanıyorolabilir• Adenomatöz polip…… kanser 5-10 yıl,• Adenomların dağılımı• Tubüler adenom %80-86• Tubülovillöz %8-16• Villöz %3-16
Kolon polipleri•40 yaş altında nadir• Tüm kolonda olmak üzere sol%kolonda daha sık•% 10-30 non-neoplastiktir.Standart Kolonoskopi tanı : 68SK+ kromoendoskopi 82Mag.Kol.+ Kromoendoskop 96Mag.Kol+ NBİ & FİCE ‘’•Kolon poliplerinin % 4-16 flat adenomlar oluşturur.• Tüm adenomların % 27 (12-40• > 10 kat yüksek dereceli displazi• Daha sık aneuploidiYasushi Sano Digesti<strong>ve</strong> Endoscopy 2005
Önemli olan bakarken görmektir
Kolorektal Polipler• Neoplastik mukozal lezyonlarBenign (adenoma)• Tubuler adenom• Tubulovillöz adenom• Villöz adenomMalign (karsinoma)• Noninvaziv CA• Karsinoma insutu• İntramukozal CA• İnvaziv CA• Non-neoplastik mukozal lezyonlar• Submukozal lezyonlar
Kolorektal Polipler• Non-neoplastik mukozal lezyonlar1. Hiperplastik (metaplastik) polip2. Normal epitel (polipoid görünüm-mukozalpolipler)3. Ju<strong>ve</strong>nil polip (retansiyon polibi)4. Peutz-Jegher polip5. İnflamatuvar polipler• İBH• Bakteriyel enfeksiyonlar• Şistozomiazis vs.• Submukozal lezyonlar
Diğer adenom varyantları1. Flat adenom• Tüm adenomların %10’unu oluşturur2. Serrated adenom• Adenomatöz <strong>ve</strong> hiperplastik polip özelliği taşır(mikst)3. Aberan kriptler• Sıklıkla hiperplastiktir, ancak displastik te olabilir
Adenomatöz polip & Malignite ilişkisi1. Çap2. Histolojik tip3. Displazi derecesiPolip çapı< 1 cm > 2 cmTubüler % 1 % 35Villöz % 10 % 53Hafif displazi % 0.3 % 42Şiddetli displazi % 27 % 48Malignite <strong>Riski</strong>
S.E Kudo Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
Flat adenomFlat adenomlar polipoidlere oranla:•> 10 kat yüksek dereceli displazi•Daha sık aneuploidi•<strong>Kanser</strong>leşme riski > 10 mm anlamlı yüksektir.Rembacken BJ The Lancet :8:355: 2000Muto T. Dis Colon Rectum 34: 686-98 : 1991Wolber RA. Hum Pathol 34:981-86: 1991
Flat adenom•Hafif elevasyon•Vasküler patern kaybı•Beyaz/kırmızı mukoza•Foldlarda düzensizlik•Granüler mukoza dikkat çeken özellikler arasındasayılabilir.
