İntraabdominal Histerektomi Sonrası Lumbosakral ... - Yeni Tıp Dergisi

Yeni Tp Dergisi 2011;28(2):116-119
Case report
İntraabdominal Histerektomi Sonras
Lumbosakral Pleksopati: Olgu Sunumu ve
Literatür Taramas
Fethi GÜLTOP, Nuray CAMGÖZ, Mehtap HONCA, Ahmet GEDİKLİ, Eyüp HORASANLI
Dr. Zekai Tahir Burak Kadn Sağlğ Eğitim ve Araştrma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Kliniği, ANKARA
ÖZET
Lumbosakral pleksus hasar nadir görülen bir durumdur.
Olgularn çoğunda kendiliğinden veya tedavi ile zamanla
iyileşme sağlamasna rağmen literatürde kalc hasar
olan olgular da bildirilmiştir. Özellikle siyatik komponenti
içeren hasarlar periferik sinir lezyonlar ile karşabilmektedir.
Erken dönemde yaplacak elektrodiagnostik testler
anlaml olmayabileceğinden abdominopelvik cerrahi geçiren
hastalar postoperatif dönemde ayrntl nörolojik
muayene ile değerlendirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: LumbosakralpPleksus; intraoperatif
komplikasyonlar; histerektomi
ABSTRACT
Lumbosacral plexopathy after intraabdominal
hysterectomy: a case report and review of literature
Lumbosacral plexus injury is a rare condition. Although
most of the cases recover spontaneously or with
treatment with time, patients with permanent damage
have been reported in the literature. Damages,
especially containing component of sciatic nerve, may be
confused with peripheral lesions. Since electrodiagnostic
tests may not be significant in the early period, patients
undergoing abdominopelvic surgery should be evaluated
with a detailed neurological examination in the
postoperative period.
Key Words: Lumbosacral Plexus; intraoperative complications,
hysterectomy
GİRİŞ
Abdominopelvik cerrahi sonras sinir yaralanmalar,
özellikle de Lumbosakral pleksusun bir veya
daha çok dalnn yaralanmas görülebilir 1 . Ancak
operasyon sonras, sinir hasar hafif olan olgularda
atlandğ için Lumbosakral pleksopati’nin görülme
sklğ bilinmemektedir 2 .
İyatrojenik sinir hasarna en çok yol açan risk
faktörleri arasnda otomatik ekartör kullanm 3 ,
litotomi pozisyonu 4 , hastann aşr düşük ağrlkta
olmas 5 bildirilmiştir. Bunlarn dşnda baz nadir
risk faktörleri de tanmlanmştr 6-11 .
Biz bu sunumuzda bilinen genel risk faktörlerini
taşmayan bir hastada gelişen Lumbosakral pleksopati
ve ilgili literatür taramasn değerlendirmeyi
amaçladk.
Yazşma adresi:
Dr. Fethi GÜLTOP
Dr. Zekai Tahir Burak Kadn Sağlğ Eğitim ve Araştrma Hastanesi, Ankara
e-mail: fethigultop@yahoo.com
Yaznn geldiği tarih : 24.01.2011
Yayna kabul tarihi : 04.03.2011
116
OLGU
Myoma uteri+sistosel nedeniyle Total Abdominal
Histerektomi (TAH)+Bilateral Salpingo
Ooferektomi (BSO)+ Paravajinal onarm planlanan
47 yaşnda, 165 cm boyunda ve 86 kg ağrlğndaki
(BMI:31,6) obez hasta preoperatif olarak
değerlendirildi.
Sigara ve alkol kullanmayan hastann hipertansiyon,
astm ve 6 yl önce geçirilmiş myokard
infarktüsü öyküsü vard. Hipertansiyon için amlodipin
tablet 10 mg/gün alan, ancak astm ilaçlarn
uzun süredir kullanmyor olduğunu söyleyen hastann
dinlemekle akciğerleri normaldi. American
Society of Anesthesiologists (ASA) III risk grubunda
değerlendirilen ve premedikasyon uygulanmadan
operasyon masasna supin pozisyonda
alnan hastann rutin monitörizasyonu yapld. TA:
150/70 mmHg olmas dşnda diğer vital bulgular
normaldi. Operasyon süresince hastann pozisyonunda
değişiklik yaplmad. Pentotal 6 mg/kg,
vekuronyum 0,1 mg/kg ve sufentanil 10 mcg verilerek
entübe edilen hastann genel anestezi idamesinde
sevofluran %2-3, O2/N 2 O (%50/%50)
kullanld. TAH+BSO+Kuldoplasti+Paravajinal onarm
yaplan hastann operasyonu 2 saat sürdü. Operasyon
esnasnda derin Deaver ekartörleri
kullanld. Postoperatif analjezi için tramadol ile
115

