Aile Terapisi - Psikiyatrik Sosyal Hizmetler

Aile TerapisiArmağan Y. SAMANCI, Gıyasettin EK İCİÖZETAile terapisi, bireysel terapi görenlerin iyileşmelerinde aile yap ısının öneminin farkedilmesiyle ortaya ç ıkan psikoteı-api şeklidir. Terapi metodları arasında yeniden önem kazanmakta olan aile terapisi değişik yakla şım modelleriniiçermektedir. Diğer terapi metodlarından farklı olarak aile terapisi bireyin değil, ailenin sağaltım ın ıamaçlar. Aile terapisi yeniden sorunlu aile ortamına dönen hastalardaki kötüleşmenin, onları izleyen profesyonellertarafindan ilk ele alınan hastalar oldu. Türkiye'de aile yapısı değişmekte böylece terapiye ihtiyaç ortayaç ıkmaktad ır. Aile tel ana esasların ı uygulamak için aile terapisi ekollerine ihtiyaç vardır. Aile terapisinin uygulandığı birçok metod da terapinin temel esasların ı oluşturur. Keza aile terapisi geniş bir yelpazedekipsikiyatrik hastal ıklara uygulanmaktadır. Çünkü bu hastalıklar ailedeki ve aile dinamiklerindeki dengeyi bozmaktadır.Biz bu gözden geçirmede aile terapisini, sosyal değişimleri ve bunların klinik pratiğe uygulanmas ın ıele aldık.Anahtar kelimeler: Aile terapisi, Türkiye'de aile yap ısı, yöntemler , klinik uygulama, sonuçlarDüşünen Adam; 1998,11 (3): 45-51SUMMARYThe family therapy is a kind of therapy which developed when the observation was made on importance of familystructure during the individual therapy improvement process. Family therapy, which appears to be regainingits importance amongst the therapy methods, has a dillerent model of approach. As apposed to the othertherapy methods, family intends to improve family rather than individual. The therapy was developed over theyears in line with observati on of the professionals which observed their patients feel ill when they returned totheir problematic families. The schizophrenics were the first patients handled by the early family therapy practitioners.Family structure has been changing in Turkey where the professionals need for the therapy has emerged.The family therapy also needs schools to apply its principals and there has been a number of methodswhich provides basis for the therapy. The family therapy has also been employed in a wide range of psychiatricdisorder. As the diso ı- der imbalance the family and its dynamics. We reviewed the family therapy, social changesand its applications to clinical practice.pecyaKey words: Family therapy, Turkish families, methods, clinical applications, resultsAİLE TERAPİSİAile terapisi, bireysel olarak terapi görenlerin iyile ş-melerinde aile yap ısın ın öneminin farkedilmesiyleortaya ç ıkan psikoterapi şeklidir. Oluşturduğu grupnedeniyle bir grup terapisi olarak s ımflandınlabilirsede, grup terapisinden tedavinin amaçlar ı aç ısındanayrılır. Grup terapisinde, grubun içinde de olsa bireyinproblemlerinin çözülmesi ön plandad ır, halbukiaile ya da evlilik terapisinde bütün bir grubunproblemlerinin çözümlenmesi esas al ınır. Ailenin yada çiftlerin problemlerinin çözülmesi daha sonra bireylerdekiproblemlerin çözümüne de yol açacakt ır.Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıklar ı Hastanesi, Evlilik ve Sorunlar ın ı Danışma ve Ara ştırma Merkezi, I. Nevroz Servisi45

