Madde kullanımı ve eşlik eden psikiyatrik durumlar - Kültegin Ögel
13.01.2015 • Views
Share Embed Flag

Madde kullanımı ve eşlik eden psikiyatrik durumlar - Kültegin Ögel

Madde kullanımı ve eşlik eden psikiyatrik durumlar - Kültegin Ögel

Madde kullanımı ve eşlik eden psikiyatrik durumlar - Kültegin Ögel

SHOW MORE
SHOW LESS
ePAPER READ
DOWNLOAD ePAPER
ogelk.net

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

START NOW

Bölüm IV<br />

MADDE KULLANIMI VE ELK EDEN<br />

PSKYATRK DURUMLAR<br />

1. izofreni <strong>ve</strong> madde kullanım bozuklukları<br />

2. Depresyon <strong>ve</strong> alkol-madde kullanım bozuklukları<br />

3. Bipolar bozukluk <strong>ve</strong> madde kullanımı<br />

4. Anksiyete bozuklukları <strong>ve</strong> madde kullanımı<br />

5. Kiilik bozuklukları <strong>ve</strong> madde kullanımı<br />

6. Dikkat eksiklii hiperaktivite bozukluu <strong>ve</strong> madde kullanımı<br />

7. ntihar <strong>ve</strong> madde kullanımı<br />

8. Disosiyatif bozukluklar <strong>ve</strong> madde kullanımı<br />

9. Kendine zarar <strong>ve</strong>rme davranıı <strong>ve</strong> madde kullanımı<br />

10.Çocuklukta yaanan istismar/ihmal yaantısı <strong>ve</strong> madde kullanımı<br />

11.Travma sonrası stres bozukluu (TSSB) <strong>ve</strong> madde kullanımı<br />

297

298

1. ZOFREN VE MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI<br />

Bipolar bozukluk <strong>ve</strong>ya izofreni gibi ciddi <strong>psikiyatrik</strong> bozuklukları olan hastaların yarısı<br />

yaamlarının bir bölümünde madde kötüye kullanımı ya da baımlılık tanısını alırlar.<br />

Psikiyatrik bozukluu olan <strong>ve</strong> madde <strong>ve</strong>ya alkol kullanan bir hastada alkol ya da madde<br />

kullanımının mental bozukluun belirtilerini taklit edebilecei için tanı koymak da güç<br />

olabilir. Ayrıca madde baımlılıı <strong>ve</strong> ciddi mental hastalık ikili tanısı tedaviyi de<br />

karmaıklatırabilir. izofrenide alkol, esrar, kokain <strong>ve</strong> nikotin en sık kullanılan maddelerdir.<br />

Regier <strong>ve</strong> ark. (1990) izofrenide yaam boyu madde kullanım bozukluuna da baktıkları<br />

çalımalarında hastaların %47 sinde herhangi bir alkol <strong>ve</strong>ya madde kullanım bozukluu,<br />

%33.7 sinde herhangi bir alkol kullanım bozukluu <strong>ve</strong> %27,5 inde ise herhangi bir madde<br />

kötüye kullanım bozukluu bulunduunu buldular. Bu çalımada izofreni hastalarında genel<br />

topluma göre 4,6 kat daha fazla alkol <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya madde kullanım bozukluu, 3 kat daha fazla<br />

alkol <strong>ve</strong> 9 kat daha fazla ise madde kullanım bozukluu bulunduu gösterilmitir.<br />

Türkiye’de yapılan bir çalımada, paranoid <strong>ve</strong> farklılamamı tip 56 izofrenili hastan›n<br />

%32’sinin son bir ay içinde alkol <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya madde kullandıkları bildirilmitir (Özünalan 2002).<br />

Daha yakın zamanda yapılan bir çalımada ise 463 izofreni hastasında % 4,8 oranında sigara<br />

ile birlikte alkol <strong>ve</strong> %1,1 inde ise esrar kullanımı olduu <strong>ve</strong> alkol madde kullanımı olan<br />

hastaların tümünün erkek olduu bildirilmitir (Belli <strong>ve</strong> ark 2007). izofrenide madde<br />

kullanımının doasına bakılacak olursa,<br />

Tütün dıında dier maddelerin kullanımı ılımlı düzeydedir,<br />

<br />

<br />

Kötüye kullanım baımlılıktan daha yaygındır<br />

Ancak ılımlı kullanım bile izofrenin birincil belirtilerini alevlendirir noktalarına bizi<br />

getirmektedir.<br />

lk kez hastalanan 262 izofreni hastası ile yapılan baka bir çalımada ise hastaların %37<br />

sinde madde kötüye kullanımı bulunmu <strong>ve</strong> madde kullanan hastalarda izofrenik bozukluk<br />

kullanmayanlara göre daha erken balamıtı, psikotik belirtiler daha fazla bulunmutu, ayrıca<br />

daha fazla tedavisiz geçen hastalık dönemleri vardı <strong>ve</strong> ilk tedaviye yanıtları daha kötüydü. lk<br />

kez hastalanan izofrenik erkeklerde kadınlara göre daha fazla madde kötüye kullanımı<br />

görülmütü. Esrar <strong>ve</strong> alkol ise en sık kullanılan maddelerdi (Green <strong>ve</strong> ark. 2004).<br />

izofreni <strong>ve</strong> buna elik <strong>eden</strong> bir madde kötüye kullanımı olduunda bozukluun daha erken<br />

baladıı (Green <strong>ve</strong> ark 2004, Hambrecht <strong>ve</strong> Hafner 1996, Tsuang <strong>ve</strong> ark 1982), yineleme<br />

riskinin arttıı (Drake <strong>ve</strong> Brunette 1998, Gupta <strong>ve</strong> ark 1996), yine yinelemeyi artıran bir baska<br />

etken olarak tedaviye uyumun daha kötü olduu (Owen <strong>ve</strong> ark 1996), antipsikotik tedaviye<br />

daha düük yanıtın olduu (Bowers <strong>ve</strong> ark 1990), daha sık hastaneye yatırıldıkları (Brady <strong>ve</strong><br />

ark 1990), daha fazla iddet gösterdikleri (Swanson <strong>ve</strong> ark 1990) <strong>ve</strong> tedavi maliyetlerinin çok<br />

yükseldii (Drake <strong>ve</strong> Brunette 1998, Brady <strong>ve</strong> ark 1990, Bowers <strong>ve</strong> ark 1990) gösterilmitir.<br />

izofreni ile birlikte alkol/madde kullanımı birlikteliini anlamak için u soruları sorabiliriz.<br />

Bu bölüm Figen Karadağ tarafından yazılmıştır.<br />

299

1. <strong>Madde</strong> kullanıcıları acaba izofreniye daha mı yatkındırlar<br />

Buna kanıt olarak madde kullanan hastalarda izofreninin erken balaması gösterilmektedir <strong>ve</strong><br />

bu kiilerde madde izofreninin tetiini çekmektedir denmektedir.<br />

2. izofrenide madde kullanımı bir kendi kendini saaltım yolu mudur<br />

Bazı hastaların pozitif ya da negatif belirtileri iyiletirmek için madde kullandıkları<br />

bilinmektedir.<br />

3. Acaba izofrenisi olan kiilerin madde kullanımına biyolojik bir yatkınlıkları mı vardır<br />

izofreniklerin mezokortikolimbik dopamin sistemlerinde bir düzensizlik vardır. Prefrontal<br />

korteksin mezokortikal dopaminerjik aktiviteyi düzenledii bilinir. izofrenide prefrontal<br />

korteks hipofontalitesinin bu düzenleme ilevini yerine getirememesine n<strong>eden</strong> olduu<br />

düünülmektedir. Mezokortikolimbik dopaminerjik sistemler beyin ödül merkezinin bir<br />

parçasıdır <strong>ve</strong> madde kullanımının da beyin ödül sistemindeki dopamin ilevlerini artırdıı<br />

bilinmektedir. <strong>Madde</strong> kullanımı böylece geçici bir ekilde izofreni belirtilerini düzeltebilir,<br />

ama sonunda bu belirtilerin daha da kötülemesine n<strong>eden</strong> olmaktadır (Green <strong>ve</strong> ark 1999).<br />

Tedavi ilkeleri<br />

1. Farmakolojik tedavilere ek olarak psikososyal giriimler gereklidir.<br />

2. Psikiyatrik bozukluk <strong>ve</strong> madde kullanım bozukluunun bir arada olduu <strong>durumlar</strong>da hibrid<br />

(melez- türetilmi) programlar etkili olmaktadır.<br />

3. Bütünletirilmi ikili tanı tedavileri egüdümlü bireysellemi tedaviler salamaktadır.<br />

4. Tek bir tedavi ekibi hem ilaç tedavisini, hem madde kullanım bozukluu tedavisini hem de<br />

psikosyal tedavi giriimlerini yönetebilir.<br />

izofreniye elik <strong>eden</strong> madde kullanımı varsa tipik antipsikotiklerle tedavide bazı sorunlar<br />

görülmektedir. Bu hastaların tipik antipsikotiklere yanıtı düüktür (Bowers <strong>ve</strong> ark 1990), EPS<br />

ortaya çıkar <strong>ve</strong> negatif belirtilerde minimal düzelme görülür, haloperidol ayrıca sigara<br />

tüketimini artırmaktadır (Mc Evoy <strong>ve</strong> ark 1995). <strong>Madde</strong> kullanımı tipik antipsikotiklerle<br />

tedavi edilen hastalarda yaygındır. Atipik antipsikotiklerle yapılan çalımalara bakılırsa daha<br />

az yineleme (Csernansky <strong>ve</strong> ark 2002), daha fazla etkinlik görülmü (Lieberman <strong>ve</strong> ark 2005,<br />

Davis <strong>ve</strong> ark 2003), daha az nörolojik yan etki, bilisel ilevlerde düzelme (Bilder <strong>ve</strong> ark<br />

2002), özkıyım riski olan hastalarda etkili oldukları (Potkin <strong>ve</strong> ark 2003, Meltzer <strong>ve</strong> ark 2003)<br />

<strong>ve</strong> elik <strong>eden</strong> madde kullanımını azaltabilecekleri gösterilmitir (Albanese <strong>ve</strong> ark 1994,<br />

Marcus <strong>ve</strong> Snyder 1995, Zimmet <strong>ve</strong> ark 2000).<br />

Klozapin madde kullanımını azalttıı en fazla gösterilen atipik antipsikotiktir. Örnein 29<br />

tedaviye dirençli madde kullanım bozukluuda olan izofreni hastasında alkol kullanımını<br />

azalttıı (Buckley <strong>ve</strong> ark 1997), yine 36 vakalık bir seride madde kullanımını %85 azalttıı <strong>ve</strong><br />

%72 oranında ise hastaların maddeyi bıraktıı (Zimmet <strong>ve</strong> ark 2000), sigara kullanan<br />

hastalarda sigara kullanımını azalttıı (Marcus <strong>ve</strong> Snyder 1995) yine 105 vakalık naturalistik<br />

bir seride klozapin kullanan hastalarda %79 oranında <strong>ve</strong> tipik antipsikotik kullanan hastalarda<br />

ise %33.7 oranında alkol kullanımının remisyona girdii (Drake <strong>ve</strong> ark 2000) gösterilmitir.<br />

Klozapinin bu etkinliinin olası n<strong>eden</strong>lerinegelince klozapin tedavisi plazmada noradrenalin<br />

miktarını artırır. 2 antagonizması beyin ödül sisteminde dopamin nöronlarının atelenmesini<br />

artırır. Klozapinin noradrenerjik etkisi (yani 1 <strong>ve</strong> 2 antagonizması <strong>ve</strong> zayıf D 2<br />

300

antagonizması madde kullanımının elik ettii izofreni hastalarında etkililiinin açıklaması<br />

olabilir.<br />

Risperidonun ise elik <strong>eden</strong> kokain kullanımı olan izofreni hastalarında madde alma isteini<br />

<strong>ve</strong> yinelemeleri azalttıı gösterilmitir (Smelson <strong>ve</strong> ark 2002). Ancak klozapin <strong>ve</strong> risperidonu<br />

karılatıran bir baka çalımada ise alkol <strong>ve</strong> esrar kullanımı olan izofreniklerde klozapinle<br />

alkol <strong>ve</strong> madde kullanımını kesen hastaların oranı % 54 <strong>ve</strong> risperidonla ise %12,5<br />

bulunmutur (Green <strong>ve</strong> ark 2003).<br />

Olanzapinle yapılan çalımalarda ise madde kullanım bozukluu olan <strong>ve</strong> olmayan izofrenik<br />

hastalarda etkinlik eit bulunmu (Conley <strong>ve</strong> ark 1998), tipik antipsikotiklerle madde<br />

kullanımında olduu kadar ancak istatistiksel olarak anlamlı düzeyde izofrenik hastalar<br />

madde kullanımını durdurmular (Noordsy <strong>ve</strong> ark 2001), madde kullanım bozukluu <strong>ve</strong><br />

izofrenisi olan 30 olguluk <strong>ve</strong> 12 aylık bir çalımada ise olguların %70 inin tam iyileme<br />

gösterdii bulunmutur (Littrell <strong>ve</strong> ark 2001).<br />

Tipik antipsikotikleri azaltıp ketiyapin eklenmesi ile ketiyapinin uyarıcılara balı madde alma<br />

isteini azalttıı (Brown <strong>ve</strong> ark 2003), aripipirazolün ise kokain <strong>ve</strong> alkol alma isteini azalttıı<br />

<strong>ve</strong> pozitif gelen idrar tarama test sayısını azalttıı gösterilmitir(Beresford <strong>ve</strong> ark 2005).<br />

Yine baka bir çalımada ise naltreksonun etkinlii gösterilmitir. 12 haftalık randomize bir<br />

çalımada bir antipsikotie ek olarak naltrekson alan hastalarda içki içilen gün sayısının,<br />

youn içilen gün sayısının <strong>ve</strong> ayrıca madde alma isteinin azaldıı gösterilmitir (Petrakis <strong>ve</strong><br />

ark 2004).<br />

Sonuç olarak elik <strong>eden</strong> madde kullanım bozukluunun olması izofreninin kısa <strong>ve</strong> uzun<br />

süreli seyrini olumsuz olarak etkilemektedir. Tipik antipsikotiklerin bu durumda sınırlı bir<br />

ilevi var gibi görünmektedir. Tedavide her iki durumun tedavisi aynı anda yapılmalıdır.<br />

Klozapin <strong>ve</strong> olasılıkla dier atipik antipsikotikler madde kullanımını azaltmaktalar.<br />

Naltrekson gibi bazı ek alkol madde kullanım bozukluu tedavisi ile ilikili ilaçları tedaviye<br />

ekleyebiliriz. Erken önleme programları izofreniye elik <strong>eden</strong> madde kullanım bozukluu<br />

olup olmadıını mümkün olduunca erken tanımalıdır.<br />

301

302

2. DEPRESYON VE ALKOL-MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI<br />

Depresyon <strong>ve</strong> alkol/madde baımlılıı, her ikisi de sık görülen hastalıklar olup birlikte de<br />

görülebilmektedirler. Birbirlerine elik ettikleri <strong>durumlar</strong>da hastalıın iddeti aırlamakta,<br />

gidi <strong>ve</strong> sonlanı özellikleri kötülemekte <strong>ve</strong> daha aır salık sorunları domaktadır. Bu<br />

n<strong>eden</strong>le hem birinci basamakta hem de psikiyatri <strong>ve</strong> baımlılık tedavi birimlerinde bu iki<br />

rahatsızlıın birlikte bulunduu <strong>durumlar</strong>da doru tanı konulabilmesi <strong>ve</strong> tedavi olanaklarının<br />

arttırılması önem taımaktadır.<br />

Alkol <strong>ve</strong> madde kullanımı ile depresyon arasında dorudan somut bir iliki saptanamamıtır.<br />

Ancak madde kullanımının dönemsel depresif ataklar yaratabildii gösterilmitir. Alkol <strong>ve</strong>ya<br />

madde kullanımını bıraktıktan sonraki günlerde youn depresif belirtiler gözlenebilmektedir.<br />

Ancak bu depresif atakların baımsız depresif ataklar olup olmadıı tartımalıdır. Bu tip<br />

depresyon geçiren vakalarda depresyon fenomonolojisinde önemli bir fark görülmemektedir.<br />

Öte yandan bu vakaların aile öykülerinde depresyon görülme sıklıı genel popülasyondan<br />

farklı deildir. Benzer ekilde alkolik ebe<strong>ve</strong>ynlerin çocuklarında da depresyon görülme sıklıı<br />

farklı deildir. Ancak madde kullanımına balı olmadıı düünülen depresyon geçiren<br />

vakalarda, aile öyküsü pozitif olarak saptanmaktadır.<br />

Youn alkol kullanılan dönemlerde depresyon belirtilerinin olabilecei gösterilmitir. Aynı<br />

ekilde madde kullanımı sırasında da (özellikle uyarıcı <strong>ve</strong> hallüsinojen maddeler) depresyon<br />

belirtileri saptanabilmektedir. Alkol <strong>ve</strong>ya madde bırakıldıı taktirde bu depresif belirtilerin<br />

iyileebildii gözlenmitir. Bu vakaların birkaç haftadan birkaç aya kadar geçen bir süreç<br />

sonunda çok azında depresyonun devam ettii gösterilmitir. Depresyon, akut<br />

entoksikasyonun bir belirtisi olarak kabul edilebilir bu vakalarda. Akut entoksikasyon, uyku<br />

bozukluklarına, enerji <strong>ve</strong> aktivite deiikliklerine, örenme <strong>ve</strong> konsantrasyon bozukluu gibi<br />

bilisel sorunlara yol açabilir.<br />

Aynı ekilde yoksunluk döneminde de depresyona benzer belirtilerin görülme sıklıı oldukça<br />

yüksektir. Yoksunluk döneminin sonunda depresif belirtilerin kaybolabilecei ileri<br />

sürülmektedir. Alkol yoksunluk döneminde depresif belirtilerin sık görüldüü ancak bu<br />

belirtilerin üç-dört hafta için kaybolabilecei bildirilmitir. Uyarıcı maddelerin yoksunluk<br />

dönemi de depresyonla karıabilir. Örnein kokain yoksunluk döneminde gözlenen enerji<br />

azlıı, rahatlayamama, hiçbir eyden zevk alamam gibi belirtiler depresyonla karıtırılabilir.<br />

Bu n<strong>eden</strong>le depresyon tanısı konarken, madde kullanımının özellii de göz önüne alınmalıdır.<br />

Ektanının yaygınlıı<br />

Alkol kullanım bozukluu olan kiilerde depresyonun görülme sıklıı klinik çalımalarda %<br />

30-60 olarak <strong>ve</strong>rilmektedir. Alkol baımlısı kadın <strong>ve</strong> erkeklerin yaklaık % 80'inde depresif<br />

semptomlar saptanmı <strong>ve</strong> bu hastaların en az üçte birinde major depresif epizod kriterleri<br />

bulunmutur (Berglund, 1987). Alkol baımlılıında majör depresif bozukluk görülme<br />

yaygınlıı %17 olarak da bildirilmektedir. Majör depresyonlu vakaların aynı zamanda alkol<br />

baımlısı olma riskinin dört kat daha fazla olduu, tedavi arayıı içindeki olguların önemli bir<br />

Bu bölüm Berna Uluğ ile birlikte yazılmıştır.<br />

303

ksımının da alkol <strong>ve</strong> depresyon ektanılı olduu gösterilmitir (Nellisery <strong>ve</strong> ark, 2003; Brown<br />

<strong>ve</strong> ark, 2003; Moak <strong>ve</strong> ark, 2003).<br />

ABD’de yapılan epidemiyolojik bir çalıma olan Epidemiyolojik Alan Çalımasında<br />

(Epidemiologic Catchment Area Study: ECA) alkol baımlılıı ile major depresyonun<br />

ektanısının yaam boyu sıklıı %5,9’dur (Regier, 1990). Yine ABD’de yapılmı olan Ulusal<br />

Ektanı Tarama çalımasında National Comorbidity Sur<strong>ve</strong>y- NCS) ise erkek alkol<br />

baımlılarında yaam boyu depresyon oranı %24,3, kadınlarda ise %48,5’dir (Kessler <strong>ve</strong> ark,<br />

1994). Hastanede yatan alkol baımlılarında yaam boyu depresyon yaygınlıı % 8 ile 53<br />

arasında bulunmutur (Merikangas, <strong>ve</strong> ark, 1996).<br />

Ülkemizde yapılan bir çalımada alkol baımlısı vakalarda imdiki majör depresyon<br />

yaygınlıı %32.5, yaam boyu majör depresyon yaygınlıı %35, distimik bozukluk yaygınlıı<br />

ise %5 olarak bulunmutur (Öner <strong>ve</strong> ark, 2002). ncesu tarafından yapılan bir çalımada alkol<br />

baımlılarında major depresyon %15 ile en sık görülen duygudurum bozukluu olarak<br />

saptanmıtır (ncesu, 1993). Türkçapar <strong>ve</strong> arkadalarının yaptıı bir çalımada yatan alkol<br />

alkol baımlılarının %50’sinde major depresyon <strong>ve</strong> distimi öncelikli olmak üzere en az bir<br />

ektanı konduu bildirilmitir (Türkçapar <strong>ve</strong> ark, 1997).<br />

Tanı deerlendirmesi<br />

Depresyon riskinin maddenin bırakıldıı dönemde arttıı hatırlanmalıdır. Kiinin maddeyi<br />

bıraktıı dönemde depresyon belirtileri daha belirgin olarak gözlenir. Bu durum hem<br />

maddenin bırakılması, hem de madde kullanımının depresyonu maskelemesi ile açıklanabilir.<br />

Bu n<strong>eden</strong>le maddenin bırakıldıı dönemlerde depresyon taraması yapılması uygundur. Öte<br />

yandan depresyonlu hastalarda kendi kendini tedavi amacıyla ilaç niyetine (self-medication)<br />

madde kullanımına sıklıkla rastlandıı da hatırlanmalıdır.<br />

<strong>Madde</strong> kullanımına balı depresyon tanısı koyabilmek için intoksikasyon <strong>ve</strong>ya kesilme<br />

sendromuna ilikin öykü, fizik muayene <strong>ve</strong> laboratuar bulgularının olması <strong>ve</strong> depresif<br />

belirtilerin intoksikasyon <strong>ve</strong>ya kesilmeyi takiben 1 ay içinde ortaya çıkmı olması gereklidir.<br />

Tanı deerlendirmesinin yalnızca muayene sırasındaki depresif belirtilere bakılarak yapılması<br />

doru deildir. Son yıllarda bu hastalardaki antidepresan tedavinin etkinliine bakılan<br />

