Cerrahi Tedavi Uygulanan 63 Lomber Dar Kanal Olgusunun ...

Cerrahi Tedavi Uygulanan 63 Lomber Dar KanalOlgusunun Retrospektif De ğerlendirilmesiUtku ADİLAY *, Bekir TUĞCU *, Ömür GÜNALDI *, Ali Kemal GÜLER *, Murat GÜNAL *,Metehan ESEOĞLU *ÖZETAmaç: Bu çal ışmada, ileri yaştaki hastalarda en sık gözlenen spinal patoloji olan lombe ı- spinal stenozlu olgularım ızda, totallaminektomi sonras ı sonuçlarım ız ı tartışmak amaçlanm ıştır.Yöntem: Lomber spinal stenoz nedeniyle opere edilen 63 hasta ya ş, cinsiyet, semptom, klinik bulgu, tedavi ve sonuçlar ı açısından retrospektif olarak literatür eşliğinde değerlendirildi. Görüntüleme yöntemi olarak direkt radyografi, bilgisayarlı tomografive manyetik rezonans kullan ıldı . Operasyonda tüm dar seviyelere laminektomi uyguland ı . Postoperatif dönemde ağ -ı ı değerlendirmesi Oswestry ağrı skoru ile yap ıldı .Bulgular: Hastaların 45'i kadın, 18'i erkekti. Görülme ya ş ortalaması 57,8'di (30-76 arası). En s ık görüldüğü seviye ise,L3-4 (% 57.14) olarak tespit edildi. Tüm vakalarda klodikosyo semptomlar ı mevcut olup, en s ık rastlanan bulgu motor zaafiyetti.Operasyonda tüm dar seviyelere laminektomi uyguland ı . 56 olguda ek foraminotomi ve 12 olguda da diskektomi yap ı l-dı . Oswestry ağrı skoru değerlendirilen olgularda post operatif ortalama sonuç 12.2 (% 2-20) olarak tespit edildi.Sonuç: Hem k ısa, hem de uzun dönem takiplerde a ğrı şikâyetinin preoperatıf döneme k ıyasla belirgin azaldığı izlendi.Anahtar kelimeler: Lomber, spinal, stenozDüşünen Adam; 2005, 18(4)205-209ABSTRACTRetrospective Evaluation of the 63 Surgically Treated Patients with Lumbar Spinal StenosisObjective: !n this study, it was aimed to discuss the results of total laminectomy in patients with lumba ı- spinal stenosis whichis the most frequent spinal pathology in elderly population.Methods: In this study, 63 surgically treated patients with lumbar spinal stenosis were evaluated retrospectively. Patients'demographic features, treatment options and outcomes were discussed. We performed lumbosacral graphy, computerizedtomography and magnetic resonance in all patients. Extended laminectomy was pe ıformed in all stenotic levels. Oswestrypain scale was used for evaluating pain in the postoperative period.Results: The patients consisted of 45 females and 18 males, ranging in age from 30 to 76 years with a mean age of 57.8 years.L3-4 level was the most frequently affected level (57.14 %). All patients have suffered from claudicasio and the mostfrequently observed sign was motor weakness. Extended laminectomy was performed in all stenotic levels. Foraminotomy wasalso peıformed in 56 patients and discectomy was performed in 12 patients. Oswestry pain scale was 12.2 (2-20 %) at thepostoperative period.Conclusion: We observed that pain in the early and late periods after operation was significantly lowe ı- than the preoperativeperiod.Key words: Lumbar, spinal, stenosispecya* Bak ırköy Prof. Dr. Mahzar Osman Ruh Sa ğlığı ve Sinir Hastal ıkları Eğitim ve Ara ştırma Hastanesi II. Nöro şirürji Klini ği, Dr.205

