erkek osteoporozu - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

DERLEME Hacettepe T›p Dergisi 2005; 36:175-183
Erkek osteoporozu
Ali Erkan Duman 1 , Gülay Sain Güven 2 , Alper Gürlek 3
1 Araştırma Görevlisi, Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Ankara
2 Uzman Dr., Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Genel Dahiliye Ünitesi, Ankara
3 Prof. Dr., Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Endokrinoloji Ünitesi, Ankara
Osteoporoz, 1993 yılındaki, konsensus konferansında, “frajilitede ve kırık riskinde
artma ile sonuçlanan düşük kemik yoğunluğu ve kemik dokunun mikromimarisinin
bozulması ile karakterize bir sistemik iskelet hastalığı” olarak tanımlanmıştır
[1]. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH),
2000 yılında bu tanımlamayı “kişide artmış kırık riskine eğilim yaratan kemik kuvvetindeki
azalma ile karakterize metabolik kemik bozukluğu” şeklinde modifiye etmiştir.
Kemik kuvveti, iki ana özelliğin (kemik yoğunluğu ve kemik kalitesi) bütünlüğünü
yansıtır [2]. Kemik kalitesinin kliniğe tek uygulanabilir indeksi, hastanın
tıbbi öyküsünde frajilite kırıklarının olmasıdır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) frajilite
kırıklarını normal kemikte kırık oluşturmaya yetmeyecek bir hasar sonucu
oluşan kırıklar olarak tanımlamıştır [3]. Klinik olarak frajilite kırığı, minimal bir
travma sonucu (örneğin; ayaktayken yere düşmek gibi) oluşan kırıklardır.
Tıp dünyasının birçok hastalıkta olduğu gibi, osteoporoza da cinsiyet yönelimli
yaklaşmış olması ve kadınların daha çok osteoporoz riski altında olmaları nedeniyle,
osteoporoz sanki sadece kadınların hastalığıymış gibi görülmüş ve erkek osteoporozu
hakkındaki bilgiler sınırlı olarak kalmıştır. Halbuki osteoporoz, erkekleri
kadınlar kadar etkilemese de, erkeklerde de önemli bir problemdir ve erkekler de
yaşlanmayla birlikte ciddi miktarda kemik kaybına uğrar [4,5]. Yaşlı erkeklerin yaşa
özgü kalça kırığı insidansları ve vertebral kırık prevalansları kadınlardakinin en
az yarısı kadardır [6]. Ülkemizdeki rakamlar net olarak bilinmemekle birlikte
ABD’de 2001 yılında osteoporoz için yaklaşık 17 milyar dolar harcama yapıldığı,
bunun da 3-4 milyar dolarının erkek osteoporozu için harcandığı tahmin edilmektedir
[7,8].
Osteoporozun erkeklerde de önemli bir problem olduğunun anlaşılması sonucu
bu alandaki çalışmalar ve bilgiler de giderek artmaktadır. Bu nedenle biz de bu
yazımızda erkek osteoporozunu gözden geçirmeyi uygun bulduk.
EP‹DEM‹YOLOJ‹
Ülkemizdeki erkek osteoporozu hakkında elimizde yeterli veri yoktur. 2002 yılı
verilerine göre, ABD’de 2 milyon erkekte osteoporoz mevcuttur ve ilaveten 12
milyon erkekte de düşük kemik kitlesi bulunmaktadır [9]. Buna karşın 4-6 milyon
Amerikalı kadında osteoporoz, 13-17 milyon Amerikalı kadında da düşük kemik
kitlesi mevcuttur.
Erkekler için hayat boyu osteoporotik kırık riski %13’tür ve tüm kalça kırıklarının
1/3’ü osteoporotik kırıktır [10,11].
Yukarıdaki verilerin de işaret ettiği gibi osteoporoz erkeklerde kadınlara oranla
daha az görülür, bu farkın nedenleri çok çeşitli olabilir. En önemli neden menopozdur.
Erkeklerin beklenen yaşam süreleri daha kısa olduğu için, erkeklerin oste-
Cilt 36 • Say› 3 • 2005
175

Duman, Sain Güven ve Gürlek
oporoz komplikasyonları ile karşılaşacak yeterli sürelerinin
olmadığı yönünde bir tespit yapılmaktadır. Erkeklerde
kadınlara göre daha az osteoporoz görülmesine
karşın osteoporozla ilişkili istenmeyen sonuçlar daha
çok görülmektedir ve bununla ilişkili mortalite oranları
da kadınlara göre daha yüksek olmaktadır [8,12-16].
Osteoporozun erkeklerde ileri yaşta görülmesi bu sonuçların
önemli bir nedeni gibi görülmektedir [17].
Erkeklerle kadınlar arasında iskelet boyutu ve toplam
kemik mineral içeriği açısından önemli farklar vardır.
Doruk kemik kitlesine ulaşılan yaşlarda volümetrik
yoğunluklar arasında (g/cm 3 ) belirgin bir fark olmamasına
rağmen alansal yoğunluk ölçüldüğünde erkekler
kadınlara oranla yaklaşık %8-10 civarında daha fazla
doruk kemik kitlesi kazanır [18]. Bu fark erkeklere mekanik
bir avantaj sağlar. Ek olarak, erkeklerde yaşlanma
ile birlikte, tübüler ve aksiyel kemiklerin boyutlarında
artma olur çünkü erkek iskeletindeki periosteal kemik
yapımı kadınlardakine göre daha fazladır. Bu da erkek
iskeleti için bir avantaj sağlar. Ancak bu koruyucu mekanizma,
kemik periosteal bölgelerinin daha az aktif olduğu
kalça bölgesinde çok fayda sağlayamaz. Yaşa bağlı kemik
kaybı her iki cinste de görülmesine rağmen menopozda
kadınlarda ortaya çıkan östrojen yetersizliği kemik
kaybının daha fazla olmasına neden olur. Bunun
aksine erkeklerde testesteron düzeyleri nispeten sabit
kalır. Kadınlar menopozdan sonraki 10 yılda hızlandırılmış,
geçici bir kemik kaybı evresine girer ve bu süngerimsi
kemik kayıplarının (vertebra ve distal ön koldaki)
%20-30’undan, kortikal kemik kayıplarının da (proksimal
femur ve orta ön koldaki) %5-10’undan sorumludur
[4]. Bu kemik kaybı evresi, tip 1 osteoporoz sendromuna
yol açar ki; bu da menopozdan sonraki 15-20
yıl boyunca sürer ve akut vertebral kompresyon kırıkları
ve distal önkol (Colles’) kırıkları ile karakterizedir
[19]. Daha sonra kemik kaybının bu hızlı safhası yavaşlar
ve altta yatan sürekli olarak devam eden yavaş kemik
kaybı evresinin geç safhası ile birleşir. Bu modelin
tersine, erkeklerde menopozdakine benzer bir dönem
yoktur ve bundan dolayı da hızlı kemik kaybı evresi görülmez,
bununla birlikte erkeklerde yavaş ve sürekli bir
kemik kaybı süreci vardır. Yaşam boyu, bu yavaş evre
kortikal kemik kayıplarının yaklaşık %20-30’undan sorumludur
ve her iki cinste tip 2 osteoporoz sendromuna
neden olur [4]. Bu sendromla ilişkili majör kırıklar
proksimal femurdaki ve vertebra kenarlarındaki kırıklardır.
