dosya indir - ankaratiphastaneleri

S146
J. Soar ve ark.
de her bir derece art›fl› ile olumsuz nörolojik sonuç riski
artar. 138 Resüsitasyon sonras› bak›m mevcut rehberlere
göre sa¤lanmal›d›r.
7f. Ast›m
Girifl
Dünyada yaklafl›k olarak tüm yafl ve tüm etnik gruplardan
300 milyon ast›m hastas› vard›r. 139 Kronik ciddi
ast›ml›, kötü psikososyal koflullarda olan ve zay›f t›bbi
tedavi alan birçok genç eriflkinde ölüme yol açar. Ast›m
tedavisi için ulusal ve uluslararas› birçok rehberler
vard›r. 139,140 Afla¤›daki öneriler ölümün efli¤indeki veya
kardiyak arrest olmufl ast›m hastalar›n›n tedavisine
yöneliktir.
Kardiyak arrest nedenleri
Ast›ml› hastada kardiyak arrest s›kl›kla bir hipoksemi
dönemi sonras›ndaki ölümcül olayd›r, nadiren ani olabilir.
Ast›ml›larda kardiyak arrest flunlarla iliflkilendirilmifltir:
• Asfiksiye yol açan a¤›r bronkospazm ve mukus pla-
¤› (bu durum ast›m ba¤lant›l› ölümlerin büyük ço-
¤unlu¤unun nedenidir)
• Hipoksiden kaynaklanan aritmiler s›kl›kla ast›m ba¤lant›l›
aritmilerin nedenidir. Aritmiler uyar›c› ilaçlardan
(örn: beta adrenerjik agonistler, aminofilin) veya
elektrolit anormalliklerinden kaynaklanabilir
• Dinamik hiperinflasyon, örne¤in; oto-PEEP, mekanik
olarak ventile edilen ast›ml›larda meydana gelebilir.
Oto-PEEP havan›n hapsolmas› ve solunumun
s›k›flmas› sonucunda oluflur (solunan hava içeri al›-
n›r ve d›flar› ç›kamaz). Hava yolu bas›nc›nda kademeli
art›fl olur ve kan bas›nc› ile kan ak›m› azal›r.
• Tansiyon pnömotoraks (s›kl›kla bilateral)
Geri döndürülebilir nedenler içindeki 4H ve 4T yaklafl›m›
kardiyak arrest nedenlerinin ay›rt edilmesini sa¤lar.
Tan›
Wheezing s›k görülen bir klinik bulgudur, fakat fliddeti
hava yolu obstrüksiyonunun derecesi ile korele de¤ildir.
Wheezing yoklu¤u kritik hava yolu obstrüksiyonunu
gösterir, artm›fl wheezing bronkodilatör tedaviye
pozitif yan›t verilebilece¤ini gösterebilir. Özellikle oksijen
veriliyor ise; SaO 2 ilerleyen alveoler hipoventilasyonu
yans›tmayabilir. Tedavi esnas›nda bafllang›çta
SaO 2 düflebilir, çünkü beta agonistler hem bronkodilatasyon
hem de vazodilatasyona neden olurken intrapulmoner
flant› da artt›rabilirler.
Wheezing'in di¤er nedenleri; pulmoner ödem, KO-
AH, pnömoni, anafilaksi, 141 yabanc› cisim, pulmoner
emboli, bronflektazi ve subglottik kitle'dir. 142
Ast›m ata¤›n›n fliddeti Tablo 7.3'te tan›mlanm›flt›r.
Arrestin önlenmesinde önemli
giriflimler
Kötüye gidiflin önlenmesi için a¤›r ast›ml› hasta yo¤un
tedavi gerektirir. ABCDE yaklafl›m› de¤erlendirme ve
tedavi için temel olarak al›n›r. Deneyimli klinisyenler,
bu yüksek riskli hastalar› yo¤un bak›mda tedavi etmelidir.
Özel ilaçlar ve tedavi aflamalar› yerel uygulamalara
göre de¤iflebilir.
Oksijen
‹nspire edilen oksijen konsantrasyonu, SaO 2 'yi ≥% 92
tutacak flekilde kullan›lmal›d›r. Bazen maske ile yüksek
ak›ml› oksijen gerekebilir. Hastada ilaç tedavisinin optimal
hale getirilmesi çabalar›na ra¤men afla¤›daki durumlar
geliflirse h›zl› bir flekilde indüksiyon ve trakeal
intübasyon düflünülmelidir;
• Bilinç düzeyinde bozulma, koma
• Afl›r› terleme
• Kas tonusunda azalma (hiperkarbinin klinik belirtisi)
• A¤›r ajitasyon, konfüzyon, oksijen maskesine karfl›
mücadele (hipokseminin klinik belirtileri)
Tek bafl›na PaCO 2 'nin yükselmesi trakeal intübasyon
ihtiyac›n› göstermez. Rakamlar de¤il, hastan›n kendisi
tedavi edilmelidir.
Beta2 agonist nebulizasyonu
Dünyan›n birçok yerinde akut ast›m için 5 mg salbutamol
nebulizasyonu tedavinin temel tafl›d›r. S›kl›kla 15-
20 dakikada bir dozun tekrar›na gereksinim duyulur.
A¤›r ast›m, sürekli salbutamol nebulizasyonu gerektirebilir.
Nebulizasyon cihaz› mümkünse yüksek oksijen
ak›m› ile çal›flt›r›lmal›d›r. A¤›r veya ölümün efli¤indeki
ast›m ile birlikte olan hipoventilasyon nebulize ilac›n
etkili bir flekilde verilmesini önler.
‹ntravenöz kortikosteroidler
Bafllang›çta en önemli tedavi oksijen ve beta agonistlerdir,
fakat erken fazda kortikosteroidler de (hidrokortizon,
200 mg, ‹V) verilmelidir. Kortikosteroidlerin oral
ve ‹V formülleri aras›nda klinik etkilerde fark olmamas›-
na ra¤men, 143 ölümün efli¤indeki ast›m hastalar› kusa-