Mide Kanseri - Prof. Dr. Sadettin Hülagü
Mide Kanseri - Prof. Dr. Sadettin Hülagü
Mide Kanseri - Prof. Dr. Sadettin Hülagü
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
MİDE KANSERİ<br />
<strong>Prof</strong>.<strong>Dr</strong>.<strong>Sadettin</strong> HÜLAGÜ
<strong>Mide</strong> Tm<br />
• Son yıllarda 50 yaşın üstündekilerde dramatik bir azalma<br />
tespit edilmiştir.Bunda çevresel faktörlerin düzeltilmesi etkili<br />
olabilir diye düşünülmektedir.<br />
• İnsidans dünyada %9,9<br />
• Erkeklerde 2 kat daha fazla<br />
• ABD’de ortalama yaş 68- 5 yıllık sürvide hastalığın teşhis<br />
edildiği andaki stage ile çok yakından ilişkilidir.<br />
• Japonya’da hastalığın insidansı güneydoğu Asya ülkelerine<br />
oranla 10 kat daha fazladır.
• %50 vaka Antrumda, kalan kısmı Korpus, Fundus ve<br />
KÖB altı. Son 3 dekadda Fundus, Kardiya ve GÖS Adeno<br />
kanserleri %27’ den %44’e yükselmiştir.<br />
• %40-50 polipoid tip<br />
• %40-50 ülseratif tip<br />
• %7 linitis plastica… kötü prognoz<br />
%2 süperfisyel yayılım muskularis propriaya yayılmadan<br />
seyreder.Bu nedenle erken evre mide ca olarak algılayanlar<br />
vardır.
ETYOLOJİ:<br />
Diyet<br />
- Yüksek karbonhidratlı yüksek tuzlu yiyecekler<br />
- Küflü tahılla temas etmiş yiyecekler<br />
- Taze meyva ve sebzenin az tüketilmesi.<br />
- Kurutulmuş balık, soya salçası, paketlenmiş<br />
yiyecekler (Japonya)
• Buzdolabındaki derin dondurucu kullanımı ile kanser insidansı<br />
anlamlı olarak düşmüş olabilir.<br />
•Kolombiya’da yapılan bir çalışmada yüksek riskli bölgede hastaların<br />
idrarında nitrat oranı fazla bulunmuştur.<br />
• Ayrıca bu yüksek risk gruplarında olanlarda kronik atrofik gastrit ve<br />
intestinal metaplazi yüksek orandadır.<br />
• Nitratlar et, balık, sebzede bolca vardır. Ağız ve midede nitratreducing<br />
bakteri bulunması ile nitratlar nitritlere dönüşür<br />
(bakterilerin ürettiği nitrat redüktaz ile). Bunlar da sonradan<br />
nitrosamide ve nitrosaminlere dönüşür.<br />
• Afloksin, biber, vitamin ve mineral eksikliği ve yumuşak sular<br />
risk artımında rol oynayabilirler.
• Tütün, Alkol ve İlaçlar: Alkol ve sigara özellikle displazi<br />
mevcudiyetinde riski oldukça anlamlı artırırlar.<br />
• Asit azaltıcı cerrahi işlem ve atrofik gastrit:<br />
• nitrit seviyesinde artım mevcuttur. Gastrik nitratların %20’si diyetten<br />
gelmektedir. Nitratların en büyük kaynağı sebzelerdir.<br />
•Aspirine kullanımı COX 2 inh.ile riski azaltmaktadır<br />
•Vit C ve E gibi bileşimler nitrozamidlerden sekonder amin<br />
ve nitrat yapımını azaltmaktadır.<br />
•1gr Askorbik asit veya 400mg -tokoferol alanlarda bu oluşum<br />
anlamlı şekilde azalma göstermektedir.<br />
• Helicobacter Pylori:<br />
Riski artırmaktadır.