Süngerimsi ve kortikal kemiklerin değişik bölgelerinde
de bu sendromla ilişkili kırıklar görülebilir.
Erkeklerde kırıklar kadınlara nazaran daha az görülür.
Erkeklerdeki kemik kırılganlığının daha az olmasına
neden olan faktörleri şu şekilde özetlenebilir [20]:
176
1. Daha yüksek bir doruk kemik kitle ve boyutu,
2. Daha yüksek doruk kemik kitlesi nedeniyle daha
düşük oranda kemik kaybı,
3. Kadınlarda görülen trabeküler tabakanın perforasyonu
ve konnektivite kaybının aksine azalmış kemik
yapımı sonucu trabeküler kemik kaybının incelme ile
olması,
4. Daha az endokortikal rezorbsiyon ve daha fazla
periosteal kemik oluşumu sonucu kortikal incelmenin
kemiklerde daha az olması,
5. Erkeklerdeki intrakortikal porozitenin kadınlara
göre daha az olması.
ETYOLOJ‹ ve SINIFLANDIRMA
Erkeklerde osteoporoz primer ve sekonder olarak sınıflandırılabilir.
Primer osteoporoz yaşla ilişkili ya da
idiyopatik olabilir. Yaşa bağlı osteoporoz 70 yaş üstü erkeklerde
görülme eğilimindedir. Kalsiyum absorbsiyonunda
ve vitamin D aktivasyonunda azalma, osteoblastların
fonksiyonlarında ve yaşam sürelerinde azalma
ve seks hormonlarının konsantrasyonlarında azalma
sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir [21-25].
Erkekte idiyopatik osteoporoz varlığından bahsedebilmek
için hepatik, adrenal ve gonadal fonksiyonların,
serum kalsiyum, fosfor, 25-hidroksivitamin D, 1-25 hidroksivitamin
D, PTH düzeylerinin normal olması gerekir.
İdiyopatik osteoporozda idrarda günlük kalsiyum
atılımı normaldir. İdrarda ve serumda kemik dönüşüm
belirteçleri normal sınırlardadır. Bilezikian ve arkadaşlarının
bildirdiğine göre idiyopatik osteoporozu olan erkeklerde
T skoru genellikle -3.0’ün altındadır [17].
İdiyopatik osteoporozda etyolojik faktörler hakkında
spekülasyonlar vardır fakat bu faktörler arasında
özellikle “insulin like growth factor (IGF)-1” ön plana
çıkmıştır. Birkaç çalışmada IGF-1 değerlerinde belirgin
düşüklük gösterilmiş ve bu düşüklükler vertebra ve önkoldaki
azalmış kemik dansitesi ile korele bulunmuştur
[26-28]. Yaşla birlikte doğal olarak IGF-1 düzeyleri düşer
fakat bu düşüş, idiyopatik osteoporozu olan erkeklerde
beklenenden daha fazladır. Büyüme hormonu (GH) eksikliği
bu düşüşü açıklar gibi görünmemektedir, çünkü
bu erkekler GH stimülasyon testlerine normal yanıt verebilir
[29]. Bununla birlikte yine de GH dinamiğinde,
sirkadyen ritm ya da pulsatilite açısından kolay fark
edilmeyecek bozukluklar olabilir [17]. IGF-1 düzeyindeki
azalmalar, transkripsiyon başlangıç bölgesinden 1 kb
yukarıdaki değişken sitozin-arabinozid tekrarlarından
oluşan IGF-1 geninin polimorfik bölgesinin özel bir allelik
(no: 192) konfigürasyonu ile ilişkili gibi görünmektedir.
İdiyopatik osteoporozu olanlardaki homozigozite
frekansı %64’tür ve bu frekans kontrol popülasyonlarındakinin
iki katıdır [30]. Bu allel için gen fre-
H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Erkek osteoporozu
kansı %90’dan fazla bulunmuştur. 192/192 genotipi
olanlarda IGF-1 düzeyleri başka genotipe sahip olanlardan
anlamlı olarak daha düşüktür. Bu konuda devam
eden çalışmaların söz konusu allel ile ilgili daha fazla
bilgi sağlayacağı düşünülmektedir.
Erkeklerde idiyopatik osteoporoz kendini kırıklar ya
da sırt ağrısı ile gösterir [26,27,31-33]. Bu prezentasyon,
osteoporozu olan tipik postmenopozal kadınlardakinden
farklıdır, çünkü postmenopozal osteoporoz tanısı
semptom olmamasına rağmen giderek artan oranda yapılan
kemik dansite ölçümü ile konulmaktadır. Erkeklerde,
iyi tanımlanmış risk faktörleri varlığında bile kemik
dansite ölçümü çok sık yapılmamaktadır [17].
Eğer osteoporozu açıklayacak altta yatan bir durum
söz konusu ise bu durumda sekonder osteoporoz tanısı
konulabilir. Sekonder osteoporoz nedenlerini şu şekilde
sıralayabiliriz [11]:
1. Hipogonadizm,
2. Glukokortikoid fazlalığı,
3. Alkolizm,
4. Gastrointestinal hastalıklar,
5. Hiperkalsiüri,
6. Sigara kullanımı,
7. Antikonvülzan kullanımı,
8. İmmobilizasyon,
9. Osteogenezis imperfekta,
10. Homosistinüri,
11. Sistemik mastositozis,
12. Neoplastik hastalıklar,
13. Romatoid artrit,
14. Tirotoksikoz.
PATOF‹ZYOLOJ‹
Kadınlarda östrojenin kemik metabolizmasını düzenlemedeki
rolü iyi bilinmekle birlikte, erkeklerde östrojen
ve testesteronun kemik döngüsüne rölatif katkıları
tam bilinmemektedir. Erkeklerdeki dominant seks
steroidi testesteron olduğundan doğal olarak kadınlarda
kemik metabolizmasında östrojenin oynadığı majör
rolün erkeklerde testesteron tarafından oynandığı düşünülebilir.
Ancak gerçekte durum tam da böyle değildir.
İki nadir doğal deneysel gözlem erkek osteoporozunda
östrojenin oynadığı rol hakkında ilginç bilgiler
edindirmiştir. Bunlardan biri Smith ve arkadaşlarının
bildirdiği östrojen reseptör-α (ER-α) geninde homozigot
mutasyonlar taşıyan (östrojene yanıtsız) osteoporotik
bir erkektir [34]. Bu erkekte testesteron ve östrojen
seviyeleri normal olmakla birlikte östron ve östradiol
seviyeleri normalin iki-üç katı kadar yüksek bulunmuştur.
Bir diğeri ise Morishima ve Karani tarafından ayrı
ayrı tanımlanmış aromataz geninde mutasyonu olan
(östrojen sentezleyemeyen), osteopenisi olan epifizleri
kapanmamış ve kemik dönüşüm belirteçleri yüksek
olan iki erkeğin tanımlandığı vakalardır [35,36]. Bu erkeklerde
ise üç majör androjen androstenedion, testesteron
ve dihidrotestesteron seviyeleri yüksek olmakla
birlikte östron ve östradiol düzeyleri ölçülememiştir.
