dosya indir - ankaratiphastaneleri
dosya indir - ankaratiphastaneleri
dosya indir - ankaratiphastaneleri
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
S72<br />
J.P. Nolan ve ark.<br />
uzman yard›m› al›n. Hasta atriyal fibrilasyonda ne kadar<br />
uzun süre kal›rsa, atriyal p›ht› geliflme riski o kadar artar.<br />
Genel olarak, 48 saatten uzun süre atriyal fibrilasyonda<br />
olan hastalar yeterli antikoagulan tedavi alana<br />
veya transözofajial ekokardiyografi ile atriyal trombüs<br />
olmad›¤› gösterilene kadar kardiyoversiyonla (elektriksel<br />
veya kimyasal) tedavi edilmemelidir. E¤er amaç<br />
kalp h›z› kontrolü ise, ilaç tercihlerini; beta bloker,<br />
321,322 digoksin, diltiazem, 323,324 magnezyum,<br />
325,326 veya bu ilaçlar›n kombinasyonlar› oluflturur.<br />
E¤er atriyal fibrilasyonun süresi 48 saatten k›sa ise<br />
ve ritim kontrolünün uygun oldu¤u düflünülüyorsa, bu<br />
amiodaron (20-60 dakikada 300 mg intravenöz, sonras›nda<br />
24 saatte 900 mg intravenöz) ile denenebilir. Ritim<br />
kontrolü için ibutilid veya flekainid uygulanabilir,<br />
ancak bu ilaçlar› bu amaç için kullanmadan önce uzman<br />
görüflü al›nmal›d›r. Bu flartlarda elektriksel kardiyoversiyon<br />
seçeneklerden biri olarak kalmaktad›r ve kimyasal<br />
kardiyoversiyona göre olgular›n daha büyük bölümünde<br />
sinüs ritmini tekrar sa¤layacakt›r.<br />
AF'li herhangi bir hastada ventriküler preeksitasyon<br />
(WPW sendromu) oldu¤u zaten biliniyorsa veya oldu-<br />
¤u anlafl›l›rsa, uzman yard›m› al›n. Pre-eksitasyonun oldu¤u<br />
atriyal fibrilasyon veya flatter olgular›nda adenozin,<br />
diltiazem, verapamil veya digoksin kullan›m›ndan,<br />
bu ilaçlar AV nodu bloke edip preeksitasyonda göreceli<br />
bir art›fla yol açt›¤›ndan dolay›, kaç›n›n.<br />
Antiaritmik ilaçlar<br />
Adenozin<br />
Adenozin do¤al olarak bulunan pürin nükleotididir. AV<br />
noddan iletiyi yavafllat›r ancak di¤er miyokard hücreleri<br />
veya ileti yolaklar› üzerine çok az etkisi vard›r. AV nodu<br />
içine alan reentran devreli paroksismal SVT'yi<br />
(AVNRT) sonland›rmada çok etkilidir. Di¤er dar kompleks<br />
taflikardilerde, adenozin ventriküler yan›t› yavafllatarak<br />
altta yatan atriyal ritimleri ortaya ç›karacakt›r. 10-<br />
15 saniyelik çok k›sa bir yar› ömrü vard›r ve bu yüzden<br />
h›zl› giden bir intravenöz infüzyon içine süratli bolus<br />
olarak verilir veya ard›ndan serum fizyolojik ile hat y›-<br />
kan›r. Etkili olmas› beklenen en küçük doz 6 mg'd›r (ilk<br />
doz için günümüzdeki baz› kullan›m ruhsatlar›nda<br />
yaz›lar›n›n d›fl›ndad›r) ve baflar›s›z olunursa her 1-2 dakikada<br />
bir her biri 12 mg olan iki doz daha uygulanabilir.<br />
Hastalar özellikle bulant›, k›zar›kl›k ve gö¤üste rahats›zl›k<br />
fleklindeki hofl olmayan geçici yan etkiler aç›-<br />
s›ndan uyar›lmal›d›r. 327 Baz› Avrupa ülkelerinde adenozin<br />
bulunmamaktad›r, ancak adenozin trifosfat (ATP)<br />