çalımalarda, tanı deerlendirmesi klinik öyküye <strong>ve</strong> tanı ölçütlerine dayanılarak<br />

yapılmaktadır. Doru tanı koymada önemli noktalar unlardır:<br />

Depresyon tanı <strong>ve</strong> tedavisi için hastayı hiç deilse kısa bir süre için abstinens<br />

durumunda (maddenin hiç kullanılmadıı dönem) izlemek gereklidir.<br />

Öyküde geçmite yaanmı <strong>ve</strong> tedaviye cevap <strong>ve</strong>rmi depresif epizod öyküsünün<br />

varlıı önemlidir.<br />

Yataklı kurumlarda en az bir haftalık abstinens süresi sonunda yapılan tanı deerlendirmesi<br />

ile gerçekletirilen çalımalarda depresyon tedavisinde plasebo cevabı daha düük <strong>ve</strong><br />

antidepresan tedavinin etki ölçüsü daha büyük bulunmutur. Belirli bir abstinens süresi<br />

sonunda deerlendirme, geçici semptomların elenmesi <strong>ve</strong> birincil <strong>ve</strong>ya baımsız depresif<br />

bozukluun saptanması bakımından yararlı olmaktadır. Elik <strong>eden</strong> depresyon tanısı, belirtiler<br />

belirli bir abstinens süresinin sonunda devam ediyorsa konmalı <strong>ve</strong> tedavi edilmelidir.<br />

Öykü alma <strong>ve</strong> ruhsal muayenede iki uçlu bozukluk olup olmadıı da dikkatle<br />

deerlendirilmelidir. Alkol/ madde baımlılarında elik <strong>eden</strong> duygulanım bozukluu majör<br />

304

depresyon olabildii gibi sıklıkla iki uçlu bozukluk da olabilmektedir. Antidepresan<br />

tedavilerin manik kaymaya yol açabilmeleri riski bu deerlendirmeyi zorunlu kılmaktadır.<br />

ntihar riski muhakkak deerlendirilmelidir. <strong>Madde</strong> kullanıcılarında depresyonun varlıının<br />

intihar riskini arttırdıı birçok çalımada gösterilmitir. Bu n<strong>eden</strong>le intihar riski<br />

aratırılmalıdır. Geçmite <strong>ve</strong>ya aile öyküsünde intihar öyküsü olan depresyonlu madde<br />

kullanıcılarında intihar riskinin daha yüksek olduu unutulmamalıdır.<br />

Hem depresyonu, hem de madde kullanım bozukluunu ayrı ayrı deerlendirmek <strong>ve</strong> tedavi<br />

etmek gereklidir. Bunun için her iki bozukluun da tedavisinin yapılabilecei ortamlar<br />

yaratılması ya da konuyla ilgili uzmanlardan yardım alınması yararlı olacaktır.<br />

Temel tedavi hedefleri<br />

Depresyon <strong>ve</strong> alkol/madde kullanım bozukluklarının birlikte olduu <strong>durumlar</strong>da temel tedavi<br />

hedefleri unlardır:<br />

1. Her iki bozukluun etkin tedavisini salayabilmek için doru tanının konması.<br />

2. Her iki bozukluun belirtilerinin azaltılması <strong>ve</strong> ilevselliin yeniden kazandırılması..<br />

3. Her iki bozukluun birbirlerini tetikledii <strong>durumlar</strong>ın tanınması <strong>ve</strong> müdahale<br />

yöntemlerinin gelitirilmesi.<br />

4. ntihar bata olmak üzere riskli <strong>durumlar</strong>ın zamanında saptanması.<br />

Tedavi<br />

Yakın geçmie kadar madde baımlılarında depresyon tedavisine gerek olmadıı çünkü<br />

madde kullanıcılarında depresif semptomların çou zaman geçici nitelikte olduu yaygın<br />

olarak kabul gören bir görütü. Öte yandan bu hastalarda depresyon tedavisine<br />

odaklanılmasının, dikkatin, esas sorun olan baımlılıın tedavisinden çelinmesine yol<br />

açabilecei de düünülüyordu.<br />

Oysa son yıllarda yapılan çalımalar, alkol <strong>ve</strong> madde baımlılarında elik <strong>eden</strong> depresyonun<br />

tedavi edilmesi gereine iaret etmektedir. Artık madde baımlılarında depresyonun tedavisi<br />

daha sık olarak yapılıyorsa da, yine de tanının atlanması, <strong>ve</strong> tedavinin ihmali çok sık olarak<br />

görülmektedir.<br />

Antidepresanlar<br />

Ektanılı hastalarda antidepresanların elik <strong>eden</strong> depresyona etkili olabilmeleri için ilacın<br />

yeterli dozda <strong>ve</strong>rilmesi, en az 6 hafta süre ile uygulanması <strong>ve</strong> depresif sendrom (majör<br />

depresyon <strong>ve</strong>ya distimi) tanısının klinik öyküye <strong>ve</strong> tanı ölçütlerine dayanılarak konmu olması<br />

gerekmektedir. Antidepresan tedavi depresyonu tedavi etmekte etkili olurken aynı zamanda<br />

madde kullanım miktarını da azaltmaktadır. Ancak antidepresan ilaç alan hastalarda madde<br />

kullanımı bakımından remisyon oranları beklenenden yüksek olmamaktadır. Yani madde<br />

kullanım bozukluunun gidii <strong>ve</strong> sonuçları bakımından antidepresan tedavinin etkinlii<br />

kısıtlıdır. Bu n<strong>eden</strong>le baımlılıa yönelik özgül psikososyal <strong>ve</strong> farmakolojik tedavilerin de<br />

yapılması arttır.<br />

En önemli sorulardan biri hastanın alkol <strong>ve</strong>ya madde kullanımı devam ediyorsa depresyon<br />

tedavisi yapılıp yapılmayacaı sorusudur. Son yıllarda bu konuda ortaya çıkan eilim, elik<br />

<strong>eden</strong> alkol <strong>ve</strong>ya madde kullanımının depresyon tedavisine bir engel olarak görülmemesi<br />

305

gerektii yolundadır. Ancak klinisyenler madde kullanımına balı olarak ortaya çıkan depresif<br />

belirtiler ile gerçek depresif bozukluu birbirinden ayırt etmenin zorluklarına balı olarak<br />

madde baımlısı olan hastalarda antidepresan tedavi balamaya karı bir direnç<br />

göstermektedirler. Bu n<strong>eden</strong>le bu alanda kanıta dayalı tedavi kılavuzları önem kazanmaktadır.<br />

Alkol <strong>ve</strong> madde kullanımını sürdüren hastalarda antidepresan tedavi etkinlii gösterilmitir.<br />

Opiyat, kokain <strong>ve</strong> alkol baımlılarında imipramin, sertralin, <strong>ve</strong> fluoksetin ile yapılmı <strong>ve</strong><br />

ilacın faydalı olduunu gösteren plasebo kontrollü çalımalar vardır. Bu çalımalarda<br />

yalnızca kesitsel deerlendirme ile yetinilmemi <strong>ve</strong> DSM-IV’ün tanı ölçütleri kullanılmıtır.<br />

Bu ek tanı ölçütleri madde kullanımından önceki dönemde depresyonun varlıı, abstinens<br />

dönemlerinde de depresyonun sürmesi, <strong>ve</strong> imdiki depresif epizodun uzun süreli olmasıdır.<br />

Ancak yine bu ölçütleri kullanmı olan <strong>ve</strong> antidepresan tedavi etkinlii bakımından negatif<br />

sonuçlu çalımalar da vardır. Hangi hastaların antidepresan tedaviden faydalanacaını<br />

öngörmeye yardımcı olacak yordayıcılar henüz belirlenmemitir.<br />

Alkol baımlılıında trisiklik antidepresanlar (TCA) <strong>ve</strong> serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI)<br />

alkol tüketimini azaltmakta <strong>ve</strong> depresyonu düzeltmektedir. SSRI ilaçların etkisi TCA’lara<br />

göre daha belirgindir. Opiyat baımlılarında imipraminin, kokain baımlılarında desipraminin<br />

tedavi edici etkileri gösterilmitir. Fluoksetin kokain baımlıları <strong>ve</strong> metadon alan opiyat<br />

baımlılarında kullanıldıında madde kullanımı <strong>ve</strong> depresyon semptomları üzerinde<br />

iyiletirici etkide bulunmamıtır.<br />

.<br />

Kullanılan maddeyle antidepresan ilacın etkileimine dikkat edilmesi gerekir. Bunun n<strong>eden</strong>i<br />

kiinin antidepresan tedavi sırasında madde kullanım riskinin olmasıdır. <strong>Madde</strong>yle etkileimi<br />

olduu bilinen antidepresanların seçimi sakıncalı olabilir. Özellikle alkol ile birçok<br />

antidepresanın etkileim gösterdii bilinmektedir. SSRI grubu antidepresanların alkol ile en<br />

düük etkileimi olan antidepresan ilaçlar olduu bildirilmitir. Bu grup yan etkilerinin az<br />

olması, toksisite <strong>ve</strong> sedasyon riski yaratmamaları n<strong>eden</strong>iyle tercih edilmektedir. SSRI ile<br />

fayda elde edilememi ise noradrenerjik etkili <strong>ve</strong>ya baka etki mekanizmalı ilaçlar<br />

denenmelidir.<br />

<strong>Madde</strong> kullanıcılarında uyku bozukluu <strong>ve</strong> anksiyete belirtileri gözleniyorsa, bu durumda<br />

tedavide sedatif etkili antidepresanların seçilmesi yararlı olabilir. Bu seçim madde<br />

kullanıcısının tedaviye uyumunu artırabilir. Öte yandan, madde kullanma riski olan hastalarda<br />

sedatif etkisi fazla olan ilaçların kullanılması, sedatif etkinin potansiyalize olma riski<br />

yönünden tehlikeli olabilir. Sedatif etkili bir antidepresan ile birlikte madde kullanımı sonrası<br />

sedasyon fazla olabilir <strong>ve</strong> sorun yaratabilir. Letarji <strong>ve</strong> yorgunluk belirtilerinin ön planda<br />

olduu madde kullanıcılarında ise uyarıcı etkisi daha yüksek olan antidepresan ilaçlar<br />

seçilmelidir 10 .<br />

Düük terapötik indeksi olan antidepresanların madde kullanıcılarının tedavisinde<br />

seçilmemesi daha uygundur. <strong>Madde</strong> kullanıcılarında intihar riskinin yüksek olması n<strong>eden</strong>iyle<br />

düük terapötik indeksi olan antidepresanların seçilmesi risk yaratabilir.<br />

Antidepresanların alkol arayıını kısmen azalttıı belirtilmektedir. Ancak bu konuda yapılan<br />

çalımalar çok kesin sonuçlar <strong>ve</strong>rmemitir. Yine de madde kullanım bozukluu olan<br />

depresyonlu vakalarda uzun süreli antidepresan ilaç kullanımının yararlı olabilecei<br />

bildirilmektedir.<br />

306

Benzodiazepinler<br />

Benzodiazepinler madde kullanıcılarına yönelik depresyon tedavisinde dikkatle<br />

kullanılmalıdır. Benzodiazepinlerin tolerans gelitirme <strong>ve</strong> baımlılık gelitirme riski taıması<br />

n<strong>eden</strong>i ile madde kullanıcıları tarafından kötüye kullanım riski yüksektir. Çok gerekmedikçe<br />

benzodiazepinler madde kullanıcılarında tercih edilmemelidir. Kullanılması zorunlu<br />

<strong>durumlar</strong>da ise, düük dozda <strong>ve</strong> kısa süreli kullanılması uygundur.<br />

Psikososyal yaklaım<br />

Psikososyal yaklaım <strong>ve</strong> müdahaleler ( motivasyonel görüme, davranıcı tedaviler vb.) hem<br />

yatan hem de ayaktan hastaların madde kullanımını durdurabilmekte ya da azaltabilmektedir.<br />

Bu durumda eklenen antidepresan tedavinin elik <strong>eden</strong> depresyonun tedavisinde <strong>ve</strong> dolaylı<br />

olarak madde kullanım bozukluunun gidiinde önemli etkileri olduu bildirilmektedir.<br />

Psikososyal tedaviler aynı zamanda madde kullanımını azaltarak duygudurumu<br />

düzeltebilmekte, <strong>ve</strong> böylece ilaç tedavisi olmaksızın antidepresan etkide bulunmaktadırlar.<br />

Örnein bilisel davranıçı nüks önleme tedavilerinde disforik belirtilerle baa çıkma<br />

becerilerine yönelik modüller yer almaktadır. Bilisel davranıçı tedavinin depresif alkol<br />

baımlılarında faydalı olduunu gösterilmitir. Bazı aratırmacı <strong>ve</strong> klinisyenler önce<br />

psikososyal müdahalenin yapılması, bununla depresyonda düzelme salanmazsa antidepresan<br />

ilaç tedavisine balanmasını önermektedir.<br />

Tedavide öncelik<br />

Genel olarak birincil olan bozukluun tedavisinin önce yapılması gereklidir. Ancak hangi<br />

bozukluun birincil olduunu bilmek oldukça güçtür. Öte yandan madde kullanımı baımlılık<br />

düzeyinde ise, arındırma (detoksifikasyon) salanmadan depresyonun tedavisi de oldukça<br />

güçtür. Bu n<strong>eden</strong>le arındırmayı takiben depresyon tedavisinin balaması daha yararlı<br />

olacaktır. Depresyon, kiinin maddeyi bırakma istei üzerinde olumsuz etkide bulunabilir.<br />

Depresyona elik <strong>eden</strong> karamsar düünceler, umutsuzluk gibi etkenler madde kullanan kiinin<br />

motivasyonunu azaltabilir. “Depresyondayım, içerim” sözünde olduu gibi bu hastalarda<br />

motivasyon daha düük olacaktır. Bu n<strong>eden</strong>le depresyonlu kiinin maddeyi bırakma isteinin<br />

daha düük olacaı önc<strong>eden</strong> hesaplanmalı <strong>ve</strong> göz önüne alınmalıdır.<br />

<strong>Madde</strong> arayıı içinde olan <strong>ve</strong> motivasyonu düük olan madde kullanıcılarında depresyon tanısı<br />

kötüye kullanılabilir. Hasta bu tanıyı içmeye devam etmesinin balıca gerekçesi olarak<br />

gösterir. Bu n<strong>eden</strong>le depresyon tanısı konduu zaman <strong>ve</strong> bu durum kiiye bildirilirken dikkat<br />

edilmesi gereklidir. Bazı hastalar ısrarla esas sorunlarının baımlılık olmadıını söyler <strong>ve</strong><br />

anksiyetelerinin <strong>ve</strong>ya depresif <strong>durumlar</strong>ının tedavi edilmesini talep ederler. Alkol <strong>ve</strong>ya madde<br />

kullanımı devam ederken anksiyete <strong>ve</strong> depresyon belirtilerinin tedavisinin mümkün<br />

olamayacaı hastaya söylenmelidir. Alkol <strong>ve</strong> madde kullanım bozukluu ek tanılı depresyon<br />

tedavisinde yatarak tedavinin düünülmesi gereken <strong>durumlar</strong> unlardır.<br />

a. iddetli depresyonu olanlar: iddetli depresyonu olan hastalarda yatırılarak tedavi daha<br />

uygundur. <strong>Madde</strong> kullanımına balı yoksunluk belirtilerini takiben 3 gün <strong>ve</strong> daha fazla<br />

depresyon belirtilerinin sürmesi <strong>ve</strong> bu belirtilerin iddetli depresyon kriterlerini karıladıı<br />

<strong>durumlar</strong>da yatarak tedavi gereklidir.<br />

307

. <strong>Madde</strong> kullanımından 1-2 gün sonra halen devam <strong>eden</strong> psikotik belirtiler varsa: <strong>Madde</strong><br />

kullanımına balı psikotik belirtilerin bir iki gün içerinde kaybolması beklenir. Ancak madde<br />

kullanımını takiben birkaç gün içinde halen psikotik belirtiler varsa <strong>ve</strong> bunlar depresyona<br />

elik ediyorsa, kiinin yatırılması uygundur.<br />

c. <strong>Madde</strong> kullanımının kontrol altına alınamadıı <strong>durumlar</strong>: <strong>Madde</strong> kullanımı kontrol altına<br />

alınamıyorsa, kiinin madd<strong>eden</strong> uzaklaması için yatarak tedavi uygun olacaktır. Böylece<br />

kiinin depresyon tedavisine de uyumu artacaktır.<br />

d. iddetli madde yoksunluu belirtileri varsa: iddetli madde yoksunluu belirtileri hem<br />

depresyonla karıabilir, hem de ayaktan tedavide uyumu zorlatırabilir. Bu <strong>durumlar</strong>da<br />

yatarak tedavi, her iki durumun tedavisinde baarıyı artırmaktadır.<br />

e. Baka bir ciddi b<strong>eden</strong>sel <strong>ve</strong>ya <strong>psikiyatrik</strong> hastalık elik ediyorsa: Alkol <strong>ve</strong> madde kullanım<br />

bozuklukları ile depresyonun birlikte varlıı zaten tedaviyi güçletiren bir etkendir. Bunlara<br />

elik <strong>eden</strong> baka bir hastalık varsa, bu durumda yatarak tedavi daha etkin olacaktır.<br />

f. Herhangi bir tedavi yöntemine motivasyon yoksa: Motivasyon özellikle madde kullanım<br />

bozukluklarında tedavinin baarısını artırmaktadır. Depresyon motivasyonu önemli ölçüde<br />

azaltabilmektedir. Özellikle motivasyonun deikenlik gösterdii <strong>durumlar</strong>da yatarak tedavi<br />

kiinin tedaviye uyumunu artıracaktır.<br />

h. Aile <strong>ve</strong> sosyal destek zayıf ise: Aile destei <strong>ve</strong> sosyal destei düük olan hastalarda madde<br />

kullanım bozuklukları tedavisinin daha düük oranda baarılı olduu bilinmektedir. Bu<br />

n<strong>eden</strong>le yatarak tedavi, hem madde kullanım bozukluu hem de depresyon tedavisinin<br />

baarısını artıracaktır.<br />

i. <strong>Madde</strong>ye ulaım çok kolay ise: <strong>Madde</strong>ye ulaımın çok kolay olması kiinin kullandıı<br />

maddeyi bırakmasını önlemekte <strong>ve</strong> bir bütün olarak tedaviyi olumsuz olarak etkilemektedir.<br />

Yatarak tedavi kiinin maddeye ulaımını zorlatırması açısından yararlı olabilir.<br />

j. Ayaktan tedavinin baarısız olduu <strong>durumlar</strong>: Ayaktan tedavinin baarısız olduu<br />

<strong>durumlar</strong>da yatarak tedavi seçenei denenmelidir.<br />

308

3. BPOLAR BOZUKLUK VE MADDE KULLANIMI<br />

Regier <strong>ve</strong> arkadalarının 1990 yılında yaptıkları çalımada yaam boyu madde baımlılıı<br />

yaygınlıı en fazla bipolar bozuklukta bulunmutur. Bir karılatırma yapmak gerekirse<br />

izofrenide %47, major depresyonda %27.2 <strong>ve</strong> bipolar II bozuklukta %48.1 orasında<br />

baımlılık e tanısı bulunmuken, bipolar I bozuklukta ise %60.7 oranında saptanmıtır.<br />

Verdoux <strong>ve</strong> arkadalarının (1996) çalımasında ise bir grup bipolar bozukluk, izofreni <strong>ve</strong><br />

izoaffektif bozukluk tanısı alan olguda yaam boyu 2 ya da daha fazla madde kullanım<br />

yaygınlıı %48 olarak bulunmutur.<br />

Dier bir çalımada ise ilk kez atak geçiren 112 bipolar bozukluu olan hastanın %33 ünde<br />

balangıçta madde kullanım bozukluu bulunduu, 24 ay sonra bu rakamın %39 a ulatıı,<br />

alkol kullanım bozukluklarının daha fazla depresif belirtilerle, esrar kullanım bozukluklarının<br />

ise daha fazla manik belirtilerle ilikili olduu <strong>ve</strong> 2 ya da daha fazla madde kullanan<br />

hastalarda ise gidiin (prognoz) daha kötü olduu bulundu (Baethge <strong>ve</strong> ark 2005). lk kez<br />

psikotik özellikli manik yada karma atak geçiren 59 hasta ile yapılan dier bir çalımada<br />

(Strakowski <strong>ve</strong> ark 1996) ise %32 sinde madde , %20 sinde ise alkol kullanım bozukluu<br />

olduu bulundu <strong>ve</strong> ataklar öncesi alkol kullanım bozukluu olması daha bipolar bozukluun<br />

daha geç balaması ile ilikili bulundu. Ancak ataklar öncesi hem alkol, hem de madde<br />

kullanım bozukluu bir arada ise hastalar daha erken hastaneye yatırılıyorlardı.<br />

<strong>Madde</strong> kullanım bozukluu <strong>ve</strong> bipolar bozukluun bir arada bulunması ile ilgili etyolojik<br />

açıklamalar yetersizdir. Ancak 3 temel yaklaımla bu iki tanının bir arada bulunması kuramsal<br />

olarak açıklanabilir.<br />

1. Bipolar bozukluk madde kullanım bozukluuna n<strong>eden</strong> olmaktadır. Burada bipolar<br />

bozukluun belirtilerini yatıtırmak, yani kendini iyiletirme (self medikasyon)<br />

amacıyla kullanabilir. Bu durumda hasta örnein duygudurumunu yükseltmek ya da<br />

kontrol etmek için madde kullanabilir. Ya da dürtüsellik <strong>ve</strong>ya zayıf yargılama gibi<br />

bipolar bozukluk belirtilerinin kolaylatırıcı rol oynaması n<strong>eden</strong>iyle hastalar kolaylıkla<br />

madde kullanmaya balamaktadırlar. Merikangas <strong>ve</strong> arkadaları (2008) 20 yıllık takip<br />

çalımalarında 591 duygudurum bozukluu tanısı alan hastayı izlemiler <strong>ve</strong> manik<br />

belirtileri olan hastaların daha sonra alkol, esrar, benzodiazepin kötüye kullanımı ya<br />

da baımlılıı, bipolar II tanısı alan hastaların ise alkol <strong>ve</strong> benzodiazepin kötüye<br />

kullanımı <strong>ve</strong>ya baımlılıı gelitirdiklerini gösterdiler. Major depresyon tanısının ise<br />

daha sonra benzodiazepin kötüye kullanımı ya da baımlılıını kestirmek için anlamlı<br />

olduunu buldular.<br />

2. <strong>Madde</strong> kullanımı bipolar bozuklua n<strong>eden</strong> olmaktadır. <strong>Madde</strong> kullanımına balı<br />

yoksunluk <strong>ve</strong> entoksikasyon bulguları manik düzeyde öfori, depresyon, anksiyete,<br />

itah <strong>ve</strong> uyku bozuklukları, artmı ya da azalmı enerji eklinde duygudurum<br />

bozukluu ile örtüecek bazı belirtileri içermektedir <strong>ve</strong> bu durumda yanlılıkla hastaya<br />

bipolar tanısı konulabilir. Yine madde kullanımı bir duygudurum ataının tetiini<br />