RİSK FAKTÖRLERİ<br />
A) Belirgin ve takibi önerilen<br />
- Yüksek derecede displazi<br />
- Familyal Adenomatöz polip<br />
- Gastrik Adenomlar<br />
- Barret’s Özofagus (Cardia ve gastroözafajiyal<br />
bileşkede)
RİSK FAKTÖRLERİ<br />
B) Belirgin<br />
- İntestinal metaplazi<br />
- Kronik Atrofik Gastrit<br />
- Helicobacter pylori İnfeksiyonu<br />
- Herediter Nonpolipozis Colorectal Kanser (HNPCC- Lynch II)<br />
- Post-gastrektomi sonrası<br />
- <strong>Mide</strong> kanserli hastaların 1.derece akrabaları
RİSK FAKTÖRLERİ<br />
C) Muhtemel<br />
- Pernisyöz Anemi<br />
- Peutz- Jeghers Sendromu<br />
- Menetrier Hastalığı<br />
- Hamartomalar
RİSK FAKTÖRLERİ<br />
C) Muhtemel<br />
- Sigara<br />
- Fazla tuzlu, paketlenmiş,tütsülenmiş yiyecekler.<br />
- Kötü şartlarda konserve edilmiş yiyecekler,<br />
- Meyve ve sebzelerin düşük oranda tüketilmesi<br />
- <strong>Mide</strong> ülseri
RİSK FAKTÖRLERİ<br />
D) Şüpheli<br />
- Hiperplastik polip<br />
- Fundik gland polip<br />
- Benign gastrik ülserler<br />
- Aşırı alkol tüketimi
Kronik Atrofik Gastrit<br />
<strong>Mide</strong>de bulunması gereken yerlerde<br />
özelleşmiş glandular dokunun bulunmaması<br />
Özellikle intestinal tip kanserlerde multi<br />
atrofik gastrit tip riski artmaktadır.<br />
6 kat artmış risk<br />
Önemli olan yaygınlığı
Kronik Atrofik Gastrit<br />
İki çeşidi mevcuttur:<br />
- Multifokal Atrofik Gastrit Hp’ ye<br />
sekonder intestinal metaplaziyle birlikte:<br />
- Diffüz Korporal Atrofik Gastrit <br />
Antipariyetal - anti-intirinsik faktör<br />
bulunmasıyla karakterize<br />
- Korpus ve fundusa lokalize<br />
- Pernisyöz anemiyle birlikte
Kronik Atrofik Gastrit<br />
Glandlarda azalma ve belirgin mukoza incelmesiyle karakterize,<br />
endoskopik olarak düzleşmiş mukoza , tipik rugaların kaybıyla<br />
tanı konabilen kronik atrofik gastrit
İntestinal Metaplazi<br />
• Tip I Komplet Tip İntestinal Metaplazi -->paneth<br />
hücreleri, sialomüsin salgılayan goblet hücreleri<br />
absorptif hücrelerden oluşur-->Gastrik Kanser<br />
riskini ARTTIRMAZ<br />
• Tip II Metaplaziyle kendini gösterir --> daha az<br />
absorptif hücreler, daha az kolumnar hücreler ve<br />
sulfomüsin salgılayan goblet hücreleri<br />
• Tip III Tip I ve Tip II arasında kalan , daha çok<br />
TipII’ ye benzeyen öncelikle sulfomüsin salgılayan<br />
tip
İntestinal Metaplazi (İM)<br />
• Tip II ve III İM, % 80 ( intestinal tipte ve diffüz<br />
yayılımlı) Gastrik Kanser riskini arttırır<br />
• Tip III İM, daha büyük bir risk faktörü, daha yakın<br />
bir zamanda Erken <strong>Mide</strong> <strong>Kanseri</strong>ne dönüşüyor<br />
• Önemli olan İM nin midedeki yaygınlığı farkına<br />
varıldığında multipl endoskopik biopsiler alınmalı<br />
• p53 mutasyonu intestinal metaplazi (%38) &<br />
gastric displazi (%58)
Gastrik Displazi<br />
• Hafif displazi % 60 geriler<br />
% 10-20 yüksek dereceli displaziye<br />
ilerler<br />
• Orta dereceli displazi % 20-40 yüksek<br />
dereceli displaziye ilerler<br />
• Yüksek dereceli displazilerin Çok azı geriler %<br />
75 – 100’ ü 2 yıl içinde gastrik kansere ilerler<br />
• İleri evre kanserlerde % 5-80 HGD tespit edilmiştir.