Aromataz geninde mutasyon olan vakalarda östrojen
tedavisi kemik kitlesinde artmaya yol açmıştır [36-38].
Fakat Smith ve arkadaşlarının tanımladığı vakada östrojen
tedavisi östrojene hedef organ direnci nedeniyle işe
yaramamıştır. Tüm bu vakalar, erkeklerde doruk kemik
kitlesine ulaşmada östrojenin rolünü ortaya koymaktadır.
Fakat yaşlanan erkeklerde östrojenin kemik döngüsü
düzenlemede (dolayısıyla kemik kaybını önlemede)
rolü olduğu konusunda bir fikir vermemektedir.
Son zamanlarda erkeklerde yapılan kesitsel gözlemsel
çalışmalarda östradiolün özellikle de “sex hormone
binding globulin (SHBG)”e bağlı olmayan serbest östradiolün
total ya da serbest testesterona göre kemik mineral
dansitesi (KMD) ölçümleri ile daha iyi korelasyon
gösterdiği bulunmuştur [21,39-45]. Amin ve arkadaşları,
testesteron eksikliği olan [testesteron seviyeleri 10.4
mmol/L (300 ng/dL)’nin altında] erkeklerin seçildiği bir
çalışmada, serum östradiol düzeylerinin serum testesteron
düzeylerine göre KMD’yi belirlemede daha güçlü bir
belirleyici olduğunu ortaya koymuştur [45]. Başka bir
çalışmada, ortalama yaşları 68 olan 59 erkekte endojen
testesteron ve östrojen yapımları elimine edilmiş, önce
fizyolojik testesteron ve östrojen replasmanı altında kemik
döngüsü üzerine olan etkiler değerlendirilmiş, daha
sonra testesteron ve östrojenin her ikisinin birden kesilmesinin,
sadece östrojen kesilmesinin, sadece testesteron
kesilmesinin ya da her ikisine birden devam etmenin
kemik döngüsü üzerindeki etkisi incelenmiş ve sonuçta
östrojen ve testesteronun her ikisinin de kemik
oluşumunu devam ettirmede önemli olmasına rağmen
östrojenin kemik rezorpsiyonunu düzenleyen majör
seks steroidi olduğu gerçeği ortaya konulmuştur [46].
Ancak bu veriler erkeklerde androjenlerin kemik
metabolizmasında rolü olmadığı yönünde yanlış bir
düşünceye kapılmamıza da neden olmamalıdır. Erkeklerin
kemikleri daha büyüktür, çap olarak daha geniş olmaları
nedeniyle biyomekanik olarak daha güçlüdür ve
yüke daha dayanıklıdır. Erkeklerdeki bu farkı yaratanın
testesteron olduğu aşikardır. Her ne kadar yaşla birlikte
total serum testesteron ve östrojen seviyeleri rölatif olarak
sabit kalırsa da, bu hormonların serbest fraksiyonları,
80 yaşından sonra genç bir erişkin erkekteki değerlere
göre %3-50 arasında bir oranda azalır [47]. Endokrin
bozukluklar ya da pitüiter gonadal aksın farmakolojik
Cilt 36 • Say› 3 • 2005
177

Duman, Sain Güven ve Gürlek
süpresyonu sonucu (örneğin; LHRH’nin prostat kanserinde
kullanılması) oluşan testesteron eksikliği artmış
kemik kaybına yol açar [48,49]. Testesteron tedavisi alan
hipogonadal erkeklerde gözlenen KMD’de artış androjenlerin
ya artmış kemik oluşumu ya da azalmış kemik
rezorbsiyonu sonucu osteotrofik etki gösterdiklerini kanıtlamaktadır
[50]. Androjen insensitivitesi sendromları
olan hastalarda yapılan çalışmaların sonuçları da androjenlerin
erkek iskelet fenotipi gelişimi, özellikle de boyutu
üzerinde de direkt bir rolleri olduğu gerçeğini ortaya
koymaktadır [51]. Ayrıca, androjenlerin östrojene aromatizasyonu
sonucu indirekt olarak da kemik metabolizması
üzerinde etkilerinin olduğu söylenebilir.
TANI
Günümüzde osteoporoz tanısı, dual-enerji X-ray absorbsiyometri
(DEXA) yöntemi ile KMD ölçümüne dayanmaktadır.
Osteoporoz tanısı için standart referans
proksimal femurdan DEXA ölçümüdür, fakat diğer bölgelerdeki
osteoporoz olasılığı da yakın klinik değerlendirmeyi
gerektirmektedir [52]. Kırık riski değerlendirmesi
total kalça, femur boynu ve lomber vertebradaki
en düşük KMD ölçümlerine dayanarak yapılmalıdır.
DEXA, güvenilirliği, geçerliliği, hızı, kullanım kolaylığı
ve rölatif olarak daha düşük iyonize radyasyon düzeyleri
nedeniyle KMD tanısı için en yaygın kullanılan tekniktir
[53]. DSÖ tarafından KMD T skorunun < -2.5 olması
ile yapılan osteoporoz tanımı, beyaz postmenopozal
kadınlar içindir [1]. T skoru, verilen bir KMD ölçümünün
normal gençlerdeki (genellikle ortalama 30 yaşındaki
sağlıklı bir birey) ortalama KMD’den standart
sapması olarak tanımlanmaktadır. Fakat bu standart geçerliliği
ve uygunluğu araştırılmaksızın değişik ırklar
için ve de erkekler için kullanılmıştır. Yine de, frajilite
kırığı öyküsü olması haricinde, KMD erkeklerdeki kırık
riskinin en kuvvetli belirleyicisidir [54-59].
Erkek osteoporozunda kesin olmayan konulardan biri
de, osteoporoz tanısında erkek eşik değerlerinin mi yoksa
kadın eşik değerlerinin mi kullanılacağıdır. “National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)”
çalışmasında, kadınlarda kullanılan eşik değerler kullanıldığında
beyaz, hispanik ve siyah erkeklerde osteoporoz
oranları sırasıyla %4, %2 ve %3 olarak bulunmuştur
[60]. Ama erkeklere özgü KMD eşik değeri oluşturulduğunda
bu oranlar sırasıyla %7, %3 ve %5 olarak değişmiştir.
Başka bir çalışmada 50 yaş üstündeki beyaz erkekler
için kadın eşik değerleri kullanıldığında kalça,
vertebra ve distal ön kolda %3 oranında osteoporoz
oranı tespit edilmişken, erkeklere özel eşik değerlerinin
kullanılmasıyla bu oran %19’a çıkmıştır ve bu da %13
olan yaşam boyu kırık riski ile uyumludur [58]. Yine de
Selby ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada hem erkeklerde
hem de kadınlarda aynı mutlak KMD değerlerinde
kırık geliştiği gösterildiğinden, erkek osteoporozu
için en uygun KMD eşik değeri olarak neyin seçileceği
konusunda bir görüş birliği yoktur [61]. Bu noktada erkeklerde
osteoporoz tanısı için en uygun olanı erkeklere
özel eşik değerler ile birlikte diğer klinik risk faktörlerinin
kullanılması olacaktır.