çekebilir ya da duygudurumu nötral durumda tutan mekanizmaları bozarak bipolar<br />

bozuklua n<strong>eden</strong> olabilir.<br />

Bu bölüm Figen Karadağ tarafından yazılmıştır.<br />

309

3. Hem bipolar bozukluk hem de madde kullanım bozukluu ortak bir etyoloji<br />

paylaırlar. Burada da her iki bozuklukta örnein ortak bir genetik yatkınlık gibi ya da<br />

madde entoksikasyonu ya da yoksunluunda ortaya çıkan <strong>ve</strong> duygudurum<br />

bozukluklarına benzer belirtiler yine her iki bozukluun da benzer etyolojik kökenden<br />

gelmekte oldukları fikrini dourmaktadır (Nunes, 2006).<br />

Swan bipolar bozukluk <strong>ve</strong> madde kullanım bozukluu birlikteliini açıklamak için bir<br />

incinebilirlik (vulnerability) modeli ileri sürdü (Buckley 2006). Bu model ekil 1 de<br />

özetlenmitir. Genetik yatkınlık, duyarlılama eilimi, motivasyon <strong>ve</strong> ödül mekanizmasında<br />

bozulma arasında bipolar bozukluun erken balamasına <strong>ve</strong> madde kullanımına yol açan bir<br />

iliki olduunu, bu durumun ayrıca duygudurumda dengesizlie, dürtüsellie, olasılıkla da<br />

özkıyım <strong>ve</strong>ya saldırganlık eilimlerine yol açabileceini vurgulamıtır.<br />

ekil 1: <strong>Madde</strong> kötüye kullanımı <strong>ve</strong> bipolar bozukluk etanısı ile ilgili incinebilirlik modeli<br />

Yüksek genetik yatkınlık<br />

Ödül <strong>ve</strong> motivasyonla ilgili<br />

bozulma <strong>ve</strong> duyarlılamaya<br />

hassasiyet<br />

Düük genetik yatkınlık<br />

Kendiliinden ilk atak daha az<br />

görülür<br />

Erken balangıçlı<br />

bipolar bozukluk<br />

<strong>Madde</strong> kullanmaktan<br />

çabuk etkilenme<br />

<strong>Madde</strong> kullanmak ilk ataa<br />

n<strong>eden</strong> olur<br />

Duygudurumda dalgalanmanın artması<br />

Dürtüsellik<br />

ntihar /saldırgan davranı<br />

Tedavi ile ilgili sadece 4 tane randomize, kontrollü çalıma mevcuttur. Bunlardan birincisi<br />

Geller <strong>ve</strong> arkadaları (1998) tarafından yapılmıtır. Çalımaya 25 bipolar I, bipolar II <strong>ve</strong> major<br />

depresyonu <strong>ve</strong> madde kullanım bozukluu olan ergen çalımaya alınmı, 6 hafta süreyle<br />

hastalara lityum <strong>ve</strong>ya plasebo <strong>ve</strong>rilmitir. Lityum alan grupta pozitif çıkan madde tarama testi<br />

sayısında anlamlı düzeyde azalma bulunmutur. Bu çalımada görüldüü üzere çalımaya<br />

alınan vaka sayısı azdır. kinci çalımada duygudurum düzenleyicisi olarak karbamazepin<br />

plasebo ile karılatırılmıtır (Brady <strong>ve</strong> ark 2002). 57 kokain baımlılıı <strong>ve</strong> aırlıklı major<br />

depresyon olmak üzere duygudurum bozukluu olan hasta ile 82 sadece kokain baımlılıı<br />

olan hasta karılatırılmı <strong>ve</strong> duygudurum bozukluu da olan <strong>ve</strong> karbamazepin alan<br />

baımlılarda kokain kullanım sıklıında anlamlı ölçüde düme görülmü, ancak duygudurm<br />

bozukluu olmayan baımlılarda karbamazepin etkin bulunmamıtır.<br />

Üçüncü çalımaya 59 bipolar bozukluk <strong>ve</strong> alkol baımlılıı olan <strong>ve</strong> lityum kullanan hasta<br />

alınmı <strong>ve</strong> bu hastalara lityuma ek olarak ya valproik asit ya da plasebo eklenmitir (Salloum<br />

310

<strong>ve</strong> ark 2005). Bu hastalar 24 hafta süreyle izlenmitir. Valproik asit eklenen grupta plasebo<br />

eklenen gruba göre aır içilen gün sayısı azalmı <strong>ve</strong> bir günde içilen içki miktarı anlamlı<br />

ölçüde düük bulunmutur. Dier ilginç bir sonuç da kan valproik asit düzeyi yükseldikçe<br />

alkol kullanımının dütüüdür. Her iki grupta da duygudurum belirtilerinin düzelmesi<br />

arasında anlamlı bir fark yoktu, yani baka bir deyile her iki grupta da aldıkları tedavi ile<br />

benzer oranda düzelme salanmıtır. Ancak duygudurum belirtilerinin düzelmesi artıkça alkol<br />

kullanım süresi <strong>ve</strong> miktarında anlamlı ölçüde düme saptanmıtır.<br />

1990 lı yıllara ait <strong>ve</strong>rilere göre bipolar bozukluu olan hastaların 2/3 üne uzun süreli<br />

antipsikotik tedavi <strong>ve</strong>rildii gösterilmitir (Keck <strong>ve</strong> ark 1996, Sernyak <strong>ve</strong> ark 1997).<br />

Antipsikotiklerin izofrenide uyarıcıların kötüye kullanımı için risk etkeni olabilecei<br />

belirtilmitir (LeDuc <strong>ve</strong> Mittleman 1995). Hayvan modellerinde elde edilen <strong>ve</strong>rilere göre<br />

izofrenide antipsikotiklerle uyarıcı madde kullanım oranı artmaktadır (Goeders 1997).<br />

Dolayısıyle bipolar bozukluu olan hastalarda da antipsikotik kullanmanın madde kullanımına<br />

katkıda bulunabileceklerini varsayabiliriz. Daha sonra yapılan tedavi ile ilgili dördüncü<br />

çalımada ise en az 6 aydır tipik antipsikotik kullanımı olan, çeitli <strong>psikiyatrik</strong> bozukluu <strong>ve</strong><br />

kokain ya da amfetamin kötüye kullanımı ya da baımlılıı olan 24 hastanın randomize olarak<br />

12 tanesinde antipsikotik kesilmi <strong>ve</strong> gerekirse ketiyapin eklenmi, dier 12 tanesinde ilaç<br />

devam etmitir (Brown <strong>ve</strong> ark 2003a). Bu hastalar 12 hafta boyunca <strong>psikiyatrik</strong> belirtileri,<br />

madde kullanımı <strong>ve</strong> madde alma istei (craving) açısından izlenmilerdir. Tipik antipsikotii<br />

kesilen hastalarda devam <strong>eden</strong>lere göre madde alma istei (craving) anlamlı ölçüde düük<br />

bulundu <strong>ve</strong> belirtileri alevlendii için ketiyapin balana grupta ise bu istek daha da düük<br />

bulundu.<br />

Açık etiketli, kontrol grubu bulunmayan çalımalara bakarsak 33 kokain kullanımı <strong>ve</strong> bipolar<br />

bozukluu olan hastaya ya var olan tedavilerinin üzerine ya da monoterapi olarak lamotrijin<br />

<strong>ve</strong>rilmi <strong>ve</strong> bu hastalar 12 hafta izlenmilerdir (Brown <strong>ve</strong> ark 2003b). Hamilton depresyon<br />

ölçei, Young mani ölçei, Kısa <strong>psikiyatrik</strong> deerlendirme ölçei <strong>ve</strong> kokain alma isteinde<br />

anlamlı düme gösterilmi, ama kokain kullanılan gün sayısında bir fark bulunmamıtır. Bir<br />

dier çalımada ise 20 izoaffektif <strong>ve</strong> bipolar bozukluu olan hasta çalımaya alınmı <strong>ve</strong> halen<br />

kullandıkları antipsikotik aripipirazolle deitirilmi <strong>ve</strong> bu hastalar 12 hafta süreyle<br />

izlenmilerdir (Brown <strong>ve</strong> ark 2003c). Alkol kullanımı olan hastalarda alkol alma isteinde<br />

azalma olmakla birlikte, alkol kullanılan gün sayısında bir fark bulunmamıtır. Kokain<br />

kullanım bozukluu olan hastalarda da kokain alma istei azalmakla birlikte, kokain<br />

kullanılan gün sayısında da, kokaini pozitif çıkan idrar testi sayısında da anlamlı bir düü<br />

saptanmamıtır. Henüz bipolar bozuklukta test edilmemi olsalar da olasılıkla yararlı<br />

olabilecek dier ilaçlar içinde naltrekson, akamprozat, disülfiram, topiramat, buprenorfin,<br />

metadon <strong>ve</strong> aripirazol dıında dier atipik antipsikotikler sayılabilir.<br />

Sonuç olarak bipolar bozukluk <strong>ve</strong> madde kullanım bozukluu ile ilgili olarak aslında çok az<br />

çalıma vardır. Tedavi ile ilgili çalımalar çok az <strong>ve</strong> pozitif sonuç <strong>ve</strong>ren çalımalardır <strong>ve</strong> bu<br />

alanda çalıma yapılmasına gerek vardır.<br />

311

312

4. ANKSYETE BOZUKLUKLARI VE MADDE KULLANIMI<br />

Tıbbın babası sayılan Hipokrat, "aynı miktarda arap <strong>ve</strong> su karıtırılıp içildiinde anksiyete <strong>ve</strong><br />

korkuyu giderir" demitir. Bu bilgi de anksiyete <strong>ve</strong> alkol arasındaki ilikinin tarih boyunca<br />

bilindiinin bir göstergesidir. Ektanı oranı bu olgularda oldukça yüksektir.<br />

Anksiyete <strong>ve</strong> madde kullanımı arasındaki iliki<br />

Az miktar alkolün orta derecede gerginlii azalttıı gözlenmektedir. Panik atakları olan<br />

hastalar, atakların sıklık <strong>ve</strong> iddetini azaltmak için alkol kullanabilirler. Anksiyete bozukluu<br />

olanların "self medikasyon" amacı ile alkol kullanımına yöneldikleri <strong>ve</strong> sonuçta alkol<br />

baımlılıı geliebildii görülebilmektedir. Bu teoriye göre alkolün farmakolojik <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya<br />

psikolojik etkileri anksiyete belirtilerini azaltmakta, bundan dolayı alkol kullanımı<br />

sürdürülmektedir. Sonuç olarak negatif pekitirici bir etki gelimektedir. "Self medikasyonun"<br />

anksiyeteyi iddetlendirdii aikardır.<br />

Alkol baımlılarında alkol alımı kesildiinde ya da azaltıldıında anksiyete belirtileri ortaya<br />

çıkar. Panik ataklar alkol baımlılıında özellikle yoksunluk döneminde ortaya çıkmaktadır<br />

(Arıkan <strong>ve</strong> ark, 2002). Bu belirtiler yoksunluktan sonra birkaç ay bile devam edebilir. Bu<br />

durum yoksunlua balı gelien otonomik sistem hiperaktivasyonu ile ilgili belirtilerdir. Bunu<br />

anksiyete bozukluu olarak deerlendirmemek gerekir (Bozkurt <strong>ve</strong> ark, 2003). Alkol<br />

yoksunluk belirtileri ile panik ataklar birbirine çok benzerler. Bu belirtiler panik atak<br />

sanılabilir. Kronik alkol kullanımının biyo-psiko-sosyal bir sonucu olarak anksiyete<br />

bozukluklarının gelitiini ileri süren teoriler de vardır. Kimi anksiyeteli alkol baımlılarında<br />

anksiyete <strong>ve</strong> alkol kullanımı hemen hemen aynı zamanlara rastlamaktadır. Stres faktörünün<br />

her iki durumu da tetikledii düünülmektedir (Arıkan <strong>ve</strong> ark, 2002).<br />

Alkol <strong>ve</strong> opioid gibi maddelerin geçici olarak panik atak <strong>ve</strong> dier anksiyete belirtilerini<br />

gidermesinin mümkün olabilecei ileri sürülmütür. Alkol kullanımının anksiyete<br />

bozukluklarının tedavilerinde kullanılan ilaçlarla benzer olarak, gama aminobütirik asit reseptörlerini<br />

etkiledii gösterilmitir. Ayrıca alkol kullanımının norepinefrin (NE) inhibisyonu<br />

yoluyla antipanik etkiler gösterdii bulunmutur (Bozkurt <strong>ve</strong> ark, 2003).<br />

Anksiyete bozukluu olan kiilerin, özellikle fobik semptomları varsa alkolle ilgili sorun<br />

yaamaya daha risk taıdıkları gözlenmektedir. Agorafobik hastaların yanısıra, sosyal fobik<br />

erkek hastalarda da yüksek oranda alkol baımlılıı görüldüü bildirilmektedir (Arıkan <strong>ve</strong><br />

ark, 2002).<br />

Alkol sorunları ile anksiyete bozuklukları arasındaki ilikinin her bir anksiyete bozukluu için<br />

farklı olduu da ileri sürülmektedir. Agorafobi <strong>ve</strong> sosyal fobideki alkol sorunları daha<br />

çok bireylerin anksiyete semptomlarını kendi balarına tedavi etmeye kalkmalarından<br />

kaynaklanırken, panik bozukluk <strong>ve</strong> yaygın anksiyete bozukluu patolojik alkol kullanımının<br />

bir sonucu olarak ortaya çıkabilmektedir. Basit fobilerde ise alkolizm riski yüksek deildir<br />

(Özdemir, 2005).<br />

Bu bölüm Kültegin Ögel tarafından yazılmıştır.<br />

313

Yapılan çalımalarda hem alkol baımlılıı hem de anksiyete bozukluunda genetik yatkınlık<br />

olduuna ait kanıtlar bulunmutur. Arıkan <strong>ve</strong> arkadaları bir çalımalarında; alkol baımlılıı<br />

<strong>ve</strong> panik bozukluu tanısı alan 18 erkek hastanın, birinci <strong>ve</strong> ikinci derece yakınlarında hem<br />

alkol kullanım bozuklukları hem de dier <strong>psikiyatrik</strong> bozukluklar için yüklülük olduunu<br />

saptamılardır (Bozkurt <strong>ve</strong> ark, 2003).<br />

Esrar kullanımının panik atak oluturabilecei <strong>ve</strong> esrar kullanımı olmadan panik atakların<br />

devam edebilecei bazı aratırmalarda bildirilmitir. Esrar kullanımı ile agorafobi,<br />

depersonalizasyon, psikoz, koro, deliryum arasında da iliki bulunmutur. Panik atak daha çok<br />

yüksek dozda <strong>ve</strong> deneyimsiz kullanıcılarda gelimektedir. Ergenlerde de ilk esrar kullanımı<br />

sırasında panik atak olutuunu bildiren yayınlar vardır. Esrarın panik ataa hangi<br />

mekanizmalarla sebep olduuna ilikin yeterli bilgi yoktur. Kokain kullanımı sırasında da<br />

panik atak sıklıının arttıı bulunmutur. Kokain kullananlarda panik atak oluma riskinin<br />

genel popülasyona göre 13 kat arttıı saptanmıtır (Yanık, 2002).<br />

Yaygınlık aratırmaları<br />

Alkol baımlılıı olan hastaların %25'inde panik bozukluk olduu bildirilmitir. Panik<br />

bozukluu olan hastalarda yapılan aratırmalarda hastaların %19'unda alkol kullanım<br />

bozukluu saptanmıtır. Bu oranın %9'luk bölümünü kötüye kullanım, %10'luk kısmını ise<br />

baımlılık sendromu oluturmaktadır (Arıkan <strong>ve</strong> ark, 2002).<br />

25 alkol tedavi merkezinde deerlendirilen 556 hastada ek tanı oranı %51.1 olarak<br />

bulunmutur. En sık ek tanılar; duygudurum bozuklukları <strong>ve</strong> anksiyete bozuklukları olarak<br />

saptanmıtır. Hastaların %42.3’ünün anksiyete bozukluu, %24.3’ünün duygudurum<br />

bozukluu <strong>ve</strong> %6.1’inin travma sonrası stres bozukluu (TSSB) olduu bildirilmitir<br />

(Schinder <strong>ve</strong> ark, 2001).<br />

Alkol sorunu olan bireylerde sosyal fobi sıklıı %2,4-57 arasında deiirken çou çalımada<br />

%10-20 olarak bildirilmektedir. Sosyal fobik bireylerde alkolizm oranı ise %14-40 olarak<br />

bildirilmektedir. Toplumda alkol kötüye kullanımı <strong>ve</strong> baımlılık sıklıı %9-14, sosyal fobi<br />

sıklıı ise %13-16 olarak bulunmutur. ABD’de yapılan toplum çalımalarında (National<br />

Comorbidity Sur<strong>ve</strong>y, NCS) sosyal fobi hastalarında hayat boyu alkol baımlılıı sıklıı %24<br />

olarak saptanmıtır. Sosyal fobisi olan bireylerde sosyal fobisi olmayanlara göre alkol kötüye<br />

kullanımı <strong>ve</strong> baımlılıı gelime riski 2-3 kat daha fazla bulunmutur. Ayrıca sosyal<br />

fobiklerin %4,2’si, kontrollerin ise %0,4’ü hayatlarının kötü dönemlerinde alkol kullanımını<br />

kontrol etmede ciddi sorunlar yaadıkları bildirilmitir. Yaygın sosyal fobisi olanlarda<br />

komorbid alkol kötüye kullanım oranının yaygın olmayan sosyal fobisi olanlara göre daha<br />

yüksek olduu saptanmıtır (%6’ya oranla %25). Subklinik sosyal fobisi olanların, sosyal<br />

fobisi olmayanlara göre aır içicilik, alkol kötüye kullanımı <strong>ve</strong> baımlılıı gelitirme riski iki<br />

kat daha fazla bulunmutur (Özdemir, 2005).<br />

Esrar kullananlarda panik atak sıklıı %22 olarak bulunmutur (Yanık, 2002).<br />

Tedavi<br />

Alkolik hastaların tedavi stratejileri içerisinde sosyal fobi ele alınmazsa olgular<br />

anksiyetelerini kendi balarına alkolle tedavi etmeye devam edecekler, böylece alkol kötüye<br />

kullanımının nüksetmesi açısından büyük risk altında olacaklardır. Sosyal anksiyete<br />

bozukluu bütün <strong>psikiyatrik</strong> hastalıklar için alkol baımlılııyla birlikte ön sıralarda yer alan<br />

314

ir bozukluktur <strong>ve</strong> bu anlamda alkol <strong>ve</strong> madde baımlılıı <strong>ve</strong> kötüye kullanımıyla arasındaki<br />

ilikinin aratırılması <strong>ve</strong> klinik deerlendirmede dikkate alınması önemlidir. Klinisyenler ister<br />

bir anksiyete bozukluu ister ise alkol ya da madde kullanım bozukluu ikayetleri ön planda<br />

olsun, etkin bir tedavi planı için çözüm arayııyla kendilerine bavuran hastalarda bu ilikiyi<br />

akıllarında tutmalıdırlar (Özdemir, 2005).<br />

Tedavide her iki bozukluun birlikte ele alınması <strong>ve</strong> tedaviye e zamanlı devam edilmesi<br />

büyük önem taımaktadır. Bu tip hastaların tedavisinde zorluklar yaanabilecei<br />

unutulmamalıdır. Bu n<strong>eden</strong>le yakın gözlem yararlı olur. Tedavide benzodiazepin gibi<br />

baımlılık yapan ilaçlardan kaçınılması gerekir. Bu hastaların kolaylıkla kullandıklara ilaca<br />

baımlılık gelitirebilecekleri gözlenmitir.<br />

315

316

5. KLK BOZUKLUKLARI VE MADDE KULLANIMI<br />

Yaygınlık<br />

Alkol <strong>ve</strong> madde baımlısı olan hastalarda kiilik bozukluu görülme oranı oldukça fazladır.<br />

Alkol/madde baımlılıı <strong>ve</strong> kiilik bozukluunun her ikisinin de tedavisi zordur <strong>ve</strong> bu iki<br />

bozukluun birlikte bulunduu <strong>durumlar</strong>da daha fazla zorluk çekilmektedir. Kiilik<br />

bozukluklarının madde kullanımının ortaya çıkıında <strong>ve</strong> seyrinde önemli bir etkisi vardır.<br />

Kiilik bozuklukları ile alkol, madde kullanımı arasındaki ilikiyi aaıdaki biçimde<br />

özetleyebiliriz.<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Kiilik bozuklukları madde kullanımına balama için bir risk etkenidir. Özellikle B<br />

kümesinde yer alan kiilik bozuklukları bu grup içinde yer almaktadır.<br />

Alkol/madde kullanımı kiilik patolojisini bastırmak amacıyla ortaya çıkabilmektedir.<br />

Alkol/madde kullanımı kiilik patolojisini kötületirebilir.<br />

Kiilik bozukluu alkol, madde kullanımının seyrini olumsuz yönde etkileyebilir.<br />

DSM-I <strong>ve</strong> DSM-II’de baımlılık sırasıyla “sosyopatik kiilik düzensizlii” <strong>ve</strong> “kiilik<br />

bozuklukları <strong>ve</strong> bazı dier psikotik olmayan mental bozukluklar” eklinde yer almıtır. Bu<br />

yaklaım, hem geriye dönük hem de ileriye dönük çalımaların baımlılık öncesinde tek bir<br />

tip kiiliin varlıını tanımlayamaması ile önemli ölçüde deimitir. Baımlılık, kiilik<br />

bozukluunun bir belirtisi olarak düünülürken, DSM-III’ün gelitirilmesi ile alkol/madde<br />

kullanım bozuklukları klinik sendrom olarak tanımlanmı <strong>ve</strong> kiilik patolojisinden ayrılmıtır<br />

(Evren, 2004). Baımlılıkta, kiiliin önemli etiyolojik faktör olabilecei üç geliim etkeni<br />

önerilmitir;<br />

1. Davranısal disinhibisyon<br />

Antisosyallik <strong>ve</strong> dürtüsellik gibi özelliklerin yüksek, zarardan kaçınma gibi özelliklerin ise<br />

düük olduu bireylerde alkol <strong>ve</strong> madde kötüye kullanımı riski daha fazladır. Davranısal<br />

disinhibisyon antisosyal kiilik bozukluu ek tanısını <strong>ve</strong> bir ölçüde borderline kiilik<br />

bozukluu ek tanısını açıklayabilir.<br />

2. Stres azaltma<br />

Stres reaktivitesi, anksiyete duyarlılıı <strong>ve</strong> nörotisizm gibi özellikleri yüksek olan bireyler<br />

stresli yaam olaylarına daha hassastır. Bu bireylerde kendini tedavi amaçlı alkol/madde<br />

kullanımı sıktır. Stres azaltma kaçıngan, baımlı, izotipal <strong>ve</strong> borderline kiilik bozukluu ek<br />

tanılarını açıklayabilir.<br />

3. Ödül duyarlılıı<br />

Yenilik arayıı, ödül arayıı, dıa dönüklük <strong>ve</strong> insan canlısı olma özellikleri yüksek olan<br />

bireyler, olumlu zorlayıcı pekitirici (reinforcing) özellikleri n<strong>eden</strong>iyle alkol/madde<br />

