Primer Osteoporoz - Düzen Laboratuvarlar Grubu

OSTEOPOROZBELİRTEÇLERİNİN ANALİTİKVE DİAGNOSTİK PERFORMANSIDr.Yahya LaleliDüzen Laboratuvarlar GrubuTarih: 10 Eylül 2005Yer: A.Ü.Kastamonu MYO Kongre Merkezi

Osteoporoz tipleri:• Birincil Osteoporoz (Primer);Kemik kitle kaybı ve kemik kırıklariylagidengenelde kadınlarda menopozdan sonra ve yaşlıerkeklerde görülmekle beraber erkendönemdede “başka sebep olmadan” görülenosteoporoz.• Ikincil Osteoporoz(Sekonder);Başka bir hastalık, cerrahi veya ilaca bağlıolarak yaşa bağımsız kemik metabolikaktivitesininin “turnover’ın” artması halidirdir.

Primer Osteoporoz:‣ Primer Osteoporoz Tip I‣ Primer Osteoporoz Tip II‣ İdiopatik Osteoporoz(Çocuk ve genç yetişkin)

www.scantibodies.com

Tip I ve Tip II Osteoporoz KarakteristikleriYaş (yıl)Cins (K/E)Kemik TipiKırık BölgesiKemik Kayıp HızıKemi Mineral DansiteDeğişikliğiPTH düzeyiMuhtemel MekanizmaTip I50-756:1TrabekülerVertebralDistal RadiusDistal TibiaArtmış(osteoklast aktivitesi)↓ ↓ ↓Normal veya ↓Sirkadien ritim yokEstrojen NoksanlığıTip II>702:1Trabeküler ve kortikalVertebral (çoklu kenar kırığı)Proksimal FemurProksimal HumerusPelvisArtma yok(Azalmış osteblast aktivitesi)Minimal ↓Normal ~ ↑Estrojen noksanlığıHiperparatiroidi

Primer Osteoporoz GelişimininMuhtemel Sebepleri• Kalsiyum yetersizliği• Vitamin D absorpsiyon vemetabolizması• Parathormon salınım paterni• Estrojen noksanlığı• Bilinmeyenler

Sekonder Osteoporoz SebepleriİlaçlarEndokrin vemetabolikbozukluklarBöbrekHastalıklarıKontrektifDokuHastalıklarıMide BarsakHastalıklarıDiğerleriGlukokortikoidler, diüretikler, antikoagulanlar, LH-RHagonistleri, antiasit, sigara ve alkolCushing sendromu, hiperparatiroidi, hiperkalsiüri,hipertiroidi ve tiroid hormonlarıBöbrek yetersizlik veya yetmezliği, Vit D noksanlığı, renaltübüler asidoz ve renal osteodistrofiOsteogenezis imperfekta, Marfan/Ehler-Danlossendromları, Glikojen depo hastalığı, Homosistinüri,Multiple Myelom, Lenfoproliferatif hastalıkCeliac hastalığı, gastrektomi, inflamatuar barsak hastalığı,malabsorbsiyonHareketsizlik, romatizmal hastalıklar, kistik fibroz, kronikobstrüktif akciğer hastalıkları, kronik karaciğerhastalıkları, amiloidozis

Kemik Yapım/Yıkım BelirleyicileriYapım Belirleyicileri(serum)• Kemik Spesifik AlkalenFosfataz• Osteokalsin• Pro-kollajen I• Karboksiterminal (PICP)• Aminoterminal (PINP)Yıkım Belirleyicileri(serum)• Tartarat dirençli asit fosfataz• C- Telopeptit (beta CTX)(idrar)• İdrar kalsiyumu• Kemik sialoproteini• Çapraz-Bağ• Pridinolin• Deoksipridinolin• N-telopeptid• C-telopeptid• Tip 1 Kollajen

Kemik Alkalen Fosfataz (KAF) İzoenzimi• Fosfat, esteraz grubunda glukoproteindir.• Kemik, karaciğer, böbrek izoenzimleri aynı gentarafından kodlanır,• Post translational glikozilayonla farklılaşır,• Doğal substratı bilinmiyor,• KAFaktivitesi, pirofosfatazı inhibe ederekmineralizasyonu başlatır ve destekler,• Kemik ve karaciğer formlarının ayrımı ideal olarakmümkün değil,• Ölçüm için monoklonal antikor kullanımına dayalıimmunassay önerilmektedir.

