ulusal aile planlaması hizmet rehberi - Mersin Sağlık Müdürlüğü

ULUSAL AÝLE PLANLAMASIHÝZMET REHBERÝT.C.SaðlýkBakanlýðýAnaÇocukSaðlýðýveAilePlanlamasýGenelMüdürlüðüBirleþmiþMiletlerNüfusFonuAile Planlamasý veÜreme Saðlýðý

ULUSAL AÝLE PLANLAMASIHÝZMET REHBERÝCilt IAÝLE PLANLAMASIVE ÜREME SAÐLIÐIT.C. Saðlýk BakanlýðýAna Çocuk Saðlýðý ve Aile PlanlamasýGenel MüdürlüðüANKARA 2005

Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi© T.C. Saðlýk BakanlýðýAna Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel MüdürlüðüAnkara, 2005ISBN 975-590-042-x (Takým No)ISBN 975-590-043-8 (Birinci Cilt)Her hakký saklýdýr. Kaynak gösterilerek alýntý yapýlabilir. Kitabýn bir kýsmýnýn ya datamamýnýn çoðaltýlmasý için Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý GenelMüdürlüðü’nden izin alýnmalýdýr.Bu kitabýn hazýrlanmasý için gerekli mali destek, Birleþmiþ Milletler Nüfus Fonu (UNFPA)tarafýndan saðlanmýþtýr.Birinci Basým 1994Ýkinci Basým 1995 (týpký basým)Üçüncü Basým 2000 (yenilenmiþ basým)Dördüncü Basým 2005 (yenilenmiþ basým)Yazým Kurallarý : Özön N. Büyük Dil Kýlavuzu, 4. basým. Ýstanbul: Yapý KrediYayýnlarý,Ekim 1995Kapak Tasarýmýve Basým :Damla Matbaacýlýk, Reklamcýlýk ve Yayýncýlýk tic. Ltd. Þti.Kuyuyazýsý Caddesi No:24 Etlik 06010 ANKARATel: (0312) 321 75 16 - 352 79 50Faks: (0312) 325 60 42E-posta: damlayayin@yahoo.comii

BÝRÝNCÝ BASIM (1994)ÝKÝNCÝ BASIM (1995)YAYIN KURULUDANIÞMA KURULUAnkara Üniversitesi Týp FakültesiDokuz Eylül Üniversitesi Týp FakültesiErciyes Üniversitesi Týp FakültesiGazi Üniversitesi Týp FakültesiHacettepe Üniversitesi Týp FakültesiÝstanbul Üniversitesi Týp FakültesiMarmara ÜniversitesiOsmangazi Üniversitesi Týp FakültesiBaþkan Prof. Dr. Ayþe AkýnDoç. Dr. Ayþen BulutNuray FincancýoðluDoç. Dr. Oya GökmenDr. Nilgün KýrcalýoðluProf. Dr. Sinan ÖzalpProf. Dr. Hikmet PekcanDr. Doðan Güneþ TomrukProf. Dr. Akýn ÇangaDoç. Dr. Hakan ÞatýroðluProf. Dr. Hikmet YavuzProf. Dr. Sevin ErginProf. Dr. Yusuf ÖztürkDoç. Dr. Rýfat GürsoyProf. Dr. Mülazým YýldýrýmProf. Dr. Erdal AkalýnYrd. Doç. Dr. Þefkat BaharProf. Dr. Eflatun GökþinProf. Dr. Hüsnü KiþniþciProf. Dr. Hikmet PekcanProf. Dr. Turgay AtasüDoç. Dr. Ayþen BulutDoç. Dr. Anahit CoþkunProf. Dr. Yalçýn EðeciDoç. Dr. Hacer KaranisoðluDr. Nuriye OrtaylýDoç. Dr. Fatih DurmuþoðluProf. Dr. Ayla GürsoyProf. Dr. Sakýp PekinProf. Dr. Hikmet HassaProf. Dr. Sinan Özalpiii

Selçuk Üniversitesi Týp FakültesiSaðlýk Bakanlýðý Eðitim MerkezleriSosyal Sigortalar KurumuSaðlýk BakanlýðýÝnsan Kaynaðýný Geliþtirme VakfýJohns Hopkins Üniversitesi ÜremeSaðlýðý Uluslararasý Eðitim ProgramýProf. Dr. Selma ÇiviDoç. Dr. Oya GökmenDr. Asuman KaramanDr. Üzeyir KýrcaDr. Tuna YavuzDr. Berk ArsanDoç. Dr. Doðan BaþakDoç. Dr. Moþe BenhabipDr. Nilgün KýrcalýoðluDr. Berna ÖzbeyUður AytaçProf. Dr. Ayþe AkýnAdviye Temiz TugayNuray FincancýoðluDr. Doðan Güneþ TomrukDr. Behire Özekiv

ÜÇÜNCÜ BASIM (2000)DANIÞMA VE YAYIN KURULUAnkara Üniversitesi Týp FakültesiCumhuriyet Üniversitesi Týp FakültesiErciyes Üniversitesi Týp FakültesiGazi Üniversitesi Týp FakültesiÝstanbul Üniversitesi Týp FakültesiOsmangazi Üniversitesi Týp FakültesiSaðlýk BakanlýðýSaðlýk Bakanlýðý Eðitim MerkezleriSosyal Sigortalar KurumuProf. Dr. Ferda ÖzyurdaDr. Haldun SümerProf. Dr. Yusuf ÖztürkProf. Dr. Haldun GünerProf. Dr. Ayþen BulutProf. Dr. Anahit CoþkunProf. Dr. Hikmet HassaProf. Dr. Sinan ÖzalpProf. Dr. Atilla YýldýrýmDr. Burcu AçýkalýnDr. Ýbrahim AçýkalýnDr. Güldalý AybaþUður AytaçDr. M. Ali BilikerDr. Gönül DemirDr. Rýfat KöseZübeyde OzanözüDr. Nilüfer ÖzaydýnAdviye Temiz TugayDr. Gün AkýDr. Aykut BarutDr. Sena BekarDr. Nihal BilgiliDr. Belma BilikerDr. Neriman DemirpolatDr. Üzeyir KýrcaDr. Muzaffer KocabaþDr. Sema SoysalDr. Berna Özbey DilbazDr. Türkan TürkayDr. Gökhan Yýldýrýmkayav

Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme VakfýJohns Hopkins Üniversitesi Üreme SaðlýðýUluslararasý Eðitim ProgramýAssociation for Voluntary SurgicalContraceptionManageent Sciences for HelathFutures Group InternationalDiðer KuruluþlarEditörlerDizgiDr. Muhtar ÇokarNuray FincancýoðluDr. Demet GüralDr. Asuman KaramanDr. Behire ÖzekDr. Tavbiy Tunga TüzerDr. Zeliha SaatProf. Dr. Çiðdem buminDr. Levent ÇaðatayDr. Ersin TopçuoðluDr. Hulki UzDr. Zerrin BaþerDr. Meltem AðzýtemizDr. Nilgün KýrcalýoðluDr. Doðan Güneþ TomrukMeliha Ýsen (dil)Dr. Behire ÖzekDr. Þelale Özmen (içerik)Dr. Tavbiy Tunga TüzerDr. Tavbiy Tunga Tüzervi

DÖRDÜNCÜ BASIM (2005)Saðlýk BakanlýðýUNFPADr. Rukiye GülDr. Yasemin YakutDr. Selen ÖrsDr. Tavbiy Tunga TüzerNot: Kuruluþ ve kiþiler alfabetik sýraya göre sýralanmýþtýr.vii

ÖNSÖZGünümüzde bireysel saðlýk ve refahýn topluma ve dünyaya yansýdýðýný kabul eden her birey,kendisi ve ailesinin saðlýðý ve refahý için daha fazla özen göstermektedir. Bu nedenle saðlýkhizmetlerine, özellikle de hizmetlerin kalitesine verilen önem ön plana çýkmýþtýr. Üremesaðlýk konusunda planlý hareket etmek isteyen her çift, öncelikle kaliteli ve etkili birdanýþmanlýk hizmetine ihtiyaç duyar. Bu talebe cevap vermek için danýþmanlýk hizmetiyaný sýra herhangi bir saðlýk hizmeti sunacak saðlýk personelinin de ulusal ve uluslararasýnormlara uygun bilgi ve becerilere dayanan programlarla eðitilmiþ olmasý gerekir.Sözü edilen eðitim programlarýnýn baþarýya ulaþmasý, ilgili eðitim materyalleriningeliþtirilmesi, basýmý, daðýtýmý ve kullanýmý ile çok yakýndan ilgilidir. Bu programlarkapsamýnda geliþtirilerek ilk basýmý ve daðýtýmý 1994 yýlýnda gerçekleþtirilen "Ulusal AilePlanlamasý Hizmet Rehberi", bu güne kadar mezuniyet öncesi ve hizmet içi eðitimlerdekullanýlmýþ ve ayrýca aile planlamasý kliniklerinde de yararlanýlmýþtýr.Ancak zaman içerisinde rehberin güncelleþtirilmesi ihtiyacý ortaya çýkmýþtýr. Bu nedenle1999 yýlýndan beri üzerinde çalýþýlan, güncelleþtirilen ve yeni bölümler de eklenen bu deðerlirehberin, üreme saðlýðý eðitimlerinde ve hizmet sunumlarýnda deðerli katkýlar saðlayacaðýnýümit ediyorum.Bu rehber özellikle saðlýk personeli eðitimlerinde, ulusal ve uluslararasý standartlarýnyerleþtirilmesi, verimin arttýrýlmasý, klinik hizmette kalite ve standartlarýn saðlanmasý amacýile Saðlýk Bakanlýðý, Ana Çocut Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðününkoordinasyonunda, Saðlýk Bakanlýðý, Sosyal Sigortalar Kurumu Genel Müdürlüðü, bazýüniversitelerin deðerli öðretim üyeleri, aile planlamasý kliniklerinde hizmet veren saðlýkpersoneli ve Johns Hopkins Üniversitesi Uluslararasý Üreme Saðlýðý Eðitim Programýdanýþmanlarý tarafýndan hazýrlanmýþtýr.Üreme Saðlýðý konularýnda büyük bir ihtiyacý karþýlayacaðýný düþühdüðümüz bu deðerlirehberin hazýrlanmasýnda emeði geçen herkese en içten teþekkürlerimi sunuyorum.Dr. M. Rýfat KÖSESaðlýk BakanlýðýAna ve Çocuk Saðlýðý veAile Planlamasý Genel Müdürü2000ix

ÝÇÝNDEKÝLER1. Bölüm Aile Planlamasý Hizmetlerinin Düzenlenmesi ve Yönetimi..........................................................1Giriþ ................................................................................................................................................................3Yerel hizmetlerin düzenlenmesini etkileyen ulusal politika sorunlarý ..............................................................4Toplum gereksinimlerinin deðerlendirilmesi ..................................................................................................5Hizmet türleri ..................................................................................................................................................7Hizmet Birimleri .............................................................................................................................................9Hizmet akýþý ..................................................................................................................................................10Halka yönelik bilgi, eðitim, iletiþim kampanyalarý ........................................................................................11Klinik hizmetler için araç ve gereçler.............................................................................................................12Personel gereksinimi.....................................................................................................................................13Hizmetlerin denetimi.....................................................................................................................................15Kontraseptif yöntemlerin maliyeti.................................................................................................................16Kontraseptif malzemenin yönetimi ...............................................................................................................18Kaynaklar......................................................................................................................................................22Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar ..........................................................................22Kayýt tutma....................................................................................................................................................20Ek 1-A 2827 sayýlý nüfus planlamasý hakkýnda kanun ve ilgili tüzük ve yönetmeliklerdenseçilmiþ maddeler ............................................................................................................................23Ek 1-B Aile planlamasý hizmetlerini sunmada Saðlýk Bakanlýðýnýn örgütlenmesi........................................47Ek 1-C Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan ruhsat verilen ve piyasada bulunan kontraseptifler...............................512. Bölüm Aile Planlamasý Hizmetlerinde Kalitenin Saðlanmasý ...............................................................53Giriþ ..............................................................................................................................................................55Aile planlamasý hizmetlerinde kalitenin tanýmý .............................................................................................59Kaynaklar......................................................................................................................................................63Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar ..........................................................................633. Bölüm Danýþmanlýk .................................................................................................................................65Giriþ ..............................................................................................................................................................67Aile planlamasý danýþmanlýðýnýn önemi ........................................................................................................67Danýþmanlýk ilkeleri......................................................................................................................................68Danýþmanlýkta iletiþim becerileri...................................................................................................................69Hizmet verenin ve hizmet alanýn haklarý........................................................................................................72Baþarýlý bir danýþman olmak ..........................................................................................................................75Danýþmanlýk süreci ve bilinçli kabul..............................................................................................................76Danýþmanlýk türleri .......................................................................................................................................77Kaynaklar......................................................................................................................................................80Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar ..........................................................................80Ek 3-A Aile planlamasý danýþmanlýðýnda "KAYNAK" yaklaþýmý................................................................81Ek 3-B Grup eðitimi ....................................................................................................................................834. Bölüm Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ......................................................................................85Giriþ ..............................................................................................................................................................87Týbbi öykü.....................................................................................................................................................87Fizik muayene...............................................................................................................................................89Laboratuvar tetkikleri..................................................................................................................................107Kaynaklar....................................................................................................................................................110Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar ........................................................................110Ek 4-A Gebeliðin erken dönemde saptanmasý............................................................................................111Ek 4-B Kontraseptif yöntem vermeden önce yapýlmasý gereken deðerlendirmeler ....................................1155. Bölüm Enfeksiyonun önlenmesi ............................................................................................................117Enfeksiyonu önlemenin amacý.....................................................................................................................119Tanýmlar......................................................................................................................................................119El yýkama ....................................................................................................................................................122Eldiven kullanýmý........................................................................................................................................123xi

Antisepsi .....................................................................................................................................................125Kullanýlmýþ araçlarýn, eldivenlerin ve diðer malzemelerin temizlenmesi.....................................................129Enfeksiyonu önleme iþlemleri .....................................................................................................................132Ýþlem türünün seçilmesi...............................................................................................................................139Güvenli bir ortam saðlanmasý......................................................................................................................143Kaynaklar....................................................................................................................................................143Ek 5-A Yeniden kullanýlabilir eldivenler için iþlemler...............................................................................147Ek 5-B Cerrahi yýkanma iþlemi..................................................................................................................149Ek 5-C Cerrahi araç ve malzemenin dekontamine edilmesi ve temizlenmesi .............................................153Ek 5-D Atýklarýn toplanmasý ve yok edilmesi.............................................................................................155Ek 5-E Laparoskoplarýn dekontaminasyoru, temizlenmesi, dezenfeksiyonu ve kimyasal sterilizasyonu...1656. Bölüm Kadýn Üreme Sistemi .................................................................................................................169Giriþ ............................................................................................................................................................171Kadýn üreme sistemi anatomisi....................................................................................................................171Kadýn üreme sistemi fizyolojisi ...................................................................................................................175Kaynaklar....................................................................................................................................................180Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar ........................................................................1807. Bölüm Erkek Üreme Sistemi .................................................................................................................181Giriþ ............................................................................................................................................................183Erkek üreme sistemi anatomisi....................................................................................................................183Erkek üreme sistemi fizyolojisi ...................................................................................................................186Kaynaklar....................................................................................................................................................1878. Bölüm Cinsellik ve Üreme Saðlýðý..........................................................................................................189Giriþ ............................................................................................................................................................191Cinsel anatomi ............................................................................................................................................191Cinsel öykü alma .........................................................................................................................................192Cinsel saðlýk danýþmanlýðý...........................................................................................................................195Cinsellik ve kontrasepsiyon.........................................................................................................................197Kaynaklar....................................................................................................................................................2019. Bölüm Ýnfertilite: Hizmetlerin Düzenlenmesi ......................................................................................203Giriþ ............................................................................................................................................................205Tanýmlar......................................................................................................................................................205Ýnfertilitenin sýklýðý ....................................................................................................................................206Fertilite koþullarý.........................................................................................................................................206Ýnfertilite nedenleri......................................................................................................................................207Fertiliteyi etkileyen faktörler.......................................................................................................................207Ýnfertil çifte yaklaþým ..................................................................................................................................209Ýnfertilite tetkikleri ......................................................................................................................................211Ýnfertilite ve saðlýk hizmetleri......................................................................................................................211Aile planlamasý hizmetlerinde doðurganlýðýn korunmasý ............................................................................213Tedavi seçenekleri.......................................................................................................................................214Kaynaklar....................................................................................................................................................216Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar ........................................................................217Ek 9-A Kadýnda infertilite..........................................................................................................................219Ek 9-B Erkekte infertilite...........................................................................................................................23510. Bölüm Cinsel Yolla Bulaþan Enfeksiyonlar...........................................................................................239Giriþ ............................................................................................................................................................241Aile planlamasý klinikleri için CYBE’lerin önemi.......................................................................................242Hizmet alanýn deðerlendirilmesi .................................................................................................................246Mikroskobik inceleme.................................................................................................................................268GYE tedavi rehberi......................................................................................................................................277HIV (Human Immunodeficiency Virus) ......................................................................................................288Hepatit A ve B (aþýyla önlenebilen CYBE’ler) .............................................................................................299Kaynaklar....................................................................................................................................................304Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar ........................................................................307xii

1Aile Planlaması HizmetlerininDüzenlenmesi ve Yönetimi

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi²11AÝLE PLANLAMASI HÝZMETLERÝNÝNDÜZENLENMESÝ VE YÖNETÝMÝGÝRÝÞBir aile planlamasý programýnýn baþarýyla yürütülebilmesi için eðitim, hizmet, yönetim vedenetim sistemlerinin iyi iþlemesi gerekir. Kýrsal yörelerde, kentsel alanlarda ve özelliklegecekondu bölgelerinde halk, eldeki tüm eðitim kurumlarý ve olanaklarý kullanýlarakeðitilmelidir. Bu kurumlar arasýnda, eðitim ve saðlýk alanýnda faaliyeti olan tüm kamukuruluþlarý, sivil toplum ku+ruluþlarý ve diðer özel kuruluþlar sayýlabilir. Örneðin, MilliEðitim Bakanlýðý, üreme saðlýðý ile ilgili konularý ülkedeki eðitim kurumlarýnýn öðrenimprogramýna ekleyerek aile planlamasýnýn öneminin kavranmasýna katkýda bulunabilir. Saðlýkevi, saðlýk ocaðý, ana çocuk saðlýðý ve aile planlamasý merkezlerinin yaný sýra, özel hastaneve muayenehanelerde ve eczanelerde aile planlamasý hizmetleri sunularak toplumun tümüneulaþýlabilir. Klinik koþullarda sunulacak yöntemler (örn. gönüllü cerrahi sterilizasyon) içinsevk sistemleri kurulabilir.Yapýlan tüm çalýþmalarý koordine etmek ve denetlemek yerel saðlýk ve aile planlamasýyöneticilerinin sorumluluðudur. Aile planlamasý ve üreme saðlýðý hizmetlerini etkili birbiçimde yönetmek ve denetleyebilmek için program yöneticilerinin hem üreme saðlýðý vekontraseptif yöntemler, hem de hizmetin deðerlendirilmesi konusunda eðitilmeleri gereklidir.Bu bölümün amacý, program yöneticilerine, aile planlamasý ve üreme saðlýðý hizmetlerinindüzenlenmesi ve yönetimi ile ilgili sorunlar konusunda bilgi vermek ve aþaðýdaki konulardatemel ilkeleri belirlemektir:· Toplumun kontraseptif gereksinimlerinin deðerlendirilmesi· Kontraseptif hizmetlerinin sunumu· Personel, donaným ve mekan gereksinimlerinin karþýlanmasý· Personelin denetimi· Yeterli kontraseptif stoðunun saðlanmasýSon yirmi yýlda tüm dünya ülkelerinde yaþanan önemli sosyodemografik deðiþikliklernedeniyle, mevcut aile planlamasý yaklaþýmý üreme saðlýðý kapsamýna giren tüm saðlýksorunlarýný karþýlamaya artýk yetmemektedir. Bu nedenle ”Üreme Saðlýðý” dünya ülkeleriningündemine yeni bir kavram olarak girmiþtir.Üreme saðlýðý: Dünya Saðlýk Örgütü’nün (DSÖ) tanýmýna göre “Yalnýzca üreme sistemiiþlevleri ve süreci ile ilgili hastalýk ve sakatlýðýn olmamasý deðil, üremenin fiziksel, ruhsalve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde olmasýdýr”.3

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²1Cinsel saðlýk: Ýnsan cinselliðine yapýcý bir yaklaþým kapsamýnda; cinsel yaþamýn bedensel,ruhsal, zihinsel ve sosyal açýdan bir bütün olarak ele alýnmasý yoluyla, kiþilik, iletiþim vesevginin zenginleþmesi ve güçlenmesidir. Bu nedenle cinsel saðlýk, yalnýzca üreme ve cinselyolla bulaþan hastalýklarla sýnýrlý týbbi bakým ve danýþmanlýðýn ötesinde, kiþisel iliþkiler veyaþamýn güçlendirilmesi anlamýný taþýrÜreme haklarý: Uluslararasý insan haklarý kapsamýnda, çiftlerin ve bireylerin, çocuklarýnýnsayýsý ve doðum aralýðýna özgürce ve sorumlu bir þekilde karar vermeleri için gerekenbilgiye sahip olabilme; en yüksek standartlarda üreme ve cinsel saðlýk hizmetlerineulaþabilme; üremeyle ilgili kararlarýný þiddet, baský ve ayrýmcýlýkla karþýlaþmaksýzýnverebilme hakkýdýr.Günümüzde hükümetlerin üreme saðlýðý alanýndaki politika ve programlarýný bu haklartemelinde, cinsel saðlýk ve aile planlamasýný da içine alacak þekilde ‘herkes için’düzenlemeleri önerilmektedir.YEREL HÝZMETLERÝN DÜZENLENMESÝNÝ ETKÝLEYENULUSAL POLÝTÝKA SORUNLARIGeniþ kapsamlý aile planlamasý programlarýnda izlenecek genel politikalar saptanýrken,sistemin tüm düzeylerindeki uygulama ve sorunlarýn göz önüne alýnmasý gerekir. Bupolitikalar, kimlerin aile planlamasý hizmetlerine gereksinimi olduðunu, programda kimlerehizmet verileceðini ve toplumun belli bölümlerine hizmetin en iyi nasýl ulaþtýrýlacaðýnýbelirlemelidir. Üst düzey ve yerel yöneticilerin programla ilgili kararlarýný, devlet politikalarýve yasalar yönlendirir.Bu çerçeve içinde yönetici, belli konularda uygulama politikalarý geliþtirir:· Aile planlamasýnýn hangi saðlýk ve/veya diðer toplum hizmetleriyle birlikte sunulacaðý,· Hizmetlerin nasýl ve kimler tarafýndan verileceði (hizmet türleri, hizmet birimleri),· Aile planlamasý hizmetlerinin, diðer kamu veya özel hizmetlerle nasýl koordineedileceði.Yöneticiler aþaðýdaki gibi sorularla karþýlaþabilir:· Sýnýrlý çalýþma saatleri olan klinikler yeterli mi?· Sosyal pazarlama, topluma dayalý aile planlamasý ve özel sektör aracýlýðý ile daðýtým,program kapsamýna alýnmalý mý?· Toplumun ve hizmet alanlarýn aile planlamasý gereksinimlerini ve hedeflerini karþýlamakiçin hangi kaynaklar gerekli?· Kaynaklar nasýl düzenlenmeli ve ne tür personel çalýþtýrýlmalý?Türkiye’de aile planlamasý hizmetlerinin yürütülmesine iliþkin, 2827 sayýlý Nüfus PlanlamasýHakkýnda Kanun’un tam metni ile ilgili tüzük ve yönetmeliklerden seçilmiþ maddeler Ek1-A’da verilmiþtir.4

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi²TOPLUM GEREKSÝNÝMLERÝNÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ1Doðurganlýðýn düzenlenmesinde, doðurganlýðý belirleyen biyolojik, psikososyal, kültüreletkenler, kontraseptif kullanýmý ile seçimini etkileyen faktörler ve kontraseptif teknolojibirlikte ele alýnarak deðerlendirilir. Uygulama politikalarý bu bilgiler ýþýðýndaoluþturulmalýdýr.Toplumun kontraseptif gereksinimi ve istenen hizmet biçimleri, hem doðrudan hem dedolaylý olarak belirlenebilir. Doðrudan yaklaþým, toplum araþtýrmalarýnda bireylere bir dizisoru sorulmasý ve yanýtlarýn deðerlendirilmesidir. Kontraseptif gereksinimi dolaylý olarak,istenmeyen veya planlanmamýþ gebelik oranlarýndan ya da benzer toplumlarýndeneyimlerinden belirlenebilir. Anne, çocuk/bebek ölümlerinin yüksekliðinden dekontraseptif gereksinimi tahmin edilebilir.Türkiye’de doðurganlýðý etkileyen faktörler þöyle sýralanabilir:· Toplumun yapýsý: Ülkemiz nüfusunun %64,7’si kentsel alanda oturmaktadýr. Kýrdankente olan hýzlý göç doðurganlýk davranýþýný deðiþtirse de, özellikle gecekondulardayaþayanlar kýrsal yapýnýn etkisi altýnda kalmaya devam etmektedir.· Aile yapýsý: Kentleþmeyle birlikte çekirdek aile yapýsýnýn giderek yaygýnlaþmasýnaraðmen, kýrsal alanda geleneksel geniþ aile yapýsý korunmakta, bu da çiftin doðurganlýðýnýplanlama konusunda edilgen kalmasýna yol açmaktadýr.· Ailelerin ekonomik durumu: Ülkemizde gelir paylaþýmýnda dengesizlik söz konusudur.Yýllýk gelirin %70’ini, nüfusun %30’u; geriye kalan %30’luk kýsmýný ise nüfusun %70’likbüyük çoðunluðu paylaþmaktadýr. Bu nedenle, ülke genelinde düþük gelir gruplarýçoðunluktadýr.· Kadýnýn statüsü: Kadýnýn statüsünü belirlemede, eðitim düzeyi ve gelir getiren bir iþteçalýþýyor olmasý önemlidir. 1998 Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý’na (TNSA) göreokuryazar olmayan ya da ilkokulu bitirmeyen kadýnlarda toplam doðurganlýk hýzý 3,89iken, ortaokul ve üzeri okul mezunlarýnda bu oran 1,61’e düþmektedir. Düþük eðitimdüzeyli grupta çalýþan kadýnlarýn %77’si tarým sektöründe ücretsiz aile iþçisi konumundaçalýþmaktadýr. Bu da kadýnýn statüsünü olumsuz yönde etkilemektedir.· Evlilik ve evlenme yaþý: Kadýnlarda ilk evlenme yaþý ortanca deðeri 19’dur. Evlenmeyaþýnýn erken olmasý fertil dönemin uzun olmasýna neden olmakta ve doðurganlýðýetkilemektedir.· Ýstenen çocuk sayýsý: Kadýnýn ve erkeðin eðitim düzeyi istenen çocuk sayýsýnýetkilemektedir. 1998 TNSA’ya göre, istenen ortalama çocuk sayýsý eðitim düzeyi arttýkçakadýnlarda 2,9’dan 2,1’e; erkeklerde ise 4,1’den 2,4’e düþmektedir.· Cinsiyet tercihi: Erkek çocuk tercihi ülkemizde doðurganlýðý etkileyen bir faktördür.Bununla birlikte, cinsiyet tercihi ortadan kalktýðýnda kadýnlarýn kontraseptif kullanýmýnýnyalnýzca %1,8’lik bir artýþ göstereceði hesaplanmýþtýr.5

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²1· Çocuðun maliyeti ve aileye ekonomik yararý: Kýrsal kesimde çocuðun aileye maliyetikentle karþýlaþtýrýldýðýnda yok denecek kadar az, iþgücüne katkýsý ise fazladýr. Bu dakýrsal kesimde doðurganlýðý artýrmaktadýr.· Bebek ve çocuk ölümleri: 1993-1998 dönemine iliþkin bebek ölüm hýzý binde 42,7;beþ yaþ altý ölüm hýzý ise binde 52,1’dir.· Laktasyon: Ülke genelinde emzirmenin çok yaygýn olmasýna raðmen, ek gýdalara erkenbaþlanmasý nedeniyle laktasyonun kontraseptif etkisi yeterli olmamaktadýr.· Kontraseptif kullanýmý: 1998 TNSA’ya göre evli kadýnlarýn %37,7’si modern, %25,5’iise geleneksel yöntem kulanmaktadýr.Aþýrý doðurganlýðýn sonuçlarý· Aþýrý doðurganlýðýn kadýn saðlýðýna etkileri: Erken yaþta (18 yaþýn altýnda), çok sayýda(4 doðumdan fazla), çok geç yaþta (35 yaþýndan sonra) ve çok sýk (iki yýldan sýk) olangebeliklerde anne ve çocuðun hastalýk ve ölüm riski yüksektir. Aþýrý doðurganlýk annedetükenme sendromu; gebelik, doðum ve doðum sonu kanamalarý; toksemi, gebeliðe baðlýhipertansiyon ve doðumla ilgili enfeksiyon risklerini artýrmaktadýr. Ülkemizde gebelerinyalnýzca %68’i eðitimli bir saðlýk personelinden en az bir kez doðum öncesi bakýmhizmeti almaktadýr. 1998 araþtýrmasýna göre, doðum öncesi bakýma en sýk gebeliðinüçüncü ayýnda baþlanmaktadýr ve gebe baþýna düþen ortanca izlem sayýsý 4,2’dir. Ülkemizgenelinde doðumlarýn %19,4’ü herhangi bir saðlýk personelinin yardýmý olmadan kendikendine gerçekleþmekte ya da geleneksel ebeler tarafýndan yaptýrýlmaktadýr.· Aþýrý doðurganlýðýn çocuk saðlýðýna etkileri: Kentsel bölgelerimizde bebekler dahaçok 0-1 aylýkken ölmekteyken, kýrsal kesimde 1-11 aylýk dönemde kaybedilmektedir.Bu dönemdeki ölümler baðýþýklama, çevre saðlýðý gibi önlemlerle azaltýlabilecekölümlerdir. 1998 araþtýrmasýna göre Türkiye’de iki yýldan daha kýsa aralýklarla doðanbebeklerin ölme riski, iki yýl ya da daha uzun aralýklarla doðan bebeklere göre 2,15 katdaha fazladýr. Genellikle ölüm riski birinci çocukta yüksekken, ikinci ve üçüncü çocuktaen düþük düzeye inmekte ve daha sonra her doðumda giderek artmaktadýr. Çocuðunbüyümesi ve geliþmesinin annenin yaþý, doðum sayýsý ve doðum aralýklarý ile doðrudaniliþkili olduðu gösterilmiþtir.Sonuç olarak, ülkemizde gebe kalabilecek tüm kadýnlarýn %64,7’i riskli grupta, son beþ yýliçinde doðan çocuklarýn da %40,2’si herhangi bir risk kategorisindedir. “Çok genç, çokgeç, çok sayýda ve çok sýk gebelikler” engellenebilirse, bir yýlda oluþabilecek anne vebebek ölümlerinin yaklaþýk yarýsýnýn önlenebileceði unutulmamalýdýr.Yöntemin kabul edilebilirliðiEn çok hangi kontraseptif yöntemlerin benimsendiði de toplum araþtýrmalarý ile belirlenebilir.Klinik personeli, hizmet alanlarýn gereksinimleri ve kaygýlarýný öðrenerek, klinik kayýtlarýnýdeðerlendirerek kontraseptif yöntemlerin her birinin kabul edilebilirliði konusunda bilgiedinebilir.6

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi²HÝZMET TÜRLERÝ1Hizmetlerin kapsamýný geniþletmek, kontraseptif yöntemlerin daha çok kiþi tarafýndan kabuledilmesini ve daha çok kiþiye ulaþmasýný saðlamak için, saðlýk sistemi içinde çeþitli hizmetyaklaþýmlarý bir arada kullanýlmalýdýr. Aile planlamasý programlarýnýn birçoðunda,kontraseptif yöntemleri gruplar halinde sýnýflandýrmak yararlý olacaktýr:A Grubu:B Grubu:C Grubu:Hap, kondom, diyafram ve spermisitRÝA, enjekte edilen kontraseptifler ve derialtý implantlarý (± A Grubu hizmetler)Gönüllü cerrahi sterilizasyon (± A ve B Grubu hizmetler)Oral kontraseptifler ve kondom gibi bazý yöntemler hem klinik hem de topluma dayalýhizmetler kapsamýnda saðlanabilir. Bazý B ve C Grubu yöntemler için enfeksiyonu önlemeiþlemleri ve RÝA uygulamasýnda olduðu gibi genital yol enfeksiyonu taramasý gerektiðinden,bu yöntemler öncelikle klinik hizmetler kapsamýnda uygulanmalýdýr.Hizmet alanlarla hizmet birimleri arasýndaki baðlantýlar Þekil 1.1’de gösterilmektedir.Sistemin deðiþik bölümleri aþaðýda tanýmlanmýþtýr.Þekil 1.1 Hizmet alan kiþi ve hizmet birimleri arasýndaki baðlantýlarEczaneÖzel MuayenehanePoliklinikHizmetAlanSaðlýk EviAÇSAP MerkeziSaðlýk OcaðýTopluma DayalýHizmetlerÝkinci BasamakHastaneÜçüncü BasamakHastaneTanýmlarHizmet Alan* : Aile planlamasý hizmetlerinden yararlanan veyapotansiyel kullanýcý olan kiþileri genel anlamdatanýmlayan terim.7

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²1Topluma Dayalý Hizmetler : Özellikle ana-çocuk saðlýðý ve aile planlamasýkonusunda olmak üzere saðlýk hizmeti veren, kliniközelliði olmayan, kamu sektörü ya da gönüllü kuruluþlartarafýndan yürütülen hizmetler.Bu basamaktaki yardýmcý saðlýk personeli ve gönüllüsaðlýk çalýþanlarý, sorunlarý tanýmlayacak ve ciddisorunlar olduðunda kiþiyi en yakýn saðlýk merkezinegönderecek þekilde eðitilmelidir.Saðlýk Evleri : Topluma temel saðlýk hizmeti veren saðlýk kuruluþlarý.Saðlýk OcaklarýAÇS/AP Merkezleri2. Basamak Hastane : 50 - 100 yataklý, ileri tetkik ve yatarak tedavi hizmetiveren, sýnýrlý sayýda uzman hekimi olan hastane.3. Basamak Hastane : Ortalama 300 yataklý, çok sayýda uzmanlýk dalý ve uzmanhekimi olan hastane.Birçok kontraseptif yöntemle ilgili basit þikayetler ve yan etkiler, tüm merkezlerdegiderilebilir. Ancak kullanýcýlarýn küçük bir bölümünün (%5 veya daha az), daha ciddisorunlarýn çözümü için en yakýndaki, daha kapsamlý hizmet veren bir saðlýk merkezinesevk edilmesi gerekebilir.Kliniðe dayalý ve topluma dayalý hizmetlerin ayrýmýný belirten ek bilgiler aþaðýda verilmiþtir:Kliniðe Dayalý HizmetlerKliniðe dayalý hizmetlerin baþlýca iki çeþidi vardýr: Temel saðlýk hizmetleri ile entegreAÇSAP hizmeti verenler ve yalnýz aile planlamasý hizmeti verenler. Entegre hizmetverebilen kliniklerde (örn. saðlýk ocaklarý, AÇSAP merkezleri), aile planlamasý hizmeti,ana çocuk saðlýðý ve diðer temel saðlýk hizmetlerinin bir parçasý olarak verilmektedir. Böyleklinikler, kamu saðlýk hizmetlerinin bir parçasý olabilir veya dernekler gibi resmi olmayankuruluþlarca yönetilebilir. Özel doktorlar ve saðlýk kuruluþlarý da aile planlamasý hizmetleriverebilir. Birçok yerde, özel doktorlar, saðlýk hizmetlerinin, RÝA, enjekte edilenkontraseptifler, hap ve gönüllü cerrahi sterilizasyon gibi etkili kontraseptif yöntemlerinsaðlanmasýnda önemli rol oynar.Kliniðe dayalý hizmetlerde, kliniðin yönetimini ve hizmetin sunumunu, bu hizmetleri yeterlive güvenli olarak verebilmek için gerekli eðitimi almýþ personel üstlenir. Yöneticiler,destekleyici olmalý, ekip çalýþmasýný geliþtirmeli, hizmetlerin sürekli ve zamanýnda verilmesiiçin yeterli kaynaklarýn bulunmasýný saðlamalýdýr. Klinikte saðlanamayan hizmetleregereksinimi olan kiþiler için, yerleþik bir sevk aðý bulunmalýdýr. Klinik hizmetlerine talebin* Hizmet alanlar, özellikle ekonomik ve hizmet politikasý içerikli bazý yayýnlarda “tüketici” terimiyle tanýmlanmaklabirlikte, bu terim Ulusal Rehber’de kullanýlmamýþtýr. Öte yandan, belirli bir kontraseptif yöntemi kullanmakta olankiþiler kullanýcý olarak adlandýrýlmýþtýr.8

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi²artmasýna yardýmcý olabilecek yaygýn tanýtým/eðitim çalýþmalarý, klinik hizmetlerininayrýlmaz ve temel bir parçasýdýr.1Topluma Dayalý HizmetlerKliniðe dayalý hizmetlerin rolünün önemine karþýn, birçok ülkede nüfusun %40-90’ý,kliniklere ulaþýmýn sýnýrlý olduðu kýrsal alanlarda ve kentlerin gecekondu bölgelerindeyaþamaktadýr. Bu bölgelerde genelde, koruyucu, hatta tedavi edici hizmetlere ulaþma olanaðýsýnýrlýdýr ya da talep azdýr. Çözümlerden biri, topluma dayalý hizmet verilmesidir. Bu hizmetþunlarý kapsayabilir:· Gezici birimlerle saðlanan hizmetler· Yerleþik daðýtým noktalarýnda çalýþan toplum elemanlarý· Ev ziyaretleri yapan elemanlarTopluma dayalý hizmet yaklaþýmýnýn üstünlüðü, hizmeti bireylere ulaþtýrmasýdýr. Ancak,gezici birimler gibi bazý hizmetlerin iþletme maliyeti yüksek olabilir. Bu hizmeti verenpersonelin denetiminde güçlük çekilebilir. Topluma dayalý hizmetler, klinik hizmetleridesteklemeli ve onlarla bir bütün oluþturmalýdýr. Aile planlamasý hizmetlerinin bu iki türüarasýnda verimli iliþki saðlanabilmesi için etkili bir yönetim gereklidir.T.C. Saðlýk Bakanlýðýnýn Örgütlenmesi ve Aile Planlamasý Hizmeti Veren Diðer KuruluþlarEk 1-B’de verilmiþtir. Ayrýntýlý bilgi için 6 Þubat 1997 tarihli, 22900 sayýlý Resmi Gazete’deyayýnlanan Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Merkezleri Yönetmeliðine bakýnýz.HÝZMET BÝRÝMLERÝBazý kontraseptif yöntemler (RÝA, derialtý implantlarý ve gönüllü sterilizasyon) çeþitli yerleþikya da geçici merkezlerde uygulanabilir. Temel saðlýk hizmetleri veren birçok birim, buhizmetleri mevcut sistem içinde sunabilir. Ancak kaliteli, geniþ kapsamlý hizmet verebilmekiçin, hizmetin verileceði ortam açýsýndan karþýlanmasý gereken bazý gereksinimler vardýr:· Yeni baþvuranlar ve izlem amacýyla gelen kiþiler için rahat bir bekleme odasý· Danýþmanlýðýn yapýlabileceði, ayrý bir alan· Hizmet alanlarýn muayene edilebileceði, rahim içi araçlarýn uygulanabileceði veyaküçük cerrahi giriþimlerin yapýlabileceði, iyi aydýnlatýlmýþ, lavabosu olan bir muayeneodasý· Araç ve gereçlerin, yeniden kullanýlabilir eldivenlerin temizlendiði, cerrahi örtülerinyýkandýðý bir temizlik odasý· Hizmet alanlar ve personel için tuvalet ve lavabo9

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²1· RÝA, derialtý implantlarý, enjekte edilen kontraseptifler ve gönüllü cerrahi sterilizasyoniþlemlerinde kullanýlan araç ve gereçlerin dezenfeksiyonu ile sterilizasyonununyapýlacaðý, depolanacaðý alan· Serin, güvenli ve havadar týbbi malzeme depolama alaný· Büro hizmetleri, kayýt tutulmasý ve saklanmasý, eðitim malzemesinin depolanmasý içinalan· Personelin dinlenip yemek yiyebileceði bir alanKadýnlar için gönüllü sterilizasyon iþlemleri yapýlan birimlerde ayrýca:· cerrahi temizliðin yapýlabileceði bir bölüm· ameliyathane· ameliyat sonrasý dinlenme bölümügibi yerlere gereksinim vardýr.Yeni kurulacak bir hizmet biriminin yeri, potansiyel kullanýcý kitlesinin ulaþýmýna görebelirlenmelidir. Hizmet merkezi çok uzak ise, hizmet alanlar uzaklýk, yol parasý, iþten izinalamama, ücret kesilmesi ya da çocuklara bakacak kimseyi bulamama gibi nedenlerle dahasonraki izlemlere gelmek istemeyebilir. Çalýþma saatleri dýþýnda veya hafta sonlarýnda hizmetverilerek daha çok kiþiye ulaþýlmasý saðlanabilir. Geç saatlerde veya hafta sonlarýnda hizmetverilmesi, hem erkeklerin hem de kadýnlarýn aile planlamasý hizmetlerine katýlmalarýnýkolaylaþtýrýr.HÝZMET AKIÞIGeniþ kapsamlý, düþük maliyetli hizmet verilebilmesi ve hizmet alanlarýn memnun kalmasýiçin saðlýk biriminde düzenli bir hizmet akýþý saðlanmasý gereklidir.Aile planlamasý hizmetleri için yönlendirmeKlinikte bekleme süresinin kýsa olmasý, hizmet alanlarýn memnuniyetini belirleyen önemlibir etkendir. Kural olarak, genel bir polikliniðe aile planlamasý için baþvuranlarýn hastalarlaayný sýrada bekletilmemesi gerekir. Ayný yaklaþýmla, aile planlamasý için gelenler de kendiaralarýnda en az üç gruba ayrýlmalýdýr:· Ýlk kez baþvuranlar· Ýzlem için gelenler· Sorunu olanlarÝzlem için gelenler de kendi aralarýnda üç gruba ayrýlabilir: A Grubu yöntem (örn. hap,kondom ve doðal aile planlamasý) kullananlar, B Grubu yöntem (örn. RÝA, enjekte edilenkontraseptifler ve derialtý implantlarý) kullananlar ve C Grubu yöntem (gönüllü cerrahi10

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi²sterilizasyon) kullananlar. Hizmet birimi ne denli büyük ve yoðun ise, kiþileri kapýdangirdikleri anda uygun þekilde yönlendirmek, hizmetin verimliliðini artýrmak açýsýndan odenli önemlidir.1Klinik hizmetlerin sunulduðu kuruluþta uygulanan sistemlerin, hizmet alanlarýn kontraseptifelde etmesine engel oluþturmamasýna özen gösterilmelidir. Örneðin oral kontraseptif almakiçin merkeze baþvuran bir kiþinin, yöntemi klinikten elde etmesi, bir gezici görevliden yada topluma dayalý daðýtým görevlisinden almasýndan daha zor olmamalýdýr. Merkezdeuygulanan kayýt sistemi veya týbbi deðerlendirme sistemi, gezici ya da topluma dayalý daðýtýmgörevlisinin de kullanýlabileceði yapýda olmalýdýr.Þekil 1.2, tüm aile planlamasý yöntemlerini ve hizmetlerini sunan, iyi düzenlenmiþ birmerkezde, hizmet alanlarýn giriþte nasýl sýnýflandýrýlabileceklerini ve hedefi belirlenmiþhizmet sunumu için nasýl bir sýra izlenebileceðini göstermektedir. Þekildeki “klinikgörevlisi”, doktor, ebe/hemþire ya da diðer görevliler olabilir.Hizmet sunumuÞekil 1.2, hizmet alanlar uygun biçimde sýnýflandýrýldýðýnda, bir klinikteki baþlýca hizmetörüntülerinin neler olacaðýný ve ek olarak, küçük merkezlerde, bir veya iki kiþinin tümrolleri üstlenebileceðini göstermektedir. Merkez büyüdükçe ve daha yoðun hale geldikçe,personelin konularýnda uzmanlaþmasý gerekir. Bu nedenle, yüksek kapasiteli bir hizmetmerkezine gelen kiþi, grup veya bireysel danýþmanlýk hizmetini aldýktan sonra, seçtiðiyöntemin uygunluðunun belirlenmesi için ikinci bir danýþmanlýk alabilir. Yöntem uygunise, danýþman, kiþiyi muayene ve uygulama için klinik görevlisine gönderir. Ayrýca, bellibir kontraseptif yöntem için merkeze gelen bazý kiþilerin isteðinin týbbi nedenlerle kabuledilmemesi veya kiþinin ek bilgi ve danýþmanlýktan sonra, isteðini deðiþtirmesi olasýlýðý daunutulmamalýdýr. Bu nedenle klinik, ya alternatif kontraseptif yöntemler sunabilmeli ya dakiþileri bu hizmetlere yönlendirebilmelidir.HALKA YÖNELÝK BÝLGÝ, EÐÝTÝM, ÝLETÝÞÝM KAMPANYALARIBilgi, eðitim ve iletiþim kampanyalarý, aile planlamasý hizmet programýnýn önemli birparçasýdýr. Böyle kampanyalarýn amacý, hizmetleri topluma duyurmak, kiþileri aileplanlamasýnýn yararlarý konusunda eðitmek, hizmeti nerede bulabilecekleri konusunda bilgivermektir. Tanýtým yapmaksýzýn var olan hizmet talebi karþýlandýktan sonra, kampanyalarladaha çok talep yaratýlýr. Ancak, talep artýrmaya yönelik çalýþmalarýn, hizmet düzeyi ileparalel yürütülmesi önemlidir. Kampanya, hizmetler hazýr olmadan önce yapýlmamalýdýr.Tanýtýmýn, hizmetler tam anlamýyla hazýr olmadan yapýlmasý, hizmetler konusundahoþnutsuzluða yol açabilir.“Sosyal pazarlama”, satýþ ve pazarlamayý bütünleþtiren, uzmanlaþmýþ bir hizmet daðýtýmstratejisidir. Böyle kampanyalarda, bir veya daha çok kontraseptif yöntem, genelde11

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²1kondomlar, haplar veya enjekte edilen kontraseptifler, popüler bir ürün olarak tanýtýlýr vedüþük kâr ile özel sektör aracýlýðýyla satýlýr. Hedef toplumlarda, kontraseptif yöntemkullanýmýnýn artmasý için, bu tür programlar iyi araþtýrmalara dayandýrýlmalýdýr.Þekil 1.2. Aile Planlamasý Hizmeti Alanlarýn YönlendirilmesiKLÝNÝK HÝZMETLER ÝÇÝN ARAÇ VE GEREÇLERAraç ve gereç gereksinimi þunlara baðlýdýr:· Kliniðin büyüklüðü· Saðlanan kontraseptif yöntemler (A, B ya da C Grubu yöntemler)· Hizmetlerin yoðunluðuA ve B Grubu yöntemleri saðlayan bir klinik için temel gereksinimler þunlardýr:12

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi²Araç ve Gereçler· Tansiyon aleti ve steteskop· Baskül· Muayene masasý (pelvik muayene için jinekolojik masa)· Yeterli ýþýk kaynaðý· Masa, sandalye, tabure· Týbbi kayýtlarý ve diðer bilgileri tutmak için dosyalama sistemi· Pelvik muayene için spekulum ve diðer gereçler· Bilgi eðitim iletiþim (BEÝ) materyali· Danýþmanlýk için gerekli malzeme ve modeller1Pelvik muayenenin rutin olarak yapýldýðý yerlerde, araçlarý her kullanýmdan sonradekontamine etmek, temizlemek ve yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) veya sterilize etmekiçin özel bir yer ayrýlmalýdýr (Ayrýntýlý bilgi için bkz. Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi).Bulundurulmasý gerekli araç ve gereçlerin (örn. spekulum) sayýsý kliniðin YDD veyasterilizasyon kapasitesine baðlýdýr. Kullanýlmýþ araçlarýn temizlenmesi sýrasýnda hizmetvermeye devam edebilmek için, yeterli sayýda araç bulunmalýdýr. Araç ve gereçlerinyetersizliði nedeniyle de olsa, dekontaminasyon, temizleme, YDD veya sterilizasyonsüreleri asla kýsaltýlmamalýdýr.Enfeksiyonun önlenmesi için gerekli malzemeler þunlardýr:· Steril veya yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) edilmiþ eldivenler (tek kullanýmlýkolanlar tercih edilir)· Araçlarý temizleyen personel için iþ eldivenleri· Antiseptik solüsyonlar· Araçlarýn ve diðer malzemenin dekontaminasyonu için %0,5’lik klor solüsyonu· Sterilizasyon ve YDD için gerekli malzeme (Bkz. Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi)PERSONEL GEREKSÝNÝMÝAile planlamasý hizmetleri için klinikte bulunmasý gereken personelin türü ve sayýsý, saðlananyöntemlere (A, B ve C Grubu), kliniðin büyüklüðüne, verilen diðer hizmetlere, çalýþmasaatlerine ve hizmet yüküne baðlýdýr. Bazý durumlarda, kadýnlara yönelik aile planlamasýhizmetlerinde, özellikle ev ziyaretleri ve muayene söz konusu ise, kültürel nedenlerle kadýnpersonelin görevlendirilmesi gerekebilir.Personelin görevlendirilmesiPersonel planlamasý, yerine getirilecek görevler göz önüne alýnarak yapýlmalýdýr. Güvenlihizmet sunumunu saðlamak için, eðitim görmüþ personel görevlendirilmelidir. Yönetici,personeli görevlendirirken, eðitim ve yeteneklerini göz önüne almalýdýr. Bazý kliniklerde,ayný kiþi birkaç görevi birden yapabilir. Bu görevler þunlardýr:13

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²1· Klinik görev ve hizmetleri için görev çizelgelerinin hazýrlanmasý, daðýtýmý ve uygulanmasý· Personelin denetimi·Temizlik· Malzeme sipariþi· Malzemenin depolanmasý ve kayýtlarýnýn tutulmasý· Muhasebe ve mali denetim· Randevular ve izlem muayenelerinin programlanmasý· Bilgi, eðitim ve iletiþim malzemelerinin saðlanmasý· Danýþmanlýk yapýlmasý (çeþitli aþamalarda)· Hizmet alanlarýn yönlendirilmesi· Baþvuran kiþilerin deðerlendirilmesi (öykü, fizik muayene ve gerekirse mikroskobikinceleme için örnek alýnmasý)· Hizmet verilen her birey için gerekli malzemenin hazýrlanmasý· Yöntemin saðlanmasý· Kullanýlmýþ araçlarýn ve diðer malzemenin dekontaminasyonu, temizlenmesi, dezenfeksiyonu,YDD veya sterilizasyonu· Komplikasyonlar ve beklenen yan etkilere çözüm getirilmesi ve ciddi komplikasyonlarýngerekli yerlere sevki· Yeni baþvuru sayýsýný artýrmak için, klinikten yönetilen ziyaret ve tanýtým çalýþmalarý· Randevularýna gelmeyen kiþilerin izlenmesi· Kullanýcýlarýn memnun olup olmadýklarýnýn deðerlendirilmesi· Týbbi kayýtlarýn tutulmasý· Veri toplanmasý ve rapor hazýrlanmasýPersonel gereksinimiProgram yöneticilerini, personel planlamasýný aile planlamasý klinik hizmetlerine en uygunþekilde yapmalarý konusunda yönlendirecek bilgi azdýr. Kaynaklarýn azaldýðý bir dönemde,aile planlamasý hizmetlerine talebin artmasý, verimli personel görevlendirme yollarýnýnsaptanmasýný gerektirir. Personel konusundaki kararlarý etkileyen faktörlerden bazýlarýþunlardýr:· Sunulacak ya da mevcut hizmetlere eklenecek aile planlamasý hizmetlerinin türü:Klinik uygulama gerektiren kontraseptif yöntemler (örn. RÝA’lar, derialtý implantlarýve gönüllü sterilizasyon), diðer yöntemlere oranla daha fazla emek ve zaman gerektirir.Bu yöntemleri sunacak personelin özel becerileri olmasý gerekir; eðitim ve denetimgereksinimi daha çoktur.· Hizmet kapasitesi: Beþten az personel gerektiren küçük kapasiteli kliniklerde, aileplanlamasý hizmetlerinin klinik ve yönetim iþlemlerini genelde bir kiþi yürütebilir. Beþveya daha fazla personel gerektiren büyük kapasiteli servislerde, genelde tam gün çalýþanbir yönetici ve en büyük tip merkezlerde de yöneticinin altýnda bir klinik sorumlusubulunur.14

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi²· Hizmet sunma biçimi: Hizmetlerin yalnýzca merkezde verilmesi veya merkeze baðlýgezici istasyonlar ya da geçici kliniklerden yararlanýlarak yaygýn biçimde verilmesi,personel gereksinimini etkiler. Yaygýn programlar genelde personel sayýsýnýn vemaliyetinin artmasýna yol açar.· Sorumluluklarýn daðýtýlmasý: Olgu sayýsý az olan kliniklerde, bir ebe/hemþire veyabir hekim, birkaç görevi birden yerine getirebilir ve her tür hizmeti verebilir. Hizmetlerinyoðun olduðu kliniklerde akýþýn daha verimli olmasý için personel uzmanlaþmaya dahaçok yönelir. Ancak, hizmet birimlerinin her türünde, görevler sadece uygun eðitimiolan ve belirlenen kurallara göre hizmet verebilen kiþilerce yürütülmelidir. Örneðin,eðitim görmüþ bir hekim dýþý saðlýk personeli RÝA için baþvuranlarý kolayca kabul edipsýnýflandýrmalarýný yapabilir, ön týbbi öyküyü alabilir ve genel danýþmanlýk verebilir.Sonra ebe/hemþire veya hekim týbbi öyküyü yeniden gözden geçirebilir, pelvikmuayeneyi yapabilir, mikroskobik örneklere bakabilir, RÝA uygulayabilir/çýkarabilir,hizmet alana kullaným kurallarýný öðretebilir ve son danýþmanlýðý yapabilir. Hekim dýþýsaðlýk personeli ayrýca, araçlarýn temizlenmesini, dezenfeksiyonunu, sterilizasyonunuveya genel temizlik hizmetlerini düzenleyebilir veya yapabilir. Baþvuru sayýsý arttýkça,her biri bir görevden sorumlu olan daha çok sayýda personel gerekebilir.1HÝZMETLERÝN DENETÝMÝDenetim dinamik olmalýdýr. Denetleyici, personelle sýk sýk kiþisel iletiþim kurmalýdýr.Hizmetlerin ne derece verimli olduðunu görmek için personeli çalýþma alanlarýndaizlemelidir. Denetleyiciliðin, yalnýzca emir vermek ve hata bulmak olmadýðýnýn, çalýþanlarýdesteklemek, motive etmek, yönlendirmek ve yönetmek olduðunun iyi anlaþýlmasý gerekir.Ayný zamanda, denetleyiciler, önlerine çýkabilecek birçok engele raðmen görevleriniyapabilme yeteneðini de geliþtirmelidirler. Hepsinden önemli olarak tüm personele örnekolmalýdýrlar. Baþkalarýnda denetledikleri beceri ve çalýþma alanlarýnda kendileri de uzmanolmalýdýrlar. Kaynaklarýn sýnýrlý, personel sayýsýnýn yetersiz olduðu, araç gereçler ve hizmetiniyi olmadýðý ortamlarda sorunlarý çözmeye yetenekli olmalýdýrlar.Genelde birçok merkezden sorumlu olan denetleyicilerin, aile planlamasý hizmetlerini hemidari hem de týbbi açýdan izlemeleri ve denetlemeleri istenir. Küçük merkezlerdedenetleyicinin hem idari hem de týbbi hizmetleri deðerlendirmesi gerekebilir. Daha büyükmerkezlerde ise, bu iki tür denetim genellikle birbirinden ayrýlmýþtýr.Etkili denetim saðlamak güç olabilir, ama programýn baþarýsýnýn temel taþlarýndan biridir.Klinik hizmetlerin yönetimi için idari ya da týbbi denetim aþaðýdaki öðeleri kapsamalýdýr:· Program/klinik için belirlenmiþ hedefler· Yazýlý nitelikler/beceriler· Yazýlý görev tanýmlarý· Yazýlý hizmet standartlarý· Personelin belli aralýklarla standartlara göre deðerlendirilmesi15

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²1· Hizmet içi eðitim (iþ baþýnda ve örgün eðitim olanaklarý)· Personelin kendi performansý konusunda sýk sýk bilgilendirilmesi· Hizmetlerin ve programýn etkililiðinin artýrýlmasý konusunda, personelin düþüncelerininsorulmasý· Ýyi performansýn ödüllendirilmesi· Performansýn iyi olmadýðý durumlarda nedenlerin saptanmasý ve sorunlarýn giderilmesiBu nedenler arasýnda, örneðin:w beceri eksikliðiw motivasyon sorunlarýw kaynak sorunlarýw dýþ etkenler (örn. iklim vb.)olabilir.DeðerlendirmeProgram için harcanan çabalarýn baþarýsýnýn deðerlendirilmesi amacýyla belli aralýklarlabaðýmsýz toplum araþtýrmalarý yapýlmasý gerekebilir. Ayrýca baþarý, hizmet istatistikleri,hizmetten yararlananlarla yapýlan görüþmeler ve program yaklaþýmýna dayalý göstergelerlede izlenmelidir.KONTRASEPTÝF YÖNTEMLERÝN MALÝYETÝÜrün (kutu) Kullanýma baþlama Birinci yýl Kullaným yýlýmaliyeti maliyeti maliyeti baþýna maliyet(ABD $) (ABD $) (ABD $) (ABD $)Oral kontraseptifler 1,50-4,38 20-30 40-87 40-87Enjekte edilenkontraseptifler1 aylýk 4,86 21-31 90-100 90-1003 aylýk 3,10 21-31 37-47 37-47Vajinal spermisitler 1,37-2,87 - 16-34 16-34Kondom 1,75-6,12 - 21-73 21-73Bakýrlý RÝA 5-14 30-45 35-59 24-47Tüp ligasyonu - 232-425 232-425 26-47Vazektomi - 225 225 25Ürün (kutu) maliyeti: Veriler serbest piyasa araþtýrmasý ile elde edilmiþtir. Ayný grupiçindeki maliyet aralýðý, farklý markadaki ürünlerin araþtýrma sýrasýnda piyasadaki en düþükve en yüksek fiyatlarýnýn ABD dolarý karþýlýklarýný göstermektedir. Buna göre, örneðin, biray süre ile korunma saðladýðý kabul edilen bir kutu kondom 1,75 ile 6,12 ABD dolarýarasýnda geniþ bir aralýkta bulunabilmektedir.16

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi²Kullanýma baþlama maliyeti: O yöntemle ilgili muayene ya da uygulama bedeliniiçermektedir. Hormonal kontraseptiflerin kullanýmýna baþlanmadan önce hekim muayenesiöngörüldüðü için Türk Tabipler Birliði’nin (TTB) saptadýðý asgari ücret tarifesi ve özelsaðlýk sektöründe genellikle uygulanan ücretler kabul edilmiþtir. Bu aralýðýn altýnda ve çoküzerindeki hizmet bedelleri göz ardý edilmiþtir. Oral kontraseptiflerle enjekte edilenkontraseptifler arasýndaki küçük fark, enjeksiyon bedelini hatýrlatmak için eklenmiþtir. RÝAuygulama bedeli için de ayný kriterler kullanýlmýþtýr. Gönüllü cerrahi sterilizasyonhizmetlerinde yine TTB ücretleri temel alýnmýþtýr.1Birinci yýl maliyeti: Hesaplamalar yapýlýrken kullanýma baþlama maliyeti ile bir yýl içindekullanýlan ürünün maliyeti toplanmýþtýr. Örneðin üç aylýk iðneler için en düþük birinci yýlmaliyeti hesaplanýrken, kullanýma baþlama maliyeti (en düþük hekim muayenesi + enjeksiyonbedeli = 21 ABD$) ile yýl içindeki uygulamalarýn ürün ve izleyen enjeksiyon bedelleri(4x3,13 + 3x1 = 15,52 ABD$) toplanmýþ (21 + 15,52 = 36,52 ABD$) ve sonuçyuvarlanmýþtýr.Kullaným yýlý baþýna maliyet: Kiþilerin gebelikten korunmak amacýyla ödedikleri toplambedeli daha doðru olarak göstermektedir. Klinik muayene gerektirmeyen bariyer yöntemleriçin ilk yýl maliyeti ile kullaným yýlý baþýna maliyet deðiþmemektedir. Hormonal yöntemlerikullanan kiþilerin yýlda bir kez saðlýk kontrolü öngörüldüðünden oral kontraseptifler veenjekte edilen kontraseptifler için de her iki maliyet aynýdýr. Etki süresi bir yýldan dahauzun olan RÝA ve gönüllü cerrahi sterilizasyon için ise kullaným yýlý baþýna maliyet farklýhesaplanmaktadýr. Burada yöntemin ortalama etki süresi ve izlem ziyaretlerinin sýklýðý gözönüne alýnmaktadýr. Ortalama etki süresi yöntemin maksimum etki süresinden farklýdýr.Örneðin RÝA, uygulandýktan sonraki ay içinde kendiliðinden atýlmýþ ya da 10 yýllýk etkisüresine kadar kullanýlmýþ olabilir. Yine ayný þekilde ileri yaþta gönüllü cerrahi sterilizasyonuygulanan bir kiþi ya da eþinin iki yýl sonra menopoza girmesiyle yönteme gerek kalmayabilirya da genç yaþta ailesini tamamlamýþ bir çifte uygulandýðýnda 20-25 yýllýk bir koruyuculuktansöz edilebilir. Kullaným yýlý baþýna maliyet hesaplarýnda RÝA için ortalama kullaným süresi3,5 yýl, gönüllü cerrahi sterilizasyon için ise 9 yýl olarak kabul edilmiþtir.RÝA için izlem sýklýðý, hormonal kontraseptiflerde olduðu gibi yýllýk genel saðlýk kontrolüolarak kabul edilmiþtir. Bu durumda RÝA için, kullaným yýlý baþýna maksimum maliyetþöyle hesaplanmaktadýr: birinci yýl maksimum maliyet (59 ABD$) + sonraki iki buçukyýlda genel saðlýk kontrolü için maksimum bedel (2,5 x 30 = 75 ABD$) ve çýkarma hizmetimaksimum bedeli (30 ABD$) toplanarak (59 + 75 + 30 = 164 ABD$), ortalama etki süresiolan 3,5 yýla bölünmektedir (164 / 3,5 = 46,84 ABD$). En düþük maliyet hesaplamasýndaise RÝA’nýn kendiliðinden düþtüðü ya da kullaným süresinin sona ermesi nedeniyle yenisiile deðiþtirildiði varsayýldýðýndan, çýkarma bedeli eklenmemiþtir.Kalýcý yöntemler olan tüp ligasyonu ve vazektomide, kullaným yýlý baþýna maliyet aralýðýnýndiðer yöntemlere oranla çok daha düþük olmasý beklenir. Ancak ülkemizde özel saðlýksektöründeki uygulamalarda iþlemin bedeli yüksektir. Bunun nedeni minilaparotomi dahiltüp ligasyonlarýnýn orta ameliyat sýnýfýnda sayýlmasý ve uygulamada neredeyse tamamýnýn17

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²1genel anestezi ile yapýlýyor olmasýdýr. Vazektomide ise bistürisiz teknik gibi basit bir giriþiminTTB tarafýndan ayrýca sýnýflandýrýlmamýþ olmasýdýr. Bu nedenle ücretlendirme yine ortaameliyat düzeyinde olmaktadýr.KONTRASEPTÝF MALZEMENÝN YÖNETÝMÝMalzeme ve araç gereçlerin uygun bir maliyetle elde edilmesi ve gereksinim duyulan yeregönderilmesi için kontraseptif daðýtým sistemleri kurulur. Malzeme eksikliði nedeni ilehizmetlerin aksamamasý için taleplere zamanýnda cevap verilmeli, usulüne uygundepolanamayacak ya da son kullanma tarihinden önce tüketilemeyecek kadar aþýrý miktardakontraseptif malzeme bulundurulmamalýdýr.Saðlýk kuruluþlarýnda hangi kontraseptif malzemenin bulundurulacaðýnýn saptanmasýnda:· saðlýk kuruluþunun personel, depolama, araç-gereç, daðýtým ve hizmet sunum sistemleri,· hizmet alanlarýn tercih ve ihtiyaçlarý,· kontraseptif malzemenin maliyeti, yeterli mali kaynak bulunup bulunmamasý ve teminigibi etkenler önemli rol oynar.Kontraseptif Malzeme Ýhtiyacýnýn HesaplanmasýKontraseptif malzemenin hizmet sunan kuruluþta bulunup bulunmamasý bazý durumlar hariçgenelde personelin kontrolü dýþýndadýr. Ancak bu konuda, merkez yönetim ve depopersoneline ya da diðer program yetkililerine zamanýnda verilecek geri bildirimlerlemerkezdeki kararlarý ve iþlemleri etkilemek mümkündür.Depoda her zaman yeterli miktarda kontraseptif malzeme bulunmasý çok önemlidir. Bunedenle malzeme talebi ile teslimatý arasýnda geçen sürenin, bu sürede olabilecekgecikmelerin ve depo kapasitesinin dikkate alýnmasý gerekir. Ayrýca kontraseptif malzememiktarýný azaltan ve artýran durumlar da göz önünde bulundurulmalýdýr. Miktarý artýrandurumlar, diðer kurumlardan ödünç malzeme alma, ilaç firmalarý tarafýndan kuruluþa örnekmalzeme býrakýlmasý, daha önceden varlýðý bilinmeyen bir malzemenin ortaya çýkmasýdýr.Azaltan durumlar ise hýrsýzlýk, yangýn, sel gibi durumlar, kemirgenlerin verdiði zararlar,malzemenin kullaným süresinin dolmasý, malzemenin eðitimde kullanýlmasý ve kayýplardýr.Yerleþmiþ bir aile planlamasý programýnda malzeme talebi ve depolanmasý için genelde ikiyaklaþýmdan yararlanýlabilir:1. Aylýk Ortalama Sarf Miktarýna Dayalý Yaklaþým: Kuruluþlarýn ihtiyaç duyduklarýmalzeme miktarýnýn hesaplanmasýnda en gerçekçi tahmin Aylýk Ortalama Sarf (AOS)miktarýna dayalý olarak yapýlabilir. Buna göre belli dönemdeki (4, 6 ya da 12 aylýk)toplam sarf miktarlarýnýn ortalamasý, AOS’u verir. Kuruluþa malzeme daðýtým sýklýðý(2 ayda bir, 6 ayda bir gibi) ile AOS çarpýlarak kuruluþun her daðýtým dönemi içinihtiyacý olan minimum malzeme miktarý hesaplanabilir. Örneðin bir kuruluþ yýlda ikidefa RÝA alýyorsa ve RÝA için AOS’u 15 ise, bu kuruluþun 6 aylýk RÝA ihtiyacý 15 x 6(6 aylýk sarf = Aylýk Ortalama Sarf x 6 ay) = 90’dýr.18

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi²Eðer bu kuruluþ 90 yerine 70 RÝA alýrsa, malzemesi ikinci daðýtým yapýlmadantükenecektir. Diðer taraftan 90 yerine 115 RÝA almasý halinde elinde ihtiyacýndan fazlaRÝA olacaktýr. Her ikisi de kontraseptif malzeme lojistiði açýsýndan istenmeyendurumlardýr.1Bu yöntemle her kuruluþun bir sonraki kontraseptif malzeme daðýtýmýna kadar olanihtiyacý hesaplanmýþ olur. Buna ek olarak kuruluþun elinde bir güvenlik stoðununbulunmasý gerekir.Güvenlik stoðu, daðýtýmda gecikme ya da talepte ani artýþ gibi acil durumlarda kuruluþunmalzemesiz kalmamasý için depoda bulundurulmasý gereken ek malzeme miktarýdýr.Kuruluþta kullanýlan kontraseptif malzemelerin her biri için alt ve üst stok sýnýrlarýbelirlenmelidir.Alt Stok Seviyesi = Malzeme talebi ile malzemenin kuruluþa ulaþmasý arasýnda geçenortalama süre (ay olarak) x AOSBuna göre stok miktarý hiçbir zaman alt stok düzeyinin altýna düþmemelidir.Üst stok seviyesi = Talep ile malzemenin kuruluþa ulaþmasý arasýnda geçen ortalamasüre (ay olarak) x AOS + alt stok seviyesiBuna göre denilebilir ki, bir kuruluþa iki ayda bir malzeme alýnýyorsa/daðýtýlýyorsa,elde bir aylýk güvenlik stoðu bulundurulmasý yeterli olur. Dört ayda bir yapýlan malzemealýmýnda/daðýtýmýnda ise en fazla iki aylýk güvenlik stoðunun bulunmasýnda yarar vardýr.2. Kullanýcý Sayýsýna Dayanan Yaklaþým: Klinik düzeyde ileriye dönük malzemeihtiyacýnýn tahmin edilmesinde ve hizmet planlamasýnda AOS kadar güvenilir olmayanbir yoldur. Kuruluþtan kontraseptif malzeme alan kullanýcý sayýsý tam olarak biliniyorsa,sürekli ve yeni kullanýcýlarýn sayýsýna göre bir ihtiyaç belirlemesi yapýlabilir. Bununlailgili olarak aþaðýda sürekli ve yeni kullanýcýlarýn her biri için kontraseptif malzemeninyýllýk ortalama sarf miktarlarý verilmiþtir.RÝA’larHer yeni kullanýcý için yýlda bir adet RÝA’ya gereksinim vardýr. Ancak kendiliðindenatýlabilecek ya da yeniden takýlacaklarý da düþünerek her iki kullanýcý baþýna 3 RÝAtalep edilmelidir.Oral kontraseptiflerSürekli bir kullanýcýnýn yýlda 13, yeni bir kullanýcýnýn da yýlda ortalama 6,5 sikluslukhapa gereksinimi vardýr.Enjekte edilen kontraseptiflerSürekli kullanýcýlarýn her biri için yýlda 4 Depo Provera ya da 12 Mesigyna enjeksiyonugereklidir. Yeni kullanýcýlar için yýlda 2 Depo Provera ya da 4 Mesigyna enjeksiyonuyapýlacaðý hesaplanýr.19

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²1KondomlarSürekli bir kondom kullanýcýsýnýn yýlda ortalama 144 adete, yeni bir kullanýcýnýn ise 72adete gereksinimi vardýr.DiyaframHer kullanýcý için yalnýzca bir tane yeterlidir, ancak diyaframýn saðlamlýðý iki yýlda birkontrol edilmelidir.DepolamaKontraseptif malzemenin etkililiðini korumasý için uygun koþullarda depolanmasý gerekir.Malzeme havadar, kuru bir yerde depolanmalýdýr. Yüksek ýsý ve nem kontraseptifmalzemenin bozulmasýna neden olabileceðinden deponun ýsýsý 40°C’ý aþmamalýdýr. AncakDMPA için saklama koþullarý 15-30°C’dýr. Ayrýca, soðuk bölgelerde kontraseptiflerin donmaihtimali olduðu dönemlerde gerekli ýsýtma önlemleri alýnmalýdýr. Ürünlerin üzerindeki iþaretve etiketlerin rahatlýkla okunabilmesi için deponun aydýnlýk olmasý gerekir. Bozulmayýönlemek için malzeme güneþ ya da floresan ýþýðýyla doðrudan temastan korunmalýdýr. Üstüstekonmuþ kutular 2,5 metreden yüksek yýðýlmamalý, malzeme kutularý zemine ve duvarlaradeðmemeli, zeminle kutular arasýnda palet (ahþap platform) kullanýlmalýdýr. Kontraseptiflerezarar verebilecek kimyasal maddeler ayrý saklanmalýdýr. Depo temiz ve düzenli olmalý,kemirgenlere karþý önlem alýnmalýdýr.Daðýtým yapýlýrken ya da kullanýma sunulurken ‘kullaným süresi ilk dolacak olan ilkçýkar’ kuralýna uyulmasý için son kullanma tarihi önce dolacak olan malzeme üstte/öndebulundurulmalýdýr. Malzemenin son kullanma tarihinin geçmemiþ olmasýna dikkatedilmelidir. RÝA dýþýndaki kontraseptif malzemeler, üretim tarihinden itibaren beþ yýl süreylestoklanabilir. RÝA için bu süre yedi yýldýr. Ancak kontraseptiflerin paketleri üzerindekitalimat ve tarifler mutlaka okunmalýdýr.Depoya yetkisi olmayanlarýn girmesini engelleyecek bir güvenlik sistemi bulunmalý, bütünkapý ve pencereler tam olarak kapanmalý ve depoda kolay ulaþýlabilecek bir yerde yangýnsöndürme cihazý bulunmalýdýr. Ancak tüm bu güvenlik önlemlerinin yaný sýra, deponunanahtarý zimmetinde bulunan yetkilinin, personelin malzemeye sürekli ulaþabilmesi içinçalýþma saatlerinde yerinde bulunmasý son derece önemlidir.KAYIT TUTMAKayýt tutma, özellikle B Grubu kontraseptif yöntemler (RÝA, enjekte edilen kontraseptifveya implant) kullananlarýn bakýmýnýn önemli bir parçasýdýr. Kayýtlar, denetleyici için debilgi kaynaðýdýr. Aile planlamasý baþvuru kayýt sisteminin temel amacý, ileride kullanmaküzere bilgi toplamaktýr. Kayýt tutma, gereksiz yere karmaþýk olmamalý, fazla zamanalmamalý, hizmet vermeyi engellememelidir.20

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi²Örneðin, RÝA için gelen bir kiþiye büyük olasýlýkla danýþmanlýk, kýsa öyküsünü kapsayanbir deðerlendirme, sýnýrlý muayene ve genital yol enfeksiyonu (GYE) olmadýðýnýnkanýtlanmasý için mikroskobik örnek incelemesi gerekecektir. Toplanan bilgiler, o sýradave daha sonraki ziyaretlerde RÝA hizmetlerinin saðlanmasýnda yararlý olur. Ancak, örneðinkondom veya spermisitler için ayný tarama ve deðerlendirmenin yapýlmasý gerekli deðildir.Bu gibi olgularda kiþinin kaydýnýn ayrýntýlý olarak tutulmasý yalnýzca iþlem süresini uzatacak;gerek hizmet alana, gerekse hizmet verene hiçbir ek yarar saðlamayacaktýr; üstelik hemsisteme ek maliyet getirecek, hem de kullanýcýya güçlük çýkaracaktýr.1Kayýt tutma sistemi ve klinik çalýþma kurallarý, tüm personelce bilinmelidir. Kayýt formuna,hizmet alan kiþiyle ilgili gerekli tüm bilgiler kaydedilmelidir. Kontraseptif yöntemin uygunolup olmadýðý konusunda yapýlacak deðerlendirmenin kaydý, gerektiðinde “týbbi kayýt” olarakkullanýlabilir. Ayrýca hizmet alana verilecek bir Ýzlem Formu (Þekil 1.3) hem uygulananyöntemi belgelemeye, hem de kiþinin yeniden muayeneye geliþ gününü hatýrlatmaya yarar.Þekil 1.3. Örnek Kontraseptif Ýzlem Kartý Ön ve Arka YüzleriKONTRASEPTÝF ÝZLEM KARTIAdý, SoyadýKullanýcý No.Uygulayan KlinikKlinik TelefonuUygulanan YöntemÝlk Uygulama Tarihi: ________________________________: ________________________________: ________________________________: ________________________________: ________________________________: ________________________________Uygulayýcýnýn Adý, Soyadý : ________________________________Ýzlem Tarihleri________________________________________________________________________Bulgular__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________21

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²1KAYNAKLARManagement Sciences for Health. The family planning manager’s handbook. Hartford,Connecticut: Kumarian Press, 1991.McIntosh N, Riseborough P (eds). Family planning service guidelines. Baltimore: JHPIEGOCorporation, 1992.World Health Organization. Injectable contraceptives. Geneva: World Health Organization,1990.ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILANKAYNAKLARAbacýoðlu N, Onursal E, Hatunoðlu K, Abacýoðlu H. Güncel Farmalist (Türkeye Týbbi ÝlaçRehberi). Farmasist Yayýncýlýk. Ankara: Feryal Matbaasý, Aralýk 1999.Ommaty R. Vademecum Modern Ýlaç Rehberi 2000. 18.Baský. Ankara: Feryal Matbaasý,2000.Özvarýþ Þ.B. Doðurganlýðýn Düzenlenmesi. (içinde) Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler.Damla Matbaasý. Ankara, 1997.Özvarýþ Þ.B. Üreme Saðlýðý ve Aile Planlamasý. (içinde) Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler.Damla Matbaasý. Ankara, 1997.Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü. Kontraseptif Malzeme Daðýtýmý El Kitabý.Ankara, 1998.Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý 1993. Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü,HÜ Nüfus Etütleri Enstitüsü, Macro International, Inc. Ankara, 1994.Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý 1998. Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü,HÜ Nüfus Etütleri Enstitüsü, Macro International, Inc. Ankara, 1999.The State of the World Population 1999. Six Billion: A time for Choices. Advanced PressCopy. New York, UNFPA.Tomruk DG. Kontraseptif Maliyet Piyasa Araþtýrmasý. KAPS. Ýstanbul, Temmuz 1999.22

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A²EK 1-A2827 SAYILI NÜFUS PLANLAMASI HAKKINDAKANUN VE ÝLGÝLÝ TÜZÜK VEYÖNETMELÝKLERDEN SEÇÝLMÝÞ MADDELER1a2827 SAYILI NÜFUS PLANLAMASI HAKKINDA KANUN27 Mayýs 1983 tarihinde 18059 sayýlý Resmi Gazete’de yayýnlanmýþtýr.Amaç:MADDE 1. Bu kanunun amacý, nüfus planlamasý esaslarýný, gebeliðin sona erdirilmesi vesterilizasyon ameliyelerini, acil müdahale ile gebeliði önleyici ilaç ve araçlarýn temin, imalve saptanmasýna iliþkin hususlarý düzenlemektir.Nüfus Planlamasý:MADDE 2. Nüfus planlamasý, fertlerin istedikleri sayýda ve istedikleri zaman çocuk sahibiolmalarý demektir.Devlet, nüfus planlamasýnýn öðretimi ile uygulamasýný saðlamak için gerekli tedbirleri alýr.Nüfus planlamasý gebeliði önleyici tedbirlerle saðlanýr.Gebeliðin sona erdirilmesi ve sterilizasyon, devletin gözetimi ve denetimi altýnda yapýlýr.Bu kanunun öngördüðü haller dýþýnda gebelik sona erdirilemez ve sterilizasyon veyakastrasyon ameliyesi yapýlamaz.Nüfus Planlamasýyla Ýlgili Eðitim, Öðretim ve Uygulama Hizmetleri:MADDE 3. Nüfus planlamasý zaruretinin halka duyurulmasý ve bu hususlarla ilgili eðitim,öðretim ve uygulama hizmetleri Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý’nýn koordinatörlüðünde,Milli Savunma, Milli Eðitim ve Sosyal Güvenlik Bakanlýklarýnca birlikte hazýrlanarakBakanlar Kurulu kararý ile yürürlüðe konulacak yönetmelik esaslarýna göre, Saðlýk ve SosyalYardým Bakanlýðý’nca; üniversiteler, Türkiye Radyo Televizyon Kurumu ile sosyal güvenlikkurumlarý, tüm kamu kurum ve kuruluþlarý, kamu kurumu niteliðindeki ilgili meslekkuruluþlarý ve gönüllü kuruluþlarla iþbirliði yapýlarak yerine getirilir.Bu maksatla Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý, özel teþkilat kurmaya, gebeliði önleyiciilaç ve araçlarý temin veya imal etmeye veya ettirmeye, muhtaç olanlara bu ilaç ve araçlarýparasýz veya maliyetinden ucuz fiyatla vermeye veya verdirmeye veya sattýrmak için tedbir23

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi²almaya yetkilidir. Ýlaç ve araçlarýn imal veya Türkiye’ye ithali Saðlýk ve Sosyal YardýmBakanlýðý’nýn iznine tabidir.1aNüfus planlamasýnda kullanýlacak ilaç ve araçlarýn niteliði, aralarýnda týp fakülteleri öðretimüyelerinin de bulunduðu bir komisyonun yazýlý görüþü alýnmak suretiyle SaðlýkBakanlýðý’nca saptanýr. Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý’nca bu þekilde saptanmamýþilaç ve araçlar üniversitelerin týp fakülteleri de dahil olmak üzere hiçbir birim, kurum vekuruluþça insanlar üzerinde kullanýlmaz.Komisyon kuruluþ ve iþleyiþi, gebeliðin önlenmesine iliþkin yöntemler ve uygulamaaçýsýndan hekim, hemþire ve ebelerin eðitim ve görevlendirilme esas ve usulleri ileuygulamada yetkilerini belirleyen hususlar Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý tarafýndançýkarýlacak bir yönetmelikle düzenlenir.Hekim, hemþire ve ebeler özel kanunlardaki þartlara baðlý olmaksýzýn bu yönetmeliktebelirtilen þartlara uygun olarak gebeliði önleyici yöntemleri uygularlar.Sterilizasyon ve Kastrasyon:MADDE 4. Sterilizasyon, bir erkek veya kadýnýn çocuk yapma kabiliyetinin cinsi ihtiyaçlarýnýtatmine mani olmadan izalesi için yapýlan müdahale demektir.Sterilizasyon ameliyatý, týbbi sakýnca olmadýðý takdirde reþit kiþinin isteði üzerine yapýlýr.Bir ameliyatýn seyri sýrasýnda týbbi zaruret nedeniyle bir hastalýðýn tedavisi için, kastrasyonugerektiren hallerde, kiþinin rýzasýna bakýlmaksýzýn kastrasyon ameliyesi yapýlabilir.Gebeliðin Sona Erdirilmesi:MADDE 5. Gebeliðin onuncu haftasý doluncaya kadar annenin saðlýðý açýsýndan týbbi sakýncaolmadýðý takdirde istek üzerine rahim tahliye edilir.Gebelik süresi, on haftadan fazla ise rahim ancak gebelik, annenin hayatýný tehdit ettiðiveya edeceði veya doðacak çocuk ile onu takip edecek nesiller için aðýr maluliyete nedenolacaðý hallerde doðum ve kadýn hastalýklarý uzmaný ve ilgili daldan bir uzmanýn objektifbulgulara dayanan gerekçeli raporlarý ile tahliye edilir.Derhal müdahale edilmediði takdirde hayatý veya hayati organlardan birisini tehdit edenacil hallerde durumu tespit eden yetkili hekim tarafýndan gerekli müdahale yapýlarak rahimtahliye edilir. Ancak, hekim bu müdahaleyi yapmadan önce veya mümkün olmadýðý hallerdemüdahaleden itibaren en geç yirmidört saat içinde müdahale yapýlan kadýnýn kimliði, yapýlanmüdahale ile müdahaleyi icab ettiren gerekçeleri illerde Saðlýk ve Sosyal YardýmMüdürlüklerine, ilçelerde Hükümet Tabipliklerine bildirmeye zorunludur.Acil müdahale hallerinin nelerden ibaret olduðu ve yapýlacak ihbarýn þekil ve mahiyeti ilesterilizasyon ve rahim tahliyesini kabul edenlerden istenilecek izin belgesinin þekli ve24

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A²doldurulma esaslarý, bunlarýn yapýlacaðý yerler ve bu yerlerde bulunmasý gereken saðlýk vediðer koþullar ve bu yerlerin denetimi ve gözetimi ile ilgili hususlar çýkarýlacak tüzüktebelirtilir.Gebeliðin Sona Erdirilmesinde Ýzin:MADDE 6. 5. maddede belirtilen müdahale, gebe kadýnýn iznine, küçüklerde küçüðünrýzasý ile velinin iznine, vesayet altýnda bulunup da reþit veya mümeyyiz olmayan kiþilerdereþit olmayan kiþinin ve vasisinin rýzasý ile birlikte sulh hakiminin izin vermesine baðlýdýr.Ancak akýl maluliyeti nedeni ile þuur serbestisine sahip olmayan gebe kadýn hakkýnda rahimtahliyesi için kendi rýzasý aranmaz. 4. maddenin ikinci ve 5. maddenin birinci fýkralarýndabelirtilen ve rýzalarý aranýlacak kiþiler evli iseler, sterilizasyon veya rahim tahliyesi içineþin de rýzasý gerekir.1aVeli veya sulh mahkemesinden izin alma zamana ihtiyaç gösterdiði ve derhal müdahaleedilmediði takdirde hayatý veya hayati organlardan birisini tehdit eden acil hallerde izinþart deðildir.Ýlaç ve Araçlarýn Ýmal, Reklam ve Propagandasýyla Ýlgili HükümlereAykýrý Eylemler:MADDE 7. Saðlýk Bakanlýðý’nca bu kanunun 3üncü maddesine göre gebeliði önleyicinitelikte olduklarý kabul edilmeyen ilaç ve araçlarý yurtiçinde imal edenler veya her nesuretle olursa olsun daðýtanlar veya ticaret maksadýyla yurda sokanlar veya bu maksatlabulunduranlar yedi aydan iki yýla kadar hapis ve otuzbin liradan yüzellibin liraya kadar aðýrpara cezasýna çarptýrýlýrlar, imalathaneler kapatýlýr, ilaç ve araçlar müsadere olunur.Saðlýk Bakanlýðý’nca bu kanunun 3'üncü maddesine göre gebeliði önleyici nitelikte olduklarýkabul edilen ilaç ve araçlarýn reklam ve propagandasý 21 Mayýs 1928 tarih ve 1262 sayýlýkanunun 13'üncü maddesine göre yapýlýr. Buna aykýrý hareket edenler bir aydan altý ayakadar hapis ve yedibinbeþyüz liradan otuzbin liraya kadar aðýr para cezasýna çarptýrýlýrlar.Saptanmamýþ Ýlaç ve Araçlarýn Kullanýlmasý:MADDE 8. Bu Kanunun 3'üncü maddesinin üçüncü fýkrasýna aykýrý hareket eden kiþiler vekurum yetkilileri, fiilleri daha aðýr bir cezayý gerektirmediði takdirde Türk Ceza Kanunun456'ýncý maddesine göre cezalandýrýlýrlar. Fiil 456ýncý maddenin dördüncü fýkrasýna girsebile resen takip olunur.Bu Kanunun 3'üncü maddesinin dört ve beþinci fýkralarý ile 5 ve 6ýncý maddeleri hükümlerineaykýrý hareket edenler fiilleri daha aðýr bir cezayý gerektirmediði takdirde ellibin liradanaþaðý olmamak üzere aðýr para cezasý ile cezalandýrýlýrlar.25

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi²Deðiþtirilen Kanun Hükümleri:MADDE 9. 1/3/1926 tarih ve 765 sayýlý Türk Ceza Kanunun; ikinci kitabýnýn dokuzuncubabýnýn dördüncü faslýnýn baþlýðý ile 468 inci maddesi aþaðýdaki þekilde deðiþtirilmiþtir.1a“Çocuk Düþürme ve Düþürtme Cürümleri”:Madde 468. Bir kadýnýn rýzasý olmaksýzýn çocuðunu düþürten kimseye yedi yýldan onikiyýla kadar aðýr hapis cezasý verilir.Gebelik süresi on haftadan fazla olan bir kadýnýn rýzasýyla týbbi nedenler mevcut olmadançocuðunu düþürten kimseye iki yýldan beþ yýla kadar hapis cezasý verilir. Çocuðunudüþürmeye rýza gösteren kadýna da ayný ceza verilir.Birinci fýkrada yazýlý fiil, kadýnýn ölümüne neden olmuþsa, faile onbeþ yýldan yirmi yýla vebedeni bir zarara neden olmuþsa sekiz yýldan oniki yýla kadar aðýr hapis cezasý verilir.Ýkinci fýkrada yazýlý fiil, kadýnýn ölümüne neden olmuþsa, faile beþ yýldan oniki yýla vebedeni bir zarara neden olmuþsa, üç yýldan sekiz yýla kadar hapis cezasý verilir.Gebe sanýlan bir kadýn üzerinde rýzasý olmaksýzýn çocuk düþürme amacýyla bazý fiillerdebulunan kimse kadýnýn ölümüne veya bedeni zararýna sebep olmuþsa 452’nci ve 456’ncýmaddeler hükümlerine göre cezalandýrýlýr.MADDE 10. 1/3/1926 tarih ve 765 sayýlý Türk Ceza Kanunun 469’uncu maddesinin birincifýkrasý aþaðýdaki þekilde deðiþtirilmiþtir.Gebelik süresi on haftadan fazla olan çocuðunu isteyerek düþüren kadýn bir yýldan dört yýlakadar aðýr hapis cezasý verilir.MADDE 11. 1/3/1926 tarih ve 765 sayýlý Türk Ceza Kanununun 470’inci maddesi aþaðýdakiþekilde deðiþtirilmiþtir.Madde 470. Rahim tahliye etme yetkisi olmayan bir kimse, gebelik süresi on haftadan azolan bir kadýna rýzasýyla düþük yaptýrdýðý takdirde iki yýldan dört yýla kadar hapis cezasýylacezalandýrýlýr. Fiil kadýnýn ölümüne veya bedeni bir zararýna sebep olmuþsa, fail ayrýca452’inci ve 456'ýncý maddeler hükümlerine göre cezalandýrýlýr.Rahim tahliye etme yetkisi olmayan bir kimse 468. maddenin birinci, ikinci, üçüncü,dördüncü fýkralarýnda öngörülen fiilleri iþlediði takdirde cezasý üçte bir oranýnda artýrýlýr.Rahim tahliye etme yetkisi olmayan bir kimse; gebe sanýlan bir kadýna çocuðunu düþürtmekiçin ilaç, gereç tedarik eder veya gebe sanýlan bir kadýn üzerinde rýzasý olmaksýzýn çocukdüþürme amacýyla bazý fiillerde bulunur ve kadýnýn ölümüne veya bedeni zararýna sebepolursa, 452’nci ve 456'ýncý maddeler hükümlerine göre cezalandýrýlýr. Fiil kadýnýn rýzasý ileiþlenmiþ ise verilecek ceza üçte bir oranýnda indirilir.26

