Adinamik Kemik HastalıÄı
Adinamik Kemik HastalıÄı
Adinamik Kemik HastalıÄı
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ADĠNAMĠK KEMĠK HASTALIĞI:<br />
NE YAPABĠLĠRĠZ <br />
Dr. Gülay Aşcı<br />
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi<br />
Nefroloji Bilim Dalı
ADĠNAMĠK KEMĠK HASTALIĞI<br />
• Çok düĢük kemik yapım hızı<br />
• Osteoid birikimi yok<br />
• DüĢük/ DüĢük-Normal PTH düzeyleri<br />
• Osteoblast ve osteoklast sayısı az, kemik volümü<br />
düĢük, normal/anormal mineralizasyon<br />
Ġleri yaĢ, diyabet, SAPD, paratiroid bezin aĢırı<br />
baskılanması ( calcium yükü, aluminyum,<br />
hipogonadizm, malnütrisyon)<br />
25/10/2010
ÖNEMĠ<br />
• ARTMIġ KEMĠK KIRIK RĠSKĠ<br />
• VASKÜLER KALSĠFĠKASYONA EĞĠLĠM<br />
25/10/2010
ArtmıĢ kemik kırığı riski<br />
• HKH ile karĢılaĢtırıldığında kırık riski 2 kat daha yüksek<br />
• DüĢük PTH kırık için bağımsız bir risk faktörü<br />
Piraiono B, Clin Nephrol 1998<br />
(1287 HD hastası, 3 yıl izlem, 56 kalça kırığı)<br />
R Exp B %95 GA P<br />
Beyaz ırk 0.1416 4.3765 1.7-11.6 0.003<br />
YaĢ 0.1688 1.0584 1.03-1.1 0.001<br />
ALP 0.2202 1.0025 1.0-1.01 0.001<br />
Albumin -0.1451 0.2955 0.14-0.65 0.002<br />
PTH
Vasküler kalsifikasyona eğilim<br />
• Ca kinetiği çalıĢmaları: AKH olan hastalarda kalsiyumun<br />
kemik tarafından alınması düĢük<br />
Kurz P, Kidney Int 1994<br />
• 58 HD hastasında kemik Bx ve USG ile VK: DüĢük<br />
osteoblast düzeyi VC için bir belirleyici<br />
London G, J Am Soc Nephrol 2004<br />
• 38 HD hastasında kemik bx ve BT ile KAK: DüĢük kemik<br />
volümü KAK için bir belirleyici<br />
Adragao T, Clin J Am Soc Nephrol 2009<br />
25/10/2010
CACs<br />
207 HD hastasında kemik biyopsi ve KAK<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
0.72<br />
Activation frequency (year -1 )<br />
• DüĢük kemik döngüsü olan hastalarda Ac.f ile KAK<br />
arasında negatif iliĢki<br />
•DüĢük kemik volümü-yüksek KAK skoru<br />
25/10/2010<br />
Asci G, Nephrol Dial Transplant 2010
Prevalance (%)<br />
sıklık<br />
• %10-50, Son 15 yılda artıĢ<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001<br />
Hyperparathyroid Mix Osteomalacia Adynamic<br />
25/10/2010<br />
Malluche HH, Nephrol Dial Transplant 2004
ARTIġ NEDEN <br />
• YAġLI HASTA SIKLIĞINDA ARTIġ<br />
• DĠYABETĠK HASTA SIKLIĞINDA ARTIġ<br />
• PTH’NIN AġIRI BASKILANMASI<br />
25/10/2010
PTH’NUN AġIRI BASKILANMASI<br />
‣ D vitamini<br />
‣ Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar<br />
‣ “Uygunsuz” olarak yüksek kalsiyum içeren<br />
diyalizat kullanımı<br />
‣ HEPSĠ BĠRLĠKTE<br />
• 14 genç PD hastası, 1 yıl aralıklı kalsitriol<br />
kullanımı, bazal ve 1.yıl kemik bx<br />
• Bazalde hepsi HKH; 6’ında AKH geliĢimi (PD +<br />
1.75 mmol/L diyalizat Ca)<br />
Goodman WG, Kidney Int 1994<br />
25/10/2010
Mean PTHlevel (pg/ml)<br />
PTH DÜZEYLERĠ AÇISINDAN MERKEZLER<br />
ARASINDA BÜYÜK FARK VAR<br />
