Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu - Hacettepe Üniversitesi Tıp ...

DERLEME Hacettepe Tıp Dergisi 2004; 35:160-167Dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤uModeratör : Fatih Ünal 1Panelistler : Ebru Çengel Kültür 2 , Ferhunde Öktem 1 ,Meral Topçu 3 , Dilek Yaln›zo¤lu 41Prof. Dr., HacettepeÜniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Ruh Sağlığı ve HastalıklarıAnabilim Dalı, Ankara2Uzman Dr., HacettepeÜniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Ruh Sağlığı ve HastalıklarıAnabilim Dalı, Ankara3Prof. Dr., HacettepeÜniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Sağlığı ve HastalıklarıAnabilim Dalı, Çocuk NörolojisiÜnitesi, Ankara4 Yrd. Doç. Dr., HacettepeÜniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Sağlığı ve HastalıklarıAnabilim Dalı, Çocuk NörolojisiÜnitesi, AnkaraDr. Ünal: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) sık görülen ancak çoğu hekiminkafasında tanı ve tedavi süreci ile ilgili çeşitli soru işaretleri oluşturan bir bozukluktur.Bu panel, bu sorulara açıklık getirmek amacıyla, değişik disiplinlerin katılımıylagerçekleştirilmiştir. İlk sorumu Dr. Kültür’e yöneltmek istiyorum: DEHB nasıl tanımlanabilir?Dr. Kültür: DEHB çocukluk çağının gelişimsel bir bozukluğudur. DSM-IV’te“dikkat eksikliği ve yıkıcı davranış bozuklukları” başlığı altında yer alır [1]. “Dikkatsizliğinön planda olduğu tip”, “aşırı hareketlilik ve dürtüselliğin ön planda olduğutip” ve her iki gruptan da belirtiler içeren “bileşik tip” olmak üzere üç alt tipivardır. DEHB tanısı koyulurken, DSM-IV’te yer alan DEHB tanı ölçütleri esasalınmaktadır (Tablo 1) [1]. DEHB çocuk ve ergenlerde en sık görülen psikiyatrik sorunlardandır.Bozukluğun okul çağı çocuklarının %6’sında (%3-10) görüldüğü bilinmektedir.DEHB erkeklerde kızlara göre daha sık bildirilmektedir. Erkeklerde hiperaktivite,kızlarda dikkat eksikliği ile ilgili belirtilerin ön planda olduğu belirtilmektedir[2].Dr. Ünal: Böyle bir tabloyu ve bütün tanı ölçütlerini yorumlamak güç olabilir. Bu ölçütlerarasında klinikte en sık karşılaşılan belirtilerle ilgili görüşlerini Dr. Öktem’e sormakistiyorum: DEHB’de sık görülen belirtilerden söz edebilir misiniz?Dr. Öktem: Dr. Kültür DEHB’nin üç bileşeninden söz etti: Dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik,bir de ataklık ve dürtüsellik. DEHB tanısını koyarken bunların tümünündeğerlendirilmesi gerekir. Çocuklarında dikkat eksikliği olduğu söylendiğinde ailelerzaman zaman itiraz ediyorlar; çocuklarının özellikle bilgisayar başında çok dikkatliolduğunu ileri sürüyorlar. Bu görüşte doğruluk payı vardır kuşkusuz. Ancak bu çocuklarınbilgisayarda ne kadar hata yaptığını bilemiyoruz. Ayrıca, derslerin çoğu zamanbilgisayar oyunları kadar kolay ve zevkli olmaması nedeniyle çocukların yaşamlarıdikkat sorununa ilişkin olumsuz örneklerle doludur. Bu durumda bir çocuğunödevleri yapılmamış, hatalarla dolu ya da eksik olabilir. Ardı ardına birkaç aşamalıyönergeleri unutabilir, sıralarını karıştırabilir. Dinlemekte güçlük çeker. Kendini başkaşeylerden arındırarak bir konuya yoğunlaşması çok zor olmaktadır. Aşırı hareketliliğiaileler genellikle “düz duvara tırmanır” şeklindeki benzetmelerle aktarırlar. Gerçektenyerinde duramama, kıpır kıpırlık bu çocukların temel özelliklerindendir. Buaşırı hareketliliği çocukluk döneminin normal hareketliliğinden ayırt etmek gerekir.En temel ölçüt, çocuğun bu tür davranışları yüzünden yaşamının hemen her alanındaciddi zarar görmeye başlamasıdır. Dürtüsellik dediğimizde aklına geleni aklınageldiği an yapmak, kendini kontrol etmede güçlük çekmeyi kastediyoruz. Bu davranışınsonu neye varır, ne gibi olumsuzluklar olabilir, bunlar göz önüne alınmaz. Buçocukların yaşantılarında hep pişmanlıklar ve özürler vardır.160 H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤uTablo 1. DEHB DSM-IV tanı ölçütleri (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994)A. Aşağıdakilerden (1) ya da (2) vardır:(1) Aşağıdaki dikkatsizlik semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyiyleuyumsuz bir derecede sürmüştür:Dikkatsizlika. Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde, işlerinde ya da diğer etkinliklerinde dikkatsizce hatalar yapar.b. Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı oyunlarda dikkati dağılır.c. Doğrudan kendisiyle konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür.d. Çoğu zaman yönergeleri izleyemez ve okul ödevlerini, ufak tefek işleri ya da iş yerindeki görevlerini tamamlayamaz (karşıt olmabozukluğuna ya da yönergeleri anlayamamaya bağlı değildir).e. Çoğu zaman üzerine aldığı görevleri ve etkinlikleri düzenlemede zorluk çeker.f. Çoğu zaman sürekli zihinsel çaba gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almada isteksizdir.g. Çoğu zaman üzerine aldığı görevler ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder (örneğin; oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler,kitaplar ya da araç gereçler).h. Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır.i. Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır.(2) Aşağıdaki hiperaktivite-dürtüsellik semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişimdüzeyine aykırı bir derecede sürmüştür:Hiperaktivitea. Çoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur.b. Çoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar.c. Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duygularıile sınırlı olabilir).d. Çoğu zaman sakin bir biçimde boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır.e. Çoğu zaman hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır.f. Çoğu zaman çok konuşur.Dürtüsellikg. Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan önce cevabı yapıştırır.h. Çoğu zaman sırasını bekleme güçlüğü vardır.i. Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (örneğin; başkalarının oyunlarına ya da konuşmalarınaburnunu sokar).B. Bozulmaya yol açmış olan bazı hiperaktif-dürtüsel semptomlar ya da dikkatsizlik semptomları yedi yaşından önce de vardır.C. İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir bozulma vardır [örneğin; okulda (ya da işte) ve evde].D. Toplumsal, okul ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bir bozulma olduğunun açık kanıtları bulunmalıdır.E. Bu semptomlar sadece bir yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni ya da diğer bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadırve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örneğin; duygudurum bozukluğu, anksiyete bozukluğu, dissosiyatif bozukluk yada kişilik bozukluğu).Alt tipler ise şöyle tanımlanmaktadır:Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu-bileşik tip: Son altı ay boyunca hem A1 hem de A2 tanı ölçütleri karşılanmıştır.Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu-dikkatsizliğin ön planda olduğu tip: Son altı ay boyunca A1 tanı ölçütü karşılanmışancak A2 tanı ölçütü karşılanmamıştır.Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu-hiperaktivite ve dürtüselliğin ön planda olduğu tip: Son altı ay boyuncaA2 tanı ölçütü karşılanmış ancak A1 tanı ölçütü karşılanmamıştır.Cilt 35 • Say› 3 • 2004161

Ünal, Çengel Kültür, Öktem, Topçu ve Yaln›zo¤luAnabilim dalımızda yapılan çok geniş örneklemlibir çalışmaya göre, bu yakınmalara ilişkin en yoğunbaşvurular çocukların ilkokula başladıkları ilk yarıyıldaolmaktadır [3]. Bu çocuklar, yerinde oturamama, dersekendini verememe, arkadaşlarının dikkatini dağıtma,eşyalarını çok sık kaybetme, ödevlerini yapmama, zekiolduğu halde geri kalma yakınmaları ile daha çok öğretmenlertarafından gönderilmektedir. Ülkemizde çok genişkapsamlı bir toplum araştırması henüz yapılmamıştır.