mesleksel akciğer hastalıkları
21.01.2015 • Views
Share Embed Flag

mesleksel akciğer hastalıkları

mesleksel akciğer hastalıkları

mesleksel akciğer hastalıkları

SHOW MORE
SHOW LESS
ePAPER READ
DOWNLOAD ePAPER
gassner.paula48

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

START NOW

MESLEKSEL AKCİĞER HASTALIKLARI<br />

Fatma Fişekçi Evyapan<br />

Bundan üçyüz yıl önce “meslek hastalıklarının babası” sayılan Bernardino Ramazzini Hippokrat’ın;<br />

hekimin ziyaret ettiği hastasını çevresi ile bir bütün halinde değerlendirmesi gerektiği konusundaki<br />

sözlerine dikkat çekmiş ve işyerlerlerindeki bazı tehlikelerin hastalıklara yol açabileceğini ortaya<br />

koymuş, ama pek çok meslektaşının bu konuya gereken önemi vermediğinden yakınmıştır. Yirmibirinci<br />

yüzyılda işyerinde karşılaşılan toksik maddeler ve işyerine özgü tehlikeler hala halk sağlığı üzerinde<br />

tehdit oluşturmaya devam etmektedir.Mesleki akciğer hastalıkları ise tüm meslek hastalıkları arasında<br />

sıklık açısından birinci sırada gelmektedir (1).<br />

Mesleki akciğer hastalıklarının üç önemli özelliği bulunmaktadır:<br />

1)İşyerinde çeşitli maddelere maruziyet sonucu ortaya çıkarlar ya da bu maddelerin etkisiyle<br />

alevlenebilirler; 2) Önlenebilirler; 3) Potansiyel olarak tazmin edilebilirler.<br />

Temel olarak mesleki akciğer hastalıklarını dört grupta incelemek mümkündür (1):<br />

1)Mesleki havayolu hastalıkları<br />

2) Pnömokonyozlar<br />

3)Hipersensitivite pnömonisi<br />

4) Akut toksik inhalasyon sendromları<br />

Bu sınıflamada pnömokonyozlar ve hipersensitivite pnömonisi bir arada mesleki diffüz akciğer<br />

hastalıkları başlığı altında bir arada incelenebilir.<br />

Bu açıdan öncelikle bu patolojilerin solunum sistemindeki varlığı ortaya konulur ve daha sonra bu<br />

hastalıkların meslek ile olan ilişkisi aranır.<br />

MESLEKİ HAVAYOLU HASTALIKLARI<br />

İşyerlerinde maruz kalınan çeşitli maddeler gerek iritasyon gerekse duyarlılaşmaya yol açmak suretiyle<br />

havayollarına hasar verirler. Mesleki hava yolu hastalıkları bölümünde Meslek astması, bissinozis ve<br />

mesleğe bağlı kronik bronşit anlatılacaktır.<br />

Tablo I Mesleki Havayolu Hastalıklarının Sınıflandırılması (5 )<br />

Meslek Astması<br />

Duyarlılaşma (latent) periyodu olan<br />

Düşük molekül ağırlıklı<br />

Yüksek molekül ağırlıklı<br />

Duyarlılaşma (latent) periyodu olmayan<br />

İritanla indüktlenen<br />

Tek bir toksik maruziyet<br />

Çok sayıda orta-yüksek düzey<br />

maruziyet<br />

Nisbeten geç başlayan iritanla<br />

İndüktlenen<br />

Daha önce var olan işyerinde alevlenen<br />

astım<br />

Bissinozis<br />

Kronik bronşitis /KOAH<br />

Etkenler<br />

Diizosiyanatlar, anhidrik asidler, ağaç tozu<br />

Hayvan türevi allerjenler/lateks<br />

İritan gazlar<br />

Pamuk tozu<br />

Mineral tozlar/kömür<br />

Meslek Astımı:<br />

Meslek astımını “sadece iş ortamında karşılaşılan ve işyeri dışında bulunmayan spesifik etken ya da<br />

koşula bağlı gelişen geçici havayolu obstrüksiyonu” olarak tanımlamak mümkündür (2-6). Bununla<br />

birlikte işyerlerinde ortaya çıkan astım olgularının bir kısmı da bu klasik tanım dışında daha önce var<br />

olan astımın işyerinde karşılaşılan iritanlara bağlı olarak alevlenmesi şeklinde de hekime başvurabilirler.<br />

Bunun yanı sıra daha önce astımı bulunmayan olgularda yoğun iritan maruziyetinden hemen sonra<br />

kalıcı astım semptomları gelişebilir (7-9). Tüm bu olguları bir arada değerlendirirsek semptomların<br />

başlama zamanına göre meslek astımını iki gruba ayırmak mümkündür (5):

I- Latent periyodu bulunmayan meslek astımı:<br />

1) İritanla indüktlenen astım ya da RADS (Reactive Airways Dysfunction Syndrom)<br />

II- Latent periyodu bulunan klasik meslek astımı maruziyetten itibaren 2-24 ay sonra ortaya çıkan<br />

meslek astımı (5,6)<br />

1) Düşük molekül ağırlıklı (MA) maddeler ( MA 5 kDa)<br />

Meslek Astımının Önemi<br />

Endüstrileşmiş ülkelerde en sık görülen mesleki akciğer hastalığıdır. 1997 SWORD (Surveillance of<br />

Work Related Respiratory Disease) verilerine göre mesleki akciğer hastalıkları arasında %26,4’lük bir<br />

oranla ilk sırada yer almaktadır (10). 1998 yılında ülkemizdeki verilerde meslek astımı %22,2 oranıyla<br />

silikozis ve kronik bronşitin ardından meslek hastalıklarının üçüncü nedeni olarak yer almaktadır. Batılı<br />

ülkelerde erişkinde görülen astımın %2-15’i meslek astımına bağlıdır (11).<br />

Meslek Astımının Gelişiminde Rol Oynayan Etkenler<br />

Günümüzde endüstride kullanılan ikiyüzden fazla madde duyarlılaşma yaparak meslek astımının ortaya<br />

çıkmasına neden olmaktadır. Bu maddelerin sayısı da gittikçe artmaktadır.<br />

Temel olarak bu maddeleri molekül ağırlıklarına göre yüksek molekül ağırlıklı ve düşük molekül ağırlıklı<br />

olmak üzere iki bölüme ayırmak mümkündür.<br />

Yüksek MA: Molekül ağırlıkları 5 kilodaltonun üzerinde olan maddeler<br />

Düşük MA: Molekül ağırlıkları 5 kilodaltonun altında olan maddeler<br />

Meslek astımının ortaya çıkmasında rol oynayan etkenler ülkelere göre farklılıklar göstermektedir.<br />

İngiltere’de %22 oranında izosiyanatlar önde gelen nedendir . Bunu un astımı ve latekse bağlı meslek<br />

astımı takip etmektedir (10). Buna karşın Fransa’da un astımı %23,3’lük bir oranla ilk sırada yer<br />

almaktadır. İzosiyanatlar, Lateks ve aldehidlere bağlı meslek astımı ise bunu takip eden meslek astımı<br />

nedenleridir (11).<br />

Meslek Astımının Gelişiminde Rol Oynayan Risk Faktörleri<br />

Kişisel Faktörler:<br />

1) Genetik Faktörler<br />

Atopi: Laboratuar hayvanlarına, deterjan yapımında kullanılan B Subtilis enzimlerine karşı gelişen<br />

astımda risk faktörüdür. Bu maddeler daha çok yüksek molekül ağırlığına sahiptir (12,13).<br />

HLA Doku Grubu Antijenleri: Düşük molekül ağırlıklı kimyasallarla oluşan astımda belirleyici gibi<br />

gözükmektedirler. Örn. Diizosiyanatlarla indüktlenen astımda:HLA-DQB1*0503,0201/0301 allelleriyle<br />

birliktelik gösterilmiştir. Bu özellik HLADQ molekülünün beta zincirinin 57. nolu pozisyonunda aspartik<br />

asid bulunmasına neden olur.<br />

Anhidridlerle indüktlenen astımda HLA-DR3 ile IgE yapımı sıklıkla birlikte bulunmaktadır (5).<br />

2) Kişisel Alışkanlıklar<br />

Sigara: Sigaranın solunum yolu epitelinin inhale edilen antijenlere geçirgenliğini arttırarak immün<br />

sistem hücreleriyle daha kolay temas edebilmelerini sağladığı düşünülmektedir. Nitekim sigara<br />

içenlerde B subitilis enzimi, yeşil kahve çekirdeği, anhidrik asidler ve kompleks Platinium tuzlarına karşı<br />

spesifik IgE yanıtının daha yüksek olduğu gösterilmiştir (6).<br />

Etkene Ait Faktörler<br />

Maruziyetin yoğunluğu: Özellikle deterjan yapımında kullanılan enzimler, simetidin, çam reçineleri ve<br />

un astımında yoğun maruziyet meslek astımı geliştirme riskini arttırmaktadır (6).

Tablo II Meslek Astımı Gelişiminde Rol oynayan Etkenler (8):<br />

ETKEN MADDE<br />

RİSK ALTINDAKİ KİŞİLER<br />

Yüksek molekül ağırlıklı maddeler<br />

Tahıllar<br />

Hayvanlarda türeyen allerjenler<br />

Enzimler”<br />

Lateks<br />

Reçine<br />

Deniz hayvanları<br />

Değirmenciler, fırıncılar<br />

Hayvan bakıcıları<br />

Deterjan işçileri, fırıncılar, ilaç sanayii işçileri<br />

Sağlık çalışanları<br />

Halı dokuyanlar, ilaç sanayiinde çalışanlar<br />

Deniz mahsullerini işleyenler<br />

Düşük molekül ağırlıklı maddeler<br />

İzosiyanatlar<br />

Ağaç ya da tahta tozları<br />

Anhidridler<br />

Metaller<br />

Lehimler<br />

Aminler<br />

Boyalar<br />

Kloramin T<br />

Formaldehid, glüteraldehid<br />

Persülfat<br />

Akrilat<br />

İlaçlar<br />

Sprey boyacılar, plastik, kauçuk köpük imal<br />

edenler ya da kullananlar, izolasyon<br />

malzemeleri döşeyenler<br />

Orman işçileri, marangozlar,<br />

Plastik ya da epoksi reçineler kullananlar<br />

Rafinerilerde çalışanlar ya da dökümhanede<br />

çalışanlar<br />

Elektronik sanayiinde çalışanlar<br />

Dökümcüler, cilacılar, gomalakçılar<br />

Tekstil işçileri<br />

Temizleyiciler, odacılar<br />

Hastane personeli<br />

Kuaförler<br />

Uhu, zamk yapanlar<br />

Sağlık çalışanları, ilaç sanayii işçileri

Meslek Astımının Ortaya Çıkış Mekanizmaları<br />

Meslek astımı immünolojik ve non-immünolojik olmak üzere iki tip mekanizma ile ortaya çıkar.<br />

İmmünolojik Mekanizmalar: Allerjene bağlı astımın ortaya çıkış mekanizmaları burada da temel rol<br />

oynar. Genellikle yüksek MA.lı maddelere bağlı gelişen meslek astımında bu mekanizmaları ortaya<br />

koymak mümkündür.Çünkü bunlar antijenik etkilerini gösteren ve antijenik yapıları Th2 yardımlı IgE<br />

yanıtını başlatabilecek özelliktedir (5).<br />

Düşük MA. Maddeler ise tam bir antijen özelliğini kazanabilmek için ancak vücuttaki otolog ya da<br />

heterolog bir proteine bağlanarak Th2 yardımını sağlayabilirler. Yani hapten gibi etki ederler. Vücut<br />

proteinleriyle etkileşimlerinde ise temel rolü kimyasal reaktiviteleri rol oynar. Kimyasal reaktiviteleri<br />

yüksek ise vücut proteinlerinin yapısında değişiklikler meydana getirerek yeni antijenik yapıların<br />

ortaya çıkmasına neden olabilirler. Bu nedenle etkene spesifik IgE’yi ortaya koyabilmek mümkün<br />

olmayabilir. Ayırca düşük MA’lı maddelere bağlı gelişen meslek astımında CD8 T lenfositlerinin gerek<br />

periferik kanda gerekse bronş biyopsisinde gösterilmesi; bu lenfosit alt grubunun da inflamasyonda rol<br />

oynayabileceğini düşündürmektedir (5,14).<br />

Non İmmünolojik Mekanizmalar: İritanlara bağlı refleks ya da mast hücrelerinden medyatör<br />

salgılanımını sağlayan fiziksel, farmakolojik etkenlere maruz kalındığında (hiperosmolarite, morfin,<br />

substans P) ortaya çıkan havayolu daralması ve hiperreaktivitesi astım belirtilerinin ortaya çıkmasında<br />

rol oynar (15). İritanlara bağlı mekanizmalara ise iritanla indüktlenen astımda ayrıntılı bir biçimde<br />

değinilecektir<br />

Etken Maddeye Bronşiyal Yanıt Biçimi<br />

Etken maddeyle karşılaşıldıktan sonra ortaya çıkan bronkokonstriktör yanıt aslında allerjene bağlı<br />

astımdan farklılık göstermemektedir:<br />

Erken Yanıt: Bronkospazmla karakterizedir. Etken maddeyle karşılaştıktan sonra birkaç dakika<br />

içerisinde en üst düzeyine erişir ve bir ya da iki saat içerisinde kaybolur (4-6)<br />

Geç Yanıt: Etken maddeye maruziyetten 1 saat sonra ortaya çıkar 4-6 saat sonra en yüksek düzeyine<br />

erişir ve 12-24 saat sonra kaybolur. Havayollarında eozinofil, nötrofil artışı ve permeabilite artışı ile<br />

karakterizedir. Bunu takiben bronş hiperreaktivitesi devam eder (4-6).<br />

Yüksek molekül ağırlıklı maddelere duyarlılığı olan olguların %90’ında erken yanıt ve %50’sinde iki<br />

zamanlı (erken ve geç) yanıtı ortaya koymak mümkündür. Buna karşın Düşük molekül ağırlıklı<br />

maddelere duyarlılığı olan kişilerin %50’sinde izole geç yanıt, %50’sinde ise iki zamanlı yanıt geliştiği<br />

gösterilmiştir (6).<br />

Meslek Astımında Tanı ve Prognoz<br />

Tanı<br />

Meslek astımında kullanılacak tanı yöntemleri medikal tanı ya da epidemiyolojik araştırmalarda<br />

kullanılabilir. Meslek astımı prevalansını saptamaya yönelik epidemiyolojik araştırmalarda anket<br />

formları, Zirve Akım Hızı (Peak Expiratory Flow:PEF)b takibi gibi daha basit yöntemler yeterli iken<br />

meslek hastalığı tanısını kesin olarak koymaya ve buna bağlı maluliyet saptaması ve tazminat<br />

