dosya indir - ankaratiphastaneleri

S170
P.J.F. Basket ve ark.
‹leriye yönelik talimatlar
Hasta özerkli¤inin önemini vurgulayan ileriye yönelik
talimatlar birçok ülkede yürürlü¤e konmufltur. Bunlar,
hastan›n gelecekteki bak›m›yla ve özellikle de yaflam›n
sonuyla ilgili istekleriyle ba¤lant›l› yöntemlerdir ve hasta
akli bak›mdan yeterliyken ve bask› alt›nda de¤ilken
ifade edilmelidir. Bu talimatlar, terminal bak›ma ait olas›
s›n›rlar› aç›kça belirtir ve kardiyopulmoner resüsitasyonun
sonland›r›lmas›n› da içerir.
‹leriye yönelik talimatlar terimi hasta tercihlerinin
ifadesi için geçerlidir ve sadece hasta, yak›n akrabalar
ve sevdi¤i kifliler ile, t›p ya da hemflirelik görevlileri
aras›ndaki diyalo¤u içerir. Bu düzenlemeler; hasta akli
bak›mdan yetersiz oldu¤unda, hasta isteklerinin de¤erlendirilmesinde
sa¤l›k görevlilerine yard›m edebilir.
Ancak sorunlar da ç›kabilir. Akrabalar, hastan›n isteklerini
yanl›fl yorumlayabilirler ya da hastan›n ölümünden
veya yaflam›n›n devam etmesinden gizli ç›karlar› olabilir.
Sa¤l›k görevlilerinin hastalar›n yaflam arzusunu dikkate
almama e¤ilimleri de vard›r. Hasta taraf›ndan yaz›lan
talimatlar, yasal olarak haz›rlanm›fl vasiyetnamesi
ya da avukat›n yetkileri bu sorunlar›n baz›lar›n› ortadan
kald›rabilir ama s›n›rs›z de¤ildir. Yaflam deste¤ine bafllanmamas›
ya da sonland›r›lmas› durumu hasta taraf›ndan
tam olarak tan›mlanmal›d›r. Buna t›bbi dan›flmanlar
yard›mc› olabilir. Örne¤in baz›lar›, geri dönüflümü
olmayan nedenlere ba¤l› olarak geliflen organ yetersizli¤inin
son döneminde, bofluna kardiyopulmoner resüsitasyon
uygulanmas›n› kabul eder ama baz›lar› düzeltilebilir
primer kardiyak sebebe ba¤l› olarak geliflen
ventriküler fibrilasyonda resüsitasyon giriflimini kabul
eder. Hastalar durum de¤iflikli¤i ile kararlar›n› s›kl›kla
de¤ifltirirler, bu nedenle ileri yönergeler hastalar›n son
hallerinde al›nmal›d›r.
Hastane d›fl› ani kardiyak arrestlerde kurtar›c›lar›n,
hastan›n durumu ve istekleri hakk›nda bilgileri ve s›kl›kla
ileriye dönük öngörüleri yoktur. Resüsitasyonun
istenip istenmedi¤i çok aç›k olmad›¤› sürece resüsitasyona
hemen bafllan›r ve durum sonradan de¤erlendirilir.
E¤er sa¤l›k çal›flanlar›, önceden belirtilen bir istekten
haberdar edilirse, resüsitasyonu sonland›rmada
hiçbir etik farkl›l›k yoktur. Bu durumlarda aile hekiminin
önemli bir katk›s› olmaz.
Yaz›l› isteklere t›bbi yaklafl›mlarda, uluslar aras›nda
farkl› tutumlar vard›r. Baz› ülkelerde bu yaz›l› istekler
yasal olarak ba¤lay›c› olup, bunlara uymamak hasta
haklar›na sald›r› olarak nitelendirilirken, baz› ülkelerde
e¤er doktor içerik konusunda ayn› fikirde de¤ilse göz
ard› edilmektedir. Fakat son y›llarda hastan›n isteklerine
uymak ön plana ç›karken t›bb› ekibin karar vermedeki
bask›nl›¤› azalmaktad›r.
Di¤er yandan birçok doktor duygusal nedenlerle
eriflkinden daha kötü prognozu olsa bile, çocuklara
müdahale etmektedirler. Bu yüzden klinisyenin, resüsitasyonun
baflar›s›n› etkileyen faktörleri iyice anlam›fl olmas›
gerekmektedir.
Resüsitasyon giriflimini sonland›rma
zaman›
Hastalar›n tedaviyi reddetme hakk› olmas›na karfl›n,
otomatik olarak tedavi ve her durumda resüsitasyonun
yap›lmas›n› isteme haklar› yoktur. Doktor sadece tedaviden
yararlanacak hastalara resüsitasyon yapmakla yükümlüdür
ve bofluna olacak tedaviyi sa¤lamak zorunda
de¤ildir. Fakat bu karar› almadan önce ikinci bir kifliden
fikir alarak kiflisel duygular›n›n ve de¤erlerinin bu ifle
kar›flmad›¤›ndan emin olmak ak›ll›ca bir davran›fl olur.
Resüsitasyona bafllanmamas› karar› bir çok etik ve
ahlaki sorunu ortaya ç›kart›r. Yarar görmeme kriterlerini
belirleyen nedir? Karar› kim vermelidir? Kime dan›-
fl›lmal›d›r ve kime bilgi verilmelidir? Karar ne zaman
tekrar gözden geçirilmelidir? Hangi kültürel ve dinsel
faktörler dikkate al›nmal›d›r?
Bofluna uygulamay› oluflturan nedir?
Resüsitasyon, kaliteli uzun süreli yaflam sa¤lama aç›s›ndan
yarars›z olacaksa bofluna uygulama kavram›ndan
söz edilir. Resüsitasyon giriflimi sonras›nda ölümü önceden
belirleyecek olan faktörler tan›mlanm›fl olsa da
14-17 bofluna uygulama bir sorundur. Çünkü bunlar›n;
ba¤›ms›z hasta gruplar›nda, önceden belirleyicileri konusunda
(son dönem çoklu organ yetersizli¤inin geri
dönüflümsüz nedenleri olmalar› d›fl›nda), yeterli olmad›klar›
irdelenmifltir. Ayr›ca, resüsitasyon çal›flmalar›
kardiyopulmoner resüsitasyon zaman›, defibrilasyona
bafllama zaman› gibi faktörlere ba¤›ml›d›r. Bunlar herhangi
bir çal›flmada uzam›fl olarak bulunmufl olabilir fakat
bireysel bir olguya uyarlanamaz.
Kalp yetersizli¤i, a¤›r solunum yetersizli¤ine ba¤l›
asfiksi, majör travma, kafa travmas› ve nörolojik hastal›¤›
bulunanlarda, karar vermede netlik olmay›p, kaç›-
n›lmaz olarak subjektif davran›fllar bulunabilecektir.
Hastan›n yafl› kararda rol oynayabilir ama bu sonucu
belirleme aç›s›ndan nisbeten ba¤›ms›z bir durumdad›r.
Hastan›n yafl› karar verme aç›s›ndan bir faktör olmakla
birlikte, sa¤ kal›mda zay›f bir belirleyicidir. Bir çok doktor
duygusal nedenlerden dolay› çocuk hastalarda tedaviden
yana olurlar, oysaki çocuklarda prognoz eriflkinlere
göre genellikle daha kötüdür. Bu yüzden klinisyenlerin
resüsitasyonun baflar›s›n› etkileyen faktörleri
iyi bilmeleri gerekmektedir.