Çalışmalara göre okul çağı çocuklarının %5’i dolaylarındabu yakınmalar görülmektedir. Aslında yaşa görede görülüş sıklığı değişmektedir. Ergenlik döneminedoğru azalma gözlenmektedir. Öğretmenlerin gözlemleyiphastanelere gönderdikleri çocuklarda çoğunlukladoğru seçim yaptıklarını görüyoruz.Okul öncesi çağda ise daha çok aşırı hareketlilik yakınmasıile başvurulduğunu görüyoruz. Bunlarınönemli bir kısmı çocuklarına sınır koymada zorlananana babaların yakınması olabiliyor. O nedenle çocuklarınve ailelerin güçlüklerini örneklerle anlamaya çalışıyoruz.Hangi kuralı koyduğunuzda ne değişiyor, ne değişmiyor,sorguluyoruz. Ailelere kuralları nasıl koyacaklarınıöğretiyoruz ve bir sorun kalmıyor. Ancak önemlisayıdaki çocukta da ailenin bütün bu kuralları başındanitibaren çok anlamlı koyduğunu, çocuklarını özenle yetiştirildikleriniama bu çocukların belli alanlarda çokciddi güçlüklerinin olduğunu görüyoruz.Bu çocukların %80’inde değişik algı bozukluklarıvardır. En sık rastlanan görsel algı bozukluğudur. Buçocuklar küçük p, b, d harflerini çok karıştırırlar. Çünkübu harfler birbirinin ayna görüntüsüdür. Onlarınyazılarında bir yuvarlağı hem altına hem üstüne çizgiçekilmiş bir şekilde sıkça görürsünüz, çizginin aşağıyamı yukarıya mı doğru olduğuna karar verememiştir.Bu durum çocukları çok hırpalamaktadır. Diğer çocuklarsadece okumak gibi bir uğraşla baş etmek zorundakalırken, bunlar bir de “kuyruğunu ne tarafa çevirmemlazım, yine laf mı işiteceğim, satır mı atlayacağım”kaygılarıyla baş etmek zorunda kalmaktadır. Genelliklevar olan zeka potansiyellerine uygun başarıgösteremediklerinin farkına varmaları; onların dahakolay yılgınlık yaşamalarına ve kırılmalarına yol açabilmektedir.İşitsel alanda da algı bozuklukları olabiliyor:“zil” denildiğinde o “liz” anlayabiliyor. “Kalıtsalhastalıklar” yazısını “katılsal hastalıklar” diye okuyor.Bu sınıf ortamında olduğunda arkadaşlarının alay konusuolabiliyor. Yönergeleri izlemede ya da isimlendirmelerdegüçlük çekebiliyor. Bu çocukların defterlerinebakınca pek çok bu tür hata görüyorsunuz. Tabiibu onlarda çok ciddi bir yılgınlık yaratıyor. Küçücükbir çocuğu bu yılgınlığa sokmaya hiç gerek olmadığınıdüşünüyorum.162Bu çocukların yön bulma ve ince motor koordinasyonundada güçlükleri var. Sağlarını, sollarını çok zorayırt ederler. Çok sakar çocuklardır. Özellikle ilkokuldabedensel hareketler çok fazla olduğu için arkadaşlarıonları oyunlarına almıyorlar. DEHB olan çocuklar diğereşgüdüm isteyen oyunlarda da zorluk yaşıyorlar. Benzerbir koordinasyon güçlüğü ve dikkat sorunu bu oyunlardada yaşandığı için bu çocuklar tüm enerjilerine karşınspor alanında da başarılı olamıyorlar.Dr. Ünal: Çocuk ve ergenlerde DEHB’nin genellikle başkapsikiyatrik bozukluklarla birliktelik gösterdiği bilinmektedir.Bu durum DEHB’nin tanısını daha da güçleştiren bir olguolarak karşımıza çıktığı için Dr. Kültür’ün eşlik eden tanı veayırıcı tanı üzerinde durmasını isteyeceğim: hangi psikiyatrikbozukluklar DEHB’ye eşlik etmekte, DEHB ayırıcı tanısındahangi bozuklukları aklımıza getirmemiz gerekmektedir?Dr. Kültür: DEHB’ye eşlik eden tanı oranlarının yüksekolması nedeniyle ayırıcı tanı süreci çok büyük birönem kazanmaktadır. Doğru bir şekilde DEHB tanısı koyabilmekiçin, tabloyu karıştırabilecek tüm potansiyeleşlik eden tanıların sorgulanması gereklidir. Davranımbozukluğu, karşı olma karşı gelme bozukluğu, anksiyetebozuklukları, öğrenme bozuklukları, madde kullanımı,duygudurum bozuklukları, posttravmatik stres bozukluğu,Tourette bozukluğu, zeka geriliği eşlik eden tanılararasında sayılabilir. Bunlar içinde en sık eşlik eden tanılar%40 ile %70 arasında değişen oranlarla davranım bozukluğuve karşı olma karşı gelme bozukluğudur [2].Dr. Ünal: Bu bozuklukların tanı ve ayırıcı tanısını nasılyaptığınızı aktarabilir misiniz?Dr. Kültür: Bu durumların ayırt edilmesinde belirtilerinbaşlangıcı ve sürecine ilişkin ayrıntılı bilgi alınması,değerlendirmede bazı özgül testlerin kullanılması gereklidir.Örneğin; davranım bozukluklarının ya da karşıtolma karşı gelme bozukluğu olanların önemli bir kısmıDEHB ölçütlerini karşılamaktadır. Ancak davranımbozukluğu olan çocuklar da hareketlilik, dürtüsellik yada dikkat bozukluğuna, devamlılık gösteren çalma, yalansöyleme, zarar verme gibi antisosyal davranışlar eşlikeder. Karşı olma karşı gelme bozukluğu olan çocuklardasavunucu, olumsuz bir tutum süreklilik göstermektedir.Duygudurum bozukluklarında dikkat eksikliğiolsa da, duygudurum belirtileri klinik tabloya eşliketmekte ve en az iki haftadır süreklilik göstermektedir.Anksiyete bozuklukları hareketlilik ve dikkat