Üzerinde durulması gereken diğer bir konu da kimlere
KMD taraması yapılacağıdır. Elli yaşın üstünde, ailesinde
osteoporoz öyküsü, boy kısalması, frajilite kırığı
ve kemik kaybına predispozisyon yaratan hastalığı
olan ya da ilaç kullanan erkeklere KMD ölçümü yapmak
uygun olacaktır. Yetmiş yaş üstündeki erkeklerde
risk faktörlerine bakılmaksızın kemik yoğunluk ölçümü
yapılmalıdır, çünkü bu yaş grubunda kalça kırığı insidansı
artmaktadır [57,62].
OSTEOPOROZUN ÖNLENMES‹
1. Kalsiyum ve vitamin D
Birçok çalışmada kalsiyum ve D vitamini desteği
alan hastalarda kemik kaybının yavaşladığı gösterilmiştir.
Diyetle günlük olarak alınması gereken kalsiyum ve
vitamin D, 19-50 yaşları arasında erkekler için, sırasıyla
1000 mg ve 400 IU’dir; 50 yaşından sonra ise almaları
gereken kalsiyum miktarı 1500 mg/güne, vitamin D ise
800 IU/güne çıkmaktadır [63]. Kalsiyum ve vitamin
D’nin osteoporoz tedavisinde gerekli yardımcı ögeler
olduğunu ama tek başlarına yeterli olmadıklarını unutmamak
gerekir.
2. Egzersiz
Büyüme sırasında ağırlıkla yapılan egzersizler kemik
kitlesini arttırır. Düzenli fiziksel aktivitenin aktivite
yapmamaya göre kalça kırığı riskini azalttığı gösterilmiştir
[64]. Ancak bu yararlı etki egzersiz bırakıldığında
ortadan kalkmaktadır. Egzersizin kemik kırığını azaltmadaki
en önemli etkisi kas gücünü arttırarak kas koordinasyonunu
arttırması ve böylece düşme riskini azaltmasındandır
[65].
3. Diğer yaşam tarzı değişiklikleri
Osteoporozun önlenmesi için sigaranın bırakılması,
fazla alkol alımından kaçınılması, diyetle alınan kalsiyumun
ve D vitamininin arttırılması ve yeterli güneş
ışığına maruz kalınması önemlidir.
TEDAV‹
Kadınlarla kıyaslandığında erkeklerde, osteoporoz
alanında yapılmış çalışmaların azlığı nedeniyle, erkekler
için kabul edilmiş tedavi seçenekleri daha azdır. “Food
and Drug Administration (FDA)” tarafından kadınlarda
osteoporoz tedavisi için onaylanmış beş ajan
178
H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Erkek osteoporozu
mevcut iken, erkeklerde sadece oral alendronat sodyum
ve teriparatid enjeksiyonu onay almıştır. Risedronatın
da yakın gelecekte onay alması beklenmektedir.
Tedaviler antiresorbtif ve anabolik tedaviler olarak
ikiye ayrılabilir.
1. Antiresorbtif tedavi
a. Bisfosfonatlar: Bisfosfonatlar, özellikle de ikinci
kuşak amino-bisfosfonatlar (alendronat ve risedronat)
erkeklerdeki osteoporoz tedavisi için ilk seçenek ilaçlardır.
Bisfosfonatlar, osteoklastik kemik rezorbsiyonunu
inhibe ederek ve osteoklastik apopitozisi arttırarak işlev
görür. Bisfosfonatların erkek osteoporozunda kullanımına
dair sadece birkaç çalışma vardır. Bunlar içinde en
geniş kapsamlı olanı Orwoll ve arkadaşları tarafından
yapılan randomize kontrollü bir çalışmadır [66]. Bu çalışmada,
üçte birinde serum testesteron düzeyleri düşük
ve yaş ortalaması 63 olan 241 erkekte 10 mg/gün alendronatın
etkisi iki yıllık bir süreçte plasebo ile karşılaştırılmış
ve alendronatın tüm ölçüm bölgelerinde bazal
değerlere göre KMD’yi arttırdığı ve plasebo ile karşılaştırıldığında
vertebral kırık insidansını anlamlı olarak
azalttığı (%0.8’e karşı %7.1, p= 0.02) gösterilmiştir. Ancak
bu ilaçların kırıkları önlemedeki etkinliğine yönelik
kanıtlar kadınlardaki kadar güçlü değildir ve primer
sonlanım noktası olarak kalça ve vertebral kırıklardaki
azalmayı hedef seçen daha uzun süreli çalışmalara ihtiyaç
vardır.
Günümüzde erkek osteoporozu tedavisinde FDA tarafından
onaylanmış tek bisfosfonat alendronattır. Bu
ilaç için tavsiye edilen tedavi dozu günde bir kez 10 mg
veya haftada tek doz 70 mg’dır.
Üç aydan daha uzun süre 7.5 mg/gün prednizolona
eşdeğer dozda kullanılan glukokortikoidler yüksek
oranda kemik kaybı ve kırık riskine yol açmaktadır. Erkeklerde
steroide bağlı osteoporozun önlenmesi ve tedavisinde
etkinliği gösterilmiş tedavi seçenekleri alendronat
10 mg/gün veya 70 mg/hafta, siklik etidronat
(Kanada’da kullanılmaktadır), risedronat 5 mg/gün ve
oral bisfosfonatları tolere edemeyenler (Kanada’da kullanılmaktadır)
için intravenöz pamidronattır [67-71].
Bisfosfonatların kullanımına bağlı en sık yan etkiler
kadın ve erkeklerde benzerdir ve üst gastrointestinal sistem
yan etkilerini (dispepsi ve karın ağrısı gibi) içerir.
Ciddi böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi < 30 mL/dakika
altında), strüktür ve akalazya gibi özefagusun boşalmasını
geciktiren anomalilerin varlığında alendronat
kullanımı kontrendikedir.
Cilt 36 • Say› 3 • 2005
b. Kalsitonin: Kalsitonin, osteoklastların sayı ve aktivitesini
azaltmak suretiyle kemik rezorbsiyonunu inhibe
eden bir polipeptid hormondur. Kalsitoninin erkeklerde
kullanımına ilişkin bilgiler son derece sınırlıdır ve
bu konudaki çalışmalar yok denecek kadar azdır. Trovas
ve arkadaşlarının yaptığı 12 aylık prospektif kontrollü
bir çalışmada lomber vertebra ya da femur boynu T skoru
-2.5’in altında olan 28 erkek (yaş ortalaması 52) iki
gruba ayrılmış, bir gruba plasebo bir gruba da günlük
200 IU intranazal kalsitonin verilmiştir [72]. Bütün erkeklere
günlük 500 mg kalsiyum desteği verilmiştir.
Kalsitonin alan grupta lomber vertebra KMD’sinde
%7.1 ± %1.7’lik artma olmuş, bu oran plasebo grubunda
%2.5 ± %1.5 olarak bulunmuştur. Femur boynu
KMD’sinde anlamlı değişiklikler kaydedilmemiştir. Kalsitonin
grubunda bir, plasebo grubunda ise iki kırık görülmüştür.
