YoÄun Bakım Ãnitesinde Nefrolojik Sorunlar: Pratik YaklaÅım
YoÄun Bakım Ãnitesinde Nefrolojik Sorunlar: Pratik YaklaÅım
YoÄun Bakım Ãnitesinde Nefrolojik Sorunlar: Pratik YaklaÅım
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Yoğun Bakım Ünitesinde<br />
<strong>Nefrolojik</strong> <strong>Sorunlar</strong>:<br />
<strong>Pratik</strong> Yaklaşım<br />
Prof. Dr. Gülçin Kantarcı<br />
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi<br />
Nefroloji Bilim Dalı
Nefroloji uzmanı olarak iş<br />
yoğunluğunuzun ne kadarı yoğun<br />
bakım odaklıdır<br />
1)%5’den az<br />
2)%30<br />
3)%60<br />
4)Çoğunlukla yoğun bakım nefroloğu olarak<br />
çalışıyorum.
Yeditepe Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalından<br />
2008-2010 yıllarında istenen tüm<br />
konsültasyonların<br />
%32 yoğun bakımlardan<br />
Yoğun bakımlar açısından sıklık<br />
• %42 genel yoğun bakım<br />
• %25 Nörolojik Bilimler ve beyin cerrahisi<br />
yoğun bakımı<br />
• %22 Kardiyolojik yoğun bakım<br />
• %11 KVC yoğun bakım
2008-2010 yıllarında Yeditepe Üniversitesi<br />
yoğun bakımlarında yatan hastalarda nefroloji<br />
görüşü istenen hasta sıklığı<br />
Tüm yoğun bakımlarda<br />
yatan hastaların<br />
%8.3’inden nefroloji<br />
görüşü isteniyor.
Yoğun bakımlarda en sık görülen<br />
nefrolojik sorun nedir<br />
1)Kronik Böbrek yetmezliği<br />
2)İntoksikasyon (zehirlenmeler)<br />
3)Akut böbrek yetmezliği<br />
4)Sıvı ve elektrolit dengesizliği
Yoğun bakım sürecinde nefroloji görüşü<br />
istenen hastaların<br />
• %77’ünde Akut böbrek hasarı<br />
• %7.5 Kronik böbrek yetmezliği<br />
• %7 Üriner sistem enfeksiyonları<br />
• %6.5 Elektrolit dengesizlikleri<br />
• %1 İntoksikasyon
Akut Böbrek<br />
Hasarlanması (AKI)<br />
• Hastaneye başvuruda %4.9 Hou Am J Med 1983<br />
• 2002’de bu oran %7.2 Nash AJKD 2002<br />
• YBÜ’lerinde yatanların %30’da AKI gelişiyor<br />
• AKI ilişkili mortalite %20-50<br />
Abernethy Crit Care Clin 2002<br />
• Diyaliz gerektiren AKI’de mortalite % 40-60<br />
Bernieh Transplant Proc 2004
Akut böbrek yetmezliği tanımı:<br />
<br />
Böbrek fonksiyonlarında ani bozulma<br />
• Vücudun sıvı ve elektrolit dengesini<br />
sağlayamaması<br />
• Azotlu atık ürünleri atamama<br />
Serum BUN ve Kreatinin (0.5-1 mg/dl/gün)<br />
Oligüri (
RIFLE kriterleri<br />
ADQI workgroup Crit Care 2004<br />
RIFLE<br />
GFR<br />
İdrar çıkışı kriterleri<br />
Risk Serum Cr × 1.5 veya GFR’de azalma >25% İdrar çıkışı 50% İdrar çıkışı 75% veya<br />
serum Cr ≥4 mg/dL<br />
İdrar çıkışı
AKIN (Acute Kidney Injury Network)<br />
Mehta et al. Critical Care 2007<br />
1<br />
Serum Cr Kriterleri<br />
Serum Cr’de artma> 0.3 mg/dl<br />
(≥ 26.4 μmol/l)<br />
Veya bazale göre > 150% - 200%<br />
İdrar çıkışı kriterleri<br />
İdrar çıkışı 200% to 300%<br />
İdrar çıkışı 300% (> 3-kat)<br />
veya serum Cr 4 mg/dl [≥ 354 μmol/l]<br />
İdrar çıkışı
1)Kreatinin<br />
2)GFH<br />
Yoğun bakımda AKI tanısında en<br />
güvenilir belirteç hangisidir<br />
3)İdrar miktarı<br />
4)Hepsi veya Hiçbiri
BİYOLOJİK<br />
BELİRTEÇLER<br />
Kreatinin: gerçekte GFH’nın göstergesi mi<br />
Böbrek hasarında erken belirteç değil<br />
GFH: AKI’da kötü bir belirteç, AKI’da hasarlanan<br />
böbrek tübüllerinin fonksiyonlarını yansıtmıyor.<br />
İdrar miktarı: azaldığında (Risk) AKI gelişmiş, daha<br />
öncesi veya prognoz <br />
• Yeni belirteçler gerekli !
