Siroz Komplikasyonları - Prof. Dr. Sadettin Hülagü

SİROZEtyoloji-Klinik-KomplikasyonlarLaboratuar-TedaviProf.Dr.Saadettin HÜLAGÜKOÜ Tıp Fak.Gastroenteroloji B.D

Siroz nedir ?Normal KaraciğerSiroz

Siroz nedir ?Sirotik KCNodüler irregüler yüzey

Siroz nedir ?Normal KaraciğerSirotik Karaciğer

Siroz nedir ?

Siroz nedir ?

Siroz nedir ?

Siroz nedir ?Sirozda mikrovasküler değişiklikler•Stellate hc.lerin aktivasyonu•Disse mesafesinde kollagen dep.•Sinusoidlerin konstrüksiyonu•Sinusoidlerin defenestrasyonu

Sirozun doğal seyriKronik KCHastalığıKompanseSİROZDekompanseSİROZKOMPLİKASYON GELİŞMESİ•Varisiyel Kanama•Assit•Ensefalopati•SarılıkÖLÜM

Siroz komplikasyonlarının seyriSİROZPortalHipertansiyonKaraciğerYetmezliğiVarisiyel KanamaSBPAssitHRSEnsefalopatiSarılık

Siroz & Tanı• Siroz tanısı histolojik tanıdır• Karaciğer biyopsisi yapılmadan bazı klinikbulgular ve noninvazif testlerle siroztanısını konulabilir.

Hangi hastada sirozdan şüphelenilmeli ?• Kronik karaciğer hastalığı olan bir hasta– Transaminazlarda ve/ya alkalen fosfataz anormalliği• Fiziksel muayene– Kronik KC hastalığı bulguları• Kaslarda güçsüzlük,spider nevüs,palmer eritem– KC sol lobun palpe edilmesi– KC de küçülme– Splenomegali– Dekompansazyon bulguları (Assit,sarılık,asteriksis)

Hangi hastada sirozdan şüphelenilmeli ?Laboratuvar• KC yetmezliği• Hipoalbüminemi < 3.8 g/dl• Protrombin zamanında uzama ( INR > 1.3 )• Yüksek bilirubin (> 1.5 mg/dl )• Portal Hipertansiyon– Trombositopeni < 175.000/uL• AST/ALT >1

Hangi hastada sirozdan şüphelenilmeli ?Görüntüleme• KC-Dalak sintigrafisi– Küçük Karaciğer, İrregüler uptake– Splenomegali– Kolloid maddenin kemik iliğinde birikimi• CT/ US– Nodüler Karaciğer– Splenomegali– Venöz kollateraller

KC Dalak Sintigrafisi

Sirozda CTİrregüler yüzeyli KCKollateraller Splenomegali

• Siroz :Hepatosellüler nekrozu takibenanatomik olarak karaciğerin diffuzfibroz ve nodül formasyonudur. Etyolojifarklı olsa bile nihai sonuç aynıdır.

Siroz• İlk kez 1826’da Laennec tarafından bildirilmiştir.Siroz yaygın fibrozis ve nodül formasyonu ilekarakterizedir. Fokal lezyonlar (fokal nodülerhiperplazi) siroz sayılmazlar.• Nodülsüz fibrozis: Hepatoportal sklerozis sirozdeğildir. Konjenital hepatik fibroziste, nodüllerinetrafı fibrozisle kaplı olmasına rağmen ana yapıbozulmadığı için fibrozisli bu tabloya sirozdenilmemektedir.

Klasifikasyon- Morfolojik özelliklere göre- Etyoloji- Hastalığın aktivite ve gelişmesinindeğerlendirilmesi- Komplikasyonlara göre yapılabilir.

Morfolojik Tanımlama• Mikronodüler Siroz:Nodüllerin çapı 3 mm.den küçüktür. Mikronodüllernadiren portal traktüs veya efferent venüller içerebilir.Fakat kaide olarak normal yapı bozulmuştur. Hastalıkilerlediğinde nodüllerde büyüme gözlenmektedir.• Makronodüler Siroz:3 mm.den büyük nodüller vardır. Bu nodüllerde portaltraktüsler de gözlenmektedir. Bazen ince iğnebiyopsisiyle bu tanının konulmasında zorluk oluşabilir.• Mixt tip Siroz:Bu iki nodüler yapınınkarıştığı tablodur.

Etyoloji• Alkol• Viral Hepatitler (B, B+D, C)• Otoimmün Hepatitler• Metabolik HastalıklarHemokromatozisWilson Hastalığı1- antitripsin eksikliğiKistik FibrozisGlikojen Depo Hast., GalaktozemiHerediter tirozinemi, fruktoz intoleransıHerediter Hemorajik TelanjiektaziByler HastalığıAbetalipoproteinemiPorfiria

EtyolojiBiliyer Hastalıklar.Extrahepatik biliyer obstrüksiyon.İntrahepatik biliyer obstrüksiyon.Primer Biliyer Sirozis.Primer Sklerozan Kolanjit.Venöz Outflow Obstrüksiyonu.Veno-oklüzif Hastalık.Budd- Chiari Sendromu.Kardiyak yetmezlik.İlaç ve Toksinler(Methotrexate-amiadorone)İntestinal By-pass (Obezite için).Sarkoidozis.Sifiliz.

Etyoloji• Kesin Olmayanlar:- Viral Hepatit (Tip G)- Mycotoxinler- Schistosomiasis- Malnütrisyon- Obezite- Diyabetes Mellitus• Sebebi Bilinmeyenler:- Hindistan Çocukluk Sirozu- Kriptojenik Siroz

Epidemiyoloji• Alkolik ve Nonalkolikler bölgeler arasında oldukçafarklılıklar göstermektedir.• Alkolik Sirozda 3000/ 100 000• Kriptojenik 700/ 100 000• Hemokromatozis 1000/ 100 000• Alfa 1 Antitripsin 120/ 100 000• PBS 90/ 100 000• Wilson 5/ 100 000• Fransa’da 3000/100 000 Erkeklerde 3 kat daha fazla• 80 g/gün-30 yıl alkol erkek 25 000/100 000• 40 “ “ “ bayan “ “

Kompanse Siroz:• Herhangi bir klinik bulgu olmaksızın görülebilmektedir.Genelde düşük dereceli ateş, asteni ile birlikte geneldurumun bozulması, anoreksi veya kilo kaybı, anemi ,trombositopeni ve lökopeni (hipersplenizmden ötürü)görülür.• Kompanse siroz rutin klinik muayenesi , biyokimyasaltetkikler esnasında veya diğer nedenlerden dolayıyapılan ameliyat esnasında tesadüfen tespit edilebilir.• Sirozlu hastaların % 30-40 genelde asemptomatiktir.

