Primer Sklerozan Kolanjit ve Safra Yolları Kanseri - Prof. Dr. Sadettin ...
Primer Sklerozan Kolanjit ve Safra Yolları Kanseri - Prof. Dr. Sadettin ...
Primer Sklerozan Kolanjit ve Safra Yolları Kanseri - Prof. Dr. Sadettin ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Primer</strong> <strong>Sklerozan</strong> <strong>Kolanjit</strong><br />
<strong>ve</strong> <strong>Safra</strong> Yolları <strong>Kanseri</strong><br />
<strong>Prof</strong>.<strong>Dr</strong>.<strong>Sadettin</strong> HÜLAGÜ
Vaka Takdimi<br />
• 34 yaşında erkek hasta<br />
Şikayet: Halsizlik , iştahsızlık ,sağ kadran ağrısı ,<br />
ateş -titreme ,idrarda koyulaşma KCFT de<br />
yükseklik<br />
• Hikaye: 2 yıldır devam eden halsizlik<br />
yorgunluık şikayeti son 2 aydır belirgin 5 kg<br />
varan kilo kaybı şikayeti mevcut. Son 1 haftadır<br />
sağ kadran ağrısı ateş <strong>ve</strong> idrarda koyulaşma<br />
şikayeti belirginleşmiş.
Vaka Takdimi<br />
• Öz Geçmiş: 5 yıl önce Ü.Kolit tanısı mevcut.<br />
Halen remisyonda Salofalk 500 mg 3x2 gün<br />
düzensiz kullanıyor. Son 20 gündür ilaç almıyor<br />
Ü.Kolitle ilişkili şikayeti yok.<br />
• Kan Trans, safra kese taşı öyk,İV ilaç-Tattao <strong>ve</strong><br />
alkol öyküsü yok .<br />
• Ailede KC hastalığı öyküsü yok.
Fizik Muayene<br />
•Skleralar ikterik<br />
•Sağ üst kadranda derin palpasyonda<br />
hassasiyet<br />
•Laboratuvar Bulguları<br />
WBC: 22800 , Hbg: 10.4 , Htc: 30.3 ,Plt:424000,<br />
PT/aPTT: 15.6 /28.1, INR: 1.21 AKŞ: 94 AST/ALT: 145/134<br />
ALP/GGT: 876/376 LDH: 399 T.Bil/D.Bil: 3.8/.9<br />
T.protein/Alb: 5.5/ 2.18 Üre /Kreatinin: 26/0.7<br />
• Viral markerlar Negatif
Radyolojik Bulgular<br />
Tüm Batın USG<br />
<strong>Safra</strong> kesesi hidropik görünümde, kese<br />
içerisinde 2 cm’lik kalkül, koledok<br />
proksimal bölümde genişleme, İHSY yer<br />
yer dilate görünümde izlenmiştir.
MRCP<br />
<strong>Safra</strong> kesesi boyutlarında hidropik görünüm,<br />
safra kesesi lümen içersinde taşa ait birkaç<br />
adet hipointens oluşum, İHSY, sağ <strong>ve</strong> sol<br />
ana safra yollarında yer striktür <strong>ve</strong><br />
dilatasyonlar mevcut, koledok proksimal<br />
kesimde lümende şüpheli kitle imajı
• Ampulla doğal izlendi .Koledok selektif kanülize<br />
edildi. Koledok proksimalinde 1 cm alanda<br />
düzensiz daralma mevcut , sağ <strong>ve</strong> sol İHSY da yer<br />
darlık <strong>ve</strong> dilatasyonlar .<br />
• Pank.kanal normal.<br />
ERCP<br />
• 10 mm sfinkterotomi yapıldı. Fırça biyopsisi ile<br />
darlık olan bölgeden sitolojik inceleme alındı.<br />
• Darlık olan bölgeye 10 F plastik stent takıldı.