Kemik Alkalen FosfatazÖrnekPreanalitik önlemSerum, heparinli plazma48 saat içinde analiz et veya döndür (-70(o C)Referans AralığıKadın PremenopozPostmenopozAccess Ostase 12.9 – 13.5 µg/L3.8 – 22.6 µg/LMetra BAP 211.6 – 29.6 U/L14.2 - 42.7 U/LErkekÇapraz Reaksiyonları “%”Karaciğer APPlacental APBarsak APDeney Güvensizliği (%)Biyolojik Varyasyon (%)Önemli en az değişiklik (%)3.7 – 20.9 µg/L2-60.31.84 – 64.225(13.2-17.60)15.0 – 41.3 U/L3-800.45 – 8-- (5?)19.5

SağlıklıHastalıklıSAHSA SAHSA BAGLILIGI BAGLILIGI YUKSEK, YUKSEK, INDEKSI INDEKSI DUSUKDUSUKARH ÜRHARH URHARHÜRHFERDE BASLILIK INDEKSI YUKSEKARHÜRH

AnalizFertteki Değişim%cv1Fertler ArasıDeğişim%cvGŞahsa ÖzgünlükİndeksiKANKalsiyumKreatininMağnezyum1.94.33.62.812.96.40.680.330.56Fosfor8.59.40.90Sodyum0.710.70Kalsiyum konsantrasyonu27.536.60.75Kalsiyum (gunluk)26.2270.97İDRARC-Telopeptide tip 1Kreatinin konsantrasyonuKreatinin (gunluk)Deoksipiridinolin/kreatininHidroksiprolin/dakika, gece idrarı35.1241114.736.1-24.52315.138.80.980.480.970.93Sodyum, konsantrasyon2426.80.90Sodyum (gunluk)28.716.71.72!

LSC*= (1.96)(√2) (√Cvi 2 +Cva 2 )*Reference Change Value=RCV%95 GH icin Z degeri=1.96LSC=RCV=?en kucuk onemli fark!T-Score#= (test result patient –mean ref )/SD ref#RSDLSC(KAP)=1.96x1.41V(64+64) =2.7x11.3=%30

OSTEOKALSİN Intact (BGP)*ÖrnekBiyolojik yarılanmaPreanalitik önlemDeney Formatıserum5 dk.2 saat içinde 2-82o C hücrelerden ayır. 4 saat içinde analiz etveya dondur

PROKOLLAJEN IKarboksi terminal (p coll-I-C) (PICP)Amino terminal (p coll-I-N) (PINP)Kollagen aktivitesine spesifik peptitler,Paget’s, , hiperparatiroidi ve adolesan dönemindeyüksek immunassay ve HPLC metodları var.Kemik formasyonuyla zayıf korelasyonu var.Estrojen ve bisfosfataz tedavisinde baskılanırlar.Gece daha yüksek.

İdrar KalsiyumuKreatinin düzeyine göre düzeltilmiş 24 saatlikveya sabah açlık idrarında kalsiyum.Kalsiyum yetersiz.Diyetle ilgili (Aç, Protein, Na*)Atılım PTH, diüretik, E2, Vit D vs. etkisi altındaASİDİFİYE ETTİKTEN SONRA ÖLÇ.

Hidroksipirolin• Kemik metabolizması ve dönüşümü incelemek için kullanılan ilk belirleyici• Kollajen yıkım ürünü• Ana kaynağı kemik veya kollajene özgü değil• Osteoporoza özgü değil, paget ve hiperparatiroidi’de ve kemikmetastazlarında atılımı yüksektir• Yıkım ürünü olan hidroksiprolin, yapımda kullanılmaz.• HPLC metodu ileReferans AralığıAnalitik Hata %6Biolojik variasyon %30Minimum anlamli artis %45Detection Limit• Preanalitik önlem120 – 300 µmol/gün4.2 mg/dlSabah 2 saatlik örnek toplamadan önceki günden başlayıp hayvani gıdalar vejelatin ihtiva eden tüm gıdalar yenmemeli

Kemik SialoproteinleriOsteoblast, osteklast ve odontoblast tarafındansentezlenen GLIKOPROTEİN’lerdir.OSTEOKLASTIN KEMİK YÜZEYİNEBAĞLANMASINDA rol alabilir.Kemik sialoproteini non-kollajen kemik dokusunun%5-10’nu oluşturur.Osteoporozdan daha çok kemik metastazımevcudiyetini ve gelişmesini göstermede kullanılır.

