Ulusal Venöz Tromboembolizm Profilaksi ve Tedavi Kılavuzu 2010

26
Pulmoner anjiyografi alt›n standart, ancak invazif bir testtir ve günümüzde daha
çok di¤er yöntemlerle kesin tan› konamad›¤› zaman kullan›lmaktad›r. Anjiyografi
uyguland›¤›nda, do¤rudan hemodinamik ölçümler de yap›labilmektedir. 10
Masif PE klini¤iyle yüksek mortalite riski tafl›yan hastalarda yatak bafl›nda
ekokardiyografi yap›lmas›, özellikle reperfüzyon/trombolitik tedavi kararlar›n›n
verilmesi aç›s›ndan yararl›d›r. Ekokardiyografinin yüksek riskli olmayan PE
hastalar›ndaki temel rolü, prognostik gruplama yap›labilmesini sa¤lamakt›r. 10
Pulmoner embolizm tan› algoritmalar›
Pulmoner embolizm flüphesi olan hastalarda giriflimsel ve pahal› bir yöntem olan
pulmoner anjiyografiye gereksinimi mümkün oldu¤u kadar azaltmak amac›yla
ampirik klinik de¤erlendirme, D-dimer, alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi,
seri venöz ultrasonografi, ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi ve spiral BT anjiyografi
gibi de¤iflik tan› yöntemlerini içeren farkl› tan› algoritmalar› uygulanmaktad›r.
Tan›sal algoritmalar›n ço¤u hemodinamik olarak stabil olan ayaktan hastalara
yöneliktir. Tan› stratejileri; klinik tabloya (submasif-masif-nonmasif), yafla, akci¤er
rezervine, ek hastal›klar›n›n varl›¤›na ve fliddetine göre farkl›l›klar göstermektedir. 8
Acil poliklini¤e baflvuran stabil hastalarda tan› algoritmas›
Pulmoner embolizmi düflündüren semptom ve bulgularla acil servise baflvuran
hastalardaki PE prevalans› yaklafl›k %30 civar›nda oldu¤u için öncelikle PE’nin
d›fllanmas› ve gereksiz tan›sal testlerin uygulanmas›n›n önlenmesi gerekir. Öncelikli
olarak klinik olas›l›k de¤erlendirmesi (Tablo 6 ve 7) ve D-dimer testi birlikte kullan›l›r.
Klinik olas›l›k düflük ise düflük duyarl›kl› D-dimer testleri (simpliRED, latex)
kullan›labilir. Düflük ve orta klinik olas›l›kl› olgularda yüksek duyarl›l›kl› testler
[klasik ELISA, h›zl› ELISA (VIDAS), L‹A testi ve turbidimetrik testler] negatif bulunursa
VTE prevalans› düflük oldu¤u için spesifik görüntüleme yöntemlerine gerek kalmaz.
Klinik olas›l›k yüksek ise düflük negatif öngörü de¤erine sahip D-dimer testi yerine
spiral BT anjiyografi, V/Q sintigrafisi gibi ileri görüntüleme yöntemleri önerilir. 8
‹lk aflamada PE tan›s› d›fllanam›yorsa spiral BT anjiyografi, V/Q sintigrafisi ve alt
ekstremite kompresyon ultrasonografisi ile tan›n›n do¤rulanmas› hedeflenirken,
uygun stratejiler ile PE'nin d›fllanmas›na da çal›fl›l›r. 8
Klinik olarak düflük/orta olas›l›kl› hastalarda tek detektörlü spiral BT'nin normal
olmas› tek bafl›na PE'yi d›fllamaz; alt ekstremite ultrasonografisi ile proksimal
trombüsün negatif bulunmas› da gerekir. Ancak ayn› durumda çok detektörlü
spiral BT tek bafl›na d›fllama için yeterli olabilir. Klinik skorlama (düflük/orta),
negatif D-dimer ve çoklu detektörlü BT negatifli¤i ile PE’nin d›flland›¤› iki önemli
çal›flmada, tedavisiz izlenen hastalarda üç ayl›k VTE insidans› %1.1 ve %1.3 olarak
bulunmufltur. Çoklu detektörlü spiral BT'si normal bulunan yüksek klinik olas›l›kl›
hastalarda incelemeye alt ekstremite ultrasonografisi veya V/Q sintigrafisi ile
devam edilmesi gerekir. 8
Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisinin normal bulunmas› durumunda PE
d›fllanmaktad›r. Normal sintigrafi ile PE'nin d›flland›¤› çal›flmalarda hastalarda 3
ayl›k VTE riski %1 civar›nda bulunmufltur. Buna karfl›l›k PE flüphesi olan hastalar›n