Hemodiyaliz Hastalarında Aritmiler - Türk Nefroloji DerneÄi
Hemodiyaliz Hastalarında Aritmiler - Türk Nefroloji DerneÄi
Hemodiyaliz Hastalarında Aritmiler - Türk Nefroloji DerneÄi
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Hemodiyaliz</strong> Hastalarında<br />
<strong>Aritmiler</strong><br />
Dr. Mustafa ARICI<br />
Hacettepe-<strong>Nefroloji</strong>
<strong>Aritmiler</strong><br />
<strong>Hemodiyaliz</strong><br />
hastasının<br />
aritmisi nasıl<br />
tedavi edilir<br />
ki… <br />
Hastamın<br />
aritmisine ne<br />
yapmalıyım <br />
Kardiyolog<br />
Nefrolog
HD Hastasında Aritmi
HD Hastalarında <strong>Aritmiler</strong><br />
• HD Hastalarında Kardiyovasküler Ölüm<br />
– Ani Ölüm<br />
– Aritmik Ölüm<br />
• HD Hastalarında Aritmi Sıklığı ve Nedenleri<br />
• HD Hastalarında Kalp Durması ve Akut<br />
<strong>Aritmiler</strong><br />
• HD Hastalarında Kronik <strong>Aritmiler</strong><br />
– Atriyal Fibrilasyon<br />
– Ventriküler <strong>Aritmiler</strong>
HD Hastalarında Kardiyovasküler Ölüm<br />
ABD<br />
x 30<br />
Parfrey PS et al. JASN, 1999
HD Hastalarında Kardiyovasküler Ölüm<br />
Türkiye, 2007<br />
Türk <strong>Nefroloji</strong> Derneği, 2007
HD Hastalarında Aritmi Sıklığı<br />
Yüzde<br />
17-76
HD Hastalarında Aritmi Sıklığı<br />
221 HD hastası, 70 KBH, 1055 banka çalışanında<br />
12-derivasyonlu EKG izlemi<br />
Yüzde (%)<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
41,4<br />
64,7<br />
En sık görülenler:<br />
1. Sol ventrikül Hipertrofisi<br />
2. Ventriküler veya<br />
supraventriküler prematür<br />
atımlar<br />
10<br />
0<br />
4,7<br />
Genel KBH HD<br />
Abe S, et al. American Heart Journal - Volume 131, Issue 6 (June 1996)
HD Hastalarında Aritmi Sıklığı<br />
Abe S, et al. American Heart Journal - Volume 131, Issue 6 (June 1996)
• Sinüs ritmi olmayan hastaların ölüm riski<br />
% 89, kardiyovasküler olay riski % 75,<br />
inme riski % 164 oranında artmıştır.<br />
• Sol ventrikül hipertrofisi varlığı, 2 kattan<br />
daha fazla inme ve % 60 daha fazla ani<br />
ölüm riskine sahiptir.
<strong>Hemodiyaliz</strong> ve Aritmi<br />
• Üremik hastalar “proaritmik<br />
tablo”<br />
–İskemik kalp hastalığı<br />
–Sol ventrikül hipertrofisi<br />
–Kalp kapak kalsifikasyonları<br />
–Otonom nöropati
<strong>Hemodiyaliz</strong> ve Aritmi<br />
• Diyaliz tedavileri “aritmojenik<br />
uyarı”<br />
–Potasyum<br />
–Kalsiyum<br />
–Hipotansiyon
Serum Elektrolitleri ve Kardiyak<br />
İleti<br />
K + Ca ++<br />
Ca ++ H + Mg ++
Potasyum<br />
• Diyalitik klerensi nisbeten düşük<br />
– Difüzyon (%85), konveksiyon (%15)<br />
• Prediyalitik düzeyi normal, sodyum profili<br />
uygulanan veya glukozsuz diyalizat<br />
kullananlarda potasyum daha fazla düşer<br />
• Düşük potasyumlu diyalizat kullanımı, hızlı<br />
potasyum düşüşüne neden olur<br />
• Asit-baz dengesinde hızlı düzelme intradiyalitik<br />
hipokalemiye katkıda bulunur
Kalp Durması ve Akut <strong>Aritmiler</strong><br />
2006 USRDS raporuna göre<br />
hemodiyaliz hastalarının kardiyak<br />
nedenli ölümlerinin % 64’ü (veya<br />
toplam ölümlerin % 27’si)<br />
“kalp durması/nedeni bilinmiyor”<br />
veya “aritmi”ye bağlıdır.<br />
Herzog CA, et al. Seminars in Dialysis—Vol 21, No 4 (July–August) 2008, pp. 300–307
Ani Kardiyak Ölüm<br />
Herzog CA, et al. Seminars in Dialysis—Vol 21, No 4 (July–August) 2008, pp. 300–307
HD’de Ani Ölüm<br />
Bleyer AJ, et al. Kidney International (2006) 69, 2268–2273.