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A²MADDE 12. 1/3/1926 tarih ve 765 sayýlý Türk Ceza Kanununun 471’inci maddesi aþaðýdakiþekilde deðiþtirilmiþtir.Madde 471. Bir erkek veya bir kadýn üzerinde rýzasý olmaksýzýn sterilizasyon yapan kimseiki yýldan beþ yýla kadar hapis cezasý ile cezalandýrýlýr. Fiil erkeðin veya kadýnýn ölümüneveya bedeni zararýna sebep olmuþsa, fail ayrýca 452’inci ve 456'ýncý maddeler hükümlerinegöre cezalandýrýlýr. Eðer bu fiil sterilizasyon ameliyatý yapma yetkisi olmayan bir kimsetarafýndan yapýlýrsa ceza üçte bir oranýnda artýrýlýr.1aSterilizasyon ameliyatý yapma yetkisi olmayan bir kimsenin, kiþinin rýzasýyla sterilizasyonameliyatý yapmasý halinde faile bir yýldan üç yýla kadar hapis cezasý verilir. Fiil kiþininölümüne veya bedeni zararýna sebep olmuþsa, fail ayrýca 452’inci ve 456'ýncý maddelerhükümlerine göre cezalandýrýlýr.Yürürlükten Kaldýrýlan Kanun ve Hükümler:MADDE 13. 1/4/1965 tarih ve 557 sayýlý Nüfus Planlamasý Hakkýnda Kanun ile 1/3/1926tarih ve 765 sayýlý Türk Ceza Kanununun 472’inci maddesinin ikinci fýkrasý yürürlüktenkaldýrýlmýþtýr.GEÇÝCÝ MADDE - Bu Kanunun yayýmý tarihinden itibaren en geç üç ay içinde düzenlenerekyürürlüðe konulacak olan tüzük ile yönetmelikler yürürlüðe girinceye kadar, 557 sayýlý NüfusPlanlamasý hakkýnda kanun hükümleri uyarýnca yürürlüðe konulmuþ bulunan Týbbi ZaruretHalinde Gebeliðin Sona Erdirilmesi ve Sterilizasyon Yapýlmasý Hakkýnda Tüzük ile NüfusPlanlamasý Yönetmeliði ve Nüfus Planlamasý Genel Müdürlüðü Hizmetiçi EðitimFaaliyetleri Yönetmeliðinin bu Kanuna aykýrý olmayan hükümlerinin uygulanmasýna devamolunur.Yürürlük:MADDE 14. Bu kanun yayýmý tarihinde yürürlüðe girer.Yürütme:MADDE 15. Bu kanun hükümlerini Bakanlar Kurulu yürütür27

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi²510 SAYILI RAHÝM TAHLÝYESÝ VE STERÝLÝZASYONHÝZMETLERÝNÝN YÜRÜTÜLMESÝ VE DENETLENMESÝNEÝLÝÞKÝN TÜZÜK1a18 Aralýk 1983 tarih ve 18255 sayýlý Resmi Gazete’de yayýnlanmýþtýr.Amaç:MADDE 1 - Bu Tüzüðün amacý, rahim tahliyesinde acil müdahale hallerinin nelerdenibaret olduðunu ve yapýlacak ihbarlarýn þekil ve mahiyetini, rahim tahliyesini vesterilizasyonu kabul edenlerden istenecek izin belgesinin þeklini ve doldurulma esaslarýný,rahim tahliyesi ve sterilizasyonun yapýlacaðý yerleri, bu yerlerde bulunmasý gereken saðlýkkoþullarý ve diðer koþullarla buralarýn denetim ve gözetim esaslarýný belirlemektir.Deyimler:MADDE 2 - Bu Tüzükte geçen;• Bakanlýk deyimi, Saðlýk Bakanlýðýný,• Rahim tahliyesi deyimi, gebeliðin sonlandýrýlmasýný,• Sterilizasyon deyimi, kadýnlarda tüp ligasyonu, erkeklerde vazektomiyi,• Menstrüel regülasyon (MR) deyimi, vakum aspirasyon yönteminin kullanýldýðý küçükcerrahi müdahaleyi,ifade eder.Rahim Tahliyesi:On haftayý geçmeyen gebeliklerde rahim tahliyesi.MADDE 3 - Gebeliðin onuncu haftasý doluncaya kadar kadýnýn saðlýðý açýsýndan týbbisakýnca olmadýðý takdirde, istek üzerine rahim tahliye edilir.Rahim tahliyesi, kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanlarýnca yapýlýr.Ancak, Bakanlýkça açýlan eðitim merkezlerinde kurs görerek yeterlik belgesi almýþ pratisyenhekimler, kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanýnýn denetim ve gözetiminde menstrüelregülasyon yöntemiyle rahim tahliyesi yapabilirler.On haftayý geçmeyen gebelikte, rahim tahliyesinin yapýlacaðý yerler ve bunlarda bulunmasýgereken koþullar.MADDE 4 - On haftayý geçmeyen gebelikte, rahim tahliyesini;a) Kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanlarý mesleklerini uyguladýklarý yerlerde,b) Pratisyen hekimler menstrüel regülasyon yöntemiyle resmi tedavi kurumlarýnda yaparlar.28

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A²Anestezi gerektiren tahliyeler ise, anestezi uygulanabilen resmi tedavi kurumlarýyla özelhastanelerde yapýlýr.On haftayý geçmeyen gebelikte, rahim tahliyesinin yapýlacaðý resmi tedavi kurumlarýylaözel hastanelerde ve kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanlarýnýn muayenehanelerinde, Tüzük’eekli (1) sayýlý listede yer alan araç ve gerecin bulunmasý zorunludur.On haftayý geçen gebelikte rahim tahliyesi.1aMADDE 5 - Gebelik süresi on haftayý geçen kadýnlarda, rahim tahliyesi yapýlamaz.Bu durumdaki kadýnlarda, ancak, Tüzük’e ekli (2) sayýlý listede sayýlan hastalýklardan birininbulunmasý halinde ve kadýn hastalýklarý ve doðum uzmaný tarafýndan rahim tahliyesiyapýlabilir. Hastalýðýn, kadýn hastalýklarý doðum uzmanýyla bu hastalýðýn iliþkin olduðuuzmanlýk dalýnda bir hekimin birlikte hazýrlayacaklarý, kesin klinik ve laboratuvar bulgularadayanan, gerekçeli raporlarla saptanmasý zorunludur.Rahim tahliyesini yapan hekim, bu raporu, ameliyenin sonucuyla birlikte en geç bir haftaiçinde illerde Saðlýk Müdürlüklerine, ilçelerde Hükümet Tabipliklerine göndermekzorundadýr. Bu raporlar Ýl Saðlýk Müdürlüðünde toplanýr.On haftayý geçen gebelikte rahim tahliyesinin yapýlacaðý yerler ve bunlarda bulunmasýgereken koþullar.MADDE 6 - On haftayý geçen gebelikte, rahim tahliyesi, resmi yataklý tedavi kurumlarýylaözel hastanelerde yapýlýr.Acil Durum:MADDE 7 - Derhal müdahale edilmediði takdirde kadýnýn hayatýný ya da hayati organlarýndanbirini tehdit eden acil hallerde rahim tahliye edilir.Bu durumda, rahim tahliyesi, kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanlarýnca yapýlýr.MADDE 8 - Rahim tahliyesini gerektiren acil haller þunlardýr:a) Servikal internal os kapalý olsa bile, kadýnýn yaþamýný tehlikeye sokacak ölçüde vajinalkanamalar,b) Servikal internal osun açýk olduðu haller,c) Uterustaki gebelik ürününün bir bölümünün düþtüðü ve kanamanýn devam ettiði hallerya da enfeksiyon tehlikesi.MADDE 9 - Acil hallerde rahim tahliyesi, resmi yataklý tedavi kurumlarýyla özel hastanelerdeyapýlýr. Ancak, kadýnýn buralara taþýnmasý olanaksýzsa, ameliye, muayenehane, ev gibihastanýn bulunduðu yerlerde de yapýlabilir.29

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi²Hekim, müdahaleyi yapmadan önce, olanaksýzsa, müdahaleden itibaren en geç 24 saatiçinde, kadýnýn kimliðini, yapýlan müdahaleyle müdahaleyi gerektiren nedenleri ve sonucunu,illerde Saðlýk Müdürlüklerine, ilçelerde Hükümet Tabiplerine yazýlý olarak bildirmekzorundadýr. Bu raporlar, Ýl Saðlýk Müdürlüklerinde toplanýr.1aSterilizasyonMADDE 10 - Sterilizasyon ameliyatý, týbbi sakýnca olmamasý koþuluyla ve reþit kiþininisteði üzerine yapýlýr.Kadýnlara sterilizasyon ameliyatý, kadýn hastalýklarý ve doðum ya da genel cerrahiuzmanlarýnca yapýlýr.Erkeklere sterilizasyon ameliyatý, üroloji, kadýn hastalýklarý ve doðum ya da genel cerrahiuzmanlarýyla bu konuda Bakanlýkça açýlan eðitim merkezlerinde kurs görerek yeterlik belgesialmýþ pratisyen hekimlerce yapýlýr.MADDE 11 - Kadýnlara sterilizasyon ameliyatý, yalnýzca resmi tedavi kurumlarýyla özelhastanelerde yapýlýr.MADDE 12 - Erkeklere sterilizasyon ameliyatýný, uzman hekimler, meslekleriniuyguladýklarý yerlerde, pratisyen hekimlerse, resmi tedavi kurumlarýnda yaparlar. Buralarda,Tüzük’e ekli (5) sayýlý listede yer alan araç ve geriçlerin bulunmasý zorunludur.Çeþitli HükümlerÝzin Belgesi:MADDE 13 - On haftayý geçmeyen gebeliklerde yapýlacak rahim tahliyesinde, gebe kadýn;a) Reþitse kendisinden,b) Küçükse kendisinin rýzasý alýnmakla birlikte velisinden,c) Vesayet altýnda bulunup da reþit ya da mümeyyiz deðilse, kendisinden ve vasisinden(bu halde ayrýca sulh hakiminden de izin alýnmasý gerekir),d) Evliyse eþinden,örneði Tüzük’e ekli izin belgesinin alýnmasý gerekir.Evli kimseye sterilizasyon ameliyatýnýn uygulanmasý, eþinden, ayrýca izin belgesi alýnmasýnabaðlýdýr.Ýzin Belgesi Aranmayacak Haller:MADDE 14 - Akýl malüliyeti nedeniyle þuur serbestisine sahip olmayan gebe kadýn hakkýndarahim tahliyesi için kendi rýzasý aranmaz.30

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A²Veli ya da sulh mahkemesinde izin alýnmasýnýn zamana ihtiyaç gösterdiði ve derhal müdahaleedilmemesinin hayatý ve hayati organlardan birini tehdit ettiði acil hallerde izin þartý aranmaz.Ýzin Belgesinin Alýnma Yöntemi:MADDE 15 - Ýzin belgeleri, 13. maddede sözü edilenlere, rahim tahliyesi ve sterilizasyoniçin baþvurduklarýnda imzalatýlýr. Eþin, ya da vasinin gelmemesi halinde, bunlarýnsterilizasyon ya da rahim tahliyesine izin verdiklerine iliþkin yazýlý ve imzalý belge yeterlisayýlýr. Belgeyi getiren, imzanýn sahibine ait olduðunun hukuki sorumluluðunu kabul ettiðineiliþkin bir belgeyi de imzalamak zorundadýr.1a(1) SAYILI LÝSTEOn haftayý geçmeyen gebeliklerde rahim tahliyesinin yapýlacaðý resmi tedavi kurumlarý,özel hastaneler ve kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanlarýnýn muayenehanelerinde bulunmasýzorunlu araç ve gereçler:1. Menstrüel regülasyon (MR) ve diðer kürtaj setleri,2. Otoklav ve elektrikli sterilizatör,3. Uterotonikler, kanama durdurucu ilaçlar, intravenöz sývý seti, enjektör, sterileldiven vb. diðer týbbi araç ve gereç,4. Rahim tahliyesinden sonra hastalarýn dinleneceði yataklar,5. Elektrikli ya da elektriksiz vakum aspiratör.(2) SAYILI LÝSTEOn haftanýn üzerindeki gebeliklerde rahim tahliyesini gerektiren, kadýnýn hayatýný ya dahayati organlarýndan birini tehdit eden ya da çocuk için tehlikeli olan hastalýklar ve durumlar:A- Doðum ve Kadýn Hastalýklarýna baðlý nedenler1. Daha önceki major uterin harabiyet ve hasarlarýa. Sezaryen ameliyatýb. Miyomektomic. Uterus rüptürüd. Geniþ perforasyone. Geçirilmiþ vajinal plastik operasyonlar2. Rekürren preeklampsi - eklampsi3. Ýzoimmünizasyon4. Mole hidatiformB- Ortopedik nedenler1. Osteogenezis imperfekta2. Aðýr kifoskolyoz3. Doðumu güçleþtiren osteomiyelit4. Faaliyet halinde bütün mafsallarý ilgilendiren osteoartiküler hastalýklar31

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi²1aC- Kan hastalýklarýna baðlý nedenler1. Lösemi2. Kronik anemiye neden olan hastalýklar3. Lenfomalar4. Pýhtýlaþma defektleri5. Hemolitik sarýlýklar6. Agranülositozis7. Tromboembolik hastalýklar8. Hemoglobinopatiler ve talassemi sendromlarý (aðýr klinik ve hematolojikbozukluða neden olan)9. GamaglobulinopatilerD- Kalp ve dolaþým sistemi hastalýklarý1. Doðumu engelleyen konjenital ve akkiz kalp hastalýklarý2. Kalp yetmezliði, perikardit, miyokardit, miyokard enfarktüsü, aþikarkoroner yetmezliði, arteriyel sistem anevrizmalarý3. Aðýr tromboflebitler ve lenfatik sistem hastalýklarý4. Aðýr bronþektaziler5. Solunum fonksiyonunu bozan kronik akciðer hastalýklarýE- Böbrek hastalýklarý1. Akut ve kronik böbrek hastalýklarýF- Göz hastalýklarý1. Dekolman2. Renal hipertansif ve diyabetik retinopatilerG- Endokrin ve metabolik hastalýklar1. Feokromositoma2. Adrenal hiperfonksiyon ya da yetmezliði3. Kontrol altýna alýnamayan hipotiroidi veya hipertiroidi4. Paratiroid hiperfonksiyon ya da yetmezliði5. Aðýr hipofiz hastalýklarýH- Sindirim sistemine baðlý nedenler1. Gebeliðin devamýný engelleyen sindirim organlarý hastalýklarýÝ- Ýmmünolojik nedenler1. Ýmmün yetmezliði hastalýklarý2. Kollajen doku hastalýklarýJ- Bütün malign neoplastik hastalýklarý32

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A²K- Nörolojik nedenler1. Grand mal epilepsi2. Multipl skleroz3. Müsküler distrofi4. Hemipleji ve parapleji5. Gebeliðin devamýný engelleyen aðýr nörolojik hastalýklarL- Ruh hastalýklarýna baðlý nedenler1. Oligofreni2. Kronik þizofreni3. Psikoz manyak depresif (PMD)4. Paranoya5. Uyuþturucu baðýmlýlýklarý ve kronik alkolizmM- Enfeksiyon hastalýklarý1. Teratojen intrauterin enfeksiyonlara. Kýzamýkçýkb. Toksoplazmozisc. Sitomegalovirusd. Herpes virus grubu hastalýklar2. Cüzzam3. Sýtma4. Frengi5. Brusella ve diðer aðýr kronik enfeksiyonlarN- Konjenital nedenler1. Marfan sendromu2. Mesane ekstrofisi3. Down sendromu4. Sakat çocuk doðurma ihtimali yüksek diðer herediter hastalýklar5. Gonadlara zararlý röntgen ýþýný ve ilaç6. Teratojenik ilaçlar7. Nörofibromatozis1a(3) SAYILI LÝSTEGebeliðin onuncu haftasýndan sonra, rahim tahliyesi yapýlacak yerlerde bulunmasý zorunluaraç, gereç ve personel:1- Ameliyathane ve anestezi araç ve gereçleri2- Sezaryen yapmak için gerekli týbbi ve cerrahi malzeme3- Ýntra-amniotik hipertonik solüsyon vermek için gerekli araç gereç4- Kürtaj seti5- Elektrikli ya da elektriksiz vakum aspiratör6- Otoklav ve elektrikli sterilizatör7- Uterotonikler, kanama durdurucu ilaçlar, intravenöz sývý seti, enjektör, sterileldiven vb. diðer týbbi araç ve gereç33

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi²8- Anestezi uzmaný ya da teknisyeni9- Gerekli diðer ameliyathane personeli10- Canlandýrma araç ve gereçleri1a(4) SAYILI LÝSTEKadýnlara sterilizasyon ameliyatý yapýlacak yerlerde bulunmasý zorunlu koþullar, araç, gereçve personel:1- Histeroktomi dahil kadýn-doðum operasyonlarýnýn yapýlabileceði ameliyathanekoþullarý2- Minilaparotomi seti ya da laparoskop aygýtý3- Genel anestezi verecek uzman hekim ya da teknisyen(5) SAYILI LÝSTEErkeklere sterilizasyon ameliyatý yapýlacak yerlerde bulunmasý zorunlu araç ve gereçler:1- Ameliyatýn yapýlacaðý bir oda2- Cerrahi masa ya da muayene masasý3- Vazektomi seti (steril eldiven, sütür malzemesi, örtü vb.)4- Tansiyon aleti, stetoskop, lokal anestezik madde, cilt temizliði için antiseptiksolüsyon ve ýþýk.34

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A²RAHÝM TAHLÝYESÝ ÝÇÝN ÝZÝN BELGESÝKimlik Gebe Eþ Veli VasiSoyadý :Adý :Baba Adý :Doðum yeri, tarihi :Nüfusa kayýtlý olduðuÝl :Ýlçe :Köy-Mahalle :Cilt :Hane :Adres :1aHakimin Ýzni(Kararýn onaylý örneði eklenecek)Mahkemenin Adý Karar Tarihi Esas ve Karar No.Müdahaleden Önce Görevli Doktorun Açýklamasý:Rahim tahliyesi iþleminin týbbi sonuçlarý, muhtemel komplikasyonlarý, aðýrlýðý ve önemi,rýza ve izin olmaksýzýn bu iþlemin yapýlamayacaðý, rýzanýn ve iznin kapsam ve konusununtýbbi zorunluluk olmaksýzýn aþýlmayacaðý, gebe kadýna, eþine, veli ve vasiye anlatýldý.TarihGörevli Doktor35

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi²Rýza:1aMüdahaleden önce, görevli doktorun tüm açýklamalarýný dinledik. Rahim tahliyesine rýzave iznimiz olmadan giriþilemeyeceði, bu iþlemin týbbi sonuçlarý ve muhtemelkomplikasyonlarý bize etraflýca anlatýldý. Bu konuda, sorumluluklarýn bize ait bulunduðubilincinde olduðumuzu, hiçbir þiddet, tehdit, telkin ya da maddi ve manevi baský altýndaolmaksýzýn rahim tahliyesini kabul ettiðimizi, gebeliðe son verme nedeniyle doðacaksonuçlarý gerek birbirimiz ve gerek doktor ve hastane aleyhine kullanmayacaðýmýzý,sonucuna katlanacaðýmýzý ve gebeliðe son verme iþlemine rýza gösterdiðimizi beyan ederiz.TarihGebe Eþ Veli VasiGetirdiðim belgedeki imzanýn eþime ya da vasime ait olduðunu ve bundan doðacak hukukisorumluluðun bana ait bulunduðunu beyan ederim.TarihGebeGebeliðe son verme iþlemiyle ilgili iþbu izin belgesi huzurumda düzenlendi.TarihGörevli DoktorNot:1. Okur yazarlar imza edecek, olmayanlar sol elin baþparmaðýný basacaktýr2. Veli olarak ana-baba, anlaþmazlýk halinde baba, baba ölmüþ ya da yoksa ana3. Eþ, veli ya da vasiden hangisi gereksizse o çizilecektir.36

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A²STERÝLÝZASYON ÝÇÝN ÝZÝN BELGESÝKimlik Sterilizasyon yaptýracak kiþi Eþ VasiSoyadý :Adý :Baba Adý :Doðum yeri, tarihi :Nüfusa kayýtlý olduðuÝl :Ýlçe :Köy-Mahalle :Cilt :Hane :Adres :1aMüdahaleden Önce Görevli Doktorun Açýklamasý:Sterilizasyon iþleminin týbbi sonuçlarý, muhtemel komplikasyonlarý, aðýrlýðý ve önemi, rýzave izin olmaksýzýn bu iþlemin yapýlamayacaðý, rýzanýn ve iznin kapsamý ve konusu,sterilizasyon yaptýracak kiþiye, eþine ya da vasiye anlatýldý.TarihGörevli Doktor37

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi²Rýza:1aMüdahaleden önce, görevli doktorun tüm açýklamalarýný dinledik. Sterilizasyon iþlemine,rýza ve iznimiz olmadan giriþilemeyeceði, bu iþlemin týbbi sonuçlarý ve muhtemelkomplikasyonlarý bize etraflýca anlatýldý. Bu konuda, sorumluluklarýn bize ait bulunduðubilincinde olduðumuzu, hiçbir þiddet, tehdit, telkin ya da maddi ve manevi baský altýndaolmaksýzýn sterilizasyonu kabul ettiðimizi, doðacak sonuçlarý gerek birbirimiz ve gerekdoktor ve hastane aleyhine kullanmayacaðýmýzý, sonucuna katlanacaðýmýzý ve sterilizasyoniþlemine rýza gösterdiðimizi beyan ederiz.TarihSterilizasyon Eþ VasiYaptýracak KiþiGetirdiðim belgedeki imzanýn eþime ya da vasime ait olduðunu ve bundan doðacak hukukisorumluluðun bana ait bulunduðunu beyan ederim.TarihSterilizasyon Yaptýracak KiþiSterilizasyon iþlemiyle ilgili iþbu izin belgesi huzurumda düzenlendi.TarihGörevli DoktorNot:1- Okur yazarlar imza edecek, olmayanlar sol elin baþparmaðýný basacaktýr.2- Eþ ve vasiden hangisi gereksizse o çizilecektir.38

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A²509 SAYILI NÜFUS PLANLAMASI HÝZMETLERÝNÝYÜRÜTME YÖNETMELÝÐÝ(Seçilmiþ Maddeler)6 Ekim 1983 tarih ve 18183 sayýlý Resmi Gazete’de yayýnlanmýþtýr.Amaç:1aMADDE 1. Bu yönetmeliðin amacý, kiþilerin istedikleri sayýda, istedikleri zaman çocuksahibi olmalarýný saðlamak için nüfus planlamasý eðitim, öðretim ve uygulama hizmetlerininSaðlýk Bakanlýðý’nýn koordinatörlüðünde ülke düzeyinde yürütülmesini saðlamaktýr.Nüfus Planlamasý Kliniði:MADDE 13. Bakanlýkça tespit edilecek yataklý tedavi kurumlarýnda “Nüfus PlanlamasýKliniði” açýlýr. Bu kliniklerin personel ve diðer harcamalarý, yataklý tedavi kuruluþununbaðlý olduðu kurumca karþýlanýr.1. Bu klinikte çalýþan personel aþaðýda belirtilmiþtir.A- Bir kadýn hastalýklarý ve doðum uzmaný,B- Eðitim görmüþ ve yeterlik belgesi almýþ 2 pratisyen hekim,C- Eðitim görmüþ ve yeterlik belgesi almýþ iki yardýmcý saðlýk personeli(hemþire, ebe-hemþire, ebe),D- Bir sekreter,E- Bir hizmetli.2. Bakanlýk dýþýndaki diðer kurum ve kuruluþlara baðlý kliniklere Bakanlýk,gerektiðinde araç-gereç, ilaç verir ve eðitim desteði saðlar.3. Nüfus planlamasý klinikleri aþaðýda belirtilen görevlerden tümünü veya kliniðindurumuna göre 11. maddenin 1. fýkrasýna göre belirlenen görevleri yürütür.A- Gebeliði önleyici yöntemler hakkýnda halk ve personel eðitimi yapar,B- Bu yöntemlerden gerekeni uygular veya gerekli açýklama yaparak kendilerinegebeliði önleyici ilaç ve araçlarý verir,C- On haftaya kadar olan gebeliklerin rahim tahliye hizmetlerini yürütür,D- On haftadan fazla olan gebeliklerde tüzükte belirtilen esaslara göre rahimtahliye hizmetlerini yürütür,E- Acil durumlarda rahim tahliye hizmetlerini yapar,F- Ýsteyen kadýn ve erkeðe sterilizasyon ameliyatlarýný yapar.39

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi²Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Dispanserleri:MADDE 14. Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Dispanserlerinde yürütülecek nüfusplanlamasý hizmetleri aþaðýda gösterilmiþtir.1a1. Nüfus planlamasý konusunda halký belirli bir programa göre eðitir.2. Gebeliði önleyici ilaç ve araçlarýn halka parasýz olarak daðýtýmýný saðlar.3. Kurs görmüþ ve “yeterlik belgesi” almýþ bulunan hekim, hemþire ve ebeler,kurumlarýnda rahim içi araç uygulamasýný parasýz olarak yürütür.Saðlýk Ocaklarý:MADDE 15. Saðlýk ocaklarýnda yürütülecek nüfus planlamasý hizmetleri aþaðýdagösterilmiþtir.1. Her yýl bölgesindeki onbeþ ile kýrkdokuz yaþ grubundaki kadýn ve erkekleri tespiteder.2. 1. bende göre tespit edilen kadýn ve erkekleri eðitim programlarýna göre evziyaretleri sýrasýnda veya saðlýk ocaðýnda eðitir.3. Gebeliði önleyici ilaç ve araçlarýn halka parasýz olarak daðýtýmýný saðlar.4. Kurs görmüþ ve “yeterlik belgesi” almýþ bulunan hekim, hemþire ve ebeler,kurumlarýnda rahim içi araç uygulamasýný parasýz olarak yürütür.Saðlýk Evleri:MADDE 16. Saðlýk evlerinde yürütülecek nüfus planlamasý hizmetleri aþaðýda gösterilmiþtir.1. Her yýl bölgesindeki onbeþ ile kýrkdokuz yaþ grubundaki kadýn ve erkekleri tespiteder.2. 1. bende göre tespit edilen kadýn ve erkekleri ev ziyaretleri sýrasýnda veya saðlýkevinde eðitir.3. Gebeliði önleyici ilaç ve araçlarýn halka parasýz olarak daðýtýmýný saðlar.4. Kurs görmü þve “yeterlik belgesi” almýþ bulunan saðlýk evi ebesi, baðlý bulunduðusaðlýk ocaðýnýn denetimi altýnda rahim içi araç uygulamasýný parasýz olarak yürütür.Muayenehaneler:MADDE 17. Gebeliði önleyici ve sonlandýrýcý yöntemleri muayenehanelerinde uygulayacakyetkili olan hekimler, tüzükte belirtilen gerekli koþullarý saðlamak ve araç gereçleribulundurmak zorundadýrlar.40

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A²507 SAYILI NÜFUS PLANLAMASI HÝZMETLERÝNÝ YÜRÜTECEKPERSONELÝN EÐÝTÝMÝ, GÖREV, YETKÝ VE SORUMLULUKLARIHAKKINDA YÖNETMELÝK(Seçilmiþ Maddeler)10 Eylül 1983 tarih ve 18161 sayýlý Resmi Gazete’de yayýnlanmýþtýr.1aAmaç:MADDE 1. Bu yönetmeliðin amacý, nüfus planlamasý hizmetlerini yürütecek personelineðitim ve görevlendirme esas ve usulleri ile uygulamadaki yetkilerini belirlemek, bu hizmetinyürütülmesi sýrasýnda kullanýlacak ilaç ve araçlarýn niteliðini saptayacak olan BilimselKomisyonun kuruluþ ve iþleyiþ esaslarýný tespit etmektir.Nüfus Planlamasý Eðitim MerkezleriEðitim Merkezlerinin Kurulmasý:MADDE 7. Eðitim Merkezleri aþaðýda belirtilen yerlerde kurulur.1. Bakanlýkça uygun görülen devlet hastanelerinin kadýn hastalýklarý ve doðumbölümlerinde,2. Doðum evlerinin Nüfus Planlamasý kliniklerinde,3. Týp fakültelerinin kadýn hastalýklarý ve doðum bölümlerinde,4. Ýl merkezlerindeki saðlýk ocaklarý ile Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile PlanlamasýDispanserlerinde.Eðitim Merkezlerinin Fizik Koþullarý:MADDE 8. 7. maddede belirtilen eðitim merkezlerinde aþaðýda belirtilen koþullarýnbulunmasý gereklidir.1. Muayene ve uygulama için 2 - 4 adet oda,2. Eðitim için toplantý odasý ya da salonu,3. Eðitim ve uygulamalar için ekte belirtilen araç - gereçler.Eðitim Merkezlerinin Yönetimi ve Personel Koþulu:MADDE 9. 7. maddenin 1, 2, 3. bendlerinde sözü edilen (týp fakülteleri dýþýndaki) eðitimmerkezlerini bir uzman hekim, 4. bendinde sözü edilen eðitim merkezlerinde uzman hekimolmadýðý takdirde, eðitim görmüþ ve yeterlik belgesi almýþ pratisyen hekim yönetir.41

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi²Kurulacak olan eðitim merkezlerinin yöneticisi, Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile PlanlamasýGenel Müdürlüðü’nün teklifi üzerine Bakanlýkça tayin edilir.1a1. Nüfusu 500 bine kadar olan yerlerdeki eðitim merkezlerinde çalýþacak personelaþaðýda belirtilmiþtir.A- Bir pratisyen hekim (eðitim görmüþve yeterlik belgesi almýþ),B- Saðlýk yüksek öðrenim mezunu bir ebe veya hemþire,C- Eðitim görmüþ iki yardýmcý saðlýk personeli (ebe, ebe-hemþire veya hemþire),D- Bir sekreter,E- Bir hizmetli.2. Nüfusu 500 bini aþan yerlerde açýlacak eðitim merkezlerinin personel durumu 9.maddenin 1. bendine göre tespit edilir.Personel Eðitimi:MADDE 11. Gebeliði önleyici ve sonlandýrýcý yöntemler ile sterilizasyon konularýndauzman hekim, pratisyen hekim ve hekim dýþý saðlýk personeline hizmet öncesi ve hizmetiçi teorik ve uygulamalý eðitim, Bakanlýkça açýlacak veya gösterilecek eðitim merkezlerindeverilir.1. Eðitimden geçirilen personelin almýþ olduðu eðitimin konusu ve süresi personelinsiciline iþlenir.2. Aldýklarý Nüfus Planlamasý eðitim konusuna göre baþarýlý olan personeleBakanlýkça “Yeterlik Belgesi” verilir.3. Uzman ve pratisyen hekimlerin yeterlik belgesi kendilerine verilir. Yardýmcý saðlýkpersonelinin yeterlik belgeleri çalýþtýklarý saðlýk kurumundaki dosyalarýndasaklanýr.4. Uzman hekimler asistanlýklarý sýrasýnda Nüfus Planlamasý konularýyla ilgili bilgive beceri kazandýklarýný belgeledikleri takdirde kendilerine yeterlik belgesi verilir.5. Eðitime alýnacak uzman, pratisyen hekim ve yardýmcý saðlýk personelineuygulanacak eðitimin konusu ve süresi Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile PlanlamasýGenel Müdürlüðü tarafýndan tespit edilir.6. Yardýmcý saðlýk personelinin yeterlik belgesinin geçerlilik süresi 5 yýldýr.7. Yeterlik belgesi almýþ olan yardýmcý saðlýk personeli 5 yýl sonunda Bakanlýðýngöstereceði eðitim merkezlerinde deðerlendirmeye tabi tutulur. Bu deðerlendirmesonunda baþarýsýz olanlar iki hafta süre ile eðitime alýnýrlar. Bu süre sonundabaþarýsýz olanlarýn yeterlik belgeleri Bakanlýkça iptal edilir.Uzman Hekimlerin Eðitimi:MADDE 12. Nüfus Planlamasý Kanununun öngördüðü hizmetlerin yürütülmesiyle ilgilikonularda uzman hekimlere 11. madde hükümlerine göre eðitim programý hazýrlanýr veuygulanýr.42

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A²Pratisyen Hekimlerin Eðitimi:MADDE 13. Nüfus Planlamasý Kanununun öngördüðü hizmetlerin yürütülmesiyle ilgilipratisyen hekimlere 11. madde hükümlerine göre eðitim programý hazýrlanýr ve uygulanýr.Bu eðitim en az aþaðýdaki konularý içerir:1. Nüfus planlamasý hizmetlerinin kiþi, aile ve toplum yönünden önemi,2. Bu hizmetlerin saðlýk örgütü içinde en etkin veriliþ biçimi,3. Hizmet sonuçlarýnýn deðerlendirilmesi ile ileriye yönelik plan ve programyapýlmasý,4. Üreme sisteminin anatomi ve fizyolojisi,5. Gebeliði önleyen yöntemlerin etki mekanizmalarý ve yan etkileri,6. Pelvik muayeneyi deðerlendirme,7. Rahim içi araç uygulama,8. Modern ve etkili yöntemlerde uygun vaka seçimi,9. On haftaya kadar olan gebeliklerde rahim tahliyesi,10. Erkeklerde sterilizasyon ameliyatý.1aYardýmcý Saðlýk Personelinin Eðitimi:MADDE 14. Nüfus Planlamasý eðitimini yürüten ve yürütecek olan ebe, ebe-hemþire vehemþirelere 11. madde esaslarýna görev, yetki ve sorumluluklarý dikkate alýnarak eðitimprogramý hazýrlanýr ve uygulanýr.Bu eðitim en az aþaðýdaki konularý içerir:1. Nüfus planlamasý hizmetlerinin kiþi, aile ve toplum yönünden önemi,2. Bu hizmetlerin saðlýk örgütü içinde en etkin veriliþ biçimi,3. Üreme sisteminin anatomi ve fizyolojisi,4. Gebeliði önleyen yöntemlerin etki mekanizmalarý ve yan etkileri,5. Pelvik muayeneyi deðerlendirme,6. Rahim içi araç uygulama,7. Bu hizmetlerle ilgili kayýt sistemi ve deðerlendirme.Personelin Görev, Yetki ve Sorumluluklarý:MADDE 16. Nüfus planlamasý hizmetleri ile tüm saðlýk ve yardýmcý saðlýk personeligörevlidir.Uzman Hekimlerin Görev, Yetki ve Sorumluluklarý:MADDE 17. Uzman hekimler nüfus planlamasý hizmetlerinin uygulanmasýndan, görevlibulunduklarý yerlerdeki pratisyen hekimlerle yardýmcý saðlýk personelinin nüfus planlamasý43

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi²konusunda eðitimlerinden, uygulamanýn denetlenip deðerlendirilmesinden ve bu hizmetleringeliþtirilmesinden sorumludurlar. Uzman hekimlerin nüfus planlamasý hizmetleriyle ilgiligörev, yetki ve sorumluluklarý aþaðýda belirtilmiþtir.1a1. Kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanlarýA- Gebeliði önleyici haplarý, yeni uygulanacaklar için baþlatmak ve buna uygunvakalarý seçmek ve kullananlarý izlemek,B- Rahim içi araç, diyafram uygulamak ve bunlarý izlemek,C- On haftaya kadar ve týbbi zorunluluða baðlý olan on haftadan sonraki rahimtahliyelerini yapmak,D- Kadýnlarda sterilizasyon ameliyatýný yapmak,E- Erkeklerde sterilizasyon ameliyatýný yapmak,F- Sorumlu olduðu saðlýk kuruluþu veya bölgenin nüfus planlamasý hizmetleriniorganize etmek, denetlemek ve deðerlendirmek,G- Yürüttükleri hizmetlerin geliþtirilmesi ile ilgili geleceðe dönük planlaryapmak,H- Yöntem kullananlarda ve yapýlan müdahalelerde olabilecek komplikasyonlarýtedavi etmek,I- Pratisyen hekim ve yardýmcý saðlýk personeli tarafýndan gönderilen vakalarýtedavi etmek,J- Bu hizmetler için gerekli araç-gereç, ilaç ve týbbi malzemeyi hazýrbulundurmak.2. Üroloji UzmanlarýA- Erkeklerde sterilizasyon ameliyatýný yapmak,B- Yürüttükleri hizmetlerle ilgili geleceðe yönelik planlar yapmak,C- Bu hizmeti yürüten ve yeterlik belgesi almýþ pratisyen hekimleri desteklemek,D- Bu hizmeti yürüten ve yeterlik belgesi almýþ pratisyen hekim tarafýndangönderilen vakalarý tedavi etmek.3. Genel Cerrahi UzmanlarýKadýnda ve erkekte sterilizasyon ameliyatlarýný yapmak.Kurs Görmüþ ve Bakanlýkça Yeterlik Belgesi Verilmiþ PratisyenHekimlerin Görev, Yetki ve Sorumluluklarý:MADDE 18. Pratisyen hekimlerin görev, yetki ve sorumluluklarý aþaðýda belirtilmiþtir:1. Gebeliði önleyici haplarý yeni uygulanacaklar için baþlatmak ve buna uygunvakalarý seçmek ve kullananlarý izlemek,2. Rahim içi araç ve diyafram uygulamak ve kullananlarý izlemek,3. Kondom önermek ve daðýtmak,4. Takvim yöntemi ve spermisitlerin doðru kullanýlmasýný saðlamak,5. Topluma nüfus planlamasý eðitimi yapmak ve geleneksel metodlar hakkýnda bilgivermek,44

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-A²6. Sorumlu olduðu saðlýk kuruluþu veya bölgenin nüfus planlamasý hizmetlerinideðerlendirmek,7. Yöntem kullananlarda görülen yan etkileri tedavi etmek, uzman tedavisine gerekgörülenleri uzmana göndermek,8. Kendi kuruluþunda bulunan yardýmcý saðlýk personelinin nüfus planlamasýkonusunda eðitimini yapmak,9. On haftaya kadar olan gebeliklerde rahim tahliyesini Menstrüel Regülasyonyöntemi ile kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanlarýnýn kontrol ve denetimindeyapmak,10. Üroloji uzmanlarýnýn denetiminde erkekte sterilizasyon ameliyatýný yapmak,11. Bu hizmet için gerekli araç, ilaç ve týbbi malzemeyi hizmete hazýrbulundurmak.1aYardýmcý Saðlýk Personelinin Görev, Yetki ve Sorumluluklarý:MADDE 19. Bakanlýkça eðitilen ve yeterlik belgesi verilen hemþire, ebe-hemþire ve ebelergebeliði önleyici yöntem uygulama çalýþmalarýný yetkili hekimin denetim ve gözetimi altýndaresmi kurum ve kuruluþlarda yürütürler. Bu personelin görev, yetki ve sorumluluklarý aþaðýdabelirtilmiþtir.1. Hap kullanacaklarda uygun vakayý seçme, kullananlarý yan etki açýsýndan izlemek,2. Pelvik muayene yapmak, normal vakalara rahim içi araç uygulamak,3. Rahim içi araç kullananlarýn belli aralýklarla kontrollerini yapmak,4. Pelvik muayene ve izlemelerde patolojik bulunanlarý yetkili hekime göndermek,5. Kondom daðýtmak, kondom ve spermisitlerin doðru kullanýlmasý için halkýeðitmek,6. Topluma nüfus planlamasý eðitimi yapmak ve geleneksel metodlar hakkýnda bilgivermek,7. Çalýþtýðý kurumda gerekli araç-gereç, ilaç ve týbbi malzemeyi kullanmaya hazýrbulundurmak,8. Yürüttüðü nüfus planlamasý hizmetleri ile ilgili bilgileri toplamak, kaydetmek vezamanýnda yetkililere ulaþtýrmak.45

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-B²EK 1-B1b47

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²1bANA ÇOCUK SAÐLIÐI VE AÝLE PLANLAMASI GENEL MÜDÜRLÜÐÜGENEL MÜDÜRSekreterlikGenel Müdür Yardýmcýsý Genel Müdür YardýmcýsýGenel Müdür YardýmcýsýÝdari Ýþler Daire Bþk.Halk Sað.Eðit.Daire Bþk. Eðit.Araç Üret.Daire Bþk. Çocuk Saðlýðý Daire Bþk. Ana Sað.Aile Plan.Dai.Bþk.Þube MüdürüÞube MüdürüÞube MüdürüÞube MüdürüÞube MüdürüÞube MüdürüÞube MüdürüÞube MüdürüÞube MüdürüÞube MüdürüÞube MüdürüÞube MüdürüÞube Müdürü48

² Hizmetlerin Düzenlenmesi ve Yönetimi - Ek 1-B²ANA ÇOCUK SAÐLIÐI VE AÝLE PLANLAMASI GENEL MÜDÜRLÜÐÜTAÞRA TEÞKÝLATISAÐLIK MÜDÜRLÜÐÜAÇSAP ÞUBE MÜDÜRLÜÐÜAÇSAPMERKEZÝAÇSAPÜNÝTESÝSAÐLIKOCAÐIAPKLÝNÝÐÝDEVLETHASTANESÝAP EÐÝTÝMMERKEZÝSAÐLIKAÇSAP EVÝÜNÝTESÝAP EÐÝTÝMMERKEZÝ1b49

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²1b50

² Hizmetlerin Düzenlenmesi - Ek 1-C²EK 1-CSAÐLIK BAKANLIÐI TARAFINDAN RUHSATVERÝLEN VE PÝYASADA BULUNANKONTRASEPTÝFLER(TEMMUZ 2000)ORAL KONTRASEPTÝFLERPreparatýn Adý Bileþimi Ruhsat Tarihi1. Eugynon Draje 0,5 mg. Norgestrel 18.9.19890,05 mg. Etinilöstradiol2. Ovral Draje 0,25 mg. Levonorgestrol 10.1.19690,05 mg. Etinilöstradiol3. Ovulen Tablet 1 mg. Etinodiol diasetat 9.2.19660,05 mg. Etinilöstradiol4. Lyndiol Tablet 2,5 mg. Linestrenol 10.10.19720,05 mg. Etinilöstradiol5. Lo-Ovral Tablet 0,15 mg. Levonorgestrol 25.6.19800,03 mg. Etinilöstradiol6. Microgynon Draje 0,15 mg. Levonorgestrol 18.9.19890,03 mg. Etinilöstradiol7. Femulen Tablet 0,5 mg. Etinodiol diasetat 7.1.19818. Desolett Tablet 0,15 mg. Desogestrel 13.6.19850,03 mg. Etinilöstradiol9. Triquilar 21 Draje 0,05 mg. Levonorgestrol 18.9.1989(Trifazik)0,03 mg. Etinilöstradiol0,075 mg. Levonorgestrol0,04 mg. Etinilöstradiol0,125 mg. Levonorgestrol0,03 mg. Etinilöstradiol10. Lo Femenal (Hibe) 0,3 mg. Norgestrel 9.8.19850,03 mg. Etinilöstradiol11. Ginera Draje 0,075 mg. Gestoden 6.2.19910,03 mg. Etinilöstradiol12. Minulet Draje 0,075 mg. Gestoden 19.12.19890.03 mg. Etinilöstradiol1c51

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Preparatýn Adý Bileþimi Ruhsat Tarihi13.Trinordiol Draje 0,05 mg. Levonorgestrol 21.6.1990(Trifazik)0,03 mg. Etinilöstradiol0,075 mg. Levonorgestrol0,04 mg. Etinilöstradiol0,125 mg. Levonorgestrol0,03 mg. Etinilöstradiol14. Myralon 0,15 mg. Desogestrel 9.5.19900,02 mg. EtinilöstradiolENJEKTE EDÝLEN KONTRASEPTÝFLERPreparatýn Adý Bileþimi Ruhsat tarihi1c1. Mesigyna 5 mg. Östradiol 23.12.199650 mg. Noretisteron2. Depo Provera 150 mg. Medroksiprogesteron 15.08.1997RAHÝM ÝÇÝ ARAÇLARAracýn Adý Ruhsat tarihi1. Multiload Cu-250 17.1.19802. Gravigard ve Mini Gravigard 20.1.19823. Ortho Gyne-T 26.2.19824. Nova-T 24.12.19825. Tatum-T 9.11.19846. Multiload Cu-375 6.3.19877. Copper-T 380 A (Hibe) 14.5.19878. Ortho Gyne-T 380 Slimline 3.3.19889. Fincoid 350 Short 17.9.199110. Pregna T-Cu 380A 5.8.199811. Nova-T 380 4.3.199912. Eurogine 18.2.199913. T-Care T-Cu 200B/T-Cu 380A 18.2.199914. Myrena 13.12.199915. Cu T380A (Contech) 10.7.200016. UT 380 Standard 10.7.200017. UT 380 Short 10.7.2000VAJÝNAL KONTRASEPTÝFLERKontraseptif adý Etkili Maddesi Ruhsat tarihi1. Agen Vajinal Ovül 230 mg. Nonoksinol 9 26.12.19662. Lorophyn Ovül 168 mg. Nonoksinol 9 5.12.196852

2Aile Planlaması HizmetlerindeKalitenin Sağlanması

² Kalitenin Saðlanmasý²2AÝLE PLANLAMASI HÝZMETLERÝNDEKALÝTENÝN SAÐLANMASIGÝRÝÞKalitenin saðlanmasýna yönelik programlarýn saðlýk sektörü için önemi anlaþýlmýþtýr.Yöneticiler çeþitli programlarla klinik rehberler geliþtirilmesini, standart uygulamaiþlemlerinin belirlenmesini, çalýþanlarýn performansýnýn bu þartlar doðrultusundadeðerlendirilmesini ve personelin performansýnýn geliþtirilmesini saðlamada somut adýmlaratabilir.Kalitenin saðlanmasýnýn bir maliyeti olsa da, kýsa, orta ve uzun vadede getireceði yararlarlakarþýlaþtýrýldýðýnda bu maliyet göz ardý edilecek düzeydedir. Hizmet sunanla hizmet alanarasýnda iletiþim kurulmasý hizmette kaliteyi artýrýr, bu da ihtiyaca yönelik hizmetsunulmasýný saðlar. Kalitenin saðlanmasý için gereken kaynaklar, lojistik, malzeme ve insangücü, mevcut sistem içinden de kolaylýkla bulunabilir.Kalitenin saðlanmasýna yönelik çabalar saðlýk personeline de iþ tatmini ve geliþme olanaðýverir. Saðlýk personeli kaliteli hizmet verebilmek için maaþlarýnýn artmasý ya da statülerininyükseltilmesi gerektiðini düþünebilir. Ancak yalnýzca bunlar kalitenin saðlanmasý için yeterlideðildir. Kaliteye diðer bileþenler de ayný ölçüde katkýda bulunur. “Hizmette kaliteninsaðlanmasý” tüm ekip için bir kazançtýr. Bu yolla bireysel ve ekip performansý veperformansýn sürekli geliþimi saðlanýr. Saðlýk kuruluþlarýnda kalitenin saðlanmasý yönetiminbu yaklaþýma tam katýlýmý ile baþlar, yönetim desteklediði ölçüde saðlýk personeli standartlarýuygulayabilir, yüksek performans gösterir, sorunlarý çözer ve hizmet alanýn ihtiyaçlarýdoðrultusunda hizmet verir.2Saðlýk hizmetlerinde kalite nedir?Kalite tanýmý hizmet sunanýn sahip olduðu teknik beceriler ve hizmet alanýn ihtiyaçlarý gözönüne alýnarak yapýlmalýdýr. Bu anlamda tek bir taným yoktur. Aþaðýdaki taným en klasikve ilk tanýmlardan biridir.Hizmet verenin herhangi bir zarar vermeksizin, týbbi bilgisini kullanarak, belirlenmiþstandartlara göre, hizmet alanýn ihtiyaçlarýný doðru zamanda, doðru uygulamalarlave doðru maliyetle karþýlamasýdýr.Hizmet sunumunda mevcut performansýn ölçülmesi ve hedeflenilen ya da standartperformans ile karþýlaþtýrýlmasý, kalite güvencesi olarak tanýmlanýr. Kalitenin saðlanmasýna55

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²yönelik bu ve benzeri birçok yaklaþým olmasýna karþýn, Ulusal Rehberin bu bölümündebunlardan yalnýzca “Kalite Güvencesi” yaklaþýmý üzerinde durulacaktýr.Kalitenin temel öðeleriSaðlýk hizmetlerinde kalitenin temel ilkeleri aþaðýda açýklanmýþtýr:Teknik yeterlilikSaðlýk kuruluþunun her basamaðýnda çalýþan idari, teknik, klinik ve hizmetli personelin,iþinin gerektirdiði bilgi ve beceriye sahip olmasý, bu bilgi ve beceriyi de önceden belirlenmiþstandartlara göre doðru, güvenilir biçimde ve sýrasý ile uygulamasýdýr. Bu yeterlilik tümpersonel için geçerlidir.Hizmet sunanlarýn koruyucu hekimlik, taný koyma, tedavi verme ve danýþmanlýk konularýndabilgi ve becerileri olmalýdýr. Ýdarecilerin ise gözetim, denetim, izlem, eðitim ve problemçözme konularýnda bilgi ve becerileri olmalýdýr.Teknik yeterlilik uygulama standartlarýný gösteren kontrol listeleriyle deðerlendirilir.Hizmete kolay ulaþma2Sunulan hizmete ulaþmada bireyin yaþadýðý yer, ekonomik, sosyal ve kültürel durumu,konuþtuðu dil veya saðlýk kuruluþunun koþullarý engel oluþturmamalýdýr. Yaþanýlan yer,ulaþým olanaklarý, uzaklýk, ulaþým süresi ve þekli gibi etkenler açýsýndan önemlidir. Verilenhizmet sosyal ve kültürel koþullarla çeliþmemelidir. Saðlýk kuruþulunun hizmet sunulansaatler, randevu sistemi, bekleme zamaný, hizmet sunum þekli gibi koþullarý, hizmeteulaþmayý etkiler.EtkililikSaðlýk hizmetinin kalitesi, kullanýlan hizmet standartlarý ve klinik rehberlerin doðruluðunabaðlýdýr. Etkililiði deðerlendirmek için sorulmasý gereken soru; “Ýþlem ve tedavi doðruuygulandýðýnda istenen sonuç alýnýyor mu?” olmalýdýr. Etkililik kalitenin önemli birparçasýdýr. Yöneticilerden merkezde oluþturulan standartlarý periferde de uygulamalarýbeklenir.Kiþilerarasý iliþkilerHizmette kalitenin saðlanabilmesi için hizmet sunanla alan arasýndaki iliþkiler kadar, saðlýkkuruluþunda çalýþan klinisyenler, yöneticiler, hekim dýþý saðlýk personeli arasýndaki iliþkilerde önemlidir. Kiþilerarasý iyi iliþkilerde saygý, güven, nezaket, duyarlýlýk ve empati vardýr.Aktif dinleme ve iletiþim çok önemlidir.56

² Kalitenin Saðlanmasý²VerimlilikVerim alma kalitenin önemli ilkelerinden biridir. Sýnýrlý kaynaklar hizmet sunumunu etkiler.Verimli bir programda hizmet alana ya da topluma eldeki olanaklarýn en iyisi sunulmayaçalýþýlýr. Saðlýkta hizmet sunumunda en önemli nokta etkisiz, yanlýþ uygulamalarýn en azaindirilmesi, hatta yok edilmesidir. Bu yolla kalite geliþtirilirken, maliyet azaltýlýr. Etkisiz,yanlýþ uygulamalarýn getireceði zararý karþýlamak için fazladan zaman ve enerji harcanýr,bu arada hizmet alan da gereksiz yere riske sokulmuþ ve rahatsýz edilmiþ olur. Bununnedeni yanlýþ yönetim, yanlýþ yönlendirmeler olabilir; ancak kaliteyi geliþtirmek, ekkaynaklar gerektiði anlamýna gelmez. Saðlýk kuruluþunun verimlilik analizi, hizmetin çokdaha ekonomik koþullarla saðlanmasýnda yöneticilere yol gösterici olabilir.SüreklilikSüreklilik, hizmet alanýn hizmetin tüm aþamalarýndan, kesintisiz olarak faydalanmasýdýr.Hizmet alan mümkün olduðunca kendisini tanýyan personelden hizmet almak ister. Bumümkün olmadýðýnda iyi tutulmuþ kayýtlar hizmet sunan yeni personele yardýmcý olur.Süreklilik saðlanamazsa, verim azalýr, kiþilerarasý iliþkiler zedelenir.Güvenli hizmetKalitenin bu ilkesi, zarar verme, yaralama, enfeksiyon, zararlý yan etkiler ve hizmet sunumuile ilgili diðer tehlikelerin en aza indirilmesini içerir. Güvenli hizmet hem hizmet alanýhem de hizmet vereni kapsar. Buna en iyi örnek her iki tarafýn da AIDS’den korunmasý içinhizmet sunumu sýrasýnda alýnmasý gereken önlemlerdir.2MemnuniyetMemnuniyet, klinik yeterlilik ya da uygulamalarýn teknik yönüyle doðrudan ilgili olmamaklabirlikte, hizmet alanýn hizmetleri doyurucu bulmasý ve o kliniðe tekrar gelmeye istekliolmasýdýr. Memnuniyeti saðlayan koþullar kiþiden kiþiye deðiþmekle birlikte, genelliklehizmet alanýn beklentileri karþýlýðýnda düþük de olsa bir ücret ödemesi, kurumun düzgüngörünümü, güleryüzlü ve nazik personel, kullanýlan malzeme, sunulan rahatlýk, temizlikve mahremiyettir. Müzik, eðitici, eðlendirici video programlarý, okunacak broþürler,kitapçýklar ve dergiler kuruluþu daha çekici hale getirir. Temiz tuvalet ve muayene odasýndamahremiyeti saðlayan perdelerin olmasý hizmette kalitenin vazgeçilmez koþullarýndandýr.Hizmet alan, kiþilerarasý iliþkiler, hizmetin sürekliliði, temizlik, hizmete ulaþabilme gibikoþullarý deðerlendirebilirse de, teknik yeterliliði, uygulanan iþlemin ve tedavinindoðruluðunu saptayamaz. Bu konularda hizmet sunan tarafýndan bilgilendirilmesi gerekir.Bu nedenle, hizmet sunanýn, görevini en iyi þekilde ve baþarýyla yapabilmesi için teknikolarak yeterli, belirlenen standartlara uygun ve güvenilir hizmet vermesi gerekir.Hizmette kalite idari düzeyden baþlar. Yöneticinin kurumun önceliklerini saptayarak, hemhizmet alana hem de hizmet sunana en iyi koþullarý saðlamasý gerekir.57

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Kalite güvencesiBir tanýma göre, “kalite güvencesi mevcut performans ile istenen sonuca ulaþma arasýndakiaçýðý kapatan sistematik bir yaklaþým, bir yöntemdir.” Diðer bir tanýma göre, “kaliteyi ölçmeyöntemi, eksiklerin ve problemlerin saptanmasý ve kalitenin geliþtirilmesi için alýnanönlemler, çözümler, öneriler ve bu çözümlerin uygulamaya konulduktan sonra izlenerekyararlarýnýn deðerlendirilmesi iþlemi”dir (Bkz. Þekil 2.1). Kalitenin saðlanmasý yeni biryaklaþým deðildir. Ýlk kez Florence Nightingale adlý bir Ýngiliz hemþire tarafýndan Kýrýmsavaþýnda askeri hastanelerde hizmet kalitesinin deðerlendirilmesi ile baþlayan bu yaklaþýmson 100 yýldýr modern týpta kullanýlmaktadýr. Hemþirelik hizmetleri için geliþtirilen bu ilkstandartlarla hastane mortalite oranlarýnda düþüþ gözlenmiþtir. Bu tarihten itibaren týbbýnçeþitli alanlarýnda kalitenin saðlanmasýyla ilgili programlar geliþtirilmiþtir. Diyare, akut üstsolunum yolu enfeksiyonlarýndaki yaklaþým gibi Dünya Saðlýk Örgütü’nün (DSÖ) geliþtirdiðibirkaç program buna örnektir. Ayný þekilde aile planlamasý programlarýna da entegreedilmiþtir.Þekil 2.1 Kalite güvencesi döngüsü258

² Kalitenin Saðlanmasý²AÝLE PLANLAMASI HÝZMETLERÝNDE KALÝTENÝN TANIMITanýmAile planlamasý hizmetlerinde kaliteli hizmet, kolayca ulaþýlabilen ve iyi yönetilen saðlýkkuruluþlarýnda, iyi eðitilmiþ personelin sunduðu hizmettir. Kaliteli hizmette tüm kontraseptifyöntemler konusunda bilgi verilir, yöntem seçiminin bilgiye ve isteðe dayalý olmasýamaçlanýr. Hizmet, kiþilerin gereksinimlerine ve isteklerine göre düzenlenir ve sunulur.Bir hizmet sektörü olan saðlýkta kalite genel olarak kullanýcýya dönük hizmet olarak özetlenir.Burada kullanýcý sözcüðünün hasta sözcüðünden farklý ve daha geniþ bir anlamý vardýr.Örneðin, bir toplumun doðurgan yaþtaki tüm bireyleri, aile planlamasý hizmetleri açýsýndankullanýcý adayý olarak kabul edilir. Aile planlamasý hizmeti sunulan merkezlerde aþaðýdakikoþullara uyulmasý kalitenin saðlanmasýna yardýmcý olur (Tablo 2.1).Tablo 2.1 Aile planlamasýnda kalitenin temel öðeleriProgram Hizmetin Ýlkeleri Beklenen EtkilerPolitik destek Yöntem seçenekleri BilgilenmeKaynaklar Bilgilendirme Hizmetten memnun olmaProgramýn yapýsý ve Teknik beceri Saðlýðýn olumsuzyönetimiKiþilerarasý iliþkileretkilenmemesiÝzleme/süreklilik Yöntem kullanýmýHizmet çeþitliliði • Baþlama• Kullanýmý sürdürme2ProgramPolitik destek: Nasýl bir hizmetin verileceði öncelikle belirlenen politikalara baðlýdýr.Politikalarýn belirlenmesinde kültür, toplum katýlýmý, planlamacýlarýn bilgi ve tutumlarýönemli öðelerdir. Kaliteli hizmet sunumu için doðru politika, yeterli kaynak, uygun programyapýsý ve yönetim becerileri, birbirini olumlu etkileyen ön koþullardýr.Kaynaklar: Aile planlamasý hizmetlerinde uygun politikanýn yaný sýra, kaynaklarýn yeterliolmasý da çok önemlidir. Ancak, yanlýþ programlar ve hatalý yönetim ayrýlan kaynaklarýnboþa gitmesine neden olabilir. Yanlýþ politikalar ya da kaynaklarýn sýnýrlý olmasý da, yönetimne kadar iyi olursa olsun, programý olumsuz etkiler.Planlama: Aile planlamasý hizmetleri, sunulan hizmetin türüne göre sýnýflandýrýlýr:A Grubu: Hap, kondom, diyafram ve spermisitB Grubu: RÝA, enjekte edilen kontraseptifler ve implantlar (± A grubu hizmetler)C Grubu: Gönüllü cerrahi sterilizasyon (± A ve B grubu hizmetler)59

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Hizmet türüne göre sýnýflandýrma, aþaðýdaki konularý belirlemeye yardýmcý olur:· Týbbi ve teknik gereksinim düzeyi· Kalitenin saðlanmasý için gerekli denetim türü ve sýklýðý· Yerinde deðerlendirme ve denetim yapacak týbbi personelin niteliði· ÝzlemBu sýnýflandýrma sistemi ile gerekli týbbi/teknik katkýnýn düzeyi ve türü kolaylýkla belirlenir.Örneðin yalnýzca A grubu hizmetleri saðlayan birimlerin yalnýzca aþaðýdaki gereksinimlerivardýr:· Hekim dýþý saðlýk personeli (aile planlamasý konusunda eðitilmiþ ebe-hemþire gibidanýþmanlar yeterlidir)· Sýnýrlý araç-gereç· Basit lojistik, malzeme sipariþ, daðýtým ve depolama sistemi, veri kayýt sistemi· Kalite saðlamada özdenetim· Ýzlem ve bildirim2Buna karþýlýk B grubu ya da C grubu hizmet veren birimlerde þu gereksinimler vardýr:· Hekim ve hekim dýþý saðlýk personeli (personel kadrosu sunulan hizmet türüne baðlýdýr)· Daha kapsamlý ve daha pahalý araç-gereçler· Geliþmiþ lojistik, malzeme sipariþ, daðýtým ve depolama sistemleri, veri kayýt sistemi· Araçlarýn ve diðer malzemenin dekontaminasyonu, temizlenmesi ve sterilizasyonu yada yüksek düzeyde dezenfeksiyonu için yer ve araç-gereç· Çalýþma raporlarý ve düzenli ziyaretlerle izlemAile planlamasý hizmetlerini sunan tüm klinik ve hastaneler, hizmetin baþlatýlmasýndansonra ilk 3-9 ay içinde bir kez ve daha sonralarý yýlda bir kez olmak üzere ziyaret edilmelidir.Ziyaret sýrasýnda, karþýlaþýlan problemlerin yerel veya merkezi düzeyde çözümü, iþ baþýndaeðitim, motivasyon ve destek saðlanmalýdýr.Yönetim: Aile planlamasý hizmetlerinin yönetiminde aþaðýdaki basamaklara önem verilmesigerekir:· Bilgi toplama sistemleri· Denetim sistemleri· Deðerlendirme· Personel eðitim gereksinimleri· ÝzlemBilgi toplama ve izlem ziyaretleri, hizmet kalitesinin ölçülmesini ve geliþtirilmesinikolaylaþtýrýr. Bu nedenle saðlýk planlamacýlarý ve üst düzey yöneticiler için temel istatistikverilerinin toplanmasý þarttýr. Ayrýca aþaðýdaki konularýn da belirlenip belgelenmesigereklidir:60

² Kalitenin Saðlanmasý²· Önerilen kadro, personelin özellikleri, deneyimi (özgeçmiþ vb.) ve iþ tanýmlarý· Eðitim gereksinimleri (klinik/klinik olmayan), eðitimin yapýlacaðý yer, mümkünse eðitimprogramý· Merkezin yeterlilik düzeyi· Sunulan aile planlamasý yöntemlerinin türleri; hizmetin kapsamý; hizmetin sunumunayaklaþým; entegre, tek amaçlý, gezici hizmetler; topluma dayalý daðýtým vb.· Araç ve gereç listesi· Týbbi kayýt sistemi· Ýzlem ziyaretlerinin planý· Diðer aile planlamasý yöntemleri, komplikasyonlar ve merkezin kapasitesini aþan durumlariçin sevk sistemi, sevk kuruluþu· Rapor sistemi· Kontraseptif malzeme kaynaðý, lojistik sistem· Merkezde sunulacak hizmetlere iliþkin yönetmelikler, iþlemler ve protokollerDeðerlendirme: Hizmet sunumunun yerinde deðerlendirilmesi ve týbbi/teknik izlem:· hizmet standartlarýna uyulmasýna,· hizmet alanlarýn güvenliðinin saðlanmasýna,· hizmet düzeyinin deðerlendirilmesine,· sorunlarýn ve nedenlerinin tanýmlanmasýna,· hizmet sunanlarýn kendilerini geliþtirmesine,· eksikliklerin giderilmesine katkýda bulunur.Týbbi izlem, kalite saðlama çabalarýnýn en önemli öðesidir. Bununla birlikte, týbbi izlemtek baþýna, hizmet birimlerinin, araç-gereçlerin, ilaçlarýn ve malzemenin uygun, yeterliolmasýný ve saðlýk personelinin kabul edilebilir performans düzeyinde görev yapmasýnýsaðlayamaz.2Aile planlamasý hizmetlerinde kaliteyi yükseltmek için personel, her aile planlamasýbiriminden gelen verilerin toplanmasý, rapor edilmesi ve deðerlendirilmesinde aktif olarakyer almalýdýr. Bu süreci kolaylaþtýrmak için:· Hizmet verilmeye baþlandýktan sonra bakýmýn kalitesini deðerlendirecek,· Yöneticilere gerektiðinde hizmetleri geliþtirmek ve hizmet sunumunda deðiþiklik yapmakiçin bilgi saðlayacak bir sistem oluþturulmalýdýr.Hizmetlerin týbbi/teknik deðerlendirmesi ve izlemi, verilen hizmetin türüne göre belirlenir.Ýzlem: Sorunlar belirlendikten sonra giderilmesi için bazý önlemler alýnmalýdýr. Alýnan buönlemlerin sonuçlarýnýn izlenmesi kalitenin saðlanmasý açýsýndan önemlidir.61

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Hizmet ilkeleriYöntem seçenekleri: Ne kadar deðiþik seçenek sunulursa o kadar çok kiþinin gereksinimikarþýlanabilir. Çeþitlilik, ayný kiþinin deðiþik zamanlardaki gereksinimini karþýlamak içinde gereklidir. Deðiþik yöntemlerin bir arada bulunmasý bireylerin kontraseptif kullanmasürekliliðini artýrýr. Yeni bir kontraseptifin kullanýma girmesi toplam yöntem kullanýmýnýartýrýr. Kaliteli aile planlamasý programlarýnda, hizmet sunan herkes, kiþinin yöntem seçmesiya da deðiþtirmesi için gerekli bilgiyi ve malzemeyi saðlamakla yükümlüdür.Bilgilendirme: Yöntem seçiminde kullanýcýlarýn yöntemle ilgili bilgilerinin tam olmasý,yöntemi bilinçli olarak seçmelerini saðlar. Bu durum yöntemin daha sonraki kullanýmýnýda olumlu yönde etkiler. Bilgilendirme sýrasýnda dikkat edilmesi gereken noktalarDanýþmanlýk bölümünde (Bkz. Bölüm 3) ayrýntýlarýyla anlatýlmýþtýr.Teknik Beceri: Teknik beceri, hizmet alan kiþiler tarafýndan en zor deðerlendirilen kaliteöðesidir. Her programda kötü performansla karþýlaþýlabilir. Kalitenin deðerlendirilmesisýrasýnda teorik bilgilerle, bu bilgilerin uygulanmasý arasýndaki uyumsuzluklar ortayaçýkarýlmalýdýr. Standartlarýn gerçekçi olup olmadýðý, doðru uygulanýp uygulanmadýðýdeðerlendirilmelidir.2Kiþilerarasý iliþkiler: Hizmette kalitenin saðlanmasýnda kiþilerarasý iliþkilerin özel bir önemivardýr. Ýyi yönetilen ve her yöntem konusunda tam ve doðru teknik bilgisi ve becerisi olanpersonelin sunduðu bir hizmette bile kiþilerarasý iliþkilere önem verilmemiþse, beklenensonuçlar elde edilemez. Hizmet sunanlarla alanlar arasýndaki iliþkiler, hizmet için ayrýlankaynaklar, hizmet birimindeki yönetim biçimi gibi faktörlerden etkilenir. Ancak koþullarne olursa olsun hizmet alanlarý anlama ve saygý gösterme; soru sormalarýna izin vererek,dinlemeyi bilerek karþýlýklý iletiþim kurulmasýný saðlama, hizmet sunanýn temel nitelikleriarasýnda olmalýdýr. Kiþiler ancak bu þekilde hizmet sunanlara güven duyar, böyle hizmetveren kuruma yeniden gelmek ister ve baþkalarýna önerir.Ýzleme/süreklilik: Çoðu program, baþvuru olduðunda hizmet verecek þekildedüzenlenmiþtir. Oysa kaliteli hizmet süreklilik ister. Kiþiler gelmediðinde onlaraulaþýlabilmelidir. Yan etkilerin deðerlendirilmesi, baþka yöntemlere geçiþ, programlardakiöncelikli konulardan olmalýdýr. Hizmette kalitenin sürekliliði, izleme programlarýyla saðlanýr.Topluma dayalý hizmetler yöntem kullanýmýnýn sürekli olmasý bakýmýndan yararlýdýr. Deðiþikyerlerden kontraseptif saðlanabilmesi de yöntem kullanýmýnýn sürekliliðini destekler. Basýnyayýnorganlarý sürekli bilgilendirme için kullanýlmalýdýr.Hizmet çeþitliliði: Aile planlamasý hizmeti, doðurganlýkla ilgili tüm hizmetleri kapsamalýve bu geniþ yelpaze içinde aþaðýdaki hizmetler de verilmelidir:· cinsel yolla bulaþan hastalýklarýn taný ve tedavi hizmetleri· doðum öncesi bakým· doðum sonrasý bakým· gebelik sonlandýrma hizmetleri· saðlam çocuk izlemleri62

² Kalitenin Saðlanmasý²Beklenen etkilerDeðerlendirme çalýþmalarýnda kaliteye bütüncül olarak yaklaþýlmaktadýr. Ancak hedeflerdenyalnýz birinin deðerlendirmesi de yapýlabilir.Kaliteli hizmetin ilkeleri aþaðýdaki sorularýn yanýtlanmasýyla kýsaca deðerlendirilebilir:1. Herkese tüm yöntemler tanýtýlýyor mu?2. Hizmet verenler belli bir yöntem için destek ya da engel oluþturuyor mu?3. Yöntemler için kontrendikasyon olup olmadýðý deðerlendiriliyor mu?4. Hizmet verenler asepsi, doðru uygulama ve yöntem vermede yeterli mi?5. Seçenekler, yan etkiler, kontrendikasyonlar, izleme kurallarý ve kullaným süreleri ileilgili bilgi veriliyor mu?6. Öykü alýnýrken eski deneyimler, davranýþlar, gelecekle ilgili beklentiler ve tercihleröðreniliyor mu?7. Yöntem deðiþiklikleri için olanak sunuluyor mu?8. Ýzlem ya da yöntem saðlama için belli bir tarih ve yer gösteriliyor mu?9. Görüþme ve muayenede mahremiyet saðlanýyor mu?10. Saygýlý davranýlýyor mu?KAYNAKLARBruce J. Fundamental elements of the quality of care: a simple framework. Stud Fam Plann1990 March-April; 21 (2): 61-91Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. InternationalPlanned Parenthood Federation (IPPF). Hertford: Stephen Austin and Ltd.,19922McIntosh N, Riseborough P (eds). Family planning service guidelines. Baltimore: JHPIEGOCorporation, 1992ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILANKAYNAKLARBulut A. Aile Planlamasý Hizmetlerinin Kalitesi. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler, ÝnsanKaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla Matbaasý, 1997Brown Diprete L., et al Quality Assurance of Health Care in Developing Countries, QualityAssurance project, Center for Human Services, 1998The EVALUATION Project. Quality Subcommittee of Service Delivery Working Group.Indicators of Quality in Family Planning Programs. Sept.10, 1992COPE: Client-Oriented, Provider-Efficient Services: a process and tools for qualityimprovement in family planning and other reproductive health services. AVSC International,New York, 199463

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Loegering I, Reiter CR, Gambone JC. Measuring the quality of health care. ClinicalObstetrics and Gynecology 1994;37(1):122-136Uz MH. Hastanelerde Kalite Yönetimi (içinde) Hayran O, Sur H (ed). Hastane Yöneticiliði.Nobel Týp Kitapevleri, Ýstanbul 1997, 115-131.264

3Danışmanlık

² Danýþmanlýk². 3DANIÞMANLIKGÝRÝÞDanýþmanlýk, yüzyüze konuþma sýrasýnda bir kiþinin diðerine belli bir konuda kararavarmasýný kolaylaþtýrmak için çözüm seçenekleri sunarak yardýmcý olmasýdýr. Aileplanlamasý hizmetleri veren bir kiþi için danýþmanlýk, en önemli görevlerden biridir.Danýþmanlýk, bireyin kendi düþünce, seçim ve kararýný oluþturmasýna yardýmcý olacakþekilde, belli bir konuda uzmanlaþmýþ kiþilerce aydýnlatýlmasýdýr. Danýþmanlýk ikna etmekiçin bir araç deðildir; kiþiye yöntemlerle ilgili seçenekler sunarak kendisine en uygun olanyöntemi seçmesine yardým etmektir.Danýþmanlýk, aile planlamasý hizmetlerinin çok önemli, ancak çoðunlukla ihmal edilen birbölümüdür. Rahat bir ortamda saðlanan etkili danýþmanlýk, kiþilerin kontraseptif yöntemleridaha iyi anlamalarýna yardýmcý olur ve en uygun yöntemi seçmelerinde yol gösterir.Danýþmanlýk ayný zamanda, bilinçli yöntem seçimini, doðru, düzenli ve uzun sürelikontraseptif kullanýmýný saðladýðý ve böylece yöntemi býrakmak amacýyla yapýlan klinikziyaretlerini azalttýðý için de önemlidir.Bu bölüm, hizmet verenlere, danýþmanlýðýn temel ilkeleri ve aile planlamasý hizmetlerindekiönemi konusunda bilgi vermeyi amaçlamaktadýr.AÝLE PLANLAMASI DANIÞMANLIÐININ ÖNEMÝAile planlamasý yöntemlerinin kabulünün artmasý. Doðru bilgi verme, dinleme ve sözsüziletiþimle yaratýlan rahat bir konuþma ortamý, kiþilerin aile planlamasýný kabul etmesineyardýmcý olur. Böyle bir süreçte, kiþinin bilinçli olarak seçtiði yöntem ‘kendi yöntemi’dir.Bu benimseme duygusuyla yöntemlerin kabullenilmesi ve yaygýnlýðý artacaktýr.3Uygun yöntem seçimi. Danýþmanlýk sayesinde, hizmet verenler, hizmet alanlarýbilinçlendirerek saðlýk gereksinimlerine ve kiþisel özelliklerine uygun bir yöntem seçmelerinisaðlar. Böylece hizmet alanýn kullanacaðý yöntemi çevreden aldýðý yanlýþ bilgilere dayanarakseçmesi önlenmiþ olur.Yöntemin etkili kullanýmý. Danýþmanlýk, kiþilerin yöntemi nasýl kullanacaklarýný doðruanlamalarýný, yöntem konusunda yanlýþ bilgi ve/veya söylentilerden etkilenmemelerini veseçtikleri yöntemi etkili kullanmalarýný saðlar.Daha uzun kullaným süresi. Kullanacaðý yöntemi kendi seçen bir kiþi, yöntemin nasýluygulandýðýný anlarsa ve yan etkilerle baþ etmeyi öðrenirse, yöntemi sürekli kullanma67

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²olasýlýðý artar. Kiþinin, herhangi bir sorunu olduðunda yine gelebileceðini bilmesi de yöntemisürekli kullanmasýna katkýda bulunur. Bazý durumlarda, yalnýzca malzeme almak için nezaman gelebileceðini bilmesi bile yardýmcý olur.Personelin zamanýnýn etkili ve verimli kullanýmý. Danýþmanlýk personelin zamanýný alanbir hizmettir. Ancak uzun dönemde getirdiði yararlar, harcanan zamana deðer. Kalitelidanýþmanlýk sonucunda yöntemi doðru kullananlarýn sayýsý artar, yöntem kullanýmý dahasürekli olur, karþýlaþýlabilecek riskler azalýr ve böylece saðlýk personelinin zamaný dahaetkili ve yararlý kullanýlmýþ olur. Personelin etkili danýþmanlýk konusunda yetiþtirilmesinezaman ayýrmak, programýn baþarýsýna katkýda bulunur.Danýþmanlýk hizmeti, kullanýcýnýn tatmin olmasýný saðlar; yöntemin yanlýþ anlaþýlmasýnedeniyle kliniðe geri dönme ve uygulamadan vazgeçme olasýlýklarýný da azaltýr.DANIÞMANLIK ÝLKELERÝDanýþmanlýk, bir uzmanlar ortaklýðý olarak önemli bir süreçtir. Bu süreçte hizmet verenüreme saðlýðý konusundaki uzman, hizmet alan ise kendi yaþantýsý ve ihtiyaçlarý konusundakiuzmandýr.Danýþmanlýk sürecinde danýþman, hizmet alana kontraseptif yöntem seçiminde veuygulanmasýnda yardýmcý olur. Ýyi bir danýþmanlýk hizmet alaný memnun eder, yöntemidaha uzun ve daha baþarýlý kullanmasýný saðlar.3Ýyi bir danýþmanlýk için altý ilkenin yerine getirilmesi önemlidir. Bu ilkeler:• Hizmet alanlara iyi davranma: Danýþman her zaman nazik ve saygýlý olmalýdýr. Bu,hizmet alanda güven duygusu ve en duyarlý konularda bile açýkça konuþabilme rahatlýðýuyandýrýr. Danýþman açýk bir dille konuþur; sorularý sabýrla ve tam olarak yanýtlar. Hizmetalan, konuþulanlarýn iki ortak arasýnda kalacaðýndan emindir; mahremiyeti önemsenir.• Güçlü bir etkileþim-iletiþim kurma: Hizmet alan herkes farklýdýr. Danýþman dinler,öðrenir ve hizmet alana yanýt verir. Hizmet alanýn ihtiyaçlarýný, kaygýlarýný ve durumunuanlamak için onu konuþmaya ve soru sormaya teþvik eder.• Hizmet alanýn gereksinimine uygun bilgi verme: Danýþman hizmet alaný dinlerkenonun için en önemli bilginin ne olduðunu anlamaya çalýþýr. Yöntemlerle hizmet alanýngereksinimleri arasýndaki ortak paydayý bulur ve vereceði bilgiyi onun koþullarýnauyarlar. Bilginin kiþiye göre anlatýlmasý, hizmet alanýn gereksinimi ve bilgisi arasýndakiaralýðý kapatan bir köprü görevi yapar (örn. yeni evlilerin geri dönüþlü yöntemler, ileriyaþtakilerin ise tüp ligasyonu veya vazektomi hakkýnda bilgilenmek istemesi gibi).• Gereðinden fazla bilgi vermekten kaçýnma: Hizmet alanlar aile planlamasý yöntemiseçmeden önce bilgiye gereksinim duyarlar. Kimse tüm yöntemlerle ilgili bilgininhepsini kullanamaz. Gereðinden fazla bilgi vermek, önemli olan bilginin hatýrlanmasýný68

² Danýþmanlýk²engeller. Danýþman tüm zamaný bilgi aktarýmý için kullanýrsa hizmet alanýn sorularý,kaygýlarý ve düþüncelerini öðrenmesi için zaman kalmaz.• Hizmet alanýn seçtiði ve istediði yöntemi saðlama: Danýþman hizmet alanýn seçiminesaygý duyar. Çoðunlukla hizmet almaya gelenlerin aklýnda bir yöntem vardýr. Ýyi birdanýþmanlýkta yöntemin olumlu ve olumsuz yönleri anlatýlýr, kullaným kurallarýnýnanlaþýlýp anlaþýlmadýðý öðrenilir. Diðer yöntemlerle ilgili bilgi verildikten sonra hizmetalanýn seçtiði yöntemin týbbi yönden uygunluðu belirlenir ve yöntem sunulur. Kiþilerkendi seçtikleri yöntemi daha uzun süreyle ve etkili kullanýr.• Hizmet alanýn anlamasýna, hatýrlamasýna yardým etme: Danýþmanlýk sürecindew danýþmanlýðýn kýsa tutulmasýw bilinen sözcüklerin kullanýlmasýw en önemli mesajlara öncelik verilmesiw bilginin bir düzen içinde aktarýlmasýw önemli noktalarýn tekrarlanmasýw anlaþýldýðýnýn kontrol edilmesiw bilginin açýk ve özgül olmasý (örn.“her gün bir hap içilecek” yerine “her akþamyatmadan önce belli saatte al” demek)konunun hatýrlanmasýný kolaylaþtýrýr. Ayrýca Aile Planlamasý Danýþmanlýðý Ýçin ResimliRehber gibi bilgi-eðitim-iletiþim materyallerinin kullanýlmasýyla anlama ve kolayhatýrlama desteklenir.DANIÞMANLIKTA ÝLETÝÞÝM BECERÝLERÝDanýþmanlýk, ýsýtma, aydýnlatma koþullarý uygun, kontraseptif yöntem örnekleribulundurulan, resimli rehber, broþür ve afiþlerle donatýlmýþ, hizmet alanlarýn ve danýþmanýnoturacaðý yer ve bir masanýn bulunduðu temiz bir ortamda verilmelidir. Bu, danýþmanlýðýnverileceði ayrý bir oda olabileceði gibi, koþullara baðlý olarak aile planlamasý kliniðindekimuayene odasýnýn bir bölümü olabilir. Yeter ki, rahat ve mahremiyete saygýlý bir iletiþimortamý saðlanmýþ olsun.3Danýþmanlýkta iletiþimin vazgeçilmez beþ ilkesi vardýr:· Hizmetin verileceði rahat bir ortam saðlama· Hizmet alanýn ilgi ve ihtiyacýna odaklanma· Gereksiz bilgi vermekten kaçýnma· Hizmet alanýn anlayacaðý sözcükleri kullanma· Ýki yönlü iletiþim kurma (konuþmak kadar dinlemek)Hizmet verenin açýk olmasý ve dürüst davranmasý bireylerin davranýþ deðiþikliðini kabuletmesini ve uygulamasýný kolaylaþtýrýr ve özgüveni artýrýr. Bu güvenle, hizmet alan kiþininsaðlýk personelini dinleme olasýlýðý artar. Sonuçta, bilgi daha kolay aktarýlýr.69

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Sözsüz Ýletiþim (Beden Dili)Beden dili insanlarýn ilk anlaþma aracý ve dili olmuþtur. Ýnsanlar beden dili aracýlýðýyladuygularýný, düþüncelerini, gereksinimlerini, isteklerini, sýkýntýlarýný, endiþelerini vb.paylaþýrlar. Beden dili ayrýca insanlarý etkilemede çok önemlidir. Örneðin ses tonu vesözcükleriniz ayný olsa bile, dinleyicilere belli bir mesajý kollarýnýzý açarak, rahat bir þekildesunarsanýz, yüksek bir katýlým gösterdiklerini; kollarýnýzý kavuþturup geriye doðru gidereksunarsanýz, hiç katýlmadýklarýný ve geri çekilerek sizi izlediklerini görürsünüz.Ýletiþim sürecinde mesaj göndermede beden dili önemli bir rol oynar. Beden dilimiz, yüzifadesi, jest, mimik, oturuþ, duruþ gibi çeþitli tavýrlarla kendini gösterir.Yüz ifadeleriKiþilerarasý iletiþimde baþlangýç, özellikle de ilk dakikalar, iletiþim sürecinin en önemlibelirleyicisidir. Bu da yüz ifadesi ve göz temasý kurmakla olur. Danýþmanýn hizmet alanýsaygýlý ve nazik bir þekilde karþýlayýp göz temasý kurmasý, onunla ilgilendiðini ifade ederve iletiþimi baþlatmakta çok önemlidir.Güleryüz, doðal bir mutluluk ve hoþnutluk ifadesidir. Kiþiyi gülümseyerek karþýlayan birdanýþman, ona yardýmcý olmaktan mutlu olacaðýný ifade etmektedir.JestlerBaþ, el, kol, bacak hareketleri, jestleri oluþturan beden dilidir. Örneðin, baþýn yukarýdanaþaðý hareketi karþýdaki kiþiyi onaylama, evet anlamýndadýr. Baþýn aþaðýdan yukarýya veyaiki yana hareketi ve kaþlarý kaldýrma ise hayýr, onaylamýyorum anlamýna gelir ve karþýdakikiþide rahatsýzlýk yaratýr.3El ve kol hareketleri, sözlü ifadeyi bütünleyici ve pekiþtirici role sahiptir. Öte yandan ellerinaçýlmasý karþýdaki kiþiye güven ve dostluk sunmakta, uyum ve uzlaþmaya davet etmektedir.Ýþaret parmaðýnýn havaya kaldýrýlmasý otoriter bir ifadeyi, yumruk yapma ise egemenlik vesaldýrganlýk ifadesini temsil eder.Kollarý kavuþturma, bireyin kendini duygusal olarak güvende hissetmediðini gösterir; elialna götürme veya aðzý örtme, hayret ve þaþkýnlýk ifadesi olarak deðerlendirilir. Baþýn hafifyana yatmasý dinleyicinin konuya ilgi duyduðunu, avuç baþa destek olur halde ise ilgisininkaybolmaya baþladýðýný gösterebilir.Oturma biçimiDik oturma, canlýlýk, enerji ve kendine güven iþareti; omuzlar çökük bir oturma biçimi iseazalmýþ enerji ve çekingenlik ifadesi olarak deðerlendirilir. Bedenin konuþulan kiþiye doðrueðilmesi, o kiþiye duyulan ilginin ifadesidir.70

² Danýþmanlýk²Oturma biçiminin yaný sýra, oturma düzeni de önemlidir. Danýþmanýn bir masada baþvuranlakarþý karþýya oturmasý yükseklik ifadesi verebilir ve baþvuraný rahatsýz edebilir. Ýþbirliðiamacýyla kurulan bir iliþkide uygun olaný, 90 derecelik açýyla oturmaktýr.Böylece kiþi karþýsýndakini, sorunu birlikte çözeceði biri olarak algýlayacaktýr. Yine yüzyüze oturma düzeni, kiþilerarasý dostça iliþki kurulmasýný, göz temasýný ve bireyin kendinirahat hissetmesini saðlar. Bu, iþbirliðini en üst düzeye çýkaran oturma düzeni olarakdeðerlendirilir (Þekil 3.1).Þekil 3.1 Danýþmanlýkta tercih edilen oturma düzenleri90º açýyla oturma Yüz yüze oturmaYukarýda kýsaca deðinilen sözsüz iletiþim teknikleri, danýþmanýn uygun bir yaklaþýmgeliþtirmesi ve baþvuranýn davranýþlarýndan duygularýný anlayarak danýþmanlýk süreciniyönlendirmesi açýsýndan önemlidir.Ýyi bir danýþman, hizmet almak için gelenleri saygýlý, nazik bir þekilde, güler yüzlekarþýlamalý, uygun bir yer göstermeli, göz temasý kurmalý, yüz yüze konuþmalý, baþka biriþle ilgilenmemeli, aceleci, sinirli, gergin olmamalý, güven veren bir davranýþ içindebulunmalýdýr.Sözel ÝletiþimDanýþmanlýk sürecinde sözcüklerin seçimi ve kullanýmý ayrý bir önem taþýr. Etkili birdanýþman hizmet alanýn sosyoekonomik, kültürel, etnik özelliklerini kavrayarak yavaþ,dikkatli, kýsa ve týbbi olmayan terimlerle açýklama yapmalýdýr.3Danýþman, hizmet alan kiþinin, verdiði bilgileri algýlamada çektiði güçlükleri belirleyip,karþýsýndakinin sözsüz ve sözlü iletiþimine duyarlý olmalý, açýklayýcý sorularla güçlükleriortaya çýkarýp bunlarý çözebilmelidir. Tekrar ettirme yoluyla kiþinin verilen bilgilerialdýðýndan emin olmalýdýr.Güvenli ve uyumlu iletiþimi sürdürmek için danýþman:· kendini adýyla tanýtmalý· kiþiye adýyla hitap etmeli· yöntemlerle ilgili endiþelerini ve hatalý bilgilerini ortaya çýkarmalý; ancak eleþtirmemeli· soru sormaya teþvik etmeli· sorunlarý kiþiyle tartýþmalýdýr.71

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Ses tonuÝletiþimde ses tonunun ayarlanmasý ve kullanýmý, danýþmanlýk sürecinde ayrý bir önem taþýr.Çok yüksek sesle ya da hiç duyulmayacak, anlaþýlmayacak þekilde alçak ses tonuylakonuþma, kiþileri rahatsýz eder. Ses, duygularýmýzýn karþýmýzdakine aktarýmýnda bir araçtýr.Danýþman, kiþiye monoton olmayan, önemli noktalarý vurgulayan, uygun bir ses tonu ilehitap etmelidir. Bu ton kiþiyi rahatlatmalý, ona huzur ve güven vermelidir.Aktif dinlemeDanýþmanlýkta dinleme son derece önemlidir. Ýþitme ve dinleme birbiriyle iliþkili, ancakiki ayrý süreçtir. Ýþitme, ses kaynaðýndan gelen uyarýlarýn iç kulaktan beyne ulaþmasý ileoluþan fizyolojik bir süreçtir. Dinleme ise bireyin denetimi altýnda, öðrenilebilir, biliþselbir süreçtir.Danýþmanlýk sürecinde kiþilerin birbirini karþýlýklý dinlemeleri önemlidir. Danýþman, hizmetalan kiþinin sözlerinin ve sorularýnýn altýnda yatan duygularý algýlamalý, bunlarý ortayaçýkarabilmelidir. Dinlemediði veya algýlamadýðý zamaný fark edebilmeli, nedenibelirleyebilmeli ve sorunu paylaþarak çözebilmelidir.HÝZMET VERENÝN VE HÝZMET ALANIN HAKLARIBir toplumun doðurgan yaþtaki tüm bireyleri, aile planlamasý hizmetlerinden yararlanmayaadaydýr. Toplumdaki herkesin, kendisi ve ailesi için aile planlamasý konusunda bilgi edinmeve aile planlamasý uygulayýp uygulamamaya karar verme hakký vardýr. Kontraseptif yöntemkullanmak isteyenlere, yöntemin uygunluðu saptandýktan sonra, istedikleri yöntemi seçmehakký verilmelidir.3Aile planlamasý programlarý, önyargýsýz ve tarafsýz bilgi, eðitim, danýþmanlýk ve yeterliçeþitlilikte yöntem seçeneði saðlayarak insanlarýn uygun yöntemi seçmelerine yardýmcýolmalýdýr. Kiþi belli bir yöntemi istiyorsa ve önemli kontrendikasyonlarý yoksa, seçtiðiyöntemi elde edebilmelidir.Kontraseptif kullanan ya da kullanmak isteyen bir kiþinin yöntemlerin kabul edilebilirliðive uygunluðu konusundaki düþünceleri, koþullara göre deðiþir. Bu nedenle seçme hakký,kiþinin yöntemi kullanmaktan vazgeçmesini veya yöntem deðiþtirmesini de kapsar.Ayrýca hizmet alan kiþilerin tümü, düþünce ve kaygýlarýný, güven duyduklarý bir ortamdatartýþma hakkýna da sahiptir. Danýþmanla veya hizmet veren kiþiyle yaptýklarý konuþmalarýnbaþkalarýnca dinlenmediðinden emin olmalýdýrlar.Kliniðe gelenlerin muayenesi, mahremiyete saygýlý bir ortamda yapýlmalýdýr. Kiþininmahremiyet haklarý, hizmette kaliteye iliþkin aþaðýdaki konularý da kapsar:72

² Danýþmanlýk²· Danýþmanlýk hizmeti alýrken veya muayene edilirken, kiþinin hizmeti verenler ve odadakigörevliler konusunda bilgi edinme hakký vardýr (örn. eðitim görenler, denetleyiciler,eðitimciler, araþtýrmacýlar vb.). Danýþman dýþýndaki kiþilerin odada bulunmasýgerekiyorsa, hizmet alanýn izni önceden alýnmalýdýr.· Kiþinin yapýlacak muayenenin türünü önceden bilme hakký vardýr. Ayrýca, kendisinihuzursuz edecek bir muayeneyi reddetme hakký da vardýr.Hizmet alan kiþilere her aþamada saygýlý davranýlmalýdýr. Dýþ görünüþ, konuþma tarzý gibisosyal ve kültürel özellikler saygýlý davranýþa engel oluþturmamalýdýr. Aile planlamasýhizmetlerinden yararlanmakta olan kiþi, kendisini rahat hissetmelidir. Bu, bir ölçüde, hizmetverilen merkezin yeterliliði ve hizmet kalitesi ile ilgilidir. Örneðin, hizmet verilen yerlerdeyeterli havalandýrma, aydýnlatma, oturma ve tuvalet olanaklarý bulunmalýdýr. Ayrýca, kiþileristedikleri hizmeti almak için klinikte uzun süre beklemek zorunda kalmamalýdýr.Bireylerin, istedikleri ve gereksinimleri olduðu sürece hizmet alma hakký vardýr. Özelliklekontraseptif kullanýmýný býrakan veya reddeden bir kiþinin diðer hizmetlerden yararlanmasýengellenmemelidir. Sevk ve kontroller, kiþinin, hizmetlerin sürekliliði konusundaki haklarýarasýndadýr.Son olarak, kiþinin aldýðý hizmetler konusunda görüþlerini bildirme hakký vardýr.Hizmetlerin denetlenmesi, deðerlendirilmesi ve geliþtirilmesi için harcanan program çabalarýiçinde, kiþinin beðendiði ya da yakýndýðý konularla, hizmet kalitesi ve hizmet sunumukonusundaki düþünce ve önerileri olumlu bir yaklaþýmla deðerlendirilmelidir.Hizmet veren kiþilerin de gözetilmesi gereken haklarý vardýr:· Herkesin hizmet verdiði konuda doðru ve güncel bilgileri edinmek için eðitim almahakký vardýr.· Hizmet sunduðu ortamýn gerek altyapý, gerekse malzeme açýsýndan uygun koþullardaolmasý gerekir.· Hizmet verenin hem çalýþma arkadaþlarýndan, hem de hizmet alanlardan saygýlý birtutum bekleme hakký vardýr.· Gerek duyduðunda destek, rehberlik ve motivasyon almak hizmet verenin hakkýdýr.Sorunlarýný ifade etmede de özgür olmalýdýr.· Hizmet verenin performansýyla ilgili geri bildirim almaya hakký vardýr.373