Tanı : PSK & KOLANJİO-SELLÜLER CA
<strong>Primer</strong> <strong>Sklerozan</strong> <strong>Kolanjit</strong><br />
• Hastalığın tanımı<br />
• Klinik prezentasyon<br />
• Tanı<br />
• Pataloji<br />
• Tedavi<br />
• Komplikasyonlar<br />
• KC Transplantasyonu
PSK<br />
• İlk tanımlama 1924 Delbet tarafından<br />
tanımlanmıştır<br />
• 1970 ERCP yapılmadan önce nadir hastalık<br />
• Yetişkinlerde kolestazisin önemli<br />
sebeblerinden biri<br />
• MRCP <strong>ve</strong> ERCP gelişiminden sonra sıklıkta<br />
artış mevcut.
• Kronik KC hastalığı<br />
• Etyoloji bilinmiyor fakat sıklıkla İBD ile<br />
birliktelik<br />
– Kuzey Avrupada<br />
Tipik özellikler<br />
– Ü.Kolit + PSK olanlarda kolon kanseri riski<br />
yüksek<br />
• <strong>Safra</strong> yollarında diffuz inflamasyon <strong>ve</strong><br />
fibrozis( striktür <strong>ve</strong> dilatasyon)<br />
• Portal Hipertansiyon <strong>ve</strong> Biliyer Siroz gidiş
Epidemiyoloji<br />
• Minnesota –USA<br />
– İnsidans 0.9 / 100.000<br />
•Erkek 1.25/100.000 & Kadın 0.54 /100.000<br />
– Prevalans 13.6/100.000<br />
• Ortalama başlama yaşı<br />
– 1998 öncesi ort 41<br />
– 1998 sonrası ort 37<br />
James RL . Curr Opin Gastroenterol 2008
Etyoloji<br />
•Bozulmuş İmmunregülasyon<br />
– T hücre alt gruplarında değişiklik<br />
– T hücre supresyon fonk. anormallik<br />
– Komplement seviyelerinde anormallik<br />
•İnfeksiyonlar <strong>ve</strong> bakteriyel ürünler<br />
•Portal Bakteriyemi
İnfeksiyon<br />
Kolonik Bak-<br />
Viral ( CMV)<br />
H.Pylori <br />
Otoimminute<br />
Ekzotoksin<br />
Diğer<br />
Bile duct<br />
Aterosklerozis vs<br />
Konak cevabı/ genetik predispozisyon<br />
Biliyer inflamatuvar cevap<br />
Persistans<br />
<strong>Safra</strong> yol.has. progresyon<br />
<br />
Rezolüsyon<br />
Kronik Kolestazis<br />
Biliyer Siroz<br />
Kolanjiokarsinom
PSK & Genetik<br />
Gen Tip Variation<br />
TNF –alfa Cytokine G/A substition<br />
Stromelysin<br />
Matrix<br />
Metalloproteinase<br />
5A/6A alleles<br />
MİCA MHC molecule *002/*008 alleles<br />
CCR5-Delta 32 Chemokine 32 base pair deletion<br />
ICAM-1 Adshesion molecule K469E<br />
HLA B8 %60 + ….kontrol % 25<br />
HLA A1 B8 DR3 % 40 + ….kontrol % 12<br />
HLA DR 4 koruyucu özelliği var
klinik<br />
•% 20 vaka intra hepatik safra yollarını<br />
•% 5 vaka interlobular –smal duct PSK<br />
– Daha iyi seyirli<br />
– İBD li hastaların erken döneminde genelde tanı<br />
– Uzun dönemde dönem prognoza İBD nin etkisi (-)<br />
•% 10 hastada o<strong>ve</strong>rlap PSK + OİH<br />
çocuklarda OİH birlikteliği daha fazla<br />
James RL . Curr Opin Gastroenterol 2008
Klinik prezentasyon<br />
•Kolestazis ( Alkalen Fosf. yükseklik)<br />
– Kaşıntı-halsizlik-sağ üst kadran ağrısı-sarılık<br />
•Sıklıkla Kolit birlikteliği (Ü.Kolit > Crohn )<br />
