Adinamik Kemik HastalıÄı
Adinamik Kemik HastalıÄı
Adinamik Kemik HastalıÄı
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ADĠNAMĠK KEMĠK HASTALIĞI:<br />
NE YAPABĠLĠRĠZ <br />
Dr. Gülay Aşcı<br />
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi<br />
Nefroloji Bilim Dalı
ADĠNAMĠK KEMĠK HASTALIĞI<br />
• Çok düĢük kemik yapım hızı<br />
• Osteoid birikimi yok<br />
• DüĢük/ DüĢük-Normal PTH düzeyleri<br />
• Osteoblast ve osteoklast sayısı az, kemik volümü<br />
düĢük, normal/anormal mineralizasyon<br />
Ġleri yaĢ, diyabet, SAPD, paratiroid bezin aĢırı<br />
baskılanması ( calcium yükü, aluminyum,<br />
hipogonadizm, malnütrisyon)<br />
25/10/2010
ÖNEMĠ<br />
• ARTMIġ KEMĠK KIRIK RĠSKĠ<br />
• VASKÜLER KALSĠFĠKASYONA EĞĠLĠM<br />
25/10/2010
ArtmıĢ kemik kırığı riski<br />
• HKH ile karĢılaĢtırıldığında kırık riski 2 kat daha yüksek<br />
• DüĢük PTH kırık için bağımsız bir risk faktörü<br />
Piraiono B, Clin Nephrol 1998<br />
(1287 HD hastası, 3 yıl izlem, 56 kalça kırığı)<br />
R Exp B %95 GA P<br />
Beyaz ırk 0.1416 4.3765 1.7-11.6 0.003<br />
YaĢ 0.1688 1.0584 1.03-1.1 0.001<br />
ALP 0.2202 1.0025 1.0-1.01 0.001<br />
Albumin -0.1451 0.2955 0.14-0.65 0.002<br />
PTH
Vasküler kalsifikasyona eğilim<br />
• Ca kinetiği çalıĢmaları: AKH olan hastalarda kalsiyumun<br />
kemik tarafından alınması düĢük<br />
Kurz P, Kidney Int 1994<br />
• 58 HD hastasında kemik Bx ve USG ile VK: DüĢük<br />
osteoblast düzeyi VC için bir belirleyici<br />
London G, J Am Soc Nephrol 2004<br />
• 38 HD hastasında kemik bx ve BT ile KAK: DüĢük kemik<br />
volümü KAK için bir belirleyici<br />
Adragao T, Clin J Am Soc Nephrol 2009<br />
25/10/2010
CACs<br />
207 HD hastasında kemik biyopsi ve KAK<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
0.72<br />
Activation frequency (year -1 )<br />
• DüĢük kemik döngüsü olan hastalarda Ac.f ile KAK<br />
arasında negatif iliĢki<br />
•DüĢük kemik volümü-yüksek KAK skoru<br />
25/10/2010<br />
Asci G, Nephrol Dial Transplant 2010
Prevalance (%)<br />
sıklık<br />
• %10-50, Son 15 yılda artıĢ<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001<br />
Hyperparathyroid Mix Osteomalacia Adynamic<br />
25/10/2010<br />
Malluche HH, Nephrol Dial Transplant 2004
ARTIġ NEDEN <br />
• YAġLI HASTA SIKLIĞINDA ARTIġ<br />
• DĠYABETĠK HASTA SIKLIĞINDA ARTIġ<br />
• PTH’NIN AġIRI BASKILANMASI<br />
25/10/2010
PTH’NUN AġIRI BASKILANMASI<br />
‣ D vitamini<br />
‣ Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar<br />
‣ “Uygunsuz” olarak yüksek kalsiyum içeren<br />
diyalizat kullanımı<br />
‣ HEPSĠ BĠRLĠKTE<br />
• 14 genç PD hastası, 1 yıl aralıklı kalsitriol<br />
kullanımı, bazal ve 1.yıl kemik bx<br />
• Bazalde hepsi HKH; 6’ında AKH geliĢimi (PD +<br />
1.75 mmol/L diyalizat Ca)<br />
Goodman WG, Kidney Int 1994<br />
25/10/2010
Mean PTHlevel (pg/ml)<br />
PTH DÜZEYLERĠ AÇISINDAN MERKEZLER<br />
ARASINDA BÜYÜK FARK VAR<br />