800<br />
700<br />
600<br />
500<br />
3590 HD hastası, 32 merkez<br />
PTH 86 119 ile 685 559 pg/ml<br />
DüĢük PTH sıklığı 0%-84%<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
25/10/2010
Adenin-KBY modelinde yüksek Ca alımı<br />
ve kemik hastalığı<br />
Kontrol grubu<br />
KBY grubu<br />
KBY + Ca grubu<br />
25/10/2010<br />
A. goldner; B immunfloresan tetrasiklin inceleme<br />
EGE KEMĠK PATOLOJĠ LAB
KALSĠYUM YÜKÜ NASIL<br />
AZALTILABĠLĠR <br />
• Uygun D vitamini kullanımı<br />
• Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcılar<br />
• Diyalizat kalsiyum düzeyinin azaltılması<br />
25/10/2010
Al içeren fosfor bağlayıcılar<br />
• Uzun dönem HD hastaları (n:120), Al boyaması +/-<br />
— DüĢük kemik döngüsü, bozuk mineralizasyon, düĢük<br />
kemik volümü<br />
• 8 hasta 1 yıl arayla kemik bx (Al)…..kemik TMV’ de<br />
kötüleĢme<br />
• 10 hasta 1 yıl desferroksamin tedavisi…kemik TMV<br />
düzeliyor..<br />
Malluche HH, J Lab Clin Med 1986<br />
25/10/2010
Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcılar<br />
Deneysel çalıĢmalarda;<br />
• KBY-vasküler kalsifikasyon modeli (rat)<br />
— Sevelamer kemik volümü, osteoblast yüzeyi ve kemik<br />
döngüsünü arttırıyor<br />
• KBY modelinde (rat)<br />
Mathew S, J Am Soc Nephrol 2006<br />
— Sevelamer ile kemik histolojisinde düzelme<br />
Katsumata K. Kidney International 2003<br />
25/10/2010
Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcılar<br />
• Sevelamer vs CaCO 3 : 68 HD hastasında 54 haftalık ara<br />
ile 2 kemik bx; sevelamer grubunda<br />
‣ <strong>Kemik</strong> yapım hızında artıĢ (1.6’dan 2.3 mm 3 /cm 2 /yıl)<br />
‣ AKH sıklığında %66’dan %55’e düĢüĢ<br />
Ferreira A, J Am Soc Nephrol 2008<br />
• Lanthanum vs CaCO 3 : 63 HD hastasında 54 haftalık<br />
ara ile 2 kemik bx;<br />
‣ AKH sıklığı lanthanum grubunda %18’den %9’a;<br />
CaCO 3 grubunda %20’den %30’a<br />
‣ AKH’ da düzelme her iki grupta benzer<br />
D’Haese PC, Kidney Int 2003<br />
25/10/2010
Diyalizat kalsiyum miktarını düĢürmek<br />
• 23 PD hastası, 16 ay süresince Diyalizat Ca 1.0 ve 1.62<br />
mM, 2 kemik bx; 1.0 mM diyalizat kalsiyum gr:<br />
‣ Daha düĢük serum Ca, daha az hiperkalsemi<br />
‣ PTH düzeyinde %300 artıĢ<br />
‣ <strong>Kemik</strong> yapım hızında anlamlı artıĢ, 14/9’u hala<br />
adinamik<br />
‣ DEXA ile değerlendirilen KMD’de değiĢiklik yok<br />
Haris A, Kidney Int 2006<br />
25/10/2010
Diyalizat kalsiyum düzeyinin azaltılması<br />
ve kemik hastalığı<br />
• DĠYALĠZAT KALSĠYUM ÇALIġMASI (ID NCT00297219)<br />
• 425 kronik HD hastası<br />
PTH
• Randomizasyon<br />
Diyalizat Ca 1.25 mmol/L<br />
Diyalizat Ca 1.75 mmol/L<br />
• Bazal ve 24. ay değerlendirme<br />
<strong>Kemik</strong> histomorfometri<br />
ÇKBT ile koroner arter kalsifikasyonu<br />
25/10/2010
• Diyalizat içeriği: Ca dıĢında benzer (Na 140 mEq/L, K<br />
2.0 mEq/L, HCO 3 32 mEq/L, Mg 0.75 mmol/L)<br />
