Endoskopik Mukozal Rezeksiyon ve Submukozal Diseksiyon
Endoskopik Mukozal Rezeksiyon ve Submukozal Diseksiyon
Endoskopik Mukozal Rezeksiyon ve Submukozal Diseksiyon
- No tags were found...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Endoskopik</strong><strong>Mukozal</strong> <strong>Rezeksiyon</strong> &<strong>Submukozal</strong><strong>Diseksiyon</strong>Dr.Sadettin HÜLAGÜAntalya GO 2011
EMR & ESD• <strong>Endoskopik</strong> rezeksiyon minimal invazif teknik ilelenf nodu <strong>ve</strong> damar tutulumu olmayan erken evreGİS Pre/malignitelerinde uygulanan bir yöntemdir.• 15 mm den büyük lezyonlarda standart mukozalrezeksiyonla lokal nükslerin artması <strong>ve</strong> tümöründerinliğini doğru olarak tahmin edilememesinedeniyle ESD işlemi geliştirilmiştir.• Standart EMR ‘a oranla komplikasyonlar daha fazla<strong>ve</strong> endoskopik deneyim gerektirmektedir
Karsinom•Batıda karsinoma tanısı kanserin submukozam.mucosa<strong>ve</strong>ya L.propriaya yayılmasınıkabul etmektedir.• Japonlarda invazif bulgularına bakılmaksızınhücre <strong>ve</strong> yapısal atipiler göz önüne alınarakyapılmaktadır
<strong>Endoskopik</strong> Tedavi• Lezyonun büyüklüğü• Lokalizasyonu• Lenf nodu tutulumu– <strong>Submukozal</strong> invazyon,ülserasyon <strong>ve</strong>undiferansiye tip lezyonlar lenf invazyonuaçısından önemli risk faktörleridir.
<strong>Endoskopik</strong> <strong>Rezeksiyon</strong>• Gastrointestinal fonksiyonu korumak• Kesin histolojik tanı…blok & parçalı rezeksiyon• Diğer endoskopik tedavi yöntemlerle kanserli doku çıkarılsa bilepatolojik örnekleri ESD kadar sağlıklı değerlendirilemez.• Cerrahiye oranla daha ucuz <strong>ve</strong> daha az invazif• Mortalite <strong>ve</strong> lenf nodu metastazı gelişme riskidüşüktür.• Kanserin tüm evrelerini belirlemeye yarar
<strong>Endoskopik</strong> Tedavi• Erken evre Mide kanserlerinde cerrahi sonrası 5yıllık yaşam oranı % 90-100 arası bildirilmektedir.• İyi seçilmiş vakalarda endoskopik tedavilerlecerrahiye benzer sonuçlar alındığı Japonya’danbildirilmektedir.– <strong>Endoskopik</strong> yöntemlerle lenf diseksiyonu yapılamadığıiçin lenf tutulumu olmaması çok önemlidir.Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
GİS neoplazi & Tedavi stratejisiNeoplaziLokalizeLenf NoduSistemikPeritonKan dolaşımıErken evreİleri Evre<strong>Endoskopik</strong> rezeksiyon Adjuvan KemoterapiLaparoskopik cerrahi C Cerrahi-LN diseksiyonu
CerrahiEMR-ESDEMR-ESDLenf Nodu tutulumLenf NoduGastrektomi + LN diseksiyonuSHULAGU
EGC & EMR & CerrahiYaşam süresi EMR Cerrahi– 2.yıl %100 % 100– 5.yıl % 95 % 1005-10 yıllık yaşam süresi EMR <strong>ve</strong> Cerrahi arasındafark istatistiki olarak anlamlı değil.– Kanama riski % 1- 20– Rekürrens (komplet rez) % 2– Rekürrens (inkomplet rez) % 13• Lokal nüks % 37SHULAGUPreeti A. Current Opinion in Gastroenterology 2006
ESD<strong>Endoskopik</strong> <strong>Submukozal</strong> <strong>Diseksiyon</strong>– <strong>Submukozal</strong> bölgeye kadar invazyonu olan– Vasküler <strong>ve</strong> lenf nodu tutulumu olmayan– Özellikle iyi tipte diferansiyasyon gösteren erkenevre GİS kanserlerinde giderek uygulama alanıbulan yeni bir tekniktir.• Lenf tutulumu insidansı– <strong>Mukozal</strong> kanserlerde % 1-3– <strong>Submukozal</strong> kanserler % 11-20Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
ESDPatoloji• Tümörün boyutu, hacmi <strong>ve</strong> diferansasyon derecesibelirlenir• Vertikal invazyon– M: mukozada sınırlı– SM1 : <strong>Submukozal</strong> invazyon < 0.5 mm– SM2 : İnvazyon ≥ 0.5 mm• Lateral kenar negatif olup olmadığı <strong>ve</strong> normal tubularyapının görülüp görülmediği• Lenf <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>nöz invazyon muhakkak tespit edilmelidir.