•Kolanjiografide anormallik<br />
•Bazı vakalar asemptomatik olabilir
Klinik Prezentasyon<br />
%<br />
Semptomsuz 15-44<br />
Semptomatik<br />
Halsizlik 75<br />
Kaşıntı 70<br />
Sarılık 30-69<br />
Hepatomegali 34-62<br />
Karın Ağrısı 16-37<br />
Kilo Kaybı 10-34<br />
Assenden <strong>Kolanjit</strong> 5-28<br />
Hiperpigmentasyon 25<br />
Varisiyel kanama 2-14<br />
Assit –H.Ensefalopati 2-10
PSK & İBD<br />
Kronik<br />
Ülseratif<br />
Kolit<br />
2000 / 10 6<br />
PSK<br />
50 / 10 6<br />
100 / 10 6<br />
Crohn Hast + PSK Kontrol<br />
CARD 15 % 15.6 % 9<br />
James RL . Curr Opin Gastroenterol 2008
PSK & İBD<br />
•PSK hastaların % 60-80 de İBD<br />
•Ülseratif Kolit > Crohn ( 5 :1)<br />
•PSK de Crohn daima kolon yerleşkeli<br />
•Ülseratif Kolitli hastaların % 4-5 de PSK
Tanı Kriterleri<br />
• <strong>Safra</strong> Yollarının herhangi bir bölümünü<br />
tutan tipik kolanjiografik anormallik<br />
• Klinik <strong>ve</strong> Biyokimyasal bulgular<br />
– İBD öyküsü,Kolestazis semptomları<br />
– Alkale Fosfataz 2-3 kat artış > 6 ay
Dışlanması gereken hastalıklar<br />
• AİDS kolanjiopati<br />
• <strong>Safra</strong> yolları malignitesi ( PSK ekarte edilmeli)<br />
• <strong>Safra</strong> yol. Cerrahi-travma<br />
• Koledokolithiazis<br />
• <strong>Safra</strong> yolları konjenital anormallikleri<br />
• İ.Hepatik kistlerin kostik maddelerle tedavisi<br />
• <strong>Safra</strong> yol.iskemik darlıkları<br />
• İntra-arteryel kemoterapiye bağlı darlıklar
KCFT<br />
• Alkalen Fosfataz hemen daima yüksek<br />
• AST <strong>ve</strong> ALT < 5 kat normal<br />
• Bilirubin-Albumin-Protrombin zamanı<br />
genelde tanı esnasında normal
PSK & Otoantikorlar<br />
p-ANCA % 84<br />
Anti Kardiyolipin % 66<br />
AMA < % 2<br />
ANA % 53<br />
SMA % 35<br />
Angulo P. J Hepatol 2000:32 182-187
p-ANCA & Hastalıklar<br />
PSK % 80<br />
İdiyopatik Ü.Kolit % 75<br />
Otoimmun Hepatit % 80<br />
PBS % 30
Diagnostik Kolanjiografi<br />
•ERCP en sık kullanılan<br />
•PTK nadir kullanılır<br />
•MRCP<br />
– Non invasi<strong>ve</strong><br />
– Radyasyon (-)<br />
– Cost-effektif
Koledok<br />
P.Kanal
Multifokal<br />
darlıklar<br />
Dilatasyon<br />
Multifokal<br />
darlıklar
PSK & Görüntüleme<br />
• Multifokal darlık <strong>ve</strong> genişlemeler<br />
– Hem intra hem ekstra hepatik safra yolları<br />
– Genelde diffuz<br />
– % 20 sadece intra hepatik<br />
– % 5 olgu small duct-ERCP normal<br />
– % 15 hastada sistik kanal <strong>ve</strong> s.kesesi<br />
tutulumu mevcut
Karaciğer Biyopsi<br />
• Tanıya doğrulamada yardımcı olabilir<br />
• Otoümmin Hepatitli o<strong>ve</strong>rlapler dışlanabilir<br />
• Küçük safra yollarını tutan PSK<br />
– Kolanjiografi normal<br />
• Prognoz hakkında fikir <strong>ve</strong>rebilir<br />
• Bazı vakalarda gerekmeyebilir.
