hemodiyaliz hastalarında beslenme
hemodiyaliz hastalarında beslenme
hemodiyaliz hastalarında beslenme
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
HEMODİYALİZ HASTALARINDA<br />
BESLENME<br />
Prof.Dr. İbrahim KARAYAYLALI<br />
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi<br />
Nefroloji Bilim Dalı
Diyaliz Hastalarında Tıbbi<br />
Beslenme Tedavisi<br />
Diyet (tıbbi <strong>beslenme</strong>) tedavisi<br />
tedavinin can alıcı ve en sevimsiz<br />
kısmıdır.<br />
Diyetteki kısıtlamalar hastalara<br />
hastalıklarının ciddiyetini sürekli<br />
hatırlatır
Klinik seyir<br />
1 2 3 4<br />
21 yıl önce<br />
17 YIL önce<br />
2005<br />
2009<br />
DM<br />
Hipertansiyon<br />
KAH<br />
Derin anemi<br />
Hipervolemi<br />
KB: 155/110 mmHg<br />
KBY<br />
Hipertansiyon<br />
Retinopati<br />
HD<br />
Nefes darlığı<br />
Ateş<br />
Hickman kateter<br />
Diş yapımı<br />
Zayıflama<br />
DĐYET VE ĐLAÇ TEDAVĐ UYUMU OLDUKÇA ZAYIF !
Olgu Sunumu<br />
• 71 yaşında erkek hasta<br />
• Nefes darlığı, öksürük, ateş nedeniyle müracaat ediyor.<br />
• 21 yıl önce Tip 2 Diabetes Mellitus<br />
• 17 yıl önce hipertansiyon ve<br />
• KAH tanısı alıyor<br />
• 1 Ay önce diş tedavisi yapılıyor.<br />
• 4 ay önce fistül problemi<br />
• 15 gün önce Hickman kateter takılıyor<br />
• Son aylarda zayıflıyor
Fizik Muayene<br />
• TA 145/95 mmHg, Nb 108/dk/ritmik,<br />
• Ateş 38.3°C<br />
• VKİ: 19 kg/m 2<br />
• Kalp taşikardik<br />
• Akciğerlerde bazallerde bilateral krepitan<br />
raller (minimal)<br />
• VD(+)<br />
• Hepatomegali<br />
• Pretibial ödem (+)
Laboratuvar Bulguları<br />
Htc % 21.7 Na 138 mEq/L<br />
Hb 7.2 g/dL K + 3.2 mEq/L<br />
AK 121 mg/dL Ca +2 7.9 mg/dL<br />
HbAıc 6.9 P 3.1 mg/dL<br />
AST 72 IU/L T.Protein 5.3 g/dL<br />
ALT 105 IU/L Albumin 2.7 g/dL<br />
ALP 221 IU/L Ürik asit 3.2 mg/dL<br />
BUN 41 mg/dL Ferritin 596 ng/ml<br />
Cr 3.1 mg/dL CRP 71 mg/L<br />
HCO 3<br />
15 mEq/L
LİPİD PROFİLİ<br />
Total Kolesterol<br />
HDL Kolesterol<br />
LDL Kolesterol<br />
Trigliserid<br />
155 mg/dL<br />
32 mg/dL<br />
85 mg/dL<br />
103 mg/dL
Diğer Laboratuvar Bulguları<br />
İdrar Volümü<br />
İdrar mikroskopi<br />
50 ml/gün<br />
20-25 lökosit<br />
Lökosit kümeleri<br />
6-7 eritrosit
Diyaliz yeterliliği<br />
• Kt/V 1.09<br />
• URR 59
Diğer Laboratuvar Bulguları<br />
PA Akciğer gr.<br />
EKG<br />
Kardiotorasik oran artmış<br />
Akciğer Ödemi<br />
Geçirilmiş Mİ<br />