bir alternatiftir. Birkaç avrupa ülkesinde de hiçbir preparat›<br />
bulunmamaktad›r; verepamil muhtemelen en iyi<br />
ikinci seçenektir. Teofilin ve benzeri bileflikler adenozinin<br />
etkisini bloke ederler. Dipiridamol veya karbamazepin<br />
alan veya denerve kalbi olan hastalar tehlikeli<br />
olabilen çok abart›l› etkiler gösterirler. Bu hastalarda<br />
veya santral bir vene enjekte edilirse, ilk adenozin dozunu<br />
3 mg'a <strong>indir</strong>in. WPW sendromu varl›¤›nda AV<br />
nod içinde ileti blokaj› aksesuar bir yolak üzerinden iletiyi<br />
teflvik edebilir. Supraventriküler aritmi varl›¤›nda<br />
bu durum çok tehlikeli h›zda ventriküler yan›ta yol açabilir.<br />
Adenozin WPW varl›¤›nda tehlikeli h›zda ventriküler<br />
yan›t›n efllik etti¤i atriyal fibrilasyonu nadiren presipite<br />
edebilir.<br />
Amiodaron<br />
‹ntravenöz amiodaronun sodyum, potasyum ve kalsiyum<br />
kanallar› üzerine etkilerinin yan›nda alfa-ve betaadrenerjik<br />
bloke edici özellikleri de vard›r. ‹ntravenöz<br />
amiodaron endikasyonlar› afla¤›dad›r:<br />
• hemodinamik olarak stabil VT, polimorfik VT ve kökeninden<br />
emin olunmayan genifl kompleksli taflikardinin<br />
kontrolü<br />
• adenozin, vagal manevralar veya AV nod blo¤u ile<br />
kontrol edilemeyen paroksismal SVT<br />
• preeksite atriyal aritmilerde aksesuar yola¤a ba¤l›<br />
h›zl› ventrikül yan›t› kontrol etmek.<br />
fiartlara ve hastan›n hemodinamik stabilitesine ba¤l›<br />
olarak 10-60 dakikada intravenöz 300 mg amiodaron<br />
verin. Bu yükleme dozunu 24 saatte 900 mg infüzyon<br />
takip eder. Üretici taraf›ndan tavsiye edilen maksimum<br />
total günlük doz olan 2 g'a (bu maksimum doz de¤iflik<br />
ülkeler taraf›ndan verilen ruhsatlarda farkl›l›klar göstermektedir)<br />
ulafl›ncaya kadar reküran veya rezistan aritmiler<br />
için gerektikçe ek 150 mg'l›k infüzyonlar yap›labilir.<br />
Kalp fonksiyonu ileri derecede bozulmufl oldu¤u<br />
bilinen hastalarda, atriyal ve ventriküler aritmilerde intravenöz<br />
amiodaron di¤er antiaritmik ilaçlara tercih<br />
edilir. Amiodaronun en büyük yan etkileri ilaç infüzyonu<br />
azalt›larak önlenebilen hipotansiyon ve bradikardidir.<br />
Amiodaron ile birlikte görülen hipotansiyon vazoaktif<br />
çözücüler nedeniyle oluflur (Polysorbate 80 ve<br />
benzil alkol). Amiodaronun yeni s›v› formu bu çözücüyü<br />
içermemektedir ve lidokainden daha fazla hipotansiyona<br />
yol açmaz. 198 Mümkün oldu¤unda, intravenöz<br />
amiodaron bir santral vanöz kateter yoluyla verilmelidir.<br />
Bir periferik vene infüze edildi¤inde tromboflebite<br />
yol açar. Ancak, acil bir durumda büyük bir periferik<br />
vene enjekte edilmelidir.<br />
Kalsiyum kanal blokerleri: verapamil ve diltiazem<br />
Verapamil ve diltiazem AV nodda iletiyi yavafllatan ve<br />
refraktörlü¤ü artt›ran kalsiyum kanal bloke edici ilaçlard›r.<br />
Baz› ülkelerde intravenöz diltiazem bulunmamak-
Change language