Derin Kösebay_Preinvaziv Servikal Histolojilerde Tedavi

PREİNVAZİV SERVİKALHİSTOLOJİLERDE TEDAVİDr.DERİN KÖSEBAY

SERVİKS TRANSFORMASYON ZONU• Ektoserviksin skuamoz EpitelininEndoservicalsınırından skuamokolumnar bileşkeye kadaruzanan kısmıdır• Tüm kanserlerin % 95 şi bu bölgede gelişir.

HPV ENFEKSİYONUNDA SERVİKSEPİTELİNDEKİ DEĞİŞİMNormalepitelHPV enfeksiyonu;koilositozDüşük gradlı skuamözintraepitelyallezyonCIN I CIN II CIN IIIYüksek gradlı skuamözintraepitelyallezyonINVAZİFKANSER

HPV ENFEKSİYONUNUN DOĞALSEYRİ~1 SeneGeçiciEnfeksiyonHPVEnfeksiyonu2–5Sene4–5Sene9–15Sene2 SenePersisteEnfeksionLow-GradeDisplaziCIN 1High-GradeDisplaziCIN 2/3InvasivKanserPagliusi,Vaccine, 2004.

PREİNVAZİF LEZYONLARDA TEDAVİYÖNTEMLERİİZLEMEKSİZYONELTEDAVİLERDESTRÜKTİFTEDAVİLERSOĞUK KONİZASYONLEEPKrioterapiLazer vaporizasyonElektrokoterizasyonMateryelin Histolojik yapısıve cerrahi sınırlar hakkındabilgi verir.Daha invazif girişimlerdir.Uygulanmaları daha kolaydır.Materyal hakkında bilgialınamaz..

CIN I• Tedavi verilmeden lezyonların gerileme şansı çokyüksektir (24 ayda %90-91)• CIN I ilk 24 ay içinde nadir olarak CIN II-III’eilerler.• İlk sitolojisi HSIL veya AGC olanlarda altta teşhisedilememiş CINII , III veya adenokarsinomain situyatma ihtimali,ASC veya LSIL olanlara göre çok dahayüksektir.Schlecht et al. 2003 J

CIN I (Sitoloji ASC-US, ASC-H ve LGSIL)TAKİPSitoloji 12 ayda bir veyaHPV Testi 12 ayda bir≥ASC veya HPV (+)İki Sitoloji (-) veyaBir HPV (-)Rutin TaramaKolposkopiCIN YOK CIN2,3 CIN1ASCCP ÖnerilerineGöre yönetimEn az 2 YılPersistansTakipveyaTedavi*Ablatif veya eksizyonelyöntemler uygulanabilir.Kolposkopiyetersiz, ECC (+) ve daha önce tedavi olmuş ise EKSİZYONELTEDAVİ

CIN IASCUS sonrası Yetersizkolposkopiolan CIN I ’lerdeablatif prosedürleruygulanmamalıdır.HGSIL sonrası Histolojik tanısı CIN I ise Kolposkopive ECC negatif olması şartıyla :Eksizyonelyöntemler veyakolposkopive sitoloji ile 6 ay aralıklarla 1 yıl süre ile takipedilebilir.Sitoloji ve kolposkopiile takipte , sitolojileri HSIL veyaAGH gelenlerde eksizyonelyöntemler uygulanmalıdır.

CIN II-CIN III• Yeterli Kolposkopisiolan CIN II –III lerdeeksizyonelyöntemler ve de ablasyonuygulanabilir.• Tekrarlayan CIN II-III lerde Eksizyonelyöntemleruygulanmalıdır.• CIN II-III de yetersiz kolposkopik varsa …..Ablasyon uygulanamaz Eksizyonelyöntemleruygulanmalıdır.

CIN II-III• Uzun süre izlenen CIN II lezyonları CIN III lezyonlarınagöre, regreseolma olasıllığı çok daha yüksektir.• Ancak CIN II ve CIN III lezyonları arasındaki histolojikfarkı belirlemedeki yetersizlik nedeniyle, 2006 dakikonsensus da CIN II ve CIN III birlikte ele alınmıştır.