Dekompanse Siroz• 2 major sonuç vardır.Hepatik yetmezlik +PortalHipertansiyon• Sarılık, ensefalopati, asit ve sindirim sistemihemorajisi bu iki komplikasyonun klinikyansımasıdır. Bunlar geliştiğinde dekompanse sirozolmaktadır.

SİROZDA SİSTEMİK HEMODİNAMİĞİETKİLEYEN MADDELERVAZODİLATÖRLER• Adrenomedullin• ANP• Calcitonin gene-relatedpeptid• ET-3• Endotoksin• Enkephalinler• Glukagon• Nitrik oksit• Prostasiklin• Substance P• TNF-alfa• Vazoaktif intestinal peptide• AdenosinVAZOKONSTRİKTÖRLER• Adrenaline ve noradrenaline• ET-1• RAAS• SSS• ADH

Genel durumda bozulma:Sirozun en sık klinik bulgusudur.• Anoreksi• Kilo kaybı• Kuvvetsizlik• Halsizlik başlıca şikayetlerdir.Anoreksi, asit tarafından agreve edilebilir. Kilokaybı asit veya ödem tarafından maskelenebilir.

BİR BAŞKADIR BENİM MEMLEKETİM

KlinikAteş:• Düşük derecede ve devamlıdır. Alkolik sirozda ateşalkolik hepatitten dolayı olabilir. Bakteriyel enfeksiyonimmün sistem ve makrofaj fonksiyonlarında bozukluklailişkilidir.• Hastaneye kabul edilen sirozluların %30- 40’ındaenfeksiyon mevcuttur. Bakteriyel peritonit asit olduğundaüriner enfeksiyon, üst solunum yolları enfeksiyonları,bronkopulmoner enfeksiyon, kutanöz enfeksiyonlar.• Ağız ve dental enfeksiyon yönünden dikkatli olunmalıdır.Asit, plevral sıvı ve idrar kültürü tüm vakalarda eldeedilmelidir.

KlinikAteş : Enfeksiyon nedeniyle sirozda mortalite %30dolayındadır. Enfeksiyondan şüphelenildiğinde (asitsıvısında nötrofil sayısı >250/mm 3 , ateş, pyüri vs.)ampirik olarak nefrotoksik olmayan antibiyotiklerverilmelidir. Enfeksiyonun önlenmesinde profilaktikkinolonlar kullanılabilir.- Bakteriyel peritonitin ilk episodundan dolayı,- Asit sıvısındaki protein konsantrasyonunun 10gr/dL’den düşükolması- enfeksiyon için yüksek risk mevcuttur.

Klinik• Klinik: Karaciğer büyük, düzgün kenarlı bazen hassas, bazen normal veyaküçük bulunabilir. Vakaların %20-60’ında splenomegali olabilmektedir.• Spider anjioma: Süperior Vena Cava üstünde gözlenmektedir. Nadiren altabdomende görülür. Çapı 1- 10mm arası değişmektedir. Hepatik fonksiyonlardüzeldiğinde kaybolurlar. Bunlar özellikle karaciğer yetersizliğine bağlıöstrojen metabolizmasındaki değişikliklerden dolayı oluşur. Bazen akut viralhepatit, normal insanlarda, romatoid artrit, östojen tedavisi esnasında,gebelikte (özellikle 2. Trimesterden sonra oluşur ve doğumdan 2 ay sonrakaybolur.) görülür.• Palmar Eritem: Avuç içindeki beneklerin fazlalaşmasıdır. Hipotenar ve tenarkasların yüksek kısımlarında belirgindir. Ayak tabanında da aynı bulguyarastlanabilir. Bozulmuş östojen metabolizmasından kaynaklandığıdüşünülmektedir. Romatoid artrit, gebelik, kronik ateşli hastalıklar, lösemi vetirotoksikozda da gözlemlenebilir.• Beyaz Tırnak• Parmaklarda Çomaklaşma: Oksijen satürasyonu ile ilişkilidir. Hipertrofikosteoartropati ile birlikte olabilir.

Klinik• Dupuytren Kontraktürü: Alkolizmde genelde gözlenebilir.• Kas Krampları: Lokomotor sistemde istem dışı ağrılı kontraksiyonlar.Istirahatte, gece, asimetrik olarak bacak ve ayakları kapsar. Karaciğerfonksiyon bozukluğunun ciddiyeti ve hastalığın süresi ile yakından ilgilidir.Efektif plazma volumunun azalması ile ilişkili olduğu görülmüştür ve haftalıkalbümin infüzyonları ile şikayetler düzelmiştir.• Foetor Hepatikus: Nefesin çürük elma veya küf kokusu gibi kokmasıdır. Ciddikaraciğer yetmezliğinde görülür. Aşırı kollateral sirkülasyon olduğunda sıktır.Barsak orijinlidir ve geniş spektrumlu antibiyotikler ile kaybolur. Hepatikensefalopati ile birliktedir.• Kollateral Sirkülasyon: Portal kan paraumblikal ven yoluyla umblikal veneyönelmektedir. Buradan da sistemik dolaşıma kan geçer. Bazen CaputMedussa görülebilir. Cruveilheir- Baumgarten sendromu, sol portal vendenumblikusa doğru kanın yayılımında duyulan thrildir. En iyi ultrasonografi iletanı konulur. Sırtta da bu kollateraller görülebilir.

