Koledoskopi Ne Zaman Yapılmalı? - Prof. Dr. Sadettin Hülagü

Koledoskopi : Ne Zaman Yapılmalı ?Dr. Sadettin HÜLAGÜKOÜ Tıp Fak. Gastroenteroloji BD

Vaka Takdimi1944 doğumlu erkek hastaŞikayet: Halsizlik , iştahsızlık ,sağ kadran ağrısı , ateş -titreme ,idrarda koyulaşmaHikaye: 3- 4 aydır devam eden halsizlik yorgunlukşikayeti son 2 aydır belirgin 5 kg varan kilo kaybımevcut. Son 2 haftadır sağ kadran ağrısı ateş veidrarda koyulaşma şikayeti belirginleşmiş.

Vaka TakdimiÖz Geçmiş• 5 yıldır diabet + Hipertansiyon tanısıyla ilaç alıyor.• Sigara + ,Ameliyat (-) alkol (-) Kan Trans, safra kesetaşı öyküsü ve ailevi KC hastalığı öyküsü yok.

Fizik Muayene• Skleralar ve cilt belirgin ikterik• Sağ üst kadranda derin palpasyonda ağrılı• Laboratuvar BulgularıWBC: 22800 , Hbg: 12.4 , Htc: 38.3 ,Plt:424 000,PT/aPTT: 15.6 /28.1, INR: 1.21 AKŞ: 94 AST/ALT: 145/134ALP/GGT: 876/473 LDH: 399 T.Bil/D.Bil: 17.2 /13.3T.protein/Alb: 7.5/ 3.8 Üre /Kreatinin: 26/0.7 AFP ve CEA : NCa19-9 : 128• Viral markerlar Negatif

MRCP• İHSY, sağ ve sol ana hepatikkanalda dilatasyon mevcuttur.• Koledok orta kısım düzeyindekitle lezyon (Kitle portalkonflüens ile yakın komşuluktaolup,tek kesitte aradaki yağplanı silik olarak izlenmiştir).

ERCP• Kontrast madde verilerek yapılan incelemede koledokorta kısmında guide geçişine izin veren konsantrikdarlık olduğu,• Darlık proksimalinde ise koledok ve İHSY’nın dilateolduğu görüldü.• Koledoktaki darlık bölgesinden fırça biyopsi alındı.• Daha sonra darlık bölgesine Amsterdam tipi 10 F 100/80plastik stent yerleştirildi.• Kontrast maddenin drene olduğu, koledoğun boşaldığıgörüldü• Kolanjiokarsinom ?

Fırça biyopsi sonucu :‘’Seyrek reaktif atipik özellik gösterenductal epitelyum hücreleri ‘’ olarakraporlandı.

Şimdi Ne Yapalım ?ERCP tekrarı+ sitoloji+/- yapılabilirse körlemebiyopsi+/- Sitoloji için sıvı aspirasyonuKolanjioskop + Biyopsi

Kolanjioskop yapılmasına karar verildi.• Koledoğun tümöral kitle tarafından ileri derecededaraltıldığı (Kolanjiokarsinom),• Mukozanın bu bölümde ileri derecedeödemli,hiperemik ve deforme yapıda olduğugörüldü.• Kontrol biyopsiler (İki adet) alındı.• Darlık bölgesi geçildiğinde ise safra yolları doğalgörünümde idi.• Amsterdam tipi 10 F 100/80 plastik stentyerleştirildi.

KOLANJİOSKOPİ BX SONUCUADENOKARSİNOMA

Kolanjioskop• Pankreatobiliyer hastalıkların değerlendirilmesinde• CT scan• MRİ• MRCP• ERCP• EUS• İDUS ‘ e rağmen vakaların % 50 de tanıkonamamakta ve ilave tetkike ihtiyaç duyulmaktadır.

Kolanjioskop• Kolanjioskopi minyatür bir endoskopyardımıyla safra kanallarının direkt olarakgörüntülenmesine izin veren bir yöntemdir.

KolanjioskopPerkutan Transhepatik Kolanioskopi (PTCS)• 1970 yılı ilk tanımlama• Perkütan yolla kateter takılıp 2-3 gün aralarladilate edilip 10 gün sonra kolanjioskop veyabronkoskop ile işlem yapılır.Peroral Kolanjioskop (POCS)• 1976 yılında ilk tanımlama• < 2.5 mm ise sfinkterotomiye ihtiyaç olmayabilir

KolanjioskopSander ve ark.• Fine-mini caliber Flexible mini scope adı altında ilkkez 2.09 mm sfinkterotomi yapmadan kolanjioskopkullanmıştır - çalışma kanalı 0.72 mmSander ve Poesl• Daha az frajil 2 farklı kanalı olan 0.4 mm ve 1.2 mmböylece EHL ve basketle taş ekstraksiyonu sağlamıştır.Video kolanjioskopların çıkmasıyla görüntü kalitesi vecihazın daha kullanılabilir hale gelmesi sağlanmıştır.Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010

