Hemodiyaliz Hastalarinda Akilci Antibiyotik Kullanimi
Hemodiyaliz Hastalarinda Akilci Antibiyotik Kullanimi
Hemodiyaliz Hastalarinda Akilci Antibiyotik Kullanimi
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Hemodiyaliz</strong> Hastalarında<br />
Akılcı <strong>Antibiyotik</strong> Kullanımı<br />
Dr Alpay AZAP<br />
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi<br />
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
DİRENÇ PROBLEMİ<br />
YENİ ANTİBİYOTİKLER<br />
Clin Infect Dis 2011;52(s5):s397-428.
Enfeksiyonlar Neden önemli<br />
• Mortalite <br />
• Maliyet <br />
• Yaşam kalitesi
• KBY hastalarında total mortalite hızı: 176/1000 hasta yılı<br />
Septisemi ve pulmoner infeksiyona bağlı mortalite hızı:<br />
26/1000 hasta yılı<br />
• 65-74 yaş grubunda mortalite oranları;<br />
•pnömonide 10 kat <br />
•sepsiste 100-300 kat <br />
Jaber BL, Kidney Int 2005; 67: 2508-19.<br />
• ABD ulusal verileri;<br />
enfeksiyon en sık ikinci ölüm nedeni<br />
Kaysen GA. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: S56–S63,
Enfeksiyonlar neden daha sık<br />
Konağın immün sistemi<br />
Bakteriyel virulans<br />
Diyaliz prosedürü<br />
Enfeksiyon<br />
Jaber BL, Kidney Int 2005; 67: 2508-19.
<strong>Hemodiyaliz</strong><br />
Hastalarında<br />
Enfeksiyon<br />
=<br />
Hastane<br />
Enfeksiyonu<br />
Hastane enfeksiyonu = SAĞLIK BAKIMI ile İLİŞKİLİ ENFEKSİYON (SBİE)
Enfeksiyonların TANISI:<br />
KBY’de Tanı ZOR!<br />
İnflamatuvar yanıt yetersiz!<br />
Kronik inflamasyon var!<br />
UYGUNSUZ<br />
ANTİBİYOTİK<br />
KULLANIMI<br />
Araya Giren Olaylar (cerrahi, malignite, KKY, artrit vb)<br />
Komorbidite (ateroskleroz, diyabet, obezite)<br />
Diyaliz prosedürü (sık diyaliz, yüksek akım diyaliz, diyaliz yeri vb)<br />
Azalmış böbrek fonksiyonları<br />
Diğer Nedenler (depresyon, genetik vb)
KANIT OLMADAN ANTİBİYOTİK BAŞLAMA!<br />
ENFEKSİYON KANITLARI<br />
Anamnez: Mevcut yakınmalar<br />
Önceki enfeksiyonlar<br />
Geçirilmiş cerrahi işlemler<br />
Altta yatan hastalıklar<br />
Gıda öyküsü<br />
Kullandığı ilaçlar<br />
Çevrede benzer hastalık<br />
Seyahat öyküsü
ENFEKSİYON KANITLARI<br />
Fizik Muayene: Olası odakların ayrıntılı muayenesi<br />
Orofarenks (peritonsiller bölge, dişler…)<br />
Akciğerler<br />
Kalp (yeni veya özellik değiştiren üfürüm)<br />
Abdomen (perianal bölge dahil)<br />
Kateter (üriner, santral venöz kateterler) yerleri<br />
Cilt (ektima, peteşi, purpura vb)
ENFEKSİYON KANITLARI<br />
LABORATUAR PARAMETRELERİ: Lökosit Sayısı ve Dağılımı<br />
SD-KBY hastalarında düşük<br />
Dağılım sayıdan daha önemli: Sola kayma, toksik granülasyon
ENFEKSİYON KANITLARI<br />
LABORATUAR PARAMETRELERİ:<br />
CRP (C-Reaktif Protein)<br />
• Sağlıklı popülasyonda 1-3 mg/L<br />
• ABD popülasyonun 2/3’ünde 3 mg/L’nin altında<br />
• Sistemik inflamasyonda 1000-2000 kat artabilir<br />
• Komplikasyonlar ve prognozla ilişkili<br />
• <strong>Hemodiyaliz</strong> hastalarının %35-65’inde artmış (>30 mg/L)<br />
• <strong>Hemodiyaliz</strong> hastalarında medyan CRP: 8 mg/L<br />
• Hastalar arasında ve aynı hastada farklı zamanlarda değişken<br />
Chawla LS. Hemodialysis International 2009; 13:222–234<br />
Keysen GA Clin J Am Soc Nephrol 4: S56–S63, 2009.