Sarılık• Sarılık primer olarak karaciğer hücrelerindeki yetersizliktendolayı bilirübin ekskresyonunun yetersizliğidir. Ağırlıklı olarakkonjuge bilirübin hakimiyeti vardır. Sarılık daima ciddi karaciğerdisfonksiyonunun bulgusudur. Bazı sebepler bu olayı artırabilir.a) Hiperhemoliz: Karaciğere fazla miktarda unkonjugebilirübin gelmesine bağlı olarak.b) Fonksiyonel Renal Yetmezlik: (hepatorenal sendrom)Böbreklerden direkt bilirübin ekskresyonunun bozulmasına bağlıolarak.c) Bakteriyel Enfeksiyon: (bakteriyel peritonit, ürinerenfeksiyon) kolestazise neden olarak direkt bilirübinde artış olur.• Eğer bu faktörler düzeltilebilirse sarılık düzeyinde düşme olabilir.Alkolik sirozlu bir hastada derin sarılıkla beraber yardımcıfaktörlerin hiçbirisinin bulunmaması halinde alkolik hepatitdüşünülmelidir.• Sirozlu bir hastada koinsidental olarak sarılığa neden olan faktörakut viral hepatit, koledokun taş nedeniyle tıkanması veya kronikpankreatit olabilir

HİPERBİLURİBİNEMİNİN ETKİSİ• Kardiyak fonksiyonlarda bozulma• Sistemik vazodilatasyonda artma• Renal vazokonstrüksiyonda artma• Diüretik etki ve sıvı kaybı• >30 mg/dl direkt nefrotoksik etki

Asit• Sıklıkla bacaklardaki ödemle birliktedir.Ağrısızdır. Ağrı olduğunda Spontan BakteriyelPeritonit açısından dikkatli olunmalıdır.• Bazen asit tanısı, belirginleşmiş inguinal veumblikal venlerle birlikte konabilir. Asit çokbüyük olduğunda abdominal viscera baskısınedeniyle anoreksi meydana gelebilir.

Asit• Vakaların %5-10’unda plevral effüzyon ile birliktedir.%70 oranında sağda görülürken bazen sadece soldagörülebilir. Bunun sebebi diyafragmadaki defektlerdir.Bazen batında asit olmaksızın plevral effüzyongörülebilir.• Batın ultrasonografisi ya da bilgisayarlı tomografi ileaz miktarda bile olsa tespit edilebilir.• Parasentez ile protein, eritrosit, lökosit tayini ve deaerobik ve anaerobik kültürlerin mutlaka yapılmasıgerekmektedir.

Koagülasyon bozuklukları• Koagülasyon faktörlerinin sentezlerininazalması• Yaygın intravasküler koagülasyon (DİK)• TrombositopeniOrta derecede olduğunda bozulmuşkoagülasyonun bir önemi yoktur. Ciddi olduğundaspontan ekimoz, diş eti ve burun kanaması veyapurpuralar görülebilir.

Hematolojik KomplikasyonlarAnemi: Dekompanse sirozda sıklıkla rastlanır. Hemkemik iliğinde yapımda azalma hem de periferikyıkımda artma söz konusudur. Genelde makrositikolmakla beraber mikrositik veya hipokromik olabilir(GİS kanaması sonrası). Kan kaybından başka diğerfaktörler de anemi gelişimine yardım edebilir.- Folat eksikliği- Hemoliz, özellikle ilerlemiş sirozlularda, eritrositmembranındaki değişiklikler, frajilitenin artması,ekinositler veya akantositler..- Hipersplenizm veya splenomegali olduğundaeritrositlerin sekestrasyonu.Anemi trombositopeni ve lökopeni ile birlikte olabilir.

Sindirim Sistemi Kanamaları• Hayatı tehdit eden özafagus veya gastrik variskanamaları meydana gelebilir.• Diğer nedenler arasında akut erozyonlar(ülserasyonlar), portal gastropatiye bağlı olaraktaoluşabilir.• Kanama gastrik veya duodenal ülserden dolayı daolabilir.• Acil hemorajilerde acil endoskopi önemlidir.

Endokrinolojik KomplikasyonlarHipogonadizm:• Erkeklerde impotans, libido kaybı, testiküler atrofiile karakterizedir. İnfertilitenin en sıksebeplerindendir. İmpotans çok sıktır. Karaciğerfonksiyon testlerinin düzelmesiyle normal halegelebilir.• Hipogonadizm direkt olarak alkolden etkilenmeyebağlı olabilir. Alkoliklerde plazma testosteronseviyesinde azalma ve sex hormon bağlayanglobülinde artma vardır. Bunun sonucu olarakplazmada bağlı olmayan testosteronda azalmameydana gelir.• Kadınlarda oligomenore, amenore ve sterilite sıktır.Plazma östradiol ve progesteron azalmıştır. Sirotikhastalarda başarılı gebelikler bildirilmiştir.

Endokrinolojik KomplikasyonlarEndokrin anomaliler, konjuge veya metabolize olan hormonlarınkaraciğerdeki işlemlerin yetersizliği ya da porto-sistemik şantlardandolayı veya her ikisi beraber etkilendiğinde oluşmaktadır. Alkolendokrin değişiklikleri etkilemektedir.Feminizasyon:• Jinekomasti• spider anjioma• palmar eritem• vücut kıllarındaki patern değişikliği.Periferik dokularda (cilt, yağ dokusu, kas, kemik) androjeniksteroidlerin östrojene dönüşümü artmıştır. Böylece plazmaöstradiol ve östrone normal veya hafif yükselmiş bulunabilir.Sprinolakton, serum testosteron seviyesinin azalması ve hepatikandrojen reseptör aktivitesinde azalma nedeniyle jinekomastimeydana getirebilir.

Endokrinolojik KomplikasyonlarDiabetes Mellitus: Sirozlu hastalarda diyabetinsidansı artmıştır.• Hiperglisemi• Glukoz intoleransı• Hafif glukozüri• Hiperinsülinemi ve periferal insülin rezistansı görülebilir.Genelde diyet yeterli olmakla beraber bazen oral ajanlarve nadiren insüline ihtiyaç olur. Sirozda, diyabethiperinsülinemi ve hiperglukagonemi ile birliktedir.Hiperinsülineminin nedeni karaciğer tarafından insülinkatabolizmasındaki azalmadan dolayıdır. Artmış insülinsekresyonu bu olaya yardım etmektedir.

Endokrinolojik KomplikasyonlarHipoglisemi:• Ciddi hepatosellüler yetmezlikli ilerlemiş sirozvakalarında görülür.• Infeksiyon ve aşırı alkol tüketimi bu olaya nedenolabilir.• Hepatosellüler karsinomaya bağlı tümörünglukoz tüketiminin artmasından dolayı olabilir.

