TÜRK TORAKS DERNEà ¾ ASTIM TANI VE TEDAV¾ REHBER¾

TÜRK TORAKS DERNEASTIM TANI VE TEDAV REHBER2010HAZIRLAYANLAR(soyadna göre alfabetik)TÜRK TORAKS DERNE ASTIM VE ALLERJ ÇALIMA GRUBU YÜRÜTME KURULUBerna DursunBilun GemicioluDilad Mungan. Kvlcm OuzülgenHaluk TürktaFüsun YldzArzu YorgancoluREHBER HAZIRLAMA KOMTESÖznur Abadolulknur BayiitSevim BavbekÜlkü BayndrHasan Bayramsmet BulutBerrin CeyhanArif ÇmrnHaluk ÇokuraElif DalA. Berna DursunDane EdigerMünevver ErdinçFeyza ErkanBilun GemicioluNermin GülerFuat KalyoncuBülent KaradaGül KarakayaGülbin KarakoçEmel KurtZeynep MsrlgilDilad Mungan. Kvlcm OuzülgenCansn SaçkesenNecla SongürE. Bülent ekerelRemziye TanaçAyfer TuncerHaluk Türktapek TürktaFüsun YldzArzu YorgancoluHasan YükselDANIMAN K VE KURUMLARYavuz DemirelGülfem ÇelikAyten P. UyanT.C. Salk BakanlTürk Tabipler BirliiTürkiye Klinik Allerji ve mmünoloji DerneiHalk Sal Uzmanlar DerneiPratisyen Hekimlik DerneiTürkiye Aile Hekimleri Uzmanlk DerneiSosyal Güvenlik KurumuTürk Toraks DerneiTurkish Thoracic Society

ÇNDEKLERÖnsöz 51. Tanm ve Genel Bak 61.1 Tanm, epidemiyoloji 61.2 Risk faktörleri 101.3 Patogenez 142. Tan ve Snflama 163. Astm laçlar 234. Astm Tedavisi ve Korunma 304.1 Hasta – Hekim ibirlii, hasta eitimi 304.2 Risk faktörlerinin belirlenmesi ve korunma 344.3 Kontrol deerlendirmesi ve tedavi 394.4 Atak tedavisi 474.5 Özel durumlarda astm 535. Astm rehberinin salk sistemine implantasyonu 606. Çocuk astm tan ve tedavi 626.1 Tan ve snflama 626.2 Astm ilaçlar ve tedavi 664

2009 REHBER ÖNSÖZÜAstm, dünyada ve ülkemizde patogenez, tan ve tedavisinde tüm ilerlemelere ramen morbiditesi ve maliyeti yüksek birhastalktr. Doru tan ve tedavi ile kontrol altna alnabilen bir hastalk olmasna ramen dünyada ve ülkemizde belirlenendüük kontrol oranlar sadece hastaln deiken seyrine ve hastalarn psikososyal kronik hastalk davrannabalanamaz. Bu balamda bilinçli hekimlere yol gösterir rehberlerin oluturulmas amaçlanmtr.Dünyada ilk 1993 ylnda Astm konusunda kurulan ibirlii çerçevesinde Astm Tan ve Tedavi Rehberlerinin oluturulmasplanlanm, bu amaç gerçekletirilerek rehberler baslm, hekimlerin kullanmna sunulmutur. Bu rehberler yllar içindedeien tedavi ve kanta dayal bulgulara göre yenilenerek sürdürülmütür. Dünyadaki bu gelimeye paralel olarak, TürkToraks Dernei de en son 2000 ylnda yaynlad Astm Tan ve Tedavi Rehberini güncelleme karar almtr. Yine TürkToraks Dernei Rehber Hazrlama Rehberi kurallarna uyularak ülkemizin verileri toplanm, konu ile ilgili eitimcilerdenoluturulan yazarlar tarafndan kanta dayal bilgiler derlenerek hazrlanm ve Türk Toraks Dernei Astm ve AllerjiÇalma Grubu tarafndan son ekli verilerek, danman kii ve kurumlara sunulmutur. Bu öneriler dorultusunda dadüzenlemeler yaplmaya çallmtr.Astm hastalarna yararl olmay ilke edinmi, doru tan ve tedavi yönetimi ile hastal kontrol altnda tutmay hedefleyentüm hekimlere Astm Tan ve Tedavi Rehberi’nin yol gösterici olmasn diliyor, tüm yazar ve danman kii ve kurumlaradestekleri için teekkür ederek sayglarmz sunuyoruz.Dilad Mungan - Bilun GemicioluRehber Hazrlama Dönemi, Türk Toraks Dernei Astm ve Allerji Çalma Grubu Bakanlar2010 REHBER ÖNSÖZÜDeerli Meslektalarm,Sizlerin de bildii gibi Türk Toraks Dernei ‘Astm Tan ve Tedavi Rehberi’ 2009 ylnda güncellenmi ve baslp,datlmtr. Elimizdeki rehberler tükendiinden, yeni basm öncesi ülkemizde son bir ylda piyasaya sunulan ilaçlarla ilgiliksa bilgi eklemesi yaplm ve sizlere yeniden sunulmutur. Rehberin baslmasnda emei geçen herkese bir kez dahateekkür eder, sayglar sunarm.Füsun Yldz2010-2012 Dönemi Türk Toraks Dernei Astm ve Allerji Çalma Grubu Bakan5

6BÖLÜM 1TANIM VE GENEL BAKIBÖLÜM 1.1TANIM VE EPDEMYOLOJANAHTAR NOKTALAR• Astm; vücuttaki birçok hücre ve hücre ürünününrol oynad, havayollarnn kronik inflamatuvar birhastaldr. Kronik havayolu inflamasyonu ve ilikilibron ar duyarll özellikle geceyars veya sabahakar hltl solunum, nefes darl, göüsteskklk ve öksürük nöbetlerine yol açar. Bu ataklargenellikle deien derecede havayolu obstrüksiyonuile birlikte olup, sklkla tedaviyle veya kendiliindendüzelmektedir. Hastalk kiiye özgü deikenklinik tablolar ve dereceler gösterir.• Astm uygun bir tedavi ile kontrol altna alnabilir.Astmn kontrol altnda olduunun en iyi klinik göstergesi,az sayda alevlenme veya atak yaanmasdr.• Astmn dünyada yaklak 300 milyon kiiyi etkiledi-i düünülmektedir. Bu rakam ülkemiz için yaklak3.5 milyon kiidir.• Astm, hasta veya toplum açsndan yüksek maliyetlibir hastalktr. Ancak hastaln tedavi edilmemesininmaliyeti daha yüksektir.TANIMAstm klinik, fizyolojik ve patolojik özelliklerine göretanmlanan bir hastalktr. Nöbetler halinde gelen nefesdarl, hltl solunum ve sklkla bunlara elik eden öksürükklinik özellikleridir. Astmn balca fizyolojik özelliihava akm kstlanmas ile karakterize hava yolu daralmasdr.En belirgin patolojik bulgu ise baz olgularda kalcyapsal deiikliklerin de elik ettii kronik havayolu inflamasyonudur.Astm oluumunda genetik ve çevresel faktörlerinbirlikte rol aldklar bilinmesine karn etyopatogenezihenüz tam açkla kavumamtr. Bu nedenle tanmbüyük ölçüde hastalk özelliklerini tarif edici niteliktedir.Havayolu inflamasyonunun yol açt fonksiyonel deiiklikleregöre yaplan astm tanm öyledir:Astm hava yollarnn kronik inflamatuvar bir hastaldr.Kronik inflamasyon, özellikle gece veya sabahnerken saatlerinde meydan gelen tekrarlayc hrltl solunum,nefes darl, göüste skma hissi ve öksürükataklarna neden olan hava yolu ar duyarll ile ilikilidir.Bu ataklar kendiliinden veya tedavi ile geri dönülü,deiken bir hava yolu obstrüksiyonu ile birliktedir.EPDEMYOLOJAstmn dünyada yaklak 300 milyon kiiyi etkilediidüünülmektedir. Dünyann farkl bölgelerinden bildirilençok sayda aratrma sonuçlar, prevalans oranlarndabüyük farkllklar göstermektedir. Çocuk ve erikinler içinnisbeten standardize ve karlatrlabilir yöntemlerle yaplanaratrmalarda, bu rakamlarn farkl ülkelerde %1-18arasnda deitii bulunmutur. Baz ülkelerde art trendigöstermektedir. Dünya Salk Örgütü tarafndan astmdandolay dünyada ylda 15 milyon sakatla ayarlanmyaam yl kayb (DALY) olduu bildirilmi olup bu rakamdünyadaki tüm hastalklara bal toplam kayplarn %1’inekarlk gelmektedir. Astmdan dolay dünyada ylda yaklak250.000 kiinin öldüü tahmin edilmektedir.Prevalans ve mortalite rakamlar arasnda net bir ilikibulunmamtr.Çocukluk dönemi astm epidemiyolojisi aratrmalartemelde üç farkl yöntem kullanlarak yaplmtr. BunlarInternational Study for Asthma and Allergies in Childhood(ISAAC) anketi, Amerikan Toraks Derneinin uyarlanananketi ve Aberg anket ve yöntemleridir. Erikinlerdekiaratrmalarn hemen tamam ise European CommunityRespiratory Health Survey (ECRHS) anketidir. Bu aratrmasonuçlarna göre astm prevalansnn çocuklarda%2-15 ve erikinlerde ise %2-5 arasnda dalm gösterdi-i görülmektedir. Baz çocukluk dönemi çalmalarndaelde olunan yüksek prevalans deerleri astm prevalansnnyala azaldn düündürmektedir. Ancak aksine buyüksek deerler çocukluk döneminde baz hltl ile seyredenhastalklarn yanllkla astm olarak tan ald gerçeinedayal olabilir. Astm prevalans ülkemizde ehirlerve bölgeler arasnda önemli farkllklar göstermektedir.Genelde ky kesimleri, ehirler, büyük metropoller vedüük sosyoekonomik yaam koullarnda daha sktr.Çocuklukta erkeklerde, erikin dönemde kadnlarda birazdaha sktr. Birçok aratrmada bulunan semptom prevalansve astm tedavisi kullanm oranlar, doktor tehisinedayal rakamlar ile uyumamaktadr. Baz büyük metropollerimizdebenzer yöntemlerle yaplan kontrol aratrmalar,prevalansn baz bölgelerde art eiliminde oldu-unu bildirmektedir (1-5). Ülke çapnda morbidite, mortaliteve maliyete ilikin net bilgiler yoktur.Farkl ülkelerde son 30 ylda yaplan aratrmalarastm prevalansnda art olduunu göstermekte iken (6),yakn dönemdeki aratrmalar ise bu artn durduunu,kimi yerlerde tersine döndüünü göstermitir (7-9).Türkiye’de çocukluk çanda 1992-2004 yllar arasnda,yaymlanm bir metaanalizde hltl semptomunda yllariçinde art eilimi olduu görülmütür (Tablo 1.1.1)(10,1,4,5,11-21).Türkiye’de çocuk ve erikinlerde yaplan bölgesel prevalansçalmalar ve risk faktörleri Tablo 1.1.2’de, ulusaldüzeyde yaplanlar ise Tablo 1.1.3’de özetlenmitir.Sosyal ve ekonomik maliyetiAstm hastal toplumu sadece ekonomik anlamdadeil sosyal anlamda da etkilemektedir. Tüm dünyadaönemli bir okul ve i gücü kayb nedenidir. Bu nedenle

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERTablo 1.1.1.Aratrma yl (1992-1996) Aratrma yl (1997-2004) Toplam (1992-2004)n: 9 n: 8 n: 17 PSay 2334 (1036-3792) 2593.5 (621-4345) 2334 (621-4345) >0.10Ortalama ya 9.3 (8.6-10.6) 9.2 (8.5-10.9) 9.2 (8.5-10.9) >0.10Erkek % 49.5 (46.0-51.8) 49.8 (48.1-58.3) 49.6 (46.0-58.3) >0.10Kümülatif astm % 9.8 (4.0-19.8) 12.3 (6.9-26.2) 11.9 (4.0-26.2) >0.10Son bir ylda astm % 5.8 (5.2-8.3) 8.6 (3.4-12.2) 7.4 (3.4-12.2) >0.10Kümülatif hltl % 15.1 (8.4-26.0) 22.3 (14.8-26.2) 19.1 (8.4-26.2)

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERTablo 1.1.3. Çok merkezli ulusal boyutta olan aratrmalarRoche (34) Çocuk küm %14.7 imdiki %2.8 2001 ISAAC çeitliParfait (35) Çocuk imdiki %13.3 2007Parfait (36) Erikin imdiki %8.1 2009Ege bölgesi (3) Çocuk %6.4 2006 ISAAC8kullanm, acil servis bavurusu ve hastane yat maliyetleilikili bulunmutur. Dorudan maliyetlerde en büyük paypoliklinik bavurular (%48.5) oluturmu, hastaneye yatmaliyeti hasta bana 955.5±16.5 USD bulunmutur.Çocuklarda yaplan çok merkezli bir dier çalmada ise12 merkezden 618 astml çocuun harcamalarnn analizindeyllk toplam maliyeti 1597.4±236.2 USD olarakbulunmutur (39). Merkezler arasnda önemli farkllklarbildirilen bu çalmada yllk maliyet sk hekim ziyareti,hastane yat, astm iddeti, okul günü kayb ile ilikilibulunmutur. Erikin astmllarn poliklinik bavurularndakimaliyeti ve kaynaklarn aratran bir dier çalmadaallerji kliniine ve öretim üyelerine bavurularda dahayüksek maliyet bulunmu; ayrca tedavi süresi, astm iddeti,hayat kalitesi ve son 6 ay içinde hekim bavurusumaliyetle ilikili bulunmutur (40).Hastaln topluma maliyeti konusunda;* Hastalk maliyeti, astmn iddeti ve kontrol derecesiile yakn ilikilidir.* Plansz doktor ziyareti (muayenehane, acil veyahospitalizasyon) sonuçlar itibari ile düzenli tedavidendaha maliyetlidir.* gücü ve okul günü kayplar, eviçi korunma yöntemleri,salk sistemince ödenmeyen baz cihazlar, seyahatmasraflari gibi dolayl maliyetler de yüksektir.KAYNAKLAR1. Demir AU, Karakaya G, Bozkurt B, Sekerel BE, KalyoncuAF. Asthma and allergic diseases in schoolchildren: thirdcross-sectional survey in the same primary school inAnkara, Turkey. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:531-8.2. Ones U, Akcay A, Tamay Z, Guler N, Zencir M. Rising trendof asthma prevalence among Turkish schoolchildren(ISAAC phases I and III) Allergy 2006;61:1448-53.3. Demir E, Tanac R, Can D, et al. Is there an increase in theprevalence of allergic diseases among schoolchildren fromthe Aegean region of Turkey? Allergy Asthma Proc2005;26:410-4.4. Bayram I, Guneser-Kendirli S, Yilmaz M, et al. The prevalenceof asthma and allergic diseases in children of school agein Adana in southern Turkey. Turk J Pediatr2004;46:221-5.5. Saraclar Y, Kuyucu S, Tuncer A, et al. Prevalence of asthmaticphenotypes and bronchial hyperresponsiveness inTurkish schoolchildren: an International Study of Asthmaand Allergies in Childhood (ISAAC) phase 2 study. AnnAllergy Asthma Immunol. 2003 Nov;91(5):477-84. Erratumin: Ann Allergy Asthma Immunol 2004;92:87.6. von Mutius E. The rising trends in asthma and allergic disease.Clin Exp Allergy 1998; 28 Suppl 5:45-9; discussion 50-1.7. Senthilselvan A, Lawson J, Rennie DC, Dosman JA.Stabilization of an increasing trend in physician-diagnosedasthma prevalence in Saskatchewan, 1991 to 1998. Chest2003 Aug;124(2):438-48. Chest. 2003;124:438-48.8. Akinbami LJ, Schoendorf KC. Trends in childhood asthma:prevalence, health care utilization, and mortality. Pediatrics2002;110(2 Pt 1):315-22.9. Von Hertzen L, Haahtela T. Signs of reversing trends in prevalenceof asthma Allergy 2005;60:283-92.10. Demir AU, Kalayci O, Kalyoncu AF. Time trend of asthmaprevalence: ecological analysis of the investigations inschoolchildren in Turkey. 16th ERS Annual Congress,Munich, September 3, 2006. Eur Respir J2006;28(Supplement 50): 240s.11. Kendirli GS, Altintas DU, Alparslan N, et al. Prevalence ofchildhood allergic diseases in Adana, Southern Turkey. EurJ Epidemiol 1998;14:347-50.12. Saraclar Y, Sekerel BE, Kalayci O, et al. Prevalence of asthmasymptoms in school children in Ankara, Turkey. RespirMed 1998;92:203-7.13. Kalyoncu AF, Selcuk ZT, Karakoca Y, et al. Prevalence ofchildhood asthma and allergic diseases in Ankara, Turkey.Allergy 1994;49:485-8.14. Kucukoduk S, Aydin M, Cetinkaya F, et al. The prevalenceof asthma and other allergic diseases in a province ofTurkey. Turk J Pediatr 1996;38:149-53.15. Ece A, Ceylan A, Saraclar Y, et al. Prevalence of asthmaand other allergic disorders among schoolchildren inDiyarbakir, Turkey. Turk J Pediatr 2001;43:286-92.16. Selcuk ZT, Caglar T, Enunlu T, Topal T. The prevalence ofallergic diseases in primary school children in Edirne,Turkey. Clin Exp Allergy 1997;27(3):262-9.17. Kalyoncu AF, Selcuk ZT, Enunlu et al. Prevalence of asthmaand allergic diseases in primary school children in Ankara,Turkey: two cross-sectional studies, five years apart.Pediatr Allergy Immunol 1999;10:261-5.18. Ersu R, Arman AR, Save D et al. Prevalence of snoring andsymptoms of sleep-disordered breathing in primary schoolchildren in istanbul. Chest 2004;126:19-24.19. Karaman O, Turkmen M, Uzuner N. Allergic disease prevalencein Izmir. Allergy 1997;52:689-90.20. Akcakaya N, Kulak K, Hassanzadeh A, Camcioglu Y,Cokugras H. Prevalence of bronchial asthma and allergicrhinitis in Istanbul school children. Eur J Epidemiol2000;16:693-9.21. Ones U, Sapan N, Somer Aet al. Prevalence of childhoodasthma in Istanbul, Turkey Allergy 1997;52:570-5.22. Unlu M, Orman A, Dogan N. The prevalence of asthmaamong secondary school students in Afyon, Turkey. AsianPac J Allergy Immunol 2002;20:1-6.23. Dinmezel S, Ogus C, Erengin H, et al. The prevalence ofasthma, allergic rhinitis, and atopy in Antalya, Turkey.Allergy Asthma Proc 2005;26:403-9.24. Alper Z, Sapan N, Ercan I, et al. Risk factors for wheezingin primary school children in Bursa, Turkey. Am J Rhinol2006;20:53-63.25. Tug T, Acik Y. Prevalence of asthma, asthma-like and allergicsymptoms in the urban and rural adult population in EasternTurkey. Asian Pac J Allergy Immunol 2002;20:209-11.

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER26. Ozdemir N, Ucgun I, Metintas S, et al. The prevalence of asthmaand allergy among university freshmen in Eskisehir,Turkey. Respir Med 2000;94:536-41.27. Karaman O, Turgut CS, Uzuner N, et al. The determinationof asthma, rhinitis, eczema, and atopy prevalence in 9- to11-year-old children in the city of Izmir. Allergy AsthmaProc 2006;27:319-24.28. Sakar A, Yorgancioglu A, Dinc G, et al. The prevalence ofasthma and allergic symptoms in Manisa, Turkey. AsianPac J Allergy Immunol 2006;24:17-25.29. Anlar FY, Sancak R, Ozturk F. Childhood allergic disordersin Samsun, Turkey: discrepancy between reported anddiagnosed. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:635-8.30. Akkurt I, Sumer H, Ozsahin SL, et al. Prevalence of asthmaand related symptoms in Sivas, Central Anatolia. J Asthma2003;40:551-6.31. Zeyrek CD, Zeyrek F, Sevinc E, Demir E. Prevalence of asthmaand allergic diseases in Sanliurfa, Turkey, and therelation to environmental and socioeconomic factors: isthe hygiene hypothesis enough? J Investig Allergol ClinImmunol 2006;16:290-5.32. Tomac N, Demirel F, Acun C, Ayoglu F. Prevalence and riskfactors for childhood asthma in Zonguldak, Turkey. AllergyAsthma Proc 2005;26:397-402.33. Çelik G, Mungan D, Bavbek S, et al. The prevalence of allergicdiseases and atopy in Ankara, Turkey: a two-steppopulation-based epidemiological study. J Asthma1999;36:281-90.34. Turktas I, Selcuk ZT, Kalyoncu AF. Prevalence of asthmaassociatedsymptoms in Turkish children. Turk J Pediatr.2001;43:1-11.35. Kurt E, Metinta S, Bayiit , et al. Prevalence and risk factorsof allergies in Turkey (PARFAIT): Results of Children ofa Multicentric-Cross Sectional Study. Ped Allergy Immunol2007;18:566-74.36. Kurt E, Metinta S, Bayiit , et al. Prevalence and risk factorsof allergies in Turkey (PARFAIT): Results of Adults of aMulticentric-Cross Sectional Study. Eur Respir J2009;33:724-33.37. Celik GE, Bavbek S, Pasaoglu G, et al. Direct medical cost ofasthma in Ankara, Turkey. Respiration 2004;71:587-93.38. Beyhun NE, Cilingirolu N, Sekerel. The cost of childhoodasthma and its determinants in Ankara, Turkey. Turk JPediatr 2007;49:179-88.39. Beyhun NE, Soyer OU, Kuyucu S, et al. A multi-center surveyof childhood asthma in Turkey - I: The cost and itsdeterminants. Pediatr Allergy Immunol 2008.40. Sahin B, Tatar M. Factors affecting use of resources for asthmapatients. J Med Syst 2006;30:395-403.9

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER10BÖLÜM 1.2RSK FAKTÖRLERANAHTAR NOKTALAR. Astm geliiminde, kiisel (genetik, obesite, cinsiyet)ve çevresel faktörler (allerjenler, enfeksiyonlar,mesleki duyarlatrclar, sigara, ev içi ve ev dhava kirlilii) etkileerek hastaln ortaya çkmasnaneden olur.Risk faktörleri; kiiyi astma yatkn klan kiisel faktörlerve genetik olarak astma yatkn olanlarda astm geliimineyol açan çevresel faktörler olmak üzere iki gruptatoplanmaktadr. Astm gelimesine yol açan faktörler yansra astm semptomlarn tetikleyen faktörler de vardr.(Tablo 1.2.1) (1).Astmn ortaya çkmasnda etkili risk faktörlerininbanda genetik faktörler gelir (2). Astm alevlenmesineyol açan faktörler ise genellikle çevresel olanlardr.Genlerin hem kendi aralarnda, hem de çevresel faktörlerile etkileerek bireyin astma eilimini artrdklar düünülmektedir(3).KSEL FAKTÖRLERGenetik:Astmn genetik bir hastalk olduuna dair yeterinceveri bulunmaktadr. Anne babadan birinin astml olmasdurumunda çocukta astm görülme riski %20-30’a yükselmekte,anne ve babann her ikisinin de astml olmasdurumunda bu risk % 60-70’e ulamaktadr.Astmn patogenezinde birçok gen rol oynamaktadr(3,4). Astm geliiminde rol oynayan genetik deiikliklerdört temel alanda olmaktadr:a) Alerjene spesifik antikor üretimi (IgE yapsnda),b) Havayolu ar cevapllnda etkili olan genler;c) nflamatuar mediatörlerin sentezini etkileyen genler(sitokinler, kemokinler ve büyüme faktörleri);d) Th1 ve Th2 immün cevap arasndaki dengenin belirlenmesi(hijyen hipotezi ile ilikili olarak) (5).Tablo 1.2.1. Astmn ortaya çk ve gelimesinde etkili risk faktörleriKSEL ETKENLERGenetik:atopibron hiperreaktivitesiCinsiyetObeziteÇEVRESEL ETKENLERAllerjenlerç ortam: Eviçi akarlar, ev hayvanlar (kedi, köpek),hamamböcei ve küf mantarlarD ortam: Polenler ve küf mantarlarnfeksiyonlar: Özellikle viral etkenlerMesleki duyarllatrclarSigara: Hem aktif hem de pasif içicilerHava kirlilii: ç ve d ortam hava kirliliiDiyetÇeitli kromozomlar üzerinde astm ile ilikili bölgelertayin edilmise de (örnein 5. kromozomda hava yoluar cevaplln düzenleyen gen ile serum IgE düzeyinibelirleyen gen bir arada bulunmaktadr), astm veya atopiile ilikili spesifik bir gen henüz bulunamamtr (3).Bundan baka, astmda 2agonistlere, steroidlere velökotrien antagonistlerine cevab düzenleyen genler debildirilmitir (1,6,7).Obezite: Obezite de astm için risk faktörü olarakbulunmutur (1). Leptin gibi belli mediatörlerin hava yolufonksiyonunu etkilemesi ve astma eilimi artrmas sözkonusu olabilir (1,8).Cinsiyet: Erkek cinsiyet çocukluk dönemi astm içinönemli bir risk faktörüdür. On dört yandan öncekidönemde astm prevalans erkek çocuklarnda kz çocuklarnnyaklak 2 misli olarak bulunmutur (1,8). Ya ilerledikçebu fark kapanmakta, yetikin döneme gelindiindeastm kadnlarda daha sk görülür hale gelmektedir (1).Bundan baka cinsiyet, hastaln kalcln ve klinikremisyonunu da etkileyebilmektedir (10).ÇEVRESEL FAKTÖRLERAstmn ortaya çkmasnda rol oynayan çevresel faktörler,ayn zamanda hastalk semptomlarnn artmasnayol açmaktadr. Dier yandan, hava kirlilii ve baz allerjenlerastm semptomlarna neden olmakla beraber,astm geliimindeki rolleri yeterince açk deildir (1).Allerjenler: ç ve d ortamdaki allerjenlerin astmalevlenmelerine yol açtklar iyi bilinmesine ramen(1,11,12), astm geliimindeki rolleri tam aydnlatlamamtr(1). Yenidoan döneminden balayan kohort çalmalar,ev tozu akar allerjenleri, kedi ve köpek tüyü ileaspergillus’un 3 yana kadar astm benzeri semptomlariçin risk faktörü olduklarn düündürmektedir (1,13).Allerjen temas ve çocuklardaki duyarlanma arasndaki ilikininallerjene, dozuna, maruziyet dönemine, çocuunyana ve muhtemelen genetik faktörlere bal olduudüünülmektedir. Yine de baz çalmalarda, ev tozu akarallerjenleri astm geliimi için bir risk faktörü olarak bulunmuken(14-16), dier çalmalar bunu dorulamamtr(17). Hamam böceinin allerjik duyarlanma için önemli birneden olduu gösterilmitir (15,18,19). Kedi ve köpeklerinrolünü aratran baz çalmalarda, erken yalarda buallerjenlere maruziyetin, allerjik sensitizasyon ve astmgeliimine kar koruyucu olabilecei gösterilmiken (20),dier çalmalar bu tür maruziyetin allerjik duyarlanma riskiniarttrabileceini ileri sürmütür (21,22). Bununla beraber,krsal kesimde yetien çocuklarda, astm prevalansgenel olarak düük bulunmutur (1,23,24). Bu durum hijyenhipotezi ile açklanmaktadr (25).nfeksiyonlar:nfant döneminde, respiratuvar sinsityal virus (RSV) veparainfluenza virusu broniyolite yol açabilmekte ve ortayaçkan semptomlar çocukluk astmndaki semptomlartaklit edebilmektedir (26-28). Bir dizi uzun dönemli prospektifçalma, hastane bavurularnda RSV saptanançocuklarn uzun dönemde yaklak %40’nda hltnndevam edeceini veya ileri çocukluk dönemlerinde astmolacaklarn göstermitir (26). Dier yandan baz çalmalar,kzamk, hatta RSV enfeksiyonlar gibi erken çocuklukdöneminde geçirilen baz infeksiyonlarn astm geliimine

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERkar koruyucu olabileceklerini ileri sürmütür (29,30).Astmdaki “hijyen hipotezi” de erken çocukluk dönemindeinfeksiyonlara maruziyetin, çocuun immün sistemini“nonallerjik” yola kanalize edeceini ve astm ile dierallerjik hastalk riskini azaltabileceini ileri sürmektedir(1). Bu hipotezin doruluu aratrlmaya devam edilmeklebirlikte, bu yaklam aile büyüklüü, doumdaki sralama,kree devam etmenin astm riskini nasl azalttnaçklamaya yardm edebilir. Örnein, büyük kardeleri ileyetien veya kree devam eden çocuklarda infeksiyonriski artarken, bu durum ileriki yllarda allerjik hastalk veastm gelime riskine kar koruyucu olabilmektedir (1).Dier yandan, atopi ve viral infeksiyonlar arasndaki ilikioldukça karmaktr (31). Atopik durum, alt solunumyollarnn viral infeksiyonlara olan cevabn etkilemekte,daha sonra viral infeksiyonlar allerjik duyarlanmann olu-umuna katkda bulunmaktadr. Bu etkileim bireyler ezamanl olarak allerjenlere ve viral infeksiyonlara maruzkaldklarnda ortaya çkmaktadr.Meslek astmna neden olan faktörler:Üç yüzden fazla maddenin mesleksel astm ile ilikiliolduu bulunmutur (1,32,33). Bu maddeler arasnda, izosiyanatlargibi yüksek derecede reaktif küçük moleküller,immünojen olarak bilinen ve hava yolu cevabn etkileyenplatinyum tuzu gibi irritanlar ile IgE yapmn uyaran kompleksbitki ve hayvan ürünleri yer almaktadr (Tablo 1.2.2).Astm endüstrilemi ülkelerdeki en yaygn meslekselsolunum sistemi hastal olup (32,34), mesleksel duyarllatrclarnçalma yandaki erikin astmnn yaklak 10’dabirinden sorumlu olduklar tahmin edilmektedir (35).Mesleksel astm oluumunda, çounlukla immünololojikmekanizmalar (IgE araclkl ve hücresel) sorumluolup, hastaln ortaya çkmasnda maruziyetin balangcndanitibaren aylar veya yllar süren bir zamana ihtiyaçduyulmaktadr (36). Hastaln ortaya çkmas için gerekliduyarlatrc dozu kiiden kiiye deiiklik göstermektedir.Çok yüksek dozlardaki irritan maruziyeti bazen “irritanlarnneden olduu astm”a yol açmakta ve bu astmtipi non-atopik bireylerde bile görülebilmektedir (36).Tablo 1.2.2. Meslek Astmna Yol Açan AjanlarMeslek/mesleki alanAjanFrnclarMandraclarDeterjan üretimiElektrik solderin (bak)ÇiftçilerBalk ürünleri imalatGda ilemeTahl içileriSalk çalanlarKanatl yetitiricileriAratrclar, veterinerlerHzarclar, marangozlarGemi yüklemede çalanlarpek iletmeciliiGüzellik salon çalanlarKaplamaclarRafineri içileriOtomobil boyamaHastane çalanlarmalatSünger ilemePlastik endüstrisiHayvan ve bitkisel proteinlerUn, amilazDepolama akarlarBacillus subtilis enzimleriÇam reçinesiSoya tozuparazitlerKahve tozu, et ileme, koruyucu, çay, amilaz, yumurta proteinleri,pankreatik enzimler, papainDepo akarlar, aspergillus, iç ortam bitkileri, çayrPsyllium, lateksKanatl akarlar, dk, tüyBöcek, tüy, idrar proteinleri,Odun tozlar, sedir, mee, çnar vs)Tahl tozlar (mantar, insekt, tahl)pek böcei güvesi ve larvasnorganik kimyasallarPersülfatNikel tuzlarPlatinum tuzlar, vanadiumOrganik kimyasallarEtonolamin, dissosiyanatlarDezenfektanlar (sülfatiazol, kloramin, formaldehit, glutaraldehit), lateksAntibiyotikler, piperazin, metildopa, salbutamol, simetidinFormaldehit, etilendiamin, ftalik anhidritToluen dissosiyanat, heksametildissoyanat, defenilmetil izosiyanat, ftalikanhidrit, trietilen tetramin, trimellitik anhidrit, heksametil tetramin, akrilatlar11

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER12Sigara:Sigara kullanm ve/veya dumanna maruziyet, astmllardaakcier fonksiyonlarndaki bozulmann iddetlenmesi,astm semptomlar ve arlnda arta yol açmaktadr(1,9). Bundan baka, tütün duman inhaler tedavi vesistemik steroidlerin etkilerinin azalmas ve astm kontrolününzorlamasna neden olmaktadr (1,37). Gerek prenatal,gerekse de postnatal olarak tütün dumannamaruziyet, erken çocukluk döneminde astm benzerisemptomlar dahil, bir dizi zarara yol açmaktadr (1,28,38).Yine de annenin sigara içiminin bebein akcier geliiminiolumsuz etkiledii ve anneleri sigara içen infantlarn,hayatlarnn ilk ylnda hlt geçirme olaslklarnn 4 katartt bildirilmektedir (1,39).D ve ç Ortam Hava Kirlilii:D ortam hava kirlilii ile astm arasndaki nedenseliliki halen tartmaldr (40). Hava kirliliinin olduuortamda büyüyen çocuklarda akcier geliimi kstlolmakla beraber, bunun astma yol açp açmad bilinmemektedir(1,41). Dier yandan, astm alevlenmeleri veastma bal hastane bavurular ile hava kirlilii düzeylerindekiartlar arasnda iliki olduu bir çok çalmadagözlenmitir (1,42,43). ç ortamdaki hava kirleticileri (gazve ‘biomass’dan kaynaklanan duman ve buharlar, küf vehamam böcei) ile de benzer ilikiler gözlenmitir (1).Diyet:Astm geliiminde diyetin, özellikle anne sütünün rolüyoun aratrma konusu olmutur. Genel olarak, çalmalarinek sütünden veya soya proteininden elde edilenhazr mamalar ile beslenen çocuklarda, anneleri tarafndanemzirilen çocuklara göre daha yüksek oranlardahlt ortaya çktn bulmulardr (44,45). Artm oranlardahazr gda ile beslenme, düük antioksidan (meyve,sebze) alm, artm n-6 poliansatüre ya asidi (margarinve bitkisel yalarda bulunan) alm, yetersiz oranlarda n-3poliansatüre ya asidi almnn (yal balkta bulunan) sonzamanlarda görülen astm ve atopik hastalktaki artakatkda bulunduu ileri sürülmektedir (44).KAYNAKLAR1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention2007 (update). www.ginasthma.org.2. Ober C. Perspectives on the past decade of asthma genetics.J Allergy Clin Immunol 2005;116:274-8.3. Holgate ST. Genetic and environmental interaction in allergyand asthma. J Allergy Clin Immunol 1999;104:1139-46.4. Sackesen C, Karaaslan C, Keskin O, et al. The effect ofpolymorphisms at the CD14 promoter and the TLR4 geneon asthma phenotypes in Turkish children with asthma.Allergy 2005;60:1485-92.5. Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ1989;299:1259-60.6. Israel E, Chinchilli VM, Ford JG, et al. Use of regularly scheduledalbuterol treatment in asthma: genotype-stratified,randomised, placebo-controlled cross-over trial. Lancet2004;364:1505-12.7. Ito K, Chung KF, Adcock IM. Update on glucocorticoid actionand resistance. J Allergy Clin Immunol 2006;117:522-43.8. Guler N, Kirerleri E, Ones U, et al. Leptin: does it have anyrole in childhood asthma? J Allergy Clin Immunol2004;114:254-9.9. Selcuk ZT, Caglar T, Enunlu T, Topal T. The prevalence ofallergic diseases in primary school children in Edirne,Turkey. Clin Exp Allergy 1997;27:262-9.10. Sekerel BE, Civelek E, Karabulut E, et al. Are risk factors ofchildhood asthma predicting disease persistence in earlyadulthood different in the developing world? Allergy2006;61:869-77.11. Mungan D, Celik G, Bavbek S, Misirligil Z. Pet allergy: howimportant for Turkey where there is a low pet ownershiprate. Allergy Asthma Proc 2003;24:137-42.12. Kalyoncu AF, Coplu L, Selcuk ZT, et al. Survey of the allergicstatus of patients with bronchial asthma in Turkey: amulticenter study. Allergy 1995; 5:451-5.13. Wahn U, Lau S, Bergmann R, et al. Indoor allergen exposureis a risk factor for sensitization during the first threeyears of life. J Allergy Clin Immunol 1997;99:763-9.14. Sears MR, Greene JM, Willan AR, et al. A longitudinal,population-based, cohort study of childhood asthma followedto adulthood. N Engl J Med 2003;349:1414-22.15. Mungan D, Celik G, Sin B, et al. Characteristic features ofcockroach hypersensitivity in Turkish asthmatic patients.Allergy 1998;53:870-3.16. Akcakaya N, Cokugras H, Camcioglu Y, Ozdemir M. Skintest hypersensitivity for childhood asthma in Istanbulduring a period of 16 years. Allergol Immunopathol2005;33:15-9.17. Sporik R, Ingram JM, Price W, et al. Association of asthmawith serum IgE and skin test reactivity to allergens amongchildren living at high altitude. Tickling the dragon’s breath.Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1388-92.18. Rosenstreich DL, Eggleston P, Kattan M, et al. The role ofcockroach allergy and exposure to cockroach allergen incausing morbidity among inner-city children with asthma.N Engl J Med 1997;336:1356-63.19. Uzel A, Capan N, Canbakan S, et al. Evaluation of therelationship between cockroach sensitivity and house-dustmitesensitivity in Turkish asthmatic patients. Respir Med2005;99:1032-7.20. Platts-Mills T, Vaughan J, Squillace S, et al. Sensitisation,asthma, and a modified Th2 response in children exposedto cat allergen: a population-based cross-sectional study.Lancet 2001;357:752-6.21. Celedon JC, Litonjua AA, Ryan L, et al. Exposure to catallergen, maternal history of asthma, and wheezing in first5 years of life. Lancet 2002;360:781-2.22. Almqvist C, Egmar AC, van Hage-Hamsten M, et al.Heredity, pet ownership, and confounding control in apopulation-based birth cohort. J Allergy Clin Immunol2003;111:800-6.23. Celik G, Sin B, Keskin S, et al. Risk factors determiningallergic airway diseases in Turkish subjects. J Asthma2002:383-90.24. Kurt E, Metinta S, Bayiit , et al. Prevalence and riskfactors of allergies in Turkey: Results of a multicentriccross-sectional study in children. Pediatr Allergy Immunol2007;18:566-74.25. Braun-Fahrlander C. Environmental exposure to endotoxinand other microbial products and the decreased risk ofchildhood atopy: evaluating developments since April2002. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:325-9.26. Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, Kjellman B.Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is animportant risk factor for asthma and allergy at age 7. AmJ Respir Crit Care Med 2000;161:1501-7.