Tipik Histoloji<br />
• Periduktal Fibrozis<br />
• <strong>Safra</strong> yolları kaybı,Duktopeni<br />
• Duktular reaksiyon<br />
• Bakır birikimi<br />
• Small duct PSC<br />
• Değişken fibrozis
<strong>Safra</strong> kanalı<br />
Konsantrik Fibrozis
Kolestatik<br />
Rozet
Biliyer Siroz
Histolojik evrelendirme<br />
Stage I -Portal Stage<br />
Stage II – Periportal Stage<br />
Stage III<br />
Stage IV<br />
Portal <strong>ve</strong>ya safra yollarının<br />
inflamasyonu, periportal<br />
fibrozis,atrofi<br />
Portal <strong>ve</strong> periportal Fibrozis<br />
Ductular proliferasyon +/-<br />
Piece meal necrozis +/-<br />
Bridging nekroz & Fibroz<br />
Septalar<br />
Siroz<br />
Ludwig L. Hepatology 1981
Küçük safra yolları & PSK<br />
• Tüm PSK olguların % 5<br />
• Kolanjiografi normal fakat biyopside PSK<br />
• Daha iyi seyretmekle beraber klasik PSK’e<br />
ilerliyebilir.<br />
• U.Kolit +/- olabilir
PSK & PBS<br />
PSK<br />
PBS<br />
Kolestazis + +<br />
Kolit Anemnezi + -<br />
AMA - +<br />
KC Biyopsi Onion Skin Fibrozis Florid duct lesion<br />
Kolanjografi Anormal Normal
Doğal Seyir<br />
Tanıdan sonra ort. yaşam 12- 17 yıl
PSK & Prognoz<br />
Mayo Kl.<br />
174<br />
Multicenter<br />
426<br />
New Mayo<br />
406<br />
Kings Col.<br />
126<br />
Norway<br />
Sweden<br />
305<br />
Bilirubin Biluribin Bilirubin Hepatomegali Bilirubin Bilirubin<br />
Yaş Yaş Yaş Alkalen Fos. Yaş Yaş<br />
Histalojik<br />
Stage<br />
Histlojik<br />
Stage<br />
Albumin<br />
Histolojik<br />
Stage<br />
Histolojik<br />
Stage<br />
Hemoglobin Splenomegali Varis kan. Splenomegali<br />
İBD<br />
AST
Mayo Klinik Risk Fak & Survi
Spesifik Tedavi<br />
•<strong>Primer</strong> önleyici medikal tedavi yok<br />
•Dominant striktürlere dilatasyon<br />
•Cerrahi tedavi nadiren ihtiyaç duyulur<br />
•Transplantasyon
PSK & Tedavi<br />
Kronik Kolestazis<br />
Kasıntı<br />
Vitamin Eksikliği<br />
Metabolik Kemik Hastalığı<br />
Steatore<br />
Spesifik Komplikasyon<br />
<strong>Safra</strong> kesesi tası<br />
Koledokolitiazis<br />
Dominan biliyer striktür-<br />
Kolanjio karsinom<br />
Peristomal Varisler<br />
Siroz <strong>ve</strong> Komplikasyonları
Medikal tedaviler<br />
Penicillamine Cholchicine Mycophenolate<br />
Mofetil<br />
Cyclosporine Methotrexate Silymarine<br />
Pentoxifylline Budesonide Tacrolimus<br />
Nicotine Pirfenidone UDCA<br />
Azathioprine<br />
Etanercept
Kaşıntı & tedavi<br />
İlaç<br />
Doz<br />
UDCA<br />
Cholestyramine<br />
Naltrexone<br />
Rifampin<br />
15-30 mg/kg/gün -Oral<br />
4 gr/gün x 4 / gün Oral<br />
50 mg/ gün Oral<br />
150-300 mg x2-3/ gün<br />
Aktif Karbon-Plasmaferezis<br />
Foto terapi –Propofol vs
Kolestazis & Tedavi<br />
Vitamin Eksikliği<br />
Tedavi<br />
Vit A % 40 25-50 000 Ux2-3/hafta-Oral<br />
Vit D % 14 25-50 00 Ux2-3/ hafta Oral<br />
Vit E % 2 100 U / gün Oral<br />
Vit K % 5-10 mg/ gün Oral<br />
Jorgensan RA. J Clin Gastroenterol 1995