Yeni Tp Dergisi 2011;28(2):116-119
F. Gültop ve ark.
hasta kontrollü analjezi (HKA) planland. Hemodinamik
açdan stabil seyreden hasta operasyon
bitimini takiben ekstübe edilerek anestezi sonras
bakm ünitesine alnd. İki saat sonra hasta sol
bacak ağrs ve bacağn çekememekten yaknd.
Nörolojik muayenede sol alt ekstremite proksimalde
2/5, dizde 2/5, ayak dorsifleksiyonunda 2-3/5,
plantar fleksiyonunda 4/5 kuvvet mevcuttu. Sol
ayak dorsalinde hipoestezi vard. Diğer nörolojik
muayenesi normaldi. Sol siyatik sinir peroneal
dalnda ve femoral sinirde nöropati düşünüldü.
Manyetik rezonans inceleme sonucu normal olarak
değerlendirildi. Prednizolon 1 mg/kg/gün 6 gün
süreyle kullanld. Sonraki 4 gün içinde dozu
azaltlarak sonlandrld. Tenoksikam ilk 5 gün 40
mg/gün, sonraki günlerde 20 mg/gün olarak 3
hafta kullanld. Bu sürede famotidin 40 mg/gün
mide koruyucu olarak ilave edildi. Operasyondan 3
hafta sonra yaplan EMG’sinde sol peroneal Birleşik
Kas Aksiyon Potansiyelinin (BKAP) normalden
daha düşük düzeyde olduğu, sol peroneal inervasyonlu
diz segmenti distalindeki kaslarda yaygn
Pozitif Keskin Dalga (PKD) geçişleri izlendi. Bu
bulgular subakut dönem orta dereceli parsiyel
aksonal dejenerasyon lehineydi. Sural sinirde
amplitüd, iletim ve aksiyon potansiyeli normaldi.
Operasyondan 5 hafta sonra yaplan kontrol EMG’de
sol peroneal sinirde aksonal hasar artmşt. Sol
sural sinirde Birleşik Sensöriyel Akson Potansiyeli
(BSAP) elde edilemedi. Femoral sinirde iletim
süresi uzamşt. Yaplan elektromiyografi (EMG)
sol Lumbosakral Pleksus (LSP) lezyonu ile uyumlu
çkt.
Operasyondan 5 hafta sonra hastann bacak
ağrlarnn devam ettiği ancak sol ayak dorsofleksiyonunda
klinik olarak minimal düzelme olduğu
gözlendi. Analjezik tedavisine devam edilen hastaya
muhtemel emboli riskini önlemek amacyla
antikoagülan proflaksisi başland. Oluşabilecek kas
atrofisi ve trombüslar önlemek amacyla fizyoterapi
planland.
TARTIŞMA
İyatrojenik nöropati yaygn ancak ksa sürede
bir ksmnn iyileşmesi ve büyük cerrahi işlem
uygulanan hastalardaki postoperatif ağr tarafndan
basklanmas nedeniyle geniş ölçüde tan
alamamaktadr. Bu nedenle gerçek insidans bilinmemektedir
2 . Bu orann baz çalşmalarda %11’den
fazla olduğu gösterilmesine 12,13 rağmen Justin ve
ark. 2009’da 616 hasta üzerinde yaptklar bir
çalşmada %1,8 bulmuşlardr 14 . Marnie ve ark.
yaptklar retrospektif bir araştrmada 17,189
jinekoloji hastasndan 6’snda (%0,03) ve 28,572
obstetri hastasndan 9’unda (%0,03) postoperatif
nöropati bulmuşlardr 15 . Bu çalşmalarda tespit
edilen nöropatiler arasnda LSP’nin bir veya daha
çok dalna ait sinir yaralanmalar yer almaktadr.
Ancak LSP’nin birden fazla komponentini içeren
nöropati daha nadir görülmektedir.
LSP hasarna yol açan birçok neden bildirilmiştir.
