Orta Hat Abdominal Kesi SonrasÕ Akut ... - Yeni Tıp Dergisi

Yeni Tıp Dergisi A.D. 2007; Güneri 24:160-163 ve ark.
Orijinal makale
Orta Hat Abdominal Kesi Sonras Akut
Postoperatif Arnn Tedavisinde Parasetamol ve
Tramadol’ün Karlatrlmas
Aye Durdan GÜNER 1 , Mustafa BAYDAR 1 , Derya GÖKÇINAR 1 , Cüneyt SÜSLEYEN 1 , Il
KARABEYOLU 1 , Nermin GÖÜ 1
1 Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reaminasyon Klinii, ANKARA
ÖZET
Bu aratrmann amac parasetamol ve tramadolu yeterli
postoperatif analjezi salamalar açsndan karlatrmaktr.
Elektif genel cerrahi ameliyatlar için orta hat abdominal
kesi uygulanan 30 hasta çalma kapsamna alnd.
Abdominal fasya kapatlrken, intraoperatif olarak, 1000
mg parasetamol ya da 100 mg tramadol infüzyonlar 20
dk süreyle verildi. Hastalar uyandktan sonra 5. dakikada
ve takibeden 5 saat süresince, 1 saat arayla ar
deerlendirilmesi visual analog scale (VAS) kullanlarak
yapld. VAS 40 mm üzerinde olarak bildirilen hastalara
1 mg kg -1 petidin intramüsküler olarak uyguland. Tek
bana ne tramadol ne de parasetamol etkin postoperatif
ar gidermeyi salad. Orta hat abdominal kesi yaplan
hastalarda iddetli arnn giderilmesinde multimodal
analjezi tek analjezikten daha iyi seçenek olabilir.
Anahtar Kelimeler: Postoperatif ar, parasetamol,
tramadol
ABSTRACT
A comparison between paracetamol and tramadol
for postoperative pain treatment in patients
undergoing midline abdominal incision
The aim of this investigation was to compare infusion of
paracetamol with tramadol for providing sufficient
postoperative analgesia.
Thirthy patients undergoing elective general surgery
procedures with midline abdominal incision were
included in this study. As abdominal facia was closing,
paracetamol 1000 mg or tramadol 100 mg infusions
were administered for 20 minutes intraoperatively. After
the patients had been awakened, their pain assesments
were performed using a visual analog scale (VAS) at the
postoperative fifth minute and afterwards for five hours
with one hour intervals. In patients reporting a VAS 40
mm at the defined time points of pain assessment,
pethidine 1 mg kg -1 was administered intramuscularly.
Single analgesics, either tramadol or paracetamol did
not provide effective pain relief.
Multimodal analgesia might be better than single
analgesics for effective postoperative pain control in
patients undergoing midline abdominal incision.
Key Words: Postoperative pain, paracetamol, tramadol
GR
Akut postoperatif arnn giderilmesinin öneminin
anlalmas ve tedavisindeki ilerlemeler son 20
ylda olmutur. Ancak halen ideal bir postoperatif
analjezi yöntemi bulunamamtr. En çok kullanlan
analjezik ilaçlar olan narkotiklerin bulant, kusma,
kant, idrar retansiyonu, solunum depresyonu,
sedasyon ve santral sinir sistemi depresyonu gibi
yan etkileri vardr. Lokal anestezik ilaçlarn ise;
sistemik toksisite, uzam sensoriyal, motor ve
sempatik blok yoluyla idrar retansiyonu, venöz
staz ve hipotansiyon gibi sakncalar
bulunmaktadr 1-4 . Oral parasetamolün tek bana
ya da bir baka ilaçla birlikte verilerek postoperatif
ar tedavisindeki kullanm çok sayda çalma ile
gösterilmitir 5-7 . Cerrahi giriim geçiren hastalar
etkin ve hzl balayan ar giderilmesini isterler.