Ancak bu çalışma bu konuda kesin kanıya varmak
için yeterli değildir ve sonuçları doğrulamak için daha
ileri çalışmalara ihtiyaç duyulduğu açıktır.
c. Androjen tedavisi: Androjenler osteoblastları stimüle
edip, osteoklastları inhibe ederek kemik homeostazında
önemli bir role sahip gibi görünmektedir [25].
Daha önce de değinildiği üzere androjenlerin etkilerini
direkt olarak mı yoksa östradiole dönüşüm yoluyla mı
gösterdikleri konusu netlik kazanmamıştır. Hipogonadizmin
erkeklerdeki en sık sekonder osteoporoz nedeni
olduğu ve kırık riskini arttırdığı bilinmektedir. Gösterilmiş
hipogonadizmi olan, özellikle de epifizleri açık erkeklerde
testesteron tedavisinin KMD’yi anlamlı olarak
arttırdığı gösterilmiştir [11,73,74]. Bu popülasyonda
testesteron tedavisinin kırık riski üzerine etkisi prospektif
olarak değerlendirilmemiştir. Snyder ve arkadaşlarının
hipogonadal erkeklerde yaptığı bir çalışmada iki
yıllık transdermal testesteron tedavisi sonrası lomber
vertebra KMD’si %7.7 (p< 0.001), femur trokanter
KMD’si %4.0 (p= 0.02) artmıştır [75]. Her ne kadar testesteron
tedavisi hipogonadal erkeklerde lomber vertebra
ve femur trokanterik bölgede KMD’yi artırmışsa
da kalça ve radius gibi kortikal bölgelerde yararlı etkisi
gösterilememiştir.
Gonadal fonksiyonları normal olan osteoporotik erkeklerde
(osteoporotik erkeklerin önemli bir kısmını
teşkil etmektedirler) androjenin etkisi pek belirgin değildir.
Yine Snyder ve grubunun yayınladığı randomize
kontrollü bir çalışmada 65 yaş üstü 108 erkeğe 36 ay
boyunca transdermal olarak verilen testesteronun, bazal
testesteron seviyesi düşük olan erkeklerde etkili olduğu,
fakat normal testesteron düzeyleri olan erkeklerde
anlamlı bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir [76].
Testesteron tedavisi için değişik seçenekler mevcuttur.
İntramusküler testesteron enjeksiyonları hasta için
en ucuz yol olsa da, bu yol ideal değildir. Çünkü hormon
düzeylerinde ciddi dalgalanmalara neden olabilir,
179

Duman, Sain Güven ve Gürlek
ağrılıdır ve uygulama için sık olarak hekime başvuruyu
gerektirir [77]. Tipik doz rejimi iki haftada bir intramusküler
olarak uygulanan 100-150 mg’dır [78]. Cilde yapıştırılan
ilaç emdirilmiş yama (transdermal patch) ya
da topikal şeklinde uygulanım daha pahalıdır ancak fizyolojik
diürnal testesteron düzeyleri elde edilebilmektedir.
Günlük olarak bir ya da iki yama (günlük 5 mg testesterona
eşdeğerdir) akşam vakitlerinde ya da %1 testesteron
jelinin 50 mg dozu gündüz saatlerinde vücudun
değişik bölgelerine (üst kol, sırt, kalça, karın, uyluk)
uygulanabilir. Lokal cilt reaksiyonları sorun olabilir,
bu etki jel formunda daha az sıklıkta görülmektedir.
Trans-skrotal yama diğer bir seçenektir ve transdermal
yol gibi daha uygun testesteron düzeyleri sağlanabilir.
Günlük olarak 4 mg’lık ya da 6 mg’lık patch, kuru, traş
edilmiş skrotal deriye uygulanır ve 22-24 saat boyunca
bırakılır.
Testesterona bağlı yan etkiler akne, ödem, uyku apnesi,
dislipidemi, polisitemi, azospermi, jinekomasti ve
prostat bozukluklarıdır. Prostat kanseri öyküsü olanlarda
testesteron kontrendikedir. Testesteron tedavisi sırasında
bazal hematokrit, lipid paneli, prostat-spesifik antijen
bakılmalı ve altı ayda bir bu değerler kontrol edilmelidir.
Güncel kanıtlar ışığında, testesteron tedavisi, hipogonadizmi
olan erkekler için, kar zarardan fazla ise, osteoporozun
önlenmesinde bir seçenektir. Yine de
alendronat ve teriparitidin hipogonadizmi olan erkeklerde
etkili olduğu gösterilmiş olduğundan dolayı bu
grupta seçilecek ilaç bu iki ilaçtan biri olmalıdır [37].
2. Anabolik tedaviler
a. İnsan paratiroid hormonu: Rekombinant DNA teknolojisiyle
üretilmiş olan insan paratiroid hormonu, teriparatid,
osteoporoz tedavisinde FDA tarafından onaylanmış
olan ilk anabolik ajandır. Etkisini osteoblast
farklılaşmasını, fonksiyonunu ve yaşam süresini arttırarak
gösterir [77].
Bu konuda yapılmış çok fazla çalışma yoktur. Yine
de ilk bilgiler KMD ve kırık riski üzerine PTH’nin pozitif
etkiler gösterdiği yönündedir. İlk çalışma Kurland ve
arkadaşları tarafından yaş ortalaması 50 olan idiyopatik
osteoporozlu 23 erkekte yapılmıştır [79]. Bu hastaların
%78’inin erişkin yaşlarda kırık öyküsü mevcuttur. Hastaların
hepsi günlük 1500 mg kalsiyum ve 400 IU vitamin
D almakta iken iki gruba randomize edilmiş, bir
gruba plasebo diğer gruba da 400 IU (yaklaşık 20 µg’a
eşdeğer) PTH verilmiştir. Onsekiz aylık tedavi sonrası
plasebo ile karşılaştırıldığında tedavi alan grupta lomber
vertebra ve femur boynu KMD’lerinde anlamlı bir
artış sağlandığı tespit edilmiştir (lomber vertebra:
%13.5 tedavi grubu, plasebo grubunda değişiklik yok;
femur boynu: %2.9 ± %1.5 tedavi grubu, plasebo grubunda
değişiklik yok). Çalışma süresince karşılaştırma
yapmaya olanak tanıyacak kadar kırık görülmemiştir.
İkinci çalışma ise Orwoll ve arkadaşları tarafından,
yaş ortalaması 59 olan osteoporotik 437 erkekte yapılmıştır
[80]. Hipogonadizmi olanlar dışında sekonder osteoporozu
olan erkekler çalışmaya alınmamıştır. Bütün
hastalar günlük olarak 1000 mg kalsiyum ve 400-1200
IU vitamin D almışlardır. Hastalar üç gruba randomize
edilmiş, bir gruba plasebo, bir gruba günlük 20 µg teriparatid,
diğer gruba ise 40 µg teriparatid verilmiştir. Çalışma
24 ay olarak planlanmış, ancak paralel olarak yapılan
rat çalışmalarında osteosarkom riskinde artış gözlemlendiğinden
11. ayda çalışma durdurulmuştur. Plasebo
ile karşılaştırıldığında 20 µg teriparatid alan grupta
hem lomber vertebrada hem de femur boynu
KMD’sinde anlamlı bir artış gözlenmiştir. Tedaviye olan
cevap yaş, vücut kitle indeksi, bazal testesteron düzeyleri
ve alkol-sigara kullanımından bağımsız olarak ortaya
çıkmıştır. Bu çalışmada da kırık sayısı sağlıklı bir karşılaştırma
yapmak için yetersiz kalmıştır.