Metabolik kemik hastalığı<br />
• Osteoprozis > Osteomalasi<br />
– Sigara & Alkol (-)<br />
– Özellikle Ü.Kolit nedeniyle K.steroid<br />
kullananlarda progresyon<br />
– Bayanlarda hormon replasmanı<br />
– Ca +/- Vit D<br />
– Biphosphonatlar faydalı olabilir<br />
– Steroidler kemik hast. Artırabilir<br />
– Calcitonin önerilmiyor
Steatore<br />
•Barsaklarda safra tuzlarının azalması<br />
•Kronik Pankreatit<br />
•Celiac hastalığının birlikteliği
Safta tası<br />
• Hastaların 1/3 de gözlenir.<br />
• Kronik kolestazis <strong>ve</strong> bakteryel kolanjit kese<br />
<strong>ve</strong> koledokta taş oluşumunu hızlandırır.<br />
• Endoskopik tedavi en iyi seçenek
Peristomal varislerin tedavisi<br />
• Proktokolektomi sonrası<br />
ileostomi ağzında gelişir.<br />
• Patogenez Özofagus<br />
varisleriyle benzer<br />
• Lokal önlemler nadir<br />
etkili<br />
• TİPS,Cerrahi shunt,KC<br />
transplantasyonu etkili<br />
olabilir
PSK & striktür<br />
• Dominant darlıklar % 7 olgu( 10 yıl takip)<br />
• Genelde ekstra hepatik bölgede oluşur<br />
– Sarılık-kaşıntı-kolanjit<br />
• Dominant darlıkta ERCP-sitoloji önemli<br />
• Kısa süreli plastik stent tedavisi gerekebilir<br />
– Cerrahiden kaçınılır(Transplant için)<br />
– <strong>Prof</strong>laktik antibiyotik faydalı
•Darlıkları tespit<br />
– Ekstra hepatik < 1.5 mm<br />
– Sağ-sol hepatik < 1.0 mm<br />
PSK & ERCP<br />
•Dilatasyon <strong>ve</strong> stent işlemi<br />
•Beningn & Malign tespiti
PSK & ERCP<br />
•Standart teknik kullanılır<br />
•Kolanjiografide kontrast drene edilemezse<br />
enfeksiyon riski yüksek<br />
•ERCP öncesi <strong>ve</strong> sonrası birkaç gün<br />
antibiyotik kullanılır.<br />
•MRCP özellikle terapötik işlemin<br />
planlanmasında önemli.
PSK & ERCP<br />
• Dominant striktüler tedavi edilmeli<br />
• Prestenotik biliyer ağacın durumu önemli<br />
• Doku örneği <strong>ve</strong> etkili antibiyotik zorunlu<br />
• Sarılığın tedavisi<br />
• Stentle etkin terapi<br />
• Balon dil- stent uygulama ( 10-14 gün)<br />
• Mümkünse sfinkterotomiden kaçınmak
PSK & Kısa süreli stent<br />
• Biliyer sfinkterotomi<br />
• Push dilatasyon<br />
• 7-10F stent takma<br />
• Ort.stent kalış süresi 11 gün<br />
Tedavi etkinliği -Kolestazis <strong>ve</strong> semptomların kaybolması -<br />
-1. yıl % 80 ….3. yıl % 60<br />
Ponsioen CV Am J Gastroenterol 1999<br />
• Endoskopik tedavi +UDCA tedavi etkinliği daha<br />
artmaktadır<br />
Stiehl A . J Hepatol 2002
PSK-Kolanjio-karsinom<br />
• Klinik gidişte % 10-30 olguda<br />
• Hastalığın aktivitesiyle ilişkisiz<br />
• Tarama testi yok<br />
– *Serum Tripsinojen 2 > Ca 19-9 a daha duyarlı<br />
• Brush sitoloji sensitivite % 50<br />
– Tümör marker-DNA <strong>ve</strong> moleküler teknikle<br />
artabilir<br />
• Ort.yaşam………..5 ay<br />
*James RL. Current Opinion in Gastroenterology 2008
PSK-Kolanjio-karsinom
PSK-Kolanjio-karsinom-radyoloji<br />
•Spesifik olmayan dolum defekti<br />