Erken tespit belirteçleri<br />
Prognoz belirteçleri<br />
serum<br />
idrar<br />
serum<br />
idrar<br />
cystatin C<br />
ProANP<br />
NGAL<br />
NGAL<br />
IL-18<br />
KIM-1<br />
NAG<br />
MMP-9<br />
RRT ihtiyacı<br />
cystatin C<br />
NGAL<br />
MORTALİTE<br />
IL-6<br />
IL-8<br />
IL-10<br />
RRT ihtiyacı<br />
cystatin C<br />
NGAL<br />
B2 mic.<br />
NAG<br />
KIM-1<br />
LDH<br />
GGT<br />
Coca SG Kidney Int. May 2008<br />
MORTALİTE<br />
NGAL,IL-18<br />
NAG, KIM-1
Yoğun bakımlarda AKI bir<br />
mortalite belirteci mi<br />
• Kardiak cerrahi uygulanan hastalarda AKI sıklığı<br />
%5-30<br />
• Renal yetersizlik gelişenlerde mortalite %75-<br />
80’lere varıyor.<br />
• AKI gelişimi; Enfeksiyon, kanama, MI ve<br />
koma’dan daha potent bir mortalite belirteci<br />
Star Kidney Int.1998, Zanardo J Thorac cardiovasc Surg 1994,<br />
Levy JAMA 1996, Chertow Am J Med 1998
Yoğun bakımda AKI<br />
MODS(multiple organ dysfunction syndrome) ’nin bir parçasıdır<br />
27%<br />
AKI<br />
MODS+AKI<br />
73%<br />
Kidney Int 1998;53: S16-S24
MODS(multiple organ dysfunction<br />
syndrome)<br />
YÜKSEK<br />
MORTALİTE
Etkilenen organ sayısı arttıkça mortalite hızı da artar<br />
100<br />
80<br />
60<br />
53<br />
80<br />
91 100<br />
İzole AKI<br />
2 Organ<br />
40<br />
20<br />
30<br />
3 Organ<br />
4 Organ<br />
5 Organ<br />
0<br />
MODS+AKI<br />
Kidney Int 1998;53: S16-S24
Yıllar içinde MODS’da mortalite<br />
açısından düzelme oldu mu<br />
• Bir organ yetmezliğinde mortalite %38<br />
• Üç organ yetmezliğinde %85.6<br />
Ostermannn M. Crit Care 2009
AKI’de mortaliteyi arttıran nedenler <br />
• İleri yaş<br />
• sepsis<br />
• ventriküler yetersizlik<br />
• zeminde renal yetersizlik<br />
Roche RJ. Eur J Anaesthesiol. 2003
Yoğun bakımda AKI tedavisi<br />
• Destek tedavisi<br />
• RRT<br />
- İntermittant HD<br />
-CRRT<br />
-SLEDD<br />
- periton diyalizi
Yoğun bakımda AKI’de RRT ne<br />
zaman uygulanmalı gerekli<br />
• Diüretiğe yanıtsız sıvı yüklenmesi<br />
• Hiperkalemi(>6.5 mEq/L)<br />
• Üremik bulgular ( perikardit, nöropati,<br />
mental kapanma)<br />
• Metabolik asidoz ( PH
RRT ne zaman<br />
• Erken (BUN 150 mg/dl) survi %12<br />
Parson Lancet 1961
RRT ne zaman<br />
3413 kardiak cerrahi hastasında RRT ihtiyacı %1.79<br />
• Erken: post op dönemde 8 saat içinde 50 mg<br />
furosemide rağmen idrar 100ml’den az ise CVVHDF<br />
hastane mortalitesi: %17.6<br />
• Geç: serum Cr >5 mg/dl veya potasyum>5.5<br />
( glukoz-insülin inf. rağmen) CVVHDF<br />
hastane mortalitesi: %48.1<br />
Erkılıç J Card Surg 2004
PICARD (Program to Improve Care<br />
in Acute Renal Disease)<br />
Çok merkezli, gözlemsel 243 hasta<br />
diyalize başlandığındaki<br />
• BUN < 76 mg/dl<br />
• BUN>76 mg/dl<br />
ölüm riski açısından ABY tanısından 60. güne<br />