• Fosfor bağlayıcı: sadece Ca’lu PB<br />
• D vitamini: sadece IV calcitriol or alfacalcidol<br />
• Tedavi yönetimi K-DOQI Guidelines<br />
• DıĢlama: 3 ardıĢık ölçümde Ca >10.2 mg/dl<br />
25/10/2010
SONUÇLAR<br />
DüĢük<br />
Ca<br />
Yüksek<br />
Ca<br />
• Ölüm oranı (n/100 hst yılı) 7.86 9.84 0.29<br />
• Hiperkalsemi (n/100 hst yılı) 4.4 11.3
DüĢük Ca grubunda düĢük serum Ca,<br />
yüksek PTH<br />
25/10/2010
DüĢük Ca grubunda daha yüksek fosfor<br />
düzeyi<br />
25/10/2010
PTH ve D vitamini kullanımı<br />
• 24. ayda %38.7 D vitamini kullanımı<br />
25/10/2010
Sıklık (%)<br />
DüĢük Ca grubunda kemik hastalığında<br />
değiĢim<br />
90<br />
80<br />
70<br />
Ġlk biyopsi<br />
Ġkinci biyopsi<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
AKH HKH OM Miks<br />
25/10/2010<br />
‣ Ġlk bx: AKH % 84.5, HKH %14.5<br />
‣ Ġkinci bx: HKH %50.9, AKH %41.8
Sıklık (%)<br />
Yüksek Ca grubunda değiĢim yok<br />
80<br />
Ġlk biyopsi<br />
Ġkinci biyopsi<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
AKH HKH OM Miks<br />
25/10/2010
<strong>Kemik</strong> yapım hızında anlamlı artıĢ<br />
25/10/2010<br />
DüĢük Ca (n:36) Yüksek Ca (n:35)<br />
Ġlk bx 1.58 1.35 2.13 1.54<br />
Ġkinci bx 3.93 3.05 2.16 1.29<br />
p
DüĢük Ca grubunda osteoblast sayısında artıĢ<br />
(Yüksek Ca grubunda azalma eğilimi)<br />
25/10/2010<br />
DüĢük Ca (n:54) Yüksek Ca (n:53)<br />
Ġlk bx 61 87 103 180<br />
Ġkinci bx 144 99 67 124<br />
p: 0.007 p: 0.12
DüĢük Ca grubunda kemik volümünde artıĢ<br />
25/10/2010<br />
DüĢük Ca (n:55) Yüksek Ca (n:53)<br />
Ġlk bx 18.6 8.0 18.9 6.1<br />
Ġkinci bx 21.3 6.6 18.0 7.1<br />
p: 0.02 p: 0.43
DüĢük Ca grubunda osteoid<br />
kalınlığında artıĢ<br />
25/10/2010<br />
DüĢük Ca (n:55)<br />
Yüksek Ca (n:53)<br />
Ġlk bx 10.0 2.9 11.1 4.7<br />
Ġkinci bx 13.1 5.5 11.0 6.0<br />
p
Trabeküler kalınlık<br />
DüĢük Ca grubunda artma eğilimi<br />
25/10/2010<br />
DüĢük Ca (n:55)<br />
Yüksek Ca (n:53)<br />
Ġlk bx 91 28 93 23<br />
Ġkinci bx 98 25 88 26<br />
p: 0.055 p: 0.26
Δtrabecular thickness (µm)<br />
Trabeküler kalınlıkda değiĢim<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
-10<br />
-20<br />
-30<br />
-40<br />
DüĢük Ca Yüksek Ca<br />
ΔTK 7.9 29.9 p: 0.03 -4.7 30.2<br />
25/10/2010
Çıkarımlar<br />
• Yüksek Ca maruziyeti paratiroid bezin aĢırı<br />
baskılanmasına neden olarak adinamik kemik<br />
hastalığı sıklığını arttırmaktadır.<br />
• Diyalizat Ca miktarını azaltmak paratiroid bezi<br />
stimüle eder, kemik döngüsünü ve volümünü<br />
arttırır.<br />
25/10/2010
Çıkarımlar<br />
• <strong>Adinamik</strong> hastalığı masum değil<br />
• KBY’de muhtemel en sık kemik lezyonu<br />
• BozulmuĢ kalsiyum metabolizmasıyla iliĢkili<br />
• Kardiyovasküler hastalık ve mortalite riski<br />
• Bir kısmı Ġyatrojenik !<br />
• Kalsiyum yükünü azaltmak en önemli koruyucu ve tedavi<br />
edici yaklaĢım<br />
25/10/2010
25/10/2010
Change language