Flat adenom232 hasta 55 hastada flat neoplastik lezyon•33 (%78) hasta 60 yaş üstü –40 yaş altı yok•Erkeklerde daha sık•Flat lezyonlarda• Hafif elevasyon , vasküler patern kaybı,beyaz/kırmızı mukoza,foldlarda düzensizlik<strong>ve</strong> granüler mukoza dikkat çeken özellik•Displazi• % 85 hafif• % 12 Ağır• % 3•Santral depresyonu olan flat adenomlarda HGD oranı % 43 ikenolmayanlarda % 7 civarındadır.•> 2 cm olanlarda malignite riski artarJaramillo E Gastrointestinal Endoscopy 42:2:1995
S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
• 5 mm olan poliplerdirDiminuti<strong>ve</strong> polipler• Önceleri non-neoplastik kabul edilen bu poliplerin%30-50’sinin adenomatöz olduğu bulunmuştur• Adenomatöz içeriğinin fazlalığına rağmen kanserleşmeriski oldukça azdır (villöz karakter içermesi < %1)• Diminuti<strong>ve</strong> polibe sahip asemptomatik kişilerin%33’ünde senkron proksimal adenom mevcuttur(ancak bunların çoğu < 5mm)• Dolayısıyla diminuti<strong>ve</strong> poliplerin klinik önemi azdır
Kudo pit patern histoloji uyumuKudo Type IKudo Type IINon-adenomatousKudo Type IIILKudo Type IIISAdenomatousKudo Type IVKudo Type VCarcinoma
Kolonik Pit paternKudo Type IKudo Type II
Kolorektal lezyonlarda pit paterniTip I normal kolon mukozasıTip II hiperplastik polip uyumluKudo S . Endoscopy 2001
Kromoendoskopi cresyl violetnormal kolon mukozası tip I paternKromoendoskopi cresyl violetTip II Patern star-likeNBĠnormal mukozası vasküler paternNBĠHP tip II vasküler patern (faint tip)S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
Kolonik Pit paternKudo Type IIILKudo Type IIIS
Kolorektal lezyonlarda pit paterniTip III L-tubular /roundish paternTip IIIs small-short roundish paternKudo S . Endoscopy 2001
Cresyl violet neoplastik lezyon tip III LCresyl violet neoplastik lezyon tip III sCresyl violet neoplastik lezyon tip IVNBĠpremalign vasküler paternS.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
Kolonik Pit paternKudo Type IVKudo Type V
Kolorektal lezyonlarda pit paterniTip Tip IV gyrus like paternKudo S . Endoscopy 2001
Kolorektal lezyonlarda pit paterniTip Vır irreguler pit paternTip V ns- nonstructural pit paternKudo S . Endoscopy 2001
Kromoendoskopi tip V ır –irregular paternNBĠtip V ır –irregular vasküler paternNBĠ karsinom vasküler patern (Sparse patern)S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
Kolorektal lezyonlarda pit paterniTip V patern erken evre kolon CaRalf Kiesslich European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005
S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
Adenomatöz poliplerin seyri• Doğal seyir (tedavi edilmeyenlerde)• Adenomun çapı ile orantılı• Diminutiv poliplerin 1 cm çapa ulaşması için 2-3 yıl gerekir• >1 cm poliplerde doubling time 4-6 ay• Multiple adenom <strong>ve</strong> karsinom• İki <strong>ve</strong>ya daha fazla adenom bulunması• Adenom <strong>ve</strong>ya karsinom saptandığı anda ikinci adenom <strong>ve</strong>yakarsinom bulunmasına senkron lezyon denir• İlk tanı konduktan en az 6 ay geçtikten sonra diğerininsaptanmasına metakron lezyon denir• Özellikle ileri yaş gruplarında kolonda bir adenom bulunmasısonrası %30-50 oranında senkron adenom bulunur
S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