Parathormon ile ilgili en can sıkıcı taraf, ratlarda görülen
artmış osteosarkom riskidir ve bu nedenle osteosarkom
gelişme riski artmış olanlara (Paget hastalığı
olanlar, açıklanamamış alkalen fosfataz yüksekliği olanlar,
pediatrik hastalar, epifizleri açık olan gençler ve iskelete
radyoterapi almış olan hastalar) PTH uygulanmamalıdır.
Öyküsünde hiperkalsemi ya da hiperparatiroidi
olanlara da PTH tavsiye edilmemektedir. Aynı zamanda
iki yıldan uzun süreli kullanımın güvenliği ve etkinliği
hakkında da yeterli veri olmadığından, iki yıldan uzun
süreli kullanım önerilmemektedir.
En sık yan etkiler hiperkalsemi, sersemlik ve bacak
kramplarıdır.
Teriparatid pahalıdır, ayrıca depolanması ve uygun
kullanımı için özel hasta eğitimi gerekmektedir.
Gerek çalışmaların yetersiz olması, ilacın pahalı olması,
osteosarkom riski, kontrendikasyonları, uygulama
ve depolanma şartlarının kompleks olması nedeniyle
teriparatid, bisfosfonatı tolere edemeyecek hastalar
için ikinci sıra tedavi seçeneği olarak değerlendirilmektedir.
Teriparatidin rolünün açıklığa kavuşturulması için
randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
3. Kombinasyon tedavisi
Yakın zamanda yapılmış bir kombinasyon tedavisi
çalışmasında ilginç sonuçlar ortaya konmuştur. Finkelstein
ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada tek başına
alendronat, tek başına PTH ve her ikisi birlikte kullanıl-
180
H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Erkek osteoporozu
mış ve çalışmanın sonunda PTH’nin tek başına verilmesinin
diğer gruplara göre vertebra ve femur boynu
KMD’lerinde anlamlı olarak daha fazla artış sağladığı
gösterilmiştir [81]. Bu sonuç tam olarak açıklanamamakla
birlikte yazarlar, alendronatın PTH bağımlı kemik
oluşumunu azaltmak suretiyle, PTH’nin etkisini
azalttığını düşündüklerini belirtmişlerdir.
4. Diğer tedaviler
a. Tiyazid diüretikler: Hiperkalsiüri düşük KMD ile
birliktedir ve erkeklerde kadınlara oranla iki kat daha
fazla hiperkalsiüri görülür [11]. Osteoporozu olan erkeklerin
%10’unda hiperkalsiüri gözlenir [82]. Tiyazid
diüretikler idrarda kalsiyum atılımını azaltarak kalsiyum
dengesini olumlu yönde etkiler. Diüretiklerle yapılmış
çalışmalarda birtakım yararlı etkiler gösterilmiş
olmakla birlikte bu konuda birtakım çelişkiler mevcuttur
ve erkeklerde osteoporoz tedavisinde tavsiye edilmeden
önce daha fazla veriye ihtiyaç vardır. Yine de hiperkalsiürisi
olan erkeklerde hidroklorotiyazidin kullanımı
faydalı olabilir.
b. Florid: Floridin de osteoporoz tedavisinde kullanımı
önerilmiştir ancak bu konuda çok az kanıt vardır.
Ringe ve arkadaşlarının yaptığı üç yıllık randomize
kontrollü bir çalışmada yararlı etkiler gösterilmiştir, ancak
bu konuda daha ileri çalışmalar yapılmasına ihtiyaç
vardır [83].
SONUÇ
Her ne kadar erkeklerde osteoporoz daha az görünürse
de sonuçlar daha yıkıcı olmaktadır. Erkek osteoporozu
konusunda çalışmalar artan oranlarda yapılmasına
rağmen bu alan nispeten yeni bir alandır ve daha
fazla veriye ihtiyaç vardır.
Erkeklerde sekonder nedenlerin özellikle de hipogonadizmin
osteoporoz gelişiminde önemli rolleri olması
nedeniyle bu sekonder nedenler araştırılmalıdır. Osteoporozda
modifiye edilebilecek olan sigara, alkol kullanımı,
fiziksel aktivite, vitamin D ve kalsiyum kullanımı,
kemik rezorbsiyonu yapan ilaçlardan kaçınılması
gibi konular üzerinde dikkatle durulmalı ve gereken düzenlemeler
yapılmalıdır.
Osteoporoz açısından yüksek riskli olan erkeklerde
DEXA kullanarak KMD ölçümü yapılmalı ve düşük
travma sonucu bile kemik kırığı olan ve ciddi kemik
kaybı olanlara tedavi verilmelidir. Bisfosfonatlar günümüzde
en etkili tedavi seçeneği olarak görülmektedir.
Parathormon gelecek vadeden bir seçenek gibi görünmektedir,
ancak devam eden insan çalışmalarında beklenmedik
yan etkilerin çıkmaması gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis,
and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993; 94:646-50.
2. Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. NIH Consensus
Statements 2000; 17:1-45.
3. Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in
osteoporosis. Geneva: WHO, 1998; 59.
4. Riggs BL, Melton LJ III. Involutional osteoporosis. N Engl J
Med 1986; 314:1676-86.
5. Orwoll ES. Osteoporosis in men. Endocrine Reviews 1995;
16:87-116.
6. Melton LJ III. Epidemiology of fractures. In: Riggs BL, Melton
LJ III (eds). Osteoporosis, etiology, diagnosis, and management.
2 nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995;
225-47.
7. Ray NF, Chan JK, Thamer M, et al. Medical expenditures for
the treatment of osteoporotic fractures in the United States
in 1995: report from the National Osteoporosis Foundation.
J Bone Miner Res 1997; 12:24-35.
8. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of
osteoporotic fractures. Lancet 2002; 359:1761-7.
9. National Osteoporosis Foundation. America’s bone health: the
state of osteoporosis and low bone mass. www.nof.org/advocacy/prevalence/index.htm
(acceessed 2003 Jul 21).
10. Riggs BL, Melton LJ III. The worldwide problem of osteoporosis:
insights afforded by epidemiology. Bone 1995; 17(5
Suppl):505-11.
11. Orwoll ES, Klein R. Osteoporosis in men. Epidemiology,
pathophysiology, and clinical characterization. In: Marcus
R, Feldman D, Kelsey J (eds). Osteoporosis. 2 nd ed. San Diego:
Academic Press, 2001; 103-49.
12. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, et al. Mortality after all
major types of osteoporotic fracture in men and women:
an observational study. Lancet 1999; 353:878-82.
13. Trombetti A, Herrmann F, Hoffmeyer P, et al. Survival and
potential years of life lost after hip fracture in men and agematched
women. Osteoporos Int 2002; 13:731-7.
14. O’Neill TW, Cooper C, Finn JD, et al. Incidence of distal forearm
fracture in British men and women. Osteoporos Int
2001; 12:555-8.