Cerrahi Tedavi Uygulanan 63 Lomber Dar Kanal OlgusununRetrospektif De ğerlendirilmesiAdilay, Tu ğcu, Günaldı, Güler, Günal, EseoğluGİRİŞSpinal kanal, sinir kökü kanal ı ve intervertebralforamenin, kritik bir de ğerin alt ında daralmas ıolarak tan ımlanabilecek dar kanal (spinal stenoz);nöral veya vasküler yap ıların kompresyonusonucu geli şen iskemiye bağl ı olarak, kladikasyove bacak ağrıs ı gibi klinik bulgular ile kliniktes ıkça kar şımıza ç ıkar ( 1 ). Bu çal ışmada,lomber spinal dar kanal nedeniyle dekompressiflaminektomi uygulanan 63 olgu, klinik, radyolojik,cerrahi tedavi ve cerrahi tedavinin sonuçlarıaç ıs ından literatür e şliğinde değerlendirildi.YÖNTEM1998-2005 y ılları aras ında, dejeneratif lomberspinal dar kanal nedeniyle dekompressif cerrahiuygulanan 63 olgu, retrospektif olarak de ğerlendirildi.Bel ve/veya bacak a ğrı s ı, ayakta durmaklaveya yürümekle artan uyu şukluk ve intermitantkladikasyo yak ınmalar ı olan hastalarda,manyetik rezonans ve bilgisayarl ı tomografi tetkikleriile anterior posterior yönelimde, spinalkanal çap ı 10 mm alt ında olan hastalarda spinaldar kanal tan ıs ı konuldu. Yine olgular ın tümündeiki yönlü lumbosakral vertebra grafileri ilehiperekstansiyon-hiperfleksiyon grafileri çekilerek,instabilite tespit edilen olgular çal ışma d ı-şında b ırak ıldı .Olguların operasyon öncesi ve sonras ı klinik değerlendirmesinde,ağrı şiddeti, günlük i şleriniyapabilme kapasitesi, ağır kaldırma, yürüme,oturma, ayakta durma, uyuma, cinsel ya şam,sosyal ya şam ve yolculuk olmak üzere 10 bölümeait sorular ın olu şturduğu Oswestry ağrı skalası kullan ıldı. Sonuçlar, mükemmel-iyi (0-40puan) veya kötü-çok kötü (41-100 puan) olarakdeğerlendirildi.pecyaBULGULARHastalar ın 45'i kad ın, 18'i erkek olup, ortalamatakip süresi 3,2 y ıldı. Ortalama ya ş 57,8 (30-76aras ı) olarak bulundu (Tablo 1). Hastaneye ba ş-vuru s ıras ında bel ve/veya bacak a ğrıs ı, yürümegüçlüğü ve idrar yakinmalari ön planda olanhastalar ın yap ılan nörolojik muayeneleri sonrasında olgular ın tümünde nörojenik kladikasyo,49 (% 81.6)'unda motor güçsüzlük, 29 (% 48.3)'undaduyu deği şikliği, 26 (% 41.2)'s ında refleksdeğişikliği, 2 (3.17)'sinde sfinkter disfonksiyonutespit edildi (Tablo 2). Olgular ın operasyonöncesi Oswestry ağrı skoru ortalama 43.6 (29-52) olarak tespit edildi. Dejeneratif lomber darkanal nedeniyle opere edilen 63 olguda toplam84 seviyeye operasyon uyguland ı. K ırk sekiz(% 57.14) olgu ile en s ık darlık saptanan seviyeL3_4 mesafesi olup, 27 (% 32.14) olguda L4_5mesafesinde, 7 (% 8.3) olguda L2.3 mesafesinde,1 (% 1.19) olguda L1_2 ve 1 (% 1.19) olguda L5-S1mesafesinde darl ık tespit edildi (Tablo 3). 40(% 63.5) olguda tek seviye, 16 (% 25.4) olgudaiki seviye ve 4 (% 6.3) olguda üç seviyeye dekompressiflaminektomi uyguland ı. Oswestryağrı skoru değerlendirilen olgularda, post opera-Tablo 1. Hastalar ın ya ş dağıl ım ı .Yaş Olgu Say ıs ı (%)30 ya ş altı 0 (%0)30-39 3 (% 7)40-49 10 (% 15)50-59 23 (% 36)60-69 20 (% 31)70-79 7 (% 11)Tablo 2. Operasyon öncesi bulgular.Bulgu Olgu Say ısı (%)Klodikasyo 63(% 100)Motor güçsüzlük 49 (% 82)Refleks de ğişiklikleri 32 (%51)Duyu kayb ı 29 (% 48)Laseque bulgusu 15 (% 24)İmpotans 2 (% 3)Sfinkter kusuru (%2)Kas atrofisi (% 2)206