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER27. Gern JE, Busse WW. Relationship of viral infections towheezing illnesses and asthma. Nat Rev Immunol2002;2:132-8.28. Alper Z, Sapan N, Ercan I, et al. Risk factors for wheezingin primary school children in Bursa, Turkey. Am J Rhinol2006;20:53-63.29. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, et al. Respiratory syncytialvirus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13years. Lancet 1999;354:541-5.30. Shaheen SO, Aaby P, Hall AJ, et al. Measles and atopy inGuinea-Bissau. Lancet 1996;347:1792-6.31. Zambrano JC, Carper HT, Rakes GP, et al. Experimentalrhinovirus challenges in adults with mild asthma: responseto infection in relation to IgE. J Allergy Clin Immunol2003;111:1008-16.32. Çmrn AH. Meslek Astm-Türkiye Gerçei. Toraks Dergisi2000; 1: 87-89.33. Akpinar-Elci M, Cimrin AH, Elci OC. Prevalence and riskfactors of occupational asthma among hairdressers inTurkey. J Occup Environ Med 2002;44:585-90.34. Blanc PD, Toren K. How much adult asthma can be attributedto occupational factors? Am J Med 1999;107:580-7.35. Nicholson PJ, Cullinan P, Taylor AJ, et al. Evidence basedguidelines for the prevention, identification, and managementof occupational asthma. Occup Environ Med2005;62:290-9.36. Sastre J, Vandenplas O, Park HS. Pathogenesis of occupationalasthma. Eur Respir J 2003;22:364-73.37. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, et al. Cigarette smokingimpairs the therapeutic response to oral corticosteroids inchronic asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1308-11.38. Kalyoncu AF, Demir AU, Ozcakar B, et al. Asthma andallergy in Turkish university students: Two cross-sectionalsurveys 5 years apart. Allergol Immunopathol (Madr)2001;29:264-71.39. Dezateux C, Stocks J, Dundas I, Fletcher ME. Impaired airwayfunction and wheezing in infancy: the influence ofmaternal smoking and a genetic predisposition to asthma.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:403-10.40. American Thoracic Society. What constitutes an adverse healtheffect of air pollution? Official statement of the American ThoracicSociety. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(2 Pt 1):665-73.41. Gauderman WJ, Avol E, Gilliland F, et al. The effect of airpollution on lung development from 10 to 18 years of age.N Engl J Med 2004;351:1057-67.42. Bayram H, Dikensoy Ö. Hava kirlilii ve solunum salnaetkileri. Tüberk Toraks 2006;54:80-89.43. Tomac N, Demirel F, Acun C, Ayoglu F. Prevalence and riskfactors for childhood asthma in Zonguldak, Turkey. AllergyAsthma Proc 2005;26:397-402.44. Devereux G, Seaton A. Diet as a risk factor for atopy andasthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1109-17.45. Demir AU, Karakaya G, Bozkurt B, et al. Asthma and allergicdiseases in schoolchildren: third cross-sectional surveyin the same primary school in Ankara, Turkey. PediatrAllergy Immunol 2004;15:531-8.13

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERBÖLÜM 1.3PATOGENEZANAHTAR NOKTALAR. Hava yolunun yapsal ve inflamatuar hücrelerininkatld kronik inflamasyon ve bron ar duyarll-, astmn temel özelliklerindendir.Astm hava yollarnn inflamatuvar bir hastal olupkarakteristik patofizyolojik deiikliklerle sonuçlanan birçokinflamatuvar hücre ve mediatörleri içerir (1). Bu inflamasyonunhava yolu hiperreaktivitesi ve astm semptomlarile güçlü ilikisi de bilinmektedir.Hava yolu inflamasyonunun temel özellikleriSemptomlar epizodik olsa da astmdaki hava yolu inflamasyonusüreklidir ve astm iddeti ile inflamasyonunyounluu arasndaki iliki de net olarak gösterilememitir(2). nflamasyon bütün hava yollarn etkiler ama fizyolojiketkileri orta boy bronlarda en belirgindir. Hava yollarndakiinflamasyon paterni, allerjik, non-allerjik, veya aspirinleindüklenen olmak üzere astmn bütün klinik formlarndave bütün ya gruplarnda benzer görünmektedir.Mast hücreleri, eozinofiller, T lenfositler, dendritik hücreler,makrofaj ve nötrofiller inflamasyonda rol alan inflamatuvarhücreler olup ayrca epitel, düz kas, endotel hücreleri;fibroblastlar, miyofibroblastlar ve hava yollar sinirleri de inflamasyondarol alan hava yolu yapsal hücreleridir (3-11).Astmla ilikili çok sayda mediatörün olduu ve bunlarnhava yollarndaki karmak inflamasyonu yönettikleriartk bilinmektedir. Astm patogenezinde rol alan anahtarmediatörler kemokinler, sisteinil lökotrienler; IL1, TNF-,GM-CSF, IL4, IL5 ve IL13’ü içeren sitokinler; histamin,nitrik oksit ve prostaglandin D2’dir (12-17).Astm hastalarnn hava yollarnda inflamatuvar cevabaek olarak, hava yolu yeniden yaplanmas (remodelling)olarak adlandrlan karakteristik yapsal deiikliklerde olmaktadr (18,19). Bu deiikliklerin bir ksm astmnarl ile ilikilidir ve hava yollarnda relatif olarak irreverzibldarlkla sonuçlanabilir. Bazal memban altnda kollajenlifleri ve proteoglikanlarn birikimine bal olarak astmllardasubepitelyal fibrozis oluur. Ayn zamanda havayolu düz kasnda art, kan damarlarnda proliferasyon vemukus sekresyonunda art olur (20,21) (ekil 1.3.1).FizyopatolojiHava yolu daralmas semptom ve fizyolojik deiikliklereyol açan asl olaydr. Hava yollarndaki düz kas kontraksiyonu,ödem, yeniden yaplanmaya bal duvar kaln-ekil 1.3.1. Astmda hava yollarndaki inflamatuvar cevap ve hava yolu yeniden yaplanmas (remodelling)14

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERlamas, mukus sekresyonu art ve bunun oluturduutkaçlar hava yolu daralmasn ortaya çkarr.Astm tanmnn bileenlerinden biri olan hava yoluar duyarll astml hastann hava yollarnn normaldezararsz olan bir uyarana kar daralmayla cevap vermesidir.Bu daralma da deiken hava akm kstlanmasna vearalkl semptomlara neden olur. Hava yollarndaki buar duyarllk hem inflamasyon hem de hava yollarnnonarm ile ilikili olup, tedavi ile ksmen geri dönebilir.Hava yolu ar duyarllnn mekanizmas, birkaç hipotezileri sürülmü olmakla birlikte, henüz tam olarak bilinmemektedir(21,22):1. Hava yolu düz kas hücrelerinin artm hacim ve/veya kontraktilitesinin sonucu olarak ortaya çkanhava yolu düz kasnn ar kontraksiyonu2. Bronkokonstriktör maddeler inhale edildiindehava yolu duvarndaki inflamatuvar deiikliklersonucunda ortaya çkan hava yolu kontraksiyonununkarlanamamas hava yollarnda ar daralmayave normal hava yollarnda bulunan maksimumkontraksiyon platosunda bir kayba neden olabilir.3. Ödem ve yapsal deiikliklerle ortaya çkan havayolu duvar kalnlamas, geometrik nedenlerle ortayaçkan hava yolu düz kas kontraksiyonuna balgelien hava yolu daralmasn daha da arttrr.4. nflamasyon nedeniyle duyarl hale gelebilen duyusalsinirler duyusal uyaranlara cevap olarak arbronkokonstriksiyona yol açar.KAYNAKLAR1. Busse WW, Lemanske RF. Jr. N Engl J Med 2001;344:350-62.2. Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, Johnson M, VignolaAM. Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammationand remodeling. Am J Respir Crit Care Med2000;161:1720-45.3. Chung KF. Airway smooth muscle cells: contributing toand regulating airway mucosal inflammation? Eur Respir J2000;15:961-8.4. Robinson DS. The role of the mast cell in asthma: inductionof airway hyperresponsiveness by interaction with smoothmuscle? J Allergy Clin Immunol 2004;114:58-65.5. Kay AB, Phipps S, Robinson DS. A role for eosinophils inairway remodelling in asthma. Trends Immunol2004;25:477-82.6. Larche M, Robinson DS, Kay AB. The role of T lymphocytesin the pathogenesis of asthma. J Allergy Clin Immunol2003;111:450-63.7. Akbari O, Faul JL, Hoyte EG, et al. CD4+ invariant T-cellreceptor+natural killer T cells in bronchial asthma. N EnglJ Med 2006;354:1117-29.8. Çokura H, Akçakaya N, Seçkin, Camcolu Y, SarmuratN, Aksoy F. Ultrastructural examination of bronchial biopsyspecimens from children with moderate asthma. Thorax2001;56:25-9.9. Kuipers H, Lambrecht BN. The interplay of dendritic cells,Th2 cells and regulatory T cells in asthma. Curr OpinImmunol 2004;16:702-8.10. Sin B, Misirligil Z, Demirel YS, et al. Increased chemotacticresponses of neutrophils in intrinsic and mixed asthmaticpatients. Allergol Immunopathol 1994;22:204-8. (ntrensekve mikst tipteki astmllarda nötrofillerin kemotaktik cevaplarartmtr).11. Wenzel S. Mechanisms of severe asthma. Clin Exp Allergy2003;33:1622-8.12. Miller AL, Lukacs NW. Chemokine receptors: understandingtheir role in asthmatic disease. Immunol Allergy ClinNorth Am 2004;24:667-83, vii.13. Leff AR. Regulation of leukotrienes in the management ofasthma: biology and clinical therapy. Annu Rev Med2001;52:1-14.14. Ricciardolo FL, Sterk PJ, Gaston B, Folkerts G. Nitric oxidein health and disease of the respiratory system. Physiol Rev2004;84:731-65.15. Türkta H, Ouzülgen K, Köktürk N, Memi L, Erba D.Correlation of exhaled nitric oxide levels and airway inflammationmarkers in stable asthmatic patients. J Asthma2003;4:425-430.16. Ekmekçi OB, Donma O, Sardoan E, et al. Iron, nitric oxide,and myeloperoxidase in asthmatic patients. Biochemistry2004;69:462-7.17. Köktürk N, Tatlcolu T, Memi L, Akyürek N, Akyol G.Expression of transforming growth factor 1 in bronchialbiopsies in asthma and COPD. J Asthma 2003;40(8):887-93.18. James A. Airway remodeling in asthma. Curr Opin PulmMed 2005;11:1-6.19. Vignola AM, Mirabella F, Costanzo G, et al. Airway remodelingin asthma. Chest 2003;123(3 Suppl):417S-22S.20. Hirst SJ, Martin JG, Bonacci JV, et al. Proliferative aspectsof airway smooth muscle. J Allergy Clin Immunol2004;114(2 Suppl):S2-17.21. Black JL. Asthma-more muscle cells or more muscular cells?Am J Respir Crit Care Med 2004;169:980-1.22. Wang L, McParland BE, Pare PD. The functional consequencesof structural changes in the airways: implications forairway hyperresponsiveness in asthma. Chest 2003;123 (3Suppl):356S-62S.15

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER16BÖLÜM 2TANI VE SINIFLAMAANAHTAR NOKTALAR• Astm tansnda anamnez çok önemlidir.Anamnezde nöbetler halinde gelen nefes darl,hlt, öksürük ve göüste bask hissi gibi semptomlarnvarl ile tan konabilir. Tansal testlerinpozitif olmas tany destekler.• Hasta semptomatik deilse fizik inceleme bulgusuyoktur. Solunum sistemi muayenesinin normalolmas tany ekarte ettirmez.• Solunum fonksiyon testleri hava yolu darlnnderecesinin, reverzibilitesinin ve deikenliininsaptanmasna yardmc olur. Solunum fonksiyontestlerinin normal olmas astm tansn dlamaz.• Solunum fonksiyonlar normal ama astm ile uyumlusemptomu olan bireylerde hava yolu duyarllnnölçülmesi tany dorulamaya yardmc olabilir.• Allerjinin deerlendirilmesi, bireysel olarak astmsemptomlarna neden olan risk faktörlerinin ayrtedilmesine yardmc olabilir.• Daha önceki raporlarda astm arlk derecesinegöre snflandrlmtr. Astm arl zaman içindedeiebilir ve arlk dnda tedaviye verilen yantda önemlidir• Günümüzde hakim olan eilim astmn kontroldüzeyine göre snflandrlmasdr.• Astmn klinik kontrol tanm u ekildedir:- Gündüz semptomu olmamas (haftada 2veya daha az)- Egzersizde dahil olmak üzere aktivite kstlanmasbulunmamas- Astm nedeniyle gece semptomlarnn veyauyanmalarnn olmamas- Kurtarc ilaç kullanm gereksiniminin bulunmamas(haftada 2 veya daha az)- Normal veya normale yakn solunum fonksiyonlarbulunmas-Atak olmamasGRAstm tedavisinin baarl olmas için astm tansnndoru konmas çok önemlidir. Astm semptomlar zamanzaman ortaya çkacandan ve bu hastala spesifik olmadklarndanhem hekim hem de hastalar tarafndan yeterinceönemsenmeyebilir. Astm semptomlar KOAH (kronikobstrüktif akcier hastal) veya yallkta görülen solunumskntlar gibi baka patolojik durumlarla kartrlarak yanltanlar konmasna neden olabilir. Yanl tan özellikle çocuklukya grubunda daha sk olmakta ve hastalk bronitindeiik formlar veya krup ile karmakta ve yetersiz tedaviile hastaln kontrol altna alnabilmesi gecikmektedir (1).KLNK TANISemptomlar: Astm tansnda anamnez çok önemlidir.Tansal testlerin pozitif olmas tany destekler ancaknegatif olmas tany dlamaz. Tan, nöbetler halindegelen nefes darl, hlt, öksürük ve göüste bask hissigibi semptomlarn varl ile konur (2). Astml hastalarnçounda rinit semptomlar da vardr. Semptomlarn güniçinde veya mevsimsel deikenlik göstermesi, sis, duman,çeitli kokular veya egzersiz gibi nedenlerle tetiklenmesi,geceleri art olmas ve uygun astm tedavilerine yantvermesi astm tansn destekler (3). Ailede astm öyküsününbulunmas ve atopik hastalklarn varl tany koymayayardmc olan dier özelliklerdir. Baz duyarl bireylerde,polen, küf mantarlar gibi mevsimsel art gösterenetkenlerle astm alevlenebilir. Tablo 2.1 astm tansnkoymada kullanlabilecek sorular içermektedir (4).Fizik inceleme: Hasta semptomatik deilse solunumsistemi muayenesi normal bulunabilir fakat fizik incelemeninnormal olmas astm tansn dlamaz. En sk rastlananmuayene bulgusu hava yolu obstrüksiyonunu gösterenhlt ve ronküslerdir. Solunum sesleri normalbulunan baz astml hastalarda oskültasyon srasndazorlu ekspirasyon yaptrlrsa ronküs iitilebilir. Anamnezve fizik inceleme srasnda hemen her derin inspirasyondansonra öksürük gelimesi, hava yolu duyarllnnindirekt göstergesidir ve astm düündürür.Astm ataklarndaki hiperinflasyon ve hava akm kstlamassolunum iini belirgin düzeyde arttrr. Ciddi astmataklarnda ileri derecede azalm ventilasyon ve havaakm nedeniyle ronküs ve hlt duyulmayabilir. Budurumdaki hastalarda atan ciddiyetini gösteren siyanoz,uykuya meyil, konuma güçlüü, taikardi, yardmcsolunum kaslarnn kullanm ve interkostal çekilmeler gibidier fizik inceleme bulgular gözlenir (1,3).Astml hastalarn büyük çounluunda rinit görülebildiinden,fizik inceleme srasnda rinit, geniz aknts venazal obstrüksiyon bulgular açsnda üst solunum yolumuayenesinin de yaplmas önerilir.Baz Astm Fenotiplerinin TansAstm çeitli klinik fenotiplerle seyredebilir (5). Önceleriekstrensek (allerjik) ve intrensek (allerjik olmayan) astmeklinde balayan fenotipik yaklama zamanla erken- geçbalangçl astm, öksürükle seyreden astm, egzersiz astm,noktürnal astm, aspirine duyarl astm, premenstrüelastm, steroide dirençli/baml astm, brittle astm, meslekastm gibi fenotipler eklenmitir. Bunlardan tan konmayanastmllarn en büyük ksmn öksürükle seyredenastm oluturur.Öksürükle seyreden astm: Bu hastalarda kroniköksürük ana semptomdur (6). Hastalarn tansnda özelliklesolunum fonksiyonlarndaki deikenliin veya havayolu duyarllnn gösterilmesi ve balgamda eozinofillerinaratrlmas önemlidir (7). Öksürükle seyreden astmn,öksürük ve balgam eozinofilisinin görüldüü ama spirometrikinceleme ve hava yolu duyarllnn normal olarakbulunduu eozinofilik bronitten ayrmnn yaplmasgerekir (8). Ayrc tanda düünülmesi gereken dierdurumlar, anjiyotensin konverting enzim (ACE) inhibitörlerinebal öksürük, gastoözofageal reflü (GÖR), postnazalaknt sendromu, kronik sinüzit ve vokal kord disfonksiyonudur(9).

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERNoktürnal ve egzersiz astm ayr fenotip olmayptedavi görmeyen hastalarn büyük çounluunda görülür.Yüksek performansl sporcularda egzersiz astm izoleolarak görülebilir (%10).TANI VE TAKP ÇN KULLANILAN TESTLERSOLUNUM FONKSYONLARININ ÖLÇÜMÜAstmn tans genellikle bu hastaln karakteristiiolan semptomlarn varl ile konur. Bunun yannda solunumfonksiyonlarnn ölçümü ve özellikle solunum fonksiyonbozukluunun reverzibl olduunun gösterilmesiastm tansn büyük oranda dorular. Çünkü astml hastalarsemptomlarnn farknda olmayabilir ve özellikleuzun süredir hastal olanlarda semptom ciddiyetini alglamaazalmtr (10). Solunum fonksiyonlarnn ölçümühava yolu kstlamasnn arln, reverzibilitesini vedeikenliini göstererek astm tansnn desteklenmesinisalamaktadr. Fakat solunum fonksiyon testlerinin normalolmas astm tansn ekarte ettirmez. Hem erikinlerdehem de çocuklarda solunum fonksiyonlar ile semptomlarve hastalk kontrolünü belirleyen dier kriterlerarasnda güçlü bir korelasyon olmamasna ramen buölçümler astm kontrolünün dier yönleri için tamamlaycbilgiler salamaktadr (11,12).Hava yolu kstlamasn deerlendirmek için çeitlimetodlar vardr ama be ya ve üzerindeki hastalardaözellikle bu metodlardan iki tanesi genel olarak kabuledilmektedir. Bunlar spirometre ile ölçülen zorlu ekspiratuvarakm 1. saniye (FEV 1) ve zorlu vital kapasite (FVC)deerleri ve PEFmetre ile ölçülen zirve ekspiratuvar akm(PEF) ölçümleridir. FEV 1, FVC ve PEF ölçümlerinin beklenendeerleri popülasyondan elde edilen ya, cinsiyet veboy parametrelerine göre belirlenir.Reverzibilite ve deikenlik kavramlar, spontan olarakveya ilaçlara yant sonucunda ortaya çkan ve semptomlardakideiikliklere paralel oluan hava akm kstlamasndakideiiklikleri ifade eder. Reverzibilite terimi genellikleFEV 1(veya PEF) deerinde ksa (hzl) etkili bronkodilatörlerinetkisiyle veya inhaler kortikosteroidler gibi kontrol ediciilacn uygulanmasndan günler veya haftalar sonra dahayava ortaya çkan düzelmeyi ifade eder (13). Deikenlikkavram ise zaman içerisinde semptomlar ve solunumfonksiyonlarndaki iyileme ve kötülemeleri kastetmektedir.Deikenlik bir günün içinde olabilecei gibi, günler,aylar veya mevsimler arasnda da olabilir. Öyküde bu ekildebir deikenliin varl astm tansnn önemli bir özelli-idir. Bunun yannda deikenlik astm kontrol deerlendirmesininde bir bölümünü oluturur.Spirometrik inceleme: Hava akm kstlanmasn vereverzibilitesini ölçmek ve astm tansn koymak için önerilenyöntem spirometrik incelemedir (1). lk bavurudahastalk tansn koymak ve arln belirlemek, tedavisrasnda ise hastann en iyi deerlerini belirlemek içinuygulanr. Daha sonraki izlemlerinde rutin olarak yaplmasönerilmemekle beraber semptomlar ortaya çktndatekrarlanabilir (3). Zorlu ekspirasyon manevras ile FEV1,FVC, FEV 1/FVC ve PEF ölçülebilir (4).Spirometrik inceleme efora bal bir tetkiktir. Bunedenle hastaya ilemin nasl yaplaca çok iyi anlatlmal,standartlara uygun olarak en az 3 test yaplmal ve sonuçtaen yüksek deerleri içeren test kullanlmaldr (1).Spirometrik incelemede beklenen deerlerde etnikyapya göre fakllklar olabilir. Bir çok hastalkta FEV 1deeri düük bulunabileceinden, hava akm kstltansn koymak için en uygun test FEV 1/FVC orannnkullanlmasdr (1). Bu orann %75’den düük bulunmashava yolu obstrüksiyonunu gösterir. Ciddi hava yolu darlolanlarda hava hapsi nedeniyle FVC deeri de azalabilir,FEV 1/FVC oran deimeyebilir (1,4).Hava yolu obstrüksiyonu saptanan hastalarda ksaetkili beta-2 agonist inhalasyonundan (4 puf salbutamol(400 mikrogram) veya 4 puf terbutalin (1000 mikrogram)15-20 dakika sonra FEV1’de bazal deere göre>%12 veya >200 ml, PEF deerinde %20 art olmashava akm kstllnn reverzibl olduunu gösterir(1,4,14,15) (ekil: 2.1).Baz hastalarda reverzibl hava akm kstlanmas 2-3hafta oral kortikosteroid (20-40 mg/gün prednizolon)veya 6-8 hafta uygun doz inhaler steroid tedavisi ile ortayakonulabilir. Tedavi sonras FEV 1deerlerinde balangcagöre %15 art görülmesi geç reverzibilite varl olarakdeerlendirilir. Sadece bir kez ksa etkili beta-2 agonistsonras veya oral kortikosteroid sonras tekrarlananspirometre, hastann ulalabilecek en iyi solunum fonksiyonlarnyanstmayabilir, astm kontrolü iyiletikçe takiplerdespirometrik deerlendirmenin tekrarlanmas gerekir(4). Özellikle tedavi altndaki astmllarda her deerlendirmedereverzibilite tespit edilemeyebilir (1).PEF ölçümü: PEF metre ile elde edilen PEF ölçümü astmntansnn dorulanmas ve takibinde önemlidir (1).PEF metreler ucuz, tanabilir ve hastann evde havaakm deerlerini günlük takip edebilmesi için ideal araçlardr.Hastann tedaviye uyumunu artrabilir. Bununla birliktePEF deeri, ne çocuklarda ne de erikinlerde dier solunumfonksiyon testleri ile (FEV 1gibi) korele olmayabilir.PEF ölçümü efora bal olduundan ve cihazlar arasndadeerler deikenlik gösterebileceinden yorumlanmasndadikkatli olunmaldr (1,14). Genellikle PEFdeerleri sabah bronkodilatör ilaç kullanlmadan önceyani PEF deerinin en düük olmasnn beklendii zamanda;akam ise bronkodilatör kullanldktan sonra yanideerler en yüksek durumdayken ölçülür (1). Günlük PEFdeikenliini göstermenin bir yolu, o gün içerisindeki enyüksek ve en düük PEF deerleri arasndaki farkn yüzdeolarak ifade edilmesidir (ekil:2.2). Bu farkn %20’ninüzerinde olmas astm lehine kabul edilir (3).Bir dier yol ise, bir hafta içerisinde ölçülen en düüksabah prebronkodilatör PEF deerinin hastann en iyi PEFErken reverzibilite: FEV 1’de bazal deere göre >%12 veya > 200 ml,PEF deerinde %20 art olmas(4 puf salbutamol :400 mikrogram veya 4 pufterbutalin:1000 mikrogramdan 15-20 dakika sonra)ekil 2.1 Erken reverzibilite17

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER18PEF akam – PEF sabahPEF deikenlii = x 1001/ 2(PEF akam + PEF sabah)ekil 2.2 Günlük PEF deikenlii formülüdeerine bölünmesi ile elde edilir (Min%Max). %85’inaltnda olmas hava yolu deikenliini gösterebilecek eniyi PEF parametresi olarak kabul edilir, çünkü günde birkez ölçüm yeterlidir, hesaplanmas basittir ve hava yoluduyarll ile daha iyi korelasyon gösterir (1).PEF takibinin astmda yeri (1,14):1. Astm tansnn dorulanmas; Erken reverzibilitetestinde PEF deerinin bronkodilatör öncesi deeregöre 60 L/dk veya %20 art göstermesi veya günlükdeikenliin %20’den fazla olmas astmdüündürür.2. Özellikle semptom alglamas iyi olmayan hastalardaastm kontrolünün salanmasnda; semptomlarnve PEF deerlerinin izlenmesi ile hastann ataklarntedavisine erken balamasn salayan astmtakip plannn astm sonuçlarn iyiletirdii ortayakonmutur3. Astmn mesleksel veya çevresel nedenlerinin ortayakonmasnda; PEF deerleri hem günde bir veyabirkaç kez semptomlara neden olan egzersiz gibiaktiviteler srasnda veya üphe edilen risk faktörlerinemaruz kalndnda hem de maruziyetin olmaddönemlerde ölçülür.4. Astm tedavisine yantn deerlendirilmesindeHAVA YOLU DUYARLILIININ ÖLÇÜLMESSemptomlarn astm düündürdüü fakat solunumfonksiyonlarnn normal olduu hastalarda metakolin,histamin, adenozin, mannitol veya egzersiz ile bron provokasyonuastm tansnn konmasna yardmc olabilir(1,4,15, 16). Güvenlik nedeniyle bu testi eitimli personelinyapmas gereklidir ve FEV 1beklenene göre

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER- Akut bronit ve broniyolitler- Kronik öksürük nedenleri (kronik sinüzit, postnazalaknt, gastroözofageal reflü vs)- Hiperventilasyon sendromlar- Üst hava yolu obstrüksiyonu ve yabanc cisim aspirasyonu- Vokal kord disfonksiyonu- Akcier d hastalklar (kalp yetmezlii vs)Astmn bu hastalklarla beraber bulunabileceini unutmamakgerekir, bu durumda tehis zorlaaca gibi astmn arl-nn ve kontrolünün belirlenmesi de güç olabilecektir (1).KOAH tam reverzibl olmayan, genellikle ilerleyici veakcierin irritan partikül ve gazlara anormal inflamatuvarcevab ile seyreden hava yolu hastaldr. Yaknmalarntekrarlayc deil ilerleyici karakterde olmas, belirgin sigaraöyküsünün olmas, atopi öyküsünün yokluu, geç balangçlolmas ve hava yolu darlnn tam olarak geri dönü-ümlü olmamas ile astmdan ayrlr. Ülkemizde astmlhastalarn 1 / 4’ünün halen veya geçmite sigara içici olduugösterilmitir (22). Bu hastalarda fiks hava yolu darlgeliebilir ve hastalar KOAH’dan ayrt edilemeyebilir.Viral veya bakteriyel etkenlerin neden olduu akutbronitler alt hava yollarn tutarak öksürük ve hltlsolunuma yol açabilir. Semptomlar akut evreden sonrahafiflemekle beraber 3 aya kadar devam edebilir.Yaknmalarn tekrarlayc karakter göstermemesi ve uzunsürmemesi ile astmdan ayrlr.Üst solunum yolu infeksiyonlarndan sonra görülenhava yolu ar duyarll öksürüe neden olabilir.Öncesinde infeksiyon öyküsünün olmas ve genellikle 3aydan uzun sürmemesi ile astmdan ayrlr.Kronik sinüzit, postnazal aknt, gastroözofageal reflü,ACE inhibitörü kullanm gibi astm ile beraber veya ayrolarak bulunabilen patolojiler tekrarlayc öksürük semptomunedeniyle, öksürükle seyreden astm türü ile karabilirler.Ayrntl bir anamnez, spirometre, PEF takibi, erkenve geç reverzibilite testleri ile ayrc tan yaplr (3).Vokal kord disfonksiyonu, vokal kord paralizisi,larenks, trakea ve ana karinada bron tümörleri, lenfoma,yabanc cisimler, larenks disfonksiyonu, bronkopulmonerdisplazi, bron tüberkülozu astma benzer semptomlarayol açar. Yaknmalarn kalc ve ilerleyici oluu vetedaviyle reverzibilite göstermemesi nedeniyle astmdanayrlr. Bu hastalklardan üphelenildiinde bilgisayarltomografi ve bronkoskopi endikasyonu doar (3).Sol kalp yetersizlii srasnda gelien hlt, nefes darlve öksürük kardiyak astm olarak yanl adlandrlmaktadr.Eforla dispne ve gece semptomlarnn her iki hastalktada görülüyor olmas tehisi güçletirmektedir (1).Ayrntl anamnez, fizik inceleme, spirometri, akcier grafisi,EKG ve EKO incelemeleri ile ayrc tan yaplr.Tanda zorluklar yerinde gelien astmn tans sklkla atlanmaktadr.Hafif balangçtan dolay kronik bronit veya KOAH olarakyanl adlandrlarak uygunsuz tedavi edilmektedir. egirmeden önce astm semptomu olmayanlarda ve sigaraiçmeyenlerde yeni gelien burun aknts, öksürük, hltdikkate alnmaldr. Semptomlarn iten uzaklanca düzelmesive ie dönünce kötülemesi tehiste yardmcdr.Hastann i ortamndan uzaklatrlmas tedavinin enönemli basamadr (1).Yallarda komorbid hastalklar astm tehisini güçletirmektedir.Yallarda semptomlar alglamada azalma, dispneninyallarda normal olarak kabul görmesi, mobilizasyondave aktivitede azalma hastalk tehisini geciktirmektedirÇocuklardaki astm, tan açsndan güç bir problemolarak ortaya çkabilir, çünkü epizodik öksürük ve hltözellikle 3 yan altndaki çocuklarda sk karlalan semptomlardr(3). Çocuklarda astm tan ve ayrc tans rehberinilgili bölümünde ayrntl olarak verilmektedir.ASTIM SINIFLAMASIAstm; semptomlar, hava yolu kstll ve solunumfonksiyon parametreleri kullanlarak intermittan, hafifpersistan, orta persistan ve ar persistan olarak snflanmtr(Tablo 2.2).Astm arl ve kontrol kavramGüncellenen astm rehberlerinde arlk veya hastalkiddeti kavramlarnn yerine KONTROL kavram gelmitir(1). Daha önce astmda hastaln arlna göre‘Basamak Tedavisi’ uygulanmaktaydBu yaklamla hastalarn büyük çounluunun kontrolaltnda olmad ve uygun ilaç kullanmad görüldü.Arla bal tedavi yaklamn uygun olmad ve arlkkavramyla ilgili önemli sorunlar olduu düünüldü .Arlk deerlendirmesiyle ilgili sorunlar aadakiekilde maddeler halinde özetlenebilir (23):1. Arlk deikendir, zaman içinde deiebilir2. Semptomlar her zaman arlkla korele deildir.3. Semptomlar ve fonksiyonlar arasndaki korelasyonzayftr.4. Arlk tedavi yantn öngörmede yetersizdir.5. Arlk için kullanlan parametrelerin tedaviye yantfarkl sürelerde gelimektedir.6. Her arlk derecesinde kontrol salanabilir ancakkontrol salamak için gerekli doz deiirBu nedenle hastay o anki semptom ve fonksiyonlaryladeerlendirmenin hastaln deiken doasna aykrolduu sonucuna varld. Kontrole göre deerlendirmeTablo 2.3 de verilmektedir.Amaç her arlk derecesinde kontrolün salanmas ve sürdürülmesidir,ancak hastaln arlna bal olarak kontrolünsalanmas için gereken ilaç dozu deiecektir (23, 24).Genel olarak kontrol terimi, hastaln önlenmesihasta iyilemesi olarak alglanabilir. Astm remisyon verelapslarla seyreden bir hastalk özellii tadndan,remisyon dönemlerinde hasta kontrol altndaym gibidüünülebilir. Bu yüzden kontrolün klinik metotlarla ölçülmesiönemlidir. Kontrolün salanmas, düzeyleri ve kontroltestleri ile ilgili bilgiler rehberin tedavi ve izlem bölümündeayrntl olarak verilmektedir.Güncellenen astm rehberlerinde arlk veya hastalk iddetikavramlarnn yerine KONTROL kavram gelmitir (1).19

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERTablo 2.1 Astmdan üphe edilen veya astm tans alm bir kiide sorgulanmas önerilenler1- Semptomlar- Öksürük- Hltl solunum- Nefes darl- Göüste bask hissi- Balgam2- Semptomlarn özellii- Mevsimsel, yl boyu veya ikisi birlikte- Sürekli, epizodik veya ikisi birlikte- Balangç süresi, skl (gece ve gündüz skl, ayda veya ylda says)- Günlük deikenlik3- Tetikleyen ve/veya iddeti arttran nedenler- Viral solunum sistemi infeksiyonlar- Ev içi (mantar, ev tozu akarlar, hamam böcei, evcil hayvanlar ve bunlarn sekresyonlar) veya ev d çevresel allerjenler(ör. polen)- Mesleksel kimyasallar veya allerjenler- Çevresel deiiklik (tanma, i deiiklii, seyahate gitme, kullanlan malzemelerde deiiklik)- rritanlar (sigara duman, güçlü kokular, mesleksel kimyasallar, partiküller ve tozlar, buhar, gaz veya aerosoller- Emosyonel faktörler (korku, kzgnlk, ar gülme veya alama)- laçlar (aspirin, tablet ve göz damlas eklinde beta-blokerler, non steroid antiinflamatuvarlar)- Gdalar, katk maddeleri ve koruyucular (ör:sülfitler)- Hava koullarnda deiiklikler, souk havaya maruziyet- Endokrin faktörler (mensturasyon, hamilelik, tiroid hastalklar)4- Hastaln geliimi ve tedavi- Balangç ya ve tan- Hava yollarnda erken yalarda harabiyet öyküsü (ör: bronkopulmoner displazi, pnömoni, ailesel sigara içimi)- Hastaln ilerlemesi (iyi veya kötüye gidi)- u anda uygulanan tedavi plan ve cevap, atak plan- Sistemik kortikosteroid kullanm ihtiyac ve skl- Komorbid durumlar5- Aile öyküsü- Yakn akrabalarda astm, allerji, rinit, sinüzit veya nazal polip öyküsü6- Sosyal öykü- Yaanlan konutun özellikleri (snma, soutma, hal, yemek piirme vb.)- Sigara içimi (hasta veya evde yaayan dier kiilerin)- yeri, okul veya günün geçirildii yerin özellikleri- Madde bamll gibi hastal etkileyebilecek faktörler- Eitim düzeyi- Çalyorsa i yeri ortam7- Astmn hasta ve ailesi üzerine etkisi- Planlanmam ziyaretlerin skl (acil bavurular, hastaneye yat)- Hayat tehdit eden atak skl (ör:intubasyon, youn bakma yat)- e veya okula gidilemeyen gün saylar- Aktivite kstlanmas özellikle spor ve performans gerektiren durumlarda- Gece uyanma öyküsü- Büyüme, davran ve okul ve i performansna, yaam biçimine etki- Aile rutinleri ve aktiviteleri üzerine etki- Ekonomik etkisi8- Hasta ve ailesinin hastalk hakknda izlenimleri- Hasta, ailesi ve yaknnn hastalk hakknda bilgileri, hastaln kronik seyri ve tedavisi ile ilgili bilgi durumlar- Hastann uzun süre ilaç kullanma ile ilgili alglama ve inançlar- Hasta ve yaknlarnn hastalk ile baa çkma yetenekleri- Hasta, ailesi ve yaknlarnn astm atak ciddiyetini tanma yetenekleri- Ekonomik kaynaklar- Sosyo kültürel inançlar20

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERTablo 2.2 Tedavi öncesi astm arlk snflamasntermittanHaftada birden az semptomlarKsa ataklarGece semptomlar ayda ikiden az*FEV 1veya PEF beklenenin %80’i*PEF veya FEV 1deikenlii %30Tablo 2.3 Kontrol DeerlendirmesiÖzellik Kontrol altnda Ksmen kontrol altnda Kontrol altnda deil(aadakilerin (Herhangi birinin bulunmas)tümünün karlanmas)Gündüz Semptomlar Haftada 2 kez Haftada 2 kezden fazla Bir haftada ksmen kontrol altndayada yokolan astm özelliklerinden 3 yadadaha fazlasnn bulunmasAktivitelerin kstlanmas Yok VarsaGece semptomlar/uyanmalar Yok VarsaRahatlatc ilaç gereksinimi Haftada 2 kez Haftada 2 kezden fazlayada yokBeklenen yada biliniyorsaSolunum fonksiyonlar Normal en iyi kiisel deerin (

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER9. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Managing coughas a defense mechanism and as a symptom. A consensuspanel report of the American College of Chest Physicians.Chest 1998;114(2 Suppl Managing):133S-81S.10. Killian KJ, Watson R, Otis J, St Amand TA, O’Byrne PM.Symptom perception during acute ronchoconstriction. AmJ Respir Crit Care Med 2000;162:490-6.11. Kerstjens HA, Brand PL, de Jong PM, Koeter GH, Postma DS.Influence of treatment on peak expiratory flow and its relationto airway hyperresponsiveness and symptoms. TheDutch CNSLD Study Group. Thorax 1994;49:1109-15.12. Brand PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, van Essen-ZandvlietEE, Kerrebijn KF. Peak flow variation in childhood asthma:correlation with symptoms, airways obstruction, andhyperresponsiveness during long-term treatment withinhaled corticosteroids. Dutch CNSLD Study Group. Thorax1999;54:103-7.13. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategiesfor lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-68.14. The National Asthma Council Australia. AsthmaManagement Handbook. Revised and Updated 2006.15. British Guideline on the Management of Asthma. A nationalclinical guideline British Thoracic Society ScottishIntercollegiate Guidelines Network. Revised edition 2005.16. Karaaaç G, Çelik N, Ballar S, Ylmaz T. Astmda direkt veindirekt uyaranlara yant farkllklar. Toraks Dergisi2003;4:161-7.17. Karakurt Z, Ceyhan B, Karakurt S, Türker H. nduced sputumcell profile in mild to severe stable asthmatics andhealthy adults. Turkish Respiratory Journal 2001;2:22-7.18. Yldz F, Bayiit , Boyac H, Ilgazl A, Özkara S. Comparisonof induced sputum cell counts in COPD and asthma.Turkish Respiratory Journal 2003;4:43-6.19-. Ouzülgen K, Türkta H, Erba D. Stabil astmda ekspirasyonhavasndaki nitrik oksit düzeyini etkileyen faktörler.Toraks Dergisi 2002;3:232-5.20. Hoeppner VH, Murdock KY, Kooner S, Cockcroft DW.Severe acute “occupational asthma” caused by accidentalallergen exposure in an allergen challenge laboratory. AnnAllergy 1985;55:36-7.21. Kalyoncu F, Çöplü L, Selçuk ZT, et al. Survey of the allergicstatus of patients with bronchial asthma in Turkey: a multicenterstudy. Allergy 1995;50:451-5.22. Yildiz F, Diçi R and PASTE study group. Prevalence of asthmaticsmokers: Turkish experience (PASTE study). 18thERS Annual Congress, Berlin, October 8, 2008.23. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP et al. A new perspectiveon concepts of asthma severity and control. Eur Respir J2008;32:545-5424. Bateman ED. Severity and control of severe asthma. JAllergy Clin Immunol 2006;117:519-2122

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERBÖLÜM 3ASTIM LAÇLARIANAHTAR NOKTALAR• Astm tedavisinde kullanlan ilaçlar kontrol edici verahatlatc (semptom giderici) ilaçlar olarak ikiyeayrlr. Kontrol edici ilaçlar, çou zaman antiinflamatuvaretkileri sayesinde astmn kontrol altndatutulmasn salayan her gün ve uzun süre kullanlanilaçlardr. Rahatlatc ise hzl etki ederek bronkokonstriksiyonugeri döndüren, semptomlar giderenve gerektiinde kullanlan ilaçlardr.• Astm tedavisi, inhalasyon yoluyla, oral veya parenteralolarak uygulanabilmektedir. nhaler tedavininbalca avantaj, düük sistemik yan etki riskiyle,ilaçlarn dorudan hava yollarna verilmesini ve bubölgelerde daha yüksek lokal konsantrasyonlaraulaabilmesini salamasdr.• nhale steroidler günümüzde mevcut en etkili kontroledici ilaçlardr.• Hzl etkili inhale beta2-agonistler bronkokonstriksiyonungiderilmesi ve egzersize bal bronkokonstriksiyonunönlenmesi için seçilecek ilaçlardr.• Rahatlatc ilaç kullanmnn artmas ve her gün kullanmgereksiniminin olmas, astmn kontrolsüzolduuna ilikin bir uyardr ve tedavinin yenidendeerlendirilmesini gerektirir.GRAstm tedavisinin amac, klinik kontrolün salanmasve bunun sürdürülmesidir. Astm tedavisinde kullanlanilaçlar kontrol edici ve rahatlatc (semptom giderici) ilaçlarolarak ikiye ayrlr (1-3).Kontrol edici ilaçlar esas olarak antiinflamatuvaretkileri yoluyla astmn kontrol altnda tutulmasn salamaküzere her gün ve uzun süre kullanlan ilaçlardr. Bugrup; inhaler ve sistemik steroidleri, lökotrien antagonistlerini,inhaler steroidler ile birlikte kullanlan uzun etkiliinhaler beta2-agonistleri, yava salnan teofilin, kromonlar,anti-IgE ve sistemik steroid dozunun azaltlmasnsalayan dier tedavileri içerir. Inhaler steroidler günümüzdekullanlan en etkili kontrol edici ilaçlardr.Rahatlatc ilaçlar hzla etki ederek bronkokonstriksiyonudüzelten, semptomlar gideren ve gerektiindekullanlan ilaçlardr. Bu grup hzl etkili inhaler beta2-agonistleri, inhaler ksa etkili antikolinerjik ilaçlar, ksaetkili teofilini ve ksa etkili oral beta2-agonistleri içerir.ASTIM LAÇLARI:Uygulama YoluAstm tedavisi inhalasyon yoluyla, oral veya parenteral(subkütan, intravenöz ya da intramüsküler enjeksiyon)olarak uygulanabilmektedir. Inhaler tedavinin avantaj,düük sistemik yan etki riskiyle ilaçlarn dorudan havayollarna verilmesi ve bu bölgelerde daha yüksek lokalkonsantrasyonlara ulaabilmesidir.Astm için kullanlan inhaler ilaçlar; basnçl ölçülü dozinhaler (ÖD), nefesle harekete geçen ÖD, kuru toz inhaleri(KT), ve nebülizasyon eklinde bulunmaktadr.nhalasyon cihazlar, ilaçlar alt solunum yollarna ulatrabilmekonusundaki etkinlikleri ile birbirinden ayrlmaktadrve bu özellik aygtn ekline, ilaç formülasyonuna,partikül büyüklüüne, aerosolün hzna (aygta bal olarak)ve hastalara salad kullanm kolaylna baldr.Hastann kendi tercihi, uygunluk ve kullanm kolaylgibi etkenler sadece ilaç uygulamasnn baarsn deil,ayn zamanda hastann tedaviye uyumunu ve uzun sürelikontrolü de etkiler.ÖD’lerin kullanm eitim ve beceri gerektirmektedir.ÖD’nin hava haznesi (spacer) ile birlikte kullanlmas ilacnhastaya daha iyi aktarlmasn salar, akcierde birikmesiniartrr ve lokal ve sistemik yan etkileri azaltabilir(4). Bu aygtlarda bulunan ilaçlar, klorofluorokarbonlarn(CFC) içinde süspansiyon olarak hazrlanabilir ya da hidrofluoroalkanlarn(HFA) içinde solüsyon oluturacakekilde hazrlanmakta olup bunlara modulite teknolojilieklenmi olanlarda daha yüksek oranda perifere ulamsöz konusudur (5).KONTROL EDC LAÇLARnhaler steroidlernhaler steroidler günümüzde persistan astmn tedavisindekullanlan en etkili antiinflamatuvar ilaçlardr.Çalmalarda bu ilaçlarn astm semptomlarnn (6), havayolu ar duyarllnn (7), hava yolu inflamasyonunun(8), atak sklnn ve iddetinin azaltlmas (9), astmabal mortalitenin azaltlmas (10), yaam kalitesinin (6),akcier fonksiyonlarnn (6) artrlmas, sonuç olarak astmnkontrol altna alnmasndaki etkinlii gösterilmitir.Ancak bu ilaçlar astmda sürekli kullanm gerektirir, tedavikesilecek olursa klinik kontrolde bozulma meydanagelir (11,12).nhaler steroidler arasnda güç ve biyoyararlanm açsndanfarkllklar vardr; ancak astmda düz bir doz-yantilikisi görüldüünden, bu farkllklarn tad klinikönem yalnzca az sayda çalmada dorulanabilmitir.Türkiye’de bulunan inhaler steroidlerin dozlarnn karlatrmalarTablo 3.1’de yer almaktadr.Daha yüksek dozlarn kullanlmas astm kontrolü açsndanyalnzca küçük bir ek yarar salamakta ama yanetki riskini artrmaktadr (13,14). nhaler steroid tedavisineiyi uyum göstermeyenlerde ve sigara kullanan hastalardadaha yüksek dozlar gerekebilmektedir.Kontrol salamak için, inhaler steroid dozunun artrlmasyerine, ilk etapta inhaler steroide ikinci bir kontrol edicieklenebilir. Ancak yüksek doz inhaler steroid alan hastalardaar astm alevlenmeleri daha az görülmektedir (9).Yan etkileri: nhaler steroidlerin lokal yan etkileriorofaringeal kandidiyazis, ses kskl (disfoni) ve üstsolunum yolu iritasyonuna bal oluan öksürüktür.ÖD’lerde bu yan etkilerin skl, hava haznesi (spacer)kullanlarak azaltlabilir (1-4). nhalasyon sonrasnda aznykanmas (su ile çalkalama, gargara yaplmas ve tükürme)oral kandidiyazisi azaltabilir. Farenkste deil akcier-23

