Myastenia Gravisli Bir Hastada Kolesistektomi ... - Yeni Tıp Dergisi
Myastenia Gravisli Bir Hastada Kolesistektomi ... - Yeni Tıp Dergisi
Myastenia Gravisli Bir Hastada Kolesistektomi ... - Yeni Tıp Dergisi
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Yeni</strong> Tp <strong>Dergisi</strong> 2007; 24: 183-185<br />
Olgu sunumu<br />
<strong>Myastenia</strong> <strong>Gravisli</strong> <strong>Bir</strong> <strong>Hastada</strong> <strong>Kolesistektomi</strong><br />
çin Profol ile Kombine Torasik Epidural Anestezi<br />
ve Analjezi<br />
Ayla KABALAK 1 , Figen LEBLEBC 1 , Sibel ATASOY 1 , Ebru EFETÜRK 1 , Nermin GÖÜ 1<br />
1<br />
Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi, 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinii, ANKARA<br />
ÖZET<br />
<strong>Myastenia</strong> gravis (MG) postsinaptik asetil kolin<br />
reseptörlerini etkileyen kronik, otoimmun nöromuskuler<br />
sistem hastaldr. Nöromuskuler kavakta postsinaptik<br />
asetilkolin reseptörlerinin saysnda azalma ile<br />
karakterize olup iskelet kaslarnda güçsüzlük vardr.<br />
MG’in tedavisinde genellikle antikolinesteraz ilaçlar<br />
kullanlr. Hastalar genellikle nondepolarizan kas<br />
geveticiler ve volatil anestezik ajanlarn etkilerine<br />
duyarldr. MG’li hastalarda bu anesteziklerin kullanm<br />
cerrahi sonras uzam apneye neden olabilir. Biz MG’li<br />
hastalarda rejyonal anestezinin daha az invaziv anestezi<br />
giriimi olacana inanyoruz.<br />
Olgu sunumuzda, kolesistektomi için torakal epidural<br />
anestezi ve propofol infüzyonu uyguladmz myastenik<br />
bir hastamzdaki deneyimimizi sunduk. Hastamzda bu<br />
teknikle iyi bir intraoperatif anestezi ve sedasyonu<br />
takiben sorunsuz bir derlenme ve iyi bir postoperatif<br />
analjezi saladk.<br />
Anahtar Kelimeler: <strong>Myastenia</strong> gravis, torasik epidural<br />
anestezi, analjezi, sedasyon, kolesistektomi<br />
ABSTRACT<br />
Thoracic epidural anesthesia combined with<br />
propofol for cholesistectomy in a patient with<br />
myasthenia gravis: A case report<br />
Myasthenia gravis is a chronic autoimmune<br />
neuromuscular disorder that affects postsynaptic<br />
acetylcholine receptors. It is caused by a decrease in the<br />
numbers of postsynaptic acetylcholine receptors at the<br />
neuromuscular junction, causing weakness of skeletal<br />
muscles. The anticholinesterase drugs are usually used<br />
in the treatment of myasthenia gravis. Patients are<br />
usually sensitive to the effects of neuromuscular<br />
blocking agents and volatile anesthetic agents. The use<br />
of this anesthetics in patients with myasthenia gravis<br />
may lead to prolonged apnoea after surgery. We believe<br />
that epidural anesthesia is a less invasive anesthesia<br />
procedure for MG patients.<br />
In our report, we present a myasthenic patient<br />
undergoing the combination of epidural anesthesia and<br />
infusion of propofol for cholesistectomy. In our patient,<br />
we provided good intra-operative anesthesia and<br />
sedation followed by an uneventful recovery and good<br />
postoperative analgesia with this anesthetic technique.<br />
Key Words: Myasthenia gravis, thoracic epidural<br />
anesthesia, analgesia, sedation, cholesistectomy.<br />
GR<br />
<strong>Myastenia</strong> gravis (MG) postsinaptik asetil kolin<br />
reseptörlerini etkileyen kronik ve otoimmun bir<br />
nöromuskuler sistem hastaldr. Nöromuskuler<br />
kavakta asetilkolin reseptör says ve tekrarlayan<br />
stimuluslara asetilkolin salnm cevab azalmtr 1 .<br />
Klinik bulgular; istemli kaslarla, bulbar, okuler<br />