GİS neoplazi & Tedavi stratejisiNeoplaziLokalizeLenf NoduSistemikPeritonKan dolaşımıErken evreİleri EvreEndoskopik rezeksiyon Adjuvan KemoterapiLaparoskopik cerrahi C Cerrahi-LN diseksiyonu
S.E Kudo .Gastrointestinal endoscopy 68:4:2008
AlessandroRepici Disease of the colon & rektum 2009
ESDKOMPLET KÜR• Vertikal invazyon– M: mukozada sınırlı• Ülser (-) Skar (-)• Lateral kenar 1 mm sınırları içerisinde tümör yoksa• Lenf <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>nöz invazyon (-)• Histolojik olarak papillar <strong>ve</strong>ya tubular adenokarsinomolguları tam kür tedavi edilmiş sayılmaktadır.Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
Kolon & ESD• Deprese lezyonlar• Non-granüler lateral yayılım gösteren lezyonlar• Lateral yayılımlı, fibrozisli <strong>ve</strong> büyük lezyonlar– zemininde tomurcuklanma göstermeyen• Haustrasyonu aşan lezyonlar• Submukozadan orijinli küçük lezyonlar-
<strong>Kolonda</strong> ESD nin zorlukları• Lümen dar• Peristaltizm• Haustrasyon nedeniyle kıvrımlı– Skopu aynı pozisyonda tutmak oldukça zor– Elektro-surgical knife kontrolü oldukça zor• Duvarın ince olması nedeniyle perforasyonriski yüksek
Kolorektal <strong>Lezyonlar</strong> & ESDEndoscopic treatment of large superficial colorectal tumors: a caseseries of 200 endoscopic submucosal dissections51 tubuler Adenom & 99 intra-mukozal kanser & 22 sm1 & 28 sm2Lezyon ortalama büyüklük 38 mmİşlem ortalama süre 90 dakikaYutaka Saito Gastrointestinal Endoscopy 2007
Adenomatöz poliplerin tedavisi• Polipektomi sonrası adenom rekürrensi;• 1.yılın sonunda %5-15• 5.yılın sonunda %20• 15.yılın sonunda %50• Rekürrensteki risk faktörleri;• Multiple polipler• Büyük polip (>1cm)• Şiddetli displazi• Villöz histoloji• İleri yaş
Adenomatöz Polipektomiden Sonra <strong>Takip</strong>• <strong>Takip</strong>te• Polip çapı,• Polip sayısı,• Histoloji,• İşlem esnasındaki hastanın hazırlığıdikkate alınarak yapılır
Tek Küçük Adenomatöz Polip• Tek küçük adenom için;• ASGE 3 yıl• ACG 5 yıl• ACS 3-6 yıl
Adenomatöz poliplerin tedavisi• İyi diferansiye olmamış,• Damar invazyonu yapmış,• Submukozal invazyon yapmış <strong>ve</strong>• Polipektominin 2 mm dışına taşmış poliplerdeCERRAHİ TEDAVİ uygulanır
İlerlemiş Adenom• İlerlemiş adenom;• ≥1cm adenom• Villöz komponent (tübülovillöz <strong>ve</strong>ya villöz)• Yüksek <strong>ve</strong>ya şiddetli displazi• Adenomatöz poliplerin malignite riski polibin;• Çapı,• Histolojik tipi <strong>ve</strong>• Displazi derecesi ile koreledir• Bununla beraber büyük adenomalar ≠ karsinom
İlerlemiş Adenom• İlerlemiş adenomlarda (ister >1cm, isterse villöz olsun)KRK gelişim riski 3.6 kat artmıştır• Adenom multiple ise bu risk 6.6Atkin WS. N Engl J Med 1992Tüm organizasyonlarda ilerlemiş adenomlarda tekrarlayankolonoskopiyi 3 yıl sonra önermektedirler• Burada da sonuç negatif bulunursa kolonoskopi tekrarı 3yıl sonra yapılır(2 kez kolonoskopide negatif çıkması sonrası )ACG; hayat boyu risk devam ediyor, periyodik takibe devamACS; uzun süreli risk devam etmiyor
*Diğer durumlar: Yaş, komorbidite, aile hikayesi, kolonoskopik işleme uyum <strong>ve</strong> işlemin doğru yapılması…Adenomatöz Poliplerden Sonra <strong>Takip</strong>ÖZET KLAVUZBaşlangıç KolonoskopiDüşük risk1-2 adenom<strong>ve</strong>Her ikisi de