Bunlar arasnda tümörler, kitle etkisiyle bas
yapan anevrizma, hematom veya abse, radyoterapi
ve toksik, metabolik, otoimmün, viral hastalklar
saylabilir 6-11 . Tüm nedenlerin yan sra cerrahiye
sekonder, iyatrojenik olarak da görülebilir.
LSP T 12 -S 4 spinal sinir köklerinden oluşur 13,16 .
Femoral ve Siyatik sinirler LSP’den köken alrlar
(Şekil 1). Uyluğun motor ve duyusundan sorumlu
olan femoral, femoral lateral ve obturator sinirler
L 2-4 spinal sinir köklerinden oluşur 17 . Bu sinir kökleri
lomber foraminadan çkar. Psoas majör ve iliakus
kaslar arasndaki oyukta seyreder ve inguinal
ligamentin altndan açlanarak geçer. Motor lifleri
iliak, quadriceps, pektineal ve sartorius kaslarn
innerve ederken; duyu lifleri uyluk ve bacağn
anteromedial yüzünün duyusunu taşr. Femoral
sinir hem intrapelvik hem de ekstrapelvik alanda
hasarlanmaya yatkndr 4,12 .
Şekil 1. Lumbosakral Pleksus kökleri ve dallar
Meduller kan akmn sağlayan vasküler ağn
farkl komponentlerinin tam veya ksmen kesintiye
uğramas sonucu gelişen sinir hasarlarn Gloviczki
ve ark. 6 tip olarak tanmlamşlardr 18 . Bizim
olgumuz lumbar veya sakral pleksus infarktüsü
nedeniyle pleksus iskemisi olan tip IV hasara
uymaktadr. Sinirin beslenmesi pelvis içinde
iliolumbar arterin bir dal tarafndan sağlanrken
pelvis dşnda sirkümfleks arterlerce sağlanr. Sol
sirkümfleks arter sağa kyasla daha az sayda
anastomoz dallar içerir 19 . Bu anatomik durum,
116
117

F. Gültop ve ark.
Yeni Tp Dergisi 2011;28(2):116-119
bizim olgumuzda da olduğu gibi bu bölgenin
operasyonlarnda lumbosakral pleksus lezyonlarnn
daha çok solda oluşmasn açklar görünmektedir.
Siyatik sinir L 4 -S 3 sinir köklerinden oluşur ve
büyük siyatik foramen yoluyla dşar çkar. Kalça
ve uyluğun arkasnda seyreder. Sinirin arka yüzündeki
lifler common peroneal siniri oluştururken
ön yüzündeki lifler tibial sinirleri oluşturur 19 .
Abdominopelvik cerrahilerde siyatik sinir hasarnn
nadir görülmesi nedeniyle insidans bilinmemektedir
19 . Siyatik sinir nöropatisinin tans zordur
ve sklkla şikayetler diz bölgesindeki eksternal
basya bağl oluşan sinir harabiyetine mal edilir.
Siyatik sinir hasar böylece atlanabilmektedir.
Özellikle de hasta litotomi pozisyonunda opere
edilmişse sorunun pozisyondan kaynaklandğ düşünülerek
anestezistler bundan sorumlu tutulabilmektedir.
Sinir hasarlar; sinire bas, sinirin gerilmesi,
kesilmesi ve bağlanmasn içeren intraoperatif
iskemik olaylarn sonucu olarak gelişebilir. Klinik
incelemelerde ve kadavra çalşmalarnda, jinekolojik
cerrahi işlemlerden gelişen intraoperatif femoral
sinir hasarlarnn çoğunun Balfour 20 ve
Bookwalter 21 ekartörleri gibi otomatik ekartörlerin
uygunsuz yerleştirilmesinden kaynaklandğ gösterilmiştir.
Goldman ve ark. prospektif olarak yaptklar
10 yllk bir çalşmada abdominal histerektomi
uygulanan 6751 hastada otomatik ekartörlerin
tehlikelerinin ikna edici kantlarn göstermişlerdir.
İlk 5 ylda otomatik ekartör kullanlan hasta grubunda
Femoral nöropati insidansn %8, aksine ikinci
5 ylda otomatik ekartör kullanlmadğnda bu
oran %1’in altnda bildirmişlerdir 3 .