ENFEKSİYON KANITLARI<br />
LABORATUAR PARAMETRELERİ:<br />
PROKALSİTONİN (PCT)<br />
•Kalsitoninin öncül molekülüdür<br />
•116 aminoasit içerir<br />
BRAHMS LUMItest®<br />
PCT TEST PRENSİBİ
• Tiroid bezindeki C hücrelerinde sentezlenen PCT’nin<br />
tamamı kalsitonine dönüşür ve dolaşıma hiç çıkmaz<br />
İnflamasyonda KAYNAK:<br />
• Monositler<br />
• Karaciğer, akciğer ve barsaklarda bulunan nöroendokrin<br />
hücreler<br />
İnflamatuvar olaylar yükselmesine neden olur.<br />
Endotoksemiden 4-6 saat sonra “tepe” yapar
Diyaliz hastalarında eşik değer: 1.5 ng/mL<br />
Yüksek akım diyalizle temizlenir.<br />
Diyaliz öncesinde bakılmalı<br />
Duyarlılık Özgüllük PPV NPV<br />
PCT 89 81 84 87<br />
CRP 84 48 68 78<br />
WBC 58 75 59 67<br />
Herget-Rosenthal S. Nephrol Dial Transplant 2001;16:975-8
ISRN Urol. 2012;2012:431859. Epub 2012 May 20
Diyaliz hastalarında ampirik antibiyotik tedavisi <br />
Yeterli kanıt olmadan başlama<br />
Gerekli kültürleri almadan başlama<br />
Enfeksiyon etkeni/yeri ‘ne uygun antibiyotiği seç<br />
Dar spektrumlu/maliyet-etkin/güvenli<br />
<strong>Antibiyotik</strong> başladıktan sonra takip et<br />
(en kısa sürede kes!!!)
DİRENÇ PROBLEMİ<br />
YENİ ANTİBİYOTİKLER<br />
Clin Infect Dis 2011;52(s5):s397-428.
<strong>Hemodiyaliz</strong> hastalarında dirençli<br />
mikroorganizmalar
S.aureus ve Koagülaz Negatif Stafilokoklar (KNS)<br />
S.aureus ölüm oranı daha yüksektir (%8-25).<br />
SVK olan HD hastalarının “+” kan kültürlerinin %20’si S. aureus<br />
AV grefti olan HD hastalarının “+” kan kültürlerinin %28’i S. aureus<br />
S. aureus bakteremisi %31 komplike (endokardit, osteomiyelit vb.)<br />
S. aureus bakteremisi 3 aylık mortalite: %19<br />
Seminars in Dialysis 2011; 24(5):533-9
S.aureus ve Koagülaz Negatif Stafilokoklar (KNS)<br />
MRSA infeksiyonları daha ölümcüldür.<br />
Birden fazla MRSA infeksiyonu tespit edilen diyaliz ünite<br />
oranı 1995’de: %40 2000’de: %71<br />
Son bir yılda HD uygulananlarda MRSA riski 100 kat fazla<br />
ABD’de toplum kökenli MRSA infeksiyonları var!!!
MRSA için risk faktörleri<br />
Önceden hastanede yatış<br />
Antimikrobiyal tedavi,<br />
YBÜ’de kalma,<br />
MRSA kolonize hasta ile temas<br />
Cerrahi yara veya dekübit ülser varlığı,<br />
Debil hasta
Vankomisin İntermediate Koagülaz Negatif Stafilokoklar<br />
Diyaliz hastalarında izole edilmiş.<br />
Biyofilm tabakası rol oynuyor.<br />
İn vitro duyarlı görülmesine rağmen, biyofilm nedeniyle<br />
dirençli olabilir.<br />
Bu etki biyofilm içindeki yetersiz antibiyotik<br />
konsantrasyonları ile ilgilidir.