Gastrik Displazi<br />
İlerlemiş ve yayılım göstermiş Gastrik Displazi
Gastrik Displazi<br />
Yüksek derecede displazili doku<br />
≈ Gastrik Kanser<br />
Çünkü ; yüksek dereceli displazi<br />
hastaların yapılan incelemelerinde<br />
Hastaların % 40 – 100’ünde beraberinde<br />
gastrik kanser fokusları da mevcut
Gastrik Displazi<br />
III. Kategorideki hastalar (düşükten<br />
orta dereceli displaziye kadar olan<br />
aralıktakiler)<br />
endoskopik olarak takip edilebilirler<br />
Yüksek dereceli displazililer<br />
IV. kategorideki hastalar<br />
endoskopik veya cerrahi rezeksiyonla<br />
tedavi edilmelidir
<strong>Mide</strong> Polipleri<br />
• > % 90 hiperplastik polip<br />
• 1 cm den büyük olanlarda risk artmakta<br />
• % 1’ inden azında malign transformasyon<br />
gözlenir; displazi ve/veya intestinal metaplazi<br />
alanları varsa intestinal tip gastrik kanser<br />
gelişebilir<br />
• Adenomlar daha fazla malignleşiyor ~% 11<br />
• Endoskopik olarak takip edilenlerinde takip edilen<br />
4 yıl içerisinde displazi CİS gelişiyor<br />
• HP eradikasyonu regresyon yapabilir
Gastrik Polipler<br />
• Fark edildiklerinde polipektomi yapılmalı<br />
• Son çalışmalardan birinde Hp<br />
eradikasyonunun adenom Karsinom<br />
dönüşüm riskini azalttığı gözlenmiş
Postgastrektomi<br />
• Benign sebeplerle yapılan gastrik cerrahi<br />
> 20 yıl sonrasında gastrik kanser gelişme<br />
riski artıyor<br />
• Daha çok 50 yaşın altında rezeksiyon<br />
yapılmış olanlarda<br />
• Daha çok anastomoz kenarı veya üzerinde<br />
daha seyrek intestinal tarafta kanser gelişir.
Postgastrektomi<br />
• Daha çok 50 yaş üzeri erkeklerde<br />
(muhtemelen daha önce peptik ülser<br />
nedeniyle ameliyet olduğu için)<br />
• % 5 hastaya tanı konulduğunda hastalık<br />
ilerlemiş ve 2 yıllık sağkalım oranı<br />
% 10’ dan az
Postgastrektomi<br />
• Postgastrektomide muhtemel malignleşme<br />
sebepleri:<br />
* Bakteriyel aşırı çoğalmaya bağlı <br />
hipoklorhidri nitrit yapımının artımı<br />
* Safra tuzları ve pankreatik enzimlerin<br />
reflüsü<br />
* Kalan gastrik mukozada atrofi
Postgastrektomi<br />
• Billroth II’ de safra reflüsü daha fazla<br />
olduğu için malignite gözlenme ihtimali<br />
yaklaşık 4 kat artmış<br />
• Düşük riskli bölgelerde yaşayan ve<br />
gastrektomi yapılmış hastaları kontrole<br />
alalım mı hala bir görüş birliği yok.
Menetrier Hastalığı<br />
• Tanım; yüzeyel mukus hücrelerinde hipertrofi,<br />
pariyetal şef hücrelerde atrofi fundik mukozada<br />
kalınlık artışı<br />
• Bir protein kaybettirici enteropati ve hipoklorhidri<br />
hali<br />
• Alfa TGF veya bunla ilşikili peptid EGF yapımı<br />
artmış Anti EGF antikorları kullanılarak<br />
yapılan çalışmalarda gösterilen hipertrofiyi geri<br />
döndürmede başarılı olduğu bildirilmiştir.