sorunlarınedeniyle karıştırıcı olabilse de, eşlik eden kaygı ve korkularınolması ayırıcı tanıda yardımcı olur. Mental retardasyonuolan çocuklarda, gelişimsel düzeylerine uygunolmayan koşullarda DEHB benzeri belirtiler gözlenebilir.Zeka düzeyi yüksek çocuklarda da uyaranlarınH ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤uaz olduğu durumlarda DEHB benzeri davranışlar ortayaçıkabilir. DEHB tanısını değerlendirirken çocuğun mentalgelişim düzeyine göre değerlendirme yapmak gereklidir.Yukarıda sözünü ettiğim birçok psikiyatrik bozukluktadikkat sorunları genelde daha geç başlamaktadırve belirtiler her ortamda görülmeyebilmektedir. Bu nedenleçocuğu değerlendirirken hem okul hem de ev ortamınailişkin bilgi almak; bu bilgileri de diğer kaynaklardandoğrulatarak değerlendirmek ve belirtilerin başlamazamanını ayrıntılı sorgulamak önem kazanır.DEHB yakınmaları ile değerlendirilen çocuklarda,DEHB’ye ikincil gelişen davranış sorunları olabileceğigibi kaygı ve duygudurum bozukluklarının da gelişebileceğiunutulmamalıdır.Dr. Ünal: DEHB’nin tanısında yaşanan güçlüklerin eşlikeden psikiyatrik bozukluklarla sınırlı olmadığını düşünüyorum.Bu konuda Dr. Öktem’in görüşlerini almak istiyorum.Dr. Öktem: Gerçekten de DEHB tanısının konulmasıbunların dışındaki nedenlerle de güçleşebilir. Bu zorluğunen önemli nedenlerinden biri; gerek öğretmenlerimizdegerek anne-babalarda disiplin konusunda birkarmaşa yaşanmasıdır. “Özgür ve demokrat” çocuk yetiştirmekadına sınır sorunları olan çocuklar yetiştirilebilmektedir.Oysa, çocuklarda bir özdenetimin oluşabilmesiiçin önce bir dış kontrolün olması gereklidir. Bugidişi televizyonlar da çok yoğun biçimde olumsuzyönde hızlandırmaktadır. Bu nedenle hiperaktif olaraknitelendirilen çocukların bir bölümünün aslında sınırsorunları yaşayan çocuklar olduğu görülmektedir.Ana babaların çocuklarıyla geçirecekleri zamanınnicelik ve niteliğindeki bozulmalar, çocukların yetenekve güçlüklerini tanıma ve bunlara çözüm bulma çabalarınızora sokmaktadır. Kalabalık sınıflar ve gelişim düzeylerineuygun olmayan müfredat programları gibi nedenlerde aile, öğretmen ve öğrenci açısından eğitiminniteliğini olumsuz yönde etkilemektedir.Bu ve benzeri nedenlerle DEHB tanısını koyabilmekçok yönlü ve kapsamlı bir değerlendirmeyi gerektirmektedir.Sağlıklı bir değerlendirme için çocuk, aile, okul vebu ögelerin tedavi kuruluşu ile etkileşimleri çok önemleele alınmalıdır. Bunlardan biri eksik olduğunda değerlendirmesüreci istendik biçimde yürümemektedir. Bu nedenle,alınan ayrıntılı gelişim ve aile öyküsünün, çocuğuneğitimine ilişkin bilgi ve değerlendirmelerin sorununiyi anlaşılmasında önemli yer tuttukları söylenebilir.Dr. Ünal: Bu değerlendirmeler dikkatli klinik gözlemler veçeşitli kaynaklardan alınan ayrıntılı gelişimsel öykülere dayanılarakyapılmakta. Ancak DEHB’ye ilişkin destekleyici tanıaraçlarından da söz etmek yararlı olacaktır. DEHB tanısındahangi testlerin kullanıldığını Dr. Öktem’e sormak istiyorum.Cilt 35 • Say› 3 • 2004Dr. Öktem: Hiçbir test tek başına tanı koyduracaközelliğe sahip değildir. Bu nedenle testlerin uygulanmasıve özenle yorumlanması gerekir. Bu biçimde kullanıldığızaman çocuğa ilişkin başka hiçbir yolla elde edemeyeceğimizbilgilere ulaşmak söz konusudur. WISC-R(Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği) zihinsel yetileriaçısından çocukların güçlü ve zayıf yönleri konusundaoldukça güvenilir bilgiler vermektedir. Örneğin;DEHB’ye en sık eşlik eden özel öğrenme güçlüğününolup olmadığı anlaşılabilmektedir. Bu konu, okumaya,yazmaya yönelik diğer testler ve ölçeklerle de desteklenmelidir.Yine, Bender-Gestalt Görsel Algı Testi ile bualanda güçlüğü olup olmadığı değerlendirilmelidir. İşitsel,dokunsal ve kinestetik algı bozukluğunun varlığınınaraştırılmasına yönelik testler de uygulanmaktadır.Bunların yanı sıra eşlik eden ruhsal yakınmalara özgüölçeklerle de bunların varlığı araştırılmaktadır.Dr. Ünal: Bu noktaya kadar DEHB ile ilgili tanı sürecindenve DEHB’ye eşlik eden ya da bu bozukluğun ayırıcı tanısındadikkat edilmesi gereken psikiyatrik hastalıklardansöz ettik. Ancak dikkat