Bu bölüm Kültegin Ögel tarafından yazılmıştır.<br />

317

kullanmaya daha istekli olabilirler. Ödül duyarlılıı histrionik <strong>ve</strong> narsisistik kiilik bozukluu<br />

ek tanılarını açıklayabilir (Evren, 2004).<br />

Alkol madde kullanım bozukluu olanlarda kiilik özelliklerinde saptanan temel benzerlikler<br />

unlardır:<br />

Yüksek yenilik arayıı davranıı<br />

Yüksek zarardan kaçınma davranıı<br />

Düük sebat gösterme davranıı<br />

Yüksek kendi kendini yönetme davranıı<br />

Tanı<br />

Tanı ölçütlerinin örtümesi ektanı koymayı zorlatıran bir etkendir. Borderline kiilik<br />

bozukluunun DSM-IV’e göre bir ölçütü dürtüsellik (impulsivite) <strong>ve</strong> alkol/madde kötüye<br />

kullanımını içermektedir. Antisosyal kiilik bozukluu ölçütlerinden biri madde kullanımının<br />

varlııdır. Antisosyal kiilik bozukluu ölçütlerinden birisi yalan söylemdir <strong>ve</strong> bu davranı<br />

yasa dıı bir eylem yapan madde kullanıcıları için yaamlarının bir parçasıdır. Bu durumda<br />

totoloji ortaya çıkmaktadır. Yani, madde kullanımı olanlarda antisosyal kiilik bozukluu,<br />

antisosyal kiilik bozukluu olanlarda madde kullanım bozukluu daha yaygın olmaktadır.<br />

Herhangi bir kiilik bozukluu bulunması duygudurum bozukluu olasılıını 2.5 kat,<br />

anksiyete bozukluu olasılıını ise 3.1 kat arttırmaktadır (Verheul, 2000). Cloninger’in alkol<br />

baımlılıı sınıflandırmasındaki Tip II alkol baımlılıının alkol baımlılıının bir alt<br />

tipinden ziyade antisosyal kiilik bozukluunu temsil ettii ileri sürülmektedir.<br />

Ektanının yaygınlıı<br />

Hem epidemiyolojik hem de klinik çalımalar, alkol madde kullanım bozukluu olan<br />

popülasyonlarda kiilik bozukluu yaygınlıının yüksek olduunu göstermektedir<br />

Alkol/madde baımlılarında herhangi bir kiilik bozukluu yaygınlıı aratırmalara göre<br />

deimekle birlikte %30 ile %75 arasında deimektedir. <strong>Madde</strong> baımlısı hastaların alkol<br />

baımlısı hastalara göre kiilik bozukluu tanısı alma olasılıkları daha yüksektir. Yatarak<br />

tedavi gören madde baımlılarında kiilik bozukluu oranları, ayaktan tedavi görenlere göre<br />

daha fazladır. Alkol madde kullanım bozukluu olan kadınlarda borderline kiilik bozukluu,<br />

erkek hastalarda ise antisosyal kiilik bozukluu en sık saptanan <strong>psikiyatrik</strong> tanılardan biridir<br />

(Evren, 2004).<br />

Opioid kötüye kullananlarda genel kiilik bozukluu yaygınlıı dier maddelere göre daha<br />

yüksek bulunmaktadır (Kokkevi <strong>ve</strong> ark. 1998). Kiilik bozukluu oranları yatan kokain<br />

kullanıcılarında %30 ile 75 arasında, opiyat kötüye kullanıcılarında %68 ile 80 arasında,<br />

çoul madde kötüye kullananlarda ise bu oranın yaklaık %90 olduu bildirilmitir (Skinstad<br />

<strong>ve</strong> Swain, 2001).<br />

Genel toplumda yapılan bir çalımada ASKB olan bireylerin çounda (%84) ayrıca yaam<br />

boyu alkol madde kullanım bozukluu saptanmıtır. Alkol kullanım bozukluu olan<br />

bireylerde ASKB yaygınlık oranı %14.3 iken, bu oran madde kullanım bozukluu olan<br />

bireylerde %17.8 olarak bulunmutur (Regier <strong>ve</strong> ark. 1990).<br />

Hastaların sosyoekonomik durumu da bir etkendir. Antisosyal kiilik bozukluu düük<br />

eitimli gruplarda daha yaygındır. Antisosyal kiilik bozukluunun alkol madde kullanım<br />

318

ozukluu olanlarda da düük eitimlilerde daha yaygın olduunu göstermektedir (Cacciola<br />

<strong>ve</strong> ark. 2001). alkol madde kullanım bozukluu olan erkek hastalarda antisosyal kiilik<br />

bozukluu yaygınlıı kadın hastalara göre iki kat daha fazladır (Caciola <strong>ve</strong> ark. 2001).<br />

Tedavi görmekte olan baımlılarda yapılan altı çalımanın sonuçlarına göre ASKB <strong>ve</strong><br />

borderline kiilik bozukluundan sonra en sık saptanan kiilik bozuklukları aaıda<br />

sıralanmıtır (Verheul, 2001).<br />

Paranoid kiilik bozukluu (%3.2-20.7 arasında, ortalama %10.1),<br />

Kaçıngan kiilik bozukluu (%2-18.4 arasında, ortalama %6),<br />

Pasifagresif kiilik bozukluu (%0-11.6 arasında, ortalama %6),<br />

Narsisistik kiilik bozukluu (%0.7-17 arasında, ortalama %5.3),<br />

Baımlı kiilik bozukluu (%1.7-8.1 arasında, ortalama %4.6)<br />

Obsesif-kompulsif kiilik bozukluu (%0.7-10.7 arasında, ortalama %4.4)<br />

Histrionik kiilik bozukluu (%1.4-11.9 arasında, ortalama %3.3)<br />

izoid kiilik bozukluu (ortalama %1.3)<br />

izotipal kiilik bozukluu (ortalama %0.6)<br />

Ülkemizde yapılan çalımalar gözden geçirildiinde, genelde alkol baımlılarında kiilik<br />

bozukluunun aratırıldıı dikkati çekmektedir (Evren, 2004). Alkol baımlılarında herhangi<br />

bir kiilik bozukluu ektanı sıklıının %22 olduu, en sık II. eksen tanılarının antisosyal<br />

kiilik bozukluu (%9), kaçıngan kiilik bozukluu (%6) <strong>ve</strong> baımlı kiilik bozukluu (%4)<br />

olduu bildirilmitir (ncesu, 1993). Türkçapar <strong>ve</strong> arkadaları (1997) ise kiilik bozukluu<br />

oranını %36 olarak saptadıkları çalımalarında en yüksek oranın antisosyal kiilik bozukluu<br />

olduunu bildirmilerdir. Son iki yılda alkol baımlılarında yapılan çalımalarda kiilik<br />

bozukluu oranı %27.3 ile 72.5 arasında deimektedir.<br />

Bu çalımalarda en yüksek oran B kümesi (%21-55) için <strong>ve</strong> antisosyal kiilik bozukluu<br />

(%16-37.5) için bulunmutur (Eken <strong>ve</strong> ark. 2003, Kural, 2003, Öner <strong>ve</strong> ark. 2002, nce <strong>ve</strong> ark.<br />

2002). Karıık madde baımlılarında genel kiilik bozukluu oranı %42.4 iken, B kümesi için<br />

%37.9 <strong>ve</strong> antisosyal kiilik bozukluu için %30.3 olarak saptanmıtır (Kural, 2003).<br />

Kiilik bozukluunun etkisi<br />

Alkol madde kullanım bozukluu <strong>ve</strong> antisosyal kiilik bozukluu olan bireylerde yapılan<br />

çalımalarda saptanan ortak özellikler unlardır:<br />

Alkol/madde kullanım sorunlarının daha iddetlidir<br />

Daha yüksek oranda ya da iddette tıbbi, <strong>psikiyatrik</strong> <strong>ve</strong> sosyal sorunlar<br />

yaamaktadırlar<br />

Baımlılık erken yalarda gelimektedir<br />

Baımlılık hızlı ancak belirsiz bir seyir izlemektedir<br />

Alkolle ilgili tedavi arayıı erken yalardadır<br />

HIV enfeksiyonu için riskli davranılar daha sıktır<br />

Yaam boyu major depresyon ek tanısı yüksektir<br />

Alkol madde kullanım bozukluunda en sık görülen ikinci kiilik bozukluu tanısı borderline<br />

kiilik bozukluudur. Alkol madde kullanım bozukluunda borderline kiilik bozukluu<br />

görülme yaygınlıı %10 ila %30 arasında deimektedir (Evren, 2004). Alkol madde<br />

319

kullanım bozukluu <strong>ve</strong> borderline kiilik bozukluu olan bireylerde yapılan çalımalarda<br />

saptanan ortak özellikler unlardır:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Sıklıkla alkol <strong>ve</strong> sedatif/hipnotik kullanmaktadırlar<br />

Çok daha geni yelpazede psikoaktif madde kullanmaktadırlar<br />

Daha gençtirler<br />

Daha fazla özkıyım giriimi öyküsü <strong>ve</strong> psikolojik sorunları vardır<br />

Daha dürtüsel, hostil <strong>ve</strong> olumsuz duygulanım <strong>ve</strong> zayıf baetme yetileri vardır<br />

Tedavide daha az kalırlar<br />

Tedavi sırasında daha sık madde kullanırlar<br />

Ektanının seyir üstüne etkisi<br />

Opiyat baımlılarında kiilik bozukluu olanların olmayanlara göre izlemede daha fazla<br />

madde kullanımı <strong>ve</strong> daha kötü <strong>psikiyatrik</strong> ilev gösterdikleri saptanmıtır. Antisosyal kiilik<br />

bozukluu olan bireyler yasal açıdan kötü seyir gösterirken, borderline kiilik bozukluu<br />

olanlarda daha fazla oranda <strong>psikiyatrik</strong> <strong>ve</strong> alkol sorunları bulunmutur. Antisosyal kiilik<br />

bozukluu olan hastalar tedaviye daha iddetli sorunlarla bavursalar <strong>ve</strong> takipte sorunları daha<br />

iddetli olsa da, alkol/madde kullanımı da dahil bir çok alanda düzelme salanmaktadır<br />

(Evren, 2004).<br />

B kümesi kiilik bozukluu genel olarak kötü seyri belirlemektedir. alkol madde kullanım<br />

bozukluunda kiilik bozukluunun relapsı arttırdıını bildirilmitir. Tedavide kısa süreli<br />

kalmı ya da tedaviyi yarım bırakmı B kümesi patolojisi olan hastalar özellikle daha yüksek<br />

relaps riski göstermektedir. <strong>Madde</strong> baımlılıında kiilik bozukluu olanların tedaviyi yarım<br />

bırakma olasılıklarının 2 kat daha fazla bulunmutur. Bunun temel olarak antisosyal kiilik<br />

bozukluundan kaynaklandıını gözlenmitir. Kiilik patolojisinden baımsız olarak “deiim<br />

için motivasyon” tedavi seyrinin güçlü belirleyicisi olarak saptanmıtır (Project MATCH<br />

1997).<br />

Kiilik patolojisi, motivasyonu yüksek bireylerde deil, motivasyonu düük bireylerde<br />

relapsın güçlü belirleyicisi olarak bulunmutur. Yüksek yenilik arayıı olan madde<br />

baımlılarında, düük yenilik arayıı olanlara kıyasla tedaviyi yarım bırakma olasılıkları daha<br />

fazladır (Evren, 2004).<br />

Tedavi<br />

Alkol madde kullanım bozukluu olan hastaların yapılandırılmı <strong>ve</strong> davranısal yönelimli<br />

tedavi yaklaımlarından daha fazla yararlandıkları bildirilmitir. Diyalektik Davranı Terapisi<br />

(Dialectical Behavior Therapy) özellikle tekrarlayan kendine zarar <strong>ve</strong>rme giriimi olan,<br />

iddetli borderline kiilik bozukluu olan alkol madde baımlılarında iyi bir seçenektir. kili<br />

Odaklanmı ema Terapisi ise (Dual Focus Schema Therapy) kısa süreli tedavilere yanıt<br />

<strong>ve</strong>rmeyen kiilik bozukluu ek tanılı alkol madde kullanım bozukluu olgularında daha etkili<br />

bulunmutur (Verheul 2001).<br />

320

6. DKKAT EKSKL HPERAKTVTE BOZUKLUU VE MADDE KULLANIMI<br />

Dikkat Eksiklii Hiperaktivite Bozukluu (DEHB) dikkati <strong>ve</strong>rmekte, sürdürmekte <strong>ve</strong> impulsif<br />

davranıları kontrol etmekte zorlua yol açan bir hastalıktır. Okulda <strong>ve</strong> ite sorunlara sebep<br />

olur, aile üyeleri <strong>ve</strong> dier insanlarla ilikilerde gerilim yaratır. DEHB aırı hareketlilik, dikkat<br />

eksiklii <strong>ve</strong> impulsivite olmak üzere üç temel belirti kümesinde sınıflandırılabilir. Kognitif,<br />

sosyal <strong>ve</strong> akademik alanda bozulmalar yaratır. Bu alandaki bozulmalar ise organizasyon<br />

yapma, ders çalıma <strong>ve</strong> karar <strong>ve</strong>rme becerilerini olumsuz yönde etkiler. Alandaki uzmanlar <strong>ve</strong><br />

aratırmacılar için zorlayıcı noktalardan biri DEHB’li olduu tehis edilen hastaların<br />

birbirlerinden çok farklılık göstermeleridir. Örnein, bazıları yerinde duramaz <strong>ve</strong><br />

arkadalarını rahatsız ederken, dieri oldukça sessiz <strong>ve</strong> sıklıkla gündüz hayaline dalıyor<br />

olabilir; biri her eyi birbirine karıtırıyor <strong>ve</strong> unutuyorken, dieri bir eylerin olması için<br />

sonuna kadar bekliyor olamayabilir. Farklı belirtilerin ön plana çıkması farklı sebeplere <strong>ve</strong><br />

dolayısıyla farklı tür tedavilere ihtiyaç duyulduunun göstergesi olabilir.<br />

DEHB 40 yıldan daha fazla bir süredir hiperkinetik reaksiyon, minimal beyin disfonksiyonu<br />

<strong>ve</strong> dier adlarla bilinmektedir. Yaklaık 60 yıl önce dl-amfetaminin hiperkinetik çocuklardaki<br />

yıkıcı davranıları azalttıı gözlemlendiinden beri psikositümilanlar DEHB’da tedavi amaçlı<br />

kullanılmaktadır. DEHB’nun dünya genelindeki yaygınlıı %5’den biraz fazla olarak tahmin<br />

edilmektedir (Polanczyk <strong>ve</strong> ark., 2007)<br />

Etiyoloji<br />

PET scan ile elde edilen sonuçlar öncesinde <strong>ve</strong> halihazırda DEHB olan yetikinlerin<br />

%8.1’inde serebral glikoz metabolizmasının kontrol grubuna göre daha düük seviyede<br />

olduunu, prefrontal kortekste <strong>ve</strong> premotor alanlarda büyük deiiklikler olduunu<br />

göstermitir (Zametkin <strong>ve</strong> ark., 1990). Temel/yürütücü (executi<strong>ve</strong>) fonksiyonlar üzerindeki<br />

potansiyel etki kiinin plan <strong>ve</strong> organizasyon yapma, detaylara <strong>ve</strong> talimatlara dikkatini <strong>ve</strong>rme,<br />

gereksiz bilgileri ayıklama <strong>ve</strong> sonuca götürecek plan yapma becerilerini etkileyebilir. Dier<br />

çalımalar dopaminerjik <strong>ve</strong> nonadrenejik sistemlerin DEHB’da dahil olduu görüünü<br />

desteklemektedir (Swanson <strong>ve</strong> ark. 2000, Volkow <strong>ve</strong> ark. 1998).<br />

Dier potansiyel etiyolojik arasında faktörler düük doum kilosu, doum travması, beyin<br />

travması, fetüsdeki alkol sendromu, aır metal zehirlenmesi, mineral <strong>ve</strong> vitamin eksiklii,<br />

yiyecek alerjileri, hamilelikte nikotine maruz kalmak sayılabilir. (Arnold, 1998, 1999)<br />

Ektanı<br />

DEHB olan çocuklar düük okul baarısı, zayıf organizasyon <strong>ve</strong> ders çalıma becerisi, <strong>ve</strong>rilen<br />

görevleri <strong>ve</strong> ödevleri tamamlamakta zorluk gibi okul sorunları yaarlar. DEHB olanlar<br />

zamanla ergenlie <strong>ve</strong> erikinlie vardıklarında akademik, ailevi <strong>ve</strong> sosyal alanlarda ilevsizlik<br />

göstermeye devam ederler.<br />

Ergenler <strong>ve</strong> yetikinlerin %25 ila %40’ı, özellikle erken dönemde balayan davranım<br />

bozukluu olan erkekler, yıkıcı davranılar <strong>ve</strong>ya anti-sosyal kiilik özellikleri sergilerler.<br />

Bu bölüm Ceyda Yılmazçetin Eke tarafından yazılmıştır.<br />

321

DEHB tanılı erikinlerle yapılan çalımalarda yüksek oranda madde kullanım bozukluklarına<br />

rastlanırken, madde kullanım bozukluu olan erikinlerle yapılan çalımalarda geriye dönük<br />

<strong>ve</strong>ya imdiki DEHB tanısının oldukça sık olduu görülmektedir (Toksöz, Cokunol, &Ercan,<br />

1998). Ayrıca DEHB tanılı çocuklarla yapılan ileriye dönük izlem çalımaları, DEHB tanılı<br />

çocukların madde kullanımı açısından artmı risk taıdıklarını göstermektedir.<br />

Araba kazalarına, trafik kuralları ihlallerine, tütün <strong>ve</strong> yasadıı madde kullanımına dahil olma<br />

olasılıkları yüksektir. DEHB olan çocukların eer çocukluk döneminde balayan davranım<br />

bozukluu rahatsızlıkları da varsa madde kullanım riskinin yüksek olduuna dair çalımalar<br />

bulunmaktadır (Mannuzza <strong>ve</strong> ark., 1991; Barkley <strong>ve</strong> ark., 1990, 1998).<br />

DEHB <strong>ve</strong> <strong>Madde</strong> Kullanım Bozuklukları ile ilgili çalımalar gözden geçirildiinde, her iki<br />

bozukluk arasında çok yönlü bir iliki bulunduu göze çarpmaktadır. Sigaraya balama yaı<br />

açısından çocukluk döneminde DEHB olan ile DEHB olmayanlar arasında bir fark<br />

bulunamazken sigaranın düzenli kullanımına balaması açısından anlamlı bir fark olduu<br />

görülmütür. DEHB olanların %46’sı 17 yaında düzenli kullanıma geçmiken, DEHB<br />

olmayanlarda bu oranın %24 olduu bulunmutur. DEHB olan ergenlerin %21’i kokain<br />

baımlısı iken bu oran DEHB olmayanlarda %10 olarak tespit edilmitir. (Lambert <strong>ve</strong> ark.,<br />

1998).<br />

DEHB çocukların alkol <strong>ve</strong> madde kullanımı <strong>ve</strong>ya baımlısı olması açısından yüksek risk<br />

altında olduu düünülmektedir. Çocukluktan erikinlie kadar yürütülen aratırmalarda<br />

DEHB’li çocukların DEHB’li olmayan çocuklara göre madde kötüye kullanımına geçi<br />

oranının daha yüksek olduunu gösteren çalımalar bulunmaktadır. Ancak yetikin madde<br />

kullanıcıları, özellikle kokain kullanıcıları ile yapılan çalımalarda çocukluklarında yüksek<br />

oranda DEHB’si olanların bu rahatsızlıklarının tehis edilmedii <strong>ve</strong> bu yüzden de tedavi<br />

edilmedii ortaya çıkmıtır.<br />

DEHB’nin alkol <strong>ve</strong> madde kullanımı /baımlılıı riskini n<strong>eden</strong> arttırdıını örenmek için<br />

aratırmalar yapılmaktadır. ki olası açıklama önerilmektedir. lki, hastalıın kendisinin bu<br />

durumdan sorumlu olduudur. kincisi, hastalıı tedavi etmek için kullanılan ilaçların sorumlu<br />

olduu görüüdür.<br />

DEHB davranısal terapiler <strong>ve</strong> sitümilan(uyarıcı) içeren reçeteler özellikle Ritalin<br />

(metilfenidat), Dexedrine <strong>ve</strong> Adderall ile tedavi edilen bir rahatsızlıktır. Bu tür terapiler<br />

genellikle semptomları azaltmaktadır, ancak klinik alanında çalıan bazı uzmanların çocuklara<br />

sitümilan içeren tedaviler sunulmasının onları sitümilan (uyarıcı) kullanmaya alıtıracaına <strong>ve</strong><br />

bunun sonucu olarak da yasadıı sitümilanları (kokain <strong>ve</strong> metaanfetamin) kullanma olasılıını<br />

arttıracaına dair korkuları bulunmaktadır.<br />

Dier bir olasılık, DEHB tedavisinde sitümilan ilaçların kullanımının beyni sitümilan<br />

özelliklerin ödüllerine karı duyarlı hale getirdii, bunun sonucu olarak da, yasadıı maddeleri<br />

kullanan hastaların daha büyük bir olasılıkla bu maddelere baımlı hale geleceidir.<br />

DEHB için sitümilan ilaçlarla tedavi edilen bazı çocuklar itah kaybı <strong>ve</strong>ya tikler gibi bazı<br />

olumsuz yan etkiler yaarlar. Bazı klinisyenler çocuklara duygu durumunu uyaracak ilaçlar<br />

<strong>ve</strong>rmenin onları daha iyi hissetmek için ilaç almaya alıtıracaından <strong>ve</strong> böylece yasadıı ilaç<br />

kullanmak için daha fazla risk altında olabileceklerinden endie etmektedirler.<br />

Eer DEHB’nin medikal tedavisindeki ilaçlar madde kullanım riskini arttırıyorsa, çocuun<br />

yaamı boyunca iyi bir etki bırakmaktansa daha fazla zararı dokunuyor anlamı ortaya<br />

322

çıkmaktadır. Ancak NIDA’nın destei ile yapılan iki çalıma, medikal tedavinin DEHB’si<br />

olan madde kullanıcılarında problemden çok çözümün bir parçası olabileceini<br />

göstermektedir.<br />

Boston’da yapılan bir çalımanın baında TCAs <strong>ve</strong>ya dier sitümilanlarla tedavi edilen<br />

DEHB’li 56 erkek, tedavi almayan 19 DEHB’li <strong>ve</strong> DEHB’si olmayan 137 erkek madde<br />

kullanımı <strong>ve</strong> belirtileri açısından birbirleriyle karılatırılmıtır (Biederman <strong>ve</strong> ark., 1999)<br />