ödenmesine yönelik medikal tanı daha ayrıntılıdır (4).<br />

I) Anket Formları: Tek başına tanı koymaya yeterli değildir. Pozitif prediktif değer %63, negatif<br />

prediktif değeri ise %83’tür (6,16,17).<br />

II) İmmünolojik Testler:<br />

1)Cilt Prick Testleri: Sayıları her gün daha da artan etken maddelerin tümü için gerekli çözeltiler<br />

piyasada yoktur. Yüksek molekül ağırlıklı maddelerin tanısına uygun solüsyonlar piyasada<br />

bulunmaktadır (6).<br />

2) Serolojik Testler:<br />

a) Spesifik IgE: Serumda etkene karşı gelişmiş spesifik IgE’yi saptamaya yöneliktir. Serolojik testlerin<br />

spesifiteleri cilt prick testlerine göre daha düşüktür. Ayrıca serumda saptanmaları semptomlar<br />

bulunmadıkça sadece maruziyeti gösterir. Bunun yanı sıra etken maddeyle temas kesildikten altı ay<br />

sonra serumda saptanamayacak düzeylere inebilirler 4-6) .<br />

b) Spesifik IgG: Özellikle düşük MA’lı maddelere (örn. İzosiyanatlar, anhidridler) bağlı meslek astımının<br />

tanısında kullanılmaktadır (14) .<br />

III)Solunum Fonksiyon Testleri:<br />

1) Spirometrik Ölçümler:Vardiya öncesi-sonrası yapılan spirometrinin tanıya katkısı bulunmamaktadır;<br />

gözlem altında seri halde yapılması gerekmektedir ( 6,16,17).

a) Non-spesifik Bronkoprovokasyon Testi: Testin negatif olması meslek astımını ekarte<br />

ettirmez.Bununla birlikte tatil dönüşü PC20 konsantrasyonunda iş haftası sonunda göre 3 kat artış<br />

gösterilmesi artık kesin tanı kriteri olarak kabul edilmektedir (6) .<br />

b) Seri Halde PEF Ölçümleri: Spesifik bronkoprovokasyon testleri ile karşılaştırıldığında sensitivitesi<br />

%72, spesifitesi %89. Günlük yapılan ölçüm sayısı miktarı ve testin yapıldığı zaman dilimi ne kadar<br />

uzun olursa bu oranlar da artmaktadır (bkz şekil1) .<br />

Şekil I Meslek Astımı İçin Tipik bir PEF değişkenliği paterni:Açık renkli alanlar hafta sonlarına karşılık<br />

gelmektedir .<br />

c) Spesifik Bronkoprovokasyon Testleri: Tanıda altın standarttır. Bununla birlikte uygulaması zor ve<br />

deneyim gerektiren bir testtir. Bu nedenle ancak belli merkezlerde uygulanmaktadır.Etken maddenin<br />

uygun konsantrasyonlarda inhale ettirilmesiyle oluşturulan bronkokonstriktör yanıttır. Bununla birlikte<br />

uygun etken madde kullanılmamışsa ya da işçi etken madde ile uzun süredir temas etmemişse test<br />

negatif sonuç verebilir. Genelde tanı test edilen maddenin subiritan dozlarına maruziyet sonucu<br />

FEV1’de %20 azalmanın gösterildiği koşullarda konur (4).<br />

Komplikasyonları: Ateş, lökositoz, lenfopeni ve FVC’de azalma (4).<br />

Tablo III. Meslek Astımında Kullanılan Tanı Yöntemlerinin Özellikleri (6):<br />

Yöntemler<br />

Avantajları<br />

Dezavantajları<br />

Anket formu Basit, duyarlı Düşük spesifiteli<br />

İmmünolojik testler Basit, duyarlı Yüksek MA maddelere bağlı tanıda<br />

yararlı; hastalığı değil duyarlılaşmayı<br />

gösterir<br />

Metakolin ya da<br />

histamine havayolu<br />

yanıtı<br />

Basit duyarlı<br />

(-) test tanıyı ekarte<br />

ettirmez;tekrarlanmalı<br />

Basit, ucuz<br />

Havayolu çapını ölçmede duyarlı<br />

Zirve akım takibi<br />

değil;okuma ve yorumlama için<br />

standardizasyon yok; işçinin işbirliği<br />

ve dürüstliği gerekir<br />

Meslek astımı tanısı konulurken belli bir yol takip edilmeli ve aşağıdaki soruların yanıtları bu sıraya göre<br />

bulunmaya çalışılmalıdır<br />

1) Kişinin anamnezi astımla uyumlu mudur<br />

2) Astımla ilgili akciğer fonksiyonlarında bir kanıt var mıdır (Değişken havayolu obstrüksiyonu)

3) Eğer varsa bu havayolu obstrüksiyonu zamansal olarak işyerinde herhangi bir madde ile<br />

temasa mı bağlıdır<br />

4) Eğer havayolu obstrüksiyonu uygunsa spesifik IgE yapımı ile ilgili bir kanıt bulunmakta mıdır<br />

5) Spesifik bronkoprovokasyon testi endikasyonu var mıdır Eğer varsa sonuçlar erken tip<br />

hipersensitivite ile uyumlu mudur<br />

ACCP (American College of Chest Physicians)’in meslek astımı olgusunun medikal tanımlaması (19)<br />

A Bir hekim tarafından astım tanısı konulması<br />

B.Astım belirtilerinin işe girdikten sonra başlaması<br />

C. Çalışma günleri ile belirtiler arasında ilişki olması<br />

D. Aşağıdaki kriterlerden bir ya da daha fazlasının bulunması<br />

1. Meslek astımına neden olduğu bilinen etkenlere işyerinde maruziyet<br />

2. FEV1 ya da PEF’te işe bağlı değişiklikler<br />

3. Bronş hiperreaktivitesinde işe bağlı değişiklikler (seri halinde metakolin testi yapılması)<br />

4. Spesifik inhalasyon testlerine pozitif yanıt<br />

5. İşyerinde iritan bir madde inhalasyonunu takiben gelişen astım semptomları<br />

Meslek astımı tanısı için A,B,C ve ek olarak D2ya da D3 ya da D4 ya da D5 bulunması<br />

Olası meslek astımı tanısı için A,B,C’ye ek olarak D1 bulunması gerekir.<br />

Prognoz<br />

Çeşitli faktörlerden etkilenmektedir Erkenden tanı konulması ve etkenle derhal temasın kesilmesi ve<br />

inhale steroid uygulanması prognoz üzerine olumlu etki ederken, tanı sırasında semptomların ağır<br />

olması, yüksek düzeyde bronş hiperreaktivitesi bulunması da prognoza olumsuz etki etmektedir (20-<br />

24).<br />

Meslek Astımında Malüliyet<br />

Meslek astımı tanısı konulan kişi o iş kolunda %100 işgörmez sayılmaktadır. Tanıdan hemen sonra<br />

geçici işgörmezlik kararı verilmekle birlikte prognozun kötü olmasından dolayı bazı sigorta şirketleri<br />

kalıcı işgörmezlik kararı verebilmektedir. Kalıcı işgörmezlik ve maluliyet tayini ise tanıdan iki yıl sonra<br />

yapılmaktadır (6).<br />

Tablo IV Meslek astmasında malüliyetin skorlaması (6)<br />

Skor Post Rx FEV1 FEV1 % değ. PC20 mg/ml En az ilaç gerek<br />

0 >alt sınır ya da 8 Tedavi verilmiyor<br />

normal<br />

1 =%70 ya da 10-19 8->0,5 Ara sıra<br />

normal<br />

bronkodilatör<br />

2 60-69 % ya da 20-29 0,5-0,125 Günlük<br />

normal<br />

bronkodilatör ya<br />

da düşük doz <<br />

8000 mikrogr<br />

beklometazon<br />

dipropiyonat<br />

3 Normalin %50-<br />

59’u<br />

>%30 < 0,125 Yüksek doz<br />

inhaler steroid 1-<br />

3 kez/yıl oral<br />

steroid<br />

gereksinimi<br />

4

yüksek düzeydeki tek bir maruziyeti takiben 24 saat içerisinde astıma benzer belirtiler ortaya çıkmış ve<br />

bu belirtilere aylarca süren bronş hiperreaktivitesi eşlik etmişti (25). Tanımlandığı günden beri mesleki<br />

havayolu hastalıkları arasındaki yeri oldukça tartışmalı olan bu sendrom sonunda latent periyodu<br />

bulunmayan meslek hastalıkları grubunda kendisine yer bulmuş ve gene iritan maddelere maruziyetle<br />

ortaya çıkan iritanla indüktlenen astım ya da nisbeten geç başlayan iritanla indüktlenen astımla aynı<br />

sınıfta yer almıştır (26). (bkz tablo I)<br />

RADS İnsidens ve Prevalans<br />

İritanla indüktlenen astımın insidens ve prevalensi tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte son<br />

zamanlarda meslek astımına yol açan maddelerden özellikle yeni kullanıma girenlerinde<br />

duyarlılaşmadan ziyade iritan etkiyle meslek astımının oluşabileceği düşünülmektedir. Tarlo ve Broder<br />

1978-1987 yılları arasında meslek astımı tanısı konanların yaklaşık %15’inde RADS da dahil olmak<br />

üzere iritanla indüktlenen astım geliştiğini bildirmişlerdir (8). Kuzey Amerika’da yaklaşık 1180<br />

inhalasyon kazası meydana gelmiş ve bu oran tüm mesleki akciğer hastalıklarının %10’unun<br />

oluşturmuştur. Bu olguların 623 tanesi 3,5 yıl izlendiğinde %23’ünde iritanla indüktlenen astım geliştiği<br />

gösterilmiştir (27).<br />

Fransa’da yapılan bir çalışmada ise 1996-1997 yılları arasında 559 meslek astımlı olgunun %4,7’sine<br />

RADS tanısı konulmuştur (11) .<br />

RADS Gelişimine Neden Olan Faktörler (28):<br />

Yukarıda da belirtildiği gibi çoğu toksik ve iritan etkisi olan gaz, buhar ya da duman halinde bulunan<br />

maddelerdir.<br />

Toksik amonyak dumanları;<br />

Asetik asid;<br />

Glasial asetik asid;<br />

Savaş gazları<br />

Fosgen<br />

Hardal gazı<br />

Klorin gazı<br />

Göz yaşartıcı gazlar<br />

Lokomotif dumanı<br />

Maden buharları<br />

İnsan yapımı madensel lifler<br />

Sprey boyalar<br />

Metal soğutucu sıvılar<br />

Formol<br />

Dezenfektan buharları<br />

Etilen oksid<br />

SO2;<br />

Sülfürik asid;<br />

Hidroklorik asid;<br />

Beyazlatıcı maddeler;<br />

Tolüen diizosiyanar<br />

Yangın Dumanı İnhalasyonu<br />

Klinik Özellikler<br />

Öncelikle toksik bir maddeyi yüksek konsantrasyonlarda inhale etmek gerekmektedir (29,30).<br />

Genellikle bu durum bir iş kazası sırasında meydana geldiği için kişi kolaylıkla anamnez verebilir.<br />

İnhalasyon süresi birkaç dakikadan 12 saate kadar değişebilmektedir. Daha önce astım yakınmaları<br />

bulunmayan bir kişide maruziyetle birlikte 24-48 saat içerisinde astım belirtileri ortaya çıkar ve bu<br />

belirtilerin en az üç ay süre ile devam etmesi ve beraberinde non-spesifik bronş hiperreaktivitesi<br />

bulunması gerekmektedir. Brooks ve arkadaşları RADS’la ilgili ek klinik özellikler de tanımlamışlardır<br />

(13):<br />

1) Hekime başvurmayı gerektirecek kadar ağır belirtiler;<br />

2) Atopik durumun bulunmaması<br />

3) Bronş biyopsisinde mukoza hasarı ve eozinofillerin bulunmadığı bir<br />

inflamasyon<br />

Predispozan Faktörler<br />

RADS’ın ortaya çıkmasını kolaylaştıran faktörler tam olarak ortaya konamamıştır. Kişisel ve çevresel<br />

faktörler mutlaka hastalığın ortaya çıkmasını ve seyrini etkileyebilmektedir (25).

I) Etkene ait faktörler: Burada temel faktör maruz kalınan maddenin iritan özelliğinin olması ve daha<br />

da önemlisi maruz kalınan maddenin konsantrasyonudur. Çünki etken çok düşük düzeylerde maruziyet<br />

havayolu obstrüksiyonu oluşturmaksızın sadece iritasyon belirtilerine yol açabilir . Çok yüksek<br />

maruziyetler ise akciğer ödemi, ARDS ya da ölüme yol açabilir (31).<br />

II) Kişisel Faktörler<br />

1) Non-spesifik bronş hiperreaktivitesi (NSBH): İtfaiyecilerde yapılan bir araştırmada daha önceden<br />

bulunan non-spesifik bronş hiperreaktivitesinin RADS gelişiminde etkili olmadığı gösterilmiştir. Brooks<br />

ve arkadaşları iritan maddeye ani ve yüksek dozda maruz kalan olgularda erken yanıt geliştiren ve<br />

RADS kriterlerine uyan klinik tablo gösteren olgularda NSBH oranını daha geç astım belirtileri<br />

geliştirenlere yani iritanla indüktlenen ve nisbeten geç astım geliştiren olgulara göre daha düşük<br />

(%52’ye karşı %83) bulmuşlardır (28).<br />

2) Sigara: Bronş obstrüksiyonuna katkıda bulunabilir. Ama etkisini tam ortaya koyabilmek için ek<br />

çalışmalara gerek vardır (25) .<br />

Patogenez<br />

RADS’ın patogenezisi tam olarak aydınlatılmamıştır. Bu açıdan da önemli ölçüde spekülatiftir. Toksik<br />

inhalasyonu takiben ortaya çıkan akut belirtiler şüphesiz havayolu inflamasyonuna bağlıdır. Burada<br />

sorun niçin bazı kişilerde kalıcı astım belirtilerinin geliştiğidir.<br />

Alberts ve Brooks RADS’ın başlangıcının “büyük patlama” tipi bir mekanzima olabileceğini öne<br />

sürmüşlerdir (25). Yüksek düzeyde iritan maruziyeti masif epitel hasarı ve yıkımına yol açmakta bunu<br />

takiben non-adrenerjik non-kolinerjik sistem aktive olmakta ve akson refleksiyle nörojenik inflamasyon<br />

başlamaktadır (14).<br />

Nonspesifik makrofaj aktivasyonu ve mast hücre degranülasyonu bu proinflamatuar kemotaktik<br />

medyatörler aracılığıyla gerçekleşmektedir. İnflamatuar hücrelerin hasar bölgesine ikinci göç dalgası<br />

ise daha sonra gelişecek yoğun inflamasyonu güçlendirecek ve devam ettirecektir (14,17).<br />

Tanı Tedavi Prognoz<br />

Tanı<br />

İritanla indüktlenen astımın tanısı retrospektiftir. Hasta başlangıçtaki kazadan sonra değişebilen<br />

zamanlarda hekime başvurduğu için daha önceden astım olup olmadığını ve bu astımın düşük –orta<br />

düzey bir iritan maruziyetiyle tetiklenip tetiklenmediğini ortaya koymak zordur. Bununla birlikte iritan<br />