Aile TerapisiSamanc ı , EkiciAİLE TERAPİSİNİN GELİŞİMİAile terapisinin geli şimi 2. Dünya Sava şı'ndan sonrabaşlamıştır. Bu tarihten önce de terapistler baz ı ailelerinhasta için toksik ortamlar olu şturduğunu farkediyorancak hastaneye yat ırma gibi yaklaşımlarlahastay ı aile ortam ından uzaklaştırma yoluna gidiyorlardı. Halbuki hasta yeniden ayn ı ortama döndüğündeproblemler yeniden kendini göstermeyebaşl ıyordu. Freudian teoride hastan ın nörotik problemleriebeveynleri ile olan sa ğlıks ız çocukluk ili ş-kileri içeriğinde tan ımlan ıyor ve terapi de hasta ileterapist aras ındaki (bu hasta ile ebeveynlerini temsileder) transferans ili şkisi ile aç ıklan ıyor ve çözümleniyordu.Aile terapisinde birçok ekolde ailenin ogünkü problemleri ile u ğraşıl ır ve "burada ve şimdi"yaklaşımı ile çözümlenmeye çal ışılır.Aile terapisinin ilk isimlerinden biri olan ChristianMidelfort 1957'de "psikoterapide aile" kitab ını yayınlad ı. Psikoanalitik psikoterapi kökenli bu isimlerleilk aile terapisi temelleri de at ılmış oldu. 1950'li y ıllarda şizofrenikler ve aileleri ile çal ışmaya ba ş-layan Bateson "double bind" teoremini ve Lidz de"schism" ve "skew" tan ımlamalar ını ortaya att ı. Doublebind, annenin olumlu bir mesaj ı olumsuz bir affektlevermesi, schism ailenin birbirleriyle yamaniki zıt gruba bölünmesi, skew ise ailenin bir bireyininciddi kişilik problemleri nedeniyle evliliğe problemolacak derecede hükmetmesidir.Bu tan ımlamalardan sonra Lyman Wyne taraf ındanortaya at ılan "pseudo mutuality" ve "pseudo hostility"kavramlar ın ı görüyoruz. Wyne ayn ı zamandakauçuk parmakl ık kavram ıyla ailenin hareket etti ğipsikolojik s ınırı da tarif etmi ştir. Bu s ınır aile bireylerinibir bütün olarak tutar. Kauçuk parmakl ık aynızamanda aile bireylerinin psikolojik olarak aileyiterketmelerini de önler.Kauçuk teriminin özellikle seçilmesi ailede bu s ın ırlarındeğişebileceğini yani rijid olmad ığın ı ifadeeder. 1960'11 y ıllara gelindi ğinde aile terapisindeönemli bir isim olan Jay Haley'i görüyoruz. Haley,aile ile doğrudan çal ışmay ı başlatan ve ailede hiyerarşininönemini ortaya koyan terapisttir. Yineayn ı dönemlerde Bowen "triangulation"nu tarif etti.Bfirada ailede iki ki şinin (genelde e şler) aras ındakiçatışmaya bir üçüncü şah ıs (çocuk), çekilerek ileti-pecyaşim onun arac ılığıyla sürdürülür. Do ğal olarak buçocukta anksiyete, davran ım bozukluklar ı ve antisosyaldavranışın ortaya ç ıkmas ı söz konusu olabilir.Bowen ayn ı zamanda ayrışmamış ego kitlesi kavramın ı da ortaya koymu ştur. Bu terim aile üyelerininbireyselliklerinin olmad ığın ı ifade eder. 1960'l ı yıllarınönemli isimlerinden bir tanesi de Salvador Minuchin'dirve yap ısal aile terapisi ekolünün kurucusudur.Striktürel terapistler ailelerin ne şekilde, hangibölüm ve alt sistemler halinde s ınıfland ıklarıylave bu sistemler aras ındaki sınırlarla ilgilenirler (18) .1970'li yıllar aile terapistlerinin yava ş yavaş şizofreniklerleyap ılan çal ışmaların dışına ç ıkıp daha geni şbir spektrum içindeki psikiyatrik rahats ızlıklarla u ğ-raşmaya başlad ıklan dönemdir. Bu dönemde Epsteinve ark. Kanada ve McMaster Üniversitesi'ndeMcMaster modelini ve Plazzolini'nin İtalya Milano'da Milan