Bizim olgumuzda otomatik ekartör kullanlmadğndan
gelişen sinir hasarnn bu durum ile ilgisi
olmadğn düşünmekteyiz. Olgumuzda kullanlan
derin Deaver ekartörlerinin sinir hasar ile ilişkisini
gösteren bir literatür bilgisi bulunmamaktadr.
Abdominopelvik operasyon yapan cerrahlar
tarafndan pelvik bölgenin anatomisine iyi hakim
olunarak otomatik ekartör kullanlacaksa uygun
yerleştirilmesi, yerleştirme işleminden sonra femoral
nabzn varlğnn teyit edilmesi önemli görünmektedir.
Sinir hasarlar uygunsuz hasta pozisyonundan
da oluşabilir. Femoral sinir, inguinal ligamentin
altndan geçerken bir açlanma yapar. Litotomi
pozisyonunda uyluğun abduksiyonu, aşr fleksiyonu
ve kalçann eksternal rotasyonu femoral siniri
uyuşturabilir 22,23 . Bu pozisyonun 4 saatten uzun
süren operasyonlarda, 2 saatten ksa süren operasyonlara
göre daha yüksek oranda sinir hasar
yaptğ bildirilmiştir 4 . Hastaya litotomi pozisyonu
verilecekse ekstremitelerin snrlar zorlanmamal,
operasyon süresinin 2 saati aşmamasna özen
gösterilmelidir. Olgumuz operasyon süresince supin
pozisyonunda olduğundan, görülen sinir hasarnn
bu risk faktörü ile ilgisi olmadğn düşünmekteyiz.
Sinir hasarna yol açan risk faktörlerine dönük
yaplan bir çalşmada sinir hasar oluşan hastalarn
(14 hasta) tamamnn ideal vücut ağrlklarna göre
düşük ağrlkta olduğu bildirilmiştir 5 . Olgumuz 31,6
BMI değeri ile obez olarak değerlendiğinden literatür
bilgisine uymamaktadr.
Transvers abdominal insizyon 24 ve radikal cerrahi
diseksiyonun 1 da sinir hasar ile ilişkili olduğu
gösterilmiştir. Bu faktörler olgumuzda gelişen
nöropati ile ilişkili görünmemektedir. Olgumuzda
Pfannenstiel insizyon uygulanmş, radikal cerrahi
işlem yaplmamştr.
Baz araştrmaclar diabetes mellitus 15,22,25 ,
hipertansiyon 15 , sigara içme öyküsü 4,15 , genel
anestezi 15,23 ve rejyonel anestezinin 15 de postoperatif
nöropatide risk artşna yol açtğn göstermişlerdir.
Hipertansiyon kan basncn etkileyen
kronik bir hastalk sürecidir, böylece sinirleri
hasarlanmaya daha yatkn hale getirir 15 . Bizim
olgumuzda görülen sinir hasarnn hipertansiyon
ile ilişkili olduğunu düşünmekteyiz.
Marnie B ve ark. genel anestezi ve epidural
anestezinin sinir hasaryla ilişkisi olduğunu, ancak
spinal anestezinin ilişkisinin olmadğn bildirmişlerdir
15 . Tüm anestezi teknikleri karşlaştrldğnda
epidural anestezinin alt ekstremite sinir yaralanmalar
ile daha yakn ilişkide olduğunu göstermişlerdir
15 . Ayrca ASA risk derecesinin sinir hasarna
katksnn olmadğn bildirmişlerdir 15 .
Rejyonel anestezi srasnda ciddi nörolojik
komplikasyonlar tanmlanmştr. Pleksopati ve
nöropatiler anestetik bloklara sekonder gelişebilir.
Bu durumun, intranöral enjeksiyon, hematom, yanlş
yere enjeksiyon ve lokal nörite bağl oluşabileceği
gösterilmiştir 26-29 .
LSP hasar tansnda yaralanmadan 3 hafta sonra
yaplacak elektrodiagnostik testler lezyonun ciddiyetini
ve hasarn yerini belirlemek bakmndan son
derece önemlidir 19 . BKAP yokluğu ve fibrilasyonlar
gibi denervasyon bulgular kötü prognoz belirtileridir.
Elektrodiagnostik testler reinnervasyon
hakknda da bilgi sağlar. Parsiyel sinir hasar
olgularnda EMG’de satellit potansiyeller görülür;
ki bu, iyileşmenin daha iyi olacağn gösterir 30 .