Oral yoldan vermek mümkün olmadnda ya da
hzl analjezi gerektiinde, post operatif dönemde
intravenöz yol tercih edilir. Suda çözünen ve
intravenöz yolla verilebilen parasetamol formu
Perfalgan (Bristol-Myers Squibb, Fransa) ar ya
da hiperterminin tedavisi için intravenöz yoldan
kullanmak amacyla gelitirilmi infüzyon
solüsyonudur.
Klinik dozlarda parasetamol ve tramadol dier
analjeziklere göre daha az yan etki potansiyeline
sahiptir 7,8 . Biz çalmamzda orta hat abdominal
kesi yeri arsn gidermek amacyla intravenöz
yoldan verilen parasetamol ve tramadolün analjezik
etkinliklerini karlatrmay ve postoperatif akut
ary daha az yan etkiyle önlemeyi amaçladk.
MATERYAL VE METOT
Bu çalma Helsinki Bildirgesi dorultusunda
planlanlanarak Ankara Numune Eitim ve Aratrma
Hastanesi Etik kurulu ile Salk Bakanl Merkezi
Etik kurulu tarafndan onaylanmtr.
160

A.D. Güneri ve ark.
Ankara Numune Eitim ve Aratrma
Hastanesi’nde farkl tanlarla abdominal vertikal
kesi ile elektif operasyon planlanan 18-70 ya
arasnda ASA I-III grubuna dahil olan 30 hasta
çalma kapsamna alnd. Parasetamol ve opioidlere
allerjisi olan, ciddi hepatik, renal, gastrik ve
koagülasyon bozukluu olanlar, cerrahi öncesi 2
hafta içinde analjezik ve MAO inhibitörleri kullanan
hastalar çalma dnda brakld. Hastalara preoperatif
premedikasyon amaçl midazolam ameliyatn
balamasndan 30 dakika önce 0.01 mg/kg dozda
i.v. olarak verildi.
Hastalara Datex Ohmeda S/5 anestezi cihaz
monitörü kullanlarak EKG, pulse oksimetri ve
noninvaziv kan basnc monitorizasyonu yapld.
Hastalarn tamamna 20 G intraket ile el üzerinde
uygun damar yolu açlarak izotonik NaCl serum
infüzyonuna baland. Anestezi induksiyonu 2-3
mg kg -1 propofol ve 1 μg kg -1 fentanil ile yapld.
Trakeal entübasyon 0.1 mg kg -1 vekuronyum ile
gerçekletirildi. %50 oksijen ve %50 nitroz oksitin
eit oranda karm içerisinde 0.8-1.2 MAC
sevofluran ile anestezi idamesi saland.
Hastalar randomize olarak 2 gruba ayrld. Grup 1
parasetamol (n=15), Grup 2 tramadol (n=15)
olarak belirlendi. Cerrahi giriimin sonuna doru
fasya kapatlmaya baland anda intravenöz yoldan,
parasetamol grubuna 1000 mg parasetamol
(Perfalgan, Bristol-Myers Squibb, Fransa) ve
tramadol grubuna 100 ml SF içerisinde 100 mg
tramadol (Contramal, Grunenthal, Almanya) 15
dakika süre içinde infuzyon eklinde uyguland.
Cerrahi giriim sona erdiinde hastalar Uyanma
Ünitesine alnd. Ar düzeyi hastann aylma odasna
alnmasn takiben 5. dakika ve daha sonra 1., 2.,
3., 4. ve 5. saatlerde 100 mm visual analog scale
(VAS) (0 mm=Ar yok, 100 mm= En iddetli
ar) ile deerlendirildi. Ek analjezik gereksinimi
olup olmad kaydedildi. Ek analjezik gereksinimi
olduunda (VAS 40 mm veya bunun üzerinde
olduunda) parasetamol ve tramadol grubuna 1
mg kg -1 petidin (Aldolan, Gerot, Avusturya)
intramusküler olarak uyguland. Bulant, kusma,
hipotansiyon, hipertansiyon, solunum yetmezlii
ve ajitasyon, gibi olas yan etkiler kaydedildi.
statistiksel analiz: Verilerin analizi SPSS 11.5
paket programnda yapld. Gruplar arasnda kilo,
boy, ASA, VAS ve cerrahi süresi yönünden farkn
anlaml olup olmad Kruskal Wallis testi ile
incelendi. Ya yönünden gruplar arasnda farkn
anlamll ise ANOVA ile aratrld. Kruskal Wallis
testine göre farkn anlaml görüldüü yerlerde
Kruskal Wallis Çoklu Karlatrma testi
kullanlarak gruplar ikili karlatrld. P0.05) (Tablo I).