Çalımaya alındıklarında 15 yaında olan erkekler esrar, alkol, halüsinojen, sitümilan <strong>ve</strong>ya<br />

kokain kullanımı <strong>ve</strong> baımlılıı açısından deerlendirildikten sonra 4 yıl boyunca takip<br />

edilmilerdir. DEHB’yi medikal yöntemle tedavi etmenin alkol <strong>ve</strong> madde kötüye kullanımı<br />

eilimini azalttıı gözlenmitir. DEHB’si tedavi edilmeyen ergenlerin %75’i geçen dört yıl<br />

içerisinde bu maddeleri kullanmaya balamıken, tedavi edilen ergenlerin sadece %25’i <strong>ve</strong><br />

DEHB’si olmayan ergenlerin %18’i bu süre zarfında madde kullanmaya balamılardır.<br />

Yapılan çalıma, DEHB’nin tedavi edilmesinin madde kullanımı <strong>ve</strong>ya baımlılık riskini %84<br />

oranında azalttıını göstermitir.<br />

DEHB semptomlarının azalması çocukların aileleri <strong>ve</strong> arkadalarıyla daha ile iletiim<br />

kurmasına <strong>ve</strong> okulda daha iyi performans sergilemesine yardımcı oluyor olabilir. Bu sayede<br />

okuldaki arkadaları tarafından dalga geçilme <strong>ve</strong> reddedilme <strong>ve</strong>ya okulda baarısızlık yaama<br />

olasılıkları daha düük olmaktadır. Bu sebeple depresyon gelitirme <strong>ve</strong> depresyonlarını tedavi<br />

etmek için madde kullanma olasılıkları daha da azalmaktadır diye düünülebilir. DEHB’si<br />

olan çocuklarda medikal tedavinin ie yaramasının bir dier sebebi de medikal tedavinin<br />

DEHB’li çocukların impulsif olma eilimlerini <strong>ve</strong> bu sayede madde kullanmak gibi riskli<br />

aktivitelerle megul olma olasılıını azaltması olabilir.<br />

Çalımalarda çocukluk dönemi DEHB’si olan kokain kullanıcısı yetikinlerin, maddeyi ilk<br />

almaya baladıklarında konsantrasyon özelliklerinin arttıını, daha az impulsif <strong>ve</strong> daha sakin<br />

olduklarını rapor etmilerdir. Bu durum, DEHB’li gençlerin kokain <strong>ve</strong> dier sitümilanları<br />

reddedilmek <strong>ve</strong> baarısızlıktan kaynaklanan depresyonlarını deil; DEHB semptomlarını bir<br />

tür kendi kendine tedavi etmek amacıyla kullandıklarını düündürmektedir.<br />

Yapılan bir pilot çalımada DEHB’si olan 12 kokain kullanıcılarına 12 hafta kadar<br />

metilfenidat <strong>ve</strong>rilmitir (Levin <strong>ve</strong> ark., 1998). Hastalar ayrıca haftada bir olmak üzere bireysel<br />

olarak relapse önleme terapisine (madde kullanmalarını tetikleyecek <strong>durumlar</strong>ı tespit etmek<br />

<strong>ve</strong> bu <strong>durumlar</strong>dan kaçınmak için stratejiler gelitirme) girmilerdir. Çalımaya katılan 12<br />

yetikinden 7’si üç aylık bu çalımayı tamamlamılardır. Hastalar DEHB belirtilerinin, kokain<br />

kullanımının <strong>ve</strong> maddeyi arzulama oranlarının azaldıını belirtmilerdir. Hastaların <strong>ve</strong>rdii bu<br />

bilgiler yapılan idrar testleri ile de dorulanmı; kokain kullanımlarının ciddi bir ekilde<br />

azaldıı görülmütür.<br />

Yapılan çalımalar DEHB’nun erken dönemde tehis edilmesi, uygun medikal <strong>ve</strong> psikososyal<br />

terapilerin uygulanmasının önemine iaret etmektedir. DEHB’da ilaç tedavisinin korkulanın<br />

aksine ektanı olasılıını azaltma yönünde etki edeceini düündürmektedir.<br />

323

324

7. NTHAR VE MADDE KULLANIMI<br />

ntihar insanın öz benliine bir saldırganlık <strong>ve</strong> yok etme eylemi olup, bireyin yaamına istemli<br />

olarak son <strong>ve</strong>rmesidir. ntihar düünc<strong>eden</strong> davranıa uzanan bir süreçtir. ntihar etme süreci<br />

intihar düünceleri ile balar. Bu düünceler genellikle “ölsem de kurtulsam” eklindedir.<br />

Ancak intihar düüncesi, daha sonra yapılacak olan intiharın hiçbir zaman ön belirtisi deildir.<br />

Ama sürecin ilk basamaıdır. Ardından intihar için plan yapma gelir. Kii kendini öldürmek<br />

için planlar düünmeye balar. Younlaan bu düünceler sonunda davranıa dönüür <strong>ve</strong> kii<br />

hayatını sonlandırır. Bir intihar davranıı kavramı dört farklı unsuru içermektedir. Bunlar;<br />

Kiinin intihar düüncesi <strong>ve</strong> giriimlerini içeren intihar planın olması<br />

Kiinin yaamını sona erdirme düüncesinin <strong>ve</strong> intihar giriiminin olması<br />

Kiinin intihar düüncesi ile çevresini tehdit etmesi<br />

ntihar davranıının tekrar edilebilir olması<br />

ntihar giriimi için riskli <strong>durumlar</strong> bulunmaktadır. Bunlar sırasıyla depresyon, madde <strong>ve</strong><br />

alkol baımlılıı, yalnız olma, yalılık <strong>ve</strong> daha önce intihar giriiminde bulunmu olma<br />

eklinde belirtilmitir (Winkins, 1970; Kiev, 1970).<br />

Baımlılık <strong>ve</strong> intihar davranıı<br />

Alkol <strong>ve</strong> madde kullanımı olan kiilerde genel popülasyona göre intihar davranıı açısından<br />

yüksek risk altında olduunu görülmektedir (Oyefeso <strong>ve</strong> ark., 1999; Kokkevi <strong>ve</strong> ark., 1997).<br />

Alkol ya da madde baımlılıı olan kiilerde intihar davranıı riski normal popülasyona göre<br />

be kat fazla olarak saptanmıtır (Gosh <strong>ve</strong> ark., 2003). Murphy <strong>ve</strong> Wetzel ise tüm intihar<br />

giriimlerinin yaklaık dörtte birinin alkol baımlılıı ya da kötüye kullanımı ile ilikili<br />

olduunu ileri sürmülerdir.<br />

Alkol <strong>ve</strong> intihar davranıı<br />

Aratırmalarda alkol kullanımı ile intihar davranıı riski arasında dorusal bir balantı olduu<br />

görülmütür (Andreasson <strong>ve</strong> ark., 1988; Andreasson <strong>ve</strong> ark., 1991). Alkol baımlılarında<br />

intihar davranıı riskinin normal popülasyona göre 6- 25 kat fazla olduu <strong>ve</strong> alkol kötüye<br />

kullanımı olan kiilerde ise yaam boyu intihar giriim sıklıı % 20-30 olduu bulunmutur<br />

(Vega <strong>ve</strong> ark. 1998). Cinsiyet açısından bakıldıında alkol kullanımı olan erkeklerde intihar<br />

oranı kadınlara göre daha fazla olduu görülmütür (Gosh <strong>ve</strong> ark., 2003). Ülkemizde yapılan<br />

çalımalara baktıımızda alkol baımlılarında intihar giriiminin %20-%26 arasında olduunu<br />

görmekteyiz (Mırsal <strong>ve</strong> ark., 2001; Dilbaz <strong>ve</strong> Aytekin, 2003). Baka bir çalımada ise<br />

tamamlanmı intiharlarda alkol kötüye kullanımının ya da baımlılıının %35.4 olduunu<br />

belirtmektedir (Ekici <strong>ve</strong> ark., 2001).<br />

<strong>Madde</strong> <strong>ve</strong> intihar davranıı<br />

<strong>Madde</strong> kullanımı olan kiilerin ölüm n<strong>eden</strong>leri arasında intihar davranıının önemli bir yer<br />

kapladıı görülmütür (Rossow <strong>ve</strong> Lauritzen, 2001). Yapılan çalımalar madde kötüye<br />

kullanımı ile intihar davranıı arasında önemli bir iliki olduunu göstermitir (Dhossche <strong>ve</strong><br />

Bu bölüm Alper Aksoy tarafından yazılmıştır.<br />

325

ark., 2000; Trezza <strong>ve</strong> Popp, 2000). Düzenli madde kötüye kullananların tamamlanmı intihar<br />

açısından genel <strong>psikiyatrik</strong> popülasyona göre iki kat kadar daha fazla risk altında olduu<br />

bildirilmitir (Kokkevi <strong>ve</strong> ark., 1997). Baka bir çalımada ise madde baımlıları arasında<br />

intihar oranının genel popülasyona göre 20- 30 kez daha yüksek olduu bulunmutur<br />

(Rossow, 1994).<br />

<strong>Madde</strong> kullanıcılarında %20- 40 intihar oranı <strong>ve</strong> izlem çalımalarında %3-35 oranında yaam<br />

boyu intihar giriimi olduu belirtilmitir (Darke <strong>ve</strong> Ross, 2002). Çalımalarda madde kötüye<br />

kullananlar arasında yaam boyu intihar sıklıının oranın %15 ila 20 arasında olduu, bu<br />

oranın %45'e kadar çıkabildii bulunmutur (Weis <strong>ve</strong> Stephens, 1992; Johnson <strong>ve</strong> Fridell,<br />

1997; Cavaiola <strong>ve</strong> La<strong>ve</strong>nder,1999; Rossow <strong>ve</strong> Lauritzen, 2001). <strong>Madde</strong> kullanıcılarında en sık<br />

karılaılan intihar ekli olarak aırı doz görünmektedir. Baka bir çalımada ise aırı doz ile<br />

intihar olguların %45'ini oluturduu saptanmıtır (Oyefeso <strong>ve</strong> ark., 1999).<br />

ntihar davranıında kullanılan maddenin miktarı, maddenin tipinden daha önemli<br />

belirtilmitir (Borges <strong>ve</strong> ark., 2000). Genç yataki intiharların % 10’unun eroin kullanıcısı<br />

olduu <strong>ve</strong> eroin kullanımı olan kiilerde intihar riskinin 14 kat fazla olduu görülmütür<br />

(Johnson <strong>ve</strong> Fridell, 1997). Eroin baımlıları ile yapılan çalımalarda eroin kullanımı olanlar<br />

arasında intihar giriimi %35, intihar düüncesi de %55 oranında bulunmutur (Murphy <strong>ve</strong><br />

ark., 1983; Appleby, 2000; Darke <strong>ve</strong> Ross, 2001). Ülkemizde yapılan çalımalara<br />

baktıımızda eroin baımlılarının %27’ sinde intihar giriimi,%70’ sinde ise intihar düüncesi<br />

olduu belirtilmitir (Koyuncu <strong>ve</strong> ark., 2003). Baka bir çalıma da ise intihar davranıı <strong>ve</strong><br />

madde kullanımı arasındaki iliki en fazla kokain kullanıcılarında olduu saptanmıtır. Aynı<br />

çalımada intihar düüncesi <strong>ve</strong> giriiminin sıklıı ile madde kullanımı sıklıı <strong>ve</strong> iddeti<br />

arasında iliki olduu gösterilmitir (Cottler <strong>ve</strong> ark., 2005).<br />

<strong>Madde</strong> baımlılarının %25,2’ sinde en az 1 kez intihar giriimi öyküsü saptanmıtır (Evren <strong>ve</strong><br />

ark., 2001). <strong>Madde</strong> kullanıcıları ile yapılan baka bir çalımada ise madde kullanımı olanların<br />

%24,7’ sinde intihar giriimi olduu bulunmutur. Eroin kullananların %35’i; hap<br />

kullananların %34’ü; esrar kullananların %17,6’ sı; uçucu madde kullananların %16,9’unda<br />

intihar giriimi öyküsü olduu görülmütür (Ögel <strong>ve</strong> ark., 1999).<br />

ntihar giriiminde bulunan ya da intihar etmi olgular üzerinde yapılan çalımalarda intihar<br />

giriiminde bulunan 311 kiinin %46'sında madde kötüye kullanım bozukluu saptanmıtır<br />

(Dhossche <strong>ve</strong> ark., 2000) Baka bir çalımada ise intihar giriimi olan 302 kiinin %16,2'<br />

sinin esrar kötüye kullandıı ya da baımlısı olduu bulunmutur (Beautrais <strong>ve</strong> ark., 1999).<br />

Risk etmenleri<br />

Alkol <strong>ve</strong> madde baımlılarında depresyon <strong>ve</strong> dier ektanılı bozuklukların bulunması intihar<br />

<strong>ve</strong> intihar giriimi için önemli bir risk etmenidir (Darke <strong>ve</strong> Ross, 2002). Tamamlanmı<br />

intiharlarda yapılan bir çok çalımada en sık rastlanan tanılar sırasıyla duygudurum<br />

bozuklukları <strong>ve</strong> alkol-madde kullanımıdır(Conwell <strong>ve</strong> ark., 1999; Rudd <strong>ve</strong> ark., 1993).<br />

ntihar <strong>eden</strong> madde baımlılarını inceleyen bir çalımada, major depresyon gibi ek <strong>psikiyatrik</strong><br />

tanıların daha fazla olduu, baımlılık iddetlerinin daha yüksek olduu, daha fazla çeit<br />

madde kötüye kullandıkları, alkol <strong>ve</strong> sedatif hipnotikleri daha yüksek oranda kötüye<br />

kullandıkları, nörotik <strong>ve</strong> borderline skorlarının yüksek olduu görülmütür (O'Boyle <strong>ve</strong><br />

Brandon, 1998).<br />

326

Alkolik <strong>ve</strong> depresif hastalarda stres etmenleri, alkol kötüye kullanımına balı intiharlarda<br />

ayrılık, ailesel sorunlar, maddi güçlükler <strong>ve</strong> isizlik; ciddi tıbbi hastalık, çocukluk çaı<br />

travması, ailede intihar öyküsü, dürtüsellik <strong>ve</strong> yapay bozukluk olarak bildirilmitir (Vega <strong>ve</strong><br />

ark., 1993; Darke <strong>ve</strong> Ross, 2002). Ayrıca ayrılık, kabul edilmeme, isizlik, yasal sorunlar<br />

eroin baımlılarında intihar giriimi riskini arttırdıı belirtilmitir (Haris <strong>ve</strong> Barraclough,<br />

1997). Alkol <strong>ve</strong> madde kullanım bozuklukları ile sosyal uyum güçlükleri olan kiilerin<br />

yaamlarını intiharla sonlandırma riski yüksektir (Skog, 1991).<br />

Sonuç<br />

Alkol <strong>ve</strong> madde kullanımının intihar davranıı için bir risk faktörlerinden biri olduu<br />

görülmektedir. Özellikle tekrar <strong>eden</strong> intihar giriimlerinde alkol <strong>ve</strong> madde kullanımı en<br />

önemli riskler arasında bulunmaktadır. Alkol <strong>ve</strong> madde kullanımı söz konusu olduunda, bu<br />

durum kötüye kullanım ya da baımlılık düzeyinde olmasa bile kiilerin intihar düünceli<br />

sorgulanmalıdır.<br />

327

328

8. DSOSYATF BOZUKLUKLAR<br />

Mental bozuklukların tanısal <strong>ve</strong> sayımsal el kitabı-dördüncü basımında disosiyatif<br />

bozuklukların balıca özellii genellikle bütünlemi bilinç, bellek, kimlik yada çevrenin<br />

algılanması ilevlerinin bozulmasıdır. Disosiyatif bozuklukların kapsadıı bozukluklar<br />

unlardır:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Disosiyatif amnezi: Genellikle travmatik olan ya da stres douran önemli kiisel<br />

bilgileri sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak bir biçimde anımsayamama<br />

Disosiyatif füg: Geçmii anımsayamama, kiisel kimlik konfüzyonu ya da yeni bir<br />

kimlie bürünmenin elik ettii ani, birden, beklenmedik bir biçimde evinden ya da<br />

alıageldii iyerinden ayrılıp gitme<br />

Disosiyatif kimlik bozukluu: Önemli kiisel bilgileri sıradan bir unutkanlıkla<br />

açıklanmayacak ekilde anımsayamamanın elik ettii, iki ya da daha fazla birbirinden<br />

ayrı kimliin ya da kiilik durumunun kiinin davranılarını yineleyen bir biçimde<br />

denetim altında tutması<br />

Depersonalizasyon bozukluu: Gerçei deerlendirme yetisi bozulmayarak, kiinin<br />

mental süreçlerinden ya da b<strong>eden</strong>inden ayrıldıına ilikin sürekli ya da yineleyen his<br />

Baka türlü adlandırılamayan disosiyatif bozukluk: Öönde gelen özellii disosiyatif<br />

bir belirti olan ama herhangi özgül bir disosiyatif bozukluk ölçütünü karılamayan<br />

bozukluklar için kullanılır.<br />

Disosiyatif bozukluk tanısı için ne tür ölçekler kullanabiliriz<br />

Disosiyatif yaantılar ölçei (DYÖ): 28 soruluk kiinin kendi kendine dolduracaıgeçerlik <strong>ve</strong><br />

gü<strong>ve</strong>nirlii çok yüksek olan bu ölçek tanı amaçlı deil ama tarama amaçlı kullanılır<br />

(Bernstein <strong>ve</strong> Putnam 1986, Carlson <strong>ve</strong> Putnam 1993). Puanlaması 0 ile 100 arasındadır.<br />

Türkçe çevriminin geçerlik <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nirlii yapılmıtır (ar <strong>ve</strong> ark. 1997 <strong>ve</strong> 2000, Yargıç <strong>ve</strong><br />

ark. 1995). Disosiyatif bozuklukları aratırmak için kesme noktası 30 olarak bulunmutur<br />

(Yargıç <strong>ve</strong> ark 1995 <strong>ve</strong> 1998, ar <strong>ve</strong> ark, 1997).<br />

Disosiyatif Bozukluklar Görüme Çizelgesi (DBGÇ): 131 sorudan oluan yapılandırılmı<br />

klinik görüme çizelgesidir (Ross <strong>ve</strong> ark. 1989). Somatizasyon bozukluu, major depresyon,<br />

borderline kiilik bozukluu <strong>ve</strong> DSM-IV e göre be disosiyatif bozuklua tanı koyar. Bu<br />

çizelge ayrıca çocukluk çaı istismarlarını <strong>ve</strong> ihmali, ayrıca DKB ile ilikili 11 Schneiderian<br />

belirti, 16 DKB ye balı ikincil özellikler <strong>ve</strong> 16 duyu ötesi yaantıları da sorgular. Türkçe<br />

geçerlik <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nirlii yapılmıtır (Yargıç <strong>ve</strong> ark. 1998).<br />

DSM-IV Disosiyatif Bozukluklar için Yapılandırılmı Klinik Görüme Çizelgesi (SCID-D):<br />

DSM-IV ölçütlerine göre be disosiyatif bozuklua (depersonalizasyon, derealizasyon,<br />

amnezi, kimlik konfüzyonu <strong>ve</strong> kimlik deiimi) tanı koymak üzere oluturulmu yarı<br />

Bu bölüm Figen Karadağ tarafından yazılmıştır.<br />

329

yapılandırılmı görüme çizelgesidir. Hem belirti alanlarını saptar, hem de belirtilerin<br />

iddetini ölçer (Steinberg 1994). Türkçe geçerlik <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nirlii ar <strong>ve</strong> arkadaları tarafından<br />

yapılmıtır (2004).<br />

<strong>Madde</strong> baımlılıı <strong>ve</strong> disosiyatif bozukluklar arasındaki iliki çok az gündeme gelen <strong>ve</strong> çou<br />

kez atlanılan bir ilikidir. Bu konuda çok az epidemiyolojik çalıma vardır. <strong>Madde</strong> baımlıı<br />

disosiyatif bozukluk açısından tarama gerektiren bir hasta grubudur. Disosiyatif kimlik<br />

bozukluu (DKB) iddeti depresyon, intihar eilimi, fobik anksiyete, somatizasyon <strong>ve</strong><br />

borderline özellikler gibi iitsel varsanılarla birlikte psikotik bozukluklarla da bir arada<br />

görülür (Ellason <strong>ve</strong> Ross 1997). Psikiyatrik bir tanı ile birlikte madde kötüye kullanımını<br />

arasında dorudan bir iliki olduuna dair genel kanı vardır (Marcou <strong>ve</strong> ark. 1998).<br />

Genel olarak <strong>psikiyatrik</strong> tanı ne kadar iddetli ise elik <strong>eden</strong> madde kullanım bozukluu da o<br />

kadar iddetlidir. iddetli, yineleyici <strong>ve</strong> erken yata yaanılan travmalar ile ilikili olan DKB<br />

bu n<strong>eden</strong>le travma sonrası stres bozukluu (TSSB) ile, TSSB ise madde kötü kullanımı ile<br />

(özellikle de alkol, kokain <strong>ve</strong> opiyat) yakından ilikilidir (Pribor <strong>ve</strong> Dinwiddie 1992).<br />

DKB ile çalıan pek çok klinisyen alkol <strong>ve</strong> madde baımlılıının bu hastaların büyük bir<br />

çounluunda görüldüü konusunda hemfikirdirler. Bir çok olguda madde baımlıı<br />

iddetlidir <strong>ve</strong> erken yata balamaktadır (Ellason <strong>ve</strong> ark. 1996). Kluft (1996) DKB olan<br />

hastaların tedavisi ile ilgili yazdıı gözden geçirme yazısında madde kullanımının bu hasta<br />

grubunda önemli bir problem olduunun <strong>ve</strong> bu hastalarla nasıl baa çıkılacaı ile ilgili bir<br />

bilgi bulunmadıını bildirmitir. Bu durumla ilgili bazı açıklamalar yapılabilir. Ama en olası<br />

olan açıklama disosiyasyon <strong>ve</strong> madde baımlılıı ile ilgili çalımaların ayrı ayrı<br />

yapılmasından <strong>ve</strong> bu iki çalıma alanı arasında çok az diyalog kurulmasından<br />

kaynaklanmasıdır.<br />

Disosiyatif bozukluklar <strong>ve</strong> madde baımlılıı arasında önemli balantılar olduu pek çok<br />

yazar tarafından söylenmekle beraber bu ilikiyi inceleyen çok az sayıda sistematik çalıma<br />

vardır. Tedavi ile ilgili ise yapılmı bir çalıma bulunmamaktadır. Dunn <strong>ve</strong> arkadaları (1993)<br />