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERTablo 3.1. Erikinde inhaler steroidlerin günlük edeer dozlarlaç Düük doz (micg) Orta doz (micg) Yüksek doz (micg)Beklometazon dipropiyonat (CFC) 250-500 500-1000 1000-2000Beklometazon dipropiyonat (HFA) 100-200 200-400 400-800Budesonid* 200-400 400-800 800-1600Flutikazon propionat 100-250 250-500 500-1000Mometazon furoat* 200 400 800Siklesonid* 80-160 160-320 320-1280* Günde tek doz kullanlabilir24lerde aktive olan ilaçlarn(örn. siklesonid) ve orofaringealbirikimi azaltan yeni formülasyonlarn ve cihazlarn kullanlmas,bu tip yan etkileri hazne ya da az ykama gereksinimiolmakszn minimum düzeye indirir (1).nhaler steroidlerin akcierlerden emilimi sistemikbiyoyararlanmn bir bölümünden sorumludur. nhalersteroidlerin yol açt sistemik istenmeyen etkiler, bu ilaçlarndozuna, gücüne, uygulama için kullanlan cihaza,sistemik biyoyararlanmlarna, karacierdeki ilk geçimetabolizmasna (inaktif metabolitlere dönüme), sistemikolarak emilen (akcierlerden ve olaslkla barsaklardan)ilaç fraksiyonunun yarlanma ömrüne baldr (15).Bu nedenle çeitli inhaler steroidlerin sistemik etkilerifarkllklar göstermektedir. Birkaç karlatrmal çalma,e güçteki budesonid ve flutikazon propiyonat dozlarnndaha az sistemik etkileri olduunu göstermitir (15-18).Yüksek dozda uzun süre kullanlan inhaler steroidlerinsistemik yan etkileri ciltte incelme ve ekimoz (19), böbreküstü bezlerinin basklanmas (1-3,15) ve kemik mineralyounluunun azalmasdr (20,21). Özellikle postmenopozaldönem kadnlarda kalsiyum ve D vitaminieklenmesi önerilmektedir.nhaler steroidler kesitsel çalmalarda, katarakt (22,23)ve glokom (24) ile de ilikilendirilmitir; ancak prospektifçalmalarda, posterior subkapsüler katarakt yaptna dairkanta rastlanmamtr (25-27). nhaler steroid kullanmnntüberküloz dahil akcier enfeksiyonu riskini artrdna ilikinbir kant bulunmamaktadr ve aktif tüberkülozu olanhastalarda inhaler steroidler kullanlabilir (28).Lökotrien AntagonistleriLökotrien antagonistlerinden sadece lökotrien reseptörantagonistleri (montelukast, ve zafirlukast) Türkiye’debulunmaktadr. Klinik çalmalar lökotrien antagonistlerininküçük ve deiken bir bronkodilatör etkisinin olduunu,öksürük dahil olmak üzere semptomlar azalttn(29), akcier fonksiyonunda düzelme saladn ve havayolu inflamasyonu ile astm alevlenmelerini azalttngöstermitir (30-32).Bu ilaçlar hafif persistan astm olan erikin hastalardaalternatif tedavi olarak (33-35), aspirine duyarl bazastmllarda da inhaler sterodilere ek olarak kullanlabilir(36). Orta persistan astmda ve daha ileri evrede tek banakullanlmaz ancak tedaviye eklenmesi orta ve arpersistan astmda inhaler steroid dozunun azaltlmasnsalayabilir (37-39).Allerjik rinit olgularnda da etkinliklerinin gösterilmesi,allerjik rinit ile astm birlikteliinin bulunduu olgulardaseçilmeleri veya eklenmelerini önermektedir (40).Yan etkileri: Lökotrien antagonistleri iyi tolere edilir.Olgu sunumu olarak bildirilen Churg-Strauss sendromugelimesi ise sistemik ve/veya inhaler steroid dozununazaltlmasyla bu sendromun ortaya çkmasna balanmaktadr(41-44).Uzun etkili inhaler beta2-agonistlerFormoterol ve salmeterol gibi uzun etkili inhalerbeta2-agonistler hava yolu inflamasyonunu etkilemediiiçin tek bana kullanlmamaldr. nhaler steroidlerle birliktekullanldnda en yüksek etkiyi gösterir (45-46).nhaler steroidlere uzun etkili inhaler beta2-agonistlerinin eklenmesi, gece ve gündüz semptomlarnda,hzl etkili inhaler beta2-agonisti kullanmnda (47-49),alevlenme saysnda azalma (12,57-62) ve akcier fonksiyonlarndadüzelme ile hzl klinik kontrol salar.Kombinasyon tedavisinin bu etkilerine dayanarak gelitirilensteroid ve uzun etkili beta2-agonistlerinin(flutikazon+salmeterol, budesonid+formoterol,beklometazon+formoterol) sabit kombinasyon preparatlarayn zamanda tedaviye uyumu da artrabilmektedir (50).Bu iki uzun etkili beta2-agonistten formoterol hzlbalangçl olduundan semptom giderici olarak da kullanlabilir.Budesonid+formoterol kombinasyonunun hemsemptom giderici, hem kontrol edici olarak kullanmyladaha düük steroid dozu kullanarak daha az alevlenmeve astm kontrolünde düzelme salanabilmitir (51-56).Daha uzun süreli koruma salad için uzun etkilibeta2-agonistler egzersize bal bronkospazm önlemedede kullanlabilir (57).Yan etkileri: nhaler beta2-agonistler yava salnmloral forma göre daha az sistemik yan etkiye (kardiyovaskülerstimülasyon, iskelet kas tremoru ve hipopotasemi)yol açmaktadr. Beta2-agonistlerin düzenli olarak kullanlmastaifilaksiye (brokoprotektif, bronkodilatör ve yanetkilere kar) yol açabilir (58).Salmeterolün küçük bir hasta grubunda astma balölüm riskinde olas bir arta neden olmas üzerineAmerikan Gda ve laç Dairesi’nce (FDA) uzun etkilibeta2-agonistlerin mutlaka hekim önerisiyle ve steroid ilebirlikte kullanlmas önerilmitir (59).Astml hastalarda 2reseptör genindeki baz varyasyonlarnksa ve uzun etkili 2agonistlere verilen yantetkilediine dair veriler mevcuttur. Arginin homozigotlarnda(B16 Arg/Arg) düzenli salbutamol kullanm iletaiflaksi geliebilecei bildirilmitir. Uzun etkili beta 2agonistlerle genotip arasnda benzer bir iliki olup olmadnadair çelikili veriler vardr. Bu konudaki en geni

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERhasta grubunu içeren bir çalmada; inhaler steroid veuzun etkili beta2 agonist kullanan hastalarda farmakogenetikanaliz yapldnda arginin homozigotlarnn aratak gelime skl açsndan dier genotiplerden farkllkgöstermedii ortaya konmutur. Bu sonuç uzun etkilibeta2 agonist içeren tedavilerin uygulanmasnda toleransgeliimi ile ilgili endieleri hafifletmitir (60)TeofilinTeofilin düük dozlarda hafif antiinflamatuvar etkisiolan bir bronkodilatördür (61-63). Astmda yava salnmloral formlarda günde bir ya da iki doz kullanlabilirse deilk seçenek kontrol edici ilaç olarak yeterli etkinlikte görülmemektedir(64-66). Inhaler steroidle kontrol salanamazsateofilin eklenmesi yarar salayabilir ancak, uzunetkili inhaler beta2-agonist eklenmesine göre daha azetkilidir (67,68).Yan etkileri: Antiinflamatuvar etkisi olan düük teofilindozlarnda kullanlrsa yan etki skl az olduu için,doz amndan kukulanlmadkça plazma teofilin düzeyiölçümü gerekmez. Teofilin, özellikle yüksek dozlarda(>10 mg/kg/gün) önemli yan etkilere neden olabileceiiçin dikkatli doz seçimi ve plazma düzeyi izlemi gerektirir.En sk görülen yan etkiler; bulant ve kusma olup, bunundnda gastrointestinal semptomlar, yumuak dklama,kardiyak aritmi, konvülsif nöbet görülebilir. Baz hastalardayan etkiler zamanla kaybolabilir. Hzl injeksiyonlauygulandnda ölüm de görülebilir.Teofilinin plazma düzeyini azaltan durumlar; atelihastalklar, gebelik ve tüberküloz ilaçlar iken, teofilintoksisitesi riskini artran durumlar; karacier hastal,konjestif kalp yetmezlii, simetidin, baz kinolonlar vebaz makrolidler gibi ilaçlarn kullanmdr (69).Uzun etkili oral beta2-agonistlerUzun etkili oral beta2-agonistler salbutamol ve terbutalininyava salnml formlarn içerir. Bu ilaçlar nadirdurumlarda, ek bronkodilatasyon gerektiinde kullanlr.Yan etkileri: Yan etkileri kardiyovasküler stimülasyon(taikardi), anksiyete ve iskelet kasnda tremor olup inhalerbeta2-agonistlere göre daha sk görülür. Teofilinle birliktekullanldnda istenmeyen kardiyovasküler reaksiyonlaroluabilir. Düzenli monoterapi olarak kullanlmas zararldrve her zaman inhaler steroidler ile bir arada kullanlmaldr.Anti-IgEAnti-IgE (omalizumab), inhaler steroidlerle kontrolaltna alnamayan ar allerjik astm olan, perennial birallerjene (akar, küf, ev hayvan) duyarl hastalarda endikedir(1,70). Semptomlarn, rahatlatc ilaç kullanma gereksiniminin,ve alevlenmelerin azalmasn salayarak astmkontrolünde rolü olduu gösterilmitir (71-73). Serumtotal IgE düzeyi 30-700 I.U./ml olan, 12 ya üzeri ergenve erikin astmllarda kullanlabilir. Uygulama dozu hastannkilosu ve serum total IgE düzeyine göre belirlenerek,4 veya 2 haftada bir subkutan enjeksiyon eklinde uygulanr.Tedavinin 16. haftasnda hastann klinik yantsemptomlarn, rahatlatc ilaç kullanmnn ve alevlenmelerinazalmasna ve astm kontrolüne bakarak deerlendirilir(1,74). Yarar gören hastalarda tedaviye ayn dozdadevam edilirken, yarar salanmamsa tedavi sonlandrlr.Maliyeti çok yüksek bir tedavi seçeneidir.Yan etkileri: Çalmalarda anti-IgE tedavisi oldukçagüvenli görülmekle birlikte anafilaksi riski (1/1000) bildirildiindenenjeksiyonlar uygun artlarn saland merkezlerdeyaplmal ve uygulama sonras hastalar en az ikisaat bekletilmelidir (74).Sistemik steroidlerAr ve kontrol altna alnamayan astmda 2 haftadanuzun süreli oral steroid tedavisi gerekebilir; ancak yan etkiriski kullanm snrlar. Astmda uzun süreli sistemik steroidtedavisinin terapötik indeksi (etki/yan etki) uzun süreliinhaler steroide göre daha düüktür (75-76). Uzun süreoral steroid verilecekse, sistemik yan etkileri azaltan önlemleralnmaldr. Oral yolun çizgili kas üzerine etkisi daha az,yarlanma ömrü daha ksa ve doz uygulamas daha esnekolduu için parenteral (M ya da V) yola tercih edilmelidir.Yan etkileri: Sistemik yan etkiler osteoporoz, hipertansiyon,diyabet, hipotalamo-hipofizer-adrenal aksnbasklanmas, obezite, katarakt, glokom, deride stria olu-umu ve deri incelmesi, kolay berelenme ve kas zayfldr.Uzun süreli sistemik steroid kullanan astm hastalarosteoporoz açsndan önleyici tedavi almaldr (77-79).Oral steroidlerin kesilmesi nadir de olsa adrenal yetersizlieneden olabilir ya da Churg-Strauss sendromu gibialtta yatan bir hastal ortaya çkarabilir (43,80). Aynzamanda tüberküloz, parazit enfeksiyonu, osteoporoz,glokom, diyabet, ar depresyon ya da peptik ülseri mevcutolan astmllarda sistemik steroid tedavisinde yakndanve dikkatli tbbi gözetim önerilmektedir (1). Ksasüreli steroid tedavisi srasnda dahi ölümcül seyredenherpes virüs enfeksiyonlar bildirilmitir (1).Kontrol edici dier tedavilerSteroide baml ar astmllarda gerek duyulan oralsteroid dozunu azaltabilme amacyla çeitli tedaviler önerilmitir.Bu ilaçlar belli hastalarda ve uzman gözetimindekullanlmaldr. Düük doz metotreksatn steroid dozunuazaltmada küçük bir genel yarar salarken yan etkileriningörece sk olduu, ilaçtan elde edilecek yararn, yaratabileceiyan etkilere demeyecei bildirilmitir (81-83).Siklosporin (84), altn (85,86) ve troleandromisinin (makrolidgrubu) de ayn amaçla kullanmlar söz konusudur.Yan etkileri: Makrolidler bulant, kusma, karn arsve karacier toksisitesine yol açar. Metotreksat gastrointestinalsemptomlara, hepatik ve diffüz pulmoner parankimalhastala yol açabilir ve hematolojik ve teratojeniketkiler gösterebilir.Allerjen immünoterapisiGünümüzde allerjik astm tedavisinin temelini çevreselkorunma ve ilaç tedavisi oluturur. Allerjen immünoterapisininerikin astmnda rolü snrldr. Öncelikle allerjikduyarlanma deri testi ve/veya in vitro test ile gösterilmelive anamnezde de allerjenle temasn astm semptomlarnayol açt dorulanmaldr (1,2).25

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER26Uygulamada tek ve standardize bir allerjene duyarlhastada, klinik açdan önemli allerjenin standart ekstresitolerans oluturmak amacyla giderek artan dozlarda verilir.mmünoterapi (IT) Uygulama Koullar• Hastaya anafilaksi riski açklanmal ve yazl onayalnmal, anafilaksi önlemlerinin alnd merkezlerdeve allerji uzman tarafndan uygulanmaldr• Standart solüsyonlar kullanlmaldr• 12 ay sonra olumlu etki saptanmazsa IT kesilmelidir• Gebelikte immünoterapiye balanmamal, balanmsadoz artrmna gidilmemelidir.Tedaviye ramen FEV 1deeri %70`den düük olanastmllarda immünoterapi düünülmemelidir . Ayrca otoimmünhastalklar, hipertansiyon, psikolojik sorunu olan veuyumsuz hastalarda immünoterapi kontrendikedir (1,2).mmünoterapinin etkisinin dier tedavilere kyaslahafif kald dikkate alnmal ve karar verirken yarar/zararoranna baklmaldr. Sk çevresel önlemlere ve düzenlikoruyucu ilaç tedavisine ramen astm kontrolü salanamaddurumlarda düünülmelidir. Astmda T’nin ilaçtedavisiyle karlatrld çalma yoktur. Tek allerjenleyaplmas önerilmektedir (2).Yan etkileri: allerjen immünoterapisi uygulanrkenlokal ve sistemik yan etkiler ortaya çkabilir. Lokal olarakenjeksiyon bölgesinde kabarklk, kzarklk, geni ve arlreaksiyonlar ortaya çkabilir. Sistemik reaksiyonlar dayaam tehdit edebilen anafilaktik reaksiyon ve iddetliastm alevlenmeleridir. Ar astml hastalar arasndaimmünoterapiye bal ölümler bildirilmitir (1).SEMPTOM GDERC LAÇLARHzl etkili inhaler beta2-agonistlerAstm alevlenmelerinde oluan bronkospazm gidermekve egzersiz srasnda oluacak bronkospazm önlemekamacyla kullanlrlar. Hzl etkili inhaler beta2-agonistleryalnzca gerektiinde ve gereken en düük doz ve sklktakullanlmaldr. Ülkemizde bu gruba giren ilaçlardan salbutamol,terbutalin (ksa etkili beta agonistler) ve aynzamanda uzun etkili bir beta2-agonist olan formoterolbulunmaktadr. Formoterol, yalnzca inhaler steroidledüzenli bir tedavi altndaki hastada semptom giderici olarakkullanlabilir (1).Kullanmn sklamas astm kontrolünde kötüleme anlamnagelir ve tedavi yeniden deerlendirilmelidir. Alevlenmesrasnda beta2-agoniste hzl bir yant alnamamas da ksasüreli oral steroid gereksinimine iaret edebilir.Yan etkileri: Oral beta2-agonistlere benzeyen yanetkiler görülebilir. Ancak oral beta2-agonistler hzl etkiliinhaler beta2-agonistlere kyasla tremor ve taikardi gibiyan etkilere daha fazla yol açar.Sistemik steroidlerSistemik steroidler ar astm ataklarnn tedavisindeyararldr. Alevlenmenin ilerlemesini önler, acil servisebavuru ve hastaneye yat gereksinimini azaltr, erkenatak nüksünü önler ve morbiditeyi azaltr. Akut astmdakietkileri kullanldktan 4-6 saat sonra belirgin hale gelir.Oral tedavi tercih edilir (87). Tipik olarak ksa süreli oralsteroid tedavisinde 40-60 mg/gün prednizolon 5-10 günsüreyle verilir (88). Semptomlar azalp, akcier fonksiyonuhastann en iyi kiisel deerine yaklatnda oral steroidlerazaltlarak kesilir ve tedaviye inhaler steroidledevam edilir (89). ntramüsküler enjeksiyonlar, ksa sürelioral steroid tedavisinden üstün deildir.Yan etkileri: Ksa süreli yüksek doz sistemik tedavininyan etkileri nadirdir. Bu yan etkiler; geri dönülü glukozmetabolizmas bozukluklar, itah art, sv retansiyonu,vücut arlnda art, aydede yüz, psikolojik durumdeiiklikleri, hipertansiyon, peptik ülser ve aseptik femurnekrozu olarak saylabilir (1,2).Antikolinerjik ilaçlarKsa etkili kullanlabilen tek antikolinerjik inhaler ipratropiyumbromürün, astml hastada semptom gidericietkisi inhaler beta2-agonistler kadar güçlü deildir. Akutastm atanda inhaler beta2-agonistle birlikte inhaleripratropiyum bromürün kullanlmas, akcier fonksiyonlarndaanlaml bir ek düzelme ve hastaneye yatta azalmaoluturmaktadr (90). Ülkemizde salbutamol ile kombineolarak ÖD formunda ya da tek ilaç olarak nebul solüsyonuolarak bulunmaktadr.Yan etkileri: pratropiyum inhalasyonu azda kuruluk yada ac bir tat ve prostatizm yaknmalar oluturabilir. Mukussekresyonunu azaltt yönünde net bir kant yoktur (91).TeofilinAstmda semptom giderici olarak ksa etkili teofilinveya aminofilin kullanlabilir (92). Teofilinin alevlenmetedavisinde oynad rol tartmaldr. Ksa etkili teofilinhzl etkili beta2-agoniste ek bir bronkodilatör yarar salamazken,solunum dürtüsünün uyarlmas ve diyaframkas yorgunluunun giderilmesi açsndan yarar olabilir.Yan etkileri: stenmeyen etkilere yol açabilecei içinyava salnml teofilin tedavisi almakta olan hastalara ksaetkili teofilin verilecekse plazma düzeyi ölçülmelidir (1).Ksa etkili oral beta2-agonistleriInhaler ilaç kullanamayan az sayda hastada kullanlmasuygun olabilir; ancak istenmeyen etki prevalansdaha yüksektir.Tamamlayc ve Alternatif TpAstmda hastalarn bavurduu tamamlayc ve alternatiftedavi (TAT) uygulamalar; akupunktur, homeopati,yoga, bitkisel ilaçlar, diyet, ayurveda, iyonlatrclar, osteopati,kiropratik manipülasyon, speleoterapi (maaratedavisi), biyorezonans ve ozon tedavisi olarak saylabilir.Erikin astmnda tamamlayc ve alternatif tp uygulamalarnnetkinliiyle ilgili kant oluturacak derecedearatrma olmayp, etkileri kantlanamamtr. TAT uygulayanterapistin psikoterapötik rolü önemli bir plaseboetkisi göstermektedir (1,93).Yan etkileri: Akupunktura bal hepatit B, bilateralpnömotoraks ve yanklar bildirilmitir. Baz bitkisel ilaçlarise toksik alkoloidler içerdiklerinden farkl yan etki ve ilaçetkileimine neden olmaktadrlar.

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERKAYNAKLAR1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Global Initiative for Asthma (GINA), 2009. Available fromwww.ginasthma.org2. Toraks Dernei, Ulusal Astm Tan ve Tedavi Rehberi.Toraks Dergisi 2000:1;4-31.3. National Institutes of Health. Global strategy for asthmamanagement and prevention (GINA). NIH Publication No.02-3659, 2002.4. Brown PH, Greening AP, Crompton GK. Large volumespacer devices and the influence of high dose beclomethasonedipropionate on hypothalamo-pituitary-adrenal axisfunction. Thorax 1993;48:233-8.5. Lewis DA, Ganderton D, Meakin BJ, Brambilla G. Modulite:a simple solution to a difficult problem. Respiration2005;72 Suppl 1:3-5.6. Juniper EF, Kline PA, Vanzieleghem MA, et al. Effect oflong-term treatment with an inhaled corticosteroid (budesonide)on airway hyperresponsiveness and clinical asthmain nonsteroiddependent asthmatics. Am Rev Respir Dis1990;142:832-6.7. Long-term effects of budesonide or nedocromil in childrenwith asthma. The Childhood Asthma Management ProgramResearch Group. N Engl J Med 2000;343:1054-63.8. Jeffery PK, Godfrey RW, Adelroth E, et al. Effects of treatmenton airway inflammation and thickening of basementmembrane reticular collagen inasthma. A quantitative lightand electron microscopic study. Am Rev Respir Dis1992;145:890-9.9. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al. Effect of inhaledformoterol and budesonide on exacerbations of asthma.Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy(FACET) International Study Group. N Engl J Med1997;337:1405-11.10. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-doseinhaled corticosteroids and the prevention of death fromasthma. N Engl J Med 2000;343:332-6.11. Waalkens HJ, Van Essen-Zandvliet EE, Hughes MD, RespirMed 2008 Jan;102(1):143-9 et al. Cessation of longtermtreatment with inhaled corticosteroid (budesonide) inchildren with asthma results in deterioration. The DutchCNSLD Study Group. Am Rev Respir Dis 1993;148:1252-7.12. Jayasiri B, Perera C. Successful withdrawal of inhaled corticosteroidsin childhood asthma. Respirology2005;10:385-8.13. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma:an evidence-based approach. Med J Aust2003;178:223-5.14. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, et al. Significant variability inresponse to inhaled corticosteroids for persistent asthma.J Allergy Clin Immunol 2002;109:410-8.15. Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroidtherapy: A systematic review and meta-analysis. ArchIntern Med 1999;159:941-55.16. Barnes PJ. Efficacy of inhaled corticosteroids in asthma. JAllergy Clin Immunol 1998;102:531-8.17. Kamada AK, Szefler SJ, Martin RJ, et al. Issues in the useof inhaled glucocorticoids. The Asthma Clinical ResearchNetwork. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1739-48.18. Lee DK, Bates CE, Currie GP, et al. Effects of high-doseinhaled fluticasone propionate on the hypothalamicpituitary-adrenalaxis in asthmatic patients with severelyimpaired lung function. Ann Allergy Asthma Immunol2004;93:253-8.19. Mak VH, Melchor R, Spiro SG. Easy bruising as a side-effectof inhaled corticosteroids. Eur Respir J 1992;5:1068-74.20. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonaryfunction in chronic obstructive pulmonary disease. NEngl J Med 2000;343:1902-9.21. Pauwels RA, Yernault JC, Demedts MG, Geusens P. Safetyand efficacy of fluticasone and beclomethasone in moderateto severe asthma. Belgian Multicenter Study Group.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:827-32.22. Ernst P, Baltzan M, Deschenes J, Suissa S. Low-dose inhaledand nasal corticosteroid use and the risk of cataracts.Eur Respir J 2006;27:1168-74.23. Cumming RG, Mitchell P, Leeder SR. Use of inhaled corticosteroidsand the risk of cataracts. N Engl J Med1997;337:8-14.24. Garbe E, LeLorier J, Boivin JF, Suissa S. Inhaled and nasalglucocorticoids and the risks of ocular hypertension oropenangle glaucoma. JAMA 1997;277:722-7.25. Agertoft L, Larsen FE, Pedersen S. Posterior subcapsularcataracts, bruises and hoarseness in children with asthmareceiving long-term treatment with inhaled budesonide.Eur Respir J 1998;12:130-5.26. Toogood JH, Markov AE, Baskerville J, Dyson C. Associationof ocular cataracts with inhaled and oral steroid therapyduring long-term treatment of asthma. J Allergy ClinImmunol 1993;91:571-9.27. Simons FE, Persaud MP, Gillespie CA, Cheang M, ShuckettEP. Absence of posterior subcapsular cataracts in youngpatients treated with inhaled glucocorticoids. Lancet1993;342:776-8.28. Bahceciler NN, Nuhoglu Y, Nursoy MA, et al. Inhaled corticosteroidtherapy is safe in tuberculin-positive asthmaticchildren. Pediatr Infect Dis J 2000;19:215-8.29. Dicpinigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect ofthe leukotriene receptor antagonist zafirlukast in subjectswith cough-variant asthma. J Asthma 2002;39(4):291-7.30. Lipworth BJ. Leukotriene-receptor antagonists. Lancet1999;353:57-62.31. Drazen JM, Israel E, O’Byrne PM. Treatment of asthmawith drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl JMed 1999;340:197-206.32. Barnes NC, Miller CJ. Effect of leukotriene receptor antagonisttherapy on the risk of asthma exacerbations in patientswith mild to moderate asthma: an integrated analysis ofzafirlukast trials. Thorax 2000;55:478-83.33. Noonan MJ, Chervinsky P, Brandon M, et al. Montelukast,a potent leukotriene receptor antagonist, causes doserelatedimprovements in chronic asthma. MontelukastAsthma Study Group. Eur Respir J 1998;11:1232-9.34. Reiss TF, Chervinsky P, Dockhorn RJ, et al. Montelukast, aonce-daily leukotriene receptor antagonist, in the treatmentof chronic asthma: a multicenter, randomized,double-blind trial. Montelukast Clinical Research StudyGroup. Arch Intern Med 1998;158:1213-20.35. Leff JA, Busse WW, Pearlman D, et al. Montelukast, aleukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mildasthma and exerciseinduced bronchoconstriction. N Engl JMed 1998;339:147-52.36. Dahlen B, Nizankowska E, Szczeklik A, et al. Benefits fromadding the 5- lipoxygenase inhibitor zileuton to conventionaltherapy in aspirin-intolerant asthmatics. Am J RespirCrit Care Med 1998;157:1187-94.37. Laviolette M, Malmstrom K, Lu S, et al. Montelukast addedto inhaled beclomethasone in treatment of asthma.Montelukast/Beclomethasone Additivity Group. Am JRespir Crit Care Med 1999;160:1862-8.38. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, et al. Randomised, placebocontrolled trial of effect of a leukotriene receptor antago-27

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER72. Busse W, Corren J, Lanier BQ, et al. Omalizumab, anti-IgErecombinant humanized monoclonal antibody, for the treatmentof severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol2001;108:184-90.73. Molimard M, de Blay F, Didier A, Le Gros V. Effectivenessof omalizumab (Xolair) in the first patients treated in reallifepractice in France. Respir Med 2008;102:71-674. Miller CW, Krishnaswamy N, Johnston C, Krishnaswamy G.Severe asthma and the omalizumab option. Clin MolAllergy. 2008;20;6:4.75. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids foradults with chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev2000;2.76. Toogood JH, Baskerville J, Jennings B, Lefcoe NM,Johansson SA. Bioequivalent doses of budesonide andprednisone in moderate and severe asthma. J Allergy ClinImmunol 1989;84:688-700.77. Recommendations for the prevention and treatment ofglucocorticoid- induced osteoporosis. American College ofRheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines.Arthritis Rheum 1996;39:1791-801.78. Campbell IA, Douglas JG, Francis RM, Prescott RJ, ReidDM. Five year study of etidronate and/or calcium as preventionand treatment for osteoporosis and fractures inpatients with asthma receiving long term oral and/or inhaledglucocorticoids. Thorax 2004;59:761-8.79. Eastell R, Reid DM, Compston J, et al. A UK ConsensusGroup on management of glucocorticoid-induced osteoporosis:an update. J Intern Med 1998;244:271-92.80. Guillevin L, Pagnoux C, Mouthon L. Churg-strauss syndrome.Semin Respir Crit Care Med 2004;25:535-45.81. Aaron SD, Dales RE, Pham B. Management of steroiddependentasthma with methotrexate: a meta- analysis ofrandomized clinical trials. Respir Med 1998;92:1059-65.82. Marin MG. Low-dose methotrexate spares steroid usage insteroid-dependent asthmatic patients: a meta-analysis.Chest 1997;112:29-33.83. Davies H, Olson L, Gibson P. Methotrexate as a steroidsparing agent for asthma in adults. Cochrane DatabaseSyst Rev 2000;2.84. Lock SH, Kay AB, Barnes NC. Double-blind, placebocontrolledstudy of cyclosporin A as a corticosteroid-sparing agentin corticosteroid-dependent asthma. Am J Respir Crit CareMed 1996;153:509-14.85. Bernstein IL, Bernstein DI, Dubb JW, Faiferman I, Wallin B.A placebo-controlled multicenter study of auranofin in thetreatment of patients with corticosteroid-dependent asthma.Auranofin Multicenter Drug Trial. J Allergy ClinImmunol 1996;98:317-24.86. Nierop G, Gijzel WP, Bel EH, Zwinderman AH, Dijkman JH.Auranofin in the treatment of steroid dependent asthma:a double blind study. Thorax 1992;47:349-54.87. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, et al. Need for intravenoushydrocortisone in addition to oral prednisolone in patientsadmitted to hospital with severe asthma withoutventilatory failure. Lancet 1986;1:181-4.88. Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, Diner B, CamargoCA, Jr. Corticosteroid therapy for acute asthma. RespirMed 2004;98:275-84.89. O’Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, et al. Double-blind trial ofsteroid tapering in acute asthma. Lancet 1993;341:324-7.90. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis of theeffects of ipratropium bromide in adults with acute asthma.Am J Med 1999;107:363-70.91. Tamaoki J, Chiyotani A, Tagaya E, Sakai N, Konno K. Effectof long term treatment with oxitropium bromide on airwaysecretion in chronic bronchitis and diffuse panbronchiolitis.Thorax 1994;49:545-8.92. Weinberger M, Hendeles L. Theophylline in asthma. N EnglJ Med 1996;334:1380-8.93. Hondras MA, Linde K, Jones AP. Manual therapy for asthma.Cochrane Database Syst Rev 2005:CD001002.29

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERBÖLÜM 4.ASTIM TEDAVS VE KORUNMABÖLÜM 4.1HASTA - HEKM BRL, HASTA ETMANAHTAR NOKTALAR• Astml hastalarn etkili bir ekilde tedavi edilebilmeleriiçin hastann ya da hasta çocuksa ailesinin takipeden doktorla iyi bir ibirlii içinde olmas gerekir.• birliinin amac doktorun rehberliinde kendidurumunu kontrol edebilmesi ve kendi kendinitedavi edebilme konusunda beceri kazanmasnsalamaktr.• Hasta ve doktoru arasndaki ibirlii özellikle aadakikonular içermelidir:*tedavinin amaçlar,*hastaya özgü tedavinin belirlenmesi,*hastann kendi astm belirtilerini izlemesini deiçerecek ekilde yazl tedavi plannn hastayla tart-larak ve uyum içinde düzenlenmesi,*hastann tedavisinin ve kontrol düzeyinin periyodikolarak izlenmesi.• Her yataki astml hastaya eitim verilmelidir.• Kiisel astm tedavi plan astml hastalarn belirtilerive/veya zirve ekspiratuar akm hz (PEF) izleminegöre tedavilerini deitirebilmelerini salar.• Bu eitim salk çalanlarnn astml hastalarlakarlat her ortamda örnein klinikte, muayenehanede,acil serviste, eczanede, evde, kamuya açkyerlerde (okullar, baka eitim merkezleri gibi) olabilir.Eitimlerin tekrarlanmas astm kontrolü salanmadabaar orann arttrmaktadr.Etkin bir astm tedavisi hasta ve tedaviyi yürüten salkçalanlar arasnda iyi bir ibirlii ile salanabilir. Buibirliinin kapsam içine giren konular Tablo4.1.1’de gösterilmitir (1,2).Doktorla birlikte hemire, eczac, solunum terapisti vedier salk çalanlarnn da “kendi kendini tedavi etme”konusunda hasta eitimini yapabilmeleri ve desteklemeleriönerilmektedir (1).birliinin amac astml hastann ve ailesinin eitilmeleri,doktor tarafndan belirlenen tedaviye uyumlarnnsalanmasdr.Rehber eliinde astml hastann kendi tedavisiniyönlendirmesi yaklamnn hem erikin hem de çocukastml hastalarda astm morbiditesini azaltt gösterilmitir(2-12).ASTIM ETMEitim, astml hasta ve doktor arasndaki ibirliinin enönemli parçasdr. Astm eitimi; hastann eitimi, ailesinineitimi ve hastayla karlaan salk çalanlarnn eitimi olarakgruplandrlabilir. Bu eitim salk çalanlarnn astmlhastalarla karlat her ortamda örnein klinikte, muayenehanede,acil serviste, eczanede, evde, kamuya açk yerlerde(okullar, halk eitim merkezleri gibi) yaplmaldr.ASTIMLI HASTALARIN ETMAstml hastalar hastaln özellikleri, kullanlacaktedavi yöntemini anlama, astm kontrolünü güçletirenfaktörlerden uzak kalma ve tedavilerinde deiiklik yapabilmekonularnda eitildiklerinde astmn klinik seyrinindüzeldii görülmütür. (5,10,12,13). Maliyet analiz çalmalarda astm eitiminin hastalk maliyetini azalttngöstermitir (1,14,15).Astml hastann ve yaknlarnn eitiminde kullanlacakyöntem hastann okur-yazar olup olmamasna, entellektüeldüzeyine göre deiebilir. Hasta eitiminde kullanlacakyöntemleri karlatran çok fazla çalma yoktur. Ancakküçük grup eitimi ile bireysel eitim arasnda anlaml birfark saptanmamtr. Bununla birlikte küçük grup eitimlerininuygulanmas daha kolaydr ve maliyeti daha düüktür.Hasta eitiminde videolar, yazl materyaller ya da bilgisayargibi deiik yöntemler ve araçlar kullanlabilir (2). Okuryazarolmayan kiiler için sözlü ya da resimli baslmmateryallerin kullanm mümkün olabilir (16,17). Uygunhastalarn hastalklar hakknda doru bilgi alabileceklerisitelere yönlendirilmeleri hasta eitimine katkda bulunabilir(Örn: www.aid.org.tr, www.toraks.org.tr).Hasta eitimi yaplrken hastalarn etnik ya da kültürelalkanlklar da göz önünde bulundurulmaldr. Örneinoruç tutan astml hastalarn bu dönemde ilaçlarn alpalmadklar sorgulanmal, astm kontrolü açsndan dikkatleizlenmelidirler (18).Özellikle önceden astm kontrol altnda olmayangebe hastalarda gebelik süresince astm kontrolü bozulabilir.Gebelik srasnda bebee zarar vereceinden korkarakastm ilaçlarnn kesilmemesi gerektii konusundahasta uyarlmaldr. Kendi tedavisini düzenleme konusundaeitim alan gebe astml hastalarda da eitimdensonra gece belirtileri ve kurtarc ilaç kullanmnda belirginölçüde azalma olduu saptanmtr (9).Tablo 4.1.1. Astml hastann tedavisinde hasta-hekim ibirliinin kapsam• Eitim*Hasta ve hasta yaknlarnn eitimi*Salk çalanlarnn eitimi• Tedavi hedeflerinin saptanmas• Hastann belirtilerine bakarak kendi astm takiplerini yapabilmesi• Astm kontrolü, tedavisi ve hastann ilaç kullanma becerilerinin düzenli olarak doktor tarafndan kontrol edilmesi• Hastann kendisinin astm tedavisinde gerektiinde baz ayarlamalar yapabilmesi ve acil durumda yapmas gerekenleri gösteren“Yazl tedavi plan” konusunda eitilmesi30

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERASTIMLI HASTALARIN ETMNDE VERLMESGEREKEN BLGLERAstml hastalarn aadaki konulardaeitilmeleri gereklidir1. Hastalklar hakknda bilgilendirme2. Kontrol edici ve kurtarc ilaçlarn farklar3. nhaler kullanm ve PEFmetre kullanm konularndakibeceriler4. Belirti ve ataklarn önlenmesi5. Astmn kötületiini gösteren belirtiler, günlüktedavi ve atak tedavisi konusunda hastann yapmasgerekenleri içeren yazl tedavi planlarnn uygulanmaskonusunda bilgilendirme6. Astm kontrolünün izlenmesi7. Tbbi tedaviye bavurulmas gereken zaman ve yöntemYazl astm tedavi planAstm ataklarla seyreden bir hastalktr ve atak iddetiekil 4.1.1. Yazl tedavi plan örnei31

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERTablo 4.1.2. lk vizitte hasta eitimiVerilmesi gereken bilgiler • Basit bir dille öretilmesi gerekenler:*Astm nedir? Astm havayollarnn kronik bir hastaldr. Havayollar çok hassastr. Ödemli vedaralmtr, bu nedenle solunum güçleir.• Astm kontrolünün tanm*Az sayda gündüz belirtisi,*Astma bal olarak gece uykudan uyanma olmamas, *Normal günlük aktiviteleri yapabilme*Solunum fonksiyonlarnn normal olmas• Astm tedavisi: ki tip ilaca ihtiyacnz vardr.*Uzun dönemde kontrol salayan ilaçlar: Kontrol edici ilaçlar, havayollarnda astm belirtilerinioluturan hücrelerin toplanmasna engel olur*Çabuk düzelme salayan ilaçlar: Çabuk etki gösteren, havayolunu birkaç dakikada genileten ilaçlarhavayollarnn etrafndaki kaslar gevetirler.• Her görümeye gelirken ilaçlarnz getirin.• Tbbi yardma ihtiyacnz olduunda ...................telefon numarasn arayn.Sorunlarn saptanmas• Vizitten beklentilerin örenilmesi• Astm kontrolünün deerlendirilmesi• Tedavinin amaçlarnn anlatlmas• laçlarn anlatlmas• Yaam kalitesinin deerlendirilmesi*Astmnzla ilgili sizi en çok üzen ey nedir?*Astmnzdan dolay yapamadnz için en çok yapmak istediiniz ey nedir?*Tedaviden beklentiniz nedir?*Hangi ilaçlar kullandnz?*Bugün bana sormak istediiniz baka sorular var m?*Çevrenizde astmnz kötületiren eyler var m?32hastadan hastaya ya da ayn hastada ataktan ataa dei-iklik göstermektedir. Hastalarn bu ataklar srasnda neyapacaklarn bilmeleri gereklidir. Bu amaçla yazl tedaviplanlarnn uygulanmas astml hastann kendi tedavisinidüzenlemesinde rehberlik salayacaktr. Ayn plan hastanninhaler antiinflamatuvar tedavisinin düzenlenmesindede faydal olacaktr. Yazl tedavi plan astm iddeti vetedavisi göz önüne alnarak her birey için ayr oluturulmaldr.Yazl tedavi planlar deiik formlarda hazrlanabilir.Bazlarnda trafik sistemi (yeil, sar ve krmzzonlar) uygulanm ancak dier yöntemlerle arada birfark saptanmamtr. ekil 4.1.1’de bir yazl tedavi planörnei gösterilmitir. Yazl tedavi plan aadaki 4 noktayiçermelidir (13):1. Tedaviyi ne zaman arttrmak gerekir?2. Tedaviyi nasl arttrmak gerekir?3. Ne kadar süreyle devam etmek gerekir?4. Ne zaman doktora bavurmak gerekir?Yazl tedavi planlar özellikle orta ya da ar astm,ar atak öyküsü olanlarda, astm kontrolü salanmamolanlarda önerilmektedir.Astml hastann kendi belirti ve PEF izlemini yapmasve yazl tedavi plann uygulamas durumunda hastaneyeyat ve acil servis bavurusu oranlar belirgin olarak azaltr.Ancak PEF ya da FEV 1 deerlerinde anlaml bir farkllkgözlenmemektedir (7, 13).BRLNN SÜRDÜRÜLMESHasta-hekim ibirliinin salanmas kadar sürekliliide önemli bir konudur. Çocuklarda ve erikinlerde uzundönemde tedavi uyumu %50 azalmaktadr.Uyumsuzlua neden olan ilaç ve ilaç d faktörlertespit edilip giderilmeye çallmaldr.Astml hastann takibinde balangç vizitinden itibarenhastann yazl tedavi planna uyumu kontrol edilerekgerekirse yeniden anlatlmaldr. Her vizite hastann inhalerkullanma teknikleri gözden geçirilmelidir.SALIK ÇALIANLARININ ETMHekim Eitiminteraktif eitim alan doktorlarn izledii astm hastalarnnkontrollerinin daha fazla saland gözlenmitir(22, 23). Ülkemizde yaplan çalmalarda hekimlerin astmtan ve tedavisi hakknda eitime ihtiyaçlar olduu, astmrehberlerinin uygulanmasnda sorunlar yaand bildirilmitir.Astml hastalar izleyen hekimlerin bu konudakieitim toplantlarna katlmalar astm kontrolünde baarsalanmasnda önemli katkda bulunacaktr (24, 25).Hemire EitimiAstml hastann izlemi ekip çalmas eklinde yürütülmelidir.Bu nedenle astml hastayla karlaan tüm salkçalanlarnn eitilmeleri astm kontrolünü olumlu yöndeetkileyecektir. Eitimli bir astm hemiresi tarafndan ei-