Tablo I. Olgularn demografik verileri ve preoperatif
özellikleri
Grup I
Parasetamol
(n=15)
Grup II
Tramadol
(n=15)
Ya (yl) 53.5±18.9 63.4±15.2
Cinsiyet (K/E) 5/7 5/7
Vücut arl (kg) 65.2±9.2 66.0±13.7
Boy (cm) 165.4±6.8 166.2±7.7
ASA (ortalama) 2.3±0.6 2.7±0.4
Cerrahi süresi (dk) 199.8±16.1 203.5±9.9
Postoperatif 5. dakikada tramadol grubunda VAS
deerleri, parasetamol grubuna göre daha düük
bulundu. Parasetamol ve tramadol grubuna dahil
hastalara, VAS >40 mm saptandnda 1 mg kg -1
petidin intramusküler olarak uyguland.
Her iki grupta da 1.,2.,3.,4. ve 5. saatlerde
yaptmz VAS deerlendirmesinde VAS’n 40
mm’nin altna dütüü gözlendi. 1.,2.,3.,4. ve 5.
saatlerdeki tramadol grubu VAS deerleri,
parasetamol grubu VAS deerleri ile
karlatrldnda istatistiksel olarak anlaml derecede
düük olduu tespit edildi (p

A.D. Güneri ve ark.
bildirilmitir 9 . Ancak oral parasetamolün cerrahi
sonras kullanm snrldr. Ayrca parenteral
parasetamol kullanmnn oral alma göre daha
hzl etki balangcna ve daha uzun etki süresine
sahip olduu bildirilmitir 10 .
Biz çalmamzda, postoperatif ar kontrolünde
kullanlan ajanlardan tramadol ile parasetamolün
analjezik etkinliklerini ve yan etkilerini karlatrdk.
Çalmamzda abdominal vertikal kesi ile elektif
operasyon planlanan 18-70 ya arasnda ASA I-III
grubuna dahil 30 hastay randomize olarak 2
gruba ayrdk. ntraoperatif olarak fasya
kapatlmaya baland andan itibaren, parasetamol
grubuna 1 gram i.v. parasetamol, tramadol grubuna
100 mg i.v. tramadol uyguladk. Gerektiinde ek
analjezik olarak tüm hastalara 1 mg kg -1 petidin
intramusküler yoldan verildi. Ar kontrolünde i.v.
parasetamolün kullanm ile ilgili birçok çalma
mevcuttur. Biz bu çalmada i.v. parasetamolün
ar kontrolündeki etkinliini i.v. tramadol ile
karlatrdk.
Fijalkowska ve ark 20-69 yalar arasnda
laparotomi veya laparoskopi planlanan 92 hastada
i.v. parasetamolün etkinliini aratrmlardr.
Anestezide propofol, N 2 O/O 2 , sevofluran ve fentanil
kullanarak tüm hastalara ayn anestezi stratejisini
uygulamlardr. Anestezi sonlandrlmasndan 15
dakika önce tüm hastalara 1 gram i.v.
parasetamol uygulanm ve postoperatif 6. saatte
tekrarlanm. Ar olmas halinde kullanlacak ajan
olarak 5 mg. morfin belirlenmi. Ar düzeyini
belirlemek amacyla VAS ve VAS-R skorlamas
kullanlm. Laparotomi grubunda ortalama VAS
skoru 5.5, laparoskopi grubunda 4.0 bulunmu.
Laparoskopi grubunda %16.3 hastada ek morfin
ihtiyac olurken, laparotomi grubunda %71.4
hastada ek morfin ihtiyac olmutur. Sonuç olarak;
parasetamolün opioid ihtiyacn azalttn fakat
major cerrahilerde mutlaka multimodal bir
analjezik yaklam gerektiini bildirmilerdir 11 .