özelliklere sahip gaz, duman, is ya da buharın aniden yüksek konsantrasyonlarda inhale edildiğine dair<br />

kesin bir tarih bulunmaktadır. Bu maruziyetleri takiben dispne, esas belirti olma eğiliminde olan<br />

öksürük, bazen de vizing üst solunum yolları belirtilerine ek olarak karşımıza çıkar. Duyarlılaşma<br />

sürecine bağlı olarak ortaya çıkan meslek astımının aksine işyerinde uzaklaştırılma belirtilerde belirgin<br />

bir iyileşmeye yol açmamaktadır. RADS’lı hastalar işten birkaç gün ayrıldıktan sonra kendilerini daha iyi<br />

hissetmezler buna karşın yakınmaları genellikle birkaç ay içerisinde kademeli olarak düzelir (28) .<br />

Tablo V: Latent periyodu bulunan meslek astımı ile RADS özelliklerinin kıyaslanması ( 28 ):<br />

Latent periyodu olan meslek astması RADS<br />

Semptomlar:<br />

Üst solunum yollarında yanma,maruziyetten<br />

İlk maruziyetten aylar ya da yıllar sonra sonraki 24 saat içerisinde ortaya çıkan astma<br />

ortaya çıkan astım<br />

belirtileri<br />

İlerleyici seyir<br />

Ani ortaya çıkış<br />

İşten uzaklaştıkça belirtilerde düzelme İşten uzaklaşmadan bağımsız olarak iyileşme<br />

Solunum Fonksiyonları:<br />

Değişken havayolu obstrüksiyonu kısa etkili b-<br />

2 agonistlere iyi yanıt<br />

NSBH<br />

Sitoloji (BAL<br />

Eozinofili, mast h. artışı, bazen nötrofiller<br />

Anatomopatolojik Özellikler:<br />

Bronş epitelinde deskuamasyon, retiküler<br />

tabakada kalınlaşma, eozinofiller ve aktive T<br />

lenfositlerinden oluşan inflamasyon<br />

Bronş obstrüksiyonu kural değil;bazen restiktif<br />

bir sendromla birlikte,b2agoniste yanıt daha<br />

az<br />

NSBH<br />

Lenfositoz<br />

Bronş epitelinde deskuamasyon, retiküler<br />

bazal membranda kalınlaşma T<br />

lenfositlerinden ve az sayıdaki eozinofilden<br />

oluşan inflamasyon<br />

ACCP (American College of Chest Physicians)’nin İşyeri Astımı Uzlaşı Raporu’na Göre RADS kriterleri<br />

(19) :<br />

1) Daha önce solunum yolu yakınmalarının olmadığının belgelenmesi;

2) Kaza ya da başlatıcı olay sırasında tek bir maruziyetten sonra belirtilerin başlaması;<br />

3) İritan özellikleri olan gaz, duman, is gibi maddelere çok yüksek konsantrasyonda<br />

maruziyet olması;<br />

4) Belirtilerin maruziyetten sonraki 24 saat içerisinde başlaması ve en az üç ay süre ile<br />

devam etmesi<br />

5) Öksürük, nefes darlığı,wheezing gibi astım benzeri belirtilerin varlığının bulunması;<br />

6) Solunum fonksiyon testlerinde havayolu obstrüksiyonunun ya da non-spesifik bronş<br />

hiperreaktivitesinin varlığı;<br />

7) Diğer akciğer hastalıklarının ekarte edilmesi.<br />

Tedavi<br />

Tanı konulmuş RADS’lı olguların tedavisi diğer astımlılardan farklı değildir. Semptomları ortadan<br />

kaldırmaya yönelik tedaviye ek olarak altta yatan bronş hiperreaktivitesini ortadan kaldırmak<br />

gerekmektedir. Gautrin’in yapmış olduğu bir çalışmada RADS’lı hastaların beta-2 agonistlere<br />

reversiblite yanıtının daha düşük olduğu gösterilmiştir (26). Palczynski ve ark. tedavinin ilk üç ayında<br />

kortikosteroidlere ek olarak ipratropium önermişlerdir.<br />

Bununla birlikte inhale kortikosteroidlerin (IKS) akut iritan maruziyetine bağlı havayolu hiperreaktivitesi<br />

üzerine etkisi henüz tartışmalıdır. Lemiere’in yaptığı çalışmada klorin gazına maruz kalan ve IKS ile<br />

tedavi edilen olguların provokativ konsantrasyonlarnda 1 ay sonra yükselme olduğu saptanmış<br />

steroidler kesilince tekrar provokativ konsantrasyonda bir düşme görülmüş yeniden IKS verilince bu<br />

doz tekrar yükselmiştir. Bununla birlikte IKS’lerin RADS ya da iritanla indüktlenen astımdaki rollerinin<br />

tam olarak ortaya konması gerekmektedir (28).<br />

Prognoz<br />

Brooks ve Bernstein RADS’lı iki olgunun tedaviden yaklaşık bir yıl sonra kısmen düzeldiklerini<br />

göstermiştir. Demeter ve Condasco >2 yıl takip edilen 11 hasta arasında %55’inin belirtilerinde<br />

gerileme olduğunu, %27’sinin stabilleştiğini %18’inin daha da kötüleştiğini ortaya koymuştur (25) .<br />

Bissinozis<br />

Pamuk tozuna maruziyetin meslek hastalığına yol açabileceği 1705 yılında Ramazzini tarafından öne<br />

sürülmüştür. Ramazzini “kendir, keten ve pamuk dokuyanların uğraştıkları meslek nedenilye daha<br />

sağlıksız oldukları” nı gözlemlemiştir. “Bissinozis” ise eski yunan ve latin dillerindeki bissos (Gr)<br />

sözcüğünden türemiş olup bissos sözcüğü “dokuma için kullanılan çok ince değerli lif ve bu lifle yapılan<br />

dokuma” anlamına gelmektedir. Bissinozis terimi ilk olarak 1877’de Proust tarafından kullanılmıştır.<br />

Collis 1909 yılında yaptığı bir çalışmada dokuma fabrikalarının tarak bölümünde çalışanlarda %74<br />

oranında Pazartesi semptomlarına rastlamıştır. Bissinozis sadece pamuk tozu maruziyetine değil aynı<br />

zamanda keten, jüt, kenevir, kendir, sisal gibi diğer doğal dokuma liflerinden kaynaklanan tozlara<br />

maruziyetle de ortaya çıkmaktadır (35) .<br />

Pamuk Tozunun Bileşimi:<br />

Pamuk Gossypium adı verilen bir bitki türünden elde edilir. Lifleri saf selüloz pamuk mumu ve<br />

yağından meydana gelmiştir; lifleri tekstilde dokuma amacıyla kullanılır , tohumları yağ ve protein<br />

kaynağı olarak; kökleri ise ilaç yapımında kullanılır (36).<br />

Pamuk tozu pek çok maddeyi içeren karmaşık bir yapıya sahiptir :<br />

1)Sellüloz fibrilleri;<br />

2)Bitki artıkları (küçük kırılmış bitki parçacıkları, kozaları)<br />

3)Topraktan bulaşan maddeler;<br />

4)Saprofit mikroorganizmalar (genellikle gram (-) bakteri ve funguslar).<br />

Pamuğun İşlenmesi<br />

Pamuk toplandığı tarladan dokuma ipliği haline gelene kadar pek çok işlemden geçer. Bu işlemler<br />

sırasında da bileşiminde değişiklikler meydana gelir. Bu işlemler sırasıyla şöyledir(36):<br />

1) Çırçır ve Balyalama: Tohumlar ayrılır ve lifli kısım balyalanır<br />

Balyaların Açılması<br />

2) Harman Hallaç: Balyaların açılması, pamuğun harmanlanıp atılma (hallaç) işlemiyle devam eder<br />

gevşek pamuk vatkaları oluşturulur;<br />

3) Tarak:tarak işleminde ise pamukta kalan yabancı maddeler ve artıklar temizlenir<br />

4) Cer Fitil: daha sonra liflerin birleştirilmesi ve silindirden geçirilmesiyle kalın kaba fitiller oluşturulur

5) İplik, bobinaj : Bu fitillerden hızla dönen bir iğ aracılığıyla istenilen kalınlıkta iplik elde edilir ve<br />

sonunda bu iplikler bobinlere sarılarak dokumaya hazır hale getirilir.<br />

Epidemiyoloji:<br />

Epidemiyolojik çalışmalar hastalığın prevalansının zamanla azaldığını ortaya koymuşlardır. Örneğin<br />

Schilling ve ark. pamuk atılması sırasında en tozlu ortamda çalışan işçilerde bissinozis prevalansını<br />

%50 olarak bulmuşlar; daha sonra yapılan çalışmalarda ise bu oran aynı riskli ortamda çalışanlarda<br />

%10 olarak bulunmuştur. Tüm pamuklu tekstil işçilerinde ise genel bissinozis prevalansı %4 olarak<br />

bildirilmiştir (35).<br />

Günümüzde pamuk üretimi artmakta olan gelişmekte olan ülkelerde bissinozis prevalansı<br />

İngiltere ve ABD’de 1950’li, 1960’lı yıllarda rastlanan prevalansa benzer özellikler göstermektedir.<br />

Prevalans oranları Endonezya’da %30; Sudan’da %37; Etyopya’da %40 dolaylarında; Hindistan’da ise<br />

%50 dolayında bulunmuştur. İngiltere’de bissinozis prevalansı büyük oranda endüstride bir gerileme<br />

yaşanmasına bağlı olarak azalmaktadır. Buna karşın dünyanın diğer bölgelerinde tıpkı 30 yıl öncesine<br />

benzer düzeylerde epidemiler yapmaktadır (36) .<br />

Ülkemizden Altın’ın yapmış olduğu çalışmada toz konsantrasyonları ölçülmüş ve ve 0.1-0.4mg/m3<br />

düzeyinde değerler elde edilmiş; böylesi düşük pamuk tozu konsantrasyonuna rağmen bissinozis<br />

prevalansı %15,4 olarak bulunmıştır. Çalışmada tarak bölümünde bissinozise rastlanmaması da ilgi<br />

çekicidir. Çalışmada cer-fitil ve bobinaj bölümlerinde çalışanlarda bissinozis oranları %33, %30 gibi<br />

oranlarda bulunmaktaydı (37)<br />

Patogenez<br />

Bissinozis inert bir toz maruziyetine bağlı olarak meydana gelmemektedir. Yukarıda da belirtildiği gibi<br />

pamuk tozu bir çok bileşenden meydana gelmiştir. Yıkanmış pamuğun bissinozis yapıcı etkisinin<br />

azalmış olması suda eriyebilen etkenin hastalığın ortaya çıkmasından sorumlu olabileceğini<br />

düşündürmektedir (38). Patogenezde IgE’de bağımsız bir immünolojik mekanizmanın rol<br />

oynayabileceği öne sürülmekte ve pamuk tozunun doğrudan mast hücrelerinden histamin<br />

salgılanmasını uyarması , kompleman aktivasyonu, araşidonik asid kaskadının aktivasyonu ya da<br />

presipitinlerin rolü üzerinde durulmaktadır(39) . Pamuk tozunun yapısında bulunan ve patogenezde<br />

suçlanan başlıca bileşenler şunlardır<br />

Ham pamuk ekstresi: Özellikle kirleticilerin etkisiyle akut bronkokonstriksiyona neden olabileceği öne<br />

sürülmektedir (39).<br />

1) Tanninler: Deney hayvanlarının bronş düz kaslarında konstriksiyon oluşturmaktadır (40,41) .<br />

2) Mikrobiyolojik kirleticiler: Bunlar Gr (-) mikroorganizmalar, termofilik aktinomiçesler ve funguslardır.<br />

Bakteri miktarı ile bissinozis sıklığı arasında ilişki ortaya konabilmiştir (39) .<br />

3) Endotoksinler: Epidemiyolojik veriler endotoksin maruziyeti ile bissinozis arasındaki ilişkiyi ortaya<br />

koymuşlardır (38) .<br />

Klinik Özellikler<br />

Kişisel faktörlerden sigara içiminin bissinozis gelişimindeki etkisi tam olarak ortaya konmamakla birlikte<br />

FEV1 düşme hızı ve solunum fonksiyon bozukluğu üzerinde ek bir katkısı olduğu gösterilmiştir. Bunun<br />

yanısıra pamuk işçileri arasında atopi prevalansı çok düşük olarak belirlenmiştir. Muhtemelen atopik<br />

işçiler işe girdikten sonraki ilk yıllar içerisinde yakınmaları nedeniyle bu iş kolundan ayrılmaktadırlar.<br />

Belirtilerin ortaya çıkış zamanına göre bissinozis akut ve kronik olmak üzere iki bölümde incelenebilir<br />

(36).<br />

1) Akut Bissinozis: Pamuk tozuyla ilk defa karşılaşanlarda akciğer fonksiyonlarında akut olarak<br />

meydana gelen değişiklikler belirtmek için kullanılmaktadır.<br />

2)Kronik Bissinozis: Akut bissinozisten en önemli farklı semptomların ilk pamuk tozu maruziyetinden<br />

15-20 yıl sonra ortaya çıkmasıdır. Semptomlar periyodiktir. En ağır oldukları gün haftanın ilk çalışma<br />

günüdür (genellikle Pazartesi).<br />

En tipik semptomlar göğüste huzursuzluk hissi (Chest tightness) ve nefes darlığıdır. Bu yakınmalar<br />

haftanın ilerlemesiyle hafifler.<br />

Hastanın tanımlamasıyla bissinozis semptomları: “Pazartesi benim için çok farklı bir gündür. Saat 11’e<br />

doğru göğsümde bir sertlik ve soluğumda daralma hissederim ama öksürüğüm yoktur. Saat 5.30’da<br />

doğru soluğum tükenir ve nefes almaya çabalarım. Pazartesileri ölü bir at gibiyimdir. Ama salı günü<br />

boğa gibiyimdir.” (36)<br />

Bissinozisin Derecelendirilmes<br />

İlk defa Schilling tarafından yapılmıştır (35) :

0. Derece: Semptom yok;<br />

1/2. Derece: Pazartesileri ara sıra ortaya çıkan göğüste sıkışılık ya da direnç hissi ; ya da Pazartesi<br />

hava yolları iritasyonu gibi hafif belirtilerin ortaya çıkması;<br />

1.Derece: Sadece Pazartesileri göğüste sıkışıklık ya da direnç hissi ve/veya nefes darlığı;<br />

2.Derece: Pazartesi ve diğer günlerde de göğüste sıkışıklı ya da direnç hissi ve/veya nefes darlığı.<br />

3.Derece: yukarıda 2. Derecede belirtilenlere ek olarak ventilatuar işlevlerde bozukluk görülmesi.<br />

Daha sonra Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) solunum fonksiyonlarındaki etkilenmeyi de. içeren yeni bir<br />

sınıflandırma yapmıştır. (Bkz tablo VI)