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²ÜREME SAÐLIÐI HÝZMETLERÝNDEN YARARLANANKÝÞÝLERÝN HAKLARIAile planlamasý hizmeti alan herkesin þu haklarý vardýr:1. Bilgilenme:Aile planlamasýnýn yararlarýný veböyle bir hizmetin varlýðýnýöðrenme2. Hizmetlere ulaþma:Cinsiyet, inanç, ýrk, evlilikdurumu ya da yerleþim yeriayrýmý yapýlmaksýzýn aileplanlamasý hizmeti alma3. Seçme:Aile planlamasý uygulamasýna yada hangi yöntemi seçeceðineözgürce kara verme6. Gizlilik:Tüm kiþisel bilgilerin gizlitutulacaðý konusunda güvencealma7. Saygýnlýk:Nazik, saygýlý ve ilgili davranýþ ilekarþýlaþma8. Rahatlýk:Hizmeti alýrken kendini rahathissetme34. Güvenlik:Aile planlamasý hizmetlerinigüvenli koþullarda alabilme9. Süreklilik:Aile planlamasý hizmetleri vemalzemelerini gerek olduðusürece alabilme5. Mahremiyet:Danýþmanlýk ve hizmet sunumusýrasýnda mahremiyete uyulanbir ortamýn saðlanmasý10. Görüþ bildirme:Sunulan hizmetler hakkýndakigörüþlerini özgürce veçekinmeden belirtebilme74

² Danýþmanlýk²BAÞARILI BÝR DANIÞMAN OLMAKBaþarýlý bir danýþmanda aranan özellikler þunlardýr:· Kiþinin haklarýna ve kiþiliðine saygý ve anlayýþ gösterme· Kiþiye duyarlýlýkla yaklaþma ve güvenini kazanma· Konuþmadan iletiþim kurabilmeyi (beden dili) ve önemini bilme· Üreme organlarý, iþlevleri ve cinsellik konularýnda bilgili olma ve rahat konuþabilme· Tüm aile planlamasý yöntemlerini iyi bilme· Kiþinin ya da çiftin herhangi bir aile planlamasý yöntemini seçmesindeki kültürel vepsikolojik faktörleri anlayabilme· Kiþiyi yargýlar bir tutum içinde bulunmama, saygýlý ve nazik olma· Önyargýsýz, tarafsýz ve özenli biçimde bilgi aktarabilme· Kiþiyi soru sormaya cesaretlendirebilme· Kiþinin kaygýlarýný anlayýþla dinleyebilme· Kiþiye yeterli derecede yardýmcý olamayacaðýný zamanýnda anlayýp, bunu baþarabilecekbirisine sevk edebilmeTüm yöntemleri gereðince anlatabilmek için saðlam bilgi ve iyi iletiþim becerisi gereklidir.Bu beceriler, bilgisizlik ve gereksiz kaygýlar nedeniyle yöntemden vazgeçme olasýlýklarýnýda azaltýr. Danýþman, kiþinin ailesindeki bireylerin görüþlerinin önemini de farkedebilmelive kiþinin sorunlarla baþ etmesine yardýmcý olmalýdýr. Teknik bilgi, akademik dil veanlaþýlmaz sözlerden kaçýnýlmalýdýr. Sorular, özellikle yöntemin olumsuz yönlerine iliþkinolanlar, dürüstçe yanýtlanmalýdýr.Danýþmanlýk Sürecinde Hatýrlanmasý Gereken NoktalarKýsalýkÖncelikYalýnlýkTekrarDanýþmanlýkta özellikle akýlda tutulmasý gerekennoktalar vurgulanmalýdýr.Önemli konular, iyice anlaþýlmasý için baþtaanlatýlmalýdýr.Kýsa cümleler, kolay anlaþýlan günlük sözcüklerkullanýlmalý, teknik terimler ve uzun açýklamalardankaçýnýlmalýdýr.Önemli noktalar tekrarlanmalý ve hizmet alana tekrarettirilmelidir.375

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²DANIÞMANLIK SÜRECÝ VE BÝLÝNÇLÝ KABULAile planlamasý danýþmaný, tüm kontraseptif yöntemler konusunda bilgili olmanýn yanýsýra, danýþmanlýk becerisini kazanmýþ olmalýdýr. Bu beceri, hizmet alanýn yöntem seçmesineyardýmcý olacak ortamýn hazýrlanmasýný ve kiþilerarasý iletiþim tekniklerinin ustacakullanýlmasýný gerektirir.Baþvuran kiþi bir aile planlamasý yöntemini kullanmaya karar verirse, danýþmanlýk onunhoþnut kalacaðý bir yöntemi seçmesine yardýmcý olmalý ve ona, yöntemi doðru ve etkilibiçimde kullanmasý için gerekli bilgileri saðlamalýdýr. Bilgi, kiþiyi belli bir yöntemikullanmaya ikna etmek, yönlendirmek veya zorlamak için deðil, seçim yapmasýnayardýmcý olmak için verilmelidir.Danýþmanlýk aile planlamasý hizmetlerinin tüm aþamalarýna entegre edilmesi gereken birsüreçtir. Hizmet sunumunun yalnýzca bir noktasýnda verilmez; kiþinin ziyareti boyuncadanýþmanlýk teknikleri kullanýlýr.Danýþmanlar yöntemlerin her birinin özellikleri ve kullanýmýný etkileyebilecek bazý faktörlerigöz önünde bulundurmalýdýr. Bunlar arasýnda aþaðýdaki noktalar da vardýr:· Hizmet alanýn doðurganlýða iliþkin planlarý, baþka gebelik isteyip istemediði· Gebelik aralýklarý ve gebeliklerin zamanlamasý· Gerekli hizmete iliþkin özel faktörler, hizmet birimine ulaþmak için harcayacaðý zamanve para, yöntemin uygulanmasý sýrasýnda duyabileceði acý ya da rahatsýzlýk· Yöntemin sürekli kullanýmý için gerekebilecek malzemeyi kolayca bulup bulamayacaðý· Yöntemin olumlu ve olumsuz yönleri· Geri dönüþlü olup olmadýðý· Uzun ve kýsa süreli etkileri3Aile planlamasý programlarýnda, kontraseptif yöntemlerin bilinçli seçimi ve kabulü, üzerindetitizlikle durulmasý gereken bir konudur. Bilinçli kabul, kontraseptif yöntem kullanacakkiþilerin yöntemin tüm etkilerini ve olasý yan etkilerini kavrayacak þekilde bilgilendirildiktensonra kararýný vermesidir. Öte yandan, aile planlamasý hizmetinin sunumundan önce, eþlerinbu hizmetten yararlanmaya birlikte karar vermiþ olmalarý beklenir. Yalnýzca rahim tahliyesive gönüllü sterilizasyon yapýlmasý planlanan durumlarda baþvurandan izin belgesidoldurmasý istenir (Bkz. Bölüm 1, Ek1-A). Ýzin belgesi eþler arasýnda aile planlamasýnagereksinim konusunda konuþmayý da baþlatabilir, çünkü birçok kadýn bu konuyu eþineaçmaya utanýr. Gebelik bakýmý sýrasýnda saðlýk personeli, aile planlamasý danýþmanlýðýyaptýktan sonra sterilizasyonu seçen kadýna izin belgesini verebilir. Bu belge hem bir randevukartý iþlevi görür, hem de konuyu eþine açmaktan çekinen kadýnlar, formu eþlerine okutarakkonuþmayý baþlatabilirler.76

² Danýþmanlýk²DANIÞMANLIK TÜRLERÝAile planlamasý danýþmanlýðý, kiþinin klinik personeli ile temaslarýnýn tüm aþamalarýnaentegre edilmesi gereken bir hizmettir. Danýþmanlýk becerileri hizmet alan kiþinin kabulü,eðitimi, deðerlendirilmesi, yöntem sunumu ve izlem ziyaretleri için büyük önem taþýr.Danýþmanlýðýn aþamalarý Ek 3-A’da gösterilmiþtir.Aile planlamasý danýþmanlýðýnýn temel öðeleri, hizmetin üç önemli aþamasýnda incelenebilir:· Genel danýþmanlýk,· Yönteme özel danýþmanlýk· Ýzlem danýþmanlýðýGenel DanýþmanlýkGenel danýþmanlýk, hizmet alan kullanacaðý yöntem konusunda karar vermeden önce sunulanbir hizmettir. Hizmet alacak kiþiye kadýn ve erkek üreme sisteminin anatomisi ve fizyolojisihakkýnda kýsaca bilgi verilir. Tüm kontraseptif yöntemler hakkýnda tek tek bilgi verilir,yöntemlerin olumlu-olumsuz yönleri, yan etkileri anlatýlýr. Ayrýca klinikte verilen diðersaðlýk hizmetleri tanýtýlýr. Genel danýþmanlýk, hizmet alan kiþinin kendini güvendehissedebileceði bir þekilde, nezaketle ve dostça verilir. Genel danýþmanlýk kiþilerin uygunbir kontraseptif yöntem seçmelerini saðlar.Baþvuran kiþiye yöntemlerle ilgili genel bilgi verilirken, resimli rehberden yararlanýlmalýdýr.Bireysel olarak ya da gruplara verilen genel danýþmanlýk aþaðýdaki amaçlara ulaþýlmasýnýsaðlar:· Sýcak ve yakýn bir karþýlama ile, iletiþim için iyi bir ortam oluþturulmasý· Kiþinin klinik ziyaretinden neler bekleyebileceðinin anlatýlmasý· Aile planlamasý yöntemleri konusunda eðitim verilmesi3Gruplara verilen genel danýþmanlýkla grup eðitimi, amaçlarý, içeriði ve sonuçlarý farklý ikiyaklaþýmdýr. Grup eðitiminin ana hatlarý Ek 3-B’de verilmiþtir.Yönteme Özel DanýþmanlýkHizmet alacak kiþinin kullanmaya karar verdiði yöntemle ilgili olarak yapýlan danýþmanlýktýr.Yönteme özel danýþmanlýk, belli bir kontraseptif yöntemin uygulanmasýndan hemen önceve hemen sonra yapýlýr.Yönteme özel danýþmanlýk, kiþiye:· ilgi duyduðu korunma yöntemleri konusunda sorular sormak ve deneyimini tartýþmak,77

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²· ilgi duyduðu ve klinikte bulunan korunma yöntemleri konusunda daha ayrýntýlý bilgialmak,· uygun bir yöntem seçimi için yardým almak,· yöntemin güvenli, etkili ve tatminkar bir biçimde kullanýlmasý konusunda ayrýntýlýbilgi almak için fýrsat verir.Bu aþamada danýþman:3· Kiþiye, hangi yöntemle ilgilendiðini ve bu konuda ne bildiðini sorar. Bu da, hizmetverene, yanlýþ bilgileri ve söylentileri düzeltme, doðru bilgileri aktarma olanaðý verir.· Seçilen yöntemin etki mekanizmasýný, etkisini, olumlu ve olumsuz yanlarýný kiþiyeanlatýr, varsa sorularýný yanýtlar. Kayýt formunun ilk bölümündeki demografik bilgilerve hizmet alan kiþinin öyküsü genellikle bu aþamada alýnýr.· Kiþinin ilgilendiði yöntemin uygunluðu konusunda, onun gereksinimlerini ve öyküsünügöz önüne alarak tavsiyede bulunur. Bu süreç, bir kontraseptif yöntemin önseçimi ilesonuçlanýr.· Hizmet alanýn daha ayrýntýlý deðerlendirilmesi gerekip gerekmediði konusunda kararverir. Bu noktada, hizmet sunan gerekli fizik muayeneyi ve laboratuvar incelemeleriniyaparak, seçilen kontraseptif yöntemin uygunluðunu saptar. Kiþinin kayýtlarýtamamlanýr.· Kiþinin bir kontraseptif yöntemi seçmesinden ve deðerlendirilmesinden sonra yöntemkonusunda daha ayrýntýlý bilgi verilir. Bu aþamada, hizmeti veren kiþi:w Yöntemin tanýmýný, etki mekanizmasýný, etkililiðini, olumlu/olumsuz yönlerini,kullaným kurallarýný ve olasý yan etkilerini yalýn ve anlaþýlýr bir dille anlatýr.w Kiþinin anladýðýndan emin olmak için, kullaným kurallarýný ve uyarýlarý tekrarlamasýnýister.w Kullanýcýya izlem gününü bildirir. Gerekli malzemeler ve bulunacaðý yerler, yanetkiler konusunda uyarýlar, sorunlarýn erken tanýmlanmasý, yöntem deðiþtirme,RÝA’larýn ve implantlarýn çýkarýlmasý hizmetleri gibi konular üzerinde durulabilir.Hizmet verenin ve hizmet alan kiþinin þunlarý bilmesi önemlidir:· Kullanýcýlar hizmet verenlerle sýk sýk baðlantý kurarlarsa, yöntemi kullanmaktanvazgeçmeleri olasýlýðý azalýr. Beklenen önemsiz yan etkiler, kiþilere açýk bir þekildeanlatýlýrsa yöntemin býrakýlmasýna neden olmaz.· Sýk izlem güveni artýrýr.· Düzenli izlem, kiþinin fark edemediði sorunlarýn (örn. iplikleri görünmeyen RÝA, rahimenfeksiyonlarý, erken gebelik bulgularý, vb.) hizmet verenlerce belirlenmesini saðlar.Yönteme özel danýþmanlýk yöntem öncesinde verildiðinde, kiþiye yöntem hakkýnda ayrýntýlýbilgi içeren, týbbi müdahale gerektiren durumlarý tanýtan bir broþür verilmelidir. Eðer yöntemhemen uygulanmayacaksa, randevu gününü belirten bir kart da verilmelidir.78

² Danýþmanlýk²Ýzlem DanýþmanlýðýÝlk izlem ziyaretinin zamaný, kullanýlan kontraseptif yönteme baðlýdýr. Baþlýca kontraseptifyöntemler için genelde aþaðýdaki izlem zamanlarý önerilir:Oral kontraseptiflerRÝA’larEnjekte edilen kontraseptiflerÝmplantlar2-4 hafta sonra1 ay sonra1 veya 3 ay (tipine baðlý) sonra1 hafta sonraDaha sonraki izlemler, kýsmen kontraseptif yönteme ve verilen malzeme miktarýna (örn.kaç kutu hap veya kondom verildiðine) baðlýdýr. Her kadýn, yýlda en az bir kez genelmuayeneden geçmelidir. Bütün kadýnlara, yýlda en az bir kez pelvik muayene yapýlmasýönerilir; RÝA kullananlara mutlaka yapýlmalýdýr.Ýzlem ziyaretlerinin genel amaçlarý þunlardýr:· Kullanýcýnýn aile planlamasý uygulama kararýný güçlendirmek· Kullanýcýnýn yöntemden memnun olup olmadýðýný, yöntemi kullanmaya devam edipetmediðini öðrenmek· Kullanýcýnýn yöntemi doðru uygulayýp uygulamadýðýný kontrol etmek ve gerekirse,kullaným kurallarýný yinelemek· Gerekli malzemeyi saðlamak· Kullanýcýnýn sorularýný yanýtlamak· Yöntem konusunda güven vermek ve olasý küçük yan etkileri tedavi etmek· Kullanýcýnýn genel saðlýk durumunda ve yaþam koþullarýnda, yöntemi deðiþtirmesiniveya uygulamayý býrakmasýný gerektiren bir deðiþiklik olup olmadýðýný saptamakBu genel çerçevede, izlem ziyaretleri sýrasýnda yapýlan danýþmanlýk, ilk danýþmanlýktakindenfarklýdýr. Hizmet verenler her olguda ne yapacaklarýný ve danýþmanlýk hizmetlerini her olguyagöre nasýl ayarlayacaklarýný bilmelidir. Görevliler özellikle, sevk edilmesi gereken önemlisorunlarla, kolayca giderilebilecek küçük sorunlarý ayýrt edebilmelidir. Bu rehberdeyöntemleri tanýtan her bölümde, yan etki ve saðlýk sorunlarý görüldüðünde ne yapýlacaðýanlatýlmýþtýr.3Malzeme almak için kliniðe gelen kiþilere izlem danýþmanlýðý verilmelidir. RÝA kullanýcýlarýgibi malzeme gereksinimi olmayan kadýnlarýn, rutin izlemlere gelme olasýlýðý daha azdýr.Saðlýk personeli, hatýrlatmak için randevu kartlarý vermeli ve kullanýcýlarýn týbbi müdahalegerektiren önemli sorunlarý tanýyacak bilgiye sahip olmalarýna dikkat etmelidir.Sonuç olarak, aile planlamasý hizmetlerindeki baþarý, iyi bir danýþmanlýk hizmetininyerleþmesine ve yaygýnlaþmasýna baðlýdýr. Danýþmanlýk becerisine sahip saðlýk personelininyetiþtirilmesi, saðlýk birimlerinde görevlendirilmesi, sürekli eðitimle desteklenmesi vedenetimi ile kaliteli hizmet saðlanabilir. Kaliteli aile planlamasý hizmetlerinde danýþmanlýðýnvazgeçilmez olduðu unutulmamalýdýr.79

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²KAYNAKLARHuezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning.International Planned Parenthood Federation (IPPF). Hertford: Stephen Austin and SonsLtd., 1992; 1-15.JHPIEGO Corporation. Clinic guidelines for family planning service programs. Baltimore,1991.Population Information Program. Counseling guide. Population Reports 1987; J(36).Program for Applied Technology in Health (PATH). The Norplant curriculum. [preparedfor The Population Council] Seattle, 1990.The Population Council. Norplant contraceptive subdermal implants: Manual for clinicians.New York, 1990.ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILANKAYNAKLARAÇSAP Gn.Md., JHPIEGO, ÝKGV. Aile Planlamasý Klinik Uygulama Kurs Rehberi,Hizmetiçi Eðitim. Ankara, 2000.Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS. The Esentials of ContraceptiveTechnology. Baltimore, JHU SPH, PIP. 1997.3Huezo CM, Carignan CS. Medical and Service Delivery Guidelines for Family Planning,Second Edition. International Planned Parenthood Federation. Hertford: Stephen Austin &Sons, Ltd. 1997; 1-19.Özyurda F. Danýþmanlýk. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler.Aile Planlamasýnda TemelBilgiler, Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla Matbaasý, 1997.Population Information Program. Counseling guide. Population Reports 1987; J(35).Tabbutt J. Strenghtening communication skills for women’s health: a training guide. FamilyCare International (unpublished training handbook).80

² Danýþmanlýk - Ek 3-A²EK 3-AAÝLE PLANLAMASI DANIÞMANLIÐINDA“KAYNAK” YAKLAÞIMIDanýþmanlýk, tüm aile planlamasý hizmetlerindeki ortak öðedir. Danýþmanlýk süreciKAYNAK sözcüðü ile simgelenen aþaðýdaki aþamalardan oluþur:Karþýlayarak selamlayýn:· Hizmet almak için gelen kiþileri nazikçe karþýlayýn.· Kendinizi tanýtýp, nasýl yardýmcý olabileceðinizi sorun.· Konuþmayý mahremiyet içinde, rahat bir yerde yapýn.· Gizlilik konusunda güven verin.Alaka göstererek soru sorun:· Hizmet alacak kiþiye önce yaþýný, medeni durumunu, gebelik, doðum ve yaþayan çocuksayýsýný sorun.· Geçmiþte ve halen kullandýðý aile planlamasý yöntemlerini sorun.· Aile planlamasý konusundaki gereksinimlerini, isteklerini, kuþku ve kaygýlarýný, sorunlarýnýanlatmaya, soru sormaya teþvik edin.Yöntemler konusunda bilgi verin:· Yöntemler konusunda bildiklerini sorup yanlýþlarýný düzeltin.· Tüm yöntemlerin yararlarý ve yan etkileri hakkýnda bilgi verin.· Hangi yöntemi nereden ve nasýl elde edebileceðini anlatýn.Ne tür yöntem seçeceðine yardýmcý olun:· Kiþinin gereksinimleri ve tercihlerine uyacak bir aile planlamasý yöntemine karar vermesineyardým edin.· Yöntemin güvenilirliðiyle (etkililiði) ilgili bilgi verin.· Kararýný kesinleþtirmesine yardýmcý olun.Açýklayýcý bilgiler verin:· Seçtiði yöntemi mümkünse hemen verin, deðilse nereden ve ne zaman alabileceðini anlatýn.· Yöntemi nasýl kullanacaðýný, yan etkilerini açýklayýn, gereken yazýlý materyali verin.· Gerek duyduðunda veya herhangi bir sorunu olduðunda rahatça gelebileceðini açýklayýn.· Acilen týbbi bakým için baþvurmasýný gerektiren durumlarý tekrar hatýrlatýn. Ýzlem için nezaman geleceðini bildirin.3aKontrole (izlem) çaðýrýn:· Ýzlem için geldiðinde yöntemi kullanýp kullanmadýðýný, kullanýyorsa yöntemle ilgili bir sorunuolup olmadýðýný sorun.· Hafif olan yan etkilerle ilgili önerilerde bulunun. Ciddi görünen sorunlar ve yan etkilerde isetedavi için sevk edin.· Kullanýcý yöntemi deðiþtirmek ya da býrakmak istiyorsa kendisine yardýmcý olun.81

² Danýþmanlýk - Ek 3-B²EK 3-BGRUP EÐÝTÝMÝGrup eðitiminin amaçlarý· Aile planlamasý yöntemleri konusunda, ihtiyaçlarý ayný olan birden fazla kiþiye aynýanda bilgi vermek· Hizmet alanlarýn deneyimlerini paylaþabilecekleri bir ortam oluþturmak· Bazý kiþilerin sormaya utandýklarý sorularýn yanýtlanmasýna ortam hazýrlamakGrup eðitimi baþvuran kiþiler klinikte beklerken ve insanlarýn toplu halde bulunduðu okul,kýþla gibi yerlerde yapýlýr.Grup eðitiminin yönetimi için öneriler· Yeterli büyüklükte, sessiz bir yer seçin. Birçok insanýn girip çýktýðý yerlerden kaçýnýn· Mümkünse gruplarý on veya daha az kiþi ile sýnýrlayýn. Görüþmeye katýlanlarýn çocuklarýylailgilenecek bir kiþinin bulunmasý yararlý olur.· Grup üyelerini çember þeklinde oturtun ve siz de onlarla birlikte oturun.· Kendinizi tanýtýn ve tartýþma konusunu açýklayýn.· Grup üyelerinin kendilerini rahat hissetmelerine yardýmcý olun. Kýsa bir oyun oynayarakveya grup üyelerinin kendilerini tanýtmalarýný isteyerek bu saðlanabilir.· Açýk ve somut bilgiler vererek tartýþmayý baþlatýn. Örneðin, tartýþmanýn amacý aileplanlamasý yöntemleri hakkýnda konuþmak ise, yöntemleri kýsaca tanýtarak baþlayýn.· Gruptakilerin tümünün anlayabileceði sözcükler kullanýn.· Aile planlamasý yöntemlerini anlatýrken örneklerini gösterin. Grup üyelerinin bunlarýellerine alarak incelemelerine izin verin.· Önemli noktalarý göstermeye yardýmcý olacak tablolar, þekiller veya posterler kullanýn.· Yumuþak bir tavýrla gerektiðinde soru sorun. Grup üyelerini sorular konusundabirbirleriyle konuþmaya cesaretlendirin.· Grup üyelerini soru sormalarý için cesaretlendirin.· Grup üyelerinden aile planlamasý konusunda kendi deneyimlerinden bahsetmeleriniisteyin.· Önemli noktalarý, tartýþma sýrasýnda ve sonunda özetleyin.3b83

4Hizmet Alan KişininDeğerlendirilmesi

² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ²44HÝZMET ALAN KÝÞÝNÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝGÝRÝÞAile planlamasý hizmetini veren saðlýk personelinin, hem belli bir kontraseptif yöntemeyeni baþlayacak kiþileri, hem de sürekli kullanýcýlarý, yöntemin uygunluðu açýsýndandeðerlendirmesi gerekir. Yöntemin kiþiye uygunluðu konusundaki karar, genelde, kiþininüreme saðlýðý öyküsü, fizik deðerlendirme ve mümkünse laboratuvar tetkiklerine dayanarakverilir. Belli bir kontraseptif yöntemin güvenle uygulanmasý için gerekli olmayan, ancaktoplum saðlýðý bakýmýndan yararlý olan bazý iþlemler de deðerlendirme kapsamýna alýnabilir.Örneðin, aile planlamasý hizmeti alan kadýnlara meme muayenesi yapýlmasý ve bu kadýnlaramuayeneyi tek baþýna nasýl yapacaklarýnýn öðretilmesi, birçok kontraseptif yönteminuygulanmasýnda þart olmamakla birlikte büyük yarar getirir.Aile planlamasý hizmetleri birinci, ikinci ve üçüncü basamak saðlýk kuruluþlarýndasunulmalýdýr. Bu kuruluþlarýn fiziksel koþullarý ve olanaklarý birbirinden farklýdýr. Ancakbu farklarýn hizmet sunumunu ve hizmet alanlarýn deðerlendirilmesini olumsuzetkilememesine dikkat edilmelidir. Örneðin anemi, klinik belirtilerle veya hematokritbelirlenerek saptanabilir. Her ikisi de yararlý ve gerekli bilgi saðlar. Mikrohematokrit ölçenaracýn olmamasý, görevlinin, kiþide anemi araþtýrmasý yapmamasý için nedenoluþturmamalýdýr.Bu bölümde anlatýlan konular arasýnda, saðlýk personeline bazý fizik muayene ve laboratuvartetkiklerinin yapýlmasý ve yorumlanmasýnda yardýmcý olacak ayrýntýlý bilgiler verilmiþtir.Bu rehberin kontraseptif yöntemleri anlatan bölümlerinde her yöntem için hizmet alanýndeðerlendirilmesi konusuna yer verilmiþtir.TIBBÝ ÖYKÜTýbbi öykü, hizmet alanýn seçeceði herhangi bir kontraseptif yöntemin uygunluðunubelirlemede kullanýlýr.Ýzlem için gelenlerden týbbi öykü alýnmasýnýn amacý ise, yan etkiler veya baþka sorunlarolup olmadýðýný belirlemektir. Týbbi öykü ilk ziyarette kaydedilmeli, gerektikçe izlemziyaretlerinde yenilenmelidir. Hizmet alan kiþinin kayýtlarý, kontraseptif yöntem seçiminietkileyebilecek aþaðýdaki bilgileri içermelidir:87

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²4Baþvuru öyküsü· Bugünkü ziyaretin nedeni· Mevcut hastalýk(lar)· Demografik bilgilerGenel öykü· Solunum sistemi hastalýklarýw Tüberkülozun genel semptomlarý (kronik öksürük, solunum güçlüðü, hemoptizi)· Kardiyovaskülerw Tromboembolik hastalýkw Hipertansiyonw Kalp hastalýklarý (konjenital, romatizmal)· Karaciðer ve safra kesesi hastalýklarý· Böbrek hastalýðý· Diyabet· Kan hastalýklarý· Meme ve/veya genital neoplazi· Genital sistem anomalileri· Pelvik enfeksiyon öyküsü· Toksik þok sendromu· Lateks alerjisi· Sigara içme öyküsüMenstrüasyon öyküsü· Sýklýðý: kaç günde bir adet gördüðü(adet kanamasý dahil 21 - 35 gün arasýnda adet görme normal kabul edilir)· Süresi: adetin kaç gün sürdüðü(2-7 gün normal kabul edilir)· Miktarý: az, normal, çok ve pýhtýlý· Düzeni· Ýlgili semptomlar: kramplar, baþaðrýsý, mide bulantýsý· Son adet tarihi· Anormal genital kanama öyküsüDoðurganlýk öyküsü· Gebeliklerw Gebelik sayýsýw Doðum sayýsý ve aralýklarýw Gebelik sonuçlarý (dýþ gebelik, trofoblastik hastalýk, düþük, miadýnda doðum, prematürdoðum, ölü doðum, neonatal ölüm)88

² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ²· Yaþayan çocuk sayýsý· Gebelik, doðum veya postpartum dönemle ilgili komplikasyonlar· Ýnfertilite/subfertilite öyküsü· En son doðum veya düþüðün tarihi· Emzirme: süresi, sýklýðý4Aile planlamasý öyküsü· Kullanmakta olduðu yöntem ve süresi·Daha önce kullandýðý yöntemler, kullaným süresi· Yöntemi býrakma veya deðiþtirme nedenleri· Herhangi bir yöntemin yan etkileri veya komplikasyonlarýAile öyküsü· Genital kanserler· Meme kanseri· Hipertansiyon· Kalp hastalýðý· DiyabetFÝZÝK MUAYENEKontraseptif yöntemlerin uygunluðunun saptanmasýnda ya da sonraki uygulamalarda yararlýolabilecek bilgileri elde etmek için fizik muayene gerekir. Sürekli kullanýcýlarda fizikmuayene yan etkiler ve komplikasyonlarýn belirlenmesi için yararlýdýr.Genel fizik muayeneye baþlarken aðýrlýk, kan basýncý, nabýz, eðer gerekiyorsa ateþ ölçülür.· Bir kontraseptif yöntemin kullanýlmasýna kontrendikasyon oluþturabilecek veya ileridekullanýmýný etkileyebilecek herhangi bir fiziksel durumun ortaya çýkarýlmasý· Taný ve tedavi gerektiren týbbi durumlarýn saptanmasý· Sürekli kullanýcýlarýn baþka bir yönteme geçmesi gerektiðini gösteren týbbi durumlarýnsaptanmasýiçin fizik muayene gerekir.Ancak fizik muayenenin gerekliliði yönteme göre deðiþir; her izlem ziyaretinde fizikmuayene yapýlmasý gerekmez. Fizik muayene yapýlýrken kiþinin mahremiyeti ve rahatlýðýsaðlanmalýdýr.Zamanlama· Tüm yeni baþvuranlarda ilk ziyarette· Sürekli kullanýcýlarda, yýllýk muayenenin bir parçasý olarak· Ýzlemlerde veya gerek duyulduðunda89

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²4Fizik Muayene Basamaklarý1. ADIM: Kiþinin týbbi öyküsünü deðerlendirin.2. ADIM: Kiþiyi hazýrlayýn:· Mesanesini boþaltmasýný söyleyin.· Týbbi muayenenin amacýný ve iþlemlerini anlatýn.· Onu, duygularýný anlatmaya ve muayene öncesinde, sýrasýnda vesonrasýnda soru sormaya cesaretlendirin.· Sorularýný yanýtlayýn, varsa kaygýlarýný giderin.3. ADIM: Fizik muayene ve laboratuvar iþlemleri için kiþiyi, uygun ve rahat bir yere alýn.4. ADIM: Soyunabileceði bir yer saðlayýn ve örtünebileceði birþey verin.5. ADIM: Fizik muayeneyi ve laboratuvar iþlemlerini yapýn.6. ADIM: Bulgularý kaydedin.7. ADIM: Hizmet verdiðiniz kiþiye:· muayene sonuçlarýný,· gerekiyorsa vereceðiniz tedaviyi,· gerektiðinde iþlemler ve/veya sorunun çözümü için sevk edileceðini,· klinik izlem ziyaretlerinianlatýn.Meme MuayenesiMeme Muayenesinin Amaçlarý· Hormonal kontraseptif kullanýmýna kontrendikasyon oluþturabilecek ve ileride kullanýmýetkileyebilecek meme kitlelerini tanýmlamak· Kanser tarama iþlemlerinin bir parçasý olarak, meme kitlesi olup olmadýðýný araþtýrmak· Kadýnlara kendi meme muayenelerini yapmayý öðretmek.Meme Muayenesinin ÖnemiMeme kanseri, kadýnlarda yalnýzca en sýk görülen kanser türü deðil, ayný zamanda birçokülkede kadýnlarda kanserden ölümlerin baþlýca nedenidir.Mortalite verileri ülkelere göre deðiþir: Ýngiltere, Danimarka, Hollanda ve Amerika’da100.000’de 25-30, Japonya, Meksika ve Venezuella’da 100.000’de 25 dolayýndadýr. ABD’deher yýl 150.000 kadýn bu hastalýða yakalanmakta ve 40.000’e yakýn ölüm olmaktadýr. Meme90

² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ²kanserinden ölüm, akciðer kanserinden sonra ikinci sýradadýr. Hatta diðer bir deyiþle, heron kadýndan biri meme kanseri olacaktýr. Bu nedenle erken taný hayat kurtarýr. Kendi kendiniperiyodik olarak muayene etmenin önemi konusunda görüþ birliði vardýr. Kolay öðrenilipuygulanabilmesi, zararsýz ve ekonomik olmasý, bu yönteme üstünlük kazandýranözelliklerdir.4Meme kanseri sorununun ve meme muayenesinin önemini daha iyi anlayabilmek için bazýgerçekleri bilmekte yarar vardýr:Her 10 kadýndan biri, hayatýnýn herhangi bir döneminde meme kanseri olabilir.Meme kitlesi olan her 10 kadýndan sekizinde lezyon iyi huyludur.Meme kitlesi olan her 10 kadýndan dokuzu, tümörü kendi kendine bulur.Meme kanseri olan her 10 kadýndan dokuz buçuðu, erken taný ve tedavi sayesinde beþ yýlsonra yaþýyor olacaktýr.Meme Kanserinde Risk Faktörleri· Meme kanserinde aile öyküsü önemlidir. Meme kanserli kadýnlarýn birinci derecedenkadýn akrabalarý (anne, kýz kardeþ, kýz çocuk vb.) genel nüfusa göre daha büyük riskaltýndadýr.· Annesinde menopoz öncesi çift taraflý meme kanseri saptanan kadýnlarda risk en yüksektir.Bu kadýnlarda risk 9 kat artmýþtýr ve ortalama %50’sinde kanser geliþecektir.· Doðum sayýsý da önemli bir risk faktörüdür. Hiç doðum yapmamýþ kadýnlar, çocuklukadýnlardan daha büyük risk altýndadýr. Gebelik sayýsý arttýkça hastalýk riski azalýr. Ýlkgebeliðini 35 yaþýndan sonrasýna kadar geciktiren kadýnlarda da risk artmaktadýr.· Bekar kadýnlarda meme kanseri riski, evli kadýnlarýnkinin iki katýdýr91

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²4· Erken adet görme ve menopozun gecikmesi, riskin artmasýna neden olur.· Meme kanseri tedavisi görmüþ kadýnlarda ikincil meme kanseri riski, ilk kanser tanýsýndansonraki her yýl için %1 artmaktadýr.· Fibrokistik hastalýk tek baþýna bir risk faktörü olarak deðerlendirilmemektedir. Eðerbiyopsiyle hiperplazi, displazi gibi oluþumlar gösterilirse risk 1,5-3,5 kat artar.· Puerperal mastit (gebelik sonrasý meme iltihabý) nedeniyle uygulanan radyoterapi, memekanseri riskini önemli ölçüde artýrýr.· Otuzbeþ yaþýndan önce ooferektomi (overlerin cerrahi yolla çýkartýlmasý) olan kadýnlardameme kanseri riski düþüktür.· Son bulgular devamlý alkol kullanýmýyla meme kanseri riskinin artmasý arasýnda biriliþki olduðu yönündedir (Bkz. Tablo 4.1).Meme Kanserinde Erken Taný· Tüm yeni baþvuranlar için ilk ziyarette ve sürekli kullanýcýlar için yýlda bir kez genelfizik muayenenin bir parçasý olarak yapýlmalýdýr.· Kadýn iþlemi iyice öðrenene kadar, kendi kendini muayenenin bir parçasý olarak, ilkbirkaç ayda, haftada bir; daha sonra her adetten sonra ayda bir, menopozdan sonra,yaþamý boyunca ayda bir meme muayenesi yapmalýdýr.· Mamografi: 40-49 yaþ grubunda sadece risk faktörü olanlarda yýlda bir mamografiyapýlmasý önerilir. 50 yaþ üzerinde risk faktörü olsun veya olmasýn, her yýl yapýlmalýdýr.Meme Muayenesinin Basamaklarý1. ADIM: Kadýna kollarýný iki yanýna serbest býrakarak oturmasýný, sonra kollarýnýbaþýnýn üstüne kaldýrmasýný söyleyin.Her iki pozisyonda da memede þunlarý deðerlendirin:· büyüklük ve simetri· memenin konturlarý veya kitle nedeniyle oluþan “çukurlaþmalar”· meme uçlarýnýn þekli, rengi ve akýntýlarýKuþkulu bölgeleri, kadýn otururken palpe edin. Sol kolu baþýnýn üstündeyken,sað elinizle, sol memeyi dýþtan içe doðru palpe edin, sonra, sol koluyandayken palpe edin. Sað memenin palpasyonu için de ayný iþlemi yapýn.Kuþkulu bölge yoksa palpasyon, kadýn sýrtüstü yatarken yapýlabilir.Kadýna kendi kendini muayene etmeyi öðretin (bunu evde, ayna önündeyapabilir).2. ADIM: Kadýna sýrtüstü yatmasýný söyleyin. Onu rahatlatýn ve muayene sýrasýndamahremiyetini saðlayýn.92

² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ²Muayene etmediðiniz memesi dahil, kadýnýn göðsünden aþaðýsýný örtün.Sonra serbest býraktýðý sol kolunu (veya sað kol) baþýnýn üstüne yerleþtirinve sol memeyi incelemeye baþlayýn (sonra sað meme), gölge ve çukurlaradikkat edin.43. ADIM: Memeyi dört hayali bölüme ayýrýn.Parmaklarýnýzýn iç yüzeyiyle, muayene ettiðiniz çeyreði dýþ kýsmýndanmeme ucuna doðru palpe edin.Þekil 4.1 Memenin hayali 4 çeyrek parçaya bölünmesi4. ADIM: Parmaklarýnýzýn iç kýsýmlarýný kullanarak ve meme dokusunu göðüs kafesinebastýrarak masaj yapar gibi gezdirin. Tüm meme dokusunu sistematik vedüzenli biçimde taramak için, çevreden meme ucuna doðru küçülen dairelerçizerek ilerleyin.Meme çevresinde, dýþ üst çeyrekten, dýþ alt çeyreðe, oradan iç alt çeyreðe,sonra iç üst çeyreðe geçin.93

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²4Þekil 4.2 Meme dokusunun altýndaki göðüs kafesine nazikçe bastýrýlmasý5. ADIM: Geniþ meme alanlarýný hissetmek için, göðüs kafesine doðru bastýrýrkenparmaklarýnýzýn iç yüzeyini kullanýn. Meme sarkýk ise, meme dokusunu ikiel arasýnda muayene edin.Þekil 4.3Geniþ meme alanlarýný hissetmek için göðüs kafesine doðru bastýrýrkenparmaklarýn iç yüzeyinin kullanýlmasý6. ADIM : Salgý (kan, süt vb.) ve/veya akýntý varlýðýný saptamak için, meme ucunuhafifçe sýkýn.94

² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ²Þekil 4.4Meme ucunun sýkýlmasý47. ADIM : Boyun, köprücük kemiði üzeri ve koltuk altlarýndaki lenf bezlerini büyümeaçýsýndan inceleyin.Þekil 4.5Lenf bezlerinin incelenmesiOklar göðüsten lenfin akýþ yönünü göstermektedir.95

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²4Kendi Kendine Meme MuayenesiKadýna aþaðýdaki bilgileri vererek kendi kendine meme muayenesi için teþvik edebilirsiniz.“Memelerinizi ayda bir kez kitle veya herhangi bir hastalýk açýsýndan deðerlendiriyormusunuz? Bunu yapmýyorsanýz, bu önemli saðlýk alýþkanlýðýný edinmenizin zamaný gelmiþdemektir. Çünkü meme kitlelerini, en kolay ve en erken kadýnlar kendileri bulabilir; muayenesadece 10 dakikanýzý alýr ve resimlerde göreceðiniz gibi çok kolaydýr.”“Memelerinizi ayda bir kere, adet döneminizden ortalama bir hafta sonra incelemelisiniz.Bu dönem memelerin en az þiþkin ve muayenesinin en kolay olduðu zamandýr. Artýk adetgörmüyorsanýz, ayýn size en uygun gününü seçin. Ancak, kendinizi her ayýn ayný günündemuayene etmeye özen gösterin.”“Kendi kendine meme muayenesini ve bunun yararlarýný bilen birçok kadýn, yine deyapmamaktadýr. Bazýlarý, muayeneyi doðru yaptýklarýndan emin olmadýklarýnýsöylemektedirler. Diðerleri de, gereksiz yere endiþe duyacaklarý kanýsýndadýrlar.”“Birkaç ay düzenli muayeneden sonra, memelerinizin özelliklerini iyice tanýyacaksýnýz vesizin için normal olanýn ne olduðunu tam olarak bileceksiniz.”“Kendi kendine meme muayenesinin temel amacý, sizi endiþelenmekten kurtarmaktýr. Her ayherhangi bir aksaklýk olmadýðýný bileceksiniz. Herhangi bir geliþmeden kuþkulanýrsanýzkorkmayýn. Doktorunuza gidin ve kesin sonucu alýn.”“Tüm kitle ve deðiþiklikler kanserle ilgili deðildir. Aslýnda çoðu deðildir:·Adet görme ya da hormonal deðiþimler çoðu zaman, gerçek kitle olmayan yumrularaneden olur. Bunlar normaldir ve ortaya çýktýklarý gibi, iz býrakmadan yok olabilir.·Memeleriniz ortalamadan büyükse, alt kýsýmlarýnda, yarým ay biçiminde bir kalýnlaþmahissedebilirsiniz. Bu vücudun geliþtirdiði normal taþýyýcý dokudur. Herhangi bir sorunuzvar ise, doktorunuza baþvurun·Kadýnlarýn kaburgalarý çýkýntýlý olduðundan, bazen kitle zannedilebilir. Bunlarý, göðüskemiðine baðlantýlarý ile tanýyabilirsiniz·Gerçek kitleler bile genelde kötü huylu deðildir. Tüm meme biopsilerinin %65-80’i iyihuylu çýkar (kanser deðildir).”“Hiçbir kadýnýn iki memesi ayný deðildir. Bu nedenle, farklýlýklar görürseniz endiþelenmeyin.”“Memede darbe ya da yaralanma öyküsü, meme kanseri olasýlýðýný artýrmaz. Ancak, ailenizdememe kanseri görülmüþse veya öykünüzde meme kisti varsa, olasýlýðýn yüksek olduðudoðrudur. Bu durumlarda, memelerinizi düzenli olarak kendi kendinize muayene etmenizdaha da önemlidir. Meme kanseri olma olasýlýðý yönünden kendi kendinizi deðerlendirmekiçin þu puanlama tablosunu kullanabilirsiniz.”96

² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ²Tablo 4.1 Meme kanseri riskinin deðerlendirilmesi4Risk Faktörü Kategori Puanlama Puan (Skor)Yaþýnýz 30 yaþ altý 1030-40 3041-50 7551-60 10061 ve üzeri 125Aile öykünüz Hiç kanser yok 01 teyze ya da anneanne 50Anne ya da kýz kardeþ 100Anne + kýz kardeþ 150Anne + 2 kýz kardeþ 200Özgeçmiþiniz Kanser yok 0Daha önce kanser var 300Doðum Ýlk bebek 30 yaþtan önce 0Ýlk bebek 30 yaþtan sonra 25Hiç çocuðu yok 50Menstrüasyon Ýlk adet yaþý 15 ya da üzeri 15Ýlk adet 12-14 yaþ arasý 25Ýlk adet 11 yaþ ya da altý 50Vücut tipi Zayýf 15Balýketi 25Þiþman 50PuanKategoriniz200’ün altýnda Düþük risk201-300 Orta risk301-400 Yüksek risk401’in üzerinde Çok yüksek risk97

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²4Meme Kanserinin Uyarýcý Belirtileri Nelerdir?Kendi kendine meme muayenesi yapacak kiþinin bilmesi gerekenler þunlardýr:• Doðru duruþ• Muayene edilecek alan bölge• Palpasyon tekniði• Araþtýrma þekli1. Gözlem için nasýl durmalý?a.Kollar her iki yanda sarkýk ve gevþek b.Eller belde98

² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ²c.Kollar her iki yanda baþýn üzerine doðru kaldýrýlmýþ d.Kollar her iki yanda, gövde öne eðik42. Muayene edilmesi gereken bölgenin belirlenmesiGöðüs kemiðinin ortasýndan koltukaltýnýn orta hattýna kadar, yukarda köprücük kemiðindenaþaðýda memeden birkaç santimetre aþaðýya kadar3. Bölgenin elle muayenesi:99

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²4Memesi küçük olanlar muayene edecekleri tarafýn altýna bir yastýk koyarak o taraftaki kolunu,avuç içi yukarý gelecek ve dirsek dik açý yapacak þekilde yana uzatmalýdýr.Memesi büyük olanlar ayný pozisyonda kolunu baþýn üzerine doðru uzatmalýdýr.4. Muayene þekli:Üç çeþit muayene þekli vardýr. Kiþi hangisiyle rahat ediyorsa onu uygulayabilir.a. Dairesel:Baþparmak hariç elin ilk üç parmaðýnýn tabaný kullanýlarak dairesel hareketlerle100

² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ²b. Dikey çizgiler halinde:4c. Tekerlek þeklinde, ýþýn tarzýnda:5. Meme baþý muayenesi: Meme baþý baþparmak ve iþaret parmaðý arasýnda nazikçe sýkýlýr.101

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²46. Koltukaltý muayenesi: Sýrtüstü uzanarak koltukaltý çukurunun ön, orta ve dýþ bölümleriderinlemesine palpe edilir.Karýn MuayenesiKarýn Muayenesinin Amaçlarý· Karýndaki kitlelerin ve organ büyümelerinin tanýmlanmasý· Duyarlýlýk olup olmadýðýnýn belirlenmesiPalpasyonMuayene iþlemini kýsaca anlatýn, muayene ettiðiniz kiþinin utanma duygusuna saygý gösterin:üzerini örtün ve perdeyi çekin.Kiþiyi muayene masasýna, karnýný ksifoidden simfisis pubise kadar açýk býrakacak þekildeyatýrýn. Karný sað üst, sað alt, sol üst ve sol alt olmak üzere dört hayali parçaya ayýrýn.Bu bölümler için referans noktalarý þunlardýr:· Yukarýda ksifoid çýkýntý· Ortada umbilikus· Altta simfisis pubis102

² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ²Bir yandaki üst çeyrekten o yandaki alt çeyreðe, sonra diðer yandaki alt çeyrekten üst çeyreðedoðru hafifçe palpe edin. Herhangi bir bölge dokunmaya karþý duyarlýysa veya acý veriyorsa,hassas olmayan diðer bölgeleri palpe edin ve hassas olaný sona býrakýn.4Karýn palpasyonu ile herhangi bir kitlenin varlýðýný, acý ve hassasiyeti belirleyin. Belirlenenanormalliklerin yerini, büyüklüðünü, dokusunu, hareketliliðini ve aðrýlý olup olmadýðýnýkaydedin.Ekstremite Muayenesi· Gözlem· PalpasyonEkstremite muayenesinde amaç kol ve bacaklarda varis, flebit, cilt lezyonlarý ve ödemibelirlemektir. Ekstremite muayenesi, genelde gözlemle yapýlýr. Ödem muayenesi ise bacakta,tibia üzerindeki deriye bastýrýlarak yapýlýr.Pelvik MuayenePelvik Muayenenin AmacýBelli bir kontraseptif yöntemin kullanýmýný engelleyecek organik ve fonksiyonel durumlarýn,tedavi veya sevk gerektiren bir hastalýðýn varlýðýný belirlemek ve deðerlendirmek.Pelvik Muayenenin BölümleriPelvik muayene yapýlýrken aþaðýdaki sýra izlenmelidir.· Perine inspeksiyonu· Spekulum muayenesi· Bimanuel muayene· Rektal muayene (gerekiyorsa)HazýrlýkMuayeneye baþlamadan önce muayene odasýný kontrol edin, gerekli araç-gereçlerinbulunmasýna ve çalýþýr durumda olmasýna dikkat edin. Gerekli antiseptik önlemleri alýn.Muayene odasýndaki tüm yüzeylerin, hergün %0,5’lik klor solüsyonu ile temizlenmesinisaðlayýn.Gerekli Araç ve Gereçler· El yýkamak için temiz su· Muayene masasý103

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²4· Iþýk kaynaðý· Temiz eldivenler· Vajinal spekulum (deðiþik boylarda)· Gazlý bez forsepsleri ve gazlý bez· Gerekirse antiseptik solüsyon veya kayganlaþtýrýcý jelMuayeneden önce þunlarý yapmayý unutmayýn:· Muayene için gerekli herþeyi ve laboratuvar tetkikleri için gerekli malzemeyi toplayýn.· Týbbi deðerlendirmenin daha önceki bölümleri baþkasý tarafýndan yapýlmýþsa notlarýinceleyin ve hizmet alan kiþiye kendinizi tanýtýn.· Ýþlemi açýklayýn ve kiþiye neler hissedebileceðini anlatýn. Rahat, yumuþak bir seslekonuþun.· Ýlk defa pelvik muayene olacak kadýnlara özel bir özen gösterin, rahatlamasýna yardýmcýolun. Sorularýný hoþ karþýladýðýnýzý bilsin.· Mesanesini boþalttýrýn.· Muayene masasý üzerinde, litotomi pozisyonu almasýný saðlayýn ve uygun biçimdeörtün. Kadýnýn mahremiyetine daima saygý gösterin.Ellerinizi iyice yýkayýn. Muayene sýrasýnda kadýn gerginleþirse iþlemi durdurun ve devametmeden önce onu tekrar rahatlatýn. Sakinleþmesine yardýmcý olmak için, yavaþ yavaþ derinnefes almasýný isteyin.Perine MuayenesiHer iki elinize de eldiven giyin. Dýþ genital organlarý inceleyin.Þekil 4.8 Kadýnýn dýþ genital organlarý104

² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ²Labiayý ayýrýn ve· Labia minör· Klitoris· Üretra aðzý· Vajinal açýklýk veya introitusu inceleyin.4Herhangi bir enflamasyon, ülserasyon, akýntý veya þiþlik olup olmadýðýný kontrol edin.Spekulum Muayenesi1. ADIM: Uygun büyüklük ve þekilde bir spekulum seçin2. ADIM: Sitolojik veya bakteriyolojik incelemeler yapýlacaksa kuru spekulumkullanýn. Normal spekulum muayenesinde gerekirse kayganlaþtýrýcý birmadde kullanýlabilir.3. ADIM : Ýþaret parmaðýnýzý introitusa koyun veya perine yönünde hafifçe bastýrýn.4. ADIM: Diðer elinizle kapalý durumdaki spekulumu introitusa 45° açýyla yerleþtirinve yatay konuma gelecek þekilde iterek vajina içine doðru ilerletin. Dahaduyarlý olan vajina ön duvarý ve üretra ile temasý azaltmak için spekulumitilirken arka duvara doðru hafifçe bastýrýlmalýdýr. Spekulum ile pubikkýllarý çekmemeye veya labium minörü kýstýrmamaya dikkat edin.5. ADIM : Spekulumu tamamen yerleþtirdikten sonra kollarýný açýn ve serviks tamgörünecek þekilde sabitleþtirin.Þekil 4.9 Spekulum muayenesinin yapýlmasý105

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²46. ADIM: Serviksi yeterli ýþýk altýnda inceleyin.7. ADIM: Gerekiyorsa mikroskobik inceleme, kültür veya Pap smear için akýntýdanörnek alýn.8. ADIM: Spekulumun vidasýný gevþettikten sonra, her iki yöne hafifçe çevirerekvajinal mukozada lezyon olup olmadýðýna bakýn ve spekulum kollarýserviksi atladýktan sonra kapalý olarak yavaþça dýþarý çekin.Bimanuel Muayene1. ADIM: Muayene ettiðiniz kiþiye ne yaptýðýnýzý anlatýn, mümkünse göz temasýkurun ve muayene ederken kendini güvenli hissetmesine çalýþýn.2. ADIM: Lezyonlara ve kitlelere dikkat edin, labiayý iki parmaðýnýzla ayýrýn.3. ADIM: Ýþaret ve orta parmaklarýnýzý, avucunuz yana bakacak þekilde, introitusdaniçeri yavaþça sokun, avucunuzu yukarý çevirin. Üretra ve Skenebezlerindeki olasý bir salgýyý çýkartmak için, aþaðýya ve dýþarýya doðruhafif basýnç uygulayýn.4. ADIM: Labia majörün alt ucundaki Bartholin bezlerini baþ parmaðýnýz vevajinadaki iki parmaðýnýz arasýnda muayene edin.5. ADIM: Vajinayý inceleyin. Kiþiden, hafif ýkýnmasýný isteyin ve sistosel, rektoselveya üretrosel olup olmadýðýna bakýn.6. ADIM: Ýki parmaðýnýzla baþparmaðýnýz avucunuzun içine kývrýlmýþ olarak,serviksin pozisyonunu, þeklini, kývamýný, düzgünlüðünü, hareketliliðinive duyarlýlýðýný inceleyin.Þekil 4.10 Uterus pozisyonlarýAntevert uterusRetrovert uterus106

² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ²7. ADIM: Uterusu palpe etmek için vajinadaki parmakalarýnýzla serviksi ileri veyukarý itin, dýþardaki elinizi karna bastýrarak uterin fundusu iki elinizinarasýnda hissedin. Uterusu þekil, büyüklük, kývam ve duyarlýlýk veyaanomali açýsýndan kontrol edin.8. ADIM: Retrovert uterus hissedilmeyebilir. Bu durumda, parmaklarýnýzý arkaservksin arkasýna yerleþtirin ve iþlemi yineleyin. Uterus fundusunu dahaderinde, arkada, vajinadaki parmaklarýnýzla karýndaki eliniz arasýndahissedeceksiniz.9. ADIM: Her iki parmaðýnýzý sað fornikse ve dýþardaki elinizi sað iliak fossayayerleþtirerek sað adneksi muayene edin. Ellerinizi birbirine yaklaþtýrarakaradaki dokularý palpe edin. Overleri en iyi þekilde vajinadakiparmaklarýnýzla hissedebilirsiniz. Muayene sýrasýnda, hassasiyete veyakitleye dikkat edin. Ýþlemi sol taraf için de yineleyin. Ancak normal adneksgenellikle palpe edilemez.10. ADIM: Kadýna muayenenin bittiðini ve oturabileceðini söyleyin.11. ADIM: Muayenenin sonuçlarýný açýklayýn ve sorularýný yanýtlayýn.4LABORATUVAR TETKÝKLERÝLaboratuvar tetkikleri hizmet alanlarýn deðerlendirilmesinin son aþamasýdýr. Kiþininöyküsünün ve fizik muayenesinin deðerlendirmesine yardýmcý olabilir. Bazen herhangi biryöntemin kullanýmýný engelleyecek bir durum bulunmadýðýnýn kanýtlanmasý için gerekliolabilir.Aile planlamasý hizmeti için temel tetkikler, geliþmiþ bir laboratuvar gerektirmez; muayenealanýnda yapýlabilir. Tetkikler basit olmalý ve hemen sonuç verebilmelidir.Merkezin türüne baðlý olarak, aþaðýdaki tetkiklerden bazýlarý aile planlamasý kliniklerindeyapýlabilir:Ýdrarda Glikoz ve Albumin TestiDiyabetik kadýna verilecek aile planlamasý danýþmanlýðý hizmetleri özellik gösterir. Bufarklýlýklar yönteme ait bölümlerde ayrýntýlý olarak ele alýnmýþtýr. Ýdrarýnda albumin olanbir kadýnýn da ayrýntýlý olarak deðerlendirilmesi gerekebilir.Kanda Hemoglobin/HematokritKanda hemoglobin/hematokrit testleri ile anemi saptanýr. Kadýn anemikse, adet dönemindekan kaybýný azaltan bir kontraseptif kullanmalýdýr. Bu durumda kombine oral kontraseptifler,minihap, Norplant, hormonlu RÝA’lar veya Depo Provera seçeneklerinden biri kullanýlabilir.107

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²4Anemi, inert veya bakýr içeren RÝA uygulanmasýnda rölatif kontrendikasyondur. Böyle birdurumda da RÝA uygulanabilir, ancak, kadýnýn hemoglobin/hematokrit düzeylerininizlenmesi ve yükseltmek için demir içeren ilaçlar verilmesi gereklidir.Gebeliðin Erken Dönemde SaptanmasýGebelik testleri, gebelik kuþkusunda taný için kullanýlýr. Ýdrarda ve kanda b hCG ölçülmesive ultrasonografi ile gestasyon kesesinin saptanmasý gebelik taný yöntemleridir (Bkz. EkA: Gebeliðin Erken Dönemde Saptanmasý). Kendisine veya fetusa zarar verebilecek CYBHriski varsa gebe kadýnýn kondom gereksinimi olabilir. Diðer bariyer yöntemlerin (örn.spermisit) enfeksiyondan korunma amacýyla kullanýlmasý uygun deðildir.Sitolojik ÝncelemeVajinal, servikal ya da endometriyal kaviteden alýnan örneklerin sitolojik açýdanincelenmesidir. Servikal kanser taramasý için materyal ektoserviks, skuamokolumnarbirleþim yeri ve endoserviksten alýnýr.Þekil 4.11 Sitolojik inceleme için materyalin alýnacaðý yerlerServikal sürtme ile yapýlan smear pratik alanda en çok kullanýlan yöntemdir.Skuamokolumnar birleþim yerinde ve ektoserviksten materyal toplanýr. Materyal alýnmadanönce son 24 saat içinde vajinal tuþe ya da benzeri giriþim yapýlmamalý, ovül uygulanmamalý,cinsel temasta bulunulmamalýdýr. Smear menstrüel kanamanýn olmadýðý dönemdealýnmalýdýr.Bunlar araþtýrýldýktan sonra kadýn hazýrlanýr, litotomi pozisyonunda yatýrýlarakvajinal spekulum uygulanýr. Spatulanýn ucu skuamokolumnar birleþim yerine hafifçe sürtülür.Bu iþlem için spatula kendi ekseni etrafýnda 360 derece döndürülür. Örnek lam üzerineyayýlýr ve fikse edilir. Buradan alýnan örnek tek lama yayýlýp, ikinci lama da endoservikal108

² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi ²kanaldan alýnan örnek yayýlýr. Vajinal aspirasyondan daha üstün olan bu yöntemleskuamokolumnar birleþim yerindeki atipik hücrelerin varlýðý incelenir. Bazen servikalmukusta takýlan endometriyal adenokanser hücreleri de bu yöntemle yakalanabilir, ancakyöntem normal koþullarda uterin kanserlerin taramasýnda kullanýlmaz.4Alýnan örnekler lam üzerine iyice yayýlmalýdýr. Lam üzerinde kabarýk alanlarýn kalmamasýgerekir. Smear havada kurumaya býrakýlmamalý, hemen fikse edilmelidir. Havada kuruyanyaymalarda yanlýþ taný oranýnýn arttýðý gözlenmiþtir. Fiksasyon için fikse edici sývýlar ya daspreyler kullanýlabilir. Fikse edici olarak sývý kullanýlacaksa kavanoza konan lamlar sýrtsýrta verilmeli, örnek yayýlan yüzeyin fikse edici sývýya deðmesi saðlanmalýdýr. Boyamadanönce en az 15 dakika bekletilmelidir. Bozulmadan 7-10 gün durabilir. Alýnan örnek bu süreiçinde laboratuvara gönderilmelidir.Fikse edici olarak kullanýlan sývýlar:·%95 etil alkol, metil alkol ya da izopropil alkol· 3 ölçü %95 etil alkol ve 7 ölçü tersiyer bütil alkol· 1 ölçü eter ve 1 ölçü %95 etil alkolÞekil 4.12 Servikal smear alma tekniðiSkuamokolumnar birleþim yeriSpreyle fiksasyon yapýlacaksa, lamýn her alanýna sprey sýkýldýðýndan emin olunmalýdýr.Sprey olarak deðiþik konsantrasyonlarda alkol, asetik asit, etilen, propilen glikol ve aeresolajanlar kullanýlýr. Bunlarýn piyasada güç bulunmalarý, pahalý olmalarý nedeniyle normalsaç spreyi ayný amaç için kullanýlabilir. Sprey uygulandýðýnda lamýn kurumasý için 10 dakikabeklenmelidir.Sitoloða yardým için toplanan bilgiSmear alýnan her kadýn için, varsa formlar eksiksiz, dikkatle doldurulmalýdýr. Form yoksada, gerekli tüm bilgiler bir kaðýda yazýlarak sitoloða smear ile birlikte mutlakagönderilmelidir. Kadýnýn adý ve soyadý, yaþý, yaymanýn alýndýðý tarih, toplam gebeliklerininsayýsý, son adet tarihi, adet düzeni, gebe olup olmadýðý, jinekolojik operasyon geçiripgeçirmediði, antibiyotik ya da hormon kullanýp kullanmadýðý, yaymanýn alýndýðý bölge,klinik ve jinekolojik bulgular mutlaka belirtilmelidir.109

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²4KAYNAKLARAkýn A. Hekimler Ýçin Aile Planlamasý El Kitabý. Ankara: Tanýt Matbaasý, 1983.Clark (ed). Staining procedures. 4th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1981.Downstate Medical Center. Family planning procedure manual for nurse - midwives. NewYork: State University of New York, 1982.Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. InternationalPlanned Parenthood Federation (IPPF). Hertford: Stephen Austin and Sons Ltd.1992: 160.JHPIEGO Corporation. Genital tract infection guidelines for family planning service programs.Baltimore: JHPIEGO Corporation, 1991 February.Kochenour NK. Course and conduct of normal pregnancy. In: Danforth DN, Scott JR, JB.editors. Obstetrics and pregnancy. 5th ed. Philadelphia: Lippingcott Company, 1986: 358.Olds SB, London ML, Ladewig PW. Maternal - newborn nursing, Addison-Wesley nursing.4th ed. California, 1992: 300.Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Diagnosis of pregnancy. In: Williams Obstetrics.Connecticut: Prentice/Hall International, Inc., 1985: 216.Taylor CM, Pernoll ML. Normal pregnancy and prenatal care. In: Pernoll ML. CurrentObstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 7th ed. Lebanon: Lange, 1991: 179.ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILANKAYNAKLARO’Grady FL,et al. A Practical Approach to Breast Disease. Little Brown and Company, 1995:45-46.T.C. Saðlýk Bakanlýðý Saðlýk Eðitimi Genel Md. Aile Planlamasý Dersi Öðrenci El Kitabý.Ankara, 1998.110

² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi - Ek 4-A ²EK 4-AGEBELÝÐÝN ERKEN DÖNEMDE SAPTANMASIGebelik testleri ve ultrasonografi gebeliði erken dönemde belirler. Gebelikte, hormonalkontraseptiflerin kullanýmý ve RÝA uygulamasý kontrendikedir. Kontraseptif yöntemebaþlamadan önce veya kontraseptif kullanýmý sýrasýnda gebelik kuþkusu varsa, gebeliðinolup olmadýðýnýn belirlenmesi için gebelik testlerinden ve ultrasonografiden yararlanýlýr.Genital yol enfeksiyonu açýsýndan risk altýnda bulunan gebenin ve fetusun enfeksiyondankorunmasý için eþin gebelik süresince kondom kullanmasý gerekir.4aGEBELÝÐÝN ERKEN DÖNEMDE SAPTANMASIÝÇÝN YAPILAN TETKÝKLERGünümüzde yaygýn olarak kullanýlan gebelik testlerinde, gebelikte plasentanýn trofoblasthücreleri tarafýndan sentezlenen hCG (human chorionic gonadotropin) hormonunun varlýðýaraþtýrýlmaktadýr.Bu amaçla genellikle immünolojik ölçüm yöntemleri kullanýlmaktadýr. Ýmmünolojik gebeliktestlerinde hCG’nin antijenik özelliðinden yararlanýlmaktadýr.1. Aglütinasyon inhibisyon testi: hCG ile sensitize edilmiþ eritrositlere gebe kadýnýnidrarý ilave edildiðinde aglütinasyon olmaz.2. Lateks aglütinasyon testi: Ýdrarda hCG mevcutsa lateks partiküllerinin aglütinasyonuinhibe olur.Bu gebelik testleri piyasada deðiþik adlar altýnda bulunur. Testlerin nasýl uygulanacaðý venasýl deðerlendirileceðine iliþkin bilgiler farklý olabilir. Bu nedenle testler üretici firmanýnbelirttiði þekilde uygulanmalýdýr. Yine yukarýda bahsedilen testlerin duyarlýlýklarý farklýdýr.Bu testler genellikle 10-14 günlük adet gecikmesinden sonra sonuç verir. Daha duyarlýtestlerde adet gecikmesinin daha erken dönemlerinde sonuç alýnabilir. hCGkonsantrasyonunun daha yüksek olduðu sabah idrarýnýn kullanýlmasý tercih edilir. Bu testleryaklaþýk %97 doðrulukla gebelik olup olmadýðýný göstermektedir.Yanlýþ negatif sonuçlarýn nedenleri· Sulandýrýlmýþ (özgül aðýrlýðý 1010’un altýnda) veya bekletilmiþ idrar örneði· Dýþ gebelik· Yanlýþ okuma veya iþlem hatasý· Testin gebeliðin erken döneminde yapýlmasý· Gebeliðin fark edilmeden düþükle sonuçlanmýþ olmasý· Fetusun ölmesi111

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²4aYanlýþ pozitif sonuçlarýn nedenleri· Ýdrarda kan bulunmasý· Bakteriyel kontaminasyon· Ýdrarda protein bulunmasý (3+ veya daha fazla)· Düþükten sonra 10 günden kýsa bir sürenin geçmiþ olmasý· Yanlýþ okuma veya iþlem hatasý· Trofoblastik hastalýklarýn varlýðý· Kadýnýn perimenopozal dönemde bulunmasý· Prematür menopoz· Metildopa, trifluoperazin, tioridazin, klorpromazin, asetil salisilik asit gibi ilaçlarýnkullanýlmasý (Bazý çalýþmalarda bu ilaçlarýn yanlýþ pozitif test sonucuna neden olmadýðýbildirilmektedir. Ancak kiþinin ilaç kullanýmý öyküsüne göre testin dikkatliyorumlanmasý önerilmektedir.)3. ß Subünit radyoimmunoassay (RIA): Bu testte plazmadaki ß hCG’nin subünitinespesifik antiserum kullanýlmaktadýr. Bu testin doðruluk oraný çok yüksektir. Testimplantasyondan birkaç gün sonra bile pozitif sonuç verebildiðinden, daha adet gecikmesininolmadýðý çok erken dönemde bile gebeliði gösterebilmektedir.4. Ultrasonografi ile gestasyon kesesinin saptanmasý: Ultrasonografi, ses dalgalarýnýn,dokularýn yoðunluðuna göre deðiþik derecelerde yansýma ilkesine dayanan bir görüntülemeyöntemidir. Bu yöntemle 4-5 haftalýk normal bir intrauterin gebelik saptanabilmektedir.Gebelik tanýsýnýn yaný sýra, ultrasonografi gerek fetusun büyümesinin izlenmesinde, gereksekonjenital anomalilerin, dýþ gebelik, plasenta ve uterus þekil bozukluklarý, amniyon sývýsýnýnazlýðý ve fazla oluþu gibi durumlarýn saptanmasýnda da çok yararlý bir yöntemdir.GEBELÝK TANISINDA DANIÞMANLIKGebelik varsa ve kadýn gebeliðini sürdürmek istiyorsa:· antenatal bakýmýn önemi anlatýlmalý,· antenatal bakýmý nereden ve ne zaman alacaðý konusunda bilgi verilmeli ve· gerekiyorsa uygun bir birime sevk edilmelidir.Gebelik varsa ancak kadýn gebeliðini sürdürmek istemiyorsa:· gebeliðin sonlandýrýlmasý konusunda yasal durum anlatýlmalý,· gebelik sonlandýrma yöntemleri konusunda anestezi dahil geniþ bilgi verilmeli,· gebelik sonlandýrma yöntemlerinin olasý yan etki ve komplikasyonlarý konusunda bilgiverilmeli,· gebeliðin erken dönemde sonlandýrýlmasýnýn önemi anlatýlmalý,· gebelik sonlandýrýldýktan sonra kullanabileceði korunma yöntemleri konusunda danýþmanlýkverilmelidir.112

² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi - Ek 4-A ²Korunma yöntemi kullanmasýna raðmen gebelik varsa:Eðer gebeliðini sürdürmek istemiyorsa:· gebeliðin sonlandýrýlmasý konusunda danýþmanlýk verilmeli,· gebeliðin erken dönemde sonlandýrýlmasý konusunda yardýmcý olunmalýdýrEðer gebeliðini sürdürmek istiyorsa:· Olasý riskler konusunda bilgilendirilmelidir.· RÝA kullanýrken gebe kalmýþsa, ilk trimester içinde iplikleri görünen RÝA çýkarýlmalýdýr.Diðer durumlarda müdahale edilmemeli, daha yakýndan izlenmelidir (Bkz. Rahim ÝçiAraçlar, Bölüm 17)· Norplant kullanýrken gebe kalmýþsa, Norplant çýkarýlmalýdýr.· Antenatal bakým almasý konusunda yönlendirilmelidir.4a113

² Hizmet Alan Kiþinin Deðerlendirilmesi - Ek B ²EK 4-BKONTRASEPTÝF YÖNTEM VERMEDEN ÖNCEYAPILMASI GEREKEN DEÐERLENDÝRMELERA B C D -- : Burada ele alýnmamýþtýr.Yöntemin güvenli Bazý durumlarda yöntemin Koruyucu hekimlik açýsýndan Ne rutin koruyucu hekimlik GD: Geçerli deðilkullanýmý için güvenli kullanýmý için uygun olabilir, ancak ne de yöntemin güvenli *Genel veya lokal anestezi içingerekli týbbi açýdan gerekli ancak yöntemin güvenli kullanýmýný kullanýmý açýsýndan þart geçerlidir.her kullanýcý için ve her etkilemez deðildir **Kondom, spermisit ve diyaframdurumda uygun olmayabilir için geçerlidir.***Özel danýþmanlýk gerektirennoktalar: etkililik, sýk görülen yanetkiler, yöntemin doðru kullanýmý,týbbi müdahale gerektiren belirti vedurumlar, CYBH’den korumaözelliði (uygun olduðu durum vezamanlarda)Ýþlem Düþük doz Emzirme Enjekte edilen Norplant Kadýn Vazektomi Bariyer Bakýrlý Laktasyonel Doðal Ailekombine sýrasýnda kontraseptifler sterilizasyonu* Yöntemler**RÝA’lar Amenore Planlamasýhormonal yalnýz (DMPA) Yöntemi (DAP)kontraseptifler progesteron (LAM)içeren hapkullanýmýKadýnlar için pelvik C C C C A A C 1 A C Cmuayene (spekulumlave bimanuel); erkekleriçin genital muayeneKan basýncý ölçümü B C C C A C C C C CMeme muayenesi B C C C C GD C C C C1 Diyafram için A4b115

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²4bÝþlem Düþük doz Emzirme Enjekte edilen Norplant Kadýn Vazektomi Bariyer Bakýrlý Laktasyonel Doðal Ailekombine sýrasýnda kontraseptifler sterilizasyonu* Yöntemler**RÝA’lar Amenore Planlamasýhormonal yalnýz (DMPA) Yöntemi (DAP)kontraseptifler progesteron (LAM)içeren hapkullanýmýLaboratuvar testleriyle C C C C C C C 1 B 2 C CCYBH taramasý(semptomu olmayankiþiler için)Servikal kanser taramasý C C C C C GD C C C CZorunlu laboratuvar D D D D C 3 D D D - _testleri (örn.kolesterol,glukoz, karaciðerfonksiyon testleri)Enfeksiyonu önleme C C A A A A C 4 A C CiþlemleriAile planlamasý A 5 A 5 A A A 6 A 6 B 7 A 8 A 9 A 10yöntemi için özeldanýþmanlýk gerektirennoktalar***Düzensiz kanama veya hiç A A A A - GD -A - -kanama olmamasý dahiladet düzeninde deðiþiklikleriçin verilen danýþmanlýk2 Ancak öyküye göre CYBH taramasý (A) yapýlmalýdýr.3 Ancak hemoglobin düzeyi ve idrarda þeker testleri (B) yapýlmasý yararlýdýr.4 Diyafram için ölçü alýrken gereklidir.5 Unutulan haplar için verilen talimatlarý da kapsar.6 Kapsamasý gereken noktalar: kalýcý etkili yöntem, operasyon öncesi ve iyileþme/operasyon sonrasý talimatlar.7 Reçetesiz satýn alýnabilen kondom ve spermisitler için danýþmanlýk iyi bir uygulama olmakla birlikte, her zaman mümkün deðildir. Ancak diyafram için gereklidir.9 Kapsamasý gereken noktalar: CYBH riski olan kadýnlarýn kondom kullanmasý gerekir.NOT: Genel anlamda yüksek CYBH riski olan kadýnlara RÝA verilmemelidir.9 Kapsamasý gereken noktalar: LAM kriterleri, en iyi emzirme biçimi, LAM’dan sonra yöntemi ne zaman kullanacaðý ve nereden temin edeceði.10 Kapsamasý gereken nokta: Eþin katýlýmýnýn önemi.116

5Enfeksiyonun Önlenmesi

² Enfeksiyonun Önlenmesi²5ENFEKSÝYONUN ÖNLENMESÝENFEKSÝYONU ÖNLEMENÝN AMACIÝster yerleþik, ister gezici olsun, saðlýk ve aile planlamasý hizmet birimlerinde enfeksiyonunönlenmesinin üç temel amacý vardýr:· Hizmet alan ve verenlere, muayene ve giriþimler sýrasýnda kullanýlan malzeme ve araçgereçleryoluyla enfeksiyon geçiþinin önlenmesi· Ciddi yara enfeksiyonlarý, karýndaki ya da skrotal apseler, pelvik inflamatuvar hastalýkve tetanosa neden olabilecek mikroorganizmalardan kaynaklanan enfeksiyonlarýn enaza indirilmesi ve· Hepatit B ve AIDS gibi ciddi hastalýklarýn bulaþmasýnýn önlenmesiBu bölümün amaçlarý:· aile planlamasý kliniklerinde enfeksiyonu önleme iþlemleri için standartlar oluþturmak;· saðlýk personeline ve klinik yöneticilerine, ne tür dezenfektan ve/veya antiseptikkullanacaklarý konusunda yardýmcý olmak;· yeni saðlýk personeline aile planlamasý kliniklerinde uygulanmasý önerilen enfeksiyonuönleme iþlemleri konusunda bilgi vermek ve· sürekli eðitim için baþvuru kaynaðý saðlamaktýr.5Bu rehberin büyük kent hastanelerinden küçük saðlýk birimlerine kadar, tüm saðlýkkuruluþlarýnda kullanýlabilmesi amaçlanmýþtýr. Rehberin hazýrlanmasýnda pahalý araç-gereçgereksinimini ve maliyeti en aza indirecek etkili enfeksiyonu önleme iþlemlerine yerverilmiþtir.Ülkemizde aile planlamasý merkezlerinde ve diðer saðlýk kuruluþlarýnda enfeksiyonunönlenmesine iliþkin görevleri daha çok hekim dýþý saðlýk personeli ve yardýmcý personelüstlenmektedir. Bu personelin, enfeksiyonu önlemenin amacý ve uygulanacak tüm iþlemlerkonusunda eðitilmesi gerekmektedir. Ayrýca bu iþlemlerin, sorumlu kiþilerce sürekli olarakdenetimi de çok önemlidir. Bu rehber, enfeksiyonu önlemede çalýþan personelin eðitimiiçin yararlý olacaktýr.TANIMLARMikroorganizmalar, enfeksiyona neden olan etkenlerdir. Bakterileri, virüsleri, mantarlarýve parazitleri kapsar. Ýnsanda deri, üst solunum yollarý, intestinal ve genital sistemlerdebulunan mikroorganizmalara normal flora denir. Bazý mikroorganizmalar diðerlerinden119

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²daha patojendir, yani hastalýk etkeni olmaya daha yatkýndýr. Ancak, tüm mikroorganizmalaruygun ortam bulduklarýnda enfeksiyona neden olabilir.Bakteriler, enfeksiyonu önleme açýsýndan üç kategoriye ayrýlabilir:· vejetatif bakteriler (stafilokoklar vb.),· mikobakteriler (tüberküloz vb.) ve· koruyucu tabakalarý nedeni ile öldürülmesi en zor olan endosporlar (kangren, tetanosvb.).Mikroorganizmalar tüm canlýlarda, ayrýca toprakta, havada ve suda yaþar. Enfeksiyonunönlenmesinde amaç insanlarla mikroorganizmalar arasýna koruyucu bariyerler konmasýdýr.Koruyucu bariyerler, bulaþýcý mikroorganizmalarýn, enfeksiyonu önleyici iþlemlerinyetersizliði nedeniyle ya da kontamine araç ve gereçler aracýlýðýyla kiþiden kiþiye, klinikpersonelinden kiþiye ya da kiþiden klinik personeline yayýlmasýný önleyen, fiziksel, mekanikveya kimyasal iþlemlerdir.5Asepsi, antisepsi, dekontaminasyon, dezenfeksiyon ve sterilizasyon terimleri, geneldebirbirine karýþtýrýlýr. Bu rehberde aþaðýdaki tanýmlar kullanýlmýþtýr:· Asepsi veya aseptik teknik: Mikroorganizmalarýn, vücutta enfeksiyona nedenolabilecekleri herhangi bir bölgeye girmesini engellemek için, saðlýk kuruluþlarýndaharcanan çabalarýn tümünü tanýmlayan genel terimlerdir. Asepsinin amacý, hem canlýyüzeylerdeki (deri ve doku) hem cisimlerdeki (cerrahi araçlar) mikroorganizma sayýsýnýgüvenli düzeye indirmek veya yok etmektir.· Antisepsi: Deri ve diðer vücut dokularýndaki mikroorganizmalarý öldürerek ya daçoðalmalarýný engelleyerek enfeksiyonun önlenmesidir.· Dekontaminasyon: Personelin ve özellikle temizlik personelinin, araç ve gereçleretemizlenmeden önce dokunmasýný daha güvenli hale getiren iþlemdir. Cerrahi iþlemlersýrasýnda veya sonrasýnda, kan veya vücut sývýlarý ile kontamine olmuþ geniþ yüzeyler(jinekolojik masa ya da ameliyat masalarý vb.), cerrahi araçlar ve eldivenler bu araçve gereçler arasýndadýr.· Yýkama: Gözle görülür kan, vücut sývýlarý, toz veya kir gibi tüm yabancý maddelerin,deri ya da cisimlerden fiziksel olarak uzaklaþtýrýlmasýdýr.· Dezenfeksiyon: Araç-gereçleri, hastalýk etkeni mikroorganizmalarýn tümünden olmasada birçoðundan arýndýran iþlemdir. Kaynatma ya da kimyasal maddeyle yüksekdüzeyde dezenfeksiyon (YDD), bazý bakteriyel endosporlar dýþýnda tümmikroorganizmalarý ortadan kaldýrýr.· Sterilizasyon: Araç-gereçlerin bakteriyel endosporlar dahil tüm mikroorganizmalardan(bakteriler, virüsler, mantarlar ve parazitler) arýndýrýlmasý iþlemidir.120

² Enfeksiyonun Önlenmesi²Bu iþlemlerin nerede ve ne zaman kullanýlacaðý Tablo 5.1 de özetlenmiþtir.Tablo 5.1. Dekontaminasyon, Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyon ve SterilizasyonAraç ve gereçlere Uygun enfeksiyon Örneklerdeðebilecek dokularönleme iþlemiSaðlam (zedelenmemiþ) deri Dekontaminasyon, HBV ve HIV Kontamine araçlar/gibi virüsleri, bakterileri, mantar eldivenler; vücut sývýlarý ileveya parazitleri yok eder.kontamine olmuþ jinekolojikmuayene masasý veya diðeryüzeylerSaðlam mukoz membranlar Yüksek düzeyde dezenfeksiyon Histerometre, spekulum, birveya zedelenmiþ deri bazý endosporlar* dýþýnda tüm arada paketlenmiþ RÝA’lar,mikroorganizmalarý yok eder. RÝA uygulayýcýlarý, pelvikYDD, dekontaminasyon vemuayene eldivenleriyýkamadan sonra yapýlýr.Kan damarlarý veya derialtý Sterilizasyon, endosporlar da dahil Bistüri, Norplant içindokular tüm mikroorganizmalarý yok eder. kullanýlan trokar gibiSterilizasyon, dekontaminasyon cerrahi araçlar ve yenidenve yýkamadan sonra yapýlýrkullanýlan eldivenler.5* Bakteriyel endosporlar, kýlýf ya da çeperleri nedeni ile öldürülmesi çok zor olan bakteri türleridir. Endosporadönüþebilen bakteriler arasýnda, tetanos ve kangren oluþturan Clostridium cinsi bakteriler de vardýr. Bakteriyelendosporlar yalnýzca sterilizasyonla öldürülebilir.Koruyucu BariyerlerMikroorganizma ile insan (hizmet alan veya saðlýk personeli) arasýna fiziksel, mekanikveya kimyasal bir “bariyer” konmasý, hastalýðýn yayýlmasýný önlemede etkili bir yöntemdir.Bariyerle hastalýðýn bulaþma zinciri kýrýlýr. Enfeksiyonu önlemede kullanýlan koruyucubariyerler arasýnda þunlar vardýr:· El yýkama· Eldiven kullanýlmasý:w ameliyat sýrasýnda ya daw kontamine atýklarý ve kullanýlmýþ araçlarý tutan klinik personelinin korunmasý amacýyla· Yaralarýn temizlenmesi ve derinin ameliyata hazýrlanmasýnda antiseptik solüsyonkullanýlmasý· Cerrahi araçlarýn, tekrar kullanýlabilir eldivenlerin ve diðer malzemenin dekontaminasyonu,temizlenmesi ve yüksek düzeyde dezenfekte ya da sterilize edilmesiBu bölümde tanýmlanan koruyucu bariyerler enfeksiyonun kiþiden kiþiye veya araç-gereçve yüzeylerden insanlara geçmesini engellemek amacýyla geliþtirilmiþtir.121

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²EL YIKAMAAmeliyathanede cerrahi amaçla ve temizlikte kontamine maddeleri tutmak için eldivenkullanma ve el yýkama, hastalýðýn yayýlma olasýlýðýný en aza indirmenin ve enfeksiyonsuzortam oluþturmanýn temel unsurlarýdýr. Ne zaman tek kullanýmlýk steril, ne zaman yenidenkullanýlabilen eldivenlerin gerekli olduðunu ve ayný derecede önemli olarak ne zamangerekmediðini bilmek, hem hizmet alanlarýn, hem de personelin güvenliðini saðlar; maliyetide düþürebilir.El yýkama, en önemli enfeksiyon önleme iþlemi sayýlabilir.5Aþaðýdaki iþlemlerden önce ellerin yýkanmasý gerekir:· Muayeneden (hizmet alanla doðrudan temas) önce· Cerrahi iþlemler için steril veya yüksek düzeyde dezenfekte eldiven giymeden önceAþaðýdaki iþlemlerden sonra ellerin yýkanmasý gerekir:· Ellerin kontamine olabileceði herhangi bir durumda:w kullanýlmýþ araçlar gibi cisimlere dokununcaw mukoz membranlara, kana ve vücut sývýlarýna (salgýlar veya akýntýlar) dokununca· Eldivenleri çýkarýnca.Eldivenleri çýkardýktan sonra ellerinizi yýkayýn,çünkü eldivenlerde görünmeyen delik veya yýrtýklar olabilir.El yýkama alýþkanlýðýný desteklemek için yöneticiler, her zaman temiz, akan su (musluksuyu, bidon ya da kovadan dökülerek kullanýlan) ve sabun bulunmasýný saðlamalýdýr.Birçok iþlem için, normal (sývý sabun tercih edilir) ya da mikrop öldürücü bir sabunla parmakaralarý dahil elin tüm yüzeylerini ovuþturarak 15-30 saniyelik kýsa bir el yýkama ve akansuyla durulama yeterli olacaktýr.Mikroorganizmalar, nemde ve durgun suda yaþar ve çoðalýr; bu nedenle:· Kalýp sabun kullanýlýyorsa, küçük kalýplarý ve delikli sabunluklarý tercih edin.· Antiseptik madde (kloroksilenol ya da setrimit + klorheksidin gibi) katýlmýþ olsa bileiçinde durgun su bulunan kaplara ellerinizi batýrmayýn. Mikroorganizmalar busolüsyonlarda yaþayabilir ve çoðalabilir.· Akan su yoksa:w Açýlýp kapatýlabilen musluklu bir bidonda ya da suyu içinden saplý maþrapaylaalabileceðiniz bir kovada su bulundurun.w Su gerektirmeyen bir antiseptik el temizleyici solüsyon kullanýn.122

² Enfeksiyonun Önlenmesi²· Ellerinizi temiz kiþisel havlu, kaðýt havlu ya da havalý kurutucu ile kurutun. Ortakkullanýlan havlular kontamine olabilir.· Drenaj sistemi yoksa, atýk suyu bir kapta toplayýn ve tuvalete dökün.ELDÝVEN KULLANIMINe zaman eldiven kullanýlmalý?Bir güvenlik önlemi olarak, kan ve vücut sývýlarýyla temas edecek tüm personel eldivengiymelidir. Kiþiler arasýnda bulaþmayý önlemek için, her muayenede baþka bir çifteldiven kullanýlmalýdýr. Yeni, tek kullanýmlýk eldivenler tercih edilir. Bununla birlikte,eldivenler tekrar kullanýlmadan önce yýkanýp otoklavda sterilize edilebilir veya yýkanýpkaynatýlarak yüksek düzeyde dezenfekte edilebilir. Eldivenler lateks gibi doðal maddelerya da vinil gibi yapay maddelerden yapýlmýþ olabilir.Hangi eldivenler kullanýlmalý?· Pelvik muayene, RÝA uygulamasý gibi iþlemleri yaparken, kýzarýklýklara veya yaralaradokunmak gerektiðinde, yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ tek ya da çok kullanýmlýkeldiven kullanýlabilir.· Cerrahi iþlemlerde (örn. tüp ligasyonu, vazektomi veya Norplant uygulama ve çýkarmada)steril eldiven kullanýlmalýdýr. Sterilizasyon olanaðý yoksa, eldivenler kaynatýlarakyüksek düzeyde dezenfekte edilebilir. Ancak birkaç saat kaynatmak bile tüm bakteriyelendosporlarý tamamen yok etmez.· Araç-gereçleri ve kirli yüzeyleri temizlemek için temiz, kalýn lastik temizlik eldivenlerikullanýlabilir.5Çatlamýþ, soyulan veya görünür delik veya yýrtýklarý olan eldivenleri kullanmayýn.Yeniden kullanýlabilen eldivenlerin temizlenmesi Ek 5-A da gösterilmiþtir.Tablo 5.2’de, aile planlamasý merkezlerinde koruyucu eldiven kullanýlmasýný gerektireniþlemler ve bu eldivenlerin kullanýmdan önce nasýl hazýrlanacaðý gösterilmiþtir. Ýþlemlerinbirçoðu için temiz, yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ eldivenler yeterlidir.123

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Tablo 5.2 Týbbi ve Cerrahi Ýþlemler Ýçin Eldiven GereksinimiYüksek DüzeydeÝþlem Eldiven Dezenfekte SterilGereksinimi Eldiven Eldiven5Kan basýncýnýn ölçülmesihayýrAteþin ölçülmesihayýrEnjeksiyon yapýlmasýhayýrPelvik muayene evet evet hayýrVajinal salgýlarla temas evet evet hayýrRÝA’nýn steril paketinde hazýrlanmasý 1 hayýrRÝA’nýn hazýrlanmasý (toplu dezenfekteedilmiþ) evet evet hayýrRÝA’nýn uygulanmasý (tek veya toplupaketlenmiþ) evet evet hayýrRÝA çýkarýlmasý evet evet hayýrNorplant uygulamasý ve çýkarýlmasý evet kabul edilebilir 2 tercih edilirCerrahi iþlem (minilaparotomi,laparoskopi, vazektomi)evet kabul edilebilir 2 tercih edilirAcil doðum evet kabul edilebilir 2 tercih edilirKan alma evet evet 3 hayýrAðýz/burundaki sývýnýn dýþarýçekilmesi, hava yolunun temizlenmesi evet hayýr hayýrKontamine araçlarýn ellenmesive temizlenmesi evet 4 hayýr hayýrKontamine atýklara dokunulmasý evet 4 hayýr hayýrBulaþmýþ kan veya vücut sývýlarýnýntemizlenmesi evet 4 hayýr hayýr1RÝA’nýn, steril paketi içindeyken uygulayýcýsýna yerleþtirilmesi, tercih edilen iþlemdir.2Sterilizasyon araçlarý (otoklav) yoksa, tek kabul edilebilir alternatif YDD’dir.3Birkaç kiþiden art arda kan alýndýðýnda eldiven deðiþtirmeye gerek yoktur.4Bu iþlemleri yaparken kalýn, lastik temizlik eldivenleri en uygunudur.124

² Enfeksiyonun Önlenmesi²ANTÝSEPSÝRÝA veya Norplant uygulamasý gibi iþlemler sýrasýnda, kiþinin derisinden veya vajinasýndanya da saðlýk personelinin ellerinden bulaþabilecek mikroplar enfeksiyona neden olabilir.Antisepsi, deri ve vücut dokularýndaki mikroorganizmalarýn öldürülmesi ya da çoðalmasýnýnengellenmesi yoluyla enfeksiyonun önlenmesidir. El yýkama ve herhangi bir giriþimdenönce deri veya vajinayý antiseptik bir solüsyonla temizleme, önemli enfeksiyon önleyicitedbirlerdir. Örneðin, vajinanýn ve serviksin antiseptik solüsyonla temizlenmesi ve eldeðmeden uygulama tekniði kullanýlmasý halinde, RÝA uygulanmasýnýn ardýndan pelvikenfeksiyon görülmesi çok enderdir.Antiseptik seçimiAntiseptiklerin mikrop öldürücü gücü araç ve gereçlerin dezenfeksiyonu için kullanýlankimyasal maddeler kadar fazla deðildir. Bu nedenle, ayný zamanda dezenfektan olan iyotve alkol dýþýndaki antiseptik solüsyonlar, araçlar ve yeniden kullanýlabilen eldivenlerindezenfeksiyonunda asla kullanýlmamalýdýr.Güvenli deri antiseptiði sayýlan birçok kimyasal madde vardýr. Aþaðýdaki antiseptiksolüsyonlar, dünyanýn birçok yerinde kolayca bulunur.5ANTÝSEPTÝK SOLÜSYONLAR· Alkoller (%70): etil ya da izopropil alkol· Çeþitli konsantrasyonlarda setrimit (Hibiscrub) veklorheksidin glukonat karýþýmý (Savlon)· Klorheksidin glukonat (%4)· Çeþitli konsantrasyonlarda paraklorometaksilenol veya kloroksilenol· Heksaklorofen (%3) (Phisohex)· Ýyotlar (%1 - 3), ardýndan %70 alkol· Çeþitli konsantrasyonlarda iyodoforlarAntiseptik solüsyon kullanýmýAntiseptik solüsyonlar aþaðýdaki durumlarda kullanýlmalýdýr:· Cerrahi yýkanma, deriyi ya da vajinayý minilaparotomi, laparoskopi, vazektomi, Norplantuygulamasý ve çýkarýlmasý, RÝA uygulamasý ve enjeksiyonlara hazýrlamada· Yeni doðanlar veya immün yetmezliði olanlar gibi enfeksiyona yatkýn kiþileredokunmadan önce el yýkamak için125