kaslarda güçsüzlük ve çabuk yorulmadr. Hastalarn<br />
% 85’inde yaygn kas güçsüzlüü vardr ve bu<br />
durum solunum yetersizlii ile sonuçlanabilir 1,2 .<br />
Tedavide antikolinesterazlar, kortikosteroidler,<br />
immunsüpressif ajanlar kullanlmakta, plasmaferesis<br />
ve timektomi uygulanmaktadr 3-5 . Özellikle<br />
antikolinesterazlar genel anestezi uygulanan<br />
myasteniklerde kas gevetici gereksinimini<br />
artracandan sorun yaratabilirler. Bu nedenle kas<br />
gevetici kullanlmasn gerektiren genel anestezi<br />
uygulamalarnda antikolinesterazlarn operasyon<br />
sabah uygulanmas önerilmez. Antikolinesteraz<br />
kullanlmadnda ise hastalar nondepolarizan kas<br />
geveticilere ve inhalasyon anesteziklerine duyarl<br />
olup operasyon sonras mekanik ventilasyon<br />
destei gerektirebilirler.<br />
MG’li hastalarn anestezisinde inhalasyon, intravenöz<br />
ve rejyonel yoldan uygulanan birçok anestezik<br />
teknik tanmlanmtr 6 . Sunumuzda, kolesistektomi<br />
için bupivakain+fentanille torakal epidural<br />
anestezi, propofol infüzyonu ile intraoperatif<br />
sedasyon saladmz ve postoperatif analjezi<br />
uyguladmz myastenik hastamzla ilgili<br />
deneyimimizi paylatk.<br />
OLGU<br />
48 yanda, 70 kg, 165 cm boyunda MG’li kadn<br />
hasta kolesistit tansyla hastanemize yatrld.<br />
Hastann 4 yllk MG öyküsü olduu, tansnn<br />
183
<strong>Yeni</strong> Tp <strong>Dergisi</strong> 2007; A. Kabalak 24: 183-185 ve ark.<br />
elektromyografik ve edrofonyum testi ile<br />
doruland ve piridostigmin (180 mg/ gün, oral)<br />
kulland örenildi. Göüs tomografisinde timoma<br />
saptanmad.<br />
Preoperatif deerlendirmede egzersizle orta<br />
derecede yorgunluk olduu saptand ve Osserman<br />
klasifikasyonuna göre Grade IIA olarak<br />
deerlendirildi. Preoperatif solunum fonksiyon<br />
testleri ve arterial kan gazlar normal snrlarda<br />
bulundu. Piridostigmin tedavisine cerrahi günü<br />
sabahna kadar devam edildi.<br />
Premedikasyon uygulanmadan ameliyathaneye<br />
alnan hasta monitörize edildi. Kalp hz (KH) 80-<br />
86 atm/dak., kan basnc (KB) 130/80 mmHg,<br />
periferik oksijen satürasyonu (SpO2) % 99 olarak<br />
ölçüldü. ntravenöz 1 mg midazolam uygulanarak<br />
sedasyon saland. Sa lateral dekubit pozisyona<br />
alnan hastann torakal 10 ve 11 intervertebral<br />
aral tesbit edilerek direnç kayb teknii ile (18<br />
gauge; Perifix Catheter Set, B. Braun Melsungen,<br />
Melsungen, Germany) epidural boluuna girildi,<br />
10 ml (50 mg) bupivakain, 50 gr fentanil<br />
uygulanarak epidural kateter yerletirildi. Epidural<br />
ilaç uygulamasndan 20 dak sonra analjezi düzeyi<br />
T4 olarak deerlendirildi. Cerrahi hazrlk<br />
aamasnda 12.5-40 g/kg/dak hznda propofol<br />
infüzyonuna balanarak sedasyon saland.<br />
Propofol dozu sözel uyaranlara yant alnabilen<br />
düzeyde, solunum ve dolam parametreleri stabil<br />
kalacak ekilde titre edildi. Operasyon süresince<br />
hastaya yüz maskesi ile 2-3 L/dak oksijen<br />
uyguland. Operasyon süresince KH; 68-88<br />
atm/dak., KB; 95/55-125/70 mmHg, SpO 2 ; %<br />
95-98 arasnda seyretti. Cerrahi ilem 70 dak<br />
sürdü ve cerrahi bitiminden 5 dak önce propofol<br />
infüzyonu kesildi. Cerrahi bitiminden sonra solunumu<br />
ve dolam yeterli olarak deerlendirilen hasta<br />
derlenme odasna alnd.<br />
Derlenme odasnda bir saat süreyle takip edilen ve<br />
herhangi bir problemi olmayan hastann epidural<br />
kateterine hasta kontrollü analjezi cihaz adapte<br />
edilerek postoperatif analjezi uygulamasna<br />
geçildi. Analjezi için 0.125 bupivakain ve %<br />