Tablo VI D.S.Ö Bissinozis Sınıflandırması ( 36 )<br />

Sınıflandırma<br />

Belirtiler<br />

0 Derece Semptom yok<br />

Bisinnozis (B)<br />

İşe geri dönüldüğünün ilk günü göğüste<br />

1. Derece (B1)<br />

direnç, sıkışma ya da nefes darlığıhissi<br />

2. derece (B2)<br />

Haftanın diğer günlerinde göğüste direnç,<br />

sıkışma ya da nefes darlığı hissi<br />

Solunum yolları iritasyonu (RTI)<br />

1. derece RTI1<br />

2. derece RTI2<br />

2. derece RTI3<br />

Akciğer Fonksiyonları<br />

Akut etkiler<br />

Etki yok<br />

Hafif etki<br />

Orta etki<br />

Ağır etki<br />

Kronik etkiler<br />

Etki yok<br />

Hafiften orta dereceye kadar etki<br />

Ağır<br />

Toz maruziyeti ile birlikte öksürük<br />

Pamuk tozu solunmasına bağlı sürekli (örn.<br />

Yılın 3 ayının çoğu günlerinde balgam)<br />

Pamuk tozuna maruziyetle ortaya çıkan ya da<br />

maruziyetten dolayı artan balgam ile birlikte<br />

solunum yolları hastalığında alevlenme ya da<br />

bu belirtilerin > 2 yıl sürmesi<br />

Vardiya sırasında FEV1’de %20 düzeyinde azalma<br />

FEV1 > beklenenin %80’I<br />

FEV1 %60-79 beklenen<br />

FEV1 < %60 beklenen<br />

Bissinoziste Solunum Fonksiyon Testleri:<br />

1) Kronik bissinozisli hastalarda haftanın ilk çalışma günü solunum fonksiyon kaybı daha fazladır.<br />

2) FEV1’deki düşme düzeyi ile belirtiler arasında korelasyon bulunmamaktadır.<br />

3) Küçük havayollarındaki obstrüksiyon daha belirgindir;<br />

4) Akciğer fonksiyonlarındaki değişiklikler üzerinde sigaranın etkisi bulunmamaktadır;<br />

5) Bronş hiperreaktivitesinde artış söz konusudur.Bissinozis semptomu olanlarda bu oran<br />

%78’dir. Bu açıdan küçük havayollarının astma benzeri hastalığı olarak da düşünülebilir (36).<br />

Bissinozisin Tanısı:<br />

Tanıda semptomların zamansal özellikleriyol göstericidir.Bu açıdan anket formları tanıda önemli rol<br />

oynamaktadır. Her zaman -klinik ve laboratuar - bulgulara rastlanmayabilir (36).<br />

Ayrıca vardiya öncesi ve sonrası solunum fonksiyon testlerinde meydana gelen değişiklik de tanıyı<br />

destekler. FEV1, FVC, FEF25-75 gibi parametrelerde beklenen değerlerin %80’inden daha düşük<br />

değerler uyarıcı olmalıdır .<br />

Çevresel Değerlendirme :Çalışılan farklı ortamlarda toz ölçümleri yapılmalıdır. Kişilerin maruz kaldıkları<br />

kişisel toz ölçümleri çok daha değerlidir. ABD’de Ulusal İş Güvenliği Konseyi’nin izin verdiği toz<br />

limitleri:İplik üretilen alanlarda:0.2 mg/m3,tekstil atıklarını işleyen alanlarda: 0.5mg/m3; dokuma<br />

yapılan alanlarda:0.75mg/m3’tür .<br />

Koruyucu Önlemler<br />

1) Çevresel Kontrol: Özellikle iş ortamındaki toz kontrolü için mühendislik önlemlerinden yararlanılır.<br />

Etkin aspirasyon sistemleri kullanılmalı, vakumlu olanlar tercih edilmelidir.

2) Kişisel Önlemler:<br />

Maske: İzin verilen toz konsantrasyonları aşıldığında geçici olarak kullanılır.<br />

3 Pamuk yerine sentetik lifler kullanılması;<br />

4 İşlenmemiş pamuğun buhar ya da su ile yıkanarak suda eriyebilen bronkokonstriktör maddelerden<br />

arındırılması sağlanmalıdır (24).<br />

İzlem ve Takip<br />

Solunum sistemi bulguları olan, FEV1 değeri beklenenin %80’inden az olanlar uzman bir hekim<br />

tarafından değerlendirilmeli ve kontrolleri altı ayda bir yapılmalı;<br />

Ciddi solunum sistemi semptomları olan ve FEV1 değerleri beklenenin %60’ından daha az olan olgular<br />

işe alınmamalıdır .<br />

Haftanın ilk günü spirometrik ölçümler vardiya öncesi ve sonrası yapılarak FEV1 düzeyinde vardiya<br />

sonrası %10 ya da üzerinde düşme görülenler iş ortamından uzaklaştırılmalıdır.<br />

Kronik bissinozisin on yıldan sonra ortaya çıktığı unutulmamalı ve işyerinde uzun zamandır çalışan<br />

işçiler yakın takibe alınmalıdır .<br />

Mesleğe Bağlı Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)<br />

KOAH tam olarak açılmayan hava akımı azalmasıdır. Hava akımındaki bu azalma sıklıkla ilerleyicidir ve<br />

akciğerlerin zararlı gaz ve partiküllere olan anormal inflamatuar yanıtı ile birliktedir (42).<br />

Her ne kadar benzer biçimde işyerinde inhale edilen iritanlara karşı da benzer bir yanıt verilmemesi için<br />

hiç bir neden bulunmasa da epidemiyolojik çalışmalarda bu tip bir ilişkiyi ortaya koymak oldukça<br />

güçtür. Bu zorluklar pek çok nedene bağlı olabilir :<br />

1- Öncelikle KOAH genellikle konağa bağlı çoğu ortaya konamamış çok faktörlü bir hastalıktır. Burada<br />

çevre dışı riskler de olaya katkıda bulunmaktadır.<br />

2- Pnömokonyozlar dışında mesleğe bağlı KOAH tanısı konanlarda ortaya çıkan hastalık özelliklerini<br />

başta sigara olmak üzere diğer nedenlere bağlı gelişen KOAH’tan ayırdetmek mümkün değildir.<br />

3- Pek çok KOAH’lı işçi aynı zamanda doğrudan ya da dolaylı sigara dumanına ya da işyerindeki<br />

iritanlara maruz kalmaktadır.<br />

4- Çalışan kişilerin temel sağlık ya da solunum fonksiyon değerleri genel popülasyona göre daha<br />

yüksektir. Buna sağlıklı işçi etkisi denilmektedir.<br />

5- İşgücüne yönelik çalışmalar halen yaşamakta olan kişilere yöneliktir işlerini bırakan işçilere ulaşmak<br />

oldukça güçtür bu nedenle maruziyetin kronik etkileri hep daha az öne çıkar (43,44).<br />

Popülasyon Temelli Çalışmalar:<br />

Popülasyon üzerinde yapılan çalışmalar KOAH’ın nedeni olarak toz ya da duman maruziyetini<br />

desteklemektedirler. KOAH gelişiminde <strong>mesleksel</strong> faktörlere ait relatif risk daha düşük olmakla birlikte<br />

özellikle işyerinde maruz kalınan toz miktarı arttıkça relatif riskin günde 10 paket sigaraya benzer nisbi<br />

bir risk artışı ortaya konmuştur (43).<br />

Kronik Bronşite Neden Olan Meslek ya da Meslek Grupları<br />

KOAH geliştirmesi açısından yüksek riskli meslek grupları şunlardır (45):<br />

1)Tekstil<br />

2)Kuartz ya da silika maruziyeti<br />

3)Dökümhanede çalışanlar<br />

4)Yapı ve çimento işçiliği<br />

5)Taşımacılık<br />

6)Mobilya yapımı<br />

7)Orman endüstrisi<br />

8)Kağıt sanayii<br />

9)Çiftçilik tarım işçiliği<br />

10)Kazan ve kalorifer işçiliği<br />

Yapılan çalışmalar bu toz maruziyetinin FEV1’de yıllık fazladan 7 ml azalmaya neden olduğunu<br />

göstermişlerdir. Buna karşın sigara içmeyenlerde toz maruziyeti etkileri daha az olarak bildirilmiştir.<br />

Kuartz ve silika ise yılda fazladan 60ml’lik bir düşmeye neden olmuştur (46,47). Bkz tablo VII

Tablo VII: Kronik bronşite neden olduğu bilinen bazı maddeler (44 ):<br />

Mineraller:<br />

Kömür<br />

İnsan yapımı cam elyaf<br />

Mineral yağ buharı<br />

Silika<br />

Silikatlar<br />

Metaller<br />

Osmium<br />

Vanadium<br />

Kadmium<br />

Lehim dumanları<br />

Organik tozlar<br />

Pamuk<br />

Tahıl<br />

Ağaç, tahta<br />

Duman<br />

Motor ekzos dumanları<br />

Çevresel tütün içimi<br />

Yangın dumanı<br />

Kömür ve Silika<br />

Erken evrelerde yapılan çalışmalar komplike olmamış pnömokonyozlu işçilerde akciğer fonksiyonlarının<br />

pnömokonyozu olmayanlarla benzerlikler gösterdiğini ortaya koymuşlardır. Bu bulgular progresif masif<br />

fibrozis olmadıkça kömür ya da silika ya da kömür maruziyetinin havayollarına bir etkisi<br />

olmayabileceğini düşündürmüştür. Daha yeni çalışmalar radyolojik olarak komplike olmayan<br />

pnömokonyozun etkisinin bulunmadığını göstermekle birlikte silika ya da kömür tozu maruziyeti<br />

arttıkça FEV1’de azalmanın daha fazla olduğunu ortaya koymuşlar, ve bu etkinin akciğerlerdeki nodüler<br />

opasitelerden bağımsız olduğunu göstermişlerdir.<br />

Güney Afrika’daki altın madenlerinde %30 dolayında serbest silika bulunmaktadır.Bu madenlerde<br />

çalışan işçiler üzerinde yapılan incelemeler silikozisli olsun ya da olmasın işçilerde FEV1’deki düşüşün<br />

sigara içenlerde daha belirgin olmak üzere kontrol grubuna göre daha fazla olduğunu göstermişlerdir.<br />

Radyolojik olarak silikozis olanların etkisi kontrol edildikten sonra daha az sigara içen ve silikaya daha<br />

yoğun olarak maruz kalan işçilerde tek başına madenciliğe bağlı FEV1 azalması yılda 8 ml iken sadece<br />

sigaraya bağlı azalma yılda 6,9 ml idi. KOAH, sigara ve silika tozu maruziyetine bağlı mortalite oranları<br />

incelendiğinde silikanın etkilerinin ön planda sigara içenlerde görüldüğü, ve mortalitenin sadece toz<br />

maruziyetine bağlı olarak %5, sigaraya bağlı %34, her ikisinin birlikte etkisine bağlı olarak %59<br />

oranında arttığını ortaya koymuşlardır. Erken erişkin yaşta maruziyetin geç erişkin yaşa göre daha fazla<br />

etkili olduğu düşünülmektedir (47,48).<br />

Kadmiyum ve Amfizem<br />

Kadmiyum dumanı spesifik olarak amfizeme yol açan maruziyete en iyi örnektir. Kadmiyumun<br />

vücuttaki yarı ömrü oldukça uzundur (4-19 yıl). Karaciğerde depolandığı için maruziyetten yılları sonra<br />

bile maruz kalınan toplam dozun doğru olarak ölçülmesini sağlar. Bakır kadmiyum alaşımı yapan bir<br />

dökümhanede çalışan işçilerde yapılan bir çalışmada en yüksek düzeyde maruziyeti olanlarda yıllık<br />

FEV1 kaybı 398 ml idi. Diffüzyon koefisyantı kümülatif maruziyetle belirgin bir biçimde korele halde<br />

bulunmuştur (44).<br />

MESLEĞE BAĞLI DİFFÜZ PARANKİMAL AKCİĞER HASTALIKLARI<br />

Bu bölümde organik ve inorganik tozlara bağlı olarak gelişen ve genelde akciğerde fibrozisle sonlanan<br />

inflamatuar yanıtlara bağlı ortaya çıkan belli başlı hastalıklar incelencektir: Bu hastalıklar<br />

Hipersensitivite pnömonisi: Organik toz maruziyetine bağlı olarak ortaya çıkar ve Pnömokonyozlar:<br />

Kömür işçisi pnömokonyozu, slikozis ve asbestozistir (49).<br />

Pnömokonyozların Genel Özellikleri (49, 50):<br />

1) Pnömokonyozlar akciğer fibrozisi ile seyreden bir grup hastalıktır.