Kollajen Cross-LinksTip I kollajenin stabilitesini sağlamak üzere aminoterminal telopeptit ilekarboksiterminal telopeptit arasındaki çapraz bağ.

Piridinoline ve Deoksipiridinoline*ÖrnekPreanalitik önlemlerİlk veya 2’nci sabah (10.00’dan önce) veya 24 saatlik idrar açlıkIşıktan koru, 2-8 o C de sakla idrar HPLC için örneği kullanmadan asidifiye et!Piridinolin (İdrar)Deoxypiridinolin(İdrar)DeneyMETRAHPLC (F+B)METRAHPLC (F+B)Referans Aralığı (Unit)nMPyr/mM KreatininpMPır/mMnMDPD/mMpMDRD/mMKadın Premenopoz16.0 -37.023 – 653.0 – 7.46 – 26 (

N-Terminal Telopeptid Crosslinks (NTx) (İdrar+Serum)Osteomark (Wampole Laboratories)ÖrnekPreanalitikİdrar ilk veya 2’nci sabah (

C-Terminal Telopeptid Crosslinks (CTx)ÖrnekPreanalitik önlemlerSerum/EDTA plasma, AÇLIKHemolizsiz örnek, 3 saat için ayır. -20 o C de sakla (jelli ayırıcıdanhemen ayır ng/ml)Referans Aralığı (ng/ml)KadınPremenopozPostmenopozErkekDeney HatasıBiyolojik Değişiklik %Değerli değişim düzeyi %Crosslaps Elısa0.5 ± 0.250.3 ± 0.150.3 ± 0.2

Use of Osteomark in Patients Diagnosed with Paget’s Disease of BoneA study was conducted to determine the ability of Osteomark to monitor mthe effect of bisphosphonatetherapy on bone resorption in patients diagnosed with Paget’s disease of bone. The following datasupport the clinical utility of Osteomark to monitor the effect of bisphosphonate therapy on boneresorption levels in patients diagnosed with Paget’s of bone.VisitAlendronateEtidronatePamidronateMonth 1*-48%-39%-71%Month 3**-77%-58%-67%Month 6***-87%-72%-71%*N = 22, 17 and 20 respectively**N = 28, 23 and 20 respectively***N = 27, 22 and 20 respectively* Osteomark values should be monitored in Paget’s disease of bone patientstreated with antiresorptive therapy to a>30% change or into the normal range.

Clinical Utility of Laboratory testin in women withOsteoporosis Fracture Intervention Trial. (FIT).Osteoporosis Int.2005;16(5):534-540.Objective: Klinisyenin BMD yönünden yetersizbulduğu fakat laboratuvar testleri bakımındanherhangi bir bilgisi olmadığı hastalarında bu testlerin+ bulunma ihtimalinin (+LR) belirlenmesidir. “Femurbaşında osteoporozu olan şahıslarda osteopenisiolanlara nazaran her laboratuvar testinin anormalbulunma şansı” araştırılmıştır. (Analizler düşük kemikmineral yoğunluğu ile beraber vertebral kırığıolanlarda anormal test sıklığı yönündenincelenmiştir.)