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERtim yapldktan sonra yüksek riskli astml hastalarn planlanmamdoktor ya da acil servis bavurularnn sklndaazalma olduu gözlenmitir (12).Eczaclarn EitimiÖzellikle inhaler ilaç kullanma teknikleri konusundaeczaclarn da eitim almas önemlidir. Hastalarn doktorve hemirelerinden alacaklar eitimle birlikte eczaclardanalacaklar eitim de yanl inhaler ilaç kullanma orannönemli ölçüde azaltacaktr. Türk Toraks Dernei’nin buamaçla eczaneler için hazrlad kitapçklar mevcuttur.KAYNAKLAR1. Ong LML, De Haes JCJM, Hoos AM, Lammes FB. Doctorpatientcommunication: A review of the literature. Soc SciMed 1995;40:903-18.2. Kohler CL, Davies SL, Bailey WC. How to implement an asthmaeducation program. Clin Chest Med 1995;16:557- 65.3. Cote J, Cartier A, Robichaud P, et al. Influence on asthmamorbidity of asthma education programs based on selfmanagementplans following treatment optimization. AmJ Respir Crit Care Med 1997;155:1509-14.4. Ignacio-Garcia JM, Gonzales-Santos P. Asthma self managementeducation program by home monitoring of peakwxpiratory flow. Am J Respir Crit Care Med1995;151:353-9.5. Jones KP, Mullee MA, Middleton M, et al. Peak flow basedasthma self –management: a randomised controlled studyto general practice. Thorax 1995;50:851-7.6. Turner MO, Taylor D, Bennett B, Fitzgerald JM. A randomisedtrial comparing peak expiratory flow and symptomself-management plans for patients with asthma attendinga primary care clinic. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:540-6.7. Cowie RL, Revitt SG, Underwood MF, Field SK. The effectof a peak flow based action plan in the prevention of exacerbationsof asthma. Chest 1997;112:1534-8.8. Bailey WC, Richards JM, Brooks M, Soong S, Brooks M. Arandomized trial to improve self-management practices ofadults with asthma. Arch Intern Med 1990;150:1664-8.9. Murphy VE, Gibson PG, Talbot PJ, Kessel CG, Clifton VL.Asthma self management skills and the use of asthma educationduring pregnancy. Eur Respir J 2005;26:435-41.10. Shah S, Peat JK, Mazurski EJ, et al. Effect of peer led programmefor asthma education in adolescents. cluster randomisedcontrolled trial. BMJ 2001;322:1-5.11. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Effects ofeducational interventions for self-management of asthmain children and adolescents: systematic review and metaanalysis.BMJ 2003;326:1-6.12. Griffiths C, Foster G, Barnes N, et al. Specialist nurse interventionto reduce unscheduled asthma care in a deprivedmultietnic area: the east London randomised controlledtrial for high risk asthma (ELECTRA). BMJ 2004;328:144.13. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: anevidence-based review of the key components. Thorax2004;59:94-9.14. Uzaslan Kunt E, Özyardmc N, Yüksel Gürdal E, et al. Astmlhastann eitimi:Halk astm okulu deneyimi. SolunumHastalklar 2000;48:187-195.15. Ouzülgen K, Türkta H. Broniyal astmda hasta eitimininhastaln prognozu, solunum fonksiyonlar ve yaamkalitesine etkisi. Tüberküloz Toraks 2001;40:421-30.16. Houts PS, Bachrach R, Witmer JT, et al. Using pictographsto enhance recall spoken medical instructions. Patient EducCouns. 1998;35:83-8.17. Abadolu Ö. Astm ve/veya allerjik rinitli hastalar hastalklarhakknda bilgi edinmek için interneti kullanyorlar m?Astm Allerji mmünoloji 2004;2:129-33.18. Erkekol FO, Celik GE, Keskin O, et al. Fasting: an importantissue in asthma, management compliance. Ann AsthmaImmunol 2006;97:370-4.19. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. American College ofChest Physicians; American College of Asthma, Allergy, andImmunology. Device selection and outcomes of aerosol therapy:Evidence-based guidelines. Chest 2005;127:335-71.20. Abadoglu Ö, Yalazksa S, Ülger G, Paaolu G, Msrlgil Z.Doru inhaler kullanmada deneyimli bir hemire tarafundanverilen eitimin rolü. Turkiye Klinikleri J Allergy-Asthma2003, 5:11-15.21. Fishwick D, D’Souza W, Beasley R. The asthma selfmanagementplan system of care: What does it mean,how is it done, does it work, what models are available,what do patients want and who needs it? Patient EducCouns 1997;32(1 Suppl):S21-33.22. Cabana MD, Slish KK, Evans D, Mellins RB, et al. Impact ofphysician asthma care education on patient outcomes.Pediatrics 2006;117:2149-57.23. Clark NM, Gong M, Schork MA, et al. Long-term effects ofasthma education for physicians on patient satisfactionand use of health services. Eur Respir J 2000;16:15-21.24. Çalkolu M, Uluba B, At S, Tümkaya M. Birinci basamakhekimlerinin astm ile ilgili bilgi ve tutumlar. T Klin AllerjiAstm 2001;3:72-6.25. Abadolu Ö, Doan ÖT. Sivas’ta Dünya Astm Günü hekimeitim toplantsnn sonuçlar. Astm Allerji mmünoloji2003;1:25-32.26. Dinmezel S, Özdemir T, Öü C, Çilli A. Hemire eitimininhastalarn inhalasyon cihazlarn kullanmalar üzerine etkileri.Akcier Arivi 2003;4:89-94.27. Coutts JAP, Gibson NA, Paton JY. Measuring compliancewith inhaled medication in asthma. Arch Dis Child1992;67:332-3.28. Karada B, Karakoç F, Kat A, Bakaç S, Dal E. Astmlçocuklarn ebeveynlerinin sigara içme davranlar üzerineeitimin etkisi. Bamllk 2001;2:64-7.33

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER34BÖLÜM 4.2KORUNMAANAHTAR NOKTALAR• Farmakolojik tedavi astmda kontrolun salanmasve yaam kalitesinin artlmasnda oldukça etkilidir.Buna ramen astm gelimesinin engellenmesi,semptomlarn kontrol altna alnmas ve ataklarnönlenmesi adna risk faktörleri ile temasn ortadankaldrlmas veya azaltlmasna yönelik önlemlermümkün olduunca uygulanmaldr.• Astm etyopatogenezine ait bilgilerimiz henüz çoknet olmadndan astmn geliiminin engellenmesineyönelik önlemler oldukça kstldr.• Astm ataklarna “tetikleyiciler” olarak tanmlananviral enfeksiyonlar, allerjenler, hava kirlilii etkenlerive ilaçlar gibi çok sayda faktör neden olmaktadr.• Hastann tetikleyici etkenlerle temasnn azaltlmasastm kontrolunu artrr ve ilaç gereksiniminde azalmayaneden olur.• Meslek ortamnda duyarlanmaya yol açan etkenlerinerken dönemde saptanmas ve duyarlanm kiininbu etkenlerle temasnn engellenmesi meslek astmnntedavisinde önemli bir yer tutmaktadr.Çevresel risk faktörleri (tetikleyiciler) ile temasn azaltlmashem astm geliiminin önlenmesi hem de hastalkgelimi kiilerde semptomlarn kontrol altna alnabilmesiaçsndan önem tamaktadr. Astm gelimesini önlemeyeyönelik önlemler primer korunma, hastalk gelien kiidesemptomlarn ve atak geliiminin önlenmesine yönelikyöntemler sekonder korunma olarak ifade edilmektedir.Astm ve allerjik hastalklarn geliiminde 3 basamakmevcuttur:1. Allerjenle temas sonucu duyarlanma2. Tekrarlanan allerjen temas sonucu inflamasyongelimesi3. Tetikleyici faktörlerin de katlm ile hastalk semptomlarnnolumas.PRMER KORUNMAAstm gelimesini önlemeye yönelik önlemleri kapsar.Duyarlanmann önlenmesi veya duyarlanm kiide astmgeliiminin engellenmesini kapsar.Sekonder Korunma:Astm gelimi bir kiide semptomlarnn ve atak geli-iminin önlenmesidir.Primer korunma:Primer korunmada atopi açsndan yüksek risk altndakibebek (ailede astm ve/veya allerjik hastalk öyküsüolan) belirlendikten sonra uygulanacak olan stratejiler 3temel alanda özetlenebilir:1. Besinsel allerjenlerden korunma2. nhalan allerjenlerden korunma3. Pasif sigara duman maruziyeti bata olmak üzerenonspesifik çevresel irritanlardan korunmaRisk altndaki bebekler besinsel allerjenlerle plasenta,anne sütü, mamalar, solid gdalar ve hatta inhalasyonyoluyla karlaabilirler (1). Gebelikte annenin allerjenikbesinlere yönelik diyet uygulamasnn allerji geliiminiengelleyici etkisi gösterilememi, hatta anne ve fetusbeslenmesi üzerinde olumsuz etkisi olabilecei sonucunavarlmtr. Ancak laktasyon döneminde diyet uygulamasnnallerji geliimini engelleme adna baz olumlu etkileriolabilecei belirtilmitir (2). Anne sütünün atopik hastalkgeliimi üzerinde olumlu bir etkisi olup olmad tartmalbir konudur ve çalma sonuçlar çelikilidir (3). Bukonuda yaplan iki meta-analizde anne sütü ile beslemeninallerjiye kar koruyucu etkisi olabilecei sonucunavarlmtr (4,5). Bu olumlu sonucun anne sütü ile beslenenbebeklerde inek sütü ve dier besinlerle geç karlamayave anne sütünün immünmodülatör etkilerine balolabilecei öne sürülmütür.Çalmalar ev tozu akarlarna yönelik önlemlerin akarduyarl ve allerjik hastalk geliimini önleyici etki bakmndanyeterli olmadklarn göstermektedir (6,7,8).Randomize kontrollu çalmalarda besinsel allerjenlereyönelik önlemlerle inhalan allerjenlere yönelik önlemlerinbirlikte uygulanmas (çoklu yaklam) ile erken çocuklukdöneminde hlt, atopik dermatit ve astm riskinde azalmagözlenmitir (9,10,11). Primer korunma için çokluyaklamlara ilikin bu sonuçlar umut vermekle birlikte buçalmalarn ileri sonuçlar beklenmektedir.Evde hayvan ile hayatn erken döneminde temasn,ileride astm geliimini önlediini bildiren çalmalarçounluktadr (12). Köpek allerjeni ile erken yata temas,ailesinde astm öyküsü olmayan çocuklarda tekrarlayanhlt riskini azaltt ve yine 7 yana dek izlenen çocuklardakedi ile erken temas olan çocuklarda astm insidansnarttrmad belirtilmektedir (13,14). Hayatn ilk ylndaiki veya daha fazla kedi veya köpek ile temasn sadeceastma kar deil ayn zamanda hayvan-d allerjenlerleduyarlanmaya kar da koruyucu olduu bildirilmitir(15). Ancak bunun tam tersini bildiren çalmalar da vardr(16,17).Kre veya bakmevine gitmenin tekrarlayan hlt veastm geliimi üzerine etkileri konusunda farkl görülerolmakla birlikte hayatn ilk 3- 4 ylnda kree gitmenin altsolunum yolu hastal ve tekrarlayan hlt insidansnarttrd, ancak sonraki çocukluk çanda astmdan koruduubildirilmektedir (18,19). lginç olarak, hayatn ilk 6aynda kree giden çocuklarda bu koruyucu etkinin maksimumaçkt gözlenmitir (20) . Enfeksiyon ile karlamannzaman kadar, temas yolunun da önemli olduubilinmektedir. Besin yolu ile bulaan enfeksiyonlarn veyaenterik enfeksiyonlarn allerjik duyarlanma geliimi üzerinesolunum yolu enfeksiyonlardan daha çok etkili olduuda gösterilmitir (21). Kalabalk ailelerde yaamann vefazla karde olmasnn kre ve bakmevlerine gitme ilebenzer mekanizmalarla astm geliimini önledii düünülmektedirPrenatal ve postnatal sigara maruziyetinin akciergeliimi üzerinde olumsuz etkilere yol açt ve çocuklukdöneminde hlt gelimesi açsndan risk oluturduu

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERsaptanmtr (22). Gebelikte annenin sigara içmesininduyarlanma üzerine etkisi net olmamakla birlikte çocuklukdöneminde pasif sigara maruziyeti duyarlanma riskiniartrmaktadr. Bu nedenlerle yüksek riskli bebeklerdeastm geliiminin önlenmesi adna gebelerin ve ebeveynlerinsigara içmeleri kesinlikle engellenmelidir (1).Bir allerjik hastalk ortaya çktktan sonra astm geliiminiönlemeye yönelik giriimlerden de söz edilebilir.Atopik dermatiti olan çocuklarda antihistaminik uygulamasile astm geliiminin engellenmesi aratrlm olmaklabirlikte sonuçlar halen tartmaldr, bu sonuçlar henüzbu yöntemlerin klinik pratikte önerilmeleri için yeterlibulunmamaktadr (23). Allerjik riniti olan çocuklarda allerjenspesifik immünoterapi uygulanan grupta astm gelimeorannn kontrol grubuna göre daha düük olduugösterilmitir (24).SEKONDER KORUNMAAstm gelimi bir kiide semptomlarn ve atak geliimininönlenmesidir.Tetikleyici olarak adlandrlan baz çevresel faktörlerlekarlama astm semptomlar ortaya çkmaktadr.Allerjenler, viral enfeksiyonler, hava kirlilii, ilaçlar tetikleyicifaktörler arasnda saylmaktadr. Sigara duman,mesleksel ajanlarla ve ilaçlar, gda katk maddeleri iletemasn engellenmesi astm kontrolunu kolaylatrmaktave ilaç gereksinimini azaltmaktadr. Allerjenler, viralenfeksiyonlar ve hava kirliliine maruziyetin ise astmlhastalarda olabildiince azaltlmas önerilmektedir.Genel olarak allerjenlerle tetiklenen semptomlar olanallerjik astml hastalarda allerjenlerden korunma tedavidekiilk basamak önerilerdendir. Astmllarda ev içi allerjenlerlemaruziyetin atak olumasnda önemli yeri olduubilinmektedir (25,26). Bu nedenle atak nedenlerininmümkün olduunca ortadan kaldrlmasna yönelik korunmaönlemleri ile astm ataklarnn önlenebilecei bilinmektedir.Allerjenlerden korunmada farkl allerjen gruplariçin deiik korunma önlemleri tanmlanmaktadr.Ev tozu akarlar:Akar allerjisi tüm dünyada ciddi bir problem oluturmaktadr.Ülkemizde nem orannn yüksek olduu kybölgelerde iç ve dou bölgelere göre ev tozlarnda akarpozitiflii yüksek bulunmutur (27). Bu verilerle doruorantl olarak ky bölgelerde yaayanlarda akar duyarll- oran da yüksek oranda saptanmtr (28).Akar allerjen düzeyini azaltma açsndan en etkin yöntemlerallerjen geçirmez yatak ve yastk klflar ve yataktakmlarnn 55 derecenin üzerindeki sda su ile ykanmasdr.Ancak bu önlemlerin akar duyarll olan astml hastalardakontrolu salamada etkin olup olmadklar tartmakonusudur (29,30). Bu yöntemlerin astml olgularda klinikyararlarn aratran çalmalarn incelendii iki metaanalizdesöz konusu önerilerin astmda yararl olmadklarsonucu elde edilmitir (31,32). Ancak duyarl hastalardatablo 4.2.1’de sralanan öneriler uygulanabilir.Ev hayvanlar:Ev içi ortamda allerjiye en sk neden olan ve allerjiüzerine etkileri en çok çallan hayvanlar kedi ve köpektir.Kediye allerjisi olan hastalarda korunma önlemleri ileev içi allerjen seviyelerinde düme ile beraber semptomlardaazalma saland bilinmektedir (33). Evden tamamenuzaklatramayanlar için tablo 4.2.2’deki baz korunmaönlemleri yaplabilir.ç ortamlarda beslenen evcil hayvanlardan kaçnmakçou zaman mümkün olmayabilir. Çünkü sadece ev ortamdeil i, okul gibi yerlerde de maruz kalnabilir. Kediallerjenleri kiilerin eyalar ve giysileri ile de pasif olaraktanabileceinden korunma önlemlerine ramen allerjenseviyesinde düme salanamad da belirtilmektedir (36).Küf mantarlar:Evde duvardan duvara hal varl, nemin art, havalandrmannyeterli olmamas ve su szntlar küf mantarlarnnartmasna yol açan nedenlerdir. Bu etmenleri önlemeyeyönelik tedbirlerin alnmas küf mantarlarndankorunmada önemlidir (Tablo 4.2.3). Evde küf mantarlarnnçoalmasna imkan salayacandan nemin önlenmesisalanmaldr. Ev içi nemin %50 oranndan az olmas önerilmektedir(38). Astml hastalarda ev içi küf mantarlarnazaltmaya yönelik önlemler alnmasyla yaplan korunmannsolunum fonksiyon testlerinde önemli bir deiikliekatk salamamakla beraber astm ve rinit semptomlarnkontrol altna alnmasna katkda bulunduu, ilaç kullanmndaise azalma salad belirtilmitir (39). Basit önlemlerleazaltlamyorsa klinik yararlar tartmal olmakla birliktenem giderici hava temizleme cihazlar kullanlabilir.Tablo 4.2.1. Ev tozu akarlar için önlemlerAllerjen geçirmez yatak ve yastk klflar kullanlabilirYatak takmlar haftada bir kez 55 derece üzerinde scak su ile ykanmalç ortam nem orann %60’n altnda tutulmal (ideali %30-50)Yatak odasndan hallar kaldrlmalTablo 4.2.2. Evcil hayvanlar için önlemlerEvcil hayvanlar mümkünse evden uzaklatrlmal, uzaklatrlamyorsa yatak odasna alnmamal (34)Kediler sk ykanmal, evde temizlik daha sk aralarla yaplmal (35)Ev tozu akar allerjisi de beraber bulunan hastalarda akar korunma önlemleri hayvan allerjenlerine de korunma salar (36)Hava temizleme cihazlarnn kullanmnn klinik yarar konusunda kesin bilgi yoktur (37)35

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERTablo 4.2.3. Küf mantarlarndan korunma önerileriEvde su szntlar ve nemim önlenmesine yönelik önlemler alnmal, gerekli onarmlar yaplmalEv sk havalandrlmalEvde küf olumasna uygun yüzeyler beyazlatclarla temizlenmeli (40)Duvardan duvara hal ve saks bitkileri kaldrlmal (41)Basit yöntemlerle nem ve küf azaltlamyorsa nem giderici cihazlar kullanlabilir (42)36Hamam böcekleri:Türkiye’de astml hastalardaki hamam böcei duyarlloranlar bölgesel farklar göstermektedir. Genel olarakiç bölgelerde daha düük, havadaki nem oran yüksekky bölgelerinde ve büyük ehirlerde yüksek hamamböcei duyarllklar belirtilmitir (43-45). Salkl olmayanyaam koullar hamam böceklerinin çoalmas içinuygun ortamlardr. Evde düzenli temizlik yaplmasnnhamam böcei allerjen seviyelerini insektisit kullanlsnveya kullanlmasn önemli oranda düürdüü gösterilmitir(46,47). Evde hamam böceklerini azaltmaya yöneliktedbirlerin allerjen seviyesinde azalma ile beraber astmsemptomlarnda gerilemeye yol açt gösterilmitir(48,49). Bu nedenlerle hamam böcei görüldüündetüm binann ilaçlanmas önerilmelidir.ç ve d ortam hava kirlilii:Toplum çalmalarnda d ortam hava kirliliininastm ataklarn arttrd ve günlük aktivite kstlamayaneden olduu tesbit edilmitir (50). ç ve d ortam havakirliliini oluturan maddelerin banda bir yakt ürünüolan nitrojen ürünleri gelmektedir (Nitrojen dioksit= NO2,nitroz oksit). Dierleri de sülfür dioksit, ozon ve havadaasl partiküllerdir. Nitroz asit ev içi yaktlardan ve sigaradumanndan ortaya çkan bir maddedir ve d ortamdakiseviyelerinden daha fazla bulunur. Bu sonuçlara bakld-nda iç ve d ortam hava kirliliini azaltan önlemlerinastm tedavisinde yeri olduu görülmektedir.ç mekanlarda aktif ve pasif sigara içimi astm semptomlarile ilikili önemli risk etmenlerinden birisidir.Ülkemizde yaplan çok merkezli bir çalmada çocuklardaastm ve astm semptom prevalansnn ev için sigara içimiile ilgili olduu desteklenmitir. Her iki ebeveynin de sigaraiçicisi olduu evlerde bu etki daha belirgindir (51).Astmllarda pasif ve aktif tütün maruziyetinin önlenmesinintedaviye olumlu katks belirtilmitir (52, 53).Mesleksel maruziyetlerin önlenmesi:Mesleksel astmllarda maruziyet süresinin ksalmasile semptomlarn daha fazla düzeldii belirtilmektedir(54). Bu nedenle i ortamndaki maruziyetlerin önlenmesigereklidir. Ayrca astml hastalarn kimyasal maddelerinbulunduu, kokulu, sigara içilen ortamlarda çalmalarnengelleyecek düzenlemeler yaplmaldr.nfluenza as:nfluenzann astmllarda etkisini aratran son metaanalizdeastmllarda influenza asnn yararna yönelikyorum yapmaya yetecek sayda çalma olmad vurgulanmtr(55). Ülkemizde yaplan bir çalmada da astmllardainfluenza as yaplanlarla yaplmayanlar arasnda üst solunumyolu infeksiyonu ve atak sklklar açsndan fark görülmeklebirlikte ar astml hastalarda uygulanmas önerilmitir(56). nfluenza asnn astmllarda güvenlii konusundafarkl sonuçlar mevcuttur (57-59). Ann yararlargöz önünde bulundurularak yaplmas önerilmektedir (59).Yumurta allerjisi olan kiilerde allerjik reaksiyon gelimeolasl nedeniyle influenza as yaplmamaldr.Allerjik astml hastalar yaadklar ortamda duyarl olduklarbirçok allerjene ve nonspesifik tetikleyiciye maruz kaldklarndanbir etkene yönelik tek bir giriimin klinik anlamdaetkili olmasn beklemek çok aklc görünmemektedir. Bunedenle hastann maruz kald birçok etkene yönelik çoklugiriimlerin daha etkili olaca öne sürülmektedir.Her olgunun allerji açsndan farkl bir risk profili(genetik + çevresel) olduu düünülmektedir. Bu anlamdakorunma bireysel bazda planlanmal ve her hasta içinkendine özgü korunma stratejileri belirlenmelidir.KAYNAKLAR1. Arshad SH. Primary prevention of asthma and allergy. JAllergy Clin Immunol 2005;116:3-14.2. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidanceduring pregnancy and/or lactation for preventing ortreating atopic disease in the child. Cochrane DatabaseSyst Rev 2003;(4):CD000133.3. Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast feeding in thedevelopment of allergy and asthma. J Allergy Clin Immunol2005;115:1238-48.4. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding andthe risk of bronchial asthma in childhood: a systematicreview with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr2001;139:261-65. Mimouni BA, Mimouni D, Mimouni M, Gdalevich M. Doesbreast-feeding protect against allergic rhinitis during childhood?A meta-analysis of prospective studies. Acta Paediatr2002;91:275-9.6. Custovic A, Simpson BM, Simpson A, Kissen P, WoodcockA. Effect of environmental manipulation in pregnancy andearly life: effect on respiratory symptoms and atopy duringthe first year of life: a randomised trial. Lancet2001;358:188-93.7. Horak F Jr, Matthews S, Ihorst g, Arshad SH, Frischer T,Kueht J et al. Effect of mite impermeable mattress encasingsand an educational package on the development ofallergies in a multinational randomized, controlled birthcohort study-24 months results of teh Study of Preventionof Allergy in Children in Europe. Clin Exp Allergy2004;34:1220-5.8. van Strien RT, Koopman LP, Kerkhop M, et al. Mattressencasings and mite allergen levels in the Prevention andIncidence of Asthma and Mite Allergy study. Clin ExpAllergy 2003;33:490-5.

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER9. Arshad SH, Bateman B, Sadeghnejad A, Gant J, matthewsSM. Prevention of allergic disease during childhood byallergen avoidance: The Isle of Wight prevention study. JAllergy Clin Immunol 2007;119:307-13.10. Becker A, Watson W, Ferguson A, Dimitch-Ward H, Chan-YeungM. The Canadian asthma pimary prevention study: outcomes at2 years of age. J Allergy Clin Immunol 2004;113:650-6.11. Peat JK, Mihrshahi S, Kemp AS, Marks GB, Towey ER, Webb Ket al. Three year outcomes of dietary fatty acid modification andhouse dust mite reduction in te Childhood Asthma PreventionStudy. J Allergy Clin Immunol 2004;114:807-13.12. A. Marks GB. What should we tell allergic families aboutpets? J Allergy Clin Immunol 2001;108:500-2.13. B. Remes ST, Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, MartinezFD, Wright AL. Dog exposure in infancy decreases thesubsequent risk of frequent wheeze but not of atopy. JAllergy Clin Immunol 2001;108:509-15.14. Lau S, Illi S, Sommerfeld C, et al. Early exposure to housedustmite and cat allergens and development of childhoodasthma:a cohort study. Multicentre Allergy Study Group.Lancet 2000;356:1392-7.15. Ownby DR, Johnson CC, Peterson EL. Exposure to dogsand cats in the first year of life and risk of allergic sensitizationat 6 to 7 years of age. JAMA 2002;288:963-72.16. Hirsch T. Indoor allergen exposure in West and EastGermany: a cause for different prevalences of asthma andatopy? Rev Environ Health 1999;14:159-68.17. Bayram , Güneer-Kendirli S, Yilmaz M, et al. The prevalenceof asthma and allergic diseases in children of school age inAdana in southern Turkey. Turk J Pediatr. 2004;46:221-5.18. Marbury MC, MaldonadoG, Waller L. Lower respiratoryillnesses, recurrent hlt, and day care attendance. Am JRespir Cell Mol Biol 1997;155:156-61.19. Ball TM, Castro-Rodriguez JA, Griffith KA, et al. Siblings, daycareattendance, and the risk of asthma and hrlt-hltduring childhood.N Engl J Med. 2000 Aug 24;343:538-43.20. Becker AB. Primary prevention of allergy and asthma ispossible.Clin Rev Allergy Immunol. 2005 Feb;28:5-16.21. Matricardi PM, Bonini S. High microbial turnover rate preventingatopy: a solution to inconsistencies impinging onthe hygiene hypothesis. Clin Exp Allergy 2000;30:1506-10.22. Jaakkola JJ, Gissler M, maternal smoking in pregnancy,fetal development and childhood asthma. Am J PublicHealth 2004;94:136-40.23. Wahn U, et al for the ETAC Study Group. Allergic factorsassociated with the development of asthma and the influenceof cetirizine in a double-blind, randomized, placebocontrolledtrial: first results of ETAC. Pediatr AllergyImmunol 1998;9:116-24.24. Möller C, Dreborg S, Ferdousi HA et al. Pollen immunotherapyreducas the development of asthma in children withseasonal rhinoconjunctivitis (the PAT study). JACI2002;109:251-6.25. Verhoeff AP, Van Strien RT, van Wijnen JH, Brunekreef B.Damp housing and childhood respiratory symptoms: therole of sensitization to dust mites and molds. Am JEpidemiol. 1995;141:103-110.26. Rosenstreich DL, Eggleston P, Kattan M, et al. The role ofcockroach allergy and exposure to cockroach allergen incausing morbidity among inner-city children with asthma.N Engl J Med 1997;336:1356-63.27. Kalpaklolu F, Emekçi M, Ferizli AG, Msrlgil Z. on behalfof the House Dust Mite Working Group. A survey of acarofaunain Turkey: comparison of seven different geographicregions . Allergy Asthma Proc. 2004;25:185-9028. Kalyoncu AF, Çöplü L, Selçuk ZT, et al. Survey of the allergicstatus of patients with bronchial asthma in Turkey: amulticenter study. Allergy 1995;50:451-5.29. Woodcock A, Forster L, Matthews E et al. Control of exposureto mite allergen and allergen impermeable bed coversfor adults with asthma. N Engl J Med 2003;349:225-36.30. Halken S, Host A, Niklassen U, et al. Effect of mattress andpillow encasings on children with asthma and house dustmite allergy. JACI 2003;111:169-76.31. Gotzsche PC, Hammarquist C, Burr ML. House dust mitecontrol measures in the management of asthma: metaanalysis.BMJ 1998;317;1105-10.32. Gotzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML. Housedust mite control measures for asthma. Cochrane DatabaseSyst Rev 2004;4:CD001187.33. Björnsdottir US, Jakobinudottir S, Runarsdottir V, JuliussonS. The effect of reducing levels of cat allergen (Fel d 1) onclinical symptoms in patients with cat allergy. Ann AllergyAsthma Immunol 2003;91:189-94.34. Moira CY, Ferguson A, Dimich-Ward H, et al. Effectivenessand compliance to intervention measures in reducing housedust and cat allergen levels. Ann Allergy Asthma Immunol2002; 88:52-8.35. Carswell F, Oliver J, Weeks J. Do mite avoidance measuresaffect mite and cat airborne allergens? Clin Exp Allergy1999;29:193-20036. Karlsson AS, Renström A, Herden H, Larsson K. Allergenavoidance does not alter airborne cat allergen levels inclassrooms. Allergy 2004:59:661-737. Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M. Pet allergen controlmeasures for allergic asthma in children and adults.Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD002989.38. Krieger J, Takaro TK, Allen C, et al. The Seattle–King CountyHealthy Homes Project: Implementation of a ComprehensiveApproach to Improving Indoor Environmental Quality forLow-Income Children with Asthma. Environ Health Perspect2002;110(suppl 2):311-22.39. Burr ML, Matthews IP, Arthur RA, et al. Effects on patientswith asthma of eradicating visible indoor mould: a randomisedcontrolled trial. Thorax 2007;62:767-72.40. Platts-Mills T, Leung DYM, Schatz M. The Role of Allergensin Asthma. Am Fam Physician 2007;76:675-80.41. Burge HA, Solomon WR, Muilenberg ML. Evaluation ofindoor plantings as allergen exposure sources. J AllergyClin Immunol 1982;70:101-108.42. Carolyn M. Kercsmar, Dorr G. Dearborn, Mark Schluchter,et al. Reduction in Asthma Morbidity in Children as aResult of Home Remediation Aimed at Moisture Sources.Environ Health Perspect 2006;114:1574-80.43. Mungan D, Çelik G, Sin B, et al. Characteristic features ofcockroach hypersensitivity in Turkish asthmatic patients.Allergy 1998;53:870-3.44. Kurt (Harmanci) E, Metinta M, Alata F, Erginel S, MutluS. Low prevalence of allergy to cockroach and latex inasthmatic patients in Eskisehir (Anatolia), Turkey. J InverstAllergol Clin Immunol 2000;10:162-5,45. Kalyoncu AF, Çöplii L, Selçuk ZT, et al. Survey of the allergicstatus of patients wilh bronchial asthma in Turkey: amulticenter study. Allergy 1995:50:451-5.46. McConnell R, Jones C, Milam J, et al. Cockroach countsand house dust allergen concentrations after professionalcockroach control and cleaning. Ann Allergy AsthmaImmunol 2003;91:546-52.47. McDonnell R, Milam J, Richardson J, et al. Educationalintervention to control cockroach allergen exposure in the37

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERhomes of hispanic children in Los Angeles: results of the LaCasa study. Clin Exp Allergy 2005;35:426-33.48. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, et al. nner CityAsthma Sudy Gruop, Results of a home-based environmentalintervention among urban children with asthma. N EnglJ Med 2004;351:1068-80.49. Eggleston PA, Butz A, Rand C, et al. Home environmentalintervention in inner-city asthma: a randomized controlledclinical trial. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:518-24.50. Kunzli N, Kaiser R, Medina S, et al. Public-health impact ofoutdoor and traffic-related air pollution: a European assessment.Lancet 2000;356(9232): 795-801.51. Kurt E, Metinta S, Bayiit I, et al. Prevalence and riskfactors of allergies in Turkey: Results of a multicentriccross-sectional study in children. Pediatric Allergy andImmunology 2007;18:566-74.52. Wahlgren DR, Hovell MF, Meltzer SB , Hofstetter CR, ZakarianJM. Reduction of environmental tobacco smoke exposure inasthmatic children. A 2-year follow-up. Chest 1997;111:81-8.53. Stein MD, Weinstock MC, Herman DS, Anderson BJ.Respiratory Symptom Relief Related to Reduction inCigarette Use. J Gen Intern Med 2005; 20:889-94.54. Rachiotis G, Savani R, Brant A, Mac Neill SJ, Newman-Taylor A,Cullinan P. Outcome of occupational asthma after cessation ofexposure: a systematic review Thorax. 2007;62:147-52.55. Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI, et al. Vaccines for preventinginfluenza in people with asthma (Cochrane Review).Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000364.56. Abadolu Ö, Mungan D, Paaolu G, ve ark. Influenzavaccination in patients with asthma: effect on the frequencyof upper respiratory tract infections and exacerbations.J Asthma 2004;41:279-83.57. American Lung Association Clincal Research Center. Thesafety of inactivated influenza vaccine in adults and childrenwith asthma. N Eng J Med 2001;345:1529-36.58. ener M, Gürsel G, Türkta H. Effects of inactivated influenzavirus vaccination on bronchial reactivity symptomscores and peak expiratory flow variability in patients withasthma J Asthma 1999;36:165-9.59. Nicholson KG, Nguyen-Van Tam JS, Ahmed AH ve ark.Randomised placebo-controlled crossover trial on effect ofinactivated influenza vaccine on pulmonary function inasthma. Lancet 1998;351(9099):326-31.38

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERBÖLÜM 4.3ASTIMIN DEERLENDRLMES, TEDAVS VE ZLEMANAHTAR NOKTALAR• Astm tedavisinin amac klinik kontrolü salamaktr.Hastalarn çounda uygun tedavi ve hekim hastaibirlii ile astm kontrolü salanabilir• Daha önce hiç tedavi almam hastada ilk kez balanacakolan tedavi astmn arlna göre ayarlanr. Olguhafif intermittan ise balangç tedavi 1. basamaktan,hafif persistan ise 2. basamaktan, orta persistan ise 3.basmaktan, ar persistan ise 4-5. basamaktan tedavibalanmaldr. Yeni tedavi balanan astmllar 4 haftadabir deerlendirilerek tedavinin yeterli astm kontrolüsalayp salamadna baklmaldr.• Kontrol altnda olmayan bir hastada kontrolü salamakamacyla ilaç dozu ve çeidi arttrlr. Kontrolaltna alnan ve en az 3 aydr kontrolde olan hastadaise kontrolü salayacak en düük tedavi basamave dozu belirlemek amacyla tedavi azaltlr.Astm hava yollarnn kronik inflamatuvar bir hastaldr.Bu nedenle astmda tedavinin amac hava yollarndakiinflamasyonu kontrol altna almaktr. Hastalar antiinflamatuvarilaçlar kullandklar sürece inflamasyon basklanr,buna bal olarak semptomlar kaybolur, solunum fonksiyonlarndave bron hiperreaktivitesinde düzelmeler salanr.Antiinflamatuvar tedavi kesilecek olursa relapslargörülür. Bu nedenle astml hasta semptomu olmasa bileantiinflamatuvar ilaçlarn düzenli kullanmas gerekir. Buarada, eer hastann yaknmalar ortaya çkarsa bronkodilatörilaçlar semptomlar gidermek amacyla kullanlr.Balangç tedavi:Astm arl tedavi almayan olgularda semptomlarave hava akmndaki kstlanmann düzeyine göre dört gruptadeerlendirilir (Tablo 2.2). Daha önce hiç tedavi almamhastada ilk kez balanacak olan tedavi astmn arlnagöre ayarlanr (1). Astml olgularda tedavide kullanlanbasamak sistemi ekil 4.3.1’de verilmitir. Daha önce tedavialmam olgular astm arl açsndan deerlendirilmeli,olgu hafif intermittan ise balangç tedavi 1. basamaktan,hafif persistan ise 2. basamaktan, orta persistan ise 3.basmaktan, ar persistan ise 4. basamaktan tedavi balanmaldr.Yeni tedavi balanan astmllar 4 haftada bir deerlendirilerektedavinin yeterli astm kontrolü salayp salamadnabaklmal, kontrol salanana kadar tedavi hervizitte basamak yükseltilerek (ekil 4.3.1) tekrar düzenlenmelidir(2).Tedavinin deerlendirilmesi ve izlem:Günümüzde astm tedavisi kontrol odakldr. Astmkontrolü, astm belirtilerinin (semptomlar, fonksiyonelbozukluklar gibi) ne derece azald ve tedavinin amacnaulap ulamadn ifade eden bir terimdir. Dünyada veülkemizde astm kontrolünün istenen düzeyde olmadgösterilmitir (3,4). Hekime bavuran her hastada öncelikleastm kontrol düzeyi belirlenmelidir. Kontrol altnda olanhastada tedavide sorun yok demektir. Kontrolü yetersizolan hastada ise tedavi kontrol salamaya yöneliktir.Hastalarn çounda uygun tedavi ve hekim hasta ibirliiile astm kontrolü salanabilir (5). Kontrol salanan kiideise kontrolün sürekli olmas için hasta yakndan izlenmelidir.Kontrol odakl tedavide uyulmas gereken üç kuralvardr (2). Bunlar:• Astm kontrolünün deerlendirilmesi• Kontrol salamaya yönelik tedavi• Kontrolün sürdürülmesi için izlemeAstm kontrolünün deerlendirilmesi:Astm hava yolu inflamasyonu, solunum fonksiyonlarve semptomlar ile tanmlanr. Bu nedenle astmda kontrolhedeflenirken tüm bu deikenlerin düzelmesi, iyilemesibeklenmelidir. Semptomlarn derecesi, solunum fonksiyontest deerlerindeki dümeler, semptomlar gidermek içingereksinim duyulan günlük bronkodilatör ilaç miktarlar veaktivite kstlamas olup olmadna baklarak kontrol düzeyisaptanr. Tam kontrol salanm bir hastada gece/ gün-Tablo 4.3.1. Astm kontrol düzeyleri ve deerlendirilmesi (2)Özellik Kontrol altnda Ksmen kontrol altnda Kontrol altnda deil(aadakilerin tümünün (Herhangi birinin bulunmas)karlanmas)Gündüz Semptomlar Haftada 2 kez yada yok Haftada 2 kezden fazla Bir haftada ksmen kontrolAktivitelerin kstlanmas Yok Varsa altnda olan astm özelliklerindenGece semptomlar/uyanmalar Yok Varsa 3 yada daha fazlasnn bulunmasRahatlatc ilaç gereksinimi Haftada 2 kez yada yok Haftada 2 kezden fazlaSolunum fonksiyonlar Normal Beklenen yada biliniyorsa(PEF ya da FEV 1 )en iyi kiisel deerin (< %80’i)Alevlenmeler Yok Ylda bir kez yada daha fazla Haftada 1 kezAnket ya da testler *ACT=25 ACT= 20-24 ACT 19**ACQ0.75 ACQ 0.75-1.5 ACQ 1.5* ACT: Astm Kontrol Testi** ACQ: Astm Kontrol Ölçei39

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER40düz semptomu, aktivite kstlamas ve semptom gidericiilaç gereksinimi hiç olmamal, solunum fonksiyonlar (PEF,FEV 1) normal olmal ve hasta hiç atak geçirmemelidir.Tablo 4.3.1 de astm kontrol düzeyleri gösterilmektedir.Zaman skntsnn yaand günlük klinik pratikte AstmKontrol Testi (ACT) (6), Astm Kontrol Ölçei (ACQ)(7,8,9), Astm tedavisi deerlendirme soru formu (ATAQ)(10) gibi sorgu formlar ile çok ksa sürede astm kontroldüzeyleri belirlenebilir. Bazlarnn Türkçeye çevrilerekgeçerliliinin kantland bu testler Tablo 4.3.1 de ve eklerdesunulmaktadr.Kontrol salamaya yönelik tedavi:Hastann kontrol düzeyi ve halen kulland ilaçlar tedaviseçimini belirler. Kontrol altnda olmayan bir hastadakontrolü salamak amacyla ilaç dozu ve çeidi arttrlr,ancak tedavi ayarlanmadan önce hasta, ilaçlar doru kullanpkullanamad ve risk faktörleri açsndan deerlendirilmelidir.Halen tedavi almakta olan ancak kontrol altndaolmayan hasta tedaviye uyum açsndan deerlendiriliptetikleyiciler uzaklatrldktan sonra 4 hafta süreyle izlenir.Eer kontrol salanamyorsa kontrol salanncaya kadartedavi basama ekil 4.3.1’deki gibi arttrlmaldr. Hertedavi basamanda semptomlarn hzla giderilmesi içinrahatlatc olarak hzl etkili bir bronkodilatör verilmelidir.Ancak bu semptom giderici ilacn günde 2’den fazla kullanmgereksinimi, kontrol edici tedavinin arttrlmas gerektiineiaret etmektedir (2)Gece semptomu olan, günlük aktiviteleri kstlanm, yada ilk kez alevlenme ile bavuran hastalarda daha hzl kontrolsalamak için ksa süreli oral steroid tedavisi verilebilir.Kontrol altna alnan ve en az 3 aydr kontrolde olanhastada ise kontrolü salayacak en düük tedavi basama- ve dozu belirlemek amacyla tedavi azaltlr. Bunakontrole dayal basamak tedavisi denir. Her basamakdaastm kontrol altna almak için gerekli tedavi ekil4.3.1’de özetlenmitir (2).Tedavi basamaklar:1. Basamak: Semptomlar gidermek için gerektiindeksa etkili bronkodilatörleri kullanmak birinci basamaktedavinin temelini oluturur. Burada ilk seçenek ilaç hzletkili inhaler 2 -agonistlerdir (11).2. Basamak: Bu basamaktan itibaren düzenli kontroledici tedavi önerilmektedir. kinci basamakda ilk seçenekilaç düük doz inhaler steroidlerdir (12,13). nhaler steroidkullanamayan, ya da inhaler steroidlere bal inatç seskskl gibi lokal yan etkiler görülen hastalarda lökotrienreseptör antagonistleri kullanlabilir (14). nhaler steroid ilekontrol altna alnan hastalarda inhaler steroid kesilip lökotrienreseptör antagonistine geçilmesi hastalarn çoundakontrolün kaybolmasna neden olabilir (15). Dier seçenekler(yava salnml teofilin ve kromonlar) ikinci basamaktedavide rutin olarak önerilmezler.3. Basamak: Üçüncü basamakda ilk seçenek ilaçdüük doz inhaler steroid ile uzun etkili beta-2 agonistkombinasyonudur. Uzun etkili beta-2 agonistlerle inhalersteroidlerin additif etki göstermeleri nedeniyle kombinasyondagenellikle düük doz inhaler steroid yeterlidir (2).Formoterol ve budesonid içeren bir fiks kombinasyonunseçilmesi durumunda, bu ilaç hem kontrol edici olarakidame tedavide, hem de rahatlatc olarak gerektiindekullanlabilir (16-19).Uzun etkili beta agonistlerin daima bir inhaler steroidtedavisi ile beraber kullanlmas gerektii, tek bana kullanmnnastm tedavisinde yeri olmad, tedaviyi kötületirebileceiunutulmamaldr.Kombinasyon tedavisi yerine tek bana orta doz inhalersteroid (5,20), ya da düük doz inhaler steroid ile lökotrienreseptör antagonistinin birlikte kullanlmas önerilebilir(21-23). Düük doz inhaler steroidin yava salnml oralteofilin ile kombinasyonu da dier tedavi seçeneidir (24).Bu kombinasyonun antiinflamatuvar etkinlii dier kombinasyonlarkadar güçlü deildir ancak tedavi maliyetininkstlayc olduu olgularda, teofilinin yan etkileri de izlenerekkullanlabilir.4. Basamak: Üçüncü basamakda kontrol altna alnamayanastml hastalar mümkünse astm tedavisinde deneyimsahibi bir üst merkeze sevk edilmelidirler. Olgular ayrctan, risk faktörleri, tedavi zorluu nedenleri açsndantekrar deerlendirilmelidir. Dördüncü basamakda kontrolsalamak için iki ya da daha fazla kontrol edici ilaç gerekebilir.lk seçenek ilaç orta doz inhaler steroid ile uzun etkilibeta-2 agonist kombinasyonudur. Çou olguda inhalersteroid dozunun yükseltilmesindense tedaviye uzun etkilibeta agonistin eklenmesinin daha çok yarar salad gösterilmitir(5,20,25,26). Lökotrien reseptör antagonistlerininorta-yüksek doz steroidlere eklenmesinin tedavideyarar salad gösterilmitir, ancak bu yarar genellikleuzun etkili bir beta agonist eklenmesiyle salanan yarardandaha azdr (27-29).Kontrol salanamayan hastalarda inhaler steroid-uzun etkilibeta-2 agonist kombinasyonuna lökotrien reseptör antagonistiya da yava salnml oral teofilin gibi üçüncü bir ilaç eklenir. Eeryine kontrol salanamazsa yüksek doz inhaler steroid ile uzunetkili beta-2 agonist kombinasyonu kullanlr (2).5. Basamak: Beinci basamak astm kontrolündesorunlarn yaand, ilaç yan etkileri pahasna kontrol salanmayaçalld, tedavi güçlüü çekilen astml hastalarkapsar. Dördüncü basamak tedaviye dier kontrol ediciilaçlarn eklenmesi etkili olabilir. Kontrol altna alnamayan,günlük aktiviteleri kstlanm ve sk ataklar olan hastalardaoral steroid tedavisi düünülebilir (30). Olgular tedavininciddi yan etkileri açsndan izlenmelidir. Allerjik astml hastalardakulland bu kontrol edici ilaçlara anti-IgE tedavisinineklenmesi kontrol salamada yararl olabilir (31-33).Kontrolün sürdürülmesi için izlem:Hangi basamakta olursa olsun bir kez astm kontrolaltna alnnca kontrolün sürekliliini salamak için hastayakndan izlenmelidir. deal olarak hastalarn tedavilerinindüzenlendii ilk vizitlerinden sonra kontrol salananakadar 4 haftada bir, daha sonrasnda her üç ayda birdeerlendirilmeleri gereklidir. Bir alevlenmeden sonra iseiki-dört hafta sonra izlem viziti yaplmaldr.Uygun tedavi ile astml hastalarda günler içerisindesemptomlar, haftalar içerisinde solunum fonksiyon testleridüzelir. nflamasyondaki iyilemeler ise aylar alabilir.