Cerrahi Tedavi Uygulanan 63 Lomber Dar Kanal OlgusununRetrospektif De ğerlendirilmesiAdilay, Tu ğcu, Günaldı, Güler, Günal, EseoğluTablo 3. Spinal darl ık tespit edilerek opere edilen mesafeler.Dar olan segment Hasta say ıs ı (%)LI -2 (%2)L2-3 7 (% 11)L3-4 48 (% 82)L4-5 27 (% 46)L5-S1 (% 2)tif 1. gündeki sonuç 12.2 (2-20) olarak tespitedildi. Tüm olgular post operatif birinci gün hafifortez ile mobilize edilerek, ortalama 3. günde(2-4 günler aras ı) taburcu edildi. Taburculuksonras ı 1. aydaki poliklinik kontrollerinde direktgrafiler ve gerekli görülen olgularda lomber BTve lomber MRI ile instabilite aç ıs ından kontrolincelemeleri yap ıldı. Ortalama 28 (3-72) ayl ıkizlem sonras ında 4 olguda radyolojik olarak instabilitesaptand ı, ancak olgular ın tümünde deklinik semptomlar bulunmad ığından yenidenoperasyon dü şünülmedi.TARTIŞMALomber spinal dar kanal, ya şlı populasyonda ens ık kar şılaşılan spinal hastal ıktır (2-4). İlk kez,1947 y ıl ında Sarpyener ( 1) tarafından tan ımlanmıştır. Etyolojik olarak do ğumsal, geli şimsel veedinsel olarak üç gruba ayr ılabilen lomber spinaldar kanal; kemik hipertrofisi, ligament hipertrofisi,disk protrüzyonu veya bunlar ın kombinasyonuile olu şabilir (2). Dejeneratif bir süreçsonras ı özellikle ileri ya şlarda görülen lomberdar kanal ın, s ınıfland ırılmas ından tedavisine kadarpek çok görü ş ayr ılığı vard ır ( 1). Spinal darkanal, santral ve lateral stenoz olmak üzere 2gruba ayr ılır. Bu gruplar da kendi aras ında primer,sekonder ve kombine spinal stenoz olmaküzere 3 alt gruba ayr ıl ır. Primer spinal stenozgenellikle konjenital vertebral malformasyonlaraveya postpartum geli şimsel iskelet deformitelerineba ğlı ortaya ç ıkar ( 1 ). Verbiest, konjenitaldar kanall ı olgular ın pediküllerinin k ısa ve fasetlerininiçe dönük oldu ğunu bildirmi ştir (5 ).pecyaAyr ıca, bu hastalarda spinal kanal sagittal çap ı-n ın 10 mm alt ında olduğunu, geli şimsel dar kanalı olan olgular ın ise, spinal kanal çap ın ın normalolmas ına rağmen, laminaların kal ın, fasetlerinve lig. flavumun hipertrofik, posterior longitudinalligaman ın ossifiye olmas ı gibi nedenlerdendolay ı, kanal çap ının daraldığını göstermi ş-tir (5 ). Konjenital spinal dar kanal en s ık, akondroplazigibi iskelet hastal ıklar ında görülürken,akkiz spinal dar kanal, ligaman hipertrofisi,lomber disk dejenerasyonu ve artiküler spondilolizisnedeniyle ortaya ç ıkar (4,6,7). Edinsel darkanal ın en s ık nedeni ise dejeneratif spondilozisdir.Bu nedenledir ki ilerleyen ya ş ile birliktes ıklığı artış gösterir.Lomber spinal dar kanal ı olan hastalarda, yürümeve ayakta durma ile artan a ğrı, uyu şma, karıncalanma ve güçsüzlük gibi semptomlarla seyreden"Nörojenik Klodikosyo Sendromu" ortayaç ıkar. Şikayetler istirahatle azal ır ( 8). Çal ış -mam ızda hastalar ın tümünde nörojenik klodikasyobulgular ı vard ı. Nörojenik klodikasyobulgular ı içinde ağrı yak ınmas ı ön planda olup,hastalar ın tümünde mevcuttu. Duyu bozuklu