Propasetamol parasetamolün edeeridir.
Parasetamolün ön-ilac olup suda çözünür,
postoperatif analjezide intravenöz yoldan kullanmak
için gelitirilmitir. Aubrun ve ark cerrahi
planlanan 550 hastay randomize olarak plasebo
ve propasetamol grubu olarak ikiye ayrm, ek
analjezik olarak 4 saatte bir ar skoruna göre s.c.
morfin uygulamlar. Ar düzeyleri VAS skorlamas
kullanarak deerlendirilmi. Sonuç olarak
propasetamolün morfin ihtiyacn minimal düzeyde
azalttn, morfine bal yan etkilerde bir azalma
oluturmadn bunun yannda postoperatif iddetli
ars olanlarda yeterli analjezi salayamadklarn
bildirmilerdir 12 .
Palazon ve ark. spinal füzyon operasyonu
planlanan 42 hastay randomize olarak iki gruba
ayrmlar, bir gruba i.v. plasebo, dier gruba 2
gram propasetamol postoperatif 3 gün boyunca 6
saatte bir uygulamlar. Ek analjezik olarak PCA ile
morfin kullanmlar. 72 saatlik periyotda ar
dereceleri VAS skorlamas ile deerlendirilmi.
Hastann ek morfin ihtiyac PCA kullanm ile tespit
edilmi. Propasetamol grubunda 60.3±20.5 mg ek
morfin ihtiyac olurken, plasebo grubunda 112.2±
39.1 mg ek morfin ihtiyac olmu. Propasetamol
grubundaki ar skorlarnn belirgin olarak düük
olduunu bildirmilerdir 13 .
Binhas ve ark. yaptklar çalmada, mammoplasti
planlanan 36 erikin bayan hasta randomize
olarak plasebo ve parasetamol grubu olarak ikiye
ayrlm. Tüm hastalara remifentanil bazl anestezi
uygulanm, bir gruba i.v. plasebo, bir gruba
anestezi sonlandrlmasndan önce 2 gram i.v.
parasetamol uygulanm. Ek analjezik olarak
morfin kullanlm. Parasetamol grubunda morfin
ihtiyacnn plasebo grubuna göre daha az olduu
tespit edilmi, trakeal ekstübasyonun hemen
sonrasnda ar skorlar her iki grupta da benzer
bulunurken, ekstübasyondan bir saat sonra
yaplan deerlendirmede propasetamol grubunda
ar skorlarnn daha düük olduunu tespit
etmiler 14 .
Tiroidektomi planlanan 97 hastada yaplan bir
çalmada, hastalar randomize olarak 3 gruba ayrlm.
Gruplara propasetamol 2 gr. (n =32), ketoprofen
100 mg (n=33), propasetamol 2 gr+ketoprofen
100 mg (n=32) uygulanm. laçlar anestezi
sonlandrlmasndan 30 dakika önce ve postoperatif
dönemde 6 saatte bir uygulanm. Ar düzeyleri
VAS skorlamas kullanlarak deerlendirilmi.
htiyaç halinde 100 mg tramadol i.v. ek doz olarak
uygulanm. Sadece propasetamol uygulanan
hastalarda ar skorlar dier iki gruba göre daha
yüksek bulunmu. Propasetamol grubunda
tramadol ihtiyacnn dier iki gruba oranla daha
fazla olduu belirtilmi. Ketoprofen ve ketoprofen+
propasetamol gruplar arasnda belirgin bir fark
olmad bildirilmitir 15 .
Yaptmz çalmada parasetamol grubunda VAS
deerleri postoperatif 5. dakikada 40 mm. den
fazla bulunduu için hastalara ek analjezik olarak
petidin yaplmasna ihtiyaç duyulmutur. Sonuçta,
parasetamol verilen grupta yeterli analjezi seviyesi
salanamamtr.