Blok <strong>Rezeksiyon</strong>Parçanın bütün olarak çıkarılmasının önemi:• Parçalanmış olarak çıkarılan lezyon sınırlarındatümör olup olmadığını tespit zordur.• Vertikal <strong>ve</strong> horizontal incelemede damar <strong>ve</strong>lenfatik invazyonun belirlenmesi,• Lokal nüks <strong>ve</strong>• Yeniden endoskopik tedavi <strong>ve</strong>ya cerrahi seçeneğiaçısından oldukça önemlidir.
İnvazyon & LAP• <strong>Submukozal</strong> enjeksiyon esnasında tümörünyükselmemesi invazyon açısından önemli• Özofagus SCC yayılım < 200 μm• Barret <strong>ve</strong> Midede < 500 μm olduğunda lenftutulumu oldukça düşük• Barrett & submukozal invazyonda % 20-25 lenftutulum riski var• Kolonda ise bu oran < 1000 μm olunca invazyonönemsiz kabul edilmektedir.Takuji Gotoda Gastrointest Endoscopy Clin N Am 18 (2008) 435–450
ESD <strong>ve</strong> EMR & En Blok-Küratif <strong>Rezeksiyon</strong>İshihara R Gastrointestinal Endoscopy 2008
İnvazyonEndo-sonografi :• Submukozada ( 3.kat tabaka) 1 mm den fazla düzensizkabalaşma <strong>ve</strong> tomurcuklanma mevcutsa submukozalbölgeye invazyon olarak kabul edilmektedir.• Tümör derinliğini tahmin % 80-90• Tümör sınırının belirlenmesi çok önemlidir.– Kromoendoskopi ile belirgin olarak tespit edilebilir.– Sınırların tam belirlenemediği olgularda magnifiyeendoskopi <strong>ve</strong>ya magnifiye özellikle narrow band –FİCEgörüntülü endoskopiler <strong>ve</strong> mikrosirkülasyon daha detaylıolarak değerlendirilmelidir.Sano T. Digest Dis Sci 1990Yamamato H. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005
ESDKOMPLET KÜR• Vertikal invazyon– M: mukozada sınırlı• Ülser (-) Skar (-)• Lateral kenar 1 mm sınırları içerisinde tümör yoksa• Lenf <strong>ve</strong> <strong>ve</strong>nöz invazyon (-)• Histolojik olarak papillar <strong>ve</strong>ya tubular adenokarsinomolguları tam kür tedavi edilmiş sayılmaktadır.Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
Tanaka M Digestion 2008
EMR- ESD & CerrahiSoetigno R . J Clin Oncol 2005
EGC & EMR & CerrahiYaşam süresi EMR Cerrahi– 2.yıl %100 % 100– 5.yıl % 95 % 100– Kanama riski % 1- 20– Rekürrens (komplet rez) % 2– Rekürrens (inkomplet rez) % 13• Lokal nüks % 37– İşlem süresi• EMR Mide lezyonları 25.8 ± 25.9 dk• ESD Mide lezyonları 84.0 ± 554.6 dkKolon lez.70.5 ± 45.9 dkPreeti A. Current Opinion in Gastroenterology 2006Sergey V. Kantsevoy Gastrointestinal Endoscopy 2008
EMR sonrası lokal nüks oranlarıAraştırmacı Metod Nüks Oranı %(Ort ~15)Tanabe <strong>ve</strong> ark. Strip biyopsi+ EAM 3.5 (15/423)Kawaguchi <strong>ve</strong> ark Strip biyopsi+EMR-C 35.3 (97/266)İda <strong>ve</strong> ark. EMR + Laser 6.7 (11/165)Chonan <strong>ve</strong> ark. EMR 10.9 (21/193)Mitsunaga <strong>ve</strong> ark. Strip biyopsi + EMR 18.2 (54/296)Tokyo Ün (91-99) Strip biyopsi + EMR 13 (13/100)SHULAGUwww.websurg.com
Takuji Gotoda Gastrointest Endoscopy Clin N Am 18 (2008) 435–450Özofagus Kanseri & ESDTümör derinliği Lenf Nodu (+) Tedavim-1m-2 % 0 ESDm-3sm-1% 8% 30ESDKemoradyo terapiAçık cerrahism-2sm-3 % 40-50Kemoradyo terapiAçık cerrahiwww.websurg.com