Disosiyatif Yaantılar Ölçei (DYÖ) kullanarak yaptıkları tarama çalımasında 265 yatarak<br />

tedavi gören madde baımlısı erkek hastada %41 oranında yüksek disosiyasyon skoru<br />

buldular. Ross <strong>ve</strong> arkadaları (1992) ise DDIS kullanarak yaptıkları 100 kimyasal baımlılıı<br />

olan hastada %39 oranında disosiyatif bozukluk buldular. Bu hastaların %14 ünde DKB<br />

saptadılar.<br />

Yine Dunn <strong>ve</strong> arkadaları (1995) Ross <strong>ve</strong> arkadalarının 1992 yılında yaptıkları çalımanın<br />

bir örneini yaptılar <strong>ve</strong> 100 baımlılıı olan hastada 15 kiide disosiyatif bozukluk saptadılar.<br />

6 kii de ise DKB vardı. Aradaki bu fark ilk çalımada kadın hastaların fazlalıı ile açıklandı.<br />

Ancak bu çalımaya 66 alkol baımlılıı <strong>ve</strong> 34 madde baımlılıı olan hasta dahil edilmiti<br />

<strong>ve</strong> 15 disosiyatif bozukluk tanısı konulan hastaların 10 tanesinde madde baımlılıı 5 inde<br />

ise alkol baımlılıı vardı. Bir baka deyile alkol baımlılıı olan hastalarda %8 <strong>ve</strong> madde<br />

baımlılıı olanlarda sie %34 oranında disosiyatif bozukluk görülmütü. Bir dier çalımada<br />

ise baımlılarda görülen disosiyatif belirtilerin uzun süre alkol <strong>ve</strong> kokain kullanımına balı<br />

kronik artık bir etkiye balı olduu ileri sürüldü (Wenzel <strong>ve</strong> ark. 1996).<br />

Karada <strong>ve</strong> arkadalarının 2005 yılında yayınladıkları çalımada ise DYGÇ <strong>ve</strong> SCID-D<br />

kullanıldı <strong>ve</strong> 215 alkol <strong>ve</strong> madde baımlılıı olan hastada %17.2 oranında disosiyatif<br />

bozukluk saptandı. Disosiyatif bozukluu olan hastaların (n:37) %73 ünde çoul madde<br />

baımlılıı, %23 ünde ise alkol baımlılıı görüldü. Disosiyatif bozukluu olan hastalar<br />

330

olmayanlara göre hem daha gençtiler yani daha erken yata tedaviye bavuruyorlardı, hem de<br />

bırakma süreleri daha kısaydı. Yine disosiyatif bozukluu olan hastalar birden fazla madde<br />

kullanıyorlardı. Çok sayıda disosiyatif bozukluu olan madde baımlısı hasta tedaviyi erken<br />

terk etmiti. Yaklaık olguların %65 inde disosiyatif yaantılar madde kullanımına<br />

balamadan ortalama 3.6 yıl önce (1-11 yıl) balamıtı. Baımlılıı olan hastalarada kadın<br />

olmak, geçmite intihar giriimlerinin varlıı <strong>ve</strong> çocukluk çaı duygusal istismar öyküsü bu<br />

hastalarda disosiyatif bozukluk gelimini kestirmek için anlamlı bulundu.<br />

Evren <strong>ve</strong> arkadalarının (2007) çalımasında ise alkol baımlılıı olan 111 hastanın %9 unda<br />

disosiyatif bozukluk bulundu. Daha yeni yayınlanan dier bir çalımada ise (Schaefer <strong>ve</strong> ark<br />

2007) alkol baımlılıı olan 100 hastaya DYÖ ölçei uygulanmı <strong>ve</strong> ortalama DYÖ puanları<br />

düük bulunmu <strong>ve</strong> disosiyasyon çocukluk çaı duygusal istismar öyküsü ile ilikili<br />

bulunmutur. Bu hastalarda baımlılık disosiyasyonu olmayanlara göre daha erken yata<br />

balamaktaydı.<br />

Disosiyatif bozukluun tedavi sürecindeki etkisi ile ilgili yayınlanan tek çalımada Kolodner<br />

<strong>ve</strong> Frances (1993) 26 disosiyatif kimlik bozukluu ya da baka türlü adlandırılamayan<br />

disosiyatif bozukluk tanısı alan alkol <strong>ve</strong> madde baımlıı olan hasta ile ilgili klinik<br />

gözlemlerini yazmılar <strong>ve</strong> bu iki ektanı alan hastada iki önemli klinik konuyu ön plana<br />

çıkarmılardır. Birincisi duygusal(emosyonel) acı, dieri atipik nükslerdir. Kimyasal<br />

baımlılıı olan hastaların büyük çounluunda sıkıntı hissi hasta tedaviye baladıında<br />

hızlıca ortadan kalkar. <strong>Madde</strong> baımlılıına elik <strong>eden</strong> depresyon ya da anksiyete bozukluu<br />

varsa bu hastalar depresyon yada anksiyete bozukluu tedavi edilmedikçe kendilerini daha iyi<br />

hissetmezler. Ama elik <strong>eden</strong> disosiyatif bozukluk varsa alkol yada madde kullanımını<br />

kestikleri zaman kendilerini özellikle kötü hissederler. Bu hastaların bu emosyonel acıyı<br />

bastırabilmek için alkol <strong>ve</strong>ya madde kullandıkları düünülebilir.<br />

Atipik nükslere gelince baka bir ektanısı olmaya baımlılarda nüksler çounlukla göreceli bir<br />

rahatlık <strong>ve</strong> klinik olarak düzelme sırasında ortaya çıkar. Bu tür nükslerin altında genelde<br />

hastaların kendilerine aırı gü<strong>ve</strong>nleri <strong>ve</strong> baımlılıklarını inkar etmeleri yatar. Bu tipik nükstür.<br />

Bu hastalar genelde nükse n<strong>eden</strong> olan duygusal <strong>ve</strong> durumsal olayları gayet net bir ekilde<br />

tanımlarlar. Bazı hastalar ise duygusal bir acı <strong>ve</strong>ya klinik olarak düzelmenin görülmedii<br />

<strong>durumlar</strong>da nüks olurlar. Bu tarz nüksler özellikle geçmiteki istismarın anıları akla geldikçe<br />

oluuyor gibi görünmektedir. Bir dier atipik nüks ekli ise hasta nüksü kabul eder fakat ilk<br />

aldıı içkiyi hatırlamaz. Bu durum içme eylemini ev sahibi kiiliin farkında olmadıı alter<br />

tarafından yapıldıı zaman ortaya çıkmaktadır. Bu tarz nüks öncesi hafıza bolukları<br />

(blackout) içmeyi takiben tipik olarak oluan hafıza bolukları yaayan hastalar tarafından<br />

anlaılması zordur. Bu tarz duygusal acı <strong>ve</strong> buna balı atipik nüksler madde baımlılıı <strong>ve</strong><br />

disosiyatif bozukluu olan hastalarda tedavi sürecini olumsuz etkilediini belirtilmektedirler.<br />

Sonuç olarak disosiyatif bozukluk <strong>ve</strong> madde baımlılıı birliktelii ile ilgili aratırılması<br />

gereken çok alan bulunmaktadır. Baımlılık alanında çalıan hekimlerin, özellikle de madde<br />

baımlılıında disosiyatif bozukluk olasılıın akılda tutmaları önemlidir. Bu alanda<br />

yapılan az sayıdaki çalımalara ramen disosiyatif bozukluk ektanısının varlıı sadece kesitsel<br />

olmayıp, tüm baımlılık sürecinde maddeye balamada, tedavi seyrinde, sonucunda etkili gibi<br />

durmaktadır.<br />

331

332

9. KENDNE ZARAR VERME DAVRANII VE MADDE KULLANIMI<br />

Kendine zarar <strong>ve</strong>rme davranıı tekrarlayıcı, kiinin bilinçli ölüm istei olmadan isteyerek <strong>ve</strong><br />

amaçlı olarak yapılan, doku hasarı ile sonuçlanan, kendi b<strong>eden</strong>ine yönelik giriimidir.<br />

Kendine zarar <strong>ve</strong>rme davranıları sıklıkla b<strong>eden</strong>inin bir yerini sıkma, morartma, ısırma, kesici<br />

bir aletle kesme, yakma, eyalara yumruk atma, kafasını duvara vurma gibi davranı<br />

örüntülerini içerir. Favazza (1992), kendine zarar <strong>ve</strong>rme davranıını tanımlamak için dört<br />

ölçüt oluturmutur. Bunlar:<br />

1. Kendini kesme ya da yakma davranılarından birisini sürekli tekrarlaması,<br />

2. Kendine zarar <strong>ve</strong>rm<strong>eden</strong> önce gerilim duygusuna sahip olması,<br />

3. Fiziksel acıyla beraber rahatlama, zevk alma <strong>ve</strong> houna gitme duygusunu yaaması,<br />

4. Utanma duygusu <strong>ve</strong> sosyal olarak damgalanma korkusu karısında kendine zarar<br />

<strong>ve</strong>rmenin izlerini ya da kanı gizlemeye çalımasıdır.<br />

Kendine zarar <strong>ve</strong>rme davranıı 15-35 yaları arasında görülen bir durum olup (Vinona <strong>ve</strong> ark.,<br />

1995; Chowanec <strong>ve</strong> ark., 1991), genellikle ergenlik döneminde baladıına dair görü birlii<br />

vardır (Feldman, 1988; Favazza <strong>ve</strong> Conterio, 1989; Favazza <strong>ve</strong> Rosenthal, 1993; Ak <strong>ve</strong> ark.,<br />

1993; Herpetz, 1995). Kendine zarar <strong>ve</strong>rme davranıı genellikle 13-19 yalarında baladıı<br />

gözlemlenmitir (Favazza <strong>ve</strong> Conterio, 1989). Genellikle ergenlik döneminde balayan<br />

kendine zarar <strong>ve</strong>rme davranıının zamanla artma, azalma ya da süregenleme ile seyredip,<br />

birçok kiide 10-15 yıl sonra sonladıı görülmektedir (Tarlacı, 1996).<br />

Kendini kesme davranıı kiinin geriye dönmesini, gerginlik, sıkıntı <strong>ve</strong> anksiyet<strong>eden</strong><br />

kurtulmasını salamaktadır (Goldney <strong>ve</strong> Lester, 1997; Welsh, 1998). Kiiler yaadıkları<br />

psikolojik sıkıntıların artması sonucunda bu sıkıntıları kendilerine zarar <strong>ve</strong>rerek azalttıkları<br />

görülmektedir. Geçmite yaadıkları kötü olaylar ya da kendilerine zarar <strong>ve</strong>ren kiiler<br />

akıllarına geldiinde öfkelerini <strong>ve</strong> kızgınlıklarını kendilerine zarar <strong>ve</strong>rerek azaltmaktadırlar.<br />

Miller (1994) <strong>ve</strong> Favazza (1996), kiilerin kendilerini kesme n<strong>eden</strong>lerini aratırmılar <strong>ve</strong><br />

kendini kesmeye n<strong>eden</strong> olan etmenleri öyle sıralamılardır.<br />

1. Boluk duygusu, depresyon <strong>ve</strong> gerçekçi olmayan duygulardan uzaklamak.<br />

2. Rahatlama duygusuna sahip olmak.<br />

3. Duygusal acıları bastırmak.<br />

4. Boluk duygusundan uzaklaarak kendilerinin yaadıklarını göstermek.<br />

Yaygınlık<br />

Günümüzde 600 kiiden en az birinin kendini tedaviye gereksinim duyacak ekilde yaraladıı<br />

bildirilmitir (Tantam <strong>ve</strong> Whittaker, 1992). Kendine zarar <strong>ve</strong>rme davranıının yaygınlıı ile<br />

yapılan çalımalara bakıldıında yıllara oranla farklılık olduu gözlenmektedir. Genel<br />

popülasyonda %1 olarak saptamıtır. Klinik popülasyonda yapılan çalımalarda ise %3 -%5<br />

arasında görüldüü belirtilmitir (Philps <strong>ve</strong> Muzaffer 1961). Briere <strong>ve</strong> Gill’ in 1998 yılında<br />

yaptıkları çalımada ise kendine zarar <strong>ve</strong>rme davranıının yaygınlıını genel popülasyonda<br />

%4, klinik popülasyonda %21 olarak bulunmutur.<br />

Bu bölüm Alper Aksoy tarafından yazılmıştır.<br />

333

Alkol/madde kullanımı <strong>ve</strong> kendine zarar <strong>ve</strong>rme<br />

<strong>Madde</strong> kullanımı olan kiilerle yapılan çalımalarda yüzeysel <strong>ve</strong> ya hafif derecede kendine<br />

zarar <strong>ve</strong>rme davranıı olduu belirtilmitir. Alkol baımlılıı tedavisi gören 50 kadınla<br />

yapılan çalımada yaklaık %25’ nin kendini kestii bulunmutur (Evans <strong>ve</strong> Lacey, 1992).<br />

Lacey (1993) kendine zarar <strong>ve</strong>rme davranıının ile madde kötüye kullanımı arasında anlamlı<br />

bir iliki olduunu belirtmitir.<br />

Kendine zarar <strong>ve</strong>ren kiilerin %90’ın da madde kullanımı olduu, çounun birden fazla<br />

madde kullandıı (%66.7) <strong>ve</strong> madde kullanımının büyük oranda (%71.1) baımlılık<br />

düzeyinde olduu belirtilmitir. Kendine zarar <strong>ve</strong>ren kiilerin, kendine zarar <strong>ve</strong>rmeyenlere<br />

göre daha küçük yalarda madde kullandıı belirlenmitir (Tarlacı <strong>ve</strong> ark., 1997). Sokakta<br />

yaayan çocuklarda ise madde kullanımı olan <strong>ve</strong> çocuklarda kendine zarar <strong>ve</strong>rme riskinin<br />

kullanmayanlara göre 6 kattan fazla olduunu görülmütür (Ögel <strong>ve</strong> ark., 2004).<br />

21 kendini kesen kızla yapılan çalımada bunların üçte birinin alkol <strong>ve</strong> madde kullanımı<br />

olduu görülmütür. 24 kendini kesen kızla yapılan bir baka çalımada %50’ inin alkol <strong>ve</strong><br />

madde kullandıı görülmütür. Anksiyete <strong>ve</strong> depresyon kendini kesme davranıını<br />

artırmaktadır <strong>ve</strong> kiiler kendilerini keserken genellikle hap kullanmaktadırlar (Shea, 1993).<br />

3448 onuncu sınıf örencisiyle yapılan çalımada örencilerin %36’ sının kendini keserken<br />

madde etkisi altında olduunu görülmütür. Kendini keserken sürekli madde etkisi altında<br />

olan örenci sayısı ise %25.8 olarak bulunmutur. Çalımada kendine zarar <strong>ve</strong>rme davranıı<br />

olan örencilerin %73.5’ inin alkol, %23.7’ sinin uçucu maddeler, %23.4’ ünün esrar, 21.4’<br />

ünün sakinletirici haplar kullandıı görülmütür (Aksoy, 2006). <strong>Madde</strong> kullanımı olan <strong>ve</strong><br />

sokakta yaayan çocuklarda kendine zarar <strong>ve</strong>rme riskinin kullanmayanlara göre 6 kattan fazla<br />

olduunu görülmütür. Sokakta yaayan çocuklarla yapılan çalımada kendine zarar <strong>ve</strong>rme<br />

davranıı gösteren çocuklarda madde kullanımı %76.4olarak bulunmutur. <strong>Madde</strong> kullanımı<br />

olan çocukların kendine zarar <strong>ve</strong>rme davranıı riski kullanmayanlara göre 6 kattan daha çok<br />

olduu gözlenmitir. Aynı çalımada uçucu madde kullanan çocuklarda kendine zarar <strong>ve</strong>rme<br />

davranıı daha yüksek olarak bulunmutur (Ögel <strong>ve</strong> Aksoy, 2005).<br />

Ergenlerin ailelerinde alkol kullanımının olmasının kendine kesme üzerindeki etkisi<br />

aratırılmı. Annelerinde alkol kullanımı olan ergenlerde olmayanlara oranla 2.1 kat daha<br />

fazla kendini kesme riski olduu bulunmutur. Özellikle babada alkol kullanımının olması<br />

kendini kesme riskini 2.7 kat daha arttırdıı belirtilmitir (Bijur <strong>ve</strong> ark., 1992). Aksoy’ un<br />

çalımasında kendine zarar <strong>ve</strong>ren örencilerin anne <strong>ve</strong> babasında alkol kullanımı %31.1,<br />

%58.4, ailede madde kullanımı %14.8, kardelerde madde kullanımı %15.5 <strong>ve</strong> yakın<br />

akrabalarda madde kullanımı %19.8 olarak saptanmıtır.<br />

Sonuç<br />

Kendine zarar <strong>ve</strong>rme davranıı <strong>ve</strong> madde kullanımı arasında anlamlı bir iliki olduu<br />

gözlenmektedir. Alkol <strong>ve</strong> madde kullanımı olan kiilerde kendine zarar <strong>ve</strong>rme davranıı olup<br />

olmadıı mutlaka sorgulanmalı <strong>ve</strong> tedavi edilmelidir.<br />

334

10. ÇOCUKLUKTA YAANAN STSMAR/HMAL YAANTISI VE MADDE<br />

KULLANIMI<br />

Çocuklukta yaanan istismar <strong>ve</strong> ihmal yaantısının yetikinlik dönemini önemli derecede<br />

etkiledii <strong>ve</strong> bu çocukluk deneyimlerinin çeitli psikopatolojik <strong>durumlar</strong>ın ortaya çıkmasında<br />

belirleyici olduu bilinmektedir. stismar <strong>ve</strong> ihmal yaantısı ile çeitli ruhsal rahatsızlıklar<br />

arasındaki iliki pek çok çalımada gösterilmektedir. Bunlar arasında en sık görülen<br />

rahatsızlıklar, travma sonrası stres bozukluu <strong>ve</strong> dier kaygı bozuklukları, depresyon, yeme<br />

bozuklukları <strong>ve</strong> madde kullanım bozukluklarıdır. Genellikle, çeitli madde kullanıcıları ile<br />

yapılan aratırmalarda çocukluk istismar yaantısı sorgulanmakta <strong>ve</strong> bu grupta genel<br />

popülasyona göre istismar yaantısının daha fazla bildirildii bulunmaktadır. Bu çalımaların<br />

çou kadınlar arasında yapılmakta <strong>ve</strong> en sıklıkla da cinsel istismar sorgulanmaktadır. Yine<br />

yapılan aratırmaların çounda, istismar yaantısı balangıcı, iddeti <strong>ve</strong> sıklıı açısından<br />

nadiren ele alınmakta, bu deikenlere ek olarak istismarın etkisini belirleyen önemli<br />

deikenlerden bir dieri olan psikososyal destein varlıına da bakılmamaktadır. Ancak<br />

genel olarak söylemek gerekirse, daha erken yalarda balayan, daha iddetli <strong>ve</strong> tekrar <strong>eden</strong>,<br />

tüm bunlarla birlikte çocuun destek alabilecei bir yakını da bulunmayan <strong>durumlar</strong>da bu<br />

yaantının etkisi oldukça aır olmaktadır.<br />

stismar <strong>ve</strong> ihmal yaantısı ile madde kullanımı arasındaki iliki<br />

Literatürde, istismar <strong>ve</strong> ihmal yaantısı ile madde kullanımı arasındaki ilikiyi aratıran pek<br />

çok aratırma vardır ancak bu çalımalar daha çok istismara odaklanmıtır. hmal yaantısının<br />

etkisinin ihmal edildiini söylemek yanlı olmaz. Oysa ki, ihmal de oldukça aır bir yaantıdır<br />

<strong>ve</strong> etkileri çok youn olabilmektedir. hmalin daha uzun süreli <strong>ve</strong> tekrarlayan bir deneyim<br />

olduunu göz önünde bulundurduumuzda, n<strong>eden</strong> youn klinik tablolar ortaya çıkarabilecei<br />

daha anlaılır olur. Ailenin çocuu fiziksel, duygusal <strong>ve</strong> sosyal olarak ihmal etmesi, çocuun<br />

aile dıındaki ilikilerinde de belirleyici etkiler bırakır <strong>ve</strong> istismar olasılıını arttırır. Özellikle<br />

son yıllarda yapılan bazı aratırmalardan <strong>ve</strong>riler <strong>ve</strong>rmek, tabloyu anlamak için fikir <strong>ve</strong>rici<br />

olabilir.<br />

<strong>Madde</strong> baımlılıı olan <strong>ve</strong> Bakırköy Ruh <strong>ve</strong> Sinir Hastalıkları Hastanesi AMATEM<br />

Kliniinde tedavi gören erkeklerle yapılan bir aratırmada, intihar giriimi bulunan madde<br />

kullanıcılarının dierlerine oranla çocukluklarında fiziksel <strong>ve</strong> duygusal istismar ya da ihmale<br />

daha fazla maruz kaldıkları, yaam boyu kendilerine zarar <strong>ve</strong>rme davranılarını daha fazla<br />

gösterdikleri <strong>ve</strong> madde kullanmaya daha erken yata baladıkları görülmütür (Evren <strong>ve</strong><br />

Evren, 2006).<br />

Türkiye’de 9 ilde <strong>ve</strong> Kıbrıs’ta yapılan baka bir aratırmada uçucu madde kullanan kiilerin %<br />

65.3’ünün çocukluunda fiziksel istismara uradıı görülmütür (Evren, Ögel, Tamar <strong>ve</strong><br />

Çakmak, 2001).<br />

stanbul’da sokakta yaayan ergenlerle yapılan bir aratırmada, ergenlerin % 78.4’ü fiziksel<br />

iddete, % 30.4’ü cinsel tacize, % 10.8’i tecavüze, % 35.6’sı ikenceye uradıını belirtmitir.<br />

Aile içinde fiziksel iddete maruz kalanlar % 72.8, cinsel istismara urayanlar % 12.1’dir.<br />

Bu bölüm Harika Yücel tarafından yazılmıştır.<br />

335

Aile içi ihmal <strong>ve</strong> cinsel istismar yaantısı riski sokakta yaayan kızlarda erkeklere oranla daha<br />

fazladır. <strong>Madde</strong> kullanan ergenlerde cinsel tacize urama riski daha fazladır (Ögel, Yücel <strong>ve</strong><br />

Aksoy, 2004). Sokakta yaayan çocuk <strong>ve</strong> ergenlerle yapılan pek çok aratırma çocukluktaki<br />

istismar yaantısıyla alkol-madde kullanımı arasında bir ba olduunu göstermektedir<br />

(Banerjee, 2001). Sokakta yaayan 190 ergenle yapılan bir aratırmada ergenlerin cinsel<br />

istismar yaantısı ile yüksek riskli cinsel davranılarda bulunma, madde kullanımı, duygusal<br />

sıkıntı <strong>ve</strong> davranı problemleri arasında iliki olduu bulunmutur (Rotheram-Barus, Mahler,<br />