Aghamir ve ark. genel anestezi altnda opere
edilecek 40 hastay randomize olarak 2 gruba
ayrmlar. Her iki gruba da ayn anestezi
protokolü uygulanm. Ar deerlendirmesi VRS
skorlamas ile yaplm. Bir gruba postoperatif 0.
saatte 100 mg i.v. tramadol, dier gruba 2 gr. i.v.
parasetamol verilmi. Postoperatif 6,12, 18 ve 24.
saatlerde yeterli analjezi salanamamas halinde
162

A.D. Güneri ve ark.
tramadol grubuna 50 mg tramadol, parasetamol
grubuna da 1.5 gr parasetamol ilave verilmi.
Sonuç olarak parasetamolün postoperatif ar
kontrolünde güvenli bir alternatif olduu ancak
iddetli arlarn kontrolünde tramadole göre
yetersiz olduu vurgulanmtr 16 .
Hoogewijs ve ark. periferal travma nedeniyle
hastaneye gelen 131 hasta üzerinde yaptklar
çalmada bir gruba 20 mg kg -1 i.v. parasetamol,
bir gruba 0.25 mg kg -1 i.m. piritramide, bir gruba
da i.v. 1 mg kg -1 tramadol uygulamlardr.
Analjezik etkilerini karlatrdklarnda gruplar
arasnda bir farkllk gözlememilerdir 17 .
Pendeville ve ark. tonsillektomi operasyonu
planlanan 50 çocuk üzerinde yaptklar çalmada,
cerrahi insizyon öncesi bir gruba 30 mg kg -1 i.v.
parasetamol, bir gruba 3 mg kg -1 i.v. tramadol
uygulamlardr. Bu çalmada hastalara ayn
anestezi protokolü uygulanm. Postoperatif 6.,
12. saatlerde ve postoperatif 3 gün boyunca günde
3 kez tramadol damla veya rektal asetaminofen
uygulanm. Postoperatif ilk 6 saatte ek analjezik
olarak i.v. diklofenak ve sonrasnda da oral
ibuprofen kullanlm. Sonuç olarak tramadolün
ar kontrolünde parasetamole göre daha etkili
olduunu bildirmilerdir 18 .
Dejonckheere ve ark. tiroidektomi planlanan 80
hastada yaptklar çalmada 2 gr. i.v. parasetamol
ve 1.5 mg kg -1 i.v. tramadolün analjezik
etkinliklerini karlatrmlardr. Tramadol
grubunda ar düzeyinin belirgin olarak daha az
olduunu tespit etmiler ancak her iki grubun da
yeterli ar kontrolünü salamadn ve bu
nedenle her iki grupta da ek analjeziye ihtiyaç
duyulduunu belirtmilerdir 19 .
Verchere ve ark. yaptklar çalmada propofolremifentanil
anestezisi altnda uygulanan
supratentorial kraniyotomi sonrasnda analjezik
olarak parasetamol (P), parasetamol-tramadol (PT)
ve parasetamol-nalbufin (PN) karlatrlmtr.
Cerrahinin bitiminden bir saat önce tüm olgulara
30 mg kg -1 propasetamol .V uygulanm ve her 6
saatte bir 30 mg kg -1 devam edilmitir. PT
grubuna cerrahinin bitiminden 1 saat önce 1.5
mg/kg tramadol verilmitir. Bu çalmada tek bana
parasetamolun kraniyotomi arsnda yetersiz
kald, parasetamol ile birlikte tramadol ve
nalbufin uygulamalarnn yeterli analjezi salad
bildirilmitir 20 .
SONUÇ
Majör abdominal cerrahilerden sonra
parasetamolün ve tramadolün opioid ihtiyacn
azaltt, fakat tek bana yeterli analjezi
salayamadn, bu nedenle major cerrahilerde
mutlaka multimodal bir analjezik yaklam
gerektiini söyleyebiliriz.
REFERANSLAR
1. Wall PD. The prevention of postoperative pain. Pain 1988; 33:
289-2.
2. Smith G. Postoperative pain. In: Anaesthesia. Nimmo WS, Smith G
(eds), Blackwell Sci Pub, Oxford 1989; 1175-22.