Menetrier Hastalığı<br />
Hastaların % 15’ inde gastrik kanser ve<br />
displazi gözleniyor<br />
Hasta sayısı az olduğu için takipte bir<br />
görüş birliği yok
Gastrik Ülser<br />
• Gastrik kanser, ülserin tabanına lokalize ise<br />
yüksek olasılıkla ülser kaynaklı<br />
• Gastrik ülserlerin % 10’ u gastrik kansere<br />
dönüşüyor<br />
• Endoskopi ile erken tanı mümkün<br />
• Gastrik kanser – gastrik ülser arasındaki<br />
ilişki muhtemelen Hp ile ilgili
MİDE KANSERİNDE GENETİK ANOMALİLER<br />
Anormallik Gen Görülme Sıklığı<br />
DNA Aneuplo 70<br />
Tümör Supressor Gen p53 60<br />
(Allelik Gen) APC 30<br />
MCC 30<br />
DCC 25<br />
Mikrosatellit İnstabilite 25<br />
Onkogen Amplifikasyonu K-sam 15<br />
C-met 7<br />
Erb- B-2 7<br />
Onkogen Mutasyonlar Ras 5
<strong>Mide</strong> kanseri<br />
Diffüz tip kötü differansiye<br />
Ailevi risk faktörü bu grupta önemli<br />
FAB lı hastalarda gastrik adenom % 35-100<br />
Fundik poliplerden kanser gelişme riski yüksek<br />
(HNPCC) …%11 ort yaş.56 …5 yıllık sürvi 7<br />
İntestinal tip daha çok çevresel faktörler ve diyetle<br />
ilgili-H.Pylori ilişkisi<br />
• Sık gözlenen tümör tipi intestinal tip<br />
• Gastric carcinoma–associated antigen MG7-Ag % 80<br />
vakada pozitif
Lauren Sınıflaması:<br />
Intestinal tip: Genelde polipoid tipte. Cerrahi daha iyidir.<br />
Diffüz tip: Gland formasyonu olmaksızın diffüz yayılımlıdır.<br />
Iyi diferensiasyon göstermez. Taşlı yüzük hücreleri içerir. Müsin<br />
salgılarlar.<br />
Adenoskuamöz olanlar, diferensiye undiferensiye olarak ikiye<br />
ayrılırlar.Krukenberg tümörleri, periton, mezenter veya diğer<br />
bölgelere yayılım.
İntestinal tip kanser gelişiminde;<br />
Normal mukoza<br />
Helicobacter Pylori<br />
Kronik Atrofik Gastrit<br />
Atrofik Gastrit<br />
p53 mikrosatellit instabilitesi<br />
İntestinal Metaplazi<br />
Düşük Dereceli Displazi<br />
Yüksek Dereceli Displazi<br />
<br />
GASTRİK KARSİNOM<br />
APC / -catenin
Çevresel fak. -sigara,<br />
malnutrisyon,yüksek tuz<br />
Alımı,vitamin eksikliği<br />
HELİCOBACTER PYLORİ<br />
ENFEKSİYONU<br />
Konağa ait faktörler<br />
IL-1 beta<br />
polimorfizm<br />
Gastrin<br />
Yüksek asit output<br />
Antrum predominant<br />
gastrit<br />
Düşük asit output<br />
Diffuz gastrit<br />
Korpusta H.P kolo<br />
nizasyonunda artma<br />
+<br />
Artmış duodenal<br />
asit yükü<br />
Bakteriyel Vir.Fak.<br />
Cag A +, vacA s1<br />
Duodenumda Gastrik metaplazi<br />
H.Pylori kolonizasyonu<br />
Atrofi<br />
Yoğun inflamasyona bağlı<br />
Duodenal mukozanın zayıflaması<br />
GASTRİK ÜLSER VE KANSER<br />
DUODENAL ÜLSER
Erken evre<br />
<strong>Mide</strong> Ca<br />
Geç evre<br />
<strong>Mide</strong> Ca<br />
Asemptomatik %80 %5<br />
Peptik ülser semptomları %10 %20<br />
Bulantı<br />
Kusma<br />
%8 %30<br />
Anoreksi %8 %30<br />
Erken doyma %5 %20<br />
Abdominal ağrı
Semptomların Süresi<br />
3aydan az %40<br />
3-12 ay %40<br />
12 aydan fazla %20
Malign ülser- Benign ülser Radyolojik özellikleri:<br />
Benign <strong>Mide</strong> Ülseri<br />
- Simetrik çevreli ve oval ülser krateri<br />
- Etrafındaki ödem dokusunun düzgün olması<br />
- Ülser krateri mideden dışarıya doğrudur (Tangential görünümde)<br />
- Ülserin uzanan düzenli, simetrik, radyasyon gösteren mide pilileri<br />
- Bitişik mukoza normal<br />
- Nodüler yapı, kitle etkisii distansiyon kaybı YOKTUR.