kadar olan sürede fark yok.<br />
Liu Clin J Am Soc Nephrol 2006
Sıvı yüklenmesi ve AKI<br />
mortalitesi<br />
• Bu konuda yeterli çalışma yok.<br />
Goldstein Kidney Int 2005<br />
• Pozitif sıvı balansının artmış mortalite ile<br />
ilişkili olduğunu gösteren az sayıda<br />
çalışma var.<br />
Bouchard Kidney Int 2009
Sıvı desteği ve AKI<br />
257 yoğun bakımda sepsisli hasta, 29’unda<br />
ABY gelişmiş<br />
• Sepsis +ABY olanlarda CVP sepsis’in<br />
1.gününde daha yüksek,<br />
• Bu hastalarda ABY sıvı desteğine rağmen<br />
gelişmiş.<br />
• ABY olan hastalarda solunum desteği<br />
ihtiyacı daha fazla.<br />
Van Biesen W , Yegenağa I et al. J Nephrol 2005
Hangi RRT <br />
1) İntermittant HD<br />
2)CRRT<br />
3)ED (SLEDD, IEDD)<br />
4)periton diyalizi
Nephrol Dial Transplant (1999) 14: 2570-2573<br />
Editorial Comments<br />
Dialysing the patient with acute renal failure in the<br />
ICU: the emperor's clothes<br />
Yoğun bakımda hastalara diyaliz yapmak: Kral<br />
çıplak mı<br />
Norbert Lameire, Wim Van Biesen and Raymond Vanholder<br />
• IHD kısa süreli , ucuz<br />
• CRRT düşük etkinlikli, aktuel RRT süresi aslında 24 saatte<br />
ulaşmıyor, pahalı<br />
• SLEDD etkin, güvenli, kombine
Yeditepe Üniversitesi yoğun bakım<br />
ünitesinde RRT tercihi<br />
60<br />
Uygulanan İşlemler<br />
50<br />
40<br />
%<br />
30<br />
Aralıklı Hemodiyaliz<br />
Sledd<br />
CVVHDF<br />
20<br />
10<br />
0
Yeditepe Üniversitesi Yoğun bakım<br />
Ünitesinde RRT ihtiyacı olan<br />
hastalarda<br />
Yoğun bakım mortalitesi %45<br />
• CVVHDF olanlarda yoğun bakım mortalitesi %75<br />
• SLEDD olanlarda %53<br />
• Aralıklı HD olanlarda %18
Lameire, N, Van Biesen, W, Vanholder, R.Nephrol Dial Transplant 1999
İntermittant HD<br />
• En etkin teknik<br />
• Diffüzyon esasına dayalı<br />
• Low flux membran<br />
• Yüksek diyalizat akımına<br />
ihtiyaç var.<br />
• Su sistemi gerekli<br />
• Uzun süreli tedavi<br />
uygulamaları da<br />
yapılabilir
CRRT<br />
• Daha düşük etkinlikli<br />
• High-flux membran<br />
• Konveksiyon esasına<br />
dayalı<br />
• Replasman sıvı gerekli<br />
• Su sistemi gerektirmiyor.<br />
• İntermittent uygulamalar<br />
için yetersiz kalır
IHD- CRRT karşılaştırmalı<br />
çalışmaları<br />
600 hastalık meta-analiz<br />
• Yoğun bakım mortalitesi açısından fark yok<br />
Tonelli M. AJKD 2002<br />
Kanada’da 32 hastanenin yoğun bakımlarında<br />
• CRRT ile mortalite %71.9<br />
• IHD ile mortalite %42.2 (P=0.001)<br />
• Maliyet CRRT maliyeti IHD’in 3-5 katı<br />
Manns B. Crit Care Med 2003
IHD -CRRT<br />
Çok merkezli IHD- CRRT çalışması<br />
• CRRT 28. günde tüm nedenlere bağlı mortalite<br />
daha yüksek<br />
• CRRT grubunda APACHE III daha yüksek, KC<br />
yetmezliği daha fazla<br />
Swartz RD.AJKD 1999<br />
AKI+MODS 360 hasta (HemoDiafe Study)<br />
