SISTINOSIZ TEDAVISI.pdf

SU DENGESĠ• Gece ve gündüz bol miktarda su almalı• 10 kg’lık çocukta su ihtiyacı2-3 lt/gün• Gastroenterit epizodları ve yazaylarında ciddi dehidratasyon riskitaşırlar

ASĠT-BAZ DENGESĠNĠNSAĞLANMASI• Kan HCO3 değeri 20 mmol/lt• 10-20 mEq/kg HCO 3- 3-4 bölünmüş dozda• Shohl solüsyonuSODYUMLU SHOHL SOLUSYONU:•Na Sitrat 98g, Sitrik Asit 140 gr• Distile su 1000cc(1mEq/mL HCO 3- )POTASYUMLU SHOHL SOLUSYONU:•Na sitrat 49g•K sitrat 54g•Distile su 1000cc(1mEq/mL HCO 3- )

SĠTRAT• İnfantlarda zayıf tolere edilir• GİS’te Alüminyum absorpsiyonunuarttırır (GFR’si düşük olanlardaDİKKAT!)Alternatif: Antiasidoz tablet, NaHCO3 toz granül

POTASYUM ve SODYUM• Günlük ihtiyaç >2-6 mmol/kg/gün• HCO3 kaybı az olanlara NaCl veyaKCl şeklinde oral olarak verilir.

RĠKETS ve HĠPOFOSFATEMĠNĠNDÜZELTĠLMESĠ• Vitamin-D formları• Nötral fosfat (0.5-3 g/gün)• KalsiyumJOULIE SOLUSYONU:• Dibazik sodyum fosfat 136 g/L• Fosforik asit 58.8 g/L(30.4 mg fosfat/mL)Hiperfosfatemi,nefrokalsinozise nedenolabilir!!

ĠNDOMETAZĠN• 1980’li yıllardan beri kullanılmakta• Proksimal tübüler Na reabsorpsiyonunuarttırır• Plazma renin aktivitesin azaltır• İdrarda PGE2 düzeyi düşer• Poliüride (%30) azalma, plazma Na ve Kdüzeylerinde stabilite• Hospitalizasyonda azalma

ĠNDOMETAZĠN• Kalori alımında artma• Fiziksel aktivitede artış• Büyümenin sağlanması• Yan etkiler: Peptik ülserasyon, hepatikenzimlerde bozulma, böbrekfonksiyonlarında bozulma

KARNĠTĠN• Düşük plazma karnitindüşük kas karnitiniUzun zincirli yağ asitlerinin mitokondriyuma geçişinde bozulmaSerbest yağ asidi oksidasyonuEnerji üretimiKas hücrelerinde lipit damlacıkları birikir

KARNĠTĠN• 50-100 g/kg/gün6 dozda uygulanır.• Erken karnitintedavisi ile kasgücü ve aktivitesiartar.Gahl et al, Oral carnitine therapy in children with cystinosis andFanconi syndrome J Clin Invest, 1988

HORMON DESTEĞĠ• Büyüme hormonu• Tiroid hormonuLevotiroksin, geçtedaviye başlayanlarda• Testosteron14 yaş, gecikmiş pubertesiolan, hipogonadizimli vakalarda• İnsulin

DĠYET• Kalori alımı, ağırlık artışını sağlayacakşekilde olmalı• %60 KH, %10 protein, %30 lipidler• İştah azlığına veya kusmaya bağlı oralalım az ise gastrik tüpyerleştirilmelidir.• Enteral beslenmeyi tolereedemeyenlerdeTPN

YILLIK TAKĠPLER• Oftalmolojik• Nörolojik muayene yapılmalıdır.

KAN BĠYOKĠMYASI• İlk 1 ay, iki haftada bir• Daha sonraki 6 ay, ayda bir kontrol edilmeli• Kan kimyası birkaç haftada stabilize olmalı• Rikets 3-6 ayda düzelmeli

NÖROLOJĠK MUAYENE• Koordinasyon problemleri• Öğrenme güçlükleri• Miyopatik değişiklikler• Bilişsel bozukluklaryönünden senelik olarakdeğerlendirilmelidir

BÜYÜME• Lineer büyümenin değerlendirilmesi6ayda bir• 1 yıl sonra hala 3p altında ise rHGHbaşlanır• Renal Txpreemptif tercih– Steroid kullanımı minimal tutulmalı

• Kusan çocuklar, sisapridile tedavi edilmemelidir..Ventriküler fibrilasyonQT uzamasıHipokalemi varlığında ani ölüm nedenidir