2)Tanı sıklıkla anamnezde maruziyetin saptanmasınave uygun maruziyet yanıt süresinin geçmesine ve<br />

tipik radyolojik bulgulara göre konulur. Tanı için akciğer biyopsisine gerek yoktur<br />

3)Patogenezde inhale edilen minerallere karşı akciğerin vermiş olduğu granülomatöz ve fibrotik yanıt<br />

rol oynar.<br />

4) Fizik muayene bulguları ve restriktif ve/veya kombine ventilatuar fonksiyon bozukluğu tanıyı<br />

destekler.<br />

Silikozis:<br />

Yer kabuğunun yapısında yaygın olarak bulunan silikon dioksid (silika kristallerinin inhalasyonu ile<br />

gelişen ve bazen hızla ilerleyerek ölüme neden olabilen bir pnömokonyozdur. Kristal halindeki silika<br />

doğada üç şekilde bulunur: kuvars, kristabolit ve tridimit. Bu üçü arasında kuvars daha az fibrojenik<br />

etki gösterir. Bunun dışında akciğerler için toksik olmayan amorf silis vardır (50).<br />

Silikozisin Sıklığı<br />

Dünya’da en sık görülen meslek hastalığıdır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise prevalansın %6 ila<br />

%36,3 arasında değiştiği gösterilmiştir.SSK Meslek Hastalıkları Hastanesinde konulan meslek hastalığı<br />

tanıları arasında silikozis %23,1 ile ilk sırada gelmektedir. Silikozis riskinin yüksek olduğu bazı iş kolları<br />

şunlardır (49, 50):<br />

1) Taş ocakları<br />

2) Kuvars değirmenleri<br />

3) Kumlamacılık<br />

4) Madencilik<br />

5) Dökümcülük<br />

6) Cam sanayi<br />

7) Seramikçilik<br />

8) Porselen işçiliği<br />

9) Vitraycılık<br />

10) Çimento üretimi<br />

11) Kiremit ve tuğla üretimi<br />

Silikozisin Patogenezi:<br />

Kömür işçisi pnömokonyozu ve silikozisin patogenezi pek çok ortak özellikler gösterir. Zaten yer<br />

kabuğunda bol miktarda bulunan silisyumun kömür madencilerini de etkilememesi düşünülemez.<br />

Bununla birlikte inhale edilen tozdaki kristaize haldeki silisyum oluşan akciğer hasarında temel<br />

belirleyicidir (51,52).<br />

1- Kömür tozu ya da silikanın doğrudan sitotoksik etkileri ve bunun sonucu ortaya çıkan hücre<br />

hasarı, lipaz ve proteazların serbestleşmesi ve olası akciğer skarlaşması. Silikanın kendine has olan<br />

toksisitesinin yüzeyindeki SiOH gruplarına bağlı olduğu ve biyolojik membranlarda hidrojen köprüleri<br />

oluşturduğu öne sürülmüştür. Si. Ve SiO radikalleri aköz ortamda OH radikalleri oluşturmaktadırlar.<br />

2- Pulmoner fagositlerde ve alveoler makrofajlarda oksidan yapımının aktivasyonu. Oksidan<br />

süreçler antioksidan defans mekanizmalarını aşarsa lipid peroksidasyonu ve protein nitrozasyonu<br />

meydana gelir ve doku hasarı ve bunun sonucu skar dokusu oluşur.<br />

3- Alveoler makrofajlar ve alveoler epitelial hücrelerden medyatör serbestleşmesi. Kemokinler<br />

PNL ve makrofajların akciğer kapillerlerinden hava boşluklarına doğru toplanmasına neden olurlar.<br />

Hava boşluklarına girdiklerinde bu lökositler proinflamatuar sitokinler ile aktive olurlar ve reaktif<br />

oksijen ara ürünleri salgılarlar bu da akciğerin oksidan hasarını arttırır ve akciğerde nedbeleşmeye<br />

neden olur.<br />

4- Alveoler makrofajlardan ve alveol epitel hücrelerinden growth faktörlerinin salgılanması<br />

fibroblast proliferasyonunu uyarır ve fibrozisi indüktler.<br />

Sigaranın da etkileri benzerdir ve her ikisi de akciğer interstisyumuna reaktif oksijen ara ürünleri<br />

serbestleştirmesine neden olur. Silikozisi olmayan ve sigara içmeyen altın madencilerinin periferik<br />

kanlarında maruz kalmayan olgularla benzer düzeylerde reaktif oksijen türlerinin gösterilebilmesi sigara<br />

içilmediği takdirde o anki silika düzeylerinin oldukça güvenli olduğunu göstermektedir.

Yukarıdaki patogenetik özellikler sonucu gelişen lezyonlar özellikle akciğerin üst loblarında yerleşme<br />

eğilimi gösterir. Nodüller erken evrede mediyastinal ya da hiler lenf bezlerinde gelişirler. Daha sonra<br />

viseral plevra ve parankime yerleşirler. Kömür işçisi pnömokonyozundan farklı olarak bu nodüller daha<br />

fibrotiktir ve hücreden daha fakirdir.Renkler kömür içeriklerine göre açık renkten siyaha kadar<br />

değişebilir. Bu evrede nodüller nadiren palpabldır. Nodüller birbirleriyle birleşme eğilimi gösterirler ve<br />

bazen bu konglomere kitlelerin ortalarında iskemik nekroza ya da tüberküloza bağlı kaviteler<br />

gelişebilir.Benzer lezyonlara hiler ve mediyastinal lenf bezlerinde de rastlanabilir lenf bezleri radyolojik<br />

olarak yumurta kabuğu kalsifikasyonunu oluşturacak biçimde periferik bölgelerden itibaren kalsifiye<br />

hale gelebilirler. Hastalık ilerlemeye devam ettiğinde ise lezyonların gittikçe büyümesi ile basit form<br />

ilerleyerek progresif masif fibrozis (PMF) gelişir (53).<br />

Klinik Özellikler:<br />

Silikozisin tanısında tüm meslek hastalıklarında olduğu gibi anamnez çok büyük önem taşır. Bunun yanı<br />

sıra PMF gelişip gelişmediği ya da hastalığın evresi semptomların gelişiminde önemli rol oynamaktadır<br />

(54).<br />

Klinik olarak silika maruziyetinden sonra hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasına kadar geçen zamana<br />

göre üç şekilde karşımıza çıkar (55):<br />

1)Akut silikozis<br />

2) Subakut akselere silikozis<br />

3) Kronik silikozis<br />

Akut Silikozis: Bu tabloya silikoproteinozis ya da alveoloproteinozis adı da verilir. Yüksek kuvartz içeren<br />

ince kristalin silikaya yoğun biçimde maruziyete bağlı olarak birkaç ay içerisinde ortaya çıkar. Akciğer<br />

grafisinde özellikle alt zonlarda asiner infiltrasyonlar vardır ve alveoller PAS pozitif boyanan proteinden<br />

zengin bir madde ile doludur. Son yayınlarda patogenezde tıpkı pulmoner alveoler proteinoziste olduğu<br />

gibi GM-CSF eksikliğinin rolü olabileceği bildirilmektedir.Hastalık hızlı seyirlidir ve çoğunlukla fataldir.<br />

Subakut Akselere Silikozis: Bu hastalarda klinik belirtiler 5 ila 15 yıl arasında ortaya çıkar.<br />

Kronik Silikozis: Bu hastalarda da belirtiler klasik olarak maruziyetten 15 yıl sonra ya da daha geç<br />

ortaya çıkar.<br />

Yukarıda da belirtildiği üzere bu hastaların çoğunda semptom görülmez. Ortaya çıktığında ise<br />

çoğunlukla PMF ile birliktedir. Belli başlı semptom nefes darlığıdır. Özellikle yoğun silika maruziyetinde<br />

ileri evre balpeteği akciğeri gelişebilir.<br />

Tüberküloz ve Silikozis:<br />

Silikozis tüberküloz hastalığının ortaya çıkışını kolaylaştırıyor gibi gözükmektedir. Tüberkülozun ağır<br />

formları silikozislilerde daha sık görülmektedir. PPD pozitif olanlarda INH profilaksisi verilmeli,şayet<br />

hastalık tedavi edilecekse tedavi süresi 9 aya kadar uzatılmalıdır.<br />

Radyolojik Özellikler:<br />

Kömür işçisi pnömokonyozu bölümünde anlatılacaktır.<br />

Kömür İşçisi Pnömokonyozu:<br />

Kömür işçisi pnömokonyozu (KİP) kömür tozu inhalasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan solunum sistemi<br />

hastalığıdır (56).<br />

KİP Sıklığı:<br />

Son yıllarda özellikle toz kontrol sistemlerinin etkin bir biçimde yerleştirilmesiyle KİP sıklığı %30’lardan<br />

% 3-5 düzeyine çekilmiştir. Ülkemizde SSK hastanelerinde tanı konulan meslek hastalığı olgularının<br />

%15,6’sını KİP olguları oluşturmaktaydı.<br />

Patogenez<br />

Silikoziste olduğu gibi KİP ağırlığına göre basit ve komplike KİP olmak üzere sınıflandırılabilir. KİP<br />

başlangıç evresi akciğerin üst loblarında yoğunlaşan maküllerle karakterizedir. Kömür makülleri<br />

kömürle yüklü makrofajları ve retikülin ve biraz da kollajenden meydana gelen ince bir ağdan meydana<br />

gelmiştir. Bu maküller 1-5 cm çapındadır, solunumsal bronşiollerin çatallanma bölgelerinde yer alır ve<br />

fokal amfizem ile birlikte görülebilir.<br />

Maruziyet arttıkça kömür nodülleri oluşur ve bunlar fibröz materyalden oluşmuş alanlardır. Bunlar bir<br />

araya toplanarak 2 cm çapına eriştiklerinde hastalık artık komplike KİP haline gelir ve bu durum<br />

progresif masif fibrozis olarak da bilinmektedir (57).<br />

Radyoloji<br />

Bu histolojik ilerlemeyi radyolojik olarak da ortaya koymak mümkündür. Radyolojik olarak silikoziste de<br />

benzer özellikler görülmektedir:

Basit KİP’de yuvarlak opasiteler üst zonların yüzeysel bölgelerinde yer alır. Hastalık PMF’ye ilerledikçe<br />

opasitelerin çapı (>1cm) ve sayısı artar. Basit KİP erken evrelerinde sıklıkla semptomsuzdur buna<br />

karşın PMF’e ilerlediğinde irreversibl havayolu obstrüksiyonu ve azalmış gaz alış verişi belirgin hale<br />

gelir (56) (bkz resim 1,2,3).<br />

Uluslar arası çalışma örgütü (ILO) yukarıda belirtilen bu küçük opasitelerden yuvarlak ve çapı 0-1,5<br />

mm arasında olanları p,1,5 -3 mm arasında olanları q; 3-10 mm arasında olanları r opasiteleri olarak<br />

sınıflamaktadır. Sınırları düzensiz aynı çaplarda olan opasiteler ise sırasıyla s,t ve u opasiteleri olarak<br />

adlandırılır. Küçük opasitelerin yoğunluğuna göre ayrıca 8 farklı kategoride sınıflandırma yapmak<br />

mümkündür. Büyük opasitenin çapı ya da var ise birden fazla opasitenin toplam çapı 1cm’den büyük 5<br />

cm küçük ise A kategorisi 5 cm den büyük ama sağ üst zonun kapladığı alandan küçük ise B kategorisi<br />

bu sınırların dışında kalıyor ise C kategorisi olarak sınıflandırılabilir (56).<br />

Resim1 Silikozis<br />

Resim 2 Silikozis BT bulguları

Resim 3 : Silikozis PMF<br />

Klinik<br />

Anamnezde en az 5-10 yıl kömür tozu teması olması gerekmektedir. Basit KİP söz konusu olduğunda<br />

çoğu kez klinik bulunmamaktadır. Buna karşın PMF gelişen olgularda öksürük, balgam, nefes darlığı<br />

gibi KOAH’a ait bulgular tabloya hakimdir. Bu hastalarda lezyonların bronşa açılması sonucu<br />

melanoptizi de gelişebilir<br />

Solunum fonksiyon testleri:. Hafif olgularda sadece küçük havayolu obstrüksiyonu saptanırken ağır<br />

olgularda mikst tip ventilatuar bozukluk ve diffüzyon bozukluğu görülebilir (57).<br />

Caplan Sendromu<br />

İlk olarak 1953’te Caplan tarafından tanımlanmış bu sendromda kömür işçisi pnömokonyozu olan<br />

kişilerde romatoid artrit birlikte görülmektedir. Bu hastaların akcğier grafilerindeki romatoid nodülleri<br />

pnömokonyoza ait lezyonlardan ayırt etmek oldukça güçtür. Caplan sendromu aynı zamanda diğer<br />

inorganik toz hastalıkları ile birlikte görülen romatoid artrit olgularını belirtmek için de kullanılır (58).<br />

Asbestozis ve Asbeste Bağlı Plevra Hastalıklar<br />

Asbest lifli kristal yapısına sahip kompleks bir sodyum, demir, magnezyum silikat bileşiğidir. Isıya,<br />

sürtünmeye son derece dayanıklı olduğu gibi aynı zamanda kolayca şekil verilebilir bir maddedir. Bu<br />

özelliklerinden dolayı 3000’den fazla ticari alanda kullanılabilmektedir.<br />

Asbest olarak bilinen mineralin başlıca iki tipi bulunmaktadır:<br />

1) Krizotil ya da kıvrımlı serpantin asbest:Beyaz asbest olarak da bilinir daha kısa liflere parçalanabilir<br />

2) Amfibol : Düz liflerdir ve daha kısa liflere parçalanmaz. Düz asbestler de şu alt gruplara ayrılır (58):<br />

a) Krozidolit<br />

b)Amozit<br />

c) Antofilit<br />

d)Tremolit<br />

e)Aktinolit<br />

Asbest maruziyetinin yüksek olduğu işçiler ve işkolları şunlardır (58):<br />

1) Metal kaplama işçileri (tersane işçileri de dahil)<br />

2) Motorlu araç işçileri<br />

3) Marangozlar<br />

4) Elektrikçiler<br />

5) Yapı işçileri<br />

6) Kazan operatörleri<br />

7) Mühendisler<br />

8) Dökümcüler<br />

9) Dok işçileri<br />

10) Makine yedek parça operatörleri<br />

11) Badanacılar ve dekoratörler<br />

Abestozis<br />

Asbeste genelde uzun süreli ve yüksek dozda maruz kalan kişilerde görülen interstisyel akciğer<br />

fibrozisidir. Genellikle maruziyet süresi 20 yıldan fazladır.Maruziyetten sonra akciğer belirtilerinin<br />

ortaya çıkması için gereken süre temasın yoğunluğuna ve süresine bağlı olarak değişebilir.<br />

Patogenez:

Asbest lifleri aerodinamik özellikleri aracılığıya asinüslere kadar ulaşabilir.Krizotil asbest amfibole göre<br />

daha kolay inhale edilmektedir.Buna karşın kolay kırıldığı için küçük parçacıklar daha kolay ve etkin<br />

olarak alveoler makrofajlar tarafından fagosite edilir ve interstisyumdan uzaklaştırılabilir. Buna karşın<br />

daha kalıcı olan lifler interstisyum ve alveol boşluklarına inflamatuar hücre birikimi parankim hasarının<br />

başlamasında temel rolü oynamaktadır. Burada da diğer pnömokonyozlarda olduğu gibi alveoler<br />

makrofajlar olayları düzenler. Nitekim akciğere giren asbest liflerine karşı ilk reaksiyonu alveoler<br />

makrofajlar verir. Bunların salgıladıkları sitokinler diğer inflamatuar hücrelerin –lenfositlerin,<br />

nötrofillerin- olay yerine toplanmasını sağladığı gibi oluşturdukları serbest radikaller de hasarın<br />

ilerlemesinde rol oynamaktadır. Özellikle asbestin yapısındaki Fe Mg gibi tranzisyon metallerinin varlığı<br />

serbest oksijen radikallerinin oluşmasını daha da arttırır. Oluşan inflamatuar reaksiyon zamanla fibrozis<br />

gelişimine yol açar. Önceleri terminal bronşiollerin çevresinde gelişen fibrozis ilerleyerek terminal<br />

bronşiollere ve alveoler septalara doğru uzanır ve son evre balpeteği akciğere doğru ilerleme meydana<br />

gelir. Özellikle ışık mikroskopisinde terminal bronşiyollerin çevresinde biriken asbest liflerinin etrafında<br />

fibrin ve takiben kollajen birikimi ile asbest cisimciği görülmesi tanıyı oldukça destekleyici olmakla<br />

birlikte bu liflerin akciğerin kuru ağırlığı başına miktarı belirleyici rol oynar. Asbest lifleri ise ancak<br />

elektron mikroskopisinde görülebilir (58).<br />

Akciğer Grafisi<br />

Erken evrede alt zonlarda 1-3 mm çapında lineer dansite artışları (s,t gölgeleri) gelişir. Bu açıdan<br />

lezyonları idyopatik pulmoner fibrozisin erken evrelerinde, yaşlanma gölgelerinden ya da sigaraya bağlı<br />

interstisyel değişikliklerden ayırt etmek zordur. Akciğer grafisinde belli bir bulgu saptanmadığı erken<br />

evrelerde yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) bu sayılan lezyonları ortaya koymada daha<br />

duyarlıdır. Bunun yanı sıra asbeste maruziyet sonucu görülebilen plevral plaklar, benign effüzyonlar,<br />

gibi anormallikleri de açığa çıkararak tanıyı desteklerler. Başlangıçta seyrek olan bu düzensiz gölgeler<br />

birleşerek düzensiz, yıldız biçiminde uzantılar gösteren özellik kazanabilirler. Lezyonlar daha çok alt<br />

zonlarda yer almaktadır. İleri evrede ise yoğun balpeteği görünümü gelişir (59).<br />