• 60. Günde survi IHD %32, CRRT %33<br />
Mehta R. Kidney Int 2001
Renal fonksiyonun düzelmesi<br />
• CRRT ve IHD arasında fark yok.<br />
Mehta R Kidney Int 2001<br />
Guerin C. Intensive Care Med 2002<br />
Manns B. Crit Care Med 2003<br />
Palevsky PM. Semin Dial 2006
CRRT nerede gerekli<br />
• Hemodinamik olarak dengede olmayan hastalar<br />
Guerin C. Intensive Care Med 2002<br />
• Septik hastalarda inflamatuar mediatörlerin<br />
temizlenmesinde etkin<br />
Palevsky PM. Curr Opin Crit Care 2005<br />
• Akut beyin hasarı veya fulminan hepatik<br />
yetmezlik olan hastalarda serebral perfüzyonu<br />
korur.<br />
Ronco C.Artif Organs 2003
Yoğun bakımda diyaliz dozu<br />
Kt/V<br />
KBY için etkin ABY için değil.<br />
NEDEN <br />
Volüm değişken
CRRT’de diyaliz dozu<br />
CRRT’de replasman sıvısı miktarının mortalite<br />
ile ilişkisi var mı<br />
35 ml/kg/dk optimum<br />
Ronco C. Lancet 2000<br />
UF hacminin survi ve renal fonksiyonun<br />
düzelmesi ile ilişkisi var mı<br />
28. gün sürvisi ve renal fonksiyonun düzelmesi<br />
yüksek UF hacimlerinde daha iyi<br />
(48.2 ml/kg/dk)<br />
Bouman CS. Crit Care Med. 2002
RENAL study<br />
(Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level RRT study)<br />
1508 hasta CVVHDF<br />
replasman sıvısına göre 2 grup<br />
• 25 ml/kg/saat<br />
• 40ml/kg/saat<br />
90. gün mortalitesi arasında fark yok.<br />
Bellomo R, NEJM 2009<br />
MODS değerlendirilmemiş, subgrup analizi yok.
IHD’de diyaliz dozu<br />
• IHD orta risk grubundaki hastalarda<br />
• URR>%58 mortalite de anlamlı azalma<br />
• Günlük IHD mortalite %28<br />
• Gün aşırı IHD %46<br />
Paganini EP. AJKD 1996<br />
Schiffl H. NEJM 2002
hibrid uygulama<br />
SLEDD<br />
yavaş-uzun diyaliz<br />
• Standart hemodiyaliz cihazları veya<br />
konvektif tedavi için uyumlu cihazlar<br />
• Diffüzyon+konveksiyon+diyalizat+replasman<br />
sıvısı<br />
• Kan akımı 150-200 ml/dk<br />
• Diyalizat akımı 100-300 ml/dk<br />
• UF 350 ml/saat<br />
• 6-12 saat veya 8-24 saatlik uygulamalar
SLEDD & CVVH<br />
• 42 hasta<br />
• 7.5 saat SLEDD<br />
• 19.5 saat CVVH<br />
Kan basıncı<br />
Vazopressör ihtiyacı benzer bulunmuş.<br />
Heparin ihtiyacı SLEDD’de daha az.(4000<br />
U/gün, 21.100 U/gün)<br />
Kumar VA. AJKD 2000
YAVAŞ-UZUN DİYALİZ (SLED)<br />
• Daha düşük antikoagülasyon<br />
• Hipofosfatemi ye dikkat(RENAL çalışmasında<br />
%65, 0.1-0.2 mmol/kg/gün NEJM 2009)<br />
• İlaç dozu ayarlamak önemli<br />
• CRRT’den daha ucuz<br />
• Değişken klinik durumlarda değişken seçimler<br />
uygulanabilir.<br />
• Tüm hibrid uygulamalar gibi diğerlerinin yerini<br />
almaya aday!!!!<br />
Kielstein JT. Jnephrol 2010
HANDOUT STUDY<br />
• IED (İntensive ED)<br />
• SLEDD<br />
14. ve 28. gün mortalitesinde fark yok<br />
Faulhaber-Walter R NDT 2009