*Diğer durumlar: Yaş, komorbidite, aile hikayesi, kolonoskopik işleme uyum <strong>ve</strong> işlemin doğru yapılması…Adenomatöz Poliplerden Sonra <strong>Takip</strong>ÖZET KLAVUZBaşlangıç KolonoskopiDüşük risk1-2 adenom<strong>ve</strong>Her ikisi de
*Diğer durumlar: Yaş, komorbidite, aile hikayesi, kolonoskopik işleme uyum <strong>ve</strong> işlemin doğru yapılması…Adenomatöz Poliplerden Sonra <strong>Takip</strong>ÖZET KLAVUZBaşlangıç KolonoskopiDüşük risk1-2 adenom<strong>ve</strong>Her ikisi de
*Diğer durumlar: Yaş, komorbidite, aile hikayesi, kolonoskopik işleme uyum <strong>ve</strong> işlemin doğru yapılması…Adenomatöz Poliplerden Sonra <strong>Takip</strong>ÖZET KLAVUZBaşlangıç KolonoskopiDüşük risk1-2 adenom<strong>ve</strong>Her ikisi de
PREKLĠNĠKFAZABDOĞUMMCE & NBĠ & FĠCEÖLÜMKronikİnflamasyonDisplaziİnvazif <strong>Kanser</strong>Kolonoskopi &BiyopsiKolonoskopi &BiyopsiÜ.Kolit >20 yıl kanser riski % 9>30 % 19KolektomiEkbom. N Engl J Med 1990Eaden JA Gut 2001
Ülseratif Kolit-<strong>Kanser</strong> riski• Displastik doku genelde multi-fokal <strong>ve</strong> flat lezyonlarşeklinde görülür.• 2 tip lezyon önemlidir• DALM lezyon• Kolektomi endikasyonu• Adenomdan farklı histolojik yapı• P53,bcl-2,Ki-67 <strong>ve</strong> β katenin ekspresyonu mevcut• Flow cytometry ile lezyon ayırımında faydalı• Sporadik adenomlar• Polipektomi yeterli• Metilen mavisi paterni, İ.Carmine ise depressif alanlarıbelirlemede faydalıdır.Ralf Kiesslich European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005
Ülseratif Kolit-<strong>Kanser</strong> riski• Ü.Kolitteki flat lezyonların ort.% 20 de neoplastikdeğişiklik gözlenmektedir.• Standart kolonoskopilerle lezyonun tutulum bölgesinegöre ort.40-50 biyopsi almak gerekmektedir.• <strong>Kolonda</strong> aşırı kanama• Biyopside harcanacak zaman boyama ile eş değer• Boyama ile hedeflenen bölgeden daha az sayıda daha doğrutanı koydurucu biyopsi alma şansı vardır.FİCE <strong>ve</strong> NBI bu konuda büyük avantajlıRalf Kiesslich European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005
KOÜ Tıp Fak.Gastroenteroloji B.DKOÜ Tıp Fak.Gastroenteroloji B.DKOÜ Tıp Fak.Gastroenteroloji B.DKOÜ Tıp Fak.Gastroenteroloji B.D
Ülseratif KolitÜlseratif kolit-psödopolip yapısı etraf dokuyla aynı pit paternRalf Kiesslich European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005
Ülseratif KolitÜlseratif kolit-psödopolip yapısıetraf dokuyla aynı pit paternÜlseratif kolit-tip II paternHiperplastik polipRalf Kiesslich Gastroenterology 2003
Ülseratif KolitÜlseratif Kolit Fokal eritemli birHasta-Konvansiyonel Kol.İ.Carmine boyanasıyla ayni bölgeinvasif AdenokanserHurlstone D. P Endoscopy 2005
KOÜ Tıp Fak.Gastroenteroloji B.DKOÜ Tıp Fak.Gastroenteroloji B.DKOÜ Tıp Fak.Gastroenteroloji B.DKOÜ Tıp Fak.Gastroenteroloji B.D
Özet• ESD yönteminin kolona ait premalign <strong>ve</strong> erkenevre kanserli lezyonlarda önemi giderekartmaktadır• Cerrahiye oranla daha az invazif <strong>ve</strong> mortal birtekniktir.• Maliyeti cerrahiye oranla daha düşüktür.• İyi seçilmiş vakalarda cerrahiye benzer yaşamaoranları elde edilebilmektedir.
Özet• İşlemin yapılmasında endoskopi ünitesininyeterliliği yanında işlemi yapanGastroenterologun tecrübe <strong>ve</strong> yeteneği bir okadar önemlidir.• İşlem esnasındaki komplikasyonlar hayatı tehditedebilir bu nedenle oldukça dikkatliolunmalıdır.
SHULAGU
Change language