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERekil 4.3.1. Kontrole dayal tedavi yaklam*KS: nhaler kortikosteroidler**Üçüncü basamak salk kuruluuna göndermeyi düün*** Sadece tüm kontrol edici tedavilere ramen astm kontrol altna alnamayan atopik olduu kantlanm olgulara uzman merkezlerce uygulanmasönerilmektedir41

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER42Dolaysyla uygun tedavi ile ancak 3-4 ayda astm tam kontrolaltna alnabilir (20,34). Bu nedenle ancak 3-4 aydrkontrol altnda olan hastada en düük tedavi basama vedozu belirlemek amacyla tedavi azaltlp basamak inilebilir.Daha erken doz azaltmalar astm kontrolünün bozulmasile sonuçlanabilir. Basamak inerken hangi ilacn ne miktardaazaltlaca hastann halen kullanmakta olduu ilaçkombinasyonuna ve kontrolü salamak için gerekli olandoza baldr. Hastann kulland ilaçlara göre basamakltedavinin azaltlmas için aadaki öneriler uygulanabilir:• Tek bana inhaler steroid kullanan hastalarda,dozda %50’lik azaltmalar 3’er aylk aralarla denenebilir(35-37).• Günde iki kez düük doz inhaler steroidlerle astmkontrol altndaysa günde tek doz uygulamasna geçilebilir(38,39).• nhaler steroid ve uzun etkili beta iki agonist alanhastalarda astm kontrol altnda ise öncelikle ilk tercihsteroid dozunu %50 azaltp, uzun etkili beta agonistedevam etmektir (40). En düük steroid dozuna ulaanakadar doz azaltlmasna devam edilebilir. Astmhalen kontrol altndaysa kombinasyon tedavisi gündetek doz uygulanr (41). Astm kontrolü devam ediyorsauzun etkili beta agonist kesilebilir.• Ayn doz azaltma yaklam inhaler steroid ile uzunetkili beta agonist dndaki kontrol edicilerin kombinasyonundada kullanlabilir.• Hastalarn astm en düük doz kontrol edici ilaçla enaz 1 yl boyunca kontrol altnda kalmaya devamediyorsa ve semptomlar tekrarlamyorsa kontrolüsalamaya yönelik tedavi kesilebilir. Ancak tedavikesilmesi sonras relapslarn sk görülme ihtimalinedeniyle hasta izlenmeli, tekrar tedavi ihtiyac açsndandeerlendirilmelidir.Kontrol kaybedildiinde, hastann semptomlar artt-nda kontrolü tekrar salamak için bavurulacak tedaviseçenekleri çok fazla deildir. Hzl etkili beta-2 agonistilaçlar tekrarlanan dozlarda verilip semptomlarn düzelmesisalanabilir. Ancak bir iki günden daha uzun süre doztekrarlarna gereksinim duyulmas kontrol edici tedavininyetersiz olduunu gösterir. Bu durumda inhaler steroiddozu arttrlabilir. ki kat arttrmann astm kontrolünü salamad,en az dört kat artlarn düzelmeler salyabilece-i belirtilmektedir (41,42). Bu tedavi sadece kontrol tekrarsalanana kadar geçici bir süre kullanlmal, kontrol salandktansonra eski doza dönülmelidir.Zor astmBaz hastalarda yüksek inhaler steroid dozlar ile astmkontrol altna alnamamaktadr. Dördüncü basamakta yaniiki ya da daha fazla kontrol edici ilaçla hala semptomatikolan hastalarda zor astm düünülmelidir (2,43).Zor astm tans koymadan önce hasta aada belirtilendurumlar için tekrar deerlendirilmelidir (43):• Hastann astm tans dorulanmaldr, astm takliteden baka bir hastalk olmad konusunda eminolunmaldr.• Astm tetikleyen ve kontrolünü güçletiren durumlarnolmad ( sigara içimi, allerjen maruziyeti, ilaçlar,mesleksel maruziyetler, gastroözofageal reflü gibi)kontrol edilmelidir.• Tedaviye uyum, inhaler tekniin doruluu kontroledilmelidir.Yukarda saylan kontrolü güçletirici durumlarn olmadnetletirildikten sonra halen dördüncü basamak tedaviyeramen sk kurtarc ilaç gereksinimi ve sistemik steroidihtiyac olan olgular zor astm olarak tanmlanabilir. Buolgularn astm konusunda uzmanlam ileri bir merkezdetakip edilmeleri gereklidir. Olgularn özelliklerine göre, yüksekdoz inhaler steroid, uzun etkili beta agonist tedavilerineek olarak oral steroidler, lökotrien reseptör antagonistleri,anti-IgE tedavisi ve immünmodulatör tedavilerin bu hastalardaastm kontrolüne yardmc olabilecei gösterilmitir.KAYNAKLAR1. National Asthma Education and Prevention Programme.Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosisand Management of Asthma-Summary Report 2007 JAllergy Clin Immunol 2007;120(5 Suppl):S94-138.2. Global initiative for asthma (GINA). Global strategy forAsthma management and prevention. NHLBI/WHO workshopreport. National Institute of Health. National Heart,Lung and Blood institute. Revised 2007.3. Rabe KF, Adachi M, Lai CKW, et al. Worldwide severity andcontrol of asthma in children and adults : the global asthmainsights and reality srveys. J Allergy Clin Immunol2004;114:40-7.4. ekerel BE, Gemiciolu B, Soriano JB. Asthma insights andreality in Turkey (AIRET) study.Respir Med 2006;100:1850-4.5. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guidelinedefinedasthma control be achieved? The Gaining OptimalAsthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med2004;170:836-44.6. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, et al. Developmentof the asthma control test: a survey for assessing asthmacontrol. J Allergy Clin Immunol 2004;113:59-65.7. Juniper EF, Buist AS, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Validationof a standardized version of the Asthma Quality of LifeQuestionnaire. Chest 1999;115:1265-70.8. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED. Identifying‘wellcontrolled’ and ‘not well-controlled’ asthma using theAsthma Control Questionnaire. Respir Med 2005.9. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Measurementproperties and interpretation of three shortened versionsof the asthma control questionnaire. Respir Med2005;99:553-8.10. Vollmer WM, Markson LE, O’Connor E, et al. Associationof asthma control with health care utilization and qualityof life. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1647-52.11. [No authors listed] Using beta 2-stimulants in asthma.Drug Ther Bull 1997;35:1-4.12. O’Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Low doseinhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma:the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med2001;164:1392-7.13. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW.Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma.Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002738.14. Drazen JM, Israel E, O’Byrne PM. Treatment of asthmawith drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl JMed 1999;340:197-206.

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER15. Deykin A, Wechsler ME, Boushey HA, et al. Combinationtherapy with a long-acting -agonist and a leukotrieneantagonist in moderate asthma. Am J Respir Crit Care MedVol 2007;175:pp 228-34.16. O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, et al. Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance andreliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med2005;171:129-36.17. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D, Manjra A, Fouquert L,Centanni S, et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterolsingle inhaler therapy versus a higher dose of budesonidein moderate to severe asthma. Curr Med Res Opin2004;20:1403-18.18. Rabe KF, Pizzichini E, Stallberg B, et al. Budesonide/formoterolin a single inhaler for maintenance and relief in mildto-moderateasthma: a randomized, double-blind trial.Chest 2006;129:246-56.19. Vogelmeier C, D’Urzo A, Pauwels R, et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effectiveasthma treatment option? Eur Respir J 2005;26:819-28.20. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al. Effect of inhaledformoterol and budesonide on exacerbations of asthma.Formoterol and Corticosteroids, Establishing Therapy(FACET) International Study Group. N Engl J Med1997;337:1405-11.21. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, et al. Randomised, placebocontrolled trial of effect of a leukotriene receptor antagonist,montelukast, on tapering inhaled corticosteroids inasthmatic patients. BMJ 1999;319:87-90.22. Price DB, Hernandez D, Magyar P, et al. Randomised controlledtrial of montelukast plus inhaled budesonide versusdouble dose inhaled budesonide in adult patients withasthma. Thorax 2003;58:211-6.23. Fish JE, Israel E, Murray JJ, et al. Salmeterol powder providessignificantly better benefit than montelukast in asthmaticpatients receiving concomitant inhaled corticosteroidtherapy. Chest 2001;120:423-30.24. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, et al. A comparison oflow-dose inhaled budesonide plus theophylline and highdoseinhaled budesonide for moderate asthma. N Engl JMed 1997;337:1412-8.25. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, et al. Significant variability inresponse to inhaled corticosteroids for persistent asthma.J Allergy Clin Immunol 2002;109:410-8.26. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma:an evidence-based approach. Med J Aust2003;178:223-5.27. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, et al. Effect of montelukastadded to inhaled budesonide on control of mild tomoderate asthma. Thorax 2003;58:204-10.28. Virchow JC, Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris A.Zafirlukast improves asthma control in patients receivinghighdose inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit CareMed 2000;162:578-85.29. Tamaoki J, Kondo M, Sakai N, et al. Leukotriene antagonistprevents exacerbation of asthma during reduction ofhigh-dose inhaled corticosteroid. The Tokyo Joshi-IdaiAsthma Research Group. Am J Respir Crit Care Med1997;155:1235-40.30. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids foradults with chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev2000;2.31. Milgrom H, Fick RB, Jr., Su JQ, et al. Treatment of allergicasthma with monoclonal anti-IgE antibody. rhuMAb- E25Study Group. N Engl J Med 1999;341:1966-73.32. Humbert M, Beasley R, Ayres J, et al. Benefits of omalizumabas add-on therapy in patients with severe persistent asthmawho are inadequately controlled despite best available therapy(GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy2005;60:309-16.33. Djukanovic R, Wilson SJ, Kraft M, et al. Effects of treatmentwith anti-immunoglobulin E antibody omalizumab onairway inflammation in allergic asthma. Am J Respir CritCare Med 2004;170:583-93.34. Reddel H, Ware S, Marks G, et al. Differences betweenasthma exacerbations and poor asthma control. Lancet1999;353:364-9.35. Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, et al. Steppingdown inhaled corticosteroids in asthma: randomised controlledtrial. BMJ 2003;326:1115.36. Powell H, Gibson PG. Initial starting dose of inhaled corticosteroidsin adults with asthma: a systematic review.Thorax 2004;59:1041-5.37. Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaledcorticosteroid as initial starting dose for asthma in adults andchildren. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004109.38. Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, et al. Comparative efficacyof once-daily ciclesonide and budesonide in the treatment ofpersistent asthma. Respir Med 2006;100:785-94.39. Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Budesonideonce versus twice-daily administration: meta-analysis.Respirology 2004;9:528-34.40. Bateman ED, Fairall L, Lombardi DM, English R. Budesonide/formoterol and formoterol provide similar rapid relief inpatients with acute asthma showing refractoriness to salbutamol.Respir Res 2006;7:13.41. FitzGerald JM, Boulet LP, Follows R, M.A. CONCEPT: A oneyear, multi centre, randomized double blind, doubledummycomparison of salmeterol/fluticasone propionateusing a stable dosing regimen with formoterol/budesonideusing an adjustable maintenance regimen in adults withpersistent asthma. Clinical Therapeutics 2005;27:1-14.42. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for selfmanagementof asthma exacerbations. Eur RespirJ 2006;28:182-99.43. Strek ME. Difficult Asthma. Proc Am Thorac Soc 2006;3:116-23.43

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBEREK 1. ASTIM KONTROL TEST (ACT)Astm Kontrol Testi TM1. Son 4 haftada astmnz sizin ite, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi?Tamamen1Çounlukla 2 Bazen 3 Nadiren 4 Hiçbirzaman52. Son 4 haftada süresince ne kadar sklkta nefes darl hissettiniz?Günde birkezden fazla1Günde bir kez2Haftada 3-6kez3Haftada 1-2kez4Hiçbirzaman53. Son 4 haftada süresince astm ikayetlerinizi kaç gece veya sabah sizi normal kalk saatindenönce uyandrd?Hatada en azdört gece1Hatada iki-üçgece2Hatada birkez3Bir veya ikikez4Hiçbirzaman54. Son 4 haftada süresince rahatlatc inhaller cihaznz veya sablutamol türü nebülizer cihaznzkaç kez kullandnz?Günde üç kezveya daha sk1Günde 1 veya2 kez2Haftada 2veya 3 kez3Haftada 1 kezveya daha az4Hiçbirzaman55. Son 4 haftada astm kontrolünüzü nasl deerlendirdiniz?Hiç kontrol 1 Zayf düzeyde 2 Haftada 2altnda deilveya 3 kezyi düzeyde4Tamamenkontrol altnda5Hasta toplam puan:Deerlendirme: Her sorunun cevabyla ilikili puanlar yazlr. Be puann toplam toplam puan oluturur [Toplam puan 25:Tam kontrol, 24-20: ksmi kontrol, 19 kontrol altnda deil].44

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBEREK 2. ASTIM KONTROL ANKET (ACQ)ASTIM KONTROL ÖLÇE (ACQ)©(TURKISH VERSION)HASTANIN KML:TARH:2 sayfann 1’incisiLütfen 1’inciden 6’ncya kadar sonuçlar cevaplandrnz.Geçtiimiz 7 gün boyunca nasl olduunuzu en iyi anlatan cevabn numarasn daire içine alnz.1. Geçtiimiz 7 gün boyunca, gece süresinceortalama olarak kaç defa astmnztarafndan uyandrldnz?0 Hic1 Hemen Hemen Hiç2 Bir-iki kez3 Birkaç kez4 Çok kez5 Pek çok kez6 Astm yüzünden hiç uyuyamadm2. Geçtiimiz 7 gün boyunca, sabahlaruyandnzda, astm belirtileriniz ortalamaolarak, ne kadar ciddiydi?0 Belirti yok1 Çok hafif belirtiler2 Hafif belirtiler3 Orta düzeyde belirtiler4 Oldukça ciddi belirtiler5 Ciddi belirtiler6 Çok ciddi belirtiler3. Genel olarak, geçtiimiz 7 gün boyuncaastmnz yüzünden günlük faaliyetlerinizne kadar kstland?0 Hiç kstlanmad1 Çok hafif kstland2 Hafifçe kstland3 Orta derecede kstland4 Ar derecede kstland5 Çok fazla kstland6 Tamamen kstland4. Genel olarak, geçtiimiz 7 gün boyuncaastmnz yüzünden ne kadar nefes darlyaadnz?0 Hiç1 Çok az2 Az3 Orta düzeyde4 Oldukça5 Büyük Ölçüde6 Çok büyük ölçüde45

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERASTIM KONTROL ÖLÇE (ACQ)©(TURKISH VERSION)HASTANIN KML:TARH:2 sayfann 2’incisi5. Genel olarak, geçtiimiz 7 gün boyunca,ne kadar süre ile hltl soludunuz?0 Hiç1 Hemen Hemen Hiç2 Ksa bir zaman3 Orta uzunlukta zaman4 Zamann çounda5 Zamann büyük ksmnda6 Sürekli6. Geçtiimiz 7 gün boyunca, her gün ortalamakaç puf nefes açc fsfs (örn. Ventolin/Bricanyl) kullandnz(Eer bu soruya nasl cevap verileceindenemin deilseniz lütfen yardm isteyin.)0 Hiç bir zaman kullanmadm1 Günde ortalama 1 - 2 puf2 Günde ortalama 3 - 4 puf3 Günde ortalama 5 - 8 puf4 Günde ortalama 9 - 12 puf5 Günde ortalama 13 - 16 puf6 Günde ortalama 16 puftan fazlaKlinik ekibin elemanlarndan birisi tarafndan doldurulacaktr7. Bronkodilatör Öncesi FEV 1 :……………………… 0 >95%1 95-90%Öngörülen FEV 1 :…………………………………… 2 89-80%3 79-70%Öngörülen FEV 1 %’si:…………………………….. 4 69-60%5 59-50%(Noktal çizgilere gerçek deerleri 6

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERBÖLÜM 4.4ERKNDE ASTIM ATAIANAHTAR NOKTALAR• Astm ata; ilerleyen nefes darl, öksürük, hltveya göüste bask hissinin ortaya çkmasdr.• Bunlara PEF, FEV 1azalmas gibi solunum fonksiyontesti bozukluklar elik eder.• Astm atann temel tedavisi oksijen destei, ksaetkili 2agonistler ve sistemik steroidlerdir.• Tedavinin amac, hava yolu obstrüksiyonunu olabildi-ince hzla düzeltmek ve atak nükslerini önlemektir.• Ciddi ataklar, özellikle riskli hastalarda yakn gözlemaltnda ve hastane koullarnda tedavi edilmelidirler.• PEF deikenlii %20’den az olan hafif ataklar evdetedavi edilebilirler.GRAstm ata, astml bir hastada ilerleyen nefes darl,öksürük, hlt veya göüste bask hissi yaknmalarnnortaya çk ve bunlara PEF, FEV 1azalmas gibi solunumfonksiyon testi (SFT) bozukluklarnn elik etmesi olaraktanmlanr. Solunum fonksiyon testi bozukluklar atak varlve ciddiyetinin en objektif göstergesidir. Atak tans,öykü ve fizik inceleme ile konur. Ayrc tanda kronik obstrüktifakcier hastal (KOAH), hiperventilasyon sendromu,akcier tromboembolisi, sol kalp yetmezlii gibi skgörülen klinik tablolar düünülmelidir (1,2).Astm Ata NedenleriAstm atan tetikleyen nedenler 2 ana balk altndaincelenebilir:1. Tetikleyicilerle karlama2. Kullanlan antiinflamatuvar tedavinin yetersiz kalmas(2,3).Tetikleyiciler olarak; viral enfeksiyonlar, allerjenler, ilaçlar,egzersiz, souk hava, emosyonel faktörler gibi nonspesifiknedenler saylabilir. Bunlardan souk hava ve egzersizdorudan düz kas spazm yaparak, mesleki ajanlar, ozonve viral solunum yolu enfeksiyonlar ise hava yolu inflamasyonunuartrarak ataa neden olur. Aslnda pek çok atanaltnda özellikle rinovirüslerin oluturduu viral infeksiyonlaryatmaktadr (4,5). Virüsler, hava yollarnda eozinofil ve/veya nötrofil arlkl inflamasyon yaratarak veya var olaninflamasyona katkda bulunarak hava yolu duyarln artrpbron obstrüksiyonuna neden olurlar. Duyarl olunanallerjenle karlamay takiben astm ata gelimesi birdier neden olarak sklkla karmza çkar. Allerjen maruziyetiile viral infeksiyonlarn sinerjik etki gösterdikleri ve atakriskini önemli oranda arttrdklar gösterilmitir (6). Aspirin,dier nonsteroid antinflamatuvar ilaçlar ve beta-blokerlerise astm atan tetikleyen ilaçlar içinde en sk karlalanlardandr.Klinik pratikte; astm ataklar yava kötüleen ataklardan,aniden gelien ataklara kadar deikenlik göstermektedir.Ani ortaya çkan ataklardan çounlukla viral enfeksiyonlarveya allerjenler sorumlu iken, yava gelien ataklardaöncelikle antiinflamatuvar tedavinin yetersizlii sorumlututulmaktadr (1,2,7).TEDAVAtan iddeti; ilk görüldüü andaki fizik inceleme ve laboratuvarbulgularna göre Tablo 4.4.1’deki kriterler dorultusundahafif, orta, ar ve yaam tehdit eden ataklar olmak üzeredört grupta deerlendirilmektedir (1,8,9) (Tablo 4.4.1).Tablo 4.4.1. Astm atann arlk derecesinin deerlendirilmesi.Bulgu/semptom Hafif Orta Ar Hayat tehdit edenNefes darl Eforla Yatabilir Konuurken Oturmay Dinlenmedetercih ederÖne eilmiKonuma Cümleler Ksa cümleler KelimelerBilinç Huzursuz olabilir Çounlukla huzursuz Çounlukla huzursuz Çok huzursuz vekonfüzyonSolunum hz Artm Artm >30/dkYardmc solunum Genellikle yok Genellikle var Genellikle var Torako-abdominalkaslarnn katlmparadoks hareketHltl solunum Genelde ekspirasyon Belirgin Belirgin Sessiz akciersonundaNabz/dakika 120 BradikardiPulsus paradoksus Yok, 25 mmHg Solunum kaslarnnyounluuna balolarak bulunmazPEF (bronkodilatör >%80 %60-80

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER48Bunlar arasnda konuma güçlüü varl, vital bulgular,SFT deerleri ve oksijen satürasyonu (SaO 2) atanciddiyetini deerlendirmede özellikle önemlidir. Her birarlk basaman belirleyen parametrelerden tümününolmas gerekmez, birkaçnn olmas yeterlidir. Atan iddetihafife alnmamal, temelde her arlk basamandakiastmlnn ciddi atak geçirme tehlikesi tad ve ciddi ata-n hastann hayatna mal olabilecei unutulmamaldr.Eer atak, balangç tedavisine yant vermiyor ve hzlakötüleiyorsa ya da hasta, astm ilikili ölümler için riskfaktörü tayorsa balangçtan itibaren ciddi atak olarakkabul edilmelidir. Öyküsünde ölümcül ataklar için risk faktörleritayan hastalar yakn takipte olmal ve atan erkendönemlerinde zaman kaybetmeden acil tedavi için bavurmaldrlar.Risk faktörleri tayan hastalarn özellikleri u ekildesralanmaktadr:• Atak nedeniyle entübasyon ve mekanik ventilasyonöyküsü olan astmllar• Son 1 ylda astm nedenli hastaneye yat veya acilebavuru öyküsü olan hastalar• Oral steroid kullanmakta olan veya kullanmay yenibrakm hastalar• nhaler steroid kullanmayan veya yeni brakm hastalar• Ar 2agonist kullanan hastalar (>1 kutu/ay, salbutamolveya hzl etkili edeeri)• Psikiyatrik hastalk veya psikososyal problemi olanhastalar• Tedaviye uyumsuz hastalar• Düük sosyo-ekonomik düzey• Elik eden hastalklarn varl (kardiyovasküler veyadier akcier hastalklar) (1,4,10-15)EVDE ATAK TEDAVSAtak tedavisinin baars, tedavinin hastaln kötülemeyebalad ilk andan itibaren uygulanmas ile yakndanilikilidir. Bu amaçla hafif ve orta ataklar için, evde tedaviyebalanmas önerilir. Hastalara nasl ve ne zaman atatedavi edeceini gösteren yazl bir eylem plan verilmiolmas, tedaviye evde balamay çok kolaylatracaktr. PEFölçümünde %20’den az azalma, gece uyanma ve 2 agonistkullanmnda art ile karakterli hafif-orta ataklar evdetedavi edilebilir. PEF ölçümleri tedaviyi yönlendirmede yardmcdrlar.TedaviBronkodilatörler:- Ksa etkili 2 agonistler (SABA): lk bir saat içinde 20dakika arayla 2-4 puf uygulanr.- Yanta göre SABA doz ve skl ayarlanr. Hafif ataklarda3-4 saat arayla 2-4 puf, orta ataklarda 1-2 saatarayla 6-10 puf olarak SABA kullanm sürdürülür.- Ksa etkili bronkodilatörlerin ölçülü doz inhaler (ÖD)formlarnn ‘spacer’ denen bir ara odack ile verilmesiile nebülizatörle verilmesi arasnda etkinlik fark yoktur(13,16,17). Bu nedenle spacer ile birlikte ÖD kullanm,düük maliyet nedeniyle tercih edilmelidir.- lk bir saat içinde PEF deeri %80’in üzerine çkmsave bu iyilik hali üç-dört saat sürüyorsa ek bir ilaçtedavisi gerekmez.Steroidler- lk birkaç dozluk SABA tedavisine yant vermeyenher hastann acil servise bavurmas gerekmeyebilir.Hasta, hekimine danarak veya verilmi eylem plannagöre sistemik steroide balayabilir.- Sistemik steroidler 0.5-1 mg/kg/gün prednizolonveya edeeri olarak tedaviye eklenmelidir (18).- nhaler sterodilerin dozunu iki kata çkarmann yarargösterilmemitir (11,19,20). En az dört kat artlarndüzelmeler salyabileceini öne sürülmektedir (1).Dier tedaviler- Hasta, ataa yol açan allerjen veya irritanlardanuzaklatrlmaldr.- Hastann bol sv almas, nemli scak hava inhalasyonu,souk algnl ilaçlar, antihistaminikler etkisizdir (11).ASTIM ATAINDA ACL SERVS TEDAVSGenel deerlendirme:Hastalar, ar atak srasnda hastane koullarnda tedaviedilmelidir. Ar astm ata ile hastaneye kabul edilen hastadaatan ciddiyeti hzla deerlendirilmeli ve tedaviye balamadagecikilmemelidir. Bu amaçla hzla ve ksa bir anamnezalnmaldr. Hastann ayrntl anamnezi solunum zorlu-unun daha az olduu bir dönemde alnabilir ancak bilinçdurumunu, konuma yeteneini, atan balama biçimini,almakta veya alm olduu ilaçlar ve hastann yüksek riskfaktörlerini saptayacak ksa bir öykü çok önemlidir.Ksa öykünün ardndan hemen fizik inceleme yaplmaldr.Fizik inceleme srasnda ilk dikkat edilmesi gereken noktahastann genel durumudur. Oturur durumda olan ve yatamayacakkadar genel durumu bozuk hasta ar astm atandüündürür. Yardmc solunum kaslarnn kullanm, solunumsays ve nabz art, pulsus paradoksus, siyanoz varl vekonuma güçlüü de ilk anda dikkatle deerlendirilmelidir.Fizik inceleme atan ciddiyetini tam olarak göstermedeyetersiz kalabilecei için PEF, arteriyel oksijen saturasyonu(SaO 2) ölçümü gibi fonksiyonel ölçümler yaplmaldr. Hastailk görüldüünde, tedaviden sonra ve bunu izleyen dönemlerdesk PEF ölçülmeli, hipoksemi olasln dlamak içinSaO 2’nu >%90 olacak ekilde nabz oksimetri ile izlenmelidir.SaO 2’nun %90 olacak ekilde, nabz oksimetrikontrolünde nazal kanül veya maske ile (1-3 L/dakika) uygu-

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERlanmaldr. Her ne kadar ar astm ataklarnda yüksek akmloksijen kullanmnn KOAH’daki gibi sakncalar olmadbelirtilse de; mikroatelektaziler ve intrapulmoner antlarnoluabilecei, kardiyak çkta ve koroner kan akmnda azalmalaraneden olabilecei, ar havayolu obstrüksiyonu olanolgularda CO 2retansiyonunu artrabilecei göz önündebulundurulmal ve oksimetri takibi ile SaO 2>%90 tutacak birakm hz ile oksijen tedavisi verilmelidir (13,21).Hzl etkili 2 -agonistler: Atak tedavisinde ilk seçilecekilaçlardr. Etkileri hzl balar (2,10,19,20). Bu ilaçlar 4-6saat ara ile düzenli verilmelidir. Baz çalmalarda ÖD formundaki 2 -agonistlerin ‘spacer’ ile verilmesinin jet nebülizatörleverilmeye nazaran daha hzl bronkodilatasyonyapt gösterilmitir. yi baklmayan nebulizatörlerin getirdiiolumsuzluklar yan sra, “spacer” ile 2 -agonistler dahaksa zamanda verilirler.Bir-iki dakikalk “spacer” ile ÖDuygulamasna karn jet nebülizatör uygulamas 15-20dakika almakta, maliyet de daha yüksek olmaktadr.Spacer ile verilen 400mcg salbutamol, nebulizatör araclile verilen 2.5 mg. salbutamole e etki gösterir.ekil 4.4.1. Acilde atak tedavisi49

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER50Dier bronkodilatörlerAntikolinerjikler: Tedaviye ipratropium eklenmesi,bronkodilatör yantta art salar. Ksa etkili 2 agonistlerlekombine edilmi antikolinerjiklerin (ipratropiumbromür+salbutamol) bu ilaçlarn tek tek kullanmlarnagöre PEF ve FEV 1deerlerini arttrd ve hastaneye yatlarazaltt gösterilmitir (22-24). Bu nedenle metilksantinlerdenönce denenmelidir. Bir dier önemli endikasyon isebeta blokerler ile oluan ataklardr.SteroidlerSistemik steroidler: Sistemik steroidler atak düzelmesinibelirgin hzlandrmaktadrlar, bu nedenle hafif atakdndaki tüm astm ataklarnda verilmelidirler (1,2,11,25-27). Etki mekanizmasndan kaynaklanan zaman kaybnedeniyle steroidler olabildiince erken verilmelidir. Ataktahemen steroid balanmas gereken hastalar;• Balangçta verilen 2 -agoniste yantsz olan hastalar,• Halen sistemik steroid alrken atak ortaya çkm hastalar,• Önceki ataklarnda sistemik steroid gerekmi olanhastalar.Oral yolla verilen steroidin intravenöz verilen kadaretkili olduu gösterildiinden hem ucuz hem de dahakolay olan oral yol tercih edilir. Kusma veya gastrointestinalyaknmas olan hastalar için parenteral yollar önerilebilir.Sistemik steroidlerin ataktan düzelmeyi hzlandrcetkileri dnda, tartmal olmakla birlikte atak tekrarnönleyici veya hastaneye yatlar azaltc etkileri olduuüzerinde de durulmaktadr. Ataklarda verilecek steroiddozu konusunda da bir fikir birlii olumamtr. 60-80 mg/gün prednizolon sklkla önerilen doz olmakla birlikte 40mg/gün prednizolon de pek çok olguda yeterli bulunmutur.Oral steroidleri ksa ve uzun dönemde azaltarak kesmeile birden kesme arasnda fark olmad belirtilmi, balangçtedaviden sonra 7-10 günlük 0.5mg/kg ile 10 gündenuzun süreli tedavi arasnda etkinlik yönünden fark gözlenmemitir(13).nhaler Steroidler:Ataklarda yüksek doz inhaler (nebül) steroidler de kullanlabilir.Ancak maliyet etkinlik açsndan ilk seçenek olarakönerilmemektedir (1).Alternatif tedavilerMagnezyum sülfat: Etkisi düz kaslarda kalsiyumkanallarn bloke ederek kas kaslmasn engelleme ve varolan spazm çözme eklindedir. Acil servise bavuran ataktakihastalar için rutin kullanmda önerilmemekle birlikte;FEV 1’i hastaneye bavurduunda beklenenin %25-30’uolan, balangç tedavisine yant vermeyen erikinler ve birsaatlik tedavi sonras FEV 1deeri beklenenin %60’nnüzerine çkmayan baz hastalarda hastaneye yat oranlarnazaltabilecei gösterilmitir (1,22,28,29). Intravenözmagnezyum atak tedavisinde IV teofilin ve IV 2 agonisttendaha etkili bulunmutur. 2 gr. magnezyum 50 ml%0.9’luk salin solüsyonu içinde, 30 dakikadan uzun süredeinfüzyon eklinde kullanlmaktadr (13). Ayrca ticariolarak bulunmayan ancak hastane eczanelerinde hazrlatlabilenizotonik magnezyum sülfatn salbutamolle birliktenebülize formunun da solunumun fonksiyonlarn düzeltmedeve hastaneye yatlar azaltmada etkili olduunugösteren veriler olmakla birlikte (28-31) aksini gösterençalmalar da vardr (32).Intravenöz teofilin: Pek çok çalmada SABA’lardandaha az etkili olmas ve yan etki potansiyelinin yüksekliinedeniyle akut atakta çok az önemi vardr. Erikinlerde,ciddi astm ataklarnda verilmesinin ek bir yarar gösterilememitir.Bu nedenle de kullanm; near fatal astmllar,inhaler ve intravenöz 2 agonistlere, inhaler ipratropiumbromür ve IV steroidlere ve IV magnezyuma yant vermeyenhastalarla snrlanmtr (1,11,17). IV teofilin, 6 mg/kg30 dakikadan uzun sürede infüzyonla verildikten sonra0.5-0.9mg/kg/saat idame dozu ile infüzyona devam edilir.Halen oral teofilin almakta olanlara yükleme dozu verilmemelidir.laç etkileimlerine dikkat edilmelidir.Heliox: Heliox, helyum ve oksijen karmndan ibarettir.Rutin olarak kullanmn destekleyecek yeterli veri olmad,ancak standart tedaviye yantsz astm ataklarndadenenebilecei gösterilmitir(1). Bu ilaçlarn standart ataktedavisinde kullanm için daha fazla veriye gereksinimvardr (1,17).Dier tedaviler: Ataklarda, bakteriyel enfeksiyonudüündüren ate, pürülan balgam, pnömoni veya sinüzitvarl gösterilmedikçe antibiyotikler rutin olarak verilmez.nhaler mukolitik ilaçlarn atakta etkinlii gösterilememitir.Hatta baz ciddi ataklarda öksürük ve hava yolu obstrüksiyonunukötületirebilecei düünülmektedir. Anksiyolitikve hipnotik ilaçlar da sedasyon, solunum depresyonu yapabilecekleriiçin kesin olarak ataklarda verilmemelidir.Antihistaminik ve fizik tedavi yöntemlerinin atak tedavisindeherhangi bir etkisi gözlenememitir.Atak tedavisinde kullanlan ilaçlarn ayrntl dökümüTablo 4.4.2 de gösterilmitir.Youn bakm tedavisi ve ventilatör desteiAtaktaki bir hastann youn bakma yat ve mekanikventilasyon endikasyonlar öyle özetlenebilir (2):• Acil serviste tedaviye yantsz veya gittikçe bozulanar astm ataklar,• Solunum yetmezliine gidi: Oksijen desteine ramendüzelmeyen hipoksemi (PaO2< 60 mmHg) ve/veya hiperkapni (PaCO2 > 45 mmHg),• Bilinç bozukluu, siyanoz ve sessiz akcier, uzamnefes darl ve tüm bunlar nedeniyle çok bitkin dümühasta,• Kalp veya solunum durmas.Solunum iinin ve solunum kas yorgunluunun arttdurumlarda non-invaziv mekanik ventilasyon uygulanmasgerekebilir. Bilinci açk ve hava yolunu koruyabilen birhasta, klinik olarak stabilse, maske-yüz uyumu ile ilgilisorunlar yoksa non-invaziv mekanik ventilasyon(NIMV)adaydr. CO 2 yükselmesine bal bilinç bozukluu etkili birventilasyon ile düzelecei için kontrendikasyon olutur-

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERTablo 4.4.2. Atak tedavisinde kullanlan ilaçlar ve dozlarLAÇLARDOZLARISalbutamol4–8 puf her 20 dakikada, 3 kezÖD (100mcg/puf)Ardndan gereinde (ara odack ile)SalbutamolNebulizer solüsyon2.5–5 mg 20 dakikada bir, 3 kez(2.5 mg/2.5ml) Ardndan gereindeveya 10-15mg/saat sürekli inhalasyonTerbutalinÖD (250 mcg/puf)2–4 puf (ÖD) her 20 dakikada, 3 kezKT (500mcg/çekim) Ardndan gereinde (ara odack ile )Ipratropium bromürHer 20 dakikada bir, 3 kezNebulizer solüsyon (0.25 mg/ml)Ardndan gereindeIpratropium bromür + SalbutamolHer 20 dakikada bir 8 pufÖD (20mcg IB+100mcg Salbutamol)Ardndan gereinde (ara odack ile)Ipratropium bromür + Salbutamol20 dakikada bir, 3 kezNebulizer solüsyonardndan gereinde(0.5mg IB+ 2.5mg salbutamol /3 ml)Sistemik steroidlerPrednizon40–80 mg tek veya bölünmü iki dozMetilprednizolonPEF %70 olana dek toplam 5–10 günPrednizolonTeofilin (IV)6mg/dak. 30 dakikada infüzyon0.5–0.9 mg/kg/saat idame dozuMagnezyum Sülfat (2 gr)50 ml %0.9’luk solüsyon içinde30 dakikada infüzyonmaz. Ancak ok, miyokard infarktüsü veya üst gastrointestinalsistem kanamas gibi nedenlerle klinii stabil olmayanhastaya NIMV uygulanmamaldr.Astm atanda non-invaziv mekanik ventilasyon:Astm ata srasnda ortaya çkan hiperkapnik solunumyetmezlii acil olarak youn bakm tedavisi endikasyonudur.Bu hastalar için noninvaziv mekanik ventilasyonuygulamasnn etkili olduu gösteren çalmalar olmaklabirlikte bunlar henüz yeterli sayda deildir. Solunum yetmezliigelime riski olan astm atanda erken noninvazivmekanik ventilasyon entübasyona bir alternatif olarakdenenebilir ancak rutin kullanm için daha geni olguluserilere gereksinim vardr (2).nvaziv mekanik ventilasyon (IMV) ve NIMV birbirininyerine kullanlan uygulamalar deildir. Yukarda saylanözellikleri göstermeyen, bu nedenle de IMV endikasyonuolan bir hasta için kesinlikle NIMV kullanlmamaldr.Astm ataklarnn doal seyri- Ataklarn çou tedavi ile iki-üç saat içinde düzelir vehastalar acil servisten evlerine gönderilir. Eve gönderilenhastalarn %3’ü 24 saat, %7’si ise bir haftaiçinde acil servise tekrarlayan atakla geri dönerler.- Hastalarn %20-30’u acil servis tedavisine iyi yantvermemekte, hastaneye yatrlmalar gerekmektedir.- Hastanede ataklarn tamamen düzelmesi yavaolmaktadr (8).Taburculuk kriterleriAtak sonras acil servisten veya hastaneden taburculukiçin kesin kriterler yoktur. Ancak hastalarn hastanedenayrlmadan önceki 24 saat boyunca evde kullanacaklartedavi ile yaknmalarnn kontrol altnda olduundan eminolunmaldr.• Ksa etkili 2 agonistlere 3-4 saatten daha ksa aralklarlagereksinim olmamas,• SaO 2 > %90 olmas (oda havasnda),• Hastann rahatça yürür durumda olmas,• Gece ya da sabaha kar nefes darl ile uyanmyorolmas,• Fizik incelemenin normal ya da normale yakn olmas,• PEF veya FEV 1deerinin %70’in üzerinde olmas(ksa etkili 2 agonistten sonra),• nhalerleri düzgün durumda kullanyor olmas, hastanntaburcu olabileceinin göstergeleridir.Taburculuk Sonras Öneriler• En az 7-10 günlük sistemik steroid tedavi (erikinde)• Bronkodilatör tedavi semptomatik ve objektif kriterleredayanarak kademeli azaltlmal• pratropim bromür atak bitiminde kesilmeli• nhaler steroide balanmal veya kullanyorsa devamedilmeli• Atak tedavisi kesilmi olan uzun etkili 2 agonisttekrar balanmal51

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER• nhaler kullanm teknikleri ve yapyorsa evde PEFkullanm gözden geçirilmeli, ataa götüren nedenlerdenkorunma öretilmeli• Atak srasnda antiinflamatuvar tedavi kullanmdeerlendirilmeli, tedavi artrld m, ne kadar?Sistemik steroid gereklilii sorgulanmal ve bu verileregöre dier ataklar için tedavi planlanmal• Acil servisten taburcu edilen hastaya veya hasta ailesinetakiplerini yapan doktorla 24 saat içinde görümesiönerilmelidir. Bu durumdaki bir hasta birkaçgün içinde görülmeli ve tedavisi düzenlenmelidir.Astm ata ile acil servise kabul edilen hastalara acilserviste veya acilden çktktan sonra uygulanan eitimle;acile bavuru ve hastaneye yatlarn azald, kendi kendilerineataklarna müdahale etmelerinde ilerlemeler salad- gösterilmitir (19,33,34).Sonuç olarak, astm ata sk görülen bir medikal acildurumdur. Atakta bir hasta ile karlaldnda önce atanciddiyeti deerlendirilmeli, sonra buna uygun tedavi planlanmaldr.Atakciddiyetinin iyi deerlendirilmemesi ve bunedenle tedavinin yeterli verilmemesi ölümlere yol açmakta,uygun atak tedavisi ile de ölümler önlenebilmektedir.KAYNAKLAR1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthmamanagement and prevention. Revised 2007; available fromhttp://www.ginasthma.org2. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute Asthma in Adults: AReview. Chest 2004;125:1081-102.3. Miles JF, Garden GM, Tunnicliffe WS, et al. Psychological morbidityand coping skills in patients with brittle and non-brittle asthma:a case control study. Clin Exp Allergy 1997;27:1151-9.4. Bavbek S, Celik G, Demirel YS, Misirligil Z. Risk factors associatedwith hospitalizations for asthma attacks in Turkey. Allergy AsthmaProc 2003;24:437-42.5. Folkerts G, Buse WW, Nijkamp FP, et al. Virus-induced airwayhyperresponsiveness and asthma. Am J Respir Crit Care Med1998;157:1708-20.6. Green RM, Custovic A, Sanderson G, et al. Synergism betweenallergens and viruses and risk of hospital admission with asthma:case-control study. BMJ 2002;321:1-5.7. Ramnath VR, Clark S, Camargo CA Jr. Multicenter study of clinicalfeatures of sudden-onset versus slower-onset asthma exacerbationsrequiring hospitalization. Respir Care 2007;52(8):1013-20.8. Mc Fadden ER. Acute severe asthma. Am J Respir Crit Care Med2003;168:740-59.9. Crompton GK. Management of severe asthma. In: Barnes PJ (ed).Asthma, Basic Mechanisms and Clinical Management. 3rd ed.London: Academic Press, 1998:821-34.10. Janson C, Boe J, Crompton GK. Acute asthma. Eur Respir J2000;10:503-6.11. Expert Panel Report 3(EPR-3): Guidelines for the diagnosis andmanagement of asthma-Full Report 2007, J Allergy Clin Immunol2007;120:s94-s138.12. Romagnoli M, Caramori G, Braccioni F, et al. and the ENFUMOSAStudy Group. Near-fatal asthma phenotype in the ENFUMOSACohort. Clin Exp Allergy. 2007;37:552-7.13. Aldington S, Beasley R. Asthma exacerbations -5: Assesment andmanagement of severe asthma in adults in hospital. Thorax 2007;62:447-58.14. Bel EH. Management of the acute exacerbation and emergencytreatment of asthma. In: Holgate ST, Boushey HA, Fabbri LM (eds).Difficult Asthma. London: Martin Dunitz Ltd., 1999:227-91.15. Oguzulgen IK, Turktas H, Mullaoglu S, Ozkan S. What can predicttha exacerbation severity in asthma? Allergy Asthma Proc2007;28:1-4.16. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Rowe BH.Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergencydepartment. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002988).17. Cairns CB. Acute Asthma Exacerbations: Phenotypes andManagement.Clin Chest Med 2006;27:99-108.18. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW.Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbationsof asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2007;18(3):CD000195.DOI:10.1002/14651858.CD000195.pub2.19. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for selfmanagementof asthma exacerbations. Review. Eur Respir J2006;28:182-99.20. FitzGerald JM, Gibsob PG. Asthma exacerbations-4: Prevention.Thorax 2006;61:992-9.21. Inwald D, Roland M, Kuitert L, McKenzie SA, Petros A. Oxygentreatment for acute severe asthma. BMJ2001;323:98-100.22. Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH. et al. Evidence-based treatmentsfor acute asthma. Respir Care 2001;46:1380-90.23. Rodrigo GJ, Castro J. Anticholinergics in the treatment of childrenand adults with acute asthma: a systematic review with metaanalysis.Thorax 2005:60:740-6.24. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Triple nhalerd Drug Protocol for theTreatment of Acute Severe Asthma. Chest 2003;123:1908-15.25. Sherman MS, Verceles AC, Lang D. Systemic Steroids for theTreatment of Acute Asthma.Where Do We Stand? ClinicalPulmonary Medicine 2006;13:315-20.26. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Corticosteroids in the emergency departmenttherapy of acute adult asthma: an evidenced based evaluation.Chest 1999;116:285-95.27. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severeasthma in hospitalised patients (Review).Cochrane Database Syst.Rev.2007.28. Beasley R, Aldington S. Magnesium in the treatment of asthma.Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:107-10.29. Bitz M, Blitz S, Beasley R, et al. nhalerd magnesium sulfate in thetreatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;3:CD00398.30. Bradshaw TA, Matusiewicz SP, Crompton GK, Innes JA, GreeningAP. Intravenous magnesium sulfate provides no additive benefitto standart management in acute asthma. Respir Med 2008Jan;102(1):143-9.31. Rowe BH, Camargo CA. The use of magnesium sulfate in acuteasthma:Rapid uptake of evidence in North American emergencydepartments.J Allergy Clin Immunol 2006;117: 53-8.32. Kokturk N, Turktas H, Kara P, Mullaoglu S,Ylmaz F, KaramercanA. A randomized clinical trial of magnesium sulphate as a vehiclefor nebulized salbutamol in the treatment of moderate to severeasthma attacks.Pulmonary Pharmacology &Therapeutics2005;18:416-21.33. Tapp S, Lasserson TJ, Rowe B. Education interventions for adultswho attend the emergency room for acute asthma. CochraneDatabase Syst Rev. 2007;18(3): CD003000. DOI: 1002/14651858.CD003000.pub2.34. Foster JM, Hoskins G, Smith B, Lee AJ, Price D, Pinnock H. Practicedevelopment plans to improve the primary care management ofacute asthma: randomised controlled trial. BMC Fam Pract. 200724;8:23.52