CRRT IHD SLEDD<br />
TOKSİN<br />
TEMİZLENME<br />
KONVEKTİF DİFFÜZ DİFFÜZ<br />
MEMBRAN HF HF/LF HF/LF<br />
UF VE SOLUT<br />
TEMİZLEME<br />
SÜREKLİ ARALIKLI(3-5 SAAT) ARALIKLI (8-18<br />
SAAT)<br />
ANTİKOAGÜLASYON SÜREKLİ ARALIKLI(3-5 SAAT) ARALIKLI (8-18<br />
SAAT)<br />
MALİYET YÜKSEK DÜŞÜK DÜŞÜK<br />
MİKROBİYAL<br />
KONTAMİNASYON<br />
RİSKİ<br />
HEMODİNAMİK<br />
STABİLİTE<br />
YÜKSEK DÜŞÜK DÜŞÜK<br />
ÇOK İYİ KÖTÜ ÇOK İYİ
MODS’da yeni tedavi<br />
yöntemleri<br />
• Plazma exchange +plazma infüzyonu<br />
Stegmayr BG. Crit Care Med, 2003<br />
• SLEDD-f hemodiafiltrasyon cihazı<br />
kullanılarak orta molekül klerensi<br />
artırılır<br />
• Entoksiyasyonlarda karbon filtreye iyi<br />
alternatif<br />
Marshall MR NDT 2004
Yoğun bakım sürecinde RRT ihtiyacı<br />
olan hastalarda önde gelen neden<br />
nedir<br />
1)Nefrotoksisite<br />
2)Sepsis<br />
3)Çoklu organ yetmezliği<br />
4)İntoksikasyon
Yeditepe Üniversitesi Yoğun bakımlarında<br />
RRT ihtiyacı olanlarda ABY nedenleri
SIRS(systemic inflammatory<br />
response syndrome)<br />
• Ateş >38ºC or 90 /min<br />
• Solunum sayısı >20 /min veya PaCO2<br />
12,000 hücre/mm3,<br />
• %10 immatür<br />
(band) formlar
Yoğun bakımda Sepsis & AKI<br />
• İleri yaş,<br />
• artan CVP’ye rağmen Cr’de artma<br />
• KC yetmezliği<br />
septik hastalarda AKI gelişmesi için<br />
prediktiftir<br />
Yegenaga I, Hoste E, Van Biesen W, Vanholder R, Benoit D,<br />
Kantarci G, Dhondt A,Colardyn F, Lameire N.Am J Kidney Dis.<br />
2004
RIFLE & sepsis<br />
Mortalite<br />
• risk grubunda %56<br />
• Injury (hasar) grubunda % 68<br />
• Failure (yetmezlik) %72<br />
• Loss ( kayıp) %100<br />
AKI olanlar<br />
sıvı dengesinde daha artıda kalanlar<br />
CVP daha yüksek<br />
Vazopresor ihtiyacı daha fazla<br />
Sistolik kan basınçları daha düşüktü<br />
multivariate analizde AKI için risk<br />
faktörleri<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
the sequential organ failure<br />
assessment score,<br />
Kan basıncı,<br />
serum Cr<br />
Sıvı dengesi<br />
Yegenaga I, Tuglular S et al. Nephron Clin Pract. 2010
İlaca bağlı ABY (AKI)<br />
• Hastanedeki AKI’lerin 8 to 60%<br />
• Yoğun bakımdaki hastaların 1 to 23%<br />
• Kanser hastalarında ilaca bağlı AKI riski<br />
oldukça yüksek (%60-80)<br />
• Diyaliz ihtiyacı ilaca bağlı AKI nedeniyle<br />
gelişebilir.<br />
Darmon M. Intensive Care Med (2007)
Cep mesajları<br />
• Yoğun bakımlarda en sık karşılaşılan nefrolojik<br />
sorun ABY<br />
• ABY’nin en sık nedeni: Sepsis<br />
• Tüm RRT yöntemleri arasında mortalite ve<br />
böbrek fonksiyonlarının düzelmesi açısından<br />
fark yok. Maliyet önemli fark.<br />
• SLEDD, SLEDD-f, plazma exchange ve<br />
bunların da hibrid uygulamaları yoğun<br />
bakımların tercihi olmaya aday
Change language