HEPATİK ENSEFALOPATİHepatik ensefalopati (HE), ciddi karaciğerdisfonksiyonu olan hastalarda görülen, farklı nedene bağlıbir nörolojik ve/veya metabolik hastalık olmaksızın, bir dizireversibl nöropsikiyatrik değişikliklerle karakterize birsendromdur.Patogenetik mekanizması tam olarak anlaşılamayan buhastalığın klinik tablosu, mental fonksiyonlardaki hafif farklılaşmadanderin komaya kadar değişen bir çeşitlilik gösterir. Terminolojide değişikifadelerle adlandırılmasına karşın en çok “Hepatik koma”, “Hepatikensefalopati” ve “Porto-sistemik ensefalopati” deyimlerikullanılmaktadır.

Hepatik Ensefalopati•Evre 0 : Bilinç, kişilik, entelektüel fonksiyon vedavranışta hiçbir değişiklik olmaması.•Evre I : Hipersomni, insomni, öfori veya anksiyete,dikkat süresinin kısalması, irritabilite.•Evre II : Letarji, oryantasyon bozukluğu, uygunsuzdavranış, konuşmanın bozulması, ataksi.•Evre III: Somnolans, belirgin konfüzyon, ısrarlıuyarılara cevap.•Evre IV : Koma, uyarılara cevapsızlık .

HE & PATOFİZYOLOJİ• Karaciğerde yüksek volümlü ve düşük basınçlı kan akımı+yaygın sinusoidal ağ barsaklardan gelen toksinleritemizlemek için ideal mekanizmadır.• Siroz ve fibroziste detoksifikasyon işlemi bozulur veporto-venöz rezistans artması nedeniyle kan akımıkollateral dolaşıma yönelir.Detoksifikasyon işlemineyardımcı olmak maksadıyla özellikle a.hepatikada belirginolmak üzere kan akımı artar.

HE & PATOFİZYOLOJİ• Hepatositler dereceli olarak izole olurlar ,bunun sonucu-Hepatositlerin sinüzoidlere bakan kısmındadefenetrasyon-Subendotelyal kollagen birikimi-İntra hepatik porto-sistemik kollateral formasyonuoluşur.• Fibrositler tarafından makrositlerin izolasyonu vardır.Buizolasyon detoksifikasyonu bozma yanında hepatositkitlesini ve/veya fonksiyonunun azalmasına neden olur.Buişlem aynı zamanda portal ven yoluyla hepatotrofiksubstantlardan hücleri yoksun bırakmaktadır.

İLERİ SÜRÜLEN HİPOTEZ VE GÖRÜŞLERA. Dolaşan nörotoksinler (Splaknik alandangelmektedir )B. Astrosit ve diğer nöroanatomik modifikasyonlarC. Major patofizyolojik değişiklik olaraknörotransmission’lardaki değişiklikler

Presipitan faktörler• Gastrointestinal kanama• Sepsis• Azotemidir• Sıvı-elektrolit bozukluğu ( kusma, ishal, diüretikkullanımı, geniş parasentez gibi nedenlere bağlı )• Konstipasyon• Aşırı proteinli diyet ve santral sinir sistemini etkileyenilaç kullanımıda önemli faktörler olarak bilinmektedir.

Presipitan faktörler• Akut hepatit,• Enfeksiyonlar ( spontan bakteriyel peritonit,pulmoner ve üriner enf. vb. )• Alkol alımı veya alkol alımının kesilmesi• Cerrahi şant oluşturulması• TİPS uygulaması• Çinko eksikliğide hepatik komayı presipiteedebilmektedir.

Pulmoner KomplikasyonlarHepatopulmoner sendrom• Kronik karaciğer hastalığının olması• İntrinsik kardiyopulmoner hastalığın olmaması• Pulmoner gaz exchange anormallikleri• Alveolar-arteriolar oksijen gradient• İntrapulmoner vasküler shunt bulgularıHafif : PaO2 > 80 mm HgOrta : PaO2 :60-80 mmHgAğır : PaO2 < 60 mmHgClubbing+Cyanosis+Spider Angioma....HPSdüşündürür.

Pulmoner Komplikasyonlar• Hepatopulmoner sendrom: Assit veya plevral effüzyonolmadıkça dispne nadirdir. Dispne olduğunda pulmonerhipertansiyonu düşündürür. Belirgin siyanoz ve parmaklardaçomaklaşma (clubbing) nadirdir. Bu semptomlar oksijenindesatürasyonundan dolayı oluşur. Dekompanse sirozlulardaazalmış arteriyel parsiyel oksijen basıncı %50 vakadagözlenmektedir. PO 260-70mmHg bulunur. Bu olaya yardım edenfaktörlera) Pulmoner A-V anastomozlar (mikroskopik veyabüyük damarlarda yerleşimli)b) Özellikle asitli veya plevral effüzyonlu hastalardaventilasyon- perfüzyon değişikliği.c) Prekapiller pulmoner damarların dilatasyonu veyaintestinal ödeme bağlı pulmoner diffüzyonkapasitesinin azalması.d) Eritrositlerin oksijene affinitesinin azalması

Pulmoner Komplikasyonlar• Asit birikimi İntra abdominal ve intratorasikbasınçları etkileyerek torasik volüm değişikliğineneden olur.• Asit sıvısı ile hipoksi ilişkilidir.• Asit dilate olmuş lenfatikler yoluyla diyafragmadangeçer , intra plevral mesafede birikir.• Asit ile özellikleri aynıdır.Bu nedenle tedaviden amaçasidin tedavi edilmesidir.• Asitin diyafragmaya basması nedeniyle standartpulmoner fonksiyon testleri(Total AC kapasitesi veFonksiyonel residüel kapasite ) azalma gösterir.

HPS da Pulmoner Fonksiyon Testler• Fonksiyonel Residüel kapasitede azalma• FEV genelde normal-İlave hava yolu hastalığı yok ise• Asit+ dispne Solunumda daha fazla efor sarfederler• Progressive Akciğer Volümü ve Fonksiyonel alveolaryüzeyin azalması aşırı hipoksemiye neden olur.• Postural değişikliklerle oksijen satürasyondadeğişiklik olmaktadır(Ortodeoxia),uprightpozisyonunda yer çekiminin etkisinden dolayı,bazalzonlardaki dilate prekapiller yatakta kanınyönlenmesiyle shunt daha fazla artmakta ,hipoksemiartmaktadır

HPS• Kontrast ekokardiyografi en iyi tanı yöntemidir.Dilateintrapulmoner yataklar tespit edilebilir. Patofizyolojisi tam olarakbilinememektedir. Anormalliklerin çoğu organikten ziyadefonksiyoneldir. Bu nedenle karaciğer transplantasyonu içinkontrendike olduğu düşünülmeme-lidir. TİPS şantına çok iyi cevapverirler.• Tüm vucut Scanning Tc 99 ile işaretli MakroAlbümin(20 Mikrom çapında)pulmoner kapillere takılır ,akciğerperfüzyonunu ölçmeye yarar , Shunt olanlarda bu madde sistemikdolaşıma katılır.• Pulmoner Hipertansiyon %1 vakada özellikle porto- cavalanastomoz sonrası görülmektedir. Klinik bulguları arasında dispne,senkop, prekordiyal ağrı ve nadiren de hemoptizi yer alır.Patogenezinde portal sistemden sistemik dolaşıma geçen emboli veyahumoral vazokonstriktörler suçlanmaktadır.