0.0001 fentanil kombinasyonu kullanld ve sürekli<br />
infüzyon dozu 1 ml/saat, 30 dak kilitli kalma<br />
süresi ile bolus dozu 4 ml olacak ekilde ayarland.<br />
Postoperatif analjezi protokolü süresince hastada<br />
solunum ve dolam sorunu gözlenmedi. Hastann<br />
ars her 4 saatte bir Vizüel Analag Skala (VAS)<br />
ile ve 0 (ar yok)-10 (dayanlmaz ar) aras<br />
puanlama ile deerlendirildi. 24 saatin sonunda<br />
toplam skorlar 0-2 aras olarak bulundu. Epidural<br />
kateter postoperatif 3. gün çkarld ve hasta<br />
herhangi bir sorun olmadan taburcu edildi.<br />
TARTIMA<br />
MG’li hastalarda anestezi uygulamas postoperatif<br />
kas güçsüzlüü nedeniyle solunumla ilgili<br />
komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle<br />
myastenik hastalarda bir çok teknik tanmlanm<br />
olup son zamanlarda özellikle rejyonel anestezi<br />
teknikleri tercih edilmektedir 6-10 .<br />
Ester tipi lokal anestezikler, kas geveticiler,<br />
potent inhalasyon anestezikleri, sedatifler, ar,<br />
stress ve baz antibiotikler myasteni semptomlarn<br />
artrabilmektedir 6 . Özellikle non-depolarizan kas<br />
geveticiler düük saydaki nikotinik reseptörleri<br />
uzun süreli bloke edeceinden spontan solunumun<br />
dönüünü geciktirebilir 11 . Depolarizan kas geveticilere<br />
ise direnç vardr. Ancak antikolinesteraz kullanm<br />
söz konusu ise etki süresi çok uzar 12 . nhalasyon<br />
anestezikleri normal hastalarda deiik derecelerde<br />
kas gevemesi salayabilir. Myasteniklerde ise kas<br />
gevemesi daha belirgin olup kas gevetici<br />
kullanmnda etkinin daha çok uzayabilecei gözard<br />
edilmemelidir 13 . Biz kolesistektomi uygulanacak<br />
hastamzda genel anesteziye ait sorunlardan<br />
kaçnabilmek için nöromuskuler kavaa etkisiz<br />
olan amid tipi lokal anestezik olan bupivakainle ve<br />
narkotik ajan fentanille torakal epidural anestezi<br />
uygulamay tercih ettik ve uygun cerrahi koullar<br />
elde ettik.<br />
Premedikasyonda solunum rezervi kstl hastalara<br />
anksiyolitik, sedatif ve opioidlerin kullanm uygun<br />
deildir. Sadece hafif oküler semptomlar olan<br />
hastalara benzodiazepin türevleri düük dozlarda<br />
kullanlabilir 6 . Hastamza, stresle tetiklenebilecek<br />
myastenik krizi önlemek amacyla rejyonel giriim<br />
öncesinde düük doz midazolam uyguladk.<br />
ntraoperatif sedasyon içinse uzun süreli<br />
benzodiazepin uygulamas yerine MG’de etkisiz<br />
olduu bilinen propofolü tercih ettik 10 . Propofolle,<br />
hastamzda solunum depresyonu yapmadan<br />
optimal düzeyde sedasyon elde ettik ve antiemetik<br />
özellii nedeniyle bulant-kusma gözlemedik.<br />
Uzun süreli postoperatif analjezi amacyla rejyonel<br />
tekniklerin uygulanmas, düük doz lokal anestezik<br />
ve opioidle etkin bir analjezi salayacandan<br />
tercih nedenidir 14 . Hastamzda düük doz bupivakain<br />
ve fentanil kombinasyonu tercih edilmi ve etkin<br />
bir analjezi salanmtr.<br />
Son yllarda rejyonel tekniklerle batn, ekstremite<br />
cerrahisi ya da timektomi uygulanan MG’li hastaya<br />
ait bir çok olgu sunumu ve çalma bildirilmitir 15-<br />
19 . <strong>Bir</strong> olguda ise timektomi tek bana torakal<br />
epiduralle baaryla uygulanmtr 20 .<br />
MG’li olgumuzda torakal epidural teknikle iyi bir<br />
intraoperatif releksasyon ve sedasyon, sorunsuz<br />
derlenme ve postoperatif analjezi saladk ve<br />
herhangi bir komplikasyonla karlamadk.<br />
184
<strong>Yeni</strong> Tp <strong>Dergisi</strong> 2007; A. Kabalak 24: 183-185 ve ark.<br />
Bupivakain+fentanille torakal epidural anestezi ve<br />