TEDAVĠ-II• Spesifik tedavi: SİSTEAMİN• İntrasellüler sistin düzeylerini azaltır.SĠSTĠNSĠSTEĠNSĠSTEĠNSĠSTEAMĠNSĠSTEĠNTRANSPOPTÖRÜLĠZOZOMLĠZĠNTRANSPOPTÖRÜ

Tedavisiz LizozomSisteamin ile tedavi edilmiş lizozomGahl et al, N Eng J Med 2002

SĠSTEAMĠN (CYSTAGON)• 10mg/kg/gün dozda başlanır.• Haftalık 10mg/kg/gün doz arttırılır• 60-90 mg/kg/gün (1.3-1.95 g/m 2 /gün)x6 doza ulaşılır• Bazı hastalarda ilacın zayıf absorpsiyonunaveya hızlı inaktivasyonu nedeniyle daha yüksekdoz gerekebilir50 mg kapsül

Na + -K +ATPazK +Na +LÜMENATP17.kromozomCTNSLİZOZOM

SİSTEAMİNNa + -K +ATPazK +Na +LÜMENATP17.kromozomCTNSLİZOZOM

– 3-4 ayda bir lökosit sistin düzeyleri kontroledilmeli– Amaç: 1.0nmol 0.5 sistin / mg protein– En uygun formülasyon sisteamin bitartrat(CYSTAGON)– GFR’deki azalmayı yavaşlatır (

Sisteamin tedavisine göre gelecektekirenal fonksiyonların öngörülmesiSisteamin tedavisi Tahmini CCR’nin 0olduğu yaş (%95 CI)Hiç almayan 9.5 (8-11.5)Kısmen alan 20.0 (16.3-25)İyi tedavi alan 74.3 (41.3-242.8)Markello TC et al, Improved enal function in children with cystinosisTreated with cysteamine. N Eng J Med 1993; 328: 1157-1162

KORNEAL SĠSTĠN KRĠSTALLERĠ• Oral sisteamin ile tedavi edilemez• Sisteaminli göz damlaları kullanmakgereklidir• Oküler semptomlar birkaç haftada,korneadaki kristaller birkaç aydadüzelir.

SĠSTEAMĠN: GÖZ DAMLASI• Oral tedavinin (cysteamine hydrochloride) gözbulguları üzerine etkisi yoktur.• Topikal cysteamine göz damlaları 1986 yılındanberi kullanılmaktadır.• Sisteamin göz damlaları %0.1 ve 0.5%konsantrasyonlarda mevcuttur.• Tedavinin başlangıcında her saat baĢıuygulanması daha sonra günde 6-8 dozkullanılması önerilmektedir.HASTAUYUMSUZLUĞUSoğuk Zincir

CYSTAGON-YAN ETKĠLER• Bulantı• Kusma• Ağızda kötü koku• Allerjik raş• Nötropeni• Baş dönmesi• %14 vaka ilacı tolere edemez

KOMPLĠKASYONLAR• Renal Tx öncesi non-renal komplikasyonlar:fotofobi, korneal kristal birikimi,hipotiroidizm, kısa boy• Tx sonrası non-renal komplikasyonlar:fotofobi,korneal kristal birikimi, hipotirodizm,polinöropati, distal miyopati, SSSanormallikleri, böbrek taşı, diabetes mellitus,pulmoner fibrozis, işitme kaybı, karaciğerdenodüler dejenereratif hiperplazi

PROGNOZTedavisiz:– KBY 7-10 yaĢ– Renal tx baĢarılı• Renal yetersizliği düzeltir• pRTA düzelir• Monositler ve interstisyelhücrelerde sistin birikir

GELECEKTEKĠ TEDAVĠLER

• Gen tedavileri• Sisteamin öncül ilaç formlarının kullanımagirmesi– Yağda eriyebilirlik daha fazla, hücre içine daha çokgirer– Daha gelişmiş farmakokinetik ve farmakodinami• Yavaş salınımlı sisteamin tabletler– İyi hasta uyumu– Gastrik irritasyonda azalmaTARAMA TESTLERİ

SONUÇ• Sistinosiz genetik bir hastalık olup akrabaevliliğinin sık olduğu yörelerde sık görülür.• Tanısal testleri yapmak için önceliklehastalıktan şüphelenmek gerekir.• Erken tanı önemlidir.• Çünkü;• Tedaviye ne kadar erken başlanırsa sonuç okadar iyi olur.• Erken tanı için işbirliği önemlidir.