Malign ülser- Benign ülser Radyolojik özellikleri:<br />
Malign <strong>Mide</strong> Ülseri<br />
Asimetrik düzensiz ülser kriteri<br />
Düzensiz kitlenin üzerinde ülser krateri<br />
Düzensiz distorsiyone olmuş mide pilileri<br />
Bitişik mukoza infiltre ve rijiddir. Peristaltizme katılmaz.<br />
Nodüler yapı, kitle etkisi ve distansiyon kaybı vardır.
MUKOZA<br />
SUBMUKOZA<br />
Muskularis propria<br />
Seroza<br />
Polipoid tip erken mide ca
MUKOZA<br />
SUBMUKOZA<br />
Muskularis propria<br />
Seroza<br />
- Elevated Flat Depressed<br />
Superficial tip erken evre mide ca
Mukoza<br />
Submukoza<br />
Muscularis propria<br />
Seroza<br />
Excavated tip erken mide ca
TYPE-I<br />
TYPE-II- ülseratif<br />
TYPE-III ülseroinfiltratif TYPE-IV infiltratif<br />
Borman’ın ilerlemiş kanser sınıflaması
Gastrik Adenokanserin Prognostik Özellikleri<br />
İyi Prognoz<br />
- Erken <strong>Mide</strong> <strong>Kanseri</strong> (mukoza- submukoza)<br />
- Erken TNM Stage<br />
- Nodal tutulumun olmaması<br />
- Kür için rezektabl olabilirlik.
Gastrik Adenokanserin Prognostik Özellikleri<br />
Kötü Prognoz<br />
- İleri TNM evresi<br />
- Kür için rezeksiyon <br />
- Aneuploid Tümörler<br />
- Proksimal mide yerleşimi (üst 1/3)<br />
- Büyük hacimli ilerlemiş tümörler<br />
- Peritoneal tutulum<br />
- Malign Ascites<br />
- Linitis Plastica
Lokal Metastaz<br />
- Özafagogastrik Bileşke<br />
- Dalak<br />
- Lokal ve bölgesek nodlar<br />
- Gastrik outlet obstrüksiyonu<br />
- Transvers Kolon (Gastrokolik Fistül)
Uzak Metastaz<br />
- Beyin<br />
- Virchow’s Nodülü (sol supraklaviküler)<br />
- Irish Nodülü (sol axiller)<br />
- Akciğer<br />
- Kemik<br />
- Karaciğer
Uzak Metastaz<br />
- Sister- Mary- Joseph Nodülü(umblikal)<br />
- Overler(Krukenberg Tm)<br />
- Peritoneal Yayılım- Malign Ascite<br />
- Rectal Shelf (Blummer Shelf)
Gastrik Adenokanserin Prognostik Özellikleri<br />
Düşük Prognostik Değer:<br />
- Erken mide kanserinde nodal tutulum<br />
- Diferensiasyonun derecesi<br />
- Stromal fibrozis<br />
- Hastanın yaşı<br />
- Cins
ESD<br />
• ESD minimal invazif teknik ile lenf nodu ve<br />
damar tutulumu olmayan erken evre GİS<br />
malignitelerinde uygulanan yeni bir yöntemdir.<br />
• 15 mm den büyük lezyonlarda standart mukozal<br />
rezeksiyonla lokal nükslerin artması ve tümörün<br />
derinliğini doğru olarak tahmin edilememesi<br />
nedeniyle ESD işlemi geliştirilmiştir.<br />
