Normal plasenta morfolojisi, Erken gebelik materyalinde örnekleme ...

Normal plasenta morfolojisi,Erken gebelik materyalinde örnekleme,Gebelik yaşı ve ölümden sonrakiintervalin tahmini değerlendirmesiDoç.Dr. Sema ZERGEROĞLU

BLASTOGENEZZigotun tekrarlayan mitozbölünmeleri ileHücre (blastomer) sayısı hızlaartarBlastomer 12-15 adet oluncamorula denirMorulanın uterusa girmesindenkısa bir süresonra(fertilizasyondan 4 günsonra) morula içinde blastositboşluğu (blastosel) oluşurBlastosist 2 gün uterin salgılariçinde yüzer

• Erken blastosist hala zonapellucida ile çevrilidir. Geçblastosistte zonahücreleri dağılmıştır veembriyon kutbu ileendometrium yüzeyineyuvalanmaya (nidasyon)hazırdır.

• Fertilizasyonun 6. günü blastosistendometriyal epitele embriyonik kutbuylatutunur• Trofoblastlar çoğalır iki tabakaya farklılaşır(7. gün)sitotrofoblastlardan oluşan iç tabakasinsityotrofoblastlardan oluşan dış tabakaSinsityotrofoblastlar blastosistin embiryoiçine gömülmesi için maternal dokularıparçalayan enzimler salgılar (8. gün)Embiryoblast 2 katmana ayrılır: epiblast vehypoblast (ilkel endoderm)(8. 9. gün)

Kan ile dolu lakunalar sinsityotrofoblast içinde görülür (Laküner devre) (9.gün)Primitif uteroplasental dolaşım kurulur (11-12.gün)Hypoblast ik hücreler primer yolk sac’ı oluşturmak için orijinal blastocellboşluğuna yönelirler .Amniotik kavite inner cell kitlesi ile sitotrofoblastiktabaka arasında oluşur. Bu tabaka epiblastik hücrelerle döşelidir. (14.gün)Villüslerin ortaya çıkışı (13-21. gün)

Primary chorionic villi (13-14. gün)Her bir primer villüs gelişmiş plasentanın bir lobunu oluşturur.

Secondary chorionic villi

Fetoplasental kan dolaşımı• Primer trofoblastlardan türeyen mezoblastlarvillüslerin stromasını oluşturur.• Spiral arterler dallanır düşük rezistanslı halegeçer

Fetoplasental kan dolaşımı• 18. günde stromada, umbilikal kord taslağındave embryonun hematopoietik merkezlerietrafında in situ damarlar oluşmaya başlar(angiogenesis)tersiyer villüs• 24. gün dolaylarında fetüs kalbi de diferansiyeolarak fetoplasental kan dolaşımı işlemeyebaşlar

Erken gebelik materyalindeörnekleme,Gebelik yaşı ve ölümden sonrakiintervalin tahmini değerlendirmesi

• Patolojiye gönderilen en önemlispesmenlerden biri erken abortusmateryalleridir. Bu materyaller kanlakarışık küçük doku örnekleri, villöz dokufragmanları fötal doku parçacıkları ileintakt gestasyonal kese şeklindeçeşitlilik gösterdiği gibi tek bir dokuörneği de materyali oluşturabilir.

• Patolojik analizin amacı bu materyallerindoğru yorumlanmasıyla hem hastaya hem deklinisyene yardımcı olmaktır.

Analizdeki potansiyelhedefler;• Gebeliğin yorumlanması• İntrauterin gebeliğin kesinleştirilmesi• Görünürde olan ya da şüpheli anomalilerinsıralanması,• Gestasyonal yaşın tahmini,• Kaybedilen embriyonal doku ya da fetalölümden sonraki intervalin değerlendirilmesi,• Gestasyonal trofoblastik hastalığın ekarteedilmesi.

Düşük MateryaliGebeliğinDokümantasyonuFetus VarlığıVillus VarlığıVillus yok, implantasyonbölgesi veya fetal dokutam dokümante edilemiyorFetal organDefektiMajor AnamoliGros Anamolimevcut değilGeniş NekrozHidropik Villusyada VillözFibrozisVillöz ödempseudoinklüzyonlarHidropik Villus vetrofoblastikproliferasyonSıklıkla genetikyada KromozomalsendromKromozomalAnamoliAnneye BağlıFaktörlerAnneye BağlıFaktörlerEmbiryo ÖlümüKromozomalAnamoliMolar Gebelik

Makroskobik Muayene• İlk trimestr abortus ürünlerinin makroskobikanalizinde; yapılacak ilk iş desidual dokunun,villöz dokunun, embiryo ve fötal dokununtanımlanmasıdır.• Sıklıkla bu kompanentler birbirleriylekarışık olarak gönderilmiştir. Fakat herkomponent dikkatli bakıldığında ayrılabilir.Makroskobik muayenede öncelik fötal dokununayrılmasıdır. Bu analiz çeşitli sorulara cevapverebilir.