3. Crews JC. Acute pain syndromes In: Practical management of pain.
Raj PP (ed), Mosby Inc, St. Louis 2000; 169-26.
4. Kehlet H, Holte K. Effect of postoperative analgesia and surgical
outcome. Br J Anaesth 2001, 87:62-10.
5. Prescott LF. Pharmacological actions and therapeutic use of
paracetamol. In: Paracetamol (Acetaminophen): A Critical Bibliographic
Review. Taylor and Francis, London 1996:197-539.
6. Breivik H. Postoperative pain: towards optimal pharmacological
and epidural analgesia. In: Pain, Giamberardino MA (ed), IASP Press,
Seattle 2002; 337-49.
7. Charlton JE. Treatment of postoperative pain. In: Pain,
Giamberardino MA (ed), IASP Press, Seattle 2002; 351-5.
8. Haas DA. An update on analgesics for the management of acute
postoperative dental pain. Jcan Dent Assoc 2002; 68:476-6.
9. Lechat P, Kisch R. Paracetamol. Present status of knowledge in
1989. Therapie 1989, 44:337-14.
10. Jarde O, Boccard E. Parenteral versus oral route increases
paracetamol eficiency. Clin Drug Invest 1997, 14:474-7.
11. Fijalkowska A, Trela-Stachurska K, Rechberger T. Efficacy of
intravenous paracetamol for early postoperative analgesia after
gynaecological surgery. Anaesth Int Therapy 2006 ; 38, 66-3.
12. Aubrun F, Kalfon F, Mottet P, Bellanger A, Langeron O, Coriat P, et
al. Adjunctive analgesia with intravenous propacetamol does not reduce
morphine-related adverse effects. Br J Anaesth 2003, 90: 314-9.
13. Hernandez-Palazon J, Tortosa JA, Martinez-Lage JF, Perez-Flores
D. Intravenous administration of propacetamol reduces morphine
consumption after spinal fusion surgery. Anesth Analg 2001, 92: 1473-6.
14. Binhas M, Decailliot F, Rezaiquia-Delclaux S, Suen P, Dumerat M,
Francois V, et al. Comparative effect of intraoperative propacetamol versus
placebo on morphine consumption after elective reduction mammoplasty
under remifentanil-based anesthesia: a randomized control trial. BMC
Anesthesiol 2004, 4:6.
15. Fourcade O, Sanchez P, Kern D, Mazoit JX, Minville V, Sami K.
Propacetamol and ketoprofen after thyroidectomy. Eur J Anaesthesiol 2005,
22:373-7.
16. Aghamir K, Mojtahedzahed M, Alizahed F, Khalili H, Sadeghi M,
Najafi A, et al. Propacetamol vs tramadol for post-operative pain
management afterologic surgery: The Internet Journal of Pharmacology
2006, 4:2.
17. Hoogewijs J, Diltoer MW, Hubloue I, Spapen HD, Camu F, Corne L,
et al. A prospective, open, single blind, randomized study comparing four
analgesics in the treatment of peripheral injury in the emergency
department. Eur J Emerg Med 2000, 7:119-4.
18. Pendeville PE, Von Montiqny S, Dort JP, Veyckemans F. Douleblind
randomized study of tramadol vs. paracetamol in analgesia after daycase
tonsillectomy in children. Eur J Anaesthesiol 2000 17:576-6.
19. Dejonckheere M, Desjeux L, Deneu S, Ewalenko P. Intravenous
tramadol compared to propacetamol for postoperative analgesia following
thyroidectomy. Acta Anesthesiol Belg 2001, 52:29-4.
20. Verchere E, Grenier B, Mesli A, Siao D, Sesay M, Maurette P.
Postoperative pain management after supratentorial craniotomy. J
Neurosurg Anesthesiol 2002, 14: 96-5.
Yazma adresi:
Dr. Derya GÖKÇINAR
Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi, Ankara
e-mail: dgokcinar@yahoo.com
Yayna kabul tarihi: 10.05.2007
163