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²5Kullanýlmamasý gereken solüsyonlar:Benzalkonyum klorür. Benzalkonyum klorür, dünyanýn birçok yerinde antiseptikolarak kullanýlýr; oysa önemli olumsuz yanlarý vardýr:· Benzalkonyum klorür solüsyonlarý, gazlý bez ve diðer organik maddelerle kolaycaetkisiz hale gelir ve sabunla uyuþmazlýðý vardýr.· Benzalkonyum klorür solüsyonlarýnýn psödomonas ve diðer sýk görülen bakterilerlekontamine olabildiði birçok kez saptanmýþtýr.Benzalkonyum klorür solüsyonlarýnýn zayýf antiseptik etkisi ve kolay kontamine olmasý,spermisitlerdeki etkili kullanýmýyla karýþtýrýlmamalýdýr. Benzalkonyum klorür içerenspermisitlerin HIV’ý in vitro ortamda öldürdüðü gösterilmiþtir.Cýva içeren bileþikler. Cýva içeren bileþikler yaygýn olarak antisepsi için kullanýlýr;oysa çok toksik olduklarýndan bu bileþiklerden kaçýnýlmalýdýr.· Derinin düþük düzeyde cýva ile temasý bile deri reaksiyonuna ve kontaktdermatitlere neden olur.· Düþük düzeyde cýva solunmasý veya yutulmasý, merkezi sinir sistemini etkiler(uyuþukluk, konuþma bozukluðu, saðýrlýk); daha yüksek düzeylerde (200 mg)öldürücüdür.· Yalnýzca deri temasý bile ölçülebilir miktarda cýva emilmesi ile sonuçlanabilir.· Küçük dozlara maruz kalan gebe kadýnlarýn kendilerinde toksik etkiler görülmeyebilir;ancak fetus zarar görebilir. Cýva, güçlü bir teratojendir; yarýk damak,serebral palsi ve diðer merkezi sinir sistemi patolojilerini de kapsayan doðumanomalilerine neden olur.Antimikrobiyal sabunla el yýkamaRutin olarak antimikrobiyal sabunlarla el yýkamanýn, normal sabunlara oranla enfeksiyonriskini azalttýðýný gösteren hiçbir kanýt yoktur. Ayrýca antimikrobiyal sabunlar pahalýdýr.Antimikrobiyal sabunla el yýkama, rutin el yýkamanýn aynýsýdýr. Birçok iþlem için,sabunlanmýþ ellerin tüm yüzeylerinin 15 ila 30 saniye ovulmasý ve akan suyla durulanmasýyeterlidir.Cerrahi yýkanmaAile planlamasý hizmetlerinin çoðunda gerekmese de minilaparotomi veya vazektomi gibicerrahi iþlemlerden önce cerrahi yýkanma gereklidir. Steril veya yüksek düzeyde dezenfekteedilmiþ eldiven giymeden önce, cerrahi yýkanma ya da antiseptik el temizliði uygulamasý,ellerde, eldivenin altýnda kalan mikroorganizma sayýsýný azaltýr. Cerrahi yýkanma sýrasýndatýrnaklarýn da fýrçalanmasý önemlidir.126

² Enfeksiyonun Önlenmesi²Klorheksidin veya iyodofor içeren bir solüsyonla 3 ila 5 dakikalýk bir cerrahi yýkanmaönerilir. Klorheksidinin, iyodoforlardan daha az tahriþ edici olduðu gözlenmiþtir. Alternatifolarak, cerrahi personel, ellerini normal sabunla yýkayýp, sonra, bir yumuþatýcý içeren alkolsolüsyonu ile kuruyana kadar ovalayabilirler. Cerrahi temizlik için alkol solüsyonununhazýrlanýþý aþaðýda açýklanmýþtýr.Cerrahi temizlikte kullanýlan alkol solüsyonuCerrahi temizlik için tahriþ etmeyen bir alkol solüsyonu, 100 ml %70’lik alkolsolüsyonuna 2 ml gliserin, propilen glikol veya sorbitol eklenerek hazýrlanabilir. Heruygulama için 3-5 ml kullanýn ve solüsyonla ellerinizi 2 dakika kadar ovuþturun. Hertemizlikte toplam ortalama 6-10 ml solüsyon kullanýn.Alerjik reaksiyonlarýn neden olduðu deri tahriþleri mikroorganizmalarýn üremesi için idealbir ortam oluþturur. Bu nedenle antiseptiklere ve deterjanlara alerjisi olan personelnormal sabun ve ardýndan alkolle ovuþturma yöntemini kullanabilir.Cerrahi iþlemlerden önce cildin hazýrlanmasý5Cilt sterilize edilemez, ama antiseptik solüsyonlarla temizlenmesi, derideki cerrahi yarayýkontamine edip enfeksiyona neden olan mikroorganizmalarýn sayýsýný en aza indirir.Antiseptikler, enjeksiyonlardan ve cerrahi iþlemlerden önce cildin hazýrlanmasýnda ve RÝAuygulanmasý veya çýkarýlmasýndan önce vajinanýn hazýrlanmasýnda kullanýlmalýdýr.Cerrahi iþlemler ve RÝA uygulamasýndan öncecildin ve mukoz membranlarýn hazýrlanmasý1. ADIM : Çok gerekli olmadýkça cerrahi iþlem yerindeki kýllarý traþ etmeyin. Kýllarýnalýnmasý gerekiyorsa, iþlemden hemen önce, kýllarý cilde yakýn bir yerdenkesin ya da tüy dökücü kremle temizleyin. Traþ etmek, yaranýn enfeksiyonriskini artýrýr, çünkü derideki küçük kesikler, mikroorganizmalarýn yaþamasýve çoðalmasý için ideal ortamdýr.2. ADIM : Antiseptik solüsyonu seçmeden önce, kiþiye alerjik reaksiyonlarý olupolmadýðýný sorun (örn. iyot preparatlarýna).3. ADIM : Görünür derecede kirli ise, cildi ya da dýþ genital bölgeyi antiseptikuygulamadan önce sabun ve suyla yýkayýn.4. ADIM : Antiseptiði uygulayýn. Antiseptik solüsyonu, aþaðýda önerilen ya dakullanýmý onaylanmýþ ürünlerden seçin:· klorheksidin· klorheksidin + setrimit127

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²· iyot (%1-3) ardýndan %70’lik alkol (vajina gibi mukoz membranlardakullanýlmaz)· iyodofor· %70 izopropil ya da etil alkol (vajina gibi mukoz membranlardakullanýlmaz)· iyot veya klorheksidinin alkol bazlý solüsyonlarý (örn. tendürdiyot) (vajinagibi mukoz membranlarda kullanýlmaz).5. ADIM : Kuru, dezenfekte edilmiþ pens kullanarak antiseptiðe batýrýlmýþ gazlý bezlederiyi hafifçe ovarak temizleyin. Cerrahi iþlemin yapýlacaðý alandan dýþarýyadoðru birkaç santimetrelik bir bölgeyi silin. Merkezden dýþarý doðru daireselhareket, alanýn bakterilerle yeniden kontamine olmasýný engeller.6. ADIM : Cilt tahriþini azaltmak için, antiseptiðin vücut altýnda göllenmemesine özengösterin.57. ADIM : Ýþleme baþlamadan önce antiseptiðin kurumasýný bekleyin. Ýyodoforkullanýldýðýnda, 1-2 dakika bekleyin, çünkü iyodoforlardaki iyodunserbest kalýp etkisini göstermesi için, temastan sonra iki dakikaya varanbir süre geçmesi gerekir.Minilaparotomide uterin elevatör yerleþtirmeden önce ve RÝA uygulamasý veya çýkarýlmasýiçin yapýlan vajinal ve servikal hazýrlýklarda, iyodofor veya klorheksidin glukonat gibi sudaeriyen bir antiseptik kullanýn; alkol kullanmayýn. Alkoller mukoz membranlarý kurutur,tahriþ eder ve yakar; bu da mikroorganizmalarýn çoðalmasýna yol açar.Yukarýdaki 1-3. adýmlardan sonra:4. ADIM : Spekulumu yerleþtirdikten sonra vajina ve servikse bolca (2-3 kez) antiseptiksürün.5. ADIM : Ýyodofor kullanýyorsanýz, iþleme baþlamadan önce 1-2 dakika bekleyin, çünküiyodoforlardaki iyodun serbest kalýp etkisini göstermesi için temastansonra iki dakikaya varan bir süre geçmesi gerekir.Enjeksiyon için cildin hazýrlanmasýEnjeksiyondan önce cildin hazýrlanmasýnýn amacý, enjeksiyon yerinde apse oluþmasýnýönlemek için derinin mikroorganizmalardan mümkün olduðunca arýndýrýlmasýdýr.1. ADIM : Deriyi %70 izopropil veya etil alkolle temizleyin. Enjeksiyon yapýlacakyerdeki tüm görünür kirlerin hazýrlýktan önce temizlenmesine dikkat edin.128

² Enfeksiyonun Önlenmesi²2. ADIM : Temiz bir pamuk ve alkol solüsyonu ile, merkezden baþlayarak, birbirininüstüne binen dairesel hareketlerle enjeksiyon yerini iyice silin.3. ADIM : Enjeksiyonu yapmadan önce cildin kurumasýný bekleyin.Antiseptiklerin depolanmasý ve daðýtýmýTüm antiseptiklerin kontamine olabildiði saptanmýþtýr. Antiseptik solüsyonlarý kontamineeden mikroorganizmalar arasýnda stafilokoklar, gram-negatif basiller ve bazý endosporlarvardýr. Kontamine solüsyonlar, el yýkamada veya kiþinin derisinde kullanýlýrsa enfeksiyonaneden olabilir. Antiseptik solüsyonlarýn kontaminasyonu aþaðýdaki iþlemlerle önlenebilir:· Ticari ambalajý büyük olan antiseptikler günlük kullaným için küçük, kapaklý, yenidenkullanýlabilir þiþelerde hazýrlanmalýdýr. Bu, buharlaþmayý ve kontaminasyonu önler.Kontaminasyona neden olduðundan, sývý antiseptiklerin içinde gazlý bez veyapamuk býrakmayýn.· Düzenli aralýklarla (örn. her hafta) yeni solüsyon hazýrlayýn ve yeniden kullanýlabilirþiþeleri yýkayýn. Bir haftayý aþan depolama sürelerinde solüsyonlarýn kirlenme riskiçok artar.· Yeniden kullanýlabilir þiþeleri su ve sabunla yýkayýn ve doldurmadan önce kurutun.· Yýkayýp kuruttuktan sonra tekrar doldurduðunuz þiþeye her seferinde hazýrlandýðýtarihi gösteren bir etiket yapýþtýrýn.· Antiseptikleri serin ve karanlýk bir yerde saklayýn. Kimyasal maddeleri asla doðrudangüneþ ýþýðý altýnda veya aþýrý sýcak yerlerde depolamayýn.· Antiseptik solüsyonlarý daima þiþeden kullanýn. Hizmet sýrasýnda kullanýlacak kadarsolüsyonu tek kullanýmlýk kaplara dökün. Þiþenin aðzýna veya içindeki solüsyona gazlýbez, pamuk veya el deðdirmeyin.· Kontaminasyonu önlemek için, küçük kaplarý her yeni iþlemde deðiþtirin.5KULLANILMIÞ ARAÇLARIN, ELDÝVENLERÝN VEDÝÐER MALZEMENÝN TEMÝZLENMESÝAraçlardan, eldivenlerden ve diðer malzemelerden hastalýk bulaþmasýný önlemek içinyapýlacak iþlemler þunlardýr:· Atýklarýn yok edilmesi ve dekontaminasyon· Yýkama, durulama· Yüksek düzeyde dezenfeksiyon veya sterilizasyon129

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Týbbi veya cerrahi giriþimin türü ne olursa olsun enfeksiyonu önleme iþlemi aynýdýr.Enfeksiyonu önleme adýmlarý þekil 5.1’de gösterilmiþtir.Enfeksiyondan arýndýrýlmýþ bir ortam yaratýlmasý için tüm klinik personeli, enfeksiyonuönleme iþlemlerinin gerekçelerini ve sýnýrlarýný iyice bilmelidir.Hekim ve yardýmcý saðlýk personeli, týbbi ya da cerrahi iþlemi tamamladýktan sonraeldivenlerini çýkarmadan önce gazlý bez, pamuk ve diðer atýklar gibi kirli malzemeyisýzdýrmaz bir torbaya veya kutuya atmalýdýr. Atýklarýn, kutunun veya torbanýn dýþ yüzeylerinedeðmemesine dikkat edilmelidir.5Tüm cerrahi araçlar, yeniden kullanýlabilir eldivenler gibi kan veya vücut sývýlarý bulaþmýþtüm malzeme, kullanýmdan hemen sonra 10 dakika süreyle %0,5’lik klor solüsyonundadekontamine edilmelidir. Metal aletlerin paslanmasýný ve yýpranmasýný önlemek için aletleri10 dakikadan fazla dekontaminasyon solüsyonunda býrakmayýn. Uygun olmayan ya daaletlerin hemen solüsyona konulamayacaðý koþullarda, çok uzun süreli olmamak kaydýylaaletler plastik dekontaminasyon kabýnda kuru olarak bekletilebilir. Ancak birkaç saati geçensürelerde aletlerin üzerindeki sývý, kan ve sekresyonlar kuruduðu için zorlukla çýkar. Muayenemasasý gibi vücut sývýlarýyla kontamine olabilecek yüzeyler, yeniden kullanýlmadan öncedekontamine edilmelidir.Araçlar ve yeniden kullanýlabilir eldivenler daha sonraki enfeksiyonu önleme iþlemlerindenönce, deterjan ve suyla iyice yýkanmalýdýr.Kan damarlarý veya derialtýndaki dokuyla temas eden araçlarla eldiven gibi yenidenkullanýlabilir malzemeler, endosporlar dahil tüm mikroorganizmalarý yok etmek için,mümkünse sterilize edilmelidir. Sterilizasyon mümkün deðilse veya malzeme yoksa,kaynatarak veya çok güçlü dezenfektanda bekleterek yüksek düzeyde dezenfeksiyon(YDD), tek kabul edilebilir alternatiftir. YDD için aletler % 0,5’lik klor solüsyonunda 20dakika tutulur. Uzun süreli (90 dakikaya kadar) kaynatmak veya 20 dakika çok güçlü birdezenfektanda bekletmek bile endosporlarý yok edemediðinden, personel daima YDD’ninsýnýrlýlýðýnýn bilincinde olmalýdýr.130

² Enfeksiyonun Önlenmesi²Þekil 5.1Araçlarýn, Eldivenlerin ve Diðer Malzemenin Ýþlemden GeçirilmesiDEKONTAMÝNASYON%0,5’lik klor solüsyonunda10 dakikabekletinÝYÝCE YIKAYIN VEDURULAYINEldiven takýn, keskin cisimlerleyaralanmamayadikkat edin5Tercih EdilenKabul EdilebilirYöntemler YöntemlerSTERÝLÝZASYON YÜKSEK DÜZEYDEDEZENFEKSÝYON(YDD)Isý Sterilizasyonu Kimyasal Kaynatma KimyasalOtoklav106 kPa basýnç(15 lbs/in 2 ) 121 o C • %2’lik glutaraldehit Kapaðýný Ýçindeaçýk malzeme 20 dk. içinde 10 saat kapatarak bekletereksarýlý malzeme 30 dk. • %8 formaldehitKuru Isý içinde 24 saat 20 dakika 20 dakika170 o C’de 60 dakikaSOÐUTUNKullanmaya hazýr** Sarýlý steril paketler, 1 haftaya kadar saklanabilir. Açýk malzeme sýký kapaklý steril veya YDD kaptadepolanmalý veya hemen kullanýlmalýdýr.131

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²ENFEKSÝYONU ÖNLEME ÝÞLEMLERÝDekontaminasyonKullanýlmýþ cerrahi araçlarýn ve eldivenlerin temizlik iþleminde ilk aþama,dekontaminasyondur. Vücut sývýlarýyla temas etmiþ olabilecek araç ve cisimlerin öniþleminde, dekontaminasyonun yeri çok önemlidir. Kullanýmdan hemen sonra bumalzemeler, hepatit B ve AIDS virüslerini hýzla etkisiz hale getiren %0,5’lik klor solüsyonuveya kullanýmý onaylanmýþ bir baþka dezenfektanda (glutaraldehit vb.) 10 dakika süreylebekletilmelidir. Dekontaminasyon, bu malzemeleri temizleyenlerin güvenliðini artýrýr.Çamaþýr suyundan (sodyum hipoklorit solüsyonu)%0,5’lik klor solüsyonunun hazýrlanmasý:Türkiye’de yaygýn olarak bulunan ev tipi çamaþýr suyu %5’e eþdeðer kloriçerdiðinden 1 ölçek çamaþýr suyu ile 9 ölçek su karýþtýrýlýr.5Solüsyon, kimyasal reaksiyona girerek bozulmamasý için plastik kaplarda hazýrlanarakkullanýlmalýdýr. Klor solüsyonu, solunum yollarýný tahriþ ettiði ve buharlaþma nedeniylekonsantrasyonu bozulabileceði için, kapaklý plastik kaplarda saklanmalýdýr.Araçlar, dekontaminasyondan hemen sonra, korozyonu önlemek ve gözle görülür organikmaddeleri temizlemek için, soðuk suyla durulanmalýdýr. Personel araçlarý dekontamineederken ve yýkarken eldiven giymelidir; lastik temizlik eldivenleri bu amaca uygundur.Eldivenlerin iðne batmasýndan ve kesiklerden korunmasýna çok dikkat edilmeli, kesilen yada delinen eldivenler atýlmalýdýr.Araçlarýn temizlenmesinden sorumlu personel, ellerinde veya kollarýnda dirseðe kadar kesikveya yara olursa, bu yaralar iyileþene kadar baþka iþlerde görevlendirilmelidir.Vücut sývýlarýyla temas etmiþ olabilecek yüzeyler, özellikle pelvik muayene veya ameliyatmasalarý da dekontamine edilmelidir. Gözle görülür þekilde kontamine olduðunda ya da enaz günde bir kez, %0,5’lik klor solüsyonu gibi uygun bir dezenfektanla silmek, büyükyüzeyleri dekontamine etmenin kolay ve ucuz bir yoludur.Araçlar ve diðer malzeme dekontamine edildikten sonra diðer iþlemlerden güvenlegeçirilebilir. Diðer iþlemler genelde, yýkama ve son olarak sterilizasyon veya yüksek düzeydedezenfeksiyonu kapsar.Araçlarýn YýkanmasýYýkama, dezenfeksiyon ya da sterilizasyondan önce araç ve gereçleri organik maddelerdenarýndýrmayý saðlar. Deterjan ve suyla yýkama, kan ve salgýlar gibi organik maddeleri, mekanikyolla uzaklaþtýrýr. Kurumuþ organik maddeler, sterilizasyon ve kimyasal dezenfeksiyonyapýlsa bile, mikroorganizmalar için koruyucu bir kalýntý oluþturur. Organik maddeler ayrýcadezenfektanlarý inaktive ederek etkilerini azaltabilir.132

² Enfeksiyonun Önlenmesi²Araçlar, sabunlu suda fýrçalanarak temizlenmelidir; diþ fýrçasý bu iþ için çok uygundur.Organik maddelerin birikebileceði diþleri, ek yerleri veya vidalarý olan araçlara özellikledikkat edilmelidir. Klor, proteinleri parçaladýðýndan, önce klorlu solüsyonda dekontamineetmek, temizliði kolaylaþtýrýr. Kimyasal dezenfeksiyonu etkileyebilecek deterjan kalýntýlarýnýyok etmek için, yýkamadan sonra araçlar temiz suyla iyice durulanmalýdýr.Yetersiz yýkama, mekanik problemlerin sýk rastlanan bir nedeni olduðundan, laparoskopgibi cerrahi endoskoplarýn çok özenli temizlenmesi gerekir. Laparoskoplar temizlenmedenönce tamamen parçalarýna ayrýlmalýdýr. Soðuk suyla durulandýktan sonra, yüzeyler yumuþakbir bezle, yumuþak, aþýndýrýcý etkisi olmayan bir sabun ve ýlýk su kullanýlarak temizlenmelidir.Kan ve dokularýn kolaylýkla birikebileceði yerlere özellikle dikkat edilmelidir. Deterjankalýntýlarýný tamamen gidermek için araçlar temizlendikten sonra, üç kere temiz suyla iyicedurulanmalýdýr. Sterilizasyondan önce, aracýn üzerindeki fazla su kurulanmalýdýr.Araçlar önceden yýkanmazsa, sterilizasyon ve dezenfeksiyon iþlemleri etkisiz kalýr.Sterilizasyon5Yeniden kullanýlabilen bistüriler gibi kan veya derialtý dokularýyla doðrudan temas edebilecekaraçlar ve diðer malzeme, dekontamine edilip yýkandýktan, durulandýktan ve kurulandýktansonra mümkünse sterilize edilmelidir. Sterilizasyon, bakteriyel endosporlar dahil tümmikroorganizmalarýn yok edilmesini saðlar. Kalýn çeperlerinden dolayý, özelliklebakteriyel endosporlarýn öldürülmesi çok zordur. Endospor oluþturan bakteriler arasýnda,tetanos ve kangrene neden olan klostridiyum suþlarý da vardýr. Sterilizasyon, otoklav, kuruýsý veya kimyasal maddeler (soðuk sterilizasyon) kullanýlarak saðlanabilir.Isý sterilizasyonuYüksek basýnçlý satüre buhar (otoklav) veya kuru ýsý, sterilizasyonda kullanýlan en yaygýnyöntemlerdir. Aile planlamasý ve saðlýk hizmetleri verilen kuruluþlarda araçlarýn ve diðermalzemenin sterilizasyonunda, genelde seçilen yöntem buharla sterilizasyondur. Elektriðinsorun olduðu yerlerde araçlar, elektriksiz, ýsý kaynaðý olarak gazyaðý kullanýlan buharotoklavlarýnda sterilize edilebilir.Araç ve gereçler buharla sterilize edildiðinde, buharýn tüm yüzeylere ulaþmasýgerekir; otoklava kapalý kaplarda konursa yalnýzca kabýn dýþ yüzü sterilize olur.Kuru ýsý sterilizatörleri nemli iklimler için uygundur; ancak sürekli elektrik gerektirmelerinedeniyle, þehirden uzak yerlerde kullanýmlarý sýnýrlýdýr. Ayrýca, kuru ýsý sterilizasyonuyalnýzca cam veya metal cisimler için kullanýlabilir, diðer maddeler erir veya yanar.133

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Steril araçlar, buhar sterilizasyonundan önce çift kat bez, kaðýt veya diðer uygun birmalzemeyle sarýlmamýþsa hemen kullanýlmalýdýr. Bu malzeme, buharý geçirecek kadargözenekli, ancak, toz zerreciklerinden ve mikroorganizmalardan koruyacak kadar sýký dokuluolmalýdýr. Sarýlý steril araçlar kuru ve el deðmeden saklanýrsa, bir haftaya kadarkullanýlabilir. Sarýlý bir aracý kapalý bir naylon torbaya koymak, kullaným süresini bir ayakadar uzatacaktýr. Tüm paketlere son kullanma tarihi etiketi yapýþtýrýlmalýdýr.Isý Sterilizasyonu Ýçin Standart KoþullarBuhar Sterilizasyonu· Sarýlý olmayan malzeme: 121°C ve 106 kPa basýnçta 20 dakika· Sarýlý malzeme: 121°C ve 106 kPa basýnçta 30 dakika· Ýþlemden sonra tüm malzemeleri kurumaya býrakýn.5Kuru Isý Sterilizasyonu· 170°C’de bir saat; toplam iþlem süresi (araçlarýn sterilizatöre yerleþtirilmesi,170°C’ye ýsýtma, bir saat ýsýda tutma ve soðutma) 2-2,5 saat arasýndadýr.· 160°C’de iki saat; toplam iþlem süresi 3-3,5 saat arasýndadýr.Kimyasal sterilizasyonBuhar veya kuru ýsý sterilizasyonunun bir alternatifi, 10 saat %2 glutaraldehit veya en az 24saat %8 formaldehit solüsyonunda bekleterek kimyasal sterilizasyon yapýlmasýdýr. Bu iþlemesoðuk sterilizasyon da denir. Glutaraldehitler genelde az bulunur ve pahalýdýr. Ancak bunlar,laparoskoplar gibi ýsýya dayanýklý olmayan araçlar için tek pratik sterilizasyon solüsyonlarýdýr.Formaldehit ve glutaraldehit, özel iþlem gerektirir ve iþlem gören araçlarda tortu býrakýr;bu nedenle, bu maddelerin kullanýmýndan sonra araçlarýn steril suyla durulanmasý þarttýr.Steril olmayan kaynamýþ su kullanýlmasý, araçlarý tekrar kontamine edebilir.Formaldehit glutaraldehitten daha ucuzdur ama daha toksiktir. Her ikisinin de buharý, cildi,gözleri ve solunum yollarýný tahriþ eder. Formaldehit veya glutaraldehit kullanýlýrken, eldivengiyilmeli, temas süresi sýnýrlý olmalý ve her iki madde de sadece iyi havalandýrýlmýþ biralanda kullanýlmalýdýr.Yüksek Düzeyde DezenfeksiyonKan dolaþýmý, derialtý doku veya normalde steril olan dokularla temas eden araçlar için enetkin ve en güvenli yöntem sterilizasyondur. Sterilizasyon gereçlerinin bulunmadýðý veyauygun olmadýðý durumlarda yüksek düzeyde dezenfeksiyon (YDD) kabul edilebilir tekalternatiftir. YDD, hepatit B ve AIDS’e neden olan virüsler dahil, tüm mikroorganizmalarýöldürür, ancak tüm bakteriyel endosporlarý öldürmez. Aile planlamasý merkezlerinde, pelvikmuayenede ve RÝA uygulamasý veya çýkarýlmasýnda kullanýlan araç ve eldivenlerin iþlemden134

² Enfeksiyonun Önlenmesi²geçirilmesinde hem sterilizasyon, hem de YDD geçerli sayýlýr, çünkü RÝA kullanýmýndaendosporlarla ilgili bir sorun görülmemiþtir.YDD, araçlarý suda kaynatarak ve %2’lik glutaraldehit veya %8’lik formaldehit gibi kimyasaldezenfektanlarda bekleterek saðlanabilir. Kaynatma, kolayca bulunan, ucuz araç-gereçgerektirdiðinden, küçük veya olanaklarý sýnýrlý olan klinikler için tercih edilen bir yöntemdir.Ýster kaynatarak, ister kimyasal yöntemle yapýlsýn, YDD’nin etkili olabilmesi için kullanýlmýþaraçlar ve eldivenlerin, dezenfeksiyondan önce dekontamine edilerek iyice yýkanýpdurulanmýþ olmasý þarttýr. Tüm iþlemler düzenli olarak denetlenmelidir.Kaynatarak yüksek düzeyde dezenfeksiyonYDD için araçlarý 20 dakika kaynatýn. Zaman tutmaya su kaynadýktan sonra ve tüm araçlarsuyun içindeyken baþlanmalý ve kaynama baþladýktan sonra kaba hiçbir þey konmamalýdýr.Saðlýk merkezinin bulunduðu yerin denizden yüksekliði 5500 metreyi aþmadýkça, kaynatmasüresini uzatmaya gerek yoktur. 80°C’de nemli ýsý, hemen tüm bakterileri, virüsleri,parazitleri ve mantarlarý 20 dakikada öldürür.5Kaynatma için yararlý bilgiler· Zaman tutmaya su kaynadýktan sonra baþlayýn.· Daima kapalý bir kapta 20 dakika süre ile kaynatýn.· Kaynama sýrasýnda, malzemeler tamamen suyun içinde olmalýdýr.· Kaynama baþladýktan sonra, kaba hiçbir þey eklemeyin.· Kullaným veya depolamadan önce havayla kurutun.Kimyasal yüksek düzeyde dezenfeksiyonKimyasal YDD için, araç ve gereçleri aþaðýdaki solüsyonlardan birinde 20 dakika süreylebekletin ve kaynamýþ suyla durulayýn:· Klor· Formaldehit (formalin)· Glutaraldehit· Hidrojen peroksitDezenfektan olan alkol, iyot ve iyodoforlar kolay bulunur ve ucuzdur, ancak yüksekdüzeyde dezenfektan deðildir. Alkoller, virüsleri öldürmez; Gram negatif bakterilerin birgrubu olan Pseudomonas türlerinin iyodoforlarda üredikleri bilinmektedir.Isý ile iþlemden zarar görebilecek endoskoplar (laparoskoplar) ve diðer araçlar glutaraldehitveya formaldehit gibi kimyasal dezenfektanlarla güvenli olarak YDD edilebilir.135

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²5Tablo 5.3. Kimyasal Dezenfektanlarýn Hazýrlanmasý ve KullanýmýDezenfektan Etkili Sulandýrma Cilt tahriþi Göz tahriþi Solunum yolu Yakýcý etki Kalýntý YDD için Sterilizasyon Raf ömrü 1konsantrasyon tahriþi býrakma gereken süre için gerekensüreAlkol %70 Sulandýrýlmaz Evet (cildi Evet Hayýr Hayýr Hayýr Kullanmayýn 2 Kullanmayýn Haftada birEtil kurutabilir) deðiþtirin. ÇokÝzopropil kullanýlmýþsagünde bir,bulanýklaþýrsadaha sýkKlor %0,5 1 ölçü solüsyon, Evet (uzun Evet Evet Evet Evet 20 dakika Kullanmayýn Her gün deðiþtirin;(%5) 9 ölçü su süreli temasta) bulanýklaþýrsadaha sýkFormaldehit %8 Bir ölçü Evet Evet Evet Hayýr Evet 20 dakika 24 saat 14 günde bir(%35-40) %35-40’lýk deðiþtirinsolüsyon, 4 ölçükaynamýþ suGlutaraldehit Deðiþir Deðiþir; Evet Evet Evet Hayýr Evet 25°C veya 10 saat 14 günde birkutudaki talimatý (buharý) üstünde deðiþtirin 3 ;okuyun 20 dakika 3 bulanýklaþýrsadaha sýkHidrojen %6 1 ölçü %30’luk Evet Evet Hayýr Evet Hayýr 30 dakika Kullanmayýn Her gün deðiþtirin;Peroksit (%30) solüsyon, 4 ölçü bulanýklaþýrsakaynamýþ su daha sýkÝyodoforlar Yaklaþýk 1 ölçü %10’luk Hayýr 4 Evet Hayýr Evet Evet Kullanmayýn 2 Kullanmayýn Her gün deðiþtirin(%10 povidon %2,5 PVÝ, 3 ölçü suiyot-PVI)Ýyotlar Yaklaþýk 1 ölçü %3’lük Evet Evet Evet Evet Evet Kullanmayýn 2 Kullanmayýn Her gün deðiþtirin(%1-3 iyot) %0,04 iyot, 9 ölçü su(1/2500)1Tüm kimyasal dezenfektanlar ýsýya ve ýþýða duyarlýdýr ve uygun biçimde saklanmalýdýr.2Alkoller ve iyotlar YDD için kullanýlmaz.3Glutaraldehitlerin deðiþik preparatlarý daha düþük ýsýlarda (20°C) etkilidir ve raf ömürleri daha uzundur (daima üreticinin talimatýna uyun).4Ýyodoforlara alerjisi olan kiþiler hariç136

² Enfeksiyonun Önlenmesi²Aile planlamasý klinikleri için, her dezenfektanýn temel avantaj ve dezavantajlarý þunlardýr:·Alkoller: Alkollerin metalleri aþýndýrýcý etkisi yoktur. Plastikleri, lastik ya da lateksmalzemeleri dezenfekte etmekte kullanýlabilirler. Temel dezavantajlarý, organik maddelertarafindan kolayca inaktive edilmeleri, endoskoplarýn baðlantýlarýna zarar verebilmeleri,hýzla buharlaþmalarý, bazý virüsleri öldürememeleridir.·Klor solüsyonlarý: Klor solüsyonlarý hýzlý etki eder, hepatit B ve AIDS virüslerine karþýçok etkilidir, ucuzdur ve kolay bulunur. Muayene masalarý gibi geniþ yüzeylerindekontaminasyonunda çok yararlýdýr. Baþlýca dezavantajlarý, metallerde paslanmayaneden olabilmeleridir; ancak, paslanmaz çelik araçlar, plastik bir kapta, %0,5’lik klorsolüsyonunda 20 dakika kadar bekletilebilir. Sonra uygun biçimde durulanýp kurulanýrsa,paslanma sorunu olmaz. Klor solüsyonlarý çabuk bozulduðundan, her gün en az bir kezyeni bir solüsyon hazýrlanmalýdýr. Solüsyon görülür biçimde bulanýklaþýrsa, daha sýkdeðiþtirilmelidir. YDD için sulandýrmada kaynamýþ ya da distile su kullanýlmasý koþuluyla%0,1’lik klor solüsyonu da amaca uygundur.·Formaldehit: Kimyasal sterilizasyon için kullanýlabilen %8’lik formaldehit, ayný zamandaetkili bir yüksek düzeyde dezenfektandýr; ancak çok toksiktir. Formaldehit solüsyonlarýnýkarýþtýrýrken veya kullanýrken, hem personel, hem maruz kalan kiþiler, buhardankorunmalýdýr. Formaldehit klorlu suyla sulandýrýlmamalýdýr; tehlikeli bir gaz (bisklorometil eter) oluþabilir. Formaldehit kaplarýnýn güvenli biçimde nasýl yok edileceðiaþaðýda açýklanmýþtýr.5·Glutaraldehit: Kimyasal sterilizasyon için de kullanýlabilen glutaraldehitler, ayný zamandaetkili yüksek düzeyde dezenfektandýr. Formaldehitten daha az tahriþ edici olmakla birlikte,bunlar da iyi havalandýrýlan alanlarda kullanýlmalýdýr. Eldiven kullanarak ve solüsyonusýçratmamaya özen göstererek, deriyle temasýný önleyin. Glutaraldehit kaplarýnýn güvenlibiçimde nasýl yok edileceði aþaðýda açýklanmýþtýr.·Ýyodoforlar: Ýyodoforlar (sulandýrýcý madde ile karýþtýrýlmýþ iyot solüsyonlarý) her yerdebulunur. Povidon iyot (PVÝ) kolay bulunan bir iyodofordur ve genelde %10’luk solüsyon(%1 iyot) olarak satýlýr. Ýyodoforlar, yüksek düzeyde dezenfektan olarak sýnýflandýrýlmaz,çünkü iyodofor solüsyonlarýnda Pseudomonas izole edilmiþtir. Bu nedenle iyodoforlar,toplu paketlenmiþ, inert (plastik) RÝA’lar ve bunlarýn yeniden kullanýlabilenuygulayýcýlarýnýn dezenfeksiyonunda kullanýlmamalýdýr. Ýyodoforlar, paslanmaz çelikaraç-gereçlerin dezenfeksiyonu için uygundur.·Hidrojen Peroksit: %6’lýk solüsyon elde etmek için sulandýrýlmasý gereken hidrojenperoksit (H 2 O 2 ) genelde her yörede bulunur ve diðer kimyasal dezenfektanlardan dahaucuzdur. Antiseptik olarak kullanýlan %3’lük H 2 O 2 solüsyonlarý, dezenfeksiyon içinkullanýlmamalýdýr. H 2 O 2 ’nin baþlýca dezavantajý yakýcý etkisidir. Bu nedenle bakýr,aluminyum, çinko ve pirincin dezenfeksiyonunda kullanýlmamalýdýr. Ayrýca, ýþýk ve ýsýkarþýsýnda etkinliðini hýzla yitirmesi nedeniyle, özenle depolanmalýdýr.137

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Kimyasal dezenfeksiyon için kullanýlan solüsyonlarýn cilt ve mukozayý tahriþetmesini önlemek ve kalýntýlarý gidermek için, araçlar dezenfeksiyondan sonra20 dakika kaynatýlýp soðutulmuþ suyla iyice durulanmalýdýr.Kimyasal dezenfeksiyonda temel aþamalar5· Kan ve vücut sývýlarýyla kontamine olmuþ tüm araç ve gereçleri dekontamineedin, iyice yýkayýn, durulayýn ve kurulayýn.· Tüm malzemeleri, doðru oranda sulandýrýlmýþ ve uygun biçimde depolanmýþdezenfektana tamamen batýrýn.· 20 dakika süreyle bekletin.· Kaynamýþ ve soðutulmuþ suyla iyice durulayýn ve havayla kurutun.· Araç ve gereçleri yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) edilmiþ, kapalý bir kutuda1 haftaya kadar saklayabilirsiniz; ya da hemen kullanabilirsiniz. YDD edilmiþbir kap hazýrlamak için, içine su doldurup kaynatýn ya da %0,5’lik klorsolüsyonu doldurup 20 dakika süreyle bekletin ya da içine girebileceðibüyüklükte plastik bir kaba %0,5’lik klor solüsyonu koyup içine batýrýn ve20 dakika bekletin. Bu klor solüsyonu sonra bir plastik kaba aktarýlýp 24 saatiçinde yeniden kullanýlabilir. Kabýn içini kaynamýþ, soðutulmuþ suyladurulayýp yeniden kullanmadan önce havayla kurutun.Dezenfektanlarýn depolanmasý· Dezenfektanlar serin, karanlýk bir yerde saklanmalýdýr.· Kimyasal maddeleri asla doðrudan ýþýðýn altýnda ve aþýrý sýcak ortamlarda depolamayýn(örn. saç çatýlý bir binanýn üst raflarý).Kullanýlmýþ kimyasal madde kaplarýnýn yeniden kullanýlmasý ya da yok edilmesi· Cam kaplarý suyla iyice durulayýn. Cam kaplar, deterjanla yýkanýp, durulanýp kurutularakyeniden kullanýlabilir.· Glutaraldehit ve formaldehit gibi toksik maddeler için kullanýlan plastik kaplarý suylaüç kere durulayýn; belediyenin týbbi atýk toplama ve imha sistemi yoluyla ya da gömerekyok edin (Bkz. Ek 5-D).Bu kaplar baþka amaçlarla yeniden kullanýlmamalýdýr.Dezenfektan olarak kullanýlmamasý gereken maddelerAntiseptikler (bazen deri dezenfektaný denir), enjeksiyondan veya cerrahi iþlemden öncecildi temizlemek için kullanýlýr; ama cerrahi araçlarý ve eldivenleri dezenfekte etmeye uygundeðildir. Antiseptikler tüm bakterileri, virüsleri ve endosporlarý güvenilir biçimde yokedemez. Örneðin klorheksidin glukonatlý setrimit, dünyanýn her yerinde kolayca bulunabilen138

² Enfeksiyonun Önlenmesi²ve kabul edilebilir bir antiseptiktir, ancak çoðu zaman yanlýþ bir uygulamayla dezenfeksiyoniçin kullanýlýr.Dezenfektan olarak kullanýlmamasý gereken antiseptikler þunlardýr:· akridin türevleri (örn. jansiyen moru veya kristal viyole)· benzalkonyum klorür· setrimit· klorheksidin glukonatlý setrimit· kireç kaymaðý ve asit borik· klorheksidin glukonat· kloroksilenol· heksaklorofen· cýva bileþikleriCýva solüsyonlarý düþük düzeyde dezenfektan olmakla birlikte antiseptik veyadezenfektan olarak kullanýlamayacak kadar toksiktir, ayrýca özürlü doðumlara neden olur.Araç ve gereçlerin dezenfeksiyonunda kullanýlan diðer ürünler %1-2 fenol ve %5 karbolikasittir. Fenolikler ve karbolik asit, düþük düzeyli dezenfektanlardýr ve sadece klorsolüsyonlarý bulunamadýðýnda, çevre yüzeylerin dekontaminasyonunda kullanýlabilir.5ÝÞLEM TÜRÜNÜN SEÇÝLMESÝKiþiden kiþiye mikroorganizma geçiþini en aza indirmek için, ister cerrahi araç, ister birçift eldiven olsun, her malzeme özel iþlemden geçirilmelidir. Tablo 5.4’te, aile planlamasýve diðer saðlýk hizmetlerinde (örn. aþýlama) kullanýlan araç, gereç ve malzemenin iþlemdengeçirilmesinde tavsiye edilen aþamalar anlatýlmýþtýr. Ýlk sütunda iþlemden geçirilecekmalzeme sýralanmýþ, sonraki iki sütunda, her malzemenin nasýl dekontamine edileceði veyýkanacaðý anlatýlmýþtýr. Son iki sütunda da malzemenin nasýl YDD ve sterilize edileceðiaçýklanmýþtýr.Araç- gereçlerin güvenle kullanýlabilmesinin saðlanmasýnda en önemli iþlemler, doðruuygulanan dekontaminasyon ve yýkamadýr.139

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²5TABLO 5.4 Aile Planlamasý Hizmetlerinde Enfeksiyonun Önlenmesi - Araç ve Gereçler Ýçin Ýþlem AþamalarýSterilizasyon,endosporlar dahil tümmikroorganizmalarý yok eder.Yüksek düzeydedezenfeksiyon,tüm virüsleri, bakteri, parazitve mantarlarý yok eder.Yýkama, araçlardaki kalýntýlarý yok ederve daha sonraki aþamadaki yüksekdüzeyde dezenfeksiyon ya dasterilizasyonun etkili olmasýný saðlar.Dekontaminasyon,kullanýlmýþ araçlarla hepatit Bve HIV bulaþmasý riskiniazaltmada ilk adýmdýr.Ýþlem.SterilizasyonYüksek DüzeydeDezenfeksiyonYýkamaDekontaminasyonAraç ve GereçlerGerekli deðil.Gerekli deðil.Dekontaminasyondan sonra organikmaddeler kalmýþsa, deterjan ve suylayýkayýn.%0,5’lik klor solüsyonuylasilin.Pelvik muayenemasasýnýn üstü veyadiðer geniþ yüzeylerKepler,giysiler ve maskeler için gereklideðildir. Cerrahi örtüleri:· 121°C’de ve 106 kPa’da (15 lbs/in 2 )30 dakika süreyle otoklavda tutun.Kepler, giysiler ve maskeleriçin gerekli deðildir. Cerrahiörtüleri kaynatýn veya kimyasalyolla YDD edin 3 .Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimdedeterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyladurulayýp asarak veya makinede kurutun.Kan veya vücut sývýlarýylakontamine olmuþsa, yýkamadanönce %0,5’lik klorsolüsyonunda 10 dakikabekletin. Hemen yýkayýn 2 .Örtüler (kepler, giysiler,maskeler ve cerrahi örtüler)Cerrahide kullanýlýyorsa:· 121°C’de ve 106 kPa’da (15 lbs/in 2 )30 dakika süreyle otoklavda tutun.· Kullanmadan önce 24-48 saatbeklenirse yapýþmalarý önlenir.Uygulanabilir 3.Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimdedeterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyladurulayýn ve delik kontrolü yapýn.Sterilize edilecekse içini ve dýþýný hava yada havluyla kurutun.Yýkamadan önce %0,5’lik klorsolüsyonunda 10 dakikabekletin. Hemen yýkayýn 2 .Eldivenler (kauçuk veyaplastik)Gerekli deðil; ancak 121°C’de ve 106kPa’da (15 lbs/in 2 ) 20 dakika süreyleotoklavda tutulabilir.Kaynatýn veya kimyasal yollaYDD edin 3.Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimdedeterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyladurulayýn ve delik kontrolü yapýn.Sterilize edilecekse içini ve dýþýný hava yada havluyla kurutun.Yýkamadan önce %0,5’lik klorsolüsyonunda 10 dakikabekletin. Hemen yýkayýn 2 .Diyaframlar ve/veyavajinal halkalar·170°C’ye ulaþtýktan sonra 1 saat kuruýsý uygulayýn veya· 121°C’de ve 106 kPa’da (15 lbs/in 2 )20 dakika otoklavda tutun (sarýlýysa30 dakika).Kaynatýn veya kimyasal yollaYDD edin 3 .Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimdedeterjan ve suyla fýrçalayarak yýkayýn.Temiz suyla durulayýn. Sterilizeedilecekse hava ya da havluyla kurutun.Yýkamadan önce %0,5’lik klorsolüsyonunda 10 dakikabekletin. Hemen yýkayýn 2 .Pelvik muayene ve RÝAuygulama araçlarý(örn. spekulum,tenakulum, forseps,histerometre)140

² Enfeksiyonun Önlenmesi².Araç ve GereçlerGönüllü cerrahisterilizasyon ve Norplantuygulama araçlarýÝðneler ve enjektörler(Tek kullanýmlýkenjektörler kullanýlmalýdýr)Araç saklama kaplarýLippes Loop RÝAlar veuygulayýcýlarBakýrlý RÝA’larNorplant (Kesinlikletekrar kullanmayýnýz)DekontaminasyonYýkamadan önce %0,5’lik klorsolüsyonunda 10 dakikabekletin. Hemen yýkayýn 2 .Ýðnesi takýlý enjektöre %0,5’likklor solüsyonu çekin ve sonrasolüsyonda 10 dakika bekletin.Ýçine üç kez temiz su çekerekdurulayýn.Yýkamadan önce %0,5’lik klorsolüsyonunda 10 dakikabekletin. Hemen yýkayýn 2 .GereksizGereksizGereksizYýkamaTüm parçacýklardan arýndýracak biçimdedeterjan ve suyla fýrçalayarak yýkayýn,temiz suyla durulayýn Sterilize edileceksehava ya da havluyla kurutun.Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimdedeterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyladurulayýn Enjektörleri hava ya da havluylakurutun. Ýðneleri sadece havayla kurutun.Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimdedeterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyladurulayýn Hava ya da havluyla kurutun.GereksizGereksiz.GereksizYüksek Düzeyde DezenfeksiyonUygulanabilir 3.Kabul edilebilir 3 .Kaynatýn veya kimyasal yolla YDDedin 3. Hafif malzemeleri gözenekli,aðýrlýklý bir torbaya koyun.Kabý ve kapaðýný kaynatýn 3 . Kapçok büyükse:· Kabý %0,5’lik klor solüsyonuyladoldurup 20 dakika bekletin.· 20 dakika kaynatýlmýþ suyladurulayýn ve kullanmadan öncehavayla kurutun.Boþaldýðýnda, kontamine olduðundaya da haftada bir dezenfekte edin.Toplu paketlenmiþse kullanmadanönce kimyasal dezenfeksiyonuygulanýr 3 .GereksizKesinlikle uygulanmaz.5SterilizasyonTercih edilir 4 :·170°C’ye ulaþtýktan sonra 1 saatkuru ýsý uygulayýn veya· 121°C’de ve 106 kPa’da (15 lbs/in 2 ) 20 dakika otoklavda tutun(sarýlýysa 30 dakika).Tercih edilir 4 :·160°C’ye ulaþtýktan sonra 2 saatkuru ýsý uygulayýn (yalnýzca camenjektörler için)· 121°C’de ve 106 kPa’da (15 lbs/in 2 ) 20 dakika otoklavda tutun(sarýlýysa 30 dakika).·170°C’ye ulaþtýktan sonra 1 saatkuru ýsý uygulayýn veya· 121°C’de ve 106 kPa’da (15 lbs/in 2 ) 20 dakika otoklavda tutun(sarýlýysa 30 dakika).Boþaldýðýnda, kontamine olduðundaya da haftada bir sterilize edin.RÝA’lar steril paketlerdedir. Ambalajýbozuk veya sterilizasyon süresigeçmiþ olanlara gazlý veya kimyasalsterilizasyon uygulanabilir.Steril paketlerdedir. Ambalajý bozukolanlarý atýn.141

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ².5Araç ve Gereçler DekontaminasyonYýkamaYüksek Düzeyde Dezenfeksiyon SterilizasyonEndoskoplar(laparoskoplar)Temas yüzeylerini %70’likalkolle ýslatýlmýþ gazlý bezlesilip hemen durulayýn.Parçalarýna ayýrýn, sonra tüm organikkalýntýlardan arýndýracak biçimde deterjanve suyla yýkayýn. Temiz suyla durulayýphavluyla kurulayýn.Yalnýzca kimyasal dezenfeksiyonuygulanabilir 3 . Klor kullanýlmaz.Her gün kimyasal yolla sterilize edin.Þu solüsyonlardan birini kullanýn:·%8’lik formaldehitte 24 saat·%2’lik glutaraldehitte 10 saatSteril veya 20 dakika kaynatýlýpsoðutulmuþ suyla durulayýn.Karman enjektörüYýkamadan önce enjektörüniçine %0,5’lik klor solüsyonuçekin ve 10 dakika bekletin.Ýçine üç kez temiz su çekerekdurulayýn.Enjektörün parçalarýný sökerek tümorganik maddelerden arýndýracak biçimdesu, deterjan ve fýrçayla yýkayýn. Temizsuyla durulayýn.Uygulanabilir 3 .Gerekli deðil.Karman kanülleriTemizlemeden önce %0,5’likklor solüsyonunda 10 dakikasüreyle bekletin. Hemenyýkayýn 2 .Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimdesu ve sývý deterjanla iyice yýkayýn.Temiz suyla durulayýn.Yeterli deðil.Kimyasal sterilizasyon uygulanýr:·%2’lik glutaraldehitte 10 saat ya da·%8’lik formaldehitte 24 saat bekletin.Steril veya 20 dakika kaynatýlýpsoðutulmuþ suyla durulayýn.1Sarýlý deðilse hemen kullanýn, sarýlýysa kullanýmdan önce 1 hafta kadar saklanabilir.2Araçlarýn paslanmasýný, kauçuk ya da kumaþ malzemenin çürümesini önlemek için, klor solüsyonunda iþlem için gereken süreden fazla býrakmayýn.3Sterilizasyon (kuru ýsý ya da otoklav) olanaðý yoksa, bu malzemeler aþaðýdaki gibi kaynatýlarak veya bir kimyasal dezenfektana batýrýlarak YDD edilir:Kaynatma· Üstü kapalý bir kapta 20 dakika süreyle kaynatýn. Süreyi su kaynamaya baþladýktan sonra tutun.· Kaynama sýrasýnda bütün araçlar tamamen su içinde olmalýdýr. Yüzen parçalarý delikli ve aðýrlýklý torbalara koyun.· Su kaynamaya baþladýktan sonra kaba hiçbir þey eklemeyin.· Kulaným veya depolamadan önce havayla kurutun. Asarak kurutulmuþ cerrahi örtüler kullanýmdan önce ütülenmelidir.Kimyasal YDD· %0,5’lik klor, %8’lik formaldehit veya %2’lik glutaraldehit kullanýlýr.· Dezenfektanýn bütün parçalarý örtmesine özen gösterin; hazýrlanmýþ dezenfektanýn doðru oranda sulandýrýldýðýndan ve doðru koþullarda saklandýðýndan emin olun.· Üreticinin talimatýna göre veya 20 dakika süreyle solüsyonda bekletin.· 20 dakika kadar kaynatýlmýþ suyla iyice durulayýn ve kullanýmdan veya depolamadan önce havayla kurutun.4Keskin kenarlý araçlar, körleþmemeleri için 160 o C’nin üzerinde sterilize edilmemelidir.142

² Enfeksiyonun Önlenmesi²GÜVENLÝ BÝR ORTAM SAÐLANMASIAile planlamasý hizmetlerinin güvenli, enfeksiyondan uzak bir ortamda sunulmasýnýsaðlamak için, klinik elemanlarýnýn sýk sýk yeniden eðitilmesi ve yakýndan denetlenmesigerekir. Kontraseptif yöntem uygulandýktan sonra doðabilecek enfeksiyonlar ve hepatit Bve AIDS gibi bulaþýcý hastalýklar, önerilen enfeksiyonu önleme iþlemlerinin titizlikleuygulanmasýyla önlenebilir. Yukarýda belirtilen önlemler, her iþlemden önce, iþlem sýrasýndave iþlemden sonra mutlaka uygulanmalýdýr. Herhangi bir aþamadaki dikkatsizlik, aksamaya da ihmal, bir sonraki iþlemin güvenliði için vahim sonuçlar doðurabilir.KAYNAKLARAmerican Society for Hospital Central Service Personnel (ASHCSP). Training manual forcentral service technicians. Enman C. (ed) Chicago: 1986; 155.Association of Operating Room Nurses (AORN). Clinical issues. AORNJ 1990; 52:613-615.Block SS. Disinfection, sterilization and preservation. 4th ed. Pennsylvania: Lea&Febiger, 1991.5Bond W et al. Transmission of type B hepatitis via inoculation of a chimpanzee. J ClinMicrobiol 1982; 15: 533-534.Centers for Disease Control (CDC). Guidelines for prevention of transmission of humanimmunodeficiency virus and hepatitis virus to health care and public-safety workers. MMWR1989; 38:5-6.Centers for Disease Control (CDC). Recommendation for prevention of HIV transmissionin health-care settings. MMWR 1982; 36: 2S.Chosen Mission Project. Nurse consultants. [personal reference] Tomliason M (ed) Erie PA., 1991.Clark RP. Formaldehyde in pathology departments. J Clin Path 1985; 30: 339-346.Department of Health and Human Services (DHHS). Update: Universal precautions forprevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and otherblood-borne pathogens in health care settings. MMWR 1988; 37: 377-388.Department of Health and Mental Hygiene. Occupational exposure to human immunodeficiencyvirus. Communicable Disease Bulletin. State of Maryland; 1990 December.Favero MS. Sterilization, disinfection and antisepsis in the hospital. Lennette EH et al(eds) Manual of Clinical Microbiology. 4th ed. Washington D.C.: American Society forClinical Microbiology, 1985.143

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Gardner JS, Favero MS. CDC guidelines for handwashing and hospital environment control.Infect Control 1986; 7: 231-235.Geberding JL. Current epidemiologic evidence and case reports of occupationally acquiredHIV and other bloodborne diseases. Infect Control Hosp Epidemiol 1990; 11 (suppl.): 558-560.Larson EL et al. Alcohol for surgical scrubbing? Infect Control Hosp Epidemiol 1990; 11:139-143.Larson EL. Guideline for use of topical antimicrobial agents. Am J Infect Control 1988;16: 253-266.Perkins JJ. Principles and Methods of Sterilization in Health Sciences. Springfield, Illinois:Charles C. Thomas, 1983.5Pierce M. [personal reference]. Johnson and Johnson Medical, Inc. Research Division,Arlington, Texas, 1990.Porter CW. Prevention of infection in voluntary surgical contraception. Biomedical Bulletin1987; 6(1): 1-7.Program for International Training in Health (INTRAH). Sterilization, disinfection, decontaminationand cleaning of FP/MCH clinic equipment. INTRAH training informationpacket, 1989.Regional Office for the Western Pacific (WPRO), World Health Organization. Infectioncontrol. HIV/AIDS Reference Library for Nurses, 1990 January.Rotter M et al. Povidone-iodine and chlorhexidine gluconate-containing detergents for disinfectionof hands. J Hosp Infect 1989; 1: 149-158.Seeff LB et al. Type B hepatitis after needle-stick exposure: Prevention with hepatitis Bimmunoglobulin. Am Inter Med 1978; 88: 285-293.Sorensen KC, Luckman J. Basic nursing: a psychopyhysiologic approach. Philadelphia:WB Saunders Co., 1079; 934-938.South East Asia Office (SEARO), World Health Organization. A manual of infection controlin health facilities. SEARO Regional Health Papers No. 18; New Delhi: 1988, 29.Spaulding EH. Chemical disinfection of medical and surgical materials. In: Lawrence CAet al. (eds) Disinfection, Sterilization and Preservation. Philadelphia: Lea & Febiger, 1968.144

² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-A²EK 5-AYENÝDEN KULLANILABÝLÝR ELDÝVENLER ÝÇÝNÝÞLEMLERLASTÝK ELDÝVENLERÝN YDD VEYA STERÝLÝZASYONDAN ÖNCEDEKONTAMÝNE EDÝLMESÝ VE TEMÝZLENMESÝ1. ADIM : Kan, vücut sývýlarý veya meni ile kirlenen yeniden kullanýlabilir eldivenleriçýkarmadan önce ellerinizi %0,5’lik klor solüsyonuna veya kullanýmýonaylanmýþ baþka bir dezenfektana, kýsa süreyle daldýrýn.2. ADIM : Temizlik personeline (eldiven giyseler bile) hepatit B ve HIV virüsleribulaþmasýný önlemek için, eldivenleri tersyüz ederek çýkarýn ve 10 dakikaklor solüsyonunda bekletin. Bu, eldivenin her iki yüzünün de dekontamineolmasýný saðlar.3. ADIM : Eldivenleri sabunlu suda yýkayýn, içini ve dýþýný temizleyin.4. ADIM : Hiç deterjan (sabun) kalmayýncaya kadar temiz suda durulayýn (Deterjanlar,dezenfektanla etkileþime girebilir).5. ADIM : Eldivenleri þiþirin ve su altýnda tutarak test edin (Delik varsa suda kabarcýklarbelirecektir).5a6. ADIM : Dezenfeksiyon veya sterilizasyon iþlemlerine devam etmeden önce,eldivenlerin içini ve dýþýný dikkatlice kurulayýn (Uzun süre ýslak kalaneldivenler su emer ve yapýþ yapýþ olur).7. ADIM : Buhar sterilizasyonu yapýlacak eldivenleri, bu iþlemden önce paketleyin.Yüksek düzeyde dezenfeksiyonda paketleme, dezenfeksiyondan sonrayapýlýr.Not: Üç kezden fazla iþlemden geçirilen eldivenlerde görülemeyen delikler oluþabilir.ELDÝVENLERÝN STERÝLÝZASYONUDekontaminasyon, yýkama ve kurulama iþlemlerinden sonra ve otoklava konmadan önceeldivenlerin özel olarak paketlenmesi gerekir. Eldivenler sterilizasyon için hazýrlanýrken,giyileceði zaman kontamine olmamalarý için, bilek kýsýmlarý tersine çevrilmelidir. Buharlasterilizasyonda eldivenler toplu halde yerleþtirilirse, buhar bilek kývrýmýnýn altýna yeterince147

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²iþlemeyebilir. Bu sorun eldivenin içine ve kývrýlan kol aðzýnýn altýna gazlý bez yerleþtirilerekönlenebilir (Þekil 5.A1). Hazýrlanmýþ eldiven paketleri sýký baðlanmamalý, lastik banttakýlmamalý ve birbiri üstüne yýðýlmamalýdýr. Böylece buharýn eldivenlere en iyi þekildeiþlemesi saðlanýr. 121°C’de 20 dakika otoklavlayýn.106/kPa ya da 15 lbs/in 2 basýnç yeterlidir,daha yüksek basýnçlar eldivenleri gereksiz yere yýpratýr.Þekil 5. A1 Ýçinde ve katlarýnýn altýnda gazlý bez olan eldivenlerEldiven paketininEldivenin steril steril yüzübölümüne yalnýzsteril eldivenledokunulmalýdýr. Manþet: Eldivenitutmakta kullanýlýr5aOtoklav iþleminden hemen sonra, eldivenler kolayca yýrtýlabilir. Bu nedenle eldivenler,esnekliðini yeniden kazanmasý ve yapýþkanlýðýnýn gitmesi için 24-48 saat kadarkullanýlmamalýdýr (Tablo 5.A1).ELDÝVENLERÝN YÜKSEK DÜZEYDE DEZENFEKSÝYONUEldivenler, dekontamine edilip, deterjan ve suda iyice yýkanýp durulandýktan sonra, 20 dakikakaynatmakla yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) edilmiþ olur. Kaynatýlarak YDD olmuþ vehavayla kurutulmuþ eldivenlerin kaðýda sarýlmasýna gerek yoktur. Eldivenler YDD edilmiþkapta saklanmalý, gerektiðinde YDD edilmiþ büyük penslerle çýkarýlmalýdýr. YDD edilmiþeldivenlerin de bilek kýsýmlarý tersine katlanmalýdýr.1. ADIM : Eldivenleri plastik veya naylon fileye koyun. Pamuklu torbalar, kaynatýldýktansonra yavaþ kuruduðundan tercih edilmez.2. ADIM : Torbanýn ve tüm eldivenlerin, su yüzeyinin en az 3 cm altýnda durmalarýiçin torbanýn içine bir aðýrlýk yerleþtirin.3. ADIM : Kabýn kapaðýný kapatýn ve suyu tam fokurdayarak kaynar duruma getirin.Su yavaþça kaynýyorsa, çok az buhar oluþur ve suyun yüzeyindeki ýsýmikroorganizmalarý öldürecek kadar yüksek olmayabilir.148

² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-A²4. ADIM : Suyun fokurdayarak kaynamasýný sürdürmek için ýsýyý azaltýn. Su çok hýzlýkaynarsa, çok çabuk buharlaþýr ve gereksiz yere yakýt harcanýr.5. ADIM : Fokurdayarak kaynamanýn baþladýðý anda süre tutmaya baþlayýn veya saatisterilizasyon kayýtlarýna yazýn. Süre tutmaya baþladýktan sonra kaba, suveya baþka bir cisim konmamalýdýr.6. ADIM : Fokurdamanýn baþladýðý andan itibaren, eldivenleri 20 dakika kaynatýn.7. ADIM : 20 dakika kaynattýktan sonra, file torbayý, daha önce yüksek düzeydedezenfekte edilmiþ büyük penslerle alýn. Kaynatýlmýþ cisimleri asla kaynamabittikten sonra suyun içinde býrakmayýn. Su soðuyup, buhar yoðunlaþtýðýnda,hava ve toz zerrecikleri kabýn içine çekilir ve eldivenleri kontamine edebilir.8. ADIM : Fazla suyu silkeleyin ve torbayý kurumasý için asýn. File torba eldivenlerinel deðmeden, çabuk kurumasýný saðlar. Torbayý, içindekilerin toz veya baþkazerreciklerle kontamine olabileceði yerlere asmaktan kaçýnýn.9. ADIM : Daha önce YDD edilmiþ eldiven giyerek torbayý kuru, YDD edilmiþ birkaba yerleþtirin. Sonra torbayý açýp eldivenleri çýkarýn. Tersyüz edin vetorbaya yeniden koyun. Bu iþlem eldivenlerin her iki yüzünün de kurumasýnýsaðlar.10. ADIM : Fazla suyu silkeleyin ve torbayý kurumasý için yeniden asýn.11. ADIM : Daha önce YDD edilmiþ pens veya eldiven kullanarak torbayý açýn veeldivenleri, kapalý, kuru ve yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ bir kaba 1 ,bilek kýsýmlarýný tersine çevirerek ve daha sonra kolayca giyilebilmesi içinçift çift yerleþtirin.5a12. ADIM : Eldivenleri hemen kullanýn veya kapalý, YDD bir kapta en çok bir haftasaklayýn. Eldivenlerin kullanýmdan önce tekrar kontamine olmamasýna dikkatedin.1Bir kabý yüksek düzeyde dezenfekte etmek için:· içine su koyup 20 dakika kaynatýn;· %0,5’lik klor solüsyonu koyup 20 dakika bekletin ya da· içine girebileceði büyüklükte plastik bir kaba %0,5’lik klor solüsyonu koyup tamamenbatýrarak 20 dakika bekletin. Klor solüsyonu sonradan plastik bir kaba aktarýlýp yenidenkullanýlabilir. YDD edilmiþ kabýn içini, kaynamýþ suyla iyice durulayýn. Kullanmadanönce havayla kurutun.149

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²STERÝL VEYA YÜKSEK DÜZEYDE DEZENFEKTEELDÝVENLERÝN KONTAMÝNASYONUYDD veya steril eldivenler birkaç biçimde kontamine olabilir:· yýrtýldýðýnda veya delindiðinde,· steril olmayan bir cisme dokunulduðunda veya· eldivenin dýþ yüzüne, eldivensiz bir elle dokunulduðunda.Steril veya YDD eldiven kullanan saðlýk personeli, eldivenli ellerini steril olmayan cisimlere,hazýrlanmamýþ deriye veya mukoz membrana dokunarak yanlýþlýkla kontamine etmemeyedikkat etmelidir.Kontamine olan eldivenler hemen çýkarýlmalý ve steril ya da YDD edilmiþ eldiven giyilmelidir.Tablo 5. A1 Eldivenlerle Ýlgili Sorunlarý Önlemek Ýçin Yararlý BilgilerSORUN: ELDÝVENLERÝN YAPIÞMASIOlasý nedenleriÖneriler5aDeterjan/sabun kalýntýsýYüksek ýsýya uzun süre maruz kalmasýEldivenleri yýkarken daha az deterjan kullanýn.Eldivenleri temiz suyla en az 3 kez durulayýn.Sterilizasyon için 121°C’de 20 dakika tutun ve süretamamlandýðýnda eldivenleri sterilizasyon cihazýndanhemen çýkarýn.Eldivenlerin baþka malzemelerle birliktesterilizasyonuLastik/lateks yüzeylerin birbirine deðmesiLastik/lateksin bozulmasýEldivenleri diðer malzemelerden ayrý sterilize edin.Ýyi pudralamaÝyi paketleme. Eldivenin içine ve katlý bilek kýsmýylagövdesinin arasýna kaðýt veya bez ayýrýcýlaryerleþtirilmelidir. Bu iþlem hem sterilizasyon sýrasýndabuharýn tüm yüzeylere ulaþmasýný saðlar hem de yüzeylerinbirbirine yapýþmasýný önler.Lastik/lateks eldivenler kullanýlmamýþ bile olsa, uzun süredepolanýrsa kendiliðinden bozulur. Yumuþar,yapýþkanlaþýr ve kullanýlamaz hale gelir. Ýhtiyaçtan fazlaeldiven stoku yapmayýn. Kuru, serin, doðrudan güneþ ýþýðýolmayan bir yerde saklayýn .SORUN: ELDÝVENLERÝN YIRTILMASI VE DELÝNMESÝHava testi çok erken yapýlmýþtýr.Eldiven, sterilizasyondan sonra çok erkenkullanýlmýþtýr.Hava testini eldivenleri yýkayýp kuruladýktan 8 saat sonrayapýn.Sterilizasyondan sonra mümkünse 24-48 saat geçmedeneldivenleri kullanmayýn. Bu bekleme süresi eldivenlerinesnekliðini tekrar kazanmasýný saðlar.150

² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-B²MALZEMEEK 5-BCERRAHÝ YIKANMA ÝÞLEMÝ· Sabun (sývý, normal veya antiseptik)· Týrnaklarý temizlemek için çubuk veya fýrça· Akan su (ayak veya dizle kontrol edilen musluklar tercih edilir)· Cildi temizlemek için yumuþak fýrça veya sünger· Steril havluHAZIRLIKCerrahi yýkanmada dirseklere kadar temizlenmek gerektiðinden, cerrah veya hemþireninkýsa kollu bir önlük ya da ameliyathane giysisi giymesi gerekir.Ýþlem1.Tüm takýlarýnýzý çýkarýn.2.Suyu dayanabileceðiniz bir ýsýya ayarlayýn.3.Ellerinizi dirsek hizasýndan yukarýda tutarakiyice ýslatýn ve sabunlayýn ya da antiseptikkullanýn.4.Parmak uçlarýnýzdan baþlayarak dairesel hareketlerlesabunlayýp yýkayýn. Bütün parmaklarýnýzýnarasýný yýkayýn. Bir elinizin parmak uçlarýndandirseðe doðru temizleyin, sonra diðer eliniziçin tekrarlayýn.5.Üç ila beþ dakika yýkayýn. Alkolkullanýlýyorsa iki dakika süreyle ovuþturun.6.Her kolunuzu ayrý ayrý, önce parmakuçlarýnýzdan baþlayarak ve ellerinizidirseklerinizden yukarýda tutarak durulayýn.7.Her eliniz için ayrý bir havlu kullanýn.Parmak ucundan baþlayarak dirseðe doðruelinizi silin ve sonra havluyu atýn.8.Steril elbise ve eldiven giyecekseniz: Ellerinizibelden yukarýda tutun ve hiçbir þeye dokunmayýn.Steril ameliyat önlüðü ya da eldiveni hemen giyin.9.Temizlenmiþ eller, iþlem sýrasýnda “kirli”bir cisme dokunursa, 3. aþamadan 8. aþamayakadar olan iþlemleri tekrarlayýn.Açýklama1.Takýlarda mikroorganizmalar yuvalanýr vetemizlenmeleri zordur.2.Su, cerrah veya hemþirenin dayanabileceðisýcaklýkta olmalýdýr. Ayrýca çok sýcak su, deridekigözenekleri açarak bakteri girmesine neden olur.Sabunun daha kolay etki göstermesi içinýlýk su tercih edilir.3.Böylece su, az kontamine alandan, çokkontamine alana akar. Sabun ya da antiseptikbazý mikroorganizmalarý öldürebilir.4.Sabunla ovuþturma mikroorganizmalarýmekanik olarak uzaklaþtýrýr. En az kontaminealandan, en çok kontamine alana doðru yýkayýn.5.Mümkün olduðunca çok mikroorganizmaöldürmek için yeterli süre gereklidir.6.Durulama suyunun temiz alana akmasýna izinvermeyin. Su en az kontamine alandan, en çokkontamine alana doðru akmalýdýr.7.Kontamine olmuþ havlu kullanaraktemiz elinizi kirletmeyin. Kurulama sýrasýndada, en az kontamine alandan en çok kontaminealana doðru iþlemi devam ettirin.8.Kontamine cisimlerle temas, temiz cisimleride kontamine eder. Belden aþaðýdaki yüzeylerkontamine sayýlýr.9.Sekizinci maddedeki gibi.5b151

² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-C²EK 5-CCERRAHÝ ARAÇ VE MALZEMENÝNDEKONTAMÝNE EDÝLMESÝ VE TEMÝZLENMESÝMETAL CERRAHÝ ARAÇLARIN DEKONTAMÝNE EDÝLMESÝVE TEMÝZLENMESÝ1. ADIM : Temizleme iþlemine baþlamadan önce iki elinize de kalýn iþ eldiveni giyin.Pelvik muayene, RÝA uygulamasý veya çýkarýlmasý ya da baþka bir cerrahiiþlemde kullanýlmýþ olan tüm araçlarý, taze hazýrlanmýþ %0,5’lik klorsolüsyonu veya kullanýmý onaylanmýþ bir baþka dezenfektanla dolu birplastik kovaya batýrýp 10 dakika bekletin. Bu iþlem klinik personeline hepatitB virüsü (HBV) veya AIDS virüsünün (HIV) bulaþmasýný önlemek içingereklidir.2. ADIM : Araçlar klor solüsyonunda bekletildikten hemen sonra yýkanmayacaksa,kan, vücut sývýlarý ve klor kalýntýlarýný söküp atmak için soðuk suyladurulayýn. Sýcak su proteinleri katýlaþtýrabileceðinden, kalýntýlarýntemizlenmesini zorlaþtýrabilir.3. ADIM : Sonra, araçlarý yumuþak bir fýrça kullanarak deterjan ve suyla temizleyin;enfeksiyöz maddelerin sýçramasýný ve havaya karýþmasýný önlemek içinsuyun altýnda tutun. Araçlarýn diþlerini, ek yerlerini ve vidalarýnýtemizlemeye dikkat edin. Diþ fýrçalarý bu iþe çok uygundur.4. ADIM : Hiç deterjan kalmayýncaya kadar araçlarý temiz suyla durulayýn. Deterjan,bazý kimyasal dezenfektanlarýn etkisini bozabilir.5. ADIM : Kurumaya býrakýn veya temiz bir havlu ile kurulayýn. Islak araçlarýnüzerindeki su, yüksek düzeyde dezenfeksiyonda kullanýlan kimyasalmaddeleri sulandýrýp etkisini azaltýr. Kaynatýlacak araçlarýn öncedenkurulanmasýna gerek yoktur.6. ADIM : Mümkünse sterilizasyonla, deðilse kaynatarak veya kimyasal dezenfektankullanarak YDD ile iþleme devam edin.5c153

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²ÇARÞAFLARIN, CERRAHÝ ÖRTÜLERÝN VE DÝÐER MALZEMENÝNDEKONTAMÝNE EDÝLMESÝ VE TEMÝZLENMESÝ1. ADIM : HBV ve HIV’ý öldürmek için, kan veya vücut sývýlarýyla kontamine olmuþörtüleri veya giysileri %0,5’lik klor solüsyonunda veya kullanýmý onaylanmýþbaþka bir dezenfektanda bekletin. Bu iþlem, malzemeyi yýkamakla görevlipersonelin enfeksiyon riskini en alt düzeye indirecektir.2.ADIM:3.ADIM:4.ADIM:5.ADIM:Ön ýslatmadan sonra, örtüleri ve giysileri deterjan ve sýcak su ile yýkayýn.Ýyice durulayýn.Örtüleri ve giysileri güneþte veya makinede kurutun. Yeniden kontamineolmalarýný önlemek için mümkün olduðu kadar az elleyin.Malzeme asýlarak kurutulmuþsa ve sterilizasyon (otoklav) mümkün deðilse,cerrahi örtüleri ütüleyin (diðer kumaþ malzeme de ütülenebilir).HBV ve HIV, ev eþyalarý ile bulaþmaz. Tabaklarýn, bardaklarýn ve çatal-býçaðýn ýlýk sudasabunla yýkanmasý yeterlidir. Kiþisel çamaþýrlarýn her zamanki gibi yýkanmasý da yeterlidir.5c154

² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-D²EK 5-DATIKLARIN TOPLANMASI VE YOK EDÝLMESÝAile planlamasý ve saðlýk hizmet birimlerinden kaynaklanan atýklarýn bir kýsmý kontaminedir.Kontamine olmayan atýklarda herhangi bir enfeksiyon riski yoktur. Kontamine olmayanatýklara örnek olarak, kliniðe getirilen malzemenin ambalajýnda kullanýlan kaðýtlar, kutular,þiþeler ve plastik kaplar sayýlabilir. Ancak, saðlýk birimlerinden kaynaklanan atýklarýn çoðukontaminedir. Uygun biçimde atýlmadýklarý zaman onlarla uðraþan görevliler ve toplumiçin enfeksiyon riski oluþtururlar. Kontamine atýklarý, kan, cerahat, idrar, dýþký ve diðervücut sývýlarý ve bunlarla temas eden pansuman malzemeleri oluþturur. Ameliyathane velaboratuvarlarýn atýklarý kontamine sayýlmalýdýr. Ayrýca, kontamine atýklarýn içindeyaralanmaya neden olabilecek cisimler de (örn. iðneler ve bistüri uçlarý) bulunabilir; bunlarhepatit B ve AIDS gibi kan ve diðer vücut sývýlarýyla bulaþan hastalýklarý yayabilir.Atýk malzemenin uygun biçimde iþlemden geçirilmesi, enfeksiyonlarýn klinik personelineveya çevrede yaþayanlara bulaþmasý riskini en aza indirir. Mümkün olduðunda, kontamineolmayan atýklar, çöp dökme alanlarýna kapalý kaplarda götürülmelidir. Atýkla uðraþan kiþileriþ eldiveni giymelidir. Kontamine klinik atýklarý küle dönüþtürülmeli, yakýlmalý veyagömülmelidir. Küle dönüþtürmede, oluþan yüksek ýsý mikroorganizmalarý yok eder; bunedenle, kontamine atýklarýn yok edilmesi için en iyi yöntem budur. Küle dönüþtürmeayrýca, gömülecek atýklarýn hacmini de küçültür. Bu iþlemi yapmak mümkün deðilse, tümkontamine atýklar, daðýlmalarýný önlemek için gömülmelidir.Klinik atýklarýn uygun biçimde toplanmasý ve atýlmasýnýn amacý:· atýklarla uðraþan klinik personeline veya çevre halkýna hastalýk bulaþmasýný önlemek,· atýklarla uðraþanlarý yaralanmaktan korumak ve· çevrenin temizliðini ve güzelliðini korumaktýr.Açýk çöp yýðýnlarýna izin verilmemelidir, çünkü bunlar:· enfeksiyon ve yangýn riski oluþturur,· kötü koku yayar,· böcek üremesine neden olur ve· çirkin görünür.ATIK KAPLARINA ÝLÝÞKÝN YARARLI BÝLGÝLER· Kontamine atýklar için kapaklý, çürümeyen (plastik veya galvanizli metal) kaplarkullanýn.· Atýk kaplarýný, kullananlar için uygun yerlere yerleþtirin. Atýðý bir yerden bir yere taþýmak,bu iþi yapanlarda enfeksiyon riskini artýrýr.5d155

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²· Atýk koymada veya taþýmada kullanýlan araç ve gereçler, asla baþka bir amaçla kullanýlmamalýdýr.· Tüm atýk kaplarýný dezenfektan bir temizlik solüsyonuyla (%0,5’lik klor solüsyonu)yýkayýn ve suyla durulayýn. Kontamine atýk kaplarýný her boþaltmadan sonra,kontamine olmayanlarý ise görülür biçimde kirlendiklerinde temizleyin.· Yanabilen ve yanmayan atýklar için ayrý kaplar kullanýn; böylece, iþçilerin daha sonraatýklarý elle ayýrmasýna gerek kalmaz.w Kaðýt, karton ve kontamine atýklardan pansuman, gazlý bezler vb. yanýcý atýklardýr.w Cam, metaller, plastikler vb. yanýcý olmayan atýklardýr.· Atýklarla uðraþýrken kalýn iþ eldivenleri giyin.· Atýklarla uðraþtýktan sonra ellerinizi yýkayýn.KESKÝN CÝSÝMLERÝN ATILMASI(Ýðneler, jiletler ve bistüri uçlarý)5d1. ADIM : Kalýn, lastik iþ eldiveni giyin.2. ADIM : Tüm keskin ve sivri cisimleri, delinmeye dayanýklý bir kaba atýn. Ýðneninenjektörden ayrýlmasýný kolaylaþtýran kalýn plastikten özel atýk kaplarýgeliþtirilmiþtir. Bunlar yoksa, delinmeye dayanýklý kaplar, kalýn karton kutu,kapaklý teneke kutu veya plastik þiþe gibi kolay bulunan malzemedenyapýlabilir. Boþalmýþ cam serum þiþeleri de keskin cisimlerin atýlmasý içinkullanýlabilir, ancak kýrýlma riskleri vardýr.Kabý, kullanýlacaðý yerin yakýnýna koyun; böylece saðlýk personelinin keskincisimleri taþýmasýna gerek kalmaz.Kazara iðne batmasýndan sakýnýn; iðneleri atmadan önce bükmeye, kýrmayaçalýþmayýn. Genellikle, iðnelerin kapaðýnýn yeniden takýlmasýna gerekyoktur; ancak gerekliyse tek elle takma yöntemi uygulanmalýdýr:· Önce kapaðý sert, düz bir yüzeye koyun, sonra elinizi çekin.· Sonra, tek elinizle enjektörü tutarak kapaðý iðneye geçirin.· Son olarak, iðne kapaðýn içine tamamen girdikten sonra, diðer elinizlekapaðý iðneye oturtun.3. ADIM : Keskin malzeme kabýnýn 3/4'ü dolduðunda, kapaðýný (veya týpasýný) takýnveya sýkýca bantlayýp kapatýn.4. ADIM : Belediyenin týbbi atýk toplama ve imha sistemi yoksa, dörtte üç dolu kabýgömerek yok edin. Ýðneler ve diðer keskin cisimler yakýlarak yok edilemezve daha sonra ciddi enfeksiyonlara neden olan yaralanmalara yol açabilir.Ancak bunlarýn bir kap içinde küle dönüþtürülmesi veya yakýlmasý, çöptoplayýcýlarý için cazibesini azaltýr.5. ADIM : Keskin malzemelerin konduðu kaplara dokunduktan sonra ellerinizi yýkayýn;eldivenlerinizi dekontamine ettikten sonra yýkayýn.156

² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-D²KONTAMÝNE SIVI ATIKLARIN YOK EDÝLMESÝ(Kan, idrar, dýþký ve diðer vücut sývýlarý)1. ADIM : Atýklarla uðraþýrken veya bunlarý taþýrken kalýn, lastik iþ eldivenleri giyin.2. ADIM : Atýklarý, bu iþ için ayrýlmýþ bir evyeye veya rezervuarlý tuvalete dikkatledökün. Sýçratmamaya dikkat edin.3. ADIM : Atýk kalýntýlarýný yok etmek için, tuvalet veya evyeyi suyla dikkatle ve iyicedurulayýn. Sýçratmamaya dikkat edin.4. ADIM : Kullanýlmýþ kabý, yýkamadan önce %0,5’lik klor solüsyonu veya kullanýmýonaylanmýþ baþka bir dezenfektanda 10 dakika bekleterek dekontamine edin.5. ADIM : Sývý atýklarla uðraþtýktan sonra ellerinizi yýkayýn ve eldivenleri dekontamineedip yýkayýn.KATI ATIKLARIN YOK EDÝLMESÝ(Kullanýlmýþ pansuman malzemesi ve kan ya da organik maddelerle kontamine olmuþ diðermalzeme)1. ADIM : Atýklarla uðraþýrken veya bunlarý taþýrken kalýn, lastik iþ eldivenleri giyin.2. ADIM : Atýklarý, kapaðý sýkýca kapanan, çürümez, yýkanabilir kaplara (plastik veyagalvanizli metal) atýn.3. ADIM : Atýk kaplarýný düzenli aralýklarla boþaltýn ve yanýcý atýklarý yakma fýrýnýndaküle dönüþtürün. Fýrýn yoksa belediyenin týbbi atýk toplama sistemini kullanýnveya gömün.4. ADIM : Atýkla uðraþtýktan sonra ellerinizi yýkayýn ve eldivenlerinizi dekontamineedip yýkayýn.Atýklarýn çevreye yayýlmasýný önlemenin en iyi yolu, hemen yakmak ya da gömmektir.Mikroorganizmalarý öldürmenin en iyi yolu küle dönüþtürmedir.KULLANILMIÞ KÝMYASAL MADDE KAPLARININ YOK EDÝLMESÝ1. ADIM : Cam kaplarý suyla iyice durulayýn. Cam kaplar deterjanla yýkanýp durulandýktansonra yeniden kullanýlabilir.2. ADIM : Glutaraldehit ve formaldehit gibi içinde toksik madde bulunan plastik kaplarý,suyla üç kere durulayýn ve gömerek yok edin. Bu kaplarý, baþka amaçlatekrar kullanmayýn.5d157

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²ATIKLARI YOK ETMEK ÝÇÝN BÝDONDAN YAPILABÝLECEKBASÝT BÝR KÜLE DÖNÜÞTÜRME ARACI1. ADIM : Klinikten yeterince uzak bir yer seçin.2. ADIM : El altýndaki çamur veya taþ gibi malzemeyi kullanarak veya kullanýlmýþ biryað bidonundan yararlanarak, basit bir fýrýn yapýn. Büyüklüðü, her güntoplanan atýk hacmine baðlýdýr.3. ADIM : Fýrýný sýkýþtýrýlmýþ toprak veya beton zemine oturtun.4. ADIM : Fýrýnda aþaðýdakilerin bulunmasýna dikkat edin:· Ýyi yanma için alt kýsmýnda hava emme delikleri.· Genleþmeye karþý gevþek yerleþtirilmiþ ýzgara.· Yeni atýk konmasý ve küllerin alýnmasý için yeterli bir açýklýk· Ýyi çekmesi, dumaný uzaða atmasý için uzun bir baca.5. ADIM : Kaðýt, karton, kullanýlmýþ pansuman malzemesi gibi tüm yanýcý atýklarý yakýn.6. ADIM : Çöp veya atýklar ýslaksa, tüm atýklarýn yanmasý için gazyaðý ekleyerek ateþinýsýsýný yükseltin.7. ADIM : Kül haline getirilmiþ maddeler, kontamine olmayan çöp gibi iþlem görebilir.Atýklarýn açýkta yakýlmasý önerilmez, çünkü çöplerin daðýlmasýna neden olabilir,tehlikelidir ve çirkin görünür. Açýkta yakmak gerekliyse, küçük bir alan seçin, çöpleriyakmadan hemen önce buraya getirin ve tamamen yanýncaya kadar baþýnda bekleyin.Þekil 5. D1. Basit Bir Bidon Fýrýn Tasarýmý5d158

² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-D²GÖMME YERÝNÝN HAZIRLANMASI1. ADIM : Aþaðýdaki özellikleri taþýyan bir yere gömün.· Su katmanýnýn kontaminasyonunu önlemek için, en yakýn su kaynaðýndanen az 50 metre uzakta bir yer seçin. Su katmanýnýn en az 4 metre derinlikteolmasý gereklidir.· Bu alanýn yeterli drenajý olmalý, çevredeki kuyulardan daha aþaðý seviyedeolmalý ve yakýnýnda durgun su bulunmamalýdýr.· Gömme alanýnýn, sel yataðýnda olmamasýna dikkat edin.2. ADIM : 1 metre geniþliðinde, 2 metre derinliðinde bir çukur kazýn. Çukurun tabaný,su katmanýnýn en az 2 metre üstünde olmalýdýr.3. ADIM : Her gün üstüne 15-30 cm toprak örtün (son kat 50 cm derinlikte olmalýdýr).4. ADIM : Hayvanlarý ve çocuklarý uzakta tutmak için alaný çitle çevirin.TIBBÝ ATIKLARIN KONTROLÜ YÖNETMELÝÐÝ(Seçilmiþ Maddeler)20 Mayýs 1993 tarih ve 21586 sayýlý Resmi Gazete’de yayýmlanmýþtýr.Amaç:Madde 1. Bu Yönetmeliðin amacý saðlýk kuruluþlarýndan kaynaklanan týbbi atýklarýn halkýnsaðlýðýna ve çevreye zarar vermeden ayrý olarak toplanmasý, geçici depolanmasý, gerikazanýlmasý, taþýnmasý ve nihai bertaraflarýnýn saðlanmasýna yönelik idari, teknik ve hukukiprensip, politika ve programlarýn belirlenerek uygulanmasýnýn saðlanmasýdýr.Tanýmlar:Madde 4.Týbbi atýk: Ünitelerden kaynaklanan patolojik ve patolojik olmayan, enfekte, kimyasal,farmasotik atýklar ile kesici-delici malzemeler ve sýkýþtýrýlmýþ kaplarý,Evsel nitelikli atýklar: Ünitelerden atýlan, ancak, enfekte olmamýþ mutfak atýðý, bahçeatýðý, ambalaj malzemeleri, þiþe ve benzeri maddelerden oluþan atýklarý,Enfekte atýk:Hastalýk etkenleri bulaþmýþ veya bulaþmasý muhtemel her türlü insan dokuve organlarý, idrar kaplarý, kan ve plasenta bulaþmýþ atýklar, bakteri kültürleri, intaniye veacil servis atýklarý, yemek atýklarý, bakteri ve virüs tutucu hava filtreleri, dýþký ve bunlarabulaþmýþ eþyalar, araþtýrma amacýyla kullanýlan deney hayvanlarýnýn leþleri ile karantinadakihastalarýn atýklarý,Patojen atýk: Hastalýk yapýcý etken taþýyan atýklarý,Patolojik atýk: Patojen olan veya olma riski taþýyan organlar, vücut parçalarý, hayvancesetleri, kan ve vücut sývýlarý,Geçici depolama:Atýklarýn bertaraf alanýna taþýnma ve bertaraflarýndan önce, ünite içindeinþa ettirilen birim ya da konteynerlerde depolanmasý,5d159

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Düzenli depolama: Týbbi atýklarýn su, toprak ve hava ortamýna zarar vermeyecek þekildejeolojik, hidrojeolojik, statik, hijyenik ve estetik açýdan ve çevreyi kirletmeyecek ve insansaðlýðýna zarar vermeyecek þekilde, ilgili mevzuatlarca öngörülen her türlü önlemin alýndýðýsahalarda depolanmasýný,Bertaraf etme: Üniteden kaynaklanan týbbi atýklarýn ayrý ayrý toplanmasý, geçicidepolanmasý, taþýnmasý, veya geçici depo yerlerinden nihai bertaraf tesislerine nakledilmesiiþlemi,Taþýyýcý: Taþýma iþlemini yapan kiþi ve kuruluþlarý,Konteyner: Cr-Ni paslanmaz çelik veya benzeri metalden yapýlmýþ, en az 6m 3 hacmindekapaklarý kilitlenir geçici depolama birimini,Takip formu: Ek-8’de verilen formu,Bertaraf alan sorumlusu: Belediyelerde veya yetkilerini devrettiði kiþi veya kuruluþlarda,týbbi atýk taþýma araçlarýnýn kabulü ve atýklarýn düzenli depolanmasýnýn saðlanmasýndansorumlu olan kiþi veya kuruluþu,ifade eder.Atýklarýn Ünite Ýçinde Ayrýlmasý ve TaþýnmasýEvsel Nitelikli AtýklarMadde 9. Evsel nitelikli atýklar;A) Týbbi atýklardan ayrý olarak mavi plastik torbalarda toplanýrlar,B) Týbbi atýklardan ayrý olarak geçici depolanýrlar,C) 14/3/1991 tarih ve 20814 sayýlý Resmi Gazete’de yayýmlanan Katý Atýklarýn KontrolüYönetmeliði doðrultusunda taþýnýr ve bertaraf edilirler.Geri kazanýlabilen maddeler arasýnda bulunan serum ve ilaç þiþeleri gibi cam malzemelerdezenfekte edilerek siyah plastik torbalarda toplanýr ve tekrar kullanýlmalarýnýn önlenmesiiçin kýrýlarak hurda cam olarak deðerlendirilir.5dTýbbi AtýklarMadde 10. Týbbi atýklar bu iþ için eðitilmiþ personel tarafýndan diðer atýklardan ayrý olaraktoplanýr.Patojen atýklar sterilize edildikten sonra diðer enfekte atýklarla beraber 14üncü maddedeözellikleri belirtilen özel kýrmýzý plastik torbalara konularak toplanýr ve hiçbir þekildesýkýþtýrýlmaz.Patojen enfekte atýklar ünite içinde toplandýktan sonra cinslerine göre aþaðýda verilenmetodlar doðrultusunda sterilize edilerek geçici olarak depoda muhafaza edilir.a) Kesici ve delici özelliði olan atýklar tekrar kullanýlmamalarý için basit bir mekanik aletlebükülüp veya kýrýldýktan sonra ayrý olarak toplanýrlar. Bu atýklar 14 üncü maddede özelliðibelitilen kýrmýzý plastik torbaya ve gerekirse delinmeyecek baþka bir ambalaja konur. Plastiktorbalarýn hacmi emniyetle taþýnabilecek aðýrlýkta olmalý, aðzý sýkýca kapatýlmalý gerekirseiçiçe iki torba olarak kullanýlmalýdýr. Bu torbalar ve diðer ambalaj malzemeleri hiçbirþekilde geri kazanýlamaz ve tekrar kullanýlamaz.b) Buharlý otoklavda ancak dayanýklý torbalar içindeki mikrobiyolojik laboratuvar atýklarý,insan kaný ve atýk vücut sývýlarý ile kesici ve delici aletler sterilizasyon iþlemine tabi tutulur.160

² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-D²TaþýmaMadde 14. Týbbi atýklarýn tümü kaynaðýnda ayrý olarak kýrýlmaya, delinmeye ve taþýnmayadayanýklý 150 mikron kalýnlýðýnda kýrmýzý plastik torbalara konulur. Toplama iþlemindensonra her bir torba yine ayný özelliðe sahip kýrmýzý renkli ve üzerinde görülebilecekbüyüklükte ve her iki yüzünde ‘Uluslararasý Klinik Atýklar’ amblemi ile ‘DÝKKAT-TIBBÝATIK’ ibaresini taþýyan diðer bir torbaya konulur. Gerekli görüldüðünde üçüncü bir torbayakonarak kesin sýzdýrmazlýk saðlanýr.Tehlikeli sývý atýklar geri kazandýrýlamadýðý durumlarda talaþla yoðunlaþtýrýlarak birincifýkrada belirtilen torbalara konulur.Taþýma iþlemi sýrasýnda atýk bacalarý ve yürüyen þeritler kullanýlmaz ve atýk torbalarý eldetaþýnmazlar. Atýk torbalarý tekerlekli, paslanmaz çelikten yapýlmýþ ve bu iþ için ayrýlmýþaraçlar ile toplanýr ve taþýnýrlar.Evsel nitelikli atýklar ile týbbi atýklar ayný anda bir araca yüklenmez. Atýk taþýma araçlarýhaftada en az bir kez dezenfekte edilir. Araçlarýn içinde bir torba patladýðý takdirde,boþaltýldýktan sonra kuru dezenfekte edilir.Týbbi atýklarýn ünite içinde taþýnmasý ile görevlendirilen personelin özel nitelikli turuncurenkli elbise giymesi ve bunun ilgili ünite tarafýndan karþýlanmasý zorunludur.ATIKLARIN GEÇÝCÝ DEPOLANMASIGenel KuralMadde 15. 2inci maddede yer alan ve en az 20 yatak kapasitesine sahip üniteler geçiciatýk deposu inþa etmekle veya ayný iþlevi görecek konteynerler bulundurmakla yükümlüdür.Atýklar, atýk bertaraf sahasýna taþýnmadan önce 48 saatten fazla olmamak üzere bu depolardaveya konteynerlerde bekletilebilir.Madde 18. 2inci maddede belirtilen ve yatak kapasitesi 20’den az veya yataksýz olanünitelerin týbbi atýklarý en yakýnda bulunan geçici atýk depolama yerinde depolanýr. Bununsaðlanmasý için iki ünite yetkilisinin anlaþma yapmasý gerekir. Böyle bir imkanýn olmamasýhalinde üniteler ürettikleri týbbi atýklarýný belediyenin bu iþ için tahsis edilmiþ toplamaaracýna vermekle yükümlüdürler. Bu atýklar çift kýrmýzý plastik torbaya yerleþtirildiktensonra ünite içinde emniyetli bir þekilde muhafaza edilir. Atýk toplama aracý gelmeden öncekesinlikle binanýn dýþýnda býrakýlmaz ve evsel atýklarýn toplandýðý konteynerlere konulmaz.Madde 21. Týbbi atýklarýn geçici atýk depolarýndan veya konteynerlerden alýnarak taþýnmasý,nihai depolanmasý veya yakýlmasý suretiyle bertaraf edilmesi ile bu iþi yapacak personelineðitimi ve bu iþlemlerin belgelendirilmesinden büyükþehir belediyeleri, belediyeler veyabelediyelerin yetkilerini devrettiði kuruluþlar müteselsilen sorumludur. GerektiðindeBakanlýk bu konuda belediyelerle iþbirliði yapar.TIBBÝ ATIKLARIN YAKILMASIMadde 25. Týbbi atýklarýn yakýlarak bertaraf edilmesi esastýr. Yakma sistemleri belediyelerveya yetkilerini devrettikleri kiþi ve kuruluþlar tarafýndan kurulur ve iþletilir. Bu tesislerBakanlýðýn uygun görüþü alýnmak suretiyle ünite bünyesinde kurulabilir.Evsel nitelikli atýklarýn yakýlmasý için kullanýlan yakma fýrýnlarý týbbi atýklarýn yakýlmasýiçin kullanýlmaz.5d161

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²TIBBÝ ATIKLARIN NÝHAÝ DEPOLANMASIMadde 31. Týbbi atýklarýn yakma yöntemi ile imha edilmelerine imkan olmadýðý halde buatýklar;a) tehlikeli atýk depolama alanlarýnýn özel bir bölümünde,b) evsel atýklarýn bertaraf alanlarýnýn bu Yönetmeliðe uygun olarak yapýlmýþ özel birbölümünde,c) sadece týbbi atýklar için yapýlmýþ özel bir bertaraf alanýndadüzenli depolanýrlar.Týbbi atýklarýn yakma fýrýnlarýnda yakýlmasý sonucu oluþan küller, yakma tesisine atýk getirenaraçlarla uygun þekilde birinci fýkrada belirtilen depolama alanýna taþýnýr ve üzerleri yeterikadar toprakla örtülerek sýkýþtýrýlmak suretiyle bertaraf edilirler.TIBBÝ ATIKLARIN ÝZLENMESÝMadde 43. Ünitelerden kaynaklanan atýklarýn miktar ve özelliklerini belirten ve Ek-8’deverilen formdan altý nüshanýn ilgili bölümleri her taþýma için atýk sorumlusu tarafýndandoldurulur. Bunlardan biri ünitede saklanýr, biri ay sonunda belediyeye verilir, geri kalandört nüsha imza karþýlýðýnda taþýyýcýya teslim edilir.Þekil 1. Uluslararasý Klinik Atýklar AmblemiDÝKKATTIBBÝ ATIK5d162

² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-D²A.ATIK KAYNAÐIAtýklarýn kaynaklandýðý ünitenin isim,adres ve telefonuTIBBÝ ATIKLAR ÝLE ÝLGÝLÝ TAKÝP FORMUTarih MiktarTorba SayýsýkgDikkat Edilecek HususlarAtýklarýn Özellikleri( ) Enfekte( ) Toksik( ) Delici-Yýrtýcý( ) Þoklara Karþý Hassas( ) Su ile Reaksiyona Girer( ) Kolaylýkla Reaksiyona Girer( ) RadyoaktifB.TAÞIMATaþýmayý Yapan KuruluþunÝsim, Adres ve TelefonuDepolama sýrasýnda vuku bulan kazalar ve alýnanönlemlerTeslim eden Teslim alanAracýn Plakasý:Aracýn Marka ve Modeli:Aracýn Atýklarýný Taþýdýðý Üniteler:1- 2-3- 4-Taþýma sýrasýnda vuku bulan kazalar vealýnan tedbirler:Atýklarýn teslim edildikleri Teslim alanimha sahasý: (Ýsim, ünvan)C.BERTARAF SAHASIBertaraf sahasýnýn Adý ve Yeri:Gömme ile uzaklaþtýrýldý ise gömüldüðü yer:Bertaraf Yöntemi:( ) Gömme( ) Yakma( ) Diðer (açýklayýn)Yakma ile uzaklaþtýrýldýðý takdirde kül ve diðerkalýntýlarýn uzaklaþtýrma yeri ve yöntemiAtýklarýn uzaklaþtýrýlmasýndan önce tabiolduðu iþlemler:Atýðýn Miktarý SorumlununTorba sayýsý kg isim ve ünvanýUzaklaþtýrma tarihi5dBelgenin belediyeye teslim edildiði tarih:Belgeyi alan belediye yetkilisinin ismi:163

² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-E²EK 5-ELAPAROSKOPLARIN DEKONTAMÝNASYONU, TEMÝZLENMESÝ,DEZENFEKSÝYONU VE KÝMYASAL STERÝLÝZASYONU5eLaparoskoplar, özenli bakým gerektiren hassas aletlerdir. Laparoskopun yenidenkullanýlmadan önce aþaðýdaki iþlemlerden geçirilmesi aracý korur, ömrünü uzatýr ve güvenlikullanýmýný saðlar. Laparoskop ve parçalarý kimyasal olarak sterilize edilmeli ya da yüksekdüzeyde dezenfeksiyon (YDD) uygulanmalýdýr. Bu amaçla kullanýlan en uygun kimyasalajanlar, aletin kauçuk, plastik ve optik bölümlerine zarar vermeyen glutaraldehit veformaldehittir. Hidrojen peroksit (%6) ve klor (%0,1) solüsyonlarý ise aletinize zararverebilir.ÖNEMLÝ NOKTALAR· Aletlerin yetersiz temizlenmesi sýklýkla sorunlara neden olur. Ayrýca aletin üzerindekuruyan kan ve diðer organik maddelerin temizlenmesi zordur ve bunlar enfeksiyonkaynaðý olabilir.· Isý, optik kýsýmlara zarar verebileceði için laparoskoplar kesinlikle otoklavakonulmamalý ve kaynatýlmamalýdýr. Her zaman kimyasal sterilizasyon ya da kimyasalYDD tercih edilmelidir.· Alet ve parçalarý, iþlem için önerilen süre sonunda dezenfeksiyon solüsyonundançýkarýlmalýdýr. Solüsyonda gerekli süreden fazla bekletilmesi, aletin ömrünü kýsaltýr.· Aletler, kimyasal sterilizasyon ya da YDD yapýldýktan sonra steril ya da kaynatýlýpsoðutulmuþ suyla kalýntý kalmayacak þekilde iyice durulanmalýdýr. Kalýntý, hareketliparçalarýn sýkýþmasýna neden olabilir.· Aletler yalnýzca eldivenli elle tutulmalýdýr. Forseps ya da pens kullanýlmasý laparoskopazarar verebilir.· Alet parçalarý tek tek elden geçirilmeli, grup halinde kavramaktan kaçýnýlmalýdýr.· Teleskop her zaman proksimal uçtan tutulmalýdýr. Böylece distal bölümdeki cerrahiforsepsin zarar görmesi önlenmiþ olur.· Aletlere zarar gelmemesi ya da tellerin kopmamasý için parçalarýn ya da kablolarýnüst üste gelmemesine özen gösterilmelidir.· Savlon kesinlikle kullanýlmamalýdýr; hem yüksek düzeyde dezenfektan deðildir, hemde optik lense zarar verebilir.DEKONTAMÝNASYON VE TEMÝZLEME1.ADIM:Kullanýmdan hemen sonra laparoskopu, fiberoptik ýþýk kaynaðýný, kablosunuve dýþ baðlantýlý plastik tüpü %70 etil alkolle nemlendirdiðiniz bir bezle,kan ve organik maddeleri çýkaracak þekilde nazikçe silin. Alkol HBV veHIV’ý hýzla öldüreceði için, bu adým aletleri iþlemden geçirecek personelihepatit B ve AIDS’den korur.165

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²5e2.ADIM:3.ADIM:4.ADIM:5.ADIM:6.ADIM:7.ADIM:8.ADIM:9.ADIM:Laparoskopi kitinin tüm parçalarýný ayýrýn: cerrahi laparoskop (Laprocator),trokar, uterin manipülatör, aslan diþli forseps, Verres ya da Touhy iðnesi,Falope Ring (halka) uygulama kiti ya da Filshie klipi.Sökülmüþ parçalarý temiz su ve deterjan dolu bir kaba koyun. Kullanýlandeterjanýn aþýndýrýcý nitelikte (temizlik tozlarý, ovma kremleri gibi)olmamasýna dikkat edin.Tüm dýþ yüzeyleri pamuklu bir bezle silin.Laparoskop kitindeki fýrçayla tüm iç kanallarý temizleyin. Ýyicetemizleyebilmek için fýrçayý döndürerek hareket ettirin. Dar kanallardançýkarýlamayan organik maddeler enfeksiyon kaynaðý olabilir. Fýrçayýkullanýrken iç tüpün kapalý ucuna doðru itmek gibi zorlayýcý hareketlerdenkaçýnýn.Tüm parçalarý temiz suyla (akan su ya da lavaboda) iyice durulayýn.Kanallarýn iç yüzeylerindeki deterjan ve diðer artýklarý fýrçayla temizleyinDeterjan kalýntýsý dezenfektanýn etkisini azaltýr.Araçlarý temiz, yumuþak, pamuklu bir bezle ya da havayla kurutun. Aletinyüzeyinde çok fazla su kalmasý dezenfektaný sulandýrarak etkisini azaltýr.Lensleri en az haftada bir kez ya da gerekirse daha sýk temizleyin. Lenseparmakla dokunmayýn (Bkz. Optik Kýsýmlarýn Temizlenmesi)YDD (20 dakika) ya da sterilize (gece boyu) edin ya da hemenkullanýlmayacaksa temizleme ve durulama sonrasýnda kullanýma kadarkabýna koyarak bekletin. Olasý bir rekontaminasyon açýsýndan aletlerkullanýmdan hemen önce YDD edilmelidir.OPTÝK KISIMLARIN TEMÝZLENMESÝ1.ADIM:2.ADIM:3.ADIM:4.ADIM:Proksimal lensi aseton ya da %70’lik alkolle temizlemeden önce plastikparçayý çýkarýn (Aseton ve diðer organik çözücüler plastiðe ciddi þekildezarar verebilir).Lensleri alkol ya da asetona batýrýlmýþ pamuklu bezle silin; pamuklu bezlensleri çizmez, alkol ve aseton da lens çevresindeki dolgu maddelerinizayýflatmaz.Temizleme sýrasýnda lenslere parmaðýnýzla dokunmayýn. Ciltteki yaðlarlenslere zarar verebilir.Lensleri haftada en az bir kez, gerekirse daha sýk temizleyin.166

² Enfeksiyonun Önlenmesi - Ek 5-E²STERÝLÝZASYON1.ADIM:Sterilize edilecek tüm aletleri önce %70 alkolle dekontamine edin, yýkayýn,durulayýn ve kurulayýn.5e2.ADIM:3.ADIM:Sökülmüþ tüm parçalarý ve temizleme fýrçasýný, iyi havalandýrýlmýþ bir alandave iritasyona karþý koruyucu eldiven giyerek formaldehit ya da glutaraldehitsolüsyonu dolu bir kaba koyun. Kimyasal sterilizasyonda kullanýlanmaddelerin etkili olmasý için parçalar tümüyle solüsyon içinde olmalý vesolüsyon tüm yüzeylerle temas etmelidir. Aletler solüsyon içinde üst üstekonmamalýdýr.Kimyasal sterilizasyon süresince kabý kapalý tutun. Böylece buharlaþmayýazaltmýþ, solüsyona toz vb. girmesini önlemiþ olursunuz.4.ADIM: Glutaraldehit solüsyonlarýnýn çoðu için bekletme süresi 8-10 saat, %8formaldehit için en az 24 saattir (her iki dezenfektan da en iyi normal odaýsýsýnda etkilidir. Soðuk ortamlarda, örneðin 20 ° C’nin altýnda sterilizasyondanemin olunamaz. Farklý solüsyonlar için üretici firmanýn talimatýnabakýlmalýdýr).5.ADIM:6.ADIM:7.ADIM:Steril eldiven kullanarak aletleri solüsyondan çýkarýn.Steril suyla iki kez durulayýn. Steril su yoksa yerine 20 dakika kaynatýlmýþve soðutulmuþ su kullanýlabilir. Dar kanallarý durulamak için steril fýrçayýkullanýn. Böylece hareketli kýsýmlarýn sterilizasyonda kullanýlan kimyasalmaddelerin kalýntýlarý nedeniyle sýkýþmasýný önleyebilirsiniz.Aletleri yarý kapalý, steril bir kap içinde kurumaya býrakýn. Tamamenkuruduktan sonra kabýn kapaðý sýkýca kapatýlarak bir haftaya kadar sterilolarak saklanabilir.YÜKSEK DÜZEYDE DEZENFEKSÝYON (YDD)1.ADIM:2.ADIM:3.ADIM:YDD edilecek tüm aletleri uygun þekilde %70 alkolle dekontamine edin,yýkayýn, durulayýn ve kurulayýn.Sökülmüþ tüm parçalarý ve temizleme fýrçasýný, iyi havalandýrýlmýþ bir alandave tahriþe karþý koruyucu eldiven giyerek formaldehit ya da glutaraldehitsolüsyonu dolu bir kaba koyun. Dezenfektanýn etkili olmasý için tüm parçalartümüyle solüsyon içinde olmalý ve solüsyon tüm yüzeylerle temas etmelidir.Kimyasal yüksek düzeyde dezenfeksiyon süresince kabýn kapaðýný kapalýtutun. Böylece buharlaþmayý azaltmýþ, solüsyona toz vb. girmesini önlemiþolursunuz.167

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²5e4.ADIM:5.ADIM:6.ADIM:7.ADIM:Dezenfektan içinde 20 dakika bekletin.20 dakika sonunda steril eldiven kullanarak aletleri dikkatle solüsyondançýkarýn. Çýkarmak için forseps gibi araçlarýn kullanýlmasý aletlere zararverebilir.Dezenfektan artýklarýný tümüyle gidermek için steril suyla iki kez durulayýn.Steril su yoksa yerine 20 dakika kaynatýlmýþ ve soðutulmuþ su kullanýlabilir.Dar kanallarý YDD fýrça kullanarak durulayýn. Böylece hareketli parçalarýndezenfektan kalýntýlarý nedeniyle sýkýþmasýný önleyebilirsiniz.Aletleri kapaklý, YDD bir kap içinde kurumaya býrakýn ya da hemenkullanýlacaksa yüksek düzeyde dezenfekte, yumuþak pamuklu bir bezlekurulayýn ve malzeme tepsisine yerleþtirin.ALETLERÝN SAKLANMASI1.ADIM:2.ADIM:3.ADIM:Tüm gereçleri dekontamine edin, yýkayýn, durulayýn ve kurulayýn.Laparoskop ve trokar parçalarýný uygun þekilde birleþtirin.Laparoskop ve trokarý tabanýna bez yayýlmýþ malzeme kabýna yerleþtirin veserin, kuru bir yerde saklayýn.Laparoskop ve trokar gibi bölümler tekrar kullanýlmadan önce sökülerek parçalarýnaayrýlmalý, temizlenmeli ve sterilize ya da YDD edilmelidir.168

6Kadın Üreme Sistemi

² Kadýn Üreme Sistemi²6KADIN ÜREME SÝSTEMÝGÝRÝÞAile planlamasý hizmetlerini etkili ve güvenli bir þekilde verebilmek için, hizmet verenkiþinin kadýn üreme sisteminin anatomisi ve fizyolojisini iyi bilmesi gerekir.6KADIN ÜREME SÝSTEMÝ ANATOMÝSÝDIÞ GENÝTAL ORGANLAR (Vulva)Labia majörVulvada, introitusun her iki yanýnda, yað ve bað dokusundan oluþan iki geniþ deri kývrýmýdýr.Yað ve ter bezleri içeren labia majörün dýþ kýsmýnda kýllar vardýr, iç kýsmýnda yoktur. Bukývrýmlar önde simfisis pubis üzerinde birleþerek, eriþkinde üzeri kýllarla kaplý olan monspubisi oluþturur. Kýllý derinin üst sýnýrý genellikle horizontal bir düzlemdedir.Labia minörLabia majörün iç kýsmýnda, sýnýrlarý belirgin, iki taraflý deri kývrýmýndan oluþan labia minörbulunur. Üzerini saran deride kýl bulunmaz, ancak yað bezleri ve az sayýda ter bezi içerir.Labia minör önde iki kýsma ayrýlýr; üst bölümü klitorisi sararken arkada vajinal açýklýklabirleþerek forþeti oluþturur. Bu yapý vajinal doðumlarda yýrtýlýr. Labia minörün boyutlarýfarklý olabilir, ancak bunun klinik bir önemi yoktur.Þekil 6.1Kadýn dýþ genital organlarý171

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Vestibül6Labia minörün arasýndaki açýklýða vestibül adý verilir. Önde üretra ve her iki yanda paraüretralya da Skene kanallarý buraya açýlýr. Vajinal açýklýk ince bir zar olan himen ile çevrelenmiþtir.Himenin üzerinde iðne deliðinden iki parmak geniþliðine kadar deðiþebilen açýklýk, gençkýzlarda vajinadan gelen menstrüel kanýn ve diðer akýntýlarýn geçmesine izin verir. Himeninher iki alt yanýnda Bartholin bezleri ve kanallarý yer alýr. Cinsel iliþki sýrasýnda vajinanýnkayganlýðýný saðlamak üzere mukus salgýlayan bu bezler gonokoksik ya da diðerenfeksiyonlarýn sýk rastlanan yerleþim yeridir. Vestibülün üst kýsmýnda klitoris yer alýr.Erkekteki penisin karþýlýðý olan klitoris, cinsel uyarý sýrasýnda kan akýmý ile geniþleyenerektil bir organdýr.DolaþýmDýþ genital organlar internal pudental arterin dallarý, internal iliak arterin dallarý ve femoralarterin dalý olan eksternal pudental arter ile kanlanýr. Ven sistemi ise cinsel iliþki sýrasýndave daha büyük oranda gebelik süresince dilate olan venöz pleksuslardan oluþur. Venlerinbüyük çoðunluðu arterlere eþlik eder. Ancak klitoristen kaný toplayan venler vajinal vevezikal venöz pleksuslarla birleþir.ÝÇ GENÝTAL ORGANLARVajinaVestibülden yukarý ve arkaya doðru uzanarak servikse ulaþan fibromüsküler bir kanaldýr.Vajinal kanalýn duvarýnda kolay geniþlemeyi saðlayan kývrýmlar vardýr. Üst ucu geniþleyerek,içine serviksin oturduðu kadeh þeklindeki forniksleri oluþturur. Serviksin ön, arka ve heriki yanýndaki boþluklar ön, arka ve yan forniksler adýný alýr. Arka vajinal duvar ön duvaraoranla uzun olduðundan, arka forniks daha derindir. Vajina yaklaþýk 7-10 cmuzunluðundadýr.Vajina önemli oluþumlarla çevrelenmiþtir. Ön duvarý boyunca üretra ile yakýn komþulukhalindedir ve hemen bunun üzerinde mesane tabaný yer alýr. Arkada, vajinanýn üçte bir altbölümü kas ve fibröz dokulardan oluþan perine ile rektumdan ayrýlmýþtýr. Ancak vajinanýnüst kýsmý rektumla yakýn komþudur. Arka forniksi de içeren üst dörtte birlik bölümüuterorektal poþun (Douglas boþluðu) peritonu ile sarýlmýþtýr. Her iki yan forniksin hemenüstünde uterus arterleri ve üreterler bulunur.Vajina yüzeyi cilde benzer þekilde çok katlý skuamoz epitelle döþelidir, ancak keratinizasyongöstermez. Yüzey hücreleri over hormonlarýnýn etkisiyle sürekli dökülür. Dökülen buhücrelerdeki glikojen, vajina florasýnda yer alan Döderlein basilleri tarafýndan laktik asidedönüþtürülür. Bu nedenle pH’sý asittir (pH 4-4,5). Laktik asitli ortam vajinayý enfeksiyonlarakarþý korur. Epitel yapýsý menstrüel siklus boyunca östrojen ve progesteron oranlarýna baðlý172

² Kadýn Üreme Sistemi²deðiþiklikler gösterir. Çocukluk döneminde östrojen yetersizliði ve menopoz sonrasý östrojençekilmesi ile vajina pH’sý alkalene kayar. Bu durum, vajinal enfeksiyon geliþmesine zeminhazýrlar. Vajinadaki hücreler mukus salgýlamaz, ancak komþu dokulardan gelen sývýlar vajinayüzeyini sürekli nemli tutar.Vajinanýn arteriyel kan dolaþýmýný internal iliak arterin dallarý olan vajinal ve uterin arterlersaðlar. Venöz dolaþým ise internal iliak venlerle saðlanýr.6UterusUterus, alt bölümünü serviksin oluþturduðu, armut biçiminde, mesane ve rektum arasýnayerleþmiþ müsküler bir organdýr. Uterus boþluðu üçgen þeklindedir. Üstte fallop tüpleri(yumurta kanallarý) ile periton boþluðu, altta ise vajinal kanal yoluyla dýþ ortamla baðlantýlýdýr.Uterus boyutlarý deðiþkenlik gösterir: Doðum yapmamýþ kadýnlarda ortalama 7-8 cmuzunluðunda ve 4 cm geniþliðinde iken multipar kadýnlarda bu boyutlar sýrasýyla ortalama9 ve 6 cm dir. Duvar kalýnlýðý 1-2 cm arasýnda deðiþir. Uterin kavitenin uzunluðu ortalama7 cm’dir.Uterus, korpus (gövde), istmus ve serviksten (boyun) oluþmuþtur. Korpusun kubbe þeklindekiüst bölümüne fundus, fallop tüplerinin uterusla birleþtiði açýya ise kornu adý verilir. Uterusdýþtan seroza tabakasýný oluþturan periton ile kaplýdýr. Seroza tabakasýnýn altýnda düzkaslardan oluþan müsküler tabaka (miyometriyum) yer almaktadýr. Miyometriyumun altýndaise stroma adý verilen, gevþek bað dokusu ve hücrelerle çevrili tübüler salgý bezlerindenoluþan endometriyum tabakasý vardýr. Endometriyum, bazal ve fonksiyonel tabaka olmaküzere iki katmandan oluþur. Fonksiyonel tabaka, over hormonlarýnýn (östrojen veprogesteron) etkisiyle deðiþime uðrar. Bu deðiþim, puberteden menopoza kadar sürer.Normalde yaklaþýk 28 günde bir görülen menstrüasyon, endometriyal deðiþikliðin en belirginözelliðidir.Uterus genelde korpus ile serviks düzlemleri arasýnda 90 derecelik bir açý oluþturacak þekildeöne eðiktir (antefleks ya da antefleksiyo). Bazý kadýnlarda uterusun korpusu, serviks üzerindearkaya bükülmüþ (retrofleks ya da retrofleksiyo) olabilir. Ayrýca uterus, korpus ile serviksarasýndaki iliþki deðiþmeksizin, genelde vajina üzerine öne doðru devriktir (antevert ya daanteversiyo). Bu durum, serviks ile vajina eksenleri arasýndaki açýdan kaynaklanmaktadýr.Uterusun ön ve arka yüzeyleri periton ile örtülmüþtür. Bu örtü, yanlarda, iki peritonyapraðýndan oluþan geniþ baðlarla pelvis duvarýna kadar devam eder. Uterusun, altta,parametriyumu oluþturan bað dokusu, kan damarlarý, sinirler ve üreter ile komþuluðu vardýr.Ýstmus uteri, serviksi korpusa baðlayan 0,5–1 cm uzunluðundaki kýsýmdýr. Silindir þeklindeve 2-3 cm uzunluðundaki serviks, uterusun vajina içine doðru ilerleyen bir bölümüdür.Servikal kanal uterus boþluðunu vajinaya baðlar. Kanalýn uterusa açýlan kýsmýna internalos, vajinaya açýlan kýsmýna eksternal os adý verilir. Servikal kanal mukus salgýlayan kolumnarepitelle döþeli, vajinal bölüm ise çok katlý yassý epitelle örtülüdür. Servikal kanalýn eksternalosu yakýnýnda olan bu iki farklý epitelin birleþme bölgesi özellikle servikal kanserin en sýk173

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²geliþtiði yer olmasý açýsýndan önemlidir. Servikal kanal ve mukus, menstrüel siklus süresinceover hormonlarýnýn etkisiyle deðiþime uðrar. Servikal mukus, miktar ve kývam deðiþikliðigösterir.6Uterusun kanlanmasý internal iliak arterden dallanan ve üreteri çaprazlayarak uterusa ulaþanuterin arter ile saðlanýr. Arterin ana dalý uterusun dýþ kenarýndan yukarýya doðru ilerlerkenuterusa dallar verir. Uterin arter, üstte ovariyen arterle anastomoz oluþturur. Altta ise vajinalarterle birleþen bir dal verir. Uterusun ven sistemini arterlere eþlik eden uterin ve ovariyenvenler oluþturur.Þekil 6.2Kadýn iç genital organlarýFallop tüpleriUterusun her iki yanýnda, arkaya doðru uzanan, yaklaþýk 10 cm’lik iki küçük kanaldýr.Fallop tüpü dört anatomik bölgeye ayrýlabilir. Ýlki, uterus kas tabakasýnýn içinde kalan darve kýsa olan interstisyel bölümdür. Ýstmus, tubanýn uterus kornusuna girdiði yere komþuolan dar, ancak çeperi kalýn olan bir bölümüdür. Daha kývrýmlý olan ampulla, fallop tüpününen uzun bölümüdür. En dýþtaki kýsým ise infundibulum adýný alýr. Overlere en yakýn olan bubölüm huni þeklindeki ostiyumu içerir.Dýþta geniþ bað, yani periton, daha altýnda ise daha çok sirküler kaslardan oluþan müskülertabaka vardýr. Fallop tüplerinin iç yüzeyini döþeyen epitel fimbriyalara, yani abdominalaçýklýða kadar uzanýr. Tüpleri döþeyen tabakadan mukus salgýlanýr. Bazý hücrelerin siliahareketleriyle bu sekresyon uterusa doðru itilir. Mukus, protein açýsýndan zengindir vedöllenmiþ yumurtanýn kanaldan geçiþi sýrasýnda beslenmesini saðlayabilir.174

² Kadýn Üreme Sistemi²Fallop tüplerinin kanlanmasý uterin ve ovariyen arterlerle saðlanýr. Venöz sistem ise arterlereeþlik eder.OverlerOverler, erkekteki testislerin karþýlýðý olarak kadýnlarda yumurtalarý ve steroid hormonlarýüreten organlardýr. Eriþkinde iki taraflý, ortalama 3,5 cm uzunluðunda, 2 cm geniþliðinde,1,5 cm kalýnlýðýnda ve yaklaþýk 7 gram aðýrlýðýndadýr.6Overler dýþta korteks, içte medulla olmak üzere iki farklý katmandan oluþmuþtur. Kortekste,primordiyal foliküllerden Graaf foliküllerine kadar deðiþik geliþim aþamalarýndaki yumurtabulunur. Daha alttaki medulla tabakasý ise kan damarlarýndan zengin gevþek bað dokusundanoluþur.Overlerin kanlanmasý hilusta bir pleksus oluþturan ovariyen arter ve venlerle saðlanýr.KADIN ÜREME SÝSTEMÝ FÝZYOLOJÝSÝOvülasyonun kontrolu ve menstrüasyonun regülasyonu oldukça karmaþýktýr. Kadýn üremesistemi fizyolojisini öðrenmek için menstrüel siklusta rol alan yapýlarýn ve iþlevlerininbilinmesi gereklidir.HÝPOTALAMUS-HÝPOFÝZ AKSIHipotalamus-hipofiz aksý ovülasyonun düzenlenmesi açýsýndan önemlidir. Hipotalamustanpulsatil olarak salgýlanan gonadotropin salgýlayýcý hormon (GnRH), hipotalamo-hipofizerportal sistem aracýlýðýyla hipofiz ön lobuna taþýnýr. GnRH etkisiyle hipofizin bazofilikgonadotrop hücrelerinden glikoprotein yapýsýndaki gonadotropinler ¾ folikül stimüle edicihormon (FSH) ve lüteinizan hormon (LH) ¾ salgýlanýr.FSH overlerdeki primordiyal foliküllerin büyümesini ve Graaf folikülü olarak geliþmesinisaðlar. Her menstrüel siklusta, salgýlanan FSH miktarýna baðlý olarak overlerdeki 10-20kadar primordiyal folikül uyarýlýr ve primer folikül adýný alýr. Ancak bunlardan genelliklebir tanesi tam olgunluða ulaþýr. Dominans kazanarak geliþmesini sürdüren bu folikül,boyutuyla orantýlý, giderek artan miktarlarda östradiol salgýlar. Dolaþýmdaki östradioldüzeyinin yükselmesi, hem diðer primer foliküllerin geliþmesini engeller, hem de hipofizüzerinde negatif geri bildirim (feedback) etkisi oluþturarak FSH salgýlanmasýný azaltýr.Siklusun ortasýna yakýn dönemde yükselmeye devam eden östradiol düzeyi, hipotalamushipofizüzerine bu kez pozitif geri bildirim etkisi gösterir. Bu iki yönde çalýþýr: Birincisiöstrojenin hipotalamus üzerindeki uzun süreli geri bildirim etkisiyle daha fazla GnRHsalgýlanýr ve pik (zirve) oluþur, ikincisi ise hipofiz üzerindeki kýsa süreli geri bildirim etkisiylehücreler GnRH’ye daha duyarlý hale gelir.175

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Bu iki uyarý ani dalgalanmaya ve hipofizden en üst düzeyde LH ve daha düþük düzeydeFSH salgýlanmasýna yol açar. Bu artan FSH ve LH etkisiyle Graaf folikülü tam olgunluðaeriþir. Pikten sonra 16-24 saat içinde ovülasyon oluþur. Folikül, ovülasyonu izleyen dönemdeprogesteron salgýlayan korpus luteuma dönüþür.6Ovülasyon sonrasý döllenme meydana gelmemiþse endometriyuma hormonal desteksaðlayan östradiol ve progesteron düzeyleri azalýr. Buna baðlý olarak FSH üretimindekinegatif inhibisyon kalkar ve tüm siklus yeniden baþlar.OVERLER VE HORMONLARIPubertede her overde yaklaþýk 300.000 primordiyal folikül bulunur. Menopoza kadar, heray bunlarýn 10-20 tanesi olgunlaþmaya baþlar ve kadýn cinsiyet hormonlarý olan östrojenve progesteron salgýlar. Bu hormonlarýn, baþta memeler, fallop tüpleri, uterus ve vajinaolmak üzere bir çok vücut dokusu üzerine etkisi vardýr. Overler kadýn cinsiyet hormonlarýnýnyaný sýra çok az miktarda erkeklik hormonu da üretir.ÖstrojenÖstrojenin temel iþlevi memeler, uterus ve vajinanýn geliþmesini saðlamaktýr. Vulva vevajinada kas ve epitel geliþimini saðlar. Vajina ortamýnýn asiditesinin düzenlenmesindende sorumludur. Vajinada damarlanmayý artýrýr ve progesteronlarla birlikte kas tonusunusaðlar.Östrojen endometriyumun geliþmesini saðlar. Uterusun damarlanmasýný, kas kitlesinde artýþýsaðlayarak infantil uterusu eriþkin tipe dönüþtürür. Gebelikte uterustaki büyüme, öncelikleöstrojene baðlýdýr.Serviksin müsküler yapýda olmayan dokularý da östrojenden etkilenir ve servikste yumuþamaile birlikte, epitelden mukus salgýlanýr. Östrojen yokluðunda, endometriyum atrofikleþir.Östrojen endometriyumun geliþmesine yol açar, ancak sekresyonun saðlanmasý içinprogesterona gereksinim vardýr. Menopoz sonrasý, uterus boyutlarýndaki azalma östrojenyokluðuna baðlýdýr.ProgesteronBaþlýca korpus luteumdan salgýlanýr ancak gebelik boyunca plasenta da progesteron salgýlar.Progesteron, östrojenin dokular üzerindeki etkisini düzenler.Progesteron genital organlar ve memeler üzerinde de etkilidir, ancak dokularýn ayný andaya da önceden östrojenle duyarlýlýk kazanmasý gereklidir. Vajina epitelinin geliþiminiyavaþlatýr ve hücreler daha az glikojen içerir. Serviks sekresyonlarýný yoðunlaþtýrarak servikalmukusu kalýnlaþtýrýr. Progesteron, östrojen tarafýndan uyarýlmýþ endometriyumun üzerineetki ederek glandüler hücreleri geniþletir ve glikojenden zengin mukus salgýlanmasýný uyarýr.176

² Kadýn Üreme Sistemi²Progesteron, derialtý yað dokusunda artýþa yol açar. Bazal vücut ýsýsýnda 0,2-0,5 ° C’lik artýþada neden olur. Progesteronun servikste tonusu artýrýcý etkisi vardýr. Bu nedenle serviksprogesteron etkisindeki ovülasyon sonrasý dönemde ovülasyon öncesine kýyasla daha sýkýdýr.Progesteron düz kaslarýn baðlarýný gevþetir, ancak bu etki yalnýzca gebelik süresincebelirgindir.OogenezGonadlardaki diþi germ hücrelerinin geliþerek olgun ovum haline dönüþmesi sürecineoogenez denir. Ovum, oogoniumdan geliþir. Fetal yaþamýn erken dönemlerinde primer germhücreleri mitosis ile çoðalarak oogonium denilen diþi ana germ hücresini yapar. Mitozlaçoðalma dönemi (proliferasyon) intrauterin yaþamýn 5. ayýna kadar sürer. Mitozla çoðalmadurduktan sonra hacimsel büyüme baþlar. Bu hücrelere primer oosit (oosit I) adý verilir.Oogonium ve primer oosit 46 kromozomludur. Ýntrauterin 7. ayýn sonunda geneldeoogoniumlarýn hemen hepsi kaybolmuþ, primer oositler oluþmuþtur. Primer oositlerin etrafýgerminal epitelden (gonadlarýn yüzeyini örten epitel) farklý, yassý bir epitelle sarýlmýþtýr.Bu yeni oluþuma primer folikül adý verilir.6Primer oositlerin meydana gelmesi ile puberteye kadar süren uzun bir durgunluk dönemibaþlar. Bir kýz çocuðu doðduðunda overlerde, içinde primer oosit barýndýran ortalama 500bin kadar primer folikül bulunur. Buna karþýlýk bir kadýnýn fertil çaðý boyunca her ay birprimer folikülün gerçek olgunluða eriþmesi ile yaklaþýk 400 kadar oosit, ovülasyonlaoverlerden atýlýr. Geri kalan çoðunluk, geliþmenin farklý aþamalarýnda dejenere olarakkaybolur.Puberte ile birlikte her ay pek çok primer oosit büyümeye baþlar, ancak genellikle bunlardanyalnýzca bir tanesi gerçek olgunluða eriþerek ilk mayotik bölünmeyi gerçekleþtirir veovülasyonla overlerden atýlýr. Birinci mayotik bölünmeyi geçirmiþ bu hücreye sekonderoosit (oosit II) denir. Oosit II, 23 kromozomludur ve tubalarda fertilizasyon öncesi ikincimayotik bölünmeyi de geçirerek olgun ovum halini alýr. Böylece, diþi ana germ hücresiolan oogoniumdan olgun bir ovumun ortaya çýkma süreci olan oogenez tamamlanmýþ olur.Olgun ovum, 150–200 mikron çapýnda büyük ve hareketsiz bir hücredir. Sitoplazmasý besinmaddelerinden zengindir. Fertilizasyondan sonra uterusa yerleþene kadar zigota gerekliolan maddeleri saðlar. Fertilize olmamýþ ovum, ovülasyondan 24–48 saat sonra canlýlýðýnýkaybederek yok olur.ENDOMETRÝYAL SÝKLUSÖstrojen ve progesteronun etkisiyle hazýrlanan endometriyumun periyodik olarakdökülmesine menstrüasyon denir. Genelde 22-35 günlük (ortalama 28) aralýklarla ve 1 ila8 gün (ortalama 5) devam eder. Bu genellikle 5/28 þeklinde ifade edilir. Bunun anlamýmenstrüel siklusun 28 gün olmasý ve kanamanýn 5 gün devam etmesidir.177

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Menstrüel siklusu günlerle ifade eden yöntem de sýk kullanýlýr. Birinci gün, menstrüasyonunbaþladýðý gündür. Ovülasyon, 28 günlük siklusun 12-14. günleri arasýnda olur. Eðer siklusuzunsa, ovülasyon bir sonraki menstrüasyonun baþlamasýndan genellikle 11-16 (ortalama14) gün önce olur.Tablo 6.1Menstrüel siklustaki hormonal ve endometriyal deðiþiklikler6Hipofiz:GonaodotropindüzeyleriOver:OvumgeliþmesiOver:SteroidhormondüzeyleriUterus:EndometriyalgeliþmeMenstrüel siklus süresince endometriyumda oluþan deðiþiklikler dört ayrý fazda incelenir:· Menstrüel faz: Menstrüasyon süresince endometriyumun yüzey ve orta tabakasýdökülür, bazal tabaka saðlam kalýr. Vajinaya atýlan kanla karýþmýþ mukus genelliklesývý þeklindedir, ancak kanama çok fazlaysa pýhtý oluþabilir.· Proliferatif faz: Menstrüel kanama sonrasýnda ovülasyondan önceki LH pikine kadarolan dönemdir. Foliküler faz olarak da adlandýrýlan bu dönemde, östrojen etkisiyleendometriyum yeniden yapýlanýr.· Periovülatuvar faz: ovülasyonun gerçekleþtiði dönemdir. Yaklaþýk üç gün süren budönemde endometriyumda çok belirgin deðiþiklik oluþmaz. Bazý kadýnlarda korpusluteumun geç devreye girmesine baðlý ani östrojen azalmasý sonucu lekelenme tarzýndakanama görülebilir.178

² Kadýn Üreme Sistemi²· Sekretuvar faz: ovülasyondan menstrüel kanamaya kadar olan dönemdir. Luteal fazolarak da adlandýrýlan bu dönem ortalama 11-16 (ortalama 14) gün sürer ve genelliklesabittir. Korpus luteumdan salgýlanan progesteron endometriyumda glandüler hücreleringeniþlemesini ve lümene glikojenden zengin bol mukus salgýlanmasýný saðlar.Menstrüasyondan iki gün önce ise korpus luteumun gerilemesi hormon düzeylerinindüþmesine neden olur, mukus salgýsý azalýr ve endometriyumda nekroz belirtileri baþlar.6SERVÝKAL SÝKLUSDaha önce de belirtildiði gibi, serviks, over hormonlarýndaki dalgalanmalardan etkilenir.Siklusun ilk yarýsýnda, özellikle ovülasyona yakýn dönemde, artan östrojen düzeyininetkisiyle servikal kanal, internal ve eksternal os geniþler, servikste kývam deðiþikliði olur(burun kýkýrdaðýndan dudak kývamýna yumuþama). Servikal kanalý döþeyen hücrelerdensalgýlanan mukusun miktarý artar, yoðunluðu azalýr, su gibi saydam ve berrak bir görünümkazanýr. Ayrýca yumurta aký gibi uzama (10-12 cm) eðilimi gösterir ve iki parmak arasýndarahatlýkla sündürülebilir. Bu özellikteki mukustan spermin geçiþi kolaylaþýr. Siklusun ikinciyarýsýnda ise progesteron etkisi ile serviksin kývamý yeniden sertleþir, servikal açýklýk daralýrve mukusun miktarý azalýr, yoðunluðu artarak kalýnlaþýr ve esnekliði kaybolur. Bu özellik,sperm geçiþine izin vermez.MENSTRÜASYONLA ÝLGÝLÝ GENEL DEÐÝÞÝKLÝKLERKadýnda ovülasyon dönemine kadar menstrüel siklusla ilgili çok fazla deðiþiklik olmaz.Ancak ovülasyon döneminde tek taraflý, fazla þiddetli olmayan ve oniki saat kadar süren altkarýn aðrýsý görülebilir. Bu aðrýya “mittelschmerz” adý verilir ve vajinadan az miktardakanama ile birlikte olabilir.Ovülasyondan sonraki, özellikle menstrüasyonun yaklaþtýðý geç luteal dönemde ise bazýgenel semptomlar ortaya çýkar. Menstrüasyonun ilk birkaç gününü de içerebilen ve adetöncesi gerginlik sendromu (premenstrüel sendrom ¾ PMS) olarak adlandýrýlan bu durumdabirçok yakýnmalar görülür. Vücudun tüm sistemleriyle ilgili olabilen bu yakýnmalarevrenseldir ve ekonomik, sosyal, kültürel deðiþkenlerle farklýlýk göstermez. Literatürde150’den fazla þikayet bildirilmesine karþýn en sýk görülen yakýnmalar arasýnda anksiyete,huzursuzluk, kararsýzlýk, baþ aðrýsý, ödem, akne, yorgunluk, ajitasyon, belli yiyeceklerekarþý aþýrý istek, memelerde gerginlik, konsantrasyon azalmasý, unutkanlýk ve migren yeralmaktadýr.PMS’ye yol açan neden kesin olarak bilinmemektedir. Günümüzde en fazla kabul görenyaklaþým, hormonal düzeyle beyin nörotransmiterlerinin karþýlýklý etkileþimlerinin nedenolduðu varsayýmýdýr. Bunun yaný sýra, prostaglandin yapýmýnda yetersizlik, A, B, C, Evitaminleri ve magnezyum, çinko eksikliklerinin de PMS’ye yol açtýðý kabul edilmektedir.179

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²6Premenstrüel sendromla baþa çýkmak için çok boyutlu bir psikososyal yaklaþýmönerilmektedir. Böyle bir yaklaþýmýn kapsamýnda:· Kadýn ve ailesinin eðitimi· Menses ve menstrüel siklusa iliþkin yanlýþ inanç ve bilgilerin düzeltilmesi· Yaþam biçimi, iþ ve aile iliþkilerinde deðiþiklikler· Beslenme alýþkanlýklarýnda deðiþiklikler· Stresle baþa çýkma yollarýnda deðiþiklikler· Gerekirse týbbi tedavi yer almaktadýr.PMS yakýnmalarýný azaltmak için önerilen diyet deðiþiklikleri þöyle özetlenebilir:· Düzenli ve sýk aralýklarla az yemek yeme· Yeterli protein, lifli gýda ve kompleks karbonhidrat alma· Yað miktarýný azaltma· Rafine þeker, tuz, kýrmýzý et, süt ürünleri ve çikolata tüketimini sýnýrlama· Demir, magnezyum, bakýr, çinko alýmýný artýrma· B kompleks vitamin alýmýný artýrmaKAYNAKLARBerkow R et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 14th ed. Vol: II. New Jersey:Merck & Co., Inc. 1983; 3-5.Lewis T, Chamberlain G. Gyneacology. London: Butler & Tanner Ltd., 1992; 1-31.Mastroianni L, Coutifaris C. Manual of Human Reproduction. Vol I: Reproductive Physiology.International Federation of Gynecology and Obstetrics. London: Butler & TannerLtd., 1990; 41-52.Moghissi KS, Seyner FN, Evans TN. A composite picture of the menstrual cycle. Am JObstet Gynecol 1972; 114-405.Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Williams Obstetrics. 17th ed. Connecticut: PrenticeHall International, Inc., 1985; 7-30.ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILANKAYNAKLARBobak IM, Jensen MD. Essentials of Maternity Nursing, Mosby Year Book, St.Louis, 1991;47–77.Kýzýlkaya Beji N. Perimenstrüel þikayetlerin hafifletilmesinde hemþirelik giriþimlerininetkinliði. ÝÜ Saðlýk Bilimleri Enstitüsü (basýlmamýþ doktora tezi), 1994; 3-31.Yen J, Adashi EY. The Ovarian life Cycle (in) Yen, Jaffe, Barbieri (eds). ReproductiveEndocrinology. WB Saunders Co: London, 1999.180

7Erkek Üreme Sistemi

² Erkek Üreme Sistemi²7ERKEK ÜREME SÝSTEMÝGÝRÝÞAile planlamasý ve infertilite hizmetleri için saðlýk ocaklarý ve hastanelere baþvuran kiþilereyeterli bilgi verebilmek için erkek üreme sistemi anatomisi ve fizyolojisinin iyi bilinmesigerekir.ERKEK ÜREME SÝSTEMÝ ANATOMÝSÝ7SkrotumSkrotum kesesi penis ve simfizis pubisin altýndadýr. Median septumla iki parçaya ayrýlýr.Her bir bölümde testis, epididim ve spermatik kordonun alt kýsmý yer alýr. Skrotal kese,deri, Dartos kasý, dýþ spermatik fasya, kremasterik kaslar, iç spermatik fasya ve tunikavaginalis tabakalarýndan oluþur.Skrotum, eksternal ve internal pudental arterlerden kan alýr. Bunlara ek olarak kremasterikve testiküler arterden de dal alýr. Venöz dolaþým ayný adý alan venlerle saðlanýr.TestisTestisler, skrotum içinde bulunan, çift taraflý erkek üreme organlarýdýr. Yaklaþýk 4 cmuzunluðunda, 3,5 cm geniþliðinde ve 3 cm kalýnlýðýndadýr; hacimleri 30 ml’dir. Spermatikkordon ve epididim dýþýnda tunika vaginalis denen viseral peritonla kaplýdýr. Testisinkapsülüne tunika albuginea adý verilir. Kapsül arkada kalýnlaþarak mediastinum testis adýnýalýr. Bu yapý septalarla uzanarak testisi yaklaþýk 400 lobüle ayýrýr. Her bir lobülde iki ya dadaha fazla sayýda seminifer kanal bulunur.Testisler, birbirleriyle anastomoz halinde bulunan internal spermatik, deferensiyel vekremasterik arterlerden kan alýr. Venöz dolaþým ise önce spermatik kordon içindepampiniform pleksusta ilerler, sonra da spermatik ven içinde saðda vena kavaya, soldarenal vene dökülür.EpididimEpididim baþ, gövde ve kuyruk olmak üzere üç parçaya ayrýlmýþtýr. Baþ kýsmý testisin üstkutbunda, gövde ve kuyruk ise arka kýsmýnda yer alýr. Mediastinum testise gelen seminifer183

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²kanallar, duktuli efferent adýný alarak 12-20 kanal halinde epididime ilerler. Bu kanallarepididim gövdesinde birleþir ve epididim kuyruðundan sonra kalýnlýðý ve çapý geniþleyerekduktus deferens adýný alýr.Epididim, internal spermatik arter ve deferensiyel arterden kan alýr. Venöz boþalýmý isespermatik ven saðlar.Spermatik Kordon7Testisler, abdominal duvardan geçerek skrotuma doðru inmeye baþladýklarýnda vazdeferensin yaný sýra damar, sinir ve lenfatikleri de taþýr. Bütün bu yapýlar internal inguinalhalkadan testisin arka yüzüne kadar, funikulus spermatikus adý verilen kordon içinde yeralýr. Kordon içinde vaz deferens, arter, ven, lenfatikler ve sinirler bulunur.Þekil 7.1Erkek üreme organlarý184

² Erkek Üreme Sistemi²Duktus Deferens (Vaz Deferens)Duktus deferens 30-35 cm uzunluðunda ve 2-3 mm çapýnda, oldukça kalýn müsküler birkanaldýr. Epididim kuyruðundan skrotuma ilerler ve inguinal kanala girerek funikulusspermatikusa katýlýr. Buradan batýn içine girerek ekstraperitoneal olarak mesanenin arkasýnakadar ilerler. Sonra veziküloseminalisle birleþir ve ejakülatör kanal adýný alýr. Bu kanal 2 cmkadardýr ve prostatik üretranýn iki tarafýna açýlýr.VeziküloseminalisVeziküloseminalisler 6 cm uzunluðunda, 1 cm geniþliðinde ve glandüler yapýdadýr. Mesanetabanýnýn arkasýnda oblik olarak yer alýr. Proksimal uçlarý kýsa bir kanal halinde duktusdeferensin uç kýsmýyla birleþerek ejakülatör kanalý oluþturur. Damar ve lenfatikleri prostatbeziyle aynýdýr.7ProstatProstat mesanenin hemen altýnda yer alan fibromüsküler ve glandüler bir organdýr. Aðýrlýðýortalama 20 gramdýr ve yaklaþýk 2,5 cm uzunluðundaki prostatik üretrayý içerir. Prostatýnarka kýsmýna ejakülator kanallar açýlýr. Prostat bezi simfizis pubisin arkasýnda yer alýr. Arkaüst yüzünde vaz deferens ve veziküloseminalisler vardýr. Arkada ise Denonvilliers fasyasýile rektumdan ayrýlýr.Prostat, alt vezikal, iç pudental ve orta rektal arterlerden kan alýr, venleri periprostatikpleksusa boþalýr. Bu pleksusun penise ait derin dorsal ven ve iç iliak venle baðlantýsý vardýr.Bulbo-Uretral Bez (Cowper Bezi)Prostatýn aþaðýsýnda ve üretranýn iki yanýnda yer alan, bezelye büyüklüðünde bir çift salgýbezidir. Ürettiði kalýn ve alkalen özellikteki salgýyý, kanallarý ile üretraya akýtýr. Ejakülatakatkýsýnýn yaný sýra üretra mukozasýný idrarýn iritan etkisinden korur.Penis ve ÜretraPenis iki korpus kavernozum, korpus spongioza ve üretradan oluþur. Üretra çapý 8-9 mm’dir.Her bir korpus, tunika albuginea ile örtülüdür. Bütün bu yapýlarýn üzerini yaðdan fakir birderi örter. Prepisyum (sünnet derisi) ise glans üzerinde bir þapka oluþturur. Penisin önyüzünde orta hatta korpus spongiyozum vardýr.Penis ve üretra internal pudental arterden kan alýr. Bu arter derin penis arteri olarak devameder. Korpus spongiyozum, glans penis, üretra bu dallardan kan alýr. Venler, önce pudentalpleksusa, daha sonra da pudental vene dökülür.185

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²ERKEK ÜREME SÝSTEMÝ FÝZYOLOJÝSÝHormonal KontrolBeyinden salgýlanan nöropeptitler ve nörotransmiterler (dopamin, norepinefrin, asetil kolin,serotonin) hipotalamusta gonadotropin salgýlayýcý hormonu (GnRH) uyarýr. GnRHhipofizden glikoprotein yapýsýnda folikül stimüle edici hormon (FSH) ve luteinize edicihormon (LH) salgýlanmasýný saðlar. LH spermatogenezisi dolaylý olarak uyarýrken, endojentestosteron üretimini de aktive eder. FSH’nin hedefi ise spesifik reseptörleri olan Sertolihücreleridir. Bu nedenle testosteron ve FSH, seminifer kanal epiteline etki eder. Androjenbaðlayan protein (ABP) bir Sertoli hücresi ürünüdür.7Testosteron LH’nin birincil inhibitörüdür ve potent etkili dihidrotestosterona ya da potentetkili östradiole (E.2 ) dönüþebilir. Testosteron hipotalamik, östrojen ise hipofizer yollainhibitör etki yapar FSH’nin inhibisyonu sertoli hücrelerinden salgýlanan inhibin adlý nonsteroidbir maddeyle olmaktadýr.SpermatogenezSpermatogenez, 46 kromozomlu spermatogonyanýn 23 kromozomlu spermatozoalaradönüþüm sürecidir. Testis kitlesinin %85-90’ýný oluþturan seminifer kanallarda Sertolihücreleri ve deðiþik evrelerde germ hücreleri bulunur. Sertoli hücreleri sabit sayýda,çoðalmayan hücrelerdir. Seminifer kanal bazal membranýnda birbirlerine sýký þekildebaðlanarak kan-testis bariyerini oluþtururlar. Bu bariyer, germ hücrelerinin immün sistemlekarþýlaþmasýný ve immün bir infertilite oluþmasýný engeller. Sertoli hücreleri bir taraftangeliþen germ hücrelerini beslerken, bozulanlarý ve diðer yabancý artýklarý fagosite eder.Ayrýca ABP, FSH reseptörleri ve inhibin üretimiyle androjen ve östrojen yýkýlýmýný saðlar.Spermatogonya ve genç spermatositler seminifer tubuluslarýn bazal tabakasýnda bulunurken,olgun spermatositler ve spermatidler adlümenal tabakada yer alýrlar. Bazal tabakadanadlümenal tabakaya geçiþte kan-testis bariyeri bozulmaz. Germinal hücreler bazalmembrandan lümene doðru farklýlaþma sýrasýna göre dizilirler.Primitif spermatogonyadan ya yeni spermatogonya ya da spermatosite dönüþecek hücreleroluþur. Primer spermatositten sekonder spermatosit oluþurken kromozom sayýsý yarýya,yani 23’e iner. Bunlar metamorfoza uðrayarak spermatid ve olgun spermatozoa þeklini alýr.Tüm bu aþamalar için gerekli süre 64-74 gündür.Spermatogenezin baþlamasý için FSH, sürdürülmesi için ise testosteron gereklidir. Testikülerspermler hareketsizdir; ovumu fertilize edemez. Spermatozoa bu yeteneði ancak epididimdengeçerken kazanýr. Spermlerin epididimden geçiþ süresi yaklaþýk iki gündür. Rete testissývýsýyla duktus deferense gelen spermler, bu hücrelerin su reabsorbe etmesiyle oluþan basýnçfarký, epitel hücrelerinin siliyer hareketleri ve en önemlisi de miyoid hücrelerin kasýlmasý186

² Erkek Üreme Sistemi²ile taþýnýr. Epididimde kalan kullanýlmamýþ spermler burada rezorbe olur. Sperm, epididimiçinde ilerledikçe motilite ve ovumu delebilme özelliði kazanýr. Epididim fonksiyonu,androjene özellikle dihidrotestosterona baðlýdýr. Epididim kanalýndaki epitel hücrelerindensalgýlanan maddelerin tümü sperm olgunlaþmasýnda etkilidir.Duktus deferens spontan motiliteye sahip bir organdýr. Düzensiz küçük kasýlmalarla süreklisperm taþýr. Cinsel uyarýlarla bu taþýma hýzlanýr. Ejakülat ortalama 3-3,5 ml’dir, seminalplazma ve spermatozoadan oluþur. Total volümün %1’inden azý spermatozoadýr. Ortalama3,5 ml ejakülatýn 1,5-2 ml’si veziküloseminalisten, 0,5 ml’si prostattan, 0,1-0,2 ml’si Cowperve Littre bezlerinden gelir. Ejakülatýn ilk bölümü duktus deferensin ampullasýndaki spermlerive prostat salgýsýný içerdiðinden spermden zengindir. Daha sonraki kýsýmlar çoðunluklaveziküloseminalis salgýsýndan oluþur. Normalde ejakülatýn her mililitresinde 60–120 milyonspermatozoa bulunur. Ovumu aþýlayabilmesi için bu sayýnýn en az 20 milyon olmasý veayrýca spermlerin en az yarýdan fazlasýnýn hareketli, yine %60’nýn morfolojik açýdan normalolmasý gerekir. Spermatozoa, 50 – 60 mikron uzunluðunda küçük, hareketli ve atipik birhücredir. Baþ kýsmýnýn delici özelliði vardýr. Kadýn üreme organlarýnda yaþama süresiortalama 48-72 saattir.7Cinsel uyarýnýn çok yüksek olduðu ejakülasyona yakýn zamanda duktus deferensinampullasýndaki spermler, prostat ve vezikülo seminalis salgýlarý arka üretrada toplanýr.Mesane boynu ve iç sfinkter kapanýr, çizgili dýþ sfinkter açýlýr. Perineal ve bulbokavernözkaslarýn kasýlmasý ile ejakülat ritmik hareketler þeklinde dýþarý atýlýr.KAYNAKLARMastroianni L, Coutifaris C. Manual of Human Reproduction, Vol I: ReproductivePhysiology. International Federation of Gynecology and Obstetrics. London: Butler & TannerLtd. 1990; 54-68.Tanagho EA, McAnnich JW. Smith’s General Urology. Lange, Prentice Hall InternationalInc., 1992: 1-16, 669-675.187

8Cinsellik ve Üreme Sağlığı

² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý²8CÝNSELLÝK VE ÜREME SAÐLIÐIGÝRÝÞCinsellik ve üreme saðlýðý hizmetleri birbiriyle yakýndan iliþkilidir. Üreme saðlýðý hizmetisunan saðlýk personeli hizmet alanlara cinsel yaþamlarýný düzenlemeleri konusunda dayardýmcý olabilmelidir. Erkek ve kadýnlarýn cinsel tutum ve davranýþlarý, kontraseptif yöntemseçimini ve seçtikleri yöntemi doðru kullanmalarýný etkiler. Bireylerin üreme saðlýðýkonusunda uygun seçim yapabilmeleri ve doðru karar verebilmeleri, kendi cinselliklerikonusundaki bilgileriyle doðrudan baðlantýlýdýr.Üreme saðlýðý hizmeti sunan saðlýk personeli, cinsel saðlýk konusunda bilgi, eðitim vedanýþmanlýk verebilmelidir. Yöntem seçimi sýrasýnda kiþilerin cinsel sorunlarýna deðinmek,onlarýn yöntemi doðru kullanmalarýna yardýmcý olur.· Cinsellik yaþamýn doðal ve saðlýklý bir parçasýdýr.· Cinsel iliþki, cinselliði oluþturan bütünün bir öðesidir.· Cinsel duygu ve davranýþlar üreme saðlýðýnýn bütünleyici unsurlarýdýr.· Hizmet alan kiþinin cinsel tutumu, davranýþlarý ve iliþkileri, kullanacaðýkontraseptif yöntemi belirler.· Ýstenmeyen gebelikleri ve HIV/AIDS dahil CYBH’leri önleme çalýþmalarýplanlanýrken, cinsel davranýþ biçimlerinin belirlenmesi çok önemlidir.8CÝNSEL ANATOMÝErkekte Cinsel AnatomiErkeklerde cinsel uyarýlma, kadýnlardakinin aksine, tüm vücut yüzeyine deðil, önceliklegenital bölgeye odaklanmýþtýr. oysa tüm vücut cinsel yönden uyarýlabilir. Meme uçlarýnýnstimülasyonunun “erkeksi” olmadýðýndan korkanlarýn dýþýnda, çoðu erkek meme baþýstimülasyonu ile uyarýlabilir. Erkek genital organlarýnýn cinsel duyarlýlýðý, anatomik bölgeleregöre belirgin farklar gösterir. Bu bölgeler giderek azalan duyarlýlýk sýrasýna göre þöyledir:• Penisin ön yüzünde, hemen glansýn arkasýnda kalan frenular baðýn bulunduðu bölge.• Glansýn çevresi,• Üretral meatus,• Penis gövdesi,• Skrotal bað ile anus arasýnda kalan perineal bölgede yer alan penisin tabaný,• Skrotum ve testisler (sadece nazik dokunma)• Perianal bölge191

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Hem kadýn hem de erkeklerde, perianal bölgenin cinsel duyarlýlýðý yüksektir ve her ikicinste de bazý bireyler anal iliþkiye yüksek düzeyde cinsel yanýt verirler.Kadýnda Cinsel AnatomiKadýn istekliyse ve baþka düþünce ya da olaylarla ilgili deðilse, vücudunun her yeri cinselaçýdan duyarlýdýr. Kadýnlar erkeklere öðretilenin tersine, cinsel dokunmaya sadece “genital”olarak deðil “tüm bedenleriyle” yanýt verirler. Çoðu kadýnda meme ve meme uçlarý çokduyarlý olmakla birlikte, bazý kadýnlar memelerinin okþanmasýný uyarýcý bulmazlar. Çoðukadýn için klitoris, labia minörün iç yüzleri ve vajinanýn ilk üç santimetrelik bölümü enduyarlý bölgelerdir. Klitorisin baþý çok duyarlý olmakla birlikte, doðrudan dokunulmasýgenellikle rahatsýz edicidir. Bu nedenle kadýnlarýn çoðu, klitorise yakýn dokularadokunulmasýndan ya da okþanmasýndan hoþlanýrlar. Kadýnda gerek vajinal, gerekse klitoralstimülasyonla orgazm olabilir. Ancak hiçbir orgazm þekli, diðerinden daha “üstün” deðildir.8Bazý kadýnlarda vajinanýn ön duvarýnýn altýnda, himenle vajina tavaný arasýnda cinselduyarlýlýðý yüksek bir bölge vardýr. Bu bölgeye yapýlan intravajinal masaj, yüksek düzeydecinsel tepkiye neden olabilir. Bu bölgeye Graffenberg ya da “G” noktasý adý verilir. Gnoktasýnýn uyarýlmasý ile eriþilen orgazmlar bazý kadýnlarda “ejakülasyona” yol açabilir(orgazm anýnda uretradan ritmik sývý atýlýmý olur). Bu ejakülatýn içeriði tartýþmalýdýr. Ýdrardanrenk, berraklýk ve koku açýsýndan farklý, leke býrakmayan, prostat salgýsýna benzer bir sývýolarak tanýmlanmaktadýr. Bu sývýnýn önemli bir bölümünü idrar oluþturur.CÝNSEL ÖYKÜ ALMAAile planlamasý için baþvuran kiþiye uygun hizmetin sunulabilmesi için cinsel geçmiþi,iliþkileri, deneyimleri ve davranýþlarýyla ilgili sorularýn sorulmasý sýra dýþý bir uygulamadeðildir. Saðlýk personeli, cinsel iþlevlere iliþkin öykü alarak hem kontraseptif hizmet içingerekli bilgiyi elde etmiþ olur, hem de koruyucu saðlýk hizmeti verme fýrsatýnýdeðerlendirerek, bireyin genel saðlýk düzeyine ve kiþisel mutluluðuna katkýda bulunur.Ýyi eðitilmiþ saðlýk personeli, hizmet alanýn özel yaþamýyla ilgili mahrem bilgilerin nasýlkullanýlacaðýný, yeterli saðlýk bakýmý verebilmesi için hangilerini ne þekilde kayýtlarageçireceðini bilmelidir. Elde edilen bilgilerin hangi ayrýntýlarýnýn kaydedilmesi gerektiði,hizmet alanýn özel sorunlarýna baðlýdýr.Hizmet alanlara iliþkin tüm týbbi bilgiler gizlidir ve özenle korunmalýdýr. Sadece kiþinindeðerlendirilip tedavi edilmesine yetecek ve uygun tedavinin verildiðini kanýtlayacakbilgilerin kaydedilmesi yeterlidir. Bu kayýtlarýn güvenli bir yerde, kilitli olarak ya da sorumlubir kiþinin gözetiminde saklanmasý gerekir.Ýki tür cinsel öykü vardýr: Birincisi genel saðlýk taramasý için genitoüriner ve üreme saðlýðýhizmetlerine zemin oluþturmasý amacýyla alýnan cinsel öyküdür. Diðeri ise belli bir cinselyakýnmasý olan kiþilerden alýnan cinsel öyküdür.192

² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý²Genel Saðlýk Taramasý Amacýyla Alýnan Cinsel ÖyküCinsel iþlevlere iliþkin sorularýn jinekolojik ya da ürolojik öyküye katýlmasý kolaydýr. Amaç,kiþinin fonksiyonlarýnýn þimdiki durumunu, zaman içindeki deðiþiklikleri ve her iki eþindoyum düzeyini saptamaktýr. Cinsel öykü alýrken genel ve üstü kapalý sorular yerine belirginve ayrýntýlý olanlar tercih edilmelidir. Ön bilgi toplamadan sorulan genel sorular çoðunluklayararlý olmaz (örn. Cinsel yaþamýnýz nasýl?). Bu tip sorular, hizmet alanýn yeterli entelektüelve duygusal hazýrlýðý yapmasýný engeller.Jinekolojik öykü alýnýrken þu örnek sorular kullanýlabilir:· Son adetiniz ne zamandý?· Kaç gün sürdü?· Tampon mu yoksa ped mi kullanýyorsunuz?· Kanamanýzýn en fazla olduðu günde en fazla kaç kez ped ya da tampondeðiþtirirsiniz?· Adetlerinizde herhangi bir deðiþiklik var mý?· Cinsel iliþkide bulunuyor musunuz?· Haftada kaç kez?· En son ne zaman cinsel iliþkide bulundunuz?· Düzenli bir eþiniz var mý?· Baþka cinsel eþiniz var mý? Herhangi bir zamanda, ayný anda birden fazla cinseleþiniz oldu mu?· Ýlk kez cinsel iliþkide bulunduðunuzda kaç yaþýndaydýnýz?· Cinsel iliþki sýrasýnda ya da sonrasýnda aðrýnýz olur mu?· Cinsel iliþkiden zevk alýyor musunuz?· Orgazm olabiliyor musunuz?· Kabaca ne oranda orgazm oluyorsunuz?· Genellikle penis-vajina iliþkisiyle mi yoksa daha önce mi orgazm olursunuz?· Son zamanlarda cinsel iliþkilerinizde herhangi bir deðiþiklik oldu mu?· Bu deðiþikliðin ne olduðunu anlatabilir misiniz?· Þimdiki cinsel yaþamýnýzdan memnun musunuz?· Sizce eþiniz þimdiki durumunuzdan memnun mu?8Cinsel öykü almak çok özel bir konudur. Öykü alýrken yaklaþýmýnýzýn ve soru sormatarzýnýzýn hizmet alaný etkileyebileceðini unutmayýn. En az iþe yarayan öyküler, kiþiyedoldurmasý için verilen liste þeklindekilerdir. Öyküyü alan personelin doldurduðu öncedenhazýrlanmýþ listeler daha kullanýþlý olmakla birlikte, çoðu kez yetersiz kalýr. En iyi öykü,açýk uçlu, yönlendirmeyen sorularla hazýrlanýr; ancak bunlar da çoðu klinikteuygulanamayacak kadar uzun zaman alýr. Yönlendirici olmayan bir görüþmede bile, bazýdurumlarda öyküyü alan personel, belli konularýn açýklýða kavuþmasý için doðrudan sorularsormak zorunda kalabilir.Tarama tipi sorular, bir kliniðe baþvuran nüfusta sýk görülen cinsel iþlev bozukluklarýnýortaya çýkarmak için düzenlenmiþtir. Bazen deneyimsiz saðlýk personeli, cinsel sorularýn193

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²hizmet alanlarca hoþ karþýlanmayacaðýný düþünür. Oysa kiþiler genellikle bu sorularýrahatlýkla yanýtlarlar. Onlarý esas rahatsýz eden, öyküyü alan görevlinin ilgili, güven aþýlayanbir yaklaþýmý olmamasý ve yargýlayýcý bir tutum göstermesidir. Kiþi ilk ziyarette hiç bilgivermese bile, öyküyü alanýn bu konuda deneyimli ve özel sorunlarla uðraþmaya istekliolduðunu hissetmesi, daha sonraki ziyaretlerde önemli ve yararlý bilgiler vermesini teþvikedebilir.Cinsel Yakýnma Varsa Alýnacak Cinsel ÖyküHizmet alanýn kliniðe baþvurmasýna neden olan soruna ek olarak özel cinsel sorunlarý olabilirya da baþvurusunun ana nedeni cinsel sorunu olabilir. Aþaðýda beþ bölümden oluþan bircinsel öykü formatý verilmiþtir.Cinsel öykü formatý8· Sorun, olabildiðince hizmet alanýn kendi sözcükleri kullanýlarak tanýmlanmalý: Hemhizmet alanýn, hem de hizmet verenin kullandýklarý sözcük ve deyimleri/terimleriaçýklamasý gerekebilir.· Sorunun baþlangýcý ve nedeni araþtýrýlmalý: Sorun ne zaman ve nasýl ortaya çýktý?Zamanla nasýl bir geliþme gösterdi?· Kiþinin nedene yönelik deðerlendirmeleri sorulmalý: Bu bilgi, hizmet alanýn kendisorununa duygusal tepkisini ve tutumunu tanýmlamada çok yardýmcý olur. “Neden”ile baþlayan sorular sormaktan kaçýnýlmalýdýr. Bu tip sorular, insaný savunmaya iter.“Ne, nerede, ne zaman, nasýl” sorularýna daha kesin yanýt alýnabilir.· Kiþinin sorununu çözmeye yönelik daha önceki çabalarý gözden geçirilmeli: Okuduðukitaplar/yazýlar, uzman olmayan kiþilerin önerdiði çözümler ve kiþinin bu konudakitutumu araþtýrýlýr.· Amaçlarý sorulmalý: Ne istemektedir? Hizmet alanýn amaçlarý, hizmet verenindüþündüðünden çok farklý olabilir. Kiþi evliliðini kurtarmaya, belirtileri gidermeye,sorumluluktan kurtulmaya, eþini cezalandýrmaya, boþanmak için gerekçe bulmayamý çalýþýyor, yoksa bu sorunu öne sürerek evlilik dýþý iliþki için izin mi istiyor,deðerlendirilmelidir.Kiþinin cinsel kimliðini ve cinsel yaþamýný anlayýp kabullenmeden onun kontraseptifgereksinimlerini karþýlayabilmek imkansýzdýr. Bunu gerçekleþtirebilmek için öykü alarak,muayene ve laboratuvar incelemeleri yaparak bilgi toplamak gerekir. Diðer taraftan,bizimkinden çok farklý olabilecek bir cinsel yaþam þekli hakkýnda tarafsýz bir gözle,yargýlamadan bilgi toplamayý kabullenmemiz gerekir.Cinselliðe iliþkin bilgileri toplama ve yorumlamada karþýlaþýlan en büyük güçlüklerdenbiri bu konuda kullanýlan sözcüklerin seçimidir. Cinsellik, çoðu birey için yaþam boyu ilgiodaðý olduðu halde, üzerinde konuþulmasý büyük ölçüde yasaklanmýþ (tabu) bir konudur.Bu nedenle hizmet alanlar, cinsel deneyimlerini ya da düþüncelerini açýklamak içinkullanabilecekleri sözcüklerin “ayýp” olacaðýný düþünürler. Saðlýk personeliyle serbestçe194

² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý²konuþmaktan çekinir, kendileriyle ilgili olumsuz yargýlarda bulunulacaðýndan korkarlar.Saðlýk personeli daha saygýn olacaðýný ve utangaçlýk yaratmayacaðýný düþünerek cinsellikleilgili týbbi terimleri kullanýr. Ne var ki hizmet alanlarýn çoðu bu terimleri bilmez. Karþýlýklýkonuþanlar her sözcüðü ayný þekilde anladýðý sürece hangi dilin, deyimin ya da sözcüðünkullanýldýðý önemli deðildir. Bizler, eðitilmiþ profesyoneller olarak karþýmýzdaki kiþinindoðal olarak kullandýðý sözcüklere ve anlatýma rahatlýkla uyum saðlayabilmeliyiz. Hizmetalaný dikkatle dinleyip onun kullandýðý terim ve deyimleri, bize çok teklifsiz görünse bile,anlamlarý açýk olduðu sürece kullanmalýyýz. Bazý kiþiler cinsel bölge ve eylemlere iliþkinsözcük kullanmazlar; bu durumda onlara uygun terimleri açýklamalý ve öðretmeliyiz. Saðlýkpersoneli, hizmet alanýn dilini kullanarak ya da gerekiyorsa ona bilmediði terimleri öðreterekortak bir iletiþim zemini yaratmalýdýr.Çýkýþ noktasý olarak, belli bir inanç ve/veya davranýþýn hizmet alanýn yaþamýný ne yöndeetkilediðini öðrenmek yararlýdýr. Bu davranýþ þekli onu daha mutlu, saðlýklý ve huzurluyapýyor mu? Kendisi ve baþkalarý için zararsýz mý? Eðer bu sorularýn yanýtý olumlu ise, adýgeçen inanç ve davranýþ þekli, bize ters gelse bile büyük bir olasýlýkla zararsýzdýr. Hizmetalanlar bazen kendileri için uygun bir deðer sistemi bulabilmek için bize görüþlerimizi veinançlarýmýzý sorarlar. Bu durumda, kendi ahlak kurallarýmýzý örnekler vererekaçýklayabiliriz. Eðer hizmet alanýn zararlý ya da iþlevsiz bazý inanç ya da davranýþlarý varsa,bunlarýn doðurabileceði sonuçlarý tartýþmak uygun olur. Bu gibi durumlarda hizmetvermekten ve kiþinin yardým alabileceði baþka bir kaynak önermekten kaçýnmak yanlýþtýr.8Sadomazohist eðilimler, buna baðlý davranýþ ve eylemler giderek þiddetlenebileceði içintehlikelidir. Aralarýnda uyum ve onay olan eþlerin bile olasý fiziksel ve duygusal riskleryönünden uyarýlmasý gerekebilir.CÝNSEL SAÐLIK DANIÞMANLIÐICinsel sorunlarý olan kiþilerin çoðuna yardým edilebilir. Üreme saðlýðý hizmeti sunan saðlýkpersoneli, hizmet alan kiþi istediðinde, temel konularda bilgi vererek sorunlarýnýn çözümüneyardýmcý olabilir. Cinsel öykü alma bu yönde iyi bir baþlangýçtýr.Psikiyatrist, psikolog ya da seks terapisti olmayan, fakat hizmet alanlarýn cinsel sorunlarýnaeðilmek isteyen saðlýk personeli için modeller geliþtirilmiþtir. Bunlardan en iyi bilinenmodel dört aþamadan oluþur: Ýzin verme, sýnýrlý bilgi verme, özel öneriler ve yoðuntedavi. Yoðun tedavi gerektiren kiþilerin genellikle baþka bir saðlýk kuruluþuna sevki gerekir.Hizmet alan ilk kez görüldüðünde ve bazý cinsel sorunlarý dile getirdiðinde, saðlýkpersonelinin öncelikle yapmasý gereken, dinlemektir. Dinlemenin önemi çok büyüktür.Her zaman, her soruna çözüm bulabilmek mümkün deðildir. Ancak kiþiyi dinlemek, onunsorunlarýný dile getirmesine ve bir ölçüde stresten arýnmasýna olanak verir.Ýzin verme: Sorun bir kez tanýmlandýktan sonra izin verme aþamasýna gelinir. Ýzin verme,hizmet alana ne yapmasý gerektiðini anlatmak deðil; onun duygu, düþünce ve davranýþ195

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²biçimlerini onaylamaktýr. Ancak, izin vermenin de sýnýrlarý vardýr. Saðlýk personeli, kendiprofesyonel deðerler sistemine aykýrý düþen duygu, düþünce ya da davranýþlara izin vermekzorunda deðildir. Öte yandan hizmet alana bunun nedenini mesleki dürüstlükle açýklamalýve baþka uzmanlarýn farklý deðer ve inançlarý olabileceðini de belirtmekten kaçýnmamalýdýr.Örneðin, hiçbir uzman cinsel saldýrý ya da çocuklarýn cinsel amaçla kullanýlmasýný onaylamazve bu tür davranýþlara izin vermez. Ama cinsel görsel araçlarýn kullanýlmasýnýn uygun olupolmadýðý konusunda uzmanlar arasýnda görüþ birliði yoktur. Saðlýk personeli kiþiselgörüþlerinin yaný sýra kabul görmüþ farklý görüþleri de hizmet alana bildirmelidir.Cinsel saðlýk danýþmanýnýn, kiþisel deðerlerinden farklý olarak profesyonel cinsel deðerlersistemini açýklamasýnda yarar olabilir. Bu deðerler sisteminde, iki davranýþ tipine izinverilmez:81. Bedene zarar verecek herhangi bir davranýþ2. Kiþinin bilinçli onayý olmaksýzýn, cinsel amaçla kullanýldýðý bütün davranýþbiçimleri: Terapist, çocuklarýn, zeka özürlü, bilinçsiz, sarhoþ, psikotik kiþilerin,hayvanlarýn ya da ölülerin cinsel amaçla kullanýlmasýna izin veremez. Yasalar,çocuklara yapýlan cinsel saldýrýdan haberi olan ya da kuþkulanan kiþilerin durumuderhal polise bildirmesini öngörür. Bu konuda týbbi gizlilik ilkesi geçersizdir.Bir kiþinin davranýþlarý herhangi bir hastalýk ya da sakatlýða yol açma riski taþýyorsa, kiþibilgilendirilmeli ve uyarýlmalýdýr. Ancak genellikle kiþiler zararlý davranýþlarýný sürdürür.Sýnýrlý bilgi verme: Çoðunlukla anatomi ve fizyoloji konularýný kapsar ve cinsellikhakkýndaki yanlýþ inançlarýn ortadan kaldýrýlmasýný amaçlar. Saðlýk personeli, anatomi vefizyolojiyi iyi bildiði için bu görevi kolayca yürütür.Özel öneriler: Koitus pozisyonunu deðiþtirmek, aðrýlý cinsel iliþki (disparöni) içinkayganlaþtýrýcý maddeler kullanmak ya da erken boþalmayý (prematür ejakülasyon) önlemekiçin çeþitli teknikler gibi konularý kapsar.Bütün bunlar hizmet alanlara özenle anlatýlmalýdýr. Hizmet alanlar klinikten ayrýldýktansonra, kendilerine anlatýlanlarýn ancak %22’sini anýmsayabilirler. Bu nedenle:· Kýsa ve anlaþýlýr cümleler kullanýn.· Bir kerede iki ya da üç cümleden fazla söylemeyin.· Doðru anladýðýndan emin oluncaya kadar, sizin söylediklerinizi tekrar etmesiniisteyin.Yoðun terapi: Çoðunlukla bu konularda özel olarak eðitilmiþ kiþilerce yapýlýr. Kiþilik vekimlik sorunlarýnda, depresyon ve psikozlarda gerekli olur.196

² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý²CÝNSELLÝK VE KONTRASEPSÝYONGebelik Korkusu ve ÝnfertiliteGebelik korkusu ya da gebelik isteði, cinsel istek ve performansý çok etkiler. Gebelik,erkekler açýsýndan da önemli olmakla birlikte, onlarýn ilgi düzeyi kadýnlardan daha azdýr.Çok çocuklu bir kadýn her cinsel iliþkide yaþamýný daha zorlaþtýracak bir risk altýna girdiðinidüþünür.Ýnfertil bir çift, gebe kalmaya çalýþýlan aylarda duygusal yük altýndadýr. Ovülasyonunbelirlenmesi, ovülasyona yakýn dönemde cinsel iliþkinin zamanlanmasý strese neden olur.Bu zamanlamalar, çok iyi anlaþan çiftlerde bile performans anksiyetesine ve çatýþmalaraneden olabilir. Zamanlanan iliþkilerde erkeklerde ereksiyon güçlüðü ortaya çýkabilir,seviþmenin doðallýðý ve romantikliði kaybolur, eþlerde panik oluþabilir.LaktasyonBatý kültürlerinde kadýn memesinin dört iþlevi vardýr:1. Erkekler açýsýndan cinsel uyarýcý organlardýr.2. Kadýnlar açýsýndan cinsel uyarýlma organlarýdýr.3. Kadýn kimliðini sergileyen organlardýr.4. Bebekler için beslenme organlarýdýr.8Bu iþlevler zaman zaman birbirine karýþýr. Gebelik sýrasýnda memelerde ortaya çýkanhipertrofi, meme baþlarýnýn büyümesi ve renginin koyulaþmasý gibi deðiþiklikler erkeklerdeheyecan uyandýrýrken, ayný zamanda uyarýlmanýn doðru olup olmadýðý yolunda da ikilemyaratabilir. Erkek, kadýný cinsel/erotik eþi mi, yoksa bebeðini emziren anne olarak mý görmesigerektiðine karar veremez. Hizmet verenler, kadýn ve erkeklere, memelerin görünümü vekullanýmýnýn cinsel duygularý çaðrýþtýrmasýnýn doðal olduðunu anlatmalý, bu davranýþlarakarþý izin verici tutum takýnmalýdýr.Annelerin bebeklerini topluma açýk yerlerde, memelerini göstererek emzirmesi toplumsalfarklýlýklar taþýr. Bazý kültürler ve insanlar, bu olguyu yakýþýksýz bir erotik gösteri olarakyorumlarken, kimileri de sýradan bir bebek besleme þekli olarak algýlar.Laktasyonun gebeliðe karþý ne oranda koruyuculuk saðladýðý ve koþullarý hizmet verenlertarafýndan eþlere anlatýlmalýdýr (Bkz: Emzirme ve Gebeliðin Önlenmesi Böl. 12).Oral KontraseptiflerOral kontraseptiflerin en olumlu yönlerinden biri, cinsel iliþkiyi kesintiye uðratmamasýdýr.Ayrýca kadýnlar, enjekte edilen kontraseptiflerde olduðu gibi, bu yöntemi de eþlerinin bilgisi197

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²ya da iþbirliði olmadan kullanabilirler. Bazý çiftlerde, gebelik korkusunun ortadan kalkmasý,cinsel iliþkinin sýklýðýnda ve alýnan hazda bir artýþ saðlar. Hap kullanan bazý kadýnlardacinsel istekte artýþ olabilir. Ayrýca kadýnlar hap kullanarak, menstrüasyon zamanlarýný haftasonlarý, tatil ya da özel zamanlarýn dýþýna erteleyebilir.Oral kontraseptiflerin yan etkilerinden biri, cinsel istek azalmasýdýr. Belli bir süredir cinselyönden aktif ve kendi cinsel tepki düzeyinin farkýnda olan bir kadýn, hap kullanmayabaþladýktan sonra cinsel isteðinde azalma olduðunu algýlayabilir. Deðiþik bir hapa geçilmesigenellikle bu sorunu çözer.Vajinal Bariyer Yöntemler8Diyafram, servikal baþlýk ve spermisitler cinsel iliþkiden duyulan hazzý artýrabilir ya dacinselliði kesintiye uðratabilir. Bu yöntemlerin doðru kullanýlabilmesi için kullanýcýnýngenital organlarýna rahatlýkla dokunabilen bir kiþi olmasý gerekir. Ayrýca cinsel iliþkininönceden planlanmýþ olmasý ve kesintiye uðratýlmasýnýn göze alýnmasý gerekir. Bazý çiftlerbariyer yöntemlerin uygulanmasýný cinsel iliþkilerinin bir parçasý haline getirir. Fazladanoluþan kayganlýktan bazý çiftler hoþnut olurken, bazýlarý için ise bu istenmeyen bir durumdur.Bazý kadýnlar için cinsel iliþkiden önce vajinal bariyer yöntemlerin kullanýlmasý heyecanverici olabilir. Öte yandan, koitus öncesi romantik ve duygusal dönemden birdenbire yöntemuygulama telaþýnýn mekanikliðine geçiþ, cinsel iliþkiyi kesintiye uðratabilir. Diyaframkullanan kadýnlar için bir baþka olumsuz durum, özellikle sýk cinsel iliþkide bulunuyorsa,idrar yolu enfeksiyonlarý oluþmasý riskindeki artýþtýr.Kadýn kondomu cinselliðe yeni boyutlar kazandýrmýþtýr. Bazý kadýnlar cinsel iliþkidenaldýklarý hazzýn arttýðýný öne sürmüþlerdir. Bazýlarý ise uygulamadan kaynaklanan sorunlarbildirmiþlerdir. Özellikle kadýn kondomunun dýþ kýsmýnda bulunan halka nedeniyle oralcinsel iliþkide bulunmak isteyen çiftler bu uygulamayý kadýn kondomunun takýlmasýndanönce ya da kondomu çýkardýktan sonra yapmak durumundadýr. Ayrýca iliþki sýrasýnda kadýnkondomu istenmeyen bir ses oluþturmaktadýr.KondomKiþilerin kondom hakkýndaki görüþleri çok çeþitlidir. Bazý çiftler kondom kullanýmýný çokitici bulurken, birçok çift için kondom cinsel iliþkinin hazzýný artýran bir etkendir. Kondomkullanmaya karar veren çiftler için cinsel iliþki önceden planlanan bir davranýþtýr. Bu durumcinsel etkileþim ve iliþki için uygun bir ortam yaratýr. Kondom kullanan erkeklerde ereksiyondaha uzun sürebilir ve durum kadýnýn orgazma ulaþmasýný kolaylaþtýrýr.Kondom takýlmasý çiftlere, cinsel iliþki öncesi dönemde uygulayabilecekleri bir ön seviþmeetkinliði olarak öðretilebilir. Erkekler kondomu daha rahat kullanmalarý için yalnýzkenbecerilerini geliþtirmek üzere uygulama yapmaya teþvik edilebilir.198

² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý²Kondom gördüðünde cinsel isteklerinin kaybolduðunu belirten erkekler de vardýr. Bukiþilerin de yalnýzken uygulama yapmalarý yararlý olabilir. Kadýnlar eþlerine erotik yöntemlerkullanarak kondom uygulayabilirler. Genç kadýnlara kondom kullanýmýnda erkeklerleuzlaþma saðlamalarý konusunda danýþmanlýk verilmesi gerekebilir. Bazý durumlarda,özellikle eþlerinin kondom kullanmaya karþý güçlü direnç göstermesi beklenen kadýnlarda,cinsel iliþki öncesi kondomu eþinin penisine, seviþmenin bir parçasýný oluþturacak þekildeuygulamalarý önerilir. Bu yolla erkek yönünden cinsel iliþki kesintiye uðramadýðýndan,erkeðin yöntemi kabul etmesi daha olasýdýr. Hizmet alan kadýnlarýn eþleri kliniðe davetedilerek danýþmanlýk verilebilir.Bazý erkeklerde ejakülasyondan hemen sonra ereksiyon ortadan kalkarsa da, bazýlarýnda15-20 dakika kadar devam edebilir. Penis hala vajinadayken birkaç dakika içindeküçülebileceðinden, erkeðin vajinadan çekilirken kondomun tabanýný penisle birlikte tutmasýgerekir. Böylelikle ereksiyonu çabuk kaybolan erkeklerde kondomun kayarak vajinaiçindeyken çýkmasý ve seminal sývýnýn vajina içine akmasý önlenmiþ olur.Geri ÇekmeGeri çekme, kontraseptif açýdan belli bir deðer taþýsa da, cinsel iliþkinin amaçlarýna yönelikönemli olumsuzluklar içerir. Eþlerin ilgisini performans üzerine yoðunlaþtýrýr ve seyirciliðiözendirir. Geri çekme yöntemi, erkeðin normal davranýþýnýn tam tersini yapmasýný gerektirir(erkek eþine daha sýký sarýlmak istediði anda geri çekilmek zorunda kalýr). Bu kontraseptifyöntemde, kadýn çoðunlukla cinsel çoþkunun doruk noktasýnda orgazm olamadan kalýr.Eþleri ayýrdýðý için iliþki sonrasý seviþmeyi de engelleyebilir. Bu durumda, çiftler boþalmasonrasý cinsel gerginliðin sonlanmasý amacýyla cinsel dokunmayý tekrar baþlatma yönündedesteklenmelidir. Eðer çift kontraseptif yöntem olarak geri çekmeyi kullanmak istiyorsa,her iki eþin de doyuma ulaþabileceði ve cinsel gerginlikten kurtulabileceði bir teknikuygulamaya özendirilmelidir.8Üretrada ve penis üzerinde hala seminal sývý varken vajinal iliþkiyi sürdürmek kontrasepsiyonaçýsýndan uygun deðildir. Tekrar vajinal iliþkide bulunmadan önce erkeðin genital organlarýnýyýkayarak temizlemesi ve üretranýn seminal sývýdan arýndýrýlmasý için idrar yapmasý gerekir.Cinsel Perhiz (Abstinens)Tüm eriþkinlerin yaþamýnda cinsel iliþkiden kaçýndýklarý bir dönem olabilir. Evlenmemiþbazý kiþiler, cinsel iliþkinin sadece evlilik dahilinde gerçekleþmesine inandýklarýndan cinseliliþkide bulunmazlar. Bazý kiþiler ise karþýlarýna cinsel iliþkide bulunmak istedikleri birkimsenin çýkmamýþ olmasýndan dolayý cinsel yönden aktif deðildirler. Cinsel perhizin tambir tanýmý yoktur. Bazýlarý tek eþli evlilik iliþkisinin dýþýnda temasýn olmamasýný, bazýlarýise penetrasyonun gerçekleþtirilmediði iliþki biçimlerini cinsel perhiz olarak adlandýrýr.199