• Embiryo ya da fötal dokunun varlığı?• Eğer varsa; embiryo ya da fötus, intakt vekomplet mi?• Embiryo ya da fetusun ölçüleri gestasyonalyaşın tahminine yardımcı olabilir mi?– Ölçümlerde en iyi yol kalça topuk mesafesi ölçümü,ayak uzunluğu ölçümü ve ağırlık ölçümünün standarttablolardaki ölçülerle karşılaştırılmasıdır.• Embiryo ya da fötus gross olarak normalgörünümde midir?

• Majör gelişim anomalisi ya da yarık damakdudak, spina bifida gibi fokal defektler varmı?• Bütün bu özelliklerin muayene edilmesi vegross özelliklerin raporlanması önemlidir.Detaylı yazılan raporu okuyan kişi fötal dokuile ilgili fikir sahibi olabilmeli.

• Non embiryonik dokunun analizi embiryonikdokudan daha zordur. Desidual doku genelliklekesit yüzeyi küçük, düz ince bir tabakahalindedir. Granüler ya da nodüler bir görünümolabilir.

• Desidual doku implantasyon alanını tanımladığıiçin histolojik analize gönderilmesi önemlidir.• Koriyonik villuslar yumuşak düz papiller yapılarşeklinde olabilir. Villöz doku sıklıkla parlak,düz, ince bir yapıyla, fetal membranlaçevrelenmiştir.• Bazen umblikal kord parçacıkları da gönderilenmateryal içerisinde olabilir. Kan kitlelerisıklıkla bulunur.

• Genellikle non fetal dokunun makroskobikmuayenesi ilk trimestr düşüklerde gestasyonaltrofoblastik hastalık olguları haricindediagnoza fazla yardım edemez.• Gestasyonal trofoblastik hastalıktagenişlemiş hidropik yapılar ve vezikül varlığıyardımcıdır.

• Spontan abortusların %50 – 60 kadarındakromozomal anomaliler söz konusudur.Spontan abortusların sitogenetik analizegönderilmesi avantaj olurken her spontanabortusun sitogenetik analizi finansalsebeplerden dolayı mümkün olmayabilir. Ancakrekürrent düşüklerde ya da tekrarlayanhabitüel abortuslarda sitogenetik yapılabilir.

• Gönderilen materyal içerisinde fötal dokununvarlığı plasental mosaizm açısından fikirverebilir. Ancak masere fetusun dezavantajıkültürde üremenin olmamasıdır. Önerilenörnek gönderme şekli masere olmayan fetaldoku ve villöz dokunun birliktegönderilmesidir. Buradaki temel prensip fetaldokuda üreme olmazsa plasental dokununanaliz edilmesidir

• Gross olarak dikkatli bir gözlem hidropikvillusların varlığı ya da yokluğuna göremol hidatidiform hakkında fikirverebilir.

• Hidropik villuslar genellikle her zaman grossolarak molar gebeliği göstermez. Bu vakalardaspesmen flow sitometriye gönderilebilir ya dahistolojik analizle korele edilebilir (tek başınahistolojik analiz yeterli olmazsa).

• Flow sitometri için fixe edilmiş doku ya daparafin blok kullanılır. Spesifik analiz içinmoleküler testler kullanılabilir.• Bu testler ancak klinik öykü varlığındaalışılmamış nadir görülen anomalilerde vetekrarlayan düşüklerde işe yarayabilir. Buişlem için fötal doku parçaları ve plasentaldoku -70 o C’de liquid nitrojenle muameleedilerek dondurulur.

• Bu yolla bağ dokusu, karaciğerdondurulabildiği gibi, korionik villusparçaları ve korionik plate’nin bir kısmıda dondurulur.

Mikroskobik Analize Hazırlama• Terapotik abortuslarda makroskopik anomaliyoksa villöz doku ile birlikte bir miktardesidua varlığı işe yarar. (Tek kaset) spontanabortuslarda en az 2 kaset materyalalınmalıdır.

• Rekürrent düşüklerde ve habituelabortuslarda intrauterin gebeliğinteşhisinde daha fazla materyalalınmalıdır. Korion villuslarıgöremiyorsak materyalin totali takibealınmalıdır.• Total anomalinin mevcut olduğudurumlarda anomalili alanlardan örnekleralınmalıdır.

Mikroskopik Muayene• Plesentanın mikroskopik ideal rutinmuayenesinde kronik plate’ denintervillöz mesafeye ve daha alttakibazal plate ye kadar bütün yapılarıngözlenebileceği vertikal bir kesityapılması gerekir.• Bütün yapıların 2. Ve 3. Trimestredüşüklerde kolayca görülmesimümkünken nadir olsa da 1. Trimesterdüşüklerde tanımlama yapılabilir.