Table : Ability of osteopororsis at the femoral neck to predict the presence of an abnormal laboratory testOsteoporosis Int.2005;16(5):s.536

Table 5: Prevalence of low TSH among women with and without osteoporosisOsteoporosis Int.2005;16(5):s.538

Do Bone Effect of Bisphosp Honates Differ ?Randomized Double-Blind StudyJ Bone Miner Res. 2005;20(1):141-151• Randomize çift körülü çok merkezli 1053 hasta üzerinde, ALDve RSD ilaçlarının kemik mineral dansitesi ve biyokimyasalbelirleyiciler üzerindeki değişimin incelenmesi, çalışmasıdır.• Kırık riskinin dansite değişimi en yüksek düzeye gelmeden,azalması kemik resobsiyonunun engellenmesinin, kırık riskininazalmasında mineral dansite artışı kadar veya daha etkenolduğunu düşündür.• Kemik dansitesinde %10 artışın (T değerinde 1 unit artış)kırık riskini %50 azalttığını biliyoruz. ALD ile %3.4, RSD ile%2.1 artışın kırık riksini %17 ve %10.5 azaltması lazım !Bunu teyid eden bilgi yok. %10’luk kırık farkını göstermekiçin 50.000 hastada çalışma lazım.Biyokimyasal belirleyicilerin tedaviye cevabı erkenbelirlemeden etkin olabileceğini ortaya koymuştur.

FIG. Changes in biochemical markers expressed as mean percent change from baseline ± SE at 6 and 12 months (per- protocolapproach). (A) Urine NTx corrected for Cr (nmol bone collagen equivalents/mmol of Cr). (B) Serum CTx (ng/ml). (C) SerumBSALP (g/liter). (D) Serum N- terminal P1NP (g/liter). Between- group comparison of ALN vs. RIS: ***p

Biyokimyasal TanımlayıcılarınKlinik Pratikte KullanımıOsteoporoz Tanı: Hastanın klinik prezentasyonu vehastanın dansitometrik ölçümleriyle yapılır.Biyokimyasal Tanımlayıcılar: Hiç biri “bugün içinhiçbir kemik metabolik hastalığını osteoporoz dahilbelirleme gücüne sahip değildir.Çünkü:A. Özgüllüğü azdır.B. Biyolojik varyasyon/Hasta ve sağlıklı değerlerinörtüşmektedir.

BİYOKİMYASAL TANIMLAYICILARNE ZAMAN NE VERİR• Osteoporoz da kemiğin yeniden şekillenmesindekihataylailgili bilgi verir.• Altta yatan hadise, süreç, osteoblastik aktiviteninartması ve artmış dönüşüm ise biyokimyasalbelirleyicilerin düzeyi yüksektir. . Eğer hadiseazalmış döngü yani osteblastik aktivitenin kaviteyidolduramamasıysa normal veya hafif yüksektir.• Günlük veya mevsimlik değişiklikler hadiseyi dahakomplike kılar.

Biyokimyasal BelirleyicilerinTedavinin Takibinde KullanımıIntra,individual variasyon serum/plazmada daha düşüktür.• İdrar veya kan, tedavi öncesi tekrarlanmış bazal değerlendirmeörneğine ihtiyaç vardır.• ÖNEMLİ EN DÜŞÜK ANALİTİK KONSANTRASYON FARKI (RCV) bilip yorumumuzuona gore yapmamiz gerekir.LSC* = (Z)(√2)(√CVi 2 +CV 2 a) Z=Degisim(T1-T2)/V2*V(CVi2+Cva2)Z=1.96 (95%GH)Cvi = Fert içi değişim Cva= Deney güvensizliği (assay imprecision)Diğer yaklaşım2.7 √(T5) 2 + (7) 2 = 2.7x16.5 = %44.5Test Neticesi hasta – Ortalama referansT-değerlendirmesi T = ——————————————————SD refT < -2.5 SD osteopeniT >- 2.5 SD osteoporoz* Referans toplum mutlak tanıtılmalı+ Netice yorumlanırken metabolizma ve clearance’i etkileyen faktörler gözönünde bulundurulmalı.

Klinik Kullanım Bakımından BiyokimyasalBelirleyicilerin Kullanımı• CAP’in uyguladığı EQA çalışması (NTx, CTx, D-Pyr) Dyöngösterici olacaktır.• BMD kabul edilmiş tanı kriteridir ama biyokimyasalbelirleyicilerle paralel netice vermesi beklenemez.• Kemik Belirleyicileri (bilhassa rezorbsiyon)– İskeletteki tüm metabolik aktiviteyi belirli bir zamanaralığı için yansıtır.– Hastalığı değerlendirme bilhassa tümör metastazıyönünden faydalıdır.– Osteoporoz veya diğer metabolik kemik hastalıklarınıntakibinde kullanılabilir.