Takuji Gotoda Gastrointest Endoscopy Clin N Am 18 (2008) 435–450Özofagus Kanseri & ESDTümör derinliğim-1m-2m-3sm-1sm-2sm-37 Yıllık yaşam%% 77KomplikasyonÖzofagusta striktür % 6%25 nüks fakat<strong>Endoskopik</strong> dilatasyon <strong>ve</strong>ESD etkiliEn-blok dışı rezeksiyondanüks fazla% 77Cerrahi % 84 ‘’www.websurg.com
SHULAGUEGC & ESDMUKOZAL KANSER– DİFERANSİYE TİP1. Ülser (-) Büyüklükte sınırlama (-)2. Ülser(+) < 3 cm– UNDİFERANSİYE TİP3. Ülser (-) < 2 cmSUBMUKOZAL KANSER– DİFERANSİYE TİP4. < 3 cm submukozal invazyon 500 mic.m
EGC & ESD & KürabiliteTokyo Ün. Toranomon hastanesi .Japonya2000-2006 yılları arasıTek parça % 96 (710/737)Küratif <strong>Rezeksiyon</strong> % 85.3 (629/737)Perforasyon % 3.4 (25/737)Geç kanama % 3.1 (23/ 737)Lokal Nüks % 0.3 (2/737) EMR ~% 15www.websurg.com
30 vakaLezyon > 3 cm ( ort 4 cm)ESDEndoscopic submucosal dissection with insulated-tip knifefor large mucosal early gastric cancerTek parça % 77 (23/30)Küratif <strong>Rezeksiyon</strong> % 77 -Son 10 vakada % 90Perforasyon % 3Geç kanama % 10Lokal Nüks % 0 25 aylık takipYoji Takeuchi Gastrointestinal Endoscopy 2007
Kolon & ESD• Deprese lezyonlar• Non-granüler lateral yayılım gösteren lezyonlar• Lateral yayılımlı, fibrozisli <strong>ve</strong> büyük lezyonlar– zemininde tomurcuklanma göstermeyen• Haustrasyonu aşan lezyonlar• Submukozadan orijinli küçük lezyonlar-
Kolonda ESD nin zorlukları• Lümen dar• Peristaltizm• Haustrasyon nedeniyle kıvrımlı– Skopu aynı pozisyonda tutmak oldukça zor– Elektro-surgical knife kontrolü oldukça zor•Duvarın ince olması nedeniyle perforasyonriski yüksek
Tip ITip IITip III LTip IVTip V-irTip III-sTip V-nsSHULAGU
AlessandroRepici Disease of the colon & rektum 2009
AlessandroRepici Disease of the colon & rektum 2009
AlessandroRepici Disease of the colon & rektum 2009
Kolorektal Lezyonlar & ESDEndoscopic treatment of large superficial colorectal tumors: a caseseries of 200 endoscopic submucosal dissections51 tubuler Adenom & 99 intra-mukozal kanser & 22 sm1 & 28 sm2Lezyon ortalama büyüklük 38 mmİşlem ortalama süre 90 dakikaTek parça % 84Küratif <strong>Rezeksiyon</strong> % 83Perforasyon % 5Geç kanama % 2Lokal Nüks % 0Yutaka Saito Gastrointestinal Endoscopy 2007
Komplikasyonlar• Göğüs ağrısı• Kanama– Acil % 7– Geç dönem %6• Etanol enj-Argon plasma kog.-hemostatik forseps-hemoklip• Perforasyon % 4• <strong>Endoskopik</strong> klip• Mortalite % 0
Oka Shiro Gastrointestinal Endoscopy 2006
Oka Shiro Gastrointestinal Endoscopy 2006
Oka Shiro Gastrointestinal Endoscopy 2006
<strong>Endoskopik</strong> <strong>Submukozal</strong> <strong>Diseksiyon</strong>EMRESDİnvazif İşlem OranıLaparoskopikCerrahiAçıkCerrahiYaşam KalitesiSHULAGU
Özet• EMR sadece seçilmiş belli vakalarda etkili• ESD yönteminin premalign <strong>ve</strong> erken evrekanserli lezyonlarda önemi giderek artmaktadır• Cerrahiye oranla daha az invazif <strong>ve</strong> mortal birtekniktir.• Maliyeti cerrahiye oranla daha düşüktür.• İyi seçilmiş vakalarda cerrahiye benzer yaşamaoranları elde edilebilmektedir.
