dosya indir - ankaratiphastaneleri
dosya indir - ankaratiphastaneleri
dosya indir - ankaratiphastaneleri
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
S148<br />
J. Soar ve ark.<br />
nunla beraber kullan›m› (35 yafl üzerindeki hastalarda<br />
bile) iyi tolere edilir. 148 Terbutalin 250 mg dozu cilt alt›na<br />
verilir, 30-60 dakikada tekrar edilir. Bu ilaçlar s›kl›kla<br />
akut ast›ml› çocuklara verilir, birçok çal›flmada eflit<br />
etkili oldu¤u gösterilmesine ra¤men, 149 bir çal›flmada<br />
terbutalinin daha üstün oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r.<br />
150 Bu alternatif yollar ‹V yolun mümkün olmad›¤›<br />
durumlarda düflünülmelidir.<br />
‹ntravenöz s›v›lar<br />
A¤›r veya ölümün efli¤indeki ast›m, dehidratasyon ve<br />
hipovolemi ile birliktedir, bu durum akci¤erleri hiperdinamik<br />
inflasyon halinde olan hastalarda dolafl›m› daha<br />
da bozacakt›r. Hipovolemi veya dehidratasyon belirtileri<br />
var ise ‹V s›v›lar verilmelidir.<br />
Heliox<br />
Heliox helyum ve oksijenin (genellikle 80:20 veya<br />
70:30) kar›fl›m›d›r. Dört klinik çal›flman›n yeni bir meta<br />
analizi akut ast›ml› hastalar›n bafllang›ç tedavisinde heliox'un<br />
kullan›lmas›n› desteklememifltir. 151<br />
Ketamin<br />
Ketamin bronkodilatatör özelli¤i olan bir parenteral disosiyatif<br />
anesteziktir. Bir vaka serisinde oldukça etkin<br />
oldu¤u belirtilmifl, 152 fakat günümüze dek bas›lm›fl<br />
olan tek bir randomize çal›flmada, ketamin standart tedavi<br />
ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda yarar› gösterilememifltir. 153<br />
Noninvazif ventilasyon<br />
Noninvazif ventilasyon KOAH'ta intübasyon oran› ve<br />
mortaliteyi azalt›r, 154 bununla beraber a¤›r akut ast›ml›<br />
hastalardaki rolü kesin de¤ildir. Yeni bir Cochrane<br />
derlemesinde daha çok çal›flmaya ihtiyaç oldu¤u önerilmesine<br />
ra¤men umut vaat etmektedir. 155<br />
Kardiyak arrestin tedavisi<br />
Temel yaflam deste¤i<br />
Standart rehberlere göre temel yaflam deste¤i verilmelidir.<br />
Artm›fl hava yolu direncinden dolay› ventilasyon<br />
güç olacakt›r, gastrik inflasyon önlenmeye çal›fl›lmal›-<br />
d›r.<br />
‹leri yaflam deste¤i<br />
hastalarda ventilasyon s›ras›nda kaydedilen en yüksek<br />
hava yolu bas›nc› (ortalama 67.8±11.1 cmH 2 O, 12<br />
hastada), normal alt özofagus sfinkter bas›nc›ndan<br />
(yaklafl›k 20 cmH 2 O) belirgin olarak yüksektir. 156 Trakeal<br />
tüp olmadan a¤›r bir ast›m hastas› ventile edilmeye<br />
kalk›fl›ld›¤›nda akci¤erlerin hipoventilasyonu ve<br />
gastrik distansiyon aç›s›ndan önemli ölçüde risk vard›r.<br />
Alt özofagus bas›nc› normalden daha düflük oldu¤u<br />
için kardiyak arrest s›ras›nda bu risk daha yüksektir. 157<br />
CPR s›ras›nda gö¤üs kafesinde normal bir yükselme<br />
oluflturulmas› için önerilen yeni solunum say›s› (10 soluk<br />
dk -1 ) ve tidal volüm, akci¤erlerde dinamik afl›r› fliflmeye<br />
neden olmaz. Tidal volüm inspirasyon zaman› ve<br />
inspirasyon ak›m›na ba¤l›d›r. Akci¤erin boflalmas› ekspirasyon<br />
zaman› ve ekspirasyon ak›m›na ba¤l›d›r. Mekanik<br />
olarak ventile edilen a¤›r ast›ml›larda ekspirasyon<br />
zaman›n›n artmas› (solunum h›z›n›n azalt›lmas› ile sa¤lan›r);<br />
dakika volümü 10 L dk -1 'dan daha az oldu¤u zaman,<br />
azalm›fl hava hapsine ba¤l› olarak, sadece orta<br />
derecede bir kazanç sa¤lar. 156<br />
Hava hapsi flüphesi olan hastalarda, endotrakeal<br />
tüp ventilatörden ayr›ld›¤› zaman, beklenmedik flekilde<br />
spontan dolafl›m›n geri döndü¤üne dair, olgu sunumlar›ndan<br />
elde edilen, s›n›rl› say›da delil vard›r. 158-161<br />
E¤er CPR s›ras›nda akci¤erlerde dinamik fliflmeden<br />
flüphe ediliyorsa, gö¤üs duvar›n›n kompresyonu<br />
ve/veya apne dönemi (entübasyon tüpünün ventilatörden<br />
ayr›lmas›), gaz s›k›flmas›n› rahatlatabilir. Bu ifllem<br />
s›n›rl› kan›tlar ile desteklenmesine ra¤men; bu yap›lmad›¤›<br />
takdirde oluflabilecek kötü durumlar göz önüne<br />
al›nacak olursa, zararl› olmas› pek muhtemel de¤ildir.<br />
Dinamik afl›r› fliflme transtorasik direnci artt›r›r. 162<br />
Bafllang›çtaki defibrilasyon giriflimleri baflar›s›z ise, defibrilasyon<br />
için daha yüksek flok enerjilerinin kullan›lmas›<br />
düflünülmelidir.<br />
Ast›ma ba¤l› kardiyak arrest geliflmifl olan hastalarda<br />
aç›k gö¤üs kompresyonlar›n›n kullan›m› için yeterli<br />
kan›t yoktur. Ast›m ile iliflkili kardiyak arrestin potansiyel<br />
olarak geri döndürülebilir nedenleri 4H ve 4T'yi kullanarak<br />
bulunmaya çal›fl›lmal›d›r. Tansiyon pnömotoraks›n<br />
tan›nmas› kardiyak arrestte güç olabilir. Gö¤üs<br />
duvar›n›n tek tarafl› fliflmesi, trakean›n yer de¤ifltirmesi<br />
ve cilt alt› amfizem ile belirlenebilir. Hava plevradan i¤ne<br />
dekompresyonu ile boflalt›lmal›d›r. Orta klaviküler<br />
hatta, ikinci interkostal aral›ktan büyük gauge numaral›<br />
bir i¤ne yerlefltirilmeli, bunu yaparken de akci¤erin<br />
direkt ponksiyonundan kaç›nmak için dikkatli olunmal›d›r.<br />
E¤er hava ç›k›fl› saptan›r ise bir gö¤üs tüpü tak›lmal›d›r.<br />
Ast›mla iliflkili kardiyak arrestte daima çift tarafl›<br />
pnömotoraks akla getirilmelidir.<br />
Standart ‹YD rehberindeki modifikasyonlar. ‹ntübasyon<br />
ihtiyac› erkenden de¤erlendirilmelidir. A¤›r ast›ml›
Change language