11.07.2015 Views

Okumak veya İndirmek için Tıklayınız - SGK

Okumak veya İndirmek için Tıklayınız - SGK

Okumak veya İndirmek için Tıklayınız - SGK

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Ek-12HAK SAHİBİ ÇOCUKLAR İÇİN SAĞLIK KURULUŞUNASEVK TALEP BELGESİKonu: Sevk TalebiSOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞISOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNE………………..Kurumunuzda …………………. sigorta sicil/Bağ-no ………………….tahsis numaralımüteveffa……………………..dolayı aylık talebinde bulunacağım. Çalışma gücümü en az % 60oranında kaybedip kaybetmediğimin/çalışamayacak derecede malul olup olmadığımın tespiti içinikametgahıma yakın bir hastaneye sevk işleminin yapılmasını saygılarımla arz ederim.TarihAdı Soyadı/İmzaSigortalınınT.C. Kimlik No :Hak SahibininT.C. Kimlik No :Adresi :Tel :276/319

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!