Vibrio Vibrio dünyada yüzeyel sularda en yaygın olan bakterilerdir ...

VibrioVibrio dünyada yüzeyel sularda en yaygın olan bakterilerdir. V.cholerae 01 ve V.cholerae 0139insanlarda koleraya neden olurlar. Diğer Vibrio’lar ise sepsis ve enterite yol açarlar. Tıbben önemliVibrio türleri ve yol açtıkları enfeksiyonlar tablo 17-1’de gösterilmişlerdir.Tablo.1- İnsanlarda hastalık yapan Vibrio türleriBakteriHastalıkV.cholerae serogrup O1 ve 0139 Epidemik ve Pandemik Kolera, İshalV.cholerae serogrup non-O1V.cholerae serogrup non-139Kolera benzeri hastalık, orta derecedeishal, nadir barsak dışı enfeksiyonV.parahaemolyticus,Gastroenterit, yara enfeksiyonu,bakteriyemiV.vulnificusYara enfeksiyonu, bakteriyemi vegastroenteritV.mimicus, V.hollisae, V.flavialis İshalV.alginolyticus, V.damsaleGöz, kulak ve yara enfeksiyonuMorfolojiKıvrık, aerobik, kutupsal kamçısı ile hareketli basillerdir. Spor oluşturmazlar. Klinik örneklerdenizolasyonda virgül şeklinde, kıvrık, 2-4 m uzunluğunda bakterilerdir. Beklemiş kültürlerdeGram-negatif enterik bakterilere benzeyen düz basiller halinde görülebilirler. V.cholerae konveks,yumuşak, üzeri granüler yuvarlak koloniler oluştururlar. V.cholerae ve diğer birçok Vibrio 37 o C’de,karbon ve azot kaynağı olarak mineral tuzları ve asparajin içeren besiyerlerinde iyi ürerler. V.choleraethiosulfate-citrate-bile-sucrose (TCBS) agarda sarı koloniler oluşturarak ürerler. Vibrio türlerioksidaz pozitif olup bu özellik Enterobacteericeae ailesinden ayırımda önem taşır. Alkalen ortamıseverler buna karşılık asit ortamda çok çabuk ölürler. Kültür ortamlarında fermente edebileceğikarbonhidratlar var ise oluşan asit etkisiyle ölürler.Koleranın endemik olduğu bölgelerde dışkının TCBS gibi seçici ve alkalen peptonlu su gibizenginleştirici besiyerlerine ekimi uygundur. Pozitif oksidaz testi V.cholerae ve diğer Vibrio türleri içinanahtar adımdır. Vibrio türleri O/129 bileşiklerine hassastırlar. Bu özellik onları Aeromonas türlerindenayırır. Birçok Vibrio halotolerantdır ve tuz üremelerini uyarır. Bazı Vibrio’lar halofiliktir ve üremeleri içintuz varlığı gereklidir.Birçok Vibrio türünde ortak ısıya duyarlı flagellar H antijeni bulunmaktadır. Bu antijenlere karşıoluşan antikorların hassas bireyleri korumakta rolleri yoktur. V.cholerae O lipopolisakkaritlerine sahipolup bu antijenler serolojik özgüllüğü vermektedirler. Sınıflandırma şemasında yer alan 206’dan fazla Oantijeni grubu vardır. V.cholerae 01 ve 139 klasik koleraya neden olmaktadır. V.cholerae non-O1 veV.cholerae non-O139 ise kolera benzeri klinik tabloya neden olmaktadır. V.cholerae serogrup O1Ogawa, Hikojima ve Inaba olmak üzere 3 serogruba; klasik ve El Tor olmak üzere 2 biyotipeayrılmaktadır. Biyotipler hemoliz özelliği, Voges-Proskauer testi ve polimiksin-B’ye dirençli olupolmamasına göre ayrılmaktadır. V.cholerae tiplendirmesi için moleküler teknikler kullanılmaktadır.V.cholerae 0139 ve non-01 V.cholerae suşlarında polisakkarit yapıda kapsülü vardır. Bu kapsülV.cholerae 01’de bulunmaz.PatogenezV.cholerae O1 ve V.cholerae O139 bakteriyofaj CTXØ tarafından kodlanan çeşitli genlertarafından kontrol edilen virulans faktörlerine sahiptir. Bakteriofaj toksin düzenleyici pilus olaraktanımlanan ve tcp olarak gösterilen pilusa bağlanır. Faj kolera toksini (ctxA ve ctxB) ile