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Kiþisel tercih ve gereksinimler öyle gerektiriyorsa, eþler arasýnda anlaþma olduðu sürececinsel iliþkide bulunmayarak da mutlu olabilirler. Ancak eþlerden biri cinsel perhizisürdürmeyi istemiyorsa, sorunlara yol açan çatýþmalar baþlayabilir. Eþlerden biri ya da herikisi de kontraseptif amaçla, cinsellikten hoþlanmamanýn bir sonucu olarak, cinsel yollabulaþan hastalýklardan korunmak için, alkolizm ya da depresyonun bir semptomu olarakcinsel iliþkiden kaçýnýyor olabilir. Eþinin bu kararýndan dolayý kendini terkedilmiþ hissedentaraf abstinensi kabul edebilir, mastürbasyona baþvurabilir ya da baþka bir eþ arayýþý içinegirebilir.Cinsel iliþkide bulunmayan çiftler, iliþkilerini sürdürme açýsýndan çok önemli olan bir iletiþimaracýný kaybetmiþ olurlar. Diðer iletiþim þekillerini sürdürmek ve kuvvetlendirmek içinözel çaba harcamalarý gerekir.8Ergenler fiziksel, ruhsal ve düþünsel olarak hazýr olmadan cinsel iliþkide bulunmamayönünde eðitilmelidir. Ergenlere cinsel iliþkide bulunmanýn bir zorunluluk olmadýðýaçýklanabilir. Cinsel iliþkide bulunmak, eriþkin olmanýn koþulu deðildir. Cinsel iliþkidebulunmadan da cinsel duygular yaþanabilir. Cinsel iliþkiden penis-vajina birleþmesininberaberinde getirdiði risklerle karþýlaþmaksýzýn haz almanýn çeþitli yollarý vardýr.Doðal Aile Planlamasý YöntemleriÇiftler doðal aile planlamasý yöntemlerinin cinsel iliþki üzerindeki etkilerini iyideðerlendirmelidir. Etkinin tam olarak saðlanmasý için hem kadýnýn, hem de erkeðin tambir doðurganlýk bilincine sahip olmasý gerekir. Eþlerin fertil günlerdeki cinsel davranýþkonusunda uzlaþma içinde olmasý önemlidir. Çiftin bu dönemlerde cinsel iliþkinin hertüründen mi, sadece vajina-penis iliþkisinde bulunmaktan mý kaçýnacaðýna, yoksa bariyeryöntemlerden birini mi kullanacaðýna önceden karar vermiþ olmasý gerekir.Rahim Ýçi AraçlarRahim içi araçlarýn (RÝA) en olumlu iki yönü, cinsel iliþkiyi kesintiye uðratmamasý ve çoketkili olmasýdýr. Ancak RÝA’lardan kaynaklanan kanama ve lekelenmeler bazen cinsel iliþkisýrasýnda olumsuz kaygýlara neden olabilir. Ayrýca bazý erkekler de cinsel iliþki sýrasýndaRÝA’nýn ipliklerinden rahatsýz olabilirler.Gönüllü Cerrahi SterilizasyonSterilizasyon, cinsel iþlevi hem olumlu hem de olumsuz yönden etkileyebilir. Erkeklervazektominin ereksiyon saðlama ve orgazma ulaþma yeteneklerinde bir deðiþiklikoluþturmayacaðý yönünde bilgilendirilmelidir. Çoðu erkek penis ve testislerin dýþýnda genitalorganlarýn yapýsýný bilemez. Danýþmanlýða temel anatomik ve fizyolojik bilgilerinverilmesiyle baþlanmalýdýr.200

² Cinsellik ve Üreme Saðlýðý²Sterilizasyon birçok kadýnda gebe kalma korkusunu ortadan kaldýrdýðý için cinsel isteði veiliþki sýklýðýný artýrýr. Ancak bazý kadýnlarda cinsel istek, doðurganlýk yeteneðiyle bilinmedikbir biçimde iliþkilidir ve sterilizasyondan sonra cinsellikte olumsuz etkiler gözlenebilir. Bunoktalar yönteme özel danýþmanlýk sýrasýnda, sterilizasyon uygulamasýndan önce ayrýntýlýolarak dile getirilmelidir.KAYNAKLARHatcher RA et al. Contraceptive Technology 17th ed. New York, Ardent Media, 1998.Yetkin N, Ýncesu C (der). Cinsel Ýþlev Bozukluklarý Monograf Serisi 1, Cinsel SorunlaraGenel Yaklaþým. Ýstanbul, Roche Müstahzarlarý Yayýný, 1998.Yetkin N, Ýncesu C (der). Cinsel Ýþlev Bozukluklarý Monograf Serisi 2, Cinsel ÝþlevBozukluklarýnda Etiyoloji ve Ayýrýcý Taný. Ýstanbul, Roche Müstahzarlarý Yayýný, 1998.8201

9İnfertilite:Hizmetlerin Düzenlenmesi

² Ýnfertilite²9ÝNFERTÝLÝTE:HÝZMETLERÝN DÜZENLENMESÝGÝRÝÞÇocuk sahibi olmak tüm toplumlarda önemlidir. Çocuksuzluk geleneksel olarak bir çiftiçin acý, endiþe ve utanç kaynaðý olmuþtur. Günümüzde çocuksuz çiftler de aile olarakkabul edilmektedir; ancak çoðu kültürde bu kavram hala yerleþmemiþtir.Çocuksuzluðun çeþitli nedenleri vardýr. Ýnfertilite, istek dýþý çocuksuzluktur; daha geniþtanýmýyla evli bir çiftin en az bir yýl süreyle kontraseptif önlem almaksýzýn düzenli cinseliliþkisi olmasýna karþýn gebelik oluþmamasýdýr. Herhangi bir ülkedeki infertilite düzeyi birçok faktöre baðlýdýr. Örneðin tüberküloz, cinsel yolla bulaþan hastalýklar (CYBH), doðumya da kürtaj sonrasý ciddi enfeksiyonlara sýk rastlanmasý ve saðlýk hizmetlerininulaþýlabilirliðin sýnýrlý olmasý en önemli faktörlerdir. Çocuksuzluðun diðer önemli nedenleriarasýnda spontan düþükler, ölü doðumlar ve bebek ölümleri de vardýr.Aile planlamasý yalnýzca çocuklu ailelere verilen bir hizmet deðildir. Aile planlamasýhizmetleri çocuk sahibi olmak isteyenlere de ulaþtýrýlmalýdýr.9TANIMLARAþaðýdaki tanýmlar Dünya Saðlýk Örgütü’nün (DSÖ) infertiliteyle ilgili tanýmlarýndanuyarlanmýþtýr:Primer Ýnfertilite: Çiftin, en az 12 ay boyunca düzenli olarak (haftada 2-3 kez) korunmasýziliþkide bulunmasýna karþýn gebelik oluþmamasý.Sekonder Ýnfertilite: Çiftin canlý doðumla sonuçlanmýþ gebelik öyküsü olmasý, ancakdaha sonra 12 ay boyunca korunmasýz iliþkide bulunmasýna karþýn gebelik oluþmamasý.Gebelik Kaybý: Kadýnýn gebe kalabilmesine karþýn canlý doðum yapamamasý (gebeliðincanlý bir çocuk doðuracak kadar uzun sürmemesi).Fekondite (fekondabilite) hýzý: Herhangi bir kontraseptif önlem almadan düzenli iliþkidebulunan saðlýklý çiftlerde bir menstrüel siklus içinde gebe kalma oranýdýr ve %26 olarakkabul edilmektedir. Belli menstrüel siklus sayýsýnda saptanan gebeliklerin, düzenli vekorunmasýz iliþkide bulunan kadýnlarýn toplam menstrüel siklus sayýsýna bölünmesiyle eldeedilir.205

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Fertilite hýzý: Belli bir nüfusta bir yýl içinde gebe kalma olasýlýðýna fertilite hýzý denir. Bellibir toplumda bir yýl içinde olan canlý doðum sayýsýnýn üreme yaþýndaki kadýn nüfusabölünmesiyle elde edilir.Bu bölümde infertilite terimi gebe kalamama, canlý bir çocuk sahibi olamama anlamýndakullanýlmýþtýr.ÝNFERTÝLÝTENÝN SIKLIÐIGeliþmiþ ülkelerde çiftlerin %8-10’unda infertilite görülmektedir. Üreme sistemienfeksiyonlarýnýn yaygýn olduðu geliþmekte olan ülkelerde ise primer infertilite oranlarýdüþükken, sekonder infertilite daha fazladýr.FERTÝLÝTE KOÞULLARIDoðal yolla saðlýklý bir gebelik oluþmasý ve devamý için gerekli önkoþullar þöyle sýralanabilir:Erkek9· En az bir testis ovumu dölleyebilecek miktarda “normal” sperm üretebilmelidir.· Duktal sistem (epididimis ve vaz deferens) penise sperm taþýmak için en az bir taraftaaçýk olmalýdýr.· Ereksiyon olabilmelidir.· Ejakülasyon yapabilmelidir.· Uygun cinsel istek ve davranýþ biçimi olmalýdýr.Kadýn· En az bir over güvenilir bir düzende (her 4-6 haftada) yumurta üretme (ovülasyon)yeteneðine sahip olmalýdýr.· Yumurta ve spermin taþýnmasý için Fallop tüplerinin en az biri normal fonksiyon görmelive açýk olmalýdýr.· Uterus, döllenmiþ yumurtayý geliþtirip olgunlaþana dek taþýmaya elveriþli olmalýdýr.· Dýþ genital organlar (introitus, vajina ve serviks) cinsel iliþki sýrasýnda spermlerinboþalmasýna ve ilerlemesine elveriþli olmalýdýr.· Plasenta oluþana (son adet tarihinden 10-12 hafta sonraya) kadar gebeliði sürdürmekiçin overlerde yeterli miktarda progesteron üretimi olmalýdýr.· Fetus ve plasentanýn beslenmesi ve oksijenlenmesi için kadýnýn saðlýk düzeyi yeterliolmalýdýr.· Uygun cinsel istek ve davranýþ biçimi olmalýdýr.206

² Ýnfertilite²ÝNFERTÝLÝTE NEDENLERÝDünya Saðlýk Örgütü’nün yayýnlarýna göre infertilite nedenleri kabaca þöyle ayrýlabilir:· Kadýna ait nedenler %40· Erkeðe ait nedenler %40· Hem kadýna hem de erkeðe baðlý nedenler %20Bu oranlar, geliþmekte olan ülkelerde farklýlýklar gösterir. Çünkü bu ülkelerde özelliklegonore ve klamidya gibi cinsel yolla bulaþan genital yol enfeksiyonlarý (GYE) sýrasýndaetkili tedavi görmeyen ya da hiç tedavi olamayan kadýnlarda pelvik enfeksiyon, erkeklerdeise epididimit geliþmesi infertiliteye yol açmaktadýr.Tablo 9.1Erkek ve kadýnda infertilitenin nedenleri ve sýklýðýTanýErkeklerdeBelirli neden yok 50Varikosel (skrotuma giden damarda geniþleme) 20Duktal enfeksiyon (epididimit) 15Testiküler yetmezlik (genellikle konjenital) 10Oligospermi (az sayýda ve/veya düþük kaliteli sperm üretimi) 5Görülme Sýklýðý(Her 100 infertil olguda)9KadýnlardaBelirli bir neden yok 20Bilateral tübal blokaj 30Ovülatuvar sorunlar 25Servikal faktörler 15Endokrin sorunlar 10(hipofiz tümörleri ya da konjenital bozukluklar)FERTÝLÝTEYÝ ETKÝLEYEN FAKTÖRLERFertilite üzerinde etkisi olabilecek faktörlerin bir kýsmý Tablo 9.2 de verilmiþtir. Bufaktörlerin bilinmesi, bazý çiftlerin gebe kalmasýna yardýmcý olabilir. Daha önce belirtildiðigibi, pek çok geliþmekte olan ülkede infertilitenin baþlýca önlenebilir nedenleri tüberkülozve pelvik enfeksiyona ve dolayýsýyla tüplerin kapanmasýna, postpartum ve postabortalenfeksiyonlara neden olan GYE’lerdir (gonore ve klamidya).207

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Tablo 9.2FaktörFertiliteyi etkileyen faktörlerEtkisiKadýnýn yaþýErkeðin yaþýÝliþki sýklýðýÝliþkinin zamanlamasýKayganlaþtýrýcý maddelerSigara/alkolÝleri yaþtaki (40’ýn üzeri) kadýnlarda gebe kalabilmesüresi uzar.Ýlerleyen yaþla birlikte iliþki sýklýðý azalýr.Ýliþki sýklýðý ve gebelik oranlarý arasýnda pozitif birkorelasyon vardýr.Ovumun yalnýzca 24-48 saat kadar yaþadýðý kabuledildiðinden, ovülasyon döneminde ya da hemensonraki cinsel iliþkide gebe kalma olasýlýðý yüksektir.Bazý lubrikanlar spermisit özelliði taþýr vekayganlaþtýrma amacýyla kullanýldýklarýnda gebeliðiengelleyebilir.Bunlar sperm kalitesinde düþüklüðe neden olabilir.Uyuþturucu kullanýmýnýn ise sperm canlýlýðýný vesayýsýný düþürdüðü bildirilmektedir.9AmeliyatKadýn ve erkeklerde üreme organlarý ile ilgili vediðer pelvik ameliyatlar, anatomik deðiþiklikler vesinirlerin zarar görmesi nedenleriyle fertilite sorunlarýoluþabilir.Cinsel yolla bulaþan genital yolenfeksiyonlarýDiðer enfeksiyon hastalýklarýÝlaçlar ve toksinlerRadyasyonGonore ve klamidya, pelvik enfeksiyona ve fertilitedesorunlara neden olan baþlýca GYE’lerdir.Genital tüberküloz, kabakulak, orþit, postpartum vepostabortal enfeksiyonlar fertiliteyi azaltabilir.Bazý ilaçlar (örn. antihipertansifler ve trankilizanlar)erkeklerde iktidarsýzlýða neden olabilir. Diðerleri(kanser ilaçlarý, amibisitler) ise spermatogenezi veover fonksiyonlarýný engelleyebilir.Radyasyon sonucu gonadal yetersizlik ortayaçýkabilir.208

² Ýnfertilite²ÝNFERTÝL ÇÝFTE YAKLAÞIMÝnfertilite sorununu ele alýrken bunun bireyin deðil, çiftin sorunu olduðu unutulmamalýdýr.Ýnfertilite incelemeleri tam olmalý, ancak infertil çiftlerdeki kaygý ve stresi en aza indirmekiçin olabildiðince çabuk tamamlanmalýdýr. Ýnfertilite deðerlendirmeleri pahalý olmaklakalmaz; eðer dikkatli, sevecen ve anlayýþlý bir ekip tarafýndan yapýlmazsa, infertil çiftaçýsýndan stresli ve adeta robotlaþtýrýcý bir sürece dönüþebilir.Ýnfertilite danýþmanlýðý uygun þekilde yapýldýðýnda bu potansiyel sorun daha iþin baþýndabüyük oranda kontrol altýna alýnabilir. Ýnfertilite danýþmanlýðýnda üreme fizyolojisine iliþkinbasit açýklamalar yapýlarak fertiliteyi bozabilen faktörler hakkýnda bilgi verilir ve bunlarýortaya çýkarmaya yönelik araþtýrmalarýn neler olduðu anlatýlýr. Ýnfertilitenin çiftin sorunuolduðu vurgulanarak bu sorunun paylaþýlmasýnýn daha doðru bir yaklaþým olduðu hatýrlatýlýr.Saðlýk personelinin eðitimine baðlý olarak, bir çiftin ön deðerlendirmesi birinci ve ikincibasamak saðlýk kuruluþlarýnda yapýlabilir. Birinci basamakta genellikle infertilite taramasýve danýþmanlýk hizmetleri, ikinci ve üçüncü basamakta ise ileri tetkik ve tedavi yapýlmalýdýr.Ön deðerlendirme için:· çiftle mahremiyet içinde görüþebilmek.· her iki eþin de tam üreme öykülerini incelemek,· kadýna pelvik muayenenin yaný sýra tam bir fizik muayene yapmak ve· erkeðe sýnýrlý bir muayene (dýþ genital organlar) yapmaköncelikle gereklidir.9Mikroskop varsa infertilitenin nedenini saptamakta çok yararlý olabilecek basit tetkikler deyapýlabilir.Kadýnda infertilitenin deðerlendirilmesiÖyküÝnfertilite araþtýrmalarýnda kadýnýn deðerlendirilmesine öyküyle baþlanmasý gerekir. Yaþý,mesleði, varsa önceki gebelikleri ve sonuçlarý sorulur. Öyküde tekrarlayan spontan düþükler,operatif doðum ya da komplike seyirli terapötik düþüklerin bulunmasý, infertilite etyolojisiaçýsýndan bazý ipuçlarý verir. Daha önce hangi kontraseptif yöntemleri, ne süreyle kullandýðýsorulur. Ne zamandan beri korunmasýz iliþkide bulunduðu, haftalýk ortalama koitus sayýsý,postkoital duþ yapýp yapmadýðý, cinsel iliþkide lubrikan kullanýp kullanmadýðý, disparöniolup olmadýðý, sorulmasý gereken konulardýr. Önceden yapýlmýþ infertilite deðerlendirmelerive tedavi giriþimlerini de anlatmasý ya da varsa raporlarýný göstermesi istenir.Saðlýk durumunu saptamak için geçirdiði hastalýklar, halen bir hastalýðýnýn olup olmadýðýsorulur. Özellikle endokrin, hematolojik ve gastrointestinal sistemleri tutan hastalýklarfertilite açýsýndan önem taþýr (örn. tiroid iþlev bozukluklarý, diabetes mellitus, ülseratifkolit).209

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Jinekolojik öyküÝlk adet yaþý, adet düzeni (aralýklarý, kaç gün sürdüðü, günde kaç ped deðiþtirdiði), son adettarihi ve sondan bir önceki adet tarihi not edilir. Adetlerin aðrýlý olup olmadýðý sorulur;aðrýlý ise ve özellikle son zamanlarda çýkmýþsa akla endometriozisi getirir. Öykü almasýrasýnda ovülasyonun siklusun yaklaþýk olarak hangi günlerinde olduðu, servikal mukusdeðiþiklikleri, ovülasyon aðrýsý, servikal osun açýlmasý, pozisyonu, kývamý, bazal vücutýsýsýnýn izlenmesi ve bundaki deðiþikliðin yorumlanmasý gibi konular tek tek ele alýnarakkadýnýn bilgi düzeyi anlaþýlabilir.Varsa daha önceki jinekolojik muayene ve diðer inceleme sonuçlarý (özelliklehisterosalpingografi, semen analizi, laparoskopi ve histeroskopi) gözden geçirilmelidir.Geçirilmiþ karýn ameliyatlarý, pelvik müdahaleler, kronik servisit ya da anormal Pap smearsonuçlarý nedeniyle geçirilmiþ servikal müdahaleler sorulup kaydedilmelidir. Kullandýðýilaçlar sorulmalýdýr. Trankilizanlar, fenotiazinler, antihipertansifler ve nonsteroidantiinflamatuvar ilaçlar ovülasyon üzerinde olumsuz etki yapabilir.9Kadýnýn ilk muayenesi· Genel saðlýk durumunu inceleyin.· Sekonder seks karakteristiklerini (göðüslerin geliþimi, aksiller ve pubik kýllarýn daðýlýmýve miktarý) inceleyerek endokrin disfonksiyon belirtilerini araþtýrýn.· Üreme organlarýný inceleyebilmek için karýn ve pelvik (spekulumla ve bimanüel) muayeneyapýn. Vajinal ve servikal enfeksiyon/anomali, pelvik enfeksiyon veya kitle olupolmadýðýný kontrol edin, östrojen etkisi için servikal mukusu inceleyerek overfonksiyonunu deðerlendirin.· Cinsel yolla bulaþan hastalýklar açýsýndan tarama ve deðerlendirme yapýn. (Ayrýntýlýbilgi için: Bkz. Bölüm 10, Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar)Erkekte infertilitenin deðerlendirilmesiÖyküErkeðin incelenmesinde yaþ, meslek, alkol-sigara alýþkanlýðý, özgeçmiþteki hastalýk veameliyatlar (özellikle genital organlarla ilgili) sorgulanmalý; devamlý kullandýðý ilaç olupolmadýðý ve alerji öyküsü kaydedilmelidir. Kriptorþidizm, kabakulak enfeksiyonuna baðlýorþit ve testis travmasý gibi olaylar araþtýrýlmalýdýr.Erkeðin ilk muayenesi· Genel saðlýk durumunu inceleyin.· Sekonder seks karakteristiklerini (penis boyu, aksiller ve pubik kýllarýn daðýlýmý vemiktarý) inceleyerek endokrin disfonksiyon belirtileri açýsýndan deðerlendirin.· Dýþ genital organlarý, penis anomalileri, varikosel, vaz deferensin varlýðý vb. açýlarýndankontrol edin. Varikoselin varlýðý, Valsalva manevrasý ile araþtýrýlýr.210

² Ýnfertilite²Ýlk muayeneyi sonuçlandýrma· Bulgularý gözden geçirip çiftin sorularýný yanýtlayýn ve kaygýlarýný gidermeye çalýþýn.· Ýliþkinin zamanlamasýný ve fertiliteyi etkileyebilecek diðer faktörleri görüþün.· Gerekli olabilecek tetkikler ve ileri incelemelerin ne olduðunu açýklayýn.· Bir sonraki randevuyu ayarlayýn ya da eldeki bulgular ve kaynaklara göre sevk edin.· Eðer gerekiyorsa, servikal mukusun, bazal vücut ýsýsýnýn izlenmesi ve/veya postkoitaltestlerin yapýlmasý için danýþmanlýk verin. (Bkz. Bölüm 11 Doðurganlýk Bilinci veDoðal Aile Planlamasý).ÝNFERTÝLÝTE TETKÝKLERÝÝnfertiliteye neden olabilecek tüm faktörlerin deðerlendirilmesi için yapýlan tetkiklerinayrýntýlý açýklamasý Ek A ve Ek B’de verilmiþtir. Bu testlerin birçoðunun uygulama vedeðerlendirme maliyeti yüksek olduðundan ve özel cihaz ile infertilite uzmanýgerektirdiðinden, uygulanmalarý her ülkede belli merkezlerle sýnýrlýdýr.ÝNFERTÝLÝTE VE SAÐLIK HÝZMETLERÝPek çok ülkede kaynaklar sýnýrlý ve infertilitenin taný ve tedavisini yapacak uzman sayýsý azolduðundan, çiftlerin infertiliteyle ilgili sorunlarýnýn, birinci ve ikinci basamak saðlýkkuruluþlarýnda deðerlendirilip tedavi edileceði bir sistem, hem ekonomik, hem de pratikolacaktýr. Bu yaklaþým, saðlýk sisteminin üç basamaktan oluþtuðunu varsaymaktadýr:· Birinci basamak: topluma temel saðlýk hizmeti veren saðlýk kuruluþu· Ýkinci basamak: 50-100 yataklý, ileri tetkik ve yatarak tedavi hizmeti veren, sýnýrlýsayýda uzman hekimi olan hastane· Üçüncü basamak: ortalama 300 yataklý, çok sayýda uzmanlýk dalý ve uzman hekimolan hastane9Örneðin, birinci basamak saðlýk birimlerinde (küçük klinik ya da saðlýk ocaðý) çiftin birinfertilite sorunu olduðunun saptanmasýndan öte pek az þey yapýlabilir. Saðlýk personelibasit bir kontrol listesi kullanarak (Tablo 9.3) kýsa zamanda ve oldukça tutarlý bir þekildeçiftin bir sorunu olup olmadýðýný saptayabilir. Sorunlu bir çift daha ayrýntýlý bir incelemeiçin ikinci basamak hastaneye veya kadýn-doðum uzmaný bulunan AÇS/AP merkezine sevkedilebilir.Bir ya da daha fazla deðerlendirmede yanýt evet ise, çiftin/kiþinin bir fertilite sorunu olabilir.Kendilerine daha ayrýntýlý inceleme ve mümkünse tedavi olanaðý tanýnmalýdýr.211

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Tablo 9.3 Birinci basamak saðlýk kuruluþunda infertilite taramasýÝNFERTÝLÝTE KONTROL LÝSTESÝHer durum için EVET ya da HAYIR sütununu iþaretleyinizÇift için· Hiç çocuklarý olmamýþEVET HAYIR· En az 12 aydýr düzenli olarak (haftada 2-3 kez)korunmasýz cinsel iliþkide bulunuyorlar.Kadýn için· Sekonder seks karakteristiklerinde anormallik (göðüslerve aksiller/pubik kýllarýn geliþiminde yetersizlik) var· Adet dönemleri 25 günden kýsa ya da 35 günden uzun· GYE, pelvik enfeksiyon ya da doðum/düþük sonrasýuterus enfeksiyonu öyküsü var9Erkek için· Sekonder seks karakteristiklerinde anormallik(penis küçük, testislerde anomali, aksiller/pubik kýllarýngeliþiminde yetersizlik) var· CYBH, peniste süt gibi akýntý ya da genital organlardaenfeksiyon öyküsü varÝkinci basamak saðlýk birimindeki hekim, çifti infertilite açýsýndan deðerlendirmek içinaþaðýdakileri yapmalýdýr:· Çiftin doðurganlýk öyküsünü öðrenmek.· Erkeðin fizik muayenesini yapmak (varikosel olmadýðýný saptamak, testisin boyu vekývamýný kontrol etmek, geçirilmiþ bir enfeksiyon olasýlýðý açýsýndan büyümüþepididimisin duyarlýlýðýný kontrol etmek ve vaz deferensin varlýðýný saptamak).· Kadýnýn fizik muayenesini yapmak (abdominal/pelvik duyarlýlýk olup olmadýðýný kontroletmek, vajina ve serviksin normal olup olmadýðýný saptamak ve endokrin durumunugörmek için servikal mukus örneðini incelemek).· Menstrüasyon öyküsünü alarak kadýnda ovülasyon olup olmadýðýný saptamak vemümkünse ovülasyonun doðrulanmasý için kadýndan 4-6 hafta boyunca özel birtermometre kullanarak bazal vücut ýsýsýný almasýný istemek.212

² Ýnfertilite²· Mikroskop varsa ovülasyon döneminde postkoital test yaparak iyi kalitede ve yeterlimiktarda sperm olup olmadýðýný saptamak, over fonksiyonunu deðerlendirmek. Örneðin,siklusun 10-14. günlerinde berrak olup 6-10 cm uzayan servikal mukus, overlerde normalöstrojen yapýmýnýn göstergesidir.Ýncelemenin sonuçlarýna göre birçok seçenek vardýr:· Deðerlendirme normalse, çift muhtemelen bir sorun olmadýðý konusunda ikna edilmelive ileri incelemeye geçmeden önce en az 6-12 ay boyunca korunmasýz iliþkidebulunmalarý önerilmelidir.· Herhangi bir tedaviye baþlamadan önce kadýnýn tüplerinin durumu, erkekte sperm yapýmýmutlaka bilinmelidir.· Ovülasyon saptanmamýþsa, ovülasyon indüksiyonu için klomifen sitrat ile tedaviyebaþlanabilir ya da kadýn tedavi için daha ileri bir merkeze sevk edilebilir.· Erkekte varikosel ya da olasý bir duktal týkanma saptanmýþsa ya da kadýnda tüplerdehasar ve pelvik enfeksiyon kuþkusu varsa, cerrahi giriþimin mümkün olduðu bir üçüncübasamak merkeze sevk edilmeleri düþünülmelidir.· Birkaç kez tekrar edilen postkoital tetkiklerin hepsinin de siklusun doðru zamanlarýnda(periovülatuvar: genelde 28-30 günlük bir siklusun 10-14. günlerinde) yapýlmasýnakarþýn sonuçlar anormalse, semen incelemesi ve immünolojik sorunlarýndeðerlendirilmesi (sperm antikoru) için üçüncü basamak bir merkeze sevk gerekir.AÝLE PLANLAMASI HÝZMETLERÝNDEDOÐURGANLIÐIN KORUNMASICinsel yolla bulaþan GYE’leri ve diðer CYBH’lerden kaynaklanan tübal hastalýklarýn fertilitesorunlarýnýn önemli bir nedeni olduðu göz önünde tutulursa, aile planlamasý hizmetiverenlerin:· Hangi aile planlamasý yöntemlerinin GYE’lere karþý koruma saðladýðýný bilmesi (Tablo 9.4);· Postpartum ve postabortal enfeksiyonlarýn fertilite sorunlarýna etkisini bilmesi;· Özellikle yüksek risk taþýyan kiþilere, GYE’lere karþý kýsmen koruma saðlayan yöntemleriuygulama konusunda doðru danýþmanlýk vermesi gerekir.9Tablo 9.4 CYBH’lere karþý kýsmen koruma saðlayan aile planlamasý yöntemleriBariyer yöntemler:Kondom, diyafram, servikal baþlýk,sünger, spermisitOral kontraseptifler:Spermisitler bir yandan bariyer oluþtururken,öte yandan da antibakteriyel ve antiviraletkileriyle CYBH’lere karþý belli oranda korumasaðlar. Kondomla birlikte spermisit kullanýmý,koruyuculuðu artýrýr.Hap kullanýldýðýnda akut gonokokal pelvikenfeksiyonlarda görülen azalma, hapýn adetkanamasýný ve servikal mukusun geçirgenliðiniazaltmasýna baðlý olabilir.213

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²GYE ve CYBH’leri azaltma stratejileri· GYE’lerin ve septik düþüðün fertilite üzerindeki etkisi konusunda hem hizmet alanlarýn,hem de genelde toplumun eðitimi· Yüksek risk taþýyan kiþilere, baþka yöntemler kullanýyor olsalar bile, bariyer yöntemlerinöneminin kavratýlmasý· Zorunlu olmadýkça doðum yapmamýþ (nullipar) ve yüksek risk taþýyan kadýnlarda RÝAkullanýmýndan kaçýnýlmasý· RÝA uygulanan aile planlamasý merkezlerinde GYE taný ve tedavi hizmetlerinin desaðlanmasýTEDAVÝ SEÇENEKLERÝÝnfertilitenin nedenine göre çeþitli tedavi seçenekleriyle fertilizasyon olasýlýðý artýrýlabilir.Kadýn infertilitesinde tedaviServikse baðlý nedenler: Akut servisit durumunda antibiyotik tedavisi verilir. Kronik servisitvarlýðý servikal mukus kalitesini bozacaðýndan elektrokoterizasyon, kriyoterapi gibi tedavileruygulanmalýdýr. Bu tedavilerle sonuç alýnamýyorsa ya da antisperm antikoru varsa, homologartifisiyel intrauterin inseminasyon (IUI) ya da in vitro fertilizasyon/embriyo transferi (IVF/ET) uygulanabilir.9Uterusa ait nedenler: Endometrit durumunda uygun antibiyotik tedavisi verilmelidir.Tüberküloz endometritinde antitüberküloz tedavi baþlanmalý ve yeterli endometriyumunvarlýðýný saptamak için histeroskopi yapýlmalýdýr. Uterin anomalilerde (örn. septumrezeksiyonu) uygun olgularda ve postenfeksiyöz/posttravmatik yapýþýklýklarýn açýlmasýndahisteroskopi yapýlýr.Tübal faktöre baðlý nedenler: Akut ya da kronik salpenjitlerde uygun týbbi ve gerekirsecerrahi tedavi uygulanmalýdýr. Tübal geriye dönüþ (reanastomoz) operasyonunda baþarýelde edilemezse IVF/ET düþünülebilir.Endometriozis: Endometriozisin evresi (I’den IV’e kadar) tedavinin þeklini de deðiþtirir.Hafif olgularda (Evre I ve II) izlem yapýlabileceði gibi süperovülasyonla birlikte IUI ya daIVF/ET uygulanabilir. Orta ya þiddetli olgularda (Evre III ve IV) laparoskopi ya dalaparotomiyle cerrahi tedavi uygulanýr. Cerrahi tedavi sonrasýnda gebelik oluþmazsa IVF/ET uygulanabilir.Ovülasyona baðlý nedenler: Dünya Saðlýk Örgütü’nün ovülasyon bozukluklarýsýnýflamasýna göre ayýrým yapýlýr.· Grup I: Hipotalamo-hipofizer yetmezlik· Grup II: Hipotalamo-hipofizer disfonksiyon· Grup III: Over yetmezliði214

² Ýnfertilite²· Grup IV: Doðumsal/edinsel genital yol bozukluklarý· Grup V: Hipotalamo-hipofizer bölgede yer kaplayan lezyon var, Hiperprolaktinemi· Grup VI: Hipotalamo-hipofizer bölgede yer kaplayan lezyon yok, Hiperprolaktinemi· Grup VII: Hipotalamo-hipofizer bölgede yer kaplayan lezyon var, NormoprolaktinemiGrup I olgularda pulsatil GnRH ile tedaviye baþlanýr, gebe kalamayanlarda gonadotropinleruygulanýr. Grup II olgularýn içinde en sýk görüleni polikistik over sendromudur. Tedavideklomifen sitrat ilk seçenektir. Over yetmezliði olgularýnýn oosit baðýþý dýþýnda (Türkiye’deyasal deðildir) infertilite açýsýndan tedavi þansý yoktur. Doðumsal/edinsel genital yolbozukluðu olanlarýn infertilite tedavisi açýsýndan þansý yoktur. Çoðu kez koitusu saðlamayayönelik yapay vajina yapýlmasý gerekir. Hiperprolaktinemik olgularda öncelikle dopaminagonisti olan bromokriptin gibi ilaçlar kullanýlýr.Bunlarýn dýþýnda hipotiroidizm durumunda tiroid replasmaný ile ovülasyon saðlanabilir.Ýnfertil çiftlerin %10-15’inde nedeni bilinen yöntemlerle açýklanamayan infertilite mevcuttur.Bu olgularda infertilite süresi 3 yýlýn ve kadýnýn yaþý 37’nin altýndaysa, bekleme ve izlemeyaklaþýmý önerilir. Aksi halde üremeye yardýmcý yöntemlerden biri uygulanmalýdýr.Üremeye Yardýmcý Teknikler:1. Ýntrauterin inseminasyon (IUI)2. Direkt intraperitoneal inseminasyon (DIPI)3. Gamet intrafallopian transfer (GIFT)4. Zigot intrafallopian transfer (ZIFT)5. Ýn vitro fertilizasyon ve embriyo transferi (IVF/ET)6. Zona drilling-parsiyel zona disseksiyonu (ZD-PZD)7. Subzonal inseminasyon (SUZI)8. Ýntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI)9Bu yöntemlerden IUI, IVF/ET ve ICSI yaygýn olarak kullanýlmaktadýr. Türkiye’de 2000yýlý itibariyle dokuzu kamuya ait, yirmisi özel olmak üzere toplam 29 IVF merkezibulunmaktadýr.Erkek Ýnfertilitesinde TedaviErkek faktörünün spesifik tedavisi açýsýndan fazla bir kazaným beklenilmez. Genel önlemlerolarak aþýrý sýcak banyolardan, sýký iç çamaþýrý giymekten, aþýrý alkol ve sigara tüketimindenuzak durulmasý önerilebilir. Spermatozoanýn nicel ve nitel bozukluklarýnýn tedavisiningenellikle baþarýlý olmadýðý söylenebilir. Sperm parametreleri bozuk olan ve klinik varikoselbulunan varikoselin ligate edilmesi, bazý olgularda sperm kalitesini düzeltir.Erkekte genital yol tedavisinin semen kalitesini düzelttiðine ender rastlanýr, ancak butedaviyle genital yollarda daha fazla hasar oluþmasýnýn önüne geçildiði de bir gerçektir.Hipogonadal erkeklerin tedavisi bir androloji ya da üreme endokrinolojisi uzmanýncayapýlmalýdýr. Kadýna eþinin spermleri kullanýlarak yapýlacak homolog artifisiyel215

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²inseminasyon gebelik þansýný artýrabilir. Yetkili ve deneyimli kiþilerce yapýlan spermhazýrlama teknikleriyle semendeki prostaglandinler, enfeksiyöz ajanlar, antijenik özelliktekiproteinler, hareketsiz spermatozoa, lökosit ve immatür germ hücreleri uzaklaþtýrýlabilir.Böylece mümkün olan en fertil sperm popülasyonu elde edilir ve spermin diþi gametlere enyakýn fertilizasyon bölgesine ulaþmasý saðlanýr. Özellikle nedeni açýklanamayan infertilitesiolan çiftlerde daha pahalý ve invazif olan diðer tedavilerden önce, 4-6 siklus süreyle overlerinkontrollü hiperstimülasyonu ve intrauterin inseminasyon uygulanmasý konusunda görüþbirliði vardýr.Ýdiyopatik oligoastenoteratozoosperminin günümüzdeki tedavisinde önce IVF/ET yöntemiuygulanýr. Eðer fertilizasyon olmuyor ya da düþük düzeyde gerçekleþiyorsa mikroenjeksiyonageçilir. Genelde erkek faktörüne baðlý olmayan infertilitede IVF/ET ile transfer baþýna gebelik%15-35 oranýndadýr. Ancak erkek infertilitesi söz konusu ise bu oranlara ulaþýlmamaktadýr.ICSI uygulanan olgularda fertilizasyon oraný %60, siklus baþýna gebelik oraný ise %20-35civarýnda bildirilmektedir.Ejakülatuvar disfonksiyon, konjenital (doðumsal) ya da akkiz (edinsel) üreme kanalýobstrüksiyonlarý ve konjenital vaz deferens yokluðu gibi durumlarda operatif yolla spermelde edilebilir.9Fertilite sorunlarý için yardým arayan pek çok çift, sonunda gebe kalmaktadýr. Gebeliðigerçekleþtiremeyenler için evlat edinmek de olasý bir seçenektir. Bazý çiftler çocuksuz birgeleceði kabullenemezler. Bu çiftlerin kendi durumlarýyla barýþýk olmalarýný saðlamadahekimin ve saðlýk personelinin görevi, infertil çiftlerde baþarýlý sonuç alma gayretleri kadarönemlidir.KAYNAKLARBelsey MA et al. Laboratory manual for examination of human semen and semen-cervicalmucus interaction. Geneva: World Health Organization, 1980.Hanson FW, Overstreet JW. The interaction of human spermatozoa with cervical mucus invivo. Am J Obstet Gynecol 1981; 140: 173.Hatcher RA et al. Contraceptive Technology. Atlanta (GA): Irvington Publishers, 1989.Heally DL, Schenken RS, Lyncy A, Williams RF, Hodgen GD. Pulsatile progesterone secretion:its relevance to clinical evaluation of corpus luteum function. Fertil Steril 1984;41: 114.Moghissi KS. The Function of the Cervix in Human Reproduction. In: Current Problemsin Obstetrics and Gynecology. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1984; 7:1-58.Moghissi KS, Syner FN, Evans TN. A composite picture of the menstrual cycle. Am JObstet Gynecol 1972; 114: 405.216

² Ýnfertilite²Moghissi KS, Segal S, Meinhold D. Agronow S. In vitro sperm cervical mucus penetration:Studies in human and bovine cervical mucus. Fertil Steril 1982; 37:823.Noyes RW, Hertig AT, Rock J. Dating the endometrial biopsy. Fertil Steril 1950; 1: 3.Shangold M, Berkeley A, Gray J. Both midluteal serum progesterone levels and late lutealendometrial histology should be assessed in all infertile women. Fertil Steril 1983; 40: 627.Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Baltimore:Williams & Wilkins, 1983.Tredway DT et al. Significance of timing of postcoital evaluation of cervical mucus. Am JObstet Gynecol 1975; 121: 387.ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILANKAYNAKLAREvans I, Huezo C. Family Planning Handbook for Health Professionals. The Sexual andReproductive Health Approach. Hartford: Stephen Austin and Sons, Ltd. 1997.Hanson FW:Infertility.Havens CS, Sullivan ND, Tilton P (Ed):Manual of Outpatient Gynecology.Third Ed., Little, Brown and Co., Boston, 1996.Hassa H, Yýldýrým A, Söylemez S, Özalp S, Þener T: Ýnfertil çiftlerde fraksiyone postkoitaltest, servikal skorlama ve bazý spermiogram parametrelerinin karþýlaþtýrmalý analizi. Z KamilTýp Bülteni. 22(3): 1011-1018, 1990.9Hecht B, Hoffman D: The use of ultrasound in infertility. Clin Obstet Gynecol 32:541-545,1989.Kenigsberg D: New tests for the prediction of ovulation. Clin Obstet Gynecol 32: 533-536,1989.Jewelewicz R, Wallach EE. Evaluation of the infertile couple. Wallach EE, Zacur HA (Ed):Reproductive Medicine and Surgery, Mosby-Year Book, Inc., St.Louis, First Ed., 1995Moghissi KS: Cervical factor in infertility. Wallach EE, Zacur HA (Ed): ReproductiveMedicine and Surgery, Mosby-Year Book, Inc., St.Louis, First Ed., 1995Sanders RC: The role of ultrasound in the management of infertility. Wallach EE, ZacurHA (Ed): Reproductive Medicine and Surgery, Mosby-Year Book, Inc., St.Louis, First Ed.,1995Siegler A. Hysterosalpingography. Wallach EE, Zacur HA (Ed). Reproductive Medicineand Surgery, Mosby-Year Book, Inc., St. Louis, First Ed., 1995217

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Stillman RJ, Arbit DI. Monitoring of Ovulation. Wallach EE, Zacur HA (Ed): ReproductiveMedicine and Surgery, Mosby-Year Book, Inc., St. Louis, First Ed., 1995The ESHRE Capri Workshop. Infertility revisited: The state of art today and tomorrow.Hum Reprod 11(8): 1775-1807,1996Urman B. Ýnfertilite. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler. ÝKGV. Ankara: Damla Matbaasý,1997.Yýldýrým A, Hassa H: Ýnfertilite danýþmanlýðý. Türk Ýnfertilite Dergisi.3:71-74, 1995Yýldýrým A. Stres ve infertilite. Parlodel Haberler. Sandoz yayýný, Sayý: 9, 1995Yýldýrým A. Jinekolojik endokrinoloji. Özer A (Ed): Kadýn Hastalýklarý ve Doðum. TCAnadolu Üniversitesi Yayýnlarý No: 713, 2. baský, Eskiþehir, 1995Yýldýrým A. Üreme sistemi ve cinsellik. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler. ÝKGV Yayýný,Ýstanbul, 1997, Bölüm 10Yýldýrým A, Þener T, Söylemez S, Hassa H, Özalp S. 50 Ýnfertil çiftte in vitro sperm-servikalmüküs penetrasyon testi sonuçlarý ile sýk kullanýlan infertilite araþtýrma test sonuçlarýnýnkarþýlaþtýrýlmasý. Anadolu Týp Der 13:49-57, 1991Yýldýrým A. Ýnfertilite pratiðinde kadýnýn deðerlendirilmesi. TJD Uz Sonrasý Eð Der 1(1):17-22, 19989Yýldýrým M. Ýnfertil çiftlerin deðerlendirilmesi.Gürsoy R (Ed).Ýnfertilite ve ReprodüktifEndokrinolojide Temel Taný ve Tedavi. Türkiye Ýnfertilite Vakfý Yayýnlarý No:3, EryýlmazOfset, Ankara, 1996World Health Organization. WHO Laboratory manual of the examination of human semenand sperm cervical mucus interaction. Third Ed., Cambridge University Press, CambridgeUK; 1992218

² Ýnfertilite - Ek 9-A²EK 9-AKADINDA ÝNFERTÝLÝTEENDOKRÝN FAKTÖRLEROvülasyon normal endokrin üreme fonksiyonunun belirtisidir. Ovülasyon fazýndakibozukluklar tüm fertilite sorunlarýnýn %10-15’ini oluþturur. Buna, luteal faz disfonksiyonu,anovülasyon ve amenore de dahildir. Ýnfertil çiftlerin incelenmesindeki ilk adýmlardan biri,normal ovülasyonun saptanmasý olmalýdýr. Her ay düzenli aralýklarla adet gören ve ayrýcapremenstrüel yakýnmalarý (memede duyarlýlýk, sývý tutulmasý, iritabilite) ve dismenoresiolan kadýnlarda periyodlar her zaman olmamakla birlikte, çoðu zaman ovülasyonludur.Ancak yine de bazý ovülasyon tetkikleri gereklidir.OVÜLASYON TETKÝKLERÝBazal beden ýsýsý (BBI) tablosuBBI tablosu ovülasyonu dolaylý yoldan kanýtlayabilir. Bununla birlikte, genellikle ek birinceleme yöntemi gerekmektedir (BBI yöntemi ve örnek tablolar için Bkz. Bölüm 11:Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý). Isý normal bir termometreyle aðýzdanalýnabilir. Bu amaçla yalnýzca birkaç dereceyi gösteren özel BBI termometreleri kullanýlabilir.Derece en iyi, uyanýr uyanmaz, herhangi bir aktiviteden önce alýnýr ve bir derecenin enyakýn onda birine dek okunur.Tabloya, bir siklusun ilk gününde baþlanmalý, sonuçlar bir sonraki menstrüel periyoddansonra gözden geçirilmelidir. Tipik olarak, ovülasyon öncesi, siklusun proliferatif ya dapreovülatuvar evresinde, BBI 36,7 ° C’nin altýndadýr. Ovülasyonlu olgularýn çoðundaovülasyon sýrasýnda ýsýda düþme olur. Luteal evrede ovülasyonla yükselen progesteronuntermojenik etkisi sonucu beden ýsýsýnda 0,2-0,3 ° C’lik artýþ izlenecektir (bifazik düzen).Tablo bifazik (iki dönemli) olduðu zaman çok yardýmcý olur. Ancak siklustan siklusadeðiþkenlik görülebilir. Ortalama üç aylýk çizelgelerin incelenmesiyle ovülasyon durumusaptanabilir.9aIsýnýn 10 günden kýsa bir süre içinde sürekli yüksek ölçülmesi luteal disfonksiyona iþareteder, ancak taný için geçerli deðildir. Siklus süresince monofazik bir düzey anovülasyonubelirtir. Ancak hormon çalýþmalarýna göre ovülatuvar olgularýn %10’unda BBI eðrisinindüz çizgi þeklinde olduðu gösterilmiþtir. Bifazik bir tabloda, aðýr yükseliþ hormonanormalliðinin göstergesi deðildir. Tablonun belirgin olmadýðý durumlarda baþka birinceleme yöntemi kullanýlmalýdýr.Ovülasyonun tam gününü saptamak güçtür. Vücut ýsýsýndaki belirgin artýþ LH zirvesindeniki gün sonrasýna kadar görülmez, periferik progesteron düzeylerinin 4 ng/ml’den yüksek219

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²olmasýyla ayný zamana rastlar. Ovumun fiziksel olarak atýlmasý büyük olasýlýkla ilk ýsýartýþýndan önceki günde gerçekleþmektedir. Koitus için uygun zamanlama, beklenenovülasyondan 3-4 gün öncesinde baþlayýp 2-3 gün sonrasýna dek süren dönemdir ve her 36-48 saatte bir iliþkide bulunulmalýdýr.Bununla birlikte, çiftin BBI programýna katý þekilde baðlanmasý psikolojik stresi artýrdýðýiçin, önerilmez.Progesteron (P) deðerinin yükselmesiOvülasyon ve korpus luteum oluþumu sonucu korpus luteumun luteinize granülozahücrelerinden progesteron salgýlanýr. Serum progesteronunun 3-4 ng/ml veya fazla olmasýovülasyonun göstergesidir. Midluteal (siklusun 18-22. günleri arasý) dönemdeki tek ölçümleserum P deðerinin 10 ng/ml ya da bu dönemde üç gün üst üste alýnacak üç örneðin toplamýnýn15 ng/ml veya daha fazla olmasý ovülasyonun iyi bir göstergesidir.LH dalgasýnýn saptanmasýHipofiz ön lobundan salýnan ve ovülasyon için tetikleyici etki yapan LH’nin idrardasaptanmasý için monoklonal antikor kitleri geliþtirilmiþtir. Bunlar evde ya da klinikteuygulanabilir. Ovülasyonun LH dalgasýnýn baþladýðýnýn saptanmasýndan itibaren 24-36 saatiçinde olduðu düþünülmektedir. Dolayýsýyla test sonucu, cinsel iliþkinin zamanlamasýndave postkoital test, endometriyal biyopsi, serum progesteron ölçümü, intrauterin inseminasyongibi tanýsal ve terapötik iþlemlerin programlanmasýnda yararlý olabilir. Menopoz ya dapolikistik over sendromu gibi LH yüksekliðiyle giden durumlarda yalancý pozitiflik ortayaçýkabilir.9aEndometriyal biyopsiGeç luteal dönemde yapýlan ve kullanýlan küretin tek darbesiyle fundal bölgeden alýnacakendometriyal biyopsi örneðinin histopatolojik incelemesinde progesteron etkisiyle“sekretuvar endometriyal yapýnýn” görülmesi, ovülasyon olduðunu gösteren bir bulgudur.Endometriyal biyopsi, endometriyumun hormonlara verdiði yanýtý yansýtacaðýndan lutealevrenin yeterli olup olmadýðýný da gösterebilir.Endometriyal biyopsi, menstrüel siklusun son dönemine, tercihan beklenen adet gününden2-3 gün öncesine denk getirilmelidir. Uterus pozisyonunu saptayýp gebelik olmadýðýndanemin olmak için, bimanüel pelvik muayene gereklidir. Serviks bir antiseptikle temizlenirve tenakulum servikse saat 11-1 pozisyonunda uygulanýr. Yeterli örnek almada güçlüklekarþýlaþýlmadýkça, biyopsi tekrarlanmamalýdýr. Kasýlmalarý en aza indirmek için birprostaglandin sentez inhibitörü ile premedikasyon yapýlabilir; ancak kasýlmalar genellikleender ve kýsa sürelidir. Menstrüel kanama sýrasýnda alýnan biyopsi, taný konmasýný güçleþtirir.Endometriyum, patologlar tarafýndan Noyes kriterlerine göre tarihlendirilmelidir.220

² Ýnfertilite - Ek 9-A²Tarihlendirme beklenen adetten geriye dönülerek yapýlýr. Proliferatif endometriyumsaptanmasý, anovülasyon olduðunu gösterir. Arka arkaya en az iki siklusta yapýlanendometriyal biyopsilerle histolojik olarak tanýmlanan günün, siklus gününe göre üç günya da daha fazla gerisinde olmasý halinde luteal faz yetmezliði tanýsý konur. Ancak, tanýdabir standartlaþma olmamasý bu konunun önemini ya da tedaviye gerek olup olmadýðýnýtartýþmalý hale getirmektedir.Ultrasonografi (USG)Seri ultrasonografik folikülometri yöntemiyle dominant folikül geliþimi ve folikülünovülasyondan sonraki gerilemesi izlenebilir. En az 5,0 mHz’lik bir vajinal ultrason probuile inceleme yapýlýr. Önce foliküler evrenin baþýnda (genellikle siklusun 3. günü) yapýlanbir bazal USG deðerlendirmesiyle daha sonraki incelemeler sýrasýnda karýþýklýk yaratabilecekover kistleri önceden saptanmýþ olur.Overlerin büyüklüðü, yapýsý ve yerleþimi saptanýr. Spontan sikluslarda, siklusun 5-7. günleriarasýnda dominant folikül seçilmiþtir; USG ile 8-10. günlerde tanýnabilir. Dominant folikülovülasyona yaklaþtýkça günde 1-4 mm olacak þekilde lineer bir büyüme gösterir. Spontansikluslarda preovülatuvar folikülün çapý çeþitli kaynaklarda 11-32 mm arasýnda bildirilmiþtir.Bu farkýn ölçüm yöntemlerinden kaynaklandýðý düþünülmektedir. Folikül geliþimininultrasonografiyle izlenmesi, spontan sikluslardan çok, ovülasyon indüksiyonu yapýlansikluslarda önem kazanýr. Spontan sikluslarda ise artifisiyel inseminasyonun zamanlamasýaçýsýndan önemlidir.Ovülasyonun olduðunu gösteren üç ultrasonografik bulgu vardýr:1. Folikül kollapsý-folikülün dairesel yapýsýnýn kaybolmasý2. Cul-de-sac’ta serbest sývý3. Folikül ekojenitesinin artmasýKorpus luteum ultrasonografik olarak düzensiz þekilli, kalýn duvarlý, internal ekolarý olanyýldýzýmsý bir görünümdedir.9aUltrasonografik incelemeler sayesinde yetersiz folikül geliþiminin yaný sýra prematür overyetmezliði, rezistan over sendromu, hipoplazik overler, endometriyoma ve polikistik oversendromu gibi tablolar incelenebilir.ANORMAL OVÜLASYONYA DA ANOVÜLASYONUN SAPTANMASILuteal disfonksiyonYetersiz bir luteal faz, korpus luteum tarafýndan progesteron salgýlanmasýndaki görecelieksiklikten kaynaklanýr. Luteal faz yetmezliði ender olarak normal kadýnlarda dagörülebildiðinden bu sorun, önemli bir infertilite faktörü olarak kabul edilmeden önce tekrar221

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²tekrar tanýmlanmalýdýr. Ýnfertil kadýnlarýn yalnýzca %3-4’ünde luteal faz yetmezliði vardýr.Normal siklusa sahip, ancak infertilite nedeni açýklanamayan kadýnlarda, bazal ýsýtablolarýnda kýsa luteal faz görünenlerde ve tekrarlayan düþük öyküsü olanlarda bu taný gözönünde tutulmalýdýr.Bu sorunun altýnda çeþitli nedenler olabilir. Deðerlendirmede galaktore ve yüksek prolaktindüzeylerinin saptanmasý durumunda tercih edilecek tedavi, prolaktin salgýlanmasýnýnbromokriptinle baskýlanmasýdýr. Hem hipertiroidi, hem de hipotiroidi, bazen ovülasyonbozukluklarýna neden olabilir. Hafif ya da kompanse anormal tiroid salgýsý klinik olaraksaptanamayabilir. Bu nedenle, tiroid hastalýðý için en uygun tarama, serum TSH ve serbestT4 düzeylerinin ölçülmesidir. Luteal disfonksiyonun sýk rastlanan diðer nedenleri de anormaliþtah düzeylerine baðlý olarak, aþýrý kilo ya da aþýrý zayýflýk ile aþýrý egzersizdir. Yine de,çoðu zaman luteal disfonksiyonun nedeni belirgin deðildir. Bu gibi durumlarda klomifenya da progesteron ile tedavi etkili olur.AnovülasyonAnovülasyon, amenore, adet düzensizlikleri ve hirsutizm baþta olmak üzere çeþitli klinikbelirtilerle ortaya çýkan ve oldukça sýk görülen bir sorundur. Kronik anovülasyon sonucundainfertilitenin yaný sýra, progesteronla dengelenmemiþ östrojen varlýðý nedeniyleendometriyum kanseri ve meme kanseri riskleri de artar.Normal ovülasyon, intakt bir hipotalamus-hipofiz-over aksý ile bunlar arasýnda dengeligeri bildirim mekanizmalarý gerektirir. Bu sistemin herhangi bir düzeyindeki bozuklukanovülasyonla sonuçlanabilir. Ayrýca bu sistemin saðlýklý çalýþmasýný etkileyen tiroid vesürrenal gibi ikinci derecede etkin endokrin organlar da vardýr. Bunlarýn fonksiyonelbozukluklarý da anovülasyona yol açabilir. Anovülasyonun araþtýrýlmasý sýrasýnda tiroidhormonlarýnýn da deðerlendirilmesini unutmamak gerekir.9aGörüldüðü gibi anovülasyonun pek çok nedeni vardýr. Bu bölümde sýk görülen anovülasyonnedenleri gözden geçirilmiþtir.Ýnfertil kiþiye yaklaþýmda týbbi öykü ile klinik belirti ve bulgulara çok dikkat edilmelidir.Örneðin týbbi öyküsünde aþýrý kilo deðiþiklikleri, önemli psiþik stresler araþtýrýlmalýdýr.Galaktore varlýðý, hiperprolaktinemiye baðlý bir nedene yönelmeyi gerektirir. Hormonaltetkiklerde FSH ve LH’nin normalin üstünde yüksek bulunmasý, over yetmezliðinidüþündürür.Hirsutizm ile birlikte olan anovülasyon, over ya da sürrenal kaynaklý androjen (testosteronveya DHEA) fazlalýðý sonucu oluþur. Androjen fazlalýðý da overlerde baþlýca polikistikover sendromu, sürrenallerde ise konjenital adrenal hiperplazi gibi fonksiyonel tümörlerede baðlý olabilir. Tümöral nedenler daha nadir olmakla birlikte, bunlarda androjen düzeyleribelirgin þekilde daha yüksektir ve hýzla seyreden bir hirsutizm, hatta virilizm ortaya çýkar.222

² Ýnfertilite - Ek 9-A²Çoðu kötü huylu olan böyle tümörleri saptayabilmek için geç kalmadan bilgisayarlý tomografive manyetik rezonans (MRI) dahil olmak üzere ayrýntýlý taný yöntemlerine baþvurmak gerekir.Polikistik over sendromunda (PCOS) klasik olarak hirsutizm, obezite, kronik anovülasyonve bunun sonucunda amenoreye kadar giden adet düzensizlikleri, infertilite gibi semptomlarvardýr. Nedeni çok iyi bilinmemekle birlikte, bugün daha çok hipotalamik düzeyde GnRHve dolayýsý ile hipofizer gonadotropinlerin (FSH, LH) sekresyonunda bir bozukluk sonucuortaya çýktýðýna inanýlmaktadýr. Laboratuvar olarak LH yüksek, LH/FSH oraný 1’den fazla,PRL normal veya sýnýrýn üzerinde hafif yüksek, androjenler (testosteron, DHEA-S) yüksekbulunur. Taný koymak için klinik tablo ve endokrin deðerler yeterlidir. Ultrasonografi tanýiçin yardýmcý olabilir; PCOS için tipik sayýlabilecek bulgular tanýmlanmýþtýr. Ancakultrasonda overlerin polikistik görüntüsü yalnýz baþýna PCOS tanýsý koymak için yeterlideðildir. Çünkü overlerde polikistik görüntü oluþturan tek neden PCOS deðildir.Hipertekozis, PCOS’nin daha ciddi ve hýzlý seyreden, tedaviye oldukça dirençli bir formudiye tanýmlanabilir. Overlerde yaygýn tek hücre hiperplazisi ve oldukça yüksek seyredenandrojen düzeyleri tipiktir.Cushing hastalýðý veya sendromu için tanýmlanmýþ tipik klinik tabloda da (santral obezite,hipertansiyon, strialar, hirsutizm) anovülasyon görülür. Cushing sendromu genellikle adrenalglandlarda bilateral kortikal hiperplazi, daha az oranda da iyi ya da kötü huylu tümörlersonucu ortaya çýkar.Konjenital adrenal hiperplazi (özellikle klasik olmayan eriþkin formu) peripubertaldönemde ortaya çýkan hirsutizm ve anovülasyondan sorumludur. Neden, bazý enzimlerdekidefekt sonucu kortizolün yetersiz sentez edilmesidir. ACTH’nin olumsuz geri bildirimiortadan kalkmýþtýr. Testosteronun yaný sýra, DHEA ve DHEA-S de artmaktadýr. Ayrýcaserumda 17 hidroksi progesteron yüksekliði de hastalýðýn oldukça spesifik bir bulgusudur.Amenore9aAmenorenin araþtýrýlmasý, kiþinin öyküsü ve fizik muayene ile baþlar. Klinisyen þunlarýnvarlýðýný kontrol etmelidir: psikolojik disfonksiyon veya duygusal stres belirtileri, belirgingenetik anomalilerin bulunduðu bir aile geçmiþi, beslenme durumuyla ilgili fiziksel sorunlar,anormal büyüme ve merkezi sinir sistemi hastalýðýna ait belirtiler.Normal ovülasyonu olmayan her kadýnda olduðu gibi, ilk laboratuvar deðerlendirmesi,prolaktin düzeyi ve tiroid fonksiyonunun ölçümünü (TSH ve serbest T4) kapsamalýdýr.Kiþiye progesteron uyarýsý verilmelidir; kanama olduðu takdirde anovülasyon tanýsý konur,tedavi hemen planlanýr. Progesteron uyarýsý ile kanama olmazsa, östrojen ve progestinkürüyle uterusun fonksiyonel kapasitesi deðerlendirilmelidir. Kiþinin geçmiþinde bir uçorgan sorunundan kuþku duymak için bir neden yoksa (enfeksiyon veya kürtaj gibi birtravma) bu adým atlanabilir. Over yetmezliði olup olmadýðý, kandaki FSH ve LH düzeyleriölçülerek belgelenmelidir.223

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²SERVÝKAL FAKTÖRServiks ve salgýsý üreme sürecinde çok önemli bir rol oynamaktadýr. Servikal mukus,endoserviksin sekretuvar hücreleri tarafýndan sürekli olarak üretilen bir salgýdýr. Servikalmukus havuzuna küçük miktarlarda endometriyal, tübal ve olasýlýkla foliküler sývý da katkýdabulunabilir.Servikal mukus hidrojel yapýdadýr; %94 oranýnda su içerir. Su oraný ovülasyon sýrasýnda %98’eçýkar. Servikal mukusun temel içeriði müsin tipi, karbonhidrat açýsýndan zengin birglikoproteindir. Diðer öðeleri ise karbonhidratlar, serum proteinleri, lipidler, enzimler,aminoasitler ve inorganik tuzlardýr. Ýnorganik tuzlarýn %0,7’si sodyum klorürdür, ayrýcapotasyum, kalsiyum, magnezyum, bakýr, çinko, demir fosfatlarý, sülfatlar ve bikarbonat vardýr.Servikal mukusun salgýlanmasý over hormonlarý tarafýndan düzenlenir. Östrojen, mukusunüretimini baþlatýrken, progesteron servikal epitel hücrelerinin salgýlama faaliyetini engellerve deðiþtirir. Servikal mukus ve içeriði siklusa baðlý deðiþiklikler geçirir. Siklusun ortasýnda,ovülasyon zamanýna yakýn, servikal mukus bol, sulu, alkalen ve hücreden fakir olur. Budönemde servikal mukusun sünme özelliði (Spinnbarkeit) artmýþtýr. Ovülasyon zamanýnayakýn toplanýp bir lam üzerinde kurutulan mukus, mikroskop altýnda tipik kristalizasyondüzeni ya da eðreltiotu manzarasý (ferning) gösterir. Progestasyonel ajanlar ve gebelikdeðiþiklikleri ferningi engelleyip ovülasyon zamanýndaki esnekliði yok eder.9aServiks ve salgýsýnýn aþaðýdaki iþlevsel özellikleri vardýr:· Ovülasyon sýrasýnda veya buna yakýn dönemde sperm penetrasyonunu kolaylaþtýrýpdiðer zamanlarda ise giriþi engelleme· Spermi vajinanýn tahrip edici ortamýndan ve fagositozdan koruma· Spermin enerji gereksinimini destekleme· Filtre etkisi· Sperm deposu olma·Sperm hareket alaný oluþturmaSiklus ortasýnda spermler ejakülasyondan sonra hýzla servikal mukus içine girer. Mukus,spermlerin hayatta kalabilmesi için olumlu bir ortamdýr ve olasýlýkla sperme enerji kaynaklarýsaðlamaktadýr. Spermin mukus içinde kalmasý ayný zamanda onu kadýn genital sistemindekifagositlerden de korur. Koitustan sonra spermatozoalar servikal girintilerde depolanýp birkaçgün boyunca üst genital sisteme doðru ilerler.SERVÝKAL FAKTÖRÜN ARAÞTIRILMASIÝnfertilite araþtýrmasýnýn önemli bir yönü de sperm ve servikal mukus iliþkisininincelenmesidir. Ýnfertilitede serviks faktörünün adým adým incelenmesi için bir plan Þekil9.A1'de verilmiþtir. Öncelikle semen analizi yapýlmalý ve servikal mukus incelenmelidir,daha sonra gerekirse postkoital tetkikler ve daha özel in vitro araþtýrmalara geçilir.224

² Ýnfertilite - Ek 9-A²Þekil 9.A1 Servikal faktör deðerlendirme aþamalarýServikal Mukus (SM) Semen Analiz SerisiÝncelemesiAnormal Normal Normal AnormalSM’u Tedavi Et Postkoital Test Erkek FaktörünüTedavi Et

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Servikal mukusun durumu sperm geçiþini büyük ölçüde etkiler. Bu nedenle, postkoitaltetkik yapýlmadan önce, servikal mukus ayrýntýlý olarak incelenmelidir. Spermpenetrasyonunu kolaylaþtýran servikal mukus bol, ince ve alkalendir. Þiddetli (+4) ferningve yüksek Spinnbarkeit gösterir. Servikal mukusun kalitesi ve yeterliliðini deðerlendirmekiçin bir derecelendirme sistemi hazýrlanmýþtýr (Tablo 9.A2).Servikal mukusun toplanmasý için birkaç teknik kullanýlýr. En çok kullanýlan yöntemler,bir tüberkülin ya da mukus enjektörüyle iðnesiz aspirasyon ya da pipet, polietilen tüp veyamukus forsepsiyle örnek almaktýr. Servikal mukus ovülasyona mümkün olduðunca yakýnbir zamanda toplanýp incelenmelidir. Servikal mukusun klinik incelemesi, miktar saptanmasý,viskozite, hücre zenginliði, pH, ferning, Spinnbarkeit ve enfeksiyon kuþkusunda kültüraraþtýrmalarýný kapsar.Fern testi: Servikal mukus bir lamýn üzerine yayýlýp kurumaya býrakýldýktan sonra yapýlanmikroskobik incelemede eðrelti otu (fern) benzeri arborizasyon görüntüsü ortaya çýkar.Geleneksel olarak kristal formasyonun geniþliðine göre 0 ile +4 arasýnda derecelendirilir.Ferning normal bir siklusta 8-10. günler arasýnda görülür ve ovülasyonda pik yapar.Kristalleþmenin görülmesi gereken günlerde ortaya çýkmamasý ve art arda yapýlan testlerdebu durumun devam etmesi, anovülasyonu gösterebileceði gibi, kronik servikal enfeksiyonaya da servikal koterizasyon/konizasyon sonucu mukus salgýlayan endoservikal bezlerintahribine de iþaret edebilir. Klomifen sitrat kullanýlan sikluslarda da servikal mukus niteliðibozulabilir.Spinnbarkeit: Servikal mukusu bir mikroskop lamýnýn üzerine koyup, lamelle kapatarakve mukusu lam ile lamel arasýnda sündürerek ölçülür. Spinnbarkeit deðerlendirmesi,mukusun kopmadan hemen önceki boyu (cm olarak) ölçülerek yapýlýr.9aServikal mukusun pH’si: Doðal halinde ya da toplandýktan hemen sonra ölçülmelidir.Endoservikal kanal tüm menstrüel siklus boyunca alkalendir. Sperm penetrasyonu için optimal7-8,5 arasýnda olmalýdýr. Ekzoservikal havuzun pH’si her zaman endoservikalkanaldakinden düþük olacaðý için, endoservikal mukusun pH’sini ölçerken dikkatliolunmalýdýr ve ölçüm eksternal servikal os bölgesinden yapýlmalýdýr.226

² Ýnfertilite - Ek 9-A²Tablo 9. A2 Servikal skorBu skor, servikal mukusun miktarý, Spinnbarkeit, ferning, viskozite ve hücre içeriði içinverilen puanlarýn toplamýdýr. Maksimum skor 15'tir; 10’dan aþaðý deðer elveriþsiz mukusu,5’ten aþaðý deðer ise kötü servikal sekresyonu belirtir.SERVÝKAL MUKUSPuanMiktar 0 : 01 : 0,1 ml2 : 0,2 ml3 : 0,3 ml ya da daha fazlaVizkoziteFerning(veya kristalleþme)0 : Kalýn, yüksek viskozite1 : Orta viskozite2 : Düþük viskozite3 : Normal preovülatuvar mukus0 : Kristalleþme yok1 : Atipik fern oluþumu2 : Primer ve sekonder dallanma3 : 3. ve 4. derece dallanmaSpinnbarkeit(Bir damla servikal mukusualýndýktan hemen sonralamýn üzerine koyun.Bir lamelle yavaþça dokunup,sündürün. Ýkisi arasýnda uzayanservikal mukusun boyunuölçün ve puanlayýn)0 :£ 1 cm1 : 1-4cm2 : 5-8cm3 :³ 9 cm9aHücre içeriði3 : 0 hücre/BBA(Servikal mukustaki lökositlerin 2 : 1-5 hücre/BBAve diðer hücrelerin sayýsal 1 : 6-10 hücre/BBAtahmini postkoital test sýrasýnda 0 : ³1 hücre/BBA 1yapýlýr)Servikal Mukusun pH’si: ___(Toplam skora dahil etmeyin)Toplam1BBA: Büyük büyültme (400x) alanýnda227

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²POSTKOÝTAL TESTZamanlamaPostkoital testler (Simms-Huhner Testi), bazal vücut ýsýsý, servikal mukusta deðiþikliklerve hormonal incelemelerle tahmin edilen ovülasyon gününe mümkün olduðunca yakýn birzamanda yapýlmalýdýr. Çifte testten önceki iki gün cinsel iliþkide bulunmamalarý söylenir.Kadýnýn cinsel iliþkiden sonra 30 dakika sýrtüstü yatmasý, kliniðe gelene kadar ped kullanmasýve vajina içini yýkamaksýzýn baþvurmasý istenir. Test iliþkiden 1-3 saat (erken test) ve 18-24 saat (geç test) sonra uygulanabilirPostkoital test teknikleriArka forniksten alýnan materyal mikroskop altýnda incelenir. Amaç, vajina havuzuna koitalboþalmanýn olup olmadýðýndan (koital faktör) emin olmaktýr. Eksternal os çevresi serumfizyolojikli gazlý bezle silinir. Servikal mukusun aspirasyonu için ucuna enjektör takýlý,çapý servikal kanalýn çapýna uygun bir polietilen tüp kullanýlýr. Yaklaþýk 2,5 cm’deki internalosa ulaþana kadar kateter yerleþtirilir ve enjektöre sabit basýnç uygulanarak kateterdekiservikal mukus sütunu en az iki santimetre olacak þekilde kateter geri çekilir. Lam üzerineendoservikal, orta servikal ve ektoservikal mukus fraksiyonlarý ayrý ayrý yerleþtirilir. 200ve 400’lük büyültme altýnda incelenir.Endoservikste yeterli sayýda hareketli spermatozoanýn varlýðý, mukus kalitesinin iyi olduðunuve spermin servikste yeterli oranda hayatta kaldýðýný gösterir. Bu da infertilite nedenininservikal faktörlere baðlý olmadýðýný belirler. Ýlk testin negatif sonuç vermesi durumundaikinci test koitustan 1-3 saat sonrasý için planlanýr (erken test).9aYorumuPostkoital test sonuçlarýnýn tutarlý yorumlanmasý, servikal fonksiyonun ve spermtransportunun iyi bilinmesini gerektirir. Postkoital testin amacý yalnýzca servikal mukustayeterli sayýda aktif spermatozoa olup olmadýðýnýn belirlenmesi deðil, ayný zamanda servikalmukusun rezervuar iþlevini saptamak açýsýndan, koitustan saatler sonra spermlerin hayattakalabilme düzeyini ve hareketlerini deðerlendirmektir. Bu nedenle, koitustan 6-10 saatsonrasý hem sperm yoðunluðu hem de yaþam süresini saptamak için uygun bir süredir.Daha erken bir zamanlama, test sonuçlarý negatif ya da anormal çýkan kiþiler içinkullanýlabilir. Bu gerçekler göz önünde tutularak, postkoital testler aþaðýdaki gibiyorumlanabilir:· Servikal mukusta sperm hareketliliði 0 ile 3 arasýnda derecelendirilir: (0) hareketsiz;(1) çok az hareketli; (2) düzensiz hareketli; (3) ileri derecede hareketli.· Vajinal havuz örneði: Spermatozoalar genelde 2 ila 4 saat içinde vajinada fertilizasyonyeteneðini yitirir. Vajinal havuz örneðini incelemenin amacý, semenin gerçekten vajinaiçine aktarýldýðýndan emin olmaktýr.228

² Ýnfertilite - Ek 9-A²· Ektoservikal örnek: Servikal kanalýn alt kýsmýndaki sperm sayýsý koitustan sonra geçensüre içinde deðiþir. Ýliþkiden sonraki 2-3 saat içinde servikal kanalýn alt kýsmýnda büyükmiktarda sperm toplanýr. Normal bir kadýnda, fertil bir erkekle iliþkiden sonra,ektoservikal örnekte genellikle büyük büyültmedeki (400x) alan baþýna 25’ten fazlahareketli sperm (2 ile 3+ hareketlilik) gözlemlenir. Büyük büyültmedeki alan baþýna 3+hareketliliði olan 10 veya daha fazla sperm, yeterli kabul edilmektedir. Büyük büyültmealaný baþýna 5’ten az sperm, özellikle düzensiz ya da dairesel hareketlilikle birlikte ise,oligoastenospermi veya servikal mukus anormalliðinin belirtisidir.· Endoservikal örnek: Spermler ejakülasyondan sonra hýzla internal os düzeyine eriþir.Sayýlarý yavaþ yavaþ artar ve yaklaþýk 2-3 saat sonra zirveye eriþir. Koitustan 6 saatsonraya kadar normalde büyük büyültme alaný baþýna, yeterli hareketliliðe (3+) sahipen az 10 sperm bulunur.Tek bir negatif postkoital testin fazla deðeri yoktur ve tekrarlanmasý gerekir. Israrla negatifçýkan postkoital testler ya mukus anormalliði ya da oligoastenospermi belirtisidir.Negatif veya anormal çýkan postkoital testin en sýk rastlanan nedeni, yanlýþ zamanlamadýr.Siklusun erken ya da geç bir zamanýnda yapýlan test, fertil bir kadýnda bile negatif sonuçverebilir. Bazý kadýnlarda test bütün menstrüel siklusun yalnýzca bir ya da iki günündepozitif çýkar. Ovülasyonun zamaný az çok kesinlikle belirlenemiyorsa, postkoital testler birdizi halinde tekrarlanmalýdýr.ÝN VÝTRO ARAÞTIRMALARPostkoital test sonuçlarýnýn negatif veya anormal çýkmasý, in vitro servikal mukus-spermpenetrasyonu testleri yapýlmasýný gerektirir. Ýn vitro sperm-servikal mukus penetrasyontestlerinin sonuçlarý sperm konsantrasyonu, hareketliliði ve semen örneklerindeki morfolojiyüzdesi hakkýnda bilgi verir. Spermin servikal mukusu penetrasyonunun deðerlendirilmesiiçin kullanýlan iki farklý teknik, kapiler tüp testi ve lam testidir.9aKapiler tüp testiBu test için servikal mukus, kapiler tüp içine hava boþluðu girmeyecek biçimde çekilir.Tüpün bir ucu kapatýlýr ve açýk ucu yeni toplanmýþ semen içine daldýrýlýr. Çalýþmanýn tipinebaðlý olarak sperm penetrasyonu 10, 30 ve 180. dakikalarda ölçülür. Hem lineer penetrasyonhem de penetrasyon konsantrasyonu kaydedilir ve skorlama yapýlýr.Lam testiModifiye Miller-Kurzrok testi adýyla da bilinir. Testten önce erkeðin iki günlük cinsel perhizyapmasý istenir. Bu test için servikal mukus bir kapiler tüpe alýnýr, lam üzerine konur ve229

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²yanýna bir miktar semen konur. Ýki örnek yavaþça üzerlerine kapatýlan bir lamelle birbirleriyletemas ettirilir. Lameli kapatýrken iki örneðin birbirine tamamen karýþmamasýna dikkat etmekgerekir. Üzeri lamelle kapatýlan lam birkaç dakika sonra ýþýk mikroskobunda 400x’teincelenir. Temas sýrasýnda birkaç dakika içinde seminal sývýdan uzanan parmaða benzerçýkýntýlar mukusu penetre eder. Genellikle spermatozoa mukusa girmeden önce bu kanallarýdoldurur.Test sonuçlarýný yorumlarken, temas eden bölgede büyük büyültme alanýndaki (400x) spermatozoasayýsý belirlenir. Yalnýzca servikal mukusun içinde olan spermatozoalarýn penetreettiði kabul edilmelidir. Testi sayýlara dökmek için, temas eden bölgedeki ilk mikroskobikalan -F1- çeþitli zaman aralýklarýnda sayýlýr. Önerilen zamanlar testin baþlamasýndan 5 ve15 dakika sonrasýdýr. Bu sayým, 200 ve 400 büyültme altýnda yapýlýr. Penetrasyonunderinliðini saptamak amacýyla F2 ve F3 olarak adlandýrabileceðimiz komþu bölgelerdekimikroskobik alanlar da incelenerek spermatozoalar sayýlýr ve kaydedilir.Uygunluk veya uygunsuzlukYukarýda belirtilen hem in vivo, hem de in vitro testler negatif olduðu zaman, kadýnýnservikal mukusu, fertilitesi normal bir erkeðin spermi ile ya da erkeðin spermi, fertilitesinormal bir kadýnýn mukusu ile karþýlaþtýrýlýr. Bu testler sonucunda hangi faktörün patolojiyeneden olduðu anlaþýlýr.Ýn vitro testlerde test günü erkeðin semen analizinin de yapýlabilmesi, bu testin postkoitalteste olan bir üstünlüðüdür. Ýn vitro testte spermatozoa-servikal mukus kontakt yüzeyindebiriken spermatazoanýn %0-25’inin titreþim göstermesi normalken, %26-100 oranýndatitreþim olmasý “shaking fenomeni” olarak adlandýrýlýr. Bu durum genellikle antispermantikorlarýnýn varlýðýný akla getiren bir bulgudur.9aUTERÝN FAKTÖRLERÝnfertilitede uterin faktörler hala kesin olarak anlaþýlamamýþtýr. Uterin anomaliler,endometriyal yaralanmalar ve submukoz fibroidlere raðmen, gebelik oluþabileceði vesürdürülebileceði bilinmektedir. Yine de bu durumlardan her biri ve unutulmuþ RÝA’lar,fetal kemikler ve hiperplazi ya da polipler gibi mukoza lezyonlarý, sýk görülmese de üremeyetersizliðine yol açabilir.HisteroskopiHisteroskopi, bu koþullarý araþtýrmak ve incelemek amacýyla uterin kavitenin fiberoptik biraraç olan histeroskopla doðrudan, görsel olarak incelenmesidir. Lokal veya genel anesteziyleuygulanabilir. Histeroskop, laparoskop veya ürolojik rezektoskopa benzeyen rijid birendoskoptur. Dýþ çapý 6-10 mm’dir. Bir kanal yoluyla uterusu geniþletici gaz (CO 2 ) veya230

² Ýnfertilite - Ek 9-A²sývý (hiskon, dekstroz, glisin) uterin kaviteye iletilerek, gerekli geniþlik ve görüþ alaný eldeedilecek þekilde uygulanýr. Kanal içinden ayrýca giriþim olanaðý veren yardýmcý araçlar(mikromakas, biyopsi forsepsi, loop elektrokoter vb.) iletilerek, uterusa ait patolojilerintanýsý ve tedavisi yapýlabilir. Histeroskopinin tanýsal ve tedavi amaçlý çok çeþitli kullanýmalaný vardýr. Uterusa ait infertilite nedenlerinin taný ve tedavisinde kullanýmý:· Habitüel düþük· Önceden histerosalpingografi (HSG) ile saptanmýþ uterin septum· Yabancý cisim kuþkusu (örn. unutulmuþ RÝA)· Öykü, pelvik inceleme ve laparoskopide submukoz miyom kuþkusu· HSG’de kornual týkanýklýk kuþkusu· Konjenital ürogenital anomali kuþkusu· Olasý intrauterin enfeksiyon (örn. tüberküloz)· Endometriyal polip· Uterin füzyon anomalili hastada intrauterin inseminasyon ya da embriyo transferi· Uterus içi yapýþýklýklarýn tanýsý ve açýlmasýAnormal uterin kanamalarýn taný ve tedavisinde kullanýmý:· Dilatasyon kürtaj bulgusu negatif olan perimenopozal kanamalar· Histerektomi riski taþýyan atipik adenomatoz hiperplazili hastada doðrudan biyopsi· Adenokarsinomada endoserviksin deðerlendirilmesi· HSG’de kuþkulu uterin polip veya histeroskopik rezeksiyona uygun submukoz miyomHisteroskopi, pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH), son üç ayda genital yol enfeksiyonu öyküsü,uterin perforasyon, anestezi alerjisi ve aðýr uterin kanamalý durumlarda kaçýnýlmasý gerekenbir iþlemdir. Septum ve submukoz miyomda olduðu gibi histeroskopiyle cerrahi uygulamalarhastanede kalma süresinde kýsalma, aktiviteye çabuk dönüþ, yapýþýklýklarýn önlenmesi vetransperitoneal histerotomi tekniklerine kýyasla uterus kavitesinde oluþturduðu olumluanatomik sonuçlar gibi avantajlar saðlamaktadýr. Bir diðer avantajý da fundal miyometriyumadokunulmamasý ve bu nedenle doðum sýrasýnda rüptür olasýlýðýnýn düþük olmasýdýr. Bu tiphisteroskopik cerrahi, özel eðitim ve deneyim gerektiren ve genellikle laparoskopik kontrolaltýnda yapýlan bir iþlemdir.9aHisteroskopiyle histerosalpingogram birbirlerini tamamlamalýdýr. Bununla birlikte,histeroskopi pek çok olguda uterus incelemesi için yapýlan kürtajýn yerini almýþtýr.Histeroskopi, uterin kavitenin konturu ve içeriði açýsýndan, körleme kürtajýn travmasýnagerek kalmadan ayný derecede ya da daha güvenilir bilgi saðlar. Biyopsiyle endometriyalörnekleme, histeroskopi ile birlikte yapýlabilir ve gerektiðinde hissedilen herhangi biranormallik de ucu keskin olmayan küretle doðrulanabilir.Histeroskopi sýrasýnda serviksin incelenmesi de önemlidir. Servikal yetmezlik çoðunluklainternal servikal osun kaybýyla birlikte, apeksi eksternal os olan huni þeklinde bir boþlukoluþturur. Bazý yinelenen abortus vakalarýnda servikal kolajenin biyokimyasal deðiþikliklerisorumlu tutulmakla birlikte, yapýsal deðiþiklikler görülebilir ve bir sonraki gebelikte birserklaj giriþimini düþündürebilir.231

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Klinik deneyimler uterin septum, submukoz fibroid veya intrauterin skarlarýn yinelenenabortus ve/veya infertiliteyle birlikte olabileceðini ve bu nedenle tedavi gerektirdiðinigöstermektedir. Gerçekten de çoðu uzman, gebe kalmayý planlayan bu durumdaki kadýnlarda,düþük riskinden kaçýnmak için submukoz miyomektominin uygun olacaðýný düþünmektedir.Histeroskop, uterus septumunun onarýmýnda, Asherman sendromunda, servikal stenozda,gömülmüþ rahim içi araçlarýn çýkarýlmasýnda baþarýyla kullanýlmýþtýr. Submukoz fibroidlerinkýsmi ya da total rezeksiyonu için histeroskoptan yararlanýlmýþ ve bunu baþarýlý gebeliklerizlemiþtir.SalpingoskopiLaparoskopi ve histeroskopi ile tubalarýn lümen ve mukozalarý hakkýnda fikir sahibiolunamadýðý için geliþtirilmiþ bir yöntemdir. Tübal lümenin doðrudan görülebilmesi içintübal kateterizasyon laparoskopik, histeroskopik ya da transservikal olarak uygulanýr.TÜBAL VE PERÝTONEAL FAKTÖRLERTübal faktörler9aÝnfertiliteye neden olabilecek tübal faktörler ameliyattan ya da pelvik yaralanmalardankaynaklanan travma, endometriozis, tüberküloz, GYE’ler ve diðer CYBH’lerin neden olduðuPÝH’ten kaynaklanan yapýþýklýklarý kapsar. Sonuçta ovumun tübal ostiyumdan transportuengellenir. Tübal faktörlerin neden olduðu infertilitede tedavi cerrahidir. Fallop tüpünüonarmak için mikroskop altýnda uygulanan mikrocerrahi teknikler, gebelik baþarýsýnýartýrabilir. Bununla birlikte, tüpün büyük hasar gördüðü durumlarda mikrocerrahi bir baþarýsaðlamaz. Ciddi hasar gören tüpün fizyolojik fonksiyonu geri döndürülemez biçimdedeðiþmiþ olabilir.Tübal cerrahi sonuçlarýnýn karþýlaþtýrýlmasýnda baþlýca güçlüklerden biri, tübal cerrahininevrensel olarak kabul edilmiþ bir sýnýflandýrmasýnýn bulunmamasýdýr. Birçok ülkedeUluslararasý Fertilite Kuruluþlarý Federasyonu’nun geliþtirdiði bir sýnýflama kullanýlmaktadýr.Tübal cerrahinin baþarýsý, tuba çevresindeki adhezyon formasyonunun ölçüsüne, falloptüpünün fimbriyal uçlarýnýn durumuna ve tuba lümeninin ne ölçüde hasar görmüþ olduðunabaðlýdýr.Peritoneal faktörlerBu faktörler, abdominal kavitenin peritoneal yüzeyindeki bir anomali ya da endometriyozisnedeniyle ovülasyon sýrasýnda ovumun overden tübal ostiyuma taþýnmasýný engelleyendurumlarda ortaya çýkar. Bu bozukluklar genellikle travma (ameliyat, pelvik yaralanmalar)ve kronik enflamasyon (enfekte kürtajlar, rüptüre apandisit, mezenterik lenfadenit, gonore)sonucunda görülen yapýþýklýklardýr.232

² Ýnfertilite - Ek 9-A²Bu faktörün tanýsý için ipuçlarý, kiþinin öyküsü ve fizik muayene (özellikle pelvik ve rektalmuayene) sýrasýnda elde edilen bulgulardýr. Bazý durumlarda pelvik tümör ya da kitlelerinvarlýðý, daha ileri bir araþtýrma yapmadan, pelvik ameliyat kararý verdirecek bir ön tanýyayol açacaktýr. Bununla birlikte, bu gibi kiþilerde intravenöz piyelogram ve kolonunradyografik incelemesi yapýlmalýdýr.Histerosalpingografi (HSG)Kadýn üreme yollarýnýn geçirgenliðini saptamada en yaygýn kullanýlan yöntemdir. Poliklinikkoþullarýnda floroskopik kontrol altýnda verilen radyoopak maddenin transservikal,transuterin ve transtübal geçiþinin izlenmesini saðlar. Uterin kavite konturlarýný gösterecekaþamada, uterin kavitenin tam dolmasý, fallop tüplerinin dolmasý ve tuba uçlarýndanradyoopak maddenin batýn boþluðuna boþalmaya baþlamasý aþamalarýnda bir dizi film çekilir.HSG genellikle, siklusun preovülatuvar döneminde (6-10. gün), tercihan 9. günde yapýlýr.Bu dönemde endometriyumun ince olmasý, elde edilen görüntü üzerinde olumlu etki yapar.HSG çekimlerinde kadýnýn gebe olmadýðýndan emin olunmalý, kadýnda genital yolenfeksiyonu taramasý yapýldýktan sonra, enfeksiyonun önlenmesi ilkelerine göre hareketedilmeli, steril ya da yüksek düzeyde dezenfekte aletler kullanýlarak uygulama yapýlmalýdýr.HSG için kullanýlan radyoopak maddeler yaðda eriyen ya da suda eriyen tipte olmalýdýr.Suda eriyen radyoopak maddeler uterus ve tubalardan hýzla geçer; bu nedenle daha fazlamaddeye gereksinim vardýr.Yaðda eriyen maddelerin görüntü kalitesi daha iyidir, batýn boþluðuna dökülme sýrasýndadaha az aðrýya neden olur. Yaðda eriyen radyoopak maddeler hidrosalpinks sývýsýylakarýþmadýðýndan granülom formasyonlarýný daha iyi gösterir. Ancak nadiren yað embolisiriski bulunabilir.Her iki tip radyoopak maddenin fertiliteyi artýrýcý rolü vardýr. Bu etki yaðda eriyen maddelerdebiraz daha fazladýr. Bu etkileri nedeniyle normal sonuçlar gösteren bir HSG çekimindensonra spontan gebelik oluþumuna olanak vermek için 3-6 ay süreyle beklenilmesini önerenlervardýr.9aLaparoskopiÖn incelemelerden sonra günümüzde infertil kadýnýn incelenmesinde kullanýlan en önemlitaný yöntemi laparoskopidir. Laparoskopi abdominal boþluðun optik bir sistemle gözlenerekdeðerlendirilmesidir. Týp dünyasýna 20. yüzyýlýn baþlarýnda girmiþtir. Hýzla geliþen teknoloji,soðuk ýþýk kaynaklarý ve fiberoptik sistemlerin keþfi, laparoskopik uygulamayý çaðýngereklerine uyan bir modernlik ve hýz içinde yaygýnlaþtýrmýþtýr. Laparoskopik araþtýrmalardakadýnýn genital organlarýnýn anatomi ve fizyolojisi hakkýnda daha ayrýntýlý taný konur vemevcut patolojiler gözle görülür. Bu nedenle infertil kadýnýn incelenmesinde endoskopikmuayene tek baþýna en önemli taný yöntemidir.233

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Laparoskopik gözlemle peritoneal kavite içini doðrudan izlemek mümkündür. Ayrýca,yardýmcý araçlar kullanýlarak, gözlemin yaný sýra belirli operatif uygulamalar da yapýlabilir.Tanýsal laparoskopi sayesinde, infertilite alanýnda özellikle tübal ve peritoneal faktörünsaðlýklý deðerlendirilmesi þansý artmaktadýr. HSG ve laparoskopi birlikte %40 oranýndainfertiliteye neden olan tübal faktörlerin taný ve tedavi protokollerini doðru olarak yapmaolanaðý verir. Yine in vitro fertilizasyon (IVF) ve embriyo transferi (ET) uygulamalarýndaoverin deðerlendirilmesi ve oosit aspirasyonu ultrasonografik olarak yapýlabilmekle birlikte,halen laparoskopinin kullaným alanlarýndandýr. Ýnfertil olgularda kullaným yeri gün geçtikçeartan Gamet Intrafallopian Transfer (GIFT) ise yine laparoskopinin önemli uygulama alanýdýr.Ýnfertil olgularda %30-40 oranýnda görülen endometriyozis laparoskopiyle tanýnýr ve lezyonyayýlýmý saptanarak evrelemesi yapýlýr. Þüpheli durumlarda, uygun lokalizasyondakilezyonlardan biyopsi alýnmasý ve ayný seansta lezyonun elektrokoterizasyonu mümkündür.Laparoskopik gözlem, ayýrýcý tanýda hekime yardýmcý olur. Bazý klinik tablolarda apandisitve salpenjitin deðerlendirilmesi, tanýmý þüpheli pelvik kitle, ektopik gebelik ya da diðerpatolojilerde kesin yaklaþýmýn yapýlabilmesi, uterin perforasyonun tanýmý, gereðindedoðrudan tedavisinin yapýlmasý, perforasyon nedeni RÝA ise çýkarýlmasý bu yöntemlemümkün olabilmektedir. Laparoskopi, bazý primer amenore ve interseks olgularýndapatolojinin tanýmlanmasýnda da yardýmcýdýr.Tanýsal amaçlý kullanýmý dýþýnda yöntemin operatif uygulamaya yönelik kullaným alanlarýda vardýr. Güvenle yapýlabilecek bazý operatif giriþimler arasýnda tübal sterilizasyon, çeþitlidokulardan biyopsi alýnmasý, kist aspirasyonu, peritoneal lavaj, yabancý cisim çýkarýlmasý,endometriyozis odaklarýnýn koagülasyonu, tübal faktörlü infertilite tedavisinde salpingolizis,fimbriyoplasti, salpingotomi, yaygýn adezyolizis ve ovariyolizis gerçekleþtirilebilir.Endikasyonlarý içinde kalmak kaydýyla laparoskopi, uygulama zamaný, hastanede kalýþ,iyileþme süresi, postoperatif morbidite ve maliyet açýsýndan büyük yararlar saðlamaktadýr.9a234