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERBÖLÜM 4.5ÖZEL DURUMLARAstml hastalarda gebelik, cerrahi, rinit, sinüzit, nazalpolip, meslek astm, solunum yolu infeksiyonlar, gastoözofagealreflü ve aspirine duyarl astm gibi özel durumlariçin özel deerlendirme ve yaklam gereklidir.GEBELK VE ASTIMGebelik srasnda en sk karlalan solunum sistemihastal astmdr (%4-7) (1). Gebelik astm seyrini etkilerken,astmn da gebelik ve doum üzerine etkileri olabilir.Gebelikte oluan fizyolojik deiiklikler, astmn gebeliksrasndaki seyrini sklkla etkilemektedir. Kadnlarn yakla-k üçte birinde astm kötüleirken, üçte birinde hastalniddeti azalr, üçte birinde ise hiçbir deiiklik görülmez.Ar veya kontrolsüz astmllarda gebelikde de bir kötülemebeklenebilir. Ayn kiinin farkl gebeliklerinde seyirfarkl olabilir (2,3).Gebelikte en iddetli ataklar 24-36. haftalar arasnda gözlenmekte,son dört haftada semptomlar azalmakta ve %90astmlda ise doum srasnda sorun yaanmamaktadr (1,3).Astml gebelerde %11-18 olguda en az bir acil bavurusu,bunlarn da %62’ sinde hastane yat bildirilmektedir (3,4).Gebelik srasnda salanan astm kontrolü anne vebebein sal için çok önemlidir. Bu nedenle gebeliksrasnda yakn takip ve ilaç ayarlamalar gerekli olur.Geliecek hipoksi bebein geliimini etkilemektedir (2,4,5).Kontrol altnda olmayan astm; hiperemesis, hipertansiyon,pre-eklampsi, antepartum veya postpartum vaginal kanama,plasenta previa, sezaryen doum, doum komplikasyonlar,intrauterin büyüme gerilii, prematür doum,düük doum kilosu, perinatal mortalite art, ve neonatalhipoksi gibi pek çok maternal ve fetal komplikasyonaneden olur. Ar astml kadnlarda prematürite ve düükdoum kilolu bebek (DDK) riski çok daha fazla bulunmutur.Astm kontrol altnda ise bu komplikasyon riski hiçyoktur veya çok azdr.Gebelik srasnda içilen sigara ise prematürite , DDKve solunum bozukluklar riskini artrmaktadr. Gestasyonveya bebeklik döneminde sigaraya maruziyet bebekteastm geliimine neden olmaktadr (1-5).Gebe Astmlda Yaplmas Gerekenler* Gebelik öncesinde kiiye gebelii süresince oluabilecekolas deiiklikleri anlatlmal* Gebelikte doktor önerisiyle kullanabilecei astmilaçlarnn güvenli olduunu, bebee zarar olmayacanaksine astmnn kontrol altnda olmamasnnzararlarn anlatlmal* Gebe astml ile gebe olmayan astmlnn ilaç tedavisindedeiiklik olmadn anlatlmal* Allerjik ve non allerjik tüm tetikleyicilerden uzak durmasönerilmeli* Sigara kesinlikle braktrlmal* Tüm gebelik süresince yakn takip edilmeli (spirometre/ PEFmetre) (4)Astm laçlarAstm tedavisinde kullanlan ilaçlara bal olas yan etkiler, kontrol altnda olmayan astmn neden olaca komplikasyonlarnyannda rahatlkla göz ard edilebilir. Bu nedenlegebelikte astm tedavisi deitirilmemelidir (1-5)Allerjik rinit de elik ediyorsa intranazal steroidler deeklenmelidir gerekirse LTRA eklenebilir, antihistaminik olarakikinci kuaklardan loratadin veya setirizine önerilirGebe astmllarda idame ve atak tedavisi gebe olmayanastmllardan farkl deildir.Kontrolün salanmas içingerekli ilaç deiiklikleri çekinmeden yaplmaldr (1-5).Gebelik srasnda kesinlikle kullanlmamas gerekenilaçlar:Bromfeniramin, epinefrin, adrenalin (anafilaksi dnda),alfa-adrenerjik ilaçlar, dekonjestanlar, tetrasiklin, sulfonamid,siprofloksazin, iyot tedavisi, immunoterapinin yenibalanmas veya doz artrm (6).Atak TedavisiSklkla viral infeksiyonlar veya koruyucu tedavi yetersizliiile oluur, DDK bebek riskini artrr. Fetal hipoksiyiönlemek için çok hzl ve enerjik tedavi yaplmaldr. AnnePO2 70mmHg, Sat %95 üzerinde tutulmaldr.Nebulize ksa etkili beta2-agonist,oksijen ve sistemiksteroid kullanlr (2,3).Doum:Endojen steroid üretimi nedeniyle doum srasndaatak çok nadir görülür.Astm kontrol altnda olan hafif ve orta iddetli astmllarda,normal gebelerden farkl bir yaklam izlenmez.Sezaryen özellikle tercih edilmemelidir. Sezaryen doumsonras atak sklnda art bildirilmektedir ancak bu artsezaryenin ar astm nedeniyle tercih edilmi olmasna dabal olabilir. Epidural veya spinal anestezi tercih edilmelidir.Analjezik kullanmna dikkat edilmelidir.Doum srasnda daha önce kulland ilaçlara devamedilir Doumdan önce 2 haftadan fazla 7.5mg /gündozun üzerinde prednisolon kullananlarda doum srasndasistemik steroid uygulanmaldr.Indüksiyon için prostoglandin F2 kullanlmamaldr.PGE 2 kullanlabilir (3,4).Postpartum Dönem:3 ay içinde gebelik öncesi duruma dönülür. Emziren annelerinkulland ilaçlarn bebekte zararl etkileri gösterilmemitir.Anneler özellikle emzirmeye tevik edilmelidir (3,4).CERRAH VE ASTIMAstml hastalar, cerrahi ilemler srasnda ve sonrasndabaz özel komplikasyonlarn geliimi için risk altndaolan hastalardr. Astmllarda var olan hava yolu ar duyarll,hava akm kstll ve mukus art bu komplikasyonlaraneden olmaktadr. Komplikasyonlarn ortaya çkastm hastalnn o andaki iddeti, operasyonun ve verilecekanestezinin tipi, daha önceki cerrahi giriimler ve lateksduyarll ile yakndan ilikilidir. Toraks ve batn operasyonlarndave endotrakeal intubasyon uygulan genel anesteziderisk en yüksektir (2,5). Entübasyonun tetiklediibronkokonstrüksiyon, hipoksemi ve olas hiperkapni, öksürüketkinliinin bozulmas sonucu gelien atelektazi veakcier infeksiyonlar, lateks ve hatta baz anestetik ajanlaramaruziyetle oluan anafilaksi bu komplikasyonlar içindesaylabilir. Önceden geçirilmi cerrahi giriim, lateks veanestetik madde duyarll için önemli bir risk faktörüdür(5). Çocuklar istemli öksürme ve balgamn çkarmamanevralarn yeterince yapamadklarndan postoperatifkomplikasyon skl artabilir.53

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER54Astml hastalar, cerrahi giriim öncesinde semptomlarve ilaç kullanm (özellikle son 6 ay içinde 2 haftadan uzunsistemik kortikosteroid kullanm) ve yukarda belirtilen tümdurumlar açsndan sorgulanmal ve solunum fonksiyonlargözden geçirilmelidir. Eklenecek tedavi için yeterli süreolabilmesi için bu deerlendirme mümkünse cerrahi giriimdenbirkaç gün önce yaplmaldr. Hastann FEV 1deerikiisel en iyi deerinin %80’inin altnda ise, son alt ay içindesistemik kortikosteroid alm ya da yüksek doz IKS kullanyorsacerrahi öncesi sistemik steroid verilmeli, cerrahi sonrasdoz 24 saat içinde hzla düürülmelidir (2,5).Daha önce yüksek doz IKS alan baz hastalarda – özellikleçocuklarda- daha yüksek dozda kortikosteroid gerekebilir (5).RNT, SNÜZT, NAZALPOLPÜst solunum yolunu etkileyen rinit, sinüzit, polip gibipatolojiler sklkla astma elik ederler. Astmn kontrol altnaalnabilmesi için üst solunum yollarna ait semptomlarntedavi edilmesi önerilmektedir.ALLERJK RNTAllerjik Rinit (AR) allerjen maruziyeti sonrasnda , nazalmukozann IgE aracl inflamasyonu sonucu gelien bir klinikdurumdur. Burun aknts, tkanklk, kant balcasemptomlardr ve aynen astm gibi tedaviyle veya spontangeri dönüüm gösterir. ARIA (Allergic Rhinitis and itsImpact on Asthma) , AR’i intermittan (IAR) ve Persistan(PER) olarak ikiye ayrlr. Bu terimler mevsimsel ve perenniyalrinitle e anlaml deildir. Haftada 4 günden fazlasemptomu olan hastalar PER olarak tanmlanr. PER herzaman allerjiyle balantl olmayabilir. Hastalk iddeti isehafif, orta ve ar olarak snflandrlr (Tablo 4.5.1) (7).Astm olgularnn %75’inde allerjik rinit, allerjik rinitolgularnn da % 10-40’nda astm varl veya geliimi bilinmektedir.Alt ve üst havayollar yatay ve dikey bir etkileimiçindedir. Her iki hastalk birbirine paralel seyir gösterir. Rinitastm geliimine öncülük ettii gibi ve astmllarda rinit varlastmn iddeti için önemli bir risk faktörüdür (7,8).Alt ve üst hava yolu arasndaki etkileim için önesürülen hipotezler, nasal konjesyona bal bu yolun bypassedilmesi sonras üst hava yolunun koruyucu mekanizmalarndanmahrum kalan alt hava yolunun kötü etkilenmesi,inflamatuvar nazal materyalin aspirasyonu, nazofaringobroniyalrefleks ve inflamasyonun sistemik yaylmdr.AR ve astm için risk faktörleri ortaktr. Ev tozu, ev hayvanlar,polenler gibi iç ve d ortam allerjenleri, mesleki etkilenimler,aspirin gibi non-spesifik faktörler hem burnu hem debronlar etkilemektedir. Bu nedenle astm ve AR birlikteliinitek hava yolu hastal olarak düünmek , birlikte olmalardurumunda birinin dierinin seyrini olumsuz etkiledii bilmekve tedaviyi bu ekilde düzenlemek gerekir (2,7,8).AR TANISI:Burunda kant, irritasyon, sulu aknt ve göz semptomlarolan hastada alnacak ayrntl öykü (aile ve kiiselallerji , çevre, meslek, fizik bak (burun, boaz, göz, kulak)spirometrik ölçümler, allerji testleri tany koyduracaktr.Baz ilaçlar, meslek, gda, emosyonel ve hormonaldurum, anatomik bozukluklar, kimyasal etkenler, viral vebakteriyal enkefsiyonlar gibi non-allerjik baz etkenler AR’idüündürecek semptomlar oluturabilir (4,7). Allerjik rinitteyaklam Tablo 4.5.1’de özetlenmitir (7).Glikokortikosteroidler, LTA leri , allerjen spesifik immunoterapive anti IgE her iki durum üzerine de etlikilidir (2).SNÜZTSinüzit, üst solunum yolu infeksiyonlar, allerjik rinit,nazal polip sonucu ortaya çkan nazal obstrüksiyonun birkomplikasyonudur. Astml olgulara sinüzit de sklkla eliketmektedir (2). Astm iddeti arttkça sinüzitin klinik tabloyaetkisi ve radyolojik bulgu verme oran artar. Türkiye’denbildirilen bir çalmada birliktelik için %46.4 gibi bir oranverilmektedir (9). Hem akut hem kronik sinüzit astm kontrolünübozabilir.Klinik olarak sinüzit tans zordur bu nedenle gerekliolduu durumlarda paranazal Bilgisayarl Tomografi (BT)önerilmektedir (7,10). Tedavide nazal konjesyonu azaltmakiçin topikal nazal dekonjestan veya nazal veya sistemikkortikosteroid verilmelidir (2,5,7). Kronik rinosinüzitve astml olgularda sinus cerrahisinin sonuçlar çelikilidir.Elik eden nazal polipozis ve analjezik intoleransnn endoskopiksinüs cerrahi baarsn azaltabilecei ve nüks riskiniarttrd bilinmektedir (11). Tan ve tedavide karar KulakBurun Boaz uzmanlaryla ortaklaa alnmaldr.NAZAL POLPAstml hastalarda görülen nazal polipler sklkla ASAduyarll ile birliktedir (12,13). Aspirin duyarll olan hastalarn%36-96’snda polip bulunur ve nazal polpi olanhastalarn %29-70’inde astm bulunabilir. Nazal polipliçocuklar kistik fibrozis ve immotil silia sendromu açsndandeerlendirilmelidir. Nazal polipler topikal kortikosteroidlereoldukça iyi yant verir, yant vermeyen snrl saydakihasta cerrahiden yarar görebilir (2).MESLEK ASTIMIMeslek astmnn gerçek skl bilinmemekte ancakyeterli tan konmamas nedeniyle bildirilen sklktan çokdaha fazla olduu düünülmektedir. Erikin dönemindeortaya çkan astmn %9-15’ini oluturmaktadr. Gelimibat ülkelerinde bildirilen 400’ün üzerinde etkenle en skgörülen endüstriyel akcier hastaldr (Tablo 1b2) (2,3).Türkiye’de 1970’den bu yana resmi kaytlara girmitir vepek çok farkl i kollarndan meslek astm çalmalar sunulmutur(Tablo 4.5.2).Erikin döneminde ortaya çkan veya çocukluk astmnnerikin döneminde yineledii tüm kiilerde mesleksel maruziyetakla gelmelidir. Ancak astm olan ve toz veya dumanaTablo 4.5.1. ARIA Allerjik Rinit Snflandrlmas (7)1.ntermittan (IAR)Semptomlar haftada

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERbal non-spesifik etkilenimi olan kiileri mesleksel maruziyetebal astm gelien kiilerden ayrt etmek gerekir (2-5). yeriyle ilikili havayolu kstll semptomlarnn varlve iyeri dnda semptomlarn düzelmesi kukulanmak içinyeterlidir. Özellikle yüksek riskli i yerleri belirlenmeli veburadaki çalanlar ayrntl sorgulanmal ve incelenmelidir.Riskli i kollarnda çalp yeni riniti ortaya çkan kiilerözellikle yüksek riskli olarak belirtilmektedir. Sigara içimiriski artran bir faktördür (3-5).yerinde semptomu olan kiiler seri solunum fonksiyonölçümlerine alnmaldr. Ancak spirometrinin bu ekildeuygulanmas pratik olamayaca için balangç aratrmalardai ve i dnda PEF ölçümleri önerilir. Duyarll%70- 80 , özgüllüü %85-90, olan bu yöntemin % 30yanl negatiflik verebilecei için meslek astmn dlamadayetersiz olabilecei bildirilmektedir (3).Deri prik testi veya serum spesifik IgE tany destekleyebilirancak bu alanda standardize edilmi allerjenler çokkstldr. Non-spesifik bron provokasyon testi de iyerindeve i yeri dnda ayr yapld koullarda bile orta derecededuyarl ve özgüldür. Negatif bir test semptomlar çok tipikolan bir kiide tany dlayamaz. Altn standart spesifikprovokasyon olsa da bu test sadece özel merkezlerdeyaplabilir ve standardize antijen çok snrldr (3-5).Tan alan kiilerde en önemli yaklam maruziyeti sonlandrmaktrancak bu her zaman mümkün olmayabilir. Buekil 4.5.1 Allerjik Rinitte yaklam55

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERdurumda çalan, maruziyetin az veya nadir olduu bir bölümekaydrp, bir uzman kontrolünde kalmas salanmaldr.Maruziyet ne kadar uzun ise prognoz o kadar kötüdür.Tedavi temel astm tedavisinden farkl deildir. Tankonduu anda normale yakn solunum fonksiyonlar olankiilerde yant en iyidir. Ancak maruziyet sürüyorsa solunumfonksiyonlar giderek bozulur, hatta maruziyet dahasonra ortadan kalksa da semptomlar ve fonksiyonel bozuklukyllarca sürebilir (3-5).SOLUNUM YOLU ENFEKSYONLARISolunum yollarnn viral, nadiren bakteriyal enfeksiyonlarastml hastalarda mevcut semptomlar artrabilir veastm ataklarn tetikleyebilir (44-46). Astml hastalardaviral enfeksiyonlar srasnda hastane yat, acil polikliniklerebavuru skl, tedavi gereksinimleri ve mortalite hzastm olmayan kiilerden daha yüksekdir.Çocukluk çanda akut astm ataklarnn %60-80’indesolunum yolu virüsleri rol oynamaktadr. Rinoviruslar yetikindeve özellikle geç çocukluk döneminde hltl epizotlarve astm ataklarn tetikleyebilir. Yeni doanda hltlepizotlarn %50’sinden, broniolitlerin ise %80’inden respiratuvarsinsitial viruslar sorumludur (47- 49). Parainfluenza,influenza, adenovirus ve koronavirus gibi dier solunumyolu viruslar da çocuklarda hltl epizotlar, erikinde deastm ataklarn tetikleyebilirler (49- 51).Astml hastalarda solunum yollarnda gelien viralenfeksiyonlar hava yolu epitel hasarn ve mediatör salnmnnartrarak, virusa spesifik IgE antikor üretimini uyararakve inhaler antijene geç astmatik yant tetikleyerekhltl epizotlara ve bron ar cevapllna sebep olmaktadr.Ancak bu ilikinin mekanizmas henüz anlalamamtr(47,48).Solunum yollarnn viral enfeksiyonlarnn tetiklediiastm ataklarnn tedavisinde ksa etkili 2 -agonistler ve oralkortikosteroidlerin tedaviye erken dönemde balanmasveya inhaler kortikosteroid dozunun en az 4 kat artrlmasönerilmektedir. Astml hastada gelien viral enfeksiyonlarsrasnda eer bakteriyal enfeksiyon üphesi yok ise antibiyotikverilmemelidir. Enfeksiyonun tedavisinden sonra daastm semptomlar birkaç hafta devam edebilir.Antiinflamatuvar tedavi yeterli kontrol salanncaya kadarsürdürülmelidir (49).Solunum yollarnn bakteriyel enfeksiyonlar daha azsklkla astm ataklarna sebep olmaktadr. Streptococcuspneumonia, Hemophilus influenzae ve Morexella catarhalisenfeksiyonlar özellikle sinüziti olan hastalarda astmataklar ile ilikili olduu gösterilmitir (46). Eer bakteriyelbir solunum yolu enfeksiyon üphesi varsa tedavi bu organizmalaragöre planlanmaldr.Mycoplasma pneumoniae ve Chlamidia pneumoniaegibi atipik bakteriyel enfeksiyonlarn astm patogenezi yada kötülemesindeki rolü henüz kesin deildir. (50,51).GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ VE ASTIMGastroözofageal reflü (GÖR), hltl solunumu veöksürüü provoke edebilir ve astml hastalarda semptomlarartrabilir. Toplum geneliyle karlatrldnda astmhastalarnda GÖR üç kat daha sk görülmektedir (52,53).Bu hastalarn bazlarnda hiatus hernisi de bulunmaktadr,ayrca teofilin ve 2 -agonist kullanm, alt özefagial sfinkterigeveterek semptom görülme olasln artrabilir.Astm kontrol altna alnamayan ve özellikle noktürnalsemptomlar olan hastalarda tipik reflü yaknmalar olmasada reflü düünülmelidir. Kesin tan özefagial pH ve akcierfonksiyonu e zamanl izlenerek konur (54-56). Ancakçocuklarda çou zaman klinik bulgular yol göstericidir.Reflü yaknmas olan ve özellikle noktürnal astm olanhastalara medikal tedavi verilmelidir. Diyet, kilo verme veyatak bann yükseltilmesi gibi yaam stiline yönelik önerilerile birlikte, az miktarda sk aralklarla yemek yenmesi,yemekler arasnda ve özellikle yatmadan en az 3 saat öncekat ve sv gda alnmnn kesilmesi ve özellikle yal yiyeceklerden,alkol, kafein, teofilin ve beta-agonist kullanmndankaçnmas söylenmelidir. Balangç tedavisi mutlakaproton pompa inhibitörleri (PPI) veya H2 reseptör antago-Tablo 4.5.2. Türkiye’deki Meslek Astm Çalmalar KoluAratrcOto ve mobilya boyaclar Özkurt, Uçgun, Turgut, Çmrn, Ylmaz, Fiekçi (14-19)Frnc Klçaslan, Topçu (20,21)Poliüretan köpük Yorgancolu (22)Kuaförler Fiekçi, Akpnar, Gülmez (23-25)Dokuma Özemsi, Klçaslan, Güven,Görgüner, ahin, Er, Zencir (26-32)Orman ürünleri Erdoan (33)Lateks Çuhadarolu (34)Toz morfin içileri Ardç (35)Deterjan içileri Klçaslan (36)Cam süsleme Demirel (37)Çiçek satclar Odaba (38)Seramik içileri akar (39)Bisiklet içileri Temel (40)Gül Yetitiricileri Demir (41)Seyisler Tutluolu (42)Ayçiçei içileri Ati (43)56

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERnistlerini içermelidir. Orta ve iddetli vakalarda ve reflüepizotlar ile astm semptomlar e zamanl olanlarda PPItedavisi ile astm kontrolü daha iyi salanmaktadr (5).Hastalarda medikal tedavi ile solunum fonksiyonlarndadüzelme olmad bildirilse de, PPI’nin astm ataklarn venoktürnal astm semptomlarn azaltt, yaam kalitesiniartrd gösterilmitir (55, 57-59).Cerrahi tedavi endikasyonlar konusunda halen kesinkriterler mevcut olmamakla birlikte özofajiti biyopsi ile spatlanmolan ve medikal tedaviye cevap vermeyen ar semptomlarolan hastalarda cerrahi düünülmelidir (58-60).ASPRNE BALI ASTIMAspirine bal astm (ABA), rinosinüzit, nazal polip veaspirin duyarll ile birliktedir (61). Sklkla 3. ve 4. dekatlardavazomotor rinit semptomlar ile balar. Rinore ataklarnnyerini birkaç gün-ay sonra burun tkankl alr. Aylar içinde;kronik nazal konjesyon, anosmi ve rinore tablosu geliir. Buaamada fizik incelemede nazal polipler saptanabilir. Astmve aspirine duyarllk ise genellikle sonradan geliir. Nazalpolipler genellikle 40 yan üzerindeki hastalarda görülür.Hastalarn %36-96’snda nazal polip vardr, nazal poliplihastalarn ise % 29-70’inde astm vardr (2,12,62-65).Astml bir hastada aspirin veya dier siklooksijenaz-1inhibitörlerinin almndan sonraki ilk 2 saat içinde akut birastm ata geliebilir. Astm atana ba ve boyunda hiperemi,burun aknts veya tkankl ve konjonktival irritasyonda elik edebilir. iddetli bronkospazm, ok, bilinçkayb ve hatta solunum aresti geliebilir (63,66-68).ABA, üst ve alt hava yollarnda kronik eozinofilik inflamasyon,epitel harabiyeti, sitokin üretiminde ve adezyonmoleküllerinde art ile karakterizedir. Hava yolunda, eozinofillerinbirikmesini ve yaam süresini artran interlökin-5(IL5) ekspresyonu da artmtr. Ayrca, ABA’l hastalarnyaklak %70’inde gösterilen LTC4 sentaz genindeki polimorfizmile ksmen ilikili olarak sisteinil lökotrien aktivasyonuda artmtr. Bununla birlikte aspirinin tam olarakhangi mekanizma üzerinden bronkokonstrüksiyonu tetiklediihalen bilinmemektedir (69-72). Siklooksijenaz inhibitörlerininhastal tetikleyici etkileri hem ilacn siklooksijenazinhibitörü olarak gücüne hem de hastann kiiselduyarllna baldr.Tedavide en önemli nokta, astm tedavi prensiplerininuygulanmas ve hastann duyarl olduu ilaçtan saknmassalanarak olabilecek tehlikeli ataklarn önlenmesidir. NSAilaç kullanmnn zorunlu olduu hastalarda siklooksijenaz-2(COX-2) inhibitörleri bir hekim gözetiminde verilebilir(73-79). Tipik öyküsü olan çocuklara bu grup ilaçlar verilmemelidirÜst hava yolu hastal (nazal polipozis) olanastml çocuklarn aileleri NSA ilaçlardan uzak durmalarkonusunda uyarlmal, bunun yerine asetominofen/parasetamolgibi zayf COX-1 inhibitörü ilaçlar kullanmalar önerilmelidir.Antilökotrien ilaçlar hastalarn bir bölümünde yararsalayabilir (62,80).KAYNAKLAR1. Canadian Asthma Consensus Report, CMAJ 1999;161:30:11.2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention,Revised edition 2007.3. British Guideline on Management of Asthma, BritishThoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkRevised edition 2005.4. Asthma Management Handbook, The National AsthmaCouncil Australia Revised and updated 2006.5. Guidjelines for the Diagnosis and Management of AsthmaExpert Panel Report-3, NIHPublication 2007.6. Toraks Dernei Ulusal Astm Tan ve Tedavi Rehberi ToraksDergisi 2000; Ek 1.7. J. Bousquet, N. Khaltaev, A. A. Cruz, et al. ZarAllergic Rhinitisand its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update,in collaborationwith the World Health Organization, GA2LEN*andAllerGen Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8-160.8. Mungan D Astm ve Rinit Birliktelii Poyraz Tbbi YaynclkAnkara 2007;7:3.9. Karada F, Çilda O, Pirim C ve ark. Astml olgularmzdaparanazal sinüs patolojisi skl ve serum eozinofil ve OgE düzeyi ile ilikisi ADÜ Tp Fakültesi dergisi 2001;2:9-12.10. Nuholu Y, can M. Nuholu Ç ve ark. Kronik rinit verekürren sinüziti olan astml çocuklarda nazal ve paranazalsinüs tomografisi bulgular Türkiye Klinikleri Allerji-AstmDergisi 2001;3:18-22.11. Pata YS, Bicik E, Aygenç E, ve ark. Endoskopik sinüs cerrahisiningeç dönem sonuçlar Türkiye klinikleri K.B.B dergisi2003;3:9-15.12. Dursun E, Samim E, Korkmaz H ve ark. Nazal polipozisliolgularda endoskopik sinüs cerrrahisi Kulak Burun Boazve Ba Boyun Cerrahisi Dergisi 1998;602:71-80.13. Özcan M, Altu H, Olcay I ve ark. Nazal polipozis tedavisindeoral steroid kullanm Kulak Burun Boaz ve BaBoyun Cerrahisi Dergisi 2000;8:83-8.14. Özkurt S, Zencir M, Hacolu M ve ark. Oto boyaclarndamesleksel astm skl Solunum dergisi 2003;5:49-53.15. Uçgun , Özdemir N, Metinta M ve ark. Oto ve mobilyaboyaclarnda mesleksel astm skl Solunum Hastalklardergisi 1999;10:126-30.16. Turgut T, Tademir C, Muz H. ve ark Elaz merkezindeoto ve mobilya atölyelerinde çalan boya içilerinde meslekastm skl Tüberküloz ve Toraks 2005;53:371-8.17. Çmrn A, Akpnar M. Mobilyac Astmas. (ki OlguNedeniyle). Solunum Hastalklar. 1997;8:99-102.18. Ylmaz V, Klçaslan Z, lker O ve ark. Oto Boya ÇalanlarndaSolunum Parametreleri. Solunum. 1987;12:220-3.19. Fiekçi F, Klçaslan Z. Mobilya Cila ve Boya AtölyelerindeÇalan çilerin Solunum Yaknmalar ve Prick TestiBulgular. Solunum Hastalklar. 1998;9:143-53.20. Klçaslan Z, Erkan F, Ece T, ve ark. Modern Bir EkmekFabrikasnda Frnc Astmas ve Un Duyarll. Solunum.1990;15:446-51.21. Topçu F, Yorgancolu A, Çmrn AH, Çelik P. Frn çalanlarndamesleksel astm prevalansnn deerlendirilmesi. 25.Yl Akcier Günleri Kongre Kitab 2000;332-41.22. Yorgancolu A,akar A, Keskin T, Dinç G, Çelik P. Respiratorysymptoms and occupational asthma in polyurethane foamproducers. Turkish Respiratory Journal 2001;3:19-23-Fiekçi F,Özkurt S, Baer S. Bayan Kuaförlerinde Solunum SistemiYaknmalar ve Meslek Astmas. Toraks Dernei 2. KongresiBildiri Özet Kitab. Antalya: 1998;87.24. Akpnar M, Çelikten E, Çmrn A. zmirdeki KuaförlerdeMesleksel Astma Prevalans ve Risk Faktörleri. SolunumHastalklar. 1998;9:261-8.25. Gülmez , Çetinkaya F, Oymak FS, ve ark. Occupationalasthma among Hairdresser’s Apprentices. Eur Respir J.1998;12(Suppl. 28):333s.26. Özesmi M, Aslan H. Hal Dokumaclarnda Kronik ObstrüktifAkcier Hastal. Solunum. 1984;9:260-5.27. Klçaslan Z, Ylmaz V, Çkrkçol S, ve ark. Pamuklu TekstilÇalanlarnda Solunum Fonksiyon Bozukluklar. Solunum.1987;12:242-6.57

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER5828. Güven K, Özesmi M, Demir R. Yün Tozu ve MeslekAstmas. Solunum 1992;17:228-35.29. Görgüner M, Mirici A, Girgiç M, ve ark. Atatürk ÜniversitesiHalclk Eitim Merkezi Çalanlarnda Solunum Semptomlarve Meslek Astmas Prevalans Üzerine Bir Çalma. Solunum.1995;20:259-65.30. ahin Ü, Akkaya A. Pamuk plii Fabrikasnda Çalançilerde Solunum Sistemi Semptomlar ve SolunumFonksiyon Testlerinin Aratrlmas. Solunum Hastalklar1998;9:129-42.31. Er M, Emri S, Karakoca Y, Bar Y. Jüt plii FabrikasndaÇalan çilerde Bisinozis ve KOAH Prevalans. ToraksDernei 2. Kongresi Bildiri Özet Kitab. Antalya: 1998; 85.32. Zencir M, Elci OC, Uçku R, Çmrn AH. Prevalence ofBysinosis Among Textile Workers. Eur Respir J. 1996;9(Suppl.23):178s33. Erdoan S, Gülmez ,Ünlühizarc K, ve ark. Odun TozunaMaruz Kalan çilerde Solunum Fonksiyonlar ve MeslekAstmas Prevalans. Solunum. 1995; 19: 127-34.34. Çuhadarolu Ç, Klçaslan Z, Alzafer S, ve ark. stanbul TpFakültesi Çalanlarnda Lateks Eldiven Allerjisi. Solunum.1995:19:147-50.35. Ardç S, Özdemir N, Cingi M, ve ark. Toz Morfine Bal YeniBir MeslekselAstma. Solunum Hastalklar 1990; 1: 37-50.36. Klçaslan Z, Yaa M. Bronchial Asthma associated withdetergent enzyme. European Respiratory Journal.1992;5(suppl 15):405s.37. Demirel M, Gülmez , Oymak S, Demir R, Özesmi M. Camiçilerinde mesleksel astma. Türkiye Solunum AratrmalarDernei XXV. Ulusal Kongresi, stanbul. Özet Kitab: SB044.38. Odaba A, Akpnar M, Çelikten E, Elçi Ö, Perim K,Büyükirin M. Çiçek satclarnda mesleksel astma prevalans.Türkiye Solunum Aratrmalar Dernei XXV. UlusalKongresi, stanbul. Özet Kitab: P 007.39. akar A, Kaya E, Çelik P, Gencer N, Temel O, Yaman N,Sepit L, Yldrm ÇA, Dayldz L, Cokun E, Dinç G,Yorgancolu A, Çmrn AH. Seramik fabrikas içilerindesilikozis. Tüberküloz ve Toraks 2005;53:148-55.40. Temel O , akar Cokun A.Yaman N,Sarolu N,AlkaçÇ,Konyar I,Gülcü A, Çelik P, Özyurt BC, Keskin E,Yorgancolu A Occupational asthma in welders and paintersWorld asthma Meeting 2007 stanbul, Abstract ,64.41. Demir AU, Karakaya G, Kalyoncu AF. Allergy symptomsand IgE immune response to rose: an occupational and anenvironmental disease. Allergy. 2002;57:936-9.42. Tutluoglu B, Ati, Anakkaya AN, Altug E, Tosun GA,Yaman M.Sensitization to horse hair, symptoms and lungfunction in grooms.Clin ExpAllergy. 2002;32:1170-3.43. Atis S, Tutluoglu B, Sahin K, Yaman M, Küçükusta AR,Oktay I. Sensitization to sunflower pollen and lung functionsin sunflower processing workers.Allergy.2002;57:35-9.44. Gem JE, Lemanske RF. Infectious triggers of pediatric asthma.Pediatr Clin North Am 2003;50:555- 75.45. Johston SL. Viruses and asthma. Allergy 1998;53:922- 32.46. Kraft M. The role of bacterial infections in asthma. ClinChest Med 2000;21:301-13.47. Weiss ST, Tager IB, Munoz A, Speizer FE. The relation ofrespiratory infections in early in early childhood to theoccurrence of increased levels of bronchial responsivenessand atopy.48. Buse WW. Respiratory infections: their role in airway responsivenessand pathogenesis of asthma. J Allergy ClinImmunol 1990;85:671-83.49. Edwards MR, Kabadze T, Johnson MW, Ohston SL. Newtreatment regimes for virus induced exacerbation of asthma.Pulmonary Pharmacology and Therapeutics 2006;19:320-34.50. Richeldi L, Ferrara G, Fabbri LM, Lasserson TJ, Gibson PG.Macrolides for chronic asthma . The Cochrane Database ofSystematic Reviews 2005;Issue 4.51. Johnston SL, Blasi F, Black PN, Martin RJ, Farrell DJ,Nieman RB; TELICAST Investigators. The effect of telithromycinin acute exacerbations of asthma. N Eng J Med2006;354:1589-600.52. Harding SM. Acid reflux and asthma. Curr Opin Pulm Med2003;9:42-5.53. Sontag SJ. Why do the published data fail to clarify therelation betweengastroesophageal reflux and asthma? AmJ Med 2000;108:159-69S.54. Diette GB, Krishnan JA, Dominici F, Haponik E, Skinner EA,Steinwachs D, Wu AW. Asthma in olders patients. Factorsassociated with hospitalization. Arch Intern Med 2002;162:1123-32.55. Kiljendar TO, Salomoa ER, Hietanen EK, Terho EO.Gastroesophageal reflux in asthmatics. A double blind,placebe controlled crossover study with omeprazole. Chest1999;116;1257-64.56. Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, French CL, Hoffman PJ.Chronic cough as the sole manifestation of gastroesophegealreflux. Am Rew Respir Dis 1989;140;1294-300.57. Gibson PG, Henry RL, Coughhlan JL. Gastro-oesophagealreflux treatment for asthma in adults and children.Cochrane Databese Syst Rev 2003;2:CD0011496.58. Littne MR, Leung WF, Ballard ED, Huang B, Sarma NK.Effect of 24 weeks of lansoprazole theraphy on asthmasymptoms, exacerbations, quality of life, and pulmonaryfunction in adult asthmatic patients with acid refluxsymptoms. Chest 2005;128:1128-35.59. E. Harmanci E. Entok, M. Metintas, E. Vardareli, O. Elbek.Gastroesophageal reflux in the patiens with asthma.Allergol Immunopathol 2001;29:123-8)60. Nelson HS. Is gastroesophageal reflux worsening yourpatients with asthma. Am J Respir Dis 1990;11:827-44.61. Samter M, Beers FR. Intolerance to aspirin. Clinical studiesand consideration of its pathogenesis. Ann Intern Med1968;68:975-63.62. Szczeklik A, Stevenson DD. Asprin induced asthma: advancein pathogenezis, diagnosis and management. J AllergyClin Immunol 2003;111:913-21.63. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of prevalanceof asprin induced asthma and its implications dorclinical practice. BMJ 2004;328:434.64. Kalyoncu AF, Karakoca Y, Demir AU, Alpar R, Shehu V,Cöplü L, Sahin AA, Baris YI. Prevalance of asthma andallergic disease in Turkish university students. AllergolImmunopathol 1996; 24:152-7.65. Çelik G, Mungan D, Ozer F, Ediger D, Bavbek S, Sin B,Demirel YS, Msrlgil YZ. Clinical feature and atopy profilein Turkish subjects with analgesic intolerance. J Asthma2002;39:101-6.66. Szczeklik A, Nizankowskka E, Duplaga M. Natural historyof asprin induced asthma. AIANE Investigators. EuropeanNetwork on Asprin-Induced Asthma. Eur Respir J2000:16:432-6.67. Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, KielbasaB. Asprin intolerance and the cyclooxygenase-leukotrienepatways. Curr Opin Pulm Med 2004;10:51-6.