Grubu ve ekollerini oluşturdukların ı görüyoruz.1980'li y ıllara gelindi ğinde artık aile terapisikliniklerinin de psikiyatride yerini ald ığını ve dinamikpsikoterapide oldu ğu gibi kısa aile terapileriningeli şip günümüze ulaştığın ı farkediyoruz (13) .SAĞLİKLİ AİLE ve AİLENİNSOSYOKÜLTÜREL DE ĞİŞİMİToplumda normal olarak kabul edilen aileyi tarifetmek oldukça zordur. Ancak aile terapistlerinin aileile çal ışmaya başlamadan önce aile ile ilgili bazıstandartlann bilgisine sahip olmaları da gerekmektedir.Aileleri, asemptomatik aileler, iyi fonksiyongösteren aileler ve istatistiki olarak ortalama ailelerdiye ay ırabiliriz. Genelde bat ılı toplumlarda, anne,baba ve çocuklardan olu şan çekirdek aile normalolarak kabul ediliyorsa da, bu bat ı ülkeleri için dedeğişkenlik göstermektedir.Ülkemizde önemli derecede olmasa da bat ı toplumlarındatek ebeveynli ailelerin say ısında gözle görülürbir art ış mevcuttur. Bunun yan ıs ıra yine bat ılıtoplumlarda evlilik olmadan birlikte ya şayan çiftlerinsay ısı da art ış göstermektedir. Türkiye'de 1950'de % 81'i kırsal alanda ya şayan toplumumuzun 1990say ımına göre % 45'lik bölümü, k ırsal alanda kalmıştır.1968 ile 1988 y ılları aras ında çekirdek aileyüzdesi, oran ın en yüksek olduğu Batı Anadolu Bölgesi'nde% 59.1'den % 73'e, oran ın en düşük olduğu46

Aile TerapisiSamanci, EkiciKuzey Anadolu Bölgesi'nde ise % 46.3'den % 52.8'eulaşmıştır. Bu da doğal olarak geleneksel geni ş aileninçekirdek aile yap ısına geçi şi anlam ına gelmektedir(8 ' 11) . Ancak şu da gözlenmektedir ki, şekil vetan ım olarak çekirdek aile olsa da halen geni ş ailenininanç ve törelerini sürdüren aileler ço ğunluktadır.Fleck normal fonksiyon gören ailenin be şparametresini şöyle tarifI. Liderlik: yani ailenin disiplin yöntemi2. Ailenin s ınırları : ego s ınırları, ku şaklar aras ı, aileve toplum aras ı s ınırlar3. Affeksiyon: ailenin duygusall ığı ve birbirlerininduygularına tolerans ı4. İletişim: aile bireylerinin birbirlerine cevap verebilirliği,sözel ve sözel olmayan ileti şim, iletişiminberrakl ığı5. İş ve amaç performans ı : çocuk bakım ının ve annedenseparasyonun başarıyla tamamlanmas ı, davranışım kontrolü, ailenin kriz durumlarında başetmeyetileri ve aile bireylerinin evden aynld ıktansonra yeni ya şama uyumlar ı (3 '4) . Elbette ki aileninstandart noktalann ı değerlendirirken geldiklerisosyo-kültürel ve etnik yap ıy ı da işin içine katmakgerekir. Çünkü bir grup için normal kabul edilendeğer yarg ıları bir diğer grup için anormal olarakkabul edilebilir. Özellikle de ği şik sosyo-kültürel yapılardan gelen e şlerin oluşturduğu ailelerde bu tipkarışıkl ıklar zaman zaman ön plana ç ıkmaktad ır (16) .AİLENİN GELİŞİM DÖNEMLERIAilenin geli şim dönemleri hem ailenin geli şim adımlarını hem de problemlerin oluşum aşamalarını göstermeve belirleme aç ıs ından önemlidir. Flört ya datan ışma dönemi ile ailenin ilk ad ımları at ılmış olur.Her bir partner flörtteki ili şkiye kendi ki şiliğini, mizacın ı ve değer yarg ılann ı katar. Her bir partnerinbelirgin duygusal ihtiyaçlar ı vard ır ve bilinç d ışı olarakdiğerinin bunlara cevap vermesini bekler. Do ğalolan flörtün çiftlerin birbirlerinin duygusal ihtiyaçlarınıkarşılayıp