² Ýnfertilite - Ek 9-B²EK 9-BERKEKTE ÝNFERTÝLÝTEERKEK ÝNFERTÝLÝTESÝNÝN NEDENLERÝErkek infertilitesi etiyolojik olarak dört grupta sýnýflandýrýlabilir:· Spermatogenezis faktörleri· Duktal faktörler· Semen faktörleri· Koital faktörlerSpermatogenezisteki bozukluklar genetik anomalilere baðlý primer testiküler hastalýklar(örn. Klinefelter veya Down sendromlarý), gonadal geliþimdeki genital olmayan bozukluklar,nedeni bilinmeyen tübüler veya interstisiyel testiküler lezyonlar, hipotalamik-pitüitertestikülersistemdeki disfonksiyonlar, kriptorþidizm, varikosel, skrotumun dýþ ortamdakiýsý artýþlarýna ya da aþýrý titreþimlere maruz kalmasý, otoimmüniteye baðlý orþit, stres, bazýilaçlar ve radyasyon ile iliþkilidir.Transportu saðlayan duktuslarda veya yardýmcý bezlerdeki malformasyon ya da obstrüksiyon,oligoazospermi ya da azospermiye neden olabilir. Böyle sorunlar konjenital (vaz deferensinyokluðu ya da ejakülasyon duktuslarýnýn darlýðý), enfeksiyonlardan, prostatitten,ameliyatlardan sonra (örn. postvazektomi) olabilir. Retrograd ejakülasyon bozukluklarý isediyabetik nöropati, sempatektomi veya sempatik sinirlerde hasara (retroperitoneal lenf nodudiseksiyonundan sonra sýkça görülebilir) baðlý olabilir.Koital faktör ya da semenin vajinanýn içine aktarýlmasýndaki sorunlar ise þunlardýr: impotans,ejakülasyon yetersizliði, hipospadias, uygunsuz koital teknik, anormal derecede uzun yada kýsa cinsel perhiz süreleri veya kayganlaþtýrýcý spermisitlerin yanlýþ kullanýmý.ERKEKTE ÝNFERTÝLÝTENÝN ARAÞTIRILMASIKlinik Öykü9bÝnfertilite araþtýrmasýnda týbbi öykünün ayrýntýlý olarak öðrenilmesi önemlidir. Evlilik veinfertilite süresi ve mevcut evlilikteki gebeliklerin, düþüklerin ve çocuklarýn sayýsý, öncekievlilikler ve cinsel beraberlikler göz önünde tutulmalýdýr. Kiþilere, ereksiyon, koitus vemastürbasyon sýklýðý sorulmalýdýr. Ýliþki sýklýðý, doðru koital tekniklerin kullanýlýpkullanýlmadýðý ve iliþkinin kadýnýn adetine göre zamanlamasýnýn doðru olup olmadýðý dasorulur. Erkeðin mesleði, diðer zamanlardaki aktiviteleri; radyasyona, termal, kimyasal yada titreþimle ilgili etkilere maruz kalýp kalmadýðý araþtýrýlmalýdýr. Erkeðe sýký iç çamaþýrlarý235

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²giyip giymediði ve sýk sýk sýcak banyo, sauna ya da buhar banyosu yapýp yapmadýðýsorulmalýdýr. Týbbi öykü, taný konmuþ zührevi hastalýklar, genital sistem ya da idrar yoluenfeksiyonlarý, ameliyat veya travma, tüberküloz, kabakulak, diyabet dahil endokrinhastalýklar, multipl skleroz, kardiyovasküler hastalýk ve hipertansiyonu da kapsamalýdýr.Son olarak, kiþilerin sigara, alkol gibi alýþkanlýklarý ve ilaç, uyuþturucu kullanýmlarý dasorgulanmalýdýr.Fizik MuayeneÝnfertilite nedeniyle deðerlendirilen erkeðin fizik muayenesi, sekonder sekskarakteristiklerinin durumu, tiroid fonksiyonlarý veya genital organlardaki geliþimanomalilerinin yaný sýra tansiyon, kalp ve akciðerlerin muayenesi gibi rutin incelemeleri dekapsamalýdýr. Testislerin fizik deðerlendirmesi yapýlmalýdýr. Ayrýca skrotal skar izleri,anormal kitleler, hidrosel, hipospadias, inmemiþ testis ve epididimis, vaz deferens, prostatve vezikuloseminalis anormallikleri için de muayene edilmelidir. Ýnfertilitede erkekfaktörüyle ilgili en sýk tanýmlanan faktör olan varikosel, kiþi ayakta Valsalva manevrasýyaparken deðerlendirilir. Varikosel için diðer taný yöntemleri Doppler, skrotal termografi,internal spermatik venografi, radyoizotop taramasý ve ultrasonografidir. Bununla birlikte,bazý klinisyenler cerrahi giriþimi ancak varikosel aðrýlý ve semen ölçümleri bozuksauygulamaktadýr.LABORATUVAR TETKÝKLERÝSemen toplanmasýAzospermi sterilitesi dýþýnda, fertilite potansiyelini kesin olarak öngören hiçbir laboratuvartesti yoktur. Bunun nedeni büyük olasýlýkla fertilitenin hem erkeðin hem de eþinin üremeperformansýna baðlý olmasýdýr. Temel sperm analizinde semen miktarý, pH, rengi, kokusu,sývý içeriði ve viskozite ölçümleri ile sperm sayýmlarý, canlýlýk, hareketlilik ve morfolojikbulgular deðerlendirilir.9bAyrýntýlý bir semen analizinin en önemli yönü semenin doðru biçimde toplanmasýdýr.Ejakülasyonlar arasýnda bir süre (genellikle 2-3 gün) geçmesini beklemek, hem seminalfaktörlerin gençleþmesine fýrsat verir, hem de tedavi protokollerinin standardizasyonunave kiþiler arasýnda karþýlaþtýrma yapýlabilmesine olanak tanýr. Sperm, önceden spermisittoksisitesinin olmadýðýný belirlemek üzere test edilmiþ, steril ve kuru bir tüpte toplanmalýdýr.Bunun için tercih edilen yöntem mastürbasyondur; bununla birlikte, spermisit içermeyenkondomlar da kullanýlabilir. Mikrop, tükürük ve kayganlaþtýrýcý kontaminasyonundankaçýnmak gerekir. Ejakülasyonun tamamýný toplamak çok önemlidir. Çünkü çoðunluðuprostat sývýsýndan oluþan ilk kýsým en yüksek sperm konsantrasyonunu taþýr, son kýsým iseözellikle vesiküler sývýdýr ve semenin büyük bir bölümünü oluþturur. Bu nedenle, semenalýnýrken kaçýrýlmamasýna ve dökülmemesine dikkat etmek gerekir.Ejakülasyon ve analiz arasýnda uzun bir sürenin geçmesini önlemek için, toplama iþinintest laboratuvarlarýyla baðlantýsý olan özel bir yerde yapýlmasý tercih edilir. Örnek bir yerden236

² Ýnfertilite - Ek 9-B²bir yere taþýnacaksa, ýsýya, soðuða ve doðrudan güneþ ýþýðýna maruz kalmamasýna özengösterilmelidir. Hareketliliðin doðru saptanabilmesi ve fonksiyonel analizler için, örnekejakülasyondan sonra 1 saat içinde deðerlendirilmelidir. Kendine özgü farklýlýklar nedeniylebirkaç haftalýk aralarla 3-4 semen örneði analiz edilmelidir. Semen analizinde kuþku varsaDSÖ’nün önerisine göre en az 2 hafta sonra tekrarlanmalýdýr.Semen parametreleriSemen rengi, kokusu ve pH’sinin deðerlendirilmesi, öncelikle örneðin taze olduðunun veanormal belirtiler göstermediðinin saptanmasýnda kullanýlýr (örn. hemospermili kiþilerdekýrmýzý renk veya alkaptonürili kiþilerde kahverengi renk; prostat disfonksiyonu olanhastalarda karakteristik yakýcý kokunun yokluðu; seminal vesikal disfonksiyon ya daejakülasyon kanal obstrüksiyonu olan kiþilerde asidik pH). Semen miktarýnýn 2 cc’nin altýndave 5 cc’nin üstünde olmasý, yardýmcý bez disfonksiyonlarýnýn belirtisi olabilir ve spermkonsantrasyonunu da etkileyebilir. Yüksek derecede viskoz veya tam sývýlaþmamýþ birörnekte spermler kýsýlýp kalabileceði için, ejakülat mikroskobik olarak deðerlendirilir.Araþtýrmacýlar gebelik oluþturabilmek için yeterli sayýda sperme gerek duyulduðunu gözönünde tutarak, sperm konsantrasyonu için kritik ya da normal alt sýnýr belirlemeyeçalýþmýþlardýr. Bu sperm parametresi için referans deðeri, son 50 yýl içinde 60 milyon/cc’den 20 milyon/cc’ye düþmüþtür. Bununla birlikte, son araþtýrmalardan bir kýsmý 10milyon/cc sperm sayýsý olan erkeklerin de fertil olduðunu gösterince, bu semenparametresinin fertilite kapasitesinde tek baþýna önemli bir rol oynamadýðý kabuledilmektedir. Oligoazospermi primer testiküler hastalýða, sitotoksik ilaçlara veyaradyomimetik ajanlara ya da ateþli hastalýða baðlý olarak geliþen spermatogenikanormalliklerden, çok sýk koitustan, duktal obstrüksiyondan veya parsiyel retrogradejakülasyondan kaynaklanabilir. Hipospermi ile birlikte polispermi, vezikuloseminalisaplazisi veya disfonksiyonu, ejakülatuvar duktus obstrüksiyonu veya ejakülatýn son kýsmýnýnkaybedilmesiyle baðlantýlý olabilir. Diðer sperm parametreleri gibi sperm konsantrasyonununda ayný kiþide bile büyük oranlarda farklýlýklar gösterebileceði, bu nedenle de herhangi biranormalliðin belirlenmesi için birden fazla analiz yapýlmasý gerektiði gözdenkaçýrýlmamalýdýr.Doðru biçimde toplanýp iþlem görmüþ bir örnekte, spermlerin %50’den fazlasýnýn hareketlive çoðunun da ileri hýzlý hareketi olmasý normal kabul edilir. Ejakülasyonun içindeki toplamhareketli sperm sayýsý; semen miktarý, sperm konsantrasyonu ve hareketli sperm yüzdesininbirbirleriyle çarpýmý ile elde edilir. Bu deðer, kadýn genital sisteminden oosite yüzebilecekdurumda olan “hazýr sperm” sayýsýnýn saptanmasýnda iþe yarar. Pek çok androloji laboratuvarýhareketlilik gösteren sperm yüzdesinin saptanmasý ve hareket kalitesinin yarý sayýsal birbiçimde tanýmlanmasý (örn. “çabuk” veya “düzensiz” yüzdesi; 1-4 arasýnda motilite skoruvb.) için deneyimli bir teknisyene güvenmektedir. Son zamanlarda sperm analizi için çokpozlu ya da zamanlý fotomikrografi ya da videomikrografiden yararlandýðý bildirilen yarýotomatik, bilgisayar destekli yöntemler kullanýlmaktadýr.9b237

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Spermlerin morfolojisi ve ejakülatýn içinde diðer hücrelerin varlýðý semen analizindedeðerlendirilmesi gereken bir baþka parametredir. Teknik komplikasyonlara ve bireyselsperm farklýlýklarýna baðlý olarak, her ejakülasyonun “normal” formlarýnýn yüzdesindebelirgin oynamalar görülmüþtür. Genelde, %50’nin üzerinde anormal form deðerleriinfertiliteyle baðlantýlý kabul edilir. Ancak DSÖ 1999 fertil semen parametrelerinde morfolojioraný henüz kesinleþmemiþtir. Anormal formlarýn birinin veya diðerinin fazlalýðý belirli birsorunun göstergesi olabilir. Örneðin, yüksek oranda sivri kafalý, yay kuyruklu ve/veyaolgunlaþmamýþ germ hücreleri, mikrobik enfeksiyonlarýn belirtisi olabilir. Ayný þekilde,semen içinde 1 milyon/cc’den fazla lökosit varlýðý bir enflamasyonu ya da bazen prostatýnlökemik infiltrasyonunu gösterebilir. Yüksek oranda sivri kafalý ve/veya amorf baþlý sperm,yüksek sayýda olgunlaþmamýþ sperm ve prekürsör þekilleri varikoseli ya da yeni geçirilmiþateþli hastalýðý gösteriyor olabilir.Fertil semen parametreleri (1999)Hacim:³ 2 mlpH: ³ 7.2Sperm konsantrasyonu ³ 20 milyon/mlToplam sperm sayýsý³ 40 milyon/ejakülatMotilite (60 dakika içinde) grade a+b hareketliler ³ %50grade a hareketliler ³ %25Morfoloji*Canlýlýk³ %75 (boyama hariç)Beyaz Küre< 1 milyon/ml olmalýMAR (mikst antiglobulin) Testi: Adrean partiküllere yapýþýklýk gösteren hareketlisperm oraný

10Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²10CÝNSEL YOLLA BULAÞAN HASTALIKLARGÝRÝÞCinsel yolla bulaþan hastalýklar (CYBH) gerek geliþmiþ, gerekse geliþmekte olan ülkelerdeönemli halk saðlýðý sorunlarýndan biridir. CYBH’lerin olumsuz etkileri saðlýk konusuylasýnýrlý kalmamakta, sosyoekonomik alanda da karþýmýza çýkmaktadýr. CYBH’lerin toplumsalve sosyoekonomik yükünün farkýna varýlmasýyla bu hastalýklarýn önlenmesi sorunu giderekdaha önemsenen bir boyutta ana çocuk saðlýðý ve üreme saðlýðý gündemine girmiþtir. Sonyýllarda HIV enfeksiyonu ve AIDS’in pandemi haline gelmesi, bazý CYBH’lerin AIDS’inyayýlýmýný kolaylaþtýrmasý ve AIDS’in ölümcül bir hastalýk olmasý, bu artan ilginin önemlinedenleri arasýndadýr.CYBH’lerden korunma konusunda eðitim ve danýþmanlýk hizmeti sunma ve bu hastalýklarýntaný ve tedavisi, günümüzde üreme saðlýðý ve aile planlamasý programlarýnýn doðal birparçasý haline gelmiþtir. Seçilen kontraseptif yöntem, cinsel yolla bulaþan bir hastalýðýngeçiþini, seyrini, kýsa ve uzun vadeli sonuçlarýný etkileyebilmektedir.Üreme saðlýðýnýn bir bütün olarak ele alýnmasýnýn önemi 21. yüzyýla girerken anlaþýlmýþtýr.Üreme saðlýðý ile ilgili olarak dünyada yalnýz bir günde yaþanan olaylar incelendiðinde, hergün 100 milyonun üzerinde olduðu varsayýlan cinsel iliþkinin 1 milyona yakýn gebelik ve350 bini aþkýn CYBH’lerle sonuçlandýðý bildirilmektedir.CYBH yalnýzca cinsel iliþkiyle deðil, yakýn beden temasý, öpüþme, anal iliþki, aðýz-memetemasý, oral seks ile bulaþan hastalýklarý da içerir. Cinsel yolla bulaþan hastalýklarýn birkýsmý transplasental ya da perinatal olarak da geçer. Hastalýk etkeni mikroorganizmalargenital sisteme yerleþebilir, vücut salgýlarýnda ve kanda bulunabilir.Genel olarak CYBH listesinde gonore, klamidya, trikomonas, herpes simpleks tip I ve II,þankroid, sifilis, lenfogranüloma venerium (LGV), granüloma inguinale, pedikülozis pubis,skabies, insan immün yetmezlik virüsü (HIV), hepatit A ve B bulunur. Bu hastalýklarýnbazýlarýnýn geçiþi için vücut temasý yeterlidir, cinsel iliþkiye gerek yoktur - pedikülozispubis, molluskum kontagiosum, herpes genitalis gibi.Cinsel yolla bulaþan hastalýklarýn büyük bir bölümünü genital yol enfeksiyonlarý (GYE)oluþturur. Ancak genital yol enfeksiyonlarý cinsel yolla bulaþan hastalýklar içinde ayrý birkavramdýr; çünkü bakteriyel vajinozis ve genital kandidiyazis gibi genital yolenfeksiyonlarýnýn cinsel yolla bulaþmasý gerekmez. Benzer þekilde hepatit B ve AIDS cinselyolla bulaþabilen enfeksiyonlar olduðu halde, vücutta sadece genital sistemi tutmaz, diðersistemleri de etkiler.10241

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Dünya Saðlýk Örgütü’nün geliþtirdiði Üreme Yolu Enfeksiyonlarý (reproductive tractinfections) listesinde CYBH’lerin yaný sýra bakteriyel vajinozis gibi endojen enfeksiyonlarve týbbi müdahaleler sýrasýnda oluþan enfeksiyonlar (iyatrojenik enfeksiyonlar) da yeralmaktadýr.Tedavi edilmeyen CYBH’ler sonucunda:· PÝH öyküsü olan kiþilerde ektopik gebelik riski 7-10 kez artar.· Gonore, klamidya, genital herpes, sifilis, lenfogranüloma venerum, granüloma inguinalegibi genital yol enfeksiyonlarý olan kiþilerin AIDS’e maruz kaldýklarýnda buhastalýða yakalanma riski artmaktadýr.· Ýnsan papilloma virüsü ilk enfeksiyona maruz kalýndýktan 5-30 yýl sonra servikal kansereneden olabilir.· PÝH geçirmiþ kadýnlarýn %18’inde kronik pelvik aðrý varken, hiç enfeksiyon geçirmemiþkadýnlarýn ancak %5’inde görülür.· Ektopik gebelik ya da PÝH zamanýnda tedavi edilmediði takdirde kadýnýn hayatýna malolabilir veya tedavi yetersizse pelvik yapýþýklýklar ortaya çýkabilir. Tüm maternalölümlerin %1-5’inde neden ektopik gebeliktir.· Klamidya, genital herpes, gonore ve sifilis gibi GYE’ler, doðum sýrasýnda anneden bebeðebulaþarak yenidoðan pnömonisine, göz enfeksiyonlarýna veya merkezi sinir sistemienfeksiyonlarýna, hatta yenidoðanýn ölümüne neden olabilir.· Dünyadaki toplam 60-80 milyon infertilite vakasýnýn %30-60’ýnda neden CYBH’lerdir.Tedavi edilmemiþ klamidya ve gonoresi olan erkeklerin %20-40’ý ve tedavi edilmemiþPÝH’i olan kadýnlarýn %55-85’i saðlýk kuruluþlarýna infertilite nedeniyle baþvurmaktadýr.Ýnfertilite bazý toplumlarda önemli bir boþanma nedeni ve sosyal sorundur.AÝLE PLANLAMASI KLÝNÝKLERÝ ÝÇÝN CYBH’LERÝN ÖNEMÝ10· Aile planlamasý klinikleri genellikle genç ve cinsel yönden aktif gruba hizmetvermektedir. Aile planlamasý programlarý üreme saðlýðýyla bir bütün olarak ilgilenir.Kliniðe baþvuran kiþilere danýþmanlýk ve aile planlamasý hizmeti sunulurken, bu kiþilerinCYBH veya GYE açýsýndan deðerlendirilmesi, doðru ve etkili kontraseptif yöntemseçiminin yaný sýra, oluþabilecek infertilite sorunlarýnýn önlenmesini de saðlar.· Aile planlamasý kliniklerinde CYBH ve GYE’lerin taný ve tedavisine yönelik etkilihizmet verilmesi bir yandan hastalýklarýn yayýlmasýný önleyerek önemli bir halk saðlýðýhizmeti oluþtururken, öte yandan da hastalýðýn ilerlemeden tedavi edilmesine olanakverir. Bu da hem saðlýk sektörü, hem de hizmet alanlar açýsýndan maliyet etkilidir.· Bariyer yöntemlerin kullanýmýnýn önemi burada ortaya çýkmaktadýr. Hizmet alanlarýnGYE açýsýndan deðerlendirilmesi, RÝA uygulamasý bakýmýndan da çok önemlidir. PÝHve pürülan servisit, RÝA uygulanmasýna kontrendikasyon yaratýr. Ayrýca muayenesýrasýnda saptanacak kandida veya bakteriyel vajinozis açýsýndan hizmet alana yardýmcýolunmasý, hizmet kalitesini artýracaktýr.242

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²· CYBH’lerin önlenmesi ve tedavisinde saðlýk personelinin cinsel yaþam öyküsü almayeteneði kritik bir önem taþýr.· CYBH’lerin doðru saptanmasý ve zamanýnda bildirilmesi, hastalýklarýn baþarýyla kontrolaltýna alýnmasýnda önemli adýmlardýr. Zamanýnda bildirim, saðlýk personeline morbiditeeðilimlerinin deðerlendirilmesinde, sýnýrlý kaynaklarýn etkili kullanýmýnda, riskli grubunuyarýlmasýnda yardýmcý olacaktýr.· Dünya Saðlýk Örgütü’ne göre uluslararasý bildirimi zorunlu CYBH’ler sifilis ve AIDS’tir.CYBH VE SAÐLIK HÝZMETLERÝCinsel Yolla Bulaþan Hastalýklarýn (CYBH) önlenmesi ve kontrolü:· Riskli gruplara öncelik vermek kaydýyla kiþilerin eðitimi· Asemptomatik enfekte kiþilerin saptanmasý, semptomlu olanlarýn da taný ve tedavisi· Enfekte kiþinin etkili bir þekilde taný ve tedavisi· Cinsel eþin deðerlendirilmesi, tedavisi ve danýþmanlýk verilmesi· Aþýyla önlenebilen CYBH’ler için risk altýndaki kiþilerin temas öncesi (hastalýðamaruz kalmadan önce) aþýlanmasý ile saðlanýr.CYBH ile ilgili sorunlarýn büyük çoðunluðu birinci ve ikinci basamak merkezlerdehalledilebileceði için, her ülkede tam teþekküllü birkaç CYBH sevk merkezi olmasý yeterlidir.Bu merkezlerde CYBH ile ilgili sorunlarda “soruna dayalý yaklaþým” kullanýlmaktadýr.Temel saðlýk hizmeti düzeyinde basit bir mikroskop ya da diðer basit tetkikler geneldebulunmadýðýndan, vajinal akýntý gibi bir sorunun taný ve tedavisi yalnýzca sýnýrlý klinikbulgulara dayalýdýr. Soruna dayalý yaklaþým için basitleþtirilmiþ yönlendirme tablolarýgeliþtirilmiþtir. Deneyimler, tablolarda önerilen uygulamalarýn birçok ülke için uygunolabileceðini göstermiþtir.Sendrom, hastanýn yakýnmalarýna dayalý belirtiler ve muayene sýrasýnda gözlenen bulgular grubuolarak tanýmlanýr. Sendromik yaklaþýmda bir semptom grubu (sendrom) temel alýnarak tanýkonur ve tedavi bu sendroma yol açabilecek hastalýk grubu için planlanýr. Böylece birçoklaboratuvar testine gerek kalmadan taný konularak muayenede tedaviye karar verilir. Buyaklaþýmýn birinci basamak saðlýk kuruluþlarýnda CYBH’lere yönelik hizmet sunumunukolaylaþtýracaðý düþünülmektedir. Soruna dayalý yaklaþýmýn bazý avantaj ve dezavantajlarý vardýr.AvantajlarýBu yaklaþým yanlýþ taný ve etkisiz tedavi olasýlýðýný azaltýr ve hekim dýþý saðlýk personelitarafýndan da öðrenilebilir. Ýlk baþvuruda tedaviye baþlanabilir.DezavantajlarýAsemptomatik vakalarda bu yaklaþým kullanýlamaz. Enfeksiyonun laboratuvar testleriylesaptanabildiði pek çok asemptomatik olgu vardýr. (Bu oran trikomonas için %3-15, kandidaiçin %10-20, bakteriyel vajinozis için %54, klamidya enfeksiyonlarý için %9’dur.)10243

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Kontrolsüz ilaç kullanýmý ilaçlara direnç oluþmasýna yol açar. Örneðin, önceleri penisilinlekolayca tedavi edilebilen gonore, dirençli suþlarýn geliþmesiyle global bir sorun olmayýsürdürmektedir.Ülkemizde Dünya Saðlýk Örgütü tarafýndan önerilen akýþ þemalarý konusunda yapýlan birçalýþmada, akýþ þemalarýnýn vajinit tanýsýndaki duyarlýlýðý %66, seçiciliði %45 bulunmuþtur.Bu yaklaþýma birinci basamak saðlýk merkezlerinde kolaylýkla uygulanabilecek pH, tazepreparat, KOH, gram boyama gibi yaklaþýmlarýn eklenmesiyle duyarlýlýk ve seçicilikartýrýlabilir (bkz. GYE Akýþ Þemalarý)GENÝTAL YOL ENFEKSÝYONLARIGYE’ler, genelde cinsel iliþkiyle geçen az sayýda mikroorganizmanýn neden olduðuenfeksiyonlardýr. GYE’ler hem geliþmiþ, hem de geliþmekte olan ülkelerde, saðlýksorunlarýnýn önemli bir bölümünü oluþturur.Aile planlamasý için baþvuranlardan özellikle hayat kadýnlarý, her ikisi ya da biri tek eþliolmayan çiftler gibi yüksek risk grubunda olan kiþilerde, sýklýkla GYE’lere rastlanmaktadýr.GYE kuþkusu olan kiþilerde, genellikle aþaðýdaki sorunlardan biri vardýr:· vajinal ya da üretral akýntý· genital ülserler, yaralar ya da kasýk bölgesinde büyümüþ lenf bezleri· alt karýn aðrýsý· genital cilt lezyonlarýVajinal ya da üretral akýntýnýn nedenleri:· kandida (mantar)· trikomonas· gonore· klamidya· bakteriyel vajinozis· genital herpes (herpes simpleks virüsü)Büyümüþ nodüller (lenf bezleri) olsun ya da olmasýn, genital ülserin nedenleri:· þankroid· sifilis· lenfogranüloma venerium (LGV)· granüloma inguinale· genital herpes10Alt karýn aðrýsýnýn nedeni:· pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH)244

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²Genital cilt lezyonlarýnýn nedenleri:· kondiloma akuminata· molluskum kontagiosum· pedikülozis pubis (kasýk biti)· skabies (uyuz)olabilir.GYE taramasýRÝA kullanacak olanlarda ilk adým GYE öyküsü almaktýr. Kadýnýn ve eþinin iþleri dahilbirçok durum, GYE riski açýsýndan önemlidir. GYE öyküsü aþaðýdaki sorularý yanýtlamalýdýr:· Vajinal akýntýnýz var mý?· Son iki adet döneminizde anormal kanamanýz oldu mu?· Geçtiðimiz yýl içinde, vajinal akýntý, cinsel bölgede yaralar ya da deride lezyonlar gibisorunlarýnýz oldu mu?· Genital yol enfeksiyonunuz olabileceðini düþünüyor musunuz?· Eþiniz, son üç ay içinde penisten akýntý, kasýktaki bezelerin ülseri ya da þiþmesi gibinedenlerle tedavi oldu mu?·Sizin ya da bildiðiniz kadarýyla eþinizin baþkalarýyla cinsel iliþkisi var mý?Hizmet alan, yukarýdaki sorularýn herhangi birine evet yanýtý vermiþse, GYE olasýlýðýnakarþý ileri tetkikler yapýlmalýdýr. Bunun yaný sýra bulaþma riskleri ve tedavi edilmemiþGYE’lerin olasý sonuçlarý konusunda danýþmanlýk verilmelidir.Bu sorulardan bazýlarýný, oldukça hassas olmalarý nedeniyle doðrudan sorma olanaðýolmayabilir. Hizmet veren bu bilgileri, saygýlý ve duyarlý bir tutumla edinmelidir. Hizmetalanlarýn tümüne, gizliliðin korunacaðý konusunda güven verilmelidir.Cinsel yolla bulaþan GYE olasýlýðý olan kadýnlarýn taramasýnda ikinci adým, dikkatli birkarýn muayenesi ve pelvik muayene yapýlmasýdýr.Kadýnlarda aþaðýdakilerin kontrolü önemlidir:· Karnýn alt bölgesinde þiddetli aðrý ya da duyarlýlýk· Genital ülserler, yaralar ya da kasýkta þiþlikler (bezeler)· Pürülan akýntý, dokunmakla kolayca kanayan serviks veya taný konmamýþ vajinal akýntý· Serviksin hareket ettirilmesi ile aðrý· Suprapubik, adneksiyal ya da pelvik kitlelerYukarýdakilerden herhangi biri varsa RÝA uygulayýp uygulamama kararý ileri tetkiklertamamlanýncaya kadar ertelenmelidir.10245

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²GYE’lerin kontrolünde soruna yönelik yaklaþýmDünya Saðlýk Örgütü (DSÖ), cinsel yolla bulaþan GYE’lerin, birinci ve ikinci basamakkoruyucu saðlýk hizmetlerinde tedavisi için bir strateji geliþtirmiþtir. Bu yaklaþýmla, birincibasamak saðlýk hizmeti birimlerinde kullanýlacak, yalnýzca klinik bulgulara dayalý olaraksorun çözmeye yönelik, basitleþtirilmiþ protokoller (akýþ þemalarý) hazýrlanmýþtýr. Pelvikmuayenelerin yapýlabildiði ve mikroskobu olan ikinci basamak hizmet birimleri için, buakýþ þemalarý daha da geliþtirilmiþ, cinsel yolla bulaþan GYE’lerin sýk görülen tümçeþitlerinin tedavisi için gerekli ayrýntýlarý içermeleri saðlanmýþtýr.Anlatýlan tedaviler Centers for Disease Control (CDC) 1998 CYBH’lerin TedaviRehberi’ndeki önerilere göre düzenlenmiþtir. Yeni çýkan ilaçlarýn, özellikle N. gonorrhea,H. ducreyi (þankroid) ve T. vaginalis’in dirençli suþlarýnýn tedavisinde kullanýlanlarýnpahalýlýðý, genital yol enfeksiyonlarýnýn baþarýlý tedavisine en büyük engeldir. Bununlabirlikte, yetersiz tedavinin maliyeti de (komplikasyonlar, hastalýðýn tekrarlamasý, bulaþmanýnönüne geçilememesi ve bazý antimikrobiyal ilaçlara karþý direnç oluþmasý) göz önünealýnmalýdýr.HÝZMET ALANIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝAile planlamasý kliniklerinde hizmet sunan tüm doktor, ebe ve hemþirelerin, cinsel saðlýkve cinsel yolla bulaþan GYE’lere baðlý klinik sorunlar konusunda bilgili olmalarý gerekir.Semptom göstersin ya da göstermesin, GYE riski olanlarýn doðru olarak saptanmasý gerekir.Baþvuruda bulunanlardan bazýlarý asemptomatik olabilir ve enfeksiyon kuþkusu çok az yada hiç olmayabilir. En iyisi, aile planlamasý kliniðine baþvuran herkese, tam bir genital yoldeðerlendirmesi yapmaktýr. Buna raðmen, tam bir inceleme çoðu kez mümkün olmadýðýndanen azýndan öykü alarak taramak önemlidir. GYE tarama sorularýndan herhangi birineyanýt evet olduðunda aþaðýda anlatýlan ileri tetkiklere geçilmelidir.10AYRINTILI GYE ÖYKÜSÜAþaðýdaki konularda ek bilgi alýnmasý önemlidir:· Semptomlarýn açýklanmasýw Baþlangýcý, süresi ve geliþmesiw Semptomlarýn cinsel iliþki ve idrar yapmakla ilgisiw Benzer semptomlarýn önceden de olup olmadýðýw Eþinde benzer semptomlarýn olup olmadýðý· Daha önce geçirilmiþ GYE, tarihi, tanýsý ve eðer biliniyorsa uygulanan tedavi· Ýlaç kullaným öyküsüw Hormonal kontraseptifler (hap, enjekte edilen kontraseptif ya da implant)w Yakýn zamanda antibiyotik kullanýmýw Ýlaç alerjileri ya da duyarlýlýklarýw Þu andaki diðer týbbi tedaviler246

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²· Yakýn geçmiþteki cinsel öyküw Son cinsel iliþkinin zamaný; yeni bir eþi olup olmadýðýw Cinsel iliþki sýrasýnda aðrý ve/veya kanamaw Kondom kullanýmýGYE MUAYENESÝTam bir GYE muayenesinin, aile planlamasý için baþvuran herkese yapýlmasý gereklideðildir. Bu muayene, sadece tarama ya da GYE öyküsünde yer alan sorulardan en azbirine evet yanýtý verenlerle, muayene olmayý isteyenlere ve özellikle kontraseptif seçimindeRÝA’yý tercih edenlere yapýlmalýdýr.Muayene bir zaman kaybý olarak görülmemelidir. Aþaðýdaki araç ve gereçler uygunlaboratuvar örneklerinin alýnmasý için gereklidir:· Vajinal spekulum· Pamuklu çubuk· pH kaðýtlarý· Lam ve lamelGYE tarama muayenesi yaparken anýmsanmasý gereken iki önemli basamak vardýr.Birincisi, enfeksiyon tanýsýnda kayda deðer bir bilginin edinilmesi amacýyla perine, vulva,vajina ve serviksin dikkatle incelenmesidir. Ýkincisi ise, var olan herhangi bir enfeksiyonukanýtlamak için en uygun örnek alma tekniðinin kullanýlmasýdýr.Önce kadýndan muayene için hazýrlanmasýný isteyin. Her zaman mahremiyetine özengösterin. Muayene edilecek kýsým açýkta kalacak þekilde bir çarþaf ya da örtüyle üzeriniörtün. Pelvik muayeneye geçmeden önce, karýn muayenesi yapýn ve bulgularý kaydedin.Vulvanýn Ýnspeksiyonu ve Palpasyonu· Ýki elinize de eldiven giyin. Eðer eldivenler tekrar kullanýlabilir türdense, her kullanýmsonrasýnda, dekontamine edilmiþ, yýkanmýþ ve yüksek düzeyde dezenfekte ya da sterilizeedilmiþ olduðundan emin olun.· Kalçalarý döküntü ve lezyonlar açýsýndan inceleyin.· Kasýklarý büyümüþ ve/veya duyarlý lenf bezleri açýsýndan palpe edin.· Pubik alaný pubis bitleri, kýzarýklýklar ve lenf bezleri açýsýndan inceleyin.· Vulva, perine ve perineal deriyi döküntüler, kýzarýklýklar, siðiller ve þiþlikler açýsýndaninceleyin.· Labia ve üretral açýklýðý lezyon ya da akýntý açýsýndan inceleyin ve Bartholin bezlerinipalpe edin.· Akýntýnýn rengini, kokusunu ve niteliklerini kaydedin ve tetkik için vajinal, servikalve/veya üretral örnek alýn.10247

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Þekil 10.1 Perine AnatomisiSpekulum Muayenesi· Spekulumu nazikçe uygulayarak, vajinayý kýzarýklýk (eritem), akýntý, ülserler veyalezyonlar açýsýndan inceleyin. Pamuklu çubuk kullanarak vajinal akýntýdan pHbelirlemek, serum fizyolojik ve KOH damlatmak üzere örnek alýn.· Servikse bakýn. Ektoservikal ve endoservikal anormallikleri araþtýrýn.· Geniþ pamuklu bir çubukla ektoserviksteki vajinal salgýlarý silin. Bu sýrada, gram boyamaiçin de endoservikal örnek alýn.Þekil 10.2 Spekulum Muayenesi10248

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²Bimanüel MuayeneDikkatli ve nazik bir þekilde vajinal duvarlarý, serviks, uterus ve adneksleri palpe ederek,pelvik inflamatuvar hastalýk bulgusu olabilecek üst genital yol hassasiyetini araþtýrýn.Aþaðýdaki durumlarda rektovajinal muayene yapýn:· Bimanüel muayene bulgularý belirgin deðilse (örn. uterusun pozisyonu ve büyüklüðüdoðrulanmamýþsa)· Uterus retrovert ise (arkaya dönük)· Bimanüel muayene sonunda cul-de-sac hassasiyeti veya kitle saptanmýþsaÞekil 10.3 Bimanüel Muayene Yapýlmasý10249

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²AKIÞ ÞEMASI-IVAJÝNAL AKINTI: VULVOVAJÝNÝTPerineyi inceleyin Görünür lezyonlarGenital Ülser Akýþ Þemasýna bakýn 1Spekulum muayenesi(Akýntý görülmese bile Servikal lezyon/akýntýiþleme devam edin)Vajinal pH’yi kontrol edin Servisit Akýþ Þemasýna bakýn 2Normal 4-4,5)Serum fizyolojik damlatýlmýþtaze preparatlarHareketli Epitel “Ýpucu” hücrelertrikomonaslar hücreleri ve pH > 4,5Vajina duvarýndakiakýntýdanTrikomoniyazis mantar KOHtedavisi (tomurcuklar, hif)(eþine de)Kandidiyazis 4 “Koku” testi Bakteriyel vajinozistedavisi ve pH > 4,5 tedavisi 3,4Semptomlar devam ederse, 7-14 gün kadar izleyinTedaviye yanýt iyi ve Tedaviye yanýt yetersizse veenfeksiyon tekrarý beklenmiyor enfeksiyon tekrarlamýþsaÝþlemi tekrarlayýn101Vajinal akýntýyý mutlaka deðerlendirin. Kiþi klinikten ayrýlmadan önce semptomatik ve asemptomatik tümdurumlar için tedavi verin.2Gonoreyi kontrol etmek için (Bkz. Servisit Akýþ Þemasý) tedaviye baþlamadan önce servikal yaymayý Gramile boyayýn.3Eðer > %20 ipucu hücresi varsa ve/veya “koku” testi pozitifse, bunu olasý bakteriyel vajinozis olarakdeðerlendirin; eðer semptomatik ise tedavi edin. Eðer taze preparattaki bulgular þüpheliyse, tanýyý doðrulamakiçin Gram ile boyayýn.4Bakteriyel vajinozis ve kandidiyazisin nüksetme olasýlýðý yüksektir; fakat bunlar cinsel yolla bulaþan ya dabildirimi gereken hastalýklar deðildir.250

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²VULVOVAJÝNÝTTanýda yararlý bilgiler· Vajinal akýntý yakýnmasýyla baþvuranlarýn tümüne, tarama ya da ayrýntýlý GYEöyküsündeki sorularýn herhangi birine evet yanýtý veren herkese, tam bir deðerlendirmeyapýlmalýdýr (Akýntý görülmese de patoloji mevcut olabilir).· Kiþinin adet kanamasý olsa bile deðerlendirme yapýlabilir; eðer kiþi yine de muayeneyiertelemeyi arzu ederse adet bitiminden sonra mümkün olan en kýsa zamanda kliniðegeri gelmelidir.· Trikomoniyazis ve bakteriyel vajinozisde vajinal pH genellikle yükselmiþtir (>4,5).Vajinal pH’yi yükselten diðer nedenler þunlardýr: gebelik, vajinal salgýda sperm, kanya da menstrüel sývýnýn olmasý.· Trikomonaslar en iyi serum fizyolojik damlatýlmýþ preparatlarda görülür. Yine de butetkik güvenilir deðildir, çünkü serum fizyolojik ve KOH damlatýlmýþ preparatlar doðruolarak hazýrlanýp, dikkatle incelense bile %25’i gözden kaçabilir.· Kandidanýn serum fizyolojik damlatýlmýþ preparatta görülmesi, vajinanýn epitel hücrelerive lökositler gibi diðer dökülen hücreler nedeniyle oldukça zordur. Kandidayý en kolaygösterme yolu olan KOH damlatýlmýþ preparatlarýn yaklaþýk %50-60'ýnda etken saptanýr.Bu nedenle kandidiyazis belirtileriyle gelen bir kadýn, serum fizyolojik ve KOHdamlatýlmýþ preparatlar negatif olsa bile, tedavi edilmelidir.· Kandidanýn incelenebilmesi için vajina duvarýndaki akýntýdan alýnan materyalle preparathazýrlanmalýdýr.· Bakteriyel vajinozisin taný kriterleri: Bakteriyel vajinozis tanýsý için aþaðýdaki dörtkriterden üçünün olmasý gerekir.w pH, 4,5’ten fazla (pH’nin 4,5’ten az olmasý vajinal akýntýnýn nedeni olarak vajinozisi dýþlar)w Vajinanýn yan duvarlarýna yapýþan beyazýmsý, pürtüksüz akýntýw Ýpucu hücrelerinin %20’den fazla olmasýw Alýnan örneðe KOH eklendiðinde pozitif “koku” testi - balýðýmsý kokuÞüpheli durumlarda, vajinal akýntýnýn Gram boyasýnda Gram negatif organizmalarýn Grampozitif laktobasillerden (normal flora) daha fazla olduðunun gösterilmesi, bakteriyelvajinozis tanýsýný destekler.Bakteriyel vajinozisli kadýnlarýn yalnýz semptomatik olanlarý tedavi edilmelidir.· Semptomatik vajinal akýntý öyküsü olan, fakat muayenede görünür akýntýsý ya damikroskobik incelemede vajinal bulgusu olmayan kadýnlar, eðer semptomlarý devamederse, yedi gün içinde tekrar muayene edilmelidir. Muayeneden önce, en az iki günvajinal yýkama yapmamalýdýrlar.Aile planlamasýnda göz önüne alýnacak konular· Kandida ya da bakteriyel vajinozis gibi basit vulvovajinit tedavisi görmüþ kadýnlarda vehiçbir patojen saptanmaksýzýn artmýþ vajinal akýntýsý olanlarda RÝA güvenle uygulanabilir.· RÝA kullanýcýsýnýn tekrarlayan, semptomatik bakteriyel vajinozis sorunu varsa, tekrarlamasýklýðýný azaltmaya yardýmcý olabilecek vajinal spermisitleri kullanmasý önerilir.10251

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²AKIÞ ÞEMASI-IIVAJÝNAL AKINTI: SERVÝSÝTServiksi inceleyinPamuklu çubuk ya da gazlý bezle serviksi silinLezyon yokDokunmayla kolaycaYOKServisit olasýlýðý düþükkanayan serviks Vajinit araþtýrýnVAR Vulvovajinit Akýþ Þemasýna bakýnýzEndoservikal eksüdayý Gram ile boyayýnVAR GNID YOKVARPürülanakýntýYOKHer yað immersiyon alanýndanadir PNL varsaGonore tedavisi 1 Klamidya tedavisi 1 Semptomlar devam ederse(eþine de) (eþine de) 7 gün içinde tekrar deðerlendirinSemptomlar devam ederse,7-14 gün izleyinTedaviye yanýt iyi ve Tedaviye yanýt yetersizse veenfeksiyon tekrarý beklenmiyor enfeksiyon tekrarlamýþsa10Ýþlemi tekrarlayýnGNÝD : Gram negatif hücre içi diplokokPNL : Polimorf nüveli lökosit1Eðer epidemiyolojik veriler karýþýk enfeksiyonlarýn (gonore ve klamidya) sýk olduðunu gösteriyorsa, ikienfeksiyon olasýlýðýný da düþünerek tedavi verin.252

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²SERVÝSÝTTanýda yararlý bilgiler· Bir kadýný servisit açýsýndan deðerlendirme gereði, yalnýz servikal akýntý bulunmasýyladeðil, ayný zamanda:w Eþinde üretrit, genital ülser ya da kasýkta büyümüþ lenf bezinin (beze) olmasýw Kadýnda trikomoniyazis belirtisi olan vajinal akýntý olmasýdurumunda da geçerlidir.· Kadýnda servikal Gram boyanýn güvenilirliði ideal koþullarda %97’dir. Bunun yanýndadiðer mikroflorayla kontaminasyon nedeniyle, servikal yaymalarda Gram negatif hücreiçi diplokoklarý (GNÝD) tanýmak, üretral yaymalardan daha zordur. Sonuç olarakduyarlýlýk daha düþüktür. Gonore kültürü pozitif olan kadýnlarda servikal yaymanýnsadece ortalama %40-60’ýnda GNÝD görülürken, üretral örnekte bu oran %98 ya dadaha fazladýr.· Servikal yaymalarýnda gonore bulunmuþ olan kadýnlarýn, yaklaþýk %30-40’ýnda aynýzamanda klamidya kültürü de pozitif çýkacaðýndan, gonore ve klamidya birlikte tedaviedilmelidir.· Eðer aþaðýdakilerden herhangi biri varsa, klamidyaya baðlý servisitten þüphelenilmelidir:w Yoðun mukoid servikal akýntýw Pelvik muayenede pürülan (sarý) endoservikal akýntýw Ekzoservikste kendiliðinden ya da pamuk uçlu çubuðun uygulanmasýndan sonragörülen kanamaBu taný, klamidya kültürü ya da yeni testlerden floresan antikor (FA), monoklonal antikor(ELISA), lipaz zincir reaksiyonu (LCR) testi ile doðrulanýr. Hýzlý ve kolay sonuç veren birbaþka seçenek de direkt enzim immünoassay tekniðidir (rapid swab test). Maliyet ve/veyalaboratuvarýn uygun olmamasý nedeniyle bu testler yapýlmayabilir. Yukarýdaki kriterler vemikroskopik veriler kullanýlarak, çoðu olguda klamidya servisiti tanýsý konabilir.· Pürülan servisiti olan kadýnlar, Gram ile boyanmýþ örneklerde GNÝD negatif olsa bileklamidya için tedavi edilmelidir.· Klamidyal servisit prevalansý, ektopisi (endoservikal hücrelerin serviksin dýþ yüzüneilerlemesi ya da yayýlmasý) olan kadýnlarda daha fazladýr. Bunun nedeni, klamidyanýnektopideki silindirik epitel hücrelerini, normalde ekzoserviksi kaplayan yassý hücrelereoranla daha kolay enfekte etmesidir.Aile planlamasýnda göz önüne alýnacak konular· Yakýn zamanda (3-6 ay) geçirilen gonore, mukopürülan (klamidyal) servisit, septikabortus, postpartum uterus enfeksiyonu (endometrit), PÝH öyküsü olan ya da bunlariçin risk grubunda bulunan kadýnlara RÝA uygulanmamalýdýr.· Gonokokal servisit ya da gonokok dýþý servisit (NGC) tanýsý konmuþ kadýnlarýn RÝA’sýtedaviye baþlandýktan sonra çýkarýlmalýdýr.10253

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²AKIÞ ÞEMASI-IIIÜRETRAL AKINTI : ÜRETRÝTÜretrayý inceleyinÜretral eksüdayýGram ile boyayýnHer yað immersiyon Her yað immersiyon Her yað immersiyonalanýnda alanýnda alanýndaPNL>5 ve GNID var PNL5 ve GNID yokGonore ve klamidya tedavisi GDÜ: Klamidya tedavisi Tedavi gerekmez(eþine de) (eþine de) Semptomlar devam ederse7 gün içinde tekrardeðerlendirin7-14 gün izleyinTedaviye yanýt iyi veTedaviye yanýt yetersizse veenfeksiyon tekrarý beklenmiyor enfeksiyon tekrarlamýþsaÝþlemi tekrarlayýnGNÝD : Gram negatif hücre içi diplokokPNL : Polimorf nüveli lökositGDÜ : Gonokok dýþý üretrit101Üretral akýntý veya dizüri, ayný þekilde araþtýrmayý gerektirir.2Kadýn ve eþinin bilgilendirilmesi ve tedavisi, asemptomatik gonokokal ve/veya klamidyal enfeksiyon riskiyüksek kadýnlara ulaþmanýn en iyi yollarýndan biridir.254

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²ÜRETRÝTTanýda yararlý bilgiler· Bir akýntý örneði Gram boyasý ile boyanmalý ve mikroskop altýnda incelenmelidir. Gramnegatif hücre içi diplokoklarýn (GNÝD) saptanmasý gonoreyi gösterir. Eðer kiþidegonokok dýþý üretrit (GDÜ) varsa her yað immersiyon (100x) alanýnda GNÝD’lerolmaksýzýn beþ ya da daha fazla polimorf nüveli lökosit (PNL) görülecektir. Gonoreiçin üretral Gram boyasýnýn %98’lere varan duyarlýlýk ve güvenilirliði vardýr.· Birçok yerde N. gonorrhea izolasyonu için kültür yapýlmaz. Sonuçlar bir iki gün içindeöðrenilemediðinden, kültürün yapýlmasý ilk tedavi kararýnda yardýmcý olmaz. Kültürler,sadece gonokoklarýn izolasyonunun gerekli olduðu zamanlarda (örn. betalaktamazüretiminin gösterilmesinde ya da gönderilen laboratuvarda antimikrobiyal duyarlýlýktestinin yapýlmasýnda) önem kazanýr.C.trachomatis, U. urealyticum ve diðer mikroorganizmalarýn kültürleri uzmanlaþmýþyerler dýþýnda nadiren yapýlýr. Yapýlsa bile, tedavide ilk kararý vermede yardýmcýolmayacaktýr.Yeni tetkiklerle C. trachomatis (örn. ELISA ya da LCR testleri) ve N. gonorrhea (örn.ELISA testi) deðerlendirilmektedir. Ancak bu tetkikler hala pahalýdýr.· Üretral akýntý öyküsü olanlarýn her birinden üretral yayma alýnarak Gram ile boyanmalýve incelenmelidir. Kiþi muayeneden hemen önce idrar yapmýþsa, üretral akýntýgörülmeyebilir. Üretrit semptomlarý olan, muayenesinde görünür akýntý ya da üretritinmikroskobik bulgularý olmayan kiþiler (her yað immersiyon alanýnda 5’ten az PNLhücre), yedi gün içinde tekrar muayene edilmelidir Muayeneden önce en az iki, tercihanaltý saat idrar yapmamýþ olmalýdýrlar.· Sistit olduðundan þüphelenilen kadýnlarda deðerlendirme, idrar mikroskopisini deiçermelidir. Ýdrarýn kontaminasyonunu önleyerek kültür sonucunun doðru çýkmasý içinkadýna, idrarýnýn bir miktarýný tuvalete yaptýktan sonra, kalanýný örnek kabýna yapmasýsöylenir. Metilen mavisiyle boyanmýþ, santrifüjde çevrilmemiþ idrar örneðinde, heryað immersiyon alanýnda bir ya da daha fazla çomaðýn gösterilmesi, mililitrede 10 5 ’tenfazla mikroorganizma kolonisi sayýsýna denktir ve bu da sistitle uyumludur.· Muayenede vajinit ya da sistit bulgusu olmayan, fakat piyüri ve bakteriürisi (idrardailtihap hücreleri ve bakterinin olmasý) olan kadýnlarda, genellikle bir mesane enfeksiyonuvardýr.Ýdrarda epitel hücreleri ya da birden çok tipte mikroorganizma bulunmasý,vajinal kontaminasyonu gösterir. Bu bulgu, santrifüj edilmemiþ idrar örneðiincelemesinin taný deðerini düþürür.Aile planlamasýnda göz önüne alýnacak konular· Yakýn zamanda (3-6 ay) geçirilmiþ gonokoksik üretrit ya da GDÜ öyküsü bulunan yada bunlar için risk grubunda olan kadýnlara RÝA uygulanmamalýdýr.·Gonokoksik üretrit ya da GDÜ tanýsý konulan kadýnlarýn RÝA’sý tedaviye baþlandýktansonra çýkarýlmalýdýr.10255

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²AKIÞ ÞEMASI-IVGENÝTAL ÜLSERLER VE LENF BEZLERÝGenital bölgeyi inceleyinVeziküler lezyon Veziküler olmayan lezyonKaranlýk saha mikroskobisive/veya VDRL testi(-) (+)Olasý herpes EVET Öykü ve muayenede Sifilis tedavisiherpes kuþkusu için (eþine de)derhal sevkedinYOKBüyümüþ lenf bezleriVARYOKVAR Aðrýlý lenf bezleri YOKÞankroid ya da LGV Þankroid ya da olasý sifilisÝleri deðerlendirme ve tedavi içineþiyle birlikte sevk edin10LGV : Lenfogranüloma Venerium256

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²GENÝTAL ÜLSERLER VE LENF BEZLERÝTanýda yararlý bilgiler· Sifilis kuþkusu varsa, Treponema pallidum’un karanlýk saha mikroskopisi ilegösterilmesi oldukça faydalýdýr. Primer sifiliste antikor oluþmadan, karanlýk sahaincelemesi pozitif olabilir.· Karanlýk saha incelemesinin negatif olmasý sifilis tanýsýný dýþlamaz. Primer sifilisteincelemenin negatif sonuç vermesi þu faktörlere baðlý olabilir: uygun olmayan örnekalma tekniði, iyileþmiþ þankr, örneði almaya yakýn bir zamanda þankra lokal antibiyotiktedavisi uygulanmýþ olmasý ve/veya þankrýn süper enfeksiyonu. Karanlýk sahaincelemesi negatifse yedi gün içinde tekrar edilmelidir. Mümkünse, seroloji ¾ RPRya da VDRL¾ yapýlmalýdýr.· Basit ve karanlýk saha mikroskobisi ve klinik bulgular taný için yeterli deðilse, kadýnýneþini deðerlendirin. Genital ülserler ve bezelerde karar vermek için her iki eþinöyküsü ve muayenesi gereklidir.· Fluktüasyon veren ve önemli derecede büyümüþ kitleler büyük olasýlýkla lenf bezleridir.Bunun en olasý nedenleri þankroid ya da LGV’dir. Eðer ek olarak aðrýlý ülser de varsa,olasý neden þankroiddir.· Eðer ülserler kronikse, kötü huylu olma olasýlýðýna karþý biyopsiyi düþünün. Ayrýcauyuz, sabit ilaç döküntüsü ya da piyodermiyi de göz önünde bulundurun.Aile planlamasýnda göz önüne alýnacak konular· Eþi ya da kendinde genital ülser olan kadýnlarda, diðer GYE’lere maruz kalma riskinedeniyle RÝA ilk kontraseptif seçenek olmamalýdýr.· Genital bölgedeki ülserlerde yukarýda anlatýlan GYE’lerin ayýrýcý tanýsýnda Behçethastalýðý da önemlidir. Ülkemizde sýk görülen ve viral ya da otoimmün etyolojisindensöz edilen bu hastalýk, gözde iridosiklit, aðýzda ve vulvo-vajinada ülserlerlekarakterizedir.10257

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²AKIÞ ÞEMASI-VPELVÝK ÝNFLAMATUVAR HASTALIK (PÝH)Karýnda rebound ya da defans ilehassasiyet ve/veya ateþ. EVET Sevk edinSon adette gecikmeYakýn zamanda gebelik veya düþükHAYIRMuayenede karýndahassasiyetEVET HAYIRPelvik muayenede SHH PÝH olasýlýðý yokve/veya adneksiyal aðrýEVET HAYIRPÝH tedavisi Olasý PÝH Semptomlar artarsatekrar deðerlendirin2-3 günde düzelme Servikal örneðiolmazsa sevk edin Gram ile boyayýnGNÝD’ler veya heryað immersiyon alanýnda> 10 PNL hücreEVET HAYIR10Servisit tedavisi Semptomlar artarsa(eþine de) tekrar deðerlendirinSHH : Serviks hareketinde hassasiyetGNÝD : Gram negatif hücre içi diplokokPNL : Polimorf nüveli lökosit258

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²PELVÝK ÝNFLAMATUVAR HASTALIKTanýda yararlý bilgiler· Servikal yaymada Gram negatif hücre içi diplokoklarýn görülmesi, gonokokal PÝH’iakla getirir. GNÝD’ler olmaksýzýn, her yað immersiyon alanýnda PNL>10 olmasý isegonokok dýþý servisiti düþündürür ki, bu da klamidyaya baðlý olabilir.· Eðer akut PÝH tanýsýyla klinik bulgular uyumlu ise hem gonore, hem de klamidyayýtedavi edin. Genelde, olduðundan daha ciddi bir taný koyarak hafif ve þüpheli vakalarýtedavi etmek daha iyidir.· PÝH’in semptom ve belirtilerinin hafif, servikal yayma bulgularýnýn negatif olduðu (GNÝDyok ve her yað immersiyon alanýnda PNL

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²10TABLO 19.1 BAZI GYE’LERÝN KLÝNÝK BULGULARIGYE ETKEN BELÝRTÝLER TANIVajinal/Üretral AkýntýBakteriyel Vajinozis Birden fazla bakteri Balýksý kokulu, grimsi vajinal akýntý olur. Serum fizyolojik (SF) ile doðrudan incelemede(Gardnerella vajiniti) neden olabilir (özellikle > %20 “ipucu hücresi” (bakteriyle kaplanmýþanaeroblar). Her zaman vajinal epitel hücreleri) görülmesi; vajinada pHcinsel yolla bulaþmaz. yükselmesi (Akýþ Þemasý I).Kandidiyazis Mantar (çoðunlukla Kadýnlarda Belirtilerle öngörülen taný, örnek üzerine SF ya(Mantar) Candida albicans) • Peynirimsi beyaz vajinal akýntý da KOH damlatýlarak hazýrlanan preparatlarýnGenellikle cinsel geçiþli • Vulvada þiddetli kaþýntý mikroskopik incelenmesiyle doðrulanýr (Akýþdeðildir. Erkeklerde Þemasý I).• Peniste kaþýntýlý iritasyon (balanit)Trikomoniyazis Trichomonas vaginalis Kadýnlarda Her iki cinsiyette de taný, SF damlatýlmýþ taze• Sýklýkla köpüklü (kabarcýklý) kötü preparatta parazitin kamçýlý hareketininkokulu yeþilimsi vajinal akýntý olur. görülmesiyle kolayca konur (Akýþ Þemasý I).Erkeklerde• Üretral akýntý görülür.Klamidya Chlamydia trachomatis Kadýnlarda Ön taný Gram boyamada >10 PNLÜst genital yol enfeksiyonu oluþtursa bile görülmesiyle konur. Kesin tanýya serolojikaz semptom verir (“sessiz PÝH”). testler veya kültür ile varýlýrMuayenede pürülan vajinal veya servikal (Akýþ Þemasý II-III).akýntý, sýk ve kolay kanayan “et” kýrmýzýsýserviks görünür.ErkeklerdeGonokok dýþý üretritlerin (GDÜ) en sýknedenidir (%50).260

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²GYE ETKEN BELÝRTÝLER TANIGonore Gram negatif hücre içi Kadýnlarda Kadýnlardadiplokok (GNID) • Pürülan (irinli mukus) vajinal akýntý Servikal yaymada %40-60 oranýnda GNÝD’eNeisseria gonorrhea • Aðrýlý (veya yanma tarzýnda) idrar yapma rastlanýr (Akýþ Þemasý II).• Ýltihaplý (kýrmýzý ve dokunmakla aðrýlý)üretraBu aþamada kadýnlarýn %70’iasemptomatiktir.Tedavi edilmezse oluþabilecek sonuçlar:• Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH)• Tübal týkanýklýk sonucu infertilite• Ektopik gebelik riskinde artýþ (tubayapýþýklýklarý)Erkeklerde Erkeklerde• Ýdrar yaparken aðrý ya da yanma (dizüri) Gram boyama ile mikroskobik olarak %98’e• Pürülan (irinli mukus) üretral akýntý yakýn olguda GNÝD gözlenir. (Akýþ Þemasý III).Tedavi edilmezse oluþabilecek sonuçlar:• Epididimit• Üretral apse ya da darlýk• Ýnfertilite (epididimin týkanmasý)Eriþkinlerde kendi kendine enfeksiyonbulaþtýrma enderdir.Genital Ülserler ve BezelerGenital Herpes Herpes simplex virüsü Ýlk atakta 2 ila 4 haftada kendiliðinden Ön taný bulgu ve belirtilere dayanarak konur.(Tip I ve II) geçen, çok sayýda aðrýlý yüzeyel ülserler (Akýþ Þemasý I ve IV)su gibi vajinal akýntýyla birlikte görülebilir.Yarýdan fazlasý tekrarlar.Þankroid Haemophilus ducreyii Aðrýlý, kirli ülserlerdir. Kadýn ve erkeðin Ön taný, sýklýkla klinik bulgular ve ülser veya(Ducrey basili) genital organlarýnýn herhangi bir yerinde lenf bezinden alýnan örnekte basilinbulunabilirler. Olgularýn %25-60’ýnda saptanmasýyla konur. Klinik ve laboratuvarkasýkta büyümüþ lenf bezleri vardýr. açýsýndan sifilisle karýþabilir.10261

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²10GYE ETKEN BELÝRTÝLER TANISifilis Treponema pallidum Ýki dönemden oluþur - erken (primer ve Ayýrýcý taný, primer veya sekonder lezyondan(spiroket) sekonder) ve geç dönem. alýnan örneklerin karanlýk alan mikroskopisi• Baþlangýçta aðrýsýz þankr (ülser), ile incelenmesi sonucu konur. (Akýþ Þemasýkadýnda dýþ genitalde (labia), erkekte IV). Belirsiz olgularda ya da latentpeniste kauçuk kývamýnda büyümüþ (belirtilerin olmadýðý) dönemde serolojilenf bezleri. (RPR veya VDRL) yapýlýr.• Sekonder (birkaç ay sonra), vücuttakaþýntýsýz deri döküntüleri.Her iki tür lezyon da kendiliðindenkaybolur.Geç dönem sifilis, tedavi edilmemiþolgularýn yaklaþýk %25’inde geliþir vegenelde kalp, büyük damarlar ve beyneyayýlma sonucu öldürücüdür.Alt Karýn AðrýsýPelvik inflamatuvar PÝH kadýnlarda uterus, Akut: Servikal yaymada GNÝD’lerin görülmesihastalýk (PÝH) tüpler ve overlerdeki Karnýn alt bölgesinde hassasiyet, pelvik (Akýþ Þemasý V).pelvik enfeksiyonlarýn muayenede serviksin hareketiylegenel adýdýr. hassasiyet ve aþaðýdakilerden en azGenellikle aþaðýdaki birinin bulunmasý:GYE”ler sonucu oluþur: • Pürülan vajinal/servikal akýntý• Gonore • Ateþin 38 o C’den fazla olmasý• Klamidya • Servikal yaymada GNÝD’lerin olmasýya da anaerob bakteri • Pelvik kitle varlýðýenfeksiyonlarý262

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²Bakteriyel vajinozis (mikroskobik görünüm)Bakteriyel vajinozisTrikomoniyazis (vulvar)Bakteriyel vajinozis (mikroskobik görünüm)Trikomoniyazis (servikal)Trikomoniyazis (mikroskobik görünüm)10263

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Genital kandidiyazisGenital kandidiyazisKandida (Gram boyama)Kandida (%10 KOH preparatý)10Genital kandidiyazisGonokok üretriti264

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²Gonokoka baðlý Bartholin apsesiGonokoka baðlý pürülan vajinal akýntýGonokok üretritiGonokok (Gram boyama)10Gonokok (Gram boyama)Klamidya servisiti265

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Klamidya üretritiÞankroidÞankroidHaemophilus ducreyii (Gram boyama)10Genital herpesGenital herpes266

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²Genital herpes (servikal)Herpes simpleks virüsü (Tzanck preparatý)SifilisSifilisTreponema pallidum(karanlýk alan mikroskobisi)Genital siðil10267

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²MÝKROSKOBÝK ÝNCELEMESERUM FÝZYOLOJÝK VE POTASYUM HÝDROKSÝTLÝPREPARATLAR, VAJÝNAL pHGYE kuþkusu olan ya da bu konuda hizmet almak üzere baþvuran kiþilerde, GYE’ye nedenolan mikroorganizmalarýn saptanmasý için mikroskobik inceleme yapýlmalýdýr. Mikroskobikincelemeyi bu konuda eðitim almýþ, aile planlamasý kliniðinde çalýþan klinisyenler yürütebilir.Mikroskop olan kliniklerde GYE taramasý için kullanýlan karanlýk alan mikroskobisi dahilolmak üzere taze preparat, KOH, Gram boyamayla hazýrlanan preparatlarýn deðerlendirmesiniyapmak mümkündür. Ancak bu iþlemler yürütülürken kurallara uygun olarakörnek alýnmasýna ve standartlara uyulmasýna dikkat edilmelidir.Trikomonas vajinalisin taze preparatta saptanmasý, bakteriyel vajinoziste “ipucu”hücrelerinin görülmesi ve KOH preparatta kandidiyazisin psödohif ve küf tomurcukhücrelerinin görülmesi, bakteriyel vajinoziste KOH sonrasý “balýksý” kokunun (koku testi)saptanmasý rutin incelemelerdir. Ayrýca vajinal pH’nin deðerlendirilmesi bakteriyel vajinozistanýsýnda (pH>4,5) yararlýdýr.Gerekli araç ve gereçler· Lam· Lamel· 1 ml serum fizyolojik (%0,9 NaCl) içeren test tüpü· %10 KOH· Renk skalalý pH kaðýdý· 2 pamuklu çubuk· Basit mikroskopÖRNEK ALMAVajinal pHÖrnek almak için, pamuk uçlu çubuk servikal akýntýya deðdirilmeden vajinal sekresyonlaýslatýlýr. Çubuk, doðrudan pH kaðýdýna dokundurularak renk skalasý yardýmýyla pH saptanýr.Ayný çubuk serum fizyolojik preparatý için de kullanýlýr.Serum fizyolojik (SF) preparatý101. ADIM : Vajinal sekresyon emdirilmiþçubuðu, oda sýcaklýðýnda, küçükbir test tüpündeki 1 ml serumfizyolojik içine daldýrýn.268

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²2. ADIM : Pamuklu çubukla serum fizyolojiðikarýþtýrarak vajinal sekresyonundaðýlmasýný saðlayýn.3. ADIM : Hazýrladýðýnýz sývý örneðinden lamüzerine 1-2 damla koyun, lamellekapatýn ve hemen deðerlendirin.Vajinal akýntýnýn daha “çabuk” deðerlendirildiði bir baþka seçenekte, serum fizyolojikpreparatý þu þekilde hazýrlanmaktadýr.1. ADIM : Lam üzerine bir damla vajinalakýntý koyun.2. ADIM : Temiz bir pamuk uçlu çubukkullanarak, örneði iyicekarýþtýrýn.3. ADIM : Örneðe bir damla serumfizyolojik (%0,9 NaCl) ekleyin.4. ADIM : Üzerini lamelle kapatarak önceküçük büyültmede (10x) alanýbulun, sonra 40x büyültmedehemen inceleyin.Serum fizyolojik preparatý bu yöntemlerden herhangi biriyle hazýrlandýktan sonra, tüm alanönce düþük ýþýk ve yüksek kontrast ayarý yapýlarak küçük büyültme altýnda incelenir. Dahasonra büyük büyültmeye geçilerek en az beþ kuþkulu alan incelenir. Test tüpü, SF, KOHpreparatý ve Gram boyama, gerektiðinde tekrar kullanýlmak üzere saklanmalýdýr.10269

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Potasyum hidroksit (KOH) preparatýSerum fizyolojikle seyreltilmiþ vajinal sekresyon içeren test tüpünden bir damla, temiz vekuru bir lama damlatýlýr. Bir damla %10 KOH eklenerek koklanýr (koku testi). Çok sayýdabakteri ya da trikomonas içeren vajinal sekresyona KOH eklendiðinde “balýksý” bir kokualýnýrsa test pozitiftir. KOH “koku” testinin ardýndan, lam üzerine bir lamel kapatýlarakhazýrlanan örnek hem küçük hem de büyük büyültme altýnda düþük ýþýk ayarýylaincelenmelidir.KOH preparatý hazýrlamak için:1. ADIM : Lam üzerine bir damlavajinal akýntý koyun.2. ADIM : Temiz pamuk uçlu çubukkullanarak örneði iyicekarýþtýrýn.3. ADIM : Örneðe bir damla %10KOH ekleyin vekoklayýn; karýþtýrýplamelle kapatarakmikroskop altýndainceleyin.MÝKROSKOBÝK GÖRÜNÜMMikroskobik deðerlendirmenin amacý organizmalarýn saptanmasýdýr. Yað immersiyonualtýnda örnekteki her alanda vajinal epitel hücrelerine oranla PNL’lerin sayýsý, laktobasillerin(uzun, ince Gram pozitif çubuk) ya da koklarýn hakim olmasý ve ipucu hücrelerinin varlýðýdeðerlendirilir.Trikomoniyazis: Mikroskop altýnda incelendiðinde, trikomonaslar, tipik düzensizhareketleriyle tanýnýr. T. vaginalis iltihap hücresinden çok az küçük, armut þeklinde birorganizmadýr (Bkz. Þekil 10.4).10Bakteriyel vajinozis: Bakteriyel vajinozis etkenlerinin tümü bilinmemekteyse de,Gardnerella vaginalis genellikle en sýk rastlanan mikroorganizmadýr. Serum fizyolojikpreparatýnda %20’den fazla ipucu hücresinin varlýðý bakteriyel vajinozis lehinedir.270

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²Þekil 10.4 Serum fizyolojik preparatýnýn mikroskobik görünümüKandida (monilia albicans): Tomurcuklu kandida hücreleri küçük ya da büyük büyültmealanýnda görülür. Bu hücreler normal vajinal florada da bulunabilir. Ancak hif (uzun, tübülerlif yýðýnlarý) yalnýz kandidiyal vajinitte görülür (Bkz. Þekil 10.5).Þekil 10.5 KOH preparatýnda kandidanýn (monilia albicans) görünümü10271

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²DEÐERLENDÝRMETrikomonas ve ipucu hücreleri yalnýzca serum fizyolojik preparatýnda görülür; KOH ileparçalanýr.T. vaginalis vajinitiHareketli tek bir organizmanýn varlýðý bile taný için yeterlidir. Hareketli trikomonaslar küçükbüyültmede (10x) kolayca görülür. Büyük büyültme (40x) ise daha yavaþ hareket edenorganizmalarý saptamak için kullanýlabilir. Ortamda genellikle çok sayýda polimorf nüvelilökosit (PNL) de bulunur.Bakteriyel VajinozisBüyük büyültme (40x) alanýnda 20’den fazla ipucu hücresi bulunmasý ve PNL’lerin azolmasý ya da hiç olmamasý bakteriyel vajinozisi destekler.Kandida vajinitiSerum fizyolojik preparatý: Epitel hücreleri kandidayý gizleyebilir; ancak psödohif vetomurcuk hücreleri bazen görülebilir. PNL bulunabilir ya da bulunmayabilir.KOH preparatý: Epitel hücreleri, eritrosit ve PNL’ler parçalandýðýndan tomurcuklu kandidave dallanmýþ tomurcuklu psödohifler kolayca görülür. Kandida aranýrken küçük büyültme(10x) kullanýlmalý ve büyük büyültmede (40x) doðrulanmalýdýr.Serum fizyolojik ve KOH preparatlarý vajinal enfeksiyon varlýðýný saptamada en önemliklinik tetkiklerdir. Trikomonas vajiniti tanýsýnda, serum fizyolojik preparatýnýn duyarlýlýðý%70’tir. Kandida vajiniti tanýsýnda, KOH preparatýnýn duyarlýlýðý ise %50’dir.Sýk yapýlan hatalarAþaðýdaki teknik hatalar serum fizyolojik (SF) ve KOH preparatlarýnýn duyarlýlýðýný azaltýr:· Örneðin endoserviksten alýnmasý· Düþük ýsýlý ya da buharlaþma sonucu yoðunluðu artmýþ SF kullanýlmasý· Preparatýn geç deðerlendirilmesi· SF preparatýnýn KOH ile kontaminasyonu· Fazla SF kullanýlmasý nedeniyle materyalin inceleme alanýndan hýzla kaymasý· Preparatýn kalýn hazýrlanmasý· Uygun ýþýk ve kontrast ayarýnýn yapýlmamasý· Ýncelemenin çok küçük bir alanda yapýlmasý10GRAM BOYAMAGram boyama, servisit ve üretritlerde Neisseria gonorrhea’nýn kolayca saptanmasý, ayrýcabakteriyel vajinoziste ve idrar örneklerinde kandida, mikrobik flora ve PNL saptanmasýndayararlýdýr.272

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²Gerekli araç ve gereçler· 2 mikroskop lamý· 2-4 büyük gazlý bez· 2 uzun pamuklu çubuk (servikal örnek için)· 2 ince pamuklu çubuk (üretral örnek için)· Gram boyama solüsyonlarý· Su kaynaðý olan lavabo ya da boyama tepsisi· Isýtýcý (ispirto ocaðý ya da Bunser beki)· Kaðýt havlu ve kurutma kaðýdý· Basit mikroskopÖRNEK ALMAServiks: Büyük gazlý bez kullanýlarak serviks dikkatle silinir. Daha küçük pamuklu çubukendoservikal osa yerleþtirilir. Kanal içinde en ez 10 saniye döndürülerek örnek alýnýr.Üretra: Kiþi, örnek alýnmadan önce en az iki saat idrar yapmamýþ olmalýdýr.Kadýnda, eðer üretra aðzýnda vajinal akýntý varsa, önce gazlý bezle temizlenir. Daha sonraüretral aðzýn hemen arkasýndaki bölgeye dikkatlice bastýrýlarak elde edilen salgý pamukluçubukla toplanýr. Eðer salgý alýnamazsa, ince pamuklu çubuk dikkatle üretra içine birsantimetre kadar itilir, on saniye kadar döndürülür ve çýkarýlýr.Erkekte, penis sývazlanarak, sekresyon elde edildiði takdirde pamuklu bir çubuða alýnýr.Salgý yoksa, ince pamuklu çubuk üretral aðzýndan penis içine 1-2 cm kadar dikkatle itilir.Üretra duvarýyla temas ettiðinden emin olunduktan sonra, on saniye döndürülerek geri çekilir.Preparat hazýrlama1. ADIM: Örneði hemen cam lama aktarýn ve çubuðu döndürerek ince bir kat düzenliyayma (smear) oluþturun. Gram boyamayý bozmamak için çubuðu lamasürtmemeye özen gösterin.2. ADIM: Hazýrlanan yaymayý havada kurutun. Preparatý, lamý alt yüzeyinden, el sýrtýnadeðdiðinde sýcaklýk hissedene kadar aleve tutarak tespit edin. Alevde tespitedilen örnekleri boyama öncesi soðumaya býrakýn.3. ADIM: Preparata 10-15 saniye süreyle kristal viyole (ilk boyama) dökün. Daha sonrabasýnçlý olmayan akan su altýnda yýkayýn.4. ADIM: Lamý kaplayacak þekilde iyot solüsyonu koyun. 10-15 saniye beklediktensonra suyla yýkayýn.5. ADIM: Yaymayý kurumadan, mor renk kaybolana dek (yaklaþýk 10-15 saniye) alkolya da aseton solüsyonuyla renksizleþtirin.10273

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²6. ADIM: Lamý suyla nazikçe yýkayýn.7. ADIM: Lama safranin dökerek 10-15 saniye bekleyin. Sonra yine suyla yýkayýn.8. ADIM: Mikroskopta incelemeden önce, lamýn havada kurumasýný saðlayýn. Kurutmaiþlemi, lama kurutma kaðýdý ya da kaðýt havlu dokundurularakhýzlandýrýlabilir. Silmeyin.MÝKROSKOBÝK GÖRÜNÜMYayma önce küçük büyültmede (10x) taranarak uygun boyalý ve hücrelerin bulunduðu alanlarbelirlenir. Daha sonra büyük büyültme (100x) kullanýlarak mikroorganizmalar ve PNL’leraraþtýrýlýr. Doðru hazýrlandýðýnda skuamöz hücreler ve mukus pembe, kandida ise morboyanýr. Gram pozitif bakteriler mor, Gram negatifler pembe boyanýr. Koklar yuvarlak,basiller çubuk þeklinde ya da kokobasiller (koklarla basiller arasý) görünür. Gonokoklargram negatif, böbrek ya da kahve çekirdeði biçimli diplokoklardýr; büyüklükleri 0,6-0,8mm’dir. PNL’lerin içinde diplokok görülmesi kuvvetle gonoreyi düþündürmelidir.Lamda en az beþ farklý alan incelenmelidir. Ýyi bir preparat hazýrlamak için vajinalkontaminasyon olmaksýzýn alýnmýþ servikal sekresyon, lam üzerine düzgün yayýlmalýdýr.Yað imersiyon alaný baþýna (100x) birden fazla vajinal skuamöz epitel hücresi içeren örneklerkontamine olmuþtur ve dikkatle yorumlanmalýdýr.DEÐERLENDÝRMEGonokok ServisitiHer yað imersiyon alaný baþýna 10 ya da daha fazla PNL içinde GNÝD bulunmasýyla tanýkonur.Taný deðeri olmayan: GNÝD olmayýþý, gram negatif diplokoklarýn hücre dýþýnda bulunmasý,gonokok servisitini düþündürmez. PNL varlýðý tanýyý etkilemez.Kadýnda servikal Gram boyamanýn duyarlýlýðý %95’ten fazla olmasýna karþýn, GNÝD’lerinsaptanmasýnda duyarlýlýk yaklaþýk %40-60 kadardýr. Bu nedenle þüpheli olgularda tekrarinceleme gerekebilir.10Gonokok dýþý (mukopürülan) servisitHer yað immersiyon alaný baþýna 10 ya da daha fazla PNL’ye karþýn hiç GNÝDbulunmamasýyla taný konur. Bu olgularýn da %50-60’ýnda kültürde C. trachomatis bulunur.Gonokokal üretritGNÝD içeren bir ya da daha fazla PNL görülmesiyle taný konur. GNÝD’ler ve gram negatifbasiller dikkatle ayýrt edilmelidir.274

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²Üretral Gram boyamanýn duyarlýlýðý ve özgünlüðü, %98’den fazladýr.Gonokok dýþý üretrit (GDÜ)Her yað immersiyon alaný baþýna beþ ya da daha fazla PNL’ye karþýn hiç GNÝDbulunmamasýyla taný konur. Bu incelemede yaymanýn çok sayýda hücre içeren üç ayrýalanýndaki PNL sayýsýnýn ortalamasý alýnmalýdýr.GDÜ’lerin %30-50’si klamidyaya baðlýdýr.Sýk yapýlan hatalar· Çubuðu lam üzerinde nazikçe yuvarlamak yerine bastýrmak, hücre morfolojisini bozabilir.· Isýyla uygun tespit yapýlmamasý, materyalin boyama sýrasýnda yýkanýp çýkmasýna nedenolabilir.· Aþýrý ýsý boya kalýntýlarýna ve hücrelerde bozulmaya neden olabilir.· Süresi geçmiþ Gram iyot solüsyonu kullanýlmasý (oda ýsýsýnda raf ömrü yaklaþýk 90gündür) yanlýþ sonuca neden olabilir.· Lamý boyadan aþýrý arýndýrma gram pozitif bakterilerin gram negatif gözükmesine nedenolabilir.· Lamý boyadan gereðinden az arýndýrma gram negatif bakterilerin gram pozitifgözükmesine neden olabilir.· Bakteri ya da kandidayla kontamine olmuþ solüsyon kullanýlmasý hatalý sonuç verebilir.Servikal ya da üretral yaymalarý boyamak için alternatif yöntemGram boyama olanaðý yoksa, daha basit ancak daha az duyarlý bir yöntem olan metilenmavisi ile boyama kullanýlabilir. Metilen mavisiyle boyanan yaymayý mikroskop altýndaincelemek için gonokoklarýn tipik görünümünü iyi tanýmak gerekir. Metilen mavisi ilegonokoklar boyayý tutar ve koyu mavi görünür.Unutmayýn: Lamý aþýrý boyamamaya özen gösterin; çünkü bu, kontrastý azaltýr.SOLÜSYON HAZIRLANMASISerum fizyolojik hazýrlanmasý1. ADIM: 9 g sodyum klorürü (NaCl), 900 ml su (tercihan distile, yoksa kaynatýlmýþve filtre edilmiþ) içinde eritin.2. ADIM: 1 litreye tamamlayacak kadar su ekleyin.10275

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²%10 Potasyum hidroksit (KOH) hazýrlanmasý1. ADIM: 10 g potasyum hidroksiti, 9 ml su (tercihan distile, yoksa kaynatýlmýþ vefiltre edilmiþ) içinde eritin.2. ADIM: 100 ml’ye tamamlamak üzere su ekleyin.Bu solüsyon çok yakýcý olduðundan, giysilere ya da cilde deðmemesine dikkat edilmelidir.Sýçradýðý takdirde hemen suyla yýkanmalýdýr.Gram boyamanýn hazýrlanmasýKristal viyole (modifiye Hucker)a. A solüsyonuKristal viyoleEtil alkol %95Gram iyodinb. B solüsyonuAmonyum oksalatDistile suÝyotPotasyum iyodinDistile suAseton-alkol renk açýcýEtil alkol %95AsetonSafranin1. Stok solüsyonuSafranin 0Etil alkol %952. Ýþlem solüsyonuStok solüsyonuDistile su2 g20 ml1 g80 ml1 g2 g300 ml50 ml50 ml2,5 g100 ml10 ml90 mlMetilen mavisi boyasýnýn hazýrlanmasý (%0,3)101. ADIM: 450 g metilen mavisini, 30 ml etanol (%99,9) içinde eritin.2. ADIM: 10 mg KOH’u 100 ml su (tercihan distile, yoksa kaynatýlmýþ ve filtre edilmiþ)içinde eritin.3. ADIM: Ýki solüsyonu eðer mümkünse filtrasyon ile (0,22 mm) karýþtýrýp, sterilize edin.4. ADIM: Solüsyonu karanlýk bir yerde ve + 4°C’de saklayýn.276

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²GYE TEDAVÝ REHBERÝBu bölümde önerilen tedaviler için Centers for Disease Control 1998 CYBH’lerin TedaviRehberi esas alýnmýþtýr.VAJÝNAL YA DA ÜRETRAL AKINTIBakteriyel VajinozisTedavi yalnýzca semptomlar görüldüðü zaman uygulanmalýdýr.Önerilen tedaviler· Metronidazole 500 mg oral, günde iki kez, 7 gün· Metronidazole 2 g oral, tek doz (alternatif tedavi)· Clindamycin krem %2, 5 g. intravajinal, her gece yatmadan önce, 7 günMetronidazole tedavisi sýrasýnda ve bundan 24 saat sonra hastanýn hiç alkol almamasýöðütlenmelidir.Semptomlar düzelirse, izlem gerekmez. Bakteriyel vajinozis genellikle tekrarlamaz. Ancakpreterm eylem öyküsü olan gebelerde tedaviden bir ay sonra izlem önerilir. Bakteriyelvajinozisin alternatif tedavisi tekrarlayan enfeksiyonlar için önerilir. Bakteriyel vajinozisenfeksiyonlarýnda eþ tedavisi gerekmez. Metronidazole tablet ve jele alerjisi olan kiþilerdeclindamycin krem önerilir. Türkiye’de ayrýca Ornidazole’ün oral ve vajinal tablet formlarýkullanýlmaktadýr. Beþ gün süreyle günde 2 kez 1 g oral tablet ya da 3 gün süreyle günde 1vajinal tablet verilir.Metronidazole’ün konjenital malformasyona neden olduðu görüþü yaygýn olsa da, yapýlançalýþmalarda hayvanlarda ancak çok yüksek dozlarda ve uzun süre kullanýldýðýnda teratojenetkisi olabileceðine dikkat çekilmekte; insanlarda kullanýmý sýrasýnda ise böyle bir etkiningörülmediði bildirilmektedir.Bakteriyel vajinozis, özellikle öyküsünde preterm eylem olanlarda, gebelik sýrasýnda dikkatealýnmasý gereken bir enfeksiyondur. Ayrýca RÝA uygulamasý, sezaryen, kürtaj, endometriyalbiyopsi, histerektomi, histerosalpingografi ve intrauterin inseminasyon gibi invazifmüdahalelerden sonra PÝH ve endometrite neden olabilir. Bakteriyel vajinozis tedavisi HIVenfeksiyonu olan ve olmayan kiþilerde aynýdýr.TrikomoniyazisTrikomonas enfeksiyonu olan erkeklerin çoðu asemptomatiktir; ancak gonokok dýþý üretritiolan kadýnlarýn çoðu semptomatiktir. Trikomonas gebelerde özellikle erken membranrüptürüne ve erken doðuma neden olabilir.10277

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Önerilen tedaviler· Metronidazole 2 g oral, tek doz· Metronidazole 500 mg, günde iki kez, 7 gün· Ornidazole 1.5 g oral, tek doz· Nimorazole 2 g oral, tek dozTedaviden sonra izlem gerekmez. Ancak eþin de tedavisi þarttýr. Eðer herhangi bir tedaviþekliyle enfeksiyon tekrarlarsa hasta günde iki kez 500 mg metronidazole alarak 7 günsüreyle tekrar tedavi edilmelidir. Eðer tedavide yine baþarýsýz olunursa hasta günde 2 gmetronidazole ile 3-5 gün tedavi edilmelidir.Gebelerde 2 g tek doz tedavi uygulanabilir.Metronidazole alerjisi olanlarda alternatif bir ilaç tedavisi mümkün deðildir; ancakdesensitizasyon yapýlabilir.Tedavi HIV enfeksiyonu olanlarda ve olmayanlarda aynýdýr.Vulvovajinal KandidiyazisVulvovajinal kandidiyaziste (VVK) etken genellikle C. albicans’týr. Bazen C. sporaginosa,Torulopsus sporaginosa ve diðer mantar türleri de enfeksiyona neden olabilir. Hastalarýnyaklaþýk %75’i en az bir atak geçirir; %40-45’inde iki ya da daha fazla, %5’inde isetekrarlayan ataklar görülür.Önerilen tedaviler· Clotrimazole krem %1 5 g, intravajinal, 7–14 gün· Clotrimazole100 mg vajinal tablet, 7 gün· Clotrimazole 100 mg vajinal tablet, günde 2 tablet, 3 gün· Nystatin 100.000 ünite vajinal tablet, günde bir tablet, 14 gün· Tioconazole vajinal merhem %6.5 5 g, intravajinal tek uygulama· Fluconazole 150 mg oral tablet, bir tablet tek doz.Seçilen antifungal tedavi kadar tedavi süresi de önemlidir. Komplike olmayan hafifenfeksiyonlarda genellikle günde tek dozla 7 günlük tedaviler yeterlidir; ancak komplikeolmuþ þiddetli vakalarda tedavi süresi 10-14 gün olmalýdýr.10VVK topikal uygulamalarla etkili bir þekilde tedavi edilebilir. Azol grubu topikal ilaçlar,nystatin grubu topikallerden daha etkilidir. Bazý kiþilerde oral tedavilerin sistemik yan etkileriolabilir. Ketoconazole ve itraconazole gibi oral azol grubu ajanlar da en az topikal ajanlarkadar etkilidir.Hastaya, semptomlar devam ederse veya tekrarlarsa kontrole gelmesi söylenmelidir. VVKcinsel yolla bulaþan bir hastalýk olmadýðý için eþ tedavisi önerilmez; ancak enfeksiyontekrarlýyor ve eþte balanit varsa tedavi verilmelidir. Gebelerde VVK çok sýk olur. Tedavidesadece topikal azol grubu ajanlar kullanýlmalýdýr. En etkilileri clotrimazole ve miconazole’dür.Yedi günlük tedavinin yeterli olduðu söylenir. HIV ile enfekte kiþilerde VVK olduðundatedavi, HIV olmayanlarda uygulandýðý gibidir.278

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²Tekrarlayan vulvovajinal kandidiyazisTekrarlayan VVK tanýmý, yýlda en az dört kez semptomlu enfeksiyon geçirmek anlamýnagelir. Bu enfeksiyonlarýn patogenezi anlaþýlabilmiþ deðildir. Tekrarlayan VVK’ye nedenolan diyabet, immünosüpresyon, kortikosteroid tedavisi gibi risk faktörleri göz önündebulundurulmalýdýr.Tekrarlayan VVK için en uygun tedavi 10 –14 gün yoðun bir baþlangýç tedavisini takiben,en az 6 ay, günde bir kez 100 mg oral ketoconazole verilmesidir. Tekrarlayan VVKtedavisinde idame tedavisine baþlamadan önce, mutlaka kültür yapýlarak vakanýn kronikolduðu doðrulanmalýdýr. Bu tür vakalar tedavi süresince, tedavinin etkisi ve yan etkileraçýsýndan deðerlendirilmelidir.GonoreErkeklerin çoðunda enfeksiyon semptomlu seyrettiðinden, tedavi olmak için kliniðebaþvururlar; ancak bu süre içinde enfeksiyon çoktan birçok kiþiye bulaþmýþtýr. Kadýnlardaise enfeksiyon ancak komplikasyonlar ortaya çýktýðýnda farkýna varýldýðý için geç kalýnmýþolur. Bu nedenle yüksek risk grubundaki kadýnlarda gonorenin rutin olarak taranmasý önerilir.Gonore enfeksiyonu olan kiþilerde genellikle klamidya enfeksiyonlarý da birliktegörüldüðünden her ikisinin ayný anda tedavi edilmesi önerilir. Gonore enfeksiyonlarýna%20–40 oranýnda eþlik eden klamidya enfeksiyonlarýnýn test yapýlmaksýzýn ayný anda tedaviedilmesi, maliyet açýsýndan yararlýdýr.Önerilen tedavilerServiks, üretra ve rektumun komplike olmayan gonokok enfeksiyonlarýnda tedavi:· Cefixime 400 mg oral, tez doz· Ceftriaxone 125 mg ÝM, tek doz· Ciprofloxacin 500 mg oral, tek doz· Ofloxacin 400 mg oral, tek doz· Azithromycin 1 g oral, tek doz· Doxycycline 100 mg oral, günde iki kez, 7 günGonorenin kinolonlara karþý direnç kazandýðý sporadik vakalar dünyanýn birçok ülkesindenbildirilmektedir.Alternatif tedaviler· Tek doz sefalosporinler, ceftriaxone 125 mg ÝM ve cefixime 400 mg, oral tedavileregöre emniyetli ve oldukça etkilidir. Bu grubun içinde bulunan tedaviler:a. ceftizoxime 500 mg ÝM,b. cefotaxime 500 mg ÝM,c. cefoxitin 2 g ÝM, 1 g oral probenecid ile birlikte· Tek doz kinolon rejimleri enoxacin 400 mg oral ve norfloxacin 800 mg oral10279