HPS-Tedavi• Nazal O2 takviyesi semptomları rahatlatır• Hb

Hepatorenal sendrom ilerlemiş karaciğeryetmezliğinde oluşan böbrek yetmezliğidir.• Böbreklerde belirgin bir histolojikanormallik yoktur.• Böbrekler KBY hastalarınanakledildiğinde fonksiyon görürler.• Karaciğer naklinden sonra geridönüşümlüdür.

* Hepatorenal sendrom splaknikvazodilatasyon zemininde, araya giren birfaktör nedeni ile renal vazokonstrüktörmekanizmaların renal vazodilatatörmekanizmalara çok üstün gelmesidir.* İleri karaciğer yetmezliğinde oluşan,böbreklerde belirgin bir histolojik bozukluğunolmadığı, GFR ve kan akımında belirginazalma ile karakterize klinik durumdur.

SİROZDA DİĞER BÖBREK YETMEZLİĞİNEDENLERİ• Akut tubuler nekroz• Glomerular bozukluklar• Renal tubuler asidoz• İlaca bağlı böbrek yetmezliği

RENAL BOZUKLUKLARKC HastalığıAlfa-1 A.THBVHCVAlkolik HepatitOtoimmun Hep.PBSWilsonRenal BozuklukMP GnMP GnMembranöz GnPANMP GnMezenşial IG AImmun ComplexRenal Tub.asidozRenal Tub.asidozImmun ComplexFanconi sendromu

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementPotential Intrarenal Mechanisms of Type-1 HRSClick to edit Master title styleHRSVasodilatorsVasoconstriction

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementClick to edit Master title styleVicenteArroyo PathogenesisandTreatmentofHepatorenal SyndromeSEMINARS IN LIVER DISEASE /VOLUME 28 ,NUMBER 12008

HRSTip I 2 haftadan daha kısa sürede ortayaçıkan tablodur.• Serum kreatinin değerleri 24 saatte % 50artar . > 2.5 mg/dl• Kreatinin kirensi < 20 ml/dkTip 2 kreatinin değerleri > 1.5 mg/dl veböbrek fonk.bozukluğu…tip 1 özelliğinitaşımayan vakalar

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementNatural History Click to of edit Hepatorenal Master title Syndrome style (HRS)65Type 2 HRSSBPType 1 HRSCreatinine(mg/dL)432TherapeuticparacentesesCefotaxime100-6 -4 -2 0 1 2 3MonthsWeeksArroyo et al., Gastroenterology 2002; 122:1658

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementClick to edit Master title styleVicenteArroyo Pathogenesis and Treatment of Hepatorenal SyndromeSEMINARS IN LIVER DISEASE /VOLUME 28 ,NUMBER 12008

PROGNOZ• HRS ort.yaşam 1.7 hafta-2 ay

HRS MAJOR KRİTERLERİ• KC yetmezliği ve PHT ile giden kronik veyaakut KC hastalığı• Kreatinin >1.5 mg/dl, K.klirens

HRS MİNÖR KRİTERLER• İdrar miktarı < 500 ml/gün• İdrar Na 10 mmol-Eq/L gün• İdrar osmolalitesi > plazma osmolalitesi• İdrar sedimentinde eritrosit < 50• Serum Na < 130 mmol/L

VicenteArroyo PathogenesisandTreatmentofHepatorenal SyndromeSEMINARS IN LIVER DISEASE /VOLUME 28 ,NUMBER 12008

HRS

PREDİKTİF FAKTÖRLER• İdrar Na < 2mmol/gün• Serum Na < 133 mmol/mL• Serbest su klirensi < 3.3 ml/dk• Nutrisyonel durum• Renin aktivitesi>3.5ng/ml.st• OAB < 85 mmHg• Hepatomegali olmamasıp=0.0008p=0.003P=0.02P=0.005P=0.0002P=0.04P=0.04

PRESİPİTE EDEN FAKTÖRLER• Sıvı dengesizliği• Yerine koymadan yapılan büyük hacimli parasentez• Diüretiklerin aşırı kullanımı• Gastrointestinal kanama• İshal ve kusma• Progressif sarılık• Enfeksiyon (SBP)• Nefrotoksik ilaçlar• Radyografik kontrastlar• NSAİD’ler

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementPrecipitating FactorClick to edit Master title styleGI BleedSepsis,SBPLarge volumeParacentesiswithout albuminNSAIDsDiureticsAmino-glycosidesPre AsciticAscitesRefractoryAscitesHRS IIHRS I…can often be avoided or treated!

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementClick to edit Master title styleContinum of Renal Failure in CirrhosisPre AsciticAscitesRefractoryAscitesHRS IIHRS ISodiumExcretion Creatinine Oligo-/Anuria

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementPossible mechanism of Type-2 HRS in CirrhosisClick to edit Master title styleADVANCED LIVER DISEASE ANDSEVERE PORTAL HYPERTENSIONINTENSE SPLANCHNICARTERIAL VASODILATIONMARKED ACTIVATIONOF SNS, RAAS AND ADHRENAL VASOCONSTRICTIONTYPE-2 HRS

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementAscites, Hepatorenal Syndrome and Dilutional Hyponatremia in CirrhosisClickhavetoaeditCommonMasterPathogenesistitle styleCirrhosisArteriolar resistance (vasodilatation)Effective arterial rial blood volumeActivation of neurohumoral systems(aldosterone, renin, angiotensin, epinephrine,antidiuretic hormone)sodiumretentionrenal vasoconstrictionwaterretentionasciteshepatorenalsyndromehyponatremia

