Ulusal Venöz Tromboembolizm Profilaksi ve Tedavi Kılavuzu 2010
Ulusal Venöz Tromboembolizm Profilaksi ve Tedavi Kılavuzu 2010
Ulusal Venöz Tromboembolizm Profilaksi ve Tedavi Kılavuzu 2010
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
86<br />
INR ölçümü yap›lmas› gerekir. Karaci¤er fonksiyon bozuklu¤u olan hastalarda, konjestif<br />
kalp yetmezli¤i olanlarda, s›k diyare olufltu¤unda, diyetle K vitamini al›m› artt›¤›nda<br />
(yeflil yaprakl› sebze a¤›rl›kl› diyet) <strong>ve</strong>ya azald›¤›nda bu de¤erlendirmeler daha k›sa<br />
aral›klarla yap›l›r. Varfarin kanama d›fl›nda, daha nadir olarak karaci¤er fonksiyon<br />
testlerinde bozulma, alopesi, dermatit <strong>ve</strong> ürtiker yapabilir. Varfarin grubu oral<br />
antikoagülanlar pek çok ilaç <strong>ve</strong> besinle etkileflir. Kullan›mda dikkatli olmak gereklidir. 8<br />
Antikoagülan tedaviye kontrendikasyon varsa <strong>ve</strong>na kava inferiora filtre tak›lmas›<br />
düflünülmelidir. 65<br />
Hipotansiyon (sistolik kan bas›nc› ≤ 90 mmHg) <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya flok tablosunun efllik etti¤i<br />
masif PE kan›tland›¤›nda kontrendikasyon yok ise trombolitik tedavi uygulan›r. Sa¤<br />
<strong>ve</strong>ntrikül yüklenme bulgular› oldu¤u halde hipotansif olmayan submasif PE olgular›nda<br />
trombolitik tedavi tart›flmal›d›r. Trombolitik tedavi uygulanan hastalarda daha sonra<br />
s›ras›yla SH <strong>ve</strong> oral antikoagülana geçilir. Kan›tlanm›fl nonmasif <strong>ve</strong> submasif PE<br />
olgular›nda, tedaviye ilk 24 saat içinde oral antikoagülan eklenmesi önerilir. Heparin<br />
kesildikten sonra tedaviye sadece oral antikoagülan ile en az üç ay devam edilir.<br />
Trombolitik tedavi kontrendikasyonu bulunan masif PE'li olgularda hasta cerrahi <strong>ve</strong>ya<br />
mekanik yöntemlerle embolektomi aç›s›ndan de¤erlendirilir. 8<br />
<strong>Tedavi</strong> komplikasyonlar›<br />
Heparine ba¤l› kanama: Heparinin antidotu protamin sülfat; son 60-90 dakikada <strong>ve</strong>rilen<br />
SH'nin tamam›n›, DMAH'lar›n ise %30-70'ini nötralize edebilir. Protamin sülfat bir kerede<br />
50 mg'› aflmayacak flekilde <strong>ve</strong> 10-30 dakikada yavafl intra<strong>ve</strong>nöz injeksiyon <strong>ve</strong>ya serum<br />
fizyolojik içinde infüzyon (>1 saat) fleklinde uygulan›r. Etkisi hemen bafllar <strong>ve</strong> iki saat<br />
sürer. Gere¤inde injeksiyon en az 10 dakika sonra tekrarlanabilir. 8<br />
Her 100 IU SH için gereken protamin sülfat dozu heparin kesildikten sonraki 30 dakika<br />
içinde uygulanacak ise 1.0-1.5 mg; 30-60 dakika içinde <strong>ve</strong>rilecekse 0.5-0.75 mg <strong>ve</strong> 60-<br />
120 dakika aras›nda ise 0.25-0.375 mg olmal›d›r. Ülkemizde 1 ml’si 1000 IU heparini<br />
nötralize eden 10 mg protamin HCl içeren, 5000 IU/5ml'lik protamin HCl formu<br />
bulunmaktad›r. 8<br />
DMAH'lara ba¤l› geliflen kanamalarda, doz son 8 saat içerisinde <strong>ve</strong>rilmiflse 100 antifaktör<br />
Xa'sine karfl›l›k 1 mg protamin ile nötralize edilir (1 mg enoksaparin yaklafl›k 100<br />
anti-faktör Xa IU tafl›r). Doz 8 saatten daha önce <strong>ve</strong>rildiyse protamin dozu daha düflük<br />
olmal›d›r. 8<br />
Protamin sülfat anaflaksiye neden olabilir, bu nedenle yavafl uygulanmal›d›r; en s›k<br />
görülen yan etkisi ise hipotansiyondur. Protamin alerjisi olan hastalarda heparin<br />
antagonisti olarak, toluidin mavisi (5 mg/kg, ‹V yavafl olarak <strong>ve</strong>ya 0.2-0.3 gr oral) <strong>ve</strong><br />
heksadimetrin bromür (heparininin her miligram› kadar <strong>ve</strong> 1 mg/ml olacak flekilde 15<br />
dakikada) gibi heparinle kompleks oluflturabilen di¤er maddeler kullan›labilir. 8<br />
Heparine ba¤l› trombositopeni: Heparin alan hastalarda immün trombositopeni<br />
geliflebilir. Olgular›n üçte birinde, mevcut VTE ilerler <strong>ve</strong>ya yeni <strong>ve</strong>nöz/arteriyel trombüsler<br />
oluflabilir. Antikoagülan tedavinin 5-15. günleri aras›nda (hasta daha önceden heparin<br />
tedavisi ald›ysa daha erken olabilir), trombosit say›s›n›n tedavi öncesi de¤erinin %50'sinin<br />
alt›na indi¤i <strong>ve</strong>ya trombosit say›s›n›n 100000/mm 3 ’ün alt›na düfltü¤ü saptan›rsa heparine<br />
ba¤l› trombositopeni düflünülmelidir. Kesin tan› için trombosit faktör 4-heparin<br />
kompleksine karfl› geliflen IgG bak›lmas› yeterlidir. Mortalitesi %20-30 aras›nda olan<br />
bu tablo geliflirse heparin kesilmelidir. Varfarin; protein C azalmas›na <strong>ve</strong> buna ba¤l›
Change language