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Bu rejimlerden herhangi biriyle tedavi edilen hastalarýn kontrole gelmeleri gerekmez; ancaksemptomlar tekrarlarsa gonore kültürü ve kültüre göre antibiyogram yapýlmasý gerekir. Budurumda tedavi baþarýsýzlýðýndan çok reenfeksiyon akla gelmelidir.Hastalarýn eþleri de deðerlendirme ve tedavi için kliniðe baþvurmalýdýrlar. Semptomlarýnortaya çýkmasýndan sonraki 60 gün içinde cinsel temas olmuþsa, eþler mutlakadeðerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. Gebelerde kinolonlar ve tetrasiklinlerkullanýlmamalýdýr; gonore, önerilen ya da alternatif sefalosporinlerle tedavi edilmelidir.Tedavi HIV enfeksiyonu olan ve olmayan kiþilerde aynýdýr.KlamidyaBu enfeksiyon cinsel yönden aktif grupta sýk görülür. Kadýn ve erkekte asemptomatik olabilir;bu nedenle rutin yýllýk kontrollerde taranmalýdýr. Özellikle çok sayýda cinsel eþi ya da yenieþi olanlarda ve bariyer yöntem kullanmayanlarda sýk görülür.Klamidya nedeniyle PÝH, ektopik gebelik ve infertilite gibi sekeller sýklýkla ortaya çýkar.Klamidyanýn zamanýnda tedavi edilmesiyle kiþilerarasý geçiþ ve enfekte gebelerden doðumsýrasýnda bebeðe geçiþ önlenebilir. Enfekte kiþilerin eþleri de tedavi edilmelidir. Böyleceenfeksiyonlarýn tekrarlamasý ve toplumda yayýlmasý önlenmiþ olur.Önerilen tedaviler· Azithromycin 1g oral, tek doz· Doxycycline 100 mg oral günde 2 kez, 7 günAlternatif tedaviler· Erythromycin base 500 mg oral günde 4 kez, 7 gün· Ofloxacin 300 mg günde 2 kez, 7 günAzithromycin ve doxycycline ile yapýlan tedaviler oldukça etkili olduðundan semptomlardevam etmediði ya da reenfeksiyondan þüphelenilmediði sürece test tekrarý gerekmez. Erythromycinile tedaviden 3 hafta sonra test tekrarý önerilebilir. Birkaç ay sonra ortaya çýkanenfeksiyonlarda genellikle reenfeksiyon söz konusudur. Bu nedenle, tedaviden birkaç aysonra testin tekrarlanmasý, daha ileri morbiditenin taranmasý açýsýndan etkili olabilir.Enfekte kiþilerin eþleri mutlaka test, taný, tedavi ve önlem açýsýndan saðlýk merkezinebaþvurmalýdýr. Özellikle enfeksiyonun ortaya çýkmasýndan 60 gün öncesi ve hatta sonrasýndaenfekte kiþiyle cinsel iliþkide bulunan kiþilerin de taranmasý ve tedavi olmasý gerekir.10Gebelerde doxycycline ve ofloxacin kontrendikedir. Bu nedenle önerilen rejim:· Erythromycin base günde 4 kez 500 mg oral, 7 gün· Amoxicillin günde 3 kez 500 mg, 7 gündür.HIV ile enfekte kiþilerde tedavi enfekte olmayanlardaki gibidir.280

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²Gonokok Dýþý ÜretritBu hastalar mutlaka klamidya ve gonore açýsýndan testten geçirilmelidir. Tanýdan hemensonra tedavi baþlamalýdýr.Önerilen tedavi· Azithromycin 1 g oral, tek doz· Doxycycline 100 mg oral günde 2 kez, 7 günAlternatif tedaviler· Erythromycin base 500 mg oral, günde 4 kez, 7 gün· Ofloxacin 300 mg oral, günde 2 kez, 7 günKiþi bu tedavileri tolere etmekte zorlanýyorsa aþaðýdaki tedavi uygulanabilir:· Erythromycin base 250 mg oral, günde 4 kez, 14 günSemptomlar tekrarlar ya da devam ederse hasta izlem için gelmelidir. Laboratuvar testleriyledesteklenmediði sürece tekrar tedavi verilmez. Tedavi süresince cinsel iliþkidenkaçýnýlmalýdýr.Tekrarlayan ve inatçý enfeksiyonlarda üroloji muayenesi pek sonuç vermez. Bu durumdaönerilen tedavi:· Metronidazol 2 g oral, tek doz + Erythromycin base 500 mg oral, günde 4 kez, 7 günHIV ile enfekte kiþilerde tedavi, enfekte olmayanlardaki gibidir.GENÝTAL ÜLSERLERGenellikle genç yaþ grubundaki kiþilerdeki genital ülserin nedeni ya genital herpes, yasifilis ya da þankroiddir. Ayný anda birkaç hastalýk bir arada olabilir. Bu kiþilerde HIVenfeksiyonu olma riski de daha fazladýr. Doðru taný konabilmesi için serolojik testlerinyapýlmasý þarttýr.Genital ülseri olan kiþilerde þu testler yapýlmalýdýr:· Treponema pallidum için karanlýk alan incelemesi ya da direkt immünofloresan testi· Herpes simplex için kültür ya da antijen testi· Haemophilus ducreyi için kültür.PCR (polymeraz zincir reaksiyonu) testleri de bu organizmalarýn tanýsýnda kullanýlmaküzere ticari olarak bulunabilir. Þankroid ve sifilisin birlikte sýklýkla bulunduðu toplumlardave taný için testlerin uygun olmadýðý koþullarda her ikisi için de tedavi verilmelidir.ÞankroidÞankroid, HIV geçiþinde yardýmcý bir faktördür. Þankroidi olan hastalarýn yaklaþýk %10’undaayný zamanda T. pallidum ya da HSV enfeksiyonu da vardýr. Olasý taný þu kriterlere göre konur:10281

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²· Kiþide bir ya da birden fazla aðrýlý ülser mevcuttur.· Ülser sývýsýndan hazýrlanan preparatta karanlýk alan incelemesinde T. palliduma bulgusuyoktur ya da ülser ortaya çýktýktan 7 gün sonra yapýlan sifilis testi negatiftir.· Ülserin klinik görünüþü ve lenfadenopatiler þankroid için tipiktir ve HSV testi negatiftir.Baþarýlý bir tedavi ile enfeksiyon giderilir, klinik semptomlar ortadan kalkar, ve enfeksiyonundiðer kiþilere geçiþi önlenmiþ olur.Önerilen tedaviler· Azithromycin 1 g oral, tek doz· Ceftriaxone 250 mg ÝM, tek doz· Ciprofloxacin 500 mg, günde 2 kez oral, 3 gün· Erythromycine base 500 mg, günde 4 kez oral, 7 günCiprofloxacin 18 yaþýn altýndakiler, gebeler ve emziren kadýnlar için kontrendikedir. Tedaviyebaþladýktan 3-7 gün sonra hasta tekrar görülmelidir. Tedavi baþarýlýysa, ülserler 3 gün içindesemptomatik olarak ve 7 gün içinde görülür biçimde iyileþme gösterirler. Ýyileþmegözlenmezse:a. taný doðrulanmalýdýr.b. hasta baþka bir CYBH ile enfekte olabilir.c. hasta HIV ile enfekte olabilir.d. tedavi doðru uygulanmamýþtýr.e. önerilen tedavi H. ducreyi suþu için uygun deðildir.Geniþ ülserlerde iyileþme süresi 2 haftadan fazladýr. Sünnet olmamýþ erkeklerde iyileþme,sünnet olmuþlara göre daha yavaþ ya da zordur. Semptom olsun olmasýn, hastanýn eþi detedavi edilmelidir. HIV ile enfekte kiþilerde tedavi, olmayanlara göre daha yavaþ ve zorolabilir. Bazý araþtýrmacýlar bu kiþilerde 7 günlük erythromycin tedavisini önerirler.Genital herpes enfeksiyonuGenital herpes simplex virüs (HSV) enfeksiyonu tekrarlayan, tedavisi olmayan bir hastalýktýr.Ýlk klinik atakta önerilen tedaviler· Acyclovir 400 mg oral, günde 3 kez, 7–10 gün· Acyclovir 200 mg oral, günde 5 kez, 7–10 gün· Famciclovir 250 mg oral, günde 3 kez, 7–10 gün· Valacyclovir 1 g oral, günde 2 kez, 7–10 gün1010 gün sonra tedaviden sonuç alýnamamýþsa tedavi uzatýlabilir. Herpesli hastalardadanýþmanlýðýn ayrý bir önemi vardýr. Danýþmanlýk sýrasýnda:· Herpesli hastaya hastalýðýn doðal hikayesi anlatýlmalý, olasý tekrarlamalardan, virüsüngeçiþi ve cinsel yolla bulaþmadan bahsedilmelidir.282

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²· Lezyon ve prodromal semptomlarýn varlýðýnda cinsel iliþkiden kaçýnýlmasý öðütlenmelive eþe hastalýk hakkýnda bilgi verilmelidir. Yeni ya da enfekte olmamýþ eþler için kondomkullanýmýnýn önemi vurgulanmalýdýr.· Asemptomatik dönemde cinsel yolla bulaþma mümkündür. HSV 2’de bulaþma daha sýkgörülür.· Neonatal enfeksiyon riski her hastaya anlatýlmalýdýr. HSV enfeksiyonu öyküsü olanhastalarýn gebelik döneminde bundan hekime bahsetmeleri ve hekimin öykü alýrkenhastayý bu yönden deðerlendirmesi uygundur.· Tedavinin tam bir iyileþme saðlamayacaðý, ancak nüksleri önleyebileceði anlatýlmalýdýr.HSV’nin tekrarlayan ataklarýProdromal dönemde ya da lezyonlarýn ortaya çýkmasýndan sonraki bir gün içinde tedaviyebaþlandýðýnda nüksleri olan pek çok hasta atak tedavisiden fayda görür. Günlük baskýlayýcýtedavi, sýk genital herpes nüksleri olan hastalarýn %75’ten fazlasýnda nüksleri azaltýr. Altýyýl süreyle günlük acyclovir tedavisi alan hastalar için tedavinin emniyetli ve etkili olduðugösterilmiþtir, ayný þey valacyclovir ve famcyclovir için de geçerlidir. Bir yýl süreyle tedaviyealýnan kiþiyle, tedavi sonucundaki nükslerin sýklýðýna bakýlarak tedaviye devam edip etmemekonusu tartýþýlmalýdýr. Acyclovir ile baskýlayýcý tedavi asemptomatik virus yayýlýmýný azaltýr,ama sonlandýrmaz.Tekrarlayan enfeksiyonlarda önerilen tedavi· Acyclovir 400 mg oral, günde 3 kez, 5 gün· Acyclovir 200 mg oral, günde 5 kez, 5 gün· Acyclovir 800 mg oral, günde 2 kez , 5 gün· Famciclovir 125 mg oral, günde 2 kez, 5 gün· Valacyclovir 500 mg oral, günde 2 kez, 5 günGünlük baskýlayýcý tedaviler· Acyclovir 400 mg oral, günde 2 kez· Famciclovir 250 mg oral, günde 2 kez· Valacyclovir 250 mg oral, günde 2 kez· Valacyclovir 500 mg oral, günde bir· Valacyclovir 1000 mg oral, günde birÞiddetli vakalarda (yaygýn enfeksiyon, pnömoni, hepatit, merkezi sinir sistemi komplikasyonlarýgibi), hastanede intravenöz tedavi gerekir. Bu durumlarda önerilen tedavi, her 8saatte bir 5–10 mg/kg IV, 5–7 gün ya da klinik olarak sonuç alýnana kadar Acyclovirverilmesidir. Herpes simpleks enfeksiyonu olan hastalarýn eþleri, lezyon olmasa bile herpesaçýsýndan deðerlendirmeye ve danýþmanlýða alýnmalýdýr.HSV antikor testleri HSV-1 ve HSV-2’yi tam ayýrt edemediði için kullanýlmalarý önerilmez.Eðer tipe özgü serum antikor kiti varsa, gelecekte tedavi stratejilerini belirlemedekullanýlabilir.10283

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²SifilisSifilisli hastalar, hastalýðýn dönemlerine özgü belirti ve þikayetlerin tedavisi için kliniðebaþvururlar. Bu dönemlere ait belirtilerden bazýlarý þunlardýr:· primer sifilis: enfeksiyon bölgesinde ülser ve þankr,· sekonder sifilis: cilt döküntüsü, mukokutanöz lezyonlar ve adenopati· tersiyer sifilis: kardiyak, nörolojik, oftalmik lezyonlar, ve diþeti lezyonlarý)Enfeksiyon latent dönem sýrasýnda da serolojik testlerle saptanabilir. Antikor titresinedayanan treponemal testler, hastalýðýn aktif olup olmamasýyla ilgili deðildir. Bu nedenletedaviye alýnan cevabý deðerlendirmede kullanýlmasý uygun olmaz.Sifilisin tüm evrelerinde tedavi için parenteral penisilin G tercih edilir. Kullanýlanpreparatlarýn (benzathine, procaine veya kristalize) dozuyla tedavi süresi, hastalýðýn evresineve klinik belirtilerine göre deðiþir. Parenteral penisilin G’nin, nörosifilis ve gebeliksýrasýndaki sifiliste kullanýlan tek etkili ilaç olduðu gösterilmiþtir. Tedavi sýrasýnda akutfebril bir reaksiyon olan Jarisch–Herxheimer reaksiyonu ile sýk karþýlaþýlýr. Bu reaksiyondabaþ aðrýsý, miyalji ve baþka birçok semptom vardýr. Reaksiyon tedaviye baþlandýktan sonrakiilk 24 saat içinde olabilir. Bu konuda hastalar uyarýlmalý, antipiretikler önerilmelidir. Ancakbu reaksiyondan korunmak için alýnabilecek bir önlem yoktur.T. pallidum sadece mukokütanöz sifilitik lezyonlar olduðunda cinsel yolla geçer. Sifilisinherhangi bir evresinde bulunan biriyle temasta bulunmuþ bir kiþi, aþaðýda belirtildiði gibiklinik ve serolojik yönlerden deðerlendirilmelidir:· Seronegatif olsa bile primer, sekonder ve tersiyer ya da erken latent sifilis tanýsý konmuþbir kiþiyle tanýdan hemen önceki 90 günlük süre içinde cinsel iliþkide bulunmuþ olanlar,enfeksiyon riskine karþý tedaviye alýnmalýdýr.· Primer, sekonder, tersiyer veya erken latent sifilisli biriyle tanýdan 90 günden fazla birsüre önce temasta bulunmuþ kiþilerin hemen test edilmeleri ve izlenmeleri mümkündeðilse, enfeksiyon riskine karþý tedaviye alýnmalarý gerekir.· Enfeksiyona maruz kalmýþ kiþilerin belirlenmesi ve olasý enfeksiyona karþý tedaviyealýnmalarý için yapýlan serolojik testlerde sonuç 1:32’den yüksekse erken sifilisdüþünülmelidir. Erken ya da geç sifilis ayrýmý serolojik testlerle yapýlamaz.· Geç sifilisi olan hastanýn uzun süreden beri cinsel eþi olan kiþilerin, klinik ve serolojikbulgularýn sonucunda tedavi açýsýndan deðerlendirilmeleri gerekir.10Primer ve sekonder sifilisParenteral penisilin G, lezyonlarýn iyileþmesi ve cinsel geçiþin önlenmesi için 40 yýldýretkili bir þekilde kullanýlmaktadýr. Son yýllarda penisilin içermeyen rejimler için çok azveri vardýr. Primer ve sekonder sifilisi olan hastalara benzathine penicillin G, 2,4 milyonünite ÝM, tek dozda uygulanýr.Yenidoðan döneminden sonra, nörosifilis tanýsý için beyin omurilik sývýsý alýnmalýdýr.Çocukta konjenital sifilis ya da edinsel sifilis olup olmadýðýný deðerlendirmek için anneyeait kayýtlar tekrar gözden geçirilmelidir. Hastalýk varsa, çocuk tedavi edilmelidir.284

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²Sifilisi olan her hastada mutlaka HIV bakýlmalýdýr.Primer ya da sekonder sifilis tedavisine baþlandýktan 6 ay sonra nontreponemal testlerde 4kat azalma gözlenmediyse, hasta tedavi baþarýsýzlýðý yönünden tekrar deðerlendirilmelidir.Bu hastalar HIV enfeksiyonu yönünden de tekrar deðerlendirilmeli, özellikle de 6 ay yerine3 ayda bir izlenmelidir. Ayrýca nörosifilis yönünden de araþtýrýlmalarý gerekir. Beyin omuriliksývýsýnýn incelenmesi sonucunda nörosifilis saptanmayan hastalar, üç hafta süreyle haftadabir kez 2,4 milyon ünite ÝM benzathine penicillin G ile tedavi edilmelidir.Penisilin alerjisi olanlarda önerilen tedavi:· Doxycycline 100 mg oral, günde iki kez, 2 hafta· Tetracycline 500 mg oral, günde 4 kez, 2 haftaHPV (Human Papilloma Virus) ENFEKSÝYONUHPV enfeksiyonu tedavisinde asýl amaç semptomatik siðillerin ortadan kaldýrýlmasýdýr. Buenfeksiyon genellikle asemptomatiktir. Tedavi sonucunda hasta lezyonlardan kurtulabilir,ancak mevcut tedavilerden hiçbiri hastalýðýn yok edilmesini ya da HPV enfeksiyonunundoðal seyrini etkilemez. Ayrýca siðillerin tedavisi hastalýðýn baþkalarýna geçiþini deengellemez. Tedavi edilmeyen siðiller ayný kalabilir, çoðalabilir ya da kendiliðindenkaybolabilir. Siðillerin tedavi edilmesinin servikal kanser geliþmesi üzerine etkisi olduðuyönünde kanýt yoktur.TedaviTedavi her hastanýn tercihine, eldeki uygun tedavi þekillerine ve hizmet sunan kiþinindeneyimine baðlýdýr. Tedavilerden hiçbiri diðerinden üstün deðildir. Tedavi þeklini siðillerinsayýsý ve büyüklüðü, anatomik bölge tutulumu, siðilin morfolojisi, hastanýn tercihi, tedavininmaliyeti, yan etkileri ve hekimin deneyimi gibi faktörler etkiler. Bir tedavi planý ya da protokololuþturmak önemlidir, çünkü tedavi uzun süreli ve devamlý olacaktýr. Lezyonlar genelliklederi kývrýmlarýnýn olduðu ve daha nemli alanlarda yerleþir. Bu bölgelerdeki lezyonlar kurualanlardaki lezyonlara göre tedaviye daha iyi cevap verir. Üç tedavi küründen sonra ya daaltý hafta içinde iyileþme gözlenmezse, tedavi þekli deðiþtirilmelidir. Hasta, tedavilerdensonra tedavi bölgelerinde pigment azalmasý, kötü yara izi kalacak þekilde iyileþme ya dapigment artmasý gibi durumlar olabileceðini bilmelidir. Tedavi sonrasýnda bu bölgelerdeaþýrý hassasiyet, aðrý (vulvodini ya da hiperestezi) olabilir.Önerilen tedaviVulvar Siðiller· Kriyoterapi. Sývý nitrojenle haftada bir ya da iki haftada bir uygulanýr.· Podofilin rezin %10-25. Benzoinin ispirto içindeki eriyiðidir. Lezyon üzerine çok azmiktarda uygulanýr ve havada kurumaya býrakýlýr. Sistemik toksik etkisinden dolayýçoðu uzman bu uygulamanýn 10 cm 2’ lik alandan fazla ya da 0,5 ml’den fazla10285

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²kullanýlmamasý gerektiði görüþündedir. Uygulamadan 1-4 saat sonra aþýrý tahriþiönlemek için bölgenin yýkanmasý önerilir. Gerektiðinde haftalýk olarak uygulanýr.Gebelerde güvenli kullanýmý kanýtlanmamýþtýr.· Trichloroacetic acid (TCA) %80-90. Lezyon üzerine sürülerek uygulanýr ve havaylakurumaya býrakýlýr. Ýlaç miktarý fazla olmuþsa, bu fazlalýk sodyum bikarbonatkullanýlarak yüzeyden alýnýr.· Cerrahi tedavi. Lezyonlar cerrahi makasý, traþ býçaðý, küret ya da elektrokoter ileyüzeyel olarak alýnýr.Alternatif tedaviler· Lezyon içi interferon· Lazerle cerrahiServikal siðillerServiksinde ekzofitik tarzda (karnýbahar þeklinde) geliþmiþ siðilleri olan hastalarda,tedaviden önce yüksek derecede squamöz intraepitelyal lezyonlar ekarte edilmelidir. Butür lezyonlar mutlaka bir uzman tarafýndan deðerlendirilmelidir.Vajinal siðiller· TCA %80-90 yalnýz siðillerin üzerine uygulanýr. Ýlaç çevredeki normal dokuya yayýlýrsatalk pudrasý ya da sodyum bikarbonat ile fazlasý alýnmalýdýr. Gerektiðinde haftada biruygulanýr.· Podofilin %10 –25. Lezyon çapý 2 cm’den daha ufaksa uygulanýr. Tedavi bitene kadarhaftada bir uygulama yapýlýr. Sistemik emiliminden dolayý bazý uzmanlar vajinaluygulamaya karþýdýr. Gebelerde emniyeti kanýtlanmamýþtýr.· Sývý nitrojenle kriyoterapinin vajinal siðillerde kullanýlmasý önerilmez; çünkü bu tedaviþekli vajinada perforasyon ya da fistül oluþumuna neden olabilir.10Üretra aðzýnda olan siðiller· Sývý nitrojenle kriyoterapi· Podofilin %10–25Anal siðiller· Sývý nitrojenle kriyoterapi· TCA %80-90Oral siðiller· Sývý nitrojenle kriyoterapi· Cerrahi eksizyonSubklinik vakalar klinik vakalardan daha sýk görülür ve bu vakalarda taný genellikle servikalsmear sýrasýnda, kolposkopide, biyopside ya da vulva ve penise herhangi bir nedenle asetikasit uygulamasý sýrasýnda uygulama alanýnda beyazlaþma görülmesiyle konur. Ancak asetik286

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²asitle beyazlaþma HPV’ye özgü bir test deðildir. Bu enfeksiyonu ortadan kaldýrmak içinherhangi bir tedavi tanýmlanmamýþtýr, ancak yaygýn subklinik vakalarda laser tedavisinebaþvurulabilir.Podofilin gebelik sýrasýnda kullanýlmamalýdýr. Transplasental, perinatal ve postnatal geçiþyolu tam bilinmediði için doðumun mutlaka sezaryenle yapýlmasý konusunda kesin biröneri yoktur. Ancak çok yaygýn lezyonlarýn varlýðýnda vajinal doðum uygun olmayabilir.ÝzlemTüm lezyonlar temizlendikten sonra izlem þart deðildir; ancak hastalýk tekrarlarsa, hastanýnkliniðe baþvurmasý gerektiði belirtilmelidir. Lezyonlar genellikle tedaviyi izleyen ilk üç ayiçinde tekrarlar; bu nedenle üç ay sonra kontrol edilmelidir. Bu hastalýðý olan kadýnlarýnyýlda bir kez servikal smear tarama testi yaptýrmalarý gerektiði vurgulanmalýdýr.Hasta eþlerinin taný amacýyla kliniðe baþvurmalarý þart deðildir; çünkü eþ tedavisi, hastalýðýve hastalýðýn geçiþ olasýlýðýný azaltmaz. Ancak cinsel eþlerle enfekte olmayan kiþilere geçiþkonusunda görüþme yapýlmalýdýr. Kondom kullanýmý hastalýðýn enfekte olmayan kiþileregeçiþini azaltýr, ancak tamamen önlemez.PELVÝK ÝNFLAMATUVAR HASTALIKPÝH tedavileri genellikle ampiriktir; tüm olasý patojenleri içeren geniþ spektrumluantibiyotikler kullanýlýr. Uygun tedavi hastanýn bütçesi, hastalýk nedeni olasýmikroorganizmalar gibi etkenler düþünülerek belirlenir.Aþaðýdaki durumlarda hastanýn hastaneye yatýrýlarak tedavi edilmesi gerekir:· Apandisit olasýlýðý varsa· Gebelikte PÝH varsa· Hasta oral tedaviye cevap vermiyorsa· Hastayý izlemek zor ve oral tedaviyi kaldýramýyorsa· Hastada þiddetli kusma, bulantý, yüksek ateþ varsa· Tubo-ovaryen apse þüphesi varsa· Hastanýn immün sistemi HIV gibi bir nedenle bozulmuþsaParenteral tedavi A· Cefotaxime 2 g ÝV, her 6 saatte bir + Doxycycline 100 mg oral, her 12 saatte birDoxycycline ile ÝV tedavi zor ve zahmetli olduðu için 14 gün süreyle oral tedavi önerilir.Bazý uzmanlar sadece doxycycline kullanmak yerine, clindamycin ya da metronidazole ileberaber doxycycline kullanýrlar. Bu tedavinin anaeroblara karþý daha etkili olduðugörülmüþtür. Ceftizoxime, cefotaxime, ve ceftriaxone gibi ikinci ve üçüncü jenerasyonsefalosporinler de kullanýlmaktadýr.10287

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Parenteral tedavi B· Clindamycin 900 mg ÝV, her 8 saatte bir + Gentamycin ÝV ya da ÝM yükleme dozunu(2mg/kg) takiben idame dozu her 8 saatte bir 1,5 mg/kgAlternatif parenteral tedaviler· Ofloxacin 400 mg ÝV, her 12 saatte bir + Metronidazole 500 mg ÝV, her 8 saatte bir· Ampicillin/Sulbactam 3 g ÝV, her 6 saatte bir + Doxycycline 100 mg oral, her 12 saatte bir· Ciprofloxacin 200 mg ÝV, her 12 saatte bir + Doxycycline 100 mg ÝV veya oral, her 12saatte bir + Metronidazole 500 mg ÝV, her 8 saatte birGenellikle 24 saatlik bir parenteral tedaviyi takiben oral tedaviye geçilir.Oral tedavilerOral tedaviye 72 saat geçtiði halde cevap vermeyen hastalar, hastaneye yatýrýlarak parenteraltedaviye baþlanmalýdýr.Tedavi A· Ofloxacin 400 mg oral, 12 saatte bir, 14 gün + Metronidazole 500 mg oral, 12 saattebir, 14 günTedavi B· Doxycycline 100 mg, 12 saatte bir, 14 gün. Doxycycline tedavisine baþlamadanönce tek doz:· Ceftriaxone 250 mg ÝM· Cefoxitin 2 g ÝM + probenecid 1 g oral· Diðer üçüncü jenerasyon sefalosporinlerPÝH genellikle tedaviye 3 gün içinde cevap verdiðinden, hasta 3 gün sonra izlemeçaðrýlmalýdýr. N. gonorrhea ve C. trachomatis açýsýndan da hasta 4-6 hafta sonra izlemeçaðrýlmalýdýr.Hastalarýn eþleri taný ve tedavi için mutlaka kliniðe müracaat etmelidir. Gebelerde hayatitehlike söz konusu olabileceði için hastaneye yatýrýlarak tedavi edilmeleri gerekir.HIV (Human Immunodeficiency Virus)10Kazanýlmýþ immün yetmezliði sendromu (AIDS) insan immün yetmezlik virüsünün (HIV)oluþturduðu enfeksiyonun en son aþamasýdýr. T-lenfositlere (özgül beyaz kan hücreleri)saldýran ve bunlarý yok eden HIV, AIDS’e neden olur. Bu hücreler vücudun baðýþýklýksisteminin koordinasyonu açýsýndan çok önemlidir. HIV bir hücreyi enfekte ettiðinde, buhücrenin genetik materyaliyle birleþerek yýllarca hiçbir etki göstermeden pasif kalabilir.Virüsün alýnmasýndan klinik tablonun ortaya çýkmasýna kadar geçen süre eriþkinlerde en az2 yýl olabileceði gibi 10 yýldan daha uzun da olabilmektedir. Ancak virüsü harekete geçirenmekanizma tam olarak anlaþýlamamýþtýr.288

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²HIV’ýn beyaz kan hücrelerini parçalamasý uzun yýllar sürebilir. Bunun sonucunda, enfekteolan kiþide baðýþýklýk kaybý oluþur ve tüberküloz, pnömosistis pnömonisi gibi fýrsatçý bulaþýcýhastalýklar ve Kaposi sarkomu gibi kanser türlerine yakalanma riski artar. HIV bazý bireylerdebir noktadan sonra beyin hücrelerine yerleþerek nörolojik ve psikolojik sorunlara da yolaçabilmektedir.HIV ile enfekte olan bireyler, tüm yaþamlarý boyunca hem enfekte hem de bulaþtýrýcýdýr.Enfekte kiþi, kendisinde herhangi bir semptom ya da dýþa vuran belirti olmasa da, virüsübaþkalarýna bulaþtýrabilir.HIV enfeksiyonunun klinik belirtileri deðiþken ve karmaþýktýr. Bu belirtiler, hem fýrsatçýenfeksiyonlarý, hem de HIV’ýn doðrudan oluþturduðu enfeksiyonlarý içerir. Baðýþýklýk sistemizayýfladýkça, baþka belirtiler de ortaya çýkabilir. Ancak bunlar diðer birçok hastalýkta dagörülen semptomlardýr. HIV enfeksiyonu ancak kan testiyle kanýtlanabilir.BULAÞMA BÝÇÝMLERÝ VE RÝSKLÝ DAVRANIÞLARHIV enfeksiyonu ve AIDS’in henüz tam anlamýyla tedavisi mümkün olmadýðýndan dünyaçapýndaki savaþta ana stratejiyi HIV bulaþmasýnýn önlenmesi oluþturmaktadýr. Ýlk aþama,HIV enfeksiyonunun hangi yollarla bulaþtýðý konusunda her yaþtan insana yönelik eðitim/bilgi programlarý hazýrlamak ve uygulamaktýr.Dünya çapýnda gerçekleþtirilen epidemiyolojik çalýþmalar HIV’ýn yalnýzca üç yolla bulaþtýðýnýortaya koymuþtur:· Cinsel iliþki (vajinal, anal ve oral) ya da yapay döllenme: HIV’ýn enfekte bir kiþidencinsel eþine geçmesi.· Kan, kan ürünleri, organ ya da doku nakli: HIV ile enfekte kana maruz kalmak, kontroledilmeden kan verilmesi ya da HIV ile kontamine enjektör ve aletlerin sterilize edilmedentekrar kullanýlmasý.· Perinatal bulaþma: HIV’ýn enfekte bir anneden, doðumdan önce fetusa ya da doðumsýrasýnda ve doðumdan çok kýsa bir süre sonra bebeðe geçmesi.HIV, enfekte bir kiþinin kullandýðý klozet, bardak ya da mutfak araçlarý gibi nesneler yoluylabulaþmaz. Ayrýca, HIV ile enfekte bir kiþiyle el sýkýþma, kucaklaþma, dokunma ve öpmeyoluyla ya da sivrisinek ve diðer böcekler aracýlýðýyla da bulaþmaz.Cinsel iliþkiyle bulaþmaÖzellikle sifilis, þankroid ve herpes gibi genital ülsere yol açan CYBH’lerin, HIV’ýn cinselyolla bulaþmasý ve enfeksiyona yakalanma riskini artýrdýðý düþünülmektedir. Bu bölümdeCYBH’lerden korunmanýn önemi bu nedenle de vurgulanmýþtýr.10289

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Birden çok cinsel eþe sahip olmak, enfekte bir kiþiyle cinsel iliþki olasýlýðýný artýracaðýndan,doðal olarak HIV enfeksiyonu riskini de artýrmaktadýr.Bir kiþi cinsel davranýþ biçimini, intravenöz uyuþturucu kullanýp kullanmadýðýný, enfeksiyonolup olmadýðýný bilmediði biriyle iliþki kurmayý düþünebilir. Bu kiþiyle cinsel iliþkidenuzak durmak ya da cinsel iliþkiyi semen, vajinal ve servikal sekresyon ya da kan temasýnayol açmayan davranýþlarla (örn. cinsel birleþmeye girmeden kucaklama, okþamayla)sýnýrlamak HIV enfeksiyonu riskini ortadan kaldýracaktýr. Diðer tüm durumlarda kondomundüzenli ve doðru kullanýmý önemle önerilir.Kan ve kan ürünleriyle bulaþmaKontamine kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu, hem kadýnlar hem erkekler için HIVbulaþmasýnýn önemli bir kaynaðý olmuþtur. Kan ve kan ürünlerinde HIV testi artýk geçerlilikkazanmýþ olmasýna karþýn, her yerde yapýlmamaktadýr. Dünyanýn bazý bölgelerindeki birçokkadýn, komplike doðum için acil transfüzyon yoluyla enfekte olmuþtur. Kontamine kan vekan ürünleri yoluyla bulaþma, hemofili hastalarý için de bir sorun oluþturmaktadýr. Fakat,dünya çapýnda bildirilen AIDS vakalarý göz önünde bulundurulduðunda, kan yoluyla geçenvakalar, cinsel yolla bulaþanlara oranla daha azdýr.Ýntravenöz uyuþturucu kullanýmý birçok açýdan riskli bir davranýþtýr. Ortaklaþa kullanýlaniðne ya da enjektörlerden HIV bulaþmasý da bu riskler arasýndadýr. Bazý toplumlarda dövme,kulak deldirme, sünnet gibi yaygýn olarak uygulanan iþlemler steril olmayan araçlarlayapýlmaktadýr ve HIV bu yolla bulaþabilmektedir. Son olarak, klinik bir ortamda kullanýlanaraçlarýn titizlikle sterilize edilmesi gerekir (Bkz. Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi).Bulaþma, HIV enfeksiyonlu bir erkekle inseminasyon yapýlmasý aracýlýðýyla da meydanagelebilmektedir. Diðer organ ve doku baðýþý durumlarýnda, baðýþý yapan kiþilere HIV testiuygulanmalýdýr.Anne-fetus/bebek iliþkisi yoluyla bulaþmaHIV ile enfekte bir kadýn doðumdan önce fetusa, doðum sýrasýnda ya da doðumdan kýsa birsüre sonra bebeðe virüs geçirebilir. Enfekte bebekler genellikle 6 aylýða kadar ciddi klinikbelirtiler göstermektedir. Bu belirtiler, ishal, geliþme bozukluðu gibi sýradan sorunlarakarýþabilir. Çocuk, HIV ile enfekte ise, tedavilere yanýt vermez. Geliþmekte olan ülkelerde,bu çocuklarýn çoðu 2 yaþýndan önce ölmektedir. Günümüzde uzmanlar, HIV/AIDS’denetkilenen ülkelerde çocuk ölümlerinin ciddi boyutlarda arttýðý görüþündedir.10HIV ile enfekte kadýnlarýn sayýsýndaki artýþla birlikte, enfeksiyonlu çocuklarýn sayýsý daayný þekilde artýþ göstermektedir. Epideminin boyutlarý ciddileþtikçe, hastalýðýn, enfektegebe bir kadýndan fetusa ya da bebeðe geçmesi, çocuklarda AIDS’in temel nedeni olarakortaya çýkmýþtýr ve bazý ülkelerde pediyatrik AIDS vakalarýnýn %75’ini oluþturmaktadýr.290

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²Doðurgan yaþtaki kadýnlarda HIV enfeksiyonunun önlenmesi ve HIV ile enfektekadýnlarýn doðum kontrol yöntemi kullanmalarýnýn ve kullaným sürekliliðininsaðlanmasý, anneden fetusa ya da bebeðe bulaþmayý önleyici en önemli iki yoldur.Aile planlamasý programlarýnýn enfekte annelere, gebeliklerin önlenmesi için yardýmcýolmakta önemli rolleri vardýr. Bir kadýn gebeyse, HIV ile enfekte olma riski konusundabilgi verilmeli ve eðer risk varsa HIV antikor testi yaptýrmasý önerilmelidir. GebeliðinAIDS’in geliþmesini hýzlandýrdýðý konusunda herhangi bir kanýt yoktur. Gebeliðin sonaerdirilmesi yasal ve güvenliyse, HIV ile enfekte gebe kadýn, gebeliðin devamý ya da sonaerdirilmesi konusunda bilinçli bir tercih yapabilmesi için bilgilendirilmelidir.Anneden fetusa ya da bebeðe bulaþma konusunda bildirilen oranlar, genellikle %20-45arasýnda deðiþmektedir. Bulaþma olasýlýðý bir kadýnýn AIDS belirtileri ortaya çýkmayabaþladýkça artmaktadýr. Ayrýca, HIV enfeksiyonunun çok erken döneminde de yüksek olabilir.AÇS/AP PROGRAMLARI VE HIV EPÝDEMÝSÝAÇS/AP çalýþanlarý için enfeksiyon kontrolüAÇS/AP programlarý ve çalýþanlarý için, dünya çapýnda HIV salgýnýnýn bir baþka önemliyaný da saðlýk hizmetlerinde HIV bulaþma riskinin en aza indirilmesinin gerekliliðidir.AÇS/AP personeli klinik ortamda HIV enfeksiyonu alabilecekleri korkusuna kapýlabilirler.Yanlýþlýkla bir iðne batmasý, kan sýçramasý ve enfekte kiþilerin sývýlarýna maruz kalmayoluyla, HIV’ýn bulaþmasý olasýlýðý vardýr. Bir araþtýrmaya göre, çalýþanlara HIV ile enfektekanlý bir iðne batmasý durumunda bulaþma olasýlýðý %1’den azdýr. Enfekte iðne ve aletlerinkullanýlmasýyla HIV’ýn hastalara bulaþmasý da mümkündür. Saðlýk personeli, kan ve diðervücut sývýlarýyla çalýþýrken virüsün varolduðunu öngörerek hareket etmelidir. Çünkü hemkimin enfekte olduðunu bilmenin bir yolu yoktur, hem de enfekte olduðu farkedilmiþ birkiþiyi damgalamaktan kaçýnmak gerekir. AIDS vakalarýnýn çok az sayýda rapor edildiði birülke ya da bölgede bile, AÇS/AP personeli HIV ile enfekte kiþilere hizmet veriyor olabilir.Çok sayýda AIDS vakasý bildirilen bölgelerde aile planlamasý hizmeti verilenlerin büyükçoðunluðu enfekte olabilir.Saðlýk personeli, hizmet öncesi ve hizmet içi eðitimleri sýrasýnda HIV dahil, tüm patojenlerinbulaþmasýný önleyecek çaðdaþ önlemleri ve bunlarý çalýþmalarýna nasýl uygulayacaklarýnýöðrenmelidir. Çalýþanlara ayrýca, korku ve endiþelerini tartýþabilecekleri bir olanaksaðlanmalýdýr. Bölüm 5 (Enfeksiyonun Önlenmesi), saðlýk hizmetlerinde HIV bulaþmasýndankorunmak için gerekli enfeksiyon kontrol iþlemlerini anlatmaktadýr.EmzirmeEmzirmenin anne ve çocuk açýsýndan immünolojik, beslenme, psikososyal ve kontraseptifyararlarý çok iyi bilinmektedir. Bazý vakalarda çocuða emzirme yoluyla HIV aktarýmýgörülmüþtür. Bununla birlikte, HIV ile enfekte bir annenin çocuðuna utero-plasental yollaya da doðum esnasýnda HIV geçirmesi olasýlýðýyla karþýlaþtýrýldýðýnda, anne sütüyle HIV10291

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²geçmesinin ek riski çok düþük düzeyde kalmaktadýr. Güvenli, etkili ve maliyeti kolaycakarþýlanabilecek baþka gýdalar varsa HIV ile enfekte annenin bebeðini emzirmesi tercihedilmez.BaðýþýklamaÇocukluk çaðýnda baðýþýklamanýn çok sayýda hastalýðý önleyerek pek çok çocuðun yaþamýnýkurtardýðý iyi bilinmektedir. Araþtýrmalar, baðýþýklamanýn, HIV ile enfekte çocuklar içinzarar taþýmadýðýný ortaya koymuþtur. DSÖ semptomatik HIV enfeksiyonu olduðu düþünülençocuklar için önermediði BCG aþýsý dýþýnda tüm aþýlarý, tüm çocuklara önermektedir. HIVile enfekte çocuklarýn baðýþýklanmasý özellikle kýzamýk komplikasyonlarýna karþý korumasaðlamaktadýr. HIV dahil, çeþitli enfeksiyonlarýn bulaþmasýný önlemek üzere, baðýþýklamadakullanýlan araç ve gereçlerin sterilizasyonuna titizlikle uyulmasý büyük önem taþýmaktadýr.Gizlilik1998 yýlýnda DSÖ, HIV ile enfekte kiþilerin ve AIDS’lilerin itibar ve insan haklarý açýsýndankorunmalarý, HIV testlerinin gizliliðinin güvenceye alýnmasý ve HIV enfeksiyonlu ya daAIDS’li bireylere danýþmanlýk ve diðer destek hizmetlerinin saðlanmasý konularýnda üyeülkelerin dikkatini çekmiþtir.AIDS’in önlenmesi ve kontrolü, temelde bireylerin kendilerini ve baþkalarýný HIVenfeksiyonu riskine sokmama konusundaki sorumluluðuna baðlýdýr. Fakat gizliliðin olmadýðýdurumlarda bireyler dýþlanabilecekleri ve aþaðýlanabilecekleri için buna ulaþýlamaz.AÇS/AP hizmeti veren personel, HIV enfeksiyonu olan ya da risk taþýyan HIV seropozitifgebe ya da çocuk isteyen kadýnlarla temaslarýnda, bu gizliliðin gerekliliðinin bilincindeolmalýdýr.Riskli gruplar için HIV önleme danýþmanlýðýHizmet alanýn HIV açýsýndan durumunun bilinmesi ve uygun danýþmanlýk verilmesi,davranýþ deðiþikliklerinin baþlamasýnda önemli etkenlerdendir. Riskli davranýþlarýnazaltýlmasýnda etkisi henüz kesin deðilse de, HIV danýþmanlýðý HIV’ýn önlenmesiyle ilgilistratejilerin belirlenmesinde önemlidir. Danýþmanlýðýn amacý HIV’ýn yayýlmasýný önlemekiçin gereken davranýþ deðiþikliklerinin yerleþmesini saðlamaktýr. Hizmet alana odaklýdanýþmanlýkta HIV pozitif kiþilerin hastalýðýn yayýlmasýný önlemek, HIV negatif olanlarýnise hem kendilerini, hem de çevrelerini hastalýktan korumak için almalarý gereken önlemlerüzerinde durulur.10HIV testleriyle birlikte yapýlan danýþmanlýðýn iki aþamasý vardýr: Test öncesi danýþmanlýkve test sonrasý danýþmanlýk. Test öncesi danýþmanlýkta, hizmet sunan, kiþiye özgü bir riskdeðerlendirmesi yapar, pozitif ve negatif test sonuçlarýnýn ne anlama geldiðini açýklar, HIVtestinin yapýlabilmesi için kiþinin bilinçli onayýný alýr ve kiþinin riskini azaltacak, gerçekçi,292

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²kendine özgü bir plan oluþturmasýna yardýmcý olur. Test sonrasý danýþmanlýkta, kiþiyitest sonuçlarý konusunda aydýnlatýr, sonuçlarý kendisiyle tartýþýr ve önlem almayla ilgilimesajlarý tekrarlar. Eðer kiþinin sonucu pozitifse, test sonrasý danýþmanlýkta bundan sonraizleneceði saðlýk merkezlerine sevk edilir ve gerekiyorsa sosyal ve psikolojik desteðinsaðlanabileceði klinikler tanýtýlýr. Test sonucu negatif olsa bile, bu kiþiye önlemle ilgilimesajlar ve kliniklerin varlýðý bir kez daha aktarýlmýþ olur.Aile planlamasý programlarý hangi kiþilere oral kontraseptif, cerrahi sterilizasyon ya darahim içi aracýn uygun olacaðýný belirlemek için kontrol listelerinden nasýl yararlanýyorsa,HIV riski deðerlendirme iþlemleri de hangi tip HIV/CYBH danýþmanlýðýnýn saðlanmasý vehangi tür sevkin gerekli olduðunu belirlemede yardýmcý olabilir. (Tablo 10.1’de RiskDeðerlendirme Kontrol Listesi örneði verilmiþtir.) Risk deðerlendirme, danýþmanlýðýnetkisinin ölçülmesinde yardýmcý olmak üzere ve kiþilerin riskli davranýþ eðilimlerinigözlemekte kullanýlabilir.Eþlerden sadece birinin enfeksiyonlu olmasý, özel bir dikkat gerektirir. Her iki eþ tarafýndankabul edildiði takdirde, çifte birlikte danýþmanlýk verilmesinde yarar vardýr. Bu, yanlýþanlamalarý en aza indirecek, korunma ile ilgili bilginin her iki eþe de verildiði kesinleþecek,ve çiftin bir arada kalma þansý artýrýlacaktýr. Bu danýþmanlýk AÇS/AP hizmetleri içindesaðlanamýyorsa, çiftler bir baþka yere sevk edilmelidir.HIV Enfeksiyonu: Tarama, Baþlangýç Yaklaþýmý ve SevkiHIV enfeksiyonu klinik olarak latent veya asemptomatik bir baþlangýç aþamasýndan en sonevresi olan AIDS aþamasýna kadar, geniþ bir hastalýk yelpazesi içinde geliþim gösterir. Budönem birkaç aydan 17 yýla kadar uzayabilir (ortalama 10 yýl). Birçok yetiþkin ve ergenuzun süre semptomsuz bir dönem yaþayabilir, ancak virüs replikasyonu (çoðalmasý)enfeksiyonun her aþamasýnda aktiftir ve immün sistem kötüleþtikçe giderek hýzlanýr. HIVenfeksiyonu olan kiþilerin hemen hepsinde sonuçta AIDS geliþir. HIV ile enfekte kiþilerleyapýlan bir çalýþmada, enfeksiyondan sonra 17 yýl içinde %87’sinde AIDS geliþmiþtir; AIDSolmayanlarda da daha uzun dönemde hastalýðýn geliþmesi beklenmektedir. Hem bireylerin,hem de saðlýk personelinin, HIV geçiþiyle ilgili risk faktörleri hakkýnda bilgi düzeyi gittikçeyükseldiði için, kiþiler genellikle þüpheli temaslardan hemen sonra, semptomlar daha ortayaçýkmadan test yaptýrmak üzere baþvurmaktadýrlar.HIV tanýsýnýn erken konmasý birçok yönden çok önemlidir. Ýmmün sistemin çöküþünüyavaþlatan tedaviler mevcuttur. HIV sýrasýnda ortaya çýkarak immün sistemini zayýflatacakbirçok enfeksiyon için de önlem almak mümkündür (örn. Pnuemocystis carinii, toxoplasmicencephalitis, yaygýn Mycobacterium avium complex hastalýðý, tüberküloz ve bakteriyelpnömoni). HIV, immün sistem üzerindeki etkisinden dolayý, birçok hastalýðýn taný,deðerlendirme, tedavi ve izlemini etkiler ve bazý CYBH’lerin tedavisi için kullanýlan ilaçlarýnetkisini deðiþtirir. Sonuç olarak, HIV’ýn erken tanýsý bu kiþilere erken danýþmanlýk hizmetisunulmasýna ve HIV’ýn baþkalarýna geçiþinin engellenmesi için gereken önlemlerinzamanýnda alýnmasýna olanak verir. HIV enfeksiyonunun yönetiminde psikososyal ve týbbi10293

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²merkezlerin bir arada bulunmasýnýn ayrý bir önemi vardýr. Bu hizmetlerin çoðu CYBHkliniðinde bulunmalýdýr; ancak bu hizmetlerin hiç olmadýðý yerlerde, HIV enfeksiyonu olanhastalarýn gerekli hizmeti alabilmeleri için nerelere sevk edilmeleri gerektiði iyi bilinmelidir.HIV-1 ve HIV-2 için Taný TestleriHIV açýsýndan risk grubunda olan herkese bu testler önerilmelidir. Testlerden önce ve sonraverilecek danýþmanlýk son derece önemlidir ve yaklaþýmýn vazgeçilmez bir parçasýdýr. Testyapýlmadan önce kiþinin bilinçli kabulü ve onayý mutlaka alýnmalýdýr. Hatta bazý kuruluþlardayazýlý onay gerekir.HIV enfeksiyonunun tanýsý genellikle HIV-1 antikor testi kullanýlarak yapýlýr. Önceradyoimmünoassay gibi hassas bir yöntemle antikor bakýlýr. Sonuç reaktif ise, Western blot(WB) ya da immünofloresan (IFA) gibi ek bir testle doðrulanmalýdýr. Pozitif antikor testisonucunun ek testle doðrulanmasý, kiþinin HIV’la enfekte olduðunu ve enfeksiyonubaþkalarýna geçirebileceðini gösterir. Enfeksiyondan sonraki 6 ay içinde hastalarýn en az%95’inde HIV antikoru ortaya çýkar. Negatif antikor testi genellikle kiþinin enfekteolmadýðýný gösterirse de, antikor testleri 6 ay önceki enfeksiyonu ekarte etmez.Centers for Disease Control (CDC) HIV-2 testinin, demografik ve davranýþa yönelik bilgilerdesteklemediði sürece kan bankalarý dýþýnda hiçbir yerde rutin olarak yapýlmasýnýönermemektedir. Ancak HIV-2 enfeksiyonu kiþinin geldiði yerde endemikse veya eþindevarsa, test yapýlmasý gerekir. HIV-2 Angola, Fransa, Mozambik ve Portekiz gibi ülkelerdeendemiktir. Ayrýca, klinik olarak HIV kuþkusu varsa ve HIV-1’e karþý antikorbulunamamýþsa, HIV-2 testi yapýlmalýdýr.HIV antikoru plasentadan geçer; bu nedenle annesi HIV pozitif olan 18 aydan küçükçocuklarda HIV antikorunun varlýðý, HIV enfeksiyonu olduðunu göstermez.Aþaðýdakiler HIV enfeksiyonu için taný koydurucu testlere yönelik özel önerilerdir:· HIV testi yapýlmadan önce kiþinin bilinçli onayý mutlaka alýnmalýdýr.· HIV tanýsý konmadan önce, pozitif HIV tarama testi daha spesifik testlerledoðrulanmalýdýr (WB ya da IFA).· HIV testi pozitif olan hastalar gerekli davranýþ deðiþikliklerini edinebilecekleri,psikososyal, týbbi deðerlendirme ve izlem hizmetlerini alabilecekleri yerlere mutlakasevk edilmeli ya da bu hizmetlerden yararlanabilmeleri için gereken iþlemleryapýlmalýdýr.10Akut Retroviral SendromAkut retroviral sendrom sýklýkla HIV enfeksiyonundan birkaç hafta sonra ve antikor testipozitifleþmeden önce ortaya çýkar. Semptomlarý ateþ, huzursuzluk, lenfadenopati ve ciltdöküntüsüdür. Saðlýk personeli, akut retroviral sendromun semptom ve bulgularý konusunda294

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²uyarýlmalýdýr. Akut retroviral enfeksiyon þüphesi varsa, HIV varlýðýný saptamak için nükleikasit testi yapýlmasý gerekir. Son verilere göre bu dönemde antiretroviral tedaviye baþlanmasý,HIV’a baðlý komplikasyonlarýn ortaya çýkmasýný geciktirir ve prognozu etkileyebilir. Eðertestler akut HIV enfeksiyonu olduðunu ortaya çýkarýrsa, hizmet sunanlar hastayý ya hementedaviye baþlanmasý konusunda uyarmalý ya da bu konuda uzman bir kiþiden acilkonsültasyon almak üzere sevk etmelidir. Bu dönemde en uygun antiretroviral tedavinin neolduðu konusunda yeterli bilgi yoktur. Zidovudine ile tedavi HIV’a baðlý komplikasyonlarýnortaya çýkmasýný geciktirir; ancak çoðu uzman, transkriptaz inhibitörleri ve proteazinhibitorünün aksine iki nükleosid ile tedaviyi önermektedir.HIV ile Enfekte Hastalarýn DanýþmanlýðýHIV enfeksiyonu olan hastalarýn hizmet aldýðý birimlerde davranýþla ilgili ve psikososyalhizmetlerin bulunmasý ya da hastalarýn bu hizmetleri sunan yerlere sevk edilmesi gerekir.Hastalar HIV’la enfekte olduklarýný öðrendikleri zaman yoðun bir sýkýntý içine girerler. Bukiþilerin uyum saðlamak için birçok faktörle mücadele etmesi gerekir:· Yaþam sürelerinin kýsalabileceðini kabul etmeleri gerekir.· Toplum içinde damgalanmaya neden olan böyle bir hastalýða karþý diðer kiþilerintepkileriyle baþa çýkabilmelidirler. Bu kiþiler iþ ve ev bulma konusunda güçlüklerlekarþýlaþabilir.· Kendi duygusal ve fiziksel saðlýklarýný devam ettirebilmek için stratejiler geliþtirmelive uygulamaya koyabilmelidirler.· HIV’ýn diðer kiþilere geçiþini önlemeye yönelik bazý davranýþ deðiþikliklerinibenimsemelidirler. Birçok hasta üremeyle ilgili tercihlerini oluþturma konusundayardýma ihtiyaç duyar, saðlýk hizmetlerine ulaþabilmek ister.HIV ile enfekte kiþilerin enfeksiyonu saðlýklý bireylere ya da kendi eþlerine geçirmemekonusunda ek danýþmanlýða ihtiyacý vardýr. Bu kiþilere enfeksiyonun baþkalarýna geçmesineneden olabilecek riskli davranýþlarýn neler olduðu, örneðin kondomsuz cinsel iliþkidebulunmanýn ve ayný enjektörle ilaç almanýn ne kadar riskli olabileceði öðretilmelidir.HIV ile enfekte kiþilerin danýþmanlýðýnda aþaðýdaki spesifik önerilere dikkat edilmelidir:· HIV ile enfekte kiþilere, taný konan ya da tedavi verilen merkezlerde davranýþsal vepsikososyal hizmet uzmanlarýnca danýþmanlýk hizmeti verilmelidir.· Duygusal stresle baþa çýkabilmek için taný ve tedavi merkezlerinde hastalara sosyal yada psikososyal yönden yardým edebilecek kiþilerin bulunmasý gerekir.· HIV pozitif hastalar, enfeksiyonun baþka kiþilere geçiþini önlemek için davranýþdeðiþikliðine ve riskli davranýþlardan vazgeçme yoluna gitmelidirler.Týbbi ve Psikososyal BakýmHIV ile ilgili hizmet sunan birimler, diðerlerinden farklý olmalýdýr. HIV enfeksiyonununher aþamasýna yönelik hizmetlerin bir arada verildiði bir merkezin varlýðý çok önemlidir,10295

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²ancak çoðu zaman bunu bulmak mümkün olmayabilir. Bu durumda ilgili tüm tedavi birimleriarasýnda koordinasyon olmalýdýr. Sistem içinde öyle bir hizmet aðý kurulmuþ olmalýdýr ki,hastanýn taný konduktan sonra tedavi almasý ve danýþmanlýk hizmetinden yararlanmasýarasýnda herhangi bir gecikme olmasýn. HIV tanýsý yeni konmuþ bir hastanýn, enfeksiyonuyeni olmayabilir; hasta bu enfeksiyonu çok önceden almýþ ve enfeksiyonun herhangi birevresinde olabilir. Bu nedenle, hizmet sunanlar bu evrelerde karþýlaþabilecekleri semptomlarkonusunda yeterli bilgiye sahip olmalýdýr (örn. ateþ, kilo kaybý, diyare, öksürük, nefes almaktagüçlük ve aðýzda kandida enfeksiyonu). Bu semptomlardan herhangi birinin varlýðý, hastanýnhemen sevk edilmesini gerektirir. Benzer þekilde, þiddetli psikolojik baský durumunda dakiþi hemen sevk edilmelidir. CYBH’lerden biriyle enfekte kiþi, gerekirse týbbi tedavidennasýl yararlanabileceði konusunda eðitilmelidir. Acil olmayan durumlarda, HIV pozitifhastanýn baþlangýç deðerlendirmesi genellikle þunlarý içerir:· Detaylý bir öykü, cinsel yaþam öyküsü, ilaç kullanýp kullanmadýðý, daha önce geçirmiþolduðu CYBH’ler ve HIV’a spesifik semptomlar· Baþtan sona bir psikososyal deðerlendirme, HIV geçiþine neden olabilecek risklidavranýþlarýn deðerlendirilmesi· Kadýnlarda fizik muayenenin yaný sýra jinekolojik muayene· Kadýnlarda N.gonorrheae ve C.trachomatis taramasý, Pap smear ve vajinal sekresyonlardantaze preparat testleri· Tam kan, trombosit sayýmý ve kan biyokimyasý testleri· Toksoplazma antikor testi, hepatit B testleri ve sifilis serolojisi· CD4+ T-lenfosit analizi ve HIV plazma ribonükleik asit saptanmasý· Mantoux yöntemi ile yapýlan tüberkülin cilt testi (TST) ya da PPD cilt testi. (Testsonucu 48 –72 saatte deðerlendirilmelidir; HIV ile enfekte kiþilerde 5 mm’lik endurasyonpozitif kabul edilir.)· Akciðer filmiBu deðerlendirmeden sonraki ziyaretlerde laboratuvar ve cilt testlerinin sonuçlarý çýkmýþsa,hastalara antiretroviral tedavinin yaný sýra diðer fýrsatçý enfeksiyonlarý azaltacak týbbiyaklaþýmlar önerilir. Hepatit B saptanmamýþ hastalara hepatit B aþýsý, yýlda bir grip aþýsý vepnömokok aþýsý yapýlýr. Baðýþýklýðý bozulmuþ hastalarda aþýlar ve immün globulinler kullanýlýr.Týbbi bakýmýn planlanmasý ve psikososyal hizmetlerin sürekliliði için öneriler:· HIV ile enfekte hastalar, izlem için bu konuda deneyimli saðlýk personelinin bulunduðumerkezlere sevk edilmelidir.· Acil bakým gerektiren týbbi ve psikososyal durumlar konusunda saðlýk personeliuyarýlmalýdýr.· Hastalar týbbi izlemde neler olmasý gerektiði konusunda eðitilmelidir.10Hastalarýn Cinsel Eþlerine ve Ýlaç Baðýmlýlarýna YaklaþýmHIV enfeksiyonu nedeniyle bir saðlýk merkezine sevk edilen kiþinin eþinden söz edildiðinde,eþ sözcüðü yalnýzca cinsel eþ anlamýyla sýnýrlanmamalýdýr. Hastanýn ilaç baðýmlýsý olduðu296

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²durumlarda eþ, ayný enjektörü ve diðer enjeksiyon malzemesini paylaþtýðý kiþi anlamýna dagelebilir. Bu eþlerin tanýnmasýndaki amaç, riskli davranýþlarda bulunan kiþilere ulaþýlarakHIV enfeksiyonunun ve morbiditenin yayýlmasýný en aza indirilmesini saðlamaktýr. Eþlerinbelirlenmesi hastanýn kendi isteði dahilinde olmalý, kimlikleri gizli tutulmalýdýr.Eþlerin belirlenmesinde ya hastanýn bildirimi, ya da hizmet sunanýn bildirimi esas alýnýr.Hastanýn bildiriminde, hasta eþini HIV enfeksiyonuna maruz kaldýðý konusunda kendisibilgilendirir. Hizmet verenin bildiriminde ise, hastanýn verdiði bilgiler doðrultusunda,eðitilmiþ saðlýk personeli hastanýn eþini adý, soyadý, adresi ile belirler.Hizmet verenin referansý her zaman daha etkilidir. Yapýlan bir çalýþmada eþlerin %50’sihizmet sunan tarafýndan, %7’si ise hastanýn kendisi tarafýndan bilgilendirilmiþtir. Bununnedeni, hastanýn eþiyle iliþkisinin bozulacaðýndan korkmasý, þiddet korkusu, eþinin adýnýnbilinmesini istememesi, eþinin güvenini kaybetme korkusu olabilir. Eþin belirlenmesisýrasýnda izlenmesi gereken spesifik öneriler þunlardýr:· HIV ile enfekte kiþiler, eþlerini tanýtmaya teþvik edilmeli, eþlerine danýþmanlýk almalarýve test yaptýrmalarý konusunda destek olmalarý önerilmelidir. Eðer hasta isterse bu sürecehizmet veren de ya doðrudan ya da hastayý eþ belirlenmesi programýnda çalýþan bölümleresevk ederek yardýmcý olmalýdýr.· Hasta eþinin belirlenmesini istemiyorsa ya da eþinin danýþmanlýk alma konusunda istekliolmayacaðýný düþünüyorsa, hizmet sunan, eþin belirlenmesinde gizlilik ilkelerineuymalýdýr. Ancak eþ en kýsa zamanda danýþmanlýk ve test için kliniðe gelmeye teþvikedilmelidir.· Cinsel eþe haber verme yürütülen programýn kapsamýnda olmasa bile, birinci basamaksaðlýk kuruluþlarýndan hizmet alan kiþiler, eþlerinin riskli davranýþlarý ya da HIVenfeksiyonuyla baðlantýlý danýþmanlýk ve yardým isteyebilirler. Bu gereksinimlerikarþýlayabilmek için politikalar geliþtirilmeli, ekibe gerekli eðitim verilmeli, hizmetkaynaklarý belirlenmeli ve sevk programlarý yapýlmalýdýr.Kontraseptif Yöntemler ve HIV Bulaþmasýnýn ÖnlenmesiTüm insanlarýn, HIV’ýn cinsel eþlerine bulaþmasýnýn nasýl önleneceði konusunda bilgiyegereksinimi vardýr. HIV enfeksiyonu riski taþýyan bireyler için güvenilir ve etkili aileplanlamasý kadar, enfeksiyonu önleme de gereklidir. Buna ek olarak, anneden fetusa/bebeðebulaþma riskini göz önünde bulundurursak, HIV ile enfekte kadýnlara etkili kontraseptifyöntemler konusunda bilgi verilmelidir. Bazý kontraseptif yöntemler, HIV ve diðerCYBH’lerin bulaþma olasýlýðýný azaltýr. Örneðin, lateks kondomlarýn kullanýlmasý, semen,HIV ve diðer CYBH’lerin geçiþini önleyebilir.Sürekli ve doðru kondom kullanýmý iki amaca hizmet eder: gebeliðin önlenmesi ve CYBHbulaþma riskinin azaltýlmasý. Diðer kontraseptif yöntemlerin HIV enfeksiyonunu önlemedekirolü, kondom kadar güvenilir olmasa bile, yine de önemlidir. Kontraseptif yöntemlerleilgili danýþmanlýk verilirken, bireyin HIV enfeksiyonu olan kiþilerle iliþkisi ve HIVenfeksiyonunun görülme sýklýðý gözden kaçýrýlmamalýdýr.10297

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Laboratuvar verileri, saðlam bir lateks kondomdan HIV’ýn geçemeyeceðini ve nonoksinol-9, menfegol ya da benzalkonyum klorür içeren spermisitlerin HIV’ý in vitro ortamdaöldürdüðünü göstermektedir.HIV Bulaþmasýnýn ÖnlenmesiKondomun kontraseptif etkisini azaltan faktörler, ayný zamanda HIV bulaþmasýnýönlemedeki etkisini de azaltýr. Kondom her cinsel iliþkide ve doðru kullanýlmazsa, HIVbulaþmasýný önlemesi beklenemez. HIV’ýn cinsel yolla bulaþma mekanizmasý henüz tamanlamýyla anlaþýlmýþ deðildir. Çalýþmalar seminal, vajinal ve servikal sývý içerisinde HIV’ýnvarlýðýný belgelemiþ olsa bile, virüsün bu sekresyonlara nasýl girdiði bilinmediði gibi, enfekteolmayan eþin üreme yollarýna giriþini saðlayan baþlýca taþýyýcýlarýn hangileri olduðu dakesin deðildir.HIV’ýn bulaþma riski, enfekte kiþinin kanýnda ya da sekresyonunda bulunan virüsmiktarýndan etkilenebilmektedir. HIV ile enfekte bireylerin virüsü baþkalarýna bulaþtýrmapotansiyelinin, hastalýk semptomatik hale geldikçe ve AIDS’e yaklaþtýkça arttýðý sanýlmaktadýr.Eþlerden birinde var olan baþka bir CYBH’nin HIV bulaþma riskini artýrdýðýný ortaya koyankanýtlar giderek artmaktadýr. Þankroid, sifilis ya da herpes virüsü enfeksiyonlarýnda oluþangenital ülserasyonun, enfekte olmayan kiþilerin enfeksiyona karþý duyarlýlýðýný ve enfektekiþilerin bulaþtýrma düzeyini artýrdýðý sanýlmaktadýr.Açýkça görülmektedir ki, eþlerden birinin HIV bulaþtýrma riski taþýyabileceði bir durumdaher vajinal, anal ya da oral iliþki sýrasýnda, diðer kontraseptif yöntemlerin yaný sýra vegebelik riskinden baðýmsýz olarak, devamlý ve doðru bir þekilde kondom kullanýlmasýgerekmektedir.Günümüzde kondomlar lateks, poliüretan ya da doðal membranlardan yapýlmaktadýr. Þuanda HIV bulaþmasýný önlemede sadece lateks kondomlarýn etkili olduðu sanýlmaktadýr.Lateks kondomla birlikte bir kayganlaþtýrýcý kullanýlýyorsa, lateksin bozulmasýna vekondomun yýrtýlmasýna yol açan bitkisel, mineral ya da petrol türevi ürünlerin (örn. vazelin)kullanýlmasýndan kaçýnýlmalýdýr.Lateks kondomlar ayný zamanda cinsel iliþkiyle geçen ve HIV bulaþmasýný kolaylaþtýrançeþitli etkenlerden korunmada da yardýmcý olur. Laboratuvar çalýþmalarý kondomun herpessimpleks virüsü, sitomegalovirüs, gonore, sifilis, þankroid, hepatit B virüsü ve klamidyadaolduðu kadar, HIV’a karþý da etkili bir bariyer oluþturduðunu ortaya koymaktadýr.10Sifilis, þankroid gibi CYBH’ler deri ve mukoz membranlarla doðrudan temas yoluyla dabulaþtýðýndan, kondom, bulaþmaya karþý tam bir önlem saðlamayabilir. Bu nedenle, buCYBH’lerle enfekte olan ya da genital lezyonlarý olduðu sanýlan bir kiþi, cinsel aktivitedenkaçýnmalýdýr.298

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²Diðer kontraseptif yöntemlerAraþtýrmalar, spermisitler (krem, köpük ya da jeller) dahil tüm diðer kontraseptif yöntemlerinHIV’ýn cinsel yolla bulaþmasýna karþý yeterli koruyuculuða sahip olmadýðýný ortayakoymuþtur. Oral kontraseptifler HIV bulaþmasýna karþý koruyucu olmadýðýndan, HIVenfeksiyonu riski taþýyan oral kontraseptif kullanýcýlarýnýn eþlerinin sürekli kondomkullanmasý önerilmelidir. RÝA’lar da HIV ya da diðer CYBH’lerin bulaþmasýna karþý korumasaðlamaz. Bu nedenle HIV dahil cinsel yolla bulaþan herhangi bir hastalýk riski yüksekolan kadýnlara, genellikle RÝA önerilmez. RÝA kullanýmý ve HIV enfeksiyonu arasýndakiiliþkiyi anlamamýzý saðlayacak herhangi bir veri olmasa da, teorik olarak bazý endiþelerdile getirilmiþtir. Bu nedenle RÝA kullanan ve CYBH riski yüksek olan kadýnlarýn eþlerininde ayrýca kondom kullanmalarý önerilmelidir. Enjekte edilen kontraseptifler ve implantlarlaHIV enfeksiyonu riski arasýndaki iliþki konusunda henüz bir çalýþma yapýlmamýþtýr. Bunedenle bu yöntemlerin HIV bulaþmasý üzerindeki etkileri bilinmemektedir.Birçok erkek ve kadýn, kondom dahil diðer aile planlamasý yöntemlerini pratikbulmadýklarýndan sterilizasyonu tercih etmektedir. Gebelikten korunmada sterilizasyonyöntemini kullanan çiftlerin de, eþlerden birinin HIV/CYBH enfeksiyonu riski taþýmasýsöz konusuysa, sürekli ve doðru kondom kullanmalarý gerekir. Bu kiþilerin, HIVbulaþmasýnýn önlenmesi için kondom kullanmaya teþvik edilmesi gerekmektedir.Ülkemizde yaygýn olan geri çekme yöntemi, CYBH’ler ve HIV’a karþý koruyucu deðildir.Vajinaya spermatozoa giriþi olmadýðý için teorik olarak gebelikten korunma saðlanmakta,ancak HIV ya da diðer CYBH’ler pre-ejakülatuvar sývý ya da vajinal sekresyonlar yoluylabulaþabilmektedir.Özetle, cinsel iliþki sýrasýnda HIV bulaþmasýný önlemede bilinen en iyi yöntem latekskondomdur.HEPATÝT A VE B (AÞIYLA ÖNLENEBÝLEN CYBH’ler)Bulaþýcý hastalýklarýn geçiþini önlemenin en etkili yollarýndan biri, enfeksiyona maruzkalmadan önce aþý yapýlmasýdýr. CYBH’lerden yalnýzca hepatit A ve B’nin aþýyla önlenmesimümkündür. HIV ve HSV dahil diðer CYBH’lerin de aþýyla önlenebilmesi için çalýþmalarsürmektedir. Aþýlar uygun ve kullanýlabilir hale geldikçe, bu hastalýklardan korunmadayaygýn olarak kullanýlan bir önlem olacaktýr. Ýnsanlarda hepatite neden olduðu bilinen enaz beþ virüs vardýr (hepatit A-E). Tanýyý doðrulamak için serolojik testler gereklidir. Örneðin,hepatit A salgýný olan bir yerde ilaç baðýmlýsý bir kiþi kliniðe müracaat ettiðinde, ilaçbaðýmlýlarýnda ortak enjektör kullanýmý söz konusu olabileceðinden, bu kiþide hepatit Bde olabileceði düþünülebilir. Uygun koruyucu hizmet sunan kliniklerin oluþturulabilmesiiçin doðru taný konmasý þarttýr. Viral hepatitler için doðru bildirimin yaný sýra ev içinde veeþ temasýnda profilaksi yapýlmalýdýr; tüm vakalar araþtýrýlmalý ve serolojik testlerleetyolojileri bulunmalýdýr.10299

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²HEPATÝT AHepatit A, hepatit A virusu (HAV) ile oluþur. HAV karaciðerde çoðalýr ve feçesle dýþarýatýlýr. Virüsün feçeste en yüksek konsantrasyonda bulunduðu dönem, hastalýðýn klinik olarakortaya çýkmasýndan 2 hafta önce ve 1 hafta sonrasýna kadardýr. Bu dönemde virus tükürük,serum ve vücut sývýlarýnda da bulunur, ancak feçesteki konsantrasyona göre daha düþükdüzeydedir. HAV’ýn en yaygýn geçiþ yolu fekal–oral yoldur; kiþiden kiþiye ev içi temas veyacinsel yolla ya da kontamine olmuþ yiyecek ve içeceklerle de geçer. Akut enfeksiyonlardaviremi oluþur. Kanla HAV geçiþi olabilir; ancak bu vakalar nadirdir. Her ne kadar enfektekiþinin tükürüðünde düþük konsantrasyonlarda HAV bulunursa da geçiþte tükürüðün rolüolmadýðýný gösteren bir kanýt yoktur.Akut hepatit A olan hastalarýn %20’sinin hastaneye yatýrýlmasý gerekir; %0,1’inde fulminankaraciðer yetmezliði geliþir. Akut hepatit A için tüm mortalite oraný %0,3’tür ancak budeðer 49 yaþýn üzerinde olan bireylerde daha yüksektir (%1,8). HAV enfeksiyonu kronikkaraciðer hastalýðýna yol açmaz.En sýk bildirilen enfeksiyon kaynaðý, yakýn zamanda enfekte bir kiþiyle temas, homoseksüeliliþki, ilaç baðýmlýlýðý ve þüpheli yemek veya kirli su salgýný olan bir yerde bulunmadýr.Çoðu hastada neden saptanamaz, çünkü kiþinin enfeksiyonu almýþ olduðu kiþi asemptomatikolabilir.Homoseksüel erkekler arasýnda salgýn hem ABD, hem de diðer ülkelerde kentsel alanlardabildirilmektedir. Bir araþtýrmada, HAV enfeksiyonu prevalansý homoseksüel erkeklerdeheteroseksüel erkeklere göre belirgin ölçüde daha yüksek (%30) bildirilmiþtir.TedaviHAV enfeksiyonu kendi içinde sýnýrlý bir enfeksiyondur ve kronik bir enfeksiyon ya dakronik karaciðer hastalýðý ile sonuçlanmaz. Kusma ve bulantý nedeniyle ileri derecededehidrate olan hastalar ya da akut fulminan hepatit A geliþmiþ kiþilerin hastanede yatýrýlaraktedavi edilmesi uygundur. Ýlaç tedavileri karaciðer hasarýna neden olabilir; karaciðerdenmetabolize olan ilaçlar dikkatli kullanýlmalýdýr. Spesifik bir diyet ve aktivite kýsýtlamasýgerekmez.Önlem10Hepatit A ile ilgili önlemler bir salgýn durumunda çok baþarýlý olmayabilir çünkü cinsel yoldahil kiþiden kiþiye geçiþi tamamen ortadan kaldýrmak mümkün deðildir. Hepatit A salgýnýnýönlemek için saðlýkla ilgili eðitim mesajlarýnda HAV geçiþ yollarý üzerinde durulmalý ve CYBHgeçiþ riskini azaltacak önlemler vurgulanmalýdýr. Ancak en etkili korunma yolu aþýdýr.Hepatit A’nýn önlenmesine yönelik iki tip ürün vardýr. Ýmmün globulin G (IgG) ve hepatit Aaþýsý. IgG, HBV ve HIV’a karþý inaktive edilmiþ insan plazmasýndan hazýrlanan bir antikor300

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²solüsyonudur. HAV’a maruz kalmadan önce veya maruz kaldýktan sonraki ilk 2 hafta içindeintramüsküler olarak uygulandýðýnda IgG hepatit A’ya karþý %85 oranýnda koruma saðlar.IgG uygulamasý çok çeþitli maruz kalma durumlarýnda kullanýlabilir (örn. hepatit A ileenfekte kiþiyle cinsel ya da ev içinde temasta bulunmuþ kiþiye). Koruma süresi oldukçakýsa (örn. 3-6 ay) ve doza baðýmlýdýr.Ýnaktif hepatit A aþýsý iki doz halinde alýnýr, emniyetlidir, yüksek immünitesi vardýr veetkilidir. Çalýþmalar inaktif hepatit A aþýsýnýn HAV’dan korumada %94’ün üzerinde etkiliolduðunu göstermiþtir.ProfilaksiMaruz kalmadan önceHepatit A aþýsý HAV enfeksiyonuna maruz kalmadan önce koruma amacýyla, risk altýndabulunan kiþilere ve CYBH nedeniyle tedavi gören kiþilerin bulunduðu kliniklerdeuygulanmalýdýr.Maruz kaldýktan sonraYakýn zamanda HAV’a maruz kalmýþ (örn. ev içinde ya da hepatit A ile enfekte kiþiylecinsel temasta bulunmuþ kiþiler için) ve virüse maruz kalmadan önce aþý olmamýþ kiþileretek doz IgG ÝM (0,02 ml/kg) hemen uygulanýr; ancak maruz kaldýktan sonra iki haftageçmiþse ya da HAV’a maruz kalmadan bir ay önce en az bir doz aþý yapýlmýþsa IgGgerekmez.HEPATÝT BHepatit B yaygýn bir CYBH’dir. HBV enfeksiyonunun %30–60’ýnda cinsel geçiþ sözkonusudur. Kronik HBV enfeksiyonu enfekte eriþkinlerin yaklaþýk %1-6’sýnda geliþir. Bukiþiler HBV’yi baþkalarýna geçirebilir ve kronik karaciðer hastalýðý riski altýndadýr. HBV’yebaðlý ölümler siroz ve primer hepatoselüler karsinoma nedeniyledir.HBV ile enfekte annelerden doðan bebeklerde perinatal HBV enfeksiyonu görülme riski,annenin hepatit B’nin e antijenine baðlý olarak %10-85’dir.Enfekte yenidoðanlarýn yaklaþýk %90’ýnda kronik HBV enfeksiyonu geliþir; bu bebeklerkronik karaciðer hastalýðý yönünden yüksek risk altýndadýr. Perinatal dönemde enfekteolmasalar bile, HBV ile enfekte annelerin çocuklarý, kiþiden kiþiye geçiþ yoluyla kronikHBV enfeksiyonunu geliþtirme yönünden ilk beþ yýl içinde yüksek risk altýndadýr.Tedavi10Akut HBV enfeksiyonu olanlar için özel bir tedavi yoktur. Destekleyici ve semptomatikyaklaþým tedavinin temelini oluþturur. Son 10 yýlda kronik HBV tedavisi için çeþitli antiviral301

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²ajanlar bulunmuþtur. Alfa–2 b interferon kronik HBV enfeksiyonuna karþý %40 etkilibulunmuþtur; enfeksiyona yakalanan eriþkinlerin bu tedaviye cevap vermeleri daha olasýdýr.Antiretroviral ajanlar (örn. lamivudine) HBV enfeksiyonunda etkilidir. Antiviral tedavininamacý virus replikasyonunu (çoðalmasýný) durdurmaktýr. Tedaviye cevap karaciðer fonksiyontestlerinin normale dönmesi ile deðerlendirilir; karaciðer histolojisinde düzelme görülürve Hbe Ag pozitifliði Hbe Ag negatifliðine döner. Tedavi edilmiþ kiþilerin uzun süreliizlemlerinde, alfa interferon kronik hepatitin remisyonunu uzattýðý saptanmýþtýr. Tedaviöncesi HBV DNA düzeyleri düþük, alanin aminotransferaz düzeyleri yüksek olan,enfeksiyonu kýsa süren, histolojisi aktif eriþkin kadýn hastalar, interferon tedavisine olumluyanýt verir.ÖnlemDiðer CYBH’leri önlemek için kullanýlan yöntemler HBV enfeksiyonunu önlemek için dekullanýlabilir. Enfeksiyonun önlenmesinde hepatit B aþýsý en etkili yöntemdir. HBV geçiþiniönlemek için geniþ kapsamlý bir strateji uygulanmalýdýr:· öyküsünde CYBH bulunan kiþilerin aþýlanmasý· tüm gebe kadýnlar taranarak perinatal enfeksiyonlarýn önlenmesi· tüm yenidoðanlara aþý yapýlmasý· enfeksiyon için yüksek risk grubu oluþturan herkesin aþýlanmasýProfilaksiMaruz kalmadan önceBebeklere hepatit B aþýsý yapýlmasý, ergenlere yönelik geniþ çapta rutin aþý programlarýnýnuygulamaya konulmasý ve HBV riski yüksek olan eriþkinlerin aþýlanmasý, HBV geçiþiniortadan kaldýrmak için geliþtirilen stratejilerin öncelikleridir. CYBH kliniklerine baþvurantüm kiþiler ve HBV yönünden yüksek risk grubunda bulunanlar (örn. birden fazla cinsel eþiolanlar, eþinde kronik hepatit B enfeksiyonu olanlar ve ilaç baðýmlýlarý), hepatit B aþýsýolmalýdýr ve bu kiþilere maruz kalabilecekleri risk anlatýlmalýdýr (ayný risk HIV enfeksiyonuiçin de geçerlidir). Bu kiþilere risk faktörünü nasýl azaltabilecekleri (örn. riskli cinseliliþkilerden sakýnmalarý, kondom kullanmalarý ve steril olmayan enjektörlerle ilaçalmamalarý) anlatýlmalýdýr.Hepatit B aþýsý olmasý gereken kiþiler þunlardýr:10· Cinsel olarak aktif erkek ve kadýnlar:w herhangi bir diðer CYBH tanýsý almýþ olanlar,w son altý ayda birden fazla cinsel eþi olanlar,w CYBH kliniðinde tedavi görenler,w seks iþçisi olarak çalýþanlar· Cinsel olarak aktif homoseksüel ve biseksüel erkekler· Ýlaç baðýmlýlarý302

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²· Kan ürünleri alanlar· Kronik hepatit B enfeksiyonu olan kiþilerle ayný evde yaþayan ya da cinsel iliþkisiolanlar· Hepatit B enfeksiyonu endemik olan ülkelerden gelen kiþiler· Uluslararasý seyahat edenler· Bebekler ve çocuklar· Hemodiyaliz hastalarýCinsel olarak aktif homoseksüel erkekler ve ilaç baðýmlýlarý arasýnda daha önce geçirilmiþHBV enfeksiyonu prevalansý yüksektir. Bu gruptakilere aþý yapýlmadan önce serolojik taramayapýlmasý, laboratuvar testlerine ve kullanýlacak aþýnýn fiyatýna göre maliyet açýsýndan dahaetkili olabilir. Ancak aþýnýn bugünkü maliyetiyle HBV riski yüksek olmayanlara aþý öncesitest yapýlmasý ekonomik deðildir.Aþý takvimiHepatit B aþýsý oldukça immünojeniktir. Aþý kalça yerine deltoid adale içine yapýlmalýdýr.Bir doz aþýdan sonra genç eriþkinlerin yaklaþýk %50’sinde, ikinci dozdan sonra %85’indeve üçüncü dozdan sonra %90’ýnda koruyucu düzeyde antikor oluþur. Üçüncü doz uzunsüreli immünite için gereklidir. En sýk kullanýlan aþý takvimi 0, 1-2, ve 4-6 aylardýr. Birincive ikinci doz aþýlar en az bir ay ara ile verilmeli, birinci ve üçüncü dozlar arasýnda en az 4ay olmalýdýr. Þayet aþý serileri bir ve ikinci dozdan sonra kesilirse, atlanan ya da yapýlamayandoz en kýsa sürede yapýlmalýdýr. Þayet bir doz atlanmýþsa aþýya yeniden baþlanmamalýdýr.Üreticilerin verdiði bilgiye göre, aþýlarýn koruyucu etkisi yaklaþýk 5 yýldýr.Maruz kaldýktan sonraCinsel temasAkut hepatit B enfeksiyonu olan kiþiler cinsel temasta bulunduklarý kiþiler için potansiyelenfeksiyon kaynaðýdýr. Hepatit B immün globulini ile pasif immünizasyon saðlanan kiþilerbu enfeksiyonlardan %75 korunurlar. Sadece hepatit B aþýsý, enfeksiyondan korunmadahepatit B immün globulin (HBIG) ve aþýdan daha az etkilidir. Akut hepatit B enfeksiyonuolan kiþilerin cinsel eþleri de HBIG almalý ve en son cinsel temastan sonraki 14 gün içindehepatit B aþýsý kürüne baþlamalýdýr. Testin yapýlmasý tedaviyi 14 günden fazlageciktirmeyecekse, HBV enfeksiyonu þüphesinde cinsel eþin testi (anti-HBc) yapýlabilir.Ev temasýHepatit B enfeksiyonu taþýyan kiþi, evdeki diðer bireyler hastanýn kaný ve vücut sývýlarýylatemasta bulunmadýklarý (enfekte kiþinin diþ fýrçasý ve traþ býçaðýný paylaþmak gibi) sürecetehlike oluþturmaz. Ancak yine de cinsel iliþki olmasa bile ev içi iliþkilerde de ev halkýnýn,özellikle çocuklar ve ergenlerin, aþýlanmasý önerilir. Þayet hasta 6 ay sonra HbsAg pozitifkalýrsa, tüm ev halkýnýn aþýlanmasý gerekir.10303

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Kronik hepatit B enfeksiyonu olan kiþilerle temasHepatit B aþýsý HBIG kullanýlmaksýzýn ev halkýný ve kronik hepatit B enfeksiyonu olankiþiyle cinsel temasý olanlarý korumada oldukça etkilidir. Þüpheli temasta bulunan tümkiþiler aþýlanmalýdýr. Kronik hepatit B enfeksiyonu olan kiþiyle cinsel temasta bulunmuþkiþilere ve HbsAg pozitif anneden doðmuþ bebeklere aþý sonrasý serolojik test yapýlmasýuygundur.KAYNAKLARCurran JW et al. Epidemiology of HIV infection and AIDS in the United States. Science1988; 239; 610-616.Darrow WW et al. HIV antibody in 640 United States prostitutes with no evidence ofintravenous drug abuse. IV. International Conference on AIDS. 1988 June 12-16; Stockholm.Dixon - Mueller R, Wasserheit JN. The culture of silence: Reproductive tract infectionsamong women in the third world. International Women’s Health Coalition, 1991.Family Health International. Management of sexually transmitted diseases, Network 1988;10(2): 1-3.Global Programme on AIDS. AIDS prevention: guidelines for MCH/FP programme managers.I. AIDS and Family Planning. World Health Organisation, May 1990.Global Programme on AIDS. Update: AIDS cases reported to Surveillance, Forecastingand impact assesment Unit (SFI), Geneva: World Health Organisation, 1990 April 30.Global Programme on AIDS: Consensus statement from the consultation of partner notificationfor preventing HIV transmission. Geneva: World Health Organisation, 1989 January 11-13.Goedert JJ et al. Rate of heterosexual transmission and associated risk with HIV antigen.IV International Conference on AIDS. 1988 June 12-16; Stockholm.Hatcher AA et al. Family planning methods and practice: Africa. Atlanta: Centers for DiseaseControl, 1983.Hatcher RA et al. Contraceptive Technology 1988-1989. 14th rev ed. Atlanta: Printed Matter,Inc., 1988; 117-122.10Holmes KK. Lower genital tract infections in women: cystitis, urethritis, vulvovaginitisand cervisitis. In: Holmes KK et al (eds). Sexually Transmitted Diseases 2nd ed. NewYork: McGraw-Hill, 1990.Judson FN. Clinical facilities for sexually transmitted diseases control. In: Holmes KK etal (eds). Sexually Transmitted Diseases 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 1989.304

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²Judson FN. Does OC use affect the risk of HIV infection? Outlook 1991; 8(4):2.Ladipo OA et al. Prevention of IUD-related infection: the efficacy of prophylactic doxycylineat insertion. Adv Contracept 1991; 7(19: 43-54.Latif A, Laing R (eds.) Sexually transmitted diseases. Zimbabwe Essential Drugs ActionProgramme (ZEDAP). Ministry of Health, Harare Zimbabwe, 1989.Lettenmaier RN, Gallen M. Why counseling counts. Baltimore, MD: Population InformationProgram, Johns Hopkins University. Population Reports 1987 December; J (36).Levy JA. The transmission of AIDS: The case of the infected cell. Journal of the AmericanMedical Association 1988; 259:3037-3038.Louv WC et al. Clinical trial of nonoxynol-9 for preventing gonococcal and chlamydialinfection. Journal of Infectious Diseases 1988; 198: 518-523.Lowbury EJL et al. Control of hospital infection: a practical handbook. 2nd ed. Philadelphiaand Toronto: J.B. Lippincott Co., 1981.Meheus A et al. Development of prevention and control programs for sexually transmitteddiseases in developing countries. In: Holmes KK et al (eds). Sexually transmitted diseases.2nd ed. New York: McGraw-Hill, 1990.Meheus A. STD control strategies. Practical approaches in developing nations. In: SexuallyTransmitted Diseases. Holmes KK et al (eds), New York: McGraw Hill, 1984.Minuk GY et al. Condoms and hepatitis B virus infection. Annals of Internal Medicine1986; 104:584.Miro VIL et al. A meta analysis: treatment of bacterial vaginosis with metranidazole.JAMA1992; 268(19): 92-95.Osaba AO. Microscopic techniques for the diagnosis of pelvic inflammatory disease indeveloping countries. Am J Obstet Gynecol 1980; 138: 1901.Peterson HB et al. Pelvic inflammatory disease: key treatment issues and options. JAMA1991; 268 (18): 2605-2611.Plummer F et al. Co-factors of male-female transmission of HIV. IV International Conferenceof AIDS. 1988 June 12 -16; Stockholm.Population Information Program, Center for Communication Programs, Johns HopkinsSchool of Public Health. Sexually transmitted diseases: syndromic and laboratory diagnosis,treatment and follow-up. Population Reports, June 1993; L (9 Suppl).Population Information Program. Controlling sexually transmitted diseases. PopulationReports, June 1993; L (9).10305

² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²Program for International Training in Health (INTRAH). Guidelines for clinical proceduresin family planning and sexually transmitted diseases: a reference for trainers. ChapelHill, North Carolina: INTRAH, 1989.Reitjmeijer C et al. Condoms as physical and chemical barriers against human immunodeficiencyvirus. Journal of the American Medical Association 1988; 259: 1851-1953.Sinei SKA et al. Preventing IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylacticdoxycycline at IUD insertion. Brit J Obstet Gynaec 1990; 97-412-9.Stome K et al. Primary prevention of sexually transmitted diseases: a primer for clinicians.Journal of the American Medical Association 1986; 25: 1763-1766.Tomlinson M. Personal reference. Chosen Mission Project. Erie PA, 1991.Van de Perre P et al. The latex condom, an efficient barrier against sexual transmission ofAIDS-related viruses. AIDS 1987; 1: 49-52.Wasserheit JN et al. Reproductive tract infections in a family planning population in ruralBangladesh: a neglected opportunity to promote MCH-FP programs. Stud Fam Plann 1989;20: 69.Wasserheit JN et al. The significance and scope of reproductive tract infections amongthird world women. Int J Gynecol Obstet 1989; 13 (Suppl); 145.Wave Energy Systems, Inc. Comparison Fact Chart. New Jersey, 1990.Wenzel RP (ed). Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore: Williamsand Wilkins, 1987.Westrom L, Mardh, PA. Acute pelvic inflammatory disease (PID). In: Holmes KK et al(eds), Sexually transmitted diseases. 2nd ed., New York: McGraw-Hill, 1984.World Health Organisation. Simplified approaches for sexually transmitted disease (STD) controlat the primary health care level. Working group report. Geneva: WHO (VDJ/S.437) 1984.World Health Organisation. Barrier contraceptives and spermicides: their role in familyplanning care. Geneva: World Health Organisation, 1987.World Health Organisation. Counseling in HIV infection and disease. Geneva: World HealthOrganisation, 1988.10World Health Organisation. Guidelines for counseling about human immunodeficiencyvirus infection and disease. Geneva: World Health Organisation. WHO, 1990.World Health Organisation. Guidelines for nursing: management of people infected withhuman immunodeficiency virus (HIV). WHO, AIDS Series No: 3, Geneva: World HealthOrganisation.306

² Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar²World Health Organisation. Community based distribution of contraceptives. A guide forprogramme managers. Geneva: World Health Organisation; 1995.World Health Organisation. Simplified approaches for sexually transmitted disease (STD)control at the primary health care level. Geneva: World Health Organisation; 1984. WorkingGroup Report; WHO/VDJ/85.437.World Health Organisation. Specifications and guidelines for condom procurement. Geneva:World Health Organisation, 1989.World Health Organisation. STD treatment strategies. Programme for Sexually TransmittedDiseases. Geneva: WHO (VDT/89.447) 1989.ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILANKAYNAKLARBahçefidan A. Chlamydia cinsinden mikroorganizmalarýn laboratuvar tanýsý ve ülkemizdetanýda kaþýlaþýlan sorunlar. Ulusal Chlamydia Ýnfeksiyonlarý Simpozyum bildirileri. 52-60.Holmes KK et al. Sexually transmitted diseases. 3rd edition USA, 1999.Jennings R, Clegg A. The inhibitory effect of spermicidal agents on replication of HSV-2and HIV-1 in-vitro. J Antimicrob Chemother 1993 32(1): 71-82.JHPIEGO Corporation. Managing Sexually Transmitted Genital Tract Infections Slide Set.Baltimore.Ommaty R. Vademecum Modern Ýlaç Rehberi. 18.Baský. Hacettepe-Taþ Kitapçýlýk, 2000.U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and PreventionGuidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. International MedicalPublishing, Inc. 1998.Wainberg MA et al. Inactivation of human immunodeficiency virus type I in tissue culturefluid and in genital secretions by the spermicide benzalkonium chloride. J Clin Microbiol1990 28(1): 156-8.10307