ğuise, 63 hastan ın 29' (% 46)'unda ba şvuru nedenleriaras ında yer al ıyordu. En s ık görülen muayenebulgusu motor güçsüzlüktü. Spinal darkanal ay ırıc ı tan ısında, vasküler yetmezlik veperiferik nöropati mutlaka ekarte edilmeli vedikkatle incelenmelidir (4). Lomber spinal darkanal tan ıs ında görüntüleme yöntemi olarak, direktradyografi, bilgisayarl ı tomografi (BT),myelografi ve manyetik rezonans (MR) s ık kullanılır. Kemik yap ılar ve kalsifikasyonlardankaynaklanan darl ığın gösterilmesinde BT en iyigörüntüleme yöntemidir. Yumu şak dokular ın,sinir dokusunun ve postoperatif skar dokusunabağl ı darl ığın gösterilmesinde ise MR daha duyarlıdır (9).Baz ı serilerde ( 1 ) darl ık en s ık L4.5 mesafesinde207

Cerrahi Tedavi Uygulanan 63 Lomber Dar Kanal OlgusununRetrospektif De ğerlendirilmesiAdilay, Tu ğcu, Günaldı, Güler, Günal, Eseoğlubildirilirken, serimizde L3_4 mesafesinde dahas ık rastlanm ıştır.Lomber spinal dar kanal tedavisinde konservatifve cerrahi yöntemler uygulanabilir. Öncelikliolarak hangi tedavinin uygulanaca ğı tart ışmal ıolmas ına rağmen, hastal ığın doğal seyri için yapılan az say ıda çal ışmada olguların % 15'indeprogresyon gözlenmi ştir. Mutlak cerrahi endikasyonunolmad ığı durumlarda öncelikli olarakkonservatif tedavinin denenmesi ve ba şarıs ız olduğuolgularda cerrahi tedavinin uygulanmas ıdaha çok tercih edilmesi gereken yöntemdir.Ancak, bu konuda yap ılan çal ışmalar yetersizkalmaktad ır 00-14). Konservatif tedavide, istirahat,analjezik, myorelaksan ve fizik tedavi uygulanır. Progresif nörolojik defisit ve sfinkterbozukluğu ise, spinal kanal darl ığında mutlakcerrahi endikasyonlar ı oluşturmaktad ır. Cerrahitedavide en s ık uygulanan yöntem, sinir köküdekompresyonu ile birlikte laminektomidir(2,4,6,10,13,14) Cerrahi tedavide di ğer seçeneklerise, tek veya iki tarafl ı laminotomi, koronal hemilaminektomive laminoplastidir (1517). Lomberspinal dar kanal, genellikle çok seviye bozukluğuolduğu için, preop görüntülemede darlıksaptanan tüm seviyeler dekomprese edilmelidir.Başarıs ız spinal dar kanal cerrahisinin ens ık nedeninin, yetersiz dekompresyondan kaynaklandığıunutulmamal ıd ır (4,15). Yeterli dekompresyonile ağrı yakınmalar ı tama yak ın düzelmektedir.Dekompresif cerrahi tedavi sonras ı hastalardafonksiyonel yarar sa ğlanma oran ı % 70-75 civarındadır. Altm ış hastal ık bir sende, preoperatifortalama Oswestry ağrı skoru 41.1'ken, postoperatif1. gün ortalama skorun 11.3 oldu ğu bildirilmiştir( 1 ). Serimizde ise, preoperatif ortalamaOswestry ağrı skoru 43.6'ken, postoperatifortalama ağrı skoru 12.2 tespit edildi. Cerrahitedavide en s ık gözlenebilen komplikasyonlar;pecyainstabilite, dura y ırtılmas ı, araknoidit, sinir yaralanması ve epidural fibrozistir ( ı 5, ı 8). Çali şmamızda63 hastan ın 56's ına laminektomi ile birlikteforaminotomi, 12'sine ise, diskektomi ilaveedilmi ştir. Yirmi sekiz ayl ık ortalama izlemsonucunda 4 hastada instabilite izlendi, ancaksemptomatik olmad ığından opere edilmedi.SONUÇKlinik tablo ile uyumlu lomber spinal stenoztespit edilen hastalarda, uygun zamanda yap ılanyeterli