Klinik<br />

İdyopatik pulmoner fibrozisle çok benzerlik gösterir bununla birlikte anamnezde doğrudan ya da dolaylı<br />

asbest maruziyetinin saptanması son derece yol göstericidir. Belli başlı semptomlar ekzersiz dispnesi<br />

ve sıklıkla kuru öksürüktür. Dispne kademeli olarak şiddetlenir.Radyolojik olarak lezyonlar hafif de olsa<br />

bazallerde selofan raller duyulması tipiktir.Parmaklar en son evrede çomaklaşır. Son evrede hipoksiye<br />

bağlı kor pulmonale gelişebilir.<br />

Akciğer Fonksiyonları: Restriktif tip ventilatuar bozukluk söz konusudur ve CO diffüzyonunda azalma<br />

saptanır (59).<br />

Plevral Plaklar<br />

Asbest maruziyetine bağlı olarak en sık görülen lezyonlardır. Çok az asbest lifi bile plak oluşturmaya<br />

yeterlidir Bununla birlikte kümülatif maruziyetin yüksek olmasıyla plak gelişme riski daha da artar (60).<br />

Patogenez<br />

Muhtemelen lenfatikler aracılığıyla paryetal plevraya gelen liflerin mezotel hücreleri üzerine doğrudan<br />

sitotoksik etkileri aracılığıyla inflamasyona yol açtıkları ve bu hücrelerden kollajen, laminin, fibronektin<br />

gibi integrin reseptörü sentezini arttırdıkları ve konnektif doku oluşumuna yol açtıkları düşünülmektedir<br />

(60).<br />

Radyoloji<br />

Plakların radyolojik görünümleri son derece karakteristiktir. Çoğunlukla diafragma kubbesi üzerinde ya<br />

da göğüs duvarının posterolateralinde 5-8.kotlar arasında kotlara paralel yüksek dansiteli lezyonlar<br />

şeklindedirler: Apeksler ve kostofrenik sinüsler çoğunlukla açıktır. Yaş ilerledikçe plakların sayısında ve<br />

kalsifikasyonlarında artış görülür. Bilgisayarlı tomografi plaklar konusunda daha kapsamlı bilgi<br />

verir.Tanıda standart radyolojik tetkikler yeterlidir. Buna karşın diffüz kalınlaşmalarla birlikte olan<br />

plevral plaklarda ayırıcı tanı için plevra biyopsisi gerekebilir (61).

Resim 4: Asbeste bağlı plevral plaklar<br />

Diffüz Plevral Kalınlaşma<br />

Çoğu zaman kostofrenik sinüsü kapatan ve kesintisiz olarak göğüs duvarının ¼’üne kadar uzanan<br />

plevral dansite şeklinde kendisini gösterir. Plevral plaklar sadece paryetal plevrayı tutarken diffüz<br />

plevral kalınlaşma hem paryetal, hem de visseral plevrayı içerisine alır(61).<br />

Klinik<br />

Genellikle yoğun asbest maruziyetine bağlı olarak ortaya çıkar. Çoğunlukla efor dispnesi ve restriktif<br />

tipte ventilatuar bozukluk saptanır.<br />

Bazen malign mezotelyomadan ayırt edilmesi güç olabilir. Bununla birlikte mediyastinal plevrayı<br />

tutmaması ile malign plevral mezotelyomadan ayırt edebilmek mümkündür (62).<br />

Plevral plaklardan başlıca farkları ise plakların kostofrenik açıyı tutmaması, diffüz kalınlaşmanın nadiren<br />

kalsifiye olması, plaklara göre diffüz plevral kalınlaşmanın sınırlarının belirsiz olması, plakların<br />

genişliğinin nadiren 4 interkostal aralığı geçmesidir (63).<br />

Benign Asbest Plörezisi<br />

Asbest temasına bağlı olarak nisbeten daha erken ortaya çıkar. Genellikle maruziyetten itibaren ilk 10<br />

yıl içerisinde görülebilir. Ama bazen bu süre 50 yıla kadar da uzayabilir. Benign asbest plörezisi doza<br />

bağlı olarak ortaya çıkar. Bu açıdan maruziyet dozu ne kadar fazla ise plörezi görülme riski o kadar<br />

artmaktadır. Asbeste dolaylı maruz kalanlarda %3,7 ağır maruz kalanlarda ise %7 oranında<br />

gelişebileceği bildirilmiştir (60).<br />

Patogenez:<br />

İyi bilinmemekle birlikte asbest liflerinin lenfatikler aracılığıyla plevraya taşınması ile mekanik iritasyon<br />

oluşturması ve kemotaktik aktivitenin uyarılması ve damar geçirgenliğinin artması ile plevral sıvının<br />

oluşabileceği öne sürülmektedir. Oluşan sıvı eksüda özelliğindedir. PNL ya da mononükleer hücre<br />

artışına rastlanabilir.<br />

Klinik:<br />

Olguların 2/3’ü asemptomatiktir ve tesadüfen çekilen akciğer grafilerinde saptanabilir. Bazen plöritik<br />

göğüs ağrısı, lökositoz ateş gibi klinik bulgular saptanabilir.Bazı olgularda göğüs ağrısı ile birlikte<br />

frotman saptanabilir (61).<br />

Fazla miktardaki sıvılarda mezotelyoma ile karışabilir.<br />

Tanı için şu kriterleri önemlidir:<br />

Anamnezde asbest maruziyeti<br />

Plevral effüzyonun diğer nedenlerinin ekarte edilmesi<br />

Effüzyonun benign natürlü olduğunu isbat etmek için en az üç yıllık takip<br />

Malign Plevral Mezotelyoma<br />

Plevrayı döşeyen mezotel hücrelerinden kaynaklanan malign tümördür. Etyolojisinde bilinen iki önemli<br />

neden her ikisi de mineral lif olan asbest ve eriyonit teması vardır (63-65).Malign plevral<br />

mezotelyomalı olguların %50 ila 90’ında asbest teması vardır. Hastalık genellikle asbest temasından<br />

20-40 yıl sonra gelişir. Ülkemizde çevresel asbest temasına bağlı olarak geliştiğinden genellikle<br />

mezotelyoma olguları sanayide maruz kalınan asbeste bağlı mezotelyoma olgularından daha erken<br />

yaşlarda yani 50-55 yaşlarında görülmektedir (64).

Klinik<br />

Hastalığın başlangıç döneminde en sık saptanan belirtiler nefes darlığı ve şiddetli, künt, sıkıştırır<br />

tarzdaki göğüs ağrısıdır. Nefes darlığı sıklıkla kalınlaşmış plevranın ya da fazla miktardaki sıvının alttaki<br />

akciğeri sıkıştırmasına bağlı ortaya çıkar.<br />

Radyoloji<br />

Konvansiyonel radyoloji<br />

Plevral sıvıyı ya da sıvı ile birlikte plevral kalınlaşmayı düşündüren bulgular söz konusudur. Sıvının az<br />

olduğu durumlarda ise plevraya ait nodüler kalınlaşmayı saptamak mümkündür.<br />

Bilgisayarlı tomografi<br />

Hastalığın yaygınlığını saptamada oldukça önemlidir. Nodüler plevral kalınlaşma ya da düzensiz yüzeyli<br />

diffüz plevral kalınlaşma en sık rastlanan bulgulardır. İleri olgularda plevral kitle tüm hemitoraksı<br />

doldurmaktadır.<br />

Tanı<br />

Kapalı iğne biyopsisi hem yetersiz miktarda doku sağlaması, hem de implantasyon metastazı riskini<br />

arttırması nedeniyle tercih edilmemektedir. Bunun yerine torakoskopi hem tanıda hem de<br />

evrelendirmede son derece önemli bilgiler verir. Tanıda duyarlılığı %80 civrındadır (62).<br />

HİPERSENSİTİVİTE PNÖMONİSİ<br />

Hipersensitivite pnömonisi immün aracılıklı mekanizmalarla gelişen diffüz parankimal bir akciğer<br />

hastalığıdır . Organik tozların inhalasyonuna bağlı olarak ortaya çıkar. Küf, organik partiküller, rutubete<br />

maruz kalan işçiler- ki çoğunlukla tarım sektöründe yer almaktadır- hipersensitivite pnömonisi için<br />

yüksek risk altındadırlar. Hayvan proteinleri (örn kuş antijenleri) ve saman, talaş gibi bitkisel ürünleri<br />

kirleten mikroorganizmalar (örn. bakteriler ve funguslar) hastalığın en sık belirtilen nedenleridir.<br />

Kuşlara, bu arada evcil kuşlara olan maruziyet sık rastlanan nedenlerdendir(66,67).<br />

Pek çok organik maddeye tekrarlayıcı maruziyet farklı adlarla anılan hipersensitivite pnömonisine yol<br />

açabilir. Bkz tablo VIII

Tablo VIII: Hipersensitivite Pnömonisine Neden Olan Etkenler ve Oluşturdukları Hastalıklar (66) :<br />

Etken Kaynak Hastalık<br />

Termofilik Aktinomiçesler<br />

Faeni rectivirgula (Micropolyspora<br />

faeni)<br />

Thermoactinomyces Vulgaris, T<br />

viridis, Tsacharii,T Candidus<br />

Küflü bitki içerisinde<br />

Çiftçi akciğeri,<br />

Mantar işçisi akciğeri<br />

Ventilasyon pnömonisi<br />

Bagassozis<br />

Mantarlar<br />

Alternaria spp<br />

Aspergillus spp<br />

Cephalosporium spp.<br />

Cryptostroma corticale<br />

Penicillium caseii<br />

Penicillium frequentans<br />

Pullularia spp.<br />

Tricosporon cutaneum<br />

Hayvan proteinleri<br />

Kuţ proteinleri<br />

İnek proteinleri<br />

Küflü ağaç parçacıkları<br />

Küflü arpa<br />

durgun su<br />

Islak akağaç kabuğu<br />

Peynir küfü<br />

Mantar tozları<br />

Küflü tahta<br />

Ev tozu<br />

Kuş tozları<br />

ahır gübresi<br />

Tahta işçisi hastalığı<br />

Arpa iţçisi akciğeri<br />

Hipersensitivite pnömonisi<br />

Akağaç kabuğu soyanların<br />

hastalığı<br />

Peynir işçisi akciğeri<br />

Suberosis<br />

Sequoiosis<br />

Yaz tipi<br />

Kuţ besleyicisi akciğeri<br />

Gübre temizleyicisi akciğeri<br />

Laboratuar teknisyenleri akciğeri<br />

Fare idrar proteinleri<br />

Hayvan idrarı<br />

Böcek proteinleri<br />

Sitophilus granarius Küflü tahıl Değirmenci akciğeri<br />

Amibler<br />

Naegleria gruberi<br />

Acantamoebla Castellani<br />

Kimyasal maddeler<br />

Tolüen diizosiyanat<br />

Trimelletik anhidrid<br />

Ftallik anhidrid<br />

İlaçlar<br />

Altın<br />

Prokarbazin<br />

Amiodaron<br />

Nemlendirme suyu<br />

Plastik endüstrisi<br />

İlaçlar<br />

Ventilasyon pnömonisi<br />

Hipersensitivite pnömonisi<br />

İlaçla indüktlenen hipersensitivite<br />

pnömonisi<br />

Epidemiyoloji<br />

Hipersensitivite pnömonisinin prototipi olarak kabul edilen çiftçi akciğeri prevalansı ülkeden ülkeye,<br />

ilklim koşullarına göre değişmekle birlikte ortalama 44/100000’dir.<br />

Predispozan Faktörler<br />

Sigara içmeyenlerde daha sık görülür. Ancak sigara içenlerde tekrarlama oranı daha sık, semptomlar<br />

daha ciddi, solunum fonksiyonlarında kötüleşme daha fazladır.<br />

HLA doku grupları ile ilişkisi gösterilmemiştir.<br />

Patogenez<br />

Hipersensitivite pnömonisinin patogenezinde rol oynayan temel faktörler şunlardır(68):<br />

1) Tekrarlanan antijen teması<br />

2) Konağın antijene karşı immünolojik açıdan duyarlı hale gelmesi<br />

3) Lendositten zengin bir inflamasyon<br />

Tekarlayan antijen teması Hipersensitivite pnömonisine yol açan farklı antijenler benzer patogenez ile<br />

benzer klinik tablolara yol açarlar: akut,subakut ve kronik hipersensitivite pnömonisi. Burada<br />

karşılaşılan antijenin miktarı klinik üzerinde belirleyici bir etkiye sahiptir. Aniden yüksek doz maruziyet<br />

akut hipersensitivite pnömonisine yol açarken, düşük dozlarda tekrarlayıcı maruziyet ise kronik<br />

hipersensitivite pnömonisi tablosu oluşturmaktadır.<br />

Konağın antijene karşı immünolojik açıdan duyarlı hale gelmesi: Bunun en iyi göstergesi konağın<br />

serumunda duyarlı hale geldiği antijene karşı salgılanan çoğunlukla IgG sınıfından bazen de IgM ya

da IgA sınıfından da olabilen presipitin antikorlarının gösterilmesidir. Bununla birlikte bu antikorların<br />

varlığı sadece antijenle karşılaşılmış olduğunu gösterir. Hastalığın bulunduğuna işaret etmez (69).<br />

Lenfositten zengin bir inflamasyon<br />

Bronkoalveoler lavaj: Lenfositik alveoliti gösterir ve lenfositlerin çoğu aktive CD45RO fenotipi gösteren<br />

lenfositlerdir. Lenfosit oranı oldukça yüksektir (>%40) CD4/CD8 1’in altına inmiştir. Bunun yanı sıra<br />

NK hücrelerinde artış da yine hipersensitivite pnömonisi için oldukça tipiktir. Ayrıca BAL’da presipitinleri<br />

saptamak da mümkündür. Akciğer biyopsilerinde bronşiollerden başlayarak interstisyuma kadar<br />

uzanan lenfosit ve makrofajlardan zengin bir inflamasyon ve bu oluşumların organize olması ile oluşan<br />

ve merkezinde nekroz göstermeyen granülomlardır (69).<br />

Tüm bu bulgular patogenezde tip III ve tip IV aşırıduyarlık reaksiyonlarının bir arada etki ettiğini<br />

göstermektedir.<br />

Klinik Özellikler<br />

Akut form kendiliğinden düzelebilen ateş, öksürük ve dispne ile karakterizedir. Bu belirtiler maruziyeti<br />

takiben 4 ila 6 saat içerisinde ortaya çıkar (67).<br />

Subakut form öksürük, dispne ve kilo kaybı ile karakterizedir ve aylar ya da yıllar boyunca maruz<br />

kalınan tekrarlayıcı partikül inhalasyonlarına bağlı olarak ortaya çıkar<br />

Kronik form: Nadiren hasta ileri derecede dispne ve son evre balpeteği akciğeri bulgularıyla çıkabilir.<br />

