TOTM-OFR-019 Göz Hastalıkları Excimer Laser Onam Formu1.pdf
TOTM-OFR-019 Göz Hastalıkları Excimer Laser Onam Formu1.pdf
TOTM-OFR-019 Göz Hastalıkları Excimer Laser Onam Formu1.pdf
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
GÖZ HASTALIKLARI<br />
EXCİMER LASER ONAM FORMU<br />
DOKÜMAN NO <strong>TOTM</strong>-<strong>OFR</strong>-<strong>019</strong><br />
İLK YAYIN TARİHİ 15.02.2011<br />
REVİZYON TARİHİ -<br />
REVİZYON NO 0<br />
SAYFA NO 1/2<br />
Hasta Adı Dosya No Tarih<br />
………………. .. …………….. ………………………<br />
Bu formdaki bilgi size ameliyat için bilgilendirilmiş olarak karar verebilmeniz için ve bu kararınızın<br />
yazılı olarak kayıt edilmesi için verilmiştir.<br />
........................................................ Göz Hastalıkları Kliniğine gözünüzdeki kırma kusurunun tedavisi<br />
için başvurmuş bulunmaktasınız. Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze<br />
…………………………………………………… tanısı konulmuştur.<br />
Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi:<br />
Mevcut kusurun düzeltilmesi için Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze EKSİMER LASER<br />
yapılacaktır. Bu ameliyatın amacı, göz(ler)inizdeki kırma kusurunu düzeltmektir.<br />
Eksimer laser, kırma kusurlarını düzeltme yöntemlerinden yalnızca biridir. Kırma kusurlarını<br />
düzeltmenin başka seçenekleri (gözlük, kontakt lens gibi) vardır. Bu cerrahi sağlığınız için ve tıbbi<br />
olarak kesinlikle şart değildir ve tamamen sizin isteğinize ve tercihinize bağlıdır. Bu ameliyat acil<br />
değildir, ameliyatı gerekli kılan her hangi bir tıbbi durum yoktur.<br />
Tedavi Başarı Şansı ve Süresi:<br />
Eksimer laser, her hangi bir komplikasyon gelişmediği sürece, 5.5 diyoptri miyopi, 3.0 diyoptri<br />
hipermetropi ve 2.0 diyoptri astigmatizmaya kadar olan kırma kusurlarını düzeltilmesinde %90 ve<br />
üzerinde başarılıdır.<br />
Görmeniz genellikle 4-5 gün içinde araba kullanacak ve çalışabilecek düzeye ulaşır. Bu süre boyunca<br />
enfeksiyona karşı gerekli önlemleri almanız -dinlenmeniz, işe gitmemeniz, fazla kişi ile temas<br />
etmemeniz, kalabalık ortamlara girmemeniz, sigara dumanına maruz kalmamanız- gereklidir.<br />
Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri:<br />
Eksimer laser, tüm ameliyatlar gibi bazı riskler taşır ve komplikasyonlar gelişebilir. En dikkatli ve iyi<br />
yapılan cerrahiye rağmen komplikasyonlar ve yan etkiler ortaya çıkabilir. Bu riskler ve<br />
komplikasyonlar aşağıda sıralanmıştır. Ayrıca, şu aşamada anlaşılamayan ve daha sonra ortaya<br />
çıkabilecek riskler de olabilir. Bunlar çok çok nadir olarak gerçekleşmektedir. Ancak, bu sizin<br />
gözünüzde gerçekleşirse, görmeniz şu andakinden kötü bir düzeye inebilir ve gözlük veya kontakt<br />
lensler ile ameliyat öncesi düzeye düzeltilemeyebilir.<br />
Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:<br />
1. Cerrahi sırasında kullanılacak eksimer laser cihazı, keratom veya her hangi bir alet düzgün<br />
çalışmayabilir. Bu cerrahinin tamamlanmadan durdurulmasını gerektirebilir. Bu durum görme<br />
kaybına yol açabilir veya açmayabilir.<br />
2. Tüm ameliyatlarda olduğu gibi, anesteziye, ilaçlara ve diğer faktörlere bağlı komplikasyonlar<br />
gelişebilir. Olabilecek tüm komplikasyonları belirmek mümkün değildir, dolayısıyla bu<br />
formdaki komplikasyon listesinde eksikler olabilir.<br />
Ameliyat sonrasında oluşabilecek görme kalitesini azaltabilecek komplikasyonlar:<br />
1. Ameliyat sonrasında hafif veya şiddetli enfeksiyon gelişebilir. Hafif enfeksiyon antibiyotikler<br />
ile tedavi edilebilir ve genellikle kalıcı görme kaybına yol açmaz. Şiddetli enfeksiyonlar,<br />
antibiyotikler ile başarılı tedavi edilse bile kısmen kornea bulanıklığına yol açabilir. Bu<br />
durum laser ve ameliyat ile düzeltilebilir veya düzeltilemeyebilir.<br />
2. Çok çok nadir görülmekle birlikte, görmeyi tehdit edebilecek başka komplikasyonlar (kornea<br />
incelmesi (ektazi), uçuşmalar (floaters) ve retina dekolmanı, kanama, damar tıkanıklığı,<br />
katarakt gelişimi) da bildirilmiştir.<br />
Ameliyat sonrasında oluşabilecek görmeyi tehdit etmeyen yan etkiler:<br />
1. Ameliyat sonrasında görme kalitesinde zaman zaman azalma, ışığa ve parlamaya karşı<br />
hassasiyet, görme keskinliğinde değişiklikler olabilir. Bunlar genellikle geçici olup ameliyat<br />
sonrası 3-4 ayda düzelmekle birlikte çok nadiren kalıcı da olabilir.<br />
2. Korneanızda puslanma (“haze”) gelişebilir. Bu durum genellikle geçicidir ve görmeyi<br />
etkilemez.. Kalıcı olması durumunda laser ile tedavi edilebilir.