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementClick Diagnostic to edit Master Approach title styleRenal Failureprerenalfluid lossshockdrugsnephrotoxicHistory.phys examATNinfectioninducedsigns of infectionpersistent renal failureafter resolution of infectionHRSProteinuriaHaematuriaabnormal renalsonographyparenchymalBlood /urinechemistriesUltrasoundadapted from Ginès et al. Lancet 2003

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HYHepatorenal Syndrome-- ManagementManagement of HRSClick to edit Master title styleProven efficacy Liver transplantationUnder investigation Vasoconstrictor + albumin Transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS) Vasoconstrictor + TIPS Extracorporeal albumin dialysis (ECAD)Ineffective Renal vasodilators (prostaglandin, dopamine) Hemodialysis

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementClick to edit Master title styleManagement of Hepatorenal SyndromeVasoconstrictors and Albumin(1g/kg on day one followed by 20-40g/dayTerlipressin:0.5mg IV every 4hours: can increasedose to 1 mg.4h andthen upto 2 mg.hrMidodrine & Octreotide:Midodrine: 2.5-7.5mg p.o.12.5 mg t.i.id daily ifneeded & octreotide: 100 ugs.c. t.i.d. with an increase to200 ug t.i.d. if needNoradrelanine:0.5-3mg/hrcontinuous IVinfusionDuration of therapy: between 1-2 weeksGOAL: Reduction of serum creatinine < 1.5mg/dLJournal of Hepatology Suppl No 1 Vol 42 2005

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HYHepatorenal Syndrome-- ManagementPrevention of Hepatorenal SyndromeClick to edit Master title styleClinical Situation Intervention CommentSpontaneousBacterialPeritonitisAlcoholicHepatitisAlbumin (1.5 g/kg iv atdiagnosis of the infectionand 1kg after 2 day)Oral pentoxifyline 400mgp.o. t.i.d for 1 monthReduces incidence of renalfailure from 30 to 10% andimproves survival from10% to29 %Reduces the incidences ofHRS and mortality to 8controls 35 and 46%respectivelyJournal of Hepatology Suppl No 1 Vol 42 2005

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementSite of Action Click to of edit Different Master Therapies title stylefor HRSAdvancedCirrhosisIntrahepaticresistanceTransplantVaso-constrictorsArteriolarresistance(vasodilation)SinusoidalpressureTIPSAlbuminTIPSEffectivearterial bloodvolumeHepatorenalsyndromeRenalvasoconstrictionActivation ofneurohumoralsystems

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementMechanism of Action of Vasoconstrictors + AlbuminClick to edit Master title stylein Hepatorenal SyndromeCirrhosisVasoconstrictorsIntrahepaticresistanceSinusoidalpressureIncreasedarteriolarresistanceIncreasedeffective bloodvolumeAlbuminAscitesHepatorenalsyndromeSodium andwater retentionRenalvasoconstrictionActivation ofneurohumoralsystems

HİPONATREMİNİN TEDAVİSİSerum Na130-134 mmol/L 125-129 mmol/L < 125 mmol/LDiüretik dozunuazaltDiüretikleri KesDiüretikleri KesCevap (+)Cevap (-)Ortalama sıvı alımı1.5 L /günSıvı kısıtlaması1.0-1.2 L/günUltrafiltrasyonSıvı Kısıtlaması0.8-1.0 L/günKaraciğer Transplantasyonu

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementClick to TIPS edit Master for HRS title styleNon TIPS groupTIPS groupBrensing et al. GUT 2000

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementExtracorporeal Albumin Dialysis (ECAD)Click to edit Master title style1 2 3 4DialysateBloodAlbuminwith toxicmoleculesAlbumincoatingwithbinding sitesAlbuminwith toxicmoleculesAlbuminwith freebinding sitesMembraneAlbuminwith freebinding sites

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementClick to edit Master title stylePotential Targets for Prevention of the HRS in CirrhosisDecreased liver functionPortal hypertensionb-receptor blockadeNitratesTIPSDecreased kidney functionRenal vasoconstrictionET-antagonistsAdenosine antagonistsAnti-leukotriene drugsLow glomerular filtration rateTerlipressin and volume expansionLow sodium excretionIncrease in arterial blood pressureAmelioration of central hypovolaemia(albumin)Diuretics thoroughly administeredDilutional hyponatraemiaVasopressin V2 antagonistsIncreased renal venous pressureParacentesisSystemic circulatory dysfunctionLow central and arterial blood volumeVasoconstrictors, plasma expandersHigh cardiac outputb-receptor blockadeVasoconstrictorsLow arterial blood pressure andsystemic vascular resistanceVasoconstrictorsPlasma expandersHigh heart rateb-receptor blockadeVasoconstrictors

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementClick to edit Master title styleManagement of Hepatorenal SyndromeVasoconstrictors and Albumin(1g/kg on day one followed by 20-40g/dayTerlipressin:0.5mg IV every 4hours: can increasedose to 1 mg.4h andthen upto 2 mg.hrMidodrine & Octreotide:Midodrine: 2.5-7.5mg p.o.12.5 mg t.i.id daily ifneeded & octreotide: 100 ugs.c. t.i.d. with an increase to200 ug t.i.d. if needNoradrelanine:0.5-3mg/hrcontinuous IVinfusionDuration of therapy: between 1-2 weeksGOAL: Reduction of serum creatinine < 1.5mg/dLJournal of Hepatology Suppl No 1 Vol 42 2005

HRS & Tedavi

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementHow to Monitor Response to TreatmentClick to edit Master title style• Sequentially measuring serum creatinine ↓ (first 2 days)• Measurement of arterial pressure ↑ (10 mmHg)• Plasma-renin activity decreases ↓• Serum sodium increases ↑* Cases without decrease serum creatinine within the first 4-5 days oftreatment will not respond and need other therapies like TIPSV. Arroyo Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl. 3): 49–54

I S T A N S O CP A KI E T Y O F H E P A T O L O G YP. S.HHepatorenal Syndrome -- ManagementFuture TherapyClick to edit Master title style• Endothelins,• Adenosine antagonists• Long-acting vasoconstrictors• Antileukotriene drugs may play a role in preventingand treating HRS.S. MØLLER & J. H. HENRIKSEN Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl. 3): 31–41.