KolanjioskopEndoskop• 10 F fiberoptik veya video• Ultra-slim gastroskop• Pediatrik kolonoskop/enteroskopKateter• 4 yöne hareket edebilme• Çalışma kanalı ve irrigasyon yapabilme• Disposable kateter• Reusable optik kateter

Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010

Olympus ve Fujinon 4.9 mm Ultraslim Gastroskopiyi DDW 2011 dekullanıma sunduTerheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010

Kolanjioskop ( baby endoskop)• Standart duodenoskopla kullanılabilir• Genelde 2.8-3.1 mm çapında (Çalışma kanalı 1.2 mm)Avantajları• Yaygın kullanım• Doku örneği alabilme• EHL yapılabilirDezavantajları•2 ışık kaynağı gerekli•2 endoskopist ‘’•Frajil –kolay hasar•Rezolüsyon düşük•Sfinkterotomi gerekliliği

Video elektronik baby-skop• Olympus prototip (XCHF –B200 ) 4.5 mm• Geniş kanallı 5.5 duodenoskopla (TJF-M20) çalışılabilir• XCf-B160 protipi geliştirilmiş• 3.3 mm çapında• Çalışma kanalı 0.5 mm• 0.018 inch Guide –wire ihtiyaç var• Doku örneklemesi yetersiz olabilir

Ultra-thin elektronik pankreotokolanjioskop• Prototip Olympus• Dış çap 2.1• Sfinkterotomiye gerek yok• Görüntü kalitesi yüksek• Daha az invazif işlem

Ultra-thin elektronik pankreotokolanjioskop• Prototip Olympus• Dış çap 2.1• Sfinkterotomiye gerek yok• Görüntü kalitesi yüksek• Daha az invazif işlem

Video elektronik baby-skop

SpyGlass Kolanjioskop

SpyGlass Kolanjioskop• Standart duodenoskopla kullanılabilir• Mother and Baby endoskopi yöntemi• Dış çap 3.3 mm-optik probe 0.77mm—çalışma kanalı 1.2 mm- 2tane irrigasyon kanalıAvantajları• Tek operatör• 4 kanal• Su irrigasyonu• Biyopsi alabilme• Tedavi amaçlı işlem• İntrahepatik ince dallaraulaşabilmeDezavantajları• Rezolüsyon düşük• Sfinkterotomi gerekliliği• Optik kateter frajil• Pahalı

Normal biliyer görünüm

SpyGlass Kolanjioskop-İndetermine striktür ( %35.9 )ENDİKASYONLAR(En Sık)-Taş ( %31.9 )-PSK’da malignite dışlanması (%10.5)-İndetermine dolum defekti (%6.4)TÜM PROSEDÜR BAŞARISI %88TAŞEHL/Lazer LitotripsibaşarıTAŞ- mekanik litotripsive ekstraksiyon başarı%92 Ort.taş büyüklüğü 19mm%93 Ort.taş Büyüklüğü 10mmStriktür/Malignite ŞüphesiBiyopsisiz (Sadece görsel tanı)Biyopsili grupta%96ERCP Tanısından Farklı Tanı %19ERCP’de tespit edilemeyen taş%29tanısı ( 98 hastalık subgrupta )Toplam Ciddi Yan Etki 23/296 En sık komp.Kolanjit%86(%2.4)Chen YK Gastrointest Endosc 2008 ;67(5):103

SpyGlass Kolanjioskop• İndetermine biliyer darlıkların tespitinde başarıoranı % 91• Malign –Beningn ayırımında başarı ( sensitivite %71 spesitivite % 100)• Lezyondan biyopsi alma başarısı % 71• EHL ( daha önce ERCP ile başarılı olamayan 5hastada % 100 başarı ile taşın çıkarılması)Chen YK Gastrointest Endosc 2007 ;65: 832-41

SpyGlass ABD / Avrupa 15 Merkez92 hastaMalignensiSensitivite%Spesitivite%PPD%NPD%ERCP 53 57 92 72SpyGlass 81 79 83 77Spy biteHistoloji48 93 100 67Chen YK DDW 2009 (darlık ve taşlar için)

Ultra-slim elektronik gastroskopOlympus 5.6 ( 4.9 ) & Pentax 5.3 & Fujinon 5.9 (4.9)Avantajları•Rezolüsyon yüksek•NBİ-FİCE•Geniş çalışma kanalı•Yeterli doku biyopsisi•Tedavi amaçlı işlemDezavantajları• Sadece seçilmiş vakalar• Sfinkterotomi gerekliliği• Balon kateter gerekliliği• Yan etki fazla• Küçük kanalara ulaşım zor

Ultra-slim elektronik gastroskopOlympus 5.6 ( 4.9 ) & Pentax 5.3 & Fujinon 5.9 (4.9)Avantajları•Rezolüsyon yüksek•NBİ-FİCE•Geniş çalışma kanalı•Yeterli doku biyopsisi•Tedavi amaçlı işlemDezavantajları• Sadece seçilmiş vakalar• Sfinkterotomi gerekliliği• Balon kateter gerekliliği• Yan etki fazla• Küçük kanalara ulaşım zor