800<br />
700<br />
600<br />
500<br />
3590 HD hastası, 32 merkez<br />
PTH 86 119 ile 685 559 pg/ml<br />
DüĢük PTH sıklığı 0%-84%<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
25/10/2010
Adenin-KBY modelinde yüksek Ca alımı<br />
ve kemik hastalığı<br />
Kontrol grubu<br />
KBY grubu<br />
KBY + Ca grubu<br />
25/10/2010<br />
A. goldner; B immunfloresan tetrasiklin inceleme<br />
EGE KEMĠK PATOLOJĠ LAB
KALSĠYUM YÜKÜ NASIL<br />
AZALTILABĠLĠR <br />
• Uygun D vitamini kullanımı<br />
• Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcılar<br />
• Diyalizat kalsiyum düzeyinin azaltılması<br />
25/10/2010
Al içeren fosfor bağlayıcılar<br />
• Uzun dönem HD hastaları (n:120), Al boyaması +/-<br />
— DüĢük kemik döngüsü, bozuk mineralizasyon, düĢük<br />
kemik volümü<br />
• 8 hasta 1 yıl arayla kemik bx (Al)…..kemik TMV’ de<br />
kötüleĢme<br />
• 10 hasta 1 yıl desferroksamin tedavisi…kemik TMV<br />
düzeliyor..<br />
Malluche HH, J Lab Clin Med 1986<br />
25/10/2010
Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcılar<br />
Deneysel çalıĢmalarda;<br />
• KBY-vasküler kalsifikasyon modeli (rat)<br />
— Sevelamer kemik volümü, osteoblast yüzeyi ve kemik<br />
döngüsünü arttırıyor<br />
• KBY modelinde (rat)<br />
Mathew S, J Am Soc Nephrol 2006<br />
— Sevelamer ile kemik histolojisinde düzelme<br />
Katsumata K. Kidney International 2003<br />
25/10/2010
Kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcılar<br />
• Sevelamer vs CaCO 3 : 68 HD hastasında 54 haftalık ara<br />
ile 2 kemik bx; sevelamer grubunda<br />
‣ <strong>Kemik</strong> yapım hızında artıĢ (1.6’dan 2.3 mm 3 /cm 2 /yıl)<br />
‣ AKH sıklığında %66’dan %55’e düĢüĢ<br />
Ferreira A, J Am Soc Nephrol 2008<br />
• Lanthanum vs CaCO 3 : 63 HD hastasında 54 haftalık<br />
ara ile 2 kemik bx;<br />
‣ AKH sıklığı lanthanum grubunda %18’den %9’a;<br />
CaCO 3 grubunda %20’den %30’a<br />
‣ AKH’ da düzelme her iki grupta benzer<br />
D’Haese PC, Kidney Int 2003<br />
25/10/2010
Diyalizat kalsiyum miktarını düĢürmek<br />
• 23 PD hastası, 16 ay süresince Diyalizat Ca 1.0 ve 1.62<br />
mM, 2 kemik bx; 1.0 mM diyalizat kalsiyum gr:<br />
‣ Daha düĢük serum Ca, daha az hiperkalsemi<br />
‣ PTH düzeyinde %300 artıĢ<br />
‣ <strong>Kemik</strong> yapım hızında anlamlı artıĢ, 14/9’u hala<br />
adinamik<br />
‣ DEXA ile değerlendirilen KMD’de değiĢiklik yok<br />
Haris A, Kidney Int 2006<br />
25/10/2010
Diyalizat kalsiyum düzeyinin azaltılması<br />
ve kemik hastalığı<br />
• DĠYALĠZAT KALSĠYUM ÇALIġMASI (ID NCT00297219)<br />
• 425 kronik HD hastası<br />
PTH
• Randomizasyon<br />
Diyalizat Ca 1.25 mmol/L<br />
Diyalizat Ca 1.75 mmol/L<br />
• Bazal ve 24. ay değerlendirme<br />
<strong>Kemik</strong> histomorfometri<br />
ÇKBT ile koroner arter kalsifikasyonu<br />
25/10/2010
• Diyalizat içeriği: Ca dıĢında benzer (Na 140 mEq/L, K<br />
2.0 mEq/L, HCO 3 32 mEq/L, Mg 0.75 mmol/L)<br />