15. Jacobsen SJ, Goldberg J, Miles TP, et al. Hip fracture incidence
among the old and very old: a population-based
study of 745,435 cases. Am J Public Health 1990; 80:871-3.
16. Cooper C, Atkinson EJ, O’Fallon WM, et al. Incidence of
clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based
study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner
Res 1992; 7:221-7.
17. Bilezikian JP. Osteoporosis in men. J Clin Endocrinol Metab
1999; 84:3431-4.
18. Seeman E. Editorial: growth in bone mass and size-are racial
and gender differences in bone mineral density more apparent
than real? J Clin Endocrinol Metab 1998; 241:84-6.
19. Riggs BL, Khosla S, Melton LJ III. A unitary model for involutional
osteoporosis: estrogen deficiency causes both type
I and type II osteoporosis in postmenopausal women and
contributes to bone loss in aging men. J Bone Miner Res
1998; 13:763-33.
20. Seeman E. Advances in the study of osteoporosis in men.
In: Meunier PJ (ed). Osteoporosis: diagnosis and management.
London: Dunitz, 1998; 211-32.
Cilt 36 • Say› 3 • 2005
181

Duman, Sain Güven ve Gürlek
21. Szulc P, Munoz F, Claustrat B, Garnero P, Marchand F. Bioavailable
estardiol may be an important determinant of osteoporosis
in men: the MINOS study. J Clin Endocrinol Metab
2001; 86:192-9.
22. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism
in the elderly: consequences for bone loss and fractures
and therapeutic implications. Endocr Rev 2001; 22:
477-501.
23. Harris SS, Soteraides E, Coolidge JA, et al. Vitamin D insufficiency
and hyperparathyroidism in a low income, multiracial,
elderly population. J Clin Endocrinol Metab 2000;
85:4125-30.
24. Boonen S, Vanderschueren D, Cheng XG, et al. Age-related
(type II) femoral neck osteoporosis in men: biochemical
evidence for both hypovitaminosis D-and androgen deficiency-induced
bone resorption. J Bone Miner Res 1997; 12:
2119-26.
25. Basaria S, Dobs AS. Hypogonadism and androgen replacement
therapy in the elderly men. Am J Med 2001; 110:563-72.
26. Reed BY, Zerwekh JE, Sakhaee K, Breslau NA, Gottschalk F,
Pak CYC. Serum IGF 1 is low and correlated with osteoblastic
surface in idiopathic osteoporosis. J Bone Min Res 1995;
10:1218-24.
27. Kurland ES, Rosen CJ, Cosman F, et al. Insulin-like growth
factor-1 in men with idiopathic osteoporosis. J Clin Endocrinol
Metab 1997; 82: 2799-805.
28. Ljunghall S, Johansson AG, Burman P, Kampe O, Lindh E,
Karlsson FA. Low plasma levels of insulin-like growth factor-1(IGF-1)
in male patients with idiopathic osteoporosis.
J Intern Med 1992; 232:59-64.
29. Kurland ES, Chan FKW, Rosen CJ, Bilezikian JP. Normal
growth hormone secretory reserve in men with idiopathic
osteoporosis and reduced circulating levels of insulin-like
growth factor-1. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:1-4.
30. Rosen CJ, Kurland ES, Vereault D, et al. An association between
serum IGF-1 and a simple sequence repeat in the IGF-1 gene:
implications for genetic studies of bone mineral density.
J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:2286-90.
31. Jackson JA, Kleerekoper M, Parfitt AM, Rao DS, Villaneuva
AR, Frame B. Bone histomorphometry in hypogonadal and
eugonadal men with spinal osteoporosis. J Clin Endocrinol
Metab 1987; 65:53-8.
32. Khosla S, Lufkin EG, Hodgson SF, Fitzpatrick LA, Melton III
LJ. Epidemiology and clinical features of osteoporosis in
young individuals. Bone 1994; 15:551-5.
33. Kelepouris N, Harper KD, Gannon F, Kaplan FS, Haddad JG.
Severe osteoporosis in men. Ann Intern Med 1995; 123:
452-60.
34. Smith EP, Boyd J, Frank GR, et al. Estrogen resistance caused
by a mutation in the estrogen-receptor gene in man.
N Engl J Med 1994; 331:1056-61.
35. Morishima A, Grumbach MM, Simpson ER, Fisher C, Qin
K. Aromatase deficiency in male and female siblings caused
by a novel mutation and the physiological role of estrogens.
J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:3689-98.
36. Carani C, Qin K, Simoni M, et al. Effect of testosterone and
estradiol in a man with aromatase deficiency. N Engl J Med
1997; 337:91-5.
37. Bilezikian JP, Morishima A, Bell J, Grumbach MM. Increased
bone mass as a result of estrogen therapy in a man with aromatase
deficiency. N Engl J Med 1998; 339:599-603.
38. Rochira V, Faustini-Fustini M, Balestrieri A, Carani C. Estrogen
replacement therapy in a man with congenital aromatase
deficiency: effects of different doses of transdermal estardiol
on bone mineral density and hormonal parameters.
J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:1841-5.
39. Khosla S, Melton LJ III, Atkinson EJ, O’Fallon WM. Relationship
of serum sex steroid levels to longitudinal changes
in bone density in young versus elderly men. J Clin Endocrinol
Metab 2001; 86:3555-61.
40. Slemenda CW, Longcope C, Zhou L, et al. Sex steroids and
bone mass in older men: positive associations with serum
estrogens and negative associations with androgens. J Clin
Invest 1997; 100:1755-9.
41. Greendale GA, Edelstein S, Barrett-Connor E. Endogenous
sex steroids and bone mineral density in older women and
men: the Rancho Bernardo study. J Bone Miner Res 1997;
12:1833-43.
42. Center JR, Nguyen TV, Sambrook PN, Eisman JA. Hormonal
and biochemical parameters in the determination of osteoporosis
in elderly men. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:
3626-35.
43. Ongphiphadhanakul B, Rajatanavin R, Chanprasertyothin
S, Piaseu N, Chailurkit L. Serum estradiol and estrogen-receptor
gene polymorphism are associated with bone mineral
density independently of serum testosterone in normal
males. Clin Endocrinol (Oxf) 1998; 49:803-9.
44. Van den Beld AW, de Jong FH, Grobbee DE, Pols HAP, Lamberst
SWJ. Measures of bioavailable serum testosterone and
estradiol and their relationships with muscle strength, bone
density, and body composition in elderly men. J Clin
Endocrinol Metab 2000; 85:3276-82.
45. Amin S, Zhang Y, Sawin CT, et al. Association of hypogonadism
and estradiol levels with bone mineral density in elderly
men from Framingham study. Ann Intern Med 2000;
133:951-63.
46. Falahati-Nini A, Riggs BL, Atkinson EJ, et al. Relative contributions
of testosterone and estrogen in regulating bone
resorption and formation in normal elderly men. J Clin Invest
2000; 133:951-63.
47. Khosla S, Melton LJ III, Atkinson EJ, et al. Relationship of
sex steroid levels and bone turnover markers with bone mineral
density in men and women: a key role for bioavailable
estrogen. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:2266-74.