Özet• İşlemin yapılmasında endoskopi ünitesininyeterliliği yanında işlemi yapanGastroenterologun tecrübe <strong>ve</strong> yeteneği bir okadar önemlidir.• İşlem esnasındaki komplikasyonlar hayatı tehditedebilir bu nedenle oldukça dikkatliolunmalıdır.
Özet• ESD ile ilgili uzun dönem takip sonuçları ortayaçıktıkça <strong>ve</strong> hekimlerin bilgi birikimi arttıkça dahasağlıklı değerlendirmeler yapılabilecektir.• ESD işlemi Gastroenteroloji+Patoloji +Cerrahiuzmanlarının yakın işbirliği ile yürütülmesi gerekenbir tekniktir.• Gelecekte kullanılacak moleküler biyoloji teknikler <strong>ve</strong>laparoskopik lenf nodu diseksiyonlarıyla daha ilerievreli olgulara da ESD işlemi yapılabilmesi olasılıdır.
Üst GİS(18 E / 31K)Alt GİS(21 E / 15K)Lokalizasyon LezyonÖzefagus (7)Mide (39)Duodenum (3)Kolon (35)3 Granüler cell2 Premalign(2 HGDA)1 GIST1 Leiomyoma24 Premalign(15 HGDA, 9LGDA)7 NET4 EGC2 GIST1 Leiomyoma1 Lipom2 Premaling(2 HGDA)1 NET25 Premalign(23 HGDA, 2LGDA)9 ECC1 NETESD & Kocaeli Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp Fakültesi1.9.2006- 09.03.2011MajorKanama2 431MinörKanama53Peforasyon131En-blok /PiecemealComplete/IncompleteİzlemSüresi(Ay) α7 / 0 7 / 0 29.0 ± 15.5 037 / 2 38 / 1 16.7 ± 11.5 13 / 0 3 / 0 18.3 ± 1.1 031 / 4 33 / 2 19.0 ± 14.2 0LokalNüks αToplam(39 E / 46K)Terminal İleum(1)1 NET 1 / 0 1 / 0 46 053 Premalign13 EC10 NET3 GIST3 Granüler cell2 Leiomyoma1 Lipom12564311 79 / 6 82 / 3 19.1 ± 13.1 1
Table.5 En bloc, piecemeal, complete, incomplete resection rates,median follow up and recurrence rates.Enblocres. ratePiecemealres. rateComplete res.rateIncompleteres.rateMeanfollow-up(months) αLocalreccurenceαEsophagus 7/7(100%)Stomach 37/39(94.8% )2/39(5.1%)0 7/7(100%)0 29.0 ±15.538/39 (97.4%) 1/39(2.6 %) 16.7 ±11.501Duodenalbulb3/3(100%)0 3/3 (100%) 0 18.3 ±1.10Total 47/49(95.9%)2/49(4.1%)48/49(97.9%)1/49(2.0%)18.6 ±12.51/48(2.0%)α One patient who underwent surgery was excluded (muscularis propria invazyonlu NET’li hasta)
Table.6 En bloc, piecemeal, complete, incomplete resectionrates, median follow up and recurrence rates.Enblocres. ratePiecemealres. rateCompleteres. rateIncompleteres.rateMeanfollow-up(months) αLocalreccurenceαTerminalileum andColon32/36(88.8%)4/36(11.1%)34/36(94.4%)2/36(5.5%)19.8 ±14.70α Two patient who underwent surgery was excluded
Change language