Kardiyak Komplikasyonlar• Sirozlu hastaların %30- 60’ında artmış kardiyakoutput ve azalmış periferal rezistans bulunur.Hiperdinamik sirkülatuvar bir durum vardır. Budeğişiklikler egzersizle artar. Egzersiz kapasitesiazalmıştır. Taşikardi ve diyastolik basınçta orta derecedebir azalma göstermektedir.• Periferik rezistansın azalması katekolaminlereazalmış arteriyel sensitivite neden olabilir. Sirozdaperiferik kanda katekolamin konsantrasyonunda artmavardır. Düşük sistemik rezistanstan dolayı kardiyakoutput artmış olmasına rağmen sistemik kan basıncıdüşüktür.

Diğer KomplikasyonlarSafra Taşı:Sirozda görülme sıklığı artmıştır. Pigment taşlarındaartış vardır (kolesterolde yok).Safra kesesi kolesterolile satüre olmadığından kolesterol taşları nadirdir.Pigment taşı hemolizin artması ve safrapigmentlerinin ekskresyonunun artmasından dolayıolabilir.Peptik Ülser:Genel popülasyondan yüksektir. Sirozlularda %10-15 gözlenir. Yaşam boyu prevalans daha yüksektir(%24). Ülserler genelde asemptomatiktir. Gerçekmekanizma tam bilinememektedir.

Hepatosellüler Karsinoma• Özellikle HBV ve HCV olanlarda %10-25 dolayındadır.• Ayrıca hemakromatozis, 1-antitripsin eksikliği ve alkoliksirozda da artmış bulunur.• Primer biliyer siroz ve otoimmün hepatitte nadirdir.• Her 6 ayda bir -fetoprotein takibi+ batın ultrasonu ilerezeke edilebilecek tümörlerin tespiti yapılabileceğibildirilmiştir.• Japonlar, doubling- time kısalığından ötürü 3 ayda birtarama önermektedirler.

Biyokimyasal Araştırmalar• Aminotransferazlar: Orta derecede yükselmiştir. Normalde 5kattan fazla değildir. AST/ALT 1’den büyüktür. AST vakaların%90’ında, ALT %65’inde artmaktadır.• -Glutamil Transferaz: Kronik karaciğer hastalığıdüşünüldüğünde aminotransferazlar ve alkalen fosfatazdandaha değerlidir. Tek başına kullanıldığında tanı değeri zayıftır.Alkoliklerde AST, ALT veya Alkalen fosfataza oranla dahaanlamlı yükseklik göstermektedir. -GT/Alkalen Fosfataz oranı>2,5 ise kesin alkol kullanımı mevcuttur. HCC tanısında pekdeğerli değildir.• Alkalen Fosfataz: Sirozluların %70’inde artmıştır. Genelde 3kattan daha az yükselmiştir. Belirgin Alkalen Fosfatazyüksekliği HCC düşündürmeli; PBS ve PSC de değerlendirmedehatırlanmalıdır.

Biyokimyasal Araştırmalar• Serum Albümin Konsantrasyonu: Genelde azalmıştır.- Sentezin azalması- Hemodilüsyon- Muhtemel azalmış sekresyon Hipoalbüminemi asit veödem oluşumuna yardım etmektedir.• Serum Globülin Konsantrasyonu:Globülin artmıştır. İmmünglobülinlerde poliklonal artışvardır. Alkolik sirozlularda IgA yüksektir. IgG otoimmünhepatit ve kriptojenik sirozda ; IgM ise primer biliyersirozda yükselmiştir.

Biyokimyasal Araştırmalar• Protromin Zamanı: Karaciğer biyopsisi için çok önemlidir.Normalin %50 altında olduğunda müdahaleedilmemelidir. Albümin ve protrombin zamanıdiyagnostik amaçlı ve karaciğer fonksiyonunu tahminetmeye yarar.• Konvansiyonel testlere ilaveten; viral markerlar,otoantikorlar (B,C,D, mitokondriyal, nükleer, düz kas,liver- kidney mikrozomal type 1 ve 2), serum Fe veTransferin saturasyonu ve konsantrasyonu, serum bakırıve seruloplazmin, idrarla atılan bakır miktarı ve -fetoprotein muhakkak bakılmalıdır.

Görüntüleme Yöntemleri:• Ultrasonografi: HCC tanısında önemlidir. Tümör2cm.den büyükse rahatlıkla tanı konmaktadır. Nodüllergenelde hipoekojenik bazen de hiperekojenik görülebilir.Bazı hiperplastik ve rejeneratif benign nodüller benzergörünüm verebilirler. 300ngr/mL HCC tanısı koydurur. Butip hastalarda iğne biyopsisinden kaçınılmalıdır.Tümörün invazyonuna neden olabilir. US eşliğindehistolojik konfirmasyon için şüpheli vakalarda yapılabilir.•

Görüntüleme Yöntemleri• USG ayrıca karaciğer hacmi, biçimi, siroz ile birliktehepatosteatoz olup olmadığı, assitin tayini ve portalhipertansiyonun değerlendirilmesinde kullanılır.• Sirozda sol lobta (II ve III.segment) hipertrofi ve sağlobta (posterior sektor, VI ve VII) atrofi ve Spigel lobun(segment I) hipertrofisi tipiktir.• Karaciğerin kenarı nodüler, özellikle asit olduğundakontrast artar. Karaciğer parenkim ekojenitesi artmış vehafif irregülerdir. Bu muhtemelen yağ ve/veya fibrozis vebasitçe diffüz karaciğer hastalığının bulunduğunubelirtebilir.

Portal Hipertansiyonun Bulguları1) Portal ven çapında artma. Çapı 15mm.den büyüksespesifisite %100, sensitivite %50.2) Kollateral venler (%90 portal hipertansif hastalardamevcuttur.) Genelde koroner ve umblikal ven ilelokalize edilmiştir. Daha sıklıkla paraumblikal ven vesplenik bölgede kıvrımlı gözlenir. Ayrıca splenorenalanastomozis bölgesi tespit edilebilir.3) Splenomegali Safra kesesi sıklıkla geniş, hipotonik,asitten dolayı duvarı kalın, venleri dilate izlenir.Sirozlu hastalarda %20-30 oranında taş gözlenir.