eksikliği ve hiperaktivite belirtileribazı nörolojik hastalıkların seyrinde de karşımıza çıkabilmektedir.Dr. Topçu’ya bu belirtilerin gözlendiği nörolojikhastalıklarla ilgili görüşlerini sormak istiyorum.Dr. Topçu: Dikkat eksikliği ve hiperaktivite belirtileribirçok nörolojik hastalığın başlangıç bulgusu olarakortaya çıkabilir. Bunlar arasında üzerinde enönemli durulması gereken grup çocukluk çağında dilve davranış alanında gelişimsel sorunlara yol açan bazıepileptik sendromlardır. Öncelikle Landau-Kleffnersendromu (LKS), diğer adıyla kazanılmış epileptiformafazi ve uykuda sürekli diken dalga gösteren epilepsi(ESES) sayılmalıdır [4]. Bunun yanında çocukluk yaşgrubunda ortaya çıkan frontal lob epilepsileri, özelliklekortikal displaziler, nörodejeneratif ve metabolikhastalıklarda da dikkat eksikliği ve hiperaktivite bulgularıilk semptomlar olarak ortaya çıkabilir. Bunlararasında X’e bağlı adrenolökodistrofi, metakromatiklökodistrofi, L-2-hidroksi glutarik asidüri ve subakutskleroz panensefalit sayılabilir. Hipoglisemiye yolaçan metabolik hastalıklar da dikkat kusuru şeklindebulgu verebilir.LKS’de daha önce normal gelişim gösteren bir çocuktadil alanında bozulma ve gerileme ortaya çıkar. LKS’denöbetlerle beraber veya nöbet olmaksızın epileptiformbozukluk gösteren elektroensefalografi (EEG) yer alır.Her vakada olmamakla birlikte uykuda elektriksel statusepileptikus (ESES) denilen EEG bulgusu LKS’de görülebilir.LKS, beş-yedi yaş arasında ortaya çıkar; üç yaş altı vedokuz yaş sonrası başlayan vakalar azdır, 12 yaş sonrasıçok nadirdir. Daha önce normal dil gelişimi olan bir ço-163

Dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤uF4-C4C4-P4P4-O2F3-C3C3-P3P3-O1T4-CzCz-T3Şekil 1b. Uykudan uyanma ile deşarjların yatışması.radrenerjik lokus seruleusta zayıf modülasyon ya da aşırıaktivitenin DEHB’de görülen kontrolsüz davranışlarıaçıklayıcı olabileceği düşünülmektedir. Görüntüleme çalışmalarındafrontal lob ve striatuma odaklanan sonuçlarelde edilmektedir [6]. Sonuçlar frontal bölge glikoz kullanımındaazalma olması ve beyinde normal sağ-sol asimetrisininolmaması ya da tersine dönmesi olarak özetlenebilir.Moleküler genetik çalışmalarda DRD4 (D4 dopaminreseptör geni) alleli ve dopamin taşıyıcı geninde(DAT1 480 bp alleli) polimorfizm ile DEHB arasında ilişkiolduğu bildirilmektedir [7,8]. Bu bulgulara dayanılarak,postsinaptik dopamine azalmış postreseptör cevabınolması ya da sinaptik aralıktaki dopaminin hızlı geri alımıile intrasinaptik dopamin azalması gibi patofizyolojikmekanizmalar öne sürülmektedir.Nöropsikolojik çalışmalarda ise DEHB’deki temelsorun cevap inhibisyonunda eksiklik olması ile açıklanmaktadır[9,10]. Cevap inhibisyonu işleyen bellek, duygulanım,motivasyon ve uyanıklığın düzenlenmesi, içkonuşmanın gelişmesi, davranış analizi ve sentezi gibiönemli yönetsel işlevlerin gerçekleştirilmesinde merkeziönem taşır. DEHB’deki birçok sorun davranış inhibisyonmekanizmalarındaki bozukluklara ikincil gelişenyönetsel işlevlerde bozuklukların sonucu olarak değerlendirilmektedir.Dr. Öktem: DEHB’nin etyolojisi konusunda Dr. Kültür’ünsöz ettiği gibi mekanizmaların yanı sıra, bazıçevresel etmenler üzerinde de durulmaktadır. Ancakçevresel etmenlerin, genetik olarak yatkınlığı olan bireylerdebu tür bir sorunu tetiklediği ve ortaya çıkardığıgörüşü daha çok benimsenmektedir. Örneğin; Kanada’daDEHB görülüş haritası çıkarılmış, anayol kenarındakievlerde oturanlarda yoğun olduğu görülmüştür.Kanada kurşunsuz benzin satışına geçtikten sonra tekrarbir haritalama yapılmış ve sorunda önemli ölçüdeazalma belirlenmiştir. Trafiği çok yoğun olan bölgelerdegörev yapan trafik polislerinde DEHB’de görülen belirtilerinortaya çıktığı gözlenmektedir. Yapılan incelemelerdevücutlarındaki kurşun oranının yükseldiği görülmüştür.