GÖZ HASTALIKLARI<br />
EXCİMER LASER ONAM FORMU<br />
DOKÜMAN NO <strong>TOTM</strong>-<strong>OFR</strong>-<strong>019</strong><br />
İLK YAYIN TARİHİ 15.02.2011<br />
REVİZYON TARİHİ -<br />
REVİZYON NO 0<br />
SAYFA NO 2/2<br />
3. Ameliyattan sonraki 4-5 gün gözlerinizde ağrı veya yanma, batma, sulanma olacaktır.<br />
Ameliyat sonrasında görmeniz düzelene kadar –genellikle 5 ila 7 gün- araba<br />
kullanamayacaksınız ve çalışamayacaksınız.<br />
4. Ameliyattan sonra 3-12 ay ilaç ve güneş gözlüğü kullanmanız gerekecektir. Düzenli ilaç ve<br />
güneş gözlüğü kullanmayı aksatmanız ameliyat sonucumu olumsuz etkileyebilir.<br />
Tedavinin kabul edilmemesi durumunda ortaya çıkacak sonuçlar:<br />
Eksimer laser, bu rahatsızlığı düzeltme yöntemlerinden yalnızca biridir, başka tedavi seçenekleri de<br />
(gözlük, kontakt lens gibi) vardır; bu cerrahi sağlığınız için ve tıbbi olarak kesinlikle şart değildir ve<br />
tamamen ilgili kişinin isteğine ve tercihine bağlıdır.<br />
Hasta <strong>Onam</strong>ı:<br />
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum. Yukarıda anlatılan bilgilere ek olarak, eksimer laser cerrahisi,<br />
sonuçları, olabilecek komplikasyonlar; cerrahi sonrası yapmam ve yapmamam gerekenler ile ilgili de<br />
detaylı olarak bilgilendirildim. Ayrıca, ilgili sorularımı da sordum ve cevaplarını aldım. Yapılacak<br />
olan müdahalelenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi<br />
oldum.<br />
Önerilen tedaviyi, sonuçlarını ve risklerini bilerek kabul ediyorum. Cerrahi esnasında ortaya<br />
çıkabilecek şartlara göre, gereğinde müdahelenin değiştirilmesini ve genişletilmesini de kabul<br />
ediyorum.<br />
Bana yapılacak olan cerrahi esnasında ve sonrasında oluşabilecek organik, fonksiyonel ve psişik her<br />
türlü komplikasyonu ve yan etkiyi; cerrahiye bağlı uğrayabileceğim maddi ve manevi kayıpları kabul<br />
ediyorum.<br />
Sağ (…….) Sol (…….) gözüme uygulanması planlanan EKSİMER LASER ameliyatının Dr.<br />
…………………………………………… ve/veya onun gözetimi altında çalışan asistanları<br />
tarafından gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum.<br />
Cerrahi öncesinde ve sonrasında; gözlerime ait verilerin, kayıtların ve sonuçların akademik<br />
araştırmalarda kullanılmasını kabul ediyorum. Bu araştırmalar için doktorum tarafından gerekli<br />
görülen cerrahi öncesi ve sonrası tüm tetkikleri kabul ediyorum ve yaptırmayı taahhüt ediyorum.<br />
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu<br />
imzalıyorum.<br />
Hastanın Adı-Soyadı<br />
: ….……………………… İmzası:………….. Tarih:<br />
Hasta vasisi/yakının Adı Soyadı:………………………….. İmzası:………….. Tarih:<br />
(Yakınlığı:……………………..)<br />
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin<br />
sağlık için ve tıbbi olarak kesinlikle şart olmadığı ve tamamen ilgili kişinin isteğine ve tercihine bağlı<br />
olduğunu, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak<br />
olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici<br />
açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi<br />
rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.<br />
Doktorun Adı Soyadı<br />
:….. ……………………… İmzası:………….. Tarih:
Change language