Supin pozisyonunda yatan hastann altna haval
yatak serilmesi veya litotomi pozisyonunda opere
edilecek hastalarda uygun destek yastklarnn
konmas ve alt ekstremitelerin aşr derecede
fleksiyon ve eksternal rotasyona alnmasndan
kaçnlmas, uzun süreli operasyonlarda oluşabilecek
sinir hasarnn önlenmesinde etkili olabilir.
Tedavi genellikle semptomatiktir 7,9,11 . Hematom
veya abse varsa derhal drene edilmeli, sinir kesisi
118
117

Yeni Tp Dergisi 2011;28(2):116-119
F. Gültop ve ark.
tespit edilmişse uç uca sinir anastomozu ameliyat
gereklidir 31,32 . Ancak postoperatif femoral nöropatinin
en olas nedeni bas hasardr. Kas atrofisini
ve tromboembolik komplikasyonlar önlemek için
tan konur konmaz fizyoterapi uygulanmal 33 ve
hastaya antikoagulan tedavi 24 verilmelidir. Bu
hastalarda narkotik olmayan analjeziklerle uygun
ağr kontrolü de sağlanmaldr 33 . NSAİ ilaçlar,
fenitoin, karbamazepin veya antidepresan ilaçlar
ağr, parestezi ve hissizlik gibi duyusal şikayetlerde
kullanlabilir. Spastisite olgularnda ise sinir
kökü blokaj uygulanabilir 34,35 . Steroidler tedavide
kullanlmasna rağmen immün supressif kemoterapi
ve immünglobulin uygulanmas konusunda
fikir birliğine varlamamştr.
SONUÇ
Lumbosakral pleksopatinin tans zor ve periferik
nöropatilerle karşabilmektedir. Erken dönemde
yaplacak elektrodiagnostik testler anlaml
olmayabileceğinden, abdominopelvik cerrahi geçiren
hastalar postoperatif dönemde dikkatli nörolojik
muayene ile değerlendirilmelidir. Postoperatif
sinir hasarna yol açan risk faktörlerinin bilinmesi
ve tedbir alnmas bu ciddi komplikasyonlarn
insidansn azaltmak için gerekli görünmektedir.
REFERANSLAR
1. Irvin W, Andersen W, Taylor P, Rice L. Minimizing the risk of
neurologic injury in gynecologic surgery: Obstet Gynecol 2004;103(2):374-82.
2. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk
factors and prevention. Lancet 2006;367(9522):1618-25.
3. Goldman JA, Feldberg D, Dicker D, Samuel N, Dekel A. Femoral
neuropathy subsequent to abdominal hysterectomy: A comparative study.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1985;20(6):385-92.
4. Warner MA. Patient positioning and nerve injury: Anesthesiology
Clinics of North America 1996;14(7):561-72.
5. Domínguez-Carrillo LG, González-Tamayo CA. Paralysis of the
crural nerve as immediate complication of abdominal hysterectomy: Report
of 14 cases. Ginecol Obstet Mex 1997;65: 430-2.
6. Dhillon SS, Sarac E, Lumbosacral plexopathy after dual kidney
transplantation: Am J Kidney Disease 2000;36(5):1045-8.
7. Dyck PJ, Windebank AJ. Diabetic and nondiabetic lumbosacral
radiculoplexus neuropathies: new insights into pathophysiology and
treatment: Muscle Nevre 2002;25(4):477-91.
8. Chiou-Tan FY, Kemp K Jr, Elfenbaum M, Chan KT, Song J.
Lumbosacral Plexopathy in gunshot wounds and motor vehicle accidents:
Am J Phys Med Rehabil 2001;80: 280-5.
9. Pettigrew LC, Glass JP, Maor M, Zornoza J. Diagnosis and
treatment of lumbosacral plexopathies in patients with cancer: Arch Neurol
1984;41(12):1282-5.
10. van Alfen N, van Engelen BG. Lumbosacral plexus neuropathy: a
case report and review of the literature: Clin Neurol Neurosurg
1997;99(2):138-41.
11. Yee T. Recurrent idiopathic lumbosacral plexopathy: Muscle Nevre
2000;23(9):1439-42.
12. Kvist-Poulsen H, Borel J. Iatrogenic femoral neuropathy
subsequent to abdominal hysterectomy: incidence and prevention. Obstet
Gynecol 1982;60: 516-20.