Çocuklarda ve erişkinlerde biriken kurşununonların daha az dikkatli, daha hiperaktif olmalarına nedenolabildiği ileri sürülmektedir. Su dağıtımındakurşun boru kullanımı, özellikle çocukların bulunduklarıortamların kurşunsuz boyalarla boyanma zorunluluğubu tür bulgulara bağlı olarak ortaya çıkmıştır. Ülkemizdede kurşunsuz benzine geçişin önemli bir iyileştiriciunsur olacağını düşünüyoruz. Kolalı içeceklerin,katkı içeren içecek ve yiyeceklerin de etkili olduğu tartışılmaktadır.Bölümümüzde yapılan bir çalışmada, buçocuklarda erken doğum oranının daha yüksek (genelgörülüş oranı %8, DEHB’de %22), allerjik yakınmalarındaha çok, anne sütü alma sürelerinin çok daha kısa olduğugörülmüştür [3]. Hormonlu ve katkı maddeli besinlerinçokça ve kontrolsüz bir biçimde tüketilmesininde olumsuz etkilerinin olabileceği düşünülmektedir. İngiltere’dekatkı maddelerinin olmadığı kontrollü birbeslenme ile DEHB’nin azaldığı belirtilmiştir.Dr. Ünal: DEHB tanısı konan bir çocuğa ve ailesine ilkplanda nasıl yaklaşmamız, hangi değişkenleri ele almamızgerektiğini Dr. Öktem’e sormak istiyorum: DEHB tedavisindeilk atılacak adımlar nelerdir?Dr. Öktem: Tedavi sürecinde, önce anne-baba ile çokayrıntılı bir görüşme yapıyoruz. Tüm gelişim öyküsü vebasamakları öğreniliyor ve gözden geçiriliyor. Evde varolan sorunlar ele alınıyor. Aynı zamanda öğretmenler-Cilt 35 • Say› 3 • 2004165

Ünal, Çengel Kültür, Öktem, Topçu ve Yaln›zo¤luden de çok ciddi ayrıntılı değerlendirmeler alıyoruz.Birkaç hafta çocukların defterlerini ve yaptıkları hatalarıinceleyerek değerlendirme sürecine geçiyoruz. Ayrıntılıdeğerlendirme testlerini uyguluyoruz. Çocuğun dahakolay öğrendiği yöntemin görsel mi, işitsel mi olduğunubelirliyoruz. DEHB çok hafif düzeyde olduğundaaile ve öğretmenle iş birliği yapılarak davranışsal önerilerleyardımcı olunmaya çalışılıyor. Aileler de bizimle işbirliği yapıyorlar, çocuğun hiperaktivitesi ilaç kullanmadankontrol altına alınabiliyor. Gerek görüldüğü takdirdehekim arkadaşlarımız ilaç başlıyor.Dr. Ünal: DEHB tedavisinde kullanılan bu ilaçlar konusundaDr. Kültür’ün görüşlerini almak istiyorum: DEHB’de hangiilaçları kullanmaktayız ve bu ilaçların yan etkileri nelerdir?166Dr. Kültür: DEHB tedavisi çok yönlü bir tedavidir.Farmakolojik tedavi dışında tedavi sürecinde davranışçıtedavi, sosyal hizmet uygulamaları, okul ve aile ileçocuğa özel eğitim planı oluşturma yer alır. Bu nedenleDEHB’nin tedavisi ekip çalışmasını gerektirir. İlaç tedavisindeetyolojik etmenlere göre tedaviler seçildiği gibi,bazı tedaviler etyolojiden bağımsız olarak yarar sağlayabilmektedir.DEHB’nin farmakolojik tedavisinde en eskive en iyi tanınan ilaçlar psikostimülanlardır. Bunlardankısa etkili bir psikostimülan olan metilfenidat ilktercih edilen tedavidir. DEHB olan çocukların %70 kadarındabilişsel ve davranış alanlarında düzelme görülmektedir.Çalışmalarda bu ilaçların etkinliğinin en az15 ay gibi bir süre devam ettiği gösterilmiştir [11,12].Klinik uygulamada bu sürenin birkaç yıl gibi uzun sürelerde olabileceği gözlenmektedir. Psikofarmakolojik tedavideilk tercih olmasına karşın psikostimülanlara yanıther DEHB’si olan çocukta aynı değildir. Bu durumdansorumlu tutulan birçok etmen öne sürülmüştür.Özellikle anksiyete ve depresyon gibi içe vuruk belirtilerolarak sınıfladığımız durumların varlığında psikostimülanlarayanıtın azaldığı belirtilmiştir. Psikostimülankullanımında sayılabilecek en büyük riskler; bu ilaçlarınpsikoz ve tik bozukluğunu tetikleyici olabilmeleridir.Bunlar dışında, nöbet eşiğinin düşmesi ve kardiyakbazı yan etkiler de görülebilmektedir. Psikostimülanlarlailgili en sık görülen yan etkiler olarak uykuya geçişigeciktirmeleri, iştah kaybı, baş ağrısı, anksiyete, disfori,kan basıncı ve kalp hızında artma, boy uzaması ve kiloalımında yavaşlama sayılabilir. Psikostimülanlar dışındatrisiklik antidepresanlar (TCA) da DEHB tedavisindekullanılabilir. TCA’ların DEHB’nin ana belirtilerinde etkiliolduğu bilinmekle birlikte, dikkat eksikliğinin düzeltilmesindepsikostimülanlar kadar etkili değillerdir.Klinik uygulamada özellikle eşlik eden tanı olarak duygudurumbozukluğunun olması, tedaviye uyum güçlükleri,psikostimülanların tik bozukluğunu tetiklemesi,ailenin ve çocuğun psikostimülanı uygunsuz kullanımınınolması gibi durumlarda TCA’lar öncelikli olaraktercih edilebilir. Seçici noradrenerjik geri alım inhibitörleri(atomeksetin ya da reboksetin