• Erken düşük materyallerinde veküretajlarda bazal plate ile birlikteseptalar gibi komşu dokular, Anchoringvilluslar kolumnar hücrelerin detaylıgörüntüsü her zaman mümkün olmayabiliryada güçtür.Çünkü bazen sadece korionikvilluslar izlenmektedir.

Mikroskopik MuayeneKomplet ya da iyi oryantedokularda şu yapılar izlenebilir:

•İntravilloz Mesafe (A)•Korionik Plate (B)•Plasental villus (C)•Immatur intermediatevillus(D,E)

•Plasental villus (F)•Hücre adacıkları (G)•Bazal Plate (J,M)•Utera plesantal ven(K)•Septalar (H)(intervilloz mesafeye uzanır.)•Anchoring villus, (I)kolumnar hücreleriseptuma doğru ya dabazal plate doğru bağlar.

Mikroskopik Muayene• İntervillöz mesafe korionik plate ilebazal tabaka arasındaki boşluktur.Bualan 13. Haftadan sonra villöz ağaç,korionik villus, hücre adaları septa vefibrinoid depositleri arasında dolaşanmaternal kanı taşır.

Kronik Plate• İlk trimesterde amnion yüzeyel olarakkorionik plate ‘e tutunur.Fetal yüzey inkompletmesotel tabaka ile çevrilidir.Zamanla kalınkorionik mesoderm ile kaplanır.İntervillozalana uzanır. İntervilloz alansinsityotrofoblastla çevrilidir.İlerleyengebelik haftasında fibrionidle dolar.• Fibrinoid asellüler eozinofilik boyanan fibrinbenzeri bir materyaldir.

Plasental Villus• Korionik Plate ‘den köken alan ilerleyici ağaçbenzeri dallanan intervillöz yüzeye uzananyapılardır. Villus’un dış yüzeyi direkt olarakmaternal plazma yada kanla irtibatlıdır.

Plasental Villus• Villöz stroma fetal damarlar bağ dokusuhücreleri, makrofajlar ve bağ dokusuliflerinden oluşur. Gebeliğin 2. Ayında villözdamarlarda dolaşan kırmızı kan hücrelerinükleus’ludur.

İlk Trimester DüşüklerinDeğerlendirilmesi

Doğal Düşükler• Doğal düşük sıklıkla çeşitli klinikgösterimlerle gelir, bunlar şu şekildetanımlanır:– Düşük Tehdidi-servikal dilatasyon olmadan uterinkanama– Kaçınılmaz Düşük-servikal dilatasyonlu uterinkanama– Tamamlanmamış Düşük-embriyonik dokularıntamamının henüz uterusu terk etmediği durumlar– Habituel Düşük-üç yada daha fazla ardıl doğal düşük

• Patolojik değişiklikler, ölümün etiyolojisinden çokfetal ölümün zamanlamasına bağlıdır.• Erken düşüklerde korionik villus sıklıkla hidropikdeğişim ve fibrozis gösterir ve birçok villusdejenere olduğu için trofoblastik bazal zarboyunca sıklıkla kalsifikasyon görülür.

• Erken düşük materyallerinde bulunantrofoblastik psödoinklüzyonlar veyainvajinasyonlar kromozomal anomalilerigösterir.

• Villusdaki hafif hidropik değişimçoğunlukla embriyonik ölümle birliktegörülürken ödemli hidropik villus molargebeliği gösterir.• Normal bir fetüs varlığı daha çokmaternal föktörleri düşündürür ancakanomaliler genetik veya kromozomal birbozukluğun göstergesi olabilir.

• İmplantasyon sahasının anormalliklerimaternal hastalıkla daha uyumludur.Desiduada ve implantasyon sahasındakiminimal inflamasyon normaldir.• Yoğun inflamasyon veya nekroz anormalbir bulgudur.

• Trofoblastlardaki küçük arteriyollerin damarduvarlarındaki kalınlaşma ve fibrinoid birikimispontan abortusu düşündürür.• Spontan abortuslarda desidual damarlardakitrombüs maternal faktörleri düşündürür.• Bu olayda preeklampsi ya da azalmış uteroplesantal perfüzyon akla gelmelidir.

Düşük MateryaliGebeliğinDokümantasyonuFetus VarlığıVillus VarlığıVillus yok, implantasyonbölgesi veya fetal dokutam dokümante edilemiyorFetal organDefektiMajor AnamoliGros Anamolimevcut değilGeniş NekrozHidropik Villusyada VillözFibrozisVillöz ödempseudoinklüzyonlarHidropik Villus vetrofoblastikproliferasyonSıklıkla genetikyada KromozomalsendromKromozomalAnamoliAnneye BağlıFaktörlerAnneye BağlıFaktörlerEmbiryo ÖlümüKromozomalAnamoliMolar Gebelik

TEŞEKKÜRLER