beraber ilavekolonizasyon faktör (cep), sınır kaldırıcı toksin (zot), ilave enterotoksin (ace) gibi virulans faktörlerinide kodlar. Düzenleyici genler (örneğin ToxR) bu genlerin ekpresyonunu düzenler.V.cholerae barsak epitel hücrelerinin fırçamsı kenarlarına tcp gen kompleksi tarafından kodlananpili ile tutunur. Kolonizasyona cep geni tarafından kodlanan kolonizasyon faktörü yardım eder. Bakteriburada çoğalır ve toksin salgılar. Toksin 84.000 Dalton molekül ağırlığında, A ve B alt birimlerindenoluşan ısıya duyarlı bir enterotoksindir. Toksin molekülünde 5 B birimi ve 1 A birimi bulunmaktadır.Barsak epitel hücrelerinde bulunan gangliozid GM 1 bu toksinin B alt birimi için reseptör görevigörmektedir. Toksinin B alt birimi bu yolla A alt biriminin hücre içine girmesini temin etmektedir. A altbiriminin A 1 parçasının aktivasyonu sonucunda hücre içindeki cAMP miktarı artmaktadır. Bunun sonucu

su ve elektrolitlerin hipersekresyonu ortaya çıkmaktadır. Sodyuma bağlı klor sekresyonunda artmameydana gelirken, sodyum ve klorun emiliminde inhibisyon görülür. Bunun sonucunda çok şiddetliishal oluşmaktadır. Günlük sıvı kaybı 20-30 L olabilir. Şiddetli ishal dehidratasyon, şok, asidoz ve ölümeyol açar. Kolera toksini antijenik olarak nötralizan antikor yapımını uyarmaktadır.Normal şartlar altında V.cholerae sadece insanlar için patolojiktir. Hastalığın gelişmesi içinşahısların su ile 10 10 veya daha fazla mikroorganizma almaları gereklidir. Bakteri yiyecek ile alındığızaman enfektif doz 10 2 -10 4 gibi daha düşük miktarda olabilir. Bunun sebebi, yiyeceklerin asidi tamponetme özelliğine sahip olmasıdır. Kolera invaziv bir enfeksiyon değildir. Bakteri hastalık esnasında kanakarışmaz, intestinal sistemde bulunur. Virulan V.cholerae epitel hücrelerinin fırçamsı kenarlarındakimikrovilluslara tutunur. Tutunamayan suşlar hastalığa neden olmaz. V.cholerae O1 kolera toksinisalgılamasa dahi sınır kaldırıcı toksin ve ilave enterotoksini ile ishale neden olur.Tablo 2.-V.cholerae O1 ve O39 virulans faktörleriFAKTÖRLERETKİLERİKolera ToksiniElektrolit ve suyun aşırı sekresyonuToksin ile İlgili PilusMukoza hücrelerine tutunmaKolonizasyon Faktörü Tutunma faktörüİlave Kolera Enterotoksini Sıvı sekresyonunda artışSınır Kaldırıcı Toksinİntestinal geçirgenlikte artışNöraminidazToksin reseptörlerinde artışKlinikVibrio türleri tüm dünyada durgun sular ve denizlerde yaygın olarak bulunmaktadır. Denizkabuklularının kabuklarında çoğalmaktadır. Bulaş bu nedenle deniz kabuklularının tüketilmesi ile yakınilgilidir.Altı kolera pandemisi 1817 yılından 1923 yılına kadar görülmüş olup V.cholerae O1 biyotip klasiketken olarak saptanmıştır. Yedinci büyük pandemi 1961 yılında Asya, Orta-Doğu, Afrika’yı kapsamış veV.cholerae biyotip El Tor tarafından oluşturulmuştur. Bu pandemi 1991 yılının başında Peru’yasıçramış, Güney ve Orta Amerika’nın diğer ülkelerine yayılmıştır. Pandemi sırasında milyonlarca insankolera hastalığına yakalanmıştır. V.cholerae O139 tarafından oluşturulan 8. pandemi 1992-1993yıllarında Hindistan’da başlamış ve diğer Asya ve Avrupa ülkelerine sıçramıştır. İlk defa V.choleraenon-O1 tarafından oluşturulan salgın olup V.cholerae O1 özellikleri taşıdığı gösterilmiştir. Bu salgınınbir diğer önemli özelliği ise daha önce V.cholerae O1 ile enfekte olanların