Vankomisin Intermediate Staphyloccus aureus (VISA)<br />
Önceden vankomisin maruziyeti<br />
8 hastada tanımlanmış, 5’i HD/PD hastası<br />
Vankomisin monoterapisine dirençli<br />
Kloramfenikol, TMP-SMZ, linezolid, quinupristin-dalfopristine<br />
duyarlı<br />
Vankomisin Dirençli Staphylococcus aureus (VRSA)<br />
12 olgunun 3’ü HD hastası
S. aureus burun taşıyıcılığı<br />
Toplumun %20 si kalıcı, %60’ı geçici taşıyıcı.<br />
%20’si taşıyıcılığa dirençli<br />
HD hastalarında taşıyıcılığın tedavi edildiği çalışmalar:<br />
NET ÖNERİ YAPMAK MÜMKÜN DEĞİL!<br />
Kateterden HD yapılıyorsa; kateter giriş yerine<br />
antimikrobiyal içeren kremler sürülebilir!<br />
kateter kilit yöntemi faydalı olabilir
Stafilokok Enfeksiyonlarının Tedavisi:<br />
Metisilin Duyarlı:<br />
Altın standart tedavi: SEFAZOLİN<br />
(glikopeptidler iyi anti-stafilokoksik ajanlar değildir)<br />
Metisilin Dirençli:<br />
Altın standart tedavi: Glikopeptidler (vankomisin)<br />
Düzey takibi yapılmalı<br />
Plato düzeyi: 15-20 mg/L
Vankomisin Dirençli Enterokok (VRE)<br />
İlk raporlar böbrek yetmezlikli hastalarda<br />
Uzun süren ya da sık hastane yatışı,<br />
YBÜ’de kalma,<br />
Vankomisin, 3. Kuşak sefalosporin, antianaerob antibiyotik<br />
kullanımı (Son 90 gün içinde vankomisin kullanımı VRE riskini 5-<br />
6 kat artırır)<br />
Ayaktan diyaliz yapılan hastalarda VRE prevalansı: %0-12<br />
Hastanede yatan hastalarda %28
Ayaktan HD yapılan hastalarda antibiyotik dirençli mikroorganizma<br />
korunma önerileri<br />
Hastayla temasta eldiven giyilmesi<br />
El yıkama<br />
Tek kullanımlık malzemenin tekrar kullanılmasından kaçınma<br />
Akılcıantibiyotik kullanımı<br />
VRE prevalansı yüksek olan kurumlardan yakın zamanda taburcu<br />
olmuş hastalarda VRE taraması
BAĞIŞIKLAMA<br />
Yetmezliğin erken evresinde bağışıklama daha etkili<br />
Nakil adayı oldukları unutulmamalı<br />
Ev halkı ve Sağlık Çalışanları aşılanmalı:<br />
İnfluenza, Hepatit A ve B, Tdap, KKK, suçiçeği OPV<br />
American Journal of Transplantation 2009; 9 (Suppl 4): S258–S262<br />
Kronik Böbrek Yetmezliği’nde;<br />
Kontrendike: Canlı-atenue İnfluenza Aşısı (LAIV)<br />
Önerilen: Pnömokok aşısı<br />
Hepatit B aşısı<br />
ACIP Önerileri, MMWR 2011;60(2)
Stafilokok Aşısı<br />
1. Aşı birden fazla molekülü içermeli<br />
ekzotoksin, bağlanma proteini, kapsüler yapı vb<br />
2. Seçilecek antijen:<br />
Suşların çoğunda bulunmalı<br />
Serolojik varyasyon göstermemeli<br />
Bakteri yüzeyinde yer almalı, ulaşılabilir olmalı<br />
3. Çalışmalarda<br />
Aşı farklı klinik tablolarda denenmiş olmalı<br />
Konak immün sistemi dikkate alınmalı<br />
Hayvan modelleri hatalı sonuç verebilir
teşekkürler…….....<br />
Enfeksiyon<br />
hst. uzmanı<br />
klinisyen
Change language