karşılayamayacaklar ını anlay ıncayakadar devam etmesidir. Bazen bu dönem tam anlaşılmadançiftler kendilerini bir anda evli ya daçocuk sahibi olarak bulabilmektedir. Bu durum ili ş-kinin sıkıntılara girebileceğini riskini arttırmaktad ır.Flörtü takip eden ni şanl ılık ve evlilik döneminin ar-pecyakas ından çocuğun doğumu ve büyütülmesi, orta evlilik,ebeveynlerin çocuktan ayr ılmas ı ve emeklilikyaşlılıkdönemleri izler. Ailenin bu ana geli şim dönemlerindetak ıntılar ya da regresyon söz konusuolabilir. Ailede bir üyenin ölümü, ayr ılık ya da boşanma,genç ya şta çocuk olmas ı, kronik hastal ık,ekonomik s ıkıntılar, yeni bir kültüre göç, doğal afetler,savaş, askere gitme gibi aileyi olumsuz olaraketkileyen etkenler ailenin geli şim döneınlerini engelleyebilir.Yurdumuzda geleneksel aile yap ısındaki değişimler,hiyerarşinin azalmas ına yol açarken, duygusal beraberliğive aile bireylerinin birbirlerine olan ba ğımlılığınıda azaltmaktad ır. Bu değişim, kuşaklar arasındaoluşan sorunlara ve ailenin kendi geli şim dönemisorunlar ına da katkıda bulunmaktad ır (12 ' 19) .AİLE TERAPİSİ EKOLLERİAile terapisinin k ısmen yeni geli şen bir terapi şekliolmas ından dolayı yeni teoriler ve bu çerçeve içerisindeyeni yakla şımlar sürekli olarak ortaya ç ıkmaktadır. Dokuz ana aile terapisi okulu Nichols tarafından1984'de tarif edilmi ştir.Bunlar;1. Psikoanalitik yakla şım2. Grup terapisi yakla şımı3. Varoluşçu okul4. Davranışçı yaklaşım5. Genişletilmiş aile sistemleri terapisi6. İletişim sistemleri yakla şımı7. Yap ısal (striktürel) yakla şım8. Stratejik terapi9. Sistemik yaklaşım modeli'nden olu şmaktad ır (5) .AİLE TERAPİSİNİN AMAÇLARİAile terapistleri bireylerin ki şilik ve davran ım bozukluklarının aile içeriğinden ayrılamayacağı konusundaortak dü şünceye sahiptirler. Bundan dolay ıpsikoterapinin etkin olmas ı için aile bireylerini de terapiyekatarlar. Ancak, de ğişik aile terapisi ekollerindedeğişik şekilde aile kat ılımlan söz konusudur.Her ekol yakla şım ve amaçlar konusunda farkl ı referanslarasahip olmas ına rağmen baz ı ana yakla şımve amaçlar şunlardır:47

Aile TerapisiSamanc ı , Ekicia) Aile bireyleri arasındaki uyuma götüren sözel iletişimiarttırmak: Kötü fonksiyon gören ailelerin üyeleriz ıt kutuplarda toplan ıp birbirlerinin ileti şim çabalarınıişitmeme, dikkate almama e ğilimindedirler.Konuşmama yolunu seçebilirler ya da sürekli birağız dalaşı içindedirler. Aile terapisinde amaçlardanbir tanesi de aile üyelerine, birbirlerini dinleme veanlama konusunda yard ımc ı olarak, di ğerlerinin onlarlanas ıl iletişime girmeye çal ıştıklarını ve buarada olan belirsizlik ve karma şay ı çözmeye çal ışmaktır.b) Duygusal iletişimi arttırmak ya da kolaylaştırmak:Sorunlu ailelerde terapist di ğerlerinden ayn veçat ışma içindeki bir bireyi görebilir. Genelde aileninbir ya da birden fazla bireyi emosyonel olarak diğerlerindenizoledir. Bu bireylerin di ğerlerindenduygusal mesajlar almada ve onlara bu tür mesajlarvermede zorluklar ı vard ır. Terapistin amaçlanndanbir tanesi de bu emosyonel izolasyonu sona erdirmektir.Bunun için terapist aile bireylerine duygularını ifade etmede ve di ğerlerinin hislerini anlamadayardımc ı olur.e) Ailede güç dengesini yeniden sa ğlama: Ailelerdes ık karşılaşılan problemlerden biri de otorite dengesizliğidir.