13. Barbosa JS, Rabello RP, Saraiva RA, Vieira ZG, Rossi AMC. Lesão
de nervo periférico nem sempre é complicação da anestesia regional: Rev
Bras Anestesiol 1992;42: 239-42.
14. Bohrer JC, Walters MD, Park A, Polston D, Barber MD. Pelvic nerve
injury following gynecologic surgery: a prospective cohort study: Am J
Obstet Gynecol 2009;201(5):531.e1-7.
15. Marnie BW, Chad MB, Terrence DW, Kevin KT, Amy MS, Pankaj G
et al. Perioperative Peripheral Nerve Injuries: Anesthesiology 2009;111:
490-7.
16. Amaral JLG, Rodrigues RC. Anestesia de membro inferior: Rev
Bras Anestesiol 1995;45: 134-42.
17. Mulroy MF. Bloqueio de Nervos Periféricos. in: Barash PG, Cullen
BF, Stoelting RK, editors. 1st ed. Anestesia Clinica. São Paulo, Manole
2004;715-42.
18. Gloviczki P, Cross SA, Stanson AW, Carmichael SW, Bower TC,
Pairolero PC, et al. Ischemic injury to the spinal cord or lumbosacral plexus
after aorto-iliac reconstruction: Am J Surg 1991;162: 131–6.
19. Dillavou ED, Anderson LR, Bernert RA, Mularski RA, Hunter GC,
Fiser SM, et al. Lower extremity iatrogenic nerve injury due to compression
during intraabdominal surgery: Am J Surg 1997;173(6):504-8.
20. McDaniel GC, Kirkley WH, Gilbert JC. Femoral nerve injury
associated with the Pfannenstiel incision and abdominal retractors: Am J
Obstet Gynecol 1963;87(3):381-5.
21. Brasch RC, Bufo AJ, Kreienberg PF, Johnson GP. Femoral
neuropathy secondary to the use of a self-retaining retractor: report of
three cases and review of the literature. Dis Colon Rectum 1995;38(10):1115-8.
22. Sinclair RH, Pratt JH. Femoral neuropathy after pelvic operation.
Am J Obstet Gynecol 1972;112:404-7.
23. Hsieh LF, Liaw ES, Cheng HY, Hong CZ. Bilateral femoral
neuropathy after vaginal hysterectomy: Arch Phys Med Rehabil 1998;79(8):
1018-21.
24. Chan JK, Manetta A. Prevention of femoral nerve injuries in
gynecologic surgery: Am J Obstet Gynecol 2002;186(1):1-7.
25. Hopper CL, Baker JB. Bilateral femoral neuropathy complicating
vaginal hysterectomy: analysis of contributing factors in 3 patients. Obstet
Gynecol 1968;32: 543-7.
26. Schafhalter-Zoppoth I, Zeitz ID, Gray AT. Inadvertent femoral
nerve impalement and intraneural injection visualized by ultrasound:
Anesth Analg 2004;99(2):627-8.
27. Klein SM, D'Ercole F, Greengrass RA, Warner DS. Enoxaparin
associated with psoas hematoma and lumbar plexopathy after lumbar
plexus block: Anesthesiology 1997;87(6): 1576-9.
28. Aveline C, Bonnet F. Delayed retroperitoneal haematoma after
failed lumbar plexus block: Br J Anaesth 2004;93(4):589-91.
29. American Society of Anesthesiologists, Task Force on the
Prevention of Perioperative Neuropathies. Practice guidelines for the
prevention of perioperative neuropathies: Anesthesiology 2000;92:1168-
1182.
30. Sumner A, Parry G, England SD. Traumatic nerve injuries: Am
Acad Neuro Ann Semin 1994;11:1-18.
31. Brantigan JW, Owens ML, Moody FG. Femoral neuropathy
complicating anticoagulant therapy: Am J Surg 1976;132(1):108-9.
32. Busis NA. Femoral and obturator neuropathies: Neurol Clin
1999;17(3):633-53.
33. Burnett AL, Brendler CB. Femoral neuropathy following major
pelvic surgery: etiology and prevention. J Urol 1994;151(1): 163-5.
34. Alsever JD. Lumbosacral plexopathy after gynecologic surgery:
case report and review of the literature: Am J Obstet Gynecol 1996;174(6):
1769-77.
35. Awerbuch GI, Nigro MA, Sandyk R, Levin JR. Relapsing
lumbosacral plexus neuropathy: Eur neurol 1991;31(6):348-51.
118
119