CIN II-IIIYeterli KoloskopiYetersiz Koloskopi veyaRekürrenCIN II-IIIT-Zonu Ablasyon veyaEksizyonuEksizyonel ProsedürSitoloji veyaSitoloji ve Kolposkopi6 ay AralarlaHPV DNA Testi(Tedaviden 6 ay Sonra)İki Negatif TestRutin Tarama≥ASCHerhangi Bir SitolojideHPV (+)Kolposkopive ECCHPV (-)Rutin Tarama

CIN II-IIITEDAVİ SONRASITAKİP• Altı ayda bir sadece sitoloji veya Sitoloji +Kolposkopi• HPV DNA pozitif ,veya sitoloji ASC-US veya daha ilerisigelen hastalarda Kolposkopive ECC .• Eğer CIN II-III lezyonu LEEP sınırlarında devamediyorsa tekrar eksizyonelyöntemler veya 4 ay sonraECC ile birlikte sitoloji tekrarı• Tekrarlayan veya persisteeden CINII-III olgulardatekrar eksizyonelyöntemler veya histerektomiyapılabilir.

CIN II-III DE HİSTEREKTOMİBaşka jinekolojik nedenler varsa..Serviksin yapısı nedeniyle konizasyon imkanıyoksaLEEP veya konizasyon sınırlarında CIN (+)ve hasta Rekonizasyonu kabul etmiyorsa ?Kanser fobisi ?Das N

CIN II-III ADÖLESANDACIN II de kolposkopi ve sitoloji takibiCIN III veya yetersiz kolposkopide eksizyonel tedaviKolposkopi ve Sitoloji6 aylık Aralarla (2 Yıl)Ablasyon veya Eksizyonİki NegatifTestKolposkopi Kötüleşmesi veyaHGSIL Sitoloji veyaKolposkopi Persistansı (Bir Yıl)Rutin TaramaTekrar BiopsiCINIII veya CIN II-IIIPersistansı

CIN II CIN IIIADOLESANDA• 4-6 ayda bir kolposkopi ve sitolojiyle izlem veya eksizyonel tedavi• CIN III’te (özellikle kolposkopi yetersizse) eksizyonel tedavi• Lezyonun kolposkopik görüntüsü kötüleşiyorsa veya sitolojiHSIL gelirse veya yüksek grade’li kolposkopik lezyon persisteediyorsa eksizyonel yöntemler.• İki negatif sonuçtan sonra rutin servikal tarama programı

SONUÇ• Adolesanda HPV enfeksiyonu daha sıktır ve,sitolojik / histolojik anormalliklerin spontandüzelme oranı daha yüksektir• Bu nedenle genç yaş grubunda agresiftedavilere hemen geçilmemeli, konservatifyaklaşım tercih edilmelidir.

CIN I-II-III ( GEBELERDE )• CIN I li gebede tedaviye gerek yoktur. Takip yeterlidir..• Gebelikte CIN II ve III’ün servikal kansere ilerleme şansıçok düşüktür ve postpartum spontan regresyon ihtimaliyüksektir. Bu nedenle gebelikte servikal neoplazi tanısıiçin eksizyonel yöntemler sadece invazyon kuşkusu varsauygulanır ve gebelikte tek tedavi endikasyonu İNVAZİFKANSERDİR• Gebelik ileri haftalarında değilse 3 ayda bir sitolojikkontrol ve gerektiğinde kolposkopi yapılabilir..• Postpartum değerlendirme 6 hafta sonra yapılır

GEBE KADINDA SERVİKALNEOPLAZİNİN TEDAVİSİ İÇİNTEK ENDİKASYON;İNVAZİV KANSERDİR.ASCCPAmericanSociety forColposcopyand CervicalPathology2006

ADENOKARSİNOMA İNSİTU (AIS)AIS, nadir görülen lezyondur ( 0.3-1.25/100.000)Kolposkopikdeğişiklikler çoğu kere minimaldirAIS lezyonu endoserviksde oldukça geniş bir alana yayılır,Genellikle multifokaldir ve Bu nedenle negatif cerrahisınır elde etme olasılığı zordur.Histerektomi doğurganlığını tamamlamış kadınlarda engüvenli tedavi şekli olarak kabul edilmektedir.Histerektomi yapılmayacak olan hastalar uzun süreizlenmelidir (sitoloji + kolposkopi + endoservikalörnek)

AIS Eksizyoneluygulama ile saptanmış..HisterektomiKonservatif YaklaşımMargin (+) veya ECC (+) Margin (-)Tekrar EksizyonÖnerilir6 ay sonra TekrarDeğerlendirmeUzun SüreliTakip

ANORMAL HİSTOLOJİLERDETEDAVİ MODALİTELERİ• 1- Ablativ tedaviler: Anormal servikal dokununtahrib edilmesi esasına dayanır.Bunlar; kriyoterapi, laser ablasyon,elektrofulgurasyon, soğuk koagulasyondur.• 2- Eksizyonel tedaviler: Anormal servikal dokununçıkarılmasıdır. Dokunun patolojik incelemesineimkan verir.Bunlar; Soğuk konizasyon , LEEP , Laserkonizasyondur.