gibi), monoaminoksidaz inhibitörleri, bupropion, klonidin gibi alfa-2-agonistlerve venlafaksin kullanılabilecek diğerilaçlar arasında sayılabilir. Çalışmalarda DEHB olan çocuklarınyaklaşık olarak %50’sinin yetişkinlik yaşlarınakadar tedaviye ihtiyaç gösterdiği saptanmıştır [13,14].Dr. Ünal: Son zamanlarda medyada bu ilaçların çocuklardamadde bağımlılığına yol açtığına ilişkin haberlerinbazı anne babaların aklını karıştırdığını düşünüyorum. Bukonuda yorum yapmak ister misiniz?Dr. Öktem: Şu andaki bilgi ve klinik deneyimlerimizböyle bir konuda endişe etmemize gerek olmadığını düşündürüyor.Bir kere bu çocuklar yaz tatillerinde ve haftasonları ilaç kullanmıyorlar. Uzun süre ilaç kullananlardatam tersi ilaca karşı bir soğukluk ve direnç oluşuyor.Bizim düzenli izlediğimiz yüzlerce çocuğun arasında hiçmadde bağımlısı yok. Ancak uygun tedavi alamayan çocuklarınbaşa çıkamadığı sorunlardan ya da dürtüselliğinindevam etmesinden ötürü başka maddelere yönelebildiğinigörüyoruz. Bu çocuklar kendilerini kabul eden sorunlukişilerin bulundukları gruplara girebiliyorlar.Dr. Ünal: Dikkat eksikliği ve hiperaktivite belirtileri ileseyreden nörolojik hastalıkların tedavisindeki ilkeleri de Dr.Yalnızoğlu’na sormak istiyorum: LKS ve ESES gibi nörolojiksorunlardaki yaklaşımımız nasıl olmalıdır?Dr. Yalnızoğlu: Gerek LKS gerekse ESES kognitif, dil,davranış ve dikkat alanlarını ciddi boyutlarda etkileyengelişimsel epileptik sendromlardır. Prognozu nöbetlerinkontrol alınmasından çok davranış, öğrenme, dil alanındakigüçlükler belirler. Erken tanı ve tedavi prognoz açısındançok önemlidir. LKS’de tedavi her zaman yüz güldürücüdeğildir [15]. Geleneksel antiepileptik ilaçlar, örneğin;fenobarbital, karbamazepin ve fenitoin yararlı bulunmamıştır.Valproik asit, etosüksimid ve benzodiazepinlerbazı vakalarda etkili bulunmuştur. Yüksek doz diazepamlabaşarılı sonuçlar bildirilmiştir. Adrenokortikotropikhormon veya kortikosteroid tedavisinin EEG’ninnormale dönmesini ve dilin kazanılmasını sağladığınıbildiren çalışmalar vardır. Seçilmiş vakalarda intravenözimmünglobulin tedavisi, yeni nesil antiepileptikler (lamiktal,topiramat, levetiracetam), kalsiyum-kanal blokerleri,asetazolamid kullanılabilir. ESES hastalarındastrüktürel lezyon bulunan grubun tedaviye daha dirençliolduğunu görüyoruz. Uygun vakalarda fokal odaktansorumlu lezyona yönelik rezektif cerrahi planlanabilir.Bazı merkezlerde seçilmiş vakalara multipl subpial rezeksiyonve vagal sinir stimülasyonu uygulanmaktadır.H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤uTedavinin çok önemli bir basamağı çocuk ruh sağlığıbölümü alanındadır. Hastalarımızda tek başına antikonvülzanlarlatedavi yeterli olmamaktadır; dikkat,davranış ve uyku alanında nöropsikofarmakolojik yaklaşımşarttır. Özel eğitim tedavinin ayrılmaz parçasıdır.Öğretmenlerin konu ile ilgili bilgilendirilmesi önerilir.Erken ve doğru tedavi, yoğun eğitim desteği ile hastalarınnormal gelişimi yakalamaları sağlanabilir.Dr. Ünal: Son olarak DEHB’nin prognozu ile ilgili bilgilerimizigözden geçirelim isterseniz. Dr. Kültür ve Dr. Öktem’inbu konudaki görüşlerini dile getirmelerini rica edeceğim.Dr. Kültür: DEHB’ye eşlik eden psikiyatrik bozukluklarınoldukça sık olması ve özellikle davranım bozukluğuile olan birliktelik, düşük akademik başarı, benliksaygısında düşme, çocuğun arkadaşları ve ailesi ileolan sosyal ilişkilerinde bozulma, kronik gidiş göstermesive yetişkinlik çağında da devam edebilmesi nedenleriyleileride antisosyal kişilik bozukluğu ve suçlulukoranında artışlara bağlı olarak kötü bir gidişat gösterebilir.Ancak DEHB’nin en olumsuz sonucu, alkol vemadde kötüye kullanımı/bağımlılığının gelişmesidir.Bu konuyla ilgili bilgiler, alkol-madde bağımlılarınınkendileriyle veya çocuklarıyla; DEHB olan erişkinlerle;DEHB ve/veya davranım bozukluğu olan çocuklar veaileleriyle yapılan araştırmalara ve bu çocukların izlemçalışmalarından elde edilen verilere dayanmaktadır[16-19]. Alkol ya da madde bağımlılarının çocuklarındadaha fazla oranda DEHB ve davranım bozukluğutespit edilirken, bu bozukluklara sahip çocukların