Kopman <strong>ve</strong> Langabeer, 1996).<br />

Kanada’da madde kullanan 14 ila 24 ya arasındaki gençlerle yapılan bir aratırmada, kızların<br />

yarısı, erkeklerin de %10 civarı cinsel istismar öyküsü olduunu belirtmitir. Kızların yine<br />

yarısı fiziksel istismara maruz kalmı olduunu belirtirken, erkeklerin dörtte biri fiziksel<br />

istismar maduru olduunu bildirmitir. Hem kızlar hem de erkekler arasındaki bu oran, genel<br />

popülasyonda görüldüünden daha fazladır. stismar yaantısı olan kızlar <strong>ve</strong> erkekler, bu<br />

yaantının etkileriyle ba edebilmek için madde kullandıklarını belirtmilerdir; bu grup içinde<br />

intihar giriimi riski de daha fazladır. Ancak yine de, madde kullanım davranıını<br />

açıklayabilmek için dier faktörlerin de ele alınması gereklilii vurgulanmıtır (Ballon,<br />

Courbasson <strong>ve</strong> Smith, 2001). Ergenlerle yapılan baka bir aratırmada, fiziksel <strong>ve</strong> cinsel<br />

istismarın birlikte yaandıı <strong>durumlar</strong>da alkol-madde kullanımı olasılıının daha fazla olduu<br />

bulunmutur (Bensley, Spieker, Van Eenwyk <strong>ve</strong> Schoder, 1998).<br />

Alaska’da yapılan bir aratırmada, alkol <strong>ve</strong> madde kullanan 193 kadının %71.9’unun<br />

çocukluunda fiziksel <strong>ve</strong>ya cinsel istismar yaantısı olduu görülmütür (Brems <strong>ve</strong><br />

Namyniuk, 2002). Alkol <strong>ve</strong> madde kullanımı ile dier <strong>psikiyatrik</strong> rahatsızlıklar arasındaki<br />

ektanıya bakan baka bir aratırma da, çocuklukta cinsel istismar yaantısı olan kiilerin<br />

çeitli <strong>psikiyatrik</strong> sorunlar <strong>ve</strong> madde kullanım bozuklukları yaama riskinin yüksek olduunu<br />

göstermektedir (Martinez-Raga, Keaney, Marshall, Ball, Best <strong>ve</strong> Strang, 2002). Travma<br />

sonrası stres bozukluunun madde kullanımı riskini arttırdıı yönünde de bulgular söz<br />

konusudur (Epstein, Saunders, Kilpatrick <strong>ve</strong> Resnick, 1998).<br />

Macaristan’da 15-24 ya arasındaki kadınlarla oldukça geni bir popülasyon kullanılarak<br />

yapılan epidemiyolojik bir çalımada, fiziksel <strong>ve</strong> cinsel istismar yaantısı madde kullanımı<br />

için bir risk faktörü olarak ele alınmı <strong>ve</strong> aralarındaki iliki incelenmitir. Kadınların % 30’u<br />

yaamları boyunca herhangi bir istismar deneyimine maruz kaldıını bildirmitir. Maladaptif<br />

baa çıkma yollarını kullanma davranıları açısından bakıldıında, fiziksel istismar yaantısı<br />

olan kadınların özellikle sakinletirici kullanımına daha fazla bavurduu bulunmutur.<br />

Kadınlar arasında sigara <strong>ve</strong> alkol kullanımı <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya madde kullanım deneyiminin, istismar<br />

yaantısı ile yakından balantılı olduu görülmütür (Csoboth, Birkas <strong>ve</strong> Purebl, 2003).<br />

Avustralya’da 13-15 ya arasındaki ergenlerle yapılan geni çaplı bir kesitsel aratırmada,<br />

cinsel istismar yaantısı olan 13 ya grubu kızlarda <strong>ve</strong> 13-15 ya arası erkeklerde madde<br />

kullanım riskinin daha fazla olduu bulunmutur. Cinsel istismar yaantısının, madde<br />

kullanımının yanı sıra antisosyal davranılarla da balantılı olduu görülmütür (Bergen,<br />

Martin, Richardson, Allison <strong>ve</strong> Roeger, 2004.<br />

Avustralya’da kadın madde kullanıcıları ile yapılan bir çalımada, çocuklukta yaanan cinsel<br />

istismarın, baımlılıın iddetinde belirleyici olmadıı görülmütür. Ancak cinsel istismar<br />

öyküsü olan kadınlar, temel madde problemi olarak uyarıcı maddeleri (kokain <strong>ve</strong><br />

amfetaminler) daha fazla bildirmektedir. Uyarıcı maddelere daha fazla bavurmanın, dikkat<br />

eksiklii tedavisinde olduu gibi, yarattıı aırı uyarılma üzerinde paradoksal bir etkiyi de<br />

336

eraberinde getiriyor olabilecei düünülmütür. Aynı aratırmada, cinsel istismara maruz<br />

kalan kadınların, uçucu madde kullanımına daha erken yata bavurduu <strong>ve</strong> aırı doza balı<br />

ilk zehirlenme yaantısının daha erken yata gerçekletii bulunmutur (Jarvis, Copeland <strong>ve</strong><br />

Walton, 1998). Bu çalımadaki en önemli bulgulardan biri de udur: Halen madde kullanımı<br />

olan kadınların, ergenlik döneminde aile dıından biri tarafından cinsel istismara uramı<br />

olduu, madde kullanımına devam etmeyen kadınların ise cinsel istismara ergenlik öncesinde<br />

aile üyelerinden biri tarafından maruz kaldııdır. Bu bulgu, ergenlikte yaanan cinsel<br />

istismarın, madde kullanımı gibi riskli bir davranıa yönelme <strong>ve</strong> bu davranıı bir baa çıkma<br />

yolu olarak daha süreen biçimde kullanma eiliminde belirleyici olduuna iaret etmektedir.<br />

Daha erken yalarda istismara maruz kalan kiiler, baa çıkma yolu olarak baka birtakım<br />

yollar denerken, ergenlikte arkada etkisiyle birlikte madde kullanımının balıca ba etme<br />

yolu olarak görülebilecei yönünde bir tartıma yürütülmektedir. Bu bulgulara dayanarak,<br />

ergenlik döneminde salanacak psikolojik müdahalenin, alkol <strong>ve</strong> madde kullanımı için<br />

önleyici olabilecei düünülmektedir.<br />

A.B.D.’de madde kullanan kadınlarla yapılan bir çalımada, çocuklukta cinsel istismara<br />

maruz kalmı kadınların dierlerine oranla madde kullanımına daha erken yata baladıı<br />

bulunmutur (Raghavan <strong>ve</strong> Kingston, 2006). Bu aratırmada, madde kullanımının yaam boyu<br />

maruz kalınan travmatik yaantılar üzerinde dorudan bir etkisi bulunmamı, ancak<br />

çocuklukta yaanan cinsel istismarın daha sonraki travmatik yaantılarla karılama riskini<br />

arttırdıı görülmütür. Çocuklukta cinsel istismara maruz kalan bir çocuun, aile içinde<br />

fiziksel <strong>ve</strong> duygusal istismar yaama <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya ihmal edilmi olma riskinin daha fazla olduu<br />

ileri sürülebilir. Ailenin yeterli destek <strong>ve</strong> gözetim salayamadıı, koruyucu <strong>ve</strong> kollayıcı bir<br />

tutum sergileyemedii <strong>durumlar</strong>da, çocuun cinsel istismara urama riski artacaktır. Böyle bir<br />

aile ortamında yetien çocukların, ilerleyen yalarda riskli davranılar sergilemeleri, bu tür<br />

arkada gruplarıyla takılmaları <strong>ve</strong> istismarda bulunma olasılıı daha yüksek olan kiilerle<br />

romantik ilikiler gelitirmeleri daha olasıdır.<br />

A.B.D.’de yeme bozukluu gösteren kadınlarla yüz yüze yapılan bir aratırmada, bulimia<br />

nervosa <strong>ve</strong> madde baımlılıı tanılarının her ikisini birden alan kadınlarda cinsel istismara<br />

maruz kalmı olma oranının % 65 olduu <strong>ve</strong> bu oranın kontrol grubuna göre daha yüksek<br />

olduu bulunmutur. Bulgulara göre, bulimia nervosa, cinsel istismar yaantısından <strong>ve</strong> madde<br />

kullanımının baladıı zamandan yaklaık bir yıl sonra ortaya çıkmıtır. <strong>Madde</strong> baımlılıı<br />

olmayan bulimia nervosa hastalarının <strong>ve</strong> ardından anoreksiya nervosa tanısı konmu<br />

kadınların da, yeme bozukluu olmayan kontrol grubuna göre yine daha yüksek oranda cinsel<br />

istismar öyküsü bildirdii bulunmutur (Deep, Lilenfeld, Plotnicov, Pollice <strong>ve</strong> Kaye, 1999).<br />

Bulimik özellikler gösteren kadınların daha dürtüsel olduu <strong>ve</strong> madde kullanımı gibi dier<br />

dürtüsel davranıları daha sık sergiledii ileri sürülmektedir. Dürtü kontrol zayıflıının yanı<br />

sıra, riskli davranıların sonucunu önc<strong>eden</strong> kestirebilmekteki güçlüklerin de, cinsel istismar<br />

maduriyetiyle balantılı olabilecei düünülmektedir.<br />

Bulimia nervosa, bir b<strong>eden</strong> rahatsızlıı olarak görülebilecei için, b<strong>eden</strong>e yönelen cinsel<br />

istismarın nasıl böyle bir rahatsızlıa n<strong>eden</strong> olabilecei hakkında fikir yürütülebilir. Cinsel<br />

istismar yaantısı, çok youn bir öfke <strong>ve</strong> kızgınlık yarattıı için bu öfkenin kendine, b<strong>eden</strong>ine<br />

yönelmesi de oldukça mümkündür. Bu balamda, yeme bozukluu kendine yönelik bir<br />

kızgınlıın sonucu olarak görülebilir, bir nevi kendine zarar <strong>ve</strong>rme çabası. <strong>Madde</strong> kullanımına<br />

yönelme de, benzer bir dinamikle balantılı olabilir. Dier yandan cinsel istismar yaantısı,<br />

kiinin kendine yönelik bir öfke <strong>ve</strong> kızgınlık da yaratabilir; böyle bir yaantının maduru<br />

olmaktan dolayı suçluluk duyguları geliebilir. Bu aır kendini suçlama <strong>ve</strong> kendine öfke<br />

337

sonucunda, kendini cezalandırma <strong>ve</strong> mahrum bırakma yolu olarak yemek yemekten vazgeçme<br />

ya da içindekileri dıarı çıkarmaya bavurulabilir. Cinsel istismar b<strong>eden</strong> imgesini ciddi bir<br />

ekilde sarstıı için, bulimiada görülen bu imgedeki çarpıklık balantıyı baka bir yoldan da<br />

açıklamaktadır. Çeitli uyuturucu <strong>ve</strong> uyarıcı maddelerin b<strong>eden</strong> imgesinde yarattıı<br />

deiiklikler, maddeye yönelme n<strong>eden</strong>i de olabilir.<br />

Cinsel istismar, özellikle erken yalarda gerçeklemise <strong>ve</strong> younluu da aırsa duygusal<br />

olarak tahammül edilmesi, bir anlam <strong>ve</strong>rilmesi <strong>ve</strong> bu yaantıyla duygusal bir mesafe<br />

alınabilmesi oldukça zor bir yaantıdır. Bunun sonucunda, duygulanımlarına anlam <strong>ve</strong>rmekte,<br />

onları düzenlemekte <strong>ve</strong> modüle etmekte zorlanan bir kiiliin gelimesi olasıdır. Yeme <strong>ve</strong><br />

madde kullanım bozuklukları, duygulanımlarını düzenleyemeyen, bunun yerine eyleme<br />

koymalarla kendini ifade <strong>eden</strong> kiilerin gösterdii klinik tablolardır.<br />

<strong>Madde</strong> kullanımıyla balantılı dinamikler<br />

Çocukluk döneminde istismar <strong>ve</strong> ihmal içeren deneyimler bütünü, kiilik <strong>ve</strong> karakter yapısı<br />

üzerinde belirleyici etkiye sahip olmakta, çocuun kendilik <strong>ve</strong> nesne temsillerini<br />

biçimlendirmekte, duygulanımları düzenleyebilme becerilerinin geliimini sekteye<br />

uratmakta, zihinsel tasarımlama yetisinin olumasını zorlatırdıı için eyleme koymaların sık<br />

görüldüü, dürtüselliin belirleyici olduu klinik tablolar ortaya çıkabilmektedir.<br />

Çocukluktaki aır istismar <strong>ve</strong> ihmal deneyimlerinin, sınır kiilik örgütlenmesine n<strong>eden</strong> olduu<br />

bilinmektedir; madde kullanımı da sınır kiilik örgütlenmesine sahip bireylerde temelde dürtü<br />

kontrol problemlerine balı olarak daha çok görülmektedir (Jaffe, 2002).<br />

Psikanalitik literatürde, madde kullanımı önceleri libidinal <strong>ve</strong>ya agresif dürtülerin boalım<br />

salama yolu olarak formüle edilirken, daha sonraları açıklamalar çeitlenmi <strong>ve</strong> meselenin<br />

bu kadar basit olmadıı görülmütür. <strong>Madde</strong>lerin çok çeitli n<strong>eden</strong>lerle kullanılabilecei<br />

bildirilirken, daha çada yaklaımlarda kendi kendini yatıtırma yöntemi olarak uyuturucu<br />

<strong>ve</strong> uyarıcı maddelere bavurmanın söz konusu olduu vurgulanır olmutur. Kohut ise,<br />

çocukluk döneminde idealize edilmi kendilik nesnelerinin n<strong>eden</strong> olduu travmatik hayal<br />

kırıklıklarının sonucunda, kendilik nesnesi olarak ilev görebilecek birtakım nesnelere<br />

bavurulabileceini belirtmitir. <strong>Madde</strong>ler, pek çok durumda bu amaca hizmet ediyor olabilir<br />

(Brickman, 1988). <strong>Madde</strong> kullanımı, geliimsel eksikliklerin sonucunda sıklıkla eksik olan bir<br />

içsel nesnenin yerine geçebilmekte, dürtülerini uygun ekilde baskılayamayan ya da<br />

erteleyemeyen kiiler için bir haz <strong>ve</strong>ren ya da yatıtıran nesne olmaktadır. Uyuturucu <strong>ve</strong><br />

uyarıcı maddeler, acı <strong>ve</strong>rici duygulanımları baskılayabilmek <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya duygusal olarak<br />

beslenme ihtiyacını doyurabilmektedir (Jaffe, 2002). stismar <strong>ve</strong> ihmal yaantılarının, hem acı<br />

<strong>ve</strong>rici hem de yalnızlık <strong>ve</strong> boluk duygularını ortaya çıkardıını düündüümüzde, madde<br />

kullanımı arayıının nasıl ekillendiini anlamak mümkün olabilir.<br />

Çocuklukta gerçeklemi istismar <strong>ve</strong> ihmal yaantıları, çou zaman yalnızlık, boluk,<br />

çaresizlik <strong>ve</strong> deersizlik hislerinin olumasına <strong>ve</strong> bu duyguların iç dünyayı ekillendirmesine<br />

n<strong>eden</strong> olmaktadır. <strong>Madde</strong> kullanımına yönelmek, bu içsel yalnızlık, çaresizlik <strong>ve</strong> deersizlik<br />

duygularıyla ba etme yollarından biri olabilmektedir. Bazen, ıssızlık duyguları karında bir<br />

kendini canlandırma çabası olarak karımıza çıkabildii gibi, bazen de deersizlik <strong>ve</strong> “kötü”<br />

biri olma duygularını azaltma <strong>ve</strong> ortadan kaldırmaya yönelik bir girim de olabilir. <strong>Madde</strong><br />

kullanımı, kendini bo, deersiz <strong>ve</strong> beceriksiz biri olarak algılayan kiiler için, bu duyguların<br />

yarattıı ketlenme duygusunu azaltabilir. Yanı sıra, duygulanımları uygun bir ekilde<br />

yanıtlanamamı, teskin edilememi olan bireyler, kendi duygulanımlarını düzenleyebilmekte<br />

zorlanmakta <strong>ve</strong> onu teskin edecek baka yollar bulabilmektedir.<br />

338

Özelliklerine <strong>ve</strong> etkilerine göre madde seçimi<br />

Psikanalitik bir açıdan bakıldıında, kullanılan maddelerin rast gele seçilmedii, tersine bazı<br />

maddelerin içsel birtakım ihtiyaçları karılamak üzere tercih edildii görülmektedir. Özellikle<br />

ergenlik ya da genç erikinlik döneminde balayan madde kullanımı, arkada grubunun<br />

etkisiyle <strong>ve</strong> o sosyo-kültürel çevrede hangi maddelerin daha kolay ulaılır olduu <strong>ve</strong> daha<br />

yaygın kullanıldıına balı olarak deimekle birlikte, hangi maddenin kullanılmaya devam<br />

ettii <strong>ve</strong> bu maddelerin kullanım özellikleri hiç de geliigüzel bir ilikinin olmadıını<br />

göstermektedir. <strong>Madde</strong>ler, dürtü kontrolünde sorunlar yaayan kiilerin bavurdukları yollar<br />

olduu kadar, çocukluktaki olumsuz deneyimler sonucu yaanan eksiklik duygusunu geçici de<br />

olsa gidermek, birtakım psiik bozuklukları telafi etmek <strong>ve</strong> onarmak üzere de kullanılabilir.<br />

<strong>Madde</strong> kullanımına balı olarak yaanan gerileme durumunun kendisi de, kiiyi bir süre daha<br />

gü<strong>ve</strong>nli <strong>ve</strong> iyi hissettirebilir.<br />

Wieder <strong>ve</strong> & Kaplan’ın (1969) vurguladıı üzere, uyuturucu <strong>ve</strong> uyarıcı maddeler psiik bir<br />

nesne <strong>ve</strong>ya kısmi nesneyi temsil etmekte <strong>ve</strong> bir süreliine onun yerine geçmektedir. Elbette,<br />

hiçbir madde tam olarak bir psiik nesnenin yerine geçemez <strong>ve</strong> bu eksiklii kapatamaz, ancak<br />

bir süreliine böyle bir yanılsama yaratabilir. Fantezileri uyarıp, sonra da bu fantezilerde<br />

varolan nesneyi içe almaya yarıyor olabilir. <strong>Madde</strong> kullanımına bavurmak, olumsuz bir ba<br />

etme <strong>ve</strong> üstesinden gelme çabası olarak görülebilse de, büyüsel bir düünceyle ilgili olduunu<br />

söylemek daha doru olur; o maddeyi aldıınızda kendinizin <strong>ve</strong>ya dierlerinin ne olmasını <strong>ve</strong><br />

nasıl olmasını istiyorsanız öyle olması gibi. Bu balamda madde kullanımı, çocuklukta maruz<br />

kalınan ihmal <strong>ve</strong> istismarın n<strong>eden</strong> olduu geliimsel birtakım eksiklikler ya da bozukluklardan<br />

kaynaklandıında, geçici olarak eksiklii dolduran ya da düzeltici/protez bir ilev<br />

görmektedir.<br />

<strong>Madde</strong>lerin nasıl bir etkide bulunduunun yanı sıra, maddeyi kullanım eyleminin bizatihi<br />

kendisi de psiik nesneyi <strong>ve</strong>ya benlii kontrol etme <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya saldırıda bulunma <strong>ve</strong> en azından<br />

kendilik <strong>ve</strong>ya öteki üzerinde bir etkide bulunma arzusunu doyurmaya hizmet ediyor olabilir.<br />

<strong>Madde</strong>ler çok çeitli biçimlerde kullanılabilir; geçici, ara sıra, yinelemeli <strong>ve</strong> kronik olarak.<br />

Bazen gizlice kullanılabilecei gibi, eylem epey tehirci bir biçimde de gerçekleebilir.<br />

<strong>Madde</strong> alımı semptomları da iyicil ya da kötücül olmak üzere farklılaabilir (Wieder <strong>ve</strong><br />

Kaplan, 1969).<br />

Esrar <strong>ve</strong> alkolün, düük dozlarda kullanıldıında dürtü kontrolüne yarayan savunmaları<br />

azalttıı <strong>ve</strong> dürtü boalımı saladıı bilinmektedir. Her ikisi de, içsel <strong>ve</strong> dısal algıyı<br />

deitirir, duygu <strong>ve</strong> düüncelerin derinlii artar, kii daha aktif <strong>ve</strong> konukan olur. Bunun yanı<br />

sıra, zaman algısı <strong>ve</strong> b<strong>eden</strong> imgesinde deiikliklere sebep olur. Bazı <strong>durumlar</strong>da, cinsel<br />

dürtüler <strong>ve</strong> dümanca eilimler eyleme dökülebilir (Wieder <strong>ve</strong> Kaplan, 1969). Tüm bu etkiler,<br />

kiilik yapısına <strong>ve</strong> genel eilimlere göre nicelik <strong>ve</strong> nitelik bakımından deikenlik gösterir.<br />

Alkol <strong>ve</strong> esrarın, inhibisyonlarından kurtulmak isteyen kiilerce daha çok tercih edilebilecei<br />

düünülebilir.<br />

LSD <strong>ve</strong> benzer maddeler, kendilik <strong>ve</strong> nesne temsillerine olan yatırımları etkileyerek b<strong>eden</strong><br />

imgesinde deiiklikler ortaya çıkarabilmektedir. Nesne <strong>ve</strong> kendilik arasındaki sınırları<br />

azaltarak bir füzyon yaratmakta, depersonalizasyon, halüsinasyon, delüzyonel düüncelere<br />

n<strong>eden</strong> olabilmektedir. Kaybedilen nesnelerle yeniden bir bütün olma fantezilerini doyurmakta<br />

339

<strong>ve</strong> bu n<strong>eden</strong>le tekrar kullanım arzusu kendini gösterebilmektedir (Wieder <strong>ve</strong> Kaplan, 1969).<br />

Bu maddelerin, derin içsel yaralanmalar karısında, ba etmek çok zor olduu için kaybı inkar<br />

edip bunu olmamı gibi geri sarma eilimi sonucunda daha sık kullanıldıı düünülebilir. Bu<br />

maddelerin yarattıı halüsinasyonlar <strong>ve</strong> delüzyonlar, gerçeklik ilkesinin askıya alındıı bir<br />

tablo ortaya çıkarmaktadır.<br />

Opium <strong>ve</strong> türevleri de dı gerçeklik üzerinde ciddi bir etkiye sahiptir. Bir uyuukluk hissi<br />

yaratarak dı gerçeklikten çekilmeyi beraberinde getirmekte, bir tamlık duygusuyla birlikte<br />

doygunluk hissi yaratmakta, tümgüçlü fantezilere yapılan yatırımları arttırarak büyüsel bir<br />

arzu doyumu <strong>ve</strong> kendini gerçekletirme hissini ortaya çıkarabilmektedir (Wieder <strong>ve</strong> Kaplan,<br />

1969).<br />

Amfetamin, metedrin <strong>ve</strong> kokain gibi maddeler ise dürtülerin farkındalıını arttırır, özsaygıyı<br />

belirgin biçimde iirir, engellenme <strong>ve</strong> hayal kırıklıına tahammül düzeyini yükseltir <strong>ve</strong><br />

bunların sonucunda kullanan kiiler daha giriken davranmaya balarlar. Bu kategorideki<br />

maddeler, yargılamayı ciddi biçimde bozar (Wieder <strong>ve</strong> Kaplan, 1969).<br />