TEDAVİDE SEÇİM KRİTERLERİ• Etkinlik• Maliyet• Komplikasyon oranı• Endoservikal tutulum• Tedaviyi yapanın tecrübesi

ENDİKASYONLAR• LEEP ve Soğuk Konizasyonendikasyonlarıhemen hemen aynıdır.‣ CIN tedavisi‣ Kolposkopide SKJ veya lezyon gözlenemiyorsa‣ Endoservikal kanalda CIN‣ Smear ve biopsi arası uyumsuzluk (2 derece)‣ İnvazyonderinliği tespiti‣ AdenoCa insitu tedavisi

ABLATİF TEDAVİ• Lezyon görünür olmalı• ECC ( -) negatif olmalı• İnvazyon şüphesi olmamalı• Kolposkopi yeterli ve güvenilir olmalı• Adenokarsinoma İn Situ dışlanmalı• Sitolojik ve Histopatolojik uyum olmalı

KRİYOTERAPİ• Etkinliği bakımından diğer yöntemlerden çokfarklı değil.• Ucuz olması , iyileşmenin kısa sürede olması• Kolay uygulanabilmesi ve Kolay öğrenilebilmesi• Komplikasyonlarının az olması nedeni ileİmkanları kısıtlı olan yerlerde (Muayenehane,polikilinik vb ) kullanımı yaygın• En büyük hendikapı incelenebilecek Dokuörneği olmaması ve etkili derinliğin kesinbilinememesidir.

EKSİZYONEL TEDAVİ• YÜKSEK DERECELİ HASTALIK ( CIN II-III )• SİTOLOJİK AIS ŞÜPHESİ• MİKROİNVAZYON SÜPHESİ• YETERSİZ KOLPOSKOPİ• SİTOLOJİ-KOLPOSKOPİ UYUMSUZLUĞU• ENDOSERVİKAL HASTALIK• HİSTOPATOLOJİK VERİ ELDE ETMEARZUSU..

LEEP• 1989 yılında PRENDİVİLLE ilk defa kullandı• Düşük voltaj uygulaması• Başarı oranı %70-98 (Prendiville,Spitzer,Whiteley )• Kesi hududunda azda olsa Artefaktoluşumu..• Hem Tanı hemdeTedavi için kullanılabilmesi ..• Lokal anestezi ile Polikilik şartlarındayapılabilmesi• Ucuz ve Hasta tarafından kolay kabuledilebilmesi• Komplikasyon oranının düşük olması..

LEEP KONİZASYON

SOĞUK KONİZASYON• Yüksek riskli gurupta sık uygulanan En eskiyöntemlerden biri .• Tanı ve Tedavi de başarı oranı yüksek olmasınarağmen….Anestezi gerektiriyorEnfeksiyon , KanamaServikalStenoz gibi riskleridevar

SOĞUK KONİZASYONENDİKASYONLARIKolposkopialtında yapılan biyopside minimal veya şüphelimikroinvazyonKolposkopiile görülemeyecek kadar servikal kanalın içine doğruilerleyen lezyon olmasıAdenokarsinom şüphesindeKolposkoplalezyon görülmediği halde arka arkaya anormalsmearçıkmasıKolposkopialtında alınan biopsiyegöre daha ileri smearbulgusunun olması

SOĞUK KONİZASYONDAKOMPLİKASYONLARERKEN•Kanama•Enfeksiyon•Uterin perforasyon•Anestezi riski•Gebelikte:Erken membran rüptürüErken doğum tehtidiGEÇ•Kanama•Enfeksiyon•Servikal stenoz• İnfertilite•GebelikteServikal yetmezlikErken doğum

TEDAVİDE BAŞARISIZLIKNEDENLERİ• Tedavinin yetersiz veya yanlış yapılması• Endoservikal tutulumundeğerlendirilememesi• Lezyonun derecesi ve büyüklüğü• Cerrahi sınır pozitifliği

ENDOSERVİKAL KANALIN KESİLMESİENDOSERVİKALKANAL

LASER• Kolposkopile birlikte kullanılabilme imkanı• Kesi hududunun görerek ayarlanması• Kesinin derinliğinin ayarlanması• Hemostazınçok iyi olması• Yara iyileşmesinin çok iyi olması YANINDA…PahalıEğitimi uzunKullanan için ufak riskler söz konusu olması..