Normal Kolanjioskop

Endikasyonlarİntraductal dolum defekti yapan lezyonlarınmalign – benign ayırımı• Kolanjio-karsinomun morfolojik ,histolojik tipi veevrelendirilmesi• Kromo-kolanjioskop: AFİ-NBİ ve FİCE• Sitoloji için önemli miktarda sıvı kolleksiyonu• İntra-ductal tümör yayılımının değerlendirilmesi• Preoperatif cerrahi rezeksiyon için tümör haritasınınçıkarılması

KolanjioskopHistoloji ve Sitoloji önemlidir• ERCP de fırçalama % 30-57 tanı• Endobrush sitoloji > 1 den fazla• Endo-biliyer biyopsi fersepsi• Endoskopik needle aspirasyon< % 70• ERCP yöntemiyle malignite tanısı % 30-70civarındadır. POCS +ERCP ile bu oran % 58-100 ‘eçıkabilmektedir.• Mukosal değişiklikler-neovaskülarizasyonun bulunmasıluminalkalınlaşma paterni –ile tanı % 61 den % 96 çıkar

Ogawa T 2010

Ogawa T 2010

Ogawa T 2010

KolanjiokarsinomdaKolanjioskop• Polipoid tip olanda % 100• Stenotik tip olanda % 95• Tümör patern yapı tespiti % 100• Hedeflenmiş doku biyopis örneklemesiyle % 70-100başarı• İntraductal tümör yayılımı doğru tanımlama % 76.9Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010

İndetermine Pankreatobiliyer patoloji olan 62 hastadamalignite tespitiSensitivite % 86Spesitivite % 32PPD % 89NPD %96Shan RJ ,Langer D,Chen YK Clin Gastro and Hep 2006

Endikasyonlar• Safra yol.darlıkları Benign- Malign ayırımı• Primer Sklerozan Kolanjitin tanı ve tedavisi• Dominant striktürin değerlendirilmesi• Biyopsi alınması

Endikasyonlar• Şüpheli non-opak taşların tespiti• ERCP ile çıkarılması zor biliyer taşların tedavisi• Enfeksiyon için doku örneği ve görüntüleme• KC Tx sonrası ductal iskeminin görüntülenmesi

Kolanjioskop ile litotripsiİlkAuthorHastasayısıİntra hepatikTaş %KompletKlerens%ERCP/EHLMorbidite%Ortalamatakip ayPiraka 200732 44 81 1.6 6 29% 18 nüksArya 200494 32 90 1.2 17 26Chen YDDW 20096615 merkez- 92EHL+LL- değişken -Patel SDDW 2011694 merkez11 97LL- 4 -

Endikasyonlar• Biliyer darlıkların dilatasyonu• Biliyer stent uygulama• Enfeksiyon için doku örneği ve görüntüleme• KC Tx sonrası ductal iskeminin görüntülenmesi

Endikasyonlar• Safra kesesi ya da safra kanallarına selektifkılavuz teli uygulamalarının yapılabilmesi• Tekrarlayan ve sebebi açıklanamayan kolanjitatakları• Koledokal kistlerin görüntülenmesi• Pankresa ait hastalıkların tanı ve tedavisi

Obstrüktif SarılıkPank CT / MRCPLezyonEUS –FNAStage + dokuörneği-+ -ERCP Fırça/biyopsiCerrahi/Palyatif RxERCP+ fırça /biyopsiERCP/POC+EUSStaging-EUS-FNA+ StagingERCP/POCEUS -FNAERCP/POC

KomplikasyonlarKabul edilenKompl.ERCP 3475hasta (% )Kolanjioskop402 hasta (%)OR (CI)Pankreatit 45 (1.3) 9 (2.2) 1.75Perforasyon 11(0.3) 4(1.0) 3.16Kolanjit 7(0.2) 4 (1.0) 4.98Kanama 12 (0.3) 0 -Toplam 75(2.2) 17(4.2) 2.0Sethi A GİE 2011

KOÜ Tıp Fak. Gastroenteroloji BD(Kasım 2009- Mayıs 2011 & 2 Hasta )Ön Tanı CA 19.9 Tanı PatolojiKolanjioCA 8 25-8000 7 7PSK 4 25-162 3 3BenignDarlık5 50-110 4 --Karoli H. - 30 1 --Biliyer Taş 2 50-55 3 --Normal 1 KolCa ??1 PSK ?1 Benign? Darlık3835203 ---

Eve Götürülecek Mesaj• Pankreato-biliyer hastalıkların gerek tanı gereksetedavisi göz önüne alınınca Kolanjioskopikonvansiyonel ERCP biopsi/ fırça sitolojisi veya EUSa oranla daha etkin bir yöntemdir• Tedavisi zor safra yolu taşlarında kolanjioskopyoluyla litotripsi etkili bir yöntemdir• Pankreatik değerlendirmede sınırlı etki• Darlıkların yorumunda sınırlamalar var• Örneklerin elde edilmesi