ebeveynlerindede artmış oranda alkol-madde bağımlılığıbulunmaktadır.Dr. Öktem: Bu tanıyı alan çocukların kabaca üçtebirinde ergenlik döneminde hem dikkat eksikliği hemde hiperaktivite azalıyor ve kayboluyor. Diğer üçte birindehiperaktivite azalıyor ya da kayboluyor, dikkateksikliği de azalıyor ama devam ediyor. Üçte birindede hem dikkat eksikliği hem de hiperaktivite erişkinlikçağında da devam ediyor. Bu durumda ilaç ve diğertedavi yöntemleri devam ettiriliyor. Sorunun daha geçfark edildiği durumlarda yapılan değerlendirmelerde;kişinin o güne dek birçok kayba uğradığı, çok iş, çokeş değiştirdiği görülüyor. Bu kişilerin tedavi sonrasıbüyük ölçüde başarıları artıyor, sorunları bitebiliyor.“Yeniden dünyaya gelmiş gibi olduk” şeklinde geri bildirimaldıklarını anlatıyorlar erişkinlerle çalışan arkadaşlarımız.Dr. Ünal: Tüm katılımcılara teşekkür ederim.Kaynaklar1. Amerikan Psikiyatri Birliği: mental bozuklukların tanısal vesayımsal el kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV). Amerikan PsikiyatriBirliği, Washington DC, 1994’ten çeviren Köroğlu E,Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1998.2. Hales RE, Yudofsky SC. American psychiatric publishingtextbook of clinical psychiatry. 4 th ed. Washington DC,London, England, 2003; 838.3. Öktem F, Sonuvar B. Dikkat eksikliği tanısı alan çocuklarınözellikleri. Turk Psikiyatri Derg 1993; 4:267-72.4. Wheless JW, Simos PG, Butler IJ. Language dysfunction inepileptic conditions. Semin Pediatr Neurol 2002; 9:218-28.5. Kennedy CH, Caruso M, Thompson T. Experimental analysesof gene-brain-behavior relations: some notes on theirapplication. J Appl Behav Anal 2001; 34:539-49.6. Bradley JD, Golden CJ. Biological contributions to the presentationand understanding of attention-deficit/hyperactivitydisorder: a review. Clin Psychol Rev 2001; 21:907-29.7. Cook E, Stein MA, Krasowski MD, et al. Association of attentiondeficit disorder and the dopamine transporter gene.Am J Hum Genet 1995; 56:993-8.8. Gainetdinov RR, Caron MG. Genetics of childhood disorders:XXIV. ADHD, Part: 8: hyperdopaminergic mice as ananimal model of ADHD. Am J Child Adolesc Psychiatry2001; 40:380-2.9. Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder, self-regulation,and time: toward a more comprehensive theory. JDev Behav Pediatr 1997; 18:271-9.10. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, andexecutive functions: constructing a unifying theory ofADHD. Psychol Bull 1997; 121:65-94.11. Gillberg C, Melander H, von Knorring AL, et al. Long-termstimulant treatment of children with attention-deficithyperactivity disorder symptoms: a randomized, doubleblind, placebo controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1997;54:857-64.12. Sharp WS, Walter JM, Marsh WL, Ritchie GF, HamburgerSD, Castellanos FX. ADHD in grils: clinical comparability ofa research sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry1999; 38:40-7.13. Gittelman R, Mannuzza S, Shenker R, Bonagura N. Hyperactiviteboys almost grown up, I: psychiatric status. ArchGen Psychiatry 1985; 42:937-47.14. Barkley RA, Fisher EM, Edelbrock CS, Smallish L. The adolescentoutcome of hyperactive children diagnosed by researchcriteria: I. an 8 year prospective follow up study. J AmAcad Child Adolescents Psychiatry 1990; 29:546-57.15. Tuchman RF. Aquired epileptiform aphasia. Semin PediatrNeurol 1997; 4:93-101.16. Earls F, Reich W, Jung KG, Cloninger CR. Psychopathologyin children of alcoholic and antisocial parents. AlcoholClin Exp Res 1988; 12:481-7.17. Moss HB, Kirisci L, Mezzich AC. Psychiatric comorbidityand self-efficacy to resist heavy drinking in alcoholic andnonalcaholic adolescents. Am J Addict 1994; 3:204-12.18. Milberger S, Biederman J, Faraone SV, Wilens T, Chu M. Associationsbetween ADHD and psychoactive substance usedisorders: findings from a longitudinal study of high risksiblings of ADHD children. Am J Addict 1997; 6:318-29.19. Hansen C, Weiss D, Last CG. ADHD boys in young adulthood:psychosocial adjustment. J Am Acad Child AdolescPsychiatry 1999; 38:165-71.Cilt 35 • Say› 3 • 2004167