Kalp Durması ve Akut <strong>Aritmiler</strong><br />
• Kalp durması ve akut aritmi riski, diyaliz<br />
potasyum değeri
Kalp Durması ve Akut <strong>Aritmiler</strong>
American Heart Association's Advanced<br />
Cardiovascular Life Support (ACLS) Guidelines
TKD-İleri Yaşam Desteği
TKD-İleri Yaşam Desteği
To help protect your privacy, PowerPoint prevented this external picture from being automatically downloaded. To download and display this picture, click Options in the Message Bar, and then click Enable external content.<br />
Temel Yaşam Desteği<br />
Uzm.Dr.Meltem AKKA CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/p=tyd
Temel Yaşam Desteği<br />
Uzm.Dr.Meltem AKKA CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/p=tyd
Temel Yaşam Desteği<br />
• Sağlık personeli, hastanın yeterli solunumu<br />
yoksa, hastaya 2 kurtarıcı nefes verir.<br />
• Her bir soluk 1 saniye ve üzerinde, farkedilir<br />
göğüs yükselmesi yapacak volümde olmak<br />
üzere, 2 kurtarıcı soluk verilir.<br />
Uzm.Dr.Meltem AKKA CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/p=tyd
Temel Yaşam Desteği<br />
• İleri havayolu sağlanmış hastada, 2 kişi<br />
ile KPR yapılması durumunda, göğüs<br />
kompresyonlarına ara vermeksizin,<br />
asenkron bir şekilde dakikada 8-10 kez<br />
olacak şekilde hasta ventile<br />
edilmelidir.<br />
• Erişkinlerde 1-2 L’lik bag mask<br />
kullanılır.<br />
Uzm.Dr.Meltem AKKA CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/p=tyd
Temel Yaşam Desteği<br />
• Havayolu açık ve maske yüze oturmuş durumda<br />
sızdırma yoksa, 1L’likmaske ½ ya da 1/3 oranında,<br />
2 L’lik maske ise 1/3 oranında sıkılırsa yeterli<br />
miktarda volüm sağlanır.<br />
• İleri hava yolu sağlanmadığı müddetçe, 2 kurtarıcı<br />
soluk ardından 30 kardiyak kompresyon şeklinde<br />
sikluslar devam eder. Kurtarıcı soluklar<br />
kompresyon bitince verilir, kurtarıcı soluklardan<br />
sonra kesintiye uğratmaksızın yeniden kardiyak<br />
kompresyona geçilir(senkronize).<br />
Uzm.Dr.Meltem AKKA CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/p=tyd
Temel Yaşam Desteği<br />
• KPR sırasında ileri hava yolu sağlanırsa,<br />
kompresyon ve ventilasyon asenkronize yapılır.<br />
Bir kurtarıcı dakikada 100 kardiyak kompresyon<br />
uygularken, diğeri dakikada 8-10 kez hastayı<br />
solutur.Böylece kardiyak kompresyonlar kesintiye<br />
uğramaz.<br />
• 2 dakikada bir kompresyon ve ventilasyon<br />
sağlayıcıları değişmeli ve bu değişim
Temel Yaşam Desteği<br />
1. KPR sırasında kan akımını sağlamak için efektif<br />
göğüs kompresyonları şarttır.<br />
2. Göğüs kompresyonları sert ve etkili bir biçimde<br />
yapılmalıdır (Push hard, push fast). Kompresyon<br />
sayısı dakikada 100 ve kompresyon derinliği<br />
yaklaşık 4-5 cm olmalıdır. Her kompresyondan<br />
sonra göğüsün yeniden geri çekilmesine izin<br />
verilmeli, kompresyon ve relaksasyon süresi<br />
yaklaşık olarak eşit olmalıdır.<br />
3. Göğüs kompresyonlarındaki kesinti minimalize<br />
edilmelidir.<br />
Uzm.Dr.Meltem AKKA CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/p=tyd
Temel Yaşam Desteği<br />
Erişkinler için<br />
kompresyon-<br />
ventilasyon oranı<br />
kurtarıcı sayısından<br />
bağımsız, 30/2’dir.<br />
Uzm.Dr.Meltem AKKA CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/p=tyd
Temel Yaşam Desteği<br />
• OED hemen ulaşılabilecek bir konumda<br />
ise, hastane içi arrest ise veya ATS<br />
kollapsa şahit olmuşsa, en kısa sürede<br />
mümkün olur olmaz defibrilatör<br />
kullanılmalıdır(Class IIa).<br />
• Ritim VF, nabızsız VT ise, monofazik OED<br />