EKO EF : % 37<br />
Batın USG<br />
Kalp boşlukları genişlemiş<br />
Böbrek boyutları normal<br />
Ekojenite artış Grade II-III<br />
Hepatik venler dilate<br />
Renal Doppler USG Arterler açık<br />
RI artmış
Tanılar<br />
• KBY (Diyabetik Nefropatiye Sekonder)<br />
• Hipertansiyon<br />
• Kalp Yetmezliği (hipervolemi)<br />
• Anemi<br />
• Ateroskleroz<br />
• Üriner enfeksiyon<br />
• Yetersiz diyaliz<br />
• Malnutrisyon
Olguda Malnütrisyonu gösteren<br />
bulgular<br />
• Ağızdan alamama anamnezi<br />
• VKI<br />
• Volum artışı<br />
• Albumin düzeyi<br />
• Albumin düzeyi<br />
•<br />
• Kolesterol düzeyi<br />
• Fosfor<br />
• Potasyum<br />
• Ürik asit<br />
• Anemi
Türkiyede malnutrisyon görülme<br />
sıklığı
Malnütrisyon<br />
GFH azaldıkça diyetle protein<br />
alımı spontan olarak azalır<br />
MALNÜTRİSYON<br />
> 50 ml/dk 1.10<br />
gr/kg/gün<br />
25-50 ml/dk 0.85<br />
gr/kg/gün<br />
10-25 ml/dk 0.70<br />
gr/kg/gün<br />
< 10 ml/dk 0.54<br />
gr/kg/gün<br />
<br />
<br />
<br />
İnfeksiyon<br />
Kardiyovasküler olay<br />
Diğer<br />
Artmış morbidite<br />
Artmış mortalite<br />
İkizler TA, JASN 1995
Malnutrisyon Prevalansı<br />
• Diyalize başlarken % 40<br />
• Hemodiyaliz % 10 - 70<br />
• CAPD % 18 - 51
Diyaliz Hastalarında Hipoalbuminemi<br />
50,00<br />
40,00<br />
34,50<br />
40,2<br />
36,7<br />
34,9<br />
30,00<br />
20,00<br />
30,6<br />
19,8<br />
23<br />
30,4 30,8 30,6<br />
28,9<br />
28,1<br />
25,3<br />
22,7 23,5 24,3<br />
18,3<br />
16,2 17,3 19,2<br />
14,7 15,4<br />
12,9 13,5 12,7 12<br />
HD<br />
CAPD<br />
10,00<br />
0,00<br />
1995<br />
1997<br />
1999<br />
2001<br />
2003<br />
Serum Albumin Düzeyi<br />
2005<br />
2007<br />
TND 2008REGISTRY
Diyaliz Hastalarında Risk Oranları<br />
18<br />
16<br />
Rölatif Ölüm Oranları<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
Risk oranı<br />
Düzeltilmiş<br />
risk oranı<br />
0<br />
> 4.5 4.0-4.5 3.5-4.0 3.5-3.0 2.5-3.0 < 2.5<br />
Serum Albumin
NKF/DOQI<br />
• Diyalize Başlama Kriterleri<br />
– Renal Kt/V üre < 2.0 (yaklaşık Ccr= 14 ml/dk)<br />
– nPNA < 0.8 g/kg/gün<br />
NKF / DOQI
Malnutrisyon (PEM)<br />
• Hemodiyaliz hastası<br />
• 1.1 g/kg protein ve<br />
• 25 kcal/kg enerji<br />
aldığında<br />
• Negatif nitrojen<br />
balansına sahiptir.<br />
• Eğer 1.1 g/kg protein<br />
ve<br />
• 35-38 kcal/kg enerji<br />
aldığında<br />
• Nötral veya pozitif<br />
nitrojen dengesine<br />
sahiptir.