48. Stepan JJ, Lachman M, Zverina J, et al. Castrated men exhibit
bone loss: effect of calcitonin treatment on biochemical
indices of bone remodelling. J Clin Endocrinol Metab 1989;
69:523-7.
49. Smith MR, McGovern FJ, Zietman AL, et al. Pamidronate to
prevent bone loss during androgen-deprivation therapy for
prostate cancer. N Engl J Med 2001; 345:948-55.
50. Katznelson L, Finkelstein JS, Schoenfeld DA, et al. Increase
in bone density and lean body mass during testosterone administration
in men with acquired hypogonadism. J Clin
Endocrinol Metab 1996; 81:4358-65.
51. Marcus R, Leary D, Schneider DL, et al. The contribution of
testosterone to skeletal development and maintenance: lessons
from androjen insensitivity syndrome. J Clin Endocrinol
Metab 2000; 85:1032-7.
52. Kanis JA, Gl er CC, for the Committee of Scientific Advisors,
International Osteoporosis Foundation. An update on
the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry.
Osteoporos Int 2000; 11:707-30.
182
H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Erkek osteoporozu
53. Genant HK, Engelke K, Fuerst T, et al. Noninvasive assessment
of bone mineral and structure: state of the art. J Bone
Miner Res 1996; 11:707-30.
54. Lunt M, Felsenberg D, Reeve J, et al. Bone density variation
and its effects on risk of vertebral deformity in men and
women studied in thirteen European centers: the EVOS
Study. J Bone Miner Res 1997; 12:1883-94.
55. Mussolino ME, Looker AC, Madans JH, et al. Risk factors for
hip fracture in white men: the NHANES I epidemiologic
follow-up study. J Bone Miner Res 1998; 13:918-24.
56. Cheng S, Suominen H, Sakari-Rantala R, et al. Calcaneal bone
mineral density predicts fracture occurrence: a five-year
follow-up study in the elderly people. J Bone Miner Res
1997; 12:1075-82.
57. De Laet CE, Van Hout BA, Burger H, et al. Hip fracture prediction
in elderly men and women: validation in the Rotterdam
Study. J Bone Miner Res 1998; 13:1587-93.
58. Melton LJ III, Atkinson EJ, O’Connor MK, et al. Bone density
and fracture risk in men. J Bone Miner Res 1998; 13:1915-23.
59. Melton LJ III, Khosla S, Achenbach SJ, et al. Effects of body size
and skeletal site on the estimated prevalance of osteoporosis
in women and men. Osteoporos Int 2000; 11:977-83.
60. Looker AC, Orwoll ES, Johnston CC Jr, et al. Prevalance of
low femoral bone density in older US adults from NHANES
III. J Bone Miner Res 1997; 12:1761-8.
61. Selby PL, Davies M, Adams JE. Do men and women fracture
bones at similar bone densities? Osteoporosis Int 2000;
11:153-7.
62. Jones G, Nguyen T, Sambrook P, et al. Progressive loss of bone
in the femoral neck in the elderly people: longitudinal
findings from the Dubbo osteoporosis epidemiology study.
BMJ 1994; 9:541-8.
63. Brown JP, Josse RG, for the Scientific Advisory Council, Osteoporosis
Society of Canada. 2002 clinical practice guidelines
for the diagnosis and management of osteoporosis in
Canada (published in CMAJ. 2003; 168:400). CMAJ 2002;
167(Suppl 10):1-34.
64. Kujala UM, Kaprio J, Kanus P, et al. Physical activity and osteoporotic
hip fracture risk in men. Arch Intern Med 2000;
160:705-8.
65. Nelson ME, Fiatarone MA, Morganti CM, et al. Effects of
high-intensity strength training on multiple risk factors for
osteoporotic fractures. A randomized controlled trial. JAMA
1994; 272:1909-14.
66. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, et al. Alendronate for the treatment
of osteoporosis in men. N Engl J Med 2000;
343:604-10.
67. Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, et al. Two-year effects of
alendronate on mineral density and vertebral fracture in
patients receiving glucocorticoids: a randomized, doubleblind,
placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum
2001; 44:202-11.
68. Adachi JD, Bensen WG, Brown J, et al. Intermittant etidronate
therapy to prevent corticosteroid-induced osteoporosis.
N Engl J Med 1997; 337:382-7.
69. Wallach S, Cohen S, Reid DM, et al. Effects of risedronate
treatment on bone density and vertebral fracture in patients
on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2000; 67:
277-85.
70. Reid DM, Adami S, Devogelaer JP, Chines AA. Risedronate
increases bone density and reduces vertebral fracture risk
within one year in men on corticosteroid therapy. Calcif
Tissue Int 2001; 69:242-7.
71. Boutsen Y, Jamart J, Esselinckx W, et al. Primary prevention
of glucocorticoid-induced osteoporosis with intermittent
intravenous pamidronate: a randomized trial. Calcif Tissue
Int 1997; 61:266-71.
72. Trovas GP, Lyritis GP, Galanos A, et al. A randomized trial
of nasal spray salmon calcitonin in men with idiopathic osteoporosis:
effects on bone mineral density and bone markers.
J Bone Miner Res 2002; 17:521-7.
73. Behre HM, Kliesch S, Leifke E, et al. Long-term effect of testosterone
therapy on bone mineral density in hypogonadal
men. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:2386-90.
74. Wang C, Cunningham G, Dobs A, et al. Long-term testosterone
gel (Andro Gel) treatment maintains beneficial effects
on sexual function and mood, lean and fat mass, and bone
mineral density. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:2085-98.
75. Snyder PJ, Peachey H, Berlin JA, et al. Effects of testosterone
replacement in hypogonadal men. J Clin Endocrinol
Metab 2000; 85:2670-7.
76. Snyder PJ, Peachey H, Hannoush P, et al. Effect of testosterone
treatment on bone mineral density in men over 65 years
of age. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:1966-72.
77. Howell S, Shalet S. Testosterone deficiency and replacement.
Horm Res 2001; 56(Supp 1):86-92.
78. American association of clinical endocrinologists hypogonadism
task force. American association of clinical endocrinologists
medical guidelines for clinical practice for the
evaluation and treatment of hypogonadism in adult male
patients-2002 update. Endocr Pract 2002; 8:439-56.
79. Kurland ES, Cosman F, McMahon DJ, et al. Parathyroid
hormone as a therapy for idiopathic osteoporosisin men:
effects of bone mineral density and bone markers. J Clin
Endocrinol Metab 2000; 85:3069-76.
80. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, et al. The effect of teriparatide
therapy on bone density in men with osteoporosis. J
Bone Miner Res 2003; 18:9-17.
81. Finkelstein JS, Hayes A, Hunzelman JL, et al. The effects of
parathyroid hormone, alendronate, or both in men with
osteoporosis. N Engl J Med 2003; 349:1216-26.
82. Burgess E, Nanes MS. Osteoporosis in men: pathophysiology,
evaluation, and therapy. Curr Opin Rheumatol
2002; 14:421-8.
83. Ringe JD, Dorst A, Kipshoven C, et al. Avoidance of vertebral
fractures in men with idiopathic osteoporosis by a three
year therapy with calcium and low-dose intermittent monofluorophosphate.
Osteoporos Int 1998; 8:47-52.
Cilt 36 • Say› 3 • 2005
183