Bunun yanı sıra kazeöz nekroz göstermeyen granülomlara rastlanabilir. Özellikle yıllar boyu çok düşük<br />

dozlarda antijen maruziyetine bağlı olarak karşımıza çıkan klinik bir tablodur.<br />

Akciğer Fonksiyon Testleri: Restriktif tipte bir ventilatuar bozukluk söz konusudur.<br />

Radyoloji<br />

Organik antijenlere tekrarlayıcı maruziyetler tekrarlayıcı hastalığa neden olur. PA akciğer grafisi ve BT<br />

‘de yamalı tarzda buzlu cam görüntüsü saptanabilirken, daha ağır hastalıklarda ya da tekrarlayıcı<br />

epizodlarda santrilobüler nodüller, ve beraberinde sınırları belirsiz yamalı infiltratlar ya da buzlu cam<br />

opasitelerini görmek mümkündür.<br />

Kronik hipersensitivite pnömonisinde. akciğer grafisinde üst loblarda skarlaşma, balpeteği akciğeri ve<br />

sikatrizasyon atelektazileri granülomatöz hastalığı taklit edebilir (68).<br />

Tanı<br />

Tanı için majör kriterler(67)<br />

1) Anamnez ya da şüpheli alanda aerobiyolojik ya da mikrobiyolojik incelenmesinde sorumlu etkenin<br />

tesbiti ve maruziyet ve duyarlılaşmaya daha iler düzeyde kanıtlayabilecek presipitin antikorlarının<br />

gösterilmesi<br />

Pek çok klinik laboratuarda belli sayıdaki organik madde antijenlerini içeren paneller bulunmaktadır<br />

böylece bu antijenlere spesifik presipitan antikorları ortaya koyabilmek mümkündür. Bu panellerde<br />

sıklıkla funguslardan, termofilik aktinomiçeslerden ve kuş proteinlerinden türeyen antijenler<br />

bulunmaktadır. Presipitan antikorların varlığı hastalığa neden olduğu bilinen bir antijene olan<br />

maruziyeti gösterir. Uygun klinik tablonun varlığında pozitif laboratuar testi tanıyı destekler, ve olası<br />

etyolojik faktörü ortaya koyar.<br />

2) Uygun belirtilerin maruziyetten birkaç saat sonra ortaya çıkması<br />

3)Akciğer grafisinde infiltratların görülmesi<br />

Ek kriterler:<br />

1) Bazallerde krepitan rallerin duyulması<br />

2) İstirahatte ya da ekzersizde anormal diffüzyon kapasitesi<br />

3)Restriktif ventilatuar yetersizlik<br />

4) Aciğer biyopsisi örneklerinde hipersensitivite pnömonisi ile uyumlu bulgular<br />

Tüm majör kriterler ve en az iki minör kriterin bulunması tanı koydurucudur.<br />

Bunun yanı sıra kişi tekrar işyerine döndüğünde doğal ortamda antijen maruziyeti ile provokasyon testi<br />

de tanı koydurucudur. Maruziyetten sonra (69):<br />

1) Krepitan rallerin ortaya çıkması<br />

2)Vital kapasitenin başlangıç değerine göre %20 düşmesi<br />

3)PaO2’nin 5 mmHg ya da diffüzyon kapasitesinin %20 düşmesi<br />

4)Lökositlerde 2500/mm3 artış olması<br />

5) Vücut ısısının 0,8°C yükselmesi<br />

Kriterlerden üç tanesinin pozitif olması hipersensitivite pnömonisi tanısını destekler<br />

Tedavi ve Prognoz

Akut form daha fazla antijen teması olmadıkça kendiliğinden geçer.Kortikosteroidler ağır düzelmeyen<br />

akut hastalığın tedavisinde ve bazen de daha hafif vakalarda yararlı olabilir. Prednizolon yaklaşık 2<br />

hafta boyunca uygulanır ve 2 ila 6 hafta içerisinde doz yavaş yavaş azaltılır. Bu etkenlerin kronik<br />

hastalıktaki rolleri tam olarak bilinmemektedir. Hem akut hem de kronik hastalıkta etken ajanlara<br />

maruziyetin önlenmesi tedavinin en önemli parçasıdır.<br />

AKUT TOKSİK İNHALASYON SENDROMLARI<br />

Mesleki iritan maruziyeti akut solunum yolları iritasyonuna neden olur bu ya maruziyetin hemen<br />

akabinde ya da saatler sonra ortaya çıkar. Daha düşük doz toksik iritasyon maruziyetinde de<br />

havayollarında inflamasyon meydana gelebilir (34).<br />

Toksik inhalan maruziyeti ile karşılaşma ağır solunumsal semptomlara neden olabilir. Bu belirtiler üst<br />

solunum yollarına , iletici havayollarına ve akciğer parankimine ait olmalarının yanı sıra sistemik<br />

etkilere de neden olabilirler. Özellikle solunum sisteminin hangi bölümünde etki edeceğini belirleyen en<br />

önemli faktör gazın solübilitesidir. Suda daha az eriyen gazlar hemen iritasyona yol açmazlar ve bunun<br />

sonucu tehlikeyi haber verici özellikleri bulunmamaktadır. Suda eriyebilirliği az olan gazlar arasında<br />

silolarda ve gübre yapımında kullanılan nitrojen oksidleri, plastik üretimi ve kaynak yapımı sırasında<br />

serbestleşen fosgen gazı sayılabilir. Bu gazlar alt solunum yolları hastalığına neden olurlar (49).<br />

Amonyak ve klorin respiratuar morbiditeye en sık yol açan iritan gazlardandır. Bu gazlara<br />

maruziyet bir endüstri kazasında olabileceği gibi ev kazası sonucu da olabilir. Klorin maruziyeti su<br />

arıtıcılarında, plastik ve kimya endüstrilerinde görülebilir. Amonyak gübre üretiminde kullanılmaktadır.<br />

Diğer etkenler arasında mikroelektronik endüstrisinde ve cam endüstrisinde kullanılan hidrojen flüorid,<br />

kimyasal maddelerin yapımında ve kağıt mukavva endüstrisinde kullanılan kükrtdioksid sayılabilir (70).<br />

Üst Solunum Yollarına Ait Belirtiler<br />

Öncelikle iritan maddenin konsantrasyonu ve özellikleri üst solunum yollarına ait belirtilerin ortaya<br />

çıkmasına neden olur. Ciltte iritasyon ve yanıklari gözlerde ve burunda yanma hissi ve yaşarma, burun<br />

akıntısı, öksürük, epitel hasarına bağlı olarak gelişen larenks mukozasında ödem ve laringospazm<br />

yaşamı tehdit edebilir. Ses kısıklığı, hırıltı gibi semptomlar bulunabilir (34).<br />

İletici Havayollarına Ait Belirtiler<br />

Burada havayolu epitelinde yaygın harabiyet, nörojenik inflamasyona bağlı bronkospazm ve mukoza<br />

ödemi ve havayolu obstrüksiyonu söz konusudur. Daha önce havayolu hastalığı olanlarda ya da sigara<br />

içenlerde bu etkiler daha kolay gelişir.Öksürük, hırıltılı solunum, nefes darlığı belli başlı belirtilerdir.<br />

Belirtiler iritan maruziyetinden hemen sonra gelişebileceği gibi bazı kişilerde 24-48 saat sonra da<br />

ortaya çıkabilir. Bu açıdan inhalasyon kazalarında hastalar semptomları olmasa da bu süreler de göz<br />

önüne alınarak takip edilmelidir.<br />

Akciğer Parankimi<br />

Suda çözünürlüğü az olan fosgen azotoksidler gibi gazlar üst solunum yollarında iritasyon belirtilerine<br />

yol açmazlar. Bu açıdan tehlikeden haberdar olmayan kişi uzun süre o ortamda kalabilir ve maruziyet<br />

devam eder. Ayrıca suda çözünürlüğü orta derecede olan klor, kükürt dioksit gibi gazlara yüksek<br />

konsantrasyonlarda maruziyet de akciğer parankimini etkileyebilir.Akciğer parankimi zedelenmesi<br />

kimyasal pnömonitise, akciğer ödemine ya da Erişkinin Sıkıntılı Solunum Sendromuna (Adult<br />

Respiratory Distress Syndrome: ARDS) neden olabilir. Örneğin cıva, kadmiyum, çinko gibi metallerin<br />

dumanının ARDS’ye yol açtığı bilinmektedir (49,70).<br />

Sistemik Etkiler<br />

Belirli toksik ajanların inhalasyonu sadece pulmoner hasar meydana getirmekle kalmayıp, bunun yanı<br />

sıra sistemik etkilerin de gelişmesine yol açar. Bunlar üşüme titreme, baş ağrısı, ateş, halsizlik, miyalji<br />

gibi grip benzeri semptomlardır. Bunun yanı sıra cıva dumanı inhalasyonu tremora yol açar.İnhale<br />

edilen maddelerin özelliğine göre klinik tablo “metal dumanı ateşi”(çinko, bakır ve magnezyum<br />

oksidleri gibi metal oksidlerinin dumanının inhalasyonu), “polimer dumanı ateşi” (teflon olarak bilinen<br />

tetraflüoroetilen dumanlarının inhalasyonu ile) gibi adlar almaktadır (71).<br />

Toksik Organik Toz Sendromu (TOTS)<br />

Yopun organik toz maruziyetine bağlı olarak ortaya çıkan hastalıktır. TOTS 1980’de toplanan bir uzlaşı<br />

konferansı sonunda alınmiş bir kararla kabul edilmiş bir terimdir. Bu terim oldukça yararlıdır çünki<br />

işçilerin pek çok toksik ajanı karışım şeklinde içeren tarım tozuna maruziyet sonucu hastalanabildiğini<br />

ortaya koymaktadır. Patogenezde spesifik bir immün reaksiyon bulunmamaktadır. TOTS’nin kaut olan<br />

kliniğinin akut hipersensitivite pnömonisiyle karıştırılabilmesi mümkündür (70)<br />

Epidemiyoloji: Tarım tozuna hafif maruziet TOTS semptomlarının tümünü ortaya çıkartmayabilir.<br />

Bununla bilrikte önemli olabilir. Tarım işçilerinde kronik bronşit ve solunum sistemi prevalansı oldukça<br />

yüksektir. Bir tarım gösterisine katılan çiftçilerine yapılan ankette TOTS olan kişilerde tarım tozuyla<br />

uğraştıktan sonra çok daha fazla hekim tarafından tanı konulan astma öksürük ve göğüste sıkışıklık

hissi saptanmıştır. TOTS anamnezi olan işçilerde tahılla çalıştıktan sonra öksürük yakınmasına 7,5 kat<br />

daha fazla rastlanmaktadır. Organik tozlara maruz kalanlarda akut febril hastalık halinde belirti<br />

vermeyen kronik solunumsal hastalıklara rastlanmaktadır (70).<br />

Etyolojik Ajanlar: Organik tozlar hayvan yemlerinden, hayvan dışkısından ve mikroorganizmalardan<br />

oluşan bir karışım olup hayvan yemlerini kirletmektedir. Bu tozlarda bulunan potansiyel etkenler<br />

endotoksinler, mikotoksinler ve organizmaların diğer komponentleridir (70).<br />

Patogenez: Bakteriyel endotoksiner ağır inflamatuar reaksiyonlara hatta maruziyet devam ettiği<br />

takdirde şoka yol açmaktadırlar. Akciğer biyopsisi yapıldığında bronşiol ve alveollerde mültifokal akut<br />

inflamasyona rastlanmıştır Doğal immün sistemde patojenlerdeki çeşitli proteinleri tanıyabilecek pek<br />

çok reseptör bulunmaktadır. Bunlar arasında TLR’ler başta gelmektedir. Gram pozitif bakterilerdeki<br />

lipoteikoik asid, funguslarda gelen glükanlar, mayalardaki zimozan diğer PAMP’lardır. TLR’ler IL-1<br />

reseptörününhomoloğu olan intrasitoplazmik domen içermektedirler.TLR’nin asp299 glisin ve thr399 ile<br />

arasındaki missens mutasyonların bulunması lipopolisakkaridlere olan yanıtı küntleştirdiğini<br />

göstermiştir (70).<br />

Klinik Özellikler: TOTS’un kliniği hipersensitivite pnömonisinin akut epizoduna çok benzemektedir. Kuru<br />

öksürük, titreme, ateş, fenalık hissi, dispne ve kas ağrılarının ortaya çıkması için 4 ila 12 saatlik bir<br />

sürenin geçmesi gerekmektedir. Akciğerde radyolojik bulgular sıklıkla normal ya da sadece minimal<br />

interstisyel değişiklikler olarak kaydedilebilir.. Radyolojik infiltrasyonların ve solunum yetersizliğinin<br />

bulunabildiği çok ağır olgular da bilidirilmiştir. Bu ağır olguların akciğer biyopsilerinde yoğun alveoler<br />

hasar ve fungal sporlara rastlanmıştır. Ağır fatal hastalıkta mikotoksinlerin rolü bulunup bulunmadığı<br />

açık değildir (71). Bkz tablo IX<br />

Tablo IX Hipersensitivite Pnömonisi ve TOTS ayırıcı tanısı (67)<br />

TOTS<br />

HP<br />

Klinik bulgular: akut belirtiler Kuru öksürük, titreme, ateş, Ateş, titreme, fenalık hissi kuru<br />

fenalık hissi, dispne, miyalji öksürük maruziyetten 4-8 saat<br />

maruziyetten 4-12 saat sonra sonra ortaya çıkar<br />

ortaya çıkar<br />

Kronik hastalık<br />

Öksürük, göğüste sıkışma hissi, Akut lökositoz, nötrofili,hafifi<br />

lökositoz ve nötrofili hipoksemi eozinofili görülebilir,hipoksemi<br />

Serum presipitinleri Genellikle negatif Hemen her zaman pozitif<br />

Akciğer grafisi<br />

Normal ya da hafif interstisyel Yamalı sınırları tam seçilemeyen<br />

inflamasyon<br />

parankimal dansiteler<br />

Akciğer fonksiyon testleri Normal ya da hafif restriktif Orta ya da ağır restriksiyon<br />

patern<br />

Açık akciğer biyopsisi sonuçları Bronşiollerde, alveollerde ve Akut olgularda akut inflamasyon<br />

interstisyumda mültifokal akut görülmektedir. Kronik olgularda<br />

inflamasyon, ağır olgularda kronik granülomatöz interstisyel<br />

mantar sporları<br />

pnömoni yabancı cisim dev<br />

hücreleri<br />

BAL Artmış nötrofili Maruziyetten hemen sonra<br />

artmış nötrofili, daha sonraki<br />

evrede lenfositoz<br />

Tedavi Maruziyetten uzaklaştırmak, Maruziyetten uzaklaştırma,<br />

solunum korunma gereçleri, ağır<br />

olgularda kortikosteroidler<br />

kullanılmaktadır.<br />

Prognoz Akut semptomlar tekrarlayıcı<br />

maruziyette artar<br />

kortikosteroifler akciğer<br />

fonksiyonlarında hızlı düzelme<br />

eğer daha sonraki maruziyetler<br />

devam ettikçe hastalğı düzeltmez<br />

Duyarlılaşma varsa herhangi bir<br />

maruziyette nüks görülür,<br />

akciğer fibrozisi oluşabilir.<br />

Tedavi: ODTS’nin saptanması çalışma sürecinde önemli bir değişiklik yapılması gerekliliğini ortaya<br />

koymaktadır. Filtreli respiratörler ağır tozumanın önüne geçilemeyen durumlarda yardımcı olabilir (70).