Çocuk kimsenin kendisini dinlemedenemirler verildi ğini, evin han ımı kocas ının kendinedan ışmadan aileyi etkileyen kararlar ald ığını ya daailede problemli ya da hasta bir bireyin bütün aileyikontrol etti ğinden şikayet edebilirler. Aile terapisininüstünde durdu ğu ana konulardan birisi de ailedekibu problemi ortaya koyup ailedeki bireylerinbu sorunu aç ıkça konuşmaların' sağlamaktır.d) Ailede roller probleminin belirlenmesi: Ailededeği şen sosyal şartlarla (örne ğin kocan ın işini kaybediphan ım ın ın işe başlayarak evin geçimini sağlarhale gelmesi) evde roller de de ğişebilir. Disfonksiyonelailelerde yeni rollere uyumda olan problemlereterapist yard ım eder.e) Akut sorunlar ın çözümü: Boşanma, ölüm, intiharte şebbüsleri, i şten at ılma gibi ailenin karşılaştığıakut sorunlar kar şısında aile terapistlerine ba şvurulabilir.Bu durumlarda terapist daha çok dan ışmanlıkve aileye destek görevini üstlenir.pecyaf) Seçilmi ş bireye yönelen suçlamaları önlemek: Ailelerinçoğunluğu (aile terapisinde olan) ailenin birbireyini hasta birey olarak nitelendirir ve damgalar.Bu birey aile taraf ından sorunlar ın ve evdeki bütünsıkıntıların temeli olarak görülür. Böylece aile hemproblemi daha basit indirgemi ş hem de diğer bireylerinsorunda olan paylar ından kaçm ış olur. Ailedekimse bu damgalanan bireyin okulda gösterdi ğibaşarısızlıktan, davran ım bozukluklar ından, sosyalnormlara uymada gösterdi ği yetersizlikten şaşkınadönmez çünkü ona yak ıştınlan ve ondan beklenendavranışın projeksiyonu dışarıda bu şekilde görülür.Terapistin amaçlanndan biri de bu durumu ortadankaldırmakt ır (2 ' 3 ' 17) .AİLE TERAPİSİNDE KADEMELERTanışma: Bazı aileler etrafındaki arkadaşlarından yada medyadan duymalar ı sonucu aile terapisi hizmetinibulurlar. Ne şekilde gönderilmi ş olurlarsa olsunlarbaşlangıçta terapistin yapmas ı gereken aileye aile terapisininya da evlilik terapisinin kurallar ını ve anahatlarını anlatmakt ır.Bazen aile üyelerinden bir tanesi kendisi hakk ındakiözel konular ın diğer üyelere anlat ılmas ın ı istemez.Bu durum aile terapisi için uygun de ğildir, o zamanbireysel tedaviden faydalanabilir. Tedavi esnas ındada bazı aile bireyleri tek ba şına görü şmek isteyebilirler;terapist bunun yerine problemin ya da konununaile içinde konu şulmas ını teşvik edecektir.Başlangıç görü şmesinde tedaviden beklenen amaçlarve tedavi süresi terapötik bir kontrat içinde belirlenir.Amaçlar ve hedefler belli oldu ğu için aile terapisibireysel tedaviye göre daha k ısa sürer. Bazenaile terapisi için bütün bireyleri yanyana getirmekmümkün olmayabilir. Bu durumda ana problemin etrafındaolan bireylerle terapiyi sürdürmek pratik olabilir.Ancak baz ı ailelerde di ğerleri baz ı bireylerinkatılmasını istemediği ya da bir bireyin motivasyoneksikliği nedeniyle kat ılmak istemedi ği durumlardabuna izin verilmemelidir. İlk görüşmede tan ı, terapiplan ı ve formülasyon belirlenrneli ve terapistin ekolünegöre çal ışma plan ı olu şturulmal ıd ır (5) .Terapi seanslan ilerledikçe: Doğal olarak seanslar ıngidişi terapistin ekolüne bağlıdır. Konu şulacak veyoğunlukla ele al ınacak konular bu yakla şım çerçe-48