CT• HCC şüphesi hariç sirotik hastada kullanılmaz. Densite homojenveya heterojen saptanabilir. Hepatosteatoz mevcutsa hipodenstir.Karsinomlarda hipodens görünüm mevcuttur. Nodüllerde nekrotikalanlar heterojen olarak görülebilir. Tümör içinde hemoraji varsahiperdens görülür.• Kalsifikasyon vakaların %5-25 dolayında saptanır. Kontrastajanların infüzyonundan sonra hipodens görünüm olur.• Hızlı injeksiyon tekniği (angioscan) arteriyel vaskülarizasyonbelirgin olursa portal ven trombozu tespit edilebilir. Lipiodolintraarteriyel enjeksiyonundan sonra cerrahi rezeksiyon öncesitümörün yayılımı tespit edilebilir. USG ile cerrahi düşünülmeyenhastaya CT gereksizdir.

Arteriografiİki endikasyonu vardır.• Cerrahi öncesi hepatik damarların anatomisinibelirlemek için. (özellikle transplant yapılacak vakalarda)• USG ile tayin edilmiş HCC’nin yaygınlığını tespit etmek.Bu vakalarda intraarteriyel ultrafluid Lipiodol verildikten2-3 hafta sonra CT scan çekilir. HCC alanları hiperdensgörünüm verirler. Arteriografiden sirotik nodüllerdenHCC’yi ayırt etmede yararlanılabilir. Venöz fazda portalven ve kollateraller tespit edilir. Geniş bir splenorenalşant bazı hastalardaki hepatik ensefalopatiyi izahedebilir.

• Peritoneoskopi: Karaciğer biyopsisinin çok yardımcıolamadığı durumlarda yardımcıolur.• Radioisotop Scans: 99 Tc-sulphur colloid ileradioisotop yapıldığında makrofajlar tarafından uptakeedilmektedirler. Karaciğerin ve dalağın hacmi ve şeklibelirlenir.sirozda uptake heterojendir, dalak genişlemişve splenik uptake artmıştır.• MRI Endikasyonları;- Hemakromatozisteki demir yüklenmesini takip vedeğerlendirme-

Karaciğer Biyopsisi:• Tanı için lüzumludur. Basit, ucuz, kolay kabul edilen veemniyetli bir uygulamadır.USG ve CT rehberliğinde yapılmasıuygundur.Kanama riski olanlarda juguler yol ile hepatik venkateterizasyonu ile yapılabilir.• Biyopsi ile aktivitenin derecesi ve ciddiyeti değerlendirilir.Sebep tayininde yardımcı olabilir (alkolizm, diyabetes ve obezite,bazı ilaçlar- perhexilline maleate).buzlu cam görünümü………Hepatit Bsafra yolları hasarı………… .PBSperiduktal fibrozis…………..PSCDemir birikimi………………..Hemakromatozis1-antitripsin globülleri…….Immünhistokimya boyamaylasinüzoidlerin dilatasyonu ve konjesyonu……Budd- ChiariSend. KKY, Konstriktif perikarditÖzel boyalar…Retikülin…..Lobüler yapıdaki değişiklikleri belirler.

PROGNOZ• En önemli belirleyicileri,- epidemiyolojik yerleşim- etyoloji- klinik ve laboratuar bulguları- histolojik lezyonların ciddiyeti- tedavi olanaklarıÖrnek; Alkolik sirozda (assit, sarılık, gis kanama ve alkolalımının olmadığı) 5 yıllık sağkalım %90Hepatik ensefalopatili alkolik sirozda 5 yıllık yaşam % 0Eğer assit, sarılık, hematemez mevcutsa 5 yıllık yaşam%7-19.Kompanse siroz ….. 6 yıllık sürvi %54Dekompanse siroz…..6 yıllık sürvi %21

Ölümdeki risk faktörleri:• Yaş• Cins• Ensefalopati• Hemoraji• Varis• PT• HbsAg(+)• HCC.Child ve Turcotte portocaval cerrahi için aday seçimiserum albümin konsantrasyonuserum bilirübin konsantrasyonuhepatik ensefalopati derecesiassit olmasıbeslenme durumu

Child- Pugh Skoru1 2 3Bilirubin 3,0(mg/dL)Albümin >3,5 2,8-3,5 6(>%50) (%40-50) (10A- 5-6 B- 7-10 C- 11-15

Alkolik karaciğer hastalığındabelirleyici faktörler (kötü prognoz)• 4,6x protrombin zamanı+ serum bilirubin(mg/dL) >93 kötü prognoz• Modifiye şekli:4.6 x Uzamış protrombin zamanı +serumbiluribin(mgr/dl) > 32

Tedavi• 1gr/kg/gün protein alımı yeterlidir. Malnütrisyondakihastalara daha fazla protein verilebilir. Choline,methionine gibi çeşitli hepatoprotektif ajanlarverilmesi; yağ, yumurta, kahve, çikolatadankaçınmanın bir değeri yok. Komplikasyonlarınıntedavisi ayrıdır.• Varis kanaması profilaksisi• Propranolol 40-160mg/gün• Nadolol 80-160mg/gün etkilidir.• Proflaktik skleroterapi önerilmemektedir.• İlk kanama sonrası skleroterapi ve Betablokerler etkili• Endoskopik band ligasyonu• TİPS• Antifibrotik Ajanlar:

Tedavi• Penicillamine.. PBS’de faydası yok.• Colchicine…. Mikrotubulleri bozar ve prokollagen sekresyonunuazaltarak etkili olur.• Interferon-• 2-oxo- glutarat analogları• Prostoglandinler• Extrasellüler proteaz aktivitesini artıran ajanlar• Somatik gen tedavisi• Diğer Tedaviler• Kolestatik hastalıklarda (PBS, PSC) Ursodeoxicholic acid veimmünsüpresifler• D- penicillamine……………………. Wilson Hastalığı• Fe çıkarılması………………………. Hemakromatozis• Antiviral Ajanlar…………………… Hepatit B- C• Kortikosteroidler……………………Otoimmün hepatitler

Tedavi• Cerrahi Op• Child A %10, Child B % 31, Child C %76- Tekrarlayan Variseal Kanamalar- Tedaviye rezistan Assit- SBP epizodlarının olması- Hepatik Ensefalopati..Karaciğer Transplantasyonu• Alkol alanlar en az 6 ay alkol bırakmarehabilitasyonundan geçirilir.• HCC için desgamma- karboksiprotrombin önemlidir.

“ Hayat çok kısa,sanatı öğrenmek çok uzun sürer,fırsatlar çabuk kaçar,deneyim yanıltıcıdır vekarar vermek güçtür”HİPOKRAT