propofol kombinasyonunun kolesistektomi<br />
uygulanacak MG’li hastalarda uygun ve güvenli bir<br />
anestezik yöntem olduu düüncesindeyiz.<br />
REFERANSLAR<br />
1. Phillips LH. The epidemiology of myasthenia gravis. Neurol Clin<br />
1994; 12: 263-71.<br />
2. Maselli RA. Pathophysiology of myasthenia gravis and Lambert-<br />
Eaton syndrome. Neurol Clin 1994; 12: 285-303.<br />
3. Tireli H, Karlikaya G, Tutkavul K, Akpinar A, Okay T. Myasthenia<br />
gravis: how to treat Acta Myol 2004; 23: 140-5.<br />
4. Gomes JA, Stevens RD, Lewin JJ 3rd, Mirski MA, Bhardwaj A.<br />
Glucocorticoid therapy in neurologic critical care. Crit Care Med 2005; 33:<br />
1214-24.<br />
5. Sieb JP. Myasthenia gravis: emerging new therapy options. Curr<br />
Opin Pharmacol 2005; 5: 303-7.<br />
6. Kernstine KH. Preoperative preparation of the patient with<br />
myasthenia gravis. Thorac Surg Clin 2005; 15: 287-95.<br />
7. Baraka AS, Haroun-Bizrist, Gerges FJ. Delayed postoperative<br />
arousal following remifentanil-based anesthesia in a myasthenic patient<br />
undergoing thymectomy. Anesthesiology 2004; 100: 460-1.<br />
8. Lam S, Slater RM. Total intravenous anaesthesia for oculoplastic<br />
surgery in a patient with myasthenia gravis without high-dependency care.<br />
Anaesthesia 2003;58: 720-1.<br />
9. Gardner SV, EvansNR. The ProSeal laryngeal mask in myasthenia<br />
gravis. Anaesth Intensive Care 2002; 30: 671-4.<br />
10. Lorimer M, Hall R. Remifentanil and propofol total intravenous<br />
anaesthesia for thmectomy in Myasthenia Gravis. Anaesth Intensive Care<br />
1998; 26: 210-2.<br />
11. Lumb AB, Calder I. “Cured” myasthenia gravis and neuromuscular<br />
blockade. Anaesthesia 1989; 44: 828-30.<br />
12. Wainwright AP, Broderick PM. Suxamethonium in myasthenia<br />
gravis. Anaesthesia 1991; 46: 30-2.<br />
13. Nilsson E, Muller K. Neuromuscular effects of isoflurane in patiens<br />
with myasthenia gravis. Acta Anaesth Scand 1990; 34:126-31.<br />
14. Gupta A, Thorn SE, Axelsson K, Larsson LG, Agren G, Holmstrom<br />
B, Rawal N. Postoperative pain relief using intermittent injections of 0.5%<br />
ropivacaine through a catheter after laparoscopic cholecystectomy. Anesth<br />
Analg 2002; 95: 450-6.<br />
15. Hubler M, Litz RJ, Albrecht DM. Combination of balanced and<br />
regional anaesthesia for minimally invasive surgery in a patient with<br />
myasthenia gravis. Eur J Anaesthesiol 2000; 17: 325-8.<br />
16. Akpolat N, Tilgen H, Gursoy F, Saydam S, Gurel A. Thoracic<br />
epidural anaesthesia and analgesia with bupivacaine for transsternal<br />
thymectomy for myasthenia gravis. Eur J Anaesthesiol 1997; 14: 220-3.<br />
17. Saito Y, Sakura S, Takatori T, Kosaka Y. Epidural anesthesia in a<br />
patient with myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: 513-5.<br />
18. Hubler M, Litz RJ, Albrecht DM. Combination of balanced and<br />
regional anaesthesia for minimally invasive surgery in a patient with<br />
myasthenia gravis. Eur J Anaesthesiol 2000;17: 325-8.<br />
19. D'Angelo R, Gerancher JC. Combined spinal and epidural analgesia<br />
in a parturient with severe myasthenia gravis. Reg Anesth Pain Med 1998;<br />
23: 201-3.<br />
20. Tsunezuka Y, Oda M, Matsumoto I, Tamura M, Watanabe G.<br />
Extended thymectomy in patients with myasthenia gravis with high thoracic<br />
epidural anesthesia alone. World J Surg 2004; 28: 962-5.<br />
Yazma adresi:<br />
Dr. Ayla KABALAK<br />
Ankara Numune Hastanesi, Shhiye –Ankara<br />
e-mail: drayla2002@yahoo.com<br />
Yayna kabul tarihi: 07.06.2007<br />
185
Change language