da tekrar enfeksiyonayakalanmış olmasıdır. Çapraz koruma olmamıştır. Kolera, Hindistan ve Güneydoğu Asya ülkelerindeendemiktir. Hastalık gemi yoluyla alışveriş rotası ve hac göçü rotası boyunca diğer ülkelere yayılmıştır.Kolerada insandan insana geçiş olabilir. Ayrıca, su, yiyecek ve sineklerle de bulaşma mümkündür.Birçok durumda bakteri ile karşılaşan duyarlı bireylerin sadece %1-5’i enfekte olur. Taşıyıcılık döneminadiren 3-4 ayı geçer. Gerçek taşıyıcılık nadirdir. Vibrio sularda yaşamını üç haftadan fazla devamettirebilir.V.cholerae klasik biyotip ile enfekte olan hastaların %60’ı asemptomatiktir. Bu oran El Tor biyotipile enfekte olanlarda %75’e yükselmektedir. Ortalama 1-4 gün süren kısa süreli bir kuluçkadöneminden sonra, aniden başlayan bulantı, kusma ve kramp şeklinde karın ağrısıyla beraber gidenşiddetli bir ishal ortaya çıkar. Bol miktarda mukus, epitel hücresi ve Vibrio içeren dışkı pirinç çorbasıgörümündedir. Fazla miktarda su ve elektrolit kaybı ani dehidratasyona ve bunun sonucu olarakdolaşım kollapsı ve anüriye neden olur. Tedavi olmayan olgularda mortalite %25-50’dir. Epidemikbölgelerde ve tüm klinik özellikleri gösteren olgularda tanı problemi yoktur. Ancak sporadik ve ortaderecede şiddetli olguların diğer ishalli hastalıklardan ayırımı zordur. V.cholerae biyotip El Tor,V.cholerae biyotip klasik’e göre daha hafif bir klinik tabloya neden olur.LaboratuvarÖrnek olarak mukus parçacıkları içeren dışkı kullanılır. Dışkının mikroskopik görünümü tanıkoydurucu değildir. Karanlık saha veya faz kontrast mikroskobu ile yapılan incelemelerde çok hareketliolan Vibrio basili görülür. Pepton agar, pH’sı 9,0 olan kanlı agar, TCBS agarda 18 saat içinde tipikkoloniler oluştururlar. Zenginleştirme amacıyla birkaç damla dışkı pH’sı 8,0-9,0 olan taurokolat-peptonbroth veya alkalen peptonlu su besiyeri içinde 6-8 saat inkübe edilir. Daha sonra subkültürü yapılır veboyanarak incelenir. V.cholerae şüphesi olan bakteri izole edildikten sonra O1 ve O139 antiserumu ilelam agglütinasyonu yapılır ve biyokimyasal reaksiyonlarına bakılır. Vibrio cholerae için Cary-Blairtaşıyıcı besiyeri de kullanılabilir.

TedaviTedavinin en önemli ve temel yanı şiddetli dehidratasyonu hızla düzeltmektir. Bu amaçlakaybedilen su ve elektrolitlerin yerine konması gereklidir. Antibiyotik tedavisi ile bakterinin ekzotoksinyapımı azaltılabilir ve hızla elimine edilmesi sağlanır. V.cholerae birçok antimikrobial ilaçtan etkilenir.Yetişkinlerde ilk seçilecek ilaç oral tetrasiklinlerdir. Hamilelerde furazolidon, çocuklarda ise TMP-SXTkullanılır. Tetrasiklin ve trimethoprime dirençli olan V.cholerae suşları rapor edilmiştir.Toplumun bu konuda eğitimi, su ve besinlerin temizliği enfeksiyonun kontrol altına alınması içingerekli önlemlerin başında gelir. Hasta izole edilmeli ve dışkısı dezenfekte edilmelidir. Antimikrobialilaçlarla yapılan kemoproflaksinin yeri vardır.KorunmaAz sayıda Vibrio ile olan bulaşmalarda gastrik asit kısmen koruma sağlar. Kolera atağı geçirenlerdereenfeksiyona karşı bir bağışıklığa neden olur. Hastalık esnasında O somatik antijenine karşı vibriosidalantikorlar ve toksine karşı antikorlar gelişmektedir. Toksine karşı gelişen antikorların koruyucu etkisiyoktur. Somatik antijene karşı gelişen antikorların koruyucu değeri vardır ama geçicidir. Bu