• Fosfor bağlayıcı: sadece Ca’lu PB<br />
• D vitamini: sadece IV calcitriol or alfacalcidol<br />
• Tedavi yönetimi K-DOQI Guidelines<br />
• DıĢlama: 3 ardıĢık ölçümde Ca >10.2 mg/dl<br />
25/10/2010
SONUÇLAR<br />
DüĢük<br />
Ca<br />
Yüksek<br />
Ca<br />
• Ölüm oranı (n/100 hst yılı) 7.86 9.84 0.29<br />
• Hiperkalsemi (n/100 hst yılı) 4.4 11.3
DüĢük Ca grubunda düĢük serum Ca,<br />
yüksek PTH<br />
25/10/2010
DüĢük Ca grubunda daha yüksek fosfor<br />
düzeyi<br />
25/10/2010
PTH ve D vitamini kullanımı<br />
• 24. ayda %38.7 D vitamini kullanımı<br />
25/10/2010
Sıklık (%)<br />
DüĢük Ca grubunda kemik hastalığında<br />
değiĢim<br />
90<br />
80<br />
70<br />
Ġlk biyopsi<br />
Ġkinci biyopsi<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
AKH HKH OM Miks<br />
25/10/2010<br />
‣ Ġlk bx: AKH % 84.5, HKH %14.5<br />
‣ Ġkinci bx: HKH %50.9, AKH %41.8
Sıklık (%)<br />
Yüksek Ca grubunda değiĢim yok<br />
80<br />
Ġlk biyopsi<br />
Ġkinci biyopsi<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
AKH HKH OM Miks<br />
25/10/2010
<strong>Kemik</strong> yapım hızında anlamlı artıĢ<br />
25/10/2010<br />
DüĢük Ca (n:36) Yüksek Ca (n:35)<br />
Ġlk bx 1.58 1.35 2.13 1.54<br />
Ġkinci bx 3.93 3.05 2.16 1.29<br />
p
DüĢük Ca grubunda osteoblast sayısında artıĢ<br />
(Yüksek Ca grubunda azalma eğilimi)<br />
25/10/2010<br />
DüĢük Ca (n:54) Yüksek Ca (n:53)<br />
Ġlk bx 61 87 103 180<br />
Ġkinci bx 144 99 67 124<br />
p: 0.007 p: 0.12
DüĢük Ca grubunda kemik volümünde artıĢ<br />
25/10/2010<br />
DüĢük Ca (n:55) Yüksek Ca (n:53)<br />
Ġlk bx 18.6 8.0 18.9 6.1<br />
Ġkinci bx 21.3 6.6 18.0 7.1<br />
p: 0.02 p: 0.43
DüĢük Ca grubunda osteoid<br />
kalınlığında artıĢ<br />
25/10/2010<br />
DüĢük Ca (n:55)<br />
Yüksek Ca (n:53)<br />
Ġlk bx 10.0 2.9 11.1 4.7<br />
Ġkinci bx 13.1 5.5 11.0 6.0<br />
p
Trabeküler kalınlık<br />
DüĢük Ca grubunda artma eğilimi<br />
25/10/2010<br />
DüĢük Ca (n:55)<br />
Yüksek Ca (n:53)<br />
Ġlk bx 91 28 93 23<br />
Ġkinci bx 98 25 88 26<br />
p: 0.055 p: 0.26
Δtrabecular thickness (µm)<br />
Trabeküler kalınlıkda değiĢim<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
-10<br />
-20<br />
-30<br />
-40<br />
DüĢük Ca Yüksek Ca<br />
ΔTK 7.9 29.9 p: 0.03 -4.7 30.2<br />
25/10/2010
Çıkarımlar<br />
• Yüksek Ca maruziyeti paratiroid bezin aĢırı<br />
baskılanmasına neden olarak adinamik kemik<br />
hastalığı sıklığını arttırmaktadır.<br />
• Diyalizat Ca miktarını azaltmak paratiroid bezi<br />
stimüle eder, kemik döngüsünü ve volümünü<br />
arttırır.<br />
25/10/2010
Çıkarımlar<br />
• <strong>Adinamik</strong> hastalığı masum değil<br />
• KBY’de muhtemel en sık kemik lezyonu<br />
• BozulmuĢ kalsiyum metabolizmasıyla iliĢkili<br />
• Kardiyovasküler hastalık ve mortalite riski<br />
• Bir kısmı Ġyatrojenik !<br />
• Kalsiyum yükünü azaltmak en önemli koruyucu ve tedavi<br />
edici yaklaĢım<br />
25/10/2010
25/10/2010
Change language