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER68. Stevenson DD. Diagnosis, prevention, and treatment ofadverse reactions to asprin and nonsteroidal anti-inflammatuarydrugs. J Allergy Clin Immunol 1984;74:617-22.69. Nasser SM, Phister R, Christie PE, Sousa AR, Barker J,Schimitz-Schumann M, Lee TH. Inflammatory cell populationin bronchial biopsies from asprine-sensitive asthmaticsubjects. Am Respir Crit Care Med 1996;153:90-6.70. Sampson AP, Cowburn AS, Sladek K, AdamekL,Nizankowska E, Szczeklik A, et al. Profound overexpressionof leukotriene C4 synthase in bronchial biopsies fromasprine-intolerant asthmatic patients. Int Arch AllergyImmunol 1997;113:355-771. Szczeklik A, Sanak M. Genetic mechanismis in asprine –inducedasthma. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:142-6S.72. Celik G, Bavbek S, Misirligil Z, Melli M. Release of cysteinylleukotrienes with aspirin stimulation and the effect ofprostaglandin E(2) on this release from peripheral bloodleucocytes in aspirin-induced asthmatic patients. Clin ExpAllergy. 2001;31:1615-22.73. Dahlen SE, Malstrom K, Nizankowska E, Dahlen B, Kuna P,Kowalski M, Lumry WR, Picado C, Stevenson DD, BousquetJ, Pauwels R, Holgate ST, Shahane A, Zhang J, Reiss TF,Szczeklik A. Improvement of asprin-intolerant asthma bymontelukast, a leukotriene antagonist: a randomized,double- blind, placebo-controlled trial. Am J Respir CritCare Med 2002;165:9- .74. Bavbek S, Çelik G, Pasaoglu G, Msrlgil Z. Rofecoxib, as asafe alternative for acetyl salicylic acid/nonsteroidal antiinflammatorydrug-intolerant patients. J Invest Allergol ClinImmunol 2006;16:57-62.75. Bavbek S, Çelik G, Ediger D, Mungan D, Demirel YS,Msrlgil Z. The use of nimesulide in patients with acetylsalicyclicacid and nonsteroid anti-inflamatory drug intolerance.J Asthma 1999;36:657-63.76. Bavbek S, Celik G, Ozer F, Mungan D, Misirligil Z. Safety ofselective COX-2 inhibitors in aspirin/nonsteroidal antiinflammatorydrug-intolerant patients: comparison ofnimesulide, meloxicam, and rofecoxib. J Asthma.2004;41:67-75.77. Celik G, Pasaoglu G, Bavbek S, Abadoglu O, Dursun B,Mungan D, Misirligil Z. Tolerability of selective cyclooxygenaseinhibitor, celecoxib, in patients with analgesic intolerance.J Asthma. 2005;42:127-31.78. Bavbek S, Dursun AB, Dursun E, Eryilmaz A, Misirligil Z.Safety of meloxicam min Aspirin-Hypersensitive Patientswith Asthma and/or Nasal polyps. A Challenge-ProvenStudy. Int Arch Allergy Immunol. 2006;142:64-9.79. Celik G, Erkokal FO, Bavbek S, Dursun B, Msrlgil Z. Longterm use and tolerability of cyclooxygenase- 2 inhibitors inpatients with analgesic intolerance. Ann Allergy asthmaImmunol 2005;95:33-7.80. Drazen JM. Asthma theraphy with agents preventing leukotrienesynthesis or action. Proc Assoc Am Physicias1999;111:547-59.81. Kingston HG, Hirshman CA. Perioperative management of thepatient with asthma. Anesth Analg. 1984;63:844-55.59

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER60BÖLÜM 5ASTIM REHBERLERNN SALIK SSTEMNEMPLANTASYONURehberler, en güncel kantlara dayal bilimsel bilgiyihastalklarn önlenmesine, tansna ve tedavisine uygulamakamacyla hazrlanr. Ayrca ülkedeki klinik bakmstandartlarn belirlemeye yardmc olur, denetleme veödeme için temel oluturabilir, salk çalanlarnn vehastalarn eitiminde balangç noktas olarak ilev görür(1). Rehber, hastalk kontrol program araçlarndan sadecebir tanesidir. Kronik solunum hastalklarnn kontrolü,salk sisteminde bir çok faktörün e zamanl reorganizasyonunabaldr (2,3).SALIK HZMETNN ULAILABLRL VESEVK ZNCRBir toplumdaki astmllarn belirlenmesi ve kontrolüiçin salk hizmetinin tüm vatandalarca, sosyoekonomikdurumuna veya yerleim konumuna baklmakszn ulalabilirolmas gereklidir. Astm tans 1. basamakta koyulmal,sadece tan güçlüü çekilen hastalar sevk edilmelidir.2. basamakta tan konulan hastalar tekrar 1. basamaktatakip ve tedavi edilebilir. 1. basamak salk hizmetlerininulalabilirlii ve kalitesi tan konulan hastalarn saysnarttracak, 2. basamak hastanelerin ve uzmanlarn yükünühafifleterek tedavi ve takipte iyileme salayacaktr.SALIK HZMETNN DONANIMI VE KALTESSalk hizmetlerinde hasta bana düen uygun niteliklihekim says en önemli göstergedir. Ülkemizde salkhizmetinin büyük bölümünü yüklenen kamuda, hekimsays, dolayl olarak hastaya ayrlan süre yetersizdir.Astml hastann anamnezi, risk faktörlerinin sorgulanmas,tedavinin ve inhalasyon tekniklerinin açklanmas, hastalkyönetim plan verilmesi, izlemde astm kontrol testininuygulanmas en azndan 30 dakika süreye ihtiyaçgösterir. Bu sorunun çözümü için acil stratejiler gelitirilmesigereklidir. Hekim aç kapatlana kadar anamnez,kontrol testi, inhalasyon teknikleri eitimi gibi konulardayardmc salk personeli salanabilir ve rehberler dorultusundaeitilebilir. Ayrca astm konusunda uzmanlamözgün polikliniklere gereksinim vardr. Bu poliklinikler vetüm acil servisler astmn arlk derecesinin belirlenmesiiçin spirometre, pefmetre ve pulse oksimetresi ile donatlmaldr(4).REHBERLERN DAITIMI VE ETMRehberler 1. ve 2. basamak hekimler,hastalar ve diergerekli ilgili gruplar için ayr ayr hazrlanmaldr. Bugünekadar yaplan çalmalar rehberlerin sadece datlmolmasnn, hekimlerin davranlarn deitirmekte yetersizkaldn göstermitir (5-8). nteraktif ve küçük grupatölye çalmalar gibi erikin eitimi teknikleriyle hekimlerinastm konusunda bilgi, beceri, davran ve tutumdüzeylerinde iyileme salanmas hedeflenmelidir (9).Rehberlerin datm ve eitimi konusunda SalkBakanl, Türk Tabipleri Birlii ve dier uzmanlk dernekleriyleibirlii yaplmas, belirli bir program çerçevesindetüm ülke hekimlerine ulalmas gereklidir.ASTIM KONTROL PROGRAMIUlusal bazda uygulanmas gereken astm kontrolprogramlar, net hedefler belirlemekte, rehberlerin datm,eitimi, salk sisteminin reorganizasyonu, insangücü,cihaz ve ekipmanla donanm risk faktörlerinin eliminasyonugibi ülkeye özgü stratejiler gelitirmektedir.Bustratejilerin uygulamaya konmasndan önce ve sonrayaplan ölçümlerle hedeflere ulalp ulalmadn denetlemekgereklidir. Finlandiya’da uygulanan astm kontrolprogramnn 1994’den 2004’e kadar çok büyük baarsalad, mortaliteyi,atak saylarn ve hastane yat günleriniazaltt gösterilmitir (2,3). Ayrca hükümet, siviltoplum örgütleri, özel sektör, hasta dernekleri gibi genitoplum kesimini seferber eden stratejiler AvustralyaUlusal Astm Kampanyas (www.nationalasthma.org.au)ve ABD’de Ulusal Astm Eitim ve Önleme Kampanyas(www.nhlbi.nih.gov) olarak uygulamaya konulmutur.Bu konuda uluslararas dayanma için “Kronik Solunumyolu Hastalklarna Kar Küresel birlii” (Global AllianceAgainst Chronic Respiratory Diseases: GARD) çalmalarbalatlmtr.ZLEM PARAMETRELERPrevalans ve MortaliteÜlke çapnda, ayrca bölgesel olarak toplum bazlastm prevalans ve mortalitesi izlenmelidir. Ülkemizdeçok sayda çalmada bölgesel astm skl ve risk faktörleribelirlenmitir. Polen, küf mantar, hava kirlilii gibifaktörler için yerel otoritelerle birlikte önlemler programlanabilir.Dier ParametrelerBalangçta pilot olarak seçilen baz merkezlerde,daha sonra kademeli ekilde arttrlarak tüm ülkede uparametreler izlenmelidir.1. Astm tans alan hastalarn says ve demografikverileri.2. Bu hastalarn, kesit bir zamanda son dört haftadatam kontrolde / ksmi kontrolde / kötü kontroldeolan yüzdeleri.3. Hasta bana son ylda acile bavuru / planlanmamhekim bavurusu skl.4. Hasta bana son bir ylda hastaneye yat saysve yat günleri toplam.5. Hasta bana son bir ylda uygulanan sistemiksteroid kürü says.6. Astm yönetim plan kullanan hastalarn yüzdesi.7. Kontrolsüz hastalarda ortak risk faktörleri.8. Astml hastaya ayrlan hekim muayene süresi.9. Her astml hastaya verilen eitimin skl ve süresi.10. Düzenli izlem altnda olan hastalarn yüzdesi.11. Hastalarn tan ve tedavi masraflar2006 ylnda yaplan bir çalmada ülkemizde tam kontrolaltnda olan astml hasta orannn %1.3 olduu, sigarave pasif içicilik gibi önlenebilir risk faktörlerinin yüksekoranda sorun oluturduu gösterilmitir (10). Az gelimiülkelerde yaplan bir yllk izlem çalmasnda ise hasta uyumununastm kontrolünde önemi vurgulanm, bu konudaözgün stratejiler gelitirilmesi önerilmitir (11).

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERMALYET-ETKNLKAstmn bireye ve topluma dolayl ve dolaysz bir maliyükü vardr. Dolaysz maliyet, hastane veya muayenehaneücretini, spirometre vs. gibi tetkik ücretlerini ve tedavimasraflarn kapsar. Dünyada ve ülkemizde yaplan çalmalardaastmn arlk derecesiyle maliyetin artt, bunedenle kontrol altnda tutulan astm hastalnn hertürlü harcamaya karn sonuçta maliyet-etkin olduubelirlenmitir (12). Bu çalmada ayrca tedavi maliyetinin,dolaysz maliyetin en büyük ksmn oluturduu gösterilmitir.Tüm gelimekte olan ülkelerde yüksek ilaç fiyatlarastm tedavisinin önünde engel oluturmaktadr (13). Bunedenle inhaler steroid yerine oral düük doz oral prednisolon,uzun etkili inhaler beta2 agonist inhaler yerine oralteofilin kullanm önerilmektedir (14). Hastalarn eitimi vesorumluluk almasnn en maliyet-etkin yöntemlerden biriolduu birçok çalmada kantlanmtr (15-18). Bu amaçlakiisel eylem plan olan “Astm Yönetim Plan” kullanlmaldr.Astmn dolayl maliyeti ise salk hizmetine ulamsüresi, bekleme süresi, hastalk nedeniyle i günü veyaokul günü kayplar gibi birçok baka faktörden olumakta,ve toplam hastalk yükünün %50’sine neden olmaktadr(19). Ülkenin salk sistemi içinde yaplacak makrodeerlendirmelerde “Kaliteye göre düzeltilmi yaam yllar”(QALY: Quality Adjusted Life Years) ölçüm formülükullanlmaktadr. Bu kavram hem mortalitenin önlenmesi,hem de astmn tam kontrolüyle hastalara kaliteli biryaam salanmas hedeflerini birletirmektedir.Sonuç olarak, her durumda astm önlemek veyakontrol altna almak için yaplan giriimler toplum içindaha kârl olacaktr. Bireysel planda ise, daha kaliteli vedaha uzun yaam her türlü maliyet hesabnn ötesindebüyük bir deerdir.KAYNAKLAR1. Bero LA, Grili R, Grimshaw JM, et al. Closing the gap betweenresearch and practice: an overview of systematicreviews of interventions to promote the implementation ofresearch findings. The Cochrane Effective Practice andOrganization of Care Review Group. BMJ1998;317:465-8.2. Haahtela T, Klaukka T, Koskela K, Erhola M, Laitinen LA.Astma programme in Finland: a community problem needscommunity solutions. Thorax 2001;56:806-14.3. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, et al. A 10 yearasthma programme in Finland: major change for the better.Thorax 2006;61:663-70.4. Akolu S. Topacolu H, Karciolu O, Cimrin AH. Do theresidents in the emergency department appropriatelymanage patients with acute asthma attack? A study ofself-criticism. Adv Ther 2004;21:348-56.5. Civelek E, Soyer OU, Gemiciolu B, ekerel BE. Turkishphysicians’ perception of allergic rhinitis and its impact onasthma. Allergy. 2006;61:1454-8.6. One U, Akçay A, Tamay Z, et al. Asthma knowledge levelof primary schoolteachers in Istanbul, Turkey. Asian Pac JAllergy Immunol. 2006;24:9-15.7. Ait-Khaled N, Enarson DA, Benchanif N, et al. Implementationof asthma guidelines in health centres of several developingcountries. Int J Tuberc Lung Dis. 2006;10:104-9.8. Civelek E, ekerel BE. Management of childhood asthma:physicians‘ perspective in Turkey. Pediatr Allergy Immunol.2004;15:372-5.9. Partridge MR, Hill SR. Enhancing care for people with asthma:the role of communication, education, training andselfmanagement. 1998 World Asthma Meeting Educationand Delivery of Care Working Group. Eur Respir J.2000;16:333-48.10. ekerel BE, Gemiciolu B, Soriano JB. Asthma insights andreality in Turkey (AIRET) study. Respir Med.2006;100:1850-4.11. Ait-Khaled N, Enarson DA, Benchaif N, et al. Treatmentoutcome of asthma one year follow-up in health centres ofseveral developing countries. Int J Tuberc Lung Dis2006;10:911-6.12. Celik GE, Bavbek S, Paaolu G, et al. Direct medical cost ofasthma in Ankara, Turkey. Respiration 2004;71:587-93.13. Ait Khaled N, Enarson DA, Bencharif N et al. Affordabilityof inhaled corticosteroids as a potential barrier to treatmentof asthma in some developing countries. Int J TubercLung Dis. 2000;4:268-71.14. IUATLD-Management of Asthma A Guide to the Essentialsof Good Clinical Pratice. Second Editition. Paris 2005.15. Powell H, Gibson PG. Options for self-management educationfor adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev2003;(3):CD004107.16. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M,Haywood P, et al. Self-management education and regularpractitioner review for adults with asthma. CochraneDatabase Syst Rev 2003;(1):CD001117.17. Haby MM, Waters E, Robertson CF, Gibson PG, DucharmeFM. Interventions for educating children who have attendedthe emergency room for asthma. Cochrane DatabaseSyst Rev 2001;1.18. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ,Abramson M, et al. Limited (information only) patienteducation programs for adults with asthma. CochraneDatabase Syst Rev 2002;(2):CD001005.19. Global initiative for asthma (GINA). Global strategy forAsthma management and prevention. NHLBI/WHO workshopreport. National Institute of Health. National heart,Lung and Blood institute. Revised 2007.61

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER62BÖLÜM 6.1ÇOCUK ASTIMI TANI VE TEDAVÖyküAstm solunum yollarnda birçok hücre ve mediatörünkatld kronik inflamatuar bir hastalktr. Kronik inflamasyontekrarlayan hlt, öksürük, nefes darl ve göüsars epizodlaryla karakterize solunum yollarnn arduyarllna neden olur. Bu epizodlar srasnda akcierdebronlarda farkl iddette daralmalar olur. Allerjenle karlamasonras nefes darl bulgularnn ortaya çkmas,semptomlarn skl ve iddetinin mevsimlere göre deiiklikgöstermesi, ailede astm veya atopik allerjik hastalklarnolmas tan rehberlerinde balca yararlanlan bulgulardr.Bunlarn yannda sigara, duman, kokular veya egzersiz gibinon-spesifik tetikleyiciler ile semptomlarn art, geceleribron darl iddetinin art, astm tedavilerine yant verilmeside tanda yararlanlan dier faktörlerdir.Astm tans koyarken yantlarndan yararlanlacak sorularvardr:- Hastann hiç hlt/vizing ata oldu mu? Eer evetise kaç kez hlts oldu?- Hastann geceleri iddetli öksürüü oluyor mu?- Hastann egzersiz yaptktan sonra vizing veya öksürüüolyor mu?- Aeroallerjenler (polenler, ev tozu akar, mantarlar)veya hava kirlilii ile karlatnda hastann hlt/vizing, nefes darl, öksürük gibi semptomlar oluyormu?- Hastann geçirdii souk algnl akcierlerine iniyormu? Veya souk algnlnn geçmesi 10 gündenuzun sürüyor mu?- Semptomlar astm tedavisi verildiinde geçiyor mu?Öksürükle seyreden astm (Öksürük variant astm)Bu hastalarda balca yaknma nefes darl veya vizingdenziyade öksürüktür. Daha sklkla çocuklarda rastlanr vetipik özelliklerinden biri de öksürüün özellikle geceleriartyor olmasdr. Gündüz yaplan tetkiklerde bron obstrüksiyonugösterilemeyebilir. Bu hastalarda solunumfonksiyonlarndaki deikenliin/variabilitenin veya solunumyollarnn ar duyarllnn gösterilmesi, balgamdaeozinofil aratrlmas gerekir. Eozinofilik bronitte de öksürükelik eder ve balgamda eozinofil vardr, ancak solunumfonksiyon testleri ve hava yollar ar duyarlln aratrantestler normaldir. Öksürük ayrc tansnda gastroözefagealreflü, postnasal drip, kronik sinüzit, vokal kord disfonksiyonuve çocuklarda çok rastlanmamakla beraber ACEinhibitörleri kullanm aratrlmaldr.Egzersize bal bronkokonstriksiyonFiziksel aktivite astmllarn bir çounda var olan yaknmalarartran bir etken iken bazlarnda ise semptomlarbalatan tek nedendir. Egzersize bal bronkospazm tipikolarak egzersiz tamamlandktan 5 ile 10 dakika sonra balar.Nadiren egzersiz srasnda da ortaya çkabilir. Her türlühava koulunda egzersiz bronkospazma neden olabilirkenen sk ve en iddetli bulgular kuru ve souk hava solurkenyaplan koular srasnda görülür. Inhaler 2-mimetiinegzersiz sonras almnn oluan semptomlar gidermesiveya egzersiz öncesi almnn semptomlarn olumasnönlemesi tanya yardmc olur. Kesin tanda egzersiz testindenyararlanlr ve temel prensip alt-sekiz dakika sürenkou protokolü sonrasnda solunum fonksiyon testlerindedümenin olup olmadnn izlenmesine dayanr.Fizik ncelemeAstm semptomlar hem zaman içinde deikenlik gösterdiindenhem de epizodlar eklinde belirebildiindenfizik inceleme tamamen normal olabilir. Vizing en sk saptananbulgudur ve hemen her zaman bron obstrüksiyonunaiaret eder. Ar astm ataklarnda olduu gibi havayolununtama yakn daralmas, nadiren vizingin elik etmedi-i nefes darlna neden olabilir. Astm düünülen hastalarnfizik incelemede siyanoz, taikardi, akcierlerde havahapsinin art, yardmc solunum kaslarnn kullanm, interkostal/suprasternal/subkostalçekilmeler, konumada güçlükgibi bulgular yönünden dikkatle incelenmeleri gerekir.Genellikle bu bulgulara ataklar srasnda rastlanr.Akcierlerde hava hapsinin artna bron obstrüksyonudaelik ediyorsa nefes alp-verme büyük efor gerektirir. Buhastalar çok yakndan izlenmeli ve hemen tedaviye balanmaldr.TANI VE ZLEM TESTLER-Solunum fonksiyon testleri:Çocuk ile etkin bir iletiim kurulabilen yatan itibaren,hastaln tans ve izlemi/kontrolü hakknda önemli bilgilerveren bir testtir. Özellikle havayollarndaki obstrüksiyonuyeterince hissedemeyen “dispne alglamas” düük hastalardaastm iddetinin belirlenmesinde çok daha kymetlidir.Astm tansnda hikayenin ve fizik incelemenin yeribüyüktür; ancak solunum fonksiyon testleri hekime bronlardadaralmann göstergesi olan deikenlii/variabiliteyi,havayollar ar duyarlln ve reversibiliteyi somut olarakgösterir ve astm tansn dorular veya tan koydurur.Genel kabul gören yöntem spirometre ile zorlu ekspiratuvarbirinci saniye hacmi (FEV 1), zorlu vital kapasite (FVC) vezirve akm hz (PEF) ölçümüdür.Reversibilite FEV 1veya PEF’deki hzl düzelmeyi ifadeeder. Ksa etkili inhaler 2-agonist (salbutamol 200-400mg) almnn hemen sonrasnda veya inhaler kortikosteroidgibi etkili astm ilaçlar kullanm ile günler veya haftalariçinde FEV 1 veya PEF’deki arta baklarak yaplan bir deerlendirmedir.Deikenlik/variabilite bir gün içinde veya günler,haftalar ya da aylar içindeki deiimi aratrmak amacylaPEF kaytlarnn tutulmas ile aratrlr. Havayollarnda dei-en oranlarda obstrüksiyon varlna iaret ettiindenastm tansnda oldukça deerli bir kriteridir.Spirometre astm tans ve izleminde kullanlan solunumfonksiyon testlerini ölçen bir araçtr. Bronkodilatöralm sonrasnda FEV 1’de %12 (veya >200ml) art reversibiliteyigösterir. Birçok astml hastada spirometrede reversibilitegösterilemeyebilir, bu nedenle farkl zamanlardatekrar ölçümlerle reversibilite varl aratrlmaldr.Birçok hastalkta azalm FEV 1deerleri ölçüldüündenastma ait hava yolu darln göstermede en güvenilir

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERölçüm FEV 1/FVC orandr. Bu oran salkl çocuklardagenellikle >0.90, erikinlerde ise >0.75’dir. Daha düükolmas havayollarnda obstrüksiyona iaret eder.PEF spirometre cihazna gerek olmadan da ölçülebilir.PEFmetre cihazlar hem pratik, ucuz ve kolay kullanlmalarhem de küçük boyutlu olmalar ile tercih edilmelidir.Astml hastalarn evdeki takip ve tedavilerinde PEF ölçümlerindenyararlanlr. Ancak farkl PEF metre cihazlar ileölçümlerde çok deiken sonuçlar elde edilebildiindenreferans deerlerinin snrlar çok genitir. Bu nedenle PEFölçümlerinde en uygun yöntem, hastann semptomludönemlerdeki ölçüm deerlerini gene kendine ait en iyiölçüm deerleri ile kyaslamaktr. Hastann semptomsuz iyibir döneminde elde edilen ölçümleri kaydedilir ve dahasonra karlatrma için “en iyi” ölçüm deerlerinden yararlanlr.PEF genelde günde iki kez ölçülür. Genellikle sabah(herhangi bir ilaç almadan) ve akam PEF ölçümü yaplmasyeterli olur. Çounlukla sabahlar en düük, akam ise enyüksek deerler kaydedilir. Gün içinde PEF deikenliihesaplanrken en yüksek, en düük ve ortalama PEF deerlerindenyararlanlr.PEF variabilite/deikenlik: (en yüksek PEF-en düük PEF) x100Ortalama PEFKlinik uygulamalarda solunum yollar labilitesini gösterenen iyi yöntemin bir hafta boyunca sabah bronkodilatöröncesi yaplan en düük PEF ölçümünün en yakn zamandave en iyi PEF ölçümüne oranlanarak elde edilen PEF indeksiolduu belirtilmektedir. Bu uygulamada günde tekölçüm yapld için PEF variabilitesine göre daha kolay birmetoddur.Astm tansnda reversibiliteyi göstermede en iyi yöntemspirometre olsa da PEFmetrede bronkodilatör sonras60 L/dak (veya bronkodilatör öncesi ölçüme göre %20art) veya gün içi variabilitenin/deikenliin >%20 olmasastm tans koydurur.Özellikle nefes darl semptomlarn alglamas düükhastalarn havayolu obstrüksiyonunu kendi kendilerineizlemelerine ve bu sayede erken dönemde atak tedavisinebalamalarna olanak tanmas açsndan en yararl yöntemininPEFmetre ile PEF ölçümleri olduu kabul edilir.Havayolu ar duyarlln göstermek için uygulanantestlerde metakolin, histamin, mannitol ve ezgersizgibi nonspesifik veya allerjen gibi spefik uyaranlar kullanlr.Klinik pratikte daha çok, astm benzeri semptom tanmlamasnakarn solunum fonksiyon testleri normal olanhastalarda havayolu ar duyarlln göstermek için kullanlrlar.Havayolu duyarlln ölçen testler astm semptomlarndansorumlu olabilecek tetikleyicilerle karlaldndahava yollarnn verdii bronkospazm yantn ölçer. Bu testlerinsonucunda genellikle FEV 1 ’de %20 dümeye nedenolan metakolin veya baka bir uyarann dozu (PD20) veyakonsantrasyonu (PC20) belirlenmi olur ve bu deer nekadar düükse, havayolu ar duyarll o kadar fazla anlamtar. Bu testlerin negatif olmas, eer hasta kortikosteroidtedavisi almyorsa, astm tansndan uzaklatrr. Ancaktestin pozitif olmas her zaman astm varlna iaretetmez. Çünkü havayolu ar duyarll astm dnda allerjikrinit, kistik fibrozis, broniektazi ve kronik obstrüktifakcier hastal gibi baka hastalklarada elik edebilir.Solunum yolu inflamasyonunu gösteren noninvazivtestler ve belirteçler de astm tansnda kullanlabilir.Astmda inflamasyon akcierlerde özellikle de bronlardakendini gösterir. Hastalardan gerek kendiliinden gereksehipertonik tuzlu su ile toplanan balgamda eozinofilik venötrofilik inflamasyon aratrlabilir. Ayrca astml hastalardantoplanan younlatrlm nefes havasnda ekshalenitrik oksid (FeNO), karbonmonoksid (FeCO) ve allerjikinflamasyonda rol alan sitokin, lökotrien, kemokinlerinölçümü yaplabilmektedir.Atopinin aratrlmas tan için büyük deer tar.Allerjik rinit ve atopik dermatit sklkla astma elik ettiinden,bu hastalklar yönünden sorgulama yapmak ve beraberindeallerjik duyarll dolaysyla Th2 arlkl allerjikinflamasyona neden olan allerjen spesifik IgE yantn, deriprik testleri veya serumda IgE ölçümleri ile aratrmak gerekir.Çocukluk çanda görülen astmn yaklak %70-80’iallerjen spesifik IgE beraberliinde gelien allerjik/atopikastmdr. Astml çocuklarn bazlarnda bebeklik dönemindenitibaren besin allerjisi (sklkla inek sütü ve/veya yumurtaak spesifik IgE pozitif yant), atopik dermatit, eozinofili,tekrarlayan vizing, ailede atopik allerjik hastalk gibi özelliklrinpozitif olduu dikkati çekecektir. Deri prik testleriveya serumda spesifik IgE ölçümlerinin pozitif olmas astmveya allerjik hastalk tans koydurmaz, çünkü baz bireylerintestleri pozitif olmakla beraber allerjik hastalklar yoktur.Bu kiilerde tolerans mekanizmalarnn kiiyi allerjikhastalklardan koruduu düünülebilir. Deri prik testlerikolay uygulanmalar, ucuz olmalar ve yüksek sensitivitesi/duyarll nedeniyle serum spesifik IgE’ye kyasla dahaüstündürler. Yaygn yanl inann aksine, deri prik testleribirkaç aylk bebeklerde dahi uygun teknikle yapldndadoru sonuçlar verir. Serum spesifik IgE ölçümleri ise maliyetininyüksek olmas ve düük sensitiviteleri nedeniyle deriprik testlerinden sonra düünülmelidir. Ayrca serum totalIgE deerlerinin allerjik hastalklarda tan koydurucu birtest olmad aklda tutmak gerekir.Çocuk astmnda ayrc tanAstmda ayrc tanda gözden geçirilmesi gereken hastalklarhastann yana göre farkl özellikler tar: bebekler,çocuklar, genç erikinler ve yallar. Çocukluk ya grubudeerlendirildiinde:

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERve ailede allerjik hastalk hikayesine rastlanmaz.Semptomlar genellikle okul çanda da devam eder,bazlarnda semptomlar 12 yanda da devam etmektedir.ki ya alt çocuklarda sklkla respiratuvar sinsisyalvirus daha büyüklerde ise rinovirus bata olmaküzere dier viral etkenlerle vizing geliir.iii. Geç balangçl vizing/astm: Üç ya sonras balayansemptomlar sklkla çocukluk ve erikin çada dadevam eder. Genelde özgeçmilerinde atopi, sklklaatopik dermatit, ve ailede allerjik hastalk hikayesi vardr.Solunum yollarndaki patoloji astm ile uyumludur.Bu kategoriler incelendiinde sk tekrarlayan vizingataklar, aktivite ile artan vizing ve/veya öksürük, viralenfeksiyonlarn elik etmedii gece öksürükleri, vizingdemevsim deikenliklerin olmamas ve semptomlarn üç yasonrasnda da devam etmesi astm kuvvetle düündürenfaktörlerdir. Klinik pratikte gelitirilmi bir indeksten yararlanlabilir.Bu indekste major ve minor kriterler vardr vetekrarlayan vizingi olan üç ya öncesi bir bebekte bir majorrisk veya iki minor risk varl bu bebekte astm semptomlarnn6 ya sonrasda devam edebileceine iaret eder.Major risk faktörleri Minor risk faktörleri- Ebeveynde astm - Eozinofili (>%4)- Atopik dermatit - Souk algnl olmadan vizing- Aeroallerjen duyarll - Allerjik rinitBu indeksi pozitif yani yüksek risk grubundaki çocuklarninhaler kortikosteroidler ile tedavileri semptom sklklarnazaltsa da gelecekte astm geliimi üzerine koruyucubir etki salamamaktadr.Tekrarlayan vizingli çocuklarda aada belirtilen nedenlerinmutlaka aklda tutulmas gerekir:- Kronik rinosinüzit- Gasroözefageal reflü- Tekrarlayan viral alt solunum yollar infeksiyonlar- Kistik fibrosis- Bronkopulmoner displazi- Tüberküloz- ntratorasik havayollarnn daralmasna neden olankonjenital malformasyonlar- Yabanc cisim aspirasyonu- Pirimer silier diskinezi sendromu- mmün yetmezlikler- Konjenital kalp hastalklarSemptomlarn yenidoan döneminde balamas vebüyüme geriliinin elik etmesi, yaknmalarn kusma ileberaber olmas, fokal akcier veya kardiyovasküler bulgularvarlnda mutlaka alternatif tanlarn deerlendirilerekek testlerin yaplmas gerekir.Be ya alt küçük çocuklarda astm tansnda yararlanlanbir baka yöntem ise ksa etkili inhaler 2-agonist veyakortikosteroid alm ile semptomlarn ksa zamanda düzelmesi,tedaviye ara verildiinde semptomlarn kötülemesidir.Küçük çocuklarda spirometrik testler, PEFmetre ölçümleriveya havayolu ar duyarlln gösteren testlerin uygulanmasçounlukla güvenilir sonuçlar vermediinden tedaviyeverilen yant tanda yararlanlan en önemli kriterdir.>5 ya üzeri çocuklar ve genç erikinler deDikkatli bir sorgulama ve fizik inceleme eliinde solunumfonksiyon testleri ile reversibilite, deikenlik/variabiliteveya hava yollar ar duyarllnn gösterilmesi ile astmtans konur. Ancak aadaki alternatif tanlarn göz önündebulundurulmas önerilir.- Hiperventilasyon sendromu ve panik ataklar- Üst solunum yolu obstrüksiyonu ve yabanc cisiminhalasyonu- Vokal kord disfonksiyonu- Dier obstrüksiyon ile seyreden akcier hastalklar:KOAH- Obstrüksiyon ile seyretmeyen akcier hastalklar:difüz parenkimal akcier has.- Akcier d nedenler: sol kalp yetmezliiAstm sk görülen bir hastalk olduundan tek banagörülebildii gibi yukarda söz edilen dier hastalklar beraberindede olabilir. Baka hastalklarn elik etmesi astmtan, izlem ve kontrolünü zorlatrr. Hem astm, hem dekomorbid hastaln tedavisi ile semptomlar kontrol altnaalnabilir.Astm snflandrmasÖnceden astm snflandrmas iddeti temel alnarakyaplm ve semptomlarn skl, bronkospazmn derecesive solunum fonksiyon testlerine göre intermitan, hafifpersistan, orta persistan ve ar persistan olarak snflandrlmtr.Hasta ilk kez deerlendirildiinde tedavi planlanmasndaastm iddeti yol göstericidir. Ancak unutulmamaldrki uygun tedavi alan bir astmlda semptom sklklarçok azalm veya tamemen kaybolmu olabilir. Astm iddetderecesi hastalarda deimez sabit bir bulgu deildir.iddet ayn hastada farkl zamanlarda farkl nedenlerebal olarak deikenlikler gösterebilir. Bu sebeple astmiddeti hem altta yatan hastaln iddetini hem de hastanntedaviye verdii yant kapsamaldr. Tablo 6.1.1’dekullanlan snflama kortikosteroid tedavisi almayan hastalardaveya bir çalmaya dahil edilecek olan hastalarnastm iddetini belirlemede tercih edilmelidir.Astm kontrolüAstm kontrolü alevlenmelerin önlenmesi ve iyilemeanlamna gelir. deal astm kontrolünde semptomlar veakcierdeki inflamasyon deerlendirilmelidir. Ancak solunumyollarndaki inflamasyonun belirlenmesinde kullanlanbalgamda eozinofil, ekzhale nitrik oksid ve endobroniyalbiyopsi gibi yöntemler hem zorluklar, hem de maliyetlerinedeniyle pratikte henüz yer almamaktadrlar. Bu nedenlerleastm kontrol emasnda hedeflenen noktalar hastannklinik bulgularnn ve solunum fonksiyon testlerininizlemidir (Tablo 6.1.2). Astm hastalarnn izleminde hazrlanmolan astm kontrol testlerinden yararlanlabilir(www.asthmacontrol.com). Bu soru formlar aratrmayapmak amaçl deil astm kontrolünün ne derecede baarlya da baarsz olduunu gösteren objektif araçlardr.64

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERTablo 6.1.1. Tedavi Öncesinde Klinik Bulgulara Göre Astm iddetinin BelirlenmesintermitanSemptomlar 1 kez/hafta ama 2 kez/ayFEV 1veya PEF %80PEF veya FEV 1deikenlii/variabilitesi 1 kez/haftaGünlük ksa etkili inhaler 2-agonist kullanm varFEV 1veya PEF %60-80 arasndaPEF veya FEV 1deikenlii/variabilitesi >%30Ar PersistanSemptomlar hergün varSk alevlenmeler varSk gece semptomlar varGünlük aktivitelerde kstlanma varFEV 1veya PEF %60PEF veya FEV 1deikenlii/variabilitesi >%30Tablo 6.1.2. Astm kontrol seviyeleriÖzellikler Kontrol altnda Ksmen konrol altnda Kontrol altnda deil(Aadakilerin tümü) (Bulgulardan birininolmas yeterli)Gün içi semptom Yok >2 kez/hafta(Haftada iki veya daha az)Ksmen kontrol altndakiAktivite kstlanma Yok Var bulgulardan üç veya dahaGece semptomu/Uyanma Yok Var fazlasnn varlKurtarc/Rahatlatc tedavi kullanmYok(Haftada iki veya >2 kez/haftadaha az)Solunum Fonksiyon Testleri (PEF veya FEV 1 ) ‡ Normal < %80Alevlenme Yok 1/yl*Haftada bir †*Herhangi bir atak durumunda idame tedavi gözden geçirilmelidir† Herhangi bir haftada bir kez atak olursa o hafta için astm kontrol altnda deildir‡ Solunum fonksiyon testleri be ya altnda güvenilir deildir65

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER66BÖLÜM 6.2ÇOCUKLARDA ASTIM LAÇLARI VE TEDAVSÇocukluk ça astmnda tedavinin amac; semptomlarnkontrolü ve kontrolün devamnn salanmas, ataklarnönlenmesi, yaam kalitesinin bozulmasnn önlenmesidir.ASTIM LAÇLARInhaler tedaviler tüm yalardaki çocuklarda astmtedavisinin temel tadr. Tüm çocuklara inhaler tedaviyietkin bir ekilde uygulamalar öretilebilir. nhalasyonyöntemi seçilirken etkinlii, maliyeti, güvenlii, kullanmkolayl, uygunluu ve hastann ya dikkate alnmaldr(1-3). Ölçülü doz inhalerin (ÖD) arac tüp ile kullanmdaha kolay, ilacn akciere ulam daha fazla, yan etkilerive maliyeti daha düük olduu için nebülizasyon tedavisinetercih edilmelidir. Çocuklarda inhaler seçimi için genelyaklam Tablo 6.2.1’de verilmitir.Arac tüpler normalde orofarenksde birikecek partikülleritutarak oral ve GIS emilimini azaltarak ilacn istenmeyensistemik etkilerini engellemektedir. Ticari olaraküretilen ve ilaç çk özellikleri iyi tanmlanm arac tüplerkullanlmaldr. Temin edilemedii durumlarda ev yapm,örn. 500 ml’lik plastik bir içecek iesinden yaplan birarac tüp kullanlabilir (4). Arac tüp ayda bir deterjanlaykanarak temizlenmeli ve kendiliinden kurumaya braklmaldr.Nebulizerlerin ilettii doz çok deiken olabilmektedir.Ayrca hem ilaç hem de cihaz fiyat yüksektir ve kullanmzaman alcdr. Esas olarak dier inhaler cihazlarkullanamayan çocuklar için uygundur. Hafif-orta ataktaarac tüp ile ÖD kullanm nebülizer kullanmna edeeretkinlikte iken ar ataklarda nebülizer kullanm tercihedilmelidir (5).Kontrol edici ilaçlarÇocuklarda kullanlan kontrol edici ilaçlar, inhaler vesistemik steroidler, lökotrien modifiye edici ilaçlar, uzunetkili inhaler 2-agonistler, teofilin, kromonlar ve yavasalnml oral 2-agonistlerdir.nhaler steroidler:Tedavideki yeri: nhaler steroidler en etkili kontrolsalayc ilaçlardr, bu nedenle her yataki astmlda ilktercih edilmesi önerilen tedavidir. Farkl inhalasyon cihazlararaclyla uygulanan çeitli inhaler steroidlerin yakla-k edeer dozlar Tablo 6.2.2’te gösterilmitir.nhaler steroid tedavisi, hastalarda astm semptomlarnkontrol eder, atak skln ve acil bavurularn azaltr,yaam kalitesini, solunum fonksiyon testlerini, bron arduyarllndüzeltir (7,8). Semptom kontrolü ve solunumfonksiyonlarndaki düzelme 1-2 haftada ksa sürede görülürken,havayolu arduyarllnn azaltlabilmesi için aylargerekebilir (8). Tedavi kesildiinde haftalar, aylar içindeastm kontrolü bozulabilir (8). Hastalarn çou düük dozlarlakontrol altna alnabilmektedir (7). Baz hastalar astmkontrolü ve etkin koruma için 400 mcg gibi daha yüksekdozlar gerekir. Hastalarn çok aznda yüksek doz inhalersteroide gereksinim duyulur (9,10). Be ya altndakiçocuklardaki klinik yant daha büyük çocuklardakine benzerdir,ancak doz-yant ilikisi iyi çallmamtr. nhalerTablo 6.2.1. Astml çocuklarda yaa göre önerilen inhalasyonyöntemiYa 1. tercih 2. Tercih0-3 ÖD+Yüz maskeli arac Tüp Nebülizer4-6 ÖD+Arac tüp Nebülizer6-12 ÖD+Arac tüp veya yapabiliyorsa KT Nebülizer>12 Kuru toz inhaler (KT) ÖD+Arac tüpTablo 6.2.2. Çocuklarda inhaler steroidlerin tahminiedeer dozlar (6)laçDüük günlük Orta günlük Yüksek günlükdoz (mcg) doz (mcg) doz (mcg)Beklometazon 100-250 >250-500 >500dipropiyonatBudesonid 100-200 >200-400 >400Flutikazon 50-100 >100-250 >250propiyonatSiklesonid 80-160 >160-320 >320steroidlere yant, seçilen inhalere ve çocuun inhaleridoru kullanmasna bal olarak deimektedir.Viral infeksiyonlarla tetiklenen wheezingi olan çocuklardaatak döneminde verilen sistemik veya inhaler steroidlerinklinik yararll konusunda çelikili veriler vardr (11).Geçici erken wheezingin önlenmesinde düük doz inhalersteroid kullanmn destekleyecek bir kant yoktur (11,12).Yan etkileri: nhaler steroidlerin sistemik etkilerinideerlendiren çalmalarn çounluu 5 yandan büyükçocuklarda yaplmtr.Büyüme: Inhaler steroidlerin astml çocuklarda büyümeüzerine etkilerini deerlendirirken baz özelliklergözönünde tutulmaldr. Örnein, astml çocuklarnçounda ilk dekadn sonunda büyüme hznda azalmagörülmektedir (13). Büyüme hzndaki bu azalma ergenli-in ortalarna kadar devam etmekte ve ergenliin balamasndakigecikmeyle ilikili görülmektedir. Ergenliköncesi büyüme hzndaki azalma büyüme geriliini takliteder. Ancak, pubertedeki gecikme iskelet geliimiyleuyumlu olduu için çocuun kemik ya boyuyla uyumluolmaktadr (13,14). Sonunda erikin boyu azalmamakta,ancak normalden daha geç bu boya ulalmaktadr.Astm kontrol etmek için günde 400 mcg inhaler budesonidkullanmnn boy üzerindeki etkisi düük sosyoekonomikdurumdan daha azdr (14). Ayrca kontrol altndaolmayan astmn büyümeyi olumsuz etkiledii de unutulmamaldr.Günlük olarak 100-200 mcg inhaler steroidlebüyüme üzerine olumsuz etki bildirilmemitir. Büyümegerilii doza baml olup, çeitli inhalerler arasnda farkllklarbulunmaktadr. Adolesanlara göre 4-10 ya grubuçocuklar büyüme geriliine daha yatkn olup, tedavininbirinci ylndaki etkiler genellikle geçicidir.Kemikler: nhaler steroidlerin çocuklar üzerindekipotansiyel yan etkileri osteoporoz ve krklardr (7,8,15-17). Uzun dönem çalmalarnda inhaler steroid tedavisininkemik dansitesine genel olarak olumsuz etkisi bulunmamtrve krk riskini arttrd gösterilememitir. Ancaken az 4 kez oral steroid kürü kullanlan hastalarda krkriski % 32 artmaktadr.Hipotalamo-hipofizo-adrenal (HPA) aks: nhalerlerarasnda farkllk olmakla beraber 200 mcg ve daha

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERdüük dozlardaki budesonid ile HPA aks üzerine herhangibir basklanma görülmemitir (8). Daha yüksek dozlarda,HPA aksnda küçük deiiklikler saptanmaktadr (17).Klinik çalmalarda çocuklarda inhaler steroid kullanm ilehiç adrenal kriz bildirilmemitir, ancak yüksek dozlardainhaler steroidlerle tedavi edilen çocuklarda olgu sunumueklinde adrenal kriz bildirilmitir (18).Obezite: nhaler steroid kullanm çocuklarda obeziteyeneden olmaz.Katarakt: Inhaler steroid kullanm çocuklarda kataraktgeliimine neden olmamaktadr (8).Santral sinir sistemi etkileri: nhaler steroid kullanmndahiperaktif davran, saldrganlk, uykusuzluk, konsantrasyonbozukluu görülmü olmakla beraber, genihasta gruplarnda yaplan iki uzun dönem çalmadaböyle bir etki gözlenmemitir (7,8).Oral kandidiyazis: Nadir görülen bir problemdir.Arac tüp kullanm oral kandidiyazisi azaltr (19). Bu yanetki daha çok birlikte antibiyotik kullanm, yüksek dozveya arac tüp olmakszn inhaler steroid kullanm ile ilikilidir.Korunmada az çalkalamak faydaldr (20).Budesonid tedavisi srasnda seste kalnlama veya dei-iklik görülme skl plaseboyla ayndr (21).Di sal: nhaler steroid tedavisi di çürüüne nedenolmaz. Ancak, astml çocuklarda dental erozyon daha skgörülmektedir, bu durum 2-agonist inhalasyonunun nedenolduu oral pH’daki azalmaya bal olabilir (22,23).Lökotrien modifiye edici ilaçlar: 2008 yl itibarylaülkemizde sadece lökotrien reseptör antagonistleri mevcuttur.Lökotrien reseptör antagonistleri be ya üstündekiçocuklarda her arlk derecesinde klinik yarar salamaktadr,ancak bu yarar genel olarak düük doz inhalersteroidlerden daha azdr (24-26). Lökotrien reseptörantagonistleri, saatler öncesinde alndnda egzersizebal bronkokonstrüksiyona kar ksmi koruma salamaktadr.Düük doz inhaler steroidlerle astm kontroledilemeyen çocuklarda lökotrien reseptör antagonistlerinintedaviye eklenmesi klinik düzelmeyi ve ataklarn azalmasnsalamaktadr (27).Aralkl astm olan 2-5 ya arasndaki çocuklardalökotrien reseptör antagonistleri viral infeksiyonla tetiklenenastm alevlenmelerini hafif-orta düzeyde azaltabilmektedir(28).Yan etkileri: Çocuklarda kullanmna ilikin güvenlikproblemi bulunmamaktadr. Ancak özellikle duygulanmdeiiklikleri yapabildiine dair olgu sunumlar mevcuttur.Uzun etkili inhaler 2 -agonistlerTedavideki yeri: Uzun etkili inhaler 2 -agonistler,be ya üstündeki astml çocuklarda düük doz inhalersteroidle kontrol salanamadnda ek tedavide ilk seçenekolarak kullanlmas önerilmektedir. Tedavide tekbana kullanlmamaldrlar (29). Birçok çalmada, solunumfonksiyon testlerinde belirgin düzelme saladklargösterilmitir (30-32). Ancak semptomlar ve rahatlatcilaç ihtiyac gibi dier parametreler üzerindeki etkileri okadar net deildir. Uzun etkili 2 -agonistin tedaviyeeklendii hastalarda atak sklnn azalmad bildirilmitir(33). Tek doz uzun etkili 2 -agonist inhalasyonu egzersizleindüklenen bronkokonstriksiyonun birkaç saat engellemektedir(34). Günlük tedaviye geçildiinde korumasüresi azalmakta, fakat yine de ksa etkili 2 -agonistlerdendaha uzun olmaktadr (34).Yan etkiler: Uzun etkili 2 -agonistler, be yan üstündekiçocuklarda iyi bir ekilde tolere edilir. Uzun etkili 2 -agonist kullanmnn mortalite ve ar astm ataklarndaarta neden olduu bildirilmise de bunun daha çok inhalersteroidlerle birlikte kullanlmamasndan kaynaklandöne sürülmütür. Bu nedenle uzun dönemde kullanlacaklarsamutlaka inhaler steroid ile birlikte kullanlmaldrlar.Teofilin:Tedavideki Yeri: Be yandan büyük çocuklardateofilinin tek bana ve inhaler steroidlere ek olarak etkiliolduu gösterilmitir. Semptomlarn kontrolü ve solunumfonksiyon testlerinin düzelmesinde plasebodan daha etkilidir(35). Sürekli tedavi egzersize bal bronkokonstriksiyonakar ancak snrda bir koruyucu etki salamaktadr(36). Ar astml ve inhaler steroid ile tedavi edilen hastalardateofilin eklenmesi astm kontrolünü arttrmaktave steroid ihtiyacn azaltmaktadr (37). Be ya ve dahaküçük çocuklardaki birkaç çalmada teofilinin baz kliniketkileri gösterilmitir. Ancak teofilinin etkinlii düük dozinhaler steroidlerden daha azdr ve yan etkilerinden dolaykullanm snrldr.Çocuklarda teofilin kullanmnn etkinliini gösterençalmalarda plazma teofilin seviyeleri 55-110 mmol/L’likterapötik aralkta seyretmitir. Ancak daha düük seviyelerdede etkili olabileceini gösteren çalmalar vardr (10mg/kg/günlük dozlarda). Uzun dönem tedavide yavasalnml preparatlar, günde iki dozda verilebildikleri içintercih edilir. Gda almndan bamsz olarak güvenilir emilimprofili ve tam biyoyararlanm olan ürünler önerilir.Teofilin metabolizmasnda kiiler arasnda on katavaran farkllklar bulunmaktadr. Günlük dozlarn 10 mg/kg’n altnda olduu hastalarda plazma teofilin seviyesininizlenmesine gerek yoktur. Daha yüksek dozlar kullanldndaveya teofilinle etkileen ilaçlarn birlikte kullanmnda,üç günden sonra sabit duruma gelinceye dekplazma teofilin seviyeleri bir sonraki dozdan iki saat öncebaklmaldr.Yan etkileri: Teofilini en sk yan etkileri, itahszlk,bulant, kusma ve baarsdr (38). Ayrca hafif merkezisinir sistemi stimülasyonu, çarpntlar, taikardi, aritmiler,karn ars, ishal ve nadiren mide kanamas da görülebilir.Bu yan etkiler genellikle 10 mg/kg/günün üstündeki dozlardagörülür. Tedaviye 5 mg/kg/g ile balayp yavaça 10mg/kg/g’e çkldnda yan etki riski azalmaktadr. Yüksekdoz almnda teofilin ölüme neden olabilmektedir.Dier kontrol salayc ilaçlar: Yava salnml oral 2 -agonistlerin kullanm gece semptomlarn azaltmtr (39).Ancak kardiyovasküler stimülasyon, anksiyete ve iskelet kastremoru gibi potansiyel yan etkiler nedeniyle kullanmlarönerilmez, çocuklarda güvenliine dair yeterli veri yoktur.Sodyum kromoglikat ve nedokromilin kullanmnailikin az sayda çalma vardr ve sonuçlar genellikle zayfetkili olduunu göstermektedir, günde 3-4 sefer kullanmgereklilii ve ülkemizde bulunmamas kullanmn snrlamaktadr.Oral steroidler ise uzun dönem kullanmndaki yanetkilerden dolay sadece ar hastalarn tedavisinde veiddetli akut alevlenmeler (virüslere ya da dier nedenlerebal) ile snrlandrlmaldr.67