cerrahi dekompresyon, hastalarda belirgindüzeyde ağrı sağalt ım ı sağlamaktad ır.KAYNAKLAR1. Yücesoy K, Özdemir N, Özer E, Ç ıtak G: Evaluation of60 cases of surgically treated lumbar spinal stenosis. NorobilD 20:2, 2003.2. Garfin SR, Herkowitz HN, Mirkovic S: Spinal stenosis.AAOS Instructional Course Lectures, 49:361-374, 2000.3. McCulloch JA, Young PH; Microsurgery for lumbal spinalcanal stenosis. McCulloch JA,Young PH (eds), Essentiaisof spinal microsurgery, Philadelphia, Lippincott-RavenPublishers, 453-486, 1998.4. Papas CTE, Sonntag VKH: Degenerative disorders ofthe spine: lumbar stenosis. Menezes AH, Sonntag VKH,Benzel EC, Cahill DW, Mc Cormick P, Papadopoulos SM(eds), Principles of Spinal Surgery, Volume 1, New York,McGraw-Hill, 631-644, 1996.5. Verbiest H: A radicular syndrome from developmentalnarrowing of the lumbar vertebral canal, 1954, Clin Orthop384:3-9, 2001.6. Epstein NE, Epstein JE: Lumbar decompression for spinalstenosis Surgical indications and techniques with andwithout fusion. Frymoyer JW, Ducker TB, Hadler NM,Kostuik JP, Weinstein JN, Whitecloud TS (eds), The AdultSpine: Principles and Practice, Volume 2, Philadelphia,Lippincott-Raven Publishers, 2055-2088, 1997.7. Postacchini F: Management of lumbar spinal stenosis. JBone Joint Surg 78:154-164, 1996.8. Arbit E, Pannullo S: Lumbar stenosis: A clinical review.Cl ın Orthop 384:137-143, 2001.9. Saint-Louis LA: Lumbar spinal stenosis assesment withcomputed tomography, magnetic resonance imaging, andmyelography. Cl ın Orthop 384:122-136, 2001.10. Airaksinen 0, Hemo A, Turunen V, Saari T, Suomlainen0: Surgical outcome of 438 patients treated surgicallyfor lumbar spinal stenosis. Spine 22:2278-2282, 1997.11.Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, Magnaes B, AbdelnoorM, Lilleas F: Lumbar spinal stenosis: Conservativeand surgical management? A prospective 10-year study.Spine 11:1424-1436, 2000.12. Atlas SJ, Keller RB, Robson D, Deyo RA, Singer DE:208

Cerrahi Tedavi Uygulanan 63 Lomber Dar Kanal OlgusununRetrospektif De ğerlendirilmesiAdilay, Tu ğcu, Günaldı, Güler, Günal, EseoğluSurgical and nonsurgical management of lumbar spinalstenosis. Four-year outcomes from the maine lumbar spinestudy. Spine 25:556-562, 2000.13.Iguchi T, Kurihara A, Nakayama J, Sato K, KurosakaM, Yamasaki K: Minimum 10-year outcome of decompressivelaminectomy for degenerative lumbar spinal stenosis.Spine 25:1754-1759, 2000.14.Jolles BM, Porchet F, Theumann N: Surgical treatmentof lumbar spinal stenosis. Five-year follow-up. J Bone JointSurg 83:949-953, 2001.15. Epstein NE: Lumbar spinal stenosis. Özer FA (eds),Lomber disk hastal ığı , İstanbul, Logos Yayıncılık, 315-364, 2000.16.Yücesoy K, Crawford NR: Increase in spinal canal areaafter inverse laminoplasty: an anatomical study. Spine,25:2771-2776, 2000.17. Yücesoy K, Özer E: Inverse laminoplasty for the treatmentof lumbar spinal stenosis. Spine 27:316-320, 2002.18.Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O'Brien JP: The oswestrylow back pain disability questionnaire. Physiotherapy66:271-273, 1980.pecya209