•Sludge/ debris ;<br />
– Kontrast içermeyen dolum defekti<br />
– İnflamatuvar lezyonlar
Kanser & Risk<br />
Kolanjiokarsinom<br />
•Hayat boyu risk % 10-30<br />
•İnsidans % 0.5-1<br />
•Sigara <strong>ve</strong> İBD riski artırabilir<br />
•Ca 19-9<br />
– Tarama testi için yetersiz<br />
•Diğer kanserler : Pankreas,KC,Kolon
Kolanjio-karsinom<br />
Kolanjiografik kriterler<br />
– Stenozis<br />
Genişlik < 2 mm<br />
Uzunluk > 5 mm<br />
– Düzensiz biçim-şekil<br />
– Pre-stenotik dilatasyon
PSK-Kolanjio-karsinom
PSK-Kolanjio-karsinom<br />
Erken Tanı<br />
•Kolanjiografi<br />
•Brush sitoloji<br />
– Spesifite<br />
– Sensitivite % 50<br />
•Tümör markerları <strong>ve</strong><br />
•DNA <strong>ve</strong> moleküler teknolojiile artabilir.<br />
• FISH -DİA
FİSH yöntemi & Malignite
Kolanjio-Karsinom –PET <br />
• Position emission tomography<br />
(PET) fluoro-2-deoxy-D-glucose)-<br />
Malign hücrelerde yüksek oranda<br />
glukoza metabolizması nedeniyle<br />
birikir.<br />
• Özellikle small CCC da önemli<br />
yüksek sensitivite <strong>ve</strong> spesifite<br />
Danimarka dan küçük bir çalışma<br />
* Aksi çalışma var<br />
Keiding S ..Hepatology 1998<br />
* Fe<strong>ve</strong>ry J Hepatol 2005
Kolanjioskop<br />
Kolanjioskopik kriterler<br />
– Kitle görülmesi<br />
– Ciddi ülserasyon
Kolanjioskop
İntraduktal Ultrasonografi<br />
Endikasyon<br />
– Taş şüphesi<br />
– Darlıkların değerlendirilmesi<br />
– Lokal tümör stage
Kolanjio-karsinom-<br />
İntraduktal Ultrasonografi<br />
Avantajlar<br />
• Proksimal biliyer sistem<br />
daha iyi değerlendirilir<br />
• Darlık etrafındaki<br />
sağhepatik arter <strong>ve</strong> portal<br />
<strong>ve</strong>nin değerlendirilmesi<br />
Limitasyon<br />
• Penetrasyon derinliği<br />
sınırlı<br />
• Fiyat
Kolanjio-karsinom & Tedavi<br />
•Foto dinamik tedavi<br />
•Radioterapi<br />
•Kemoterapi<br />
•Brakiterapi<br />
•Transplant öncesi Rad & Kemo.
Sürvi 1. yıl % 90-97 5. yıl % 85-88<br />
Rejeksiyon,İnfeksiyon,Nüks ,Kolon Ca önemli problem
Kolanjio-Karsinom<br />
İntra Hepatik<br />
CCA<br />
Ekstra Hepatik<br />
CCA<br />
Palyatif Tedaviler<br />
RCT<br />
•Radioterapi<br />
•Kemoterpi<br />
Rezeke Edilebilir<br />
Takip<br />
NeoAdjuvan<br />
/Adjuvan terapi<br />
RCT<br />
Rezeke Edilemeyen<br />
Hilar CCA--OLT<br />
OLT (-)<br />
Kolestaz + Kolestaz -<br />
Stent<br />
Kontantinos N Gastroenterology 2005<br />
Palyatif Tedaviler<br />
RCT<br />
•Fotodinamik Ted.<br />
•Radioterapi<br />
•Kemoterapi
Özet<br />
• PSK safra yol. inf. + fib.ile giden progressif<br />
kolestatik bir hastalık<br />
• Hastalık genelde progressif özellikte<br />
• Genç-orta yaş erkeklerde fazla – sıklıkla Ü.Kolit +<br />
• Dominant striktüler mutlaka tedavi edilmeli<br />
– Kolanjiokarsinom <strong>ve</strong> Kolon kanseri riski önemli<br />
• Yüksek doz UDCA şu an en etkili tedavi<br />
• KC transplant önemli-% 20 nüks var
Change language