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERRahatlatc ilaçlarKsa etkili inhaler 2 -agonistlerTedavideki yeri: Ksa etkili inhaler 2 -agonistler enetkili bronkodilatörlerdir ve bu nedenle tüm ya gruplarndakiçocuklar için akut astmn tedavisinde tercih edilentedavi yöntemidir. nhaler yolla alndnda oral veya intravenözalma göre daha düük dozlarda daha hzl ekildeetki eder (40). Ayrca inhaler yolla alndnda egzersizebal bronkokonstriksiyona kar 0.5-2 saat korurken,sistemik yolla bu etki görülmez (41). Oral tedavi sadeceinhaler tedavi alamayan küçük çocuklarda denenebilir.Yan etkileri: skelet kasnda tremor, baars, taikardi,hipokalemi ve ajitasyon yüksek doz 2 -agonist kullanmndakarlalabilecek ikayetlerdir.Uzun etkili 2 -agonistler: Etkisi hzl balad içinformoterolün erikinlerde rahatlatc olarak kullanlabileceibildirilmise de çocuklarda halen etkinlik ve güvenlikaçsndan yeterli veri bulunmamaktadr.Antikolinerjikler: nhaler antikolinerjikler çocuk astmndauzun süreli tedavide önerilmemektedir (42).Sistemik steroidler: Orta ve ar astm ataklarndaksa süreli kullanmlar atan hzl düzelmesini salarkenrelapslar da engellemektedir.ASTIM TEDAVS, KONTROLÜ VE KORUNMAYenilenen astm rehberlerinde hasta takibinin hastalnkontrol düzeyine göre yaplmas önerilmektedir (6,43).Astm kontrolü, hastaln klinik belirtilerinin kontrolüdemektir. Son önerilen ema, kontrol altnda, ksmen kontroldeve kontrol edilemeyen astm eklindedir. Tedaviylehedeflenen kontrol, hastalarn uzun dönemde yan etkiolmakszn normal yaamlarn sürdürebilmesidir (Tablo6.2.3).Astml hastada kontrolü salamak ve sürdürmek içinçeitli bileenler vardr (Tablo 6.2.4).Tablo 6.2.4. Astml hastada kontrolü salamada önemlibileenler1. Hasta/ Anne-baba/ Bakc/ Doktor ibirliinin salanmas2. Risk faktörlerine maruziyeti saptamak ve azaltmak3. Astmn deerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi4. Astm Ataklarnn Tedavisi1. Hasta / Anne-baba / Bakc / Doktoribirliinin salanmasHastay takip eden doktor ve salk görevlileriyle hastalarntüm ilikisinde eitim önemli bir yer tutmaldr.Küçük çocuklarda eitimin esas oda anne-baba ve bakclarolurken, üç yandaki çocuklara bile basit astmtedavi becerilerinin öretilebilecei unutulmamaldr.Çocuklarda bu ekilde takiple astm morbiditesinin azaltldgösterilmitir (44).2. Risk faktörlerine maruziyeti saptamakve azaltmakAstml hastalarn ilaç tedavisi, semptom kontrolü veyaam kalitesinin arttrlmas için risk faktörlerinin saptanmasve bata sigara duman olmak üzere maruziyetlerinazaltlmas gerekir. Ailelere sigara dumannn zarar hakkndaverilecek eitimin sigara içme davran üzerineolumlu etkileri gösterilmitir.3. Astmn deerlendirilmesi, tedavisi ve izlemiAstm tedavisinin amac, klinik kontrolü salamak vesürdürmektir. Hastalarn çounda bu hedefe ulalabilir.Astm arl, tedavi almayan olgularda semptomlara vehava akmndaki kstlanmann düzeyine göre dört gruptadeerlendirilir (Tablo 6.2.5.1 ve 5.2) (6). Daha önce hiçtedavi almam hastada ilk kez balanacak olan tedaviastmn arlna göre ayarlanr (6). Be ya altndakiçocuklarda tedaviye balama kriterleri de gözönünde tutulmaldr(Tablo 6.2.6) (45). Astml olgularda tedavide kullanlanbasamak sistemi Tablo 6.2.7.1 ve 7.2’de verilmitir.Daha önce tedavi almam olgular astm arl açsndandeerlendirilmeli, hasta intermittan ise balangç tedavi 1.basamaktan, hafif persistan ise 2. basamaktan, orta persistanise 3. basamaktan, iddetli persistan ise 4-5. basamaktantedavi balanmaldr. Yeni tedavi balanan astmllar 4haftada bir deerlendirilerek tedavinin yeterli astm kontrolüsalayp salamadna baklmal, kontrol salananakadar tedavi her vizitte basamak yükseltilerek (Tablo6.2.7.1 ve 7.2) tekrar düzenlenmelidir (43).Tablo 6.2.3. Astmda Kontrol Düzeyleri (43)Kontrol altnda Ksmen kontrol altnda Kontrol altnda deilGündüz Semptomlar Haftada 2 kez veya yok Haftada 2 kezden fazla Bir haftada ksmen kontrol altndaAktivitelerin kstlanmas Yok Varsa olan astm özelliklerinden 3 veyaGece semptomlar/uyanmalar Yok Varsa daha fazlasnn bulunmasRahatlatc ilaç gereksinimi Haftada 2 kez veya yok Haftada 2 kezden fazlaSolunum fonksiyonlar Normal Beklenen veya biliniyorsa en(PEF ya da FEV 1 )iyi kiisel deerin 2 gün Her gün Gün boyuncaGece uyanmas Yok Ayda 1-2 kez Ayda 3-4 kez Haftada 1’den fazlaHzl etkili beta-2 agonist kullanm Haftada 2 gün Haftada >2 gün Her gün Günde birkaç kezAktivite kstlanmas Yok Hafif Biraz leri derecedeSteroid gerektiren atak Ylda 0-1 Son 6 ayda 2 atak, veya ylda >1 gün süren 4 wheezing vepersistan astm için risk faktörleri olmas68

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERTablo 6.2.5.2. Tedavi öncesinde astmn arln derecelendirilmesi (>5 ya)ntermittan Hafif persistan Orta persistan iddetli PersistanSemptomlar Haftada 2 gün Haftada >2 gün Her gün Gün boyuncaGece uyanmas Ayda 2’den az Ayda 3-4 kez Haftada birden fazla Günde 1 kezHzl etkili beta-2 agonist kullanm Haftada 2 gün Haftada >2 gün Her gün Günde birkaç kezAktivite kstlanmas Yok Hafif Biraz leri derecedeSolunum fonksiyonlar FEV 1 >%80, FEV 1 %80, FEV 1 %60-80, FEV 1 < %60,(Beklenen deerin %’si) FEV 1 /FVC >%85 FEV 1 /FVC >%80 FEV 1 /FVC %75-80 FEV 1 /FVC 3 / yl wheezing epizodu VEEn az bir (Major) risk faktörü• Parental astm öyküsü• Atopik egzema• Aeroallerjen duyarllveya en az iki (Minör) risk faktörü• Eozinofili• Besin allerjisi• Souk algnl d nedenlerle tetiklenen wheezing• Sk tedavi gerektiren çocuk (Son bir ayda >2 gün / hafta)• Son 6 ayda >1 sistemik steroid gerektiren atak• Önceden kötüleme görüldüü mevsim boyunca5 Ya Alt Çocuklarda Astm TedavisiAstmda altta yatan patojenik ve inflamatuvar mekanizmalarortak olduu için tüm ya gruplarnda benzertedavi yaklamlar hedeflenmektedir. Çocuklardaki önerilerde 5 ya alt ve üstü olarak ikiye ayrlmaktadr (Tablo6.2.7.1 ve 7.2).Özellikle 5 ya alt çocuklarda, tan güçlüü, ilaçlarn,verilme yöntemlerinin etkinlii, güvenlii ve yeni tedaviyöntemlerine ilikin veri azl astm tedavisini zorlatrmaktadrBe yan altndaki çocuklarda astm benzerisemptomlarn çou kendiliinden düzelir. Bu nedenle buya grubundaki çocuklarn tedavisinin en az ylda iki kezdeerlendirilmesi gerekmektedir.1. Basamak: gerektiinde rahatlatc tedaviAralkl ikayetleri olan hastalarda semptomatik dönemlerdehzl etkili inhaler ß2-agonist tedavisi önerilir (46).2. Basamak: kontrol salayc tedaviSürekli tedavi gereksinimi olan hastalarda ilk seçenekdüük doz inhaler steroidlerdir, alternatif olarak lökotrienreseptör antagonistleri verilebilir (47).3. Basamak: kontrol salayc tedavi (bir veya iki ilaç)Hastada astm kontrol salanamadysa ilaç kullanmatekniinin ve uyumun kontrolü gerekir. Uyum ve tekniktesorun yoksa iki tedavi yaklamndan biri tercih edilmelidir.Düük doz inhaler steroide lökotrien reseptör antagonistieklenmesi veya inhaler steroid dozunun arttrlmasönerilir. Orta doz inhaler steroidler kullanlacaksa hastannbir astm uzmanna gönderilmesi önerilir.4. Basamak: kontrol salayc tedavi(iki veya daha fazla)Bu basamakta tedavi gerektiren hastalar mutlaka bukonuda uzmanlam merkezlere gönderilmelidir. lk tercihedilecek tedavi orta-yüksek doz inhaler steroide lökotrienreseptör antagonisti eklenmesidir. Alternatif olarakLTRA yerine uzun etkili 2 -agonist eklenebilir.5 ya altndaki çocuklarda ise uzun etkili inhaler 2agonistlerin içinde bulunduu kombinasyon tedavilerininkullanm ile ilgili yeterli veri bulunmadndan ilk seçenekorta doz KS’ler olmaldr. Ancak ulusal ve uluslaras salkotoriteleri uzun süreli orta doz KS kullanacak hastalarnbirinci basamak yerine astm uzmanlarnn denetimindekimerkezlerde izlemini önermektedirler. Bu nedenle birincibasamakta düük doz KS+LTRA kombinasyonu öncelikliolarak denenebilir. Literatür incelendiinde orta dozKS’lerin düük doz KS+LTRA ile kombinasyonundandaha etkili olduu görülmektedir (48,49). Ancak güvenlikve etkinlik dengesi nedeniyle ulusal salk otoriteleriböyle bir yaklam önermektedirler.5. Basamak: kontrol salayc tedavilerinçoklu kombinasyonunhaler steroid dozu 800 mcg/gün’ün üzerine çklmadanönce hasta ayrntl deerlendirilmelidir. Dier tedaviajanlarna ek olarak oral steroidler etkili olabilir, ancakyan etkilerinden dolay kontrolün salanamad arhastalarda düünülmelidir.5 Yan Üzerindeki Çocuklarda Astm Tedavisi1. Basamak: gerektiinde rahatlatc tedaviNadiren öksürük, hrlt, dispne ikayetleri olan hastalardasemptomatik dönemlerde ksa etkili inhaler 2 -agonist tedavisi önerilir (46). Bu hastalarda gece uykudanuyandran ikayetlerinin olmamas ve semptomlararasnda hiç ikayetlerinin olmamasna dikkat edilmelidir.ikayetler sklarsa kontrol salayc bir ilaç tedavisinebalanmaldr (50). Egzersize bal bronkonstriksiyon olanhastalarda egzersiz öncesi ksa etkili 2 -agonist almalarönerilir, lökotrien reseptör antagonistleri de alternatifolarak kullanlabilir (51,52).2. Basamak: kontrol salayc tedaviBu ya gruplarnda astmda kontrol edici en iyi ilaçlarinhaler steroidlerdir ve 2.Basamak’ta ilk seçenek kontrol ediciilaç olarak düük doz bir inhaler steroid (çocuklarda 200mcg/gün) kullanlmas önerilir (53). nhaler steroid kullanamayanveya kullanmak istemeyen hastalarda alternatif olaraklökotrien reseptör antagonistleri verilebilir (47).69

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERTablo 6.2.7.1. Astm tedavisinin basamaklar ve 5 ya altndaki çocuklarda tedavi70*KS: nhaler kortikosteroidler**Üçüncü basamak salk kuruluuna gönderilmesi önerilir.Not: 4-6 hafta içinde klinik düzelme görülmediyse hasta uyumunu ve çevre koullarn gözden geçirin.3. Basamak: Kontrol salayc tedavi (bir veya iki ilaç)Semptomlar inhaler steroidlerin düük dozlar ile kontrolaltna alnamyorsa öncelikli olarak ilaç kullanma tekni-inin ve uyumun kontrolü gerekir. Burada bir sorun yoksaöncelikle tercih edilmesi gereken yaklam düük doz inhalersteroide uzun etkili 2 -agonist eklenmesidir (54).Kontrollü çalmalar bu tedavinin bir kombinasyon inhaleriyardmyla uygulanmasnn bu ilaçlarn ayr ayr verilmesikadar etkili olduunu göstermitir (54). Sabit kombinasyoniçeren inhalerler hastalarn kullanmna daha uygun

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERekil 6.2.1. Acil serviste astm ata tedavisiTablo 6.2.7.2. 5 ya üstü astml çocuklarda tedavi emas1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak* 5. BasamakHasta eitimiÇevresel KontrolGerektiinde hzl etkili 2 -agonistlk seçenek kontrol edici tedaviDüük doz KS Düük doz KS Orta-yüksek doz KS Yüksek doz KS ++LABA +LABA LABA+LTRAAlternatif tedavi Alternatif tedavi Alternatif tedavi 4. basamak tedavisineeklenebileceklerLTRA Düük doz IKS+LTRA Orta-yüksek doz KS+LTRA Teofilinveya veya ve/veyaOrta doz IKS Orta - yüksek doz KS+ teofilin Oral steroid(en düük doz)veyave/veyaDüük doz KS + teofilinAnti-IgE**Kontrol edici tedaviye gerek yok*Üçüncü basamak salk kuruluuna gönderilmesi önerilir.** 12 ya üstü ve uygun koullar salandnda verilebilir.Notlar: a) 4-6 hafta içinde klinik düzelme görülmediyse hasta uyumunu ve çevre koullarn gözden geçirinolup, tedaviye uyumu arttrabilmekte ve uzun etkiliß2-agoniste daima bir glukokortikosteroidin elik etmesinisalamaktadr (55). Alternatif seçenekler ise daha az etkiliolmalarna ramen düük doz KS’in LTRA’lar veya yavasalnml teofilinin ile kombine edilmesi veya orta doz KSkullanlmasdr (25,56,57). Ancak orta doz KS’lerin uzunvadedeki potansiyel yan etkileri nedeniyle bu hastalarnastm merkezlerinde izlemi gerekir.Erikinlerde çalmalarn sonuçlar formoterol içerenbir KS kombinasyonu tercih edilmise bu tedavinin hem71

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERkurtarc hem de koruyucu tedavi olarak kullanlabileceinibelirtilmektedir. Erikin ya grubunda bu yaklamnataklar azaltc ve kontrolü arttrc etkisinin olduu gösterilmitir.Ancak bu yaklamn çocuk ya grubunda kullanlabilmesiiçin etkinlik ve güvenirliini gösterecek ekçalmalara ihtiyaç vardr.4. Basamak: kontrol salayc tedavi(iki veya daha fazla)Bu basamakta tedavi gerektiren hastalar mutlaka bukonuda uzmanlam merkezlere gönderilmelidir. lk tercihedilecek tedavi orta-yüksek doz inhaler steroide uzun etkili 2-agonist eklenmesidir (56). Hastalarn çounda inhalersteroid dozunun ortadan yüksee arttrlmasndan ek faydagörülmemekte (56) ve ancak 3-6 ay süreyle uzun etkili 2-agonist veya lökotrien reseptör antagonistleriyle birlikteorta doz inhaler steroid tedavisi sonrasnda yüksek dozageçilmesi (çocuklarda 800 mcg/gün) önerilmektedir (58).Uzun etkili 2-agonistler kadar olmasa da lökotrien reseptörantagonistlerinin de orta-yüksek doz inhaler steroidlereeklenmesi fayda salamaktadr (58). Teofilin de ek kontrolsalayc ajan olarak düünülmelidir (59).5. Basamak: kontrol salayc tedavilerinçoklu kombinasyonunhaler steroid dozu 800 mcg/gün’ün üzerine çklmadanönce hasta ayrntl deerlendirilmelidir. Dier tedaviajanlarna ek olarak oral steroidler etkili olabilir, ancakyan etkilerinden dolay kontrolün salanamad arhastalarda düünülmelidir. Ayrca, anti-IgE tedavisinin buaamadaki hastalarda astm kontrolünde yardmc olduklargösterilmitir (60).Be ya ve altndaki çocuklarn önemli bir bölümündeastm benzeri semptomlar kendiliinden remisyona girer.Bu nedenle söz konusu ya grubunda astm tedavisini sürdürmegereksinimi ylda en az iki kez deerlendirilmelidir.Her tedavi basamanda, ikayetlerin giderilmesi içinbir rahatlatc ilaç (çabuk etkili bronkodilatör, ksa ya dauzun etkili) verilmelidir. Bununla birlikte, rahatlatc ilaçlarnsk kullanlmas kontrol altnda olmayan astm tanmlayanöelerden biridir ve kontrol edici tedavinin artrlmasgereini gösterir. Buna göre, rahatlatc tedavi gereksiniminiazaltmak ya da ortadan kaldrmak hem önemli birhedef hem de tedavi baarsnn bir ölçüsüdür.Tedavi, tüm ya gruplarnda hastaln kontrol durumunagöre ayarlanmaldr (Tablo 6.2.3). Bunun yan sraülkemizde de kontrolün deerlendirilmesi için çeitliölçekler vardr (Astm kontrol testi, Astm kontrol anketigibi). Bu ölçeklerin hekim deerlendirmesi ve solunumfonksiyon testi ile beraber deerlendirilmesi önerilir.Hastann astm almakta olduu tedaviyle kontrol altndadeilse bir basamak yukarya çklmaldr. Hasta en az üçaydr kontrol altndaysa tedavi bir basamak inilebilir.4. Astm Ataklarnn TedavisiNefes darlnda art, öksürük, hltl solunum,göüste skma hissi veya bu semptomlarn birliktebulunmas astm ata veya akut astm olarak adlandrlmaktadr.Hastalara uygun tedavi verilebilmesi için atanarlnn belirlenmesi gerekir (Tablo 6.2.8). Ar ataklarpotansiyel olarak yaam tehdit eder ve hastann yakndangözetim altnda tutulmasn gerektirir. Ar atakgeçiren hastalarn derhal bir salk kurumuna bavurmalargerekir.Deerlendirme: Akcier anatomisi ve fizyolojisindekibaz özellikler nedeniyle çocuklarda solunum yetmezliiçabuk geliebilmektedir. Buna ramen bebeklik çandaTablo 6.2.8. Astm Atann iddeti*Hafif Orta ArNefes darl Yürürken Konuurken Dinlenmede(Bebekte ksa alama)(Bebek beslenmeyi keser)Konuma Cümleler Ksa cümleler KelimelerBilinç Huzursuz olabilir Çounlukla huzursuz Uykulu, konfüzyonu varSolunum hz Artm Uyank çocukta Artm > 30/daknormal solunum hzlar:Ya Normal hz

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBERsolunum yetersizlii nadirdir. Birden fazla parametre (PEFdndaki) kullanlarak, yakndan izleme oldukça kesin birdeerlendirme yaplmasna olanak salayacaktr.Beslenmeyi engelleyecek düzeyde bir nefes darlnnolmas, yaklaan solunum yetersizliinin en önemli belirtisidir.Salkl çocuklarda pulse oksimetri ile ölçülen oksijensatürasyonu %95’in üzerindedir. Oksijen tedavisialmaktayken durumlar kötüleen ve oksijen satürasyonu%90’n altna inen çocuklarda arteryel kan gaz ölçümününyaplmas gerekir. Rutin olarak akcier grafisi çekilmesiönerilmemektedir.Atak Tedavisi:a) Evdeiddetli astm alevlenmeleri olan hastalarn çou,hava yolu obstrüksiyonunun, oksijen satürasyonunun vekardiyak fonksiyonlarn izlenebilecei bir acil servistetedavi edilmelidir. Daha hafif ataklar (zirve akmda%20’den daha az düme, gece uyanma ve hzl etkili2-agonist kullanmnda artma eklinde tanmlanr) genelliklehastane dnda tedavi edilebilir. Hasta ilk birkaçdozdan sonra inhaler bronkodilatör tedaviye yant verirse,acil servise sevk gerekmez; ancak bir birinci basamakhekiminin gözetiminde steroid verilmesi gerekebilir.Ayrca, hastaya eitim verilerek idame tedavisi gözdengeçirilmelidir.Bronkodilatörler: Hafif-orta iddette ataklar için,hzl etkili inhaler 2-agonistlerin tekrar tekrar uygulanmas(ilk bir saat için her 20 dakikada 2-4 püskürtme) önerilir.Birinci saatten sonra, gereken 2-agonist dozu ataniddetine baldr. Hafif alevlenmeler her 3-4 saatte bir2-4 püskürtmeye yant verir; orta iddette ataklar her 1 yada 2 saatte bir 6 -10 püskürtme gerektirir. Tedavi ayrcahastann bireysel yantna bal olarak da ayarlanmaldrve yant yoksa ya da hastann nasl yant verdiiyleilgili baka kayglar varsa, hasta bir acil servise sevkedilmelidir.Arac tüp ile ölçülü doz inhaler (ÖD) verilerek hafifortaataklarda en az nebülizere edeer düzelme salamaktadr(5). Hastalar ÖD kullanabiliyorsa, bu uygulamayolu en maliyet-etkin yoldur (61). Hzl etkili inhaler2-agonist tam bir yant salarsa (PEF deerinin bekleneninya da kiinin en iyi deerinin %80’inin üzerine çkmas)ek ilaca gerek yoktur ve yant 3-4 saat sürer.Steroidler: Oral steroidler (0.5-2 mg/kg/gün prednizolonya da edeeri, maksimum 60 mg) ataklarn tedavisinde,özellikle de ksa etkili inhaler 2-agonistlere yantalnamadnda kullanlmaldr. Hasta bronkodilatör tedaviyeyant vermiyorsa, hava yolu obstrüksiyonu devam ediyorsa,özellikle de yüksek riskli bir gruptaysa, vakit kaybetmedenbir acil servise nakil tavsiye edilir (Tablo 6.2.9).b) Acil servisteAstm ataklar iddetli olduunda hayat tehdit edicidirve tedavisi acil serviste yürütülmelidir (ekil 6.2.1).Atak tedavisi srasnda sk yaplan hatalar Tablo 6.2.10’dagösterilmitir.Tablo 6.2.9. Ar astm ata için risk faktörlerio Entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirmi ar astmata geçirme öyküsü,o Son bir ylda astm nedeni ile acil servise bavuru ya da hastaneyeyatrlma ihtiyac,o Oral kortikosteroidlerin halen kullanlmas ya da kullanmnyeni braklm olmas,o Ar 2agonist kullanm (özellikle bir ayda 1 kutudan fazlasalbutamol inhaler ),o Youn ikili ya da üçlü astm ilaçlar kullanm,o Sedatif kullanm,o Psikiyatrik hastalk ya da psikososyal bozukluk,o Tedaviye uyumsuzlukTablo 6.2.10. Atak tedavisinde sk yaplan hatalar• Tedavi süresince bronkospazm arlatrabilecei için, göüsfizyoterapisi veya bronkolavaj önerilmez.• Her hastaya antibiyotik balamak doru deildir.• Sedatif verilmez.• nhaler mukolitik ilaçlar, öksürük ve dispneyi arttrabileceiiçin verilmez.• Antihistaminiklerin olumlu bir etkisi gösterilmedii için önerilmez.• Ar miktarda sv ile hidrasyon doru deildir.Deerlendirme (Tablo 6.2.8)Hzla tedavi balatlrken, ayn zamanda ataa ilikinksa bir öykü alnmal ve fizik muayene yaplmaldr.Öyküde; semptomlarn iddeti ve süresi (egzersiz kstlanmasve uyku bozukluu dahil); halen kullanlan bütünilaçlar (reçete edilen doz ve cihaz, genellikle alnan doz,kötüleme durumunda alnan doz ve hastann bu tedaviyeyant dahil), imdiki atan ortaya çkma zaman ve nedeni,astma bal ölüm açsndan risk faktörleri sorulmaldr.Tek bana fizik muayene alevlenmenin iddetini,özellikle de hipokseminin derecesini tam olarak ortayakoyamayabileceinden, PEF ya da FEV 1 gibi fonksiyoneldeerlendirmeler ve arteriyel oksijen satürasyonu ölçümlerikuvvetle tavsiye edilmektedir. Ardk deerlendirmelertedaviye yant izlemede önemlidir.Balangç tedavisiOksijen: Çocuklarda solunum fonksiyon testleriçounlukla yaplamadndan nabz oksimetresi ile izlemözellikle önemlidir. Oksijen satürasyonunu 95’in üzerindetutacak ekilde nasal kanül, maske veya hoodla oksijenverilmelidir, 92’nin altnda bir satürasyonun da hospitalizasyoniçin iyi bir belirteç olduu unutulmamaldr (60).Arteryel kan gaz ölçümleri, rutin olarak gerekli olmamaklabirlikte, PEF deeri beklenenin %60’n altnda olanhastalarda, balangç tedavisine yant vermeyenlerde yada kötülemeyle ilgili kayg duyulduunda yaplmaldr.Hzl etkili inhaler 2-agonistler: Hzl etkili 2-agonistler atakta düzenli aralklarla verilmelidir (61).Çocuklarda 2-agonistlerle ipratropyum bromürün birliktekullanm ilaçlarn etkinliini arttrrken hastane yatlarnazaltr (61). Ancak astml çocuklar acilde youn tedaviyeramen hastaneye yatrlmak zorunda kalnrsa, nebulize 2-agonist ve sistemik steroidlere ek olarak ipratropiumbromid eklenmesinin bir faydas görülmemektedir (62).Hafif-orta ataklarda 2-agonistlerin nebülizer yerineÖD+arac tüp ile verilmesi önerilir (5).Sistemik Steroidler: Astml çocuklardaki ataklardagenellikle günde 0.5-2 mg/kg dozda oral steroidin 3-5günlük kullanm yeterlidir (63). Kürün sonunda steroiddozu azaltlmadan kesilebilir. Baz çalmalarda yüksekdoz inhaler steroid kullanm da etkin bulunmu olmakla73

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER74beraber maliyeti de düünüldüünde bu stratejinin önerilmesiiçin daha fazla çalmaya ihtiyaç vardr (64).Teofilin: Hzl etkili 2-agonistlerin etkinlii düünüldü-ünde, teofilinin akut atakta pek yeri yoktur (65). Ancakçok ar astm atandaki çocuklarda yaplan bir çalmada,V teofilinin ek fayda salad gösterilmitir (66). Bu ilaç,özellikle yava salnml teofilin ile uzun süreli tedavi uygulananbireylerde, ciddi yan etkiler yaratabilmektedir ve bronkodilatöretkisi de 2-agonistlerinkinden daha azdr.Magnezyum: ntravenöz magnezyum sülfat ataktedavisinde rutin olarak önerilmemekle birlikte tedaviyeyant vermeyen çocuklarda hastane yat oranlarn azaltmadayardmc olduu gösterilmitir (67). Magnezyumsülfatn be ya altndaki çocuklardaki etkinlii aratrlmamtr.Heliox: Helyum ve oksijen karmnn etkisinin tekbana helyuma kar deerlendirildii çalmalarn sistematikincelemesi, bu giriimin rutin bir rolü olmadndüündürmektedir. Bu ilaçlarn standart atak tedavisindekullanm için daha fazla veriye gereksinim vardr (68).Hastaneye Yat ve Acil Servisten Taburcu Olmave ÖlçütleriTedavi öncesinde FEV 1 ya da PEF deerleri bekleneninya da kiinin en iyi deerinin %25’inin altnda olan hastalar,ya da tedavi sonras FEV 1 ya da PEF deerleri bekleneninya da kiinin en iyi deerinin %40’nn altndaolanlarn genellikle hastaneye yatrlmas gerekir. Tedavisonras akcier fonksiyonu beklenenin %40-60’ olanhastalar, hastane dnda yakndan izlenmesi ve uyumunsalanmas kouluyla taburcu edilebilirler. Tedavi sonrasakcier fonksiyonu beklenenin %60’ olan hastalar taburcuedilebilirler. Ksa etkili 2-agonistlere 3–4 saatten dahauzun aralklarla gereksinim olmamas, SaO 2 > %95 olmas(oda havasnda), fizik muayenenin normal ya da normaleyakn olmas, PEF veya FEV 1 deerinin %70’in üzerindeolmas (ksa etkili 2agonistten sonra), hastanntaburcu olabileceinin göstergeleridir. Acil servistentaburcu edilen hastalar için 3-5 gün süreli oral steroidkürü reçete edilmeli, bu srada bronkodilatör tedavisinedevam edilmelidir.KAYNAKLAR1. Bisgaard H. Delivery of inhaled medication to children. JAsthma 1997;34:443-67.2. Pedersen S. Inhalers and nebulizers:which to choose andwhy. Respir Med 1996;90:69-77.3. Dolovich MB, Ahrens HC, Hess DR, et al. Device selectionand outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines:American College of Chest Physicians/AmericanCollege of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest2005;127:335-71.4. Zar HJ, Weinberg EG, Binns HJ, Gallie F, Mann MD. Lungdeposition of aerosol-a comparison of different spacers.Arch Dis Child 2000;82:495-8.5. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers)versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma.Cochrane Database Syst Rev 2006:CD000052.6. Expert Panel Report 3: Guidelines fort he Diagnosis andManagement of Asthma. Full Report 2007.NationalAsthma Education and Prevention Program. NationalHeart, Lung, and Blood Institute pp 1-415.7. Pauwels RA, Pedrsen S, Busse WW, et al. Early interventionwith budesonide in mild persistent asthma: a randomised,double-blind trial. Lancet 2003;361:1071-6.8. The Childhood Asthma Management Program ResearchGroup. Long term effects of budesonide or nedocromil inchildren with asthma. N Engl J Med 2000;343:1054-63.9. Adams NP, Bestall JC, Jones PW, Lasserson TJ, Griffiths B,Cates C. Inhaled fluticasone at different dose for chronicasthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev2005:CD003534.10. Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroidsas initial starting dose for asthma in adults andchildren. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004109.11. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB, BuchvaldF. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodicwheezing. N Engl J Med 2006;354:1998-2005.12. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, et al. Long-term inhaledcorticosteroids in preschool children at high risk forasthma. N Engl J Med 2006;354:1985-97.13. Pedersen S. Do inhaled corticosteroids inhibit growth inchildren? Am J Respir Crit Care Med 2001;164:521-35.14. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment withinhaled budesonide on adult height in children with asthma.N Engl J Med 2000;343:1064-9.15. Agertoft L, Pedersen S. Bone mineral density in childrenwith asthma receiving long-term treatment with inhaledbudesonide. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:178-83.16. Schlienger RG, Jick SS, Meier CR. Inhaled corticosteroidsand the risk of fractures in children and adolescents.Pediatrics 2004;114:469-73.17. Kemp JP, Osur S, Shrewsbury SB, et al. Potential effects offluticasone propionate on bone mineral density in patientswith asthma: a 2-year randomized, double-blind, placebocontrolledtrial. Mayo Clin Proc 2004;79:458-66.18. Todd G, Dunlop K, McNaboe J, Ryan MF, Carson D, ShieldsMD. Growth and adrenal suppression in asthmatic childrentreated with high-dose fluticasone propionate. Lancet1996;348:27-9.19. Selroos O, Backman R, Forsen KO, et al. Local side-effectsduring 4-year treatment with inhaled corticosteroids- -acomparison between pressurized metered-dose inhalersand Turbuhaler. Allergy 1994;49:888-90.20. Randell TL, Donaghue KC, Ambler GR, Cowell CT, FitzgeraldDA, van Asperen PP. Safety of the newer inhaled corticosteroidsin childhood asthma. Paediatr Drugs 2003;5:481-504.21. Agertoft L, Larsen FE, Pedersen S. Posterior subcapsularcataracts, bruises and hoarseness in children with asthmareceiving long-term treatment with inhaled budesonide.Eur Respir J 1998;12:130-5.22. Shaw L, al-Dlaigan YH, Smith A. Childhood asthma anddental erosion. ASDC J Dent Child 2000;67:102-6, 82.23. Kargul B, Tanboga I, Ergeneli S, Karakoc F, Dagli E. Inhalermedicament effects on saliva and plaque pH in asthmaticchildren. J Clin Pediatr Dent 1998;22:137-40.24. Szefler SJ, Phillips BR, Martinez FD, et al. Characterization ofwithin-subject responses to fluticasone and montelukast inchildhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42.25. Ostrom NK, Decotiis BA, Lincourt WR, et al. Comparativeefficacy and safety of low-dose fluticasone propionate andmontelukast in children with persistent asthma. J Pediatr2005;147:213-20.26. Ng D, Salvio F, Hicks G. Anti-leukotriene agents comparedto inhaled corticosteroids in the management of recurrentand/or chronic asthma in adults and children. CochraneDatabase Syst Rev 2004:CD002314.27. Simons FE, Villa JR, Lee BW, et al. Montelukast added tobudesonide in children with persistent asthma: a randomized,double-blind, crossover study. J Pediatr 2001;138:694-8.28. Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, et al. Montelukastreduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old childrenwith intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med2005;171:315-22.29. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey SW, DorinskyPM. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: acomparison of usual pharmacotherapy for asthma or usualpharmacotherapy plus salmeterol. Chest 2006;129:15-26.

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER30. Malone R, LaForce C, Nimmagadda S, et al. The safety oftwice-daily treatment with fluticasone propionate and salmeterolin pediatric patients with persistent asthma. AnnAllergy Asthma Immunol 2005;95:66-71.31. Zimmerman B, D’Urzo A, Berube D. Efficacy and safety offormoterol Turbuhaler when added to inhaled corticosteroidtreatment in children with asthma. Pediatr Pulmonol2004;37:122-7.32. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in managementof childhood asthma: A critical review of the literature.Pediatr Pulmonol 2000;29:221-34.33. Bisgaard H. Effect of long-acting beta2 agonists on exacerbationrates of asthma in children. Pediatr Pulmonol2003;36:391-8.34. Simons FE, Gerstner TV, Cheang MS. Tolerance to thebronchoprotective effect of salmeterol in adolescents withexercise-induced asthma using concurrent inhaled glucocorticoidtreatment. Pediatrics 1997;99:655-9.35. Pedersen S. Treatment of nocturnal asthma in childrenwith a single dose of sustained-release theophylline takenafter supper. Clin Allergy 1985;15:79-85.36. Magnussen H, Reuss G, Jorres R. Methylxanthines inhibitexercise-induced bronchoconstriction at low serum theophyllineconcentration and in a dose-dependent fashion.J Allergy Clin Immunol 1988;81:531-7.37. Brenner M, Berkowitz R, Marshall N, Strunk RC. Need fortheophylline in severe steroid-requiring asthmatics. ClinAllergy 1988;18:143-50.38. Ellis EF. Theophylline toxicity. J Allergy Clin Immunol1985;76:297-301.39. Zarkovic JP, Marenk M, Valovirta E, et al. One-year safetystudy with bambuterol once daily and terbutaline threetimes daily in 2-12-year-old children with asthma. TheBambuterol Multicentre Study Group. Pediatr Pulmonol2000;29:424-9.40. Williams SJ, Winner SJ, Clark TJ. Comparison of inhaledand intravenous terbutaline in acute severe asthma.Thorax 1981;36:629-32.41. Dinh Xuan AT, Lebeau C, Roche R, Ferriere A, ChaussainM. Inhaled terbutaline administered via a spacer fully preventsexercise- induced asthma in young asthmatic subjects:a double-blind, randomized, placebo-controlledstudy. J Int Med Res 1989;17:506-13.42. McDonald NJ, Bara AI. Anticholinergic therapy for chronicasthma in children over two years of age. CochraneDatabase Syst Rev 2003:CD003535.43. Global initiative for asthma (GINA). Global strategy forAsthma management and prevention. NHLBI/WHO workshopreport. National Institute of Health. National heart, Lungand Blood Institute. www.ginasthma.org. Revised 2006.44. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Effects ofeducational interventions for self management of asthmain children and adolescents: systematic review and metaanalysis.BMJ 2003;326:1308-9.45. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD.A clinical index to define risk of asthma in young childrenwith recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med2000;162:1403-6.46. Using beta 2-stimulants in asthma. Drug Ther Bull1997;35:1-4.47. Drazen JM, Israel E, O’Byrne PM. Treatment of asthmawith drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl JMed 1999;340:197-206.48. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in managementof childhood asthma: A critical review of the literature.Pediatr Pulmonol 2000;29:221-34.49. Bisgaard H. Effect of long-acting beta2 agonists on exacerbationrates of asthma in children. Pediatr Pulmonol2003;36:391-8.50. Pauwels RA, Pedersen, Busse WW, et al. Early interventionwith budesonide in mild persistent asthma: a randomised,double-blind trial. Lancet 2003;361:1071-6.51. Godfrey S, Bar-Yishay E. Exercised-induced asthma revisited.Respir Med 1993;87:331-44.52. Leff JA, Busse WW, Pearlman D, et al. Montelukast, aleukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mildasthma and exercise induced bronchoconstriction. N EnglJ Med 1998;339:147-52.53. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW.Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma.Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002738.54. Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, Mauger EA, et al. Inhaledcorticosteroid reduction and elimination in patients withpersistent asthma receiving salmeterol: a randomized controlledtrial. JAMA 2001;285:2594-603.55. Stoloff SW, Stempel DA, Meyer J, Stanford RH, CarranzaRosenzweig JR. Improved refill persistence with fluticasonepropionate and salmeterol in a single inhaler comparedwith other controller therapies. J Allergy Clin Immunol2004;113:245-51.56. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al. Effect of inhaledformoterol and budesonide on exacerbations of asthma.Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy(FACET) International Study Group. N Engl J Med1997;337:1405-11.57. Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, Fabbri LM, GreeningAP, Haahtela T, et al. Montelukast and fluticasone comparedwith salmeterol and fluticasone in protecting againstasthma exacerbation in adults: one year, double blind,randomised, comparative trial. BMJ 2003;327(7420):891.58. Virchow JC, Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris A.Zafirlukast improves asthma control in patients receivinghighdose inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit CareMed 2000;162:578-85.59. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, O’ConnorBJ, Barnes PJ. A comparison of low-dose inhaled budesonideplus theophylline and high- dose inhaled budesonide formoderate asthma. N Engl J Med 1997;337:1412-8.60. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J,Bousquet J, et al. Benefits of omalizumab as add-on therapyin patients with severe persistent asthma who areinadequately controlled despite best available therapy(GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy2005;60:309-16.61. Plotnick LH, Ducharme FM. Should inhaled anticholinergicsbe added to beta2 agonists for treating acute childhoodand adolescent asthma? A systematic review. BMJ1998;317:971-7.62. Goggin N, Macarthur C, Parkin PC. Randomized trial of theaddition of ipratropium bromide to albuterol and corticosteroidtherapy in children hospitalized because of an acuteasthma exacerbation. Arch Pediatr AdolescMed2001;155:1329-34.63. Kayani S, Shannon DC. Adverse behavioral effects of treatmentfor acute exacerbation of asthma in children: acomparison of two doses of oral steroids. Chest2002;122:624-8.64. Edmonds ML, Camargo CA, Saunders LD, Brenner BE,Rowe BH. Inhaled steroids in acute asthma following emergencydepartment discharge (Cochrane review). CochraneDatabase Syst Rev 2000;3.65. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenousaminophylline to beta2-agonists in adults with acuteasthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;4.66. Ream RS, Loftis LL, Albers GM, Becker BA, Lynch RE, MinkRB. Efficacy of IV theophylline in children with severe statusasthmaticus. Chest 2001; 119:1480-8.67. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA,Jr. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acuteasthma in the emergency department. Cochrane DatabaseSyst Rev 2000;2.68. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, Rowe B. Use of heliumoxygenmixtures in the treatment of acute asthma: asystematic review. Chest 2003;123:891-6.75