Kaynaklar:<br />

1. Kuschner WG, Stark P. Occupatonal lung disease Pt 1 Identifying work related asthma and<br />

other disorders. Postgraduate Med 2003; 113 (4): 70-8.<br />

2. Petsonk E.L Work related asthma and implications for the general public. Environ Health<br />

Perspect 2002; 100 Suppl 4 : 569- 72.<br />

3. Hendrick DJ. The world wide problem of occupational asthma. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1-<br />

4.<br />

4. Lombardo LJ, Balmes JR. Occupational asthma: A review. Environ Health Perpec 2000; 108<br />

(Suppl 4): 697-704.<br />

5. Mapp CE, Saetta M, Maestrelli P, Fabbri L. Occupational Asthma In: Mapp C, ed. Occupational<br />

Respiratory Disorders .Eur Respir Mon 1999; 11: 255-85.<br />

6. Tarlo SM, Liss GM. Occupational Asthma: an approach to diagnosis and management. Can<br />

Med Ass J 2003; 168 (7): 867-71.<br />

7. Blanc HD, Toren K. How much adult asthma can be attributed to occupational factors Am J<br />

Ind Med 1999; 107: 580-7.<br />

8. Tarlo S, Leung K, Broder I, et al. Asthmatic subjects symptomatically worse at work:<br />

prevalence and chracterization among a general asthma clinic population. Chest 2000; 118:<br />

1309-14.<br />

9. Toren K, Brisman J, Olin A-C, Blanc PD. Asthma on the job : work related factors in new<br />

onset asthma and in exacerbations of preexisting asthma. Respir Med 2000 ; 94 (6): 529-<br />

535.<br />

10. Meyer JD, Holt D, Chen NM et al. SWORD: Surveillance of Work Related and Occupational<br />

Respiratory Diseases in the UK. Occup Med 2001; 51 (3): 204-8.<br />

11. Kopfferschmit Kubler MC, Ameille J, Popin E. Occupational asthma in France 1 year report of<br />

the Observatoire National des Asthmes Professionels project. Eur Respir J 2002 ;18: 84-9.<br />

12. Bardana E, Occupational asthma and allergies. J Allergy Clin Immunol 2003; S 530-S 539 .<br />

13. Brikman J, Lillienberg L, Relin L et al Sensitisation to occupational allergens in bakers asthma<br />

and rhinitis: a case-referent study. Int Arch Occup Environ Health 2003 ; 76:167-170.<br />

14. Diller W. Frequency and trends of occupational asthma due to toluene diisocyanate : a critical<br />

review. Appl Occupational and Environ Hyg 2002; 17 (12): 872-76.<br />

15. Flodin U, Jonsson P. Non-sensitivity Air Pollution at workplaces and adult onset asthma. Int<br />

Arch Occup Environ Health 2004; 77:17-22.<br />

16. Tan RA, Lespector S. Diagnostic Testing in Occupational Asthma Ann Allergy Asthma Immunol<br />

1999; 83: 587-92 .<br />

17. Burge PS Practical Issues in asthma management: occupational asthma. In: Barnes P, Ed in<br />

chief; aan den Rijn Netherlands Van Zuiden comm BV Alphen; 2000; 24: 2-10.<br />

18. British Occupational Health Resarch Foundation (BOHRF) a guide for employers, workers and<br />

their representatives. 2001 www.bohrf.org.uk<br />

19. Arnaiz NO, Kaufmann P. New developments in work-related asthma. Clin Chest Med 2002; 23<br />

: 737-47<br />

20. Tarlo S, Liss GM. Diisocyanate-induced asthma: diagnosis, prognosis and effect of medical<br />

surveillance measures. Appl Occup Environ Hyg 2002; 17 (12): 902-8.<br />

21. Burge S. New Guidlines for the management of occupational asthma in primary care and<br />

occupational health. Prim Care Respir J 2004; 13: 131-2.<br />

22. Draper A, Occupational asthma . J Asthma 2002; 39 (1): 1-10.<br />

23. Tarlo S, Liss G Can medical surveillance measures improve the outcome of occupational<br />

asthma J Allergy Clin Immunol 2001; 107 (4): 583-5.<br />

24. Marabini A, Siracusa A, Stopponi R ve ark Outcome of occupational asthma in patients with<br />

continuous exposure . Chest 2003; 124: 2372-6.<br />

25. Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS):<br />

Persistent asthma after high level irritant exposures. Chest 1985; 88 (3): 376-84.<br />

26. Gautrin D, Boulet CP, Boutet MD et al. Is reactive airways dysfunction syndrome a variant of<br />

Occupational Asthma J Allergy Clin Immunol 1993 ;93: 12-22.<br />

27. Demeter SL, Cordasco P, Giudoti TL. Permanent respiratory impairment and upper airway<br />

symptoms despite clinical improvment in patients with reactive airways dysfunction syndrome<br />

The Science of the total Environ 2001; 270: 49-55.

28. Lemiere C, Kopfershmit-Kubler MC. Syndrome d’Irritation Bronchique Rev. Fr. Allergol<br />

Immunol Clin 2001;52: 294-300.<br />

29. Conrad E, William L. Reactive airways dysfunction syndrome after exposure to dfinitrogen<br />

tetroxide. Southern Med J 1998; 91 (4): 338-41.<br />

30. Glindmeyer HW, Lefante JJ, Freyder LM, Friedman HW, Jones RN. Realtionship of asthma to<br />

irritant gas exposure in pulp and paper mills. Respir Med 2003; 97 (5): 541-8.<br />

31. Hickmann MA, Nelson ED, Siegel EG, Bernstein JA. Are high doses toxic exposures always<br />

associated with reactive airways dysfunction syndrome Arch Environmental Health 2001;<br />

Sept/Oct 56 (5): 439-42.<br />

32. Lemiere C, Malo JL, Boutet M. Reactive airways dysfunction syndrome due to chlorine:<br />

sequential bronchial biopsies and functional assesment. Eur Respir J1997 10:241-4<br />

33. Meggs WJ. Hypothesis for Iinduction and propagation of chemical sensitivity based on biopsy<br />

studies . Environ Health Perpect 1997 ; Suppl (2): 473-81.<br />

34. Nowak D. Chemosensory Irritation and the Lung Int Arch Occup Environ Health 2002; 75:<br />

326-31.<br />

35. Byssinosis in Cotes JE, Steel J Work Related Lung Disorders 1st edt; London; Blackwell<br />

Scientific Pbl 1987 pp 309-19.<br />

36. Niven R , Pickering CAC, Byssinosis and Related Diseases. In: Mapp C ed. Occupational Lung<br />

Disorders Eur Respir Mon 1999; 11: 286-300.<br />

37. Altın R, Özkurt S, Fişekçi F et al. Prevalence of byssinosis and respiratory symptoms among<br />

cotton mill workers. Respiration 2002; 69 (1): 52-6.<br />

38. Petsonk EL, Olenchock SA, Castellan RM et al. Human ventilatory response to washed and<br />

unwashed cottons from different growing areas .BrJ Ind Med 1986; 43: 182-7.<br />

39. Milton DK, Godleski J, Feldman A, Areaves IA. Toxicity of intratracheally instilled cotton dust,<br />

cellulose and endotoxin. Am rev Respir Dis 1990; 142: 184-92.<br />

40. Cloutrier MM, Guernsey L. Tannin inhibits adenylate cyclase in airway epithelial cells. Lung Cell<br />

Mol Physiol 1995; 12: L-851-L855.<br />

41. Johnson CM, Hanson MN, Rohrbach M. Toxicity to endothelial cells mediated by cotton bract<br />

tannin: potential contribution to the pathogenesis of byssinosis. Am J Pathol 1986; 122:399-<br />

409.<br />

42. World Health Organisation. The GOLD Global Strategy for the Management and Prevention of<br />

COPD 2003.<br />

43. Manino DM, Conigle KMM COPD in the Never Smoker PCCU 2004 ;vol 16:less 23<br />

http://www.chestnet.org<br />

44. Burge PS Occupational Obstructive Pulmonary Disease Occupational Lung Disorders edt<br />

Mapp C Eur Respir Mon 1999; 242-54.<br />

45. Balmes JR Occupational Airways Diseases from Chronic low-level Exposures to Irritants<br />

ClinChest Med 2002 ; 727-36.<br />

46. Başer S, Fişekçi FE, Özkurt S, Zencir M. Respiratory Effects of Chronic Animal Feed Dust<br />

Exposure J Occup Health 2003; 45 (5): 324-30.<br />

47. Hnizdo Sullivan PA, Bag KM, Wagner G .Association Between COPD and employment industry<br />

and occupation in the US population: a study of the data from the third National Health and<br />

Nutrition Examination Survey Am J Epidemiol 2002; 165:738-46.<br />

48. Leigh JP, Romano P, Schenker MB, Kreiss K Costs of occupational COPD and asthma: Chest<br />

2002; 121:264-72.<br />

49. Kuschner WG, Stark P Occupational lung disease Pt 2: Discovering the cause of diffuse<br />

parenchymal lung disase Postgraduate Med 2003 113 (4): 81-8<br />

50. Silicosis in Work Related Lung Disorders edt Cotes JE, Steel J, Leathart GL.1st edt. Blackwell<br />

Sci Publ Oxford 1987 ; 145-164.<br />

51. Castranova V .From coal mine dust to quartz: mechanisms of pulmonary pathogenity. Inhal<br />

Toxicol 2000; 12 (suppl 3): 7-14<br />

52. Fubini B, Hubbard A. Reactive Oxygen Species (ROS) and Reactive Nitrogen Species (RNS)<br />

generation by silica in inflammation and fibrosisç Free Radical Biology and Med 2003; 34 (12):<br />

1507-16 .<br />

53. Parker JE, Petsonk EL Coal Workers’ Lung Diseases and silicosis in Fishmann AP. Fishmann’s<br />

Pulmonary Diseases and Disorders edt Fishman AP 3rd edt New York Mc Graw-Hill<br />

International edt 1998; 901-14.

54. Hnizdo E. Combined effect of silica dust and tobacco smoking on mortality from chronic<br />

obstructive lung disease in gold miners Br J Ind Med 1992; 49: 472-479.<br />

55. Seaton A Occupational Lung Disease in : Crofton and Douglas’s Respiratory Diseases 5th edt.<br />

edt. Seaton A, Seaton D,Leitch AG ; Blacwell Science publ.Oxford; 2001; 1408-1437.<br />

56. Pneumoconiosis of coalworkers and related occupation in Work Related Lung Disorders edt<br />

Cotes JE, Steel J, Leathart GL.1st edt. ; Blackwell Sci Publ Oxford 1987 ; 165-96.<br />

57. Brichet A, Salez F, Lamblin C, Wallaert B. Coal workers’ pneumoconiosis and silicosis Asthma<br />

in Occupational Respiratory Disorders edt Mapp C Eur Respir Mon 1999; 11: 136-56<br />

58. Bégin R Asbestos related diseases in Occupational Lung Disorders Edt Mapp Eur Respir Mon<br />

1999; 11: 158-77.<br />

59. Rom WN Asbestos related lung diseases in Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders edt<br />

Fishman AP 3td edt. Mc Graw-Hill New-York 1998; 102-20.<br />

60. Pleural Effusion due to Miscellaneous Diseases in Pleural Diseases edt Light RW; 4th<br />

edt.Lippincott Williams and Wilkins; Philadelpiha; 2002: 272-72.<br />

61. Winterbauer RH, Nonmalignant Pleural Effusions . in Fishmann’s Pulmonary Diseases and<br />

Disorders edt Fishman AP 3rd edt New York Mc Graw-Hill International edt 1998; 1411-29.<br />

62. Primary Tumors of the Pleura in Pleural Diseases edt Light RW, 4th edt.Lippincott Williams<br />

and Wilkins Philadelpiha 2002: 135-145.<br />

63. Metintaş M, Özdemir N, Hillerdall G. Environmental Asbest Exposure and malignant pleural<br />

mesothelioma. Respir Med 1999;<br />

64. Selçuk ZT, Çöplü L, Emri S et al Malign Pleural Mesothlioma due to environmental mineral<br />

fiber exposure in Turkey: Analysis of 135 cases. Chest 1992; 102:790-6.<br />

65. Şahin AA, Çöplü L, Selçuk ZT et al Malignant pleural mesothelioma caused by environmental<br />

exposure in asbestos or erionite in rural Turkey: CT findings in 84 patients AJR 1993; 161:<br />

535-7.<br />

66. Trentin L, Facco M, Semenzato G. Hypersensitivity pneumonitis in Occupational Lung<br />

Disorders Edt Christina Mapp 1999; Eur Respir Mon 11: 301-19.<br />

67. Spurzem JR, Romberger DJ, Von Essen SG. Agricultural Lung Disease Clin Chest Med 2002;<br />

23:795-810.<br />

68. Schuyler M Hypersensitivity Pneumonitis in Fishmann’s Pulmonary Diseases and Disorders edt<br />

Fishman AP 3rd edt New York Mc Graw-Hill International edt 1998; 1085-98.<br />

69. Venegas AJ, Sansore RH, Padilla RP. Utility of provocation test for diagnosis of chronic pigeon<br />

breeder’s disease.Am J Rerpir Crit Care Med 1998; 158:221-28.<br />

70. Rabinowitz PM,Siegel MD Acute inhalation injury Clin Chest Med 2002; 23: 707-1<br />

Boluet L-P, Bowie D. Acute Occupational Respiratory Diseases in Occupational Lung Disorders Edt<br />

Mapp Eur Respir Mon. 1999; 11: 320-346

logo

Ürünler

Kaynaklar

Şirketler

Terms of service
Privacy policy
Cookie policy
Cookie settings
Imprint
Change language
Made with love in Switzerland
© 2024 Yumpu.com all rights reserved

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!