antikorlarıntitreleri 1/20’den yüksek ise kolonizasyonu ve hastalığı engeller.Vibrio’dan elde edilen lipopolisakkaritlerden veya Vibrio ekstrelerinden hazırlanan aşılarıntekrarlayan dozları sonucunda özellikle aile içi temaslarda etkili olunabilirse de epidemik kontroller içinetkili bir yöntem değildir. Endemik bölgeye giderken aşı yapılması gereklidir ve aşının koruyuculuksüresi WHO verilerine göre 6 aydır.Yeni geliştirilen kolera aşıları tablo 17-3’de verilmiştir. Aşılarda temel sorun çocuklarda ve El Torbiyotipine karşı yeterli antikor cevabının oluşmamasıdır.Tablo 3.-Son geliştirilen aşılarAşıÖzellikWC-BSİnaktive oral aşı, B subunit var, tam hücre.BSRekombinant aşı.biv-WCÖlü, oral, B subünit yok., tam hücre.CVD-103-HgR 3.kuşak, canlı, atenüe, oral.Diğer TürlerV.parahaemolyticus halofilik bir bakteridir. V.parahaemolyticus Kanagawa hemolizin denilenısıya dirençli hemolizine sahiptir. Hemolizin özünde bir enterotoksin olup barsaklardan klor atılımına vehücre içi kalsiyum artışına neden olur. Bakteri hemolizine sahip ise insan kanlı agarda hemolizoluştururken koyun kanlı agarda hemoliz oluşturmaz. V.parahaemolyticus, kontamine çiğ balık ve denizkabukluları gibi besinlerin yenmesi sonucu gastroenterite neden olur. İnkübasyon süresi 6-72 saat olupbulantı, kusma, baş ve karın ağrıları, ateş, sulu ishalle seyreden tablo oluşur. Hastalığın mekanizmasıtam olarak bilinmemektedir. Dışkıda lökositler sıklıkla vardır. Gastroenterit 1-4 gün içinde silik bir kliniktabloya dönüşür. Kaybedilen su ve elektrolitin yerine konması dışında özel bir tedaviye gereksinmeyoktur. Hastalık özellikle çiğ balık yeme kültürüne sahip toplumlarda yüksek insidansa sahiptir.V.parahaemolyticus, Salmonellae ve Shigellae için kullanılan ayırt edici besiyerlerinde iyi üremez.Buna karşılık kanlı agar ve TCBS agarda iyi ürerler. TCBS agarda yeşil koloniler yaparlar. Oksidazpozitif olması ile enterik bakterilerinden ayırt edilir.V.vulnificus kapsül içerir. Kontamine deniz suyu ile temas sonucu hızla gelişen yaraenfeksiyonuna ve gastroenterite neden olur. Bakteri, çiğ deniz kabukluları ile temas sonucu bulaşırsaenfeksiyon ortaya çıkar. Karaciğer ve hematopoetik sistem hastalığı olanlarda, kronik böbrekyetmezliği olanlarda ve immunosupresif tedavi alanlarda hastalık daha şiddetli seyreder. Yaraenfeksiyonu eritemli, ağrılı şişlik ile başlar. Daha sonra vezikül, bül ve nekroz gelişebilir. Ateş vetitreme görülür. Bakteriyemi gelişebilir. Tedavi uygulanmayan olgularda mortalite yüksektir. Yaraenfeksiyonu orta şiddette olmasına karşılık hızla ilerlemesi önemlidir. Büllöz deri lezyonları, selülit,nekrozla seyreden miyozit gelişebilir. TCBS besiyeri tanı için tercih edilen besiyeri olup mavi-yeşilrenkte sukroz negatif koloniler oluştururlar. Enfeksiyon çabuk ilerlediği için bakteriyolojik tanıbeklemeden tedavi başlanmalıdır. Tetrasiklin ve siprofloksasin kullanılabilecek ilaçlar arasındadır.Vibrio alginolyticus kontamine deniz suyu ile temas edenlerde yüzeyel enfeksiyonlara neden olur.Nadir de olsa göz, kulak ve gastrointestinal enfeksiyonlar rapor edilmiştir.

V.hollisae, V.fluvialis, V.mimicus ve V.damsele insanlarda gastroenterit, yara enfeksiyonları vebakteriyemiye neden olurlar. V.mimicus özellikle balık gibi deniz yiyeceklerinin yenmesi sonucu ishaleneden olur.