<strong>Madde</strong>lerin bu özelliklerine bakıldıında, bir kez kullanılan maddenin n<strong>eden</strong> kullanılmaya<br />

devam ettiini anlamak <strong>ve</strong> bu davranıın da kiinin içsel dinamikleriyle balantısını<br />

kefetmeye çalımak mümkün olabilir. <strong>Madde</strong>nin kendi özellikleri kadar, kiinin madde<br />

kullanım örüntüsünü anlamak da çok önemlidir. Terapi sürecinde de, hem maddenin<br />

özelliklerinin hem de kiinin maddeyle iliki kurma biçiminin nelerden etkilendii <strong>ve</strong> kiinin<br />

yaamında nasıl bir rolü olduunu anlamak önemlidir. Kiinin yaam öyküsü içinde maddenin<br />

nasıl bir ilevi olduunu anlamak, özelde de madde kullanımının ihmal <strong>ve</strong> istismar<br />

yaantısının etkileriyle balantısını kefetmek oldukça yararlı olacaktır. Ancak, bir terapi<br />

sürecinin mümkün olabilmesi için madde kötüye kullanım <strong>ve</strong>ya baımlılıına yönelik ilk<br />

müdahalelerin yapılması çou zaman arttır..<br />

Tedavi<br />

<strong>Madde</strong> kullanımı n<strong>eden</strong>iyle bavuran kiileri deerlendirirken <strong>ve</strong> tedavi <strong>ve</strong>ya terapi sürecini<br />

planlarken, baka pek çok deikenin yanı sıra istismar <strong>ve</strong> ihmal yaantısına balı olarak<br />

gelien yapısal zorlukları da anlamak çok önemlidir. Bu, klinisyene daha geni bir kavrayı<br />

salarken, tedavinin yalnızca madde kullanımına odaklanmak ya da onu ortadan kaldırmakla<br />

sınırlı olmayacaını da görme fırsatı sunar. Gerçekten de, madde kullanım bozukluklarında<br />

uzun dönemli bir müdahale çou zaman gerekli olmakta <strong>ve</strong> bu süreçte kiiyi madde<br />

kullanmaya iten n<strong>eden</strong>leri anlamak <strong>ve</strong> deitirmek gerekmektedir. <strong>Madde</strong> kullanımını ortadan<br />

kaldırmak için yapılacak müdahalelerin yalnızca semptomlara odaklanmak yerine altta yatan<br />

dinamikleri de göz önünde bulundurması önemlidir. Çou zaman, madde kötüye kullanımı<br />

<strong>ve</strong>ya baımlılıını tedavi etmek yaamsal açıdan önceliklidir. Bu, aynı zamanda, altta yatan<br />

dinamiklere odaklanacak terapi sürecini balatmak açısından da önemli olacaktır. Aratırma<br />

sonuçlarının ııında, ergenlik döneminde erken tanı <strong>ve</strong> uzun süreli terapi sürecinin önemini<br />

vurgulamak da yerinde olur.<br />

340

11. TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUU (TSSB) VE MADDE KULLANIMI<br />

TSSB travmatik bir olayın ardından, özgün bir takım belirtilerin gelimesiyle giden bir<br />

anksiyete bozukluudur. Kii, gerçek bir ölüm ya da tehdidi, aır bir yaralanma ya da<br />

kendisinin <strong>ve</strong>ya bakasının fizik bütünlüüne bir tehdit olayını yaamı, böyle bir olaya tanık<br />

olmu ya da böyle bir olayla karı karıya gelmitir. Travmatik olay sonrası ortaya çıkan<br />

özgün belirtileri travmatik olayı çeitli biçimlerde yeniden yaıyor olmak; travmaya elik <strong>eden</strong><br />

hatırlatıcı uyaranlardan sürekli kaçınma <strong>ve</strong> genel tepki düzeyinde artmı uyarılmılık olmak<br />

üzere üç ana boyutta toplanabilir. Belirtiler 3 aydan kısa sürerse akut, 3 ay <strong>ve</strong>ya daha fazla<br />

sürerse kronik olarak tanımlanmaktadır. Belirtilerin klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da<br />

toplumsal, mesleki alanlarda ya da ilevselliin dier önemli alanlarında bozulmaya n<strong>eden</strong><br />

olması gerekir.<br />

Travmatik olayları doal yollarla <strong>ve</strong> insan eliyle meydana gelen olaylar olmak üzere iki sınıfta<br />

toplanır. nsan eliyle meydana gelen olaylar da kendi içinde kaza ile olanlar <strong>ve</strong> bilerek-amaçlı<br />

olarak yapılanlar olarak ikiye ayrılır.<br />

I- Doal yolla meydana gelenler<br />

Deprem<br />

Sel<br />

Kasırga<br />

Yanarda Patlaması; vb...<br />

II- nsan eliyle meydana gelenler<br />

a- Kaza ile Olanlar<br />

Grizu Patlaması<br />

Trafik, Tren, Uçak <strong>ve</strong> Deniz kazaları<br />

Yangın, Tüp <strong>ve</strong> Doalgaz patlaması<br />

Nükleer kazalar vb.<br />

b- Bilerek <strong>ve</strong> amaçlı olarak yapılanlar<br />

Savalar – Soykırımlar<br />

Kitle katliamları – Toplama kampları<br />

Tecavüz – Taciz<br />

kence<br />

Her türlü iddet<br />

Terör eylemleri vb<br />

Bu tanımlama kategorisinin dıında ihmal, terk, yakın kaybı, aldatılma, sistematik aaılama<br />

gibi yaantılarda da travmatik yaantılar olarak tanımlanabilir. TSSB gelimesi açısından en<br />

önemli etmen karılaılan travmanın iddetidir. Stresörün iddeti büyükse TSSB’nin gelime<br />

olasılıı da artmaktadır. Travmanın nesnel iddetinin ötesinde bunun birey tarafından<br />

algılanma ekli de önemlidir. Aynı duruma maruz kalan bireylerin algı biçemleri, o olayın<br />

“iddetini” tanımlamalarını dolayısıyla da olaydan etkilenme aırlıını belirleyecek bir<br />

faktördür.<br />

Bu bölüm Ceyda Yılmazçetin Eke tarafından yazılmıştır.<br />

341

Travmatik deneyiminin iddetini <strong>ve</strong> TSSB gelimesini etkileyen faktörler arasında ölümcül<br />

tehlike atlatma, yaralanma <strong>ve</strong> zulme katılma ya da bunlara tanık olma, ailede <strong>psikiyatrik</strong><br />

hastalık <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya çocukluk çaında uyum sorunları öyküsü olması, geçmite <strong>psikiyatrik</strong><br />

bozukluk öyküsü, erken yata cinsel ya da baka çocukluk çaı travması bulunması, ergenlik<br />

dönemi davranı bozukluu öyküsü, travmatik olay öncesi <strong>ve</strong> sonrası dönemdeki yaam<br />

stresleri; kiilik özellikleri, kendini koruma <strong>ve</strong> baa çıkma potansiyelinin olup olmadıı <strong>ve</strong><br />

olaya ilikin irrasyonel düünceler, olay açıa çıktıktan sonra kiinin ail<strong>eden</strong>, sosyal <strong>ve</strong> devlet<br />

kurumlarından destek görüp görmedii vb. sayılabilir. Bütün bu faktörler travmaya balı<br />

geliecek tabloyu etkilemektedir.<br />

TSSB elik <strong>eden</strong> rahatsızlıklarından biri post-travmatik depresyondur. Travmatik yaantıların<br />

ardından oldukça yüksek oranda majör depresyon ortaya çıkmaktadır. Bir dieri yaygın<br />

anksiyete bozukluudur. TSSB’ye de yol açabilecek bir stres etkeninin ardından, hezeyanlar,<br />

halüsinasyonlar, dezorganize konuma ya da ileri derecede dezorganize ya da katatonik<br />

davranı gibi psikotik semptomlardan birinin bulunduu kısa psikotik bozukluk tablosu da<br />

gözükebilir. Dissosyatif amnezi, dissosyatif füg dissosyatif kimlik bozukluu da sıklıkla<br />

TSSB ile birlikte gözlenebilir. Depersonalizasyon bozukluu, somatizasyon bozukluu<strong>ve</strong><br />

kon<strong>ve</strong>rsiyon bozukluu da TSSB’ye elik edebilir.<br />

Alkol - madde kullanımı <strong>ve</strong> TSSB<br />

TSSB’lerine elik <strong>eden</strong> bir dier sorun ise alkol <strong>ve</strong> madde kullanım bozukluklarıdır. Olayın<br />

oluturduu olumsuz duyguları azaltmak, acıyla baa çıkmak <strong>ve</strong>ya unutmak amacıyla<br />

kullanılan alkol <strong>ve</strong> maddeler, travmanın çözümlendirilmesi ilemini geciktirmektedir.<br />

Yaanılan olayın birey tarafından bilgi ileme sürecine alınabilmesi <strong>ve</strong> bireyin yaamının<br />

geçmi bir parçası durumuna getirebilmesini geciktiren alkol <strong>ve</strong> madde kullanımı, travmatik<br />

stres belirtileriyle baa çıkma yollarının örenilmesine de engel olmaktadır. Geçici bir<br />

rahatlama salayan bu maddeler, bireyin yaadıı olaya anlam <strong>ve</strong>rebilmesini <strong>ve</strong> iyileme<br />

sürecini geciktirici etki yapmaktadır. Bu amaçla kullanılan maddeler bir süre sonra baımlılık<br />

riskini de beraberinde getirmektedir.<br />

Baımlılıın gelimesine nelerin sebep olduuna dair birçok teori mevcuttur. Baımlı<br />

davranıları için genetik mekanizmalar en favori açıklamalardan biridir. Alkolik babaların<br />

oullarının alkolü kötüye kullanma olasılıı <strong>ve</strong> dier maddeleri kullanmaya dair yatkınlıı<br />

dierine göre daha fazladır. Baımlılık teorilerinden bir dieri de madde <strong>ve</strong>ya alkol kötüye<br />

kullanan kiilerin beyin kimyalarında, özellikle beynin ödül sistemlerinde bir<br />

yetersizlik/yoksunluk olduunu varsaymaktadır. Bir çok insan sezgisel olarak madde<br />

kullanımının “self-medikasyon” kısmını fark etmekte, özellikle stres altındayken maddelerin<br />

tek tek <strong>ve</strong>ya kombinasyon halinde kullanımının, belli zihin <strong>ve</strong> duygu durumu uyarıcı etkisini<br />

kefetmektedir.<br />

<strong>Madde</strong> kullanım bozukluunun geliimine sebep olan ancak popüler yayınlarda pek sık<br />

görünmeyen bir faktör de alkol-madde <strong>ve</strong> travma sonrası stres bozukluu arasındaki yakın<br />

ilikidir. Travmatik bir deneyime maruz kalmak, madde <strong>ve</strong>ya alkol kötüye kullanımının<br />

gelime riskini arttırmaktadır. Fiziksel <strong>ve</strong>ya cinsel taciz, aile içi iddet, doal afetler, araba<br />

kazaları, travmatik bir kayıp, sava <strong>ve</strong>ya dier felaketler gibi travmatik olaylar madde<br />

kullanımına <strong>ve</strong> baımlılıına yönlendirebilir. Sava travmasının yüksek oranda madde<br />

kullanım bozukluu ile ilikili olduu bulunmutur. Özellikle yüksek seviyede stresi olan<br />

askerlerin stres seviyesi düük askerlere göre daha fazla kimyasal madde kullanımı <strong>ve</strong>ya<br />

342

aımlısı olması TSSB ile balantılı nörobiyolojik uyarılmaların bu kiileri madde<br />

kullanımına daha yatkın hale getirdiine iaret etmektedir (Friedman, 1990). Sadece insan<br />

eliyle oluan travmatik <strong>durumlar</strong>ın deil, doal afetler sonrasında da madde kullanımının<br />

yükseldii görülmektedir (Grace <strong>ve</strong> ark., 1993).<br />

Klinik <strong>ve</strong> epidemiyolojik çalımalar, erken dönemdeki psikososyal stres faktörleri (anne-baba<br />

kaybı <strong>ve</strong>ya istismar vb) ile yetikinlik dönemindeki depresyon, anksiyete, impulsif davranılar<br />

<strong>ve</strong> madde baımlılıı riskleri arasında güçlü bir iliki bulmutur. <strong>Madde</strong> kullanıcıları<br />

bireylerin %30 ila %60 arasındakinin ektanı olarak TSSB kriterlerini karıladıkları<br />

belirtilmitir (NIDA, 2006). <strong>Madde</strong> kullanımı olan TSSB’li hastaların, madde kullanımı<br />

olmayan TSSB hastalarına göre TSSB semptomları açısından daha fazla zorluk/sıkıntı<br />

yaadıklarına iaret edilmitir.<br />

Bir baka çalıma TSSB hastalarının %80’nin özellikle major depresyon, anksiteye<br />

bozukluu, somatik <strong>ve</strong> madde baımlılıı rahatsızlıklarından en az birini yaadıını<br />

göstermitir (Asmundson et al, 2002).<br />

Avustralya’da opiyat tedavisindeki 615 hasta ile yapılan çalımada, travmatik bir olaya maruz<br />

kalanların oranı %92, yaam boyu TSSB yaygınlıı ise %41 olarak tespit edilmitir (Mills <strong>ve</strong><br />

ark., 2005). Kadın <strong>ve</strong> erkekler arasında travma yaama açısından bariz bir fark yokken<br />

(kadınlarda %89 <strong>ve</strong> erkeklerde %93), kadınların yaam boyu TSSB geçirme oranlarının %61,<br />

erkeklerinkinin ise %37 olduu bulunmutur. Çalımalar özellikle opiyat baımlılarında<br />

TSSB yaygınlıının yüksek olduuna <strong>ve</strong> bu durumun tedavi kısmındaki uzmanlar için bir<br />

zorluk oluturacaına iaret etmektedir.<br />

nsan eliyle meydana gelen travmatik yaantıların alkol-madde kullanımı üzerindeki etkisine<br />

biri durumda iddettir. Dayak yiyen kadınların yaklaık 15 kat daha fazla alkol kötüye<br />

kullanımı olmaktadır (Salasin <strong>ve</strong>Rich, 1993). Bir çalımada cinsel taciz maduru kiilerin<br />

%27’sinde alkol kötüye kullanım, %21’inde madde kullanımı öyküsü olduu görülmütür<br />

(Green, 1993). Yapılan bir çalımada madde baımlılıı tedavi programındaki kadınların<br />

yaklaık %50-60’nın <strong>ve</strong> erkeklerin %20’nin çocukluunda cinsel taciz yaamı olduu rapor<br />

edilmitir (Matsakis, 1994). Bu tür bir programdaki erkeklerin %80’inin <strong>ve</strong> kadınların<br />

%69’unun çocukluklarında fiziksel tacize maruz kaldıkları belirtilmitir. Çocukluk çaı taciz<br />

<strong>ve</strong>ya ihmal öyküsü madde kullanımına <strong>ve</strong> bu oranın artmasına sebep olan önemli faktörlerden<br />

biridir.<br />

Çocukluk çaı tecavüzünün kadınlardaki alkol kötüye kullanım semptomlarını arttırdıına,<br />

çocukluk çaı tecavüzü ile TSSB <strong>ve</strong> TSSB’den alkol kötüye kullanımına giden yol arasında<br />

önemli bir iliki bulunmaktadır (Epstein <strong>ve</strong> ark, 1998). <strong>Madde</strong> baımlılıı <strong>ve</strong> TSSB’si olan<br />

kadınların klinik özellikleri incelendiinde, hem çocuk hem de yetikin olarak kötü yaam<br />

koulları, daha fazla suça yönelik davranı, yaam boyu intihar giriimi sayısının <strong>ve</strong> madde<br />

sorununa sahip karde sayısının fazla olması gibi ikili tanısı olan kadın hastaların daha ciddi<br />

bir klinik profile sahip olduu görülmütür (Najavits, Weiss and Shaw, 1999).<br />

Geçmiinde travmatize edilmi yetikinler deil, ergenler de büyük bir risk altındadır. <strong>Madde</strong><br />

kullanan ergenlerde travmatik olay deneyimleri madde kullanmayan ergenlere göre daha<br />

yaygın olarak görülebilmektedir. Fiziksel <strong>ve</strong> /<strong>ve</strong>ya cinsel olarak saldırıya urayan, iddete<br />

tanık olan <strong>ve</strong>ya ailesinde madde <strong>ve</strong> alkol kötüye kullanımı olan ergenlerde TSSB’nin<br />

varlııyla esrar <strong>ve</strong> daha aır maddelerin kullanımı <strong>ve</strong>ya baımlılıı riski artmaktadır<br />

(Kilpatrick <strong>ve</strong> ark., 2000).<br />

343

Ergenler travma sonrası stres yaadıklarında yaslarını, umutsuzluklarını, depresyonunu,<br />

fizyolojik uyarılmasını, anksiyetesini vb duygularını kendi kendine tedavi etmek <strong>ve</strong>ya bu<br />

duygularla o an için baa çıkabilmek için alkol içebilir <strong>ve</strong>ya madde kullanabilirler. Akran<br />

gruplarına uymak, izolasyon duygularıyla mücadele etmek <strong>ve</strong>ya travmatik bir olayın<br />

hatırlatıcıları ile karılatıklarında hiçbir ey hissetmemek için de ergenler bu maddeleri<br />

kullanmaya balayabilirler <strong>ve</strong>ya kullandıkları maddeni dozunu arttırabilirler.<br />

<strong>Madde</strong> kullan gencin travmatik bir deneyimle baa çıkabilmesi daha zordur <strong>ve</strong> bunun bir<br />

sonucu olarak da sorunla balantılı olarak ilevsizlik ortaya çıması daha olasıdır. Esrar<br />

kullanımı <strong>ve</strong> özellikle düzenli ya da youn esrar kullanımı ile ergenlerin yasadıı dier<br />

maddelerin kullanımı, suç davranıı, depresyon <strong>ve</strong>ya intihar davranıları gibi sorunları<br />

arasında güçlü bir iliki olduu bulunmutur (Fergusson <strong>ve</strong> ark., 2002). Çalımalar okul<br />

çaındaki çocuklar arasında esrar kullanımının önemine <strong>ve</strong> bu çada yaratabilecei zararlara<br />

dikkat çeker niteliktedir.<br />

TSSB kriterlerini karılayan ergen erkeklerin %29.7’sinin <strong>ve</strong> kızların % 24.4’nün aynı<br />

zamandan madde kötüye kullanımı <strong>ve</strong>ya baımlılıı olduu tespit edilmitir (Kilpatrick,<br />

Ruggiero, Acierno, Saunders, Resnick<strong>ve</strong> Best, 2003). <strong>Madde</strong> baımlılıı kriterlerini<br />

karılayan erkeklerin %13.5’nin <strong>ve</strong> kızların %24.8’nin aynı zamanda TSSB semptomlarını<br />

karıladıkları görülmütür.<br />

Diamond <strong>ve</strong> ark. (2006) tarafından yapılan çalımada esrar kullanımı <strong>ve</strong>ya baımlılıı<br />

sebebiyle ayaktan tedavi alan ergenlerin %14’nün TSSB semptomlarını karıladıkları<br />

bulunmutur.<br />

Yeni Zelanda’da ergenlerle yapılan bir baka çalımada madde baımlılıı olan ergenlerin<br />

yaklaık % 35’inin ev içi iddete maruz kaldıı bulunmutur (Fergusson <strong>ve</strong> Horwood, 1998).<br />

Bir baka çalımada madde baımlılıı tedavisindeki ergenlerin %71’nin maruz kaldıkları<br />

travmatik bir olayı rapor ettikleri belirlenmitir (Funk, McDermeit, Godley, & Adams, 2003).<br />

<strong>Madde</strong> baımlılıı tedavisindeki ergenlerle yapılan bir baka çalımada ise yaam boyu TSSB<br />

yaygınlıı %29.6 olarak tespit edilmitir(Deykin <strong>ve</strong> Buke, 1997). Bu oranın erkeklerde<br />

%24.3, kızlarda ise %45.3 olduu belirlenmitir. TSSB tanısı olanların yaygınlıı %19.2’i<br />

olduu, bu oranın erkeklerde %12.2 <strong>ve</strong> kızlarda ise %40 olduu görülmütür. Yaam boyu<br />

travmatik bir olaya maruz kalma ise yaygınlıı erkeklerde %73, kızlarda ise %80 olarak tespit<br />

edilmitir (Deykin <strong>ve</strong> Buke, 1997).<br />

Travmatik <strong>ve</strong>ya aırı stresli yaantılar alkol <strong>ve</strong> madde kullanımının balamasını, devamını<br />

<strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya relaps sürecini etkileyen en önemli faktörlerden biri olarak durmaya devam<br />

etmektedir. Travma <strong>ve</strong>ya kronik/aır stres <strong>durumlar</strong>ı, kiinin self medikasyon amacıyla alkol<br />

<strong>ve</strong>ya madde kullanma olasılıını arttırmaktadır. Bu risk <strong>durumlar</strong>ına karın kiinin madde<br />

kullanımına balamaması, eer bırakmı ise yeniden balamaması <strong>ve</strong> kullanılan maddenin<br />

bırakılması için sadece alkol <strong>ve</strong>ya madde kullanım bozuklukları ile deil; travmatik anılar,<br />

stres yüklü yaantılar, çevresel <strong>ve</strong> psikososyal tetikleyiciler ile çalımak gerekmektedir.<br />

Yapılan tüm çalımalar aynı zamanda 1980’lerde dünyada ön plana çıkan “Hayır De” önleme<br />

sloganının günümüzde yeterli olmayacaına <strong>ve</strong> hatta çalımayacaına iaret etmektedir.<br />

iddete uzun süre maruz kalmanın fizyolojik etkisi altında bunalmı ciddi düzeyde madde<br />

baımlılıı olan insanların temiz/ayık kalabilmesinin yolu geçmiinde meydana gelen<br />

344

olaylarla baa çıkabilmesi olarak gözükmektedir. Bu sebeple madde kullanımının zararları<br />

üzerinde konferans <strong>ve</strong>rmenin zarar görmü <strong>ve</strong>ya görmekte olan çocukların madde kullanımını<br />

önlemek için yeterli olmayacaktır. Özellikle geliim çaında kriz <strong>durumlar</strong>ı ile baa<br />

çıkabilmekte gerekli olan becerilere yönelik programlarla beraber önleme çalımaların<br />

yürütülmesi daha yararlı olacak gibi gözükmektedir.<br />

345

346

logo

Ürünler

Kaynaklar

Şirketler

Terms of service
Privacy policy
Cookie policy
Cookie settings
Imprint
Change language
Made with love in Switzerland
© 2024 Yumpu.com all rights reserved

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!