CERRAHİ SINIR POZİTİFLİĞİSINIR POZİTİF İÇİN RİSK FAKTÖRLERİEksizyon yapılış şekliLezyonun büyüklüğüLezyonun grade’iServiks yüzeyiMenapozal durum veDoktorun tecrübesiSanjay M. 2007

CERRAHİ SINIR POZİTİFLİĞİ• LEEP ile SOĞUK KONİZASYON arasındaönemli bir fark izlenmemiştir.• CIN nin derecesi, daha önceki doğum şekli, pariteCerrahi sınır pozitifliğini etkilememektedir.• Menapozda• Servikal kanal içinde lezyon• Tam eksizyon gereken büyük lezyonlar vekanser şüphesi yüksek olan durumlarda• Soğuk Konizasyon tercih edilebilir.

CERRAHİ SINIR POZİTİFLİĞİSOĞUK KONİZASYON %8.6LEEP %18.6 (p

KONİZASYON SONRASICERRAHİ SINIR ( + ) OLAN CIN IIIVAKALARINDA TAKİP (n:390 )( ORTALAMA 19 YIL )78 (%20) olguda preinvazivtekrarlama6 (%2) olguda invazivkansere gecişReichO, 2002

EKSİZYONEL TEDAVİLERİN YANETKİLERİ• Soğuk konizasyonun gebeliklerde preterm doğum,düşük doğum ağırlıklı bebek ve sezaryenoranlarında artışa neden olduğu.• Birkaç retrospektif çalışmada LEEP ve laserkonizasyon sonrası da preterm doğum ve prematürmembranrüptürünün daha sık olduğubildirilmiştir.• Ablatif tedavi yöntemlerinin gelecekteki gebeliklerüzerine olumsuz etkilerinin olmadığıdüşünülmektedir.

LEEP ve SOĞUK KONİZASYONUNGEBELİĞE ETKİSİ20-29 YAŞLARI ARASINDA 11 088 KADIN14 983 DOĞUM ( 542 PRETERM DOĞUM )LEEP GEÇİRENLERDE %6.6 GEÇİRMEYENLERDE %3,5NOHR B. 2007ABORTUS LEEP GEÇİRENLERDE %5,2KONİZASYON GEÇİRENLERDE %26PRETERM LEEP GEÇİRENLERDE %5,5DOĞUM KONİZASYON GEÇİRENLERDE %23MİCHELİN M.A. 2009

ÖZET• ABLATİF YÖNTEM UYGULANAN VAKALARDA SİTOLOJİK VEKOLPOSKOPİK DEĞERLENDİRME GÜVENİLİR OLMALI• ABLATİF TEDAVİ SONRASI NÜKS EDEN VAKALARDAEKSİZYONEL YÖNTEMLER UYGULANMALI• GEBELERDE VE ADELOSANLARDA ÇOK GEREKMEDİKÇEAGRESİF TEDAVİLERDEN KAÇINILMALI• KOLPOSKOPİK İYİ DEĞERLENDİRME… YÜKSEK DERECELİCIN LERDE DE KONİZASYON YERİNE LEEP KULLANIMİMKANINI VEREBİLMEKTEDİR.• UYGULANACAK GİRİŞİM HASTANIN YAŞI ,PARİTESİ,ÇOCUKİSTEĞİ, TEDAVİYE UYUMU , CERRAHIN İMKAN VE DENEYİMİİLE BİREYSELLEŞTİRİLMELİDİR.• LEZYONUN BÜYÜKLÜĞÜ ,ULAŞILABİLİRLİĞİ ,HİSTOLOJİSİSEÇİLECEK TEDAVİ YÖNTEMİ AÇISINDAN ÇOK ÖNEMLİDİR.

TEŞEKKÜRLER…