ile 360 joule, bifazik OED ile 120-200<br />
joule bir kez defibrilasyon uygulanır.<br />
Uzm.Dr.Meltem AKKA CAMKURT. Erişkin temel yaşam desteği. http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/p=tyd
HD Hastalarında Ani Ölüm Riskini<br />
Azaltmak için…<br />
• Düşük potasyumlu diyalizattan (0 veya
ICD (Intracardiac defibrillator)<br />
• 1 yıldan daha fazla yaşam beklentisi olmalı<br />
• Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ≤ % 35,<br />
QRS mesafesi ≥ 0.12 saniye ve sinüs ritmi<br />
olan hastalarda NYHA fonksiyonel Evre 3<br />
veya ambulatuar Evre 4 kalp yetmezliği<br />
semptomları olanlarda endikedir (Class Ia)<br />
Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm<br />
Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
ICD (Intracardiac defibrillator)<br />
Herzog CA, et al. Kidney Int 68:818–825, 2005
Kalp Durması ve Akut <strong>Aritmiler</strong><br />
• Genelde ventriküler taşikardinin ilk seçenek<br />
ilacı olan amiodarone, diyaliz hastalarında<br />
genel nüfus için önerilen dozda kullanılır.<br />
• Prokainamid ve diğer Ia sınıfı antiaritmikler,<br />
diyaliz hastalarında, QT uzamasına neden<br />
olup “torsades de pointes” e neden<br />
oldukları için çok dikkatli uygulanmalıdır.
Kronik <strong>Aritmiler</strong><br />
• Atriyal fibrilasyon hem genel nüfusda<br />
hem de diyaliz hastalarında en sık<br />
görülen aritmidir.<br />
– Genel nüfusda % 2-4<br />
– <strong>Hemodiyaliz</strong>de % 14<br />
• Atriyal fibrilasyon, yapısal kalp hastalığı<br />
olan özellikle de sol atriyum genişlemesi<br />
olanlarda daha çok görülür.
Sol atriyal genişleme
Atriyal Fibrilasyon
Atriyal Fibrilasyon
Atriyal Fibrilasyonda İnme Riskini Artıran<br />
1. Yaş >65<br />
2. Hipertansiyon<br />
3. Romatik kalp hastalığı<br />
Durumlar<br />
4. Geçmişte inme veya TIA öyküsü<br />
5. Diyabet mellitus<br />
6. Konjestif kalp yetmezliği<br />
7. Sol atriyal çap>5 cm
Atriyal Fibrilasyon & İnme Riski<br />
J Am Coll Cardiol 43:929-935, 2004
Atriyal Fibrilasyon<br />
• Sistemik Embolizasyonun Önlenmesi<br />
• Hız Kontrolü<br />
– Sistolik fonksiyonlar iyiyse beta blokerler,<br />
diltiazem, verapamil<br />
– Digoksin<br />
• Ritm Kontrolü<br />
– Elektriksel Kardiyoversiyon<br />
– İlaçlar (dofetilide, flecainide, ibutilide,<br />
propafenone, amiodarone, and quinidine)
Atriyal Fibrilasyon & Antikoagülasyon
• Kullanmayanlarla kıyaslandığında,<br />
warfarin kullananlarda yeni inme riskinde<br />
anlamlı artış (HR 1.93; 95% güven aralığı<br />
1.29 - 2.90) olmaktadır. Clopidogrel veya<br />
aspirin kullanımında bu durum<br />
görülmemektedir.
Ventriküler <strong>Aritmiler</strong> ve Ektopi<br />
• Oldukça sık görülürler<br />
• Çoğu özel tedavi gerektirmez ancak<br />
akut aritmiye dönme riski vardır<br />
• Amiodarone kullanılabilir<br />
• Gerekli durumlarda ICD<br />
kullanılmalıdır
Öneriler<br />
<strong>Aritmiler</strong>i Engellemek İçin<br />
1. Elektrolitlerde (K+, Ca++, Mg++) hızlı değişikliklerden kaçının<br />
2. Diyaliz tedavileri arasında serum K+ değerinin aşırı artışını engelleyin<br />
3. Digoksin kullanan hastalarda yüksek K+’lu diyalizat kullanın<br />
4. Diyalizatta yüksek konsantrasyonda glukoz kullanmaktan kaçının<br />
5. Diyalizat bikarbonatını azaltın<br />
6. Ultrafiltrasyon hızını azaltın<br />
7. Serum osmolalitesinin düşme hızını azaltın (kan ile diyalizat<br />
arasında ∆Na+ >4 mEq/L ise hipotansiyon riski artar)<br />
8. Diyaliz sırasında ortaya çıkan hipotansiyon ve aritmiyi etkin<br />
bir şekilde tedavi et
Teşekkür ederim….
Change language