• Standart EMR ‘a oranla komplikasyonlar daha<br />
fazla ve endoskopik deneyim gerektirmektedir
ESD<br />
Endoskopik Submukozal Diseksiyon<br />
– Submukozal bölgeye kadar invazyonu olan<br />
– Vasküler ve lenf nodu tutulumu olmayan<br />
– Özellikle iyi tipte diferansiyasyon gösteren erken<br />
evre GİS kanserlerinde giderek uygulama alanı<br />
bulan yeni bir tekniktir.<br />
• Lenf tutulumu insidansı<br />
– Mukozal kanserlerde % 1-3<br />
– Submukozal kanserler % 11-20<br />
Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
ESD<br />
• Gastrointestinal fonksiyonu korumak<br />
• Kesin histolojik tanı…blok & parçalı rezeksiyon<br />
• Diğer endoskopik tedavi yöntemlerle kanserli doku çıkarılsa bile<br />
patolojik örnekleri ESD kadar sağlıklı değerlendirilemez.<br />
• Cerrahiye oranla daha ucuz ve daha az invazif<br />
• Mortalite ve lenf nodu metastazı gelişme riski<br />
düşüktür.<br />
• <strong>Kanseri</strong>n tüm evrelerini belirlemeye yarar
EGC & EMR & Cerrahi<br />
Yaşam süresi EMR Cerrahi<br />
– 2.yıl %100 % 100<br />
– 5.yıl % 95 % 100<br />
5-10 yıllık yaşam süresi EMR ve Cerrahi arasında<br />
fark istatistiki olarak anlamlı değil.<br />
– Kanama riski % 1- 20<br />
– Rekürrens (komplet rez) % 2<br />
– Rekürrens (inkomplet rez) % 13<br />
• Lokal nüks % 37<br />
Preeti A. Current Opinion in Gastroenterology 2006
ESD & Cerrahi<br />
Soetigno R . J Clin Oncol 2005
ESD son karar<br />
ESD<br />
Cerrahi<br />
M ca<br />
Diferansiye<br />
UL(-) boyut ~<br />
UL(+) < 3 cm<br />
SM1<br />
Ca<br />
SM2<br />
Ca<br />
İleri<br />
Evre<br />
kanser<br />
m<br />
mm<br />
sm<br />
Lnf(-) V(-) < 3 cm<br />
mp<br />
Lenf Nodu<br />
Metastaz<br />
(-)<br />
Lenf Nodu<br />
Metastaz<br />
% 10-40<br />
Cerrahi
ESD & Komplet Kür<br />
Japonya Ulusal Kanser Merkezi ESD uygulamasında<br />
• Submukozal invazyonu olmayan<br />
• Lenf tutulumu ve venöz damar invazyonu olmayan<br />
• Rezeksiyon sınırları tümörden temiz olan hastalar<br />
komplet kür tedavili olgu olarak kabul edilmektedir.
ESD<br />
KOMPLET KÜR<br />
• Vertikal invazyon<br />
– M: mukozada sınırlı<br />
• Ülser (-) Skar (-)<br />
• Lateral kenar 1 mm sınırları içerisinde tümör yoksa<br />
• Lenf ve venöz invazyon (-)<br />
• Histolojik olarak papillar veya tubular adenokarsinom<br />
olguları tam kür tedavi edilmiş sayılmaktadır.<br />
Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
Change language