Olguda Malnutrisyon Etiyolojisi<br />
• Yeterli alamama<br />
• Diş yapımı<br />
• İnfeksiyon<br />
• Yetersiz diyaliz<br />
• Hipervolemi<br />
• Kalp yetmezliği<br />
• Ateroskleroz<br />
• Üremi<br />
• Asidoz<br />
• Anemi
Neden Malnutrisyon <br />
• Yetersiz Alım<br />
• Kayıplar<br />
• Protein Katabolizması<br />
• Endokrin Nedenler
Protein Enerji Malnutrisyonu<br />
Mortalite ↑<br />
Kardiyovasküler<br />
Üremi, alım azlığı<br />
Komorbid<br />
Durumlar<br />
Diyaliz ilişkili<br />
Faktörler<br />
Morbidite<br />
Hospitalizasyon<br />
Yaşam Kalitesi<br />
Fonksiyonel kapasite<br />
Epo Dirençli Anemi<br />
İnflamasyon<br />
Giriş yeri komplikasyonları<br />
Diğer Faktörler Yaş, Cins, Irk, vb.<br />
Alım azlığı<br />
Komorbidite<br />
Üremi<br />
Hipoalbuminemi<br />
Sitokin<br />
CRP<br />
Diyaliz
Hemodiyaliz ile Protein Kaybı<br />
• Serbest amino asid kaybı<br />
4.5 – 7.7 g/seans (Beslenme olmadan)<br />
5 – 8 g/seans (Beslenme ile)<br />
• Glukozlu diyalizat ile A.A kaybı (450<br />
mg/dL)<br />
6.0 g/seans (Beslenme olmadan)<br />
3.3 g/seans (Beslenme ile)<br />
• Diyalizle kan kaybı ile (5-10 mL)<br />
Kopple JD, et al. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 1973<br />
Wolfson M, et al. Kidney Int, 1982
100 ml kan<br />
=<br />
16.5 g protein
HD Diyalizat Glikoz<br />
Konsantrasyonu<br />
Glikoz konsantrasyonu<br />
Enerji değişimi<br />
200 mg/dl + 400 kcal
Yaşlı Hastalar<br />
• Ek patolojiler<br />
• İlaç alımının artması, polifarmasi<br />
• Dental problemler<br />
• Yalnız yaşam
65 yaş<br />
DM<br />
Kalp yetmezliği<br />
Koroner kalp hastalığı<br />
Serebrovasküler hastalık<br />
Periferik vasküler hastalık<br />
İnfeksiyon<br />
Fistül enfeksiyonu<br />
Vasküler tromboz<br />
İnflamasyon<br />
Diğerleri<br />
Albumin ↓<br />
Malnutrisyon<br />
Mortalite<br />
Riskinde<br />
Artış
Vakamızda kateter uygulamasının<br />
morbidite ve mortaliteye etkisi
Anemi etyoloji<br />
• Malnutrisyon<br />
• Enfeksiyon<br />
• Yetersiz tedavi<br />
• Diğer
EPO Direnç İndeksi ve Malnutrisyon<br />
Anemi<br />
Malnutrisyon<br />
İnflamasyon<br />
EPO direnç<br />
indeksi artışı
Eritropoetin<br />
yapımında<br />
azalma<br />
Eritropoetine<br />
Direnç<br />
GİS kanama<br />
IL-1 TNF- α<br />
Proinflamatuar Sitokinler<br />
Fe emiliminin<br />
azalması<br />
Fe Transportunun<br />
Engellenmesi
Vakamızda CRP düzeyi <br />
Üremi için normal düzeyde<br />
İnfeksiyon ilişkili<br />
Başka nedenlerde söz konusu
Vakamızda CRP Yüksekliği <br />
İnfeksiyon<br />
Ateroskleroz<br />
Üremi<br />
Hipervolemi
CRP ateroskleroz göstergesi<br />
İnme<br />
3<br />
miyokard<br />
enfarktüsü<br />
2<br />
Riskte<br />
Series1<br />
artış<br />
periferik<br />
vasküler<br />
hastalık<br />
1<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Ridker et al, N Engl J Med 1997
C-reaktif protein<br />
• Rastgele 1000 HD hastası (Lowrie-Owen)<br />
– %35 hastada CRP üst sınırdan fazla<br />
• 288 HD hastası (Zimmermann ve ark.)<br />
– %46 hastada ⇑ CRP<br />
• Pre-diyaliz hastalarda (Stenvinkel ve ark.)<br />
– Sübjektif global değerlendirmede “orta”<br />
olanlarda CRP ve Fibrinojen ⇑
Hemodiyaliz Hastalarında<br />
Malnutrisyonun Özellikleri<br />
Tip 1<br />
Tip 2 (MIA Sendrom)<br />
Albumin Normal veya Düşük Düşük<br />
Komorbidite Az Sık<br />
Diyette Protein Alımı Düşük Normal veya düşük<br />
Protein katabolizması Azalmış Artmış<br />
Vücut kitlesi Düşük Normal<br />
CRP Normal Yüksek<br />
Klinik Düşük protein alımı Ateroskleroz ve<br />
İnflamasyon<br />
Diyaliz ve <strong>beslenme</strong> Evet Hayır<br />
İle düzelme<br />
Nephrol Dial. Trans. 2000; 15: 953-960
Renal Sitokin Klirensi<br />
Renal Fonksiyon<br />
kaybı ile<br />
Sitokin düzeyleri<br />
arasında pozitif<br />
korelasyon<br />
KBY’de IL-6 reseptör<br />
idrarla atılımında<br />
azalış<br />
Tamm-Horsfall<br />
proteini<br />
TNF α aktivitesini<br />
regüle ediyor<br />
Dokuda yıkım daha<br />
önemli
C-Reaktif Protein<br />
Arter duvarında birikim<br />
Myokard hücresinde MI<br />
sonrası hasar<br />
Endotelyal disfonksiyon<br />
Endotel hücrelerinde<br />
adhezyon molekülünde<br />
artış<br />
İnterleukin – 6<br />
Damar duvarında<br />
birikim<br />
Endotel disfonksiyonu<br />
Serum Amiloid A<br />
HDL yapısının<br />
bozulması<br />
Antiaterojenik etkide<br />
azalma<br />
TNF - α<br />
Apolipoprotein (E)<br />
yapımında azalma<br />
Endotel disfonksiyon<br />
Damarda kalsifikasyon
İştahsızlık Bulantı-Kusma Leptin artışı<br />
TNF-α<br />
IL – 1<br />
Yemek yeme<br />
davranış<br />
değişikliği<br />
Gastrik boşalmada<br />
gecikme<br />
İntestinal motilitede<br />
azalma<br />
Gastrik asit<br />
Sekresyonunda<br />
Değişiklik
TNF-α ↑<br />
TNF-α ↑<br />
Nükleer Faktör<br />
Kappa-B ↑<br />
( NF – KB )<br />
Ubiguitin-proteosome<br />
Preteolitik sistem ↑<br />
Myo D<br />
(mRNA) ↓<br />
Kas Yıkımı ↑<br />
Hasarlanmış Adale<br />
Dokusu Tamiri ↓
Koroner<br />
Vazospazm<br />
TNF- α<br />
IL-1 β<br />
IL – 6<br />
İntimal<br />
Kalınlaşma<br />
Endotel Disfonksiyon
Proinflamatuar<br />
TNF-α Sitokinler<br />
VEGF ↑<br />
Aterom plağında<br />
büyüme<br />
Neovaskülarizasyon<br />
Periton membran<br />
yetersizliği
Vakamızda VKI ve kolesterol<br />
Mortaliteyi artırır<br />
Etkilemez<br />
Azaltır<br />
düzeyleri
Ölüm riski oranı<br />
1,8<br />
1,6<br />
1,4<br />
1,2<br />
1<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
< 20<br />
> 30<br />
0<br />
60<br />
50<br />
Mortalite oranı, %<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Grup
Vakamızda serum bikarbonat<br />
Malnutrisyonu etkilemez<br />
Bikarbonat 27mEq/l altında etkiler<br />
Bikarbonat 21mEq/l altında etkiler<br />
Bikarbonat 15 mEq/l altında etkiler<br />
düzeyleri
Metabolik Asidoz ve<br />
Malnutrisyon<br />
Asidozis<br />
+<br />
<br />
Malnutrisyon
Asidoz<br />
Ubiquitin<br />
Protein<br />
ATP<br />
Ubiquitin<br />
Konjugasyonu<br />
ATP<br />
Peptid<br />
Asidoz<br />
Aminoasid<br />
26S<br />
proteasome
Malnutrisyon Tanısı<br />
• Diyet anamnezi<br />
• FM<br />
• SGA<br />
• Total protein alımı hesaplaması
SDBY Hastalarında Beslenme<br />
Durumunun Değerlendirilmesi<br />
• Semptom ve Bulgular<br />
– Kilo kaybı<br />
– İştahsızlık<br />
– Yorgunluk-halsizlik<br />
– Kas erimesi<br />
– SGA (Subj Glob Değ)<br />
• Biyokimyasal yöntemler<br />
– Serum albümini<br />
– Serum kreatinini<br />
– Prediyaliz serum bikarbonatı<br />
– Transferrin düzeyi<br />
– Prealbümin<br />
– Retinol bağlayıcı protein<br />
– Serum İGF-1<br />
– Serum Leptin düzeyi<br />
• Antropometrik yöntemler<br />
– Vücut kitle indeksi<br />
– El sıkma kuvveti<br />
– Kol ortası kas çevresi<br />
– Deri katlantı kalınlığı<br />
– Spirometre<br />
• İleri Yöntemler<br />
– Total vücut azotu<br />
– DXA<br />
– Bioimpedans
Olgunun Tedavisi<br />
• Enfeksiyon tedavisi<br />
• Yeterli diyaliz (damar yolu)<br />
• Kalp yetmezliği tedavisi<br />
• Malnutrisyon tedavisi<br />
• Anemi tedavisi<br />
• Diyabetik nefropati tedavisi<br />
• DM tedavisi<br />
• Hipertansiyon tedavisi
Management of Patients with<br />
Chronic Kidney Disease<br />
Early Detection of CKD<br />
Interventions that delay progression<br />
Prevention of Uremic Complications<br />
(GFR < 60 cc/min/1.73 m2)<br />
Modifcation of Comorbidity<br />
Preparation for Renal Replacement Therapy<br />
(GRF < 30 cc/min/1.73m2)<br />
ACE Inhibitors<br />
Anemia<br />
Cardiovascular Disease<br />
Education<br />
An "ESRD Clinic"<br />
ARBs<br />
Osteodystrophy<br />
Kidney Transplant Evaluation<br />
Choice of Dialysis Modality<br />
BP Control<br />
Malnutrition<br />
Pre-emptive Transplantation<br />
Timely Dialysis Access Placement<br />
Blood glucose control<br />
Reduced Functioning and Well-being<br />
Timely Dialysis Initiation
Beslenme<br />
• Diyet önerisi her hasta için ayrı ayrı ayarlaması<br />
– Damak tadı<br />
– Maliyet<br />
– Birlikte olan hastalıklar<br />
– Kültürel yemek alışkanlıkları<br />
– Uygulanabilirliği<br />
• Gerçek vucut ağırlığı yerine ideal vucut ağırlığı<br />
• Diyaliz yeterliliği<br />
• Protein ,karbonhidrat vb ayarlanması<br />
• Enerji<br />
– İlave faktörler<br />
• Su dengesi
Diyaliz Hastalarında Günlük<br />
Diyet Önerileri<br />
HD<br />
PD<br />
• Protein(g/kg) 1.2 1.2-1.5<br />
• Kalori(kcal) 35 30-40<br />
• Protein(%) 15 15<br />
• Karbonhidrat(%) 55-60 55-60<br />
• Yağ 30↓ 30↓
Hemodiyaliz Periton Diyalizi KBY<br />
Protein<br />
g/kg/gün<br />
Enerji<br />
kcal/kg/gün<br />
YBDP<br />
%<br />
Protein<br />
g/kg/gün<br />
Enerji<br />
kcal/kg/gün<br />
YBDP<br />
%<br />
Protein<br />
g/kg/gün<br />
Enerji<br />
kcal/kg/gün<br />
YBDP<br />
%<br />
Kanada<br />
Nefroloji<br />
Birliği<br />
1.2 35<br />
İtalyan<br />
Nefroloji<br />
Birliği<br />
0.7 >35 75<br />
NKF 1.2 30-35 ≥ 50 1.2-1.3 30-35 ≥ 50 0.6-0.75 30-35 ≥ 50<br />
ESPEN 1.2 > 35 ≥ 50 1.2-1.5 ≥ 35 ≥ 50 0.55-0.6<br />
veya<br />
0.28+EAA.<br />
KA<br />
≥35 67<br />
YBDP:Yüksek biyolojik değerli protein<br />
J Kopple, AJKD, 2001
Potasyum ( K )<br />
• Günlük alınım 40-70 mEq/gün<br />
• Yiyeceklerin K + içeriği protein miktarına<br />
bağlıdır.<br />
• K zengin yiyecekler konusunda<br />
uyarılmalıdır.<br />
• İdrarı olmayan hastalarda K + kısıtlı<br />
yiyecekler verilmelidir
Kalsiyum ve Fosfor<br />
• Günlük önerilen fosfor<br />
600 – 1200 mg<br />
• Günlük önerilen kalsiyum alınımı<br />
1000 – 1500 mg elementer Ca<br />
• Fosfor kısıtlaması yetersiz ise<br />
• Fosfor bağlayıcılar (kalsiyum içeren,<br />
aluminyum içeren, sevelamer)<br />
• D vitamini tedavisi
Yağ Alımı<br />
• Amerikan Kalp Birliğinin tavsiyelerine<br />
uyulmalı<br />
• Toplam kalorinin %30’u yağlardır<br />
• Toplam kalorinin %10’u satüre yağlardır<br />
• Polisatüre : Ansatüre oranı 2:1
TEDAVİ GİRİİMLERİ<br />
* Malnutrisyonun sebebine<br />
yönelik<br />
* Malnutrisyonun önlenmesi<br />
ve giderilmesine yönelik
MN sebebine yönelik girişimler-1<br />
• Yeterli diyaliz<br />
• Asidozun düzeltilmesi<br />
• Hipervoleminin düzeltilmesi<br />
• Aneminin düzeltilmesi<br />
• Kalp yetmezliğinin<br />
düzeltilmesi<br />
• İnfeksiyon tedavisi<br />
• Ateroskleroz tedavisi
Besin alımının<br />
arttırılması<br />
• Diyetle artış<br />
• Oral<br />
suplementasyon<br />
EAS<br />
• Nazogastrik<br />
<strong>beslenme</strong><br />
• Perkütan endoskopik<br />
gastrostomi<br />
• Parenteral <strong>beslenme</strong>
Olgumuzun <strong>beslenme</strong><br />
durumunu nasıl takip edelim<br />
Albumin düzeyi<br />
Antropometrik ölçüm+SGA<br />
AÖ+SGA+protein alımının takibi
Takip<br />
• Diyet anamnezi<br />
• FM<br />
• SGA<br />
• Total protein alımı hesaplaması
Total Nitrojen alımı(g/kg/gün)<br />
=<br />
[İdrar N atılımı (g/kg/gün) + 0.031<br />
(g/kg/gün]<br />
x<br />
6.25
Total Nitrojen alımı(g/kg/gün)<br />
=<br />
İdrardaki üre azotu (g/gün) +kan üre<br />
azotundaki değişiklik (g/gün)
Kan üre azotundaki değişiklik (g/gün) =<br />
(SUN S -SUN İ g/gün) × VA İ (kg) × (0.6 L/kg) +<br />
(VA S -VA İ kg/gün) ×SUN S g/gün
Vakanın protein alımı<br />
• SUN İ 40mg/dl<br />
• SUN S 60mg/dl<br />
• VA İ 60kg<br />
• VA S 62kg
Vakanın protein alımı<br />
• UNA 8.4<br />
• Total protein alımı: 6.25×UNA<br />
• 52.5 g/gün protein<br />
• 0.875 g/kg protein alımı<br />
• İdeal vucut ağırılığına göre
UNA KAVRAMI
Üre oluşumu<br />
ve ekskresyonu<br />
Protein sentezi için<br />
kullanılmayan Aa’lerin<br />
oksidasyonu sırasında<br />
açığa çıkan amonyak<br />
karaciğerde tamamen<br />
üreye dönüştürülür.<br />
2 NH3 +CO2 Üre+Su
Üre<br />
İdrarla